Биомеханизм родов при переднем виде предлежания. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

Механизмом родов является совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами.

Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.

Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис. 9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна.

Мягкие ткани родового канала - нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность - по мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление рождающемуся плоду.

Костная основа родового канала имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода принято относить к следующим плоскостям малого таза:

Входа в таз;

Широкой части полости малого таза;

Узкой части полости малого таза;

Выхода таза.

Для механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации. Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам родового канала.

Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели, называется проводной точкой. В области проводной точки формируется родовая опухоль. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания.

Перед родами у первородящих в результате подготовительных схваток, давления диафрагмы и брюшной стенки на плод его головка в слегка согнутом состоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере.

При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов по отношению к лонному сочленению и мысу может располагаться синклитически и асинклитически .

При синклитическом вставлении головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса (рис. 9.9).

При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - передний асинклитизм (рис. 9.10, а) или к лону - задний асинклитизм (рис. 9.10, б).

При переднем асинклитизме первой вставляется теменная кость, обращенная кпереди, при заднем - теменная кость, обращенная кзади. При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.

Различают четыре основных момента механизма родов.

Первый момент - сгибание головки . По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику (рис. 9.11, а), головка сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.

Второй момент - внутренний поворот головки (рис. 9.11, б, в). По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

4 Разгибание головки (третий момент).5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (четвертый момент)А - рождение верхней трети плечевой кости, обращенной кпереди; Б - рождение плечика, обращенного кзади

Для поворота головки имеет значение различное сопротивление передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза - косой, узкой и в выходе из таза - прямой. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки.

Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок (рис. 9.11, г).

Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (рис. 9.11, е). Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди &Symbol (OTF) Regular_F0AE; боковое сгибание позвоночника &Symbol (OTF) Regular_F0AE; плечико, обращенное кзади &Symbol (OTF) Regular_F0AE; туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода (рис. 9.12).

Каждый момент механизма родов можно обнаружить при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва, малого и большого родничков и опознавательным пунктам полостей малого таза.

До внутреннего поворота головки при ее расположении в плоскости входа или в широкой части полости малого таза стреловидный шов располагается в одном из косых размеров (рис. 9.11, б). Малый родничок слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции) спереди, ниже большого родничка, который соответственно справа или слева, сзади и выше. Отношение малого и большого родничков определяется степенью сгибания головки. До узкой части малый родничок несколько ниже большого. В узкой части полости малого таза стреловидный шов приближается к прямому размеру, а в плоскости выхода - в прямом размере (рис. 9.10, в).

Форма головки после рождения вытянута в сторону затылка - долихоцефалическая за счет конфигурации и образования родовой опухоли (рис. 9.13, а, б).

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.

Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.

Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок (рис. 9.14, а).

Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 9.14, б).

Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение (см. рис. 9.14, в).

Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.

Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.

При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки.

Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение.

Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, могут приводить к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.

Ведение родов при каждом из них имеет свою специфику.

Механизм родов в случае переднего вида затылочного предлежания

В биомеханизме родов при этом типе предлежания различают четыре основных момента.

Этапы родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент – сгибание головки. Осуществляется поворот вокруг своей оси. С началом периода родов изгнания головка плода вставляется (или прижимается) во вход малого таза, при этом стреловидный шов находится в поперечном или слегка косом размере. В период изгнания же непосредственное давление матки и брюшного пресса передается в первую очередь на позвоночник плода и через него уже на головку. В связи с тем что позвоночник соединяется с головкой не в центре, а несколько ближе к затылку, образуется своеобразный двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, тогда как на длинном – лоб. В результате вся сила давления передается через позвоночник на область затылка. Поэтому затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, и малый родничок располагается ниже большого.

В дальнейшем при переднем виде затылочного предлежания область малого родничка будет являться проводной точкой – будет продвигаться по проводной оси таза и первой покажется при рождении плода. Проводная ось таза – изогнутая линия, получающаяся при соединении середин всех прямых размеров малого таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером головки плода, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым головка устанавливалась в полости малого таза.

Второй момент – внутренний поворот головки. Сущность этого момента состоит в поступательном движении вперед головки с одновременным поворотом вокруг продольной оси. При этом затылок (область малого родничка) поворачивается кпереди, а лоб (большой родничок) – кзади. В результате стреловидный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет свое положение при опускании головки в полость малого таза. И стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции плода – в правый косой размер, при второй позиции плода – в левый косой размер. В выходе же из полости таза стреловидный шов предстает в прямом его размере. Этим моментом внутренний поворот головки заканчивается, при этом опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Головка при продвижении через полость таза (от полости входа в малый таз до выхода из нее) обычно вращается по дуге в 90º. Если затылок до внутреннего поворота был обращен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45º, а если затылок был обращен немного кзади – на 135º.

Передний вид затылочного предлежания. Подытоживая весь процесс этого момента биомеханизма родов, отметим, что при переднем виде затылочного предлежания стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого в прямой размер выхода таза.

Причин для внутреннего поворота головки достаточно много, но основной считают приспособление продвигающейся головки к размерам таза. Головка своей наименьшей окружностью (окружность, измеряемая через малый косой размер) проходит через наибольшие размеры полости таза. Это хорошо прослеживается по движению головки – во входе наибольший размер поперечный, в полости таза – косой, в выходе – прямой, соответственно с этим и устанавливается положение головки.

Третий момент – разгибание головки. Осуществляется разгибание головки вследствие сопротивления мышц тазового дна продвижению плода. В свою очередь сокращающаяся матка и мышцы брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика, а мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки и отклоняют головку кпереди, к половой щели. В результате этого рождающаяся головка плода разгибается. Разгибание происходит после фиксации области подзатылочной ямки под лонной дугой. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. В результате прорезываются лоб, личико и подбородок, и рождается вся головка. Весь процесс происходит одновременно: и разгибание, и прорезывание головки. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер (32 см).

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, принято называть точкой фиксации, или гипомохлионом. Передний вид затылочного предлежания - точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

Четвертый момент – наружный поворот головки.

Головка после рождения поворачивается личиком к правому или левому бедру матери, что зависит от позиции плода. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому бедру.

Этот момент связан с внутренним поворотом плечиков плода. Плечики вступают в таз в поперечном или слегка косом размере таза, а в полости таза начинают поворачиваться и переходят в косой размер. А на дне малого таза внутренний поворот плечиков заканчивается их установлением в поперечном размере и прямом размере выхода таза. Одно плечико при этом обращено к лобковому симфизу, другое – к крестцу. От плечиков поворот передается головке, и личико поворачивается к одному из бедер матери.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Как правило, при затылочном предлежании внутренний поворот головки осуществляется так, что затылок поворачивается кпереди (к лобковому симфизу), а лоб и личико кзади (к крестцу). Задний вид затылочного предлежания - также наблюдается поворот затылка кпереди, после того как он был обращен кзади. В процессе изгнания очень часто задний вид переходит в передний. Только в редких случаях (1 % из всех подобных родов) при внутреннем повороте головка вращается затылком к крестцу, и роды происходят в заднем виде.

Этапы родов при заднем затылочном предлежании

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания также состоит из четырех моментов:

Первый момент – сгибание головки. При этом моменте впереди идущей точкой на голове становится область малого родничка, которая к тому же является проводной точкой.

Второй момент – внутренний поворот головки. В результате этого согнутая головка, опустившаяся в таз, одновременно поворачивается затылком кзади. При этом стреловидный шов в полости таза переходит в косой, а на выходе – в прямой размер таза.

По окончании второго момента малый родничок (затылок) обращен к крестцу, а большой родничок – к лобковому симфизу.

Третий момент. Отмечается, что в момент прорезывания головки происходят последовательно дополнительные сгибание и разгибание головки плода. В результате того что граница волосистой части лба упирается в лонную дугу, происходит разгибание головки вокруг этой точки фиксации. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. После этого головка упирается в крестцово-копчиковое сочленение областью подзатылочной ямки (вторая точка фиксации), и происходит разгибание головки. И уже во время разгибания из-под лонной дуги освобождаются лоб, личико и подбородок. Прорезывание головки происходит средним косым размером (33 см).

Четвертый момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Этот момент протекает идентично тому, как он проходит при переднем виде затылочного предлежания.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Различают четыре момента механизма родов.

Первый момент - сгибание головки (flexio capitis).

С началом регулярной родовой деятельности головка устанавливается во входе в таз так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. Сила давления матки действует сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча на¬ходится затылок, длинного - лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник прежде всего на область затылка. Затылок спускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого родничка все время продвигается по проводной оси таза, первой показывается из половой щели.
Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной точкой.
Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой спускается во вход таза, идет впереди и первой показывается из половой щели.

Рис.2. Первый момент

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка совершает поступательные движения вперед и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб и (большой родничок) - кзади. Сагиттальный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет положение. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем спущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Рис.3 .Второй момент

Третий момент - разгибание головки.

Вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращение матки и мышц брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляется теменная область, лоб, лицо, подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).
Точку опоры , вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения)- гипомохлионом . При переднем виде затылочного предлежания точка фиксации образуется между областью подзатылочиой ямки и нижнем краем симфиза.

Рис.4. Третий момент

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.
При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза. В полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза.
Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода.
Все указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы.
При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия (плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению сагиттального шва, малого и большого родничков можно судить о механизме родов.

У некоторых беременных женщин, особенно у первородящих, некоторое продвижение головки специалисты в вопросах гинекологии наблюдают при беременности. Основываясь на ряде всевозможных причин, но главным образом именно от соответствия размеров таза беременной женщины и головки плода, продвижение это заканчивается во входе или же в широкой части женского малого таза. При возникновении родовой деятельности в процессе появления первых схваток снова возобновляется поступательные движения головки плода. Тогда, когда родовые пути будущей матери оказывают препятствие такому продвижению, то биомеханизм родов начинает происходить в той плоскости женского таза, где это препятствие встретилось. В условиях нормальных родов обычно это происходит переходе головки плода в узкую часть из широкой части малого таза рожающей женщины. Для преодоления головкой плода встретившегося в этом месте препятствия недостаточно уже только лишь одних сокращений матки. Поэтому у беременной женщины возникают потуги, которые значительно давят на плод именно по направлению к его выходу из родового канала будущей матери.

Учитывая вышеперечисленное, биомеханизм родов у тех женщин, которые рожают впервые, начаться может в периоде раскрытия, т.е. тогда, когда головка плода еще стоит во входе. Тем не менее, чаще всего происходит это в периоде изгнания, т.е. в процессе перехода головки плода из широкой части малого таза будущей мамы в его узкую часть.

На протяжении всего периода изгнания, и сам плод, и его вместилище постоянно друг на друга оказывают воздействие. Притом, плод старается растянуть по собственной форме родовые пути и матку. В это время родовые пути стремятся максимально плотно охватить не только сам плод, но и задние воды, окружающие его и таким образом приспособив плод соответственно своей форме. Благодаря взаимодействию такого рода форма плодного яйца (послед, сам плод и задние воды), а также форма родового канала приходят постепенно в максимально возможное полное соответствие друг другу. В это время стенки родового канала достаточно плотно охватывают плодное яйцо, кроме самого нижнего сегмента (отрезка) головки, который выполняет просвет маточного раскрывшегося зева. В результате всего этого, создаются такие условия, которые оптимально благоприятны для изгнания из родового канала плода.

Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода

В случае такого вида предлежания плода гинекологи и акушеры весь биомеханизм родов условно делят на основных четыре момента.

Момент №1 – «flexio capitis», то есть, сгибание головки. Он проявляется в том, что позвоночник в шейной части плода сгибается, к грудной клетке приближается его подбородок, лоб задерживается, а затылок плода опускается вниз. Постепенно по мере опускания затылка будущего ребенка малый родничок располагается ниже по отношению к большому, приближаясь постепенно к проводной (срединной) линии таза, а затем, наконец, становится, так называемой, ведущей частью - т.е. той частью головки, которая расположена ниже всего.

Выгода сгибания такого рода проявляется в том, что как раз такое сгибание предоставляет головке возможность пройти уменьшенным размером через малый таз женщины: ее вместо прямого размера, равного двенадцати сантиметрам - малым косым размером, который составляет только лишь девять с половиной сантиметров. Впрочем, необходимо отметить то, что в условиях физиологического течения родов абсолютно никакой необходимости в таком максимальном сгибании головки плода не бывает: она сгибается настолько, насколько нужно для прохождения в узкую часть из широкой части женского таза в егоузкую часть. Необходимость в сгибании головки плода по максимуму, т.е. в ее установлении косым-малым размером в узкой части таза рожающей женщины возникает исключительно тогда, когда ее родовой канал чрезвычайно узок для головки плода. Это характерно не только в случае заднего затылочного предлежания, а также и при узком тазе будущей матери и др.

Момент №2 – «rotatio capitis internum», т.е. внутренний поворот головки будущего ребенка. Головка плода, в условиях продолжения своего поступательного движения по полости таза рожающей женщины, встречая противодействие ее дальнейшему продвижению, начинает проворачиваться вокруг продольной оси, образно говоря, как бы ввинчиваясь в таз роженицы. Поворот головки плода обычно начинается в процессе ее перехода из самой широкой части женского малого таза в ее узкую часть. Притом затылок, который скользит вдоль боковой стенке таза женщины, приближаясь к лонному сочленению. При этом, передний отдел головки плода отходит к крестцу. Движение такого плана достаточно легко обнаружить – для этого следует просто наблюдать изменения в положении стреловидного шва. Этот шов, который расположен до вышеописанного поворота в малом тазе рожающей женщины в поперечном или же в 1-ом из косых размеров, в последующем переходит в прямой размер. Заканчивается поворот головки тогда, когда этот шов установлен в прямом размере выхода, а вот подзатылочная ямка, которая находится под малым родничком, установлена под лонным сочленением.

Такой поворот головки есть подготовительным к следующему, т.е. 3-ему, моменту биомеханизма родов - без первых двух моментов он свершился бы с огромным трудом или же не произошел вовсе.

Момент №3 – «deflexio capitis», т.е. разгибание головки плода. В этот период родов головка продолжает постепенно продвигаться по области родового канала, но в процессе этого начинает одновременно разгибаться. Разгибание в условиях физиологического течения родов осуществляется в выходе таза женщины. Затылок плода, который становится под лонную дугу, постепенно из-под нее выходит, при этом лоб плода выходит за копчик и выпячивает куполообразно сначала заднюю часть промежности, а потом и переднюю. Подзатылочная ямка в процессе этого упирается в низ лонного сочленения. Разгибание головки будущего ребенка, которое до этого момента происходило медленно, на этом этапе усиливается: своей поперечной осью головка плода вращается вокруг, так называемой, точки фиксации – (т.е. нижнего края лонного сочленения), а через несколько потуг разгибается практически полностью. Рождение головки ребенка через вульварное кольцо осуществляется малым косым размером ее.

Момент №4 носит название «rotatio trunci internum et capitis externum», т.е. внутренний поворот туловища будущего ребенка и наружный поворот его головки. Во время того, как происходит разгибание головки плода, его плечики уже расположились в поперечном размере входа, а также может быть и в одном из косых размеров его. По мере следования головки будущего ребенка по мягким тканям выхода женского таза, его плечики продвигаются винтообразно по тазовому каналу - т.е. они вращаются и, одновременно с этим, двигаются вперед. Притом плечики своим поперечным ракурсом переходят в косой размер из поперечного размера, а при выходе – тоже в прямой размер женского таза. Поворот такого рода передается и родившейся головке ребенка. Затылок его в процессе этого при 1-ой позиции поворачивается к левому или же при 2-ой позиции к правому бедру будущей матери. Теперь переднее плечико ребенка заходит под лонную дугу - оно рождается первым. При этом, заднее немного задерживается копчиком, а потом отгибает его и, выпячиваясь в промежность, рождается в условиях бокового сгибания туловища над задней спайкой.

После рождения плечиков младенца остальная часть его туловища в связи с достаточной подготовленностью родовых путей ранее родившейся головкой освобождается достаточно легко.

Все выше перечисленные моменты (от 1-го до 4-го) биомеханизма родов обязательно совершаются в точной последовательности. Но это не нужно понимать механически грубо, например, то, что головка плода сначала только лишь сгибается, потом лишь вращается, позднее лишь разгибается и совершает, наконец, лишь наружный поворот. На практике абсолютно каждое движение плода, совершающееся им в процессе родов, намного сложнее.

Момент №1 биомеханизма родов, например, не ограничивается лишь только сгибанием головки плода. Он также сопровождается еще и поступательным движением для продвижения по родовому каналу, позднее тогда, когда сгибание заканчивается, начинается еще внутренний поворот головки ребенка. Следовательно, момент №1 биомеханизма родов включает в себя комбинацию нескольких видов движений: сгибательных, поступательных и вращательных, а более всего выраженного, определяющего в этот период времени главный характер движения головки плода, является сгибание ее. Поэтому момент №1 биомеханизма родов специалисты обозначают таким термином, как «сгибание головки».

Момент №2 биомеханизма родов представляет собой некую совокупность движений поступательного и вращательного характера. В самом начале внутреннего поворота головка будущего ребенка, наряду с этим, сгибание заканчивает, а к концу поворота начинает она разгибаться. В этот период времени из всех движений такого рода самым выраженным является именно поворот головки. Соответственно, момент №2 биомеханизма родов носит название «внутренний поворот головки плода».

Момент №3 биомеханизма родов состоит из движений головки плода поступательного характера и ее разгибания. Но одновременно с этим головка плода практически до самого рождения ее все еще продолжает выполнять также внутренний поворот. В данный момент биомеханизма родов самым выраженным выступает именно разгибание головки плода, из-за чего этот момент акушеры и врачи-гинекологи называют «разгибание головки».

Момент №4 биомеханизма родов составляют движения головки плода поступательного характера, внутренний поворот его плечиков, а еще наружный поворот головки плода, связанного с этим. В этот момент определяющим движением есть наружный поворот головки будущего ребенка, который легче всего обнаруживается – поэтому момент №4 носит одноименное название.

Одновременно с вышеперечисленными движениями головки, а в некоторых ситуациях даже предшествуя этим движениям, совершаются также движения туловища плода.

Каждый из поворотов головки, которые были перечисленных выше, легко обнаружить, если при родах в процессе раскрытия маточного зева ориентировочно на два-три пальца несколько раз выполнить влагалищное исследование рожающей женщины. Относительно движений головки плода (поступательных, сгибательных, вращательных и разгибательных) возможно судить по взаиморасположению малого и большого родничков, в зависимости от смещения стреловидного шва из 1-го размера в какой-то другой размер женского таза, а также по другим фактам, которые обнаруживаются в процессе проведения исследования роженицы.

При этом, достаточно ценную информацию можно получить с помощью метода наружного исследования рожающей женщины. Систематически (т.е. через каждые пятнадцать минут) производимая максимально внимательно пальпация частей плода (его спинки, лба, затылка, переднего плечика и подбородка), а также аускультация фокуса сердечных тонов будущего ребенка предоставляют возможность определить изменения в их взаиморасположении по отношению друг к другу и по отношению к родовому каналу роженицы - с плоскостью входа частей плода в ее таз, с правой/левой, передней/задней стенкой матки и др.

Следует добавить тот факт, что у тех повторнородящих женщин, которые несмотря на ранее перенесенные роды, сохранили хорошее функциональное и морфологическое состояние мускулатуры полости матки и брюшного пресса (т.е. диафрагмы, брюшной стенки, тазового дна) биомеханизм родов вполне может начаться во время раскрытия или же в конце беременности.