Болезнь Иценко-Кушинга — проявление синдрома и патологии надпочечников. Болезнь и синдром иценко-кушинга Болезнь кушинга симптомы у человека

В эндокринологии различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга (первичный гиперкортицизм). Оба заболевания проявляются общим симптомокомплексом, однако имеют различную этиологию.

В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит гиперпродукция глюкокортикоидов гиперпластическими опухолями коры надпочечников (кортикостеромой, глюкостеромой, аденокарциномой) либо гиперкортицизм, обусловленный длительным введением экзогенных глюкокортикоидных гормонов. В некоторых случаях, при эктопированных кортикотропиномах, исходящих из клеток АПУД-системы (липидоклеточной опухоли яичника, раке легкого, раке поджелудочной железы, кишечника, тимуса, щитовидной железы и др.), развивается, так называемый эктопированный АКТГ-синдром с аналогичными клиническими проявлениями.

При болезни Иценко-Кушинга первичное поражение локализуется на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, а периферические эндокринные железы вовлекаются в патогенез заболевания вторично.

Болезнь Иценко-Кушинга развивается у женщин в 3-8 раз чаще, чем у мужчин; болеют преимущественно женщины детородного возраста (25-40 лет).

Течение болезни Иценко-Кушинга характеризуется тяжелыми нейроэндокринными нарушениями: расстройством углеводного и минерального обмена, симптомокомплексом неврологических, сердечно-сосудистых, пищеварительных, почечных расстройств.

Причины болезни Иценко-Кушинга

Развитие болезни Иценко-Кушинга в большинстве случаев связано с наличием базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон. При опухолевом поражении гипофиза у пациентов выявляется микроаденома, макроаденома, аденокарцинома.

В некоторых случаях отмечается связь начала заболевания с предшествующими инфекционными поражениями ЦНС (энцефалитом, арахноидитом, менингитом), черепно-мозговыми травмами, интоксикациями.

У женщин болезнь Иценко-Кушинга может развиваться на фоне гормональной перестройки, обусловленной беременностью, родами, климаксом.

Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Снижение тормозящего влияния дофаминовых медиаторов на секрецию КРГ (кортикотропного рилизинг-гормона) приводит к гиперпродукции АКТГ (адренокортикотропного гормона).

Повышенный синтез АКТГ вызывает каскад надпочечниковых и вненадпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается синтез глюкокортикоидов, андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов.

Повышение уровня глюкокортикоидов оказывает катаболический эффект на белково-углеводный обмен, что сопровождается атрофией мышечной и соединительной ткани, гипергликемией, относительной недостаточностью инсулина и инсулинорезистентностью с последующим развитием стероидного сахарного диабета. Нарушение жирового обмена вызывает развитие ожирения.

Усиление минералокортикоидной активности при болезни Иценко-Кушинга активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, способствуя тем самым развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии.

Катаболическое влияние на костную ткань сопровождается вымыванием и снижением реабсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и развитием остеопороза.

Андрогенные свойства стероидов вызывают нарушение функции яичников.

Тяжесть течения болезни Иценко-Кушинга может быть легкой, средней или тяжелой. Легкая степень заболевания сопровождается умеренно-выраженными симптомами: менструальная функция может быть сохранена, остеопороз иногда отсутствует.

При средней степени тяжести болезни Иценко-Кушинга симптоматика выражена ярко, однако осложнения не развиваются.

Тяжелая форма заболевания характеризуется развитием осложнений: атрофии мышц, гипокалиемии, гипертонической почки, тяжелых психических расстройств и т. д.

По скорости развития патологических изменений различают прогрессирующее и торпидное течение болезни Иценко-Кушинга.

Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение 6-12 месяцев) нарастанием симптомов и осложнений заболевания; при торпидном течении патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

При болезни Иценко-Кушинга развиваются нарушения жирового обмена, изменения со стороны костной, нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, половой, пищеварительной системы, психики.

Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга отличаются кушингоидной внешностью, обусловленной отложением жировой ткани в типичных местах: на лице, шее, плечах, молочных железах, спине, животе.

Лицо имеет лунообразную форму, образуется жировой «климактерический горбик» в области VII шейного позвонка, увеличивается объем грудной клетки и живота; при этом конечности остаются относительно худыми. Кожа становится сухой, шелушащейся, с выраженным багрово-мраморным рисунком, стриями в области молочных желез, плеч, живота, внутрикожными кровоизлияниями. Нередко отмечается возникновение акне или фурункулов.

Эндокринные нарушения у женщин с болезнью Иценко-Кушинга выражаются нарушением менструального цикла, иногда – аменореей. Отмечается избыточное оволосение тела (гирсутизм), рост волос на лице и выпадение волос на голове.

У мужчин наблюдается уменьшение и выпадение волос на лице и на теле; снижение полового влечения, импотенция.

Начало болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте, может приводить к задержке полового развития вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов.

Изменения со стороны костной системы, являющиеся следствием остеопороза, проявляются болями, деформацией и переломами костей, у детей – задержкой роста и дифференцировки скелета.

Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут включать артериальную гипертензию, тахикардию, электролитно-стероидную кардиопатию, развитие хронической сердечной недостаточности.

Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга подвержены частой заболеваемости бронхитом, пневмонией, туберкулезом.

Поражение пищеварительной системы сопровождается появлением изжоги, болей в эпигастрии, развитием хронического гиперацидного гастрита, стероидного сахарного диабета, «стероидных» язв желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечными кровотечениями. Вследствие поражения почек и мочевыводящих путей могут возникать хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз, почечная недостаточность вплоть до уремии.

Неврологические нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут выражаться в развитии болевого, амиотрофического, стволово-мозжечкового и пирамидного синдромов.

Если болевой и амиотрофический синдромы потенциально обратимы под воздействием адекватной терапии болезни Иценко-Кушинга, то стволово-мозжечковый и пирамидный синдромы являются необратимыми. При стволово-мозжечковом синдроме развиваются атаксия, нистагм, патологические рефлексы.

Пирамидный синдром характеризуется сухожильной гиперрефлексией, центральным поражением лицевого и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой.

При болезни Иценко-Кушинга могут иметь место психические расстройства по типу неврастенического, астеноадинамического, эпилептиформного, депрессивного, ипохондрического синдромов. Характерно снижение памяти и интеллекта, вялость, уменьшение величины эмоциональных колебаний; пациентов могут посещать навязчивые суицидальные мысли.

Разработка диагностической и лечебной тактики при болезни Иценко-Кушинга требует тесного сотрудничества эндокринолога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, гинеколога.

При болезни Иценко-Кушинга отмечаются типичные изменения биохимических показателей крови: гиперхолестеринемия, гиперглобулинемия, гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипоальбуминемия, снижение активности щелочной фосфатазы.

При развитии стероидного сахарного диабета регистрируются глюкозурия и гипергликемия.

Исследование гормонов крови выявляет повышение уровня кортизола, АКТГ, ренина; в моче обнаруживаются эритроциты, белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, увеличивается выделение 17-КС, 17-ОКС, кортизола.

С целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга выполняются диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном (проба Лиддла).

Повышение экскреции 17-ОКС с мочой после приема метопирона или снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% после введения дексаметазона указывает на болезнь Иценко-Кушинга, тогда как отсутствие изменений экскреции 17-ОКС свидетельствует в пользу синдрома Иценко-Кушинга.

С помощью рентгенографии черепа (турецкого седла) выявляются макроаденомы гипофиза; при КТ и МРТ головного мозга с введением контраста – микроаденомы (в 50-75% случаев). При рентгенографии позвоночника обнаруживаются выраженные признаки остеопороза.

Исследование надпочечников (УЗИ надпочечников, МРТ надпочечников, КТ, сцинтиграфия) при болезни Иценко-Кушинга выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников.

В то же время, несимметричное одностороннее увеличение надпочечника указывает на глюкостерому.

Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга проводится с аналогичным синдромом, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, ожирением.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

При болезни Иценко-Кушинга требуется устранить гипоталамические сдвиги, нормализовать секрецию АКТГ и кортикостероидов, восстановить нарушенный обмен веществ.

Для лечения заболевания может применяться медикаментозная терапия, гамма-, рентгенотерапия, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое лечение, а также сочетание различных методов.

Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях болезни Иценко-Кушинга. С целью блокады функции гипофиза назначается резерпин, бромокриптин.

Кроме препаратов центрального действия, подавляющих секрецию АКТГ, в терапии болезни Иценко-Кушинга могут применяться блокаторы синтеза стероидных гормонов в надпочечниках.

Проводится симптоматическая терапия, направленная на коррекцию белкового, минерального, углеводного, электролитного обмена.

Гамма-, рентгено- и протонотерапия обычно проводятся пациентам, у которых отсутствуют рентгенологические данные за опухоль гипофиза.

Одним из методов лучевой терапии является стереотаксическая имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов.

Обычно через несколько месяцев после лучевой терапии наступает клиническая ремиссия, которая сопровождается снижением массы тела, АД, нормализаций менструального цикла, уменьшением поражения костной и мышечной систем. Облучение области гипофиза может сочетаться с односторонней адреналэктомией или направленной деструкцией гиперплазированного вещества надпочечника.

При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга может быть показано двустороннее удаление надпочечников (двусторонняя адреналэктомия), требующее в дальнейшем пожизненной ЗТ глюкокортикоидами и минералокортикоидами.

В случае выявления аденомы гипофиза производится эндоскопическое трансназальное или транскраниальное удаление опухоли, транссфеноидальная криодеструкция.

После аденомэктомии ремиссия наступает в 70-80% случаев, примерно у 20% может возникать рецидив опухоли гипофиза.

Прогноз и профилактика болезни Иценко-Кушинга

Прогноз болезни Иценко-Кушинга определяется длительностью, тяжестью заболевания, возрастом больного. При раннем лечении и легкой форме заболевания у молодых пациентов возможно полное выздоровление.

Длительное течение болезни Иценко-Кушинга, даже при устранении первопричины, приводит к стойким изменениям в костной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах, что нарушает трудоспособность и отягощает прогноз.

Запущенные формы болезни Иценко - Кушинга заканчиваются летальным исходом в связи с присоединением септических осложнений, почечной недостаточности.

Пациенты с болезни Иценко-Кушинга должны наблюдаться эндокринологом, кардиологом, неврологом, гинекологом-эндокринологом; избегать чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, работы в ночную смену. Предупреждение развития болезни Иценко-Кушинга сводится к общепрофилактическим мерам – профилактике ЧМТ, интоксикаций, нейроинфекций и т. д.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/itsenko-cushing

Синдром Кушинга: симптомы и лечение

Синдром Иценко-Кушинга – патологический процесс, на формирование которого влияют высокие показатели уровня гормонов глюкокортикоидов. Главным из них является кортизол. Терапия заболевания должна быть комплексной и направленой на купирование причины, способствующей развитию недуга.

Что вызывает заболевание?

Синдром Кушинга может возникнуть по самым различным причинам. Разделяют заболевание на три вида: экзогенный, эндогенный и псевдосиндром. Для каждого из них характерны свои причины образования:

1. Экзогенный. Причины его развития включают передозировку или продолжительный приём стероидов во время терапии другого недуга. Как правило, стероиды задействуют, когда необходимо вылечить астму, ревматоидный артрит.
2. Эндогенный. Его формирование вызывает внутренний сбой в работе организма.
3. Псевдосиндром. Бывают случаи, когда человека посещают симптомы, схожие с проявлениями синдрома Кушинга, но на самом деле это не так. Возникает такое состояние по причине лишнего веса, алкогольной интоксикации в хронической форме, беременности, стресса, депрессии.

Как проявляет себя заболевание?

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Синдром Кушинга у каждого пациента проявляется по-своему. Причина в том, что организм определённого человека по-своему реагирует на этот патологический процесс. Выделяют следующие самые распространённые симптомы:

• прибавка в весе;
• слабость, утомляемость;
• избыточное оволосение;
• остеопороз.

Прибавка в весе

Очень часто симптомы болезни Кушинга проявляются в быстром увеличении веса. Такой прогноз отмечается у 90% пациентов. При этом жировые прослойки откладываются на животе, лице, шее. Руки и ноги, наоборот, становятся худыми.

Атрофия мышечной массы заметна на плечах и ногах. Такой процесс вызывает у пациента симптомы, связанные с общей слабостью и быстрой утомляемостью.

В комбинации с ожирением такое проявление болезни вызывает значительные трудности для пациента во время осуществления физических нагрузок.

В определённых ситуациях человека могут поражать боли, если он встаёт или приседает.

Истончение кожи

Подобный симптом при синдроме Кушинга возникает довольно часто. Кожные покровы приобретают мраморный оттенок, лишнюю сухость и имеют участки локального гипергидроза. У пациента присутствует синюшность, а порезы и раны очень долго заживают.

Избыточное образование волос

Такие симптомы часто посещают женщину, у которой диагностируют болезнь Иценко-Кушинга. Волоски начинают образовываться на груди, верхней губе и подбородке.

Причина такого состояния заключается в ускоренном производстве надпочечниками мужских гормонов – андрогенов.

У женщины помимо этого признака наблюдают нарушение менструации, а у мужчин импотенцию и снижение либидо.

Остеопороз

Остеопороз

Эта патология диагностируется в 90% случаях у пациентов с синдромом Кушинга. Проявляется остеопороз болевым синдромом, который поражает кости и суставы.

Не исключено образование спонтанных переломов рёбер и конечностей.

Если болезнь Иценко-Кушинга поражает детский организм, то наблюдается заметное отставание ребёнка в развитии роста.

Кардиомиопатия

При синдроме Кушинга это состояние поражает пациента очень часто. Возникает кардиомиопатия, как правило, смешанного типа. Влияет на её формирование артериальная гипертензия, электролитные сбои или катаболические эффекты стероидов. У человека отмечают такие симптомы:

Помимо представленных симптомов Синдром Кушинга может вызвать такую патологию, как сахарный диабет. Его определяют в 10–20% случаев. Регулировать уровень сахара в крови можно при помощи специальных медикаментов.

Относительно нервной системы происходят такие проявления:

• заторможенность;
• депрессия;
• эйфория;
• плохой сон;
• стероидный психоз.

Развитие болезни у детей

Болезнь Иценко-Кушинга диагностируется у маленьких пациентов очень редко. Но степень тяжести течения занимает лидирующие позиции среди эндокринных патологий. Чаще всего поражает недуг детей в старшем возрасте. Но нельзя исключать формирование процесса у детей дошкольного возраста.

Патологический процесс настолько быстро охватывает многие виды обмена, поэтому своевременная диагностика и терапия должна быть проведена в кратчайшие сроки.

Первым признаком заболевания у детей является ожирение. Жир откладывается в верхней части туловища. Лицо приобретает лунообразную форму, а цвет кожи – багрово-красный. У пациентов дошкольного возраста наблюдается равномерное распределение подкожной жировой клетчатки.

У 90% пациентов диагностируют задержку в росте. В сочетании с лишним весом это приводит к обезвоживанию организма. Отставание в росте характеризуется закрытием эпифизарных зон роста.

У детей, как и у взрослых, начинают расти волосы, хотя истинное половое созревание задерживается.

У мальчиков такие симптомы связаны с задержкой в развитии яичек и полового члена, а у девочек – в нарушении функции яичников, гипоплазии матки, отсутствии набухания грудных желез и менструаций.

Волосяной покров начинает поражать такие области тела, как спину, позвоночник, конечности.

Характерным проявлением синдрома Кушинга считается нарушение трофики кожных покровов. Такой симптом выражается в образовании полос растяжения.

Сосредотачиваются они, как правило, на нижней части живота, боках, ягодицах, внутренней поверхности бёдер. Эти полоски могут быть представлены как в единственном числе, так и во множественном. Их окрас – розовый и фиолетовый.

Кожа при таком процессе становится сухой, тонкой, её очень легко поранить. Нередко тело ребёнка поражают гнойники, грибки, фурункулёз. Область груди, лица и спины имеет угревую сыпь.

На кожных покровах туловища и конечностей образовываются лишаеподобные высыпания. Возникает акроцианоз. Кожные покровы на участке ягодиц сопровождаются сухостью, а на ощупь они холодные.

Синдром Иценко-Кушинга у детей

Болезнь Иценко-Кушинга чаще всего проявляется у детей в виде остеопороза костного скелета. В результате отмечается снижение массы костей. Они приобретают хрупкость, поэтому часто возникают переломы.

Поражение наносится плоской кости и трубчатым. При возникновении перелома отмечаются свои клинические особенности: отсутствие или резкое снижение болевого синдрома на месте перелома.

Во время заживления может образоваться достаточно больших размеров и продолжительно существующая мозоль.

Синдром Иценко-Кушинга вызывает патологические изменения относительно сердечно-сосудистой системы у детей. Проявляется это в виде гипертонии, нарушения электролитного обмена и гормонального сбоя.

Повышенные показатели АД в таком случае являются обязательными. Это и есть стойкий и ранний симптом болезни. Показатели давления зависят от возраста пациента. Чем он младше, тем АД будет выше.

Тахикардия диагностируется практически у всех пациентов.

У маленьких пациентов происходят расстройства неврологического и психического характера. Для таких симптомов свойственны следующие особенности:

• многоочаговость;
• стертость;
• различная выраженность;
• динамичность.

Нередко происходит нарушение психики. Это состояние проявляется в депрессивном настрое, возбуждении, нередко пациентов посещают суицидальные мысли. Когда синдром Кушинга достиг стойкой ремиссии, то все эти проявления быстро уходят.

У детей нередко диагностируют признаки стероидного диабета, течение которого происходит без ацидоза.

Терапевтические мероприятия

Лечение заболевания первым делом включает в себя мероприятия, цель которых состоит в устранении причины патологии и сбалансировке гормонального фона. Синдром Иценко-Кушинга может предполагать три способа лечения:

• медикаментозный;
• лучевой;
• хирургический.

Методы лечения болезни Иценко-Кушинга

Очень важно вовремя приступить к лечению, так как согласно статистике, если терапия не начата в первые 5 лет от начала, то смертельный исход наступает в 30–50% случаев.

Медикаментозная терапия

Такое лечение сосредотачивает в себе комплекс препаратов, действие которых направлено на уменьшение производства гормонов в коре надпочечников.

Часто медикаменты врач назначает пациенту в комплексе с другими методами лечения.

Для терапии синдрома Иценко-Кушинга пациенту могут прописать такие препараты:

• Митотан;
• Метирапон;
• Трилостан;
• Аминоглютетимид.

Как правило, эти медикаменты нужно применять, когда хирургический метод лечения не дал положительного результата, или выполнить операцию просто невозможно.

Лучевая терапия

Лучевая терапия

Использовать такой способ лечения целесообразно в случае, когда недуг был вызван аденомой гипофиза. Лучевая терапия благодаря влиянию на область гипофиза позволяет снизить производство адренокортикотропного гормона.

Как правило, такой метод терапии проводят в комплексе с медикаментозным или хирургическим лечением.

Нередко именно благодаря комбинации с медикаментами происходит усиленное влияние лучевой терапии на лечение синдрома Кушинга.

Хирургическое вмешательство

Для лечения заболевания нередко назначают операцию. Она предполагает удаление аденомы при помощи микрохирургической техники. Пациенту становится лучше очень быстро, а эффективность такой терапии составляет 70–80%.

Если синдром Кушинга был вызван опухолью коры надпочечников, то операция включает в себя мероприятия по удалению этого новообразования.

Если болезнь протекает очень тяжело, то врачи производят удаление двух надпочечников, в результате чего пациент должен будет на протяжении всей своей жизни применять глюкокортикоиды в качестве заместительной терапии.

Заболевание Иценко-Кушинга – это состояние, для которого характерно повышенное производство надпочечниками гормонов глюкокортикоидов.

Основными проявлениями недуга является ожирение и высокие показатели АД.

Лечение даёт положительные результаты только в случае, если все терапевтические процедуры были выполнены своевременно.

Заболевания со схожими симптомами:

Гиперандрогения (совпадающих симптомов: 6 из 20)

Гиперандрогения – патологическое состояние, которое возникает у девочек и женщин, и характеризуется повышенным уровнем андрогенов в организме.

Андроген считается мужским гормоном – в женском организме он тоже присутствует, но в незначительном количестве, поэтому, когда его уровень возрастает, у женщины появляются характерные симптомы, среди которых прекращение менструации и бесплодие, оволосение по мужскому типу и некоторые другие. Изменение гормонального фона требует срочной коррекции, поскольку это может стать причиной развития множества патологий в организме женщины.

…Ожирение (совпадающих симптомов: 5 из 20)

Ожирение – это такое состояние организма, при котором в его клетчатке, тканях и органах начинают накапливаться в избытке жировые отложения.

Ожирение, симптомы которого заключаются в увеличении веса от 20% и более при сопоставлении со средними величинами, является не только причиной общего дискомфорта.

Оно также приводит к появлению психо-физических проблем на этом фоне, проблем с суставами и позвоночником, проблем, связанных с сексуальной жизнью, а также проблем, связанных с развитием других состояний, сопутствующих такого рода изменениям в организме.

…Миокардит (совпадающих симптомов: 5 из 20)

Миокардиты – это общее название для воспалительных процессов в сердечной мышце, или миокарде. Заболевание может появиться на фоне различных инфекций и аутоиммунных поражений, воздействия токсинов или аллергенов.

Различают первичное воспаление миокарда, которое развивается как самостоятельный недуг, и вторичное, когда сердечная патология является одним из основных проявлений системного заболевания.

При своевременной диагностике и комплексном лечении миокардита и его причин прогноз на выздоровление – самый успешный.

…Пременопауза (совпадающих симптомов: 5 из 20)

Пременопауза – это особый период в жизни женщины, срок которого для каждой представительницы женского пола индивидуален. Это своеобразный промежуток между ослабленным и нечётким менструальным циклом и последними месячными, которые наступают при менопаузе.

…Миотония (совпадающих симптомов: 5 из 20)

Миотония – генетически обусловленная патология, относящаяся к категории нервно-мышечных недугов. Примечательно то, что в зависимости от своей разновидности может манифестировать в разном возрасте, а не с момента появления малыша на свет.

Основная причина развития болезни состоит в передаче ребёнку мутирующего гена от одного или обоих родителей, при этом они могут быть совершенно здоровыми. Иные предпосылки, влияющие на развитие такого редкого заболевания, остаются неизвестными.

• ВКонтакте

Источник: http://SimptoMer.ru/bolezni/endokrinnaya-sistema/561-sindrom-kushinga-simptomy

Синдром Иценко-Кушинга – причины и симптомы, диагностика и лечение заболевания у детей и взрослых

Если по результатам проведенных анализов наблюдается избыток глюкокортикоидных гормонов в надпочечниках, это признак опасного заболевания.

Болезнь Кушинга чаще преобладает у женщин, лечиться может консервативными и оперативными методами.

Больной испытывает ярко выраженную симптоматику, нуждается в своевременной диагностике.

Причины синдрома Иценко-Кушинга

Для ряда пациентов диагноз становится неприятной неожиданностью. В таких случаях гормональному дисбалансу предшествует медикаментозное введение синтетических гормонов для успешного лечения аутоиммунных состояний организма.

Речь идет о различных лекарственных препаратах, например, Преднизолон, Солу-Медрол, Дексаметазон для подкожного введения в системный кровоток.

Однако известны и другие причины синдрома Иценко-Кушинга, имеющие на практике приобретенный характер, считаются уже патологическими.

Это были экзогенные причины, почему появляется синдром Кушинга, однако характерный недуг имеет и другую классификацию по этиологии патологического процесса. Итак:

1. Псевдосиндром. Такое аномальное состояние лишь похоже на заболевание Иценко-Кушинга, но в действительности нарушению гормонального фона и концентрации АКТГ предшествуют избыточный вес, врожденный либо приобретенный сахарный диабет, хронический алкоголизм, прогрессирующая беременность, состояние глубокой депрессии, нарушенный обмен веществ.
2. Эндогенный фактор. В данном случае проблемы со здоровьем реально имеются, причем существенные. Это опухоль гипофиза, новообразования репродуктивной системы женщины, рак легкого, опухолевые процессы коры надпочечников, например, аденома. Болезнь Иценко-Кушинга остро нуждается в комплексном подходе, не исключено хирургическое вмешательство.

Дисфункция гипофиза и гипоталамуса первое время остается незамеченной клиническим больным. Узнают люди о диагнозе по биохимическому анализу крови, причем, совершенно случайно.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга появляются позднее, вызывают определенную тревогу за собственное здоровье. Например, пациентку беспокоит усиление растительности на теле, появление горба на шее.

Кроме того, для клинической картины синдрома характерны следующие перемены общего самочувствия:

• повышенная утомляемость;
• мышечная слабость при болезни Иценко-Кушинга;
• расслабление и снижение тонуса гладкой мускулатуры;
• стремительный набор веса;
• лунообразное лицо (матронизм);
• остеопороз при гиперкортизолизме;
• мраморный оттенок дермы с проявлением сосудистого рисунка;
• снижение активности нервной системы: очевидная заторможенность, пассивность, рассеянность;
• участившиеся признаки артериальной гипертензии (резкие скачки давления);
• лягушачий живот с появлением растяжек;
• отложение жира в области шейных позвонков;
• расстройство потоотделения (увеличение выработки кожного сала);
• функциональное нарушение системного пищеварения.

Синдром Иценко-Кушинга – диагностика

Чтобы своевременно определить синдром гиперкортицизма, требуется пройти ряд лабораторных исследований. Среди них обязательно анализ крови для выявления показателя кортизола на протяжении нескольких суток.

Кроме того, при выполнении этого же анализа проводится оценка 17-оксикортикостероидов, изучается уровень АКТГ. Второе обязательное условие при болезни Иценко-Кушинга – изучение состава мочи. Это общий анализ.

Таким способом можно определить синдром Иценко-Кушинга, диагностика же включает и другие мероприятия:

• МРТ гипофиза, надпочечников;
• рентгеноскопия;
• КТ грудины;
• радиоизотопное исследование;
• выполнение ряда тестов Иценко-Кушинга.

Синдром Иценко-Кушинга у детей

Гиперфункция надпочечников может развиваться в детском возрасте. Электролитные расстройства имеют генетическую предрасположенность, а на практике преобладают крайне редко.

Патогенез указанного синдрома изучается индивидуально, а основными симптомами становится гипертония и диспластическое ожирение.

Не исключено, что в детском организме развивается сахарный диабет.

Чтобы окончательно вылечить синдром Иценко-Кушинга у детей, важно нормализовать гормональный фон, устранить дисфункцию коры надпочечников больного.

Для избавления от патологии и подавления ее развития лечащий врач настоятельно рекомендует задействовать консервативные и хирургические методы строго по медицинским показаниям.

Особенности интенсивной терапии имеют следующий вид:

1. Прием стероидных гормонов в сочетании с гамма-терапией.
2. Транссфеноидальная аденомэктомия или адреналэктомия.

Синдром Иценко-Кушинга – лечение

Гиперадренокортицизм нуждается в правильной диагностике, своевременно назначенной терапии преимущественно консервативными методами. При кушингоиде необходимы изменения питания, обязательный прием медикаментов, привлечение физиотерапевтических процедур.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга предусматривает прием синтетических гормонов, чтобы со временем исправить кушингоидное (лунообразное) лицо.

Дополнительно требуется прием антидепрессантов, гипертензивных средств и представителей других фармакологических групп в зависимости от симптоматики.

Сложная операция при гиперкортицизме предусматривает удаление опухоли или другого очага патологии.

прежде чем провести хирургическое вмешательство, необходима медикаментозная подготовка.

Это обязательно инсулин при диабете, препараты кальция и калия, анаболические стероиды. После проводится операция пациенту с лунообразной формой лица.

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга

При гиперкортицизме наблюдается повышение значения кортизола в крови. Однако болезнь и синдром имеют разную этиологию патологического процесса.

Например, при болезни это очевидные патологии гипоталамо-гипофизной системы, а при синдроме речь идет о сторонних внешних и внутренних раздражителях. Основная задача специалистов – правильно дифференцировать прогрессирующий недуг.

Только в этом случае синдром или болезнь Иценко-Кушинга можно быстро вылечить, стабилизировать гормональный фон, предотвратить опасные осложнения для здоровья.

Болезнь Иценко-Кушинга развивается из-за первичного поражения стволовых и подкорковых образований. В патологический процесс постепенно включаются коры надпочечников и гипофиз. Заболевание преимущественно поражает женский организм в среднем возрасте.

Немного истории

Впервые патологию описал русский ученый в сфере невропатологии Н. М. Иценко в 1924 году. Именно он обратил внимание на то, что сначала недугу подвергается промежуточный мозг, а со временем вся система эндокринных желез вместе с гипофизом вовлекается в патологический процесс. Восемь лет спустя, в 1932 году, симптомы болезни аналогично описал американский нейрохирург Кушинг. Ученый повязал базофильную аденому передней доли гипофиза с возникновением заболевания.

Причины и симптомы

Очень часто не удается выявить причину болезни. Иногда недуг связывают с такими факторами, как психическая или черепно-мозговая травма, различного рода инфекции (арахноэнцефалит, менингит, энцефалит), беременность и роды, опухоль гипофиза, интоксикация организма, климакс. Одни специалисты считают, что перечисленные факторы всего лишь сопутствуют патологическому процессу и не играют важной роли в его возникновении. Другие говорят, что эти факторы как раз и провоцируют патологию, а третьи отмечают их в качестве основной причины возникновения болезни.

Достаточно сложно обнаружить болезнь Иценко-Кушинга. Симптомы проявляются постепенно. Заболевание способно вызывать снижение чувствительности рецепторов к дофамину и серотонину в ЦНС. Данная патология, как и другие заболевания эндокринной системы, ведет за собой перечень других проблем: артериальную гипертонию, ожирение, остеопороз, сахарный диабет. Кроме того, могут нарушиться функции яичников, и в некоторых случаях развивается гипертрихоз.

Когда развивается болезнь Иценко-Кушинга, симптомы проявляются поочередно. К значимым признакам относят:

• изменения в нейронах;
• атрофию половых желез;
• атеросклеротические изменения в сердечно-сосудистой системе;
• жировую инфильтрацию печени.

Исследования кожи показывают ее истончение и растяжение в результате гибели коллагеновых и эластических волокон.

Эндокринная система человека напрямую связана с другими системами организма. Ее патологии сказываются на общем состоянии больного. Постепенное развитие заболевания сопровождается жалобами пациентов на сонливость, апатию, изменение цвета лица, понижение потенции, нарушение менструального цикла, боли в конечностях и спине. На поверхности молочных желез, живота и плеч образуются растяжения. Вот так проявляется заболевание Иценко-Кушинга.

Болезнь протекает сложно, могут возникать внутрикожные кровоизлияния. Осмотр врача может также показать избирательную локализацию жира на лице, шее, животе, груди, поражение кожи фурункулами. У мужчин часто наблюдается выпадение волос, а у женщин - рост волосяного покрова на лице. За считанные недели может сильно видоизменить человека заболевание Иценко-Кушинга. Болезнь (фото ниже) приводит к быстрому набору веса.

Классификация

В медицине принято классифицировать это заболевание по течению и форме. Форма может быть легкой, средней и тяжелой. Умеренное выражение симптомов характерно для легкой формы заболевания Иценко-Кушинга. Болезнь в этом случае может несильно влиять на менструальный цикл. При средней форме все симптомы четко выражены, а тяжелая сопровождается еще и осложнениями, к которым относятся психические расстройства, мышечная слабость, гипертония почек, атрофия мышц.

Течение этого заболевания эндокринной системы может быть торпидным или прогрессирующим. В первом случае патология развивается постепенно, во втором - быстро, в течение нескольких месяцев.

Влияние на костную и сердечно-сосудистую систему

Болезнь зачастую сопровождается переломами и деформациями костей, которые вызывают длительные и интенсивные боли. Иногда подобные переломы могут проходить и без выраженной болевой реакции. Вызваны такие изменения в костной системе остеопорозом. В большинстве случаев он является одним из главных симптомов заболевания Иценко-Кушинга. Болезнь вызывает дефицит тирокальцитонина.

Если патология поразила пациента в раннем возрасте, то детский эндокринолог должен обратить серьезное внимание на то, что возможны дифференцировка скелета и задержка роста.

Болезнь Иценко-Кушинга вносит коррективы и в функционирование сердечно-сосудистой системы. Так, наиболее распространенными последствиями являются расширение границы сердца, тахикардия, систолический шум. Развиваются артериальная гипертензия и сопровождающие ее хронический пиелонефрит, электролитные нарушения, вторичный альдостеронизм. Хроническая недостаточность кровообращения может быть вызвана нарушением метаболизма и артериальной гипертонией. К другим осложнениям относят гипертрофию левого желудочка, коронарную недостаточность, электролитно-стероидную кардиопатию, вызванную дефицитом калия.

Органы дыхания и пищеварения

Эндокринная система человека тесно сотрудничает с другими органами, поэтому развившиеся в ней заболевания негативно отражаются на состоянии всего организма. Возможно диагностирование пневмонии, бронхита и туберкулеза. Причиной их развития являются снижение реактивности организма и проблемы, связанные с нарушениями углеводного обмена.

Болезнь Иценко-Кушинга провоцирует возникновение заболеваний органов пищеварения. Это хронический гастрит, частые болевые приступы в подложечной области, изжога. Иногда встречаются гастродуоденальные язвы или желудочное кровотечение. Нарушаются холестеринэстерифицирующая, галактозофиксирующая, синтетическая и антитоксическая функции печени.

Эндокринная система и почки

На уровне эндокринной системы у мужчин наступает сексуальное бессилие, вплоть до импотенции. Женщины страдают от нарушений менструального цикла, снижения либидо и развития аменореи. Кроме того, часто наблюдается атрофия молочных желез, яичников и матки. Понижение секреций гонадотропных гормонов и гормона роста приводит к задержке полового развития и остановке роста в детском возрасте.

Существенное ослабление иммунитета также относится к последствиям заболевания Иценко-Кушинга. Болезнь негативно действует и на работу почек, в частности уменьшает скорость их кровотока, и наблюдается понижение клубочковой фильтрации. Возникают проблемы с мочевыводящими путями: мочекаменная болезнь и пиелонефрит.

Психика и нервно-мышечная система

Течение патологии может вызывать некоторые неврологические нарушения. Больной постоянно страдает от болевого и амиотрофического синдромов, которые вызваны интоксикацией кортикостероидов. Реже встречаются стволово-мозжечковый и пирамидальный синдромы. Развиваются они вследствие внутричерепной гипертензии и артериальной гипертонии. При пирамидальном синдроме возникают центральный парез VII и XII пар черепных нервов и сухожильная гиперрефлексия. Стволово-мозжечковый синдром вызывает патологические рефлексы, двустороннюю слабость VI пары нервов черепа, дискоординацию, атаксию.

Признаки эндокринных заболеваний, в том числе и болезни Иценко-Кушинга, характеризуются проблемами с психикой. Среди психических нарушений специалисты отмечают следующие: ипохондрически-сенестопатический, эпилептиформный, астеноадинамический и неврастенический синдромы. У больных развивается медлительность, вялость, снижается интеллект, сообразительность и память, могут появляться суицидальные мысли.

Лабораторные данные и рентгенодиагностика

Первичные симптомы эндокринных заболеваний подтверждаются лабораторным путем и при помощи рентгена. Анализ крови может говорить о наличии патологии, если были обнаружены лимфоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, эозинопения, гипергемоглобинемия. Симптомы Иценко-Кушинга на стадии активного развития болезни могут сопровождаться гипокалиемией, гиперхлоремией, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией. При проведении анализа мочи доктор может обнаружить зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты, белок. Наблюдается повышение содержания ренина, кортизола и АКТГ в плазме крови.

Результаты проведения краниограммы могут показать ортесшороз черепных костей и выраженный остеопороз. Рентгенологическое исследование надпочечников проводится с помощью пневмосупраренографии. Эта процедура показывает на томограмме гиперплазию надпочечников. Патологии надпочечников дополнительно исследуются эхографией и радиоизотопной визуализацией, которые позволяют получить более информативные данные.

Диагностика и постановка диагноза

Дифференциальная диагностика заболевания Иценко-Кушинга и синдрома Кушинга проводится с использованием пробы с дексаметазоном и метопироном. В течение суток перед приемом метопирона у больного собирают мочу для того, чтобы определить содержание 17-ОКС. Потом на протяжении двух суток каждые 2 часа принимают внутрь метапирон. Он обладает способностью блокировать в коре надпочечников фермент 11-Р (гидроксилазу) избирательно. В результате биосинтез кортикостерона, альдостерона и кортизола постепенно нарушается. Уменьшение уровня кортизола в крови ведет за собой повышение секреции АКТГ. Прием метопирона активизирует гипоталамо-гипофизарную систему, вследствие чего повышается экскреция 17-ОКС с мочой.

Диагностировать болезнь Иценко-Кушинга можно в результате осмотра. О наличии заболевания свидетельствуют локализация жира, атрофичные ягодицы, тонкие конечности, стрии красновато-фиолетового оттенка на коже молочных желез, бедер, живота, плеч, высокие показатели диастолического и систолического артериального давления. Могут использоваться и дополнительные методы.

Отличие от других патологий

В медицине различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Последний может возникнуть в результате гормональной активности опухоли коры надпочечников. Предрасположенность к его возникновению есть у людей, страдающих от наличия злокачественных новообразований. Синдром Иценко-Кушинга, диагностика которого важна на ранних периодах, протекает легче, чем болезнь.

Еще важно отличать болезнь Иценко-Кушинга от ожирения или нарушения менструального цикла, которые вызваны другими причинами. Для того чтобы поставить верный диагноз, необходимо провести тщательно весь комплекс исследований.

Течение болезни Иценко-Кушинга подобно течению глюкостеромы. Четкое отличие одного заболевания от другого можно установить с помощью рентгенодиагностики. Глюкостерома протекает быстрее, а остеопороз при ней не так сильно выражен.

Также недуг схож с гипоталамическим синдромом. Но формированию этого синдрома часто предшествует ожирение. Патология чаще поражает подростков. Детский эндокринолог должен обратить внимание на все нюансы той и другой болезни, чтобы не ошибиться в постановке диагноза. Протекание гипоталамического синдрома характеризуется ускорением полового и физического развития, наличием на коже розово-красных полос, увеличением и изменением форм яичников.

Главным отличием ожирения, которое сопровождается нарушениями менструального цикла и повышением давления, от болезни Иценко-Кушинга является нормальный цвет кожи и приемлемые показатели гормонов.

Прогноз

Если у больного обнаружили болезнь Иценко-Кушинга, лечение нужно начинать незамедлительно, ведь без него прогноз на будущее весьма неблагоприятен. Наиболее распространенные осложнения (почечная недостаточность, кровоизлияние в мозг, пневмония, флегмона, сепсис, рожа), которые возникают при выраженной форме, могут привести к летальному исходу. У больных снижена трудоспособность, им противопоказаны излишние физические нагрузки. При заболевании легкой или медленно прогрессирующей средней формы больным устанавливается инвалидность III группы. Эти две формы позволяют больному выполнят работы, которые не требуют значительных нервно-психических или физических усилий. Заболевание тяжелой формы является причиной получения инвалидности II группы. Сопутствующие осложнения приводят к инвалидности I группы.

Лечение

В ходе лечения болезни Иценко-Кушинга нужно нормализировать нарушенный обмен веществ, секрецию АКТГ кортикостероидов, гипоталамические сдвиги. Основным методом является дистанционное облучение, лечение медикаментозным и хирургическим способами. Специалисты рекомендуют проводить облучение при заболевании средней тяжести.

Более эффективными являются протонотерапия и гамма-терапия. Их назначают в случаях, когда опухоль гипофиза выявлена рентгенологически. Лучевая терапия может проводиться как имплантация 90Y или 198А и стереотаксическим способом в область аденогипофиза. Чтобы свести к минимуму влияние лучей на ЦНС и предупредить облысение, назначают стимуляторы лейкопоэза, витамины С и В, анаболические стероиды.

Достичь клинической ремиссии в результате лучевой терапии можно приблизительно через полгода. Наблюдаются следующие изменения: нормализируется масса тела и менструальный цикл у женщин, снижается до нормы артериальное давление и гипергликемия, трофические изменения кожи уменьшаются, а также укрепляется костная ткань. Даже при полной клинической ремиссии у большинства больных экскреция с мочой 17-ОКС остается повышенной.

Медикаментозная терапия

Лечение препаратами применяется на разных стадиях заболевания. Главным назначением является блокада функции гипофиза. Среди наиболее распространенных препаратов, направленных именно на это, можно выделить парлодел (наиболее эффективный), дезерил, перитол, резерпин. Действие парлодела направлено на повышение чувствительности к кортикостероидам гипоталамо-гипофизарной системы через стимуляцию дофаминной структуры в ЦНС. В результате секреция кортизола и АКТГ снижается с постепенной нормализацией их суточного ритма. Использование других препаратов сочетают с комплексной терапией.

Если стойкий клинический эффект от лечения парлоделом отсутствует, то назначают препараты, действие которых направлено на блокирование функции коры надпочечников (трилостан, аминоглютетимид, метопирон, хлодитан). Хлодитан вызывает дегенерацию клеток сетчатой и пучковой зон, атрофию, тормозит секрецию андрогенов и глюкокортикоидов, поражая избирательно кору надпочечников. Суточная норма препарата зависит от протекания болезни и от состояния больного. Для того чтобы достичь воздействия на кору надпочечников и на гипоталамо-гипофизарную систему одновременно, прием препарата сочетают с рентгенотерапией.

Комбинированный комплекс применяют для лечения заболевания средней тяжести. Здесь прием хлодитана сочетают с облучением и односторонней адреналэктомией. При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга придерживаются такой же тактики. Перед проведением операционного вмешательства больному назначают препараты, действие которых направлено на блокирование функций коры надпочечников. Этот прием позволяет улучшить состояние больного в послеоперационный период.

Двусторонняя тотальная адреналэктомия применяется при очень тяжелой форме патологии. При этом проводится еще и аутотрансплантация в подкожную клетчатку участков коры надпочечников. Данная процедура помогает повысить толерантность к недостатку кортикостероидов в организме.

Другие методы лечения

Перерезку ножки гипофиза, электрокоагуляцию, гипофизэктомию проводят при наличии опухоли гипофиза, которая повреждает зрительные пути. После проведения двусторонней адренлэктомии возможно развитие синдрома Нельсона. Симптомами этого заболевания являются опухоль гипофиза, резкая пигментация кожи, хроническая недостаточность надпочечников. Чтобы избежать этого неприятного осложнения, назначают больному адекватную заместительную терапию, в которой сочетают применение блокаторов секреции АКТГ и кортикостероидов.

Если болезнь Иценко-Кушинга сопровождается вторичным альдостеронизмом, признаками которого выступают судороги, артериальная гипертония, электролитные нарушения и очень резкая мышечная слабость, то больному могут назначить препараты, которые нормализируют обмен электролитов. Среди наиболее применяемых - спиронолактон.

При остеопорозе назначают анаболические стероиды, калыдитрин. В тех случаях, когда у женщин есть подозрения на аменорею, проводится циклическая терапия половыми гормонами.

Профилактические меры

Профилактика заболеваний эндокринной системы, в частности болезни Иценко-Кушинга, заключается в соблюдении правильного режима питания, назначенных врачом диет, ограничении серозных физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Для того чтобы вовремя обнаружить проблему и начать с ней эффективно бороться, нужно время от времени проходить полноценное обследование. Такие редкие заболевания, как болезнь Иценко-Кушинга, очень опасны для здоровья, и чем быстрее начать лечение, тем больше шансов у больного на возвращение к нормальному образу жизни.

Он же предположил, что причина заболевания кроется в изменениях гипоталамуса (участка мозга, отвечающего за взаимодействие нервной и эндокринной систем). Позднее американский нейрохирург Харвей Кушинг связал болезнь с опухолью гипофиза. Сегодня ученые пришли к мнению, что болезнь Иценко-Кушинга возникает в результате сбоев в работе гипоталамо-гипофизарной системы - правы оказались оба исследователя.

Болезнь Иценко-Кушинга - тяжелое нейроэндокринное заболевание, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Проявления болезни связаны в первую очередь с избыточным образованием гормонов надпочечников - кортикостероидов.

Это редкое заболевани в 3-8 раз чаще встречается у женщин в возрасте 25-40 лет.

Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от болезни. Его диагностируют в случаях опухоли надпочечника (доброкачественной или злокачественной) или эктопированной опухоли различных органов (бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени).

Причины

Причина болезни Иценко-Кушинга до сих пор неизвестна. Однако замечено, что в некоторых случаях заболевание возникает после перенесенных травм и инфекций головного мозга. У женщин болезнь чаще возникает после родов.

Что происходит?

Болезнь возникает вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Нарушается механизм «обратной связи» между этими органами.

В гипоталамус поступают нервные импульсы, которые заставляют его клетки производить слишком много веществ, активизирующих высвобождение адренокортикотропного гормона в гипофизе. В ответ на такую мощную стимуляцию гипофиз выбрасывает в кровь огромное количество этого самого адренокортикотропного гормона (АКТГ). Он, в свою очередь, влияет на надпочечники: заставляет их в избытке вырабатывать свои гормоны - кортикостероиды. Избыток кортикостероидов нарушает все обменные процессы в организме.

Как правило, при болезни Иценко-Кушинга гипофиз увеличен в размерах (опухоль, или аденома, гипофиза). По мере развития заболевания увеличиваются и надпочечники.

Основные признаки заболевания

1. Ожирение: жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине. Несмотря на тучное тело, руки и ноги у больных тонкие. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными.
2. Розово-пурпурные или багровые полосы (стрии) на коже.
3. Избыточный рост волос на теле (у женщин растут усы и борода на лице).
4. У женщин - нарушение менструального цикла и бесплодие, у мужчин - снижение сексуального влечения и потенции.
5. Мышечная слабость.
6. Ломкость костей (развивается остеопороз), вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.
7. Повышается артериальное давление.
8. Нарушение чувствительности к инсулину и развитие сахарного диабета.
9. Снижение иммунитета.
10. Возможно развитие мочекаменной болезни.
11. Иногда возникают нарушение сна, эйфория, депрессия.
12. Снижение иммунитета. Проявляется образованием трофических язв, гнойничковых поражений кожи, хронического пиелонефрита, сепсиса и т.д.

Диагностика и лечение

При появлении подобных симптомов и подозрении на болезнь Иценко-Кушинга нужно срочно обращаться к врачу-эндокринологу.

Для установления диагноза после осмотра пациента проводится ряд исследований:

• анализ крови и мочи на гормоны: определение уровня АКТГ и кортикостероидов;
• гормональные пробы - сначала пациенты сдают кровь на гормоны (кортикостероиды), затем принимают лекарство (дексаметазон, синактен и др.) и через некоторое время сдают анализ повторно;
• рентгенография черепа и области турецкого седла для определения размеров гипофиза;
• для детального изучения гипофиза и окружающих мозговых структур применяются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ);
• рентген костей скелета для выявления признаков остеопороза и патологических переломов.

На сегодняшний день существует три направления лечения болезни Иценко-Кушинга.

1. Медикаментозное: назначение лекарств, блокирующих избыточную выработку АКТГ или кортикостероидов.
2. Лучевая терапия, с помощью которой удается «подавить» активность гипофиза.
3. Хирургическое лечение - удаление опухоли гипофиза. Одной из разновидностей хирургического лечения является разрушение опухоли гипофиза с помощью низких температур (криохирургия). Для этих целей используется жидкий азот, который подводят в область опухоли.
4. При быстром развитии заболевания и неэффективности терапевтического лечения выполняют операцию по удалению одного или двух надпочечников (адреналэктомия).

Чаще всего в лечении болезни Иценко-Кушинга и синдрома Иценко-Кушинга используют сочетание различных методов: медикаментозного и хирургического лечения, медикаментозной и лучевой терапии и т.д.

Помимо снижения уровня гормонов назначается симптоматическое лечение. Так, при повышенном артериальном давлении назначают препараты, снижающие давление. При развитии сахарного диабета специальные сахароснижающие препараты, диета. Для уменьшения проявлений остеопороза - препараты витамина D.

Определение

Болезнь Иценко-Кушинга - тяжелое нейроэндокринное заболевание, для которого характерно нарушение механизма регуляции в системе гипоталамус - гипофиз - надпочечники. Чаще болеют женщины в возрасте 20-40 лет.

Причины

Этиологию заболевания не установлено. Часто оно возникает после родов, травмы черепа, сотрясения мозга, воспалительных и других поражений центральной нервной системы. У подавляющего большинства больных причиной болезни Иценко-Кушинга являются опухоли гипофиза - расположенные внутри турецкого седла. Редко бывают макроаденомы, выходящие за пределы турецкого седла. Иногда причиной является первичное «пустое» турецкое седло, а иногда ни КТ, ни МРТ не могут обнаружить изменений в области турецкого седла.

В основе патогенеза болезни Иценко-Кушинга лежит повышение секреции гипофизом кортикотропина и выделение кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников. Увеличение секреции кортикотропина обусловлено снижением дофаминовой активности, а вследствие этого - уменьшением тормозного влияния ее на секрецию кортиколиберина и кортикотропина и повышением тонуса серотонинергической системы.

Нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых отношений при болезни Иценко-Кушинга сочетается со снижением секреции соматотропина, гонадотропинов, тиротропину и повышением уровня пролактина.

Симптомы

Хроническая гиперкортизонемия приводит к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма.

Для болезни Иценко-Кушинга характерно ожирение различной степени и перераспределение подкожной жировой клетчатки с преимущественным отложением ее на груди и животе, в области верхних грудных позвонков в виде бугорка, на лице, которое подобно полнолунию. Кожа тонкая, сухая, имеет мраморный рисунок, цианотичный цвет на груди и спине. В участках живота, плеч, бедер, молочных желез могут быть широкие багрово-цианотичны смуты растяжения (стрии), что связано с полицитемией, атрофией кожи вследствие нарушения белкового обмена, повышением катаболизма и снижением синтеза белка.

Слабость в мышцах, атрофия мышечной ткани объясняются дистрофическими изменениями мышц и гипокалиемией. Гиперсекреция глюкокортикоидов, повышение минералокортикоидной активности приводит к нарушению баланса в ренин-ангиотензиновой системы. Все это способствует развитию стойкой гипертензии, которая является одним из ранних постоянных симптомов заболевания. Она может осложняться поражением сосудов сетчатки глаз, сердца, почек. У больных наблюдается сердечно-сосудистая недостаточность, нарушается кровообращение. На ЭКГ выявляют признаки электролитно-стероидной кардиопатии. Катаболическое действие глюкокортикоидов на костную ткань приходит в основе характерного для болезни Иценко-Кушинга остеопороза, а экскреция большого количества кальция - нефрокальциноза, нефрокалькульоза, вторичного пиелонефрита, почечной недостаточности. Вместе с тем кортикостероиды подавляют специфический иммунитет, приводят к вторичному иммунодефициту, способствуют развитию трофических язв, сепсиса, гнойничковых поражений кожи. Избыток глюкокортикоидов является причиной нарушения углеводного обмена, снижение толерантности к глюкозе, развития явного стероидного диабета.

Половые расстройства в виде опсоменореи, аменореи, бесплодия у женщин и импотенции и снижение полового влечения у мужчин сопровождаются снижением гонадотропной функции и повышением секреции тестостерона надпочечников. Гигиерпигментация является клиническим показателем повышенной секреции кортикотропина и меланотропина.

Для болезни Иценко-Кушинга характерны психические нарушения, смена поведения.

По клинической симптоматике различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Легкая форма характеризуется умеренным проявлением симптомов заболевания. Некоторые симптомы, такие как остеопороз, нарушение менструальной функции, могут отсутствовать. При заболеваннии средней тяжести все клинические симптомы хорошо выражены, но отвсущего осложнения. При тяжелой формы вместе с развитием всех симптомов заболевания наблюдают осложнения (патологические переломы костей, сердечно-легочная недостаточность, «гипертониый диабет, атрофия мышц с прогрессирующей мышечной слабостью, психические расстройства).

Течение болезни Иценко-Кушинга имеет прогрессирующий характер, быстрое развитие всех симптомов и их осложнений.

Классификация

Классификация гиперкортицизма (Е. И. Маров, 2000):

I. Эндогенный гиперкортицизм.

1. Болезнь Иценко-Кушинга гипоталамо-гипофизарного генеза.
2. Опухоль коры надпочечников кортикостерома, кортикобластома.
3. Юношеская дисплазия коры надпочечников-заболевания первично-надпочечниковой генеза.
4. АКТГ-эктопированной синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, загрудинной железы, кишечника, яичников, секретирующий кортиколиберин, кортикотропин и подобные соединения.

II. Экзогенный гиперкортицизм - вследствие длительного употребления синтетических кортикостероидов (ятрогенный синдром Иценко-Кушинга).

III. Функциональный гиперкортицизм: ожирение, гипоталамический синдром, пубертатный-юношеский дисгиитуитаризм, сахарный диабет, алкоголизм, заболевания печени, беременность.

Диагностика

Диагностируют болезнь Иценко-Кушинга на основании клинической картины заболевания, функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, визуализации гипофиза, надпочечников с помощью КТ, МРТ, рентгенологического обследования, УЗИ. Главным в диагностике болезни Иценко-Кушинга является определение уровня кортикотропина как доказательство повышения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В связи со значительным диапазоном колебаний показателей уровня кортикотропина скорее его определения в ночные часы, когда у здоровых эти показатели минимальны, а при болезни Иценко-Кушинга - повышены. Суточная продукция кортизола корой надпочечников в 4-5 раз превышает нормальные показатели. Определение уровня секреции кортизола в крови необходимо проводить утром или ночью. Изучается свободный кортизол или общие 17-ОКС в суточной моче, которые представляют собой суммарное содержание метаболитов кортизола.

Методы топической диагностики дают возможность визуализировать аденому гипофиза и гиперплазию надпочечников. На рентгенограмме обнаруживают остеопороз костей черепа, спинки турецкого седла. КТ демонстрирует снижение денситометрических показателей костей у 80%, иногда «пустое» турецкое седло. При МРТ у 70% больных обнаруживают опухоль гипофиза, иногда гидроцефалией. Самыми методами визуализации аденомы гипофиза остаются КТ и МРТ.

Дифференциальную диагностику следует проводить с кортикостеромой, опухолями другой локализации, продуцирующих АКТГ-подобные вещества, с гипоталамическим синдромом нейроэндокринной формы, функциональным гиперкортицизмом пубертатного диспитуитаризму.

Клиническая картина болезни Иценко-Кушинга и гиперкортицизма, обусловленного опухолями, мало отличается. Для опухолей характерно быстрое развитие и с меньшым полиморфизмом симптомов, более выраженный гирсутизм, высокие показатели содержания 17-КС (в том числе у женщин), наличие локальных признаков опухолей и общей интоксикации. Для диагностики этих заболеваний большое значение имеют рентгенологические исследования, КТ и МРТ, которые позволяют установить локализацию опухоли. Используют также пробы с кортикотропином, кортиколиберином, дексаметазоном.

Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга

Примечание: (-) - признак отсутствует, (+) - признак налицо.

Профилактика

Для лечения болезни Иценко-Кушинга используют хирургические, лучевые и медикаментозные методы в комбинации или в видемонотерапии. В последние годы нейрохирурги используют микрохирургическую технику для оперативного лечения микроаденом гипофиза. Эффективность хирургического вмешательства наблюдают у 70-90% больных, у которых наступает ремиссия заболевания. Секреция других тропных гормонов гипофиза при этом не изменяется.

Кроме оперативного вмешательства на гипофизе, используют одно-или двустороннюю адреналэктомию в сочетании с облучением гипофиза или медикаментозной терапией. Иногда в сочетании с адреналэктомией или лучевой терапией применяют деструкцию надпочечников этанолом или контрастным веществом.

Лучевую терапию используют в виде протонных пучков, y -терапии, имплантации в опухоль гипофиза радиоактивного золота или иттрия. Эффективность протонотерапии при легких и средних формах болезни Иценко-Кушинга достигает 80-90%.

y -Терапию используют самостоятельно или в комбинации с хирургическим медикаментозным лечением. Эффект лучевой терапии становится заметным через 3-6 мес. после курса лечения, а выраженным - через промежуток времени от 12 мес. до 2 лет. Общая эффективность - 50-80%, причем больше у больных в возрасте до 35 лет. Достоинством метода является его простота, небольшое количество осложнений. К недостаткам следует отнести долгий курс лечения (20-25 сеансов), медленное развитие эффекта, особенно при средних и тяжелых формах гиперкортицизме.

В Институте эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины используют консервативное, хирургическое и комбинированное лечения болезни Иценко-Кушинга. Консервативное лечение предусматривает использование блокатора биосинтеза глюкокортикоидов в надпочечниках - хлодитан. Иногда его комбинируют с парлоделом, резерпином.

Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга предусматривает одно-или двустороннюю адреналэктомию. Последнее время используют одно-или двустороннюю трансвенозную деструкцию надпочечников с введением хлодитана.

Комбинированное лечение включает одностороннюю адреналэктомию с последующим использованием хлодитана, лучевой терапии, деструкцию оставшихся надпочечников, центральных блокаторов дофаминергического действия, АНТИС-ротонинових и ГАМК-эргичных препаратов.

Онлайн консультация врача

Специализация: Эндокринолог

Людмила: 23.05.2014
Меня зовут Людмила.Мне в 1999г удаляли узлы..Сейчас у меня-заключение-множественные образования(вероятно колл,узлы)диффузных изменений структуры ЩЖ.Эхогенность паренхимы смешанная,Эхоструктура-диффузно неоднородная,в правой и левой доле лоцируются множественные гипоэхогенные и анэхогенные узловые образования неоднородной структуры размерами в правой доле от 4 мм до мах13,5*13мм,а в левой доле от 6мм до 17,5*7,5мм.При ЦДК кровоотток по перифирии.Толщина перешейка 5мм.Правая доля=22*26*49,объем 13,7мм.Левая доля20*28*54ммОбъем 14,7ммОбъем обеих долей 28,4см3Кониуры ровные,чёткие.Капсула чёткая неприрывистая.Аналиы АТ-20,8 Т4-1,06 Т3-3,32 ТТГ-1,40,а год назад анализы такиеАТ-10,0 Т4-1,04 Т3-3,02 ТТГ-0,96.У меня першение в горле,иногда пропадает голос,стало болеть сердце,повысилось давление,нет месячных несколько месяцев.Стала очень сильно набирать вес.Реагирую на запахи на улице и в магазинах-у меня напинается першение в горле,а потом кашель до рвоты.Плохой сон,так ночью начинаю храпеть и просыпаюсь от того что я задыхаюсь.Доктор подскажи пожалуйста,нужно ли делать повторную операцию?

Чаще всего этот синдром развивается при хронической глюкокортикоидной терапии. «Спонтанный» синдром Кушинга может быть следствием гипофизарных или надпочечниковых заболеваний, а также секреции АКТГ или КРГ негипофизарными опухолями (синдром эктопической секреции АКТГ или КРГ). Если причиной синдрома Кушинга является избыточная секреция АКТГ опухолью гипофиза, говорят о болезни Кушинга. В данном разделе обсуждаются различные формы спонтанного синдрома Кушинга, их диагностика и лечение.

Классификация и распространенность

Различают АКТГ-зависимый и АКТГ-независимый синдром Кушинга. К АКТГ-зависимым формам синдрома относятся синдром эктопической секреции АКТГ и болезнь Кушинга, которые характеризуются хронической гиперсекрецией АКТГ. Это приводит к гиперплазии пучковой и сетчатой зон надпочечников и, следовательно, к повышению секреции кортизола, андрогенов и ДОК.

Причиной АКТГ-независимого синдрома Кушинга может быть первичная опухоль надпочечников (аденома, рак) или их узелковая гиперплазия. В этих случаях повышенный уровень кортизола подавляет секрецию АКТГ гипофизом.

Болезнь Кушинга

На долю этой наиболее частой формы синдрома приходится около 70% всех описанных случаев. Болезнь Кушинга встречается среди женщин в 8 раз чаще, чем среди мужчин, и диагностируется обычно в возрасте 20-40 лет, хотя может проявляться в любом возрасте до 70 лет.

Эктопическая секреция АКТГ

Эктопическая секреция АКТГ лежит в основе примерно 15-20% случаев синдрома Кушинга. Секреция АКТГ негипофизарными опухолями может сопровождаться выраженной гиперкортизолемией, но у многих больных классические признаки избытка глюкокортикоидов отсутствуют, что связано, вероятно, с быстрым течением заболевания. Этот синдром наиболее характерен для мелкоклеточного рака легких (на долю которого приходится около 50% случаев эктопической секреции АКТГ), хотя среди больных мелкоклеточным раком он встречается лишь в 0,5-2% случаев. Прогноз таких больных очень плохой, и живут они недолго. Эктопическая секреция АКТГ может проявляться и признаками классического синдрома Кушинга, что значительно затрудняет диагностику, тем более что к моменту обращения к врачу эти опухоли не всегда видны при рентгенологическом исследовании. Синдром эктопической секреции АКТГ чаще встречается у мужчин. Его максимальная частота приходится на возраст 40-60 лет.

Первичные опухоли надпочечников

Примерно в 10% случаев синдром Кушинга обусловлен первичными опухолями надпочечников. У большинства таких больных обнаруживаются доброкачественные аденомы этих желез. Частота рака надпочечников составляет около 2 случаев на миллион населения в год. Как аденомы, так и рак этих желез чаще встречаются среди женщин. Так называемые инциденталомы надпочечников нередко сопровождаются автономной секрецией кортизола без классических признаков синдрома Кушинга.

Синдром Кушинга у детей

Синдром Кушинга в детском и подростковом возрасте встречается крайне редко. Однако, в отличие от взрослых, самой частой его причиной является рак надпочечников (51%), тогда как аденомы встречаются лишь в 14% случаев. Эти опухоли более характерны для девочек и чаще всего развиваются в возрасте от 1 до 8 лет. В подростковом возрасте 35% случаев обусловлены болезнью Кушинга (частота которой среди девочек и мальчиков одинакова). К моменту установления диагноза возраст больных обычно превышает 10 лет.

Причины и патогенез синдрома Кушинга

Болезнь Кушинга

Согласно современной точке зрения, ее первичной причиной являются спонтанно развивающиеся кортикотрофные аденомы гипофиза, гиперсекреция АКТГ которыми (и, соответственно, гиперкортизолемия) приводит к характерным эндокринным сдвигам и нарушению функций гипоталамуса. Действительно, микрохирургическая резекция гипофизарных аденом нормализует состояние системы ГГН. Кроме того, молекулярные исследования свидетельствуют о моноклональном характере почти всех кортикотрофных аденом.
В редких случаях, как уже отмечалось, причиной болезни Кушинга является не аденома, а гиперплазия кортикотрофов гипофиза, которая может быть следствием избыточной секреции КРГ доброкачественной ганглиоцитомой гипоталамуса.

Синдромы эктопической секреции АКТГ и КРГ

Негипофизарные опухоли иногда синтезируют и секретируют биологически активный АКТГ и родственные ему пептиды - рЧЛПГ и β-эндорфин. Секретируются также неактивные фрагменты АКТГ. В опухолях, секретирующих АКТГ, может вырабатываться и КРГ, но его роль в патогенезе эктопической секреции АКТГ остается неясной. В отдельных случаях наблюдалась продукция неги-пофизарными опухолями только КРГ.

Эктопическая секреция АКТГ характерна лишь для некоторых опухолей. В половине случаев этот синдром связан с мелкоклеточным раком легких. К другим таким новообразованиям относятся карциноидные опухоли легких и тимуса, медуллярный рак щитовидной -железы, а также феохромоцитома и близкие ей опухоли. Описаны также редкие случаи продукции АКТГ другими опухолями.

Опухоли надпочечников

Аденомы и рак надпочечников, продуцирующие глюкокортикоиды, возникают спонтанно. Секреция стероидов этими опухолями не контролируется гипоталамо-гипофизарной системой. В редких случаях рак надпочечников развивается при хронической гиперсекреции АКТГ, характерной для болезни Кушинга, узелковой гиперплазии надпочечников или их врожденной гиперплазии.

Патофизиология синдрома Кушинга

Болезнь Кушинга

При болезни Кушинга нарушен суточный ритм секреции АКТГ и, соответственно, кортизола. Тормозное влияние глюкокортикоидов на секрецию АКТГ гипофизарной аденомой (по механизму отрицательной обратной связи) ослаблено, и поэтому гиперсекреция АКТГ сохраняется несмотря на повышенный уровень кортизола. В результате формируется хронический избыток глюкокортикоидов. Эпизодическая секреция АКТГ и кортизола определяет колебания их уровня в плазме, который временами может оказываться нормальным. Однако диагноз синдрома Кушинга подтверждается повышенным уровнем свободного кортизола в моче либо повышенным его содержанием в сыворотке или слюне в поздние ночные часы. Общее усиление секреции глюкокортикоидов обусловливает клинические проявления синдрома Кушинга, но секреция АКТГ и Р-ЛПГ обычно возрастает недостаточно, чтобы вызвать гиперпигментацию.

1. Нарушение секреции АКТГ. Несмотря на повышенную секрецию АКТГ, ее реакция на стресс отсутствует. Такие стимулы, как гипогликемия или хирургическая операция, не вызывают дальнейшего усиления секреции АКТГ и кортизола. Это, вероятно, объясняется угнетающим действием гиперкортизолемии на гипоталамическую секрецию КРГ. Таким образом, при болезни Кушинга секреция АКТГ не контролируется гипоталамусом.
2. Влияние избытка кортизола. Избыток кортизола не только ингибирует функции гипофиза и гипоталамуса, влияя на секрецию АКТГ, ТТГ, ГР и гонадотропинов, но и обусловливает все системные эффекты глюкокортикоидов.
3. Избыток андрогенов. При болезни Кушинга секреция надпочечниковых андрогенов возрастает параллельно секреции АКТГ и кортизола. Содержание ДГЭА, ДГЭА-сульфата и андростендиона в плазме увеличивается, и их периферическое превращение в тестостерон и дигидротестостерон обусловливает у женщин гирсутизм, угревую сыпь и аменорею. У мужчин же из-за угнетения избытком кортизола секреции Л Г продукция тестостерона яичками уменьшается, что приводит к ослаблению либидо и импотенции. Повышенная секреция надпочечниковых андрогенов не компенсирует снижения секреции тестостерона половыми железами.

При синдроме эктопической секреции АКТГ уровни АКТГ и кортизола в плазме обычно выше, чем при болезни Кушинга. Секреция АКТГ в этих случаях происходит хаотически и не подавляется кортизолом по механизму отрицательной обратной связи. Поэтому фармакологические дозы глюкокортикоидов не снижают уровней АКТГ и кортизола в плазме.

Несмотря на значительное возрастание содержания и скорости секреции кортизола, надпочечниковых андрогенов и ДОК, типичные проявления синдрома Кушинга обычно отсутствуют. Это связано, вероятно, с быстрым развитием гиперкортизолемии, анорексии и других симптомов злокачественной опухоли. С другой стороны, нередко отмечаются признаки избытка минералокортикоидов (артериальная гипертония и гипокалиемия), что обусловлено повышенной секрецией ДОК и мине-ралокортикоидными эффектами кортизола. При эктопической секреции КРГ кортикотрофные клетки гипофиза подвергаются гиперплазии, и секреция АКТГ не подавляется кортизолом по механизму отрицательной обратной связи.

Опухоли надпочечников

1. Автономная секреция. Доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечников секретируют кортизол автономно. Концентрация АКТГ в плазме снижена, что приводит к атрофии коры второго надпочечника. Кортизол секретируется хаотически, и фармакологические дозы средств, влияющих на гипоталамо-гипофизарную систему (дексаметазон и метирапон), как правило, не изменяют его уровня в плазме.
2. Аденомы надпочечников. При синдроме Кушинга, обусловленном аденомой надпочечников, наблюдаются признаки избытка лишь глюкокортикоидов, поскольку такие аденомы секретируют только кортизол. Поэтому проявления избытка андрогенов или минералокортикоидов свидетельствуют не об аденоме, а о раке коры надпочечников.
3. Рак надпочечников. Раковые опухоли надпочечников обычно секретируют большие количества различных стероидных гормонов и их предшественников. Чаще всего наблюдается избыточная секреция кортизола и андрогенов. Нередко увеличивается также продукция 11-дезоксикортизола, ДОК, альдостерона и эстрогенов. Уровни кортизола в плазме и свободного кортизола в моче часто возрастают в меньшей степени, чем уровни андрогенов. Таким образом, при раке надпочечников избытку кортизола, как правило, сопутствует повышение концентраций ДГЭА, ДГЭА-сульфата и тестостерона в плазме. Тяжелые клинические проявления гиперкортизолемии быстро прогрессируют. У женщин резко выражены признаки избытка андрогенов (вирилизация). Артериальная гипертония и гипокалиемия обусловлены обычно минералокортикоидными эффектами кортизола и реже - гиперсекрецией ДОК и альдостерона.

Симптомы и признаки синдрома Кушинга

1. Ожирение . Прибавка в весе - наиболее частый и обычно начальный признак синдрома Кушинга. Классическим проявлением является центральное ожирение, характеризующееся отложениями жира на лице, шее и животе, тогда как руки и ноги остаются относительно худыми. Столь же часто (особенно у детей) встречается общее ожирение (с преобладанием центрального). Типичный признак, «лунообразное лицо», отмечается в 75% случаев; у большинства больных наблюдается лицевая плетора. Жировые отложения на шее особенно выражены в надключичной области и на затылке («бычий горб»). Ожирение отсутствует лишь в очень небольшом числе случаев, но и у таких больных обычно наблюдается центральное перераспределение жира и характерный вид лица.
2. Изменения кожи. Кожные изменения встречаются очень часто, и их появление позволяет предполагать избыточную секрецию кортизола. Атрофия эпидермиса и соединительной ткани под ним приводит к истончению кожи, которая становится «прозрачной», и лицевой плеторе. Примерно в 40% случаев отмечается легкая кровоточивость, в результате чего кровоподтеки образуются даже при минимальных травмах. В 50% случаев имеются полосы растяжения (стрии) красного или фиолетового цвета, но у больных старше 40 лет они крайне редки, Из-за атрофии соединительной ткани стрии располагаются ниже уровня окружающей кожи и, как правило, шире (до 0,5-2 см) розоватых стрий, наблюдающихся при беременности или быстрой прибавке веса. Чаще всего они локализуются на животе, но иногда и на груди, бедрах, ягодицах и подмышками. С гиперандрогенией связана пустулезная угревая сыпь, тогда как для избытка глюкокортикоидов более характерна папулезная. Небольшие ранки и царапины заживают медленно; иногда наблюдается расхождение хирургических швов. Кожа и слизистые часто поражаются грибковыми инфекциями, включая отрубевидный лишай, онихомикоз и кандидозный стоматит. Гиперпигментация кожи при болезни Кушинга или опухолях надпочечников наблюдается гораздо реже, чем при синдроме эктопической секреции АКТГ.
3. Гирсутизм . Гирсутизм, обусловленный гиперсекрецией надпочечниковых андрогенов, встречается примерно у 80% женщин с синдромом Кушинга. Чаще всего наблюдается оволосение лица, но рост волос может усиливаться также на животе, груди и плечах. Гирсутизм обычно сопровождается угревой сыпью и себореей. Вирилизация отмечается редко, за исключением случаев рака надпочечников, при котором она имеет место примерно у 20% больных.
4. Артериальная гипертония. Гипертония - классический признак спонтанного синдрома Кушинга. Повышенное артериальное давление регистрируется в 75% случаев, причем более чем у 50% больных диастолическое давление превышает 100 мм рт. ст. Артериальная гипертония и ее осложнения в большой степени определяют заболеваемость и смертность таких больных.
5. Нарушение функции половых желез, обусловленное повышенной секрецией андрогенов (у женщин) и кортизола (у мужчин и, в меньшей степени, у женщин) встречается очень часто. Примерно у 75% женщин имеют место аменорея и бесплодие. У мужчин часто ослабевает либидо, и у некоторых происходит потеря волос на теле и размягчение яичек.
6. Нарушения психики. Психологические сдвиги наблюдаются у большинства больных. В легких случаях наблюдается эмоциональная лабильность и повышенная раздражительность. Возможны также тревожные состояния, депрессия, нарушения внимания и памяти. У многих больных отмечается эйфория, а иногда и явное маниакальное поведение. Характерны нарушения сна, проявляющиеся бессонницей или ранним пробуждением. Гораздо реже развиваются тяжелая депрессия, психозы с бредом и галлюцинациями и паранойя. Некоторые больные совершают суицидальные попытки. Может уменьшаться объем головного мозга; коррекция гиперкортизолемии восстанавливает его (по крайней мере, частично).
7. Мышечная слабость. Этот симптом встречается почти у 60% больных. Чаще страдают проксимальные группы мышц, особенно сильно - мышцы ног. Гиперкортизолемия сопровождается уменьшением безжировой массы тела и общего содержания белка в организме.
8. Остеопороз . Глюкокортикоиды оказывают выраженное влияние на скелет, и при синдроме Кушинга часто наблюдается остеопения и остеопороз. Нередко возникают переломы костей стоп, ребер и позвонков. Боли в спине бывают первой жалобой. Компрессионные переломы позвонков рентгенологически выявляются у 15-20% больных. Необъяснимая остеопения у любого человека молодого или среднего возраста, даже в отсутствие других признаков избытка кортизола, должна быть поводом для оценки состояния надпочечников. Хотя при введении экзогенных глюкокортикоидов наблюдался асептический некроз костей, для эндогенной гиперкортизолемии это нехарактерно. Возможно, такой некроз связан с исходным заболеванием, по поводу которого назначались глюкокортикоиды.
9. Мочекаменная болезнь. Примерно у 15% больных с синдромом Кушинга обнаруживается мочекаменная болезнь, развивающаяся вследствие гиперкальциурического эффекта глюкокортикоидов. Иногда поводом обращения за помощью является именно почечная колика.
10. Жажда и полиурия. Гипергликемия редко бывает причиной полиурии. Чаще она обусловлена ингибирующим влиянием глюкокортикоидов на секрецию АДГ и прямого действия кортизола, увеличивающего клиренс свободной воды.

Лабораторные данные

Здесь описаны результаты обычных лабораторных анализов. Специальные диагностические пробы рассматриваются в разделе «Диагностика».

Уровень гемоглобина, гематокрит и число эритроцитов обычно находятся на верхней границе нормы; в редких случаях обнаруживается полицитемия. Не отличается от нормы и общее число лейкоцитов, но относительное и абсолютное количество лимфоцитов обычно снижено. Снижено также число эозинофилов; у большинства больных оно меньше 100/мкл. При болезни Кушинга содержание электролитов в сыворотке, за редкими исключениями, не меняется, но при резком повышении секреции стероидов (как это характерно для синдрома эктопической секреции АКТГ или рака надпочечников) может иметь место гипокалиемический алкалоз.

Гипергликемия натощак или явный диабет наблюдаются лишь у 10-15% больных; чаще имеет место постпрандиальная гипергликемия. В большинстве случаев обнаруживается вторичная гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе.

Уровень кальция в сыворотке нормален, тогда как содержание фосфора несколько снижено. В 40% случаев отмечается гиперкальциурия.

Рентгенография

При обычной рентгенографии часто выявляется кардиомегалия, обусловленная артериальной гипертонией или атеросклерозом, и расширение средостения из-за отложения жира. Могут обнаруживаться также компрессионные переломы позвонков, переломы ребер и камни в почках.

Электрокардиография

На ЭКГ можно обнаружить изменения, связанные с артериальной гипертонией, ишемией и электролитными сдвигами.

Признаки, указывающие на причины синдрома Кушинга

Болезнь Кушинга

Для болезни Кушинга характерна типичная клиническая картина: большая распространенность среди женщин, начало в возрасте от 20 до 40 лет и медленное прогрессирование. Гиперпигментация и гипокалиемический алкалоз наблюдаются редко. Признаки избытка андрогенов включают угревую сыпь и гирсутизм. Секреция кортизола и надпочечниковых андрогенов повышена лишь в умеренной степени.

Синдром эктопической секреции АКТГ (рак)

Этот синдром встречается преимущественно у мужчин и особенно часто в возрасте от 40 до 60 лет. Клинические проявления гиперкортизолемии обычно ограничиваются мышечной слабостью, артериальной гипертонией и нарушением толерантности к глюкозе. Нередко имеются признаки первичной опухоли. Характерны гиперпигментация, гипокалиемия, алкалоз, потеря веса и анемия. Гиперкортизолемия развивается быстро. Уровни глюкокортикоидов, андрогенов и ДОК в плазме обычно повышены в равной и значительной степени.

Синдром эктопической секреции АКТГ (доброкачественные опухоли)

У меньшего числа больных с синдромом эктопической секреции АКТГ, обусловленным более «доброкачественными» процессами (особенно карциноидом бронхов), типичные признаки синдрома Кушинга прогрессируют медленнее. Такие случаи трудно отличить от болезни Кушинга, обусловленной гипофизарной аденомой, и первичную опухоль удается обнаружить далеко не всегда. Частота гиперпигментации, гипокалиемического алкалоза и анемии непостоянна. Дополнительные трудности диагностики связаны с тем, что у многих больных динамика АКТГ и стероидов неотличима от таковой при типичной болезни Кушинга.

Аденомы надпочечников

Клиническая картина при аденомах надпочечников обычно ограничивается признаками избытка только глюкокортикоидов. Андрогенные эффекты (такие как гирсутизм) отсутствуют. Заболевание начинается постепенно, и гиперкортизолемия выражена в легкой или умеренной степени. Уровни андрогенов в плазме, как правило, несколько снижены.

Рак надпочечников

Рак надпочечников характеризуется острым возникновением и быстрым нарастанием клинических проявлений избытка глюкокортикоидов, андрогенов и минералокортикоидов. Уровни кортизола и андрогенов в плазме резко повышены. Часто обнаруживается гипокалиемия. Больные жалуются на боли в животе, при пальпации выявляются объемные образования, и нередко уже имеются метастазы в печени и легких.

Диагностика синдрома Кушинга

Подозрения на синдром Кушинга необходимо подтверждать биохимическими исследованиями. Вначале следует исключить другие состояния, проявляющиеся аналогичными признаками: прием некоторых лекарственных веществ, алкоголизм или психические отклонения. В большинстве случаев биохимическая дифференциальная диагностика синдрома Кушинга может осуществляться в амбулаторных условиях.

Супрессивная проба с дексаметазоном

Ночная супрессивная проба с 1 мг дексаметазона - надежный способ скрининга больных с подозрением на гиперкортизолемию. Дексаметазон в дозе 1 мг вводится в 11 часов вечера (перед сном), а уровень кортизола в плазме определяют на следующее утро. У здоровых людей этот уровень должен составлять менее 1,8 мкг% (50 нмоль/л). Раньше критерием служил уровень кортизола ниже 5 мкг%, но при этом результаты пробы часто оказывались ложноотрицательными. Ложноотрицательные результаты наблюдаются у некоторых больных с легкой гиперкортизолемией и повышенной чувствительностью гипофиза к действию глюкокортикоидов, а также при периодических выбросах кортизола. Эта проба проводится только при подозрении на синдром Кушинга, и ее результаты должны подтверждаться определением экскреции свободного кортизола с мочой. У больных, принимающих средства, ускоряющие метаболизм дексаметазона (фенитоин, фенобарбитал, рифампицин), результаты этой пробы могут быть ложноположительными. Ложноположительные результаты возможны также при почечной недостаточности, тяжелой депрессии, а также в случаях стресса или тяжелых заболеваний.

Свободный кортизол в моче

Определение уровня свободного кортизола в суточной моче с помощью ВЭЖХ или хромато-масс-спектроскопии - наиболее надежный, точный и специфичный способ подтверждения диагноза синдрома Кушинга. Часто применяемые лекарственные средства не вносят помех в результаты определения. Исключение составляет карбамазепин, который элюируется вместе с кортизолом и мешает его определению методом ВЭЖХ. При определении этим методом уровень свободного кортизола в суточной моче обычно меньше 50 мкг (135 нмоль). По экскреции свободного кортизола с мочой можно отличить больных с гиперкортизолемией от тучных больных без синдрома Кушинга. Некоторое повышение уровня свободного кортизола в моче обнаруживается менее чем у 5% больных с простым ожирением.

Суточный ритм секреции

Отсутствие суточного ритма секреции кортизола считается необходимым признаком синдрома Кушинга. В норме кортизол секретируется эпизодически, и суточный ритм его секреции совпадает с таковым для АКТГ. Обычно самый высокий уровень кортизола обнаруживается ранним утром; на протяжении дня он постепенно снижается, достигая низшей точки поздним вечером. Поскольку в норме концентрация кортизола в плазме колеблется в широких пределах, она может оказаться нормальной и при синдроме Кушинга. Доказать нарушение суточного ритма трудно. Однократные определения утром или вечером мало информативны. Тем не менее уровень кортизола в сыворотке в полночь выше 7 мкг% (193 нмоль/л) - достаточно специфичный признак синдрома Кушинга. Поскольку кортизол секретируется в свободном виде, в ночное время его проще определять в слюне. Как показывают недавние исследования, содержание кортизола в слюне при синдроме Кушинка в полночь обычно превышает 0,1 мкг% (2,8 нмоль/л).

Трудности диагностики

Труднее всего отличить больных с легким синдромом Кушинга от здоровых людей с физиологической гиперкортизолемией («псевдокушинг»). К таким состояниям относятся депрессивная стадия аффективных расстройств, алкоголизм, а также нервная анорексия и булимия. В этих случаях могут иметь место биохимические признаки синдрома Кушинга: повышение уровня свободного кортизола в моче, нарушение суточного ритма секреции кортизола и отсутствие снижения его уровня после ночной супрессивной пробы с 1 мг дексаметазона. Определенные диагностические указания можно извлечь из анамнеза, но наиболее надежным способом, позволяющим отличить синдром Кушинга от «псевдокушинга», является супрессивная проба с дексаметазоном с последующим введением КРГ. Эта новая проба, сочетающая супрессию со стимуляцией, обладает большей диагностической чувствительностью и точностью в отношении синдрома Кушинга. Дексаметазон вводят по 0,5 мг каждые 6 часов 8 раз, а через 2 часа после приема последней его дозы внутривенно вводят КРГ в дозе 1 мкг/кг. У большинства больных с синдромом Кушинга концентрация кортизола в плазме через 15 минут после введения КРГ превышает 1,4 мкг% (38,6 нмоль/л).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга обычно очень трудна и всегда требует консультации эндокринолога. Для этого используют ряд методов, разработанных в последние 10-15 лет, включая специфический и чувствительный метод ИРМА для АКТГ, стимуляционную пробу с КРГ, отбор крови из нижнего каменистого синуса (ИКС) и МРТ гипофиза и надпочечников.

Уровень АКТГ в плазме

Первым делом необходимо дифференцировать АКТГ-зависимый синдром Кушинга (обусловленный гипофизарной или негипофизарной опухолью, секретирующей АКТГ) от АКТГ-независимой гиперкортизолемии. Наиболее надежным способом является определение уровня АКТГ в плазме методом ИРМА. При опухолях надпочечников, их автономной двусторонней гиперплазии и искусственном синдроме Кушинга уровень АКТГ не достигает 5 пг/мл и слабо реагирует на КРГ [максимальная реакция меньше 10 пг/мл (2,2 пмоль/л)]. При опухолях, секретирующих АКТГ, его уровень в плазме обычно превышает 10 пг/мл, а часто и 52 пг/мл (11,5 пмоль/л). Основная трудность при дифференциальной диагностике АКТГ-зависимого синдрома Кушинга связана с выяснением источника гиперсекреции АКТГ. У подавляющего большинства таких больных (90%) имеется опухоль гипофиза. Хотя уровни АКТГ в плазме при его эктопической секреции обычно выше, чем при его секреции опухолью гипофиза, эти показатели в значительной степени перекрываются. Во многих случаях эктопической секреции АКТГ опухоль к моменту диагностики остается скрытой и может не проявляться клинически в течение многих лет после установления диагноза синдрома Кушинга. Повышенная реакция АКТГ на КРГ более характерна для синдрома Кушинга гипофизарной этиологии, чем для синдрома эктопической секреции АКТГ, но проба с КРГ гораздо менее чувствительна, чем анализ крови из нижних каменистых синусов.

МРТ гипофиза

При АКТГ-зависимом синдроме Кушинга МРТ гипофиза с гадолиниевым усилением обнаруживает аденому у 50-60% больных. У больных с классическими клиническими и лабораторными признаками гиперкортизолемии, зависимой от гипофизарного АКТГ, и явными изменениями гипофиза при МРТ вероятность диагноза болезни Кушинга составляет 98-99%. Следует подчеркнуть, однако, что примерно у 10% людей в возрасте от 20 до 50 лет при МРТ обнаруживаются инциденталомы гипофиза. Поэтому признаки опухоли гипофиза могут выявляться и у некоторых больных с синдромом эктопической секреции АКТГ.

Супрессивная проба с высокой дозой дексаметазона

Эта проба давно проводится с целью дифференциальной диагностики синдрома Кушинга. Однако ее диагностическая точность составляет всего 70-80%, что существенно меньше реальной частоты болезни Кушинга при аденомах гипофиза (в среднем 90%). Поэтому ее вряд ли следует использовать.

Кровь из нижнего каменистого синуса

Если при МРТ не удается обнаружить аденому гипофиза, то отличить гиперсекрецию АКТГ, зависимую от аденомы гипофиза, от той, которая зависит от других опухолей, можно путем двусторонней катетеризации НКС на фоне пробы с КРГ. Кровь, оттекающая от передней доли гипофиза, попадает в кавернозные синусы, а затем в НКС и далее в луковицу яремной вены. Одновременное определение АКТГ в крови из НКС и периферической крови до и после стимуляции КРГ надежно подтверждает присутствие или отсутствие АКТГ-секретирующей опухоли гипофиза. В первом случае отношение уровней АКТГ в крови НКС и периферической крови после введения КРГ должно превышать 2,0; если же оно меньше 1,8, то диагностируют синдром эктопической секреции АКТГ. Разница в уровне АКТГ в крови из двух НКС помогает установить локализацию гипофизарной опухоли до операции, хотя это удается не всегда.

Двусторонний отбор крови из НКС требует высокой квалификации рентгенолога. Однако в опытных руках диагностическая точность такого подхода приближается к 100%.

Невыявляемая негипофизарная опухоль, секретирующая АКТГ

Если результаты определения АКТГ в крови из НКС указывают на присутствие негипофизар-ной АКТГ-секретирующей опухоли, то необходимо выяснить ее локализацию. Большинство таких опухолей расположены в грудной клетке. Чаще, чем при КТ, такие новообразования (обычно представляющие собой маленькие карциноидные опухоли бронхов) обнаруживаются с помощью МРТ грудной клетки. К сожалению, использование меченого аналога соматостатина (сцинтиграфия с ацетатом октреотида) не всегда позволяет установить локализацию таких опухолей.

Визуализация опухолей надпочечников

Для выявления патологического процесса в надпочечниках проводят КТ или МРТ. Эти методы применяют главным образом для выяснения локализации опухоли надпочечников при АКТГ-независимом синдроме Кушинга. Диаметр большинства аденом превышает 2 см, тогда как раковые опухоли обычно значительно меньше.

Лечение синдрома Кушинга

Болезнь Кушинга

Цель лечения болезни Кушинга заключается в удалении или деструкции аденомы гипофиза с тем, чтобы устранить гиперсекрецию гормонов коры надпочечников, не создавая при этом гормональной недостаточности, которая потребовала бы постоянной заместительной терапии.

Возможности воздействия на аденому гипофиза в настоящее время включают ее микрохирургическое удаление, различные формы лучевой терапии и медикаментозное подавление секреции АКТГ. Воздействия, направленные на гиперкорти-золемию как таковую (хирургическая или фармакологическая адреналэктомия), используются реже.

Синдром эктопической секреции АКТГ

Полного излечения этого синдрома обычно можно добиться лишь при относительно «доброкачественных» опухолях (таких как карциноид бронхов и тимуса или феохромоцитома). Особенно трудные случаи связаны с тяжелой гиперкортикозолемией при злокачественных метастазирующих опухолях.

Выраженная гипокалиемия требует заместительного введения больших доз калия и спиронолактона, блокирующего минералокортикоидные эффекты.

Применяются и средства, блокирующие синтез стероидных гормонов (кетоконазол, метирапон и аминоглутетимид), но развивающийся при этом гипокортицизм требует, как правило, заместительной стероидной терапии. Кетоконазол в суточных дозах 400-800 мг (дробно) обычно хорошо переносится больными.

Реже используется митотан, поскольку он действует медленнее и вызывает тяжелые побочные реакции. Митотан часто приходится вводить несколько недель.

В случаях невозможности коррекции гиперкортизолемии проводят двустороннюю адреналэктомию.

Опухоли надпочечников

1. Аденомы . Односторонняя адреналэктомия в таких случаях дает прекрасные результаты. При доброкачественных или мелких опухолях надпочечников используют лапароскопический подход, что значительно сокращает сроки госпитализации. Поскольку длительная гиперсекреция кортизола ингибирует функцию гипоталамо-гипофизарной системы и второго надпочечника, у таких больных сразу после операции возникает надпочечниковая недостаточность, требующая временной заместительной терапии глюкокортикоидами.
2. Рак надпочечников. Результаты лечения больных при раке надпочечников значительно хуже, так как к моменту диагностики часто уже имеются метастазы (обычно в забрюшинном пространстве, печени и легких). а) Хирургическое лечение. Хирургическая операция редко приводит к полному излечению, но резекция опухоли, уменьшая ее массу, снижает секрецию стероидов. Сохранение неподавляемой секреции стероидов в ближайшем послеоперационном периоде указывает на неполноту удаления опухоли или наличие ее метастазов. б) Медикаментозное лечение. Средством выбора является митотан. Его назначают внутрь в суточных дозах 6-12 г (в 3-4 приема). Почти у 80% больных эти дозы сопряжены с побочными эффектами (диареей, тошнотой и рвотой, депрессией, сонливостью). Снижения секреции стероидов удается добиться примерно у 70% больных, но размеры опухоли уменьшаются только в 35% случаев. При неэффективности митотана применяют кетоконазол, метирапон или аминоглутетимид (порознь или в сочетании). Лучевая и обычная химиотерапия при раке надпочечников неэффективны.

Узелковая гиперплазия надпочечников

В случаях АКТГ-зависимой макроузловой гиперплазии надпочечников проводят то же лечение, что и при классической болезни Кушинга. При АКТГ-независимой гиперплазии (как в случаях микро- и некоторых случаях макроузловой гиперплазии) показана двусторонняя адреналэктомия.

Прогноз синдрома Кушинга

Синдром Кушинга

В отсутствие лечения АКТГ-секретирующие негипофизарные опухоли и рак надпочечников неизбежно приводят к смерти больных. Во многих случаях причиной смерти являются постоянная гиперкортизолемия и ее осложнения (артериальная гипертония, инфаркт, инсульт, тромбоэмболия и инфекции). Согласно старым наблюдениям, 50% больных погибают в течение 5 лет после начала заболевания.

Болезнь Кушинга

Современные микрохирургические методы и облучение гипофиза тяжелыми частицами позволяют добиться успеха в лечении подавляющего большинства больных и исключить операционную смертность и заболеваемость, связанные с двусторонней адреналэктомией. В настоящее время такие больные живут гораздо дольше, чем раньше. Тем не менее продолжительность жизни больных все еще меньше, чем у здоровых лиц соответствующего возраста. Причиной смерти обычно являются сердечно-сосудистые нарушения. Кроме того, снижается качество жизни больных, особенно в связи с психологическими сдвигами. Прогноз при крупных опухолях гипофиза существенно хуже. Причиной смерти может быть прорастание опухоли в соседние структуры мозга или сохраняющаяся гиперкортизолемия.

Опухоли надпочечников

Прогноз при аденомах надпочечников благоприятный, но при раке - почти всегда плохой, и средняя выживаемость больных от момента появления симптомов составляет примерно 4 года.

Синдром эктопической секреции АКТГ

В этих случаях прогноз также плохой. Нередко продолжительность жизни больных ограничивается неделями или даже днями. Некоторым больным может помочь резекция опухоли или химиотерапия. При эктопической секреции АКТГ доброкачественными опухолями прогноз лучше.