(Пока оценок нет)

Кости выполняют важнейшую опорную функцию в организме человека, они являются его каркасом. Если костная ткань в какой-либо части тела разрушается, нарушается функция целой конечности и человек становится инвалидом.

Одним из серьезных детских заболеваний костей является остеохондропатия головки бедренной кости, при которой происходит разрушение костной ткани из-за недостатка питания. Такое заболевание причиняет множество неудобств пациенту и может провоцировать серьезные осложнения, поэтому лечение остеохондропатии нужно начать незамедлительно.

Остеохондропатия головки бедренной кости у детей

Болезнь Пертеса, или остеохондропатия головки бедренной кости возникает в основном у мальчиков в возрасте от 5 до 14 лет, девочки поражают значительно реже, примерно в 15 случаях из 100. Патология поражает не только костную ткань, но и близлежащие суставы, что осложняет состояние пациента.

Точной причины возникновения остеохондропатии у детей до сих пор не известно, но врачи уверены, что заболевание связано с наследственной предрасположенностью к нему. Также специалисты выделили ряд негативных факторов, которые могут спровоцировать некроз головки бедренной кости:

• травмы бедра, при которых происходит смещение бедренной кости;
• некоторые инфекционные заболевания;
• воспаление тазобедренного сустава, например, синовит;
• нарушение обмена веществ;
• гормональные нарушения;
• слабый иммунитет;
• авитаминоз, плохое питание;
• рахит;
• врожденные пороки, связанные с нарушением кровообращения в нижней части позвоночника.

Болезнь Пертеса развивается медленно, постепенно прогрессирует, но на начальных стадиях патология проходит бессимптомно, поэтому выявить заболевание удается не сразу. Врачи выделяют 5 стадий остеохондропатии головки бедра:

• Начальная стадия остеохондропатии головки бедренной кости характеризуется нарушением кровообращения, кость начинает разрушаться из-за недостатка питания. Боли на начальной стадии слабые, ребенок может немного прихрамывать при ходьбе.
• На второй стадии происходит вдавленный перелом, который сопровождается резкой болью, выраженной хромотой, отеком в пораженной области.
• На следующей стадии некроз кости начинает рассасываться и зарастать соединительной тканью, шейка бедра укорачивается, но боль постепенно проходит. Если лечение не было проведено, то конечность укорачивается, ребенок продолжает хромать.
• Завершается болезнь обычно сращением перелома. Но из-за повреждения шейки бедра страдает сустав, что при отсутствии терапии в конце концов приводит к формированию артроза тазобедренного сустава.

Остеохондропатия 2 плюсневой кости

Остеохондропатия может поражать не только бедренную кость, некроз может затрагивать и головки плюсневых костей. Заболевание чаще всего возникает из-за травмы, ношения тесной и неудобной обуви, повышенной нагрузки на стопы. Следствие такого негативного воздействия является нарушение кровообращения в суставе и разрушение головки плюсневой кости.

Остеохондропатия головки 2 или 3 плюсневой кости сопровождается следующими симптомами:

• Появляется боль, которая сначала беспокоит во время физических нагрузок, а со временем становится постоянной и невыносимой.
• Возникает отек с тыльной стороны стопы.
• Из-за боли пациент хромает, бережет больную ступню.
• Двигательная активность плюсневого сустава нарушается, он деформируется, а палец укорачивается.

Остеохондропатия головки 2 плюсневой кости проходит в несколько стадий, как и некроз бедра. При отсутствии лечения боль проходит через 2 года после начала заболевания, но патология осложняется артрозом пораженного сустава.

Лечат остеохондропатии плюсневых костей в большинстве случаев консервативно. Пациенту назначают носить ортопедическую обувь и стельки, также рекомендуется не нагружать больную ступню, чтобы не травмировать хрящевую ткань суставов. В комплексной терапии врач назначает обезболивающие медикаменты, физиопроцедуры.

Лечение остеохондропатии бедренной кости

Лечение остеохондропатии бедренной кости проводится комплексное и длительное. В первую очередь назначается иммобилизация пораженного бедра, чтобы предупредить дальнейшее разрушение костной и хрящевой ткани. Пациенту будет назначен постельный режим, а также ношение ортеза или гипсовой повязки. При наличии перелома может быть назначено скелетное вытяжение.

Следующим этапом назначается прием обезболивающих лекарств и препаратов для нормализации кровообращения в пораженной области. Для поддержания тонуса мышц назначают специальную лечебную физкультуру и массаж. Чтобы не допустить набора веса в период постельного режима, пациент должен придерживаться специального питания.

В комплексной терапии ребенку назначают посещать физиотерапевтическое лечение. Это может быть электрофорез с лекарствами, магнитотерапия, УВЧ и другие процедуры, которые индивидуально подбирает специалист в каждом случае. Для восстановления хрящевой ткани и предупреждения ее разрушения могут быть показаны инъекции с хондропротекторами.

Весь период лечения ребенка необходимо регулярно показывать педиатру и ортопеду, чтобы контролировать состояние сустава. Для профилактики рецидива заболевания пациенту запрещают слишком сильно нагружать больной сустав, но при этом показана ежедневная лечебная гимнастика и правильное питание.

Множество недугов встречается человеком на жизненном пути. Некоторые из них начинают беспокоить с детства. И к таковым относится болезнь Пертеса у детей. Если вовремя не начать лечить ребенка или упустить первые симптомы проявления этого недуга, могут возникнуть ужасные последствия - ребенок потеряет возможность нормально жить.

Болезнь Пертеса

Болезнь Пертеса у детей - это заболевание, которое характеризуется нарушением кровообращения в области таза. Из-за этого происходит нарушение питания головки тазовой кости, что приводит к гибели костных клеток, сопровождающееся раздражением и воспалительными процессами.

Впервые этот недуг был описан более века назад и подразумевал под собой частный случай артрита тазобедренного сочленения костей. Другое название этого недуга - остеохондропатия головки тазобедренного сустава, то есть разрушение костных клеток под влиянием различных факторов. Пертес у детей проявляется чаще всего в возрасте от 4 до 10 лет, причем, такая закономерность характерна в большем случае для мальчиков, нежели чем для девочек.

Симптоматика

Первые признаки болезни пертеса у детей проявляются в виде незначительных болей в сочленении бедренной кости с тазом. Часто они развиваются только с одной стороны. Иногда боль может зарождаться в колене. При этом у ребенка в первую очередь изменяется походка - он начинает припадать на одну ногу. Обычно, в этот момент ребенка не беспокоят сильные боли, походка почти не нарушена, из-за чего родители откладывают поход к врачу.

Затем симптомы все больше начинают беспокоить детей. Из-за нарушенного кровообращения ткань головки бедра начинает отмирать, под действием обычной нагрузки - беге, ходьбе, появляются более сильные боли, хромота увеличивается. Такие симптомы свидетельствуют о том, что верхняя часть бедренной кости начала деформироваться. При этом появляются такие симптомы, как слабость, боли, ограничение подвижности ноги и даже укорачивание нижней конечности.

Если вовремя не спохватиться, то симптомы недуга могут привести к куда более пагубным последствиям.

Кость у ребенка необратимо деформируется, из-за чего появятся хронические боли в ноге, сильно изменится походка.

Виновники

В настоящий момент ученые выделяют две причины возникновения болезни у ребенка:

1. Врожденные дефекты, которые происходит из-за недоразвития в утробе матери.
2. Приобретенные факторы, являются основой, по которым развивается заболевание.

К врожденным факторам относят миелодисплазию, или недоразвитие, поясничного отдела спины. В результате у ребенка наблюдается ухудшенная иннервация тканей в области поясницы, соединения тазовой кости с бедром. Также миелодисплазия характеризуется меньшим количеством кровеносных сосудов в этой области. Причины недоразвития состоят в наследственной предрасположенности.

Приобретенными факторами могут служить инфекции, ушибы, травмы, которые ведут к пережатию кровеносных сосудов тазобедренного сустава и, как следствие, нарушение или полное прекращение питания кости. В результате попадания инфекции развивается воспалительный процесс, который зажимает питающие сосуды. Причины воспаления могут стоять в банальной простуде. То же самое происходит при травмах, причем, они могут быть столь незначительными, что ни у ребенка, ни у родителей не вызовут беспокойства.

Диагностические мероприятия

Выявить Пертес у детей позволяет рентгенологическое исследование. Такой способ диагностики недуга является определяющим и позволяет с точностью сказать, на какой стадии находится заболевание, а также выявить предпосылки его развития.

Другие методы диагностики, которые могут применяться - это исследование головки бедра магнитно-резонансной или ультразвуковой томографией. Причем, такие методы диагностики не являются определяющими в постановке диагноза, и являются дополнительными методами диагностики.

Лечение

Способ, которым будет проводиться лечение болезни пертеса находится в зависимости от того, на какой стадии развития недуга вы обнаружили первые симптомы при рентгенологической или ультразвуковой диагностики. В случаях, когда это произошло у ребенка в возрасте от 4 до 6 лет, то лечение может состоять в наблюдении головки бедра, с надеждой, что организм сам придет к нормальному состоянию.

Если остеохондропатия головки бедра была выявлена уже на более поздней стадии, то лечение будет варьироваться, исходя из сопутствующих признаков:

1. Если в области головки наблюдается сильный воспалительный процесс, то возможен прием нестероидный противовоспалительных средств.
2. Если остеохондропатия существенно ограничивает движение, или наблюдается существенная деформация тканей, то применяется способ удерживания кости - для этого накладываются специальные шины.
3. Способ оперативного вмешательства применяться при более серьезных осложнениях. В таком случае хирургическим путем возвращают головку в вертлужную впадину и закрепляют ее положение при помощи болтов, а на тело ребенка накладывается корсет от груди до бедра.

Во всех случаях, остеохондропатия головки бедра может проводиться такой способ лечения, как ЛФК (лечебной физической культурой) и массаж. Это способствует улучшению кровообращения в тканях, а также повышает тонус мышц, развивает сустав.

Лечебно-физические и массажные процедуры

ЛФК применяется на всех стадиях развития болезни. Она призвана повысить активность в суставе, улучшить кровоток и растянуть застоявшиеся мышцы. В случаях, когда остеохондропатия была устранена хирургическим вмешательством, ЛФК обязательно входит в реабилитационный курс. Физкультура в таком случае должна проводиться под строгим наблюдением врача и постоянном наблюдении изменений на рентгенологических снимках. ЛФК сначала должна лишь в пол силы воздействовать на больной состав, а нагрузка должна увеличиваться постепенно.

Массаж показан в любом случае, вне зависимости от того, когда обнаружили пертес у детей. Он производит обезболивающий эффект, позволяет не допустить атрофию мышц, улучшает кровоснабжение и повышает мышечный тонус.

Массаж оказывает активное воздействие на заболевание в нескольких направлениях:

• массаж растягивает мышцы, что является естественным средством повышения чувствительности кожных покровов и мышечной ткани, а кроме того, он тонизирует мышцы;
• массаж расщепляет склеившиеся мышечные волокна, которые возникают при длительном бездействии;
• массаж улучшает кровообращение, буквально разгоняет кровь по сосудам;
• массаж улучшает питание тканей.

Способ, которым будет ликвидирована остеохондропатия, зависит в первую очередь от того, когда обнаружили заболевание. В случаях, когда методы диагностики позволили выявить раннюю стадию развития недуга, лечение пройдет гораздо легче и безболезненнее. Поэтому, не пренебрегайте периодическими консультациями ребенка у врача.

Болезнь Пертеса тазобедренного сустава: причины, стадии, симптомы и лечение

Данное заболевание является асептическим некрозом головки бедренной кости. Оно может возникнуть в тазобедренном суставе, но также способно распространяться на суставную зону, костную ткань, кровеносные сосуды, нервы. Это заболевание является остеохондропатией тазобедренного сустава. Чаще всего поражается правый сустав. При двухстороннем заболевании левый сустав поражается меньше.

• Причины
• Стадии болезни Легга–Кальве–Пертеса
• Диагностика
• Симптомы болезни Пертеса тазобедренного сустава
• Лечение болезни Пертеса

Болезнь развивается при временном прекращении кровоснабжения, в результате которого начинается некроз тканей головки кости. При этом в дальнейшем происходит перелом и восстановление костной ткани. Это заболевание наиболее часто поражает мальчиков в возрасте 4-14 лет. По статистике на тысячу мальчиков приходится один случай этой болезни. Почти у 10% пациентов отмечается поражение обеих тазобедренных суставов. Считается, что у больных до 6 лет шансы на полное выздоровление больше, чем у других детей. У них головка кости восстанавливается в течение более длительного периода. При этом ее структура практически такая же, как и у неповрежденной головки.

Причины

Точные причины данного заболевания еще не установлены. Несмотря на наличие нескольких теорий его развития, все они сводятся к тому, что именно нарушение кровотока приводит к некрозу клеток костной ткани. Среди наиболее возможных причин возникновения данного заболевания следует выделить:

• травмы, полученные при ударе или смещении головки кости;
• гормональный всплеск;
• инфекции с последующей иммунной реакцией организма;
• нарушения в обмене макро- и микроэлементов, участвующих в костеобразовании.

После восстановления нормального кровотока вместо отмерших образуются новые клетки. Они запускают процесс восстановления структуры головки кости. Одним из важных условий прогрессирования данной патологии считается присутствие предрасполагающего фактора, а именно – миелодисплазии (врожденное недоразвитие спинного мозга в области поясничного отдела позвоночника). Именно он контролирует иннервацию суставов в зоне таза и отвечает за кровоток в ней. При этой патологии размер и число сосудов, питающих данный отдел тела меньше, чем у здорового ребенка. Все эти обстоятельства приводят к нарушениям нормального состояния головки сустава.

Специалисты выделяют следующие особенности данной болезни:

• Вероятность заболевания обуславливается конституцией ребенка.
• Заболевание чаще всего поражает ослабленных, недоедающих и длительно болеющих детей.
• Дети мужского пола подвержены этому заболеванию в 5 раз больше, чем девочки. При этом у мальчиков болезнь протекает несколько легче, чем у девочек.
• Дети 4-10 лет болеют чаще, чем других возрастов.
• На вероятность развития данной патологии влияет и наследственный (генетический) фактор. Отмечаются случаи нескольких патологий в одной семье.
• Этому заболеванию больше подвержены дети, переболевшие рахитом.
• Низкорослые дети, испытывающие физические нагрузки заболевают гораздо чаще, чем высокие сверстники.
• Чаще всего заболевают дети, в семье которых кто-то курит.

Стадии болезни Легга–Кальве–Пертеса

Существует 5 стадий у детей:

1. Кровоснабжение головки бедра начинает прекращаться, начинается некроз, то есть омертвление бедренной кости.
2. Далее следует вторичный перелом головки бедренной кости.
3. Некрозированная костная ткань рассасывается, и шейки бедренной кости укорачивается, то есть происходит фрагментация.
4. Соединительная ткань будет разрастаться на освободившееся место от омертвелой бедренной кости.
5. Происходит окостенение соединительной ткани, перелом срастается, правильная структура сустава оказывается нарушенной.

Возможные осложнения и последствия болезни Пертеса

Остеохондропатия тазобедренного сустава может сопровождаться следующими осложнениями:

• Постоянным остаточным деформированием головки кости (чаще всего наблюдается у детей старше 6 лет).
• Остеоартритом головки, полученным в результате ее деформации, травмирования вертлужной впадины и истончения хрящевой ткани. При этом осложнении больные нуждаются в операции, в ходе которой происходит замена тазобедренного сустава. После такой операции на полное восстановление здоровья понадобится от 2 до 5 лет.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

• врачебного осмотра;
• симптоматики заболевания;
• диагностики с помощью специальных инструментов.

Для подтверждения диагноза ребенок должен пройти рентгенографию тазобедренного сустава и таза. По необходимости может быть проведена магнитно-резонансная томография и остеосцинтиграфия. Благодаря проведению аппаратных исследований можно установить диагноз на ранних стадиях болезни.

Симптомы болезни Пертеса тазобедренного сустава

При появлении первых признаков данного заболевания необходимо немедленно обратиться к врачу. К основным симптомам данной болезни относятся:

• боль и напряженность в тазобедренном суставе, паховой зоне, области коленного сустава;
• атрофия мышц ног;
• хромота;
• ограничение движений в суставе;
• в тяжелых случаях наблюдается укорочение ноги на стороне поражения.

Для данной патологии характерно самопроизвольное исчезновение выше перечисленных симптомов и их повторное появление спустя 3-4 месяца. В некоторых случаях боль уменьшается в состоянии покоя и значительно возрастает при физических нагрузках.

Вследствие способности суставных хрящей к быстрой регенерации у детей до 10 лет в течение болезни отмечаются и восстановительные процессы. Для болезни Пертеса характерна фазовость. Специалисты различают следующие фазы заболевания:

• некроза;
• импрессионного перелома;
• резорбтивно-восстановительную;
• исхода.

Лечение болезни Пертеса

Терапия данного заболевания, в первую очередь, направлена на предотвращение изменения сферической формы головки бедренной кости. При этом немаловажно и сохранение ее анатомического положения в суставе. Если терапия началась своевременно, то чаще всего наблюдается полное восстановление головки бедренной кости. В противном случае болезнь приводит к ее деформации. Терапия состоит из следующих мероприятий:

• Максимальной разгрузки ног, включающей постельный режим, использование костылей, иммобилизацию конечностей.
• Приведение кровотока в области тазобедренного сустава в нормальное состояние с помощью физиотерапии и массажа.
• Оперативного лечения в особо тяжелых случаях.

В ходе терапии болезни Пертеса применяют нестероидные противовоспалительные препараты (Ибуфен, Нейрофен). С их помощью устраняют болевой синдром и уменьшают воспаление в суставе. Благодаря этим медикаментам в дальнейшем улучшается двигательная функция тазобедренного сустава.

Немаловажную роль в терапии данного заболевания играет и физиотерапия. С ее помощью улучшается подвижность сустава и сохраняется анатомическая сферическая форма головки кости. Для уменьшения болевых ощущений при ходьбе рекомендуется использование костылей, которые помогают снизить нагрузку на воспаленную головку кости.

Иногда требуется иммобилизация тазобедренного сустава с помощью гипса или специальной шины. Благодаря временной иммобилизации сохраняется оптимальное положение головки в полости сустава, что приводит к более быстрому излечению.

В том случае, когда хромота привела к укорочению мышц конечностей и ограничению подвижности сустава или смещению головки кости требуется хирургическое вмешательство. В ходе операции производят удлинение мышечных волокон. После этого тазобедренный сустав фиксируется путем наложения гипса. Его оставляют на 1-2 месяца (в зависимости от тяжести состояния пациента). В этот период мышцы восстанавливаются до нормальной длины.

К большому сожалению, профилактических мер по предотвращению болезни Пертеса не существует. Для возвращения детей к нормальной жизни требуется ранняя диагностика и правильная комплексная терапия. Лечение и восстановительный период при данном заболевании может растянуться на 18-24 месяцев. Болезнь Пертеса без надлежащей терапии приводит к деформирующему артрозу тазобедренного сустава.

• Клиническая картина
• Хирургическая и консервативная терапии
• Осложнения

Вывих плеча – одна из самых распространённых травм. Она составляет более половины всех подобных повреждений, а также 3% от общего числа травм. Такая частота объясняется очень просто — особенностью анатомического строения плечевого сустава и большим объёмом движений, которые он выполняет. По МКБ 10 этот диагноз шифруется как S43.

В зависимости от того, что стало причиной такой травмы, она делится на:

1. Травматическую.
2. Произвольную.
3. Врождённую.
4. Привычную.
5. Патологическую.

Привычный вывих начинает развиваться в том случае, когда после первичного вывиха не были соблюдены правила восстановления, и травма не была полностью пролечена. Патологическая форма возникает, когда ткани плечевого сустава поражены, например, опухолью, в костях протекают процессы остеомиелита, а также есть такие заболевания, как остеохондропатия, туберкулез, остеодистрофия и некоторые другие.

В некоторых случаях эта травма может сочетаться с другими, например, с переломом головки плечевой кости, отрывом большого или малого бугорка, повреждением сухожилий, которые расположены рядом.

Клиническая картина

Все вывихи плечевого сустава сопровождаются сильной болезненностью в пострадавшем месте, деформацией области плеча. Какие-либо движения рукой становятся просто невозможными. При попытке пассивных движений они характеризуются значительным сопротивлением. Эти симптомы можно считать основными.

При переднем вывихе головка кости сдвигается вперёд и вниз. Рука при этом отведена в сторону. При пальпации головку плечевой кости не удается обнаружить на своём месте, а прощупывается она в подмышечной впадине или ниже лопатки.

Передний вывих нередко сопровождается отрывом большого бугра кости, переломом отростков лопатки. При нижнем головка плеча также уходит в подмышечную впадину, где проходит много сосудов и нервов. Если головка начинает давить на сосудисто-нервный пучок, то это проявляется в виде онемения кожи, паралича мышц той области, где произошло сдавление.

Для определения вывиха плеча и для того, чтобы понять, присутствуют ли те или иные сопутствующие повреждения, необходимо обязательно провести рентгенологическое исследование в двух проекциях. В случае застарелой травме эффективнее в диагностике использовать МРТ.

Хирургическая и консервативная терапии

Первая помощь – иммобилизация, введение ненаркотических анальгетиков и транспортировка в лечебное учреждение. Во время транспортировки рука должна быть зафиксирована при помощи шины Крамера, также можно использовать при вывихе плеча и повязку Дезо. Важно помнить, что с момента травмы и до госпитализации должно пройти как можно меньше времени, так как затягивание может стать причиной неудачного вправления, после чего приходится прибегать к операции.

Вправлять вывих плеча должен только врач. Перед процедурой в суставную полость вводится анестетик, например, лидокаин, после чего используется один из популярных и распространённых методов. После процедуры рука подвешивается на косынку или фиксируется при помощи гипсовой повязки с дальнейшем рентгенологическим контролем.

Иногда исправить ситуацию под местным обезболиванием не получается, чаще всего это связано с длительным периодом времени, который прошёл после травмы. В этом случае делается внутривенный наркоз. Но если и тогда сустав не встаёт на место, то проводится полноценное оперативное вмешательство с фиксацией головки кости в суставной полости.

После вправления иммобилизация должна быть не менее 3 недель, но так как пациент не чувствует боли и считает себя здоровым, повязка часто снимается самостоятельно гораздо раньше, что может привести к повторной травме. Такое положение приводит в итоге к привычному вывиху, вылечить который консервативным путём невозможно.

Лечение после вправления основано на ношении повязки Дезо, которая ограничивает движение в поражённом суставе. Она может быть выполнена как из гипса, так и из бинта или косынки, но лучше всего использовать специальный ортопедический бандаж, который не стесняет движений и в то же самое время надёжно удерживает руку.

Осложнения

Если вправление вывиха плеча не произошло, то это может закончиться развитием некоторых серьёзных осложнений. Кроме привычного вывиха, может произойти повреждение сосудов, нервов, сухожилий. В этом случае рука перестаёт выполнять свою функцию, а человек в дальнейшем становится инвалидом.

При неправильном проведении вправления в дальнейшем могут возникнуть дистрофические изменения в суставе, что может стать причиной такого хронического заболевания, как артроз. Ещё одно необратимое изменений, которое может случиться, носит название фиброз.

Нередко, если травма произошла в результате автомобильной аварии, может наблюдаться сильнейший болевой шок, поэтому здесь сразу же требуется введение анальгетиков.

Частота от 0,18 до 3%. По данным ЦИТО, указанная патология наблюдается у 2,7% ортопедических больных, при этом наиболее часто поражаются головка бедренной кости, бугристость большеберцовой кости и апофизы тел позвонков (81,7% от всех остеохондропатии).

Остеохондропатии

заболевания, встречающиеся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующиеся поражением субхондральных отделов эпифизов некоторых костей. Для этих заболеваний характерно хроническое течение и благоприятный исход.

Этиология. Теории: врожденная, нарушения обмена, инфекционная, хронические травмы, перегрузки и др.

Важным фактором патогенеза остеохондропатий является асептический остеонекроз, который развивается в результате местного нарушения артериального кровоснабжения кости. Доказана роль аутосомно-доминантного наследования в возникновении большинства видов остеохондропатий. Конкретные механизмы ишемии эпифизов пока не раскрыты.

Патологическая анатомия. Различают пять стадий заболевания

1. Асептического некроза. Происходит некроз губчатого вещества и костного мозга. Хрящевой покров остается жизнеспособным.

2. Импрессионного перелома . Эпифиз пораженной кости деформируется под влиянием нагрузки.

3. Рассасывания. Некротизированные ткани рассасываются и прорастают соединительной тканью.

4. Репарации. Пораженный эпифиз замещается новообразованной костью.

5. Конечная. Характеризуется вторичными изменениями (нарушение формы головки, деформирующий артроз). Причиной деформаций является предшествующий иммпрессионный перелом. Структура костной ткани восстанавливается полностью.

Классификация остеохондропатий (С.А. Рейнберг, 1964)

Остеохондропатии эпифизарных концов трубчатых костей (головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса), головки II и III плюсневых костей (вторая болезнь А.Келера), грудинного конца ключицы (болезнь Фридриха);

Остеохондропатии коротких губчатых костей (надколенника, ладьевидной кости стопы (первая болезнь А.Келера), полулунной кости кисти (болезнь Кинбека), тела позвонка (болезнь Кальве), сесамовидной кости I плюсне-фалангового сустава (болезнь Ренандер-Мюллера), ладьевидной кости кисти (болезнь Прайзера);

Остеохондропатии апофизов (бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд-Шлаттера), бугра пяточной кости (болезнь Шинца), апофизов позвонков (болезнь Шойэрмана-Мау - юношеский кифоз), лонной кости (болезнь Ван Нека);

Частичные остеохондропатии суставных поверхностей (болезнь Кенига)

Чаще в возраст от 5 до 12 лет, Мальчики страдают в 4-5 раз чаще, чем девочки. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним.

Клиника. Ноющая боль, хромота, гипотрофия мышц, а в далеко зашедших случаях - функциональное укорочение нижней конечности на 1-2 см и ограничение подвижности в тазобедренном суставе.

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса)

I стадия – асептического некроза, которая продолжается от 2 до 6 мес - рентгенологические проявления отсутствуют (субхондральный некроз губчатого вещества).

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса)

II стадия – остеохондрит и импрессионный перелом эпифиза головки бедра. (длительность до 6 мес) головка бедренной кости равномерно затемнена и лишена структурного рисунка. Происходит сминание головки, суставная щель расширяется.

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса)

III стадия – фрагментация костной ткани, (продолжительность от 1,5 до 2,5 лет) головка разделена на отдельные фрагменты неправильной формы и значительно уплощена. Суставная щель расширена.

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса)

IV стадия – перестройка специфической балочной структуры костной ткани головки бедра, (длительность от 0,5 до 1,5 лет) головка бедра имеет неровные контуры, ее структура постепенно восстанавливается.

V стадия – исход: выздоровление или развитие деформирующего артроза, может принять грибовидную форму

В основе консервативного лечения лежит ранняя и длительная разгрузка конечности, что позволяет сохранить форму головки бедренной кости. Назнача­ют постельный режим с накожным или скелетным вытяжением за больную ногу, ходьбу на костылях без нагрузки на больную конечность. Разгрузка не должна исключать движения в суставе, поэтому для укрепления мышц тазобедренного сустава и всей нижней конечности назначают лечебную физкультуру, плавание в бассейне, массаж.

С целью улучшения репаративных процессов назначают медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры.

Если болезнь Пертеса развивается в диспластическом суставе, то основным методом лечения у этих больных должен быть оперативный, направленный на создание оптимальных условий в тазобедренном суставе (внесуставная реконструкция сустава с ликвидацией дефицита покрытия головки бедра в результате дисплазии).

Хирургические вмешательства при остеохондропатии головки бедра по­зволяют сократить сроки лечения заболевания в 1,5 раза и способствуют сни­жению инвалидизации данной категории больных.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости

(болезнь Осгуда-Шлаттера)

В научной литературе известно как асептический некроз бугри­стости большеберцовой кости, апофизит большеберцовой кости, болезнь Ланелонга-Осгуда-Шлаттера.

Чаще болеют мальчики в возрасте от 13 до 15-18 лет. Нередко встречает­ся двусторонняя локализация процесса. В основе заболевания лежит нарушение процессов окостенения бугристости большеберцовой кости. Остеохондропатия часто развивается без видимой причины, однако, иногда удается установить связь с повторной травмой или повышенной функцией четырехглавой мышцы бедра (например, при занятиях спортом или балетом).

Клиника. Отмечается припухлость и локальная боль в области бугристо­сти большеберцовой кости, усиливающаяся при пальпации. Больные нередко говорят, что у них «…растет новая коленная чашечка». Зачастую опреде­ляется выраженное увеличение апофиза большеберцовой кости (в 2 раза и бо­лее). Движения в коленном суставе болезненны, особенно после физической нагрузки. Самая резкая боль возникает при «стоянии на коленках». Крайняя степень сгибания конечности в коленном суставе сопровож­дается выраженными болевыми ощущениями, нередко сохраняющимися и в со­стоянии покоя.

При рентгенологической диагностике болезни Осгуда-Шлаттера необ­ходимо иметь в виду множество вариантов нормальной оссификации апофиза большеберцовой кости. Чаще всего апофиз окостеневает в виде хоботообразного отростка в возрасте 10-13 лет, но встречаются варианты с добавочными мелкими ядрами окостенения. Слияние апофиза с метафизом происхо­дит к 16-18 годам.

При диагностике всегда следует учитывать несоответствие между значи­тельным выбуханием бугристости при клиническом исследовании и почти нормальными размерами апофиза на рентгенограмме. Предпочтение необходи­мо отдавать клиническим данным.

Заболевание продолжается около года, а иногда и несколько лет, и заканчивается восстановлением структуры апофиза. Функция коленного сустава, как правило, не страдает.

Лечение, прежде всего, требует исключения всяких перегрузок и созда­ния относительного покоя, вплоть до кратковременной иммобилизации, и осно­вано на физиотерапевтических методах (магнитотерапия, электрофорез с каль­цием и новокаином, бальнеотерапия и грязелечение). Оперативное лечение, как правило, не применяется, за исключением единичных случаев отрыва бугристо­сти при повышенной физической нагрузке.

Остеохонд ропатия апофизов тел позвонков

(болезнь Шойермана-Мау)

Остеохондропатия апофизов тел позвонков или болезнь Шойерманна-Мау (юношеский кифоз) встречается чаше у юношей в период роста организма в возрасте 11-18 лет. Относится к довольно распространенному заболеванию детского воз­раста, составляя от 0,42 до 3,7%.

Основой остеохондропатии позвоночника считают врожденную неполно­ценность дисков и недостаточную прочность замыкательных пластинок тел по­звонков.Отмечают влияние гормональных факторов (заболевание нередко со­четается с эндокринными расстройствами), а также наследственную предраспо­ложенность (возможно наследование по аутосомно-доминантному типу). В прогрессировании деформации немаловажную роль играет фактор нагрузки (неправильный режим, долгое сидение в согнутом положении, тяжелая физиче­ская работа, перенос грузов на спине, избыточные нагрузки на позвоночник при его росте при занятиях спортом).

Как показывают рентгенологические исследования нормального позво­ночника, в возрасте 10-12 лет в межпозвонковых хрящевых дис­ках появляются добавочные апофизарные точки окостенения тела позвонка, имеющие тре­угольную форму на рентгено­грамме в боковой проекции. Процесс их костного слияния начинается в возрасте 14-15 лет, а в 18-20 лет заканчивается. В результате тело позвонка из двояковыпуклой формы, харак­терной для детского возраста, превращается в двояковогнутую, которая присуща взрослому человеку.

Нарушение энхондральной оссификации в области зон роста тел позвонков (апофизарных зон) при болезни Шойерманна-Мау и приводит к возникновению их клиновидной деформации и формированию кифоза. Чаще поражаются 3-4 средних или нижнегрудных по­звонка. Наиболее типично вовлечение в патологический процесс VII, VIII, IX и X грудных позвонков.

Клиника заболевания отличается медленным развитием и в течение ряда лет проходит 3 стадии.

1 стадия продолжается до появления оссификации апофизов тел позвон­ков и характеризуется несколько увеличенным грудным кифозом.

Во время // стадии (с появлением окостенения апофизов) формируются все типичные признаки заболевания. Появляется боль в спине, особенно при длительной ходьбе и сидении, возникает быстрая утомляемость и слабость мышц спины. Происходит увеличение грудного кифоза. Его образование сопровождается усилением лордоза в шейном и поясничном отделах, одновременно может сформироваться и сколиоз. Деформация приобретает фиксированный характер. Присоединение корешкового синдрома дискогенного происхождения приводит к еще большему ограничению подвижности позвоночника.

В III стадии процесса, соответствующей полному слиянию апофизов с телами позвонков, кифоз и клиновидная деформация тел позвонков несколько уменьшаются. Однако фиксированный кифоз и увеличенный поясничный лор­доз остаются в течение всей жизни. Со временем развиваются явления остео­хондроза позвоночника с нарастающим болевым синдромом.

Рентгенологически изменения, характерные для остеохондропатии, оп­ределяются во II стадии заболевания. Выявляются зазубренность апофизов, клиновидная деформация тел позвонков с увеличением их переднезаднего раз­мера, сужение межпозвонковых дисков, нарушение целостности замыкательных костных пластинок позвонков с образованием грыж Шморля. Формируется патологический кифоз грудного отдела позвоночника (См. рис.).

Лечение. Рекомендуют обще­укрепляющее лечение, витамино­терапию, рациональный режим труда и отдыха (спать на жестком), выработку правильной осанки, раз­грузку позвоночника. С целью укреп­ления мышечного корсета назначают лечебную гимнастику, плавание в бассейне, массаж мышц спины. В тяжелых случаях возможно рекомендовать но­шение корректора осанки. При рано начатом лечении удается приоста­новить развитие процесса и обра­зование значительной деформации. В единичных случаях при выраженном кифозе с неврологическими прояв­лениями показано оперативное лечение.

Остеохондропатия тела позвонка

(Болезнь Кальке, плоский позвонок)

Заболевание впервые описано Кальве в 1925 г. Встречается редко, в ос­новном у мальчиков в возрасте 7-14 лет. В основе патологии лежит асептиче­ский некроз губчатого вещества тела позвонка. Длительность заболевания от 2 до 5-6 лет.

Клиника. Проявляется чувством усталости в спине, болью в позвоночни­ке, болезненностью при надавливании на выступающий остистый отросток больного позвонка. Наклон кпереди и разгибание позвоночника могут быть ограниченными, возможны корешковые симптомы. У большинства детей об­щее самочувствие хорошее, температура тела нормальная, однако, в отдельных случаях заболевание начинается с подъема температуры до 39,0°С, повышения СОЭ, иногда выявляется эозинофилия.

На рентгенограмме в профильной проекции пораженный позвонок уплотнен, равномерно сплющен и расширен в переднезаднем направлении (платибрахиспондилия). Тело позвонка приобретает вид узкой полоски, передний край его выступает кпереди, межпозвонковые щели расширены.

Лечение. Основа лечения - разгрузка позвоночного столба (постельный режим на спине на жесткой постели или в гипсовой кроватке с реклинирующим валиком под пораженным позвонком), лечебная гимнастика. Лежа проводят массаж, общую и лечебную гимнастику, направленную на реклинацию уплощенного позвонка и укреп­ление мышц спины (создание мышечного корсета). В стадии восстановления рекомен­дуют ношение съемного ортопедического корсета, разгружающего позвоночный столб. Отдельные авторы считают целесообразным выполнение заднего спондилодеза с целью стабилизации позвоночника и быстрейшей вертикализации (подъема в вертикальное положение) пациента.

Остеохондропатия головок П-Ш плюсневых костей (болезнь Келера II) Остеохондропатия головки II плюсневой кости встречается преимущественно у девочек в возрасте 10-20 лет. Локализуется в эпифизе головки II, реже Ш, плюсневой кости. В единичных случаях возможно вовлечение в патологический процесс IV и V, а также одновременное поражение II и III плюсневых костей.

Причинами патологии считают хроническую микротравму, статические перегрузки переднего отдела стопы при плоскостопии или вследствие ношения обуви на высоком каблуке. Длительность течения процесса 2-2,5 года, развитие болезни постепенное.

Клиника. Отмечается боль в области головки соответствующей плюсне­вой кости, усиливающаяся при ходьбе и длительном стоянии. На тыле стопы в области поражения появляется отек без признаков воспаления. Активные и пас­сивные движения в плюснефапанговом суставе ограничены, может возникнуть укорочение соответствующего пальца. Больные ходят с опорой на пятку, разгружая передний отдел стопы. Боль сохраняется довольно продолжительное время, затем постепенно стихает.

В классическом варианте заболевание проходит стадии, как и при бо­лезни Легга-Кальве-Пертеса

Рентгенологические изменения в 1 стадии могут отсутствовать. Во II стадии головка плюсневой кости теряет свою пра­вильную шаровидную или овоидную форму и уплощается, длина ее уменьша­ется в 2-3 раза, приводя к укорочению соответствующего пальца. В /// стадии происходит выраженное расширение суставной щели, секвестрация головки с образованием нескольких фрагментов, а в IV- резорбция некро-тизированной кости с ремодуляцией головки, приобретающей блюдцеобразную форму c исходом в деформирующий артроз.

Лечение консервативное. При острых болях и выраженном отеке стопу фиксируют гипсовой лонгетой. После исчезновения острых явлений назначают ортопедическую обувь или стельки-супинаторы, обеспечивающие разгрузку соответствующей головки плюсневой кости. Одновременно проводят электро­процедуры, грязелечение, аппликации парафина и озокерита.

При развитии в области плюснефалангового сустава выраженной дефор­мации с краевыми остеофитами и сильным болевым синдромом – оперативное лечение.

Оетеохондропатия ладьевидной кости стопы

(болезнь Келера I)

Асептический некроз ладьевидной кости стопы встречается преимущест­венно у мальчиков в возрасте 3-6 лет, но может наблюдаться и в более позднем возрасте (до 12 лет). В качестве этиологических факторов называют травму, а также наруше­ние развития ладьевидной кости, обусловленное рахитом. Длительность забо­левания -1-2 года.

Клиника. Возникают боли, усиливающиеся при ходьбе, и отек тыльной поверхности стопы по ее медиальному краю. Пальпация в проекции ладьевид­ной кости вызывает выраженную болезненность. С прогрессированием процес­са болевой синдром усиливается, при ходьбе опора идет на наружный край сто­пы, появляется хромота.

На рентгенограмме в начальной стадии выявляется легкий остеопороз, затем уплотнение костной структуры ядра окостенения ладьевидной кости (ядер окостенения может быть два). Появляется сплющивание и фраг­ментация ладьевидной кости, ее деформация в виде чечевицы или полумесяца. Прилежащие суставные щели расширяются.

Лечение консервативное: разгрузка и иммобилизация конечности гипсо­вой повязкой с моделированием продольного свода стопы до 1-1,5 мес, затем ограничение статических нагрузок, тепловые процедуры, массаж, электрофорез иодида калия и новокаина, ношение стелек-супинаторов.

Рассекающий остеохондрит - (болезнь Кёнига)

Рассекающие остеохондриты суставных поверхностей - это остеохондропатии с единым этиопатогенезом и различной анатомической локализацией. В основе заболевания лежит нарушение кровообращения в ограниченном уча­стке эпифиза. В результате формируется краевой асептический некроз неболь­шого участка субхондрально расположенной губчатой кости, форма которого напоминает чечевицу, двояковыпуклую или плосковыпуклую линзу. В даль­нейшем происходит полное отделение этого костного фрагмента, покрытого гиалиновым хрящом, в полость сустава и превращение его в «суставную мышь», блокирующую движения в суставе.

Встречается в возрасте 11-60 лет, однако, преимущественно наблюдается у молодых мужчин от 20 до 40 лет. В 90-93% случаев заболевание поражает коленный сустав, в основном внутренний мыщелок бедра. Этиология заболевания окончательно не выяснена. Наибольшее призна­ние получила сосудистая теория, согласно которой аваскулярный некроз возни­кает вследствие рефлекторного спазма или эмболии конечных сосудов, питаю­щих ограниченный участок эпифиза.

Клиника. В развитии патологического процесса выделяют 3 стадии.

/ стадия заболевания бедна симптомами: боль в коленном суставе разной интенсивности, носит неопределенный характер, возможны явления умеренного синовита.

// стадия. Б боль принимает более по­стоянный характер, усиливается при ходьбе. Больные испытывают чувство ограничения движений в суставе, снижается опорная функция конечности, может появиться 0щадящая хромота.

III стадия наступае после отделения в полость сустава некротизировавшегося костно-хрящевого фрагмента. Иногда удается прощупать свободно пере­мещающееся внутрисуставное тело. Величина его может быть от крупной чече­вицы до фасоли средних размеров. При ущемлении «суставной мыши» между суставными поверхностями возникает резкая боль и внезапное ограничение движений - блокада сустава. Со временем развивается гипотрофия четырех­главой мышцы бедра и возникают явления артроза.

Рентгенологически в / стадии в субхондральной зоне выпуклой сустав­ной поверхности мыщелка бедра выявляется ограниченный участок уплотнения кости. Обычно он двояковыпуклый, достигает размеров 1,0x1,5 см и ограничен узким ободком просветления. Затем (во II стадии) происходит отграничение уплотненного костно-хрящевого фрагмента от материнского ложа: расширяется зона просветления вокруг него, фрагмент начинает выступать в полость сустава. В /// стадии определяется ниша в области суставной поверхности мыщелка бедренной кости, а внутрисуставное тело обнаруживается в любой части коленного сустава (обычно, в одном из заворотов, а при блокаде сустава - между суставными поверхностями).

Лечение рассекающего остеохондрита зависит от стадии заболевания.

При I и II стадии показано консервативное лечение, включающее ограни­чение нагрузки с полным исключением прыжков и бега, иммобилизацию больной конечности гипсовой шиной, физиотерапевтические процедуры (фонофорез хондроксида или гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция, парафино-озокеритовые аппликации), применение хондропротекторов (мукосата, структума).

Оперативное лечение показано в Ш стадии заболевания (при наличии свободного костно-хрящевого фрагмента, блокирующего сустав и поддержи­вающего явления хронического синовита), а также является методом выбора при II стадии патологических изменений.

Остеохондропатия полулунной кости кисти

(болезнь Кинбека)

Заболевание впервые описано австрийским рентгенологом Кинбеком (1910). В основе патологии лежит субхондральный некроз полулунной кости запястья. Наблюдается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте от 17 до 40 лет, подверженных частым повторным травмам кисти. Играет значение и постоянное перенапряжение кисти в процессе интенсивного ручного труда у слесарей, токарей, плотников, столяров. Процесс чаше локализуется на правой руке.

Клиника. Отмечается локальная боль и припухлость в области полулун­ной кости. При движениях и пальпации болевые ощущения усиливаются, осо­бенно при разгибании кисти, сжатой в кулак. Постепенно нарастает ограниче­ние подвижности в лучезапястном суставе, больше страдает тыльная флексия кисти. Сила сжатия пальцев в кулак значительно снижена, развивается гипо трофия мышц предплечья. Исход заболевания - артроз суставов запя­стья, обусловленный возникновением в них подвывихов из-за уменьшения в объеме полулунной кости.

При рентгенологическом исследовании в ранней стадии заболевания отмечается смазанная картина структурного рисунка полулунной кости. Со временем тень ее становится более интенсивной по сравнению с соседними костями запястья, размеры уменьшаются, появляется неровность контуров, могут возникать кистозные изменения. В дальнейшем развивается фрагментация, сплющивание прогрессирующая деформация полулунной кости, которая часто приобретает треугольную форму (См. рис.). Смежные суставные щели при этом расширяют­ся. Иногда происходит уменьшение размеров полулунной кости с явлениями повышенного склероза костной ткани, напоминающего мраморную болезнь. В позднем периоде заболевания рентгенологически определяются явления артроза.

Лечение. В начальных стадиях применяют консервативное лечение: фик­сацию лучезапястного сустава гипсовой шиной в положении легкой тыльной флексии, тепловые процедуры, ультразвук, магнито- и лазеротерапию. При ранней диагностике и длительном лечении консервативная терапия дает опре­деленный положительный эффект.

Существует более 20 способов оперативного лечения болезни Кинбека. В начальных стадиях заболевания для уменьшения сплющивания полулунной кости применяют метод лигаментотензии (растяже­ния) в аппарате Илизарова. При развитии выраженной деформации для улучшения функции кистевого сустава делают частичные артродезы. При субтотальном и тотальном поражении прибегают к полному удалению некротизированной по­лулунной кости.

Остеохондропатия бугра пяточной кости

(болезнь Халгунда-Шинца)

Остеохондропатия апофиза пяточной встречается чаще у девочек в возрасте 12-16 лет. Причина возникновения - частая травма пяток и перенапряжение ахиллова сухожилия и сухожилий подошвен­ных мышц при занятиях спортом.

Клиника. Заболевание начинается с острых или постепенно нарастаю­щих болей в области бугра пяточной кости, возникающих после нагрузки. При пальпации или разгибании стопы болевой синдром усиливается. Над пяточным бугром, у места прикрепления ахиллова сухожилия, отмечается припухлость. Пациенты ходят с опорой на передний отдел стопы; бег, прыжки, занятия спор­том становятся невозможными.

На рентгенограммах в боковой проекции, определяется уп­лотнение апофиза, расширение щели между апофизом и пяточной костью. Трудности рентгенологической диагностики связаны с тем, что в норме апофиз пяточной кости у детей имеет до 4-х ядер окостенения, среднее из которых, как правило, уплотнено, а смежные поверхности пяточной кости и апофиза зазуб­рены.

Наиболее характерным рентгенологическим признаком остеохондропатии является пятнистая структура уплотненного ядра окостенения. В дальней­шем наступает фрагментация апофиза, а затем и его перестройка - формиру­ется новое губчатое вещество кости.

Лечение консервативное. Ограничивают физическую нагрузку, на время лечения прекращают занятия спортом. Применяют теплые ванночки и физиоте­рапевтическое лечение: электрофорез новокаина, ультразвук, диатермию. При сильном болевом синдроме назначают постельный режим, накладывают гипсо­вую повязку с моделированием сводов стопы. После ликвидации болей разре­шают нагрузку на конечность в обуви с широким устойчивым каблуком. Для ослабления нагрузки на пяточную кость рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов с выкладкой сводов стопы. В отдельных случаях применя­ют туннелизацию бугра пяточной кости по Беку.

Остеохондропатия головки бедренной кости была описана независимо друг от друга A. Legg (США), J. Calve (Франция) и G. Perthes (Германия), в связи с чем заболевание получило еще одно распространенное название - болезнь Легга - Кальве - Пертеса .

Остеохондропатия головки бедренной кости обычно встречается у детей в возрасте 5-10 лет, причем мальчики болеют в 5 раз чаще, чем девочки. Чаще поражается правый тазобедренный сустав, возможен и двухсторонний процесс. Провоцирующими факторами являются функциональная перегрузка нижних конечностей у детей на фоне быстрого роста, микротравм, нарушений микроциркуляции, а также переохлаждений и частых очаговых инфекций. В развитии заболевания выделяют пять стадий:

• I - начальная, характеризующаяся асептическим некрозом губчатого вещества эпифиза бедренной кости;
• II - стадия уплотнения и деформации эпифиза;
• III - стадия фрагментации;
• IV - стадия репарации;
• V - стадия восстановления.

Клиническая картина остеохондропатии головки бедренной кости.

Клинически заболевание в начальном периоде проявляется болевым синдромом в нижней конечности без определенной локализации, затем появляются боли в тазобедренном суставе, иррадиирующие в область коленного сустава, непостоянная хромота, усиливающаяся при физических нагрузках. Хромота в начальной стадии заболевания является результатом боли и развивающейся контрактуры сустава, в последующем - подвывиха бедра и слабости ягодичных мышц.

Объективно определяется боль при пальпации в области шейки бедра, ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно отведения и ротации, в последующем развивается наружно-ротационная и сгибательно-приводящая контрактура бедра, сопровождающаяся укорочением конечности и атрофией мышц бедра и ягодичной области. При прогрессировании заболевания возможна деформация головки бедренной кости и развитие картины коксартроза с выраженным болевым синдромом и нарушением функции тазобедренного сустава.

Диагностика остеохондропатии головки бедренной кости.

В диагностике болезни Легга - Кальве - Пертеса важное место занимают рентгенологические методы исследования. На рентгенограммах тазобедренных суставов в I стадии заболевания изменения отсутствуют или могут выявляться умеренное расширение суставной щели, оСгеопороз костей тазобедренного сустава, шейки бедра, уплощение сферического контура эпифиза, возможно появление очагов деструкции в параэпифизарной зоне шейки бедренной кости. Во II стадии заболевания головка бедренной кости утрачивает характерную трабекулярную структуру, становится остеопоротичной, костные балки импрессируются. Отмечается расширение суставной щели тазобедренного сустава, эпифиз головки бедренной кости уплотняется, склерозируется и деформируется. В III стадии определяется фрагментация эпифиза и образование кист в шейке бедренной кости, расширение суставной щели с одновременным уплощением вертлужной впадины. IV стадия (репаративная) характеризуется исчезновением секвестров и постепенным сужением суставной щели. В V стадии наблюдается восстановление структуры и формы головки бедренной кости, однако при выраженном укорочении и расширении шейки бедренной кости нередко формируется подвывих бедра, который может привести к развитию раннего вторичного коксартроза.

Из дополнительных инструментальных методов обследования рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии тазобедренного сустава, что во многих случаях дает возможность выявить начальные проявления остеохондропатии головки бедренной кости, еще не визуализируемые рентгенологически; денситометрии (определяется уменьшение скорости прохождения ультразвуковой волны по пораженной кости), а также флебографии (данный метод дает возможность диагностировать нарушение венозного оттока в области тазобедренного сустава).

Дифференциальный диагноз остеохондропатии головки бедренной кости проводят с туберкулезным кокситом, эпифизарным остеомиелитом, асептическим некрозом головки бедренной кости, а также синовитом тазобедренного сустава, который может развиться у детей после перенесенной респираторной инфекции.

Туберкулезный коксит протекает с явлениями интоксикации, проявляющейся немотивированной общей слабостью, недомоганием, снижением аппетита, развитием анемии, повышением общей и местной температуры, выраженной потливостью, увеличением паховых лимфатических узлов и др. Боли в тазобедренном суставе обычно постоянные и иррадиируют в коленный сустав. Больной хромает, не может наступать на кончики пальцев; боли усиливаются при надавливании на головку и шейку бедра при осевой нагрузке на тазобедренный сустав. Развивающиеся мышечные контрактуры приводят к вынужденному положению бедра в положении сгибания, приведения и внутренней ротации.

При объективном исследовании определяется воспалительный инфильтрат мягких тканей в области пораженного сустава (абсцесс, флегмона), иногда с образованием свищей. Развиваются трофические изменения кожи, гипотония и атрофия мышц бедра, ягодиц и голени. Анализы крови выявляют лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, положительные специфические пробы на туберкулез.

При туберкулезном поражении очаги деструкции располагаются преимущественно в стенке вертлужной впадины или шейке бедренной кости с тенденцией к распространению на эпифиз и суставной хрящ. Уже в начальном периоде заболевания выявляется остеопороз костей, образующих тазобедренный сустав, отмечается сужение суставной щели, при этом она становится неровной. Исключение составляют синовиальные формы туберкулезного коксита, когда суставная щель расширяется из-за отека суставного хряща и синовиального выпота. Деструкция костной ткани шейки и головки бедренной кости, а также стенки вертлужной впадины при неадекватной терапии может привести к их полному разрушению. Остеопороз и атрофия костей выявляются не только в активной стадии заболевания, но и на протяжении длительного времени после полной ликвидации местного туберкулезного очага.

Эпифизарная форма остеомиелита наиболее часто развивается в детском возрасте, нередко связана с применением антибиотиков и характеризуется торпидным течением. Патологический процесс в эпифизе в некоторых случаях может осложняться обширным некрозом спонгиозного слоя головки бедренной кости.

Начало заболевания, как правило, острое, с повышением температуры тела и появлением болей в пораженном участке кости. По мере прогрессирования патологического процесса развиваются мышечные контрактуры, которые носят рефлекторный характер и протекают с реактивным отеком окружающих тканей и увеличением паховых лимфатических узлов. Нагрузка на конечность вызывает усиление болей в тазобедренном суставе. Дренаж воспалительного очага с исследованием костной ткани, секвестров и гнойного отделяемого дает возможность подтвердить диагноз остеомиелита.

При асептическом некрозе головки бедренной кости очаги деструкции, определяемые рентгенологически, локализуются, как правило, в верхненаружных ее отделах, испытывающих максимальную нагрузку. Относительно редко очаги поражения распространяются на всю головку и шейку бедра. Изменения костной структуры в прилежащих к очагам деструкции участках бедренной кости и вертлужной впадины происходят достаточно медленно (в течение 1,5-2 лет). Заболевание, как правило, носит идиопатический характер или возникает вторично на фоне текущего васкулита.

Лечение остеохондропатии головки бедренной кости.

В целях повышения эффективности терапии и проведения медико-социальной реабилитации целесообразно больных детей направлять в специализированные санатории, где им обеспечивается наиболее благоприятный режим, адекватная терапия, рациональное питание и возможность продолжения учебы.

Основными методами лечения данной формы патологии являются ограничение физических нагрузок на пораженную конечность, улучшение и восстановление кровообращения в области тазобедренного сустава и в пораженной конечности, стимулирование процессов рассасывания очагов некроза и процессов костеобразования, сохранение функции сустава, поддержание физиологического тонуса мышц конечности. Полную разгрузку конечности следует назначать немедленно после установления диагноза, что позволяет сохранить форму головки бедренной кости. Вместе с тем разгрузка не должна полностью исключать движения в суставе, в связи с чем для укрепления мышц тазобедренного сустава и всей нижней конечности больным назначают лечебную физкультуру, плавание в бассейне, массаж. Кроме того, пациентам рекомендуют ходьбу на костылях с минимальной нагрузкой на пораженную ногу.

Фармакотерапия в комплексном лечении болезни Легга - Кальве - Пертеса занимает важное место, обеспечивая прежде всего нормализацию процессов микроциркуляции в пораженной конечности, а также стимулирование регенеративных процессов, в том числе и остеогенеза. Используют сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, но-шпа, никошпан, аскорбиновая кислота и др.), комплексы витаминов группы В, С, D, антиагреганты (трентал, курантил), системную энзимотерапию (вобэнзим, флогэнзим).

Из физиотерапевтических методов наиболее широко применяется УВЧ (12-15 сеансов на курс); ультрафиолетовое облучение конечности в эритемных дозах; электрофорез и фонофорез с йодсодержащими препаратами, ускоряющими рассасывание некротических тканей; диатермию. В стадиях восстановления применяют электрофорез с хлоридом кальция и препаратами, содержащими фосфор; парафиновые и озокеритовые аппликации с температурой 35-38°С; лечебные грязи; горячие ванны и укутывания.

Лечебную физкультуру назначают сразу после установления диагноза, используя поэтапно различные комплексы упражнений, исключая при этом нагрузку на пораженную конечность. Массаж пораженной конечности, направленный на улучшение микроциркуляции, проводят во всех стадиях заболевания, при этом при повышенном тонусе мышц назначают расслабляющий массаж, при гипотонусе - тонизирующий. Больным показано также бальнео- и грязелечение в специализированных санаториях.

Общая продолжительность консервативного лечения больных с остеохондропатией головки бедренной кости составляет от 2 до 6 лет, при этом длительность и результаты терапии находятся в прямой зависимости от возраста пациента и стадии заболевания: чем меньше возраст и чем раньше начато лечение, тем лучше результат.

В настоящее время при необходимости используются и оперативные методы лечения с целью улучшения васкуляризации пораженного участка кости, устранения мышечных контрактур и уменьшения нагрузки на суставные поверхности, а также корригирующие и восстановительные операции, в том числе и артродез тазобедренного сустава. Показанием к хирургическому лечению является отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, а также значительная деформация шейки бедра. Оперативные методы лечения проводятся примерно у 5-15 % больных.

При своевременном и систематическом лечении может наблюдаться полное выздоровление, головка бедра вновь приобретает нормальную форму, подвижность сустава восстанавливается. Однако во многих случаях сохраняются ограничения движений в суставе различной степени выраженности, главным образом отведения бедра. Однако такие ограничения, как правило, функционально малозначимы, и больные полностью сохраняют работоспособность.

Болезни суставов
В.И. Мазуров

Болезнь Пертеса (или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.
Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза (то есть верхней полусферы) головки бедра неинфекционной природы (рис. 1).

Рис. 1. Анатомическое строение тазобедренного сустава (Р.Д. Синельников. "Атлас нормальной анатомии человека". 1967):

1. Эпифиз головки бедра.

2. Шейка бедра.

3. Вертлужная впадина.

4. Большой вертел.

5. Малый вертел.

6. Суставная капсула.

Заболеванию в большей степени подвержены мальчики 5-12 лет, однако у девочек оно протекает более тяжело. Патологический процесс имеет несколько стадий и может продолжаться в течение многих месяцев, примерно в 5% случаев поражаются оба тазобедренных сустава.
Взгляды разных исследователей на этиологию и патогенез (то есть происхождение и развитие) болезни Пертеса до настоящего времени расходятся. Наиболее распространенная патогенетическая теория заболевания в «компактном» и упрощенном виде представлена в нижеследующем.
Обязательным условием развития болезни Пертеса является наличие у ребенка определенных предрасполагающих (врожденных) и производящих (приобретенных) факторов. Предрасполагающим фактором болезни Пертеса (или фоном для её появления) служит так называемая миелодисплазия поясничного отдела спинного мозга, отвечающего за иннервацию тазобедренных суставов.
Термин «миелодисплазия» означает нарушение развития (в данном случае - недоразвитие) спинного мозга. Недоразвитие спинного мозга носит врожденный - наследственно обусловленный характер, оно встречается у значительной части детей и различается по степени тяжести. Миелодисплазия легкой степени может оставаться незамеченной на протяжении всей жизни, в то время как более существенные нарушения развития спинного мозга проявляются в виде целого ряда ортопедических заболеваний, к которым относится и болезнь Пертеса.
Анатомическое строение области тазобедренных суставов у детей с миелодисплазией отличается в частности тем, что количество и калибр сосудов и нервов, осуществляющих иннервацию и кровоснабжение суставов, меньше, чем у здорового ребенка (рис. 2).

Рис. 2. Кровоснабжение головки и шейки бедра (G.H. Thompson, R.B. Salter. "Legg-Calve-Perthes Disease". 1986):

1. Наружная и внутренняя артерии, огибающие бедренную кость.

2. Восходящие ветви огибающих артерий, входящие в шейку и головку бедра.

3. Хрящевая зона роста головки бедра.

Предельно упрощенно данную ситуацию можно представить следующим образом - вместо 10-12 относительно крупных артерий и вен, входящих и выходящих из головки бедра, у больного имеются 2-4 мелкие (врожденно недоразвитые) артерии и вены, поэтому кровоток в тканях сустава хронически понижен, и они испытывают дефицит питания. Наличие миелодисплазии также отрицательно влияет и на тонус сосудистой стенки.
Между тем, болезнь Пертеса развивается только в том случае, когда кровоснабжение головки бедра полностью прекращается, что происходит под действием так называемых производящих факторов. Производящими факторами болезни Пертеса чаще всего являются воспаление тазобедренного сустава или незначительная по силе травма, ведущие к компрессии (пережатию) вышеописанных малочисленных и недоразвитых сосудов извне. Воспаление тазобедренного сустава (в данном случае - транзиторный синовит) возникает под влиянием инфекции, попадающей в сустав, например, из носоглотки при простудных заболеваниях. Именно поэтому последние нередко предшествуют началу болезни Пертеса, что отмечают сами родители. Незначительная по силе травма, например, в результате прыжка со стула, или просто неловкое движение может остаться незамеченной как родителями, так и детьми. В результате происходит полное блокирование кровотока (или инфаркт) головки бедра, приводящий к её частичному или полному омертвению, то есть образованию очага некроза (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма тазобедренного сустава ребенка с болезнью Пертеса (Perthes):

1. Очаг некроза в головке правой бедренной кости.

Клинические проявления заболевания на данном этапе очень скудны или вообще отсутствуют. Чаще всего дети периодически жалуются на незначительные по выраженности болевые ощущения в области бедра, коленного или тазобедренного сустава. Родители могут заметить некоторые нарушения походки в виде «припадания» на одну ногу или «приволакивания» ноги. Сильные боли отмечаются гораздо реже, грубой хромоты, как правило, не бывает - поэтому обращение к врачу в первой стадии заболевания (стадия остеонекроза) является довольно большой редкостью.
В дальнейшем омертвевшая костная ткань верхней полусферы головки бедра теряет свою нормальную механическую прочность, вследствие чего, под влиянием обычной повседневной нагрузки - ходьба, прыжки и т.п. или даже при отсутствии таковой, постепенно развивается деформация головки бедра, которая является главной и наиболее сложной проблемой в лечении ребенка (рис. 4).

Рис. 4. Седловидная деформация головки бедра у ребенка с болезнью Пертеса (Perthes):

А. Схема тазобедренного сустава.

Б. Артропневнограмма тазобедренного сустава.

На момент завершения болезни Пертеса деформация головки бедра может иметь разную степень выраженности - от незначительной и едва заметной на рентгенограмме до грубой «грибовидной» или «седловидной». Степень деформации головки бедра определяется размерами и локализацией (расположением) очага некроза в эпифизе и, в свою очередь, напрямую определяет исход заболевания - благоприятный или неблагоприятный. Неблагоприятным исходом заболевания считается появление клинических признаков так называемого деформирующего коксартроза (неуклонно прогрессирующие дегенеративные изменения сустава) в виде выраженного болевого синдрома и нарушения походки в том возрасте, когда необходимо устраивать личную жизнь и получать образование. Под благоприятным исходом подразумевается ситуация, когда сустав функционирует многие годы до пожилого возраста, не давая о себе знать.
Однако, по данным современных исследований, первая стадия заболевания является обратимой, это означает, что при благоприятном стечении обстоятельств (небольшой объем очага некроза и быстрое восстановление кровотока в эпифизе) заболевание может завершиться до начала развития деформации головки бедра, не переходя во вторую стадию. Появление рентгенологических признаков начавшейся деформации головки бедра свидетельствует о переходе болезни в стадию импрессионного перелома и начале необратимого и продолжительного многостадийного патологического процесса.
За время течения заболевания строение головки бедра претерпевает значительные изменения - после уплощения во второй стадии, она подвергается фрагментации (третья стадия), то есть имеющийся очаг некроза «распадается» на несколько отдельных частей в результате врастания в него соединительной ткани, содержащей сосуды и нервы (рис. 5).

Рис. 5. Картина болезни Пертеса в стадии фрагментации (G.H. Thompson, R.B. Salter. "Legg-Calve-Perthes Disease". 1986):

1. Фрагменты эпифиза головки бедра.

Постепенно над процессами «разрушения» начинают преобладать процессы репарации (заживления), которые заключаются в новообразовании костной ткани в очаге некроза - на смену стадии фрагментации приходит стадия восстановления. Новообразованная костная ткань в результате продолжающейся перестройки со временем приобретает балочное строение и архитектонику, приближающиеся к нормальным (стадия исхода), однако, механическая прочность кости остается сниженной.
Помимо новообразования костной ткани в очаге некроза, стадия восстановления характеризуется возобновлением роста головки бедра. При большом объеме очага некроза и отсутствии адекватного лечения рост головки бедра является причиной прогрессирования деформации. Головка бедра, будучи до начала заболевания сферичной (выпуклой), становится плоской или вогнутой, её передне-наружный квадрант может значительно выстоять из суставной впадины, поэтому не редко имеет место подвывих в тазобедренном суставе (рис. 6).

Рис. 6. Схема формирования деформации и подвывиха головки бедра в результате продолжающегося роста при отсутствии лечения (K.-P. Schulitz, H.-O. Dustmann. "Morbus Perthes". 1998).

Возникает несоответствие формы суставных поверхностей вертлужной впадины, сохраняющей сферичность, и головки бедра, что играет решающую роль в судьбе пораженного сустава.
Головка бедра ребенка содержит хрящевую зону роста - это та часть бедренной кости, за счет которой последняя растет в длину (рис 2). При обширных очагах некроза в эпифизе зона роста вовлекается в патологический процесс, полностью или частично разрушаясь. В результате с годами формируется деформация всего верхнего конца бедренной кости, характеризующаяся укорочением шейки бедра и высоким стоянием большого вертела, и укорочение нижней конечности, которые являются причинами нарушения походки (рис. 7).

Рис. 7. Типичная деформация проксимального конца бедренной кости при болезни Пертеса.

К счастью, у большинства детей с болезнью Пертеса (не менее, чем две трети случаев заболевания) очаг некроза в головке бедра имеет небольшие размеры и не включает в себя наружный отдел эпифиза и его ростковую зону, поэтому развитие выраженной деформации головки бедра и значительного несоответствия формы суставных поверхностей исключается. При этом деформация верхнего конца бедренной кости в целом и укорочение конечности также выражены незначительно.
Появление болей в бедре, коленном или тазобедренном суставе, а также нарушение походки являются поводом для обращения к врачу-ортопеду, который после выяснения анамнеза (истории появления и развития) заболевания и клинического осмотра ребенка назначает рентгенограммы тазобедренных суставов в прямой проекции и проекции Лауэнштейна (рис. 8).

Рис. 8. Необходимый минимум рентгенологического исследования при подозрении болезни Пертеса:

А. Рентгенограмма тазобедренного сустава в передне-задней проекции.

Б. Рентгенограмма тазобедренного сустава в проекции Лауэнштейна.

Это необходимый минимум обследования, который позволяет с высокой точностью подтвердить наличие болезни Пертеса даже в первой стадии или исключить данное заболевание. В подобных случаях может быть также рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования тазобедренных суставов, однако последние проводятся только в качестве дополнительных методов исследования, поскольку не являются определяющими в постановке диагноза болезни Пертеса.
Существуют некоторые патологические состояния, которые по своим клиническим проявлениям напоминают начало болезни Пертеса, но являются гораздо более благоприятными в плане прогноза и менее обременительными в плане лечения. К таким заболеваниям относятся в частности нейродиспластическая коксопатия и инфекционно-аллергический артрит тазобедренного сустава. При лечении по поводу данных болезней не требуется хирургического вмешательства, длительного исключения опоры на ноги и ходьбы, а также использования ортопедических приспособлений.
В основе нейродиспластической коксопатии, как и в случае с болезнью Пертеса, лежит дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга, обусловливающая снижение притока артериальной и оттока венозной крови в области тазобедренного сустава и нарушение его иннервации. На рентгенограммах имеются признаки дистрофии (нарушения питания) костной ткани тазового и, преимущественно, бедренного компонентов. Принципиальным отличием от болезни Пертеса является отсутствие полного блокирования кровотока (инфаркта) и, следовательно, формирования очага некроза в головке бедра.
Инфекционно-аллергический артрит (или транзиторный синовит) - воспаление внутренней (синовиальной) оболочки тазобедренного сустава, связанное с появлением и кратковременным пребыванием в суставе инфекционного агента, принесенного из других органов (очагов инфекции) с током крови, и характеризующееся нарушением кровотока той или иной степени, но также без полного блокирования и формирования очага некроза.
При постановке диагноза болезни Пертеса врач обязательно полностью исключает опору на «больную» ногу - в зависимости от возраста ребенка и его развития назначается строгий постельный режим или полупостельный режим с возможностью ограниченной ходьбы на костылях. Такие же меры предпринимаются при подозрении на болезнь Пертеса на время обследования до постановки окончательного диагноза. Необходимо поддерживать определенное положение в постели - на спине и на животе с умеренным разведением ног, положение на боку (как на «больном», так и на «здоровом») не желательно. Ребенку разрешается присаживаться в постели с опорой под спину и ограниченно сидеть. При наличии воспалительных явлений в суставе, часто сопутствующих болезни Пертеса, и связанного с ними ограничения амплитуды движений бедра, в качестве первого этапа лечения больному обязательно назначается противовоспалительная терапия.
Основной задачей лечения детей с болезнью Пертеса является приближение анатомического строения пораженного тазобедренного сустава к нормальному (исходному), только в этом случае можно надеяться на то, что в течение последующих лет жизни у пациента не будет отмечаться выраженных нарушений походки и болевых ощущений. При этом наиболее важным считается восстановление формы головки бедра (круглая головка), которая должна соответствовать форме вертлужной впадины и профилактика формирования (или устранение) подвывиха в пораженном суставе.
В основе лечения детей с болезнью Пертеса традиционно лежат консервативные мероприятия - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры, а также медикаментозная терапия, которые проводятся после обеспечения центрации головки бедра (то есть полного «погружения» её в вертлужную впадину) за счет использования одного из ортопедических приспособлений. К таким приспособлениям относятся функциональные шины (шина Мирзоевой или шина Виленского), гипсовые повязки (повязка-распорка Ланге или кокситная повязка) и различные виды вытяжения за бедро или голень (лейкопластырное, скелетное или манжеточное) и другие устройства (рис. 9).

Рис. 9. Ортопедические приспособления, используемые для лечения детей с болезнью Пертеса:

А. Гипсовая повязка-распорка по Ланге.

Б. Шина д.м.н. профессора И.И. Мирзоевой.

Все эти приспособления должны придавать «больной» ноге постоянное (на протяжении всего срока лечения) положение отведения и внутренней ротации или, по крайней мере, только отведения, которое и обеспечивает центрацию в пораженном суставе.
Постоянное поддержание положения центрации (или полного «погружения») головки бедра в вертлужной впадине является обязательным условием при лечении по поводу болезни Пертеса с большим очагом некроза, потому что в этом случае только при помощи центрации можно остановить прогрессирование деформации и развитие подвывиха головки бедра. Помимо этого, полное «погружение» головки бедра в суставную впадину обеспечивает оптимальные условия для исправления деформации, которая уже имелась на момент начала лечения. Использование консервативных методов лечения, не предусматривающих центрацию головки бедра, допустимо только в том случае, когда очаг некроза имеет небольшие размеры и включает в себя только передний или передний и центральный отделы эпифиза, а ребенок относится к младшей возрастной группе. При этом врач, назначая контрольные рентгенограммы, постоянно убеждается в том, что размеры очага некроза не увеличились.
Лечебная гимнастика проводится с целью стимуляции репаративного процесса (заживления) в головке бедра и увеличения амплитуды движений в пораженном суставе, она возможна только при использовании съемных центрирующих приспособлений, в то время как в условиях скелетного вытяжения или гипсовых повязок проведение упражнений в значительной степени ограничено. Тонизирующий массаж и электростимуляция мышц, окружающих тазобедренный сустав, позволяет поддерживать их функциональную активность и препятствовать прогрессированию гипотрофии (уменьшение мышечного объема), являющейся одним из неотъемлемых клинических проявлений болезни Пертеса и характерной для длительного постельного режима.
Важным компонентом комплексного консервативного лечения является использование медикаментозных препаратов и физиотерапевтических приборов ангиопротективного действия на фоне которых назначаются остеопротекторы и хондропротекторы. Подобные приборы и препараты (ангиопротекторы) обеспечивают улучшение притока артериальной и оттока венозной крови в области тазобедренного сустава, в то время как препараты остео- и хондропротективного действия стимулируют новообразование костной ткани в очаге некроза и положительно влияют на строение хрящевой ткани, образующей суставные поверхности. Данные препараты обычно назначаются в виде электрофореза на область пояснично-крестцового отдела позвоночника и пораженного сустава, а также в виде форм для приема внутрь (капсулы, таблетки, порошки) и внутримышечных инъекций. Выраженным остеопротективным действием обладают в частности микроэлементы - кальций, фосфор и сера, которые назначаются, как правило, в виде электрофореза по трех- или двухполюсной методике, в комбинации друг с другом или с аскорбиновой кислотой. Микроэлементы могут быть назначены также в виде теплых (минеральных) грязей или ванн, имеющихся чаще всего в условиях санатория. Среди физиотерапевтических приборов, способствующих нормализации кровотока в глубине тканей, большое распространение получил «Витафон», оказывающий виброакустическое воздействие на сосудистую стенку.
Перечисленные лечебные мероприятия назначаются курсами продолжительностью от двух до четырех недель с перерывами не менее одного месяца - обычно проводится четыре или пять курсов массажа и физиопроцедур в год. Исключением является лечебная гимнастика, которая выполняется ежедневно (обычно два раза в сутки) на протяжении всего срока лечения и при необходимости сочетается с укладками бедра. Кроме того, желательно включение в план лечения плавания в бассейне - не более двух раз в неделю, а в стадии восстановления - велотренажера. Тепловые процедуры (парафин, озокерит и горячие грязи), температура которых составляет более 40°С, считаются противопоказанными, так как способствуют затруднению оттока венозной крови и связанному с этим повышению внутрикостного давления, замедляющему течение репаративного процесса. Детям, получающим лечение по поводу болезни Пертеса, показано санаторно-курортное лечение. Курорты ортопедического профиля имеются во многих регионах России - в Новгородской области («Старая Русcа»), в Калининградской области («Пионерск»), в Рязанской области («Кирицы»), а также на Черноморском побережье (Геленджик, Анапа, Евпатория).
Продолжительность рассматриваемого консервативного лечения, проводящегося в условиях полного, а затем частичного исключения опоры на «больную» ногу, составляет в среднем два с половиной года - от одного до четырех лет. Она зависит главным образом от возраста ребенка на момент начала заболевания, стадии патологического процесса на момент начала лечения и объема очага некроза в головке бедра. Поэтому подобное лечение показано чаще всего детям младшей возрастной группы (до 6-ти лет) с небольшим очагом некроза. Сроки начала дозированной опорной нагрузки на больную ногу, а затем и ходьбы без подручных средств, определяются врачом-ортопедом на основании данных рентгенографии тазобедренных суставов, проводящейся не чаще, чем один раз в три или четыре месяца, или магнитно-резонансной томографии.
Помимо большой продолжительности и связанных с ней изоляцией ребенка от сверстников и отставания в физическом развитии, отрицательной стороной консервативного лечения является появление у многих детей избыточного веса, который в последующем становится причиной постоянной перегрузки пораженного сустава. В связи с этим лечение проводится на фоне специальной диеты и обязательно включает допустимую физическую нагрузку. Но основным недостатком консервативного лечения является, пожалуй, необходимость постоянного поддержания правильного положения в постели и использование вышеупомянутых центрирующих приспособлений, доставляющих значительные неудобства детям и их родителям. Между тем, использование ортопедических шин, различных видов вытяжения или гипсовых повязок во многих случаях относится к обязательным и абсолютно необходимым условиям проведения лечения.
Преимуществом консервативного лечения является отсутствие необходимости выполнения хирургического вмешательства, и связанных с ним мероприятий, к которым относятся общее обезболивание (наркоз), перевязки операционной раны и снятие швов, внутримышечные инъекции аналгетиков и антибиотиков, а в ряде случаев и переливание крови. Ожидание операции может стать серьёзным стрессом для ребенка, а ранний послеоперационный период связан с болевыми ощущениями.
Тем не менее, в некоторых, наиболее тяжелых, случаях болезни Пертеса вместо использования центрирующих ортопедических приспособлений предпочтительно выполнение реконструктивно-восстановительного хирургического вмешательства на тазобедренном суставе. Последнее обеспечивает полное «погружение» головки бедра в вертлужную впадину не за счет придания нижней конечности определенного положения, а за счет одномоментного изменения пространственного положения тазового или бедренного компонента сустава после пересечения соответствующей (тазовой или бедренной) кости. Поэтому в послеоперационном периоде ребенок избавлен от многомесячного ношения ортопедических шин или пребывания в условиях вытяжения. Важным положительным эффектом подобных операций является также стимуляция репаративного процесса в очаге некроза и, следовательно, сокращение сроков лечения пациента.
Хирургическое вмешательство включается в план лечения только в случаях болезни Пертеса у детей в возрасте не менее 6-ти лет с большим очагом некроза, являющимся причиной развития выраженной деформации, а, нередко, и подвывиха головки бедра. Рассматриваемые случаи характеризуются также длительными сроками течения заболевания - без операции ребенок может лечиться три года и даже до пяти лет. К сожалению, частота тяжелых случаев болезни Пертеса в последние годы значительно возросла.
Типичными реконструктивно-восстановительными хирургическими вмешательствами, применяющимися для лечения детей с болезнью Пертеса в мировой практике, являются корригирующая медиализирующая остеотомия бедра и ротационная транспозиция вертлужной впадины по Солтеру (Salter), отличающиеся относительно небольшой травматичностью и продолжительностью не более одного часа (рис. 10).

Рис. 10. Анатомическое строение тазобедренного сустава у ребенка с болезнью Пертеса (к.м.н. Д.Б. Барсуков, к.м.н. И.Ю. Поздникин "Хирургическое лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса):

А. До хирургического лечения.

Б. После выполнения корригигурующей (варизирующей) медиализирующей остетотомии бедра.

В. После выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины по Солтеру (Salter).

1. Металлоконструкции.

2. Линии остетомий (пересечения) тазовой и бедренной костей.

Вмешательства большего объема используются значительно реже. При выполнении данных операций фрагменты костей фиксируются в положении коррекции специальными металлоконструкциями, которые удаляются обычно спустя несколько месяцев. На операционном столе ребенку накладывается гипсовая повязка той или иной разновидности - в зависимости от характера проведенного вмешательства, срок пребывания в ней составляет четыре или пять недель.
Помимо сокращения сроков исключения опоры на «больную» ногу, которые составляют в среднем 12 месяцев (от 9 до 15 месяцев), серьезным преимуществом хирургического лечения является более полное восстановление высоты пораженной головки бедра и, следовательно, её формы в целом.
Большое влияние на прогноз заболевания, безусловно, оказывает качество проведенного хирургического вмешательства. Вероятность успешного завершения операции значительно возрастает, если больной оперируется хирургами, специализирующимися на патологии детского тазобедренного сустава и проводящими подобные операции часто. Скорее всего, таких специалистов можно встретить в специализированных отделениях патологии тазобедренного сустава научно-исследовательских институтов или в детских ортопедических отделениях областных, республиканских и краевых больниц.
Не меньшее влияние на прогноз заболевания оказывает добросовестность выполнения самим ребенком и его родителями рекомендаций по дальнейшему (послеоперационному) лечению данных врачом-ортопедом. Главными из них являются исключение избыточной физической нагрузки (прыжков, бега, поднятия тяжестей) и избыточного веса тела на протяжении всей последующей жизни. В связи с этим ребенку запрещаются занятия практически всеми видами спорта и занятия физкультурой в школе - в лучшем случае разрешается посещение спецгруппы без сдачи нормативов. Физическая активность подобных детей должна проявляться в виде некоторых допустимых видов нагрузки - регулярное плавание в бассейне, лечебная гимнастика для поддержания нормальной амплитуды движений в суставе, занятия на велотренажере и спортивный велосипед. В противном случае, развивающаяся гиподинамия практически всегда приводит к появлению избыточного веса, что становится серьезной дополнительной проблемой для пациента. Для поддержания нормального веса нередко требуется соблюдение специальной диеты, а иногда и медикаментозное лечение по согласованию с врачом-эндокринологом.
Трудно переоценить правильность трудоустройства людей, перенесших болезнь Пертеса - выбранная профессия не должна быть связана с тяжелой физической нагрузкой и даже постоянным (в течение всего рабочего дня) пребыванием на ногах. Важным является регулярность проведения поддерживающих курсов восстановительного лечения (физио- и медикаментозная терапия), в том числе в условиях санаториев.
Пренебрежение перечисленными рекомендациями, даже при наилучших ближайших результатах лечения, приводит к появлению клинических признаков деформирующего коксартроза в виде болевого синдрома и нарушения походки. Обычно при болезни Пертеса клинические симптомы коксартроза появляются относительно поздно в сравнении с другими, более тяжелыми, заболеваниями тазобедренного сустава или не появляются вообще. Однако в случаях, когда пациент забывает о том, что сустав надо беречь, они могут развиться и в молодом возрасте, тогда, в зависимости от выраженности болевого синдрома, принимается решение об эндопротезировании тазобедренного сустава (замена непригодного к функции собственного органа на искусственный). Операция эндопротезирования в молодом возрасте является крайне нежелательной - она должна проводиться как можно позже. К счастью, далеко не все люди получавшие лечение по поводу болезни Пертеса нуждаются в эндопротезировании. Тоже можно сказать и о хирургических вмешательствах, направленных на уравнивание длины нижних конечностей - большая разница в длине ног встречается не часто.
Таким образом, определяющими обстоятельствами в прогнозе болезни Пертеса являются возраст ребенка на момент начала патологического процесса, размеры и расположение очага некроза в головке бедра, ранняя диагностика заболевания и адекватность проводимых лечебных мероприятий. Поэтому появление у ребенка даже незначительных болей в ногах или нарушения походки - это повод для обращения к врачу-ортопеду. Правильный выбор места лечения и добросовестность выполнения врачебных рекомендаций обеспечивают благоприятный исход болезни Пертеса даже в наиболее тяжелых случаях заболевания.