Частично аккомодационное косоглазие. Аккомодационное косоглазие

Аккомодационное косоглазие появляется примерно в 2-3-летнем возрасте, ведь именно в этот период наиболее развивается способность к аккомодации. Главной причиной появления такого неприятного заболевания является нарушение соотношения аккомодации и конвергенции между глазами.

У каждой мамы появление косоглазия у своего чада вызывает панику, поэтому в первую очередь нужно идти к врачу офтальмологу. Ведь это заболевание приводит к большим осложнениям со здоровьем, а в будущем вообще к сложностям с выбором профессии. В результате этого возникает невозможность видеть одновременно один предмет.

В данной статье вы найдете ответы, как бороться с развитием аккомодационного косоглазия, описаны методы лечения и правила развития у человека правильной визуализации окружающих предметов.

Что такое косоглазие?

Косоглазие – это нарушение зрения, при котором зрительные оси глаз не сходятся на рассматриваемом объекте. Это происходит оттого, что глазные яблоки отклонены в разные стороны. Косоглазие в детском возрасте не только является серьезным косметическим дефектом, но и нарушает работу всего зрительного анализатора.

Нормальное положение глаз носит название ортофории и характеризуется следующими признаками:

• Центр роговицы анатомически совпадает с серединой глазной щели;
• Зрительные оси двух глаз строго параллельны.

Правильное положение глаз, ассоциированная (синхронная) их подвижность, возможность бинокулярного зрения и монокулярная зрительная фиксация, как и физиологический нистагм – все это необходимо для нормальной работы зрительного анализатора.

Гетеротропия, иначе называемая косоглазием, является внешним проявлением различных по локализации патологий этой системы. Такие патологии, становятся следствием нервных, эндокринных и мультисистемных болезней.

Для диагностики и лечения больного косоглазием, зачастую привлекается не только офтальмолог, но и невропатолог, эндокринолог, нейрохирург и пр.

Благодаря внедрению во второй половине 20-того века новых методов диагностики: электромиографии глазных мышц, магниторезонансной и компьютерной томографии, УЗ- сканирования и прочих, стало возможным определение новых видов и типов косоглазия.

Содружественное косоглазие

Для содружественного косоглазия, согласно современному представлению, характерна неограниченная подвижность глаз, равенство углов девиации (первичного и вторичного) во всех направлениях взгляда.

Сходящееся, при котором глаза направлены в сторону переносицы. По механизму развития делят на:

1. Аккомадационное косоглазие проявляется на 3 году жизни и его проще устранить. Возникает на фоне нарушения рефракции при средней степени миопии или астигматизме. Чаще всего появляется на 3 году жизни ребенка. Правильно подобранные очки и аппаратные методы лечения способны устранить его;
2. Частично аккомодационное;
3. Неаккомодационное.

Последние два вида проявляются уже на первом году жизни и обусловлены какими-либо аномалиями строения глаза. Плохо поддаются традиционной коррекции и нуждаются в хирургическом лечении.

Виды сходящегося недуга

Встречается в основном у детей. Характеризуется не только отклонением глаза от точки фиксации, но и нарушением бинокулярного зрения.

Различают следующие формы содружественного косоглазия:

• по направлению отклонения косящего глаза – сходящееся (встречается чаще) и расходящееся (встречается реже);
• по характеру отклонения – монолатеральное (косит один глаз) и альтернирующее (попеременно косят оба глаза);

Как правило, по видам сходящегося косоглазия, оно различается на аккомодационные и неаккомодационные типы данной болезни. Рассмотрим поподробнее каждый из них.

Аккомодационное сходящееся косоглазие различают на:
Рефракционное сходящееся косоглазие:

1. с полной аккомодацией
2. с частичной аккомодацией

Нерефракционное сходящееся косоглазие:

• с возникновением эксцесса конвергенции
• с возникновением слабости аккомодации

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает множественных видов:

1. с острым началом;
2. эссенциальным инфантильным;
3. сенсорным;
4. эксцессом конвергенции;
5. параличем дивергенции;
6. микротропией;
7. недостаточностью дивергенции;
8. основным;
9. спазмом конвергенции;
10. циклическим;
11. вторичным.

Все эти термины обычному человеку совершенно непонятны, но если говорить проще, то объяснить это можно так: в зрительных актах на близком расстоянии принимают участие оба процесса – непосредственно аккомодация и конвергенция. При этом, аккомодация представляет собой процесс, во время которого глаз фокусируется на расположенные вблизи объекты.

Одновременно оба глаза конвергируют, чтобы достичь бифовеальной фиксации объекта. Причем, оба этих процесса (аккомодация и конвергенция) связаны количественно с общим расстоянием до объекта, а также характеризуются относительно постоянным соотношением непосредственно между собой.

При рефракционном аккомодационном сходящемся косоглазии индекс АК/А не будет изменяться, в данном случае, сходящееся косоглазие будет представлять собой физиологический ответ непосредственно на избыточную гиперметропию, как правило, между четырьмя и семью положительными диоптриями.

Причины заболевания

По мнению Э.С.Аветисова (1977), непосредственной причиной развития содружественного косоглазия является нарушение рефлекторного механизма бификсации.

Это нарушение может быть следствием многих причин врожденного или приобретенного характера: аметропии значительных степеней, травмы и заболевания центральной нервной системы, аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц, резкое снижение зрения одного глаза, травмы и стрессы.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы зрительного анализатора, нарушаются нормальные сенсорно-моторные связи, от которых зависит формирование рефлекса бификсации и бинокулярного зрения.

Косоглазием называют отклонение одного глаза от общей фиксационной точки, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения (зрения двумя глазами). Причины, по которым формируется косоглазие:

• Патология рефракции глаза (гиперметропия, миопия, астигматизм);
• Астигматизм;
• Слабость окологлазных мышц;
• Разная рефракция глаз (анизометропия);
• Неравномерный тонус глазодвигательных мышц;
• Слепота или выраженное снижение остроты зрения одного глаза;
• Наследственность.
• Миопия (близорукость);
• Гиперметропия (дальнозоркость);
• Врожденные аномалии развития глаз;
• Стрессы;
• Травмы головы;
• Недоношенность с весом при рождении менее 2 килограмм;
• Синдром внутриутробной задержки развития плода;
• Неврологические заболевания;
• Опухоли центральной нервной системы, носовых пазух и глаз;
• Тяжелая интоксикация (отравление) матери во время беременности.

Дело в том, что бинокулярное зрение формируется не сразу после рождения, а к 7–14 годам, и в случае воздействия на ребенка неблагоприятных факторов, какие могут привести к появлению данной патологии. Если у одного из родителей имеется косоглазие, то с большой вероятностью оно может появиться и у ребенка.

Аккомодационное косоглазие

В зрительном процессе на малых расстояниях принимают участие два свойства глаза – аккомодация и конвергенция.

Аккомодация – это способность органа зрения изменять силу преломления для того, чтобы подстроиться к восприятию объектов, которые располагаются на разных расстояниях.

При этом аккомодационная мышца способна влиять на эластичный по своей природе хрусталик, заставляя его то утолщаться, то уплощаться. Когда хрусталик утолщен (стал более выпуклым), преломляющая способность возрастает и наоборот, когда данная мышца расслабляется, хрусталик утоньчается (становится плоским).

Конвергенция же – это свойство глаз соединять свои зрительные оси при рассмотрении близко находящихся предметов, сопровождающееся сужением зрачка.

Если конвергенция органов зрения развита недостаточно, то возникает расходящееся косоглазие. Если у ребенка дальнозоркость, которую длительное время не корректировали специальными очками, то у него может возникнуть спазм конвергенции и сформируется сходящееся косоглазие.

На всех этих этапах может возникнуть сбой и развиться аккомодационное сходящееся косоглазие, которое делят на полностью и частично аккомодационное, рефракционное и нерефракционное, с нарушением конвергенции либо аккомодации. Если соседствуют какие-либо две из этих форм, то выделяют смешанное сходящееся косоглазие.

Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2-3-лет, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору большого мозга от глаза с меньшей остротой зрения. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора большого мозга подавляет изображение обоих глаз.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии — возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс к конвергенции, в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри — развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции, и глаз отклоняется кнаружи.

Статистические исследования показывают, что у 70 % лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 60 % обследованных при расходящемся косоглазии — миопия. Аккомодационное косоглазие обыкновенно сходящееся, поскольку большинство детей являются гиперметропами.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40 % всех детей с косоглазием и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Частично-аккомодационное и неаккомодационное сходящееся косоглазие

Частично аккомодационное косоглазие чаще всего характеризуется аномалиями рефракции средней степени; важным является поражение ЦНС в период внутриутробного развития.

Циклоплегия и назначение очков исправляют косоглазие, но не полностью. Этот вид косоглазия связан как с паретическими моментами, так и с условиями аккомодации; может возникать после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Для определения характера косоглазия проводится фиксационная проба. Врач закрывает заслонкой или ладонью глаз, фиксирующий предмет, и просит пациента фиксировать предмет косящим глазом.

Как только пациент выполнил указание врача, ладонь, прикрывающую глаз, убирают. Если после этого исследуемый глаз продолжает фиксировать предмет, косоглазие альтернирующее; если при обоих открытых глазах исследуемый глаз снова отклоняется — косоглазие монолатеральное.

Характер чередования глаз влияет на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что связано с феноменом торможения. Образование скотомы торможения — это один из приспособительных механизмов для избегания диплопии. Она проявляется в угнетении изображения в одном из глаз.

Частично-аккомодационное сходящееся косоглазие у детей появляется раньше, чем аккомодационное — на 1-2 году жизни.

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает врожденным или появляется на первом году жизни ребенка. В основе его развития лежат временные параличи или парезы нервов, ведающих глазодвигательными мышцами.

В большинстве случаев неаккомодационное косоглазие сопровождается вертикальным компонентом и, иногда — вынужденным поворотом головы.

Аномалии рефракции могут иметь место, но не являются причиной развития косоглазия. Атропинизация не влияет на угол косоглазия, ношение очков не уменьшает его. При неаккомодационном косоглазии консервативное лечение обязательно сочетается с оперативным.

Аккомодационное косоглазие наблюдается у 35-40% детей, страдающих содружественным косоглазием, частично-аккомодационное — у 40-45%, неаккомодационное — у 20-25%.

В офтальмологии принято различать три формы неаккомодационного косоглазия: горизонтальную, вертикальную и смешанную.

Симптомы

Очень часто девиацию глаза сопровождает амблиопия, т. е. снижение зрения из-за его бездействия. Отклоненный глаз практически не участвует в зрительном акте, нарушаются механизмы бинокулярного зрения, другими словами, развивается дибинокулярная амблиопия.

Амблиопия может быть рефракционной, она возникает при отсутствии очковой коррекции нарушений зрения или же при непостоянном ношении очков. При условии адекватного подбора оптических средств и постоянном их использовании этот вид амблиопии успешно лечится.

Если имеется разница в рефракции между глазами (например, один глаз видит отлично и без очков, на другом глазу миопия -6,5 диоптрий), то развивается анизометропическая амблиопия. При этом близорукий глаз отклоняется от точки фиксации и появляется косоглазие.

Обскурационная амблиопия развивается при наличии непрозрачных оптических сред глаза (помутнение роговицы, врожденная катаракта). Это представляет большие сложности для лечения и имеет неблагоприятный прогноз.

Проведенная своевременно операция по пересадке роговицы или удалению мутного хрусталика дает шансы на повышение остроты зрения.

Нарушение бинокулярного зрения приводит к расстройству глубинного видения. Таким пациентам трудно оценить расстояние до предмета, которые кажутся плоскими, а не объемными.

Косоглазие сопровождается двоением. Если в глазу изображение формируется в центральной макулярной зоне сетчатки, то изображение на косящем глазу формируется на соседних участках сетчатки. Зрительный центр головного мозга воспринимает эти изображения как два разных.

Диагностика

Если родители обнаружили у ребенка косоглазие, даже периодическое, следует обратиться к квалифицированному офтальмологу. Нужно помнить, что длительное отсутствие специализированной помощи может привести к неэффективности лечебных мероприятий в последующем.

Во время первого посещения офтальмолога врач обязательно спросит, в каком возрасте появилось данная патология и с чем, по мнению родителей, она может быть связана, косят оба глаза или один, проводилось ли какое-либо лечение и с каким эффектом, выписывались ли очки и как они носились.

Обследование ребенка начинается с определения остроты зрения каждого глаза в очках и без. Определяется рефракция глаз. Как правило, для гиперметропической рефракции характерно сходящееся косоглазие, для миопической – расходящееся. Проводится эхобиометрия с целью измерения длины глазного яблока.

С помощью фиксационной пробы определяют характер косоглазия – монолатеральное или альтернирующее.

По направлению девиации глаза определяется вид косоглазия – сходящееся или расходящееся. Используя метод Гиршберга, определяют угол косоглазия. Обязательно определяют подвижность глазных яблок.

Для этого ребенка просят следить за карандашом, который передвигают вверх, вниз, вправо, влево и по диагонали. Это позволяет отличить содружественное косоглазие от паралитического.

Если у ребенка имеется амблиопия, то на монобиноскопе определяется состояние зрительной фиксации, т. е. та зона на сетчатке косящего глаза, куда проецируется изображение.

Для исследования бинокулярного зрения используют синоптофор и четырехточечный цветотест Белостоцкого.
При определении остроты и порогов глубинного зрения применяется специальный прибор – стереоскоп.

Терапевтические методы лечения

Нехирургической вариации устранения рассматриваемого недуга могут включать:

1. Медикаменты. Совместно с лечебной гимнастикой для глаз, аппаратным лечением, иными процедурами использование медпрепаратов может иметь положительные последствия.

По своему спектру действия такие медикаменты можно поделить на две группы:

• Препараты, которые притупляют зрение, расслабляя мышечную ткань глаза. В результате происходит усиление нагрузки на нездоровый глаз, последний начинает активнее вступать в работу;
• Медпрепараты, которые препятствуют сужению зрачка. Они полезны при аккомодационном горизонтальном страбизме, что вызвано неспособностью концентрировать глаза на одной точке. Если пациент отказывается носить очки, ему приписывают глазные капли.

Аппаратные методы лечения:

1. эксплуатация монобиноскопа. Принцип его работы заключается в раздражении расположенной в центре проймы сетчатки посредством световых лучей. Голову пациента закрепляют в единой позиции: реально изучение глазного дна, усовершенствование возможности фокусироваться на предмете.

В зависимости от умственного развития пациента, его возраста, степени развитости рассматриваемого недуга могут применяться различные методики:

• метод Аветисова. В силу незначительной продолжительности процедура показана для лечения страбизма у маленьких деток. Главным инструментом служит световод/лазер;
• метод Кюпперса. Требует от пациентов более высоких интеллектуальных способностей.
• применения лазерного свечения. Зачастую эксплуатируют отечественное медоборудование. В частных клиниках популярны более модернизированные аппараты. Их можно использовать на расстоянии; подставлять к органам зрения;
• аппаратные упражнения. Примечательны как комплексное средство для ликвидации рассматриваемого недуга. Актуальны после получения определенного процента видимости глаза.
• аппаратное лечение послеоперационного вмешательства. Ключевая роль принадлежит линзам, посредством которых создается эффект двоения в глазах. Это нужно для установки, закрепления правильного фиксирования обоих глаз на выбранном объекте.

Упражнения для глаз неаппаратные.

Они показательно только при аккомодационном косоглазии. Если больной будет в своем лечение использовать лишь этот метод, игнорируя остальные процедуры, состояние зрения может ухудшиться. Упражнения можно осуществлять в домашних условиях:

1. для сходящегося страбизма. Пациенту нужно встать возле зеркала, повернувшись к последнему спиной. Здоровый глаз закрывают, делают поворот к зеркалу в противоположную сторону скошения глаза: если левый нездоровый – поворот выполняют влево, если правый – вправо. Количество повторов в аспекте одного глаза – 6;
2. для расходящегося страбизма. Алгоритм выполнения упражнений тот же, но поворачиваться надо в противоположную сторону: если нездоровый левый глаз – поворот делают вправо (при закрытом правом глазе), если правый – влево (при закрытом левом глазе);
3. пациент должен встать прямо, вытянуть руки вперед, указательным пальцем дотронуться до кончика носа. Руки нужно менять: сначала левая, потом правая. Взгляд в обоих случаях следит за движением руки. Выполнять это упражнение надо, пока не начнется слезотечение;
4. необходимо направить свой взгляд в потолок. Местом фокусирования должен выступать кончик носа. Если упражнения предназначены для деток, можно предложить им представлять на этом месте комара.

Показания к операции

Моментами, что определяют надобность операционного вмешательства при лечении рассматриваемого недуга, являются:

• безуспешность комплексного нехирургического лечения, что имело место быть 1-2 года;
• неакоммодационный страбизм;
• паралитическое косоглазие;
• при очень сильной степени косоглазия. Здесь требуется несколько операций на одном органе. Если косоглазие охватывает оба глаза, перерыв в операциях на левом/правом глазе должен составлять не менее 6 месяцев.

Основополагающим моментом операции есть возрождение симметрии в плане размещения органов зрения. Производится это посредством регулирования балансировки мышц. Способности слабых мышц повышают, сильных – уменьшают.

В зависимости от особенностей протекания рассматриваемого недуга хирургические манипуляции могут предусматривать такой алгоритм действий:

1. предоперационный период: комплекс электростимулирующих процедур, которые ликвидируют привычку мозга воспринимать неправильное изображение. Может длиться 6 месяцев – 1 год;
2. собственно операция:
3. процедуры, связанные с обезболиванием оперируемого места (наркоз, местное обезболивающее);
4. осуществление маневраций на глазных мышцах. Зачастую их производят на мышечной материи обоих глаз: уменьшение удлиненности мышцы глаза; образование мышечной складки; укорочение мышцы;

Послеоперационное восстановление включает:

• покраснение органов зрения, дискомфорт при нахождении в ярко-освещенных помещениях;
• боль в глазах при перемещении последних, отечность;
• двоение в глазах. Длится пару дней, проявляется слабо;
• выделения из глаз.

Операционное лечение аккомодационного косоглазия

а) Нехирургическое лечение аккомодационного косоглазия (эзотропии ). Первичное лечение предположительно аккомодационной эзотропии заключается в адекватной очковой коррекции. В большинстве случаев необходима полная коррекция циклоплегической рефракции. При небольшом угле девиации и значительной дальнозоркости возможна недокоррекция на одну или две диоптрии с целью улучшения переносимости впервые выписанных очков.

Однако если по результатам первого контрольного осмотра у ребенка полностью не достигнуто выравнивание глаз, необходимо увеличить силу линз до полной коррекции циклоплегической рефракции. Мы не назначаем бифокальные очки сразу, даже при высоком отношении АК/А. Важно откорригировать любую имеющуюся анизометропию, а также астигматизм, даже если не назначается полная сферическая коррекция.

При наличии выраженной амблиопии сначала проводится лечение этой патологии, хотя при легкой или умеренной амблиопии, возможно, предпочтительнее выждать несколько недель, в течение которых ребенок будет носить очки, и лишь затем начинать лечение амблиопии. Даже при наличии косоглазия очковая коррекция сама по себе вызывает повышение остроты зрения амблиопичного глаза.

После того как ребенок адаптировался к очкам, можно более точно определить исходный уровень остроты зрения с целью оценки эффективности лечения амблиопии в будущем. Эффективны и пенализация атропином, и заклеивание глаза, хотя уменьшение силы линзы в очках для здорового глаза в период применения атропина значительно не повышает его эффективность.

Выравнивание глаз в очках следует оценивать по прошествии примерно 6-8 недель. Если глаза хорошо выровнены при взгляде вдаль и вблизи, следующий осмотр можно назначить через 6-12 месяцев, если только лечение амблиопии не требует более частых осмотров. Если же удовлетворительного выравнивания не достигнуто, возможно дальнейшее наблюдение ребенка на фоне ношения очков, поскольку возникает вопрос о точности выполнения врачебных назначений.

Точному выполнению назначений часто способствует применение 1% атропина в оба глаза каждое утро в течение одной-двух недель. При наличии сомнений в точности рефрактометрии, выполняется повторное определение рефракции в условиях циклоплегии.

Если примерно через три месяца ношения очков при взгляде вдаль наблюдается хорошее выравнивание, но при взгляде вблизи сохраняется , возможно назначение бифокальных очков (саддитацией) +3,0 Д. Бифокальные линзы должны быть типа «executive» (они же линзы Франклина-бифокальные очковые линзы, в которых горизонтальный верхний край зоны для близи делит линзу пополам) или иметь прямой верхний край зоны для близи, который должен располагаться на уровне нижнего края зрачка пациента.

Возможно применение миотиков, например, фосфолин йодида, хотя возможные побочные эффекты и сложность применения ограничивают их эффективность.

б) Хирургическое лечение . Хирургическое лечение показано, если глаза недостаточно выровнялись при ношении очков; у разных клиницистов критерии «достаточности» различаются. При решении о выполнении оперативного вмешательства, кроме выравнивания на фоне ношения очков, учитываются еще несколько факторов, в том числе возраст пациента, пожелания пациента и его семьи, наличие или отсутствие амблиопии, назначенная ранее очковая или контактная коррекция и точность выполнения врачебных назначений.

В годы формирования зрительных функций важнейшее значение имеет выравнивание, необходимое для фузии и профилактики развития амблиопии. При неудовлетворительном выравнивании оперативное вмешательство не должно откладываться. Нарушение фузии хотя бы на четыре месяца чревато перманентной потерей бинокулярности. Обычно хирургическое вмешательство требуется в следующих ситуациях:
1. Частично аккомодационная эзотропия: пациенты, у которых выравнивание никогда не будет достигнуто только с помощью очков.
2. Прогрессирующая аккомодационная эзотропия: пациенты с первоначально хорошим эффектом очковой коррекции, но с последующим ухудшением. Прогрессирование контролировавшейся аккомодационной эзотропии связано с ранним дебютом заболевания, высоким отношением АК/А и амблиопией.
3. Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с пограничным уровнем контроля эзотропии, с хорошим выравниванием при взгляде вдаль, но с остаточной эзотропией при взгляде вблизи, которые не переносят или не желают носить бифокальные очки.
4. Пациенты более старшего возраста, у которых нормализовалась дальнозоркость, но без коррекции развивается сходящаяся девиация.

Не следует откладывать оперативное вмешательство до завершения лечения амблиопии. Улучшение выравнивания может способствовать лечению амблиопии.

Обычно предпочтительным видом операции является двусторонняя рецессия внутренних прямых мышц. У пациентов с аккомодационной эзотропией при стандартной дозировке хирургического воздействия часто отмечается недокоррекция, особенно при наличии клинически высокого отношения АК/А. Различные методики помогают улучшить результаты, например, более обширная рецессия по сравнению со стандартной дозировкой хирургического воздействия, оперативное вмешательство по поводу девиации вблизи или комбинация рецессий внутренних прямых мышц с наложением традиционных или «мышечных блоковых» задних фиксационных швов.

в) Долгосрочный прогноз . Один из наиболее часто задаваемых родителями детей с аккомодационной эзотропией вопросов, это «Мой ребенок всегда будет носить очки?» Хотя полная коррекция дальнозоркости в годы формирования зрительных функций имеет важное значение, многие клиницисты «избавляют» пациентов от полной коррекции (в том числе и бифокалов) для снижения со временем зависимости от очков.

Mohney et al. сообщали, что 20% пациентов с аккомодационной эзотропией смогут не носить очки примерно через десять лет после постановки диагноза. Пациенты с дальнозоркостью высокой степени, высоким отношением АК/А (необходимость в бифокалах) и анизометропия с большей вероятностью будут длительное время носить очки. И наоборот, пациенты с дальнозоркостью слабой степени, нормальным отношением АК/А и перенесшие оперативное вмешательство с большей вероятностью смогут успешно избавиться от очков.

Пациенты, нуждающиеся в коррекции в возрасте старше десяти лет, могут пользоваться контактными линзами, возможно, это будет способствовать выполнению врачебных назначений.

Постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

Общие сведения

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм , дальнозоркость , близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии - сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь , скарлатина , дифтерия , грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты , лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва , отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы , пара­личи черепно-мозговых не­рвов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты , энцефалиты), инсульты , переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз , миастению .

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее , отите .

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века , расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации .

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований , осмотром структур глаза , исследованием рефракции .

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм , экзофтальм).

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография , электронейрография , вызванные потенциалы , ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз . При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор , Амблиопанорама , программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации , электроокулостимуляция , лазерстимуляция , магнитостимуляция , фотостимуляция , вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях - инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом , своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Чтобы лечить заболевание, нужно понять, что представляет собой косоглазие. Лечение у взрослых заболевания так же необходимо, как и детям, хотя среди детей этот недуг больше распространен. По последним статистическим исследованиям около 5% взрослого населения частично страдают этим недугом. При такой патологии направленность глаз по отношению к друг другу может быть разной, но, чем быстрее проведена диагностика, начато лечение и определены причины косоглазия, тем лучше и быстрее будет положительный результат в терапии. Очки, гимнастика, призматические методы коррекции, аппаратное лечение – комплексный подход к терапии заболевания, но бывает, что лечение требуется и хирургическое. Предрасположенность к такому недугу передается по наследству.

Косоглазие – это офтальмологическое заболевание, которое характеризуется невозможностью при определенных обстоятельствах фокусировать взгляд на объекте. У взрослых такое происходит в результате дисфункции, в том числе и паралича некоторых глазных мышц. Классификация заболевания определяется не только расположением глазного яблока, но и по причинам, почему возникает такая патология.

Движение глазного яблока осуществляется с помощью работы шести мышц, которые крепятся к нему. А синхронность движения обоих глаз обеспечивается сложной системой нервных импульсов в головном мозге. Частично именно черепно-мозговые травмы тоже становятся причиной развития заболевания у взрослого человека. Одно глазное яблоко начинает уходить в сторону.

Классификация по мере расположения глаз и угол косоглазия различает такие виды заболевания:

• сходящий (глаза направлены в средину);
• вертикальное косоглазие (яблоко глаза направлено вверх);
• расходящийся (глаза направлены к вискам).

Основные признаки косоглазия состоят в визуальном отклонении одного из глаз или обоих глазных яблок от переносицы.

Также офтальмологи называют такие клинические проявления недуга, которые помогают пациенту самостоятельно определить наличие или прогрессирование заболевания:

• появление двойственного изображения, человек стал хуже видеть (очки не способны его исправить);
• прищуривание глаз для улучшения фокусирования;
• приближенные движения головы в попытке улучшить четкость изображения.

Такие симптомы косоглазия у взрослых встречаются достаточно часто, и сказать можно одно, именно они и являются основными при первых проявлениях недуга.

Разновидности косоглазия

Рассмотрим основные виды косоглазия, которые встречаются в офтальмологической практике. Классификация составлена и утверждена ВОЗ.

• У детей зачастую встречается ложное или мнимое косоглазие, которое визуально определяется из-за несформировавшейся носовой перегородки. Она образовывается из-за складок в уголках, которые визуально придают легкое смещение глазного яблока внутрь к переносице. Но это состояние никакого отношения к истинному заболеванию не имеет. Полностью сформировавшись, такой визуальный эффект проходит.
• Истинная форма заболевания может быть постоянной или проявляться вследствие сильного переутомления, перенесенного заболевания. Но, независимо от этого, именно такое заболевание у взрослых встречается чаще всего.

• Аккомодационное косоглазие возникает при аккомодации глазных мышц. Заболевание быстро прогрессирует при отсутствии соответствующей терапии. При этом чаще всего косит один глаз. Аккомодационное косоглазие вначале проявляется периодически, в дальнейшем его можно наблюдать чаще. Заканчивается заболевание постоянным кошением глаз. Аккомодационное косоглазие нередко является следствием такого заболевания, как астигматизм.
• Форма болезни может быть содружественной. Это отдельная форма проявления недуга. Проявляется она достаточно поздно и считается следствием не проведённой вовремя терапии патологии в раннем детстве.
• Паралитическое косоглазие проявляется невозможностью двигать глазным яблоком из-за неспособности мышц совершать свои функции. Различают еще и псевдопаралитический вид, который образуется при невозможности движения мышцы из-за образования рубца на ней. Паралитическое косоглазие требует комплексного лечения. Правильная диагностика здесь играет не последнюю роль. При длительном заболевании назначают хирургическое лечение. Если паралитическое косоглазие легкой степени, то используется консервативное лечение (очки, упражнения, аппаратная терапия).
• Врожденное и приобретенное косоглазие. Первый подвид проявляется уже после родов, вследствие чего и называется врожденное косоглазие. Оно нередко становится следствием родовой деятельности, недоношенности ребенка. Передача болезни по наследству здесь играет не последнюю роль. Так, если у отца наблюдалось заболевание, то вероятность такой патологии «по наследству» возрастает в несколько раз у его детей. Но передается не само заболевание, а предрасположенность к нему. Такой врожденный дефект зачастую обусловлен тем, что один из родителей болеет на астигматизм. В таком случае необходима углубленная диагностика даже при отсутствии проявлений заболевания. Причинами появления приобретенного заболевания (название говорит о факторах недуга) становятся заболевания нервной системы, стрессы, инфекционные недуги.

• Заболевание может быть и скрытое. Определить его может только одно – офтальмологическое исследование (определение угла косоглазия, наличия сопутствующих патологий: астигматизм, амблиопия). Симптомы косоглазия такого вида представлены двоением изображения и постоянной усталостью глаз.

Угол косоглазия может быть достаточно большим, что делает такую патологию визуально заметной.

Из-за заболевания могут возникать сильные головные боли, так как мозг постоянно пытается сфокусировать глазное яблоко, напрягая мышцы. На фоне этой болезни очень быстро развивается амблиопия, астигматизм.

Основные задачи, которые необходимо решить, когда косоглазие у взрослых

Независимо от вида и формы заболевания, любое лечение косоглазия должно решать определенные задачи.

К ним относят:

• нормализация осей зрения;
• приведение в норму функций зрительных мышц;
• возобновление зрительной способности глазных яблок;
• предотвращение развития осложнения (астигматизм, амблиопия).

Как избавиться от косоглазия? Терапия у взрослых возможна только после того, как будет определена истинная причина возникновения такой патологии глазных яблок и не начато их комплексное лечение. Зачастую причинами возникновения болезни могут быть недуги нервной системы, а также сопутствующие заболевания глаз (астигматизм, амблиопия). Невыявленная истинная причина заболевания дает высокий шанс не вылечить болезнь. Например, пациент может и не подозревать, что страдает на астигматизм, а именно он и стал причиной развития болезни. Консультация офтальмолога и других специалистов необходима.

Особенно это важно, когда диагностируется паралитическое косоглазие или аккомодационное косоглазие. Нередко это состояние глаз является следствием травмы, поэтому в комплекс лечения необходимо включить тоже назначения невропатолога.

Следует отметить, что косоглазие у взрослых может не отпускать долгое время даже при правильной терапии заболевания. После нормализации больному необходимо постоянно уделять внимание своим глазам. Профилактика косоглазия на протяжении всей жизни такого пациента просто необходима.

На начальных стадиях болезни могут использовать метод «закрытия» косящего глаза. Таким образом, удается обмануть мозг и восстановить его функциональность. Исправить таким способом можно и небольшое косоглазие.

Суть консервативного лечения косоглазия

Лечение косоглазия включает в себя несколько этапов.

После того как врачом проведена вся необходимая диагностика, больному подбираются очки. Их действие направлено на остановку прогрессирования ухудшения зрения. Очки должны быть подобраны только врачом-офтальмологом.

Именно он учтет все необходимые особенности строения глаза. Если очки подобраны правильно, пациент быстро адаптируется к ним, у него проходят головные боли, исчезает усталость с глаз. Времени для подбора необходимо немного.

Исправление косоглазия может длиться не один год, но постепенное улучшение должно наблюдаться, в чем помогает убедиться постоянная диагностика.

Очки дополняются комплексом специальных упражнений, цель которых направлена на расслабление глазного аппарата и приведение в нормальное состояние функционирования мышц. Как исправить косоглазие с помощью гимнастики для глаз, и важна ли при этом классификация недуга?

Следуйте таким инструкциям и выполняйте такие упражнения:

1. Расслабьтесь и станьте спиной к солнцу или другому яркому источнику света, прикройте здоровый глаз и поворачивайте голову, пока луч света не попадет на пораженный глаз (делать10 поворотов).
2. Следующее упражнение помогает при внутреннем виде болезни. Здоровый глаз прикрывается рукой и нога, которая соответствует стороне здорового зрительного анализатора, выставляется вперед. Туловище наклоняется вперед и наклоняется свободной рукой к выставленной ноге. Делать до 12 раз.
3. Если наблюдается наружный вид болезни, то упражнение выполняется в сторону больного глаза.

Если у пациента наблюдаются дополнительные заболевания (астигматизм, амблиопия), то в комплекс гимнастических упражнений вводят и занятия для решения этих проблем.

Терапия болезни оперативным методом

Консервативное лечение обычно используется офтальмологами в течение 2 лет, не более. Если за этот период очки и специальная гимнастика не дали своего положительного результата (даже частично), а астигматизм, амблиопия продолжают прогрессировать, то принимается решение о том, как вылечить косоглазие хирургическим методом.

Суть оперативного вмешательства:

• Объем оперативного лечения бывает определяется на хирургическом столе и базируется на основных характеристиках локализации мышц зрительного анализатора, что позволяет убрать косоглазие. В некоторых ситуациях оперативное вмешательство может быть проведено на обоих глазах или же на одном, но несколько раз для достижения максимально положительного результата.
• Хирургическое решение вопроса косоглазия может заключаться в ослаблении или, наоборот, укреплении мышц зрительного анализатора, которые ответственны за его активность. Это помогает решить быстро вопрос, чтобы человек начал лучше видеть.

Но косоглазие у взрослых не всегда решается только хирургическим путем. Консервативное лечение косоглазия должно быть до и после оперативного вмешательства. Хирургическое вмешательство проходит под местной анестезией и больной не требует в дальнейшем стационарного лечения. Лечение называется комплексным. Реабилитационный период может достигать 2 недель. На этот период назначаются специальные упражнения, аппаратные процедуры. Важен также регулярный осмотр офтальмолога, что помогает избежать осложнений. Далее, проводится профилактика косоглазия.

Одно, можно сказать, точно: любое косоглазие должно быть продиагностировано и изучено офтальмологом, так как внезапное появление его у взрослого человека может свидетельствовать о том, что имеет место сильная патология.