При клапанном (напряженном) пневмотораксе формируется механизм поступления воздуха в плевральную полость без эвакуации его обратно. В результате давление в плевральной полости все возрастает, что приводит к формированию ряда новых патогенетических механизмов. Средостение значительно смещается в сторону здорового легкого, что сопровождается:
Перекрутом верхней и нижней полых вен, что нарушает венозный возврат крови к сердцу
Значительным уменьшение дыхательной поверхности непораженного легкого
Таким образом, при клапанном пневмотораксе не только усугубляется дыхательная недостаточность, но и развивается сердечно-сосудистая недостаточность, которая нарастает по мере прогрессирования смещения средостения. Клапанный пневмоторакс без оказания помощи необратимо приводит к смерти.
Причиной формирования клапанного механизма чаще всего является лоскутный разрыв висцеральной плевры смещенным отломком ребра при его переломе. Реже наблюдаются разрывы бронхов вследствие падения с высоты или автодорожных травм. При этом кроме напряженного пневмотракса может развиваться напряженная эмфизема средостения со сдавлением глубоких вен шеи.
Диагностика напряженного пневмоторакса в типичных случаях не вызывает затруднений. Состояние пострадавших тяжелое и прогрессивно ухудшается. Появляется и быстро распространяется подкожная и межмышечная эмфизема. Нарастает одышка. Пострадавшие занимают вынужденное положение сидя для подключения к дыханию вспомогательной дыхательной мускулатуры. ЧДД может достигать 40 и более в минуту. ЧСС увеличивается, а АД прогрессивно снижается. Пульс становится нитевидным. Вследствие перекрута сосудов венозные бассейны переполняются кровью. Бассейн верхней полой вены, имеющий значительно меньшую емкость, чем бассейн нижней полой вены, переполняется быстрее. На лице, шее, поясе верхних конечностей появляется цианоз, набухают шейные вены, появляется положительный венный пульс («синдром верхней полой вены»). Дыхание с пораженной стороны не выслушивается. Перкуссия обычно достоверных данных не дает из-за выраженной одышки и подкожной и межмышечной эмфиземы.
Оказание помощи на догоспитальном этапе определяется тяжестью и темпами прогессирования острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При состоянии средней тяжести или стабильно тяжелом состоянии возможен отказ от активных действий. Можно ограничиться ингаляций кислорода и экстренной госпитализацией в ближайшее лечебное учреждение, где можно будет осуществить дренирование плевральной полости. При быстром прогрессировании расстройств витальных функций необходима экстренная декомпрессия пораженной плевральной полости подручными средствами – перевод закрытого пневмоторакса в открытый. Дренирование можно осуществлять как в типичной точке (второе межреберье по срединноключичной линии), так и по боковой поверхности грудной клетки (IV-VIмежреберье по средней подмышечной линии). Второй вариант на догоспитальном этапе может оказаться предпочтительнее, поскольку в этом месте нет значительных мышечных массивов, межреберье легко прощупывается. В безвыходных ситуациях возможно осуществление дренирования без соблюдения асептических условий и анестезии. При наличии условий необходимо наладить клапанный механизм типа Бюлау или аспирацию воздуха из плевральной полости.
Клапанный пневмоторакс является заболеванием, которое провоцирует ухудшение дыхания человека. В научной сфере оно подразумевает попадание небольшого количества воздуха под плевру легкого, а обратного процесса его оттока не происходит. Специалисты утверждают, что при этом недуге образовывается своеобразный клапан, который является причиной застоя в плевральной полости газа. Если подобная ситуация создается, то человек начинает чувствовать сильную боль в грудной клетке, осуществляет лишь поверхностное дыхание, появляется под кожей эмфизема и бледность. Во время обнаружения заболевания у пациентов берут ряд анализов и рекомендуют пройти рентген.
Клапанный пневмоторакс может образовываться несколькими различными способами. Во время исследований выявлено две основные формы - внутренний и наружный клапаны.
Если клапан образовался внутри, то следует рассматривать вероятность того, что в легком имеется лоскутная рана, а на поверхности бронха образуется повреждение. Эти два симптома появляются одновременно. Воздух затекает под плевру из-за нарушения целостности ее покрова. Сам же лоскут легкого и является источником появления клапана. Во время вдоха часть газа поступает в плевральную полость, а при выдохе из-за перекрытия легким не может покинуть ее.
Внутренний клапанный пневмоторакс может стать причиной развития напряженного заболевания, что является острой формой недуга. Чаще всего у пациентов прослеживается повышение давления под плеврой, появляются эмфизема, коллабирование легкого, смещение здоровых внутренних органов в сторону.
Внешний пневмоторакс возникает в том случае, если повреждение плевры имеет связь с раневым каналом и соприкасается с окружающим пространством. Клапаном становится мягкая ткань, которая образовалась из-за травмы на грудной клетке. В период вдоха воздух затекает в плевру, но после выдоха, когда рана закрывается, прослеживается смыкание ее краев, провоцирующих перекрытие возможности оттока газа.
Классификация пневмоторакса внешнего сводится к острой форме болезни. Ей характерно развитие целого комплекса симптомов, которые приводят к обострению состояния пациента. Характерно повышение давления, а поврежденный внутренний орган, точнее, часть его, прекращает функционировать. Часто наблюдается состояние шока, когда у человека повреждаются нервные окончания.
Симптомы - это такое состояние пациента, по которому специалист определяет недуг. Первая помощь пациентам должна оказываться незамедлительно, ведь самой частой причиной образования этого заболевания становится рана органов дыхания . Не менее редко проявляется и спонтанный пневмоторакс:
- Ранение. Чаще всего характерны повреждения внутри грудной клетки, которые нарушают целостность легкого. Распространенным вариантом считается внешнее повреждение внутреннего органа с частью бронха. Возникает из-за перелома ребер, огнестрельного или ножевого ранения, разрыва бронхов, перфорации, падения с высоты, повреждении при интубации трахеи, ДТП и множестве других причин. Часто сопровождается плевральным кровотечением, которое называется гемотораксом.
- Спонтанный пневмоторакс. При клапанном пневмотораксе спонтанном происходит разрыв тканей легкого. В этом случае причиной недуга являются заболевания, такие как туберкулез, пневмокониоз, абсцесс органа и т. д. Причиной его появления становятся частое погружение в воду, игра на духовых инструментах, частый кашель, физическое напряжение и немало других вариантов.
Неотложная помощь больному должна оказываться сразу же после выявления первых симптомов заболевания. Чем сильнее повреждения, тем сложнее будет оказать поддержку пострадавшему человеку.
При поступлении в лечебное заведение с диагнозом клапанный пневмоторакс, больному присваивается статус тяжелого пациента. Нередко состояние обусловлено буйным поведением или чрезмерной возбужденностью. В грудной клетке происходит настоящий болевой фейерверк, который невыносимо терпеть. Пациент начинает ощущать одышкау, которая быстро развивается, общую слабость и нередко теряет сознание. Специалистами часто фиксируется увеличение вен на шее и руках, расширение пространства между ребрами, а также увеличение размеров поврежденной части тела. Замечается учащенное дыхание.
По открытым путям воздух быстро передается от раны другим частям тела, внутренним органам, что образует подкожную эмфизему и пневмомедиастинум. У человека проявляется ухудшение речи, изменяется лицо, а также появляется увеличение различных частей тела.
Если воздух накапливается слишком быстро, то наступает смерть. Осложнениями считаются плеврит и эмпиема.
Симптом клапанного пневмоторакса можно удалить лишь вовремя инициировав начало процесса средостения и декомпрессии легкого. Для получения необходимого эффекта специалисты проводят одну из двух процедур:
- разгрузочную пункцию;
- трансторакальное дренирование плевры, оканчивающееся наложением шины по методике Бюлау.
После проведения этих процедур пациент фиксируется на носилках и доставляется в больницу для стационарного лечения.
Допускается введение препаратов, которые позволят стабилизировать состояние больного человека. Чаще всего это препараты, относящиеся к наркотикам или анальгетики. Рекомендуется ввести сердечно-сосудистые медикаменты, антибиотики и таблетки от кашля, создать ингаляции из кислорода.
Первым делом пациенту следует устранить проявления внешнего пневмоторакса. Успешней стадией завершения в этом случае является преобразование недуга во внутренний вид. Чтобы обеспечить выполнение этого процесса, человеку делают дренирование плевральной полости легкого. Применяют приспособление для создания герметичных условий в поврежденной плевре органа дыхания. Используется при лечении дренаж, который удаляется у пациента только после 2 суток от момента полного выравнивания поврежденного легкого в его прежней форме. Подтверждением этому считается снимок рентгена.
Порой выпрямить легкое после повреждения не удается посредством обычных методик. Для улучшения состояния пациента рекомендуется провести оперативное хирургическое вмешательство. Если наблюдается повреждение грудины, стоит сделать ушивание легкого для устранения дефекта, а также провести торакотомию. Если клапанный пневмоторакс повторяется или существует угроза его нового образования, следует проводить операцию. С целью получения здорового легкого пациенту предстоит перенести одну из многочисленных операций на внутреннем органе дыхания.
В процессе лечения или бездействия могут образоваться некоторые осложнения.
Среди них имеется несколько весьма опасных для человека заболеваний. Если подобные ситуации создаются, то избавиться от них можно только после успешного процесса лечения. Снизить риск заболевания поможет сохранность от травм.
Дополнительные источники:
Нестеренко Ю.А., Ступин В.А.: Пневмоторакс. 2009 г.
Клапанный пневмоторакс – это процесс проникновения кислорода в полости вокруг лёгкого, причём, его объем постепенно увеличивается. При всём этом сам кислород поступает лишь внутрь, образуется своего рода односторонний клапан, который предотвращает выход газа наружу. Поэтому возникают сильные болевые ощущения в области груди. Это связано с тем, что значительно уменьшается объем легкого, блокируя процесс вдыхания.
Заболевание знакомо медицине достаточно давно, и в самом начале его изучения считали, что основной причиной появления были последствия, возникшие после туберкулёза лёгких. Но спустя несколько десятков лет по результатам исследований стало ясно, что болезнь возникает внезапно. На сегодняшний день, проводя диагностику пациентов с проблемами дыхания, у большинства из них выявляют это отклонение, связанное с разрывом буллы.
Исходя из показателей распространеннности, данное заболевание имеет две разновидности:
- двустороннее – происходит уменьшение объема обоих легких;
- одностороннее – в этом случае проблемы возникают только в одном лёгком (либо во всём, либо в какой-нибудь его доле).
Первичный этап был выявлен у 1 — 18 больных на 100 000 человек в год. В группу риска входят молодые люди в возрасте 10 — 30 лет. Согласно статистике, 90 % всех эпизодов этой болезни встречались среди них.
В исключительно редких случаях жалобы поступают от людей в возрасте от 40 лет. Необходимо также напомнить, что у курильщиков данное заболевание появляется в 20 раз чаще, чем у некурящих.
Причины
В зависимости от видов заболевания, клапанный пневмоторакс могут сформировать различные факторы:
- травматический – появляется вследствие внутреннего повреждения грудной клетки, при котором кожный покров сохраняется. Также возможно его проявление после проникающих ножевых либо огнестрельных ран, вызывающих разрыв легкого;
- искусственный – встречается у больных, которым проводилось оперативное вмешательство по удалению из грудной клетки кислорода, обследованию плевры, или же был установлен катетер в районе ключицы;
- спонтанный – его причины неизвестны, так как не было предварительного повреждения грудной клетки и лёгких. Он бывает первичным и вторичным.
Происхождение первого связано со слабыми стенками плевры, у которой был непроизвольный разрыв. Его появление может быть связано и с перепадами внутреннего давления (полёт в самолёте или же погружение на большую глубину).
Три вида пневмоторакса.
Во втором случае развитие происходит в результате сбоя в работе лёгких. Его возможной причиной являются гангрена лёгкого, абсцесс.
Основания для появления заболевания
Напрямую обусловлены повреждениями лёгких:
- разрывом легких;
- переломом рёбер;
- нарушением целостной поверхности бронхов;
- ранением в область грудной клетки;
- повреждением пищеварительного тракта;
- туберкулёзом;
- сбоем в функциях трахеи, и др.
Симптомы
В большинстве случаев пациенты с данным заболеванием пребывают в тяжёлом состоянии. Поэтому у них наблюдаются следующие симптомы :
- раздражительность;
- увеличенная эмоциональность;
- острая грудная боль;
- устойчивая одышка;
- слабость;
- боли в груди, которые влекут за собой ощущение дискомфорта в лопатке или плече;
- синий цвет кожных покровов и слизистых оболочек.
Характеристика проявлений, носящих острый характер
При возникновении обострения возможны следующие симптомы :
- увеличение межрёберного пространства;
- возникновение тахикардии;
- стабильный рост артериального давления;
- внутренние кровотечения;
- набухание вен на руках и шее.
Лечение
Лечение проводится с помощью пункции или наложения особого дренажа, чтобы нормализовать увеличенное давление в полости лёгких. Это является первоочередным действием, так как именно высокое давление приводит к смертельному исходу.
Чтобы облегчить состояние пациента и привести его в норму, назначают лекарства:
- анальгетики;
- ингаляции кислородом;
- препараты, подавляющие кашель;
- антибиотики;
- медикаменты, стимулирующие работу сердца.
На этом этапе врачам необходимо перевести заболевание в закрытую форму, для чего из раны постоянно выводится гной.
С дренажом такую манипуляцию продолжают 48 часов, и легкое возвращается к обычному состоянию и нормальному объему. Чтобы убедиться в результате, делают рентгеновский снимок.
В том случае, когда легкое долго не расправляется, проводят операцию.
Неотложная помощь
Чаще всего пациент с пневмотораксом не обходится без неотложной медицинской помощи. Но, безусловно, всем необходимо знать, как оказать первую помощь человеку, у которого наблюдаются явные симптомы этого заболевания. Итак, вам необходимо:
- успокоить больного;
- создать условия, которые будут максимально комфортными, с поступлением кислорода;
- вызвать врача.
Первая помощь заключается в проколе грудной клетки толстой иглой. Ее необходимо ввести во второе межреберье по среднеключичной линии. Благодаря таким действиям практически мгновенно удаётся понизить образовавшееся высокое давление внутри плевры.
Для предотвращения развития данного заболевания необходимо вовремя проходить медицинские обследования, особенно людям с патологией лёгких. А также избегать травм, которые связаны с повреждением грудной клетки.
Вывод
Пневмоторакс — весьма серьёзная болезнь, которая угрожает жизни человека. И какую бы форму она ни имела, необходимо медицинское вмешательство. Своевременное обращение к врачу служит залогом положительного прогноза лечения.
При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма. Клапанный пневмоторакс может быть внешним и внутренним.
При внешнем пневмотораксе клапаном служат края раны грудной клетки. При вдохе рана раскрывается, пропускает воздух в плевральную полость, а при выдохе спадается и его отток прекращается.
Внутренний клапанный пневмоторакс обычно формируется при одновременном повреждении крупного бронха и лоскутной раны легкого. Данный кусок начинает выполнять роль клапана. С каждым вдохом воздух поступает в плевральную полость и не имеет пути для выхода. При выравнивании внутриплеврального давления с атмосферным, внутриплевральное клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс. Поэтому легкое спадается, не участвует в дыхании, органы средостения смещаются, функция их может существенно нарушаться.
Неотложная догоспитальная медицинская помощь при клапанном пневмотораксе
Патогенетическим методом лечения этой клинической ситуации является срочная декомпрессия; плевральную пункцию выполняют или иглой с клапаном, или наложением системы с подводным дренажем "за Бюлау; кислородная терапия; симптоматическая терапия (обезболивающие, кардио-вазопрессоры, успокаивающие средства); срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках в полусидячем положении.
Напряженный пневмоторакс (рис. 5.12) является осложнением клапанного пневмоторакса и по сути является закрытым. Его отличием от закрытого пневмоторакса является высокое давление воздуха в плевральной полости. Напряженный пневмоторакс вызывает смещение средостения, колабування легких, быстрое нарастание подкожной эмфиземы. Общее состояние пострадавших с данной патологией, как правило, крайне тяжелое. Наблюдают цианоз кожных покровов, видимых слизистых, признаки острой дыхательной недостаточности,
Рис. 5.12.
тахикардия, артериальная гипертензия в сочетании со снижением пульсового давления. Дыхательные движения на стороне поражения отсутствуют или ослаблены. Перкуторно определяется тимпанит и смещение сердечной тупости в здоровую сторону.
Достаточно часто пневмоторакс может осложняться гемотораксом.
Гемоторакс - это скопление крови в плевральной полости. В зависимости от объема крови, выделяют малый, средний и большой гемоторакс:
При малом гемотораксе объем крови до 500 мл (уровень жидкости ниже угла лопатки)
При среднем объем крови до 1000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки)
При большом объем крови более 1000 мл (кровь занимает всю или почти всю плевральную полость).
При наличии в плевральной полости одновременно воздуха и крови (жидкости) на этапе стационарного обследования кровь образует видимый рентгенологически горизонтальный уровень. Гемоторакс опасный для жизни через нарастающее сдавление легкого и прогрессирующую внутреннюю кровопотерю.
Неотложная догоспитальная медицинская помощь при напряженном пневмотораксе
При предварительном подтверждении диагноза напряженного пневмоторакса
показана пункция плевральной полости. Показаниями к пункции плевральной полости является предположение о наличии в ней воздуха или жидкости (кровь, экссудат).
При наличии воздуха в плевральной полости место пункции зависит от общего состояния больного. Если больной может сидеть, пункцию проводят во втором межреберье по средньоключичний линии. Если больной не может сидеть, а лежит - то в пятом-шестом межреберье по среднеподмышечной линии. Плевральную пункцию проводят или иглой с клапаном, или наложением системы с подводным дренажем за Бюлау.
Для удаления жидкости или крови пункцию выполняют в шестом-седьмом межреберье между задней и средней подмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа). Пункцию проводят по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.
