Что жкб хронический калькулезный холецистит. Желчнокаменная болезнь: симптомы, причины, диагностика и лечение

Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из ведущих мест среди всех болезней органов пищеварения. Нередко хронические заболевания желчного пузыря и желчных протоков впервые проявляются у женщин во время беременности. Правильное питание поможет избежать обострений болезни.

Немного статистики

Медики регистрируют ежегодное увеличение числа заболеваний желчного пузыря в среднем на 15%, камни в желчном пузыре и протоках выявляются примерно у 10-20% взрослого населения. При этом женщины в возрасте до 50 лет болеют в пять раз чаще, чем мужчины.

Проявления заболеваний

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит (хроническое воспаление желчного пузыря) тесно связаны друг с другом. В 95% случаев эти два заболевания диагностируются вместе, и не всегда врач может определить, какой из недугов первичен.

Женщину беспокоят тупые, ноющие боли в правой подреберной области, которые начинаются через час-полтора после еды (но может и раньше), особенно если трапеза была обильна, включала жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки. Боли отдают вверх и вправо: в правое плечо, шею, под правую лопатку. Приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней. Часто болевые приступы сопровождаютсяизжогой,горькимвкусомворту, отрыжкой воздухом, вздутием живота (метеоризмом). Могут быть тошнота, рвота, нарушения стула в виде спонтанных смен запоров и поносов. Иногда женщину беспокоит ощущение жжения кожи в области правого подреберья, под правой лопаткой - это зоны кожной повышенной чувствительности, куда проецируется воспалительный процесс в желчном пузыре. Боль могут спровоцировать долгая тряская езда и длительное пребывание в положении сидя или, наоборот, интенсивные физические нагрузки, перенос тяжестей. Нередко женщины, страдающие холециститом и желчнокаменной болезнью, связывают появление или усиление болей в правом подреберье с шевелением малыша.

Хронический холецистит - длительно текущее воспаление стенок желчного пузыря с периодами обострения и стихания болезненных проявлений. Стенка желчного пузыря в результате длительного воспаления утолщается, появляются участки отложения извести. Желчный пузырь деформируется, сморщивается, в нем могут образовываться даже замкнутые полости из сморщенных складок слизистой оболочки, внутри которых, как правило, находится инфицированная желчь. Пузырь оказывается сращен спайками с соседними органами; спайки еще больше нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. Для беременных характерны гипомоторные нарушения органов пищеварительного тракта, связанные со снижением тонуса - в том числе и желчного пузыря, поскольку основным гормоном, преобладающим во второй половине беременности, является прогестерон, расслабляющий все гладкомышечные органы.

Основной физиологический смысл действия прогестерона в организме беременной - это расслабление матки и препятствие преждевременным родам, выкидышу. В основе гипомоторной дискинезии лежит недостаточное, слабое опорожнение желчного пузыря, способствующее возникновению сладжа пузырной желчи. Сладж - вязкий материал в просвете желчного пузыря, нерастворимый в ней. Он способствует развитию холецистита, создает благоприятные условия для образования желчных камней, вызывает закупорку желчного протока. Именно эти двигательные нарушения и определяют клинические проявления хронического холецистита у беременных. Застою желчи в желчном пузыре также способствует малоподвижный образ жизни. Воспалительный процесс может провоцироваться уже образовавшимся камнем аномалией развития пузыря. Однако и само воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней.

Хронический холецистит, возникший из-за образования желчных камней, называется «хронический калькулезный холецистит».

Кроме того, сама беременность способствует проявлению доселе скрыто протекающей желчнокаменной болезни, то есть у женщин это заболевание было раньше, но оно «молчало», а беременность заставила его обнаружить себя. Достаточно часто данной группы больных начало беременности сопровождается ранним токсикозом - рвотой беременных. Обострение же заболевания чаще всего приходится на второй триместр.

Значительно реже хронический холецистит может возникнуть без камней. В таком случае его называют бескаменным, или калькулезным холециститом.

Несмотря на различные причины возникновения хронических воспалений в желчном пузыре, с образованием желчных камней или без него, проявляются все они приблизительно одинаково, и отличить их часто можно только с применением специальных методов исследования (УЗИ).

Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Желтуха не характерна для бескаменного холецистита - она возникает, если желчный камень перекрывает выход из желчного пузыря (в этом случае говорят о механической желтухе на фоне желчнокаменной болезни).

Вне обострения хронический холецистит и желчнокаменная болезнь могут никак себя не обнаруживать или проявляться только чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, горечью во рту. При развитии обострения желчнокаменной болезни - желчной или печеночной колики - болезнь имеет симптоматику, во многом похожую на приступ обострения хронической холецистита, и часто зависит от места расположения камней, их размера, агрессивности при соединившейся инфекции. Как правило, колика развивается поздним вечером или ночью, обычно после погрешностей в диете, на фоне отрицательных эмоций, стресса.

Диагноз хронического холецистита подтверждается в первую очередь при УЗИ, которое позволяет не только установить отсутствие или наличие камней, но и оценить сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря.

Беременным, страдающим хроническим холециститом, врач может порекомендовать различные желчегонные средства, в том числе и сборы лекарственных трав. Для борьбы с застоем желчи, предварительно посоветовавшись с врачом, можно провести тюбаж с растительным маслом (30-40 мл кукурузного или оливкового масла), карловарской солью или минеральной водой (500 мл в теплом виде, при отсутствии отеков). Для проведения тюбажа утром натощак нужно выпить названные средства, лечь в теплую постель на правый бок на 1,5-2 часа. Грелку ставить беременной не обязательно.

В последние годы для лечения желчнокаменной болезни применяются препараты, способствующие растворению камней (хено- и урсодезоксихолевая кислоты), однако беременным категорически запрещено проводить такой вид лечения (доказано отрицательное влияние этих препаратов на формирование плода), также как и дробление конкрементов - камней (ударно-волновая литотрипсия). В случае крайней необходимости во время беременности может быть проведено оперативное лечение: холецистэктомия (удаление желчного пузыря) - это основной метод лечения калькулезного холецистита.

Но первым методом профилактики и лечения заболеваний желчевыводящих путей становится, конечно, правильное, лечебное питание.

Принципы питания

Диета беременной женщины, даже на фоне заболеваний желчного пузыря, должна оставаться полноценной и содержать все необходимые вещества в достаточном количестве для нормального развития малыша и сохранения здоровья самой женщины. Ограничения в лечебной диете касаются только тугоплавких жиров и грубой пищи. Из рациона исключают пряности, соления, маринады, жареные блюда, копчености. Диета направлена на максимальное химическое щажение печени и нормализацию деятельности желчных путей, на улучшение желчеотделения. Прием пищи должен быть дробным, небольшими порциями 5-6 раз в день. Рекомендуются блюда отварные, приготовленные на пару, запеченные, иногда тушеные. Исключают очень холодную и очень горячую пищу. Температура холодных блюд - не ниже 15°С, а горячих - не выше 62°С.

При сопутствующей гипомоторной дискинезии желчного пузыря по совету врача можно добавить «холецистокинетические», то есть способствующиесокращениюжелчногопузыря, продукты - некрепкие мясные или рыбные бульоны, супы, сливки, сметану.

Супы. Супы - 250-400 г на прием - варят из свежих овощей с добавлением вермишели, из хорошо разваренных круп (геркулес, манная, рис, гречка, мелкая вермишель) на овощном отваре. Также рекомендуются молочные и слизистые супы, фруктовые супы, борщи и вегетарианские щи. Муку для супов только подсушивают без жира. Супы заправляют сливками, нежирной сметаной, можно добавлять рубленую зелень.

Мясо и мясные продукты. Разрешены блюда из нежирных сортов говядины и телятины, молодой баранины, нежирной отварной свинины, мяса кролика и птицы (курятина, индейка - без кожи). Готовят паровые котлеты, кнели, рулеты, фрикадельки, зразы, паровые пудинги. Разрешаются бефстроганов из отварного мяса, плов с отварным мясом, сосиски молочные. После отваривания мясо можно запекать или обжаривать, делать заливные блюда.

Рыба. Разрешаются нежирные виды рыбы (судак, навага, треска, лещ, окунь, ледяная рыба, щука, сазан, серебристый хек и др.) в отварном виде или в виде парового суфле (рыбу надо предварительно освободить от кожи). Из рыбы можно приготовить паровые котлеты, кнели, фрикадельки, рыбное пюре, рулеты, заливное.

Молоко и молочные продукты. Можно употреблять цельное молоко - несколько стаканов в день (если нет проблем с аллергиями и переносимостью молока). Молоко советуют добавлять в чай, кашу, готовить молочные супы, кисели, желе. Разрешен некислый творог, растертый с молоком и сахаром, творожные блюда: паровые или запеченные сырники, творожные паровые пудинги, суфле, запеканки без корочки (творожно-морковная, творожно-крупяная и др.). Кефир или простокваша допустимы однодневные, сметана - некислая, можно есть также некислые и нежирные йогурты.

Сыры. Можно употреблять только нежирные, мягкие, несоленые, неострые сорта: ярославский, российский и др.

Жиры. Разрешено сливочное несоленое масло (до 50 г в день), в том числе топленое, рафинированные растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное) позволяются только как небольшое добавление в блюда.

Крупы и макаронные изделия. Можно употреблять любые блюда из круп, особенно из гречневой и овсяной; плов с сухофруктами, морковью; пудинги с морковью и творогом; крупеники. Разрешены вермишель и мелко рубленные отварные макароны, нежные вермишелевые запеканки без корочки.

Овощи. Овощи употребляются в отварном, запеченном или сыром виде. Можно есть натертыекартофель, морковь, цветную капусту, свеклу, кабачки, тыкву, огурцы, кольраби и земляную грушу, а так же мелко шинкованный лиственный салат, некислую квашеную капусту, консервированный зеленый горошек, спелые томаты огурцы, белокочанную капусту и зеленую фасоль. Зеленый лук, укроп, петрушка допустимы как добавление в блюда. Овощи можно готовить в виде пюре, паровых суфле, пудингов, котлет и т.п.

Закуски. В качестве закусок могут использоваться: салат из отварных овощей, мяса, рыбы, однократно в неделю несколько кусочков вымоченной сельди, если нет отеков. Колбасы допустимы только отварные - типа докторской, молочной или диетической, можно есть несоленую ветчину без жира.

Соусы. Разрешаются молочно-фруктовые соусы.

Специи. В небольшом количестве позволительны: мелкорубленая зелень петрушки или укропа, лавровый лист, корица, гвоздика, ванилин.

Фрукты. Разрешены различные сладкие, спелые фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах джемы, варенье из спелых и сладких ягод и фруктов.

Сладости. В случае чрезмерно быстрого набор; веса сладости придется ограничить.

Напитки. Разрешен некрепкий чай, можно молоком, муссы, соки из фруктов, ягод и овощей разбавленные кипяченой водой, отвар шиповника, компоты из сухофруктов, кисели.

В план лечения хронических холециститов включают лечение минеральной водой (смирновская, ессентуки № 4 и № 17, миргородская нафтуся, славяновская, новоижевская и др.). Минеральная вода употребляется по 200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды в течение 14-21 дня. В третьем триместре, когда желательно уменьшить количество выпиваемой жидкости, лечение минеральными водами не рекомендуется. Есть также фитотерапевтические методики, комплексы лечебной физкультуры (обычно их рекомендуют уже тогда, когда обострение стихает).

Запрещенные продукты:

свежий хлеб» изделия из сдобного и слоеного теста, жареные пирожки, торты, сдоба, пирожные с кремом;
жареное мясо, мясо жирных сортов (баранина, свинина), сало, мясо гуся, утки, внутренние органы животных (мозги, печень, почки), копчености, большинство колбасных изделий;
жирные сорта рыбы (кета, осетрина, севрюга), селедка, соленая и копченая рыба, икра, рыбные консервы;
окрошка, щи зеленые, цельные концентрированные мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы;
говяжье и баранье сало, маргарин;
соленые, твердые и жирные сыры;
любые жареные блюда;
яйца в любом виде;
кисломолочные продукты с повышенной жирностью, сладкие йогурты, мороженое, шоколад;
любые грибы;
бобовые, соленые, маринованные и квашеные овощи, моченые яблоки, редька, редис, щавель, лук зеленый, чеснок, хрен;
острые и соленые закуски, овощные консервы;
крепкие чай, кофе, какао, шоколад, холодные напитки;
перец красный и черный, горчица, хрен, уксус, майонез, кетчуп.

Продукты, требующие ограничения:

Сливки, молоко 6%-ной жирности, ряженка, сметана, жирный творог, жирный и соленый сыр.
Мармелад, нешоколадные конфеты, пастила, мед.
Разрешено не более 50-70 г сахара в день (включая сахар, содержащийся в конфетах, фруктах, кондитерских изделиях).

Хронический калькулезный холецистит – это воспалительное заболевание, которое формируется на фоне образования конкрементов в желчном пузыре.

Эта патология считается одним из проявлений желчекаменной болезни. Камни, как правило, состоят из нескольких веществ – известняка, пигмента и холестерина, а однородные - билирубиновые или холестериновые конкременты, встречаются в медицинской практике довольно редко. По размеру новообразования в органе не больше куриного яйца, а по численности – в желчном может быть как один камень, так и сотни. Заболевание развивается в организме взрослых людей. Наиболее часто ЖКБ встречается у населения старше 40 лет, но в медицинской практике бывали случаи, когда хронический калькулезный холецистит формировался в организме детей младшего и среднего возраста. По статистическим данным, эта патология желчного намного чаще диагностируется у женщин, нежели мужчин, так как у них быстрее и чаще происходят изменения в гормональном фоне.

Этиология

Формированию желчекаменного процесса способствуют несколько факторов. Медики определили, что патология появляется от изменений состава желчи, при застое желчи и наличии воспалительных изменений.

Обостряться недуг может из-за инфекционных и неинфекционных факторов. В инфекционном процессе главную роль играют вирусы и бактерии, которые попадают в организм. В детском возрасте, особенно у новорождённых, холецистит проявляется после перенесённого сепсиса. Также в процессе воспаления недуга участвует вирусный гепатит, который способствует формированию воспаления стенок органа без участия бактерий.

В группу риска людей, у которых может развиться хроническая форма патологии, попадают разные категории населения, а именно:

женщины;
беременные женщины;
люди с лишним весом или резким уменьшением массы;
мужчины и женщины, часто принимающие некоторые лекарства;
возраст.

Классификация

Хронический калькулезный холецистит встречается в медицине в разных формах:

рецидивирующий холецистит – характеризуется обострениями и утиханиями патологии, при котором пациент ощущает такие же симптомы, как и при остром холецистите;
резидуальный холецистит – после устранения воспаления, больной продолжает ощущать болевой синдром, особенно при пальпации области желчного;
первично-хронический – появляется на фоне вторичного формирования камней в желчном, которому способствуют инфекции и хронические воспаления.

Симптоматика

На начальной стадии, когда калькулезный холецистит только формируется, в организме больного нет никаких проявлений или симптомов. Патология протекает в латентной форме. Когда патология переходит в острую форму, то пациент отмечает явные признаки развития недуга, а именно:

сильные боли в правом боку, которые распространяются на плечо, правую лопатку;
тошноту, рвоту;
повышение температуры;
ощутимое снижение давления в артериях;
слабость и выделение холодного пота;
проявление желтухи;
изменение цвета каловых масс и мочи.

После того как патология переходит в хроническую стадию, клиника заболевания становится менее выраженной. Клиницисты выделили симптомы хронического калькулезного холецистита, по которым можно распознать эту форму болезни:

рецидивы ноющих болей в подреберье;
появление острых болей при нарушениях диеты;
приступообразные болевые ощущения после употребления запрещённой пищи, которые проявляются через 3 часа;
тошнота;
отрыжка с горьким вкусом;
рвота с примесью желчи.

Наиболее часто при хроническом калькулезном холецистите пациент не ощущает никаких симптомов до тех пор, пока не будет приступа печёночной колики или иного воспаления. Во время скрытой формы недуга, болезнь мало проявляет себя в характерных признаках. Когда у пациента начинается приступ колики, то это свидетельствует об обострении желчнокаменной патологии, которая характеризуется симптомами острого холецистита.

Диагностика

Хронический калькулезный холецистит – это одна из форм желчнокаменной болезни обострение которого требует немедленной госпитализации больного в стационар.

Прежде чем приступать к лечению заболевания доктору нужно определить точный диагноз. Для выявления патологии доктор выясняет подробные жалобы больного, анамнез жизни и болезни, после чего проводит детальный физикальный осмотр. После определения клиники заболевания больному проводят лабораторно-инструментальное обследование:

общий и биохимический анализ крови, мочи и кала;
определяют ферментативную активность;
проводят УЗИ воспалённого органа;
холецистографию;
дуоденальное зондирование.

Лечение

Лечение хронического калькулезного холецистита разделяется в зависимости от стадии заболевания и будет отличаться в период обострения и ремиссии.

Для того, чтоб холецистит был в стадии стойкой ремиссии необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

не нарушать диетический рацион;
минимальные физические нагрузки;
литолитическое лечение.

При обострении патологии больному назначается терапия с использованием медикаментов и других способов:

постельный режим;
диетотерапия;
дезинтоксикационное лечение;
обезболивающие лекарства;
спазмолитики;
при неэффективности назначается операция.

Методом выбора в лечении хронического калькулезного холецистита является холецистэктомия.

Оперативное вмешательство проводится двумя способами – лапароскопия или традиционный разрез живота. Удаление желчного с конкрементами при помощи первого способа часто используется в медицинской практике, так как относится к менее травматичному виду операций и пациент быстро восстанавливается.

Открытое вмешательство с разрезом живота проводят только при острых формах патологии с осложнениями, для людей в возрасте, с ослабленным организмом.

На начальной стадии обострения хронического холецистита больному назначается медикаментозное лечение, которое направлено на:

купирование боли;
профилактику появления осложнений;
уменьшение благоприятных условий для формирования камней.

Для достижения поставленных задач пациенту нужно лечить патологию такими лекарствами:

спазмолитики;
обезболивающие;
антибактериальные таблетки;
дезинтоксикационные средства.

Если консервативный тип лечения не был эффективным, тогда доктор решается на проведение оперативного вмешательства.

Хронический калькулезный холецистит – заболевание, в котором важно выбирать правильное лечение и придерживаться его. При обострении и ремиссии патологии больному назначается диета, направленная на улучшение работы ЖКТ и общего состояния пациента. В рамках этой терапии больному нужно питаться по такой схеме:

принимать еду регулярно, в одинаковое время;
есть в сутки не меньше 4 раз;
добавлять в рацион животный и растительный белок;
уменьшить употребление сахара;
все ингредиенты для блюд нужно варить, тушить или готовить на паровой бане.

Диета при хроническом холецистите заключается в употреблении таких продуктов:

мясная и рыбная продукция нежирных сортов, морепродукты;
нескислые фрукты и овощи;
крупы, макаронная продукция;
нежирная молочная продукция;
засушенный хлеб;
натуральные растительные масла;
можно пить отвар из шиповника, кисели, фруктовые компоты и соки.

Врачи рекомендуют больным на холецистит употреблять мёд. В нём содержится много полезных компонентов, которые положительно влияют на весь организм. Для людей с диагнозом хронический калькулезный холецистит – мёд станет натуральным желчегонным средством. Чтобы продукт приносил максимальную пользу, его нужно выпивать разбавленным в воде каждое утро на «голодный» желудок по половине стакана, после чего прилечь. Такую процедуру нужно проводить на протяжении 5-ти дней, чтобы улучшить отток всей скопившейся желчи.

При данной форме ЖКБ больному нужно соблюдать правильное питание. В рационе дня не должно быть таких ингредиентов:

свежеиспечённый хлеб;
насыщенные бульоны из мяса, рыбы и грибов;
блюда из жирных сортов мяса, птицы, рыбы;
молочная продукция с большим содержанием жира;
жареные яйца;
мороженое, шоколад, крем;
кофе, какао, холодные напитки;
алкоголь.

Осложнения

Хроническое проявление может стать для больного серьёзной проблемой, если его не лечить. С каждым повторным воспалением в организме пациента могут развиваться других заболеваний, лечение которых будет более затруднительно:

механическая желтуха;
водянка пузыря;
перфорация желчного;
гнойно-деструктивные изменения в органе;
перихолецистит;
рак пузыря;
онкологическое заболевание толстой кишки.

Прогноз

Симптомы и лечение патологии тесно взаимосвязаны, поэтому пациенту нужно следить за всеми проявлениями организма и обращаться к доктору. Если при хронической форме у больного появились печёночные колики, то шанс появления повторного приступа на протяжении последних двух лет составляет более 40%.

Профилактика

В мерах профилактики больному на хронический холецистит нужно придерживаться правильного образа жизни. Особенно важно соблюдать диету, которая направлена на улучшение состояния всего организма и предотвращение формирования многих патологий ЖКТ.

Калькулезный холецистит - что это такое, острая и хроническая форма - какие симптомы имеет и как лечится? Зависимость болезни от наличия ЖБК

Что такое калькулезный холецистит?

Холециститом называется процесс воспаления стенок желчного пузыря. Причин этому быть достаточно много, но наиболее частая, которая в общей массе заболевших составляет порядка 90% , это наличие каменных отложений (или конкрементов) в полости и протоках. Такая форма патологии и называется калькулезным холециститом , а вызывающая ее болезнь – желчнокаменной (ЖКБ). Он бывает острый и хронический, а конкременты в большинстве случаев состоят из холестерина и кальциевых элементов.

Камни при ЖКБ , будучи препятствием на пути течения жидкости, ведут к ситуации застоя желчи . Нарушенный отток ведет к проблемам кровообращения в оболочке органа, кроме этого, возможно частичное обратное движение желчи из протоков, ведущих к прямой кишке, в результате чего вероятен занос оттуда различных патогенных микроорганизмов , естественным образом там обитающих. Все эти факторы, действуя вместе, приводят к воспалению.

Калькулезный холецистит протекает как хроническое заболевание с периодическими обострениями, называемыми острый холецистит . Как правило, в такие периоды больной ощущает сильные боли и колики в зоне правого подреберья. Болевые ощущения при этом способны отдавать в ключицу или даже левый бок. Возможно повышение температуры и тошнота.

По статистике, примерно с 1950-х годов количество заболевших с диагнозом «калькулезный холецистит» и ЖКБ удваивается каждые десять лет. В настоящее время около 10% всех взрослых в развитых странах подвержены данной патологии, в России их число около 15 миллионов, а в Америке – в районе 30 миллионов человек.

Чем выше возраст, тем больше заболевших. Если человеку перевалило за 45 лет, то рис заболевания достигает 30%. Ежегодно в мире делается около двух, трех миллионов хирургических операций для лечения калькулезной формы болезни.

Причины заболевания

«Калькулезный» – означает «каменный» , таким образом, причиной является наличие камней в полости желчного пузыря или протоках, ведущих из него. Такое проявление называется «желчнокаменной болезнью » или аббревиатурой ЖКБ. Но откуда берутся сами камни? Их возникновение происходит по причине качественного изменения состава желчи. Из-за избытка холестерина происходит его кристаллизация, как результат застойные явления. Можно перечислить следующие причины, способствующие появлению конкрементов :

Большое количество в рационе пищи богатой жирами и углеводами
Значительные периоды голодания, связанные с этим диеты для похудения, недостаток основных витаминов в такие периоды
Наличие травм в правом боку снизу, последствия хирургических вмешательств в этом месте
Низкая двигательная активность
Острый вирусный гепатит
Изменения строения, обусловленные наследственностью и врожденностью
Болезни эндокринного характера. В группе риска пациенты с сахарным диабетом, большим лишним весом, смещениями гормонального фона

Помимо указанных причин, калькулезный холецистит способен быть вызван:

Дискинезией желчевыводящих путей, когда нарушена моторика желчного пузыря
Панкреатитом

Симптомы калькулезного холецистита

Калькулезный холецистит делится на две разновидности – острый и хронический . Если человек подвержен острому проявлению заболевания, то будут наблюдаться следующие симптомы:

Болевой синдром в зоне под ребрами на правой стороне, по-другому еще именуемые «желчной коликой». Она способна иметь достаточно сильное проявление, отдавая в район плечевого сустава, ключицы
Появляется тошнота, в рвотных массах заметны примеси желчи
Температура повышенная
Ощущение недомогания
Вероятно проявление желтухи
Снижение артериального давления

Во время хронической разновидности калькулезного холецистита в обычной стадии протекания, без наличия обострения, симптомы примерно те же, но они будет более сглажены и легко переносимы. Среди особенностей их проявления можно выделить:

Существование характерных тупых и ноющих болевых ощущений внизу справа на правом боку . Они проявляются постоянно или возникает через несколько часов после приема значительного количества пищи. Особенно это относиться к еде жирной или приготовленной способом жарки. Одновременно частый симптом ЖКБ
Болевой симптом отдает вверх по ходу туловища , локализуясь в плече, шейной и лопаточной зоне на правой стороне. С некоторой периодичностью возможны острые боли, которые очень схожи с упомянутой коликой. Следует отметить, что часто процессы изменений в желчном пузыре, вызванные наличием воспаления, способны оставаться без симптомов до определенной стадии заболевания.
При хронической форме холецистита, вызванном наличием конкрементов, обычно не наблюдается повышенной температуры .
Иногда вероятно проявление тошноты, рвоты
Симптомы желтухи не наблюдаются
Пациент часто бывает раздражен , страдает бессонницей

Во время хронической формы патологии часто случаются периоды обострения, для которых характерны нижеследующие симптомы и проявления :

Резкая болезненность в районе печени, болевой синдром отдает в лопатку, грудь, сердце
Обострение тошноты и рвоты
Кружиться голова
Температура несильно возрастает
Живот вздут, его мышцы напряжены
Мышцы, размещенные в районе брюшины, подвергаются спазмам
Расстроенный стул, может быть диарея, но более вероятен запор

Калькулезный холецистит по степени развития, величины, количества камней, а также влияния этих показателей на симптоматику, делят на следующие стадии :

На начальной или «предкаменной» стадии, образованных конкрементов и ЖКБ еще нет. В такой фазе развития присутствует желчный стаз, густая желчь и микролиты. При данном развитии, заболевание еще бывает обратимым
Период развития ЖКБ, когда образуются конкременты
Хронический калькулезный холецистит
Фаза появления осложнений

Не трудно догадаться, что исходя из стадии, методика лечения будет иметь существенные отличия.

Диагностика

Основной целью диагностики при калькулезном холецистите, абсолютно логично, служит выявление признаков желчекаменной болезни (ЖКБ) . Этого добиваются, например, назначением ультразвукового обследования, процедуры рентгеноскопии, называемой в данном случае холецистографией. Помимо этого, понадобятся результаты общего анализа крови и мочи. Для того, чтобы отделить «каменную» болезнь от «некаменной», подвергаются исследованию ферменты вырабатываемые поджелудочной железой и печенью, сдается на анализ кал. Иногда пациент подвергается дуоденальному зондированию для взятия проб желчи.

При диагностике рассматриваемую патологию важно отделить от других болезней, имеющих схожие симптомы, например:

Дискенезии желчевыводящих протоков
Холестероза
Хронического гепатита
Панкреатита
Гастрита
и многих других

При хронической болезни лечение ведется дома приемом специальных препаратов. Во время обострений пациент подлежит госпитализации, далее он либо подвергается консервативному лечению, либо хирургическому вмешательству.

Осложнения

Калькулезный холецистит часто может иметь осложнения, которые усугубляют состояние больного, накладывая на уже имеющиеся симптомы, новые. Кроме этого, при появлении осложнений значительно затрудняется лечение. Самыми частыми видами осложнений выступают :

Закупоривание препятствиями общего протока, называемое еще холедохолитиазом
Скопления гноя под диафрагмой
Растяжение и атрофия стенок желчного пузыря
Прорыв стенки, называемый перитонитом
Различные виды панкреатита, гепатита

Для исключения подобного развития событий важно не затягивать с обращением к врачу, а делать это при первых признаках патологии. Лечение на поздних стадиях почти всегда сопряжено с хирургической операцией.

Как лечится калькулезный холецистит

Как указывалось выше, лечение выбирается исходя их формы и стадии болезни. Если развился острый приступообразный тип холецистита, то лечение ведется в больничном стационаре . Самостоятельные способы лечения в таком случае не помогут и только приведут к потере времени, дав сильнее развиться воспалению. В больнице, как правило, проводят лечение, направленное на подавление патогенной бактериальной среды, снятие спазмов, деинтоксикацию организма.

После стабилизации состояния больного, когда обострение стихло, переходят к литолитической терапии , или по-простому, попытке разрушить конкременты. Делается это путем приема специальных медикаментозных средств, растворяющих холестериновые конкременты. С помощью таких лекарств, в ряде случаев можно добиться значительного прогресса и избежать хирургического удаления. Однако после растворения камней таким способом, остается высокая вероятность рецидива.

Если состояние больного после приступа и обострения стабилизировать не удается или применение литолитической терапии не дает результата, то проводится хирургическое удаление желчного пузыря , вместе со всем содержимым. Иногда сам пузырь не удаляется, а удаляют лишь его содержимое, то есть камни. По совокупности результатов анализов, обследований и эффективности предыдущей терапии, в каждом конкретном случае вопрос о том или ином виде вмешательства решается отдельно.

Операция по удалению

На сегодняшний день в медицине применяется ряд методик для удаления желчного пузыря или камней из него. Острый калькулезный холецистит лечится методом:

Лапароскопии . Щадящий прием проведения хирургической операции через небольшие разрезы в брюшине. Они используются для ввода специального хирургического инструмента и прибора, с помощью которого ведется оптический контроль происходящего, который называется лапароскопом. Хирург имеет возможность на мониторе отслеживать ход процесса. Благодаря такому способу исключается вскрытие брюшной полости, уменьшается период восстановления пациента после операции, скорость заживления ран, а также не портиться внешний вид оперируемого.
Черезкожной (чрезкожной) холецистостомии . Также малотравимующий способ. На брюшине делается небольшой надрез, через который, с помощью дренажной трубки, проводится ревизия полости желчного пузыря, с удалением некоторых видов камней. Применим для очень тяжелых больных, которым противопоказана обычная операция.

При невозможности реализации указанных выше методов, проводится классическое хирургическое вмешательство открытым путем, который называется открытая холецистэетомия. Показания к ее проведению – это осложненные формы калькулезного холецистита.

Прогноз выздоровления после операции

Калькулезный холецистит хорошо лечится при помощи операции удаления. Прогноз выздоровления условно благоприятный с сохранением трудоспособности. Наиболее опасны самые крайние случаи патологии, называемые перитонит . Это ситуация, когда омертвевшая стенка пузыря прорывается. В таком случае жизнь пациента находится под угрозой, ему требуется срочная медицинская помощь и хирургическое лечение.

Диета для предотвращения ЖБК

Не менее важно во время лечения и после него, кардинально изменить свою диету. Ведь именно вещества, получаемые с едой, вызывают образование камней и, как результат, острый или хронический калькулезный холецистит. Среди главных принципов диеты можно выделить :

Дробление суточного потребления еды на пять, шесть раз
Прием жидкости в различном виде, объемом не менее двух литров в день
Способ приготовления еды: варка, на пару, запекание
Исключить жирные продукты, специи, острое, газировку, алкоголь
Очень полезны каши на воде из гречи, риса, пшена, овса
Из напитков предпочтение чаю, компотам, разбавленным сокам

Воспаление желчного пузыря, которое сопровождается образованием камней в органе или его протоках – это калькулезный холецистит или желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Заболевание характеризуется сменой стадии ремиссии и обострения, а при несвоевременном лечении приводит к серьезным осложнениям. Чаще такая патология выявляется у женщин (преимущественно старше 40 лет), но может встречаться и у детей или молодых людей.

Что такое калькулезный холецистит

Этот вид заболевания представляет собой патологическое состояние, возникающее в результате образования конкрементов, т.е. камней в желчных протоках и в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь имеет еще одно наименование – холелитиаз. Камни могут иметь неодинаковые размеры и присутствовать в разном количестве. При многочисленных конкрементах диаметром до 1 мм в желчном пузыре диагностируется песок.

Код по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней, холецистит калькулезный относится к классу патологий, связанных с пищеварительным трактом. Он входит в раздел «Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы». У каждой разновидности есть свой код по МКБ-10:

острый – К81.0;
хронический – К81.1;

Симптомы

Течение заболевания может варьироваться. Оно имеет 4 стадии, каждая из которых характеризуется своими симптомами. Начальной является дисхолия, т.е. изменение состава желчи, которое предшествует камнеобразованию. Следующие стадии заболевания:

Появление конкрементов в желчном пузыре и его протоках уже означает наступление острой стадии. Она характеризуется выраженными симптомами.
При длительном лечении холецистита калькулезного он может перейти в хроническую форму, которая проявляется менее яркой симптоматикой в период ремиссии и выраженной во время обострений.
При отсутствии лечения или несвоевременной терапии болезнь приводит к осложнениям, где к симптомам холецистита добавляется еще ряд признаков уже более серьезных недугов.

Острая форма

Холецистит калькулезный в острой форме начинается с приступов желчной колики. Это острая боль в эпигастрии и правом подреберье. Она может отдавать в разные части тела: поясницу, шею, надплечье и под лопаткой. При появлении рвоты выходит сначала желудочное, а затем желчное содержимое. На закупорку камнем желчного протока указывают следующие симптомы:

обесцвеченный кал с большим количеством жира;
обтурационная желтуха;
темная моча;
слабость;
липкий холодный пот;
рвота, не приносящая облегчения.

Флегмонозный и гангренозный холецистит, являющиеся деструктивными формами этого заболевания, отличаются еще более тяжелыми симптомами. В их список входят:

фебрильная температура;
пониженное артериальное давление;
интенсивные боли;
общая интоксикация;
частая рвота;
тахикардия;
разлитой или местный перитонит.

Хроническая форма

В отличие от острой стадии, боль при хроническом холецистите калькулезной формы имеет ноющий и тупой характер. До уровня желчной колики она усиливается только периодически. Отдает боль тоже в область правого подреберья. Наряду с ней наблюдаются другие признаки хронического калькулезного холецистита:

отрыжка;
тошнота;
горечь во рту;
вздутие живота;
головокружение;
слабость;
болезненность живота при пальпации.

Причины калькулезного холецистита

Основной причиной холецистита калькулезного выступает нарушение состава желчи, а также ее застой в протоках и самом желчном пузыре, что разрушает стенки органа. В группу риска входят люди с погрешностями в питании или ведущие малоактивный образ жизни. Развитию холецистита калькулезного способствует ожирение, вызванные возрастом изменения, изнурение организма неправильными диетами вплоть до голодания. Факторами риска желчнокаменной болезни являются:

гормональные изменения во время беременности;
прием некоторых медикаментов;
другие заболевания пищеварительной системы;
нехватка витамина А;
гиподинамия;
стойкие запоры;
гормональные контрацептивы;
рубцы, спайки, перегибание желчных ходов;
опущение внутренних органов;
наследственность;
нарушение иммунитета;
сахарный диабет;
гепатит.

Классификация

Основным является разделение холецистита калькулезного на острую и хроническую формы, но существуют и другие признаки классификации этого заболевания. По эхопризнакам в ультразвуковом исследовании выделяют 4 стадии холецистита калькулезного:

предкаменная с наличием желчного стаза;
появления конкрементов;
хроническая стадия;
стадия осложнений.

Еще один признак классификации – это характер воспаления. По нему холецистит калькулезный может быть:

катаральным – легкая, но требующая срочного лечения форма;
гангренозным или флегмонозным – характеризуются самым неприятным прогнозом с высокой вероятностью летального исхода;
гнойным – возникает после отравления вследствие проникновения инфекции в желчные протоки или пузырь.

В зависимости от преобладания определенных симптомов и боли в той или иной области, болезнь принимает следующие виды:

эзофагалгический;
типичный;
атипичный;
кишечный;
кардиалгический.

Диагностика

Дифференциальная диагностика хронического калькулезного холецистита заключается в отделении его от других возможных заболеваний, таких как острый панкреатит, острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, почечные колики. Первым мероприятием в ней является обследование больного с уточнением жалоб, определением болезненности правого подреберья. При подозрении на данный диагноз врач назначает дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. В их список входят следующие методы:

печеночные анализы крови;
УЗИ желчного пузыря;
внутривенная или пероральная холецистография;
эхография;
копрограмма для определения переваривания (органы желудочно-кишечного тракта);
радионуклидная диагностика.

Осложнения

При несвоевременной диагностике или позднем начале лечения могут возникнуть осложнения калькулезного холецистита. Самыми значимыми среди них являются следующие патологии:

панкреатит острой или хронической формы;
перфорация желчного пузыря;
гепатит;
реактивный холангит;
эмпиема;
вторичный билиарный цирроз печени;
поддиафрагмальный абсцесс;
холедохолитиаз;
перитонит;
водянка;
онкология;
нарушение всасывания в кишечнике.

Лечение

Основными задачами лечения являются купирование острого состояния, исключение осложнений и устранение факторов образования новых камней. Существует два главных варианта терапии – консервативная при помощи медикаментов и оперативное вмешательство. Наряду с приемом лекарств, требуется соблюдать диету. Консервативную терапию можно совмещать с использованием народных рецептов. Хирургическое вмешательство показано в острой стадии или же низкой эффективности от лечения медицинскими препаратами.

Без операции

Лечение калькулезного холецистита без операции представляет собой использование ряда медицинских препаратов. Это могут быть обезболивающие, спазмолитические, антибактериальные, противорвотные или дезинтоксикационные средства. Основная часть из них имеет симптоматический характер. Избавиться от камней помогают кислотосодержащие препараты, которые постепенно растворяют холестериновые конкременты. Помимо приема таких лекарств, существует еще пара методов лечения без выполнения операции:

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Заключается в дроблении камней посредством волн, исходящих из специального датчика. Его закрепляют на коже в области передней брюшной стенки. Прибор подходит для разрушения мелких камней величиной до 3 см.
Контактный способ разрушения. Это малоинвазивный метод лечения. Заключается во введении через брюшную стенку иглы, которая доставляет растворяющие камни препараты в желчный пузырь. В этом случае возможно осложнение в виде воспалительного процесса.

Это длительный, но зато очень эффективный метод лечения без хирургического вмешательства. Он может продолжаться до 2 лет. Причина в том, что лечение заключается в накоплении кислоты из препаратов в желчи. Она постепенно растворяет конкременты, но только удовлетворяющие определенным условиям:

диаметр камней не превышает 1,5 см;
желчные протоки и пузырь функционируют без отклонений, имеют хорошее состояние;
камни имеют исключительно холестериновый состав.

Среди современных кислотосодержащих препаратов используют Урсофальк и Хенофальк. У метода есть один недостаток – он не дает стопроцентной гарантии, что лечение хронического калькулезного холецистита буде эффективным, а болезнь после процедуры не появится снова. При отсутствии положительной динамики пациенту будет рекомендовано оперативное лечение, которое выступает лучшим способом для избавления от камней, ведь пораженный орган полностью удаляется.

Операция

Выделяется несколько видов хирургического лечения холецистита калькулезного. Условно их можно разделить на малоинвазивные и эндоскопические. Первые методы характеризуются меньшим травмированием, поэтому все чаще используются современной медициной. Если малоинвазивное вмешательство осуществить нельзя, то показана открытая холецистэктомия. При любом типе операции желчный пузырь удаляется вместе с камнями, которые в нем находятся. Что касается видов оперативного вмешательства, то используются следующие:

Лапароскопия - операция по резекции желчного пузыря посредством нескольких надрезов, через которые внутрь вводятся специальные инструменты и лапароскоп. Это оптический прибор, который передает изображение на монитор. Преимущество метода – быстрая реабилитация после операции, ведь не требуется обширное открытие брюшины.
Черезкожная холецистостомия. Используется при лечении особо тяжелых больных. Операция представляет собой введение дренажа через небольшой разрез на животе. Чаще применяется при осложненном течении холецистита калькулезного.
Открытое оперативное вмешательство. При такой операции делают разрез по передней брюшной стенке, через который и удаляют желчный пузырь вместе с камнями. Такая операция может проводиться при тяжелой стадии холецистита.

Рецепты нетрадиционной медицины

Хорошим дополнением к диете и приему лекарств при лечении холецистита калькулезного будут методы народной медицины. Простым и доступным средством при холецистите является зеленый чай. Его нужно пить некрепким. Регулярное употребление этого напитка позволяет увеличить желчегонный эффект, а это не дает образовываться новым конкрементам, закупоривающим желчные протоки. Из напитков при лечении холецистита калькулезного эффективными считаются рябиновый и грейпфрутовый соки, рассол капусты или сок черной редьки. Другие, не менее действенные методы народной медицины:

Чистотел и перечная мята. Необходимо взять эти две травы в равных частях, перемешать, а затем отложить в отдельную емкость только 2 столовые ложки. Залить их 200 мл воды, спустя полчаса нагреть на медленном огне, затем дать остыть и процедить. Пить утром и вечером по 200 мл.
Корень хвоща полевого. Около 2 столовых ложек корней требуется залить 2 стаканами кипятка. Оставить на двое суток, после чего тоже процедить. Употреблять по стакану отвара на ночь.

Диета при калькулезном холецистите

Правильное питание – это основа при лечении холецистита любой формы и стадии. При хроническом типе необходимо придерживаться определенной диеты в течение всей жизни. Из рациона первыми исключают жирные, соленые, копченые, жареные и острые блюда. Нельзя злоупотреблять сладостями, под запрет попадает алкоголь. Важно изменить режим питания, сделать его регулярным в виде 5-6 приемов пищи в день с перерывами в 3-4 часа. Пища должна быть измельченной и теплой, а не слишком горячей или холодной. Еще одно требование – употребление не менее 2 литров воды в сутки.

Список разрешенных продуктов

Исключение вредной пищи не означает, что рацион становится скудным и однообразным. На основе списка разрешенных блюд можно создать сбалансированное и очень вкусное меню. Акцент при составлении рациона для лечения заболевания необходимо делать на следующих продуктах:

сухофруктах;
яблоках, бананах;
отварных макаронах;
тыквенных семечках, орешках;
овощах в виде картофеля, красного перца, моркови, свеклы, капусты;
подсушенном хлебе или галетах;
молоке и кисломолочной продукции;
отрубях;
злаковых;
некрепком кофе, чае, минералке без газа;
вегетарианских супах;
нежирных сортах сыра;
мясе и рыбе с низким процентом жирности;
вареном яичном белке.

Профилактика

Мероприятия по профилактике холецистита калькулезного сводятся к уменьшению или полному устранению факторов риска образования камней в желчном пузыре. Сюда относят неправильное питание и сопутствующие болезни. Для исключения развития заболевания необходимо:

соблюдать растительную диету;
употреблять травяные сборы;
придерживаться здорового веса;
избегать переживаний и стрессовых ситуаций, сильных физических нагрузок;
посещать гастроэнтеролога.

Видео

ЖКБ довольно распространена. Не менее 20% взрослого населения развитых стран страдает этим заболеванием. Количество этих больных неуклонно возрастает, особенно среди лиц старше 60 лет. У этой группы больных частота ЖКБ составляет 26-32 % [Н. 1978], что обусловлено главным образом нарушением обмена веществ. Для хирургов она имеет важное значение в том отношении, что при этом развивается не только воспаление ЖП, но и разного вида осложнения, требующие оперативного лечения. Несмотря на то что проблема диагностики и лечения уже в течение многих лет остается в центре пристального внимания хирургов, общая летальность при этом продолжает оставаться высокой (составляет 2-3 %) и не имеет тенденции к снижению. У больных старше 60 лет она еще выше и составляет 10-26% [О.С. Кочнев и соавт, 1987; А.А. Мовчун и соавт., 1998].

У некоторых людей это заболевание длительное время протекает скрыто. Камни в ЖП часто выявляют у тех лиц, которые до этого никогда не болели холециститом и вообще не подозревали о существовании у них желчных камней. Достаточно часто случайно выявляются так называемые «немые камни», которые до этого не вызывали никаких клинических явлений.

ЖКБ у городского населения встречается чаще, чем у лиц, проживающих в сельских местностях. Это объясняется тем, что пища у лиц, проживающих в сельских местностях, преимущественно растительного происхождения, а городские жители преимущественно употребляют богатую холестерином пищу (жиры, яйцо, мясные продукты).

ЖКБ в отдельных странах имеет разную степень распространенности. В тех странах, где в основном используют мясо, богатые холестерином животные жиры, ЖКБ встречается чаше, и, наоборот, среди людей, употребляющих растительную пищу, это заболевание встречается редко.

Женщины ЖКБ болеют в 6-8 раз чаще, чем мужчины. Причем это заболевание встречается у тех женщин, которые перенесли множественные беременности. Более частое образование желчных камней у рожениц связывают с увеличением содержания холестерина и желчных кристаллов в период беременности. ЖКБ обычно встречается в 35-55-летнем возрасте, однако в последнее время она стала часто встречаться и у лиц пожилого и старческого возраста [Э.И. Гальперин и соавт., 1988; 1999].

Образованию камней в ЖП способствуют также перенесенные в прошлом болезни (гепатит, брюшной тиф, дизентерия), сидячий образ жизни, рацион питания, нарушения холестеринового обмена и т.д. До 20-летного возраста ЖКБ встречаются редко.

Камни сначала образуются в ЖП, а значительно реже во внепеченочных желчных путях (гепатикохоледохолитиаз) и внутрипеченочных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

В развитых странах Европы и Америки ЖКБ встречается достаточно часто и достигает 20—25 %.

Этиология и патогенез. Причины этого, можно сказать, системного заболевания многообразны.

Камнеобраэованию в основном способствуют застой желчи, проникновение инфекции в желчные пути, воспаление СО ЖП и нарушение холестеринового (пигментного) обмена. Застой желчи часто возникает при наличии запора, энтероптоза, гиподинамии, при беременности, колите, дуодените, гепатите, ЯБ и тд. При застое желчи создаются условия для проникновения инфекции в желчные пути из печени (антеградно) или из кишечника (ретроградно). Из возбудителей часто встречаются кишечная палочка, протей, значительно реже неклостридиальная анаэробная инфекция и др. При воспалении ЖП происходит десквамация эпителиальных клеток, вокруг которых в последующем накапливаются желчные соли и образуются желчные камни.

Кроме того, возникновению камней способствует и повреждение стенки ЖП. Последний, нарушая процесс всасывания некоторых компонентов желчи, меняет их физико-химическое соотношение и становится одним из главных факторов камнеобразования. Длительный застой желчи приводит к оседанию компонентов будущих конкрементов. В результате этого образуются кристалловидные частицы, которые, длительное время находясь в просвете ЖП, могут служить ядром для образования камней. Кроме того, при застое желчи в ней увеличивается содержание холестерина, билирубина и кальция, что также способствует процессу камнеобразования. Желчные камни редко могут образовываться вокруг яичек аскарид или других органических телец.

Большое значение в патогенезе ЖКБ имеет увеличение содержания холестерина в крови. Этому способствует принятие пищи, богатой жирами. Имеют значение также конституционные особенности, ожирение, эндокринные нарушения, климакс, беременность, нарушение функции печени и ее хронические заболевания. Важную роль играет не столько уровень холестерина в крови (гиперхо-лестеринемия), сколько нарушение коллоидного равновесия желчи (химическая теория Шаде). При этом имеет значение нарушение соотношения холестерина, лецитина, фосфолипидов и желчных кислот в желчи, насыщенность желчи холестерином, уменьшение содержания лецитина, желчных кислот и фосфолипидов. Именно в таких условиях образуются холестериновые хлопья, кристаллы и преципитаты, которые легко дают осадок и становятся первопричиной образования камней.

При нормальных содержаниях желчных кислот и фосфолипидов холестерин находится в растворенном состоянии. При критическом уменьшении количества этих ингридиентов создаются благоприятные условия для образования осадков холестерина.

Натощак нарастает содержание холестерина и уменьшается количество желчных кислот. В результате этого желчь становится литогенной.

Таким образом, одними из основных факторов, приводящих к изменению физико-химического состояния желчи, являются генетическая предрасположенность, нерациональный прием пищи, нарушения обмена веществ и гепатоинтестинальное обращение компонентов желчи, а также застой желчи (холецисто-генная дисхолия), гипотиреоз, сахарный диабет, беременность, гормональные сдвиги и т.д.

Имеет значение также уменьшение количества свободного холестерина, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня желчных кислот, нарушению коллоидного состояния желчи и образованию холестериновых камней. Известно, что ЖКБ часто развивается у лиц, имеющих нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия). У здоровых лиц имеющийся в желчи холестерин всегда остается в растворенном состоянии благодаря достаточному содержанию желчных кислот (халатов). В норме соотношение халатов, холестерина и лецитина (холатохолестериновый и холатолецитиновый коэффициент) равно 13:20.

При нарушении функции печени это соотношение меняется. Уменьшается содержание желчных кислот, из-за чего холестерин и лецитин превращаются в кристаллы и оседают. Кроме того, из-за снижения уровня халатов уменьшается бактерицидное свойство желчи, что, в свою очередь, также создает благоприятные условия для развития в желчных путях микробов. При наличии инфекции билирубин превращается в нерастворимый (не конъюгированный) билирубин, который дает осадок и соединяется с ионами кальция.

В развитии ЖКБ определенную роль играют также хронические воспаления ПЖ и дискинезия сфинктера Одди. ПС при этом попадает в желчные пути (реф-люкс) и становится причиной их воспаления. Это, в свою очередь, способствует дальнейшему развитию инфекции, десквамации эпителиальных клеток и созданию условий для накопления желчных солей вокруг их частиц и появлению холелитиаза. Развитию ЖКБ способствует также нарушение функции печени, особенно вирусный гепатит, гемолиз и т.д.

Таким образом, образование камней связано с нарушением метаболизма холестерина и желчных кислот (холестериновые камни) и преобразованием билирубина (билирубиновые и пигментные камни).

Чисто холестериновые камни в ЖП могут образоваться в результате застоя желчи и нарушения обмена холестерина (дискразическая теория Ашофа).

Наличие камней в ЖП (холеиистолитиаз) длительное время может протекать без каких-либо нарушений и болезненных явлений. В результате закупорки ПП камнями могут развиваться гипертрофия мышц шейки и полипоз. Эти изменения, нарушая дренажную функцию ЖП, способствуют развитию инфекции и воспалительных процессов (инфекционная теория Наунина).

Наличие камней в желчных протоках (холедохолитиаз) в большинстве случаев является осложнением ХКХ. Находящиеся в печеночном и общем желчном протоках камни подвергаются миграции через ПП или реже через билиодигестивный свищ [АЛ. Мовчун и соавт., 1998].

Непосредственное образование камней в желчных протоках часто встречается у лиц с удаленным ЖП, когда по различным причинам (сдавление протоков извне, их закупорка и сужение, папиллостеноз, опухоли панкреатодуоденальной области и тд.) возникает холестаз. И наконец, в некоторых случаях причиной образования камней могут стать ИТ, в частности нерассасывающийся шовный материал.

Холангаолитиаз может стать причиной развития ряда осложнений (билиарная гипертснзия, непроходимость желчных протоков, холангит). При наличии так называемого «общего канала» обтурация БДС камнем становится причиной рефлюкса инфицированной желчи в панкреатический проток, который, в свою очередь, приводит к развитию ОП. Последнее может развиваться и при обтурации камнем терминального отдела панкреатического протока. Длительное существование камней в ампулярной части БДС, частое прохождение их через сосочек могут стать причиной его воспаления (папиллит), а в последующем и рубцового сужения [А.И. Нечай и соавх, 1998].

При ХКХ в ЖП и желчных путях происходят разного вида изменения, которые обусловлены не столько длительным существованием камней, сколько развитием разного характера осложнений. При закупорке ПП часто развивается острый или хронический холецистит, а при попадании камней в ОЖП возникает их непроходимость и МЖ Последний при вклинении камня в просвет ОЖП постепенно нарастает или носит перемежающийся характер. При закупорке ОЖП часто развивается воспаление его стенки — холедохит. В отдельных случаях, когда инфекция распространяется на желчные пути, развивается восходящий холангит. На фоне последнего часто могут развиваться гнойники печени. При вклинении камня в БДС или при возникновении в этой области рубцового сужения может развиваться острый или хронический панкреатит [А.А. Мовчун и соавт., 1988].

При ЖКБ ЖП обычно воспаляется. Однако примерно в 10-15% случаев холецистит может не развиваться. Желчные камни часто бывают множественными. Их количество в отдельных случаях может достигать нескольких сот или тысячи.

По составу различают:
1) чисто холестериновые камни;
2) холестерино-пигментно-известковые камни;
3) чисто пигментные камни;
4) коричневые пигментные камни;
5) комбинированные и конгломератные камни. Чисто холестериновые камни бывают белесоватого цвета, с слегка желтым оттенком, имеют гладкую поверхность или вид тутовой ягоды.

Наличие чистых холестериновых камней свидетельствует о нарушении обмена веществ (дискразия), которое обычно возникает при беременности, в старческом возрасте, при нарушении питания. Чаще встречаются холестерино-пигментно-известковые камни. На распиле эти камни состоят из ядра и пигментного, холестеринового и пигментно-известкового слоев. Чисто пигментные камни бывают небольших размеров, мягкой консистенции, зернистые. Пигментно-известковые камни обычно плотные, темного оттенка и имеют неровную поверхность. Пигментные камни коричневого цвета, величиной с вишню или сливу.

Все желчные камни обычно состоят из компонентов желчи: билирубина, холестерина, кальциевой соли. Часто встречаются и смешанные камни. При преобладании одного из них называют холестериновые, пигментные или известковые камни. Размеры желчных камней колеблются в пределах от 1-2 мм до 4-5 см. Формы камней могут быть разные: округлые, многогранные и т.д.

Патологическая анатомия. При ХКХ в ЖП и желчных протоках развиваются разного характера патологоанатомические изменения, которые иногда могут быть очень незначительными и клинически не проявляться. В отдельных случаях могут развиваться очень тяжелые и опасные для жизни изменения.

ХКХ может протекать как: а) слабый воспалительный процесс; б) часто рецидивирующий процесс и в) в виде водянки ЖП. Во всех случаях могут возникать изменения в печени, желчных путях и ПЖ. При длительном течении ХКХ он может осложниться раком ЖП (в 4-5 % случаев).

Характер изменений, возникающих в желчных путях, зависит от степени выраженности воспалительного процесса, стадии его развития и продолжительности заболевания.

При закупорке пузырного протока в результате всасывания через СО пузыря желчных пигментов в нем накапливается большое количество прозрачной жидкости и развивается водянка (гидропс) ЖП. Различают первичную и вторичную водянку ЖП. При присоединении инфекции к содержимому ЖП может развиваться его эмпиема. Первичная водянка ЖП развивается в результате образования в области шейки пузыря асептического камня, а вторичная — после сильного приступа. Обтурация шейки может возникать также при отсутствии инфекции или наличии слабо вирулентной инфекции. В подобных случаях стенки ЖП бывают напряженными и растянутыми. Через брюшную стенку пузырь пальпируется как эластичное опухолеподобное образование. В стенке ЖП могут образоваться язвы, а после их заживления — рубцы. При наличии вирулентной инфекции в обтурированном ЖП воспалительный процесс может распространяться на всю стенку пузыря и развиваться гнойное воспаление или эмпиема ЖП.

В отдельных случаях развивается и флегмона ЖП. При наличии острой инфекции может развиваться некроз стенки ЖП. Последний часто становится причиной развития ограниченного или разлитого перитонита. Если вокруг воспаленного ЖП до этого имелись спайки, то камень, выйдя через его перфорированную стенку, попадает в отграниченную спайками полость и становится причиной образования гнойника. Иногда камень через перфорированную стенку пузыря и спаянную с ним кишку или желудок попадает в их просвет, а оттуда вместе с каловыми массами выходит наружу. В подобных случаях образуется внутренний пузырно-желудочный или пузырно-кишечный свищ.

Камень иногда может обтурироватъ просвет кишки и вызывать острую желчнокаменную НК.

Уже в раннем периоде воспаления ЖП образуются спайки, отграничивающие его от свободной брюшной полости. В связи с этим даже гнойное или флегманозное воспаление ЖП может протекать как отграниченный процесс. Развивающийся вокруг ЖП воспалительный инфильтрат может рассосаться, а спайки, образовавшиеся между ЖП и окружающими органами, остаются.

При длительно протекающем холецистите ЖП подвергается склерозу, рубцовому сморщиванию. Он часто опорожняется и превращается в рубцовое образование (склерозирующий холецистит). Рубцовые изменения иногда могут вызывать деформацию ЖП, наподобие песочных часов.

Клиника и диагностика. ЖКБ может длительное время протекать без каких-либо симптомов, а камни выявляться случайно при исследовании больных по поводу других заболеваний или во время операции на других органах брюшной полости. ЖКБ клинически часто проявляется по типу печеночной или желчной колики. Боли часто возникают в результате нарушения режима питания, физического или нервно-психического напряжения, длительного путешествия, а иногда и без особых причин. Боли и другие клинические признаки обычно появляются при прохождении камня через желчный проток, его ущемлении, обтурации протока и при проникновении инфекции. Боли могут быть очень интенсивными, режущими, колющими или другого характера.

При ЖКБ боли обычно носят приступообразный характер (печеночная или желчная колика): они как внезапно начинаются, так и незаметно стихают. Боли локализуются в правой подреберной области и под мечевидным отростком, иррадиируют в область правого плечевого пояса и под лопатку. Такая иррадиация болей объясняется наличием тесной связи между диафрагмальным нервом и симпатическим сплетением, исходящим из шейных сегментов.

Печеночная колика обычно сопровождается тошнотой, чувством тяжести в области сердца, нарушением сердечного ритма и даже потерей сознания. После приступа боли иногда продолжаются длительное время и носят тупой характер, а иногда и полностью исчезают. В подобных случаях больные чувствуют себя почти здоровыми и никаких жалоб не предъявляют. Иногда у них длительное время сохраняется чувство тяжести в правой подреберной области. У части больных отмечается вздутие живота, понос (особенно после приема жирной пиши), чувство горечи во рту, отрыжка, тошнота, чувство изжоги под мечевидным отростком, обусловленной дуоденогастральным или гастроэзофагеальным рефлюксом. Боли могут иррадиировать в поясницу или в область сердца и напоминать приступ стенокардии (билиокардиальный синдром). Они могут быть интенсивными, относительно слабыми, тупыми и т.д.

Боль обусловлена не столько механическим раздражением СО или воспалением ЖП, сколько перерастяжением его стенки, повышением внутрипузырного давления и спазмом сфинктеров [Ю.М. Дедерер и соавт, 1963]. Обострение болезни не всегда сопровождается типичными приступами. Боль может быть тупого характера, периодически повторяться. Вместе с болью нередко появляется рвота, которая, однако, не приносит облегчения больному. Во время приступа болей возникают вздутие живота и его напряжение, которое больше выражается в области ЖП. У ослабленных больных и лиц старческого возраста напряжение брюшной стенки может отсутствовать.

При пальпации правой подреберной области отмечается болезненность. Степень интенсивности болей зависит от возраста больного. У лиц пожилого и старческого возраста боли бывают относительно слабо выраженными и преимущественно появляются при развитии тяжелых осложнений. Боли обычно начинаются остро, часто ночью после физического напряжения, присоединения инфекции, отрицательных эмоций и после приема жирной пищи. Боли, как правило, сопровождаются рвотами. Рвотные массы нередко бывают смешанными с желчью. Однако при обтурации желчного протока камнем или длительном спазме сфинктера Одди желчь не поступает в ДПК, в результате чего в рвотных массах она может отсутствовать.

В крови выявляется умеренный лейкоцитоз без изменения лейкоформулы. Общее состояние больного почти не изменяется, явления интоксикации отсутствуют.

Желчную (печеночную) колику нередко приходится дифференцировать от почечной и кишечной колики, от приступа аппендицита, а также от обострения ЯБ. Приступы печеночной колики могут повторяться бесконечно, несколько раз в день, каждый день, а иногда недели, месяцы и даже с перерывами до одного года. Продолжительность болей также резная. Они либо проходят очень быстро, либо длятся часы и дни. Печеночная колика имеет исключительно механическое происхождение и возникает в результате ущемления камней в ОЖП или при наличии препятствия (песок, слизистая пробка) оттоку желчи.

Боль возникает в результате сильного спастического сокращения мышц желчных путей, которое направлено на преодоление существующего препятствия на пути оттоку желчи. При водянке ЖП боли стихают. Это обусловлено атрофией мышц и эластических волокон ЖП и прекращением их сокращения. При этом в области правого подреберья отмечается эластической консистенции безболезненное опухолеподобное образование, которое по своей форме напоминает колбасу или огурец. Эта «опухоль» перемещается вместе с переменой положения тела больного. После стихания острых болей длительное время могут продолжаться боли тупого характера, чувство тяжести или давления в области ЖП. У женщин болевые приступы часто появляются во время беременности или непосредственно после родов.

Во время приступа больные очень беспокойны, корчатся в постели, стремясь найти то удобное положение, при котором интенсивность болей может в какой-то степени уменьшиться. Язык влажный, покрыт белесоватым налетом. Отмечаются тошнота, рвота. После стихания болей удается ощупать увеличенную и болезненную печень, а иногда и ЖП. Мышечное напряжение слабо выражено. При нанесении легких ударов по правой реберной дуге отмечается сильная болезненность (симптом Ортнера). При надавливании между ножками фудиноключичнососцевидной мышцы отмечается болезненность (симптом Мюссе—Георгиевского). Отсутствует симптом раздражения брюшины.

После стихания болей при пальпации отмечается болезненность соответственно точке пересечения правой прямой мышцы и реберной дуги (точка Кера). Больные отмечают чувство тяжести под мечевидным отростком, вздутие живота, нарушение деятельности кишечника.

Параллельно развитию воспалительного процесса повышается температура тела, которая при деструктивном холецистите может достигать 38-38,5 °С. Язык суховат, пульс учащенный. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры приобретают желтушный оттенок.

У около 20 % больных бывает только клиническая картина ХКХ, без явлений нарушения оттока желчи и желтухи.

При длительном течении МЖ часто (50 % случаев) развивается холангит, который приводит к вторичному ЦП. При длительном течении ЖКБ могут развиваться также другие осложнения (рубцовое сморщивание, рак ЖП и др.).

Имеющиеся в области тела и дна ЖП («немая зона») камни не проявляют клинических признаков до попадания их в просвет шейки и протока пузыря.

Камни размерами до 0,5 см могут проходить в ДПК и выходить с каловыми массами наружу. Однако они могут оставаться в просвете ОЖП, обтурировать его и проявляться клиникой воспаления желчных путей. Кроме того, имеющиеся в протоке камни нарушают отток желчи и проявляются явлениями желчной колики. При длительном течении ЖКБ после каждого очередного приступа и ликвидации острых воспалительных изменений в ЖП возникают спайки с окружающими его органами и тканями.

Кроме того, оставшаяся инфекция поддерживает хроническое воспаление в СО и ходах Лушка. После каждого приступа, обострения заболевания изменения становятся еще больше.

ХКХ главным образом диагностируется на основании холецистографии и эхогепатографии. Дифференциальную диагностику ХКХ проводят между ЯБ, хроническим аппендицитом и заболеваниями почек. Особенно трудно дифференцировать ХКХ от лямблиозного холецистита и дискинезии желчных путей.

Диагностика. ХКХ и его осложнения диагностируют не только до, но и во время операции. Из интраолерационных методов диагностики применяется холангиоманометрия и дебитометрия.

Из дополнительных методов исследования наиболее ценным является РИ. Однако в тех случаях, когда РИ ничего не выявляет (выраженная желтуха) или к нему имеются противопоказания (идиосинкразия к препаратам йода), с успехом применяются УЗИ и эхоскопия.

Определенное значение имеет исследование дуоденального содержимого. Отсутствие пузырного рефлекса дает основание предполагать о наличии препятствия в области шейки ЖП или в его протоке (камень, рубцовое сужение, воспалительный инфильтрат). С помощью микроскопического исследования желчи можно исключить наличие околопузырной инфекции, получить представление о коллоидном состоянии желчи, при наличии холестериновых кристаллов думать о холестериновых камнях, при наличии билирубината кальция — о пигментных камнях и т.д. [НА. Скуя, 1985].

В последние годы применяют метод хроматодиагностического дуоденального зондирования, которое дает возможность судить о концентрационной функции ЖП и т.д.

Из основных методов выявления холелитиаза важное место занимает контрастная холецистохолангиография. При пероралъной холецистографии перед исследованием (за 10-14 ч) больной принимает рентгеноконтрастное вещество (холевид, гипогност), которое, легко всасываясь в ЖКТ, попадает в кровь, активно поглощается гепатоцитами и выделяется вместе с желчью. На следующий день утром натощак делают рентгеновские снимки области ЖП, как до приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка), так и после него. Для лучшей видимости камней РИ производят в условиях компрессии области ЖП в вертикальном и горизонтальном положениях больного.

О состоянии ЖП и желчных путей более полноценные сведения можно получить при внутривенной холеграфии. С помощью этого метода удается не только диагностировать холелитиаз, но и выявить дилатацию желчных путей. Последняя дает основание думать о холедохолитиазе и папиллостенозе. Используя этот метод, можно определить размеры ЖП, форму, концентрационную способность и нарушения его моторно-эвакуаторной функции. Более четкое изображение ЖП и желчеотводящих путей можно получить с помощью инфузионной холеграфии, при которой редко отмечаются аллергические реакции.

Следует отметить, что ни один метод РИ ЖП и желчных путей невозможно применять при нарушении функции гепатоцитов (билирубинемия выше 2-Змг%).

При ХКХ часто применяется лапароскопическое исследование . Кроме диагностического исследования, она дает возможность выполнять и лечебные манипуляции.

Более эффективным методом диагностики холангиолитиаза является ЭРГГХГ, особенно при наличии желтухи. Этот метод дает возможность уточнить состояние панкреатического и желчного протоков, выявить имеющиеся в них камни, опухоли холангиопанкреатической зоны. Он очень достоверный, однако его можно применять только в условиях рентгено-телевизионного контроля. При невозможности выполнения ЭРПХГ можно применять чрескожночреспеченочную холангиографию путем чрескожной пункции правой доли печени. Этим методом можно получить четкое изображение желчных путей и выявить причину механической желтухи. При желчной гипертензии и опасности развития перитонита этот метод рекомендуется применять непосредственно перед операцией.

В целях диагностики ЖКБ широко применяют УЗИ, имеющее бесспорные преимущества. Нарушение функции гепатоцитов и наличие желтух не являются противопоказанием для применения УЗИ. Степень информативности этого метода превосходит холецистохолангиографию. Будучи неинвазивным методом, УЗИ дает возможность выявить даже мельчайшие (1-2 мм) камни ЖП и желчных путей, определить толщину стенок ЖП, размеры, форму» диаметр желчных протоков, размеры ПЖ, количество камней и их величину. С помощью этого метода удается выявить и холестериновые камни [В.В. Виноградов и соавт, 1978]. УЗИ может применяться и при выраженных воспалительных процессах. Достоверность этого метода достаточно велика и достигает 90 % и более.