Врожденная диафрагмальная грыжа
Врожденная диафрагмальная грыжа - это порок развития диафрагмы, приводящий к нарушению разделения брюшной полости и грудной клетки, а так же к смещению желудка, селезенки, кишечника и печени в грудную полость.
Причины возникновения
0 RUB
Врожденная диафрагмальная грыжа может быть изолированным пороком, а также сочетаться с пороками развития других органов и систем. Большинство случаев врожденных диафрагмальных грыж спорадические.
При врожденной диафрагмальной грыже на 8-10 неделе беременности возникает дефект диафрагмы в результате нарушения процесса закрытия плевроперитонеального канала, и органы брюшной полости могут эвентрировать через дефект в плевральную полость в течение всего периода после возвращения кишечника в брюшную полость (9-10 недели гестации). Наличие органов брюшной полости в грудной клетки ограничивает рост и развитие легких, что приводит к гипоплазии легких с уменьшением общего количества ветвей бронхов и артерий. На стороне грыжи отмечается значительное поражение легкого, однако контралатеральное легкое, как правило, также имеет аномальное строение и меньшую массу по сравнению с нормой.
Частота встречаемости 1 на 4000 живорожденных, соотношение полов 1:1
Диафрагмальная грыжа может сочетаться с пороками сердца, на которые приходится около 20%. Сочетания с пороками центральной нервной системы и мочевыделительной системы составляют по 10,7%. Около 10-12% врожденных диафрагмальных грыж, диагностированных пренатально, являются составной частью различных наследственных синдромов (пентада Кантрелла, синдромы Фринзе, Ланге, Марфана, Элерса-Данлоса и т.д.) или проявлением хромосомных аномалий и генных нарушений. Частота хромосомных аномалий в среднем составляет 16 %. Еще раз следует подчеркнуть, что хромосомные аномалии чаще выявляются только в тех случаях, когда врожденная диафрагмальная грыжа сочетается с другими пороками развития. Следовательно, пренатальное кариотипирование показано во всех случаях наличия сочетанной патологии, для уточнения генеза порока.
Относительно сторон поражения все врожденные диафрагмальные грыжи делятся на:
- Левосторонние около 80%
- Правосторонние около 20%.
- Двусторонние менее 1%.
Клинические проявления
Большинство новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей разворачивают картину дыхательной недостаточности непосредственно в родовом зале сразу после рождения. Очень быстро прогрессирует острая дыхательная недостаточность. При осмотре обращает на себя внимание ассиметрия грудной клетки с выбуханием стороны поражения (обычно слева) и отсутствием экскурсии грудной клетки с этой стороны. Очень характерный симптом - запавший ладъевидный живот.
Диагностика
Главным методом дородового выявления врожденной диафрагмальной грыжи является эхография. При ультразвуковом исследовании подозрение на этот порок возникает при аномальном изображении органов грудной клетки. Одним из основных эхографических признаков, является смещение сердца, а также появление в грудной клетке желудка и петель тонкого кишечника. Пренатальное ультразвуковое исследование может выявить наличие содержимого брюшной полости в грудной клетки уже на 12 неделе беременности. Тем не менее, обычно диагноз ставится на 16-неделе беременности.
Ранняя диагностика ВДГ дает возможность провести кариотипирование, для исключения сочетанной хромосомной аномалии. Так же по данным УЗИ в I и II-м триместре беременности есть возможность определиться в необходимости фетальных вмешательств для стабилизации плода с ВДГ.
После рождения диагноз ВДГ подтверждается после проведения комплексного УЗИ и рентгенографии органов грудной и брюшной полости.
Методы лечения
При рождении ребенка с диафрагмальной грыжей врачи должны быть готовы к проведению расширенной сердечно-легочной реанимации. Интубация трахеи и ИВЛ показана с первой минуты жизни. Уже в родзале ребенок с ВДГ может потребовать введение лекарственных препаратов, стабилизирующих работу сердца. Только достигнув стабильного состояния, возможна транспортировка ребенка из родзала, она выполняется в условиях транспортного кувеза на ИВЛ с мониторингом жизненных функций.
В условиях реанимационного блока отделения продолжается интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния и подготовке к операции: подбор методов и параметров ИВЛ, кардиотоническая поддержка, седативная и обезболивающая, антибактериальная терапия.
По мере стабилизации состояния решается вопрос о возможности оперативного лечения.
В случае нестабильности состояния в нашем отделении есть возможность использовать методику экстракорпоральной методики поддержки работы сердца и легких - ЭКМО.
Оперативное лечение детей с ВДГ осуществляется преимущественно малоинвазивным эндоскопическим методом. Через минимальные проколы грудной клетки (3 мм) осуществляется бережное погружение содержимого из грудной полости в брюшную. После чего оценивается дефект диафрагмы: в случае достаточно развитой собственной диафрагмы пластика дефекта осуществляется собственными тканями, а при выраженном дефиците тканей - дефект замещается имплантом (используется синтетический материал Гор-Текс и биологический материал Пермакол).
В послеоперационном периоде продолжается интенсивная терапия, направленная на коррекцию дефицитов, которые сохраняются, пока гипоплазированное легкое не восстановится.
В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение
«Здравствуйте! Нигде не могу найти материал про эрозию пищевода (в результате грыжи пищеводного отверстия). Именно этот диагноз мне поставили больше года назад. В мае прошлого года сделала операцию по протезированию тазобедренного сустава, и эрозия обострилась. От лекарств особого эффекта не получаю. Изо рта — плохой запах, который не могу ничем заглушить. Кроме того, испытываю боль при глотании. Может быть, есть народные средства от этой напасти? Очень надеюсь на вашу помощь в . С уважением Ирина Евгеньевна, Тамбовская обл., Петровский р-н.»
Мы попросили ответить врача, к.м.н. Селиванову А.Д.:
Начнем, пожалуй, с самого главного: каковы причины появления таких грыж? Основными моментами развития грыж могут быть: повышение внутриутробного давления; укорочение пищевода (рубцово-воспалительный процесс, опухоль и т.д.); снижение тонуса мускулатуры; атрофия левой доли печени; полное исчезновение жировой ткани под диафрагмой; растяжение пищеводного отверстия в диафрагме; искривление позвоночника грудного отдела (кифоз) в пожилом и старческом возрасте и другие. Эти факторы чаще всего ведут к развитию аксиальных (осевых, скользящих) грыж.
Болезнь часто бывает нечеткой, бессимптомной. Однако нередко могут отмечаться жгучие острые и тупые боли в груди, в брюшной полости с различной иррадиацией, нередко провоцирующие стенокардические боли. Неприятные болевые ощущения обычно связаны с едой, резким изменением положения тела, сопровождающееся чувством распирания, уменьшаются значительно в вертикальном положении. Нередкими симптомами также являются отрыжка, икота, срыгивание, рвота, дисфагия (расстройство глотания), повышенное слюноотделение, ротовой неприятный запах. В частности, у нашей читательницы осложнением болезни явилось развитие эрозии пищевода.
Диагноз обычно ставится после тщательного рентгенологического освидетельствования в клинике, которое позволяет оперативно выявить грыжу и засвидетельствовать желудочно-кишечный рефлюкс (заброс). Причем осмотр осуществляют не только в положении вертикально, но и в горизонтальном положении пациента. Эзофагогастроскопия позволяет оценить уровень эзофагита (воспаление пищевода) и диагностировать аксиальную грыжу. Кроме того, специфическую диагностику аксиальных грыж проводят методом графической записи внутри пищеводного и желудочного давления - эзофаготонокимографии. Необходимы биохимический и общий анализ крови, общий анализ урины, анализ кала на кровь и т.д.
Нас спросили о народных методах лечения, в связи с этим могу посоветовать лечение травяными сборами. Эта тема большая и хотелось бы остановиться на ней подробней, но уже в следующих сообщениях. Ну а пока воспользуйтесь еще одним советом- приобретите удобный и целебный матрас, который можно выбрать в интернет магазине Матрас- Интер — именно от положения тела во сне зависят проявление рассматриваемой сегодня болезни. И приготовте следующие растения для сбора, будем их готовить- корень горца птичьего, измельченного корневища аира болотного, цветки крапивы двудомной, измельченных корней одуванчика, душицы обыкновенной, кукурузных рыльцев и измельченных плодов боярышника кроваво-красного.
Это крайне редкий вид грыжи, который встречается лишь у одного из 2000-5000 новорожденных. Не стоит путать его с другими, более распространенными, видами грыжи.
Диафрагма – это мышечное образование, отделяющее грудную полость от брюшной и помогающее дышать. Диафрагмальная грыжа образуется внутриутробно, когда в результате неправильного формирования в ней образуется отверстие.
Через это отверстие органы брюшной полости могут проникать в грудную и сплющивать легкие ребенка, не давая им правильно развиваться. Отверстие может образоваться с любой стороны диафрагмы малыша, но чаще это происходит слева.
Как я узнаю, что у моего ребенка диафрагмальная грыжа?
Диафрагмальную грыжу можно диагностировать с помощью ультразвуковой эхографии во время , начиная с 12 недель беременности и вплоть до родов.
Как это повлияет на моего ребенка?
Вскоре после рождения у малыша могут возникнуть серьезные трудности с дыханием или другие проблемы, связанные с сердцем, почками или спинным мозгом (дефект развития нервной трубки), такие как спинномозговая грыжа.
Имейте в виду, что если у вас родился малыш с диафрагмальной грыжей, риск повторения ситуации при последующих беременностях очень мал – всего 2 %.
Можно ли вылечить диафрагмальную грыжу еще во время беременности?
Если у крохи тяжелая форма диафрагмальной грыжи, то ее, возможно, будут лечить, пока малыш находится в утробе. Такая лечебная техника называется чрескожная фетоскопическая коррекция трахеальной окклюзии плода (FETO).
FETO относится к хирургическим операциям, которые проводятся через небольшое отверстие в ткани. Процедуру проводят между 26 и 28 неделями беременности, когда в трахею ребенка вводят специальный баллон. Он стимулирует развитие легких малыша. Позже баллон извлекают - во время беременности, в процессе родов или после рождения крохи.
FETO проводят только в специализированных хирургических центрах. К сожалению, во время операции могут случиться разрыв диафрагмы или . Процедуру назначают, если без оперативного вмешательства ребенок, скорее всего, не выживет. Но даже с применением FETO шансы малыша выжить равны 50 %.
В случае диафрагмальной грыжи средней тяжести лучше подождать с операцией и просто наблюдать, как развивается малыш.
Как лечат диафрагмальную грыжу после рождения?
Чтобы помочь вашему малышу дышать, в первые несколько часов после родов ему будут вентилировать легкие. Вскоре после этого крохе понадобится операция под общим наркозом, так что во время процедуры он будет спать.
Во время операции хирурги вернут на место органы брюшной полости и зашьют отверстие в диафрагме. На это может уйти от одного до двух часов, в зависимости от того, пострадал ли кишечник малыша. Иногда для восстановления диафрагмы требуется лоскут синтетической ткани. В таком случае позже, когда ребенок подрастет, ему проведут еще одну операцию, чтобы заменить лоскут.
После операции малышу снова понадобится помощь в дыхании, поэтому ему продолжат вентилировать легкие. Для родителей это самое волнительное время. Так тяжело видеть своего ребенка, подключенного к множеству медицинских аппаратов. Но интенсивная терапия призвана помочь малышу. Поэтому во время выздоровления за ребенком обязательно будут тщательно наблюдать.
Продолжительность вентиляции легких зависит о того, как сильно пострадали эти органы, пока их сдавливала грыжа. Какое-то время уйдет и на то, чтобы кишечник малыша начал правильно функционировать, поэтому крохе понадобится особое питание. У некоторых детей с возрастом развивается (когда еда забрасывается из желудка обратно в пищевод) .
Каковы шансы выжить у моего малыша?
Диафрагмальная грыжа может угрожать жизни вашего ребенка, особенно если развивается в тяжелой форме или у малыша есть другие серьезные осложнения. Чтобы понять, каковы шансы малыша выжить, вычисляют так называемое легочно-головное соотношение (LHR). Это делают в процессе ультразвукового исследования во время беременности.
При диафрагмальной грыже шансы выжить варьируются от 60 до 80 %. Но исход зависит от того, с какой стороны расположена грыжа, а также от того, насколько дефект серьезен.
Врач расскажет, какое лечение будет для малыша наиболее эффективным.
Вы можете обсудить диафрагмальную грыжу с другими участницами нашего сообщества .
Диафрагмальная грыжа - перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожденные, приобретенные и травматические грыжи.
Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см. и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.
Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудиноре-берное пространство (парастернальные грыжи - Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека - через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они имеют ряд особенностей
Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависит от вида и анатомических особенностей перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших длительно существующих ках, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном к.лаблснии или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смещение тупости средостения в непораженную сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол прагмы и брюшные органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).
Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье; при парастернальных грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия; при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях - резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов ЖКТ, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
В настоящее время проведен достаточно объемный анализ эффективности первичных антирефлюксных вмешательств, определены методики выбора фундопликаций.
Николай Сивец
, заведующий хирургическим отделением
6-й ГКБ Минска, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ,
доктор мед. наук
Суть операции — в коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода и кардии. Вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), как правило, выполняются лапароскопическим доступом, что уменьшает травматичность, сокращает срок нетрудоспособности и ускоряет реабилитацию.
Хирургическое лечение ГПОД в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается достаточно высоким процентом рецидивов (от 11 % до 30 %). Хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84-86 %. По данным ряда авторов, частота рецидивов после лапароскопической коррекции гигантских ГПОД (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см 2) составляет 25-40 %.
Характерная особенность операции: наложение швов производится на уже разволокненные и подвергшиеся дегенерации диафрагмальные ножки. В результате ткани диафрагмы прорезываются, создаются условия для миграции наложенной фундопликационной манжеты в заднее средостение с развитием рецидива патологии. Попытка наложить швы на неизмененные ткани, захватывая при этом большое число диафрагмальных ножек, может привести к стойкой послеоперационной дисфагии в связи с чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы.
Общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты, или синдром телескопа, смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или швов ножек диафрагмы, формирование параэзофагеальной грыжи. Наиболее часто отмечается скольжение фундопликационной манжеты выше диафрагмы при несостоятельности крурорафического шва. На втором месте рецидив вследствие разрыва и разволокнения диафрагмальной ножки. В литературе описаны механическая (проявляющаяся дисфагией) и функциональная (проявляющаяся изжогой) формы рецидива.
Для улучшения результатов хирургического лечения выполняется пластика пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатого имплантата. Многие авторы считают, что использование сетки целесообразно только при больших размерах пищеводного отверстия диафрагмы, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте. Отношение к полипропиленовым сеткам в настоящее время весьма сдержанное. Ограниченность их применения в пластике пищеводного отверстия диафрагмы объясняется частыми осложнениями (длительной дисфагией в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантатом и миграцией имплантата). При этом показания к постановке сетки не отработаны.
При повторно выполняемых операциях по поводу рецидивных ГПОД примерно в 70 % случаев используется фундопликация по Ниссену (Nissen), в 17-20 % — по Тупе (Toupet). Показания к повторному вмешательству: рецидивная ГПОД, особенно если отмечается повторное развитие рефлюкса, рефлюкс-эзофагита или других проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, дисфагия, рвота, боли в грудной клетке). Доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность каждого последующего. Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации. Чтобы точно установить, выполнима ли повторная операция, необходимо провести комплексное клиническое и рентген-эндоскопическое обследование.
Пациентка В., 69 лет, жительница Полоцка, госпитализирована в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска 29 мая 2017 года с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Из анамнеза: в 2009 году оперирована в одной из клиник Витебска. Выполнена эндоскопическая операция в объеме задней крурорафии с установкой полипропиленовой сетки позади пищевода, фундопликация по Nissen. Спустя год возник рецидив ГПОД, больная была прооперирована повторно в той же клинике. Выполнена левосторонняя торакотомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем его ушивания. Около четырех лет после второй операции чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния отмечает в течение последних двух лет. Стали беспокоить боли за грудиной, горечь во рту, отрыжка.
В апреле 2017 года пациентку консультировали в хирургическом отделении 6-й ГКБ Минска. Для проведения дифференциальной диагностики было рекомендовано дообследование. По месту жительства проведено комплексное клиническое, эндоскопическое и рентгенологическое обследование, в результате которого установлен клинический диагноз: рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 29 мая пациентка госпитализирована, на следующий день прооперирована. Выполнена реконструктивная операция на пищеводе и желудке: лапаротомия, грыжесечение, передняя крурорафия, рефундопликация по Nissen. Длительность операции 3 часа 40 минут.
ИЗ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ:
верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизией органов брюшной полости установлено, что в брюшной полости имеется умеренный спаечный процесс после предыдущей операции. Большой сальник припаян к передней брюшной стенке, к печени, к ложу желчного пузыря. В подпеченочном пространстве слева, в области пищеводного отверстия диафрагмы, массивный спаечный процесс.
При дальнейшей ревизии установлено, что имеется рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Спайки разделены, выделены грыжевые ворота (диаметр около 5 см). Позади пищевода пальпируется сетчатый имплантат, который фиксирован к ножкам диафрагмы. К имплантату плотно фиксирована область пищеводно-желудочного перехода справа снизу. Попытка извлечения сетчатого имплантата сопровождалась травматизацией тканей и умеренным диффузным кровотечением.
Удалены две металлические скобки. Сетчатый имплантат оставлен на прежнем месте. Рассечена париетальная брюшина в области грыжевых ворот по левой стенке пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизован желудок в кардиальном отделе по малой кривизне, пересечены две короткие желудочно-селезеночные ветви по большой кривизне. Выделен абдоминальный отдел пищевода. Произведена мобилизация грудного отдела пищевода до 3 см. Пищевод смещен книзу. Признаков наличия фундопликационной манжеты по Nissen, сформированной на первой операции, не выявлено. Самоликвидация манжеты произошла, по-видимому, вследствие рассасывания шовного материала или прорезывания швов.
Учитывая вышеизложенное, сформировано пищеводное отверстие диафрагмы до 2,5 см в диаметре путем наложения двух швов на ножки диафрагмы впереди пищевода. Выполнена фундопликация по Nissen с формированием манжеты четырьмя швами. Желудок вместе с пищеводом фиксирован к правой ножке диафрагмы одним швом. Слева манжета фиксирована к диафрагме одним швом. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в подпеченочное пространство к зоне пластики, вторая — над селезенкой. Из брюшной полости удалены инструменты. Послойный шов раны с механическим кожным швом. Повязка.
В первые дни после операции наблюдалась выраженная дисфагия. Пациентка могла принимать только жидкую пищу небольшими порциями. На 9-е сутки после операции выполнена контрольная ФЭГДС.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА :
пищевод свободно проходим, слизистая розовая, на ней творожистые микотические наложения. Кардия смыкается. Манжета сформирована в области кардии, без усилия проходима для эндоскопов последовательно 5,2 мм и 8,0 мм в диаметре. Тощаковое содержимое с обильной примесью желчи. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна, рельеф сохранен. Пилорус, луковица и полость 12-перстной кишки без особенностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ :
состояние после герниопластики с фундопликацией по Nissen. Эритематозная гастропатия 1-й степени. Микоз пищевода.
В течение последующих четырех дней была продолжена консервативная терапия. Спустя две недели после операции, 13 июня, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Выводы
1. В современных условиях использование малоинвазивного эндоскопического метода оперативного лечения ГПОД является перспективным направлением в хирургии пищевода.
2. Для предупреждения рецидива ГПОД необходимо соблюдать основной принцип хирургического лечения: не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно восстановить нормальное взаимодействие между желудком и пищеводом.
3. При несостоятельности крурорафических швов, прорезывании швов или расслоении диафрагмальной ножки задачей повторной операции является восстановление полноценности пластики и величины пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Применение синтетических сетчатых эндопротезов при хирургической коррекции ГПОД считается удобным сиюминутным решением вопроса, но в случае рецидивирования грыжи это может помешать качественно выполнить реконструктивную операцию. Сетчатые имплантаты могут рассматриваться как вариант лишь при хирургическом лечении гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
