Дифференциальный диагноз истинного и ложного крупа. Истинный круп развивается у детей при

Есть такие заболевания, которые представляют определенную опасность для жизни, но опасны они только в детском возрасте. К одним из таких недугов относится круп. Прочитав эту статью, вы узнаете, что такое истинный круп, как отличить его от ложного, каковы симптомы и лечение.

Что это такое?

Круп у детей - это заболевание респираторной системы. При нем в органах дыхания развивается воспалительный процесс, который осложняется стенозом (сужением) гортани. Благодатной почвой для развития крупа является любое инфекционное заболевание дыхательной системы – как острое, так и хроническое. В группе риска – дети от 3 месяцев до 3 лет. В этом возрасте дыхательные пути и без того узкие, поэтому любое воспаление может вызвать стеноз.

Ложный круп обычно развивается при острых респираторных вирусных инфекциях. Из-за него страдает довольно обширная область дыхательной системы - воспаление переходит и на область голосовых связок, и на трахеи, и на бронхи.

При истинном крупе страдают только голосовые связки. Обычно истинный круп развивается на фоне попадания в область голосовых связок инородного мелкого предмета или частиц гноя, отмершего эпителия при воспалении в верхних дыхательных путях.

Вирусный круп обычно к смерти от удушья не приводит, поскольку обладает удивительной способностью саморегулироваться. Однако другие разновидности заболевания не являются столь безобидными.

Истинный круп еще называют дифтерийным, поскольку именно такое осложнение наиболее часто возникает при этой инфекции. При этом голосовая щель не просто сужается, но и покрывается дифтерийным налетом.

Симптомы

Симптомы истинного крупа обычно развиваются (как и признаки ложного крупа) на вторые-третьи сутки после начала основного заболевания. Первые (и самые явные) признаки - лающий кашель, осиплость голоса. Область голосовых связок является самым узким местом дыхательной системы ребенка. Воспалительный процесс именно в этой области не может остаться незамеченным.

На фоне высокой температуры при стенозе гортани может развиться затрудненное дыхание, а также характерные хрипы, которые слышны в минуты, когда ребенок плачет, а также иногда и в спокойном состоянии.

Об ухудшении состояния ребенка говорят такие признаки, как обильное и непрекращающееся слюнотечение, сильная одышка, посинение кожных покровов в районе носогубного треугольника.

При второй-третьей стадиях крупа ребенок может вдохнуть значительно меньший объем воздуха, чем на нулевой или первой стадии, могут наблюдаться приступы удушья, потери сознания, кислородное голодание мозга.

При истинном крупе состояние ребенка будет меняться по стадиям , поскольку само заболевание развивается в четком соответствии с определенными этапами. После острой стадии наступает стенотическая. Если ребенку не была оказана помощь, эта стадия переходит в асфиксическую.

Одышка при развивающемся истинном крупе носит особый характер - сильно затрудненный вдох и почти незатрудненный выдох.

При дифтерийном крупе у ребенка чаще всего наблюдаются лихорадка, высокая температура, сильная интоксикация. В горле появляется особый дифтерийный налет, похожий на сероватую тугую и плотную пленку. Им покрыты также миндалины.

Даже если вирусный или аллергический ложный круп начинается с таких же симптомов, уже на второй день появятся существенные различия в состоянии. При истинном крупе не будет ночных приступов и внезапных резких затруднений дыхания. Во всяком случае, пока он не разовьется до асфиксической стадии.

Поражение голосовых связок при истинном крупе прогрессирует вплоть до полной потери возможности говорить. При этом ребенок начинает плакать и кашлять совершенно беззвучно. Даже закричать у него не получается. При ложном крупе такого симптома никогда не бывает. Голос становится сиплым, но до конца не исчезает.

Все симптомы у ребенка развиваются значительно быстрее, чем у взрослого человека. Иногда они протекают очень стремительно, и медлить с обращением к врачу ни в коем случае нельзя.

Диагностика

Диагностикой занимается врач - педиатр совместно с ЛОРом и инфекционистом, если речь идет именно об истинном крупе. О многом специалистам может рассказать рентгенография гортани. По степени сужения врачи смогут судить о стадии заболевания. Если в горле есть инородные предметы, это также можно будет сразу установить по рентгеновскому снимку. Ведущим признаком заболевания считается сужение гортани, которая на снимке имеет клиноподобный вид.

Стеноз гортани

Для уточнения диагноза назначается ларингоскопия. При истинном крупе она показывает существенные изменения слизистых оболочек голосовых связок и гортани, а также наличие дифтерийного пленчатого налета.

Однако установить диагноз со стопроцентной точностью позволяет бактериологическое исследование мазка из зева. Если в нем обнаруживается дифтерийная палочка, то с формулировкой диагноза «истинный круп» врач медлить не будет.

Ларингоскопия

Если есть подозрение на дифтерию , детей обычно сразу госпитализируют, поэтому все вышеописанные мероприятия диагностического характера ребенок будет проходить уже в стационаре.

Причины

Истинный круп не бывает аллергическим. Именно это отличает его от спастического крупа (заболевания чрезвычайно опасного и малоизученного), а также от довольно распространенного ложного крупа. Главная причина возникновения истинного крупа кроется в дифтерийной палочке , которая вызывает такое малоприятное заболевание, как дифтерия.

Врачи могут обнаружить у ребенка с истинным крупом инородное тело в районе голосовых складок, в самом узком месте дыхательной системы.

Лечение

Истинный круп в домашних условиях не лечат, это слишком опасное заболевание, которое может привести к удушью. Всех детей с таким диагнозом положено госпитализировать в стационар инфекционной больницы.

Для лечения болезни используют противодифтерийную сыворотку, полученную из крови лошадей, которых предварительно подвергли гиперсенсибилизации дифтерийной палочкой. На сыворотку может возникнуть сильная аллергическая реакция, именно поэтому ребенок должен находиться под постоянным наблюдением врачей.

При выраженном затруднении дыхания назначают «Преднизолон » внутривенно (в капельницах). Кроме того, проводят капельные вливания растворов, которые снижают уровень интоксикации и отравления продуктами жизнедеятельности дифтерийной палочки, самый опасный из которых - экзотоксин.

Для горла параллельно с введением сыворотки назначают некоторые антисептики. При присоединении бактериальной инфекции назначают антибиотики пенициллинового ряда или противомикробные препараты группы цефалоспоринов.

При невозможности дышать самостоятельно проводят операцию трахеостомию - рассечение трахеи для создания резервного пути для воздуха, который поступает в легкие.

Осложнения

Такой опасный синдром довольно часто дает осложнения, даже если медицинская помощь была оказана правильно и своевременно. К таким осложнениям относятся воспаление легких, отит, менингит.

При неоказании помощи или игнорировании симптомов крупа может наступить летальный исход, связанный с удушьем.

Первая помощь

Переход от катаральной стадии истинного крупа к потере голоса часто вызывает у детей панику, ведь они не могут сказать что-то (и даже заплакать у них не получается). Поэтому после вызова скорой помощи важно успокоить ребенка, настроить его на хорошее. Лишние волнения и переживания только усиливают потребность в глубоком вдохе, а именно его на стенозирующей стадии сделать не получается.

Не стоит давать ребенку никаких медикаментозных средств. Ни препараты против кашля, ни антибиотики не могут помочь в случае развития дифтерийного крупа. Требуется введение специальной сыворотки, именно это и ждет ребенка в условиях стационара. При выраженном затруднении дыхания можно дать в возрастной дозировке антигистаминный препарат – например, «Супрастин». Он временно уменьшит отечность и позволит дождаться приезда медработников.

Профилактика

Профилактика истинного крупа тесно связана с профилактикой дифтерии. От этого опасного заболевания всем детям делают обязательные календарные прививки.

Вакцинация не обеспечивает стопроцентную защиту, однако дети, которые были привиты, в случае заражения болеют дифтерией в более мягкой степени. До развития истинного крупа обычно не доходит.

При первых признаках осиплости и затрудненного вдоха следует вызывать скорую помощь , не дожидаясь появления других симптомов истинного крупа. По телефону диспетчеру обязательно следует сообщить о своих подозрениях на истинный круп, это значительно ускорит прибытие бригады врачей со специальным оборудованием, которое позволит им доставить ребенка до больницы живым.

О том, что такое круп и как его лечить, смотрите в следующем видео.

Представляет собой воспалительный процесс в гортани с выраженным сужением ее просвета, затрудняющим процесс дыхания. Он развивается у детей преимущественно в дошкольном возрасте. Круп не является самостоятельной болезнью, это патологическое состояние – синдром другого заболевания.

Развитию крупа у детей способствуют анатомические особенности строения гортани:

• узкая воронкообразная (а не цилиндрическая, как у взрослых) форма гортани;
• рыхлая слизистая;
• большое количество кровеносных сосудов;
• особенности иннервации гортани у деток являются причиной рефлекторного спазма мышц гортани.

Эти особенности создают условия для быстрого развития отека слизистой и нарастания тяжести крупа, выраженного сужения голосовой щели. Чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее круп.

Причины и механизм развития крупа

Выделяют истинный и ложный круп. Оба приводят к сужению гортани, но механизм развития и причины появления у них разные. Причиной истинного крупа является дифтерия – тяжелая воздушно-капельная инфекция, вызываемая дифтерийной палочкой.

Ложный круп может развиться при целом ряде вирусных инфекций:

• при кори;
• коклюше;
• парагриппе;
• аденовирусной инфекции и других ОРВИ.

Он может быть вызван также бактериальной флорой:

• стрептококком;
• гемофильной палочкой;
• стафилококком.

Значительно реже причиной возникновения ложного крупа становятся грибы и специфические возбудители (хламидии, микоплазма, ).

Непосредственными причинами крупа являются такие явления:

• выраженный отек слизистой за счет воспаления;
• рефлекторный спазм (резкое сокращение) мышц гортани, суживающих ее просвет;
• скопление в просвете гортани слизи или фибринозных пленок.

В любом случае стеноз происходит на уровне голосовых связок, т. к. именно голосовая щель является самым узким местом в воздухоносных путях. За счет стеноза затрудняется вдох, что ведет к уменьшению объема кислорода, поступающего в дыхательные пути, к последующему развитию кислородного голодания в тканях (гипоксии).

Вначале организм пытается компенсировать состояние путем учащения дыхания и усиления работы дыхательной мускулатуры, о чем свидетельствуют втяжения межреберных промежутков у ребенка при дыхании. Но скоро наступает срыв компенсаторных механизмов, поступление воздуха при далеко зашедшей стадии стеноза гортани прекращается. Развивается асфиксия (удушье) с летальным исходом.

Существуют отличия по механизму развития истинного и ложного крупа:

• при истинном крупе основное значение имеет неуклонно прогрессирующая отечность слизистой и скопление дифтерийных пленок;
• ложный круп развивается преимущественно за счет внезапного рефлекторного спазма мышц гортани и закупорки просвета густой слизью.

Поэтому истинный круп развивается постепенно, с нарастающей дыхательной недостаточностью, а ложный – внезапно и быстро, в виде приступа.

Развитию крупа у детей при инфекционном заболевании способствуют такие факторы:

• перенесенная гипоксия плода на этапе внутриутробного развития;
• родовая травма;
• рахит;
• экссудативный диатез;
• хроническая патология органов;
• повышенная нервная возбудимость ребенка.

Классификация

Немаловажное значение для клиницистов имеет подразделение крупа по механизму развития на ложный и истинный.

По причине развития ложный круп бывает вирусным и бактериальным.

Истинный круп диагностируется по стадиям:

• катаральная (дисфонический круп);
• стенотическая;
• асфиксическая.

При ложном крупе различают степени стеноза:

• I ст., или компенсированный стеноз;
• II ст., субкомпенсированный стеноз;
• III ст., декомпенсированный стеноз;
• IV ст., терминальная стадия стеноза.

Симптомы

Истинный круп развивается чаще в конце 1-й недели заболевания дифтерией. Вначале, при катаральной стадии стеноза, на фоне повышенной температуры и симптомов интоксикации в виде снижения аппетита и слабости ребенка появляется и . Дыхание становится свистящим, шумным, слышным на расстоянии. Стеноз развивается постепенно, катаральная стадия может длиться несколько часов (до 3 дней).

При стенотической стадии продолжает нарастать дыхательная недостаточность, вдох затруднен, при дыхании заметны втяжения межреберных промежутков. Голос постепенно слабеет, иногда полностью пропадает. Даже плач ребенка и кашель становятся беззвучными. Шумное дыхание (стридор) слышно на расстоянии. Нарастают явления сердечной недостаточности. Кожные покровы носогубного треугольника приобретают синюшный оттенок.

Асфиксическая стадия проявляется нарушением ритма дыхания, оно становится прерывистым. Синюшность кожи распространяется на конечности. Артериальное давление падает, ребенок теряет сознание, возникают судороги. При отсутствии медицинской помощи наступает смерть от удушья.

Ложный круп развивается внезапно, чаще ночью. На фоне субфебрильной температуры, беспокойства и испуга ребенка появляются осиплость голоса (за счет воспаления голосовых связок), одышка с затруднением вдоха, лающий кашель. Начало развития синдрома сходно с истинным крупом, но в дальнейшем проявляются существенные различия.

Отсутствует развитие по стадиям, сужение гортани нарастает быстро, в течение нескольких часов. Однако при ложном крупе никогда не бывает афонии (абсолютной потери голоса), голос сохраняется при кашле и плаче.

Признаки гипоксии нарастают в зависимости от степени обструкции (закупорки) просвета гортани: беспокойство может смениться заторможенностью, локальная синюшность кожи – распространенной. Учащение сердцебиений (тахикардия) сменяется в стадии декомпенсации урежением пульса (брадикардией).

Одышка может стать смешанной, с затрудненным и вдохом, и выдохом. Может появиться парадоксальное дыхание: в процессе вдоха размер грудной клетки уменьшается, а на выдохе – расширяется. При обильном скоплении слизи и в гортани дыхание становится клокочущим. Если же превалирует спазм мышц гортани, то уменьшение шума при дыхании свидетельствует о нарастании стеноза.

Диагностика

Характерная симптоматика и результаты осмотра ребенка позволяют врачу диагностировать круп. При осмотре используются ларингоскопия (осмотр гортани с помощью специального прибора – ларингоскопа), прослушивание грудной клетки. В легких при этом выслушиваются свистящие сухие хрипы. Наличие влажных хрипов указывает на усугубление процесса.

Ларингоскопия при истинном крупе позволяет обнаружить покраснение и отек слизистой, сужение просвета гортани и фибринозные пленки, типичные для дифтерии. Пленки могут отмечаться и при осмотре зева: они отличаются плотным прикреплением к слизистой, трудно снимаются, при снятии их образуется кровоточащий язвенный дефект.

Ларингоскопия при ложном крупе выявляет отек, покраснение, стеноз гортани и значительное количество слизи.

Из дополнительных методов диагностики применяются:

• микроскопический анализ мазка из зева;
• бактериологический анализ мазка из зева;
• ПЦР для обнаружения возбудителя основного заболевания;
• ИФА – идентификация возбудителя с помощью обнаружения специфических антител;
• исследование кислотно-щелочного состояния в крови и газового состава ее для оценки степени гипоксии.

Лечение

При обнаружении признаков крупа нужно незамедлительно вызвать скорую помощь.

До приезда врача родители могут оказать ребенку первую помощь:

• нужно обеспечить поступление свежего воздуха (открыть окна);
• дать ребенку теплое щелочное питье;
• ребенка нужно усадить или взять на руки, т. к. в положении лежа ему труднее дышать;
• при наличии дома можно сделать ингаляцию щелочным раствором;
• в качестве отвлекающей процедуры можно на голени поставить горчичники;
• дать (Кларитин, Супрастин, Тавегил, Цетрин) для уменьшения отека и аллергической настроенности организма.

При истинном крупе лечение проводится в стационаре.

Назначаются:

• введение противодифтерийной сыворотки (внутривенно или внутримышечно в зависимости от степени тяжести);
• дезинтоксикационная терапия: капельное введение растворов в вену, в тяжелых случаях – гемосорбция, плазмаферез;
• глюкокортикостероидные препараты;
• противоаллергические препараты;
• сердечно-сосудистые средства (по показаниям).

При выраженном стенозе гортани и угрозе асфиксии проводится операция трахеотомия – рассечение трахеи и введение специальной трубки для обеспечения поступления воздуха в легкие.

В лечении ложного крупа (лучше в условиях стационара) используются:

• противоспастические средства (Но-шпа, Платифилин);
• противоаллергические препараты (Супрастин, Кларитин, Цетрин, Тавегил);
• (при развитии крупа в первые 3 суток вирусной инфекции): Назоферон, Протефлазид, Виферон и др.;
• антибиотики при бактериальной инфекции;
• глюкокортикоиды (преднизолон) при декомпенсированном и субкомпенсированном стенозе;
• (Окселадин, Преноксдиазин, Глауцин) или муколитики (Амброксол, Ацетилцистеин, Карбоцистеин) в зависимости от характера кашля;
• кислородотерапия.

В тяжелых случаях при угрозе асфиксии показана трахеотомия.

Профилактика

Профилактика дифтерии (причины развития истинного крупа) заключается в вакцинации ребенка. Согласно календарю прививок, она проводится с 3-месячного возраста трижды с промежутком в 30м40 дней (традиционно через 45 дней). Ревакцинацию проводят спустя 9–12 мес. после введения последней прививки и затем каждые 10 лет.

Ложный круп такой специфической профилактики не имеет. Для предупреждения его развития необходимо повышать защитные силы детского организма такими профилактическими мерами:

• закаливание ребенка (регулярное и постепенное);
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• рациональное питание;
• активный образ жизни;
• соблюдение режима дня и достаточный сон;
• исключение переохлаждения ребенка.

По методике закаливания ребенка проконсультирует педиатр – есть разные подходы и методы (обтирание, обливание, контрастный душ и др.). Одним из способов является закаливание горла: ежедневное полоскание горла водой с постепенным снижением ее температуры (от комнатной до ледяной). Главное правило при этом – постепенное и регулярное закаливание (в течение нескольких месяцев).

Важный момент в профилактике ложного крупа – своевременное и правильное лечение вирусных и бактериальных инфекций.

Резюме для родителей

Круп является жизнеопасным состоянием для ребенка. Надежной защитой от истинного крупа являются прививки от дифтерии. Родителям не стоит легкомысленно отказываться от них, подвергая ребенка тем самым опасности развития дифтерии с ее серьезными осложнениями, одним из которых является круп.

С ложным крупом ситуация более сложная, т. к. полностью уберечь дитя от вирусных инфекций достаточно сложно. При развитии ложного крупа родители не должны поддаваться панике, а уметь оказать первую помощь. Не нужно отказываться от госпитализации ребенка, даже если удалось врачу скорой помощи справиться с приступом дома – исключить развитие ложного крупа повторно никто не может. В условиях стационара помощь будет оказана вовремя и в полном объеме.

О лечении крупа у детей в программе «Школа доктора Комаровского»:

Елена Малышева в своей программе также рассказывает о ложном и истинном крупе у детей:

Круп - распространенное респираторное заболевание, характеризующееся воспалением верхних дыхательных путей. Данная патология вызывает отек трахеи и гортани, вследствие чего у пациента наблюдается затрудненное и учащенное дыхание, на вдохе слышен характерный свист и имеет место характерный крупозный (лающий) кашель. Зачастую круп, симптомы которого встречаются чаще у детей дошкольного возраста, у взрослых пациентов диагностируются как ларингит.

В основном круп встречаются у детей в возрасте до 4-6 лет. Вызвано это, прежде всего, анатомическими особенностями строения верхних дыхательных путей. У детей старшего возраста дыхательные пути шире, менее эластичны хрящи в стенках, при воспалении эффект от разбухания слизистой не настолько критический, значительный. Родители, которые в первый раз заметили у своего ребенка симптомы крупа, часто впадают в панику. Не стоит пугаться - следует немедленно отправляться к врачу-педиатру или доктору общей практики. Своевременная диагностика - залог успешного лечения.

Круп: патогенез

Круп возникает при различных воспалительных заболеваниях дыхательной системы, изменениях в области голосовых связок и подсвязочном пространстве. При опросе пациенты часто жалуются на лающий кашель, а голос пациента охрипший и сиплый. Изменения тканей дыхательных путей, отек слизистой гортани, приводят к сужению и ухудшению просвета, ток воздуха при этом ускоряется, что вызывает учащенное дыхание, высыхание слизистой и формирование корочки, которая еще больше уменьшает просвет гортани. Ребенку становится тяжело дышать и тогда включаются вспомогательные мышцы грудной клетки, что при визуальном осмотре выглядит как её выпячивание. Благодаря этому происходит удлиненный вдох, через суженную воспалённую гортань, пауза между вдохом и выдохом увеличивается, дыхание сопровождается характерным шумом (стенотическое дыхание). Таким образом частично компенсируется недостаток кислорода, поддерживается необходимый газообмен в легких. Но, несмотря на это, минутный объем кислорода в легких все равно уменьшается, даже при усилении степени стеноза гортани, часть крови в мешке легочном не оксигенируется и скидывается в артериальную систему кровообращения большого круга. Такое состояние приводит в итоге к артериальной гипоксии, а после - к гипоксемии. Последнее следует расценивать, как начало декомпенсации функции легких. Важно понимать, что чем больше сужение гортани, тем более выраженной будет гипоксия, что пагубно влияет на все органы и системы. Гипоксемия вызывает тканевую гипоксию, позже - тяжелые нарушения клеточного обмена веществ с выраженными изменениями в сердечно-сосудистой, центральной нервной, нейроэндокринной, и других жизненно важных системах организма человека.

Стоит также учитывать, что кроме механического фактора в патогенезе крупа при острых респираторных заболеваниях главную роль имеет рефлекторный спазм мышц гортани, который характеризуется учащением стенотического дыхания, вплоть до асфиксии. При крупе у ребенка также нарушается психосоматическое состояние - возникает тревожность, малыш сильно капризничает и у него возникает чувство страха. По этой причине, эффективным считается применение седативных препаратов в комплексной терапии крупа, в этом случае отмечается улучшение дыхания ребенка.

Отдельно стоит отметить, что скопление густой бактериальной слизи в области голосовой полости, образование корок и некротических и фибринозных наложений ведет к возникновению гнойных ларинготрахеобронхитов и ларингитов. При анализе часто обнаруживается стрептококк, стафилококк, и другая грамотрицательная флора.

К предрасполагающим факторам можно отнести перенесенную паратрофию, детскую экзему, лекарственную аллергию, родовые травмы, частые острые респираторные заболевания дыхательных путей.

Классификация крупа

В отоларингологии существуют понятия истинного и ложного крупа. Последний имеет бактериальную или вирусную этиологию. Круп ложный классифицируется по степени патологии путей дыхательной системы, изменении слизистой оболочки гортани:

• I степень - с компенсированным стенозом;
• II степень - с субкомпенсированным стенозом;
• III степень - с декомпенсированным стенозом;
• IV степень - в терминальной стадии стеноза.

Истинный круп последовательно переходит из одной стадии в другую. Исходя из этого, можно выделить: катаральную (дистрофическую) стадию заболевания, асфиксическую и стенотическую стадии крупа.

Причины возникновения крупа

Круп возникает при разбухании слизистой, отеке трахеи и гортани. Такая патология дыхательной системы, часто вызвана другими распространенными респираторными заболеваниями (ОРВИ или грипп). Также нередко симптомы крупа проявляются при аллергических реакциях на различные раздражители, сезонные природные явления. Реже круп является осложнением дифтерии.

Нередко круп развивается вследствие инфекционного поражения хряща (надгортанника), который перекрывает вход в гортань при глотании слюны. У ребенка наблюдаются общие изменения соматического состояния: слабость, повышение температуры тела, болезненное глотание, сухость во рту и т.д.

Симптомы крупа

Ребенок имеет характерный лающий кашель и свистящие звуки при входе и выдохе воздуха. Лицо при кашле приобретает красноватый оттенок от напряжения, которое испытывает больной при откашливании, отхаркивании накопившейся бактериальной слизи. Стоит обратить внимание на цвет лица, если цвет бледнее обычного, а губы имеют синюшный оттенок, означает, что ребенку не просто тяжело дышать, а организм не получает необходимого количества кислорода. При таких показателях рекомендуется немедленная госпитализация ребенка в профильный стационар. Высокая температура может свидетельствовать о крупе тяжелого инфекционного характера, например, дифтерии или эпиглотите. От того насколько быстро ребенок попадет в руки медиков, будет зависеть его здоровье, а иногда и жизнь.

Различные патологии верхних дыхательных путей и, как следствие, сужение стенок просвета гортани приводят к проблемам с дыханием. Учащается ток воздуха, появляется так называемая отдышка, которая сопровождается втяжением яремной ямки и межреберий. Грудные мышцы неправильно участвуют в дыхательном процессе: при вдохе грудная клетка уменьшается, при выдохе расширяется. Слишком активное дыхание приводит к высушиванию слизистой и образованию корочки. Таким образом, появляется еще большее сужение просвета гортани, дыхание крайне затруднительно, слышен характерный свист. При обильном скоплении слизи в просвете гортани, голосовые связки хрипят, голос осипший. Изменчивость звуков дыхания свидетельствует о доминировании спастических компонентов обструкции. Снижение интенсивности шума при дыхании может сигнализировать об усугублении стеноза.

Диагностика крупа

По симптомам круп напоминает любое респираторное инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Круп диагностируется по выявленной тройке симптомов: затруднительное дыхание, осевший голос и огрубевший, лающий кашель. С учетом общей картины заболевания диагностика не представляет сложности для врача. Существует целая группа заболеваний дыхательной системы, которые врачу необходимо исключить, но зачастую одно заболевание тянет за собой все симптомы крупа. Диагностировать заболевание может педиатр или отоларинголог. В зависимости от течения и стадии воспаления слизистой оболочки гортани, может понадобиться провести ларингоскопию. Чтобы определить уровень содержания кислорода в крови используют пульсоксиметр. При бронхо-легочных инфекционных осложнениях понадобится осмотр пульмонолога. Если есть сифилис, тогда круп диагностируется совместно с венерологом. Для туберкулезных больных понадобится консультация фтизиатра.

После того как будут исключены другие патологии и будет установлен окончательный диагноз круп, лечение назначается в соответствии с общей клинической картиной. При последнем исследовании в легких прослушиваются грубые хрипы с характерным свистом. Хрип сигнализирует об обострении заболевания. Поскольку в гортани собирается бактериальная слизь, потребуется взять мазок на бактериологический посев, чтобы выявить верификацию возбудителя. Понадобится провести ПЦР-анализы, РИФ и ИФА исследования. Данные ларингоскопии помогут узнать степень сужения стенок гортани, воспалительного процесса, обнаружить фибринозные пленки, характерные для дифтерии. Осложнения требуют дополнительных исследований: отоскопию, люмбальную пункцию, фарингоскопию, риноскопию, околоносовых пазух и рентгенографию легких.

Истинный и ложный круп: дифференциальная диагностика

Если у пациента есть установленный диагноз круп, симптомы и лечение зависят от клинической картины течения заболевания. Ложный круп диагностируется только при дифтерии и сопровождается воспалением в области голосовых связок. При ложном крупе воспаление затрагивает помимо голосовых связок еще и слизистую гортани, трахеи, вплоть до бронхов. Диагностируют ложный круп при всех остальных заболеваниях дыхательных путей (ОРЗ, парагрипп, грипп и др.), кроме дифтерии.

Главными симптомами истинного крупа дифтерийной этиологии является лающий кашель, осиплый голос, затруднение при вдохе и выдохе - стенотическое дыхание. Подобные симптомы крупа развиваются по нарастающей, в течение 4-5 дней. После сиплый голос сменяется афонией, а лающий грубый кашель становится беззвучным. При соответствующем лечении наблюдается постепенное исключение симптомов: стеноз уменьшается и исчезает совсем, кашель пропадает, голос полностью восстанавливается.

Первые проявления ложного крупа возникают внезапно и часто также внезапно исчезают. Для данной формы патологии характерен сначала внезапный стеноз во время сна в дневное или ночное время. Истинный круп заканчивается стенозом, и как следствие, асфиксией. При изолированном истинном крупе общая специфическая интоксикация неярко выражена, течение заболевания зависит от характера гипоксии.

При гриппе симптомы крупа проявляются в первые 1-2 дня заболевания, или уже в период повторной волны болезни. Круп на фоне гриппа бывает разным: от легкой формы до крайне тяжелой.

При первых проявлениях крупа часто отмечается повышение температуры около 39°, насморк, тяжелый грудной кашель, симптомы интоксикации (вялость, усталость, головная боль, сонливость, в случае осложнения - судороги, расстройство сознания).

Лечение крупа

В случае диагностирования истинного дифтерийного крупа, пациентов немедленно госпитализируют. Лечение проводится в комплексе антиспастическими, антигистаминными и седативными препаратами. Медикаментозное лечение прописывается в соответствии с показателями проведенных диагностических исследований, бактериологического посева и прочих диагностических мероприятий. Эффективность лечения напрямую зависит от той стадии, на которой находится развитие болезни. Принято назначать внутривенное или внутримышечное введение антидифтерийной сыворотки. Практикуется дезинтоксикационная терапия - капельное введение глюкозы и различных сорбентов, по предписанию врача применяют преднизолон.

В зависимости от того, какой у пациента кашель, применяют: противокашлевые средства (окселадин, глауцин, кодеин и др.) - при сухом кашле, муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) - при мокром, отхаркивающем кашле с обильным отделением мокроты.

При тяжелой форме стеноза гортани врач может прописать глюкокортикостероиды. Если круп острого вирусного инфекционного характера назначаются соответствующие противовирусные препараты. Лечение антибиотиками необходимо для предотвращения вторичного бактериального инфицирования пациента. При симптомах гипоксии применима оксигенотерапия, проводится лечение ингаляциями.

Профилактика крупа

Для предотвращения дифтерийного истинного крупа, малышам в возрасте трех месяцев делают вакцинацию. Ложный круп не предполагает никаких профилактических мер. Самое главное - это обеспечить малышу здоровый иммунитет. Именно к детям с ослабленной иммунной системой «пристают» все мыслимые и немыслимые заболевания. Правильное питание, включающее в себя все необходимые питательные вещества, регулярные прогулки и сон, оздоровительные и закаливающие процедуры - вот далеко не полный перечень мероприятий, которые помогают поддерживать иммунитет малыша на нужном уровне. Любите своего малыша, своевременно обращайтесь за медицинской помощью и все болезни обойдут вас стороной!

Истинный круп – тяжелый синдром, который сопровождает инфекционно-воспалительные поражения дыхательного тракта. Причиной выступает отечность, что суживает просвет гортани. Истинный круп – последствие воспалительного поражения гортани, которое провоцирует сильный стеноз. Вот почему патологию нередко называют стенозирующим ларингитом.

Истинный круп нередко возникает при комбинированном поражении, когда осложняется либо .

Отечность только усиливается, что усугубляет дисфонию и может привести к полной потере голоса. Голос не усиливается даже при кашле, крике и плаче. На слизистых выявляются яркие катаральные изменения с выраженной отечностью и интенсивной гиперемией. Появляется сужение просвета, на поверхности образуются налетные элементы. Подобный налет снимается тяжело, а под ним образуются небольшие ранки.

Диагностика

Патологию нужно выявлять как можно раньше. Выявить недуг могут специалисты многих отраслей: педиатры, терапевты либо ЛОР-врачи. В ряде случаев при возникновении осложнений может потребоваться консультация смежных специалистов: пульмонолога, венеролога, фтизиатра.

Лечение

Всех больных необходимо обязательно госпитализировать в инфекционный стационар. Признаки ложного крупа нельзя игнорировать, так как они быстро прогрессируют и становятся смертельно опасными. Лечение ложного крупа зависит от индивидуальных особенностей больного и тяжести его состояния. Как правило, назначают инъекционное введение антидифтерийной сыворотки. Дополнительно проводят дезинтоксикационную терапию. Если имеет место выраженная интоксикация, прибегают к экстракорпоральной гемокоррекции.

Комплексная помощь при ложном крупе включает обязательное использование:

• антигистаминных препаратов;
• антиспастических;
• седативных медикаментов.

На любой стадии при сильном кашле показаны отхаркивающие средства – муколитики. При тяжелом состоянии оправданы глюкокортикостероиды. Также в обязательном порядке назначают ингаляции, оксигенотерапия тоже имеет место.

Осложненный при крупе с угрозой удушья является показанием к операции. Терапия народными средствами такого опасного недуга со стремительным развитием совершенно недопустима.

В домашних условиях до приезда скорой помощи можно предпринять некоторые меры, чтобы облегчить состояние и минимизировать клинику недуга. Для этого больному показано теплое питье желательно щелочной воды, паровые ингаляции с содой, Эуфиллином, различными травами с отхаркивающим эффектом. Возможны инъекции Преднизолона.

Важно понимать, что отсутствие адекватной и квалифицированной помощи может закончиться летальным исходом.

Профилактика

Ситуация с ложным крупом контролируется на международном уровне. Существует специфическая профилактика истинного крупа, которая массово проводится. Речь идет о массовой вакцинации малышей начиная с 3-х месяцев. Более того, для предупреждения клиники ложного крупа важную роль отводят неспецифическим мерам. Необходимо правильно питаться, закаливаться, вести здоровый образ жизни. При первых признаках заражения нужно как можно скорее обратиться к специалисту, ведь неотложная помощь – единственный шанс на жизнь больного при крупе.

Нахождение дома – это большой риск смерти. Никто и никогда не сможет провести корректное лечение в домашних условиях, поэтому только экстренная госпитализация – возможность выжить.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Воспаление лёгких (официально – пневмония) – это воспалительный процесс в одном или обоих дыхательных органах, который обычно имеет инфекционную природу и вызывается различными вирусами, бактериями и грибками. В древние времена эта болезнь считалась одной из самых опасных, и, хотя современные средства лечения позволяют быстро и без последствий избавиться от инфекции, недуг не потерял своей актуальности. По официальным данным, в нашей стране ежегодно около миллиона людей страдают воспалением лёгких в той или иной форме.

«Круп», «острый или рецидивирующий ларингит/ларинготрахеит», «острая обструкция дыхательных путей», «стеноз гортани» — являются ли перечисленные выше названия синонимами или это самостоятельные нозологические формы? Каждый практикующий врач должен четко представлять себе, что означают перечисленные термины.

Наверно, наиболее широко распространен, особенно в педиатрической практике, термин «круп», а наиболее общим можно считать термин — «острая обструкция дыхательных путей», зато в МКБ-10 шифры даны по «органному принципу».

Итак, круп (от шотландского croup — каркать) — это синдром инфекционного заболевания, всегда подразумевающий наличие острого стенозирующего ларингита (или ларинготрахеита, или реже ларинготрахеобронхита), сопровождающийся охриплостью, «лающим» кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера. То есть под крупом понимают наличие определенного синдрома с триадой клинических симптомов: стридор—«лающий» кашель—осиплость. Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому термин «круп» применим только к инфекционным заболеваниям! Отечественные педиатры традиционно разделяют круп на «истинный» и «ложный», в зависимости от уровня поражения гортани, хотя это деление чрезвычайно условно, так как в процесс нередко бывает вовлечена слизистая оболочка гортани на всем ее протяжении, а также слизистая нижележащих отделов дыхательного тракта. «Истинный» круп развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок). Единственный пример «истинного» крупа — дифтерийный круп, протекающий с формированием специфических фибринозных изменений на слизистой оболочке голосовых связок. «Ложный» круп включает все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани. «Острый ларингит» имеет в МКБ-10 шифр J04.0, «острый ларинготрахеит» — J04.2, «острый обструктивный ларингит» — J05, а «хронический ларингит» и «хронический ларинготрахеит» — соответственно J37.0 и J37.1. В любом случае следует понимать, что острая обструкция верхних дыхательных путей (сужение просвета гортани с расстройствами дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности) — это прежде всего неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии еще на догоспитальном этапе.

Состояние это наиболее часто возникает у детей раннего и дошкольного возраста (от 6 мес. до 3 лет, причем в 34% случаев — у детей первых 2 лет). Связана острая обструкция с анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей у маленьких детей: узостью просвета трахеи и бронхов (воронкообразная форма вместо цилиндрической), склонностью их слизистой оболочки и располагающейся под ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к развитию отека, особенностями иннервации гортани, с которыми связано возникновение ларингоспазма, и относительной слабостью дыхательной мускулатуры. Отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину! Развитие острой обструкции верхних дыхательных путей у взрослых — явление достаточно редкое и связано оно, как правило, с дифтерией.

Выделяют инфекционные и неинфекционные причины острой обструкции верхних дыхательных путей. К инфекционным причинам относятся вирусные инфекции (вызванные в 75% случаев вирусами гриппа и парагриппа I типа, а также риносинцитиальными вирусами, аденовирусами, реже вирусами кори и герпеса) и бактериальные инфекции (с развитием эпиглоттита, заглоточного и паратонзиллярного абсцесса, дифтерии). При этом механизм и пути передачи возбудителя определяются эпидемиологическими особенностями основного инфекционного заболевания. Аспирация инородных тел, травмы гортани, аллергический отек, ларингоспазм могут явиться неинфекционными причинами развития острой обструкции верхних дыхательных путей.

В генезе обструкции дыхательных путей определенную роль играют три фактора: отек, рефлекторный спазм мышц гортани и механическая закупорка ее просвета воспалительным секретом (слизью) или инородным телом (в том числе пищей, рвотными массами и т. д.). В зависимости от этиологии значимость этих компонентов может быть различной. В практической работе для проведения адекватной терапии и оказания эффективной помощи ребенку важно уметь быстро их дифференцировать.

Основная причина развития крупа — воспалительный процесс в области подскладочного пространства и голосовых связок (острый стенозирующий ларинготрахеит). Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно, по стадиям, и связан непосредственно с реакцией ткани гортани на инфекционный агент, в том числе запускающий и аллергическую реакцию. При оценке клинической картины необходимо учитывать превалирование отека воспаленной слизистой оболочки, спазма мышц гортани и трахеи и гиперсекреции слизи, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения.

Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений.

Клиническая картина острого стеноза верхних дыхательных путей определяется степенью сужения гортани, связанными с ним нарушениями механики дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности.

При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание — стридор, обусловленный интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные дыхательные пути. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание становится шумным (вследствие колебаний надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции — хриплое, клокочущее, шумное дыхание, при выраженном спастическом компоненте отличается нестабильность звуковых характеристик. Следует запомнить, что с нарастанием стеноза за счет уменьшения дыхательного объема дыхание становится все менее шумным!

Инспираторный стридор обычно возникает при сужении (стенозе) гортани в области голосовых связок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Стенозы ниже уровня истинных голосовых связок характеризуются экспираторным стридором с участием в дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанным, как инспираторным, так и экспираторным стридором. Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Вовлечение последних в процесс сопровождается осиплостью голоса или афонией. Хриплый, «лающий» кашель типичен для подскладочного ларингита. Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей неспецифичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, нервно-вегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная температура тела при крупе могут приводить к значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.

По выраженности сужения просвета гортани выделяют четыре степени стеноза, имеющие значительные различия в клинической картине (см. таблицу). Однако при постановке диагноза определяют прежде всего тяжесть крупа, а не выраженность стеноза (оценка последнего возможна при прямой ларингоскопии, что невыполнимо на догоспитальном этапе). При комплексной оценке состояния больного следует учитывать такие факторы, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (свидетельство значительного сужения просвета дыхательных путей), симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания и стойкой гипертермии.

Таким образом, классификация крупа построена с учетом:

• этиологии крупа (вирусный или бактериальный);
• стадии стеноза гортани (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный, терминальный);
• характера течения (неосложненный или осложненный - появление микст-инфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции).
• при развитии дифтерийного крупа учитывают также характер распространения воспалительного процесса (возможно распространение на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол - так называемый нисходящий круп).
• рецидивирование синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифтерия гортани

Дифтерия гортани чаще всего сочетается с проявлениями этой инфекции другой локализации (дифтерией зева или носа), что существенно облегчает диагностику. Основными отличиями дифтерии гортани от крупа, развившегося на фоне ОРВИ, являются постепенное начало и тяжесть течения с нарастанием симптоматики. Голос при дифтерии гортани стойко сиплый с постепенным развитием афонии. В терапии дифтерии гортани наряду с мероприятиями, направленными на восстановление проходимости дыхательных путей, необходимо срочное введение ребенку противодифтерийной сыворотки по методу Безредко в дозе 40—80 тыс. ME на курс лечения, в зависимости от формы заболевания.

Аллергический отек гортани

Аллергический отек гортани не всегда представляется возможным отличить от крупа инфекционной природы только по клиническим признакам. Аллергический отек гортани развивается под воздействием какого-либо антигена ингаляционного, пищевого и иного происхождения. На ОРВИ определенных указаний нет. Лихорадка и интоксикация не характерны. В анамнезе у этих детей имеются сведения о тех или иных аллергических симпатиях: кожных проявлениях аллергии, пищевой аллергии, отеке Квинке, крапивнице и др. На фоне терапии ингаляционными глюкокортикоидами с добавлением b2-адреномиметиков (сальбутамол — вентолин), антихолинергических (ипратропия бромид — атровент), комбинированных средств (сочетание фенотерола и ипратропия бромида — беродуал), а также, по показаниям, антигистаминных препаратов возникает быстрая положительная динамика стеноза.

Ларингоспазм

Ларингоспазм возникает преимущественно у детей первых 2 лет жизни на фоне повышенной нервно-мышечной возбудимости, при проявлениях текущего рахита со склонностью к тетании. Клинически спазм гортани проявляется неожиданно, у ребенка возникает затрудненный вдох с характерным звуком в виде «петушиного крика», при этом отмечаются страх, беспокойство, цианоз.. Легкие приступы ларингоспазма снимают, опрыскивая лицо и тело ребенка холодной водой. Надо пытаться вызвать рвотный рефлекс, надавливая на корень языка шпателем или ложкой, либо спровоцировать чихание раздражением слизистой оболочки носовых ходов ватной турундой. При отсутствии эффекта следует внутримышечно ввести диазепам.

Эпиглоттит

Эпиглоттит — воспаление надгортанника и прилегающих участков гортани и глотки, наиболее часто вызываемое Haemophilus influenzae типа b . Клиническая картина характеризуется высокой лихорадкой, болями в горле, дисфагией, приглушенностью голоса, стридором и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Пальпация гортани болезненна. При осмотре зева обнаруживают темно-вишневую окраску корня языка, его инфильтрацию, отечность надгортанника и черпаловидных хрящей, закрывающих вход в гортань. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к полному закрытию просвета гортани.

На догоспитальном этапе оптимально как можно раньше сделать инъекцию антибиотика-цефалоспорина III поколения (цефтриаксон). Транспортировку ребенка в стационар осуществляют только в положении сидя. Следует избегать приема седативных препаратов. Нужно быть готовым к интубации трахеи или трахеотомии.

Заглоточный абсцесс

Чаще всего заглоточный абсцесс возникает у детей до трехлетнего возраста. Развивается он обычно на фоне или после перенесенной ОРВИ. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, выраженная лихорадка, боли в горле, дисфагия, стридор, слюнотечение. Отсутствуют «лающий», грубый кашель и осиплость голоса. Откашливание затруднено из-за резкой болезненности в горле. Ребенок нередко принимает вынужденное положение — с откинутой назад головой. Осмотр зева представляет значительные трудности из-за резкого беспокойства ребенка и невозможности открыть рот. Для осмотра применяют седативную терапию.

Лечение на догоспитальном этапе не проводят. Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. В стационаре проводят вскрытие абсцесса и дренирование его на фоне антибиотикотерапии.

Инородные тела

Инородные тела гортани и трахеи — наиболее частая причина асфиксии у детей. В отличие от крупа, аспирация возникает неожиданно на фоне видимого здоровья, обычно во время еды или игры ребенка. Появляется приступ кашля, сопровождающийся удушьем. Клиническая картина зависит от уровня обструкции дыхательных путей. Чем ближе к гортани расположено инородное тело, тем больше вероятность развития асфиксии. Такое расположение инородного тела обычно сопровождается появлением ларингоспазма. Ребенок испуган, беспокоен. При аускультации иногда можно услышать хлопающий звук, свидетельствующий о баллотировании инородного тела.

После осмотра ротовой полости и входа в гортань предпринимают попытки удаления инородного тела путем механического «выбивания» его. Ребенка до 1 года укладывают лицом вниз с опущенным на 60° головным концом. Ребром ладони ему наносят короткие удары между лопатками. У детей старше года могут быть эффективными резкие надавливания кистью руки на живот от средней линии внутрь и вверх (под углом в 45°). У старших детей удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, обхватив ребенка руками сзади (прием Хаймлиха).

При неэффективности попыток удаления инородного тела с помощью механических приемов следует решить вопрос о проведении срочной интубации или трахеотомии.

Лечение крупа

Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости гортани: уменьшение или ликвидация спазма и отека слизистой оболочки гортани, освобождение просвета гортани от патологического секрета.

• Больные подлежат госпитализации в специализированный или инфекционный стационар при наличии в нем отделения реанимации и интенсивной терапии, однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.
• Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве, крике усиливает явления стеноза и чувство страха.
• Температура в помещении не должна превышать 18°С. Эффективному откашливанию мокроты способствуют также создание в помещении, где находится ребенок, атмосферы повышенной влажности (эффект "тропической атмосферы"), паровые ингаляции (изотонический раствор NaCl через небулайзер). Показано теплое питье (горячее молоко с содой или боржоми).
• Этиотропная терапия эффективна при дифтерийном крупе - введение противодифтерийной сыворотки в/м или в/в.
• Антибиотики - при дифтерийном крупе и крупе, осложненном вторичной бактериальной инфекцией.
• Разжижению и удалению мокроты из дыхательных путей способствуют отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые преимущественно ингаляционным способом, например амброксол (лазолван) и др.
• Учитывая значительное участие в развитии крупа аллергического компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включить антигистаминные препараты (например, хлоропирамин (супрастин) и др.). Рандомизированное двойное плацебоконтролируемое исследование Gwaltney J. M. И соавт. показало, что при терапии острых респираторных заболеваний комбинация жаропонижающих, антигистаминных и противовирусных средств позволяет эффективно (на 33-73% по сравнению с плацебо) уменьшить тяжесть различных клинических проявлений болезни, в том числе количество продуцируемой слизи и болезненность в глотке и гортани. В другой работе те же авторы продемонстрировали, что клемастин, назначаемый в комплексном лечении ОРИ, в отличие от фенирамина, только усиливает ощущения сухости и першения в глотке. А Gaffey M. J. и соавт. не отметили никакого эффекта от применения терфенадина в сходной клинической ситуации.
• Глюкокортикоиды, например преднизолон в дозе 3-10 мг/кг - для купирования отека слизистой гортани.
• Психоседативные вещества - при выраженном спазме мышц гортани. Для плановой терапии спастических симптомов применяют транквилизаторы.
• Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной терапии и при реанимационных мероприятиях (асфиксии, клинической смерти).

Итак, до недавнего времени терапия крупа ограничивалась в основном подачей увлажненного воздуха и введением системных стероидов. Однако, учитывая тот факт, что круп чаще всего развивается у детей раннего и младшего возраста, у которых как оральное, так и инъекционное введение стероидов представляет серьезную проблему, а также то, что вся медицинская общественность в настоящее время стремится уменьшить возможный риск побочных эффектов системной стероидотерапии, особенно перспективным представляется применение ингаляционных глюкокортикоидов. На сегодняшний день накоплен огромный опыт лечения стенозирующих ларингитов/ларинготрахеитов ингаляциями будесонида (пульмикорт) через небулайзер. Эффективности подобного рода терапии был, в частности, посвящен проведенный Ausejo и соавт. метаанализ 24 (!) рандомизированных контролируемых исследований, в ходе которых том числе сравнивалась эффективность ингаляционного будесонида и системного дексаметазона. Было показано, что применение при крупе будесонида через небулайзер по сравнению с дексаметазоном в инъекциях достоверно снижало число случаев, когда было признано необходимым применение адреналина (на 9%), а также влияло на длительность оказания неотложной помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Введение будесонида через небулайзер было эффективно у детей как при легком-среднетяжелом, так и при среднетяжелом-тяжелом крупе. Более того, ингаляции единственной дозы (2 или 4 мг) будесонида были достоверно более действительными, чем плацебо, и оказались сравнимы по эффективности с дексаметазоном (0,6 мг/кг). Они неизменно приводили к нивелированию крупозной симптоматики и снижению продолжительности стационарного лечения.

С целью уменьшения отека слизистой оболочки гортани, который часто переходит на трахею и бронхи, и снятия спазма одновременно с будесонидом можно применять b-адреномиметики (сальбутамол — сальгим, вентолин, холинолитики — ипратропия бромид (атровент), комбинацию b-адреномиметика и антихолинергического средства — беродуал).

Следует отметить, что в структуре вызовов скорой медицинской помощи к детям острый стенозирующий ларинготрахеит занимает значительное место. Так, в Москве в прошлом году родители обращались в «Скорую» около 198 тыс. раз. И если отбросить случаи ОРЗ и гриппа (примерно 70 тыс.), острую хирургическую патологию и травму (58 тыс) и группу кишечных инфекций (12 тыс.), то из оставшихся вызовов каждый девятый или десятый был как раз по поводу затрудненного дыхания ребенка (приступа бронхиальной астмы или «ложного» крупа). Причем если частота вызовов по поводу обострения астмы за последние 3 года уменьшилась, то по поводу крупа, наоборот, возросла (примерно на 1000 случаев).

В нашем отделении стационарозамещающих технологий Научного центра здоровья детей РАМН, где также оказывается неотложная помощь детям, в течение последних 2,5 лет (с сентября 2000 г.) лечение острого стенозирующего ларинготрахеита проводили 100 детям (67 мальчикам и 33 девочкам) в возрасте от 6 мес. до 7 лет. Острая обструкция верхних дыхательных путей развилась у 32 детей на фоне ОРВИ, у 5 — при контакте с причинно-значимым аллергеном, у 8 — на фоне ОРВИ и физической нагрузки, у 1 — на фоне физической нагрузки и контакта с аллергеном, у 54 — без видимых провоцирующих факторов, в том числе ОРВИ. Родители всех детей обратились в наше отделение, рассматривая этот альтернативный вариант оказания неотложной помощи как более эффективный. Все дети получали ингаляции через небулайзер (двух- или трехкратно) будесонида (пульмикорта) в дозе 1000 мкг, ипратропия бромида (атровента) в дозе 20 капель или комбинированного препарата беродуала в дозе детям до 6 лет — 10 капель, детям после 6 лет — 20 капель), муколитического препарата лазолвана (в дозе 20 капель на изотоническом растворе NaCl.

Эффективность первой ингаляции будесонида была отмечена у 53% детей (в течение 15—25 минут после ингаляции дыхание успокоилось, исчезли одышка, мучительный непродуктивный «лающий» кашель, уменьшилось беспокойство). 44 детям понадобились 2-3-дневные курсы ингаляционной терапии и лишь у 3 пациентов эффекта удалось достичь на 4-5-й день. Таким образом, будесонид, вводимый в ингаляциях через небулайзер, можно признать высокоэффективным препаратом для проведения неотложной терапии острой обструкции верхних дыхательных путей у детей любого возраста, в том числе на догоспитальном этапе.

Л. С. Намазова, доктор медицинских наук
Н. И. Вознесенская
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Литература

1. Gaffey M. G., Kaiser D. L., Hayden F. G. Ineffectiveness of oral terfenadine in natural colds: evidence against histamine as a mediator of common cold symptoms // Pediatr. Infect. Dis. J. 1988. V. 7(3) Mar. P. 223-228.
2. Gwaltney J. M. Jr., Park J., Paul R. A. et al. Randomized controlled trial of clemastine fumarate for treatment of experimental rhinovirus colds.
3. Gwaltney J. M. Jr., Winther B., Patrie J. T., Hendley J. O. Combined antiviral-antimediator reatment for the common cold // J. Infect. Dis. 2002. V. 186(2). Jul 15. P. 147-154.