Диспансеризация детей с сердечно-сосудистой патологией. Диспансеризация больных с пороком сердца

Принципы организации помощи новорожденным с ВПС:

1) своевременное выявление в роддоме детей с подозрением на ВПС;

2) топическая диагностика порока;

4) своевременное хирургическое лечение.

Все дети с подозрением на наличие ВПС должны быть обследованы кардиологом, направлены в специализированный стационар и далее в кардиологические центры для установления топического диагноза порока. При обследовании в стационаре (общеклиническое обследование, ЭКГ, ФКГ, рентгенография в трех проекциях, ЭхоКГ с допплерографией, измерение АД на верхних и нижних конечностях, пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы) должен быть поставлен развернутый диагноз с указанием топики ВПС, степени легочной гипертензии, фазы течения порока, функционального класса, степени сердечной недостаточности, характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Во всех случаях ВПС необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса о показаниях и сроках хирургической коррекции порока.

При наличии признаков нарушения кровообращения проводится медикаментозная кардиотоническая, кардиотрофическая и общеукрепляющая терапия. Больным с СН 1-2ст достаточно проведения только кардиотрофической и общеукрепляющей терапии (лечение дистрофии, анемии, гиповитаминоза, иммунокоррекция). Больные с СН 3-4 ст после проведения активной кардиотонической и мочегонной терапии (кроме больных с ТФ, гипертрофическим субаортальным стенозом) и лечения вазодилятаторами (ингибиторами АПФ) выписываются под амбулаторное наблюдение кардиолога и педиатра. Им рекомендуется пролонгированное лечение поддерживающими дозами сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, препаратов калия и магния, кардиотрофиков.

Больные с ВПС выписываются из стационара (с определением сроков следующей плановой госпитализации) под амбулаторное наблюдение кардиолога и педиатра.

Дети первого месяца жизни с ВПС наблюдаются кардиологом еженедельно, в первом полугодии – 2 раза в месяц, во втором – ежемесячно, после первого года жизни – 2 раза в год. Не реже 1 раза в год, а иногда и чаще больной должен планово обследоваться в стационаре, в том числе осматриваться кардиохирургом, для динамического контроля, коррекции доз поддерживающей терапии, санации очагов инфекции. При этом необходимо не реже, чем 1 раз в квартал, регистрировать ЭКГ, 2 раза в год проводить ЭхоКГ и 1 раз в год – рентгенографию грудной клетки.

Существующее мнение о значительном ограничении двигательной активности больных ВПС в последние годы считается некорректными. Гиподинамия лишь ухудшает функциональное состояние миокарда, особенно на фоне естественной, возрастной физической активности детского организма. С учетом особенностей каждого ВПС необходимо проводить постоянные занятия ЛФК по облегченной программе, курсы лечебного массажа, закаливающие процедуры.

Профилактические прививки противопоказаны при сложных цианотических пороках или ВПС бледного типа с сердечной недостаточностью 3-4 функциональных классов, а также при наличии признаков текущего подострого бактериального эндокардита.

Психологическая реабилитация.

Больные с цианотическими пороками сердца, протекающими со сгущением крови, нарушением ее реологии, полицитемией, для профилактики возможных тромбозов, особенно в жаркие сезоны года, должны потреблять достаточное количество жидкости, а также принимать антикоагулянты и дезагреганты (курантил, фенилин) в малых дозах.

Санация хронических очагов инфекции (консультация стоматолога и отоларинголога 2 раза в год).

Для профилактики развития инфекционного эндокардита необходимо выделение групп риска по ИЭ, в которую входят:

Все больные с ВПС, особенно с цианотическими, все больные, оперированные по поводу ВПС, особенно с наложением заплат из синтетического материала;- - больные с ВПС, которым в результате операции установлены клапанные протезы;- больные, излеченные от инфекционного эндокардита.

Особо угрожаемыми по возникновению ИЭ являются пациенты с оперированными ВПС в первые 2-6 мес. после операции, имеющие ослабленный иммунитет, нагноившиеся раны, склонность к пиодермии и фурункулезу, а также хронические очаги инфекции.

Первичная профилактика ИЭ у всех детей с ВПС - диспансеризацию у кардиолога с плановым ежеквартальным обследованием (общий анализ крови и мочи, АД, ЭКГ), ЭхоКГ – 2 раза в год, рентгенография грудной клетки 1 раз в год. Консультация стоматолога и отоларинголога – 2 раза в год, при наслоении интеркурентных заболеваний (ОРВИ, ангины, бронхита и др.) необходимо проводить антибиотикотерапию (пенициллины, макролиды перорально или в/м в течение 10 дней).

Малые хирургические операции (тонзилэктомия, аденэктомия, экстракция зубов, пломбирование зубов нижнего уровня десен, хирургическое лечение фурункулов и другие хирургические манипуляции, а также установка венозных катетеров, гемодиализ, плазмаферез) и другие вмешательства, способные вызвать кратковременную бактериемию, должны проводиться строго по показаниям и под “прикрытием” антибиотиков). Антибиотики (полусинтетические пенициллины или макролиды) назначаются за 1-2 дня до операции и в течение 3-х дней после нее.

После операций на сердце , особенно в первые 2 - 6 мес, необходимо ежедневно проводить термометрию. Общий анализ крови и мочи выполняются в течение первого месяца после операции через каждые 10 дней, в течение первого полугодия – 2 раза в месяц, а в течение второго полугодия – ежемесячно. Регистрацию ЭКГ, ЭхоКГ в первое полугодие проводят ежеквартально, а затем 2 раза в год, рентгенографию грудной клетки 1 раз в год. После выписки из хирургического кардиоцентра на обследование в стационар кардиологического отделения ребенка направляют через 3 месяца для закрепления эффекта, проведения обследования, курса иммуномодулирующей, кардиотрофической и витаминной терапии, лечебной физкультуры.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в условиях местных кардиоревматологических санаториев. Оно показано ежегодно больным с ВПС в течение 60-120 дней в году, до и после операции. Противопоказания к пребыванию детей в санатории: выраженные нарушения кровообращения, сердечная недостаточность 3-4 функциональных классов, признаки текущего подострого бактериального эндокардита, срок менее трех недель после перенесенного интеркурентного заболевания и через год после операции.

С диспансерного учета дети не снимаются и передаются под наблюдению терапевту. Тщательный амбулаторный диспансерный контроль помогает предотвратить возникновение или прогрессирование осложнений у детей с ВПС в пред и постоперационном периодах.

При первой фазе порока частота осмотра педиатром детей с ВПС без нарушения гемодинамики 2 раза в год; после стационарного лечения 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2 месяца до года.. Кардиоревматолог осматривает ребенка 2-4 раза в год, при тяжелом течении (порок «синего типа», легочная гипертензия и т.д.) 1 раз в 1-2 месяца. Консультация стоматолога и ЛОР-врача 2 раза в год, другие специалисты - по показаниям. Кардиохирург консультирует ребенка при установлении диагноза, далее по показаниям. Дети, перенесшие операции по поводу ВПС, в том числе и паллиативные, в первый год после вмешательства осматриваются 1 раз в 2-3 месяца, далее 1-2 раза в год.

Методы обследования: анализы крови, мочи 2 раза в год, рентгенологическое исследование 1 раз в год, Эхо-КГ, ЭКГ 1 раз в 6 месяцев. Другие исследования по показаниям.

Показания к госпитализации : уточнение диагноза ВПС, появление симптомов декомпенсации, тяжело протекающие гипоксемические кризы, развитие осложнений, интеркуррентные заболевания. Хирургическая санация очагов хронической инфекции не ранее 6 месяцев после операции по поводу порока сердца. Противопоказанием для хирургической санации очагов инфекции являются наличие симптомов декомпенсации, геморрагический диатез у детей при третьей фазе синего порока, осложнения со стороны центральной нервной системы.

Одной из ведущих задач реабилитации ВПС является компенсация сердечной недостаточности. Режим ребенка с ВПС предусматривает широкое использование свежего воздуха как в домашних условиях, так и на улице. Температура должна поддерживаться в пределах 18-20 градусов с частым проветриванием. Участие ребенка в подвижных играх с другими детьми должно определяться не характером порока, а его компенсацией и самочувствием ребенка. Дети, страдающие ВПС, сами ограничивают свою двигательную активность. При наличии ВПС с ненарушенной гемодинамикой дети занимаются в детском саду в ослабленной, а в школе в подготовительной группах. При наличии нарушений гемодинамики назначается специальная группа постоянно, ЛФК. После операции на сердце осовбождение от физкультуры 2 года, постоянно освобождение при симптомах сердечной или легочной недостаточности. Два раза в год (весной и осенью) проводят курс лечения кардиотропными препаратами: рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, коргормон, интеркордин, оротат калия, глутаминовая кислота, витаминотерапия.

Занятия физкультурой при отсутствии нарушений гемодинамики - в подготовительной группе, при наличии нарушений гемодинамики - в специальной группе постоянно или занятия ЛФК. После операции на сердце освобождение от физкультуры на 2 года.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику, после оперативного лечения вопрос диспансеризации решается индивидуально. Группа здоровья III-V.

Диагностика артериальной гипертонии, несмотря на кажущуюся простоту, представляет для участкового врача ряд сложностей. Во-первых, лица со стабильно повышенным артериальным давлением в значительной части случаев не предъявляют никаких жалоб, чувствуя себя здоровыми. Во-вторых, в ранних стадиях гипертонической болезни подъемы артериального давления могут быть столь кратковременными, что их очень трудно уловить. Поэтому при диагностике артериальной гипертонии необходимо учитывать следующее.

1. Артериальное давление следует измерять всем независимо от их возраста и самочувствия.
2. Измерение артериального давления надо производить многократно на. обеих руках. Особенно ценно его измерение после трудного рабочего дня, волнений, при плохом самочувствии.
3. Специального внимания заслуживают лица с вегетативно-сосудистой неустойчивостью, наклонностью к региональным ангиоспазмам, занятые на напряженной ответственной работе, с семейным предрасположением к гипертонии.

На следующем этапе врачу предстоит решить вопрос, имеется ли у больного гипертоническая болезнь или симптоматическая (вторичная) гипертония, связанная с почечными, эндокринными, гемодинамическими нарушениями или поражением центральной нервной системы. Это особенно важно в отношении лиц с высоким артериальным давлением в возрасте до 40 лет. Ценность этиологического диагноза гипертонии очень велика, так как в части случаев оперативное вмешательство позволяет радикально вылечить больного. Однако выяснить природу гипертонии часто удается только в условиях квалифицированного стационара. Следует подчеркнуть, что диагноз гипертонической болезни в настоящее время является диагнозом исключения: лишь при исключении любого другого происхождения артериальной гипертензии можно остановиться на диагнозе гипертонической болезни.

В профилактическом лечении больных второй группы особое внимание следует уделить нормализации бытовых и производственных условий, обеспечивающей щадящий охранительный режим, исключению избыточного питания, занятиям физкультурой, курортному лечению. В медикаментозной терапии предпочтение отдается седативным, транквилизирующим средствам, препаратам раувольфии. Этих больных врач осматривает два раза в год. При очередных осмотрах необходимы исследование крови и мочи, флюорография грудной клетки, электрокардиография, исследование глазного дна. По мере стабилизации гипертонии (вторая, отчасти третья группа) необходимо переходить на постоянную поддерживающую терапию комплексом современных гипотензивных средств из групп раувольфии, салуретиков, производных альфа-метилдофа, гуанетидина и спиронолактонов. В этой стадии важнейшими задачами диспансерного наблюдения являются:

1. Подбор комбинации и доз препаратов, обеспечивающих больному «рабочий» уровень артериального давления. Ни в коем случае нельзя ограничиваться снижением высоких цифр давления с последующей отменой медикаментозной терапии. Гипотензивный эффект препаратов обеспечивается только их систематическим приемом. Каждый очередной подъем давления может оказаться для больного роковым.
2. Предупреждение опасных проявлений побочного действия лекарственной терапии.
3. Предупреждение регионарных расстройств кровообращения (мозгового, коронарного).

Посещения врача в этот период должны быть более частыми, особенно при ухудшении самочувствия.
Больные четвертой - пятой групп по существу нуждаются в постоянном внимании участкового врача. В связи с изменением сосудов жизненно важных органов снижать давление у них следует более медленно, постепенно и не до очень низких цифр.

Снятие с диспансерного учета возможно в том случае, если артериальное давление без поддерживающей гипотензивной терапии остается стойко нормальным в течение 1 года при гипертонической болезни I стадии и в течение 2 лет при гипертонической болезни IIА стадии.

Ревматизм .

Лица, осмотренные с целью выявления ревматизма, делятся на 5 групп:

1. здоровые лица, подлежащие общепрофилактическому осмотру раз в год;
2. так называемые угрожаемые по ревматизму или предрасположенные к ревматизму лица (молодые люди, страдающие хроническими, часто обостряющимися очаговыми инфекциями, лица с продолжительным субфебрилитетом, артральгией, болями в сердце);
3. больные ревматизмом, с пороком и без порока сердца, не имеющие в неактивную фазу сердечной недостаточности и нарушения трудоспособности;
4. больные ревматическими пороками сердца с нарушением кровообращения в неактивной фазе ревматизма и стойкой нетрудоспособностью;
5. больные пороками сердца со стойким и тяжелым нарушением кровообращения, полностью нетрудоспособные, требующие постоянного ухода.

Общими по отношению ко всем четырем последним группам являются следующие мероприятия.

1. Всем больным ревматизмом показана санация очагов инфекции, включая их хирургическое лечение. Эти больные должны быть трудоустроены таким образом, чтобы условия труда исключали возможность переохлаждения, частых простуд, значительного физического напряжения, вызывающего недостаточность кровообращения (при пороке сердца).
2. Течение ревматизма характеризуется периодически возникающими рецидивами активного воспалительного процесса. Поэтому своевременная их диагностика является важной задачей диспансерного наблюдения. В поликлинических условиях в этом плане важны исследование крови на лейкоциты, РОЭ, лейкоцитарную формулу, исследование титра противострептококковых антител, α 2 - и γ-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка, мукопротеидов, электрокардиография. Каждый больной с активной фазой ревматизма должен быть госпитализирован. После выписки (в подостром периоде) в поликлинике продолжается лечение, предписанное стационаром. Больной должен наблюдаться не реже 1 раза в месяц первые полгода и раз в 3 месяца следующего полгода.
3. Широкое распространение получила профилактика рецидивов ревматизма. Она показана: а) всем больным ревматизмом каждую весну и осень, б) больным ревматизмом, только что перенесшим какую-либо инфекцию (грипп, ангина, пневмония и т. д.), которая может вызвать вспышку ревматического процесса.

Профилактическое лечение заключается в назначении бициллина и противовоспалительных средств (салицилатов, бутадиона, амидопирина). Длительность курса-5-6 недель.
В отношении больных второй группы (угрожаемых по ревматизму) все указанные мероприятия должны проводиться так же тщательно и систематично, как ив отношении больных с пороками сердца. У больных третьей, четвертой и пятой групп диспансерное лечение включает меры, направленные на поддержание компенсации кровообращения, антиаритмическую терапию, профилактику эмболических осложнений и т. д. У больных третьей и четвертой групп следует своевременно ставить вопрос о возможности хирургического лечения порока сердца.

Ишемическая болезнь сердца. Задача диспансеризации страдающих стенокардией заключается в том, чтобы по возможности предупредить у них развитие инфаркта миокарда и сохранить трудоспособность. Частота наблюдения таких больных зависит от тяжести стенокардии и характера ее (стенокардия больших напряжений, стенокардия незначительных физических усилий, стенокардия покоя). Во всех случаях профилактическое лечение имеет некоторые сходные черты.

1. Устранение по возможности так называемых факторов риска: переедания, ожирения, не мотивированного самочувствием малоподвижного образа жизни, повышенной эмоциональной напряженности в трудовой деятельности.
2. Выявление и лечение заболеваний, которые могут быть причиной висцеро-рефлекторной стенокардии.
3. Больного следует обучить принципам купирования и профилактики болевого приступа нитроглицерином (валидолом). При стенокардии значительных усилий больной должен точно знать допустимую меру физической активности и не превышать ее.
4. Лекарственная терапия состоит из периодически повторяющихся курсов интенсаина (интеркордина, карбохромена), персантина, пролонгированных нитратов (эринит, нитропентон) и других коронарорасширяющих средств, а также блокаторов β-адренергических рецепторов. Антикоагулянтная терапия в поликлинических условиях трудно осуществима из-за необходимости систематического контроля за протромбиновым индексом, который необходимо держать на уровне 30-40%. Учащение приступов стенокардии, особенно стенокардии покоя, должно рассматриваться как предынфарктное состояние. В таком случае больные подлежат срочной госпитализации.
5. В тех случаях, когда в основе ишемической болезни" сердца лежит атеросклероз коронарных сосудов, нужно проводить антиатеросклеротическое лечение.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны поступать под диспансерное наблюдение сразу же после выписки из стационара. В общей сложности период реабилитации больного продолжается в течение 4-6 месяцев после инфаркта. Его задача - путем постепенной и осторожной тренировки перейти от щадящего режима к оптимальному и, если возможно, подготовить больного к трудовой деятельности.

Средствами к этому могут служить:

• постоянное расширение и усложнение режима (прогулки на свежем воздухе сначала по ровной, затем по пересеченной местности, увеличивающиеся по дальности и продолжительности), дозированная лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение;
• продолжение проводившейся в стационаре терапии «коронарными» средствами.

Больной должен осматриваться врачом 1 раз в 7-14 дней с обязательным контролем ЭКГ. Важнейшие критерии благополучного течения этого периода - отсутствие прогрессирования ишемической болезни сердца и стойкая компенсация кровообращения.

При благоприятных условиях возвращение больного к труду возможно через 5-6 месяцев после инфаркта (в противном случае больных переводят на инвалидность II группы). При этом врач должен позаботиться о некотором облегчении условий труда больного. Необходимо запретить на 3-6 месяцев сверхурочную работу, работу в ночное время, командировки и т. д. Если это трудно осуществить по заключению ВКК, больного направляют во ВТЭК для перевода на инвалидность III группы. Весь этот период врач активно наблюдает больного не реже 1 раза в месяц с обязательным контролем ЭКГ. На втором году после инфаркта наблюдения могут быть более редкими: 1 раз в 3-4 месяца. Снятие больного, перенесшего инфаркт, с диспансерного учета возможно не ранее чем через 2 года при отсутствии гипертонической болезни, коронарной и сердечной недостаточности. Однако многие специалисты настаивают на пожизненном диспансерном наблюдении таких больных.

Диспансеризация больных атеросклеротическим кардиосклерозом весьма перспективна. Клинически атеросклеротический кардиосклероз чаще всего проявляется нарастающей сердечной недостаточностью. Поскольку в большинстве случаев речь идет о людях пожилого возраста, развитие у них сердечной декомпенсации врачи иногда связывают с возрастными изменениями и считают ее необратимой. Диспансерное наблюдение за такими больными заключается в следующем.

1. Раннее выявление начальных признаков левожелудочковой недостаточности (одышка, кашель, сердцебиение, изменения в структуре фаз систолы, обнаруживаемые методом поликардиографии).
2. Своевременная и рациональная терапия: а) назначение сердечных гликозидов с систематическим контролем их действия и исключением возможных побочных эффектов (синусовой брадикардии, нарушений проводимости, повышенной возбудимости сердечной мышцы, т. е. экстрасистолии, аллоритмий и т. д., и диспепсических явлений; б) назначение диуретиков с профилактикой вызываемой ими гипокалиемии и нарушений кислотчо-щелочного равновесия; в) лечение конкурентными антагонистами альдостерона при наличии признаков правожелудочковой недостаточности; г) применение «антидистрофических» средств (АТФ, кокарбоксилаза, оротовая кислота, витамины группы В, анаболические стероиды и т. п.); д) применение противоаритмических средств в случаях нарушений ритма, вызванных основным заболеванием (мерцательная аритмия, экстрасистолия и пр.).

Язвенная болезнь (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Диспансерное наблюдение этой группы больных преследует следующие цели:

1. предупреждение язвенной болезни у лиц, предрасположенных к ней;
2. профилактику рецидивов заболевания;
3. профилактику осложнений язвенной болезни и
4. профилактику малигнизации язвы.

Следует особо подчеркнуть необходимость выделения I диспансерной группы - лиц, угрожаемых по язвенной болезни или подозрительных на язвенную болезнь. У части больных рентгенологическое исследование не выявляет язвенной «ниши». Во-первых, не всякая язва видна даже опытному рентгенологу (в таких случаях желательна гастроскопия, хотя и этот метод не дает 100%обнаружения язвы). Во-вторых, при язвенной болезни в плане диагностики имеет значение наличие не только язвенного дефекта слизистой оболочки, но и секреторно-моторная дисфункции гастро-дуоденальной сферы, которая ведет к изъязвлению. Образование «ниши» является вопросом времени: ее еще может не быть в момент рентгенологического исследования, но в последующем она может возникнуть. Это относится прежде всего к язве двенадцатиперстной кишки. У значительной группы лиц отмечаются боли в эпигастральной области, возникающие натощак, через 1.5-2 часа после еды, ночью (особенно в весенне-осенний период), успокаивающиеся после приема пищи. При осмотре у них можно обнаружить выраженную вегетативную лабильность, однако рентгеноскопия язвенной «ниши» не определяет. Это состояние расценивают как предстадию язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке.
Больные язвенной болезнью подлежат диспансерному осмотру по крайней мере в течение 3 лет после последнего рецидива.

Один раз в год больного тщательно обследуют, включая:

• исследование желудочного сока тонким зондом с гистаминовой пробой;
• определение уропепсина мочи;
• копрологическое исследование, в первую очередь реакцию испражнений на скрытую кровь. Следует предостеречь от чрезмерного увлечения рентгенологическим исследованием.

Последнее при отсутствии необходимых показаний надо производить не чаще чем один раз в 2 года.

Важнейшее место в диспансерном наблюдении больных язвенной болезнью принадлежит противорецидивным курсам лечения, которые проводят 2 раза в год весной и осенью (сентябрь - октябрь). Противорецидивное лечение желательно проводить без отрыва больного от трудовой деятельности. Наилучшие условия в этом плане предоставляет пребывание в профилактории, где больному обеспечиваются необходимый режим, рациональное питание, необходимые лечебные процедуры. Если такой возможности нет, показано амбулаторное лечение. Необходимо позаботиться о направлении больного в диетическую столовую. Проведение противорецидивного лечения в стационаре нецелесообразно, госпитализацию следует считать показанной только в случае обострения заболевания. На период профилактического сезонного противорецидивного лечения даже при хорошем самочувствия больного ему следует на время назначить диету № 1 (более строгие диетические режимы - № 1а, № 16 - при отсутствии показаний не рекомендуются). Второе важное условие диетического питания - 5-6-кратный прием пищи в течение дня.

Из многочисленных лекарственных средств, применяемых для лечения язвенной болезни, в целях сезонной профилактики ее обострений наибольшее распространение получили следующие препараты: а) ощелачивающие средства, среди которых наибольшей популярностью пользуется викалин, который рекомендуют на весь курс противорецидивной терапии; б) атропин и атропиноподобные препараты; их назначают на различные сроки (от одной до нескольких недель) в зависимости от выраженности гастро-дуоденальной дискинезии и гиперсекреции; в) снотворные, седативные средства, включая транквилизаторы, назначаемые для коррекции нарушений сна, нейро-вегетативной лабильности и т. д.; г) витамины, применяемые как с лечебной (В 1 А, В 2 , РР), так и с заместительной целью (С, B 1 , B 2), поскольку длительное питание в рамках диеты № 1 приводит к гиповитаминозу. Можно рекомендовать также тепловые и гальванизирующие физиотерапевтические процедуры (в условиях профилактория), питье щелочных минеральных вод. Продолжительность противорецидивного курса лечения 1-1.5 месяца. В остальное время года при отсутствии показаний больным язвенной болезнью медикаментозную терапию, как правило, не проводят. В этот период внимание врача должно быть сосредоточено на правильном трудоустройстве больного (освобождение от тяжелого немеханизированного физического труда, работы в ночную смену, частых выездов в командировки и т. д.) и рациональном питании. Первостепенное значение имеет не соблюдение строгой диеты (последняя должна быть разумно расширена), а правильный режим питания (возможность пользоваться обеденным перерывом, прием горячей пищи и т. п.).

Особого внимания заслуживают больные с тяжелым и осложненным течением заболевания: часто рецидивирующей язвенной болезнью, наличием каллезной язвы, язвы с наклонностью к кровотечениям и пене-трации. Эти больные должны активно наблюдаться с такой частотой, какой требует ситуация.

Необходимо подчеркнуть важность онкологической, настороженности врача. Известно, что в части случаев язва желудка малигнизируется. Такие признаки, как ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, частые желудочные микрокровотечения являются симптомами ракового перерождения. Их возникновение должно побуждать врача к немедленному рентгенологическому исследованию, цитологическому исследованию промывных вод желудка, гастроскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки.

Лица с неосложненным течением язвенной болезни должны подвергаться рентгенологическому исследованию не чаще 1 раза в год при отсутствии обострений, особенно в молодом возрасте,- 1 раз в 2-3 года. Снятие с диспансерного учета возможно, если рецидивов заболевания не было в течение последних 5 лет.

Хронический гастрит.

Диспансерное наблюдение этой группы больных имеет цели:

1. профилактику прогрессирования заболевания;
2. предупреждение рецидивов болезни
3. профилактику или раннее выявление признаков развития злокачественной опухоли желудка, часто возникающей на почве хронического гастрита.

При каждом диспансерном обследовании больных хроническим гастритом- необходимо исследовать секреторную способность желудка (желательно с помощью двойной гистаминовой пробы); при невозможности зондирования желудка можно ограничиться определением уропепсина мочи (значение этого метода возрастает, если исследование производить в динамике); произвести ко пролог и чес кое исследование (в том числе на носительство гельминтов). Рентгенологическое исследование желудка при отсутствии особых к нему показаний следует осуществлять не чаще 1 раза в 2 года.

Гастроскопия с биопсией слизистой оболочки является наиболее совершенным методом инструментального исследования желудка (особенно, если она производится фиброскопом). Поскольку, по современным представлениям, гастрит есть понятие клинико-морфологическое, его достоверный диагноз вообще возможен только с помощью гистологического исследования слизистой оболочки желудка. При неиспользовании (по разным причинам) этой методики к группе больных хроническим гастритом неизбежно относят людей с функциональными нарушениями желудка.
В плане лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении больных хроническим гастритом врач должен иметь в виду выявление и устранение возможных причин хронической желудочной диспепсии (хронический алкоголизм, другие токсические и инфекционно-токсические влияния, нарушения питания, эндокринные расстройства и пр.). Следует произвести больному санацию полости рта и носоглотки, протезирование зубов и т. д. Профилактические курсы лечения проводят, как и больным язвенной болезнью, 1-2 раза в год. При благоприятном течении заболевания их целесообразно продолжать в течение 2-3 лет после последнего рецидива болезни. Лучше всего проводить их в условиях профилактория, однако возможно и амбулаторное лечение, особенно при наличии на предприятии, где работает больной, диетической столовой.

Лечение больных гиперсекреторным гастритом строится по принципам, рекомендуемым больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При анацидном и гипацидном гастрите следует назначать диету, близкую к диете № 2. Из специальных методов лечения можно рекомендовать заместительную терапию препаратами, содержащими соляную кислоту и пепсин (бетацид и др.), прием панкреатина, минеральные воды, тепловые и физиотерапевтические процедуры, при расстройствах стула - энтеросептол, мексаформ. Курс профилактического лечения может быть заменен санаторным лечением на курортах с питьевыми минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, местные курорты).

Частота активных диспансерных осмотров в среднем составляет для больных хроническими гастритами раз в год. Более часто необходимо осматривать больных ахилическим, полипозным и антральным гастритом, так как эти состояния рассматриваются как предраковые. Рентгенологическое исследование больных этой группы проводят раз в год. При показаниях им производят также гастроскопию с гастробиопсией.

Дизентерия . Больные дизентерией после соответствующего стационарного лечения подлежат диспансерному наблюдению у врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. При этом установлены следующие сроки активного наблюдения: для перенесших острую дизентерию - 6 месяцев, для болеющих хронической дизентерией и бациллоносителей - 1 год после клинического выздоровления и прекращения бацилловыделения.

Болезнь Боткина. Больные, перенесшие эпидемический гепатит, наблюдаются врачом кабинета инфекционных заболеваний в течение 6 месяцев с троекратным за это время активным осмотром больного и исследованием печеночных проб.

Сахарный диабет. Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом обычно осуществляет эндокринолог поликлиники; если эндокринолога в поликлинике нет, диспансеризацию проводит терапевт. Основное содержание проводимых лечебно-профилактических мероприятий - систематическое лечение диетой, пероральными гипогликемизирующими препаратами (сульфаниламиды, бигуаниды), инсулиновыми препаратами под контролем показателей углеводного обмена; профилактика и лечение осложнений диабета при участии специалистов-консультантов: окулиста, невропатолога, хирурга.

Санитарное просвещение является важным звеном в работе участкового терапевта. Без достаточной санитарной культуры населения любая, самая совершенная система здравоохранения не может функционировать эффективно. Санитарное просвещение представляет собой неотъемлемую часть лечебной и профилактической деятельности любого медицинского учреждения и любого медицинского работника. Задача органов здравоохранения - вовлечь в активную санитарно-просвети-тельную работу самих трудящихся.

Санитарное просвещение призвано решать следующие задачи.

1. Воспитание у населения общей гигиенической культуры, т. е. навыков личной гигиены, гигиенических норм поведения в общежитии и т. д. Эта часть гигиенических знаний неотделима от общей культуры человека и поэтому должна воспитываться с детства (медицинские работники яслей, детских садов, школ, училищ). Однако и в практике участкового терапевта нередко приходится обращаться к такого рода вопросам, когда в беседе с больным обнаруживается, например, незнание им элементарных правил гигиены питания, рациональной организации своего отдыха и т. п.
2. Распространение медицинских и гигиенических знаний. Имеется в виду ознакомление в научно-популярной форме с сущностью важнейших болезней, способами их предупреждения, с достижениями советской медицинской науки.
   Санитарная пропаганда тесно связана с общим и идейным воспитанием советских людей, которому Коммунистическая партия придает столь большое значение. Необходимо научить каждого человека бережному отношению к своему здоровью, так как оно является не только его личным достоянием, но и достоянием всего общества. Забота о здоровье, таким образом, есть обязанность каждого гражданина. Знакомя население с достижениями советской медицины, следует подчеркнуть также преимущества советского здравоохранения, его общедоступность, бесплатность, активный профилактический характер.
   Содержание санитарно-просветительной работы очень разнообразно и во многом зависит от местных условий. Наибольшее внимание следует уделять таким вопросам: а) гигиенические принципы организации здорового быта (гигиена жилища, населенных мест,"одежды, питания, отдыха); б) гигиена труда (конкретно в отношении различных профессий); в) предупреждение инфекционных болезней, их причины, пути распространения, меры индивидуальной и общественной профилактики; г) вред самолечения, необходимость в каждом случае своевременно обращаться к врачу, излечимость ранних стадий тяжелых заболеваний; д) профилактика наиболее распространенных и социально опасных заболеваний (злокачественные опухоли, туберкулез, гипертоническая болезнь и т. д.); е) борьба с вредными привычками (курение, зло» употребление спиртными напитками и т. д.), с религиозными и национальными обрядами, приносящими вред здоровью и т. п.
3. Организация общественного актива - помощника в лечебно-профилактической и санитарно-просветительной работе врача.
   Санитарное просвещение опирается на те же средства и методы, которые используются в иных видах агитационной и пропагандистской работы (живое общение со слушателями, печать и наглядные методы). Метод живого общения со слушателями является в практике участкового терапевта основным. Прежде всего это индивидуальная беседа с больным, в которой врач может дать конкретные советы и рекомендации, необходимые именно данному больному. Широко практикуются групповые беседы с больными, страдающими одним и тем же заболеванием, с родственниками больного и т. д. Важное значение имеет также лекционная пропаганда. Лекции на медицинские темы организуются в поликлиниках для больных, ожидающих приема у врача, на предприятиях, в культурно-просветительных учреждениях, комнатах здоровья при /КЭК, по радио и телевидению. При этом необходимо учитывать состав аудитории, ее культурный уровень и интересы. Лекция должна быть посвящена теме, интересующей всех слушателей. Если речь идет о каком-то заболевании, не следует углубляться в детали его клинического течения, не нужно также рассказывать подробно о лекарственных препаратах, особенно тех, которые еще недостаточно апробированы. Внимание слушателей должно быть сосредоточено на начальных симптомах болезни, при которых больному необходимо показаться врачу, и на мерах профилактики. Надо всегда помнить, что неудачно сказанное врачом или неверно понятое слово может быть причиной тяжелейших ятрогенных заболеваний. Поэтому лекционную пропаганду необходимо вести очень осмотрительно и с большим тактом. Большой популярностью у населения пользуются вечера вопросов и ответов, в которых вместе с участковым терапевтом могут участвовать врачи других специальностей. Здесь также нужно заботиться о профилактике ятрогении: вопросы, задаваемые слушателями, часто касаются тяжелых болезней, которыми страдают они сами или их близкие. Интересной формой санитарного просвещения является устный журнал «Здоровье». Кроме того, выступление врача может быть представлено «страницей здоровья» в выпусках других устных журналов, практикуемых клубами и домами культуры. В последние годы получили широкое распространение «университеты здоровья». Участковый врач может использовать их для подготовки своего санитарного актива.

Большие возможности в проведении санитарного просвещения дает печать. Усилиями сотрудников поликлиники можно выпускать стенгазеты, санитарные бюллетени, доски вопросов и ответов. Участковый врач должен регулярно знакомиться со специальными изданиями, выпускаемыми местными и центральными издательствами: брошюрами, книгами, памятками, листовками, и использовать их в своей работе. Богатый материал для санитарно-просветительной работы содержат журналы «Здоровье», «Работница» «Крестьянка», «Семья и школа». В этих же целях необходимо шире использовать местную периодическую прессу: районные газеты, многотиражки промышленных предприятий. Наглядный метод в большинстве случаев играет вспомогательную роль. Так, лекцию или беседу хорошо сопровождать показом диапозитивов, кинофильма, выставкой плакатов, демонстрацией приборов, препаратов, муляжей и т. д. То же самое в отношении печатных изданий: в них широко.используются рисунки, фотографии, схемы, чертежи и пр. Однако наглядный метод санитарного просвещения имеет и самостоятельное значение: например, демонстрация кинофильма, телевизионная постановка, монтаж из плакатов на определенную тему.

В нашей стране создана специальная система по организации санитарного просвещения. В каждом лечебно-профилактическом учреждении в качестве организатора санитарного просвещения выделяется один из врачей. В своей работе он опирается на методическую помощь домов санитарного просвещения. Дома санитарного просвещения в помощь врачам поликлиник проводят специальные лекции, семинары, декадники и индивидуальные консультации. Ими же обеспечивается проведение специальных курсов санитарной подготовки, демонстрации фильмов на санитарные темы, радио- и телевизионных передач. Дома санитарного просвещения работают в тесном контакте с местными культурно-просветительными учреждениями. Они выпускают специальные пособия для ведения лекционной санитарной пропаганды. Там, где нет домов санитарного просвещения, аналогичную работу выполняют специальные кабинеты санитарного просвещения санитарно-эпидемиологических станций.

Санитарному просвещению принадлежит важное место в системе диспансеризации. Прежде всего широкое внедрение диспансерного метода ставит перед санитарным просвещением новые задачи. Необходимо разъяснять населению цели и перспективы диспансерного обследования как мероприятия, имеющего общегосударственное значение. Диспансеризация только тогда станет достаточно успешной, если трудящиеся будут хорошо информированы о важности профилактических осмотров, профилактического лечения, неукоснительного выполнения всех назначений врача. В то же время диспансеризация облегчает организацию санитарно-просветительной работы, позволяет вести ее более целенаправленно. Так, планируя диспансерный осмотр рабочих какого-либо предприятия, врач может выступить с беседой о предстоящем мероприятии на заседании фабрично-заводского комитета, производственном совещании, собрании рабочих и т. д.
Идея санитарного просвещения должна претворяться в жизнь на всех этапах диспансерного наблюдения больных: индивидуальные беседы в поликлинике и при посещении больных на дому, лекции и беседы в профилактории и стационаре, выдача специальных памяток и брошюр каждому диспансеризуемому больному. Заслуживает распространения метод групповых бесед, с больными, страдающими одним заболеванием. При этом врач приглашает на- прием группу лиц, наблюдаемых, например, в связи с гипертонической болезнью. Перед осмотром он выступает перед ними с беседой о правильном режиме, питании, лечении этого заболевания, комментируя свой рассказ примерами из практики диспансерного наблюдения этих же больных. На такую беседу можно пригласить специалиста по лечебной гимнастике с демонстрацией рекомендуемого гимнастического комплекса. В беседе с больными язвенной болезнью может принять участие врач-диетолог больницы, хорошо знакомый с технологией приготовления диетических блюд. При необходимости такие беседы можно проводить вместе с другими специалистами: оториноларингологом, невропатологом и др.

Санитарно-просветительную работу надо вести не только с диспансеризуемыми больными, но и с их родственниками, от которых зависит рациональная организация домашнего быта, отдыха, питания больного. Большую пользу приносит, например, беседа с родителями и родственниками подростков, больных ревматизмом и т. д.

В ходе санитарно-просветительной работы участковый терапевт привлекает широкие массы трудящихся к активному участию в строительстве советского здравоохранения. Привлечение населения к выполнению отдельных санитарных функций способствует прежде всего росту санитарно-гигиенической культуры. Кроме того, самодеятельное участие санитарных активов в санитарно-профилактической работе оказывает врачу помощь в борьбе за здоровый быт, правильную организацию труда, предупреждение тяжелых и опасных заболеваний.

Содействие, оказываемое населением органам здравоохранения, имеет различные организационные формы. Это и отдельные активисты, выделяемые в качестве общественных санитарных уполномоченных или общественных инспекторов охраны труда, и целые организации в виде общественных советов при медицинских учреждениях, постоянных комиссий по здравоохранению местных Советов, первичных ячеек и санитарных постов Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, комиссий охраны труда на предприятиях и в учреждениях.

Общественные санитарные уполномоченные участвуют в осуществлении санитарного надзора на улице, на предприятиях общественного питания, в культурных учреждениях, помогая выявить нарушения принятых санитарных норм. Общественные комиссии и инспектора охраны труда следят за выполнением правил промышленной гигиены и техники безопасности.

В деятельности общественных советов, созданных при лечебно-профилактических учреждениях, участвуют, кроме врачей, партийные и профсоюзные работники, учителя, пенсионеры. Советы активно помогают медицинским работникам в организации всей лечебно-профилактической, противоэпидемической и санитарно-просветительной работы.

Предметом заботы постоянных комиссий по здравоохранению при Советах депутатов трудящихся являются санитарное состояние и благоустройство города, санитарно-гигиенический контроль за деятельностью его промышленных предприятий, состояние медицинской службы в местных учреждениях здравоохранения. Первичные организации Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, существующие практически во всех учреждениях, на предприятиях, в учебных заведениях, также оказывают помощь в проведении общественных оздоровительных мероприятий, профилактических прививок, санитарной пропаганде и т. д.

Постоянная работа с санитарным активом, оперативное привлечение его к участию в различных профилактических мероприятиях позволяют значительно расширить масштабы оздоровительной деятельности врача-терапевта на участке.

Сестринский уход при пороках сердца включает в себя довольно большой список мероприятий, правильное и своевременное исполнение которых в конечном итоге спасает жизнь человеку.

Правила диспансерного наблюдения

Сестринский процесс при пороках сердца начинается с диспансерного наблюдения. Его составляют следующие пункты:

1. Ребенок должен находиться под систематическим наблюдением.
2. При ВПС, как правило, единственное лечение - это оперативное вмешательство; таким образом, нужно совместно с хирургом выбрать оптимальное время операции.
3. Для уточнения диагноза необходимо своевременно направить больного на обследование.
4. Назначение консервативного лечения.
5. Направление больного на лечение в санаторий.
6. Прививки проводятся по индивидуальным показниям.
7. Назначение и контроль за выполнением лечебной физкультуры, регулировка физической нагрузки.
8. Если наступило ухудшение состояния больного, оказание помощи при направлении в стационар.

Сестринская помощь может начаться еще до рождения ребенка, для этого беременная женщина направляется на эхокардиографию с целью обнаружения возможного порока сердца на раннем сроке (18–20 неделе).

Проявления с ВПС имеет ряд проявлений, обратить внимание на которые обязан любой медик.

Ведь большинство родителей просто не умеют распознавать патологии и их симптомы. А это могут быть:

Врожденные пороки сердца приводят к тому, что ребенок ограничивается в выборе профессии, становится инвалидом в раннем детстве и живет в постоянном страхе перед внезапной смертью.

С какими проблемами сталкиваются родители ребенка с ВПС

При пороке сердца у ребенка перед родителями встают некоторые проблемы, о наличии которых они не могли и подумать ранее.

Сестринский процесс предполагает поддержку их в эти моменты и предоставление необходимой информации:

1. Само информирование о наличии у их ребенка порока сердца ввергает родителей в шоковое состояние.
2. Как правило, люди мало что знают о таком заболевании, как врожденный порок сердца.
3. Большинство родителей поддаются депрессивным мыслям о летальном исходе ребенка.
4. Родители в стремлении уберечь ребенка создают условия гиперопеки.
5. На фоне круглосуточной опеки над ребенком многие родители теряют работу.
6. Потеря работы и интереса к жизни отрицательно сказывается на материальном благосостоянии семьи.
7. Многие семьи на фоне неразрешенных проблем распадаются.

Сестринские обязанности при врожденном пороке сердца:

1. В первую очередь необходимо предоставить родителям ребенка информацию о врожденном пороке сердца, о причине его появления, о том как он проявляется, как протекает, какими методами лечится, каковы прогнозы на жизнь пациента с ВПС.
2. Оказывать поддержку родителям на всех этапах, через которые они проходят со своим ребенком - диагностика, лечение, операция.
3. Обеспечивать комфортные условия для жизни ребенка, настроить в его комнате нормальную влажность и температуру воздуха, постель устроить так, чтобы голова возвышалась над телом. Добиться того, чтобы ребенку не пришлось делать резких движений.
4. При выполнении любых манипуляций, в первую очередь, лечебных, строго соблюдать условия стерильности, особенно если пациент находится в общей комнате в условиях больницы.
5. Забор анализов и инъекции следует выполнять в форме игры, чтобы не травмировать психику ребенка.
6. Документировать все параметры состояния - частоту и глубину дыхания, артериальное давление, частоту сердцебиения, цвет кожи, состояние слизистых оболочек глаз, языка и горла, наличия одышки. Данные собираются как до операции, так и после нее.
7. При одышке освобождать дыхательные пути и обеспечивать больному поступление воздуха.
8. Следить за правильным питанием и опорожнением кишечника пациента. Наблюдать количество мочи.
9. Измерять температуру тела 2 раза в день.
10. Давать пациенту «Дигоксин» и обучать этому родителей, так как в дальнейшем они должны будут делать это самостоятельно.

Специальное питание

Немаловажным аспектом в терапии врожденного порока сердца, а особенно в до- и постоперационный период, является питание пациента.

Любая сердечно-сосудистая патология лечится при строгой диете.

Кормление пациента осуществляется по 5–6 раз в день малыми порциями.

Из рациона пациента исключаются бобовые культуры, капуста, кофе, шоколад, крепкий чай, мясо жирных сортов, копченая колбаса, сдобная выпечка и консервированные продукты.

Также запрещаются к употреблению блюда с высоким содержанием соли - селедка, икра, маринады и брынза.

В рацион пациента с ВПС должны входить продукты с высоким содержанием калия, это картошка, овсянка, гречка, бананы, чернослив, изюм. При слабом кровообращении следует потреблять меньше жидкости.

Сестринская помощь в обучении родителей

Сердца у детей растут так же быстро, как и они сами, и состояние маленького пациента очень быстро меняется. Родители должны уметь делать ряд процедур из доврачебной и экстренной помощи:

Сестринский процесс при ревматизме

Сестринский процесс при ревматизме является неотъемлемой частью терапии этого системного заболевания, ведущего к эндокардиту, миокардиту или нарушению работы крупных сосудов.

Если это заболевание остается без лечения, то в дальнейшем оно приводит к деформации сердечных клапанов, и начинает развиваться порок сердца. Это основной повод возникновения приобретенных пороков.

Ревматическим заболеванием страдают люди, вынужденные жить в плохих жилищных условиях, антисанитарии или повышенной сырости.

Заболевание является хроническим, но при правильной терапии переходит в состояние ремиссии.

В первую очередь сестра предоставляет информацию самому больному и членам его семьи о ревматизме, о том, как он развивается и какой терапии поддается. Затем до семьи больного доводится информация о диете больного, образе его жизни, правилах проведения при обострении болезни.

Члены семьи должны знать о правилах приема медицинских препаратов от ревматизма, особенно если лечение принимается детьми.

Родители больного должны регулярно приводить его на осмотр к кардиологу, сдавать все требуемые анализы и проводить лечение даже без внешних проявлений заболевания. Дело в том, что бициллиновая профилактика снижает риск перехода ревматизма в неизлечимую патологию во много раз.

В обязанности сестры входит обучение родителей, нужно уметь контролировать работу желудочно-кишечного тракта маленького пациента. Эта необходимость связана с тем, что медикаменты, применяемые для лечения ревматизма, могут вызвать кровотечение в желудке.

Медицинская сестра должна проводить регулярный контроль за артериальным давлением пациента, его температурой тела, частотой дыхания, частотой пульса, состоянием кожного покрова и слизистых оболочек горла, рта и глаз. Все эти данные необходимо записывать в течение всего процесса терапии.

При ревматизме больному прописывается строгая диета. В обязанности сестры входит уход за больным и обучение этому членов его семьи. Ребенку необходимо регулярно менять постельное и нательное белье, держать в чистоте кожу, волосы и ротовую полость.

Диспансеризация

Больные с клапанными пороками сердца наблюдаются участковым терапевтом и кардиологом.

Кратность осмотров - не менее 4 раз в год, объем исследования - клинический анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, эхокардиографическое исследование, биохимическое исследование крови -острофазовые показатели, гликозаминогликаны. При необходимости консультации смежных специалистов - лор-врача, стоматолога, офтальмолога, невропатолога, по показаниям - кардиохирурга.

Диспансеризация и реабилитация больных с ВПС

Успех лечения больных с ВПС во многом зависит от своевременного их выявления и направления в специализированные учреждения. Современная тенденция лечения – это ранняя хирургическая коррекция ВПС.

Все дети с подозрением на наличие ВПС должны быть обследованы и направлены в специализированный стационар или кардиологический центр для установления топического диагноза порока. После обследования в специализированном стационаре (общеклиническое обследование, ЭКГ, рентгенография сердца, ЭхоКГ с допплерографией, измерения АД на верхних и нижних конечностях, пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы по показаниям) ребёнку должен быть поставлен развернутый диагноз ВПС с указанием топики ВПС, степени легочной гипертензии, фазы течения порока, степени сердечной недостаточности, характера осложнений и сопутствующих заболеваний.

Во всех случаях диагностики ВПС ребёнок должен быть направлен на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о показаниях и сроках хирургической коррекции порока, а при сложных, комбинированных ВПС – вопроса о необходимости проведения зондирования полостей сердца, ангиокардиографии и использования других методов диагностики.

При наличии признаков нарушения кровообращения детям с ВПС проводится лечение сердечной недостаточности, кардиотрофная и общеукрепляющая терапия; лечение (по показаниям) белково‑ энергетической недостаточности, анемии, полигиповитаминоза, иммунокоррекция.

Существующая еще тенденция значительного ограничения двигательной активности больных с ВПС некорректна. Гиподинамия лишь ухудшает функциональное состояние миокарда, особенно на фоне естественной, возрастной физической активности детского организма. С учетом особенностей каждого ВПС необходимо проводить постоянные занятия ЛФК по облегченной программе, курсы легкого лечебного массажа, закаливающие процедуры.

Больные с ВПС выписываются из стационара (с определением сроков следующей плановой госпитализации) под амбулаторное наблюдение участкового педиатра или кардиолога. Дети первого месяца жизни с ВПС наблюдаются еженедельно, в первом полугодии‑ 2 раза в месяц, во втором – ежемесячно, после первого года жизни – 2 раза в год. Не реже 1 раза в 2 года, а иногда и чаще больной должен планово обследоваться в областном стационаре или кардиоцентре, в том числе и кардиохирургом, для динамического контроля, коррекции доз поддерживающей терапии, санации очагов инфекции. При этом необходимо регулярно регистрировать ЭКГ, 1–2 раза в год проводить ультразвуковое исследование сердца и по показаниям – рентгенографию грудной клетки.

Больные с цианотическими пороками сердца, протекающими со сгущением крови, нарушением ее реологии, полицитемией, для профилактики возможных тромбозов, особенно в жаркие сезоны года, должны употреблять достаточное количество жидкости, а также принимать дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил) в малых дозах.

Критериями эффективности диспансеризации и реабилитации, а также возможности снятия с диспансерного учета считается отсутствие жалоб, клинических симптомов декомпенсации, клинических и лабораторных признаков текущего инфекционного эндокардита, исчезновение или значительное уменьшение шумов порока, нормализация системного и легочного давления, исчезновение или значительное уменьшение электрокардиографических и эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда, исчезновение нарушений ритма сердца и проводимости, хорошая переносимость обычных физических нагрузок.

Вопрос о снятии с диспансерного учета решается совместно кардиологом и кардиохирургом. Однако ребёнок с оперированным (травмированным) сердцем даже при отличном исходе операции не может быть приравнен к здоровому ребёнку. Кроме того, дети с оперированным сердцем всегда считаются угрожаемыми по развитию инфекционного эндокардита, различных нарушений ритма сердца и проводимости. Поэтому вопрос снятия с диспансерного учёта ребёнка, перенёсшего операцию по поводу ВПС, остаётся открытым.

Диспансерное наблюдение детей с врожденными пороками сердца

Режим ребенка с врожденным пороком сердца должен быть оберегающим , с максимальным пребыванием на воздухе, посильными физическими упражнениями. Следует закалять ребенка, систематически назначать средства для повышения иммунной защиты и оберегать от инфекций. Все дети с врожденными пороками сердца должны систематически заниматься лечебной физической культурой под наблюдением врача.

Особенности питания: до 1-летнего возраста рекомендуется грудное молоко с соответствующими корректирующими добавками. Детям старше 1-летнего возраста, предлагается диета № 10 с ограничением легкорастворимых углеводов, соли, экстрактивных веществ при нормальном количестве белка и жира. При выраженной недостаточности кровообращения или ее прогрессировании показано чаще кормления меньшим объемом пищи, сцеженным грудным молоком детей 1-го года жизни. При недостаточности кровообращения III степени, а иногда II Б степени кормления новорожденных проводят через зонд.

Схема диспансерного наблюдения детей с врожденными пороками сердца

Прогноз при врожденных пороках сердца

При врожденных пороках сердца возможно «самоизлечение» - в 30% происходит спонтанное закрытие дефекта при дефекте межпредсердной перегородки (вторичный), в 45% к 5-6-летнего возраста при дефекте межжелудочковой перегородки (дефект мембранозной мышечной части менее 1 см) , в 3-10% до 3 лет жизни при открытом артериальном протоке.

Отдаленные последствия операций, выполненных в детском возрасте, в большинстве случаев хорошие.

Без оперативного лечения продолжительность жизни детей с врожденным пороком сердца может быть разной: при стенозе устья аорты 25%, а при тетраде Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, коарктацииаорты - до 50% детей умирает в первые месяцы жизни; при других врожденных пороках сердца с меньшими нарушениями гемодинамики продолжительность жизни в среднем составляет 20-30 лет.

Что такое порок сердца (врожденный и приобретенный)

Порок сердца - это заболевание, характеризующееся нарушением анатомической структуры отдельных частей сердца, клапанного аппарата, перегородки, крупных сосудов. В результате страдает главнейшая функция сердца - снабжение кислородом органов и тканей, появляется «кислородный голод» или гипоксия, нарастает сердечная недостаточность.

Классификация

Классификация делит пороки сердца на две большие группы по механизму возникновения: приобретенные и врожденные.

Приобретенные - возникают в любом возрасте. Причиной чаще всего является ревматизм, сифилис, гипертоническая и ишемическая болезнь, выраженный атеросклероз сосудов, кардиосклероз, травма сердечной мышцы.

Врожденные - формируются у плода в результате неправильного развития органов и систем на стадии закладки групп клеток. Принято выделять две причины этих нарушений:

• внешние - плохие экологические условия, болезнь матери во время беременности (вирусные и другие инфекции), применение лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием на плод;
• внутренние - связаны с наследственной предрасположенностью по линии отца и матери, гормональными изменениями.

У врачей популярно распределение по видам на:

• простые, «чистые» - это изолированное изменение в одном клапане, сужение одного отверстия;
• сложные - представляют собой сочетание двух и более нарушений строения (сужение отверстия + недостаточность клапана);
• комбинированные пороки сердца - еще более сложные комбинации анатомических нарушений, когда обнаруживаются поражения нескольких отверстий и клапанов сердца.

В зависимости от локализации порока классификация выделяет:

• пороки клапанов (митральный, аортальный, трикуспидальный, легочного клапана);
• пороки межжелудочковой и межпредсердной перегородок (верхний, средний и нижний).

Для полной характеристики последствий можно сгруппировать:

• «белые» пороки - нет смешения венозной и артериальной крови, ткани получают достаточно кислорода для жизнедеятельности;
• «синие» - происходит смешение и заброс венозной крови в артериальное русло, в результате сердце выталкивает кровь без достаточной концентрации кислорода, рано проявляются симптомы сердечной недостаточности в виде синюшности губ, ушей, пальцев рук и ног.

В формулировке диагноза за описанием порока всегда добавляется степень нарушения кровообращения (от первой до четвертой).

Диагностика

Диагностика пороков сердца начинается с обследования беременной женщины. Прослушивание сердечных сокращений позволяет заподозрить порок сердца у плода. Женщину обследуют специалисты на предмет жизнеспособности будущего ребенка. Сразу после рождения врачи неонатологи осматривают малыша, прослушивают у младенца сердечные шумы, следят за первыми часами и днями жизни. При необходимости переводят в специализированные детские центры.

Диспансеризация детей дошкольного и школьного возраста обязательно включает осмотр педиатра и аускультацию сердца. При обнаружении неясных шумов дети направляются к кардиологу, им проводят электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) и крупных сосудов. Более объективным методом исследования сердечного шума является фонокардиография. Происходит запись и последующая расшифровка звуков. Можно отличить функциональный шум от органического.

УЗИ и доплер эхокардиография сердца позволяют визуально оценить работу разных отделов сердца, клапанов, определить толщину мышцы, наличие обратного заброса крови.

Рентгеновское исследование помогает диагностировать расширение отдельных частей сердца и аорты. Иногда для этого используют вариант контрастирования пищевода. В этом случае пациент делает глоток контрастного вещества, а врач-рентгенолог наблюдает его продвижение. При определенных пороках сердца увеличенные камеры вызывают отклонение пищевода. По этому признаку можно констатировать наличие анатомических дефектов.

Подробнее функциональные и структурные нарушения, основную симптоматику при пороках сердца разберем отдельно для разных форм заболевания.

Приобретенные пороки сердца

Эта болезнь является наиболее частой причиной инвалидности и смертности в молодом возрасте.

По первичным заболеваниям пороки распределяются:

• около 90% - ревматизм;
• 5,7% - атеросклероз;
• около 5% - сифилитические поражения.

Другие возможные заболевания, приводящие к нарушению структуры сердца - затяжной сепсис, травма, опухоли.

Порок сердца у взрослых бывает связан с каким-либо из перечисленных заболеваний. Наиболее часто возникают клапанные пороки. В возрасте до 30 лет - недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Сифилитическая аортальная недостаточность проявляется к 50 – 60 годам. Атеросклеротические пороки возникают в 60-летнем возрасте и старше.

Механизм функциональных нарушений

В результате недостаточности клапанов кровь, выброшенная во время систолы (сокращения) из одного отдела в другой или в крупные сосуды, частично возвращается обратно, встречается со следующей порцией, переполняет весь отдел сердца, вызывает застой.

При сужении сердечного отверстия создаются те же трудности. Через узкое отверстие кровь с трудом проходит в сосуды или следующую камеру сердца. Возникает переполнение и растяжение.

Приобретенные пороки сердца формируются постепенно. Сердечная мышца приспосабливается, утолщается, а полость, в которой скапливается лишняя кровь, расширяется (дилатируется). До определенных пределов эти изменения носят компенсаторный характер. Затем приспособительный механизм «устает», начинает формироваться недостаточность кровообращения.

Наиболее частые пороки этой группы:

• недостаточность митрального клапана;
• митральный стеноз;
• недостаточность аортальных клапанов;
• сужение устья аорты;
• недостаточность трехстворчатого (трикуспидального) клапана;
• сужение правого атриовентрикулярного отверстия;
• недостаточность клапанов легочной артерии.

Характерные функциональные нарушения и симптомы приобретенных пороков

Недостаточность митрального клапана относится к ревматическим порокам сердца. Митральный клапан (двустворчатый) находится между левым предсердием и желудочком. Это наиболее распространенный клапанный порок (3/4 от всех). Только в 3,6% случаев наблюдается в «чистом» виде. Обычно это сочетание поражения клапанов и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (проход между левым предсердием и желудочком). Такой комбинированный порок еще называют «митральным пороком сердца».

Ревматический процесс приводит к сморщиванию створок клапанов, укорочению сухожилий, обеспечивающих их работу. В результате остается щель, через которую кровь при сокращении левого желудочка возвращается обратно в предсердие. Во время следующего сокращения в желудочек поступает больше крови. В результате его полость расширяется, мышцы утолщаются. Приспособительный механизм не вызывает нарушения самочувствия больных, позволяет выполнять привычную работу. Декомпенсация развивается вследствие присоединения стеноза из-за непрекращающейся активности ревматического процесса.

Первые симптомы у детей проявляются после перенесенной ангины. Ребенок жалуется на усталость на уроках физкультуры, одышку, сердцебиение. Малыши перестают принимать участие в играх. У взрослых первые признаки декомпенсации - одышка при ходьбе, особенно при подъеме в гору, склонность к бронхитам.

Характерен внешний вид больного: губы с синеватым оттенком, на щеках румянец. У малышей в связи с усиленным сердечным толчком может формироваться выпячивание грудной клетки, его называют «сердечный горб». При осмотре и прослушивании сердца врач диагностирует характерные шумы. Прогноз течения болезни благоприятен, если удается остановить атаки ревматизма на стадии недостаточности клапанов и не допустить развития стеноза.

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Самый частый ревматический порок. Около 60% случаев наблюдается в «чистом» виде. Невозможность протолкнуть кровь в желудочек ведет к расширению левого предсердия до громадных размеров. В качестве компенсаторного механизма расширяется и утолщается правый желудочек. Это он через легкие подает кровь в левое предсердие. Срыв приспособления ведет к застою крови в легких.

Одышка - главный симптом этого порока. Дети растут бледными, физически недоразвитыми. Со временем появляется кашель с пенистой мокротой, содержащей кровь, сердцебиения, боли в сердце. Этот симптом особенно характерен после нагрузки, переутомления. Разрываются мелкие застойные вены, окружающие легочную ткань.

Больной бледен, щеки, кончик носа, губы и пальцы синюшны. В эпигастрии видна пульсация сердца. В легких выслушивается измененное дыхание. Диагностика не представляет трудностей. Опасно осложнение - в растянутых левом и правом предсердиях образуются тромбы. Они способны пройти с током крови и вызвать инфаркты почек, селезенки, мозга, легкого. Эта же причина способствует развитию мерцательной аритмии. При быстром течении ревматизма инвалидизация больных наступает вследствие тяжелых осложнений.

Недостаточность аортальных клапанов возникает при длительном течении ревматизма, сифилиса, хронического сепсиса, является результатом выраженного атеросклероза. Клапаны становятся плотными, малоподвижными. Они не закрывают полностью выходное отверстие, по которому кровь поступает из левого желудочка в аорту. Часть крови возвращается в желудочек, он резко расширяется, мышцы утолщаются. Недостаточность кровообращения сначала наступает по левожелудочковому типу (сердечная астма, отек легких), затем присоединяется правожелудочковые проявления (как при митральном стенозе).

Больные бледные, видна сильная пульсация сосудов шеи, характерен симптом покачивания головы вместе с пульсацией. Жалобы на головокружение, головную боль, боли в области сердца связаны с недостаточностью снабжения кислородом. Характерно изменение артериального давления: верхние цифры повышены, нижние значительно снижены. Прогноз связан с течением основного заболевания.

Недостаточность трехстворчатого клапана, находящегося между правыми отделами сердца, не встречается в «чистом» виде. Этот порок формируется как следствие компенсации при митральном стенозе. Проявления порока наблюдаются на фоне других симптомов. Можно особое значение придать отечности и одутловатости лица, синюшности кожи верхней половины туловища.

На другие приобретенные формы пороков приходится по данным медицинской статистики около 1%.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки являются сложным нарушением развития сердца у плода на стадии эмбриона. Точных указаний о причинах возникновение пока не существует. Установлена определенная роль инфекции материнского организма в начальной стадии беременности (грипп, краснуха, вирусный гепатит, сифилис), недостатка белка и витаминов в питании будущей матери, влияние радиационного фона.

Наиболее частыми пороками являются незаращение:

Редкие пороки: сужение легочной артерии, перешейка аорты.

Изолированный порок встречается в единичных случаях. У большинства детей аномальное развитие приводит к сложному комбинированному анатомическому изменению сердца.

Открытый боталлов проток необходим на утробном периоде развития. Он соединяет легочную артерию и аорту. К моменту рождения этот путь должен закрыться. Порок чаще встречается у женщин. Он характеризуется переливанием крови из правого желудочка в левый и обратно, расширением обоих желудочков. Клинические признаки выражены наиболее резко при большом отверстии. При маленьком - могут быть длительно незамеченными. Лечение - только оперативное, производится прошивание протока и его полное закрытие.

Дефект межжелудочковой перегородки представляет собой незаращенное отверстие до двух см в диаметре. В связи с большим давлением в левом желудочке, кровь перегоняется направо. Это вызывает расширение правого желудочка и застой в легких. Компенсаторно увеличивается и левый желудочек. Даже при отсутствии жалоб у пациентов определяются характерные шумы при прослушивании сердца. Если положить руку в область четвертого межреберья слева, то можно почувствовать симптом «систолического дрожания». Лечение при декомпенсации порока только оперативное: производится закрытие отверстия синтетическим материалом.

Дефект межпредсердной перегородки составляет до 20% всех случаев врожденных пороков. Часто входит в состав комбинированных пороков. Между предсердиями существует овальное отверстие, которое закрывается в раннем детском возрасте. Но у некоторых детей (чаще девочек) оно так и не закрывается. Со стороны левого предсердия отверстие прикрыто листком клапана и плотно прижимает его, так как здесь давление больше. Но при митральном стенозе, когда давление в правых отделах сердца возрастает, кровь проникает справа налево. Если отверстие совершенно не закрыто даже клапаном, то происходит смешение крови, переполнение правых отделов сердца. Лечение порока только оперативное: мелкий дефект зашивают, большой - закрывают трансплантатом или протезными материалами.

Осложнениями врожденных незаращений являются необычные тромбоэмболии.

Для диагностики в этих случаях используется рентгеновское исследование с контрастным веществом. Введенное в одну камеру сердца, оно переходит через открытые протоки в другую.

Особую трудность в лечении представляют комбинированные пороки из четырех и более анатомических дефектов (тетрада Фалло).

Хирургическое лечение врожденных пороков в настоящее время проводится на ранних стадиях, чтобы не допустить декомпенсации. Диспансерное наблюдение пациентов требует постоянной защиты от инфекции, контроля за питанием, физической нагрузкой.

Ревматизм – наиболее привычное для нас название этого воспалительного заболевания, хотя в литературе его иной раз именуют болезнью Сокольского-Буйо или ревматической лихорадкой, что абсолютно не меняет его суть.

Лет 30-40 назад распространение ревматизма было довольно широким. Главным образом, среди заболевших были часто и длительно болеющие дети от 6 до 14-15 лет, имеющие очаги хронической инфекции (тонзиллит), низкий иммунитет и наследственную предрасположенность к сердечной патологии. Появление первой атаки в совершеннолетнем возрасте не является исключением, однако дебют болезни у взрослых – явление довольно редкое.

Современная медицина знает много способов борьбы с этим весьма серьезным заболеванием, путь которого направлен прямиком на поражение сердца и формирование клапанных пороков. Диагностический поиск с применением новых методик и высокоточного оборудования, эффективные лекарственные препараты и действенные профилактические меры позволяют остановить патологический процесс еще в начале его зарождения.

Причины возникновения ревматической лихорадки

Наибольшее значение в формировании воспалительного процесса соединительной ткани с последующим поражением различных оболочек сердца принадлежит β-гемолитическому стрептококку (группа А), который часто поселяется в верхних дыхательных путях, чтобы спровоцировать острое респираторно-вирусное заболевание при сниженном иммунитете. Вот почему довольно часто ревматизм дебютирует после ангины или других родственных патологических состояний.

Невзирая на высокую заболеваемость ОРВИ и ангинами у детей, до ревматизма доходит далеко не у всех, поэтому считается, что одного гемолитического стрептококка для развития болезни мало. Нужны условия и предпосылки, которые будут оказывать содействие инфекционному агенту одерживать победу над организмом.

Низкий или, наоборот, излишне высокий (гипериммунореактивность) иммунный ответ, генетически запрограммированная предрасположенность, плохие бытовые условия и неблагоприятные факторы внешней среды оставляют человека без защиты и открывают патогенным микроорганизмам дорогу к соединительной ткани сердца, которая имеет схожий со стрептококком антигенный состав. В оболочках сердца начинают идти иммунные реакции, сопровождаемые образованием антикардиальных иммуноглобулинов (аутоантител), направленных на ткань собственного сердца, а не на борьбу с врагом. В результате, титр ненужных антител растет, а сердце поражается.

Кроме этого, возникновение ревматического процесса часто связывают с наличием определенных лейкоцитарных аллоантигенов, переданных от родителей по наследству, и образованием кросс-реагирующих иммуноглобулинов, направленных на стрептококк, но способных вступать во взаимодействие с антигенами НLA-системы (тканевыми антигенами). Этот феномен носит название молекулярной мимикрии и считается весьма значимым в развитии аутоиммунных процессов, к которым относится ревматизм.

Что следует из классификации

Ревматический процесс затрагивает, как правило, разные органы и системы. Многие ассоциируют развитие болезни с суставным синдромом, который, однако, держит второе место после повреждения соединительной ткани сердца, имеющего статус лидера. Течение заболевания практически всегда идет с поражением сердца, а именно, его оболочек. Но в зависимости от того, какая из них больше «приглянулась» для постоянного места обитания, ревмокардит (общее название патологии) может быть представлен:

• Эндокардитом;
• Миокардитом;
• Перикардитом;
• Панкардитом (поражаются все оболочки одновременно).

Кроме этого, классификация ревматизма может подразумевать деление по другим параметрам:

1. Острый ревматический процесс высокой активности с внезапным началом, характеризуемый ярко выраженной симптоматикой, требующей быстрого реагирования и интенсивного лечения, дающего хороший эффект;
2. Подострая умеренно активная форма заболевания с продолжительностью атаки до полугода, менее выраженными клиническими проявлениями и лечебным эффектом;
3. Монотонный затяжной процесс, не отличающийся высокой активностью, продолжающийся более полугода и проявляющийся в большинстве случаев каким-то одним синдромом;
4. Непрерывно рецидивирующее волнообразное течение, для которого свойственны яркие обострения и неполные ремиссии, многочисленные синдромы и прогрессирование патологии многих органов;
5. Латентный вариант ревматизма проходит незаметно для больного, поскольку ни клинические, ни лабораторные, ни инструментальные методы диагностики на скрытый воспалительный процесс не указывают. Заболевание обнаруживается лишь после того, как в сердце сформировался порок.

Следует заметить, что у детей течение ревматизма более острое и тяжелое, нежели у взрослых. Подострый и латентный варианты встречаются намного реже, а острый период сопровождается симптомами выраженной интоксикации и органными поражениями (сердце, суставы, головной мозг). Иной раз на фоне лихорадки в процесс вовлекается сразу несколько систем.

У детей в острой фазе болезнь может продолжаться до 2 месяцев от начала атаки, а в активной ее течение может затянуться до года.

Подострое и латентное течение заболевания, как правило, является случайной находкой при обследовании и, к сожалению, часто запоздалой, так как приобретенный порок сердца уже успел сформироваться и даже проявиться клинически, что и стало поводом для обследования.

Непрерывно рецидивирующий процесс для детского возраста считается весьма неблагоприятным в прогностическом плане, поскольку в подавляющем большинстве случаев он приводит к формированию клапанного порока сердца.

Клиническая картина заболевания

Поскольку воспаление в первую очередь начинает выводить из строя сердечно-сосудистую систему, то симптомы ревматизма целесообразно рассматривать в первую очередь с этой позиции и разделить их на сердечные (первостепенные) и внесердечные.

Следует заметить, что симптоматика самой первой атаки, когда порока еще нет, отличается наиболее яркими и отчетливыми признаками ревматического поражения, поэтому клиническую картину болезни можно представить в виде вспышки острой ревматической лихорадки (ОРЛ):

• Острое начало (ревматическая атака), возникающее через недельку-другую после ангины, ОРВИ или любой аденовирусной инфекции;
• Высокая температура тела, доходящая иной раз до 40°С;
• Мигрирующий артрит, иногда серозит (воспаление серозной оболочки).

Однако не так уж и редко ревматический процесс начинается субфебрильной температурой, болью, усиливающейся при ходьбе (подъем по лестничным ступенькам) и небольшой припухлостью в коленных суставах (в одном или в обоих).

Начальные симптомы заболевания очень мало характеризуют вариант его дальнейшего течения, поэтому не стоит делать попытку предугадать прогноз. Самым разумным в данной ситуации будет обращение к врачу, ведь для развития ревматического процесса даже один час может играть роль и предотвратить страшные осложнения в виде порока, миокардиосклероза или сердечной недостаточности. Не следует забывать, что латентное течение очень часто способствует тихому и незаметному формированию пороков клапанного аппарата, поэтому лечение должно быть начато как можно раньше.

Учитывая, что ревматизм относится к системным заболеваниям, основной чертой которых является активное вовлечение в процесс различных органов, он отличается многосиндромностью, поэтому рассматривать все нюансы желательно именно с этой точки зрения.

Поражение суставов и сердца

Пропущенная отчетливая картина активного ревматизма на первом этапе может затруднить его диагностику в дальнейшем, когда сформирован порок сердца, нарушено кровообращение, а патологический процесс перешел в хроническое рецидивирующее течение. Поэтому очень важно не пропустить первую атаку, не списать ее на другое заболевание, не допустить вовлечения сердца и формирования необратимых последствий.

Поскольку острое начало болезни уже описано выше, можно перейти к формам ревматического процесса и их проявлениям:

Реакция нервной системы

В основном, под ревматической лихорадкой люди подразумевают тяжелые болезни сердца. Очевидно, что это так, однако, хотя и в меньшей мере, но процесс может затронуть и другие органы. Например, если первичный ревматизм добирается до нервной системы, то есть вероятность развития малой хореи, которая тоже находится в числе лидеров, так как уверенно держит 3 место по частоте встречаемости у детей, где предпочтение отдает почему-то девочкам.

Классическое течение заболевания может длиться до 3 месяцев, но обычно этот рубеж не переходит, однако в последнее время малая хорея тоже начала «маскироваться», подобно многим другим заболеваниям. Вместо классической формы малой хореи зачастую можно встретить стертый вариант, течение которого затягивается и становится волнообразным. Но, в основном, малая хорея имеет пять значимых признаков, определяющих ее диагноз:

• Появление беспорядочных насильственных мышечных движений. Это явление по-научному называется хореическим гиперкинезом и может происходить в любом месте (шея, лицо, туловище, верхние и нижние конечности);
• Расстройство координации движений, которые ребенок перестает контролировать и затрудняется делать что-то целенаправленно (ходить или устоять на одном месте);
• Преобладание мышечной гипотонии при общей дистонии мышц, которые иной раз становятся дряблыми и настолько изменяются, что напоминают параличи;
• Явления вегето-сосудистой дистонии при малой хорее – не редкость;
• Присущая малой хорее эмоциональная лабильность является результатом психопатологических расстройств, возникших на фоне ревматического процесса, а не особенностью переходного возраста или издержек воспитания.

Другие изменения со стороны нервной системы при болезни Сокольского-Буйо (энцефалиты) считаются крайне редким случаем и свойственны преимуществе детскому возрасту.

Другие органы тоже страдают от ревматизма

Поражения других органов при ревматическом процессе случаются с разной частотой (обычно редко) и проявляются:

1. Кольцевидной эритемой (бледно-розовая сыпь на коже рук, ног и туловища), которая больше характерна для первичного ревматизма и даже считается одним из его диагностических признаков;
2. Появлением ревматических узелков в виде безболезненных образований разного калибра, округлых и малоподвижных. Они локализуются, в основном, на разгибательных поверхностях мелких и крупных суставов (пястно-фаланговый, локтевой, коленный и пр.) и сухожилий (пятка, область лодыжек и др.). Тем не менее, ревматическим узелкам отводится важная роль в диагностике, поэтому они относятся к значимым критериям установления диагноза;
3. Очень редким явлением для болезни Сокольского Буйо – ревматическим легочным васкулитом и ревматическим пневмонитом, которые лечат в первую очередь антиревматическими средствами, поскольку антибиотики дают слабый лечебный эффект. А вот развитие ревматического плеврита, дающего адгезивные явления, наблюдается приблизительно у трети больных и выявляется при рентгенографии легких;
4. Абдоминальным синдромом в виде перитонита, который при ревматизме характерен преимущественно детскому и подростковому возрасту и проявляется: внезапным повышением температуры тела, схваткообразными болями в животе, тошнотой, иногда с рвотой, запором или учащением стула;
5. Поражением почек, возникающим в остром периоде ревматической лихорадки и отличающимся огромными трудностями в диагностическом поиске.

Зависимость ревматической лихорадки от пола и возраста

Младшему школьному возрасту с одинаковой частотой для мальчиков и девочек больше характерно острое начало ревматического процесса с яркой и многосиндромной симптоматикой, где полиартрит и ревмокардит часто сопровождаются хореей, эритемой и узелками.

У подростков заболевание протекает несколько по-иному: больше «любит» девочек, начинается с медленно развивающегося ревмокардита, на фоне которого часто формируется порок сердца, и сама болезнь приобретает затяжной рецидивирующий характер.

Особую группу больных ревматизмом составляют молодые мужчины, покинувшие детство и отрочество, вступившие в юношеский возраст и, в большинстве случаев, способные отдать воинский долг Родине. Конечно, когда молодой человек прибыл в этот период уже с определенным багажом ревматических заболеваний, его нахождение в рядах новобранцев ставится под большое сомнение. Другой вопрос, если болезнь застигла юношу именно в этом возрасте. Волнение родителей и самого парня вполне понятны, поэтому они стремятся узнать больше о самой болезни и ее перспективах.

В юношеском возрасте заболевание характеризуется преимущественно острым началом (ОРЛ) с четко выраженными синдромами:

• Ревмокардита;
• Полиартрита;
• Кольцевидной эритемы.

Скорее всего, болезнь в таком возрасте при своевременно начатом лечении закончится полным выздоровлением и не будет напоминать о себе в дальнейшем. Но из каждого правила есть исключения: порок сердца формируется у 10-15% молодых людей.

Что касается людей взрослых, то острой ревматической лихорадкой они практически не заболевают. А вот случаи возвратного ревмокардита (преимущественно у женщин) не такое уж редкое явление. Сердечная патология приобретает затяжной прогрессирующий характер и через лет 10-15 проявляется сочетанными и комбинированными пороками сердца. Спасти положение и улучшить прогноз дальнейшей жизни могут простые мероприятия: диспансерное наблюдение, адекватное лечение и профилактические меры.

Видео: сюжет о детском ревматизме

Как распознать ревматический процесс?

Самыми первыми шагами в диагностическом поиске считаются:

• Сбор ревматического анамнеза, где особый акцент делается на перенесенные в недавнем прошлом инфекции;
• Осмотр больного для выявления симптомов ревматизма: полиартрит, ревмокардит, хорея и т.д);
• Аускультация (появление или усиление шумов в области верхушки сердца или аорты, нарушение ритма);

Важная роль в диагностике ревматизма отводится назначению анализа крови на определение:

1. Скорости оседания эритроцитов – СОЭ и значений лейкоцитарной формулы (обычно назначают сразу развернутый анализ);
2. С-реактивного белка (в норме — негативный);
3. Титра антител, направленных к стрептококку (антистрептолизин — АСЛ-О) и усиленно «размножающихся» при ревматизме;
4. Ревматоидного фактора (РФ), который в норме отрицательный.

К первостепенным мероприятиям также относятся:

• Забор материала из зева с целью его посева и выявления β-гемолитического стрептококка (его наличие о многом говорит);
• Электрокардиограмма (удлиненный интервал Р- Q указывает на порок сердца ревматического происхождения);
• Рентгенологические методы обычно дают немного информации при первой атаке ревматизма, однако используются для диагностики изменений, свойственных тяжелому течению ревмокардита у детей и молодых людей;
• Ультразвуковое исследование (УЗИ), как правило, констатирующее наличие или отсутствие порока.

Лечение болезни Сокольского – Буйо

Борьба с ревматической лихорадкой предусматривает комбинированное лечение и длительное наблюдение, поэтому в лечебном процессе выделяют 3 этапа:

1. Активная фаза, требующая пребывания в стационарных условиях;
2. Амбулаторное лечение по месту жительства у кардиолога;
3. Период многолетнего диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов заболевания.

При ревматизме больному, как правило, назначаются антимикробные (антибиотики) и противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные и кортикостероиды), однако их дозировки и схемы рассчитываются в зависимости от формы, фазы, и варианта течения болезни. НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) считаются хорошим и эффективным лекарством при ревматизме, поэтому в последние годы предпочтение отдается чаще именно этой группе. Помимо противовоспалительного, НПВП оказывают неплохое обезболивающее воздействие, что важно при суставной форме ревматизма.

При неблагоприятном течении возникает необходимость в многолетней комплексной терапии или в своевременном оперативном вмешательстве (порок сердца), поэтому в случае с ревматической лихорадкой лучше положиться на мнение врача, чаще посещать его и выполнять все рекомендации.

Задача второго этапа у взрослых складывается из лечения в поликлинике и направления с этого этапа в санатории кардиологического профиля. Детей и подростков лучше сразу ориентировать на ревматологический санаторий, минуя амбулаторное лечение.

Третий этап обычно растягивается на годы и состоит из плановых посещений кардиолога, обследований, и профилактических мер, направленных на предупреждение рецидива.

Однако важно заметить, что многолетняя профилактика – это вторичная профилактика. А вот к первичной нужно приступать сразу и немедленно. Заключается она в ликвидации очагов хронических инфекций и очень энергичном лечении острых патологических процессов, вызванных стрептококком.

Профилактика ревматизма на дому

Таблетки и другие формы медикаментозных препаратов, активно применяемые в стационаре, дома употреблять не хочется, поэтому пациенты узнают народные средства лечения ревматизма и занимаются этим в домашних условиях. Конечно, это возможно, если ревматизм не натворил много дел, протекает медленно без особых обострений, хотя противовоспалительные таблетки с обезболивающим эффектом больные, как правило, все равно берут в аптеке про запас.

Что же нам предлагает неофициальная (народная) медицина?

В качестве обезболивающего средства, например, народ рекомендует теплую (не горячую!) ванну с ромашкой (настой). Хотя, наверное, и без ромашки теплая ванна благотворно повлияет на «ревматика»? Особенно, если принимать ее вечером перед сном.

Для обезболивания можно использовать смесь спиртов: камфорного (50 гр.) и этилового (100 гр.), куда следует добавить взбитый белок двух яиц, хорошенько перемешать и втирать в больные суставы. А можно использовать в таких целях кашицу измельченного на терке картофеля, который на льняной тряпочке можно положить на больное место.

Употребляемый как приправа сельдерей, говорят, помогает и при ревматизме. Для этого растение варят и пьют маленькими дозами.

Шиповник вообще считается растением лечебным, поэтому применяют его и при ревматизме. Для этого берут 1,5 стакана измельченных в кофемолке его листьев и корней, заливают бутылкой водки, недельку настаивают, но не забывают, поскольку будущее лекарство нужно периодически встряхивать. Когда оно будет готово, процедить и пить по 1 ст. ложке трижды в день за четверть часа до еды. Если все хорошо пойдет, то дозу можно увеличить и до 2 ложек, однако при этом помнить, что это все-таки водочный раствор, не мудрено и привыкнуть.

Вообще, в интернете можно найти разные рецепты лечения ревматизма, порой, мягко говоря, экзотические. Например, в начальной стадии ревматического процесса (скорее всего, речь идет о суставной форме) предлагают к больному месту приложить пчел. Пчелиный яд, конечно, обладает противовоспалительными свойствами, но нередко дает аллергическую реакции, которую нужно учитывать.

Лечат болезнь Сокольского-Буйо дождевыми червями, ваннами из муравьев или с козьим пометом, вином, голоданием и много еще чем, но такое лечение, как правило, оказывает местное действие, но НИКАК не влияет на причину ревматического процесса – стрептококковую инфекцию. А она, оставаясь в организме, очень часто поражает клапанный аппарат сердца. Поэтому все профилактические мероприятия, в первую очередь, должны быть направлены на повышение естественного иммунитета (соблюдение режима труда и отдыха, сбалансированное питание, насыщение организма витамином С и др), борьбу со стрептококком, адекватное лечение тонзиллита, санацию очагов хронической инфекции. Впрочем, из всех перечисленных пунктов диета у больных и их родственников, наверное, стоит на первом месте.

Питание при ревматической лихорадке практически ничем не отличается от такового при другой сердечно-сосудистой патологии. Больному еще в стационаре устанавливается стол №10, который в дальнейшем менять нежелательно. Эта диета предусматривает ограничение жирной, соленой, жареной и копченой пищи, предпочтение отдается блюдам, приготовленным на пару и содержащим достаточное (но не чрезмерное!) количество белков, углеводов (лучше в фруктах, чем в тортах), жиров (совсем без них ведь тоже невозможно), витаминов и микроэлементов.

Наличие в анамнезе родителей ревматической лихорадки является поводом для обследования детей и усиления контроля над их здоровьем.

Видео: ревматизм в программе «Жить Здорово!»

Что такое порок сердца (врожденный и приобретенный)

Диагностика

Диагностика пороков сердца начинается с обследования беременной женщины. Прослушивание сердечных сокращений позволяет заподозрить порок сердца у плода. Женщину обследуют специалисты на предмет жизнеспособности будущего ребенка. Сразу после рождения врачи неонатологи осматривают малыша, прослушивают у младенца сердечные шумы, следят за первыми часами и днями жизни. При необходимости переводят в специализированные детские центры.

Диспансеризация детей дошкольного и школьного возраста обязательно включает осмотр педиатра и аускультацию сердца. При обнаружении неясных шумов дети направляются к кардиологу, им проводят электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) и крупных сосудов. Более объективным методом исследования сердечного шума является фонокардиография. Происходит запись и последующая расшифровка звуков. Можно отличить функциональный шум от органического.

УЗИ и доплер эхокардиография сердца позволяют визуально оценить работу разных отделов сердца, клапанов, определить толщину мышцы, наличие обратного заброса крови.

Рентгеновское исследование помогает диагностировать расширение отдельных частей сердца и аорты. Иногда для этого используют вариант контрастирования пищевода. В этом случае пациент делает глоток контрастного вещества, а врач-рентгенолог наблюдает его продвижение. При определенных пороках сердца увеличенные камеры вызывают отклонение пищевода. По этому признаку можно констатировать наличие анатомических дефектов.

Подробнее функциональные и структурные нарушения, основную симптоматику при пороках сердца разберем отдельно для разных форм заболевания.

Приобретенные пороки сердца

Эта болезнь является наиболее частой причиной инвалидности и смертности в молодом возрасте.

По первичным заболеваниям пороки распределяются:

• около 90% - ревматизм;
• 5,7% - атеросклероз;
• около 5% - сифилитические поражения.

Другие возможные заболевания, приводящие к нарушению структуры сердца - затяжной сепсис, травма, опухоли.

Порок сердца у взрослых бывает связан с каким-либо из перечисленных заболеваний. Наиболее часто возникают клапанные пороки. В возрасте до 30 лет - недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Сифилитическая аортальная недостаточность проявляется к 50 – 60 годам. Атеросклеротические пороки возникают в 60-летнем возрасте и старше.

Механизм функциональных нарушений

В результате недостаточности клапанов кровь, выброшенная во время систолы (сокращения) из одного отдела в другой или в крупные сосуды, частично возвращается обратно, встречается со следующей порцией, переполняет весь отдел сердца, вызывает застой.

При сужении сердечного отверстия создаются те же трудности. Через узкое отверстие кровь с трудом проходит в сосуды или следующую камеру сердца. Возникает переполнение и растяжение.

Приобретенные пороки сердца формируются постепенно. Сердечная мышца приспосабливается, утолщается, а полость, в которой скапливается лишняя кровь, расширяется (дилатируется). До определенных пределов эти изменения носят компенсаторный характер. Затем приспособительный механизм «устает», начинает формироваться недостаточность кровообращения.

Наиболее частые пороки этой группы:

• недостаточность митрального клапана;
• митральный стеноз;
• недостаточность аортальных клапанов;
• сужение устья аорты;
• недостаточность трехстворчатого (трикуспидального) клапана;
• сужение правого атриовентрикулярного отверстия;
• недостаточность клапанов легочной артерии.

Характерные функциональные нарушения и симптомы приобретенных пороков

Недостаточность митрального клапана относится к ревматическим порокам сердца. Митральный клапан (двустворчатый) находится между левым предсердием и желудочком. Это наиболее распространенный клапанный порок (3/4 от всех). Только в 3,6% случаев наблюдается в «чистом» виде. Обычно это сочетание поражения клапанов и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (проход между левым предсердием и желудочком). Такой комбинированный порок еще называют «митральным пороком сердца».

Ревматический процесс приводит к сморщиванию створок клапанов, укорочению сухожилий, обеспечивающих их работу. В результате остается щель, через которую кровь при сокращении левого желудочка возвращается обратно в предсердие. Во время следующего сокращения в желудочек поступает больше крови. В результате его полость расширяется, мышцы утолщаются. Приспособительный механизм не вызывает нарушения самочувствия больных, позволяет выполнять привычную работу. Декомпенсация развивается вследствие присоединения стеноза из-за непрекращающейся активности ревматического процесса.

Первые симптомы у детей проявляются после перенесенной ангины. Ребенок жалуется на усталость на уроках физкультуры, одышку, сердцебиение. Малыши перестают принимать участие в играх. У взрослых первые признаки декомпенсации - одышка при ходьбе, особенно при подъеме в гору, склонность к бронхитам.

Характерен внешний вид больного: губы с синеватым оттенком, на щеках румянец. У малышей в связи с усиленным сердечным толчком может формироваться выпячивание грудной клетки, его называют «сердечный горб». При осмотре и прослушивании сердца врач диагностирует характерные шумы. Прогноз течения болезни благоприятен, если удается остановить атаки ревматизма на стадии недостаточности клапанов и не допустить развития стеноза.

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Самый частый ревматический порок. Около 60% случаев наблюдается в «чистом» виде. Невозможность протолкнуть кровь в желудочек ведет к расширению левого предсердия до громадных размеров. В качестве компенсаторного механизма расширяется и утолщается правый желудочек. Это он через легкие подает кровь в левое предсердие. Срыв приспособления ведет к застою крови в легких.

Одышка - главный симптом этого порока. Дети растут бледными, физически недоразвитыми. Со временем появляется кашель с пенистой мокротой, содержащей кровь, сердцебиения, боли в сердце. Этот симптом особенно характерен после нагрузки, переутомления. Разрываются мелкие застойные вены, окружающие легочную ткань.

Больной бледен, щеки, кончик носа, губы и пальцы синюшны. В эпигастрии видна пульсация сердца. В легких выслушивается измененное дыхание. Диагностика не представляет трудностей. Опасно осложнение - в растянутых левом и правом предсердиях образуются тромбы. Они способны пройти с током крови и вызвать инфаркты почек, селезенки, мозга, легкого. Эта же причина способствует развитию мерцательной аритмии. При быстром течении ревматизма инвалидизация больных наступает вследствие тяжелых осложнений.

Недостаточность аортальных клапанов возникает при длительном течении ревматизма, сифилиса, хронического сепсиса, является результатом выраженного атеросклероза. Клапаны становятся плотными, малоподвижными. Они не закрывают полностью выходное отверстие, по которому кровь поступает из левого желудочка в аорту. Часть крови возвращается в желудочек, он резко расширяется, мышцы утолщаются. Недостаточность кровообращения сначала наступает по левожелудочковому типу (сердечная астма, отек легких), затем присоединяется правожелудочковые проявления (как при митральном стенозе).

Больные бледные, видна сильная пульсация сосудов шеи, характерен симптом покачивания головы вместе с пульсацией. Жалобы на головокружение, головную боль, боли в области сердца связаны с недостаточностью снабжения кислородом. Характерно изменение артериального давления: верхние цифры повышены, нижние значительно снижены. Прогноз связан с течением основного заболевания.

Недостаточность трехстворчатого клапана, находящегося между правыми отделами сердца, не встречается в «чистом» виде. Этот порок формируется как следствие компенсации при митральном стенозе. Проявления порока наблюдаются на фоне других симптомов. Можно особое значение придать отечности и одутловатости лица, синюшности кожи верхней половины туловища.

На другие приобретенные формы пороков приходится по данным медицинской статистики около 1%.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки являются сложным нарушением развития сердца у плода на стадии эмбриона. Точных указаний о причинах возникновение пока не существует. Установлена определенная роль инфекции материнского организма в начальной стадии беременности (грипп, краснуха, вирусный гепатит, сифилис), недостатка белка и витаминов в питании будущей матери, влияние радиационного фона.

Наиболее частыми пороками являются незаращение:

• боталлова протока;
• межжелудочковой перегородки;
• межпредсердной перегородки.

Редкие пороки: сужение легочной артерии, перешейка аорты.

Изолированный порок встречается в единичных случаях. У большинства детей аномальное развитие приводит к сложному комбинированному анатомическому изменению сердца.

Открытый боталлов проток необходим на утробном периоде развития. Он соединяет легочную артерию и аорту. К моменту рождения этот путь должен закрыться. Порок чаще встречается у женщин. Он характеризуется переливанием крови из правого желудочка в левый и обратно, расширением обоих желудочков. Клинические признаки выражены наиболее резко при большом отверстии. При маленьком - могут быть длительно незамеченными. Лечение - только оперативное, производится прошивание протока и его полное закрытие.

Дефект межжелудочковой перегородки представляет собой незаращенное отверстие до двух см в диаметре. В связи с большим давлением в левом желудочке, кровь перегоняется направо. Это вызывает расширение правого желудочка и застой в легких. Компенсаторно увеличивается и левый желудочек. Даже при отсутствии жалоб у пациентов определяются характерные шумы при прослушивании сердца. Если положить руку в область четвертого межреберья слева, то можно почувствовать симптом «систолического дрожания». Лечение при декомпенсации порока только оперативное: производится закрытие отверстия синтетическим материалом.

Дефект межпредсердной перегородки составляет до 20% всех случаев врожденных пороков. Часто входит в состав комбинированных пороков. Между предсердиями существует овальное отверстие, которое закрывается в раннем детском возрасте. Но у некоторых детей (чаще девочек) оно так и не закрывается. Со стороны левого предсердия отверстие прикрыто листком клапана и плотно прижимает его, так как здесь давление больше. Но при митральном стенозе, когда давление в правых отделах сердца возрастает, кровь проникает справа налево. Если отверстие совершенно не закрыто даже клапаном, то происходит смешение крови, переполнение правых отделов сердца. Лечение порока только оперативное: мелкий дефект зашивают, большой - закрывают трансплантатом или протезными материалами.

Осложнениями врожденных незаращений являются необычные тромбоэмболии.

Для диагностики в этих случаях используется рентгеновское исследование с контрастным веществом. Введенное в одну камеру сердца, оно переходит через открытые протоки в другую.

Особую трудность в лечении представляют комбинированные пороки из четырех и более анатомических дефектов (тетрада Фалло).

Хирургическое лечение врожденных пороков в настоящее время проводится на ранних стадиях, чтобы не допустить декомпенсации. Диспансерное наблюдение пациентов требует постоянной защиты от инфекции, контроля за питанием, физической нагрузкой.

Еще статьи про пороки сердца