Электрошоковая терапия в психиатрии. Электросудорожная терапия в психиатрии

Около двух десятилетий, с конца 30-х до середины 50-х годов нашего века, электросудорожную терапию (ЭСТ) применяли охотно и успешно, даже неоправданно широко. Затем наступил столь же длительный период неприятия электросудорожной терапии. Отчасти это было обусловлено появлением других, не менее эффективных методов лечения, но в первую очередь - отрицательным отношением общественности и прессы. Сыграли здесь свою роль и "сенсационные" кинофильмы, где электросудорожную терапию изображали в искаженном свете, и кампания очернительства, развернутая "Церковью сайентологии". Утверждалось, в частности, что электросудорожная терапия вызывает потерю памяти и что используют ее не в целях лечения, а как наказание. Предубеждение против электросудорожной терапии, недоверие к ней сохраняется и поныне, хотя в последние годы интерес к электросудорожной терапии возродился: вновь появились научные работы на эту тему, обсуждаются методики, показания, противопоказания, эффективность и риск электросудорожной терапии. Однако из-за долгого забвения сейчас мало осталось психиатров, которые владеют этим методом; по-прежнему распространены представления о высоком риске электросудорожной терапии, о повышенной ответственности врача, назначившего этот метод лечения. Поэтому используют сейчас электросудорожную терапию значительно реже, чем раньше, даже при неэффективности медикаментозного лечения.

В данной главе рассмотрены лишь некоторые вопросы электросудорожной терапии. Нашей целью было составить у читателя представление об электросудорожной терапии, ее технике и преимуществах. Эта глава - не руководство по электросудорожной терапии. Дозы препаратов и другие цифры - ориентировочные, приведены они в качестве примеров. Интересующемуся читателю можно посоветовать ознакомиться с указаниями по проведению электросудорожной терапии Американской психиатрической ассоциации (APA Task Force. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging. Washington, DC: American Psychiatric, 1990) и Королевского общества психиатров (Royal College of Psychiatrists. The Practical Administration of Electroconvulsive Therapy (ECT). London: Gaskell, 1989), где указаны стандарты этого метода лечения, принятые соответственно в США и Великобритании. Электросудорожную терапию можно сравнить с малой хирургической операцией. Поэтому, прежде чем применять ее, врач должен под руководством опытного специалиста научиться накладывать электроды, наблюдать за припадком, устранять осложнения.

I. Показания

А. Депрессия. При аффективных расстройствах, особенно при депрессивных приступах, электросудорожная терапия наиболее действенна. Есть мнение, что она оказывает эффект быстрее, чем антидепрессанты, - вероятно, из-за того, что электросудорожная терапия быстрее устраняет вегетативные проявления депрессии. Как бы то ни было, электросудорожная терапия - это, видимо, метод выбора в случае неоднократных попыток самоубийства или упорного отказа от еды - когда неэффективная терапия антидепрессантами приведет к недопустимой потере времени. Электросудорожная терапия - единственный метод лечения депрессии, предупреждающий также и маниакальные приступы, поэтому она полезна у тех больных с МДП, у которых антидепрессанты увеличивают частоту смены депрессивных и маниакальных приступов. Развитие вторичной гипомании на фоне курса электросудорожной терапии - благоприятный прогностический признак, а не указание на развивающийся маниакальный приступ, требующий смены лечения.

При психотической форме депрессии антидепрессанты мало или вообще не помогают. Электросудорожная терапия в этом случае дает лучшие результаты, ее эффективность примерно такая же, как у сочетания антидепрессантов с нейролептиками. При устойчивости к антидепрессантам можно добавить к ним литий, но можно и попытаться провести курс электросудорожной терапии. Кроме того, курс электросудорожной терапии дешевле, чем лечение антидепрессантами.

Наконец, в некоторых случаях деменции электросудорожная терапия позволяет устранить наслоившуюся депрессию, а также опасные для жизни отказы от еды. Нормализация поведения при этом, вопреки опасениям, не сопровождается еще большим снижением интеллекта.

Заканчивают курс электросудорожной терапии сразу по достижении стойкого эффекта. Обычно для этого необходимо 8-12 сеансов. Напротив, терапию антидепрессантами после достижения эффекта продолжают еще 6-12 мес. Однако через несколько недель после окончания курса электросудорожной терапии возможен рецидив. Некоторые тотчас по завершении электросудорожной терапии назначают антидепрессанты, однако нередко это не помогает (вероятно, потому, что на фоне улучшения трудно подобрать препарат и дозу). Все чаще прибегают к поддерживающему курсу электросудорожной терапии: если вероятно обострение, то сеансы продолжают с частотой 1 раз в 1-4 нед, нередко амбулаторно. Длительность курса при этом увеличивают до 6 мес. В редких случаях лечение становится постоянным.

Пока неизвестно, могут ли электросудорожная терапия и антидепрессанты действовать как синергисты. Исследования однозначных результатов не дали; современные антидепрессанты сами по себе могут оказывать достаточный эффект. Принято за 1-3 нед до курса электросудорожной терапии отменять трициклические антидепрессанты (считая, что они недостаточно эффективны) и ингибиторы МАО (из опасений их взаимодействия со средствами, применяемыми во время общей анестезии). Однако сейчас такую практику подвергают сомнению, так как получены неплохие результаты сочетанной терапии. Флуоксетин, как сказано в инструкции к препарату, может удлинять припадок, однако последние исследования это не подтвердили.

Предсказывать результаты электросудорожной терапии при депрессии пока не удается (так же, впрочем, как и эффективность антидепрессантов). Если имеются атипичные черты - высокая реактивность настроения, выраженная тревожность, - то результаты чаще плохие. Однако множество исключений из этого правила все-таки позволяет рекомендовать электросудорожную терапию в тех случаях, когда другие методы лечения не действуют.

Б. Мания. Эффективность электросудорожной терапии при маниакальном приступе такая же, как у лития и нейролептиков. Однако электросудорожную терапию обычно держат в резерве на случай неуспеха медикаментозного лечения. Сразу ее назначают только при спутанной мании, а также если во время предыдущих приступов приходилось больного фиксировать или назначать ему высокие дозы лития и нейролептиков. Показанием к электросудорожной терапии может быть также затянувшийся маниакальный приступ, обременительный для медицинского персонала, а для больного и его семьи просто опасный. Электросудорожная терапия - самый дешевый способ лечения мании, однако для его проведения необходимы специальное оборудование и обученный персонал. Использование электросудорожной терапии после маниакального приступа изучено недостаточно. Продолжение сеансов эффективно в тех случаях, когда маниакальный приступ рецидивирует, несмотря на назначение нормотимиков (лития, карбамазепина, вальпроевой кислоты). Электросудорожная терапия, однако, не влияет на течение МДП с частыми приступами.

В. Кататония. Этиология кататонии неизвестна. Существует несколько ее вариантов: 1) двигательная заторможенность, неподвижность, сопротивление пассивным движениям, восковая ригидность (приданная поза сохраняется не менее 15 с) - кататонический ступор; 2) возбуждение со стереотипными, бесцельными движениями или действиями, не зависящими от внешних раздражителей; 3) снижение спонтанной активности и реакций на окружающее; 4) мутизм; 5) причудливые, неуклюжие, неудобные позы, манерность. Кататония может возникать как сама по себе (обычно при очень сильных стрессовых воздействиях), так и при психических (шизофрения, МДП) и соматических заболеваниях (СКВ, тяжелые инфекции, например брюшной тиф). Острая кататония, независимо от этиологии, лучше поддается лечению электросудорожной терапией, чем нейролептиками. То же касается и кататонии после маниакального возбуждения. При кататоническом ступоре иногда помогают бензодиазепины в/в (лоразепам, 2 мг каждые 2 ч в течение 4-8 ч, диазепам, 10-20 мг). Однако если не приняты меры против основного заболевания (чаще всего это шизофрения или МДП), то действие бензодиазепинов обычно временное. При их неэффективности показана электросудорожная терапия, особенно когда состояние больного ухудшается или угрожает жизни. Следует помнить, что бензодиазепины, введенные перед сеансом электросудорожной терапии, затрудняют проведение последнего, так как снижают возбудимость нейронов.

Г. Атипичные психозы. В эту разнородную группу заболеваний входят изолированные бредовые состояния и галлюцинозы, как эпизодические, так и рецидивирующие. При этих заболеваниях нейролептики могут быть неэффективны, и тогда в некоторых случаях помогает электросудорожная терапия.

Д. Шизофрения. Место электросудорожной терапии в лечении шизофрении до конца не ясно. В большинстве случаев достаточно нейролептиков. Наиболее эффективна электросудорожная терапия при кататонии; она показана также при высоком риске самоубийства. Некоторые полагают, что электросудорожная терапия и нейролептики действуют как синергисты, но эти предположения пока не подтверждены.

Е. Другие заболевания. Клинические наблюдения показывают, что электросудорожная терапия, как ни парадоксально, иногда эффективна при тяжелой эпилепсии. Это может быть обусловлено одним из эффектов электросудорожной терапии - противосудорожным. Прежде чем этот эффект был выявлен, существовали вполне понятные опасения, что электросудорожная терапия может спровоцировать отсроченные эпилептические припадки и облегчение судорожной активности (снижение судорожного порога, удлинение и увеличение степени генерализации судорожной активности) вплоть до спонтанных припадков. Однако, по данным эпидемиологических исследований, у больных, получавших электросудорожную терапию, частота припадков не выше, чем среди населения в целом. Электросудорожная терапия может быть эффективна также при фенциклидиновом психозе, не поддающемся лечению нейролептиками.

II. Осложнения и достоинства метода

А. Летальность. Анестезиологи сейчас пришли к заключению, что оценки летальности при электросудорожной терапии весьма преувеличены. Риск умереть от электросудорожной терапии такой же, как от любой малой хирургической операции, проводимой под общей анестезией. Он зависит от состояния больного (которое оценивают по специальным шкалам, например по классификации Американского общества анестезиологов), а также от эффективности лечения сопутствующих соматических заболеваний. Чтобы снизить риск, перед каждым сеансом тщательно обследуют и готовят больного.

Б. Соматические осложнения. Основные осложнения при правильном проведении электросудорожной терапии обусловлены повышением АД и ВЧД. Хотя, по сегодняшним представлениям, абсолютных противопоказаний к электросудорожной терапии не существует, ее все же желательно избегать у тех больных, для которых указанные эффекты могут быть опасны.

В. Ухудшение памяти - отсроченное осложнение электросудорожной терапии. Хотя усовершенствование метода позволило значительно снизить частоту и тяжесть этого осложнения, оно все же продолжает встречаться. В то же время ухудшение памяти может быть следствием старения, деменции и осложняющей ее депрессии, аффективных расстройств, приема препаратов для лечения депрессии (лития, амитриптилина и др.); поэтому определить, насколько снижение памяти обусловлено именно электросудорожной терапией, подчас бывает сложно.

Г. Электросудорожная терапия у пожилых и беременных. Большинство нейролептиков и нормотимиков обладают серьезными побочными эффектами (ортостатическая гипотония, нейротоксичность, M-холиноблокирующее действие), которые не всегда могут быть вовремя устранены. В этом отношении электросудорожная терапия имеет преимущества: ее действие кратковременно, и она проводится в условиях, позволяющих незамедлительно устранять острые осложнения. Это оправдывает назначение электросудорожной терапии пожилым и - особенно - при мании женщинам в I или III триместре беременности, когда литий и карбамазепин противопоказаны.

III. Методика

Абсолютных противопоказаний к электросудорожной терапии нет, однако при ее назначении надо учитывать целый ряд факторов (см. табл. 15.1). Схема обследования перед электросудорожной терапией такая же, как перед любой другой процедурой, проводимой под общей анестезией. Выясняют, нет ли у больного побочных реакций на барбитураты и холиноблокаторы, не было ли у него и его родственников аномальных реакций на суксаметоний (взаимодействие с другими лекарственными средствами, длительное апноэ, злокачественная гипертермия). Если выявлено любое из относительных противопоказаний, перечисленных в табл. 15.1, следует сопоставить риск и целесообразность электросудорожной терапии. При артериальной гипертонии назначают гипотензивные средства.

А. Получить письменное согласие от больного тяжелым психическим заболеванием бывает сложно: мешают необоснованные страхи и ложные представления, недоверие, отсутствие критики к своему состоянию. Больному сообщают предполагаемое количество сеансов, описывают их, рассказывают о показаниях, других методах лечения, возможных осложнениях. План лечения обсуждают с больным или с дееспособным членом его семьи, при необходимости проводят консилиум с другими психиатрами; иногда, если больной недееспособен, проведение электросудорожной терапии должен разрешить суд. Для больных, находящихся под влиянием антипсихиатрической пропаганды или художественных фильмов, существуют обучающие видеофильмы об электросудорожной терапии .

Б. Обстановка. Электросудорожную терапию проводят в помещении, предназначенном для кратковременной общей анестезии и снабженном реанимационным оборудованием. Чтобы успокоить больного перед сеансом, в кабинет электросудорожной терапии его должна сопровождать хорошо знакомая медсестра.

В. Премедикация. Для седативного эффекта, как правило, достаточно за час перед электросудорожной терапией ввести 50-100 мг пентобарбитала в/м. Бензодиазепины не назначают, так как они снижают эффективность электросудорожной терапии. Если больной уже получает бензодиазепины, то те препараты, которые он принимает, заменяют на препарат короткого действия, не имеющий активных метаболитов; при этом после последнего приема до сеанса электросудорожной терапии должно пройти не менее 8 ч. Если больной получает бензодиазепин, имеющий активные метаболиты, то его отменяют, а электросудорожную терапию в течение хотя бы первых 10 сут после отмены проводят с билатеральным наложением электродов.

Иногда до или во время сеанса развивается выраженный подъем АД - как у нормотоников, так и у больных с преходящей или стойкой артериальной гипертонией. Инсульты, инфаркты миокарда, сердечная недостаточность как осложнения электросудорожной терапии не описаны, однако из предосторожности тахикардию и артериальную гипертонию, вызванную электросудорожной терапией, все же необходимо устранить. Назначают бета-адреноблокаторы короткого действия (лабеталол, 5-10 мг в/в) немедленно после начала припадка. Реже применяют вазодилататоры (например, гидралазин, 10 мг в/в перед сеансом электросудорожной терапии), особенно в отсутствие тахикардии. Пока не развился седативный эффект пентобарбитала, можно дать больному нифедипин, 10 мг внутрь (капсулу разгрызть и проглотить).

Электрический ток стимулирует блуждающие нервы, что компенсируется активацией симпатоадреналовой системы во время припадка. Из опасений, что перевозбуждение блуждающих нервов может вызвать асистолию, раньше вводили M-холиноблокаторы - атропин, 0,4 мг в/м или в/в, гликопиррония бромид, 0,4 мг в/м или в/в. По современным представлениям, эти препараты показаны только больным, получающим бета-адреноблокаторы (поскольку у них при подпороговой электростимуляции возможна асистолия), а также при неполной АВ-блокаде и обильной пене изо рта. M-холиноблокаторы вызывают повышение АД, а у пожилых усугубляют спутанность сознания после сеанса электросудорожной терапии. Поэтому их назначают строго индивидуально.

Г. Для общей анестезии обычно используют метогекситал, 0,5-1 мг/кг в/в; допустимо использование тиопентала натрия, 1,5-3,5 мг/кг в/в. При аллергии к барбитуратам применяют этомидат, 0,2-0,35 мг/кг в/в. Для миорелаксации применяют суксаметоний, 40-70 мг в/в. После введения суксаметония развивается преходящая гиперкалиемия, которая клинического значения, как правило, не имеет, кроме нескольких состояний, указанных в табл. 15.1. Больным с недавними переломами и с риском патологических переломов необходима полная миорелаксация, для чего вводят суксаметоний, 80-100 мг в/в. Однако при электросудорожной терапии даже на фоне миорелаксации возникает тризм, поэтому между зубами кладут резиновые валики, чтобы предотвратить повреждение зубов. Резиновые валики и марлевые подушечки (для беззубых) должны входить в стандартный набор оборудования для электросудорожной терапии. Во время припадка минимальная мышечная активность все же сохраняется, что приводит к образованию углекислого газа. В послеприпадочном периоде гиперкапния может спровоцировать нарушения ритма сердца, устраняют ее путем гипервентиляции.

Как при любой операции под общей анестезией, необходим непрерывный мониторинг ЭКГ. Мониторинг ЭЭГ проводят не всегда. Он показан в следующих случаях: 1) полная миорелаксация; 2) электросудорожная терапия у детей, когда выявить затянувшуюся судорожную активность мозга можно только с помощью ЭЭГ; 3) в тех редких случаях, когда разряд вызвал длительный бессудорожный припадок (судорожную активность мозга, не сопровождающуюся двигательными реакциями).

Д. Оптимальные параметры стимуляции пока не установлены. В настоящее время припадок вызывают почти исключительно короткоимпульсным током; требуемая мощность при этом гораздо меньше, чем при использовании синусоидального тока. Однако для короткоимпульсных аппаратов очень важно обеспечить низкое сопротивление контактов между электродами и кожей головы. Прилегание электродов проверяют дважды: перед введением в анестезию и непосредственно перед разрядом. Иногда для лучшего контакта электроды прижимают к голове вручную. В то же время, когда межэлектродное сопротивление невелико (например, при билатеральной стимуляции у больного с узким черепом), для превышения судорожного порога разряд необходим более длительный.

Считают, что электросудорожная терапия проведена правильно, если припадок продолжается около 25 с. Припадок - обязательный признак эффективности электросудорожной терапии. Однако укорочение припадка не означает снижения эффективности электросудорожной терапии. Длительность припадка имеет большее значение при монолатеральной стимуляции. В исследованиях на животных и человеке показано, что длительность припадка коррелирует с энергией разряда. Удлинить припадок можно с помощью кофеина или путем гипероксигенации сразу после разряда.

Е. Частота сеансов. Оптимальная частота сеансов электросудорожной терапии также не установлена. В США издавна принято проводить их 3 раза в неделю, в Европе - 2 раза в неделю. В одном из исследований сравнили эти два режима и значимых различий в результатах лечения (длительность - 4 нед) не выявили. В другом исследовании были получены примерно такие же результаты (пока предварительные), но все же при 3 сеансах в неделю улучшение наступало несколько быстрее. Сообщалось также, что если проводить сеансы 4 раза в неделю, то улучшение наступает быстрее, чем при 2 сеансах в неделю. Недавно проведено исследование электросудорожной терапии при мании: проводили 5 и 3 сеанса в неделю, и оба режима оказались одинаково эффективны; некоторые авторы отмечают хорошую эффективность и 2 сеансов в неделю.

Ж. Моно- и билатеральная электросудорожная терапия. Спор о том, какой способ электросудорожной терапии эффективнее, недавно разрешился. Исследования показали, что монолатеральная стимуляция на уровне судорожного порога малоэффективна. Определить у больного судорожный порог само по себе непросто; не установлено пока и то, насколько выше судорожного порога должна быть энергия монолатеральной стимуляции, чтобы эффект лечения был таким же, как при билатеральной стимуляции. Кроме того, сопутствующий прием бензодиазепинов снижает эффективность монолатеральной стимуляции сильнее, чем билатеральной.

Точка зрения, что монолатеральная стимуляция предпочтительна всегда, кроме случаев низкой эффективности лечения, признана неверной. Курс электросудорожной терапии начинают с билатеральной стимуляции короткоимпульсным током (энергия несколько выше пороговой), а при появлении положительной динамики либо при нарушении когнитивных функций переходят на монолатеральную стимуляцию. Если в первую очередь необходимо избежать снижения памяти, то можно начать с монолатеральной стимуляции правого (недоминирующего) полушария; энергия стимуляции при этом должна быть намного выше пороговой, так чтобы припадок длился 40-120 с. У мужчин энергия стимуляции в среднем выше, чем у женщин, у пожилых - выше, чем у молодых. Если через 2 нед лечения эффекта нет, то переходят на билатеральную электросудорожную терапию. Если сеансы проводят 2 раза в неделю, то когнитивные функции страдают меньше, чем при более частых сеансах.

З. Продолжительность лечения. Как и при лечении антидепрессантами, эффект электросудорожной терапии у разных больных развивается в разное время: в среднем - через 3-4 нед, у некоторых - после 1-2 сеансов, иногда - после 20 сеансов и более. Если 12 сеансов электросудорожной терапии результатов не дали, то и новые сеансы, скорее всего, тоже будут безуспешны. После достижения стойкого улучшения обострений депрессии обычно не бывает.

И. Осложнения одного сеанса обычно нетяжелые. Так, из-за преходящей внутричерепной гипертензии возможна головная боль. Такая боль хорошо устраняется ненаркотическими анальгетиками (парацетамолом) либо проходит самостоятельно. Редкие, но серьезные побочные эффекты - аллергические реакции на используемые при общей анестезии препараты, бронхоспазм, нарушения ритма сердца, длительное апноэ вследствие низкой активности псевдохолинэстеразы. Лечение этих осложнений проводят с участием анестезиолога. При затянувшихся припадках обеспечивают оксигенацию крови и вводят бензодиазепины в/в (диазепам, 5-10 мг, или мидазолам, 1-2 мг).

Иногда после припадка развивается выраженное возбуждение или спутанность сознания. Тогда больного фиксируют (см. гл. 8) либо вводят бензодиазепины в/в (диазепам, 5-10 мг, или мидазолам, 1-2 мг) с последующим наблюдением (бензодиазепины, хотя и редко, вызывают угнетение дыхания). Данное осложнение у одних возникает редко, у других в ходе курса электросудорожной терапии становится все чаще и тяжелее, поэтому эффективность его лечения оценить трудно.

К. Расстройства памяти и интеллекта. Долгое время считали, что электросудорожная терапия повреждает головной мозг, поэтому вызванные электросудорожной терапией расстройства памяти и интеллекта исследовали очень широко. Они развиваются в среднем после шести сеансов, хотя здесь имеется большой разброс. Возможна амнезия, касающаяся только данного сеанса электросудорожной терапии, а также избирательное, "пятнистое" выпадение памяти, например на имена или аналогичную фактическую информацию. Описана спутанность сознания в промежутке между сеансами. Показано, что все эти осложнения развиваются в тех случаях, когда при МРТ еще до лечения были выявлены очаги повышенной интенсивности в подкорковом белом веществе и в структурах стриатума. Расстройства памяти обычно проходят через несколько недель. Некоторые жалуются на стойкое снижение памяти, однако при формальном тестировании выявить изменения памяти у них не удается. Путем исследования автобиографической памяти до и после электросудорожной терапии показано, что билатеральная синусоидальная стимуляция может вызвать стойкую амнезию на некоторые события, происшедшие с больным за 1-2 года до лечения. При короткоимпульсной стимуляции данное расстройство встречается реже, а при односторонней стимуляции недоминирующего полушария практически отсутствует. Нарушения памяти, по-видимому, обусловлены расстройствами закрепления и извлечения. У животных его можно устранить с помощью ноотропных препаратов (пирацетам), у человека применение этих препаратов с данной целью пока не исследовали.

Выявить повреждение головного мозга при электросудорожной терапии пытались разными методами (до и после сеанса проводили МРТ, КТ, исследования активности мозговых ферментов, мозгового кровотока и метаболизма). Единственное изменение, которое находили более или менее постоянно, - это преходящее повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Л. Амбулаторная электросудорожная терапия. После того как проявления депрессии стали менее острыми, в отсутствие суицидального или другого опасного для жизни поведения электросудорожную терапию можно продолжать амбулаторно. При этом, однако, должны быть соблюдены следующие условия: 1) на сеанс и обратно больного должны сопровождать его родственники и друзья; 2) осложнения электросудорожной терапии и обострения основного заболевания должны быстро выявляться; 3) должна быть возможность повторной госпитализации.

IV. Механизмы действия электросудорожной терапии.

Механизмы действия электросудорожной терапии активно исследуются. Основная сложность, как и в случае психотропных средств, - отсутствие экспериментальной модели. Кроме того, интерпретация результатов затруднена из-за широкого спектра эффектов электросудорожной терапии (антидепрессивный, антиманиакальный, антипсихотический). В ряде исследований на грызунах вызывали припадки по схеме, аналогичной электросудорожной терапии. При этом влияние припадка на норадренергические системы мозга было такое же, как у антидепрессантов. Вызванные стимуляцией припадки у самцов крыс приводят к повышению числа рецепторов 5-HT2 - у большинства антидепрессантов эффект противоположный. Еще менее понятно, почему данный эффект наблюдается только у самцов. При повторных припадках снижается число M-холинорецепторов - антидепрессанты же таким действием не обладают. Предполагают, что именно с этим связаны нарушения памяти, вызванные электросудорожной терапией. У животных введением ноотропных препаратов можно устранить амнезию, возникшую после инъекции скополамина или однократного вызванного электростимуляцией припадка. Подобно психостимуляторам (но в отличие от большинства антидепрессантов), электросудорожная терапия усиливает дофаминергическую передачу. В другом исследовании выявлены изменения опиоидных и других пептидных рецепторов, а также систем вторых посредников (цАМФ, фосфоинозитола).

Согласно одной из гипотез, электросудорожная терапия стимулирует гипоталамус и структуры лимбической системы, увеличивая секрецию неизвестных пока пептидов (например, гипотетического пептида эутимезина), участвующих в регуляции настроения. Их влияние на настроение можно объяснить с помощью концепции частичных агонистов. Когда базальный выброс медиаторов (эндогенных агонистов) низок, частичные агонисты действуют именно как агонисты. Если же выброс медиаторов высок, то частичные агонисты конкурируют с ними за связывание с рецепторами, выступая в роли антагонистов. Однако есть и теория действия электросудорожной терапии на уровне внутриклеточных механизмов, и она позволяет обойтись без гипотетических пептидных регуляторов настроения.

V. Дополнительные замечания.

Способность электросудорожной терапии усиливать дофаминергическую передачу может быть использована при болезни Паркинсона: на фоне электросудорожной терапии у этих больных нередко улучшаются настроение и двигательная активность. Возможный механизм - усиление эффектов, опосредуемых D2-рецепторами, путем активации D1-рецепторов. С другой стороны, электросудорожная терапия препятствует психотомиметическому действию некоторых дофаминергических средств. При болезни Паркинсона, однако, эффективность электросудорожной терапии различна: у одних больных наблюдается устойчивое улучшение двигательной активности при минимальном снижении когнитивных функций, у других - спутанность сознания после сеансов и лишь незначительное влияние на двигательную активность. У животных вызванные электростимуляцией припадки, в отличие от нейролептиков, не повышают чувствительность дофаминовых рецепторов стриатума, а также не приводят к поздним гиперкинезам. Вероятно, заслуживает также внимания длительная электросудорожная терапия как самостоятельный или дополнительный метод лечения шизофрении и шизоаффективного психоза.

Тактика при неэффективности электросудорожной терапии пока не ясна. По некоторым наблюдениям, симптомы депрессии могут в таких случаях сохраняться 6 мес и более несмотря на терапию антидепрессантами. По другим данным, у таких больных медикаментозное лечение (кломипрамин, антидепрессанты в сочетании с литием), наоборот, оказывается эффективным. Не во всех этих случаях есть уверенность в диагнозе: больные, у которых была диагностирована монополярная депрессия или атипичный психоз, могут на самом деле иметь пограничную психопатию или сочетание нескольких заболеваний. Если у больного депрессией электросудорожная терапия перестала оказывать действие, то могут быть эффективны психостимуляторы (например, метилфенидат) и ингибиторы МАО. Во всех длительных исследованиях не учитываются данные анамнеза, в частности предшествующая терапия. Один из примеров: больному депрессией были назначены антидепрессанты амбулаторно, после этого - 20 сеансов электросудорожной терапии, затем в течение года он получал антидепрессанты и психотерапию в стационаре, однако все было безрезультатно. Но когда ему вновь назначили электросудорожную терапию, то эффект наступил после шестого сеанса.

Психиатр, проводящий электросудорожную терапию, должен иметь полную информацию о больном, систематически и тщательно отслеживать течение болезни, сообщать больному и его семье о ходе лечения, вновь и вновь сопоставлять эффективность и риск. За лечение должен отвечать один врач, иначе падает эффективность лечения, учащаются ошибки. Если смена врача все же неизбежна (например, если лечащий врач не владеет методикой электросудорожной терапии), то необходим постоянный и подробный обмен информацией.

Таблица 15.1. Некоторые состояния и электросудорожная терапия

Литература

APA Task Force. The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging. Washington, DC: American Psychiatric, 1990.

Benbow, M. S. ECT in late life. lnt. J. Geriatric Psychiatry 6: 401-406, 1991.

Figiel, G. S., Hassen, M. A., et al. ECT-induced delirium in depressed patients with Parkinson"s disease. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 3: 405-411, 1991.

Fink, M. Combining drugs and electroconvulsive therapy: Safe and/or effective? J. Clin. Psychopharmacol. 13: 85-86, 1993.

Fink, M. Informed ECT for patients and families (videotape). Lake Bluff, IL: Somatics, Inc., 1986.

Grunhaus, L., Wahl, L. B. Electroconvulsive Therapy: ECT, the treatment, the questions, and the answers, (videotape). Lake Oswego, OR: MECTA Corp., 1990.

Klapheke, M. K. Potential drug-ECT interactions: Parts 1 and 2. Biol. Ther. Psychiatry. Newslett. 14: 33-40, 1991.

Knos, G. B., Sing, Y. Anesthetic management of the high-risk medical patient receiving electroconvulsive therapy. In A. Stoudemire, B. S. Fogel (eds.), Medical psychiatric practice (vol. 1). Washington, DC: American Psychiatric, 1991, pp. 99-144.

Messer, G. J., Stoudemire, A., et al. Electroconvulsive therapy and the chronic use of pseudocholinesterase inhibitor (echothiophate iodine) eye drops for glaucoma: A case report. Gen. Hosp. Psychiatry 14: 56-60, 1992.

Pearlman, C. Electroconvulsive therapy: Current concepts. Gen. Hosp. Psychiatry 13:128-137, 1991.

Royal College of Psychiatrists. The practical administration of electroconvulsive therapy (ECT). London: Gaskell, 1989.

Если другие способы лечения зависимостей оказываются неэффективными, комиссия врачей может назначить пациенту электросудорожную терапию. Это кардинальный метод, но исследования показывают его эффективность при купировании абстиненции и устранении патологической тяги к наркотику.

Электросудорожная терапия в наркологии

Метод электросудорожной терапии впервые был опробован в 1930-х гг. для лечения психических отклонений. Его изобрел итальянский профессор Уго Черлетти совместно со своим ассистентом.

Долгое время метод ЭСТ воспринимался скептически населением многих стран и попадал под законодательные запреты и ограничения. Однако к 1970-м гг. ситуация поменялась, и психиатрам удалось доказать безопасность такого лечения. Позднее его начали использовать в неврологии, а затем - и в наркологической практике.

ЭСТ заключается в пропускании электрического тока через головной мозг пациента. Таким образом вызываются псевдоэпилептические судороги.

В результате облегчается депрессия и некоторые другие психические расстройства, которые формируются при приеме психоактивных веществ. Есть свидетельства о том, что ЭСТ помогает купировать абстинентный синдром и снижать зависимость от наркотиков.

Электросудорожная терапия имеет целый ряд противопоказаний и вызывает побочные явления, включая потерю памяти. В основном они носят краткосрочный характер, при этом исследования подтверждают эффективность методики.

Однако применение ЭСТ возможно только с письменного согласия больного и лишь в том случае, когда остальные методы лечения оказываются непродуктивными.

Также электросудорожная терапия используется при лечении . В результате блиц-курса ЭСТ купируется абстиненция и устраняется патологическая тяга к спиртному. Кроме того, данная методика показывает эффективность в составе поддерживающей терапии, помогая закрепить и продлить период воздержания от употребления алкоголя.

Суть метода

Методика электросудорожной терапии предполагает использование специального оборудования и медикаментов, к которым относятся:

• Конвульсаторы с короткоимпульсными токами.
• Анестезия.
• Миорелаксанты.

Кратковременная анестезия с внутривенным введением проводится в соответствии со стандартом безопасности. Также на время проведения процедуры пациенту обеспечивают миоплегию с помощь миорелаксантов короткого действия. Прием этих препаратов должен сопровождаться искусственной вентиляцией легких.

После проведения необходимых приготовлений на головной мозг пациента воздействуют электрическим током разной интенсивности, который производят конвульсаторы. Это провоцирует псевдоэпилептический припадок.

Схема воздействия на мозг электрическим током

Судорог как таковых не происходит, но возникают различные изменения функций нервной системы, которые характерны для пароксизмальной мозговой активности. Мониторинг состояния пациента на протяжении всего сеанса ЭСТ исключает риски травмирования. Это позволяет применять метод даже при лечении больных с тяжелыми поражениями некоторых внутренних органов и костно-мышечного аппарата.

В современных аппаратах для терапии изменена сама форма и характер электрического воздействия на мозг, за счет чего оно стало максимально приближенным к физиологии нейронов. В прошлом аппараты ЭСТ генерировали синусоидальный переменный ток. Он избыточно стимулировал нервные клетки, что приводило к осложнениям.

Конвульсаторы, которые применяются сейчас, производят ритмичный прямоугольный ток с коротким импульсом. У медиков есть возможность регулировать силу тока, продолжительность импульса и частоту воздействия. Это позволяет максимально адаптировать процедуру под индивидуальные особенности больного и эффективно бороться с выявленными отклонениями.

Кроме того, ученые разработали и внедрили дозированное электровоздействие. Такая схема позволяет минимизировать возможные осложнения после процедуры ЭСТ.

Сеансы электросудорожной терапии повторяют с промежутками в 1 день либо дважды в неделю - по решению врача. На протяжении одного курса лечения больной переносит около 6-8 припадков, реже - 10-12. После этого необходим длительный перерыв, а возобновление лечения с помощью ЭСТ возможно только спустя 2-5 месяцев.

Если раньше в обществе существовала убежденность, что электросудорожная терапия вызывает органическое повреждение мозга и создает риск наступления эпилепсии, то сейчас эти мифы развенчаны. Исследователи утверждают, что метод ЭСТ экономически выгоден. Каждый год им лечатся до 2 млн. алкоголиков и наркозависимых по всему миру.

Электрический ток оказывает воздействие на разные синаптические системы головного мозга, включая:

• дофаминовые;
• ацетилхолиновые;
• серотониновые;
• опиатные;
• ГАМК-ергические.

В результате регулируется концентрация нейромедиаторов. Одновременно врачам удается добиться изменений плотности и чувствительности рецепторов.

После прохождения курса ЭСТ у пациента корректируется электрофизиологическая активность мозга. В течение месяца после завершения лечения в лобных долях начинают преобладать медленные ритмы. В результате REM-фаза сна укорачивается, а общая его продолжительность - наоборот, увеличивается.

Кроме того, электросудорожная терапия оказывает нейрометаболический эффект. Всего одна процедура вызывает улучшение выработки белка в нейронах.

В течение сеанса ЭСТ в мозге улучшаются показатели выживаемости и роста взрослых клеток. Они защищаются от дальнейшего повреждения. В некоторых случаях атрофия нейронов в результате воздействия химических веществ становится обратимой.

Клиника большого судорожного припадка под воздействием электроконвульсатора в некоторых фазах схожа с течением эпилептических припадков. Пациент моментально теряет сознание, а все его тело охватывают тонические судороги. Эта фаза длится около 20 с.

Тоническое напряжение мускулатуры пациента сопровождается ритмичными подергиваниями мышц лица, пальцев рук и век. Потом генерализуются клонические судороги, которые тоже охватывают все тело. Продолжительность данной фазы достигает 30 с.

На время припадка зрачки больного расширяются и перестают реагировать на свет. У него увеличивается кровяное давление, которое приходит в норму по окончании судорог. Пульс, наоборот, на время припадка замедляется, а после него - ускоряется.

Когда начинаются судороги, у человека фиксируется задержка дыхания, но после завершения припадка все вегетативные расстройства пропадают. В течение нескольких секунд у больного нормализуется дыхание, потом проходит синюшность кожи, восстанавливается сердечный ритм. Человек начинает реагировать на внешние раздражители и совершать спонтанные движения.

Чуть позже пациенты нередко засыпают на полчаса, после чего пробуждаются в ясном сознании. На какое-то время у больного пропадает память, что только снижает страх перед следующими процедурами.

Кроме больших припадков, во время сеанса ЭСТ возможны и другие:

• Замедленный.
• Абортивный.
• Несудорожный.

При замедленном припадке тонические судороги начинаются не сразу. Вначале отмечается латентный период, который длится в среднем 10-15 с, но иногда он затягивается на 1-1,5 мин. От воздействия электротока больной сразу же теряет сознание и становится полностью обездвиженным, но иногда присутствуют рудиментарные двигательные автоматизмы.

Одновременно фиксируются:

• вегетативные реакции;
• повышенное потоотделение;
• расширение зрачков;
• бесконтрольное слюноотделение;
• замедление пульса.

Тонические судороги нарастают постепенно. Они охватывают все тело, а затем переходят в клоническую фазу, как и при большом припадке.

Если судорожная доза недостаточная, развивается абортивный припадок, причем сразу после замыкания тока на пациента. Это состояние характеризуется кратковременной потерей сознания. В конце возникают непродолжительные тонические судороги, а перехода в клоническую фазу не возникает.

Когда на человека во время ЭСТ воздействуют недостаточной дозой тока с низким напряжением, у него возникает несудорожный припадок. Он длится 20-30 с - меньше, чем абортивный. Больной теряет сознание на короткий промежуток времени, врачи при этом фиксируют миоклонические подергивания лицевых мышц.

Несудорожный припадок - самый опасный, поэтому его следует избегать. Он чреват более тяжелыми осложнениями, чем другие формы припадков.

Показания

Показаниями к назначению электросудорожной терапии являются:

• Алкогольная и наркотическая зависимость.
• Тяжелый .
• Риск рецидива.
• Диагностика наркотической абстиненции.

ЭСТ нередко назначается для снятия выраженных аффективных расстройств, бреда, галлюцинаций, которые сопровождают прием психоактивных веществ. К настоящему времени эта методика считается самой безопасной из тех, что проводятся под общим наркозом. Поэтому ее назначают даже пациентам из групп риска: пожилым людям, детям, беременным женщинам, больным с тяжелыми патологиями ЦНС.

Сеанс

Несмотря на доказанную безопасность, метод электросудорожной терапии - серьезное вмешательство, которое к тому же проводится под общей анестезией. Поэтому данный метод лечения назначается только после проведения тщательных лабораторных исследований, в том числе сердца, сосудов и опорно-двигательного аппарата.

Перед процедурой пациента обследует целая группа специалистов. Помимо психиатра, терапевта, хирурга и нарколога, больным иногда приходится посещать невропатолога, отоларинголога и других специалистов. В обязательном порядке проводится ЭКГ и рентген грудной клетки, иногда также требуются рентгены костей и суставов.

Сеанс ЭСТ проходит в специально оборудованном кабинете, общая палата для этого не подходит. Перед процедурой пациент не должен ничего есть, так как воздействие электрического тока может вызвать тошноту с рвотой.

Лечение проводится в лежачем положении. Больному расстегивают ремень и пуговицы на рубашке, снимают обувь. Если во рту есть съемные зубные протезы, их извлекают, женщинам удаляют все невидимки и заколки из волос.

В кабинете для ЭСТ должны быть подготовлены шприцы и приспособления для проведения процедуры, а также медикаменты для экстренных случаев:

• сердечные препараты;
• средства для стимуляции дыхания;
• кислородный баллон;
• шпатели с ватой и марлей на концах;
• расширители для рта;
• держатели для языка;
• медицинский спирт;
• раствор хлорида натрия для смачивания электродов;
• аппарат для измерения давления.

Перед процедурой электроды смачивают изотоническим раствором хлорида натрия, а потом прикладывают их к голове больного максимально близко к черте роста волос. Тем же раствором обрабатывают голову пациента. После этого к электродам присоединяют конвульсатор при помощи электрического шнура.

После приготовлений на мозг больного начинают воздействовать с помощью переменного тока 127 и 220 В. Напряжение меняют на самом конвульсаторе, руководствуясь показателями на приборной панели. Воздействие токомпродолжается от 0,1 до 1,5 с, более длительная экспозиция может оказаться вредной.

Врач в каждом случае устанавливает продолжительность воздействия током индивидуально, исходят из реакций пациента. Начальная экспозиция обычно составляет 0,5 с, минимальное напряжение устанавливается на отметке 70-80 В. Первая судорожная доза приводит к кратковременной потере сознания, судорог при этом зачастую не появляется.

Спустя пару минут процедуру повторяют, повышая напряжение на 10 В и на 0,2 с увеличивая экспозицию. Высокое напряжение менее травмоопасно, чем длительное воздействие током, поэтому вначале повышают вольтаж.

Если вторая судорожная доза опять приводит только к потере сознания, через пару минут процедуру снова повторяют. Какой бы ни был исход третьего включения, после него необходимо сделать перерыв. Лечение можно возобновить только спустя 2-3 дня, увеличив напряжение еще на 10 В.

Во время следующих сеансов используют вольтаж и экспозицию, при которых ранее наступал полный судорожный припадок. В противном случае эти параметры повышают, но не рекомендуется устанавливать напряжение выше отметки в 120 В, а воздействие электротоком не следует продолжать более 0,9 с.

Иногда в ходе лечения у больных снижается судорожный порог. В таких случаях обычная судорожная доза может вызывать чересчур интенсивный припадок. Это является показанием к уменьшению ранее установленных параметров (на 10 В и 0,2 с).

После того, как электроток вызовет припадок, аппарат отключают, а электроды снимают. Чтобы больной не прикусил себе язык или щеку, медсестра вставляет больному шпатель между коренными зубами. Его вынут только после того, как припадок завершится, а пациент разомкнет челюсти.

Также во время припадка больному под спину укладывают валик. При этом необходимо внимательно следить, чтобы человек не уткнулся лицом в подушку, иначе он может задохнуться.

Пока длится припадок, пациента нельзя удерживать, потому что это создает риск вывиха или перелома. Когда судороги прекращаются, человеку приподнимают голову, поворачивают ее набок, а изо рта удаляют скопившуюся там слюну.

Иногда после припадка у больного на несколько секунд останавливается дыхание. Для его восстановления пациенту мягко надавливают на низ грудной клетки.

Когда припадок заканчивается, больной сразу приходит в сознание и может начать совершать бессмысленные действия:

• хаотично оглядываться по сторонам;
• рвать белье;
• разбрасывать постель;
• пытаться убежать.

За пациентом в это время нужен особый надзор. Его укладывают на кушетку, контролируют его дыхание и пульс. Спустя несколько минут он должен успокоиться.
На видео сеанс электросудорожной терапии:

Побочные эффекты и противопоказания

К абсолютным противопоказаниям для применения ЭСТ относятся тяжелые патологии сердца и сосудов;

• серьезные изменения миокарда;
• склероз коронарных сосудов;
• общий атеросклероз;
• гипертония;
• тромбофлебит;
• порок сердца в стадии декомпенсации.

Также нельзя назначать электросудорожную терапию при болезнях, которые сопровождаются риском получить перелом. К ним относятся:

• деформирующий артрит;
• остеомиелит;
• остеопороз;
• ограниченная подвижность суставов;
• недавние переломы.

Кроме того, к абсолютным противопоказаниям к ЭСТ относятся поражения ЦНС, включая , инфекции, гнойные болезни, язву желудка, заболевания почек, печени и органов дыхания.

• гипертония на начальной стадии;
• старые переломы;
• порок сердца в стадии компенсации;
• бедренная или паховая грыжа

После проведения сеанса электросудорожной терапии возможны побочные эффекты, о которых важно знать. Среди них:

• потеря ориентации во времени и пространстве;
• спутанное сознание;
• нарушение восприятие собственной личности;
• амнезия;
• головокружение;
• рассеянность;
• головная боль;
• нарушение концентрации внимания;
• общая слабость;
• сонливость;
• психомоторное возбуждение.

Слабость и сонливость связаны с действием наркоза. Эти симптомы, как и большинство других, обычно проходят в течение нескольких часов после завершения процедуры.

Также возможно кратковременное повышение давления и частоты сердечных сокращений. Этот побочный эффект вызывают такие факторы, как усиление активности симпато-адреналовой системы, воздействие электротока на сосудодвигательный центр и эпилептиформный припадок.

Эффективность

К настоящему времени проведено множество исследований, которые позволяют судить об эффективности электросудорожной терапии. Так, в 2003 г. английские медики доказали, что ЭСТ помогает вылечивать тяжелые депрессии со склонностью к самоубийству и психозы на почве злоупотребления стимуляторами. В эксперименте участвовали 3 группы людей: одним давали плацебо, другим - антидепрессанты, третьи подверглись воздействию тока и показали лучшие результаты.

Свое исследование провели и американские ученые. Они изучили опыт медиков по всей стране и выяснили, что состояние 70% больных, подвергавшихся ЭСТ, значительно улучшилось. При этом от 30 до 50% всех пациентов добились стойкой ремиссии.

По мнению специалистов из США, электросудорожная терапия наиболее эффективна при лечении «двойной депрессии», развивающейся на фоне дистимии. Также они утверждают, что этот метод целесообразно применять в случаях, когда именно депрессия спровоцировала зависимость от алкоголя либо наркотиков. При подобном раскладе устранение депрессии естественным образом приведет к снижению тяги к стимуляторам.

Российские наркологи исследовали 92 больных опийной наркоманией. Часть пациентов лечили методом ЭСТ, а остальных - традиционными способами. В отчете ученых сказано, что электросудорожная терапия устраняет патологическое влечение к опиоидам и купирует абстинентный синдром в 3 раза быстрее.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) относится к одному из важнейших методов лечения в психиатрии и неврологии. Суть метода заключается в вызывании очень краткого судорожного припадка, лечебный эффект которого можно объяснить как «перезагрузку» работы мозга.

Цель такого варианта немедикаментозной терапии - достижение лечебного эффекта даже там, где не помогает прием лекарственных препаратов. Электросудорожную терапию проводят в крупных психиатрических клиниках, в т. ч. в Московском НИИ Психиатрии в Москве и клинике Доктор САН в Санкт-Петербурге.

Показания к электросудорожной терапии

Электросудорожная терапия должна проводиться в стационарных условиях специально подготовленным медицинским персоналом. Количество сеансов ЭСТ назначается лечащим врачом, исходя из диагноза и ответа на лечение, обычно это 8– 10 сеансов.

Основные показания:

• Длительные депрессии, протекающие в тяжелой форме (включая биполярные аффективные расстройства и маниакально-депрессивный психоз);
• Параноидальная шизофрения - когда имеется резистентность к различным психотропным препаратам либо они не дают эффекта;
• Кататоническая шизофрения - используется в стадии ступора или возбуждения;
• Шизофрения фебрильного типа - абсолютное показание для применения ЭСТ;
• Тяжелые депрессивные расстройства, отягощенных страхами, бредом и попытками суицида.

В наркологии и неврологии для достижения положительного результата при лечении эпилепсии, сильных болевых синдромов, алкогольной и наркотической зависимости также применяют электрошоковую терапию. В таких случаях курсы ЭСТ проводятся в специализированных учреждениях в плановом порядке.

Подготовка к процедуре

Перед проведением курса электрошоковой терапии берется информированное добровольное согласие пациента. Требуется консультации узких специалистов - кардиолога, невролога и терапевта. Затем проводится дополнительное обследование, куда входит:

• Обширное обследование соматики и неврологического статуса больного.
• Сдача общего анализа крови и мочи. Иногда требуется биохимический анализ крови.
• Проверка всех когнитивных функций пациента.
• Оценка работы сердечно-сосудистой системы, включая ЭКГ и мониторирование ЭКГ по Холтеру.
• Рентгенография шейного отдела позвоночника.

В день проведения ЭСТ запрещено принимать пищу перед процедурой. Прием пищи возможен через полчаса после сеанса.

Процедура электросудорожной терапии проводится в специально оборудованном помещении, где есть возможность быстро оказать экстренную помощь в случае необходимости.

В палате для проведения ЭСТ также находится анестезиолог-реаниматолог с необходимым набором для экстренной помощи.

Электрошок проводится при помощи специального аппарата, способной преобразовывать сетевой ток в минимальной напряжение, необходимое для лечебной дозировки. Для настройки экспозиции на доли секунды на аппарате имеется специальный размыкатель тока, который позволяет установить время воздействия тока. Такой аппарат позволяет подбирать и использовать индивидуальную судорожную дозу для каждого пациента.

На височную область головы пациента симметрично накладываются электроды, обернутые несколькими слоями марли или ткани, смоченной в физиологическом растворе. Электроды крепятся к голове полоской из резины. Далее, врач делает подачу напряжения. У пациента начинаются конвульсии, схожие с эпилептическим припадком. В процессе судорог человека не сдерживают и не ограничивают его движения, чтобы не спровоцировать травмирование костно-мышечного аппарата (переломы, вывихи).

Электросудорожная терапия в современной психиатрии должна проводиться только под наркозом!

Длительность медикаментозного сна составляет 5– 10 минут. Саму процедуру больной не помнит, и это значительно улучшает общее самочувствие и убирает страхи перед следующей процедурой. Продолжительность лечения ЭСТ составляет около месяца - от 6 до 10 сеансов. Чаще всего, процедура назначается через день. При необходимости курс повторяют через 8– 10 месяцев.

Противопоказания к электросудорожной терапии

Для этого метода лечения в области психиатрии существуют и соматические противопоказания:

• Серьезные заболевания сердца и сосудов - пороки сердца, стенокардия, гипертония 2 и 3 степени, болезни миокарда, тромбофлебиты.
• Патологические состояния костно-мышечной системы - остеомиелиты, остеопорозы, деформирующий остеоартрозы.
• Воспалительные и инфекционные заболевания в организме, лихорадочные состояния.
• Заболевания легких - туберкулез, эмфизема, бронхиальная астма, бронхиты, пневмония.
• Болезни внутренних органов - язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания печени, почек и поджелудочной железы, новообразования, дистрофия.
• Период беременности.

Синонимы электросудорожной терапии (ЭСТ) - электроконвульсивная терапия, электрошоковая терапия.

Цель лечения

Редукция психопатологической симптоматики и преодоление резистентности к психофармакологической терапии у пациентов, страдающих шизофренией, депрессивными и биполярными аффективными расстройствами, путём вызова генерализованной пароксизмальной активности головного мозга с развитием тонико-клонических судорог при помощи электрического стимула.

Депрессивное расстройство (первичный эпизод или рекуррентное течение). Назначение электросудорожной терапии показано при отсутствии эффекта после трёх курсов интенсивной терапии антидепрессантами различных химических групп, противорезистентных фармакологических мероприятий (СИОЗС или ингибитор МАО + лития карбонат: ингибитор МАО + триптофан: ингибитор МАО + карбамазепин: миансерин + ТА, ингибитор МАО или СИОЗС). двух нелекарственных противорезистентных мероприятий (полная или частичная депривация сна, фототерапия, плазмаферез, нормобарическая гипоксия, рефлексотерапия, лазеротерапия, разгрузочно-диетическая терапия). Электросудорожная терапия - метод первого выбора при депрессивных состояниях с неоднократными попытками самоубийства или упорным отказом от еды и жидкости, когда терапия антидепрессантами может привести к недопустимой потере времени.

Биполярное аффективное расстройство - для обрыва циклического течения (более четырёх аффективных фаз в год) при отсутствии эффекта от нормотимиков.

Параноидная форма шизофрении (первичный эпизод или обострение заболевания). Электросудорожную терапию применяют при отсутствии эффекта от терапии пероральными или парентеральными психотропными средствами в течение 3-4 нед (трёхкратная смена нейролептика: «традиционный» нейролептик, нейролептик другой химической структуры, атипичный нейролептик), противорезистентных мероприятий (полная или частичная депривация сна, плазмаферез, нормобарическая гипоксия, рефлексотерапия, лазеротерапия, разгрузочно-диетическая терапия, одномоментная отмена психотропных средств).

Кататоническая шизофрения. Показания к электросудорожной терапии совпадают с таковыми при параноидной форме, за исключением ступора. При состояниях, угрожающих жизни больного, таких как невозможность принятия пищи и жидкости, электросудорожная терапия служит терапией первого выбора.

Фебрильная шизофрения. Электросудорожнаятерапия - терапия первого выбора. Эффективность электросудорожной терапии приданной патологии коррелирует с длительностью фебрильного периода. Назначение электросудорожной терапии наиболее эффективно в первые 3-5 дней приступа, до развития соматовегетативных расстройств. Сеансы электросудорожной терапии необходимо сочетать с комплексной интенсивной инфузионной терапией, которая направлена на коррекцию основных показателей гомеостаза.

учитывают некоторые аспекты применения электросудорожной терапии в других странах. В частности, согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации и Британского Королевского общества психиатров, ЭСТ показана при следующих состояниях.

Большой депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство тяжёлой степени со следующими симптомами.

❖ Попытка суицида.

❖ Тяжёлые суицидные мысли или намерения.

❖ Состояние, угрожающее жизни, - отказ от приёма пищи или жидкости.

❖ Ступор.

❖ Тяжёлая психомоторная заторможенность, о Депрессивный бред, галлюцинации.

В этих случаях ЭСТ применяют в качестве неотложной терапии 1-й очереди, что обусловлено высокой эффективностью и скоростью наступления эффекта. Электросудорожную терапию также можно применять в случаях, когда нет ответа на антидепрессивную терапию, проводимую в течение 6 мес в эффективных дозах при смене двух антидепрессантов с различными механизмами действия, добавлении к терапии препаратов лития карбоната, лиотиронина, ингибиторов МАО, препаратов, улучшающих когнитивную функцию, присоединении психотерапии. У пожилых пациентов длительность терапии антидепрессантами может превышать 6 мес.

Тяжёлая мания.

❖ С физическим состоянием, угрожающим жизни больного. «- С симптомами, резистентными к лечению стабилизаторами настроения в комбинации с антипсихотическими средствами.

Острая шизофрения. Электросудорожная терапия служит методом выбора 4-й очереди. Его применяют при неэффективности клозапина в терапевтических дозах.

Кататония. При неэффективности лечения производными бензодиазепина (лоразепамом) в терапевтических дозах: внутривенно (в/в) 2 мг каждые 2 ч в течение 4-8 ч.

Противопоказания

Противопоказания к ЭСТ в российских и зарубежных рекомендациях различны. Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации (Методические рекомендации: применение электросудорожной терапии в

психиатрической практике, 1989), все противопоказания к электросудорожной терапии следует подразделять на абсолютные, относительные и временные. К временным противопоказаниям относят лихорадочные инфекционные и гнойные воспалительные процессы (пневмонию, холецистит, пиелонефрит, цистит, гнойные воспаления зева и т.д.). При этих состояниях электросудорожную терапию временно откладывают, а начатое лечение прерывают. К абсолютным противопоказаниям относят неконтролируемую сердечную недостаточность, хирургические вмешательства на сердце в анамнезе, наличие у пациента искусственного водителя ритма, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, перенесённый в течение последних 3 мес, тяжёлые неконтролируемые аритмии, декомпенсированные пороки сердца, аневризму сердца или аорты, гипертоническую болезнь III стадии с неконтролируемыми подъёмами АД. открытую форму туберкулёза лёгких, экссудативные плевриты, обострение бронхиальной астмы, опухоли головного мозга, субдуральную гематому, глаукому, внутренние кровотечения. К относительным противопоказаниям относят гипертоническую болезнь I и II стадии, лёгкие формы коронарной недостаточности, выраженные расстройства сердечного ритма и проводимости, бронхоэктатическую болезнь, бронхиальную астму в стадии ремиссии, хронические заболевания печени и почек в стадию ремиссии, злокачественные новообразования, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

В соответствии с рекомендациями Британского Королевского общества психиатров абсолютных противопоказаний к проведению электросудорожной терапии не существует. Однако в ситуациях повышенного риска необходимо взвешивать соотношение риска и пользы от проводимого лечения для здоровья пациента. Выделяют состояния, при которых проведение электросудорожной терапии может иметь высокий риск развития осложнений. В этих ситуациях, когда врач принимает решение о проведении электросудорожной терапии, пациента необходимо тщательно обследовать, проконсультировать у соответствующего специалиста. О состоянии повышенного риска должен быть поставлен в известность врач-анестезиолог. Он должен скорригировать дозы миорелаксантов, препаратов для наркоза и премедикации. Самого пациента и его родственников также ставят в известность о повышении риска при проведении электросудорожной терапии. К состояниям, связанным с повышенным риском при проведении электросудорожной терапии, относят хирургические вмешательства на сердце в анамнезе, наличие искусственного водителя ритма, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, перенесённый в течение последних 3 мес, аневризму аорты, приём антигипертензивных и антиаритмических препаратов, цереброваскулярные заболевания (аневризма сосудов головного мозга, случаи ишемического неврологического дефицита после электросудорожной терапии), эпилепсию, церебральный туберкулёз, деменции, расстройства обучения, состояние после перенесённого инсульта (без срока давности), краниотомию. К состояниям повышенного риска при проведении электросудорожной терапии также относят:

Гастроэзофагеальный рефлюкс (во время сеанса электросудорожной терапии возможен заброс желудочного сока в трахею и развитие аспирационной пневмонии);

Сахарный диабет (для уменьшения риска проведения процедуры необходим контроль уровня глюкозы крови, особенно в день проведения сеанса электросудорожной терапии; если пациент получает терапию инсулином, он должен сделать инъекцию перед проведением электросудорожной терапии);

Заболевания костей и суставов (для уменьшения риска развития осложнений рекомендуют увеличить дозы миорелак- сантов);

Глаукому (необходим контроль внутриглазного давления). Методики проведения

Перед процедурой пациента укладывают на кушетку. Для предотвращения прикуса языка больной должен зажать зубами резиновый валик. В качестве средства для наркоза применяют 1% раствор тиопентала натрия из расчёта 8-10 мг/кг. После наступления наркотического сна внутривенно вводят раствор миорелаксанта (суксаметония йодид). Начальная доза 1% раствора суксаметония йодида составляет 1 мл. В процессе терапии возможно увеличение дозы миорелаксанта. Препарат вводят до фибриллярных подёргиваний в мыщцах дистальных отделов конечностей. Миорелаксация наступает через 25-30 с. После этого накладывают электроды. Подбор судорожной дозы для развития припадка индивидуален. У большинства больных минимальная судорожная доза варьирует в пределах 100-150 В. экспозиция тока - 0,5-0,7 с. Доза зависит от возраста больного и наличия сопутствующей психотропной терапии, которая может уменьшать интенсивность припадка. Дозу тока и время его экспозиции постепенно увеличивают в случае отсутствия судорожного припадка при предыдущей дозе.

Клиническая картина электросудорожного припадка характеризуется последовательным развитием тонических и клонических судорог. Амплитуда судорог различна, продолжительность - 20-30 с. Во время припадка дыхание выключается. При задержке дыхания более чем на 20-30 с необходимо надавить на нижнюю часть грудины, при неэффективности этого приёма - начать проведение искусственного дыхания. После припадка возможен кратковременный период психомоторного возбуждения, после которого наступает сон. После сна пациенты приходят в сознание, о припадке не помнят. При недостаточной силе тока развиваются абортивные припадки или абсансы. При абортивном припадке отсутствуют клонические судороги. Абортивные припадки малоэффективны. а абсансы не эффективны вовсе и чаще сопровождаются осложнениями. После сеанса пациент в течение 1 сут должен находиться под наблюдением персонала с целью предотвращения или купирования осложнений. Электросудорожную терапию следует проводить 2-3 раза в неделю. При тяжёлой психотической симптоматике рекомендовано применение электросудорожной терапии 3 раза в неделю. Количество сеансов электросудорожной терапии индивидуально и зависит от состояния пациента, обычно 5-12 процедур на курс лечения.

В настоящее время применяют ЭСТ в двух модификациях, различающихся постановкой электродов. При билатеральной электросудорожной терапии электроды устанавливают симметрично в височных областях на 4 см выше точки, которая находится посередине линии, проведённой между наружным углом глаза и слуховым проходом. При унилатеральной электросудорожной терапии электроды устанавливают в височно-теменной области с одной стороны головы, при этом первый электрод располагают в том же месте, что и при битемпоральной электросудорожной терапии, а второй - в теменной области на расстоянии 18 см от первого. Эту позицию электродов называют позицией d’Elia. Существует ещё один способ наложения электродов при унилатеральной электросудорожной терапии, когда один электрод накладывают на стыке лобной и височной областей, другой - над полюсом лобной доли (на 12 см кпереди от первого электрода). Данную позицию называют лобной. В настоящее время эту модификацию используют редко из-за частого развития осложнений. Оба метода имеют преимущества и недостатки. Выбор способа электросудорожной терапии зависит от множества факторов, обусловливающих эффективность терапии и развитие побочных эффектов в процессе лечения.

Быстрое наступление эффекта и большая эффективность предполагают применение этого способа при тяжёлых ургентных состояниях (суицидальные намерения или попытки суицида, отказ от еды, отсутствие критического отношения к своему заболеванию), отсутствии эффекта от униполярной электросудорожной терапии, доминировании правого полушария или невозможности определения доминантного полушария.

Текущее психическое состояние пациента не ургентно, не угрожает жизни больного.

Пациент страдает органическим поражением головного мозга, в частности болезнью Паркинсона.

В анамнезе есть сведения об эффективности ранее проводившейся унилатеральной электросудорожной терапии.

Для проведения сеансов ЭСТ используют специальные аппараты - электроконвульсаторы, которые обеспечивают дозированное применение низкочастотного, синусоидального или импульсного электрического тока. Все аппараты должны отве-

чать современным требованиям: широкий уровень дозирования тока - от 60-70 до 500 В и выше, наличие блока регистрации ЭЭГ, блока регистрации ЭКГ, монитора мышечной двигательной активности во время припадка, блока компьютерного on-line- анализа, что позволяет врачу немедленно определять терапевтическое качество проведённой электростимуляции. Критерием эффективности судорожного припадка служит появление на ЭЭГ высокочастотных пиков волн («полиспайк-активность»), за которыми следуют более медленные волновые комплексы, обычно три цикла в секунду. После этого следует фаза полного подавления электрической активности. В нашей стране таким параметрам соответствует электроконвульсатор «Эликон-01». В США применяют Thymatron System IV, MECTRA SPECTRUM, в Великобритании - Necta SR 2.

Эффективность

Эффективность ЭСТ при депрессивных синдромах стала объектом многочисленных исследований. Показано, что улучшение происходит у 80-90% пациентов без медикаментозной резистентности и у 50-60% терапевтически резистентных больных. Пациенты, получавшие электросудорожную терапию, обычно имеют большую выраженность симптоматики и хронические или резистентные к терапии состояния, чем пациенты, получавшие другое антидепрессивное лечение. Однако большинство исследований доказывает лучшие клинические исходы при применении электросудорожной терапии. Количество ремиссий после электросудорожной терапии достигает 70-90% и превосходит эффект любых других видов антидепрессивной терапии.

У больных с бредовыми симптомами эффективность электросудорожной терапии выше и эффект наступает быстрее, чем у больных без бредовых симптомов, в особенности при комбинации с нейролептиками. Пожилые пациенты отвечают на электросудорожную терапию лучше, чем молодые.

ЭСТ эффективна и в отношении маниакальных состояний. Эффект лечения более выражен, чем при депрессивных синдромах. При острых маниях эффективность ЭСТ сравнима с эффективностью терапии солями лития и равноценна таковой при применении нейролептиков. Электросудорожную терапию можно успешно проводить у пациентов со смешанными состояниями.

Пациентам, страдающим биполярными аффективными расстройствами, необходимо меньшее количество сеансов электросудорожной терапии, что связано с тенденцией к быстрому нарастанию порога судорог.

Осложнения

Характер побочных эффектов и осложнений ЭСТ - один из решающих факторов при выборе данного метода лечения. Опасения тяжёлых необратимых побочных эффектов электросудорожной терапии стали одной из причин резкого уменьшения количества проводимых курсов. Между тем побочные эффекты при применении электроконвульсивной терапии развиваются редко (в 20-23% случаев), как правило, слабо выражены и кратковременны. особенно если принять во внимание тяжесть симптомов. делающих необходимым применение электросудорожной терапии. Лишь у 2% больных можно констатировать развитие серьёзных осложнений. Заболеваемость и смертность при применении электросудорожной терапии ниже, чем при лечении антидепрессантами, в особенности у пожилых больных, имеющих множественную соматическую патологию. Смертность пациентов, получавших электросудорожную терапию при тяжёлых депрессивных расстройствах, ниже, чем при лечении другими методами. что можно объяснить меньшим числом суицидов. Как и при других манипуляциях, требующих применения наркоза, риск возрастает при наличии соматических расстройств.

Современные условия проведения электросудорожной терапии (унилатеральное наложение электродов, применение миоре- лаксантов и кислорода, индивидуальная титрация судорожного порога) привели к значительному снижению частоты побочных эффектов. Вывихи и переломы, которые до применения мио- релаксантов были нередким осложнением, в настоящее время практически не встречаются. Наиболее частые осложнения электросудорожной терапии следующие.

Краткосрочная антероградная и ретроградная амнезия - наиболее частые побочные эффекты электросудорожной терапии. Как правило, они кратковременны и длятся от нескольких часов до нескольких дней, почти всегда обратимы и касаются событий, которые происходили непосредственно до или после сеанса электросудорожной терапии. В отдельных случаях могут возникать длительные локальные нарушения памяти на события, происходившие в отдалённый от времени проведения электросудорожной терапии период. Применение соответствующих методов лечения (кислород, унилатеральная стимуляция, двухдневные интервалы между сеансами) может привести к редукции расстройств памяти.

Спонтанные судорожные припадки - редкое явление. Они возникают у пациентов с уже имевшимися органическими нарушениями. Спонтанные эпилептические припадки после электросудорожной терапии встречаются у 0,2% пациентов - не чаще, чем в среднем в популяции. Чаще возникают изменения на ЭЭГ (изменение общей активности, дельта- и тета-волны), которые исчезают в течение 3 мес после окончания курса электросудорожной терапии. Гистологические изменения, которые указывали бы на необратимые повреждения головного мозга, не обнаружены ни у экспериментальных животных, ни у пациентов.

Расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности: длительное апноэ, аспирационная пневмония (при попадании слюны или содержимого желудка в дыхательные пути).

Преходящие нарушения ритма, артериальная гипотензия или гипертензия.

Повреждения костно-мышечной системы: растяжения связок, переломы позвонков, вывихи.

Органические психозы с расстройствами ориентировки и раздражительностью развиваются у 0,5% пациентов и носят кратковременный, обратимый характер. Риск их возникновения снижается при унилатеральном наложении электродов и применении кислорода.

По разным оценкам от 20 до 30% людей, страдающих депрессией, не поддаются традиционным методам лечения (терапия препаратами, психотерапия, светотерапия и др.), поэтому в этих случаях применяются более радикальные методы. В первую очередь - это электросудорожная терапия (ЭСТ), которую начали использовать еще в тридцатых годах 20 века, а также методы, появившиеся не так давно, которые действуют более избирательно, чем ЭСТ, и потому имеют меньше побочных эффектов - это транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и стимуляция блуждающего нерва (СБН).

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Отчаянные недуги врачуют отчаянные средства. Или никакие /Шекспир/

Самые первые сведения о использовании электрического тока для лечения психических расстройств относятся к началу 16 века - правда сам источник тока был, мягко говоря, экзотичен - в его роли выступал электрический скат.

Традиционную ЭСТ стали использовать в 30-е годы прошлого века, сначала для лечения шизофрении, а позднее - для лечения тяжелых форм депрессий. В России ЭСТ стала применяться с 1938 года, и уже в 40-50-х годах получила широкое распространение. В народе же ЭСТ называют просто - электрошок. Терапия была названа электросудорожной из-за своего воздействия - электрический разряд определенной силы и длительности индуцирует судорожный припадок, похожий на эпилептический.

У большинства ЭСТ ассоциируется с процедурой, которую проходил Джек Николсон в фильме Милоша Формана "Полет над гнездом кукушки". Фильм снят по книге Кена Кизи, текст которой вы можете найти в разделе "Жизнь - это книга ". Автор книги в пятидесятых годах работал в психиатрическом заведении, порядки которого произвели на него крайне негативное впечатление. В те времена в психиатрии еще использовали методы, позднее признанные, как "полностью ошибочные" - в частности, имели место случаи, когда ЭСТ действительно использовался для усмирения особо буйных пациентов. А в особых случаях, которые психиатрия того времени считала безнадежными, применяли более радикальное средство - лоботомию.

На заре применения метода ЭСТ проходила без анестезии - в результате у пациентов возникали судороги, а некоторые лишались зубов или получали компрессионные переломы. В первое десятилетие применения ЭСТ 1 из 1000 пациентов умирал. На сегодняшний день смертность во время процедуры составляет 4,5 на 100 000, и связана в первую очередь с анестезией, что не превышает аналогичные показатели при обычных хирургических операциях. Сегодня перед сеансом пациенту внутривенно вводят барбитураты, и он погружается в бессознательное состояние, что позволяет избежать болевых ощущений и сильных судорог, которые раньше приводили к переломам. По статистике один из 10 000 пациентов умирает от проблем с сердцем после процедуры, а вопрос, является ли это совпадением, или действительно происходит в результате ЭСТ, остается открытым.

Чтобы исключить возможные осложнения, перед назначением ЭСТ пациента обязательно обследуют. Сеансы проводятся утром натощак. Пациенту смазывают виски гелем и подсоединяют электроды. При односторонней ЭСТ электрод подсоединяется к одному, недоминантному полушарию, обычно правому. Односторонняя ЭСТ не отличается от двухсторонней по эффективности, но дает меньшее число побочных эффектов, поэтому является более предпочтительным методом. Во время сеанса ток низкого напряжения, вырабатываемый специальным прибором (конвульсатором), посылается через электроды, что вызывает судорожный припадок. Для возникновения припадка (что является обязательным условием успешного сеанса) напряжение может достигать величины 100 - 170 Вольт при экспозиции 0,3-0,7 секунд. Продолжительность припадка обычно составляет 30-60 секунд. Большая часть энергии электрического импульса поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь небольшая часть доходит до мозга.

После сеанса могут возникнуть неприятные ощущения - головная боль, напряжение в мышцах тела, повышение кровяного давления, учащенное сердцебиение. Они вызваны не ЭСТ, а анестезией, и обычно проходят в течение часа. Курс ЭСТ состоит из 10-16 сеансов, которые обычно проводятся через день. В отличие от терапии препаратами, положительные изменения настроения обычно начинаются через несколько дней после начала курса ЭСТ. После окончания курса обычно назначают поддерживающую терапию (антидепрессанты и другие препараты), так как в противном случае эффект от процедуры длится не более нескольких месяцев.

Данный метод – один из самых спорных в психиатрии. Главной причиной этого являются длительные последствия – потеря памяти, обычно в виде ретроградной амнезии (неспособность вспомнить события в пределах нескольких месяцев до и после лечения). У большинства память восстанавливается - период восстановления может продолжаться от нескольких дней до полугода, но у небольшого процента пациентов память о некоторых событиях не возвращается уже никогда. Например, одну женщину, которая работала профессиональным адвокатом, курс ЭСТ избавил не только от депрессии, но и от всех знаний по юриспруденции. После ЭСТ в ее памяти не осталось никаких воспоминаний о юридическом факультете - она не помнит где, чему, когда и с кем училась.

ЭСТ получила широкое распространение в США, в России ее применяют достаточно редко - в основном при тяжелых эндогенных депрессиях, как последнее средство, в случае, если остальные методы не дали положительного результата. Действие ЭСТ во многом подобно действию трициклических антидепрессантов, хотя точный механизм воздействия на депрессию до сих пор остается загадкой.

В последние годы интерес к ЭСТ снова возрос – сейчас в мире через эту процедуру проходят более 100 тысяч человек в год. На сегодняшний день, по данным американских психиатров, ЭСТ идеально подошла 80% пациентов, тогда как другие методы, включая медикаментозное лечение, не дали результатов. У половины из них депрессия не возвращается в течение года после процедуры, а другой половине назначают повторный курс. Многие известные люди, страдающие от депрессии, проходили через ЭСТ - это и знаменитый пианист Владимир Горовец, и Эрнест Хемингуэй, который неоднократно проходил через эту процедуру, что позволяло ему на некоторое время выходить из тяжелой депрессии, ставшей в последние годы жизни его постоянным состоянием.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

Еще в 1886 году известный французский физиолог Жак-Арсен д’Арсонваль исследовал влияние магнитного поля на электрическую активность центральной нервной системы. Воздействуя на зрительные центры коры головного мозга добровольцев, д’Арсонваль вызывал зрительные образы в виде ярких вспышек света. В начале 19 века венские психиатры Андриан Полачек и Бертольд Беер запатентовали метод для лечения депрессий и невротических расстройств с помощью электромагнитного прибора, принцип действия которого во многом напоминает современные устройства магнитной стимуляции.

Об этих исследованиях вспомнили только в 1985 году, когда английские ученые под руководством Энтони Баркера провели серию экспериментов по исследованию влияния магнитного поля на двигательные центры коры головного мозга. Выяснилось, что короткие магнитные импульсы могут вызывать у людей непроизвольное сокращение мышц конечностей и даже заставлять пациентов совершать простые движения ног и рук. Через несколько лет силами Баркера и других ученых из разных стран была разработана новая технология - транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), что дословно означает "сквозьчерепная": от "транс" - сквозь + "кранальная" - черепная.

Во время сеанса на пациента надевают устройство, напоминающее шапочку для купания, к которой подносят катушку. По катушке течет ток, который наводит вокруг катушки мощное магнитное поле (обычно 2 Тл, что в 40 тысяч раз больше магнитного поля земли). Как известно из учебников физики, если в магнитное поле попадает какая-нибудь проводящая среда, то в ней наводится электрический ток. В данном случае такой проводящей средой является мозг. Мозг состоит из огромного числа нервных клеток (нейронов), которые взаимодействуют между собой с помощью электрических импульсов. Во время депрессии электрические процессы взаимодействия нарушаются, а ТМС помогает нормализировать эти процессы (см. рис.). Т.е. само по себе магнитное поле свободно проходит через ткани мозга, никак не влияя на них, а изменения в мозговых процессах вызваны электрическим током, который наводится в нейронах.

Интенсивность магнитного поля значительно ослабевает при удалении от катушек, и потому приборы, генерирующие магнитное поле, проникают на небольшую глубину (1-2 см) и оказывают влияние только на верхние участки коры головного мозга. Не так давно появились более мощные приборы, способные стимулировать участки мозга, находящиеся на глубине 5-6 см.

Изменение электрических процессов в мозге при ТМС имеет мало общего с процедурами магнитотерапии, которую используют физиотерапевты, но аналогично тем, которые происходят при ЭСТ. Но, в отличие от ЭСТ, в которой большая часть энергии электрического импульса поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь небольшая часть доходит до мозга, метод ТМС способен воздействовать более направлено. При ТМС не происходит возбуждение болевых рецепторов, потому анестезия не требуется. Обычный курс ТМС-терапии включает 20-30 сеансов по 40 минут на протяжении шести недель. Побочные эффекты незначительны - это может быть легкая головная боль. ТМС, в отличие от ЭСТ, выполняется амбулаторно.

Стимуляция блуждающего нерва (СБН)

До изобретения метода стимуляции блуждающего нерва нейрохирурги использовали так называемый метод глубокой мозговой стимуляции, который заключался в следующем: во время операции нейрохирург через отверстие в черепе вводил в мозг тонкий электрод, который с помощью провода подсоединялся к генератору электрических импульсов, имплантируемому в грудь пациента. Позднее был разработан метод, позволяющий воздействовать на мозг не непосредственно, а через блуждающий нерв. С мозгом связано двенадцать пар нервов, из них блуждающий нерв - самый крупный, который связан со всеми внутренними органами. Свое название он получил от того, что буквально блуждает по всему пространству тела.

Сам метод заключается в умеренной электрической стимуляции блуждающего нерва. Стимуляция проводится с помощью маленького вживленного электрического генератора, напоминающего кардиостимулятор, который посылает импульсы к блуждающему нерву по проводу, на конце которого находится тонкий электрод, который подсоединяется непосредственно к блуждающему нерву в районе шеи. Генератор и провод вживляются под кожу верхней части левой половины груди (см. рис).

Операция проводится нейрохирургом под наркозом и обычно длится около одного часа. Пациент может быть выписан уже через день после операции. Импульсы через провод, электрод и блуждающий нерв поступают в мозг и нормализируют работу участков, ответственных за депрессию. Импульсы поступают периодически: например, после 30 секундного возбуждения следует пятиминутная пауза. Периодичность подбирается индивидуально во время амбулаторного обследования. Управление генератором осуществляется врачом с помощью датчика, который накладывается на грудь в месте имплантации. Генератор получает энергию от одной встроенной батарейки, которой обычно хватает на 3-5 лет. По истечении срока действия батареи проводится операция под местным обезболиванием для замены старого генератора на новый. Во время стимуляции большинство людей жалуется на покалывание в шее или хриплый голос. Иногда возникают боли в горле, кашель, удушье, очень редко бывают тошнота, рвота, нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

Первая операция по методу стимуляции блуждающего нерв была проведена не так давно - в 1988 году и первоначально применялась для лечения эпилепсии. В девяностых годах стали проводить операции для тех, кто страдает депрессиями. Положительный эффект наблюдается у 30%, но изменения наступают очень медленно: через несколько месяцев или даже через год. На сегодняшний день подобные стимуляторы имплантированы нескольким десяткам тысяч человек во всем мире.

Ниже приводится рассказ моего очень хорошего знакомого, который проходил через процедуры ЭСТ и ТМС...

«Меня зовут Сергей. Живу в Питере. Мне 25, из них последние четыре года страдаю от депрессии. Когда был первый приступ, лег в клинику неврозов, где из депрессии меня вывели довольно быстро - всего за три недели. Амилтриптилином. Через какое то время наступила вторая депрессия. На этот раз все было гораздо серьезней - болел тяжело и долго. Промучился три месяца, потом решил обратиться в институт Бехтерева. Сначала был на дневном стационаре - само лечение бесплатное, но приходится платить за препараты. В Бехтерева пробыл два месяца, но лучше мне не стало - не помогала ни медикаментозная терапия (врачи перепробовали практически все виды антидепрессантов и их комбинации), ни депривация сна, ни светотерапия. Хотя были некие проблески после депривации сна - дня на три становилось лучше. Также некоторые улучшения были после амитриптилина, который помогал мне уже только в капельницах, но состояние улучшалось только на полдня, не более.

Как я уже говорил, лечение в Бехтерева продолжалось больше двух месяцев, но поскольку лучше мне не становилось, а депрессия продолжалась уже больше пяти месяцев, врачи предложили мне провести ЭСТ. На ЭСТ я согласился сразу, потому что другого способа выйти из депрессии на тот момент я не видел, а ЭСТ был каким-то шансом. Конечно, все предварительно узнал у врачей, в Сети статьи почитал. На время процедур ЭСТ меня положили на полный стационар. Стоит это удовольствие порядка 600-700 рублей в сутки.

Сама ЭСТ проходила так. Медсестра отводит в комнату с конвульсатором, который очень напоминает старое совдеповское радио. Укладывают на кушетку, закрепляет руки и ноги. В рот вставляют трубку для подвода воздуха и резиновый кляп. Кляп, это чтобы не откусить язык во время разряда. Потом делают анестезию, вводят лекарство, расслабляющее мышцы тела. После инъекции такое ощущение, как будто умираешь. Жесть полная!!! Не вдохнуть не выдохнуть. Саму процедуру проводит специалист из другого отделения. Медсестра в это время стоит рядом. Мышцы расслабляются так сильно, что даже легкие отказывают. В тот момент, когда не можешь сделать вдох, включают разряд, и просто теряешь сознание. На самом деле, все это ни чуточки не больно и не так страшно, а сама процедура не имеет ничего общего с всем известной процедурой в фильме «Пролетая над гнездом кукушки».

После процедуры вывозят из кабинета и кладут на кушетку. Некоторые лежат в отключке минут пять, потом приходят в себя. Некоторые сразу приходят в сознание, пытаются встать, их шатает, а они ходят так минут пять, ничего не понимая, потом приходят в себя, ложатся и засыпают. Молодые переносят процедуру намного легче, чем люди в возрасте. Был в больнице дед, который после процедур минут 15 ходил по отделению ничего не понимая, бормоча и тяжело дыша, но потом тоже приходил в себя.

После ЭСТ наблюдается кратковременная потеря памяти. В основном, это события последних двух – трех месяцев. Сначала я вообще не понимал, как я сюда попал: после ЭСТ прихожу в себя, помню, что у меня была депрессия, а где я и как сюда попал - не помню. Или забывал события предыдущего дня. Так, например, когда мне родители отдавали долг по частям, я каждый раз был приятно удивлен, так как не помнил, что мне кто-то был должен. :) Это продолжается месяц, полтора.

Всего проводили десять процедур с перерывом на выходные. Сама процедура вместе с подготовкой занимает 5-10 минут. Когда стало лучше точно не помню, наверное где-то после проведения половины сеансов. После курса ЭСТ назначают антидепрессанты. Сама процедура направлена на то, чтобы встряхнуть организм для того, чтобы антидепрессанты начали действовать. Вообще, ЭСТ мне очень помогла, поскольку вывела из такого критического состояния.

После процедуры месяца четыре все было просто замечательно. Потом у меня начала развиваться так называемая субдепрессия. То же самое, но только в более легкой форме. Тяжесть, вялость, страх, заниженная самооценка, неуверенность. Таким образом, мне пришлось делать корректировку терапии, вводить в прием нейролептики и.т.д. Сама ЭСТ хороша тем, что она выводит из критического состояния, и, при правильно подобранной поддерживающей терапии после процедуры, все становится на свои места.

Во время субдепрессии, мне предложили провести транскраниальную магнитную стимуляцию, во время которой в мозг в течение 10-15 минут поступают мощные электромагнитные сигналы. Считается, что эффект такой же как при ЭСТ, но без побочных эффектов. Вообще, прибор для ТМС только что купили, и я был один из первых, кто проходил через эту процедуру, и, наверное, потому она была для меня бесплатной.

Выглядит все это так: на голову надевают шапочку для плавания, на которой отмечают область - левое полушарие, выше виска. К отмеченной области подносят катушку, она не большая, легко помещается в руку. После чего начинают действовать электромагнитным полем. Процедура безболезненная - ощущения во время процедуры такие, будто маленький дятел монотонно стучит по голове. Всего проводили двадцать процедур через день. Продолжительность увеличивали с 5 минут до 20, а потом снова снижали до 5 минут.

По идее, эффект процедуры должен быть таким же как у ЭСТ и продлится 3-4 месяца. Лично на меня никакого воздействия эта процедура не оказала.

После ЭСТ прошел год. Первые полгода все было просто замечательно, я принимал 50 мг эксела в рамках поддерживающей терапии. Потом, как я уже писал, началась субдепрессия - после ТМС добавили рипслолент, но это не помогло - в результате только набрал 8 кг веса. Затем снова лег в больницу, но лучше не стало. После больницы, уже амбулаторно, назначили сердолект. После него мне стало лучше и мое состояние стабилизировалось. Получается, что на сегодняшний день постоянно принимаю три различных препарата. Выходит довольно дорого - порядка десяти тысяч рублей в месяц. Но что мне остается?

Хотя... не хочется заканчивать столь пессимистично - ведь я в состоянии сам платить за препараты, и вообще - не в деньгах счастье. Жизнь по себе - бесценный дар. Вообще, после депрессии у меня произошла переоценка ценностей - получается, что многие вещи в своей жизни я начал ценить только после того, как в полной мере познал что такое страдание. Такие дела»

P.S. Поскольку все процедуры, описанные в данной статье, проводятся в рамках психиатрических заведений, уместно будет сказать