Электросудорожная терапия (ЭСТ). Электросудорожная терапия в XXI в Эст в психиатрии заеды после

Если другие способы лечения зависимостей оказываются неэффективными, комиссия врачей может назначить пациенту электросудорожную терапию. Это кардинальный метод, но исследования показывают его эффективность при купировании абстиненции и устранении патологической тяги к наркотику.

Электросудорожная терапия в наркологии

Метод электросудорожной терапии впервые был опробован в 1930-х гг. для лечения психических отклонений. Его изобрел итальянский профессор Уго Черлетти совместно со своим ассистентом.

Долгое время метод ЭСТ воспринимался скептически населением многих стран и попадал под законодательные запреты и ограничения. Однако к 1970-м гг. ситуация поменялась, и психиатрам удалось доказать безопасность такого лечения. Позднее его начали использовать в неврологии, а затем - и в наркологической практике.

ЭСТ заключается в пропускании электрического тока через головной мозг пациента. Таким образом вызываются псевдоэпилептические судороги.

В результате облегчается депрессия и некоторые другие психические расстройства, которые формируются при приеме психоактивных веществ. Есть свидетельства о том, что ЭСТ помогает купировать абстинентный синдром и снижать зависимость от наркотиков.

Электросудорожная терапия имеет целый ряд противопоказаний и вызывает побочные явления, включая потерю памяти. В основном они носят краткосрочный характер, при этом исследования подтверждают эффективность методики.

Однако применение ЭСТ возможно только с письменного согласия больного и лишь в том случае, когда остальные методы лечения оказываются непродуктивными.

Также электросудорожная терапия используется при лечении . В результате блиц-курса ЭСТ купируется абстиненция и устраняется патологическая тяга к спиртному. Кроме того, данная методика показывает эффективность в составе поддерживающей терапии, помогая закрепить и продлить период воздержания от употребления алкоголя.

Суть метода

Методика электросудорожной терапии предполагает использование специального оборудования и медикаментов, к которым относятся:

Конвульсаторы с короткоимпульсными токами.
Анестезия.
Миорелаксанты.

Кратковременная анестезия с внутривенным введением проводится в соответствии со стандартом безопасности. Также на время проведения процедуры пациенту обеспечивают миоплегию с помощь миорелаксантов короткого действия. Прием этих препаратов должен сопровождаться искусственной вентиляцией легких.

После проведения необходимых приготовлений на головной мозг пациента воздействуют электрическим током разной интенсивности, который производят конвульсаторы. Это провоцирует псевдоэпилептический припадок.

Схема воздействия на мозг электрическим током

Судорог как таковых не происходит, но возникают различные изменения функций нервной системы, которые характерны для пароксизмальной мозговой активности. Мониторинг состояния пациента на протяжении всего сеанса ЭСТ исключает риски травмирования. Это позволяет применять метод даже при лечении больных с тяжелыми поражениями некоторых внутренних органов и костно-мышечного аппарата.

В современных аппаратах для терапии изменена сама форма и характер электрического воздействия на мозг, за счет чего оно стало максимально приближенным к физиологии нейронов. В прошлом аппараты ЭСТ генерировали синусоидальный переменный ток. Он избыточно стимулировал нервные клетки, что приводило к осложнениям.

Конвульсаторы, которые применяются сейчас, производят ритмичный прямоугольный ток с коротким импульсом. У медиков есть возможность регулировать силу тока, продолжительность импульса и частоту воздействия. Это позволяет максимально адаптировать процедуру под индивидуальные особенности больного и эффективно бороться с выявленными отклонениями.

Кроме того, ученые разработали и внедрили дозированное электровоздействие. Такая схема позволяет минимизировать возможные осложнения после процедуры ЭСТ.

Сеансы электросудорожной терапии повторяют с промежутками в 1 день либо дважды в неделю - по решению врача. На протяжении одного курса лечения больной переносит около 6-8 припадков, реже - 10-12. После этого необходим длительный перерыв, а возобновление лечения с помощью ЭСТ возможно только спустя 2-5 месяцев.

Если раньше в обществе существовала убежденность, что электросудорожная терапия вызывает органическое повреждение мозга и создает риск наступления эпилепсии, то сейчас эти мифы развенчаны. Исследователи утверждают, что метод ЭСТ экономически выгоден. Каждый год им лечатся до 2 млн. алкоголиков и наркозависимых по всему миру.

Электрический ток оказывает воздействие на разные синаптические системы головного мозга, включая:

дофаминовые;
ацетилхолиновые;
серотониновые;
опиатные;
ГАМК-ергические.

В результате регулируется концентрация нейромедиаторов. Одновременно врачам удается добиться изменений плотности и чувствительности рецепторов.

После прохождения курса ЭСТ у пациента корректируется электрофизиологическая активность мозга. В течение месяца после завершения лечения в лобных долях начинают преобладать медленные ритмы. В результате REM-фаза сна укорачивается, а общая его продолжительность - наоборот, увеличивается.

Кроме того, электросудорожная терапия оказывает нейрометаболический эффект. Всего одна процедура вызывает улучшение выработки белка в нейронах.

В течение сеанса ЭСТ в мозге улучшаются показатели выживаемости и роста взрослых клеток. Они защищаются от дальнейшего повреждения. В некоторых случаях атрофия нейронов в результате воздействия химических веществ становится обратимой.

Клиника большого судорожного припадка под воздействием электроконвульсатора в некоторых фазах схожа с течением эпилептических припадков. Пациент моментально теряет сознание, а все его тело охватывают тонические судороги. Эта фаза длится около 20 с.

Тоническое напряжение мускулатуры пациента сопровождается ритмичными подергиваниями мышц лица, пальцев рук и век. Потом генерализуются клонические судороги, которые тоже охватывают все тело. Продолжительность данной фазы достигает 30 с.

На время припадка зрачки больного расширяются и перестают реагировать на свет. У него увеличивается кровяное давление, которое приходит в норму по окончании судорог. Пульс, наоборот, на время припадка замедляется, а после него - ускоряется.

Когда начинаются судороги, у человека фиксируется задержка дыхания, но после завершения припадка все вегетативные расстройства пропадают. В течение нескольких секунд у больного нормализуется дыхание, потом проходит синюшность кожи, восстанавливается сердечный ритм. Человек начинает реагировать на внешние раздражители и совершать спонтанные движения.

Чуть позже пациенты нередко засыпают на полчаса, после чего пробуждаются в ясном сознании. На какое-то время у больного пропадает память, что только снижает страх перед следующими процедурами.

Кроме больших припадков, во время сеанса ЭСТ возможны и другие:

Замедленный.
Абортивный.
Несудорожный.

При замедленном припадке тонические судороги начинаются не сразу. Вначале отмечается латентный период, который длится в среднем 10-15 с, но иногда он затягивается на 1-1,5 мин. От воздействия электротока больной сразу же теряет сознание и становится полностью обездвиженным, но иногда присутствуют рудиментарные двигательные автоматизмы.

Одновременно фиксируются:

вегетативные реакции;
повышенное потоотделение;
расширение зрачков;
бесконтрольное слюноотделение;
замедление пульса.

Тонические судороги нарастают постепенно. Они охватывают все тело, а затем переходят в клоническую фазу, как и при большом припадке.

Если судорожная доза недостаточная, развивается абортивный припадок, причем сразу после замыкания тока на пациента. Это состояние характеризуется кратковременной потерей сознания. В конце возникают непродолжительные тонические судороги, а перехода в клоническую фазу не возникает.

Когда на человека во время ЭСТ воздействуют недостаточной дозой тока с низким напряжением, у него возникает несудорожный припадок. Он длится 20-30 с - меньше, чем абортивный. Больной теряет сознание на короткий промежуток времени, врачи при этом фиксируют миоклонические подергивания лицевых мышц.

Несудорожный припадок - самый опасный, поэтому его следует избегать. Он чреват более тяжелыми осложнениями, чем другие формы припадков.

Показания

Показаниями к назначению электросудорожной терапии являются:

Алкогольная и наркотическая зависимость.
Тяжелый .
Риск рецидива.
Диагностика наркотической абстиненции.

ЭСТ нередко назначается для снятия выраженных аффективных расстройств, бреда, галлюцинаций, которые сопровождают прием психоактивных веществ. К настоящему времени эта методика считается самой безопасной из тех, что проводятся под общим наркозом. Поэтому ее назначают даже пациентам из групп риска: пожилым людям, детям, беременным женщинам, больным с тяжелыми патологиями ЦНС.

Сеанс

Несмотря на доказанную безопасность, метод электросудорожной терапии - серьезное вмешательство, которое к тому же проводится под общей анестезией. Поэтому данный метод лечения назначается только после проведения тщательных лабораторных исследований, в том числе сердца, сосудов и опорно-двигательного аппарата.

Перед процедурой пациента обследует целая группа специалистов. Помимо психиатра, терапевта, хирурга и нарколога, больным иногда приходится посещать невропатолога, отоларинголога и других специалистов. В обязательном порядке проводится ЭКГ и рентген грудной клетки, иногда также требуются рентгены костей и суставов.

Сеанс ЭСТ проходит в специально оборудованном кабинете, общая палата для этого не подходит. Перед процедурой пациент не должен ничего есть, так как воздействие электрического тока может вызвать тошноту с рвотой.

Лечение проводится в лежачем положении. Больному расстегивают ремень и пуговицы на рубашке, снимают обувь. Если во рту есть съемные зубные протезы, их извлекают, женщинам удаляют все невидимки и заколки из волос.

В кабинете для ЭСТ должны быть подготовлены шприцы и приспособления для проведения процедуры, а также медикаменты для экстренных случаев:

сердечные препараты;
средства для стимуляции дыхания;
кислородный баллон;
шпатели с ватой и марлей на концах;
расширители для рта;
держатели для языка;
медицинский спирт;
раствор хлорида натрия для смачивания электродов;
аппарат для измерения давления.

Перед процедурой электроды смачивают изотоническим раствором хлорида натрия, а потом прикладывают их к голове больного максимально близко к черте роста волос. Тем же раствором обрабатывают голову пациента. После этого к электродам присоединяют конвульсатор при помощи электрического шнура.

После приготовлений на мозг больного начинают воздействовать с помощью переменного тока 127 и 220 В. Напряжение меняют на самом конвульсаторе, руководствуясь показателями на приборной панели. Воздействие токомпродолжается от 0,1 до 1,5 с, более длительная экспозиция может оказаться вредной.

Врач в каждом случае устанавливает продолжительность воздействия током индивидуально, исходят из реакций пациента. Начальная экспозиция обычно составляет 0,5 с, минимальное напряжение устанавливается на отметке 70-80 В. Первая судорожная доза приводит к кратковременной потере сознания, судорог при этом зачастую не появляется.

Спустя пару минут процедуру повторяют, повышая напряжение на 10 В и на 0,2 с увеличивая экспозицию. Высокое напряжение менее травмоопасно, чем длительное воздействие током, поэтому вначале повышают вольтаж.

Если вторая судорожная доза опять приводит только к потере сознания, через пару минут процедуру снова повторяют. Какой бы ни был исход третьего включения, после него необходимо сделать перерыв. Лечение можно возобновить только спустя 2-3 дня, увеличив напряжение еще на 10 В.

Во время следующих сеансов используют вольтаж и экспозицию, при которых ранее наступал полный судорожный припадок. В противном случае эти параметры повышают, но не рекомендуется устанавливать напряжение выше отметки в 120 В, а воздействие электротоком не следует продолжать более 0,9 с.

Иногда в ходе лечения у больных снижается судорожный порог. В таких случаях обычная судорожная доза может вызывать чересчур интенсивный припадок. Это является показанием к уменьшению ранее установленных параметров (на 10 В и 0,2 с).

После того, как электроток вызовет припадок, аппарат отключают, а электроды снимают. Чтобы больной не прикусил себе язык или щеку, медсестра вставляет больному шпатель между коренными зубами. Его вынут только после того, как припадок завершится, а пациент разомкнет челюсти.

Также во время припадка больному под спину укладывают валик. При этом необходимо внимательно следить, чтобы человек не уткнулся лицом в подушку, иначе он может задохнуться.

Пока длится припадок, пациента нельзя удерживать, потому что это создает риск вывиха или перелома. Когда судороги прекращаются, человеку приподнимают голову, поворачивают ее набок, а изо рта удаляют скопившуюся там слюну.

Иногда после припадка у больного на несколько секунд останавливается дыхание. Для его восстановления пациенту мягко надавливают на низ грудной клетки.

Когда припадок заканчивается, больной сразу приходит в сознание и может начать совершать бессмысленные действия:

хаотично оглядываться по сторонам;
рвать белье;
разбрасывать постель;
пытаться убежать.

За пациентом в это время нужен особый надзор. Его укладывают на кушетку, контролируют его дыхание и пульс. Спустя несколько минут он должен успокоиться.
На видео сеанс электросудорожной терапии:

Побочные эффекты и противопоказания

К абсолютным противопоказаниям для применения ЭСТ относятся тяжелые патологии сердца и сосудов;

серьезные изменения миокарда;
склероз коронарных сосудов;
общий атеросклероз;
гипертония;
тромбофлебит;
порок сердца в стадии декомпенсации.

Также нельзя назначать электросудорожную терапию при болезнях, которые сопровождаются риском получить перелом. К ним относятся:

деформирующий артрит;
остеомиелит;
остеопороз;
ограниченная подвижность суставов;
недавние переломы.

Кроме того, к абсолютным противопоказаниям к ЭСТ относятся поражения ЦНС, включая , инфекции, гнойные болезни, язву желудка, заболевания почек, печени и органов дыхания.

гипертония на начальной стадии;
старые переломы;
порок сердца в стадии компенсации;
бедренная или паховая грыжа

После проведения сеанса электросудорожной терапии возможны побочные эффекты, о которых важно знать. Среди них:

потеря ориентации во времени и пространстве;
спутанное сознание;
нарушение восприятие собственной личности;
амнезия;
головокружение;
рассеянность;
головная боль;
нарушение концентрации внимания;
общая слабость;
сонливость;
психомоторное возбуждение.

Слабость и сонливость связаны с действием наркоза. Эти симптомы, как и большинство других, обычно проходят в течение нескольких часов после завершения процедуры.

Также возможно кратковременное повышение давления и частоты сердечных сокращений. Этот побочный эффект вызывают такие факторы, как усиление активности симпато-адреналовой системы, воздействие электротока на сосудодвигательный центр и эпилептиформный припадок.

Эффективность

К настоящему времени проведено множество исследований, которые позволяют судить об эффективности электросудорожной терапии. Так, в 2003 г. английские медики доказали, что ЭСТ помогает вылечивать тяжелые депрессии со склонностью к самоубийству и психозы на почве злоупотребления стимуляторами. В эксперименте участвовали 3 группы людей: одним давали плацебо, другим - антидепрессанты, третьи подверглись воздействию тока и показали лучшие результаты.

Свое исследование провели и американские ученые. Они изучили опыт медиков по всей стране и выяснили, что состояние 70% больных, подвергавшихся ЭСТ, значительно улучшилось. При этом от 30 до 50% всех пациентов добились стойкой ремиссии.

По мнению специалистов из США, электросудорожная терапия наиболее эффективна при лечении «двойной депрессии», развивающейся на фоне дистимии. Также они утверждают, что этот метод целесообразно применять в случаях, когда именно депрессия спровоцировала зависимость от алкоголя либо наркотиков. При подобном раскладе устранение депрессии естественным образом приведет к снижению тяги к стимуляторам.

Российские наркологи исследовали 92 больных опийной наркоманией. Часть пациентов лечили методом ЭСТ, а остальных - традиционными способами. В отчете ученых сказано, что электросудорожная терапия устраняет патологическое влечение к опиоидам и купирует абстинентный синдром в 3 раза быстрее.

В отличие от медицинской хирургии головного мозга, нацеленной на облегчение физически существующих проблем, психохирургия (психонейрохирургия) разрушает здоровые ткани головного мозга, и за увечащее воздействие на пациента её осуждают многие врачи. Психохирургия применяет различные способы повреждения мозга - разрезание скальпелем, прижигание вживлёнными электродами или разрывание лобных долей с помощью топорика для колки льда (лоботомия).

Истоки пыточного "лечения": Происхождение психохирургии восходит к Средневековью, когда в медицине практиковали операцию под названием "трепанация" (вырезание круговых участков в черепе). В те времена верили, что при этом человека покидают демоны и злые духи.

Современная психохирургия берёт своё начало от происшествия 1848 года, когда в результате взрыва железный стержень вошёл в щёку рабочего Финеаса Гейджа и вышел из верхней части макушки головы. До этого несчастья Гейдж был способным рабочим мастером, верующим, обладал хорошо взвешенным умом и развитыми деловыми навыками. После того, как стержень удалили из его головы, и он поправился, Гейдж превратился во вспыльчивого, пренебрежительного и нетерпимого человека, который постоянно ругал религию.

Тот факт, что изменить поведение человека можно за счет частичного повреждения мозга, не убивая его, не остался незамеченным, и в 1882 году надзиратель сумасшедшего дома в Швейцарии Готлиб Буркхардт стал первым известным психохирургом. Он удалил церебральные ткани у шестерых пациентов в надежде на то, что "пациент может превратиться из беспокойного в тихого слабоумного". Несмотря на то, что один из них умер, а у остальных развились эпилепсия, паралич либо афазия (потеря способности применять и понимать слова), Буркхардт был доволен тем, что пациенты успокоились.

Так зародилось новое направление в "лечении" разума.

12 ноября 1935 года Эгаш Мониш, профессор неврологии из Лиссабона (Португалия), провёл первую лоботомию , вдохновившись экспериментом, при котором двум шимпанзе были удалены лобные доли головного мозга. После эксперимента на шимпанзе Мониш провёл лоботомию на людях, предполагая, что источник душевного расстройства коренится в части головного мозга.

Исследование, в котором рассматривались 12 лет практики Мониша, показало, что его пациенты страдали припадками, рецидивами первоначальных состояний, умирали вскоре после проведения лоботомии. Однако всё это не отвратило других "врачей" от следования той же стезёй.

14 сентября 1936 года американский психиатр Уолтер Фримен провёл свою первую лоботомию. Используя в качестве анестезии электрошок, он с помощью хирургического молотка вколачивал остриё топорика для льда в череп через кость орбитальной впадины глаза. Движения инструмента разрывали волокна лобных долей головного мозга, причиняя необратимый ущерб головному мозгу.

Между 1946 и 1949 годами количество проводимых лоботомий возросло в десять раз. Сам Фримен наблюдал или лично провёл примерно 3500 операций лоботомии, создавая целую армию зомби. К 1948 году смертность от лоботомий достигала три процента. Однако Фримен продолжал активно разъезжать из города в город, активно пропагандируя свои процедуры в лекциях и публично проводя лоботомию пациентам в театрализованной манере. В прессе его турне называли "операция топорик для льда".

Сегодня, стыдливо называя это "нейрохирургией для душевных расстройств", защитники психохирургии такие, как Секретарь по вопросам здравоохранения Шотландии, предлагают, чтобы лоботомия - в форме прижигания лобных долей мозга - применялась к пациентам без их согласия. В России, в 1997-1999 годах доктор Святослав Медведев, директор Санкт-Петербургского института мозга человека, признал совершение более 100 психохирургических операций, проведённых главным образом подросткам для лечения наркотической зависимости. "Я думаю, что Запад проявляет чрезмерную осторожность с психонейрохирургией из-за навязчивой идеи с правами человека…", заявил Медведев в одном из своих интервью на Западе.

В 1999 году Александр Л. поступил в Институт мозга человека, где ему предстояло пройти психохирургию для лечения его наркотической зависимости. Операция проводилась без анестезии. Во время операции, продолжавшейся четыре часа, в его черепе просверлили четыре отверстия. Участки мозга вымораживались жидким азотом, и это причиняло мучительные ощущения. Когда его выписали, раны на голове загноились настолько, что потребовалась повторная госпитализация. Спустя неделю после операции Л. почувствовал тягу к наркотикам. Спустя два месяца он вернулся к приёму наркотиков.

Фрэнсис Фармер 1914-1970

Ошеломлённая чередой житейских неудач, выдающаяся голливудская киноактриса Фрэнсис Фармер была арестована после тяжёлого запоя в январе 1943 года. После отказа "сотрудничать" с психиатром Томасом Х. Леонардом, её поместили в психиатрическое учреждение. На протяжении последующих семи лет её подвергли около 90 инсулиновым шокам и многочисленным сериям электроcудорожной терапии. Позднее актриса жаловалась на то, что её "насиловали санитары, кусали крысы, её травили гниющей едой, заковывали в камерах с резиновыми стенами, фиксировали в смирительных рубахах, притапливали в бассейне с ледяной водой". Ко времени своего освобождения актриса была замкнута и боялась окружающих. Спустя три года она смогла работать - сортируя грязное бельё. Её жизнь и карьера были разрушены.

ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ

Однажды психиатр Уго Черлетти стал свидетелем того, как на римской скотобойне мясники, перед тем, как зарезать свинью, обездвиживали её с помощью электрического тока. Работник проходил через загон со свиньями. У него в руках был большой зажим с двумя металлическими дисками на концах, на которые подавалось электричество. Голову свиньи с двух сторон захватывали зажимом, животное падало на пол, оглушённое электрическим разрядом, и это позволяло забить его без труда. Черлетти, не раздумывая, начал разрабатывать использование этого метода для контроля за поведением человека. Так в 1930-х годах появился электрошок, известный также как электросудорожная и электрошоковая терапии , шоковое лечение и ЭСТ.

Черлетти был зачарован возможностями контроля, которые предоставлял электрошок. Первый человек, которого подвергли электросудорожной терапии, умолял его: "Больше не надо. Убьёт!". Свидетель вспоминает, что "профессор [Черлетти] предложил провести ещё одну процедуру под более высоким напряжением".

УМЕРЩВЛЯЯ СОЗНАНИЕ

Немецкий психиатр Лотар Б. Калиновски, бывший свидетелем первого сеанса электросудорожной терапии в качестве студента Черлетти, стал одним из самых ревностных и настойчивых распространителей такого электрошокового "лечения". Он разработал собственный аппарат для электрошоковой терапии, и в 1938 году он продемонстрировал свою электрошоковую процедуру во Франции, Голландии и Англии, а позднее - в Соединённых Штатах. Уже к 1940 году ЭСТ проводилась во многих странах мира.

Сегодня проведение электросудорожной терапии только в США ежегодно приносит психиатрической отрасли 3 миллиарда долларов . Однако те, кто получает такое "лечение", расплачиваются непомерной ценой.

Документированные исследования показывают, что ЭСТ причиняет необратимый ущерб мозгу. Электрошоковое лечение вызывает утрату ориентации во времени и пространстве, необратимую потерю памяти. Электросудорожная терапия может привести к смерти пациента. Тем не менее, психиатры продолжают ее использовать. "Излечения" ещё никто не получал - пациенты только лишались памяти, чувств и воли.

КАК "РАБОТАЕТ" ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Пациенту вводят инъекцию обезболивающего препарата и релаксант для того, чтобы максимально понизить мышечную активность и предотвратить переломы позвоночника.

2. Электроды располагают симметрично по обе стороны головы (со стороны одного полушария мозга к другому) или с одной стороны (от передней к задней части одного полушария мозга).

3. В рот вкладывается резиновый кляп, чтобы предотвратить закусывание пациентом языка.

4. Через мозг подаётся электрический ток под напряжением от 180 до 480 вольт

5. Чтобы восполнить потребности мозга в кислороде, приток крови к мозгу может вырасти до 400 процентов от нормального. Давление крови может увеличиться на 200 процентов. В нормальных условиях мозг имеет защитный барьер от поступления токсинов и чуждых веществ. В условиях электрошока, вредные вещества просачиваются из кровеносных сосудов в ткани мозга, вызывая опухание. Нервные клетки погибают. Клеточная деятельность мозга меняется. Физиология мозга также меняется.

6. Результатом может быть потеря памяти, замешательство, утрата ориентации в пространстве и времени, и даже смерть.

7. Большинство пациентов получают в целом от шести до 12 сеансов электрошока, один раз в день, три раза в неделю.

Спросите самых передовых психиатров, и вы не получите от них объяснения того, как электросудорожная терапия работает или почему её применение оправдано. Её применение в буквальном смысле научно в той же степени, что и подключать свою голову к электрической розетке. Проделайте это несколько раз - и Вы потеряете ориентацию, впадёте в замешательство, потеряете память и, возможно, умрёте. Точно такие же результаты даёт электрошоковая терапия. Однако во втором случае, стоить она Вам будет намного меньше.

РАЗРУШЕНИЕ ЖИЗНИ И ТВОРЧЕСТВА

Эрнест Хэмингуэй 1899-1961

Лауреат Нобелевской премии, легендарный писатель Эрнест Хэмингуэй, переживавший душевный дискомфорт, согласился, чтобы ему провели 20 сеансов электрошоковой терапии. Результаты оказались разрушительными. Как он говорил своему другу, "Каков был смысл разрушать мою голову, стирать память, составляющую мой капитал, и тем самым удалять меня от дел? Это было блестящее лечение, вот только они потеряли пациента…" Вскоре после этого писатель покончил с собой.

Почему электрошоковая терапия настолько разрушительна для тех, кто ее получает?

Вот описание некоторых основных путей того, каким образом электрошоковая терапия причиняет необратимый ущерб мозгу:

1. Когда электрошок под высоким напряжением прилагается к мозгу, он перегружает нормальные защитные механизмы мозга, которые предохраняют нервные клетки от чрезмерного стимулирования друг друга. Мощный электрический разряд мгновенно прорывается через весь орган. Эта стадия называется "большой не эпилептический припадок". Протекая через мозг взад и вперёд несколько раз, и постепенно затухая, он может длиться несколько минут.

2. Несмотря на то, что мозг занимает лишь два процента от веса тела, обычно он употребляет 20 процентов усваиваемого телом кислорода. Вследствие мощного электрического воздействия, во время припадка происходит резкое увеличение потребности мозга в кислороде. Приток крови к мозгу увеличивается почти на 400 процентов, по мере увеличения этой потребности.

3. Возрастание потребности мозга в кислороде продолжается не только во время припадка, но и остаётся повышенным на протяжении некоторого времени после него. Чтобы восполнить потребность в кислороде, давление крови может увеличиться на 200 процентов. Такое чрезвычайно высокое давление крови перегружает механизмы регулирования давления крови в мозге и часто разрушает большие и малые кровеносные сосуды. Это называется кровоизлияние. Патологоанатомические исследования подтвердили, что многие смерти, произошедшие во время или вскоре после электросудорожной терапии, вызваны этим явлением.

4. Электрошоковая терапия разрушает границы между кровотоком и тканями мозга, ослабляя способность мозга защищаться от вредных токсинов и чуждых веществ. [Граница между кровотоком и мозгом - это набор защитных механизмов, которые мозг использует для того, чтобы поддерживать себя в здоровом состоянии и защищаться от вреда. Кровеносные сосуды мозга доставляют требуемые вещества органу, они также уносят нежелательные вещества, которые в противном случае причинили бы мозгу ущерб - такие, как избыточные протеины, ядовитые вещества (например, наркотики или алкоголь) и другие чуждые частицы. Эти кровеносные сосуды предотвращают выход избытка нежелательных веществ из сосудов и их попадание в ткани мозга.]

5. Сочетание возрастания кровяного давления, кровоизлияний и разрушения границы между кровотоком и тканями мозга может повлечь попадание нежелательных веществ и жидкостей в ткани мозга, что приводит к опуханию мозговой ткани. Однажды начавшись, этот цикл превращается в заколдованный круг: как только вследствие опухания давление в черепе возрастает, капилляры мозга (мельчайшие кровеносные сосуды) закрываются. Это прекращает доступ кислорода, что в свою очередь повреждает внутренние поверхности сосудов. В результате они становятся более проницаемыми. Это приводит к большему опуханию и большему повреждению. Нервные клетки и другие ткани начинают испытывать кислородное голодание и погибают. Позднее, когда опухание спадает, обнаружится "усыхание" мозга: избыточные жидкости будут поглощены организмом. Аналогией этому процессу могло бы быть выжимание воды из губки.

[Обратите внимание на то, что подача пациенту кислорода во время электросудорожной терапии не предотвращает ущерб мозгу, поскольку подача в мозг кислорода лишь продлевает припадок, напоминая подбрасывание в огонь топлива. Нейроны (нервные клетки) умирают тогда, когда доступные вещества, которые они используют как топливо, оказываются израсходованы. Коматозное состояние, наступающее после припадка, может вызываться недостатком питательных веществ - даже если имеется достаточно кислорода. Таким образом, все очевидные выгоды подачи пациенту кислорода отрицаются последующим повреждением мозга.]

6. Возрастание давления крови приводит к тому, что опухание распространяется на окружающие области мозга. Начинается проникновение нежелательных веществ через границы кровотока и мозговых тканей.

7. "Современное" использование анестетиков и мышечных релаксантов не предотвращает этот цикл вызванного скачкообразным повышением кровяного давления разрушения мозга просто потому, что высокое кровяное давление вызывается повышенной потребностью мозга в кислороде во время приступа. Такая потребность возникает вне зависимости от того, анестезирован пациент перед прцедурой электросудорожной терапии или нет.

8. Каждое последовательно проводящееся электрошоковое "лечение" причиняет новые повреждения и увеличивает ущерб в уже повреждённых участках. Обычный курс электросудорожной терапии составляет от шести до двенадцати сеансов электрошоковых процедур на протяжении нескольких недель.

9. Химический состав мозга изменяется под воздействием электрошоковой терапии. Клеточная активность остаётся нарушенной на протяжении часов после процедуры. Появляются ненормальные уровни нейромедиаторов (химических веществ, помогающих передаче электрических импульсов между нервными клетками) и энзимов (белковых веществ). Нарушается функция мозга в качестве коммутатора импульсов организма. Возникают потеря памяти, замешательство, утрата ориентации в пространстве и времени.

10. После электросудорожного приступа происходит заметное повышение уровня вещества, которое называется арахидоновая кислота (ненасыщенная жирная кислота, вырабатываемая из лецитина), что может вызвать в мозге микроинсульты.

Ущерб электрошоковой терапией причиняется произвольно, накапливается в течение многих сеансов, не ограничивается зоной, получившей непосредственное поражение током, и может привести к гибели пациента.

11. Электросудорожная терапия превращает нормальную физиологию мозга в ненормальную. В функционировании мозга происходят глубокие изменения, которые можно определить как изменения в электроэнцефалограмме (записи электрической активности головного мозга). Они представляют собой чрезвычайно продолжительные, возможно, постоянные ненормальности работы головного мозга. Они, как утверждается, "сходны с … эпилепсией… и другими невропатологиями". Согласно одному из исследований, "биохимические основы электросудорожной терапии сходны с основами черепно-мозговой травмы".

Ещё в 1942 году исследования показали, что электросудорожная терапия причиняет ущерб мозгу. Доктор Бернард Дж. Элперс, который проводил первые патологоанатомические исследования результатов электрошоковой терапии, в двух случаях обнаружил кровоизлияния и разрушения тканей, которые "предлагают ясную демонстрацию того факта, что она [электросудорожная терапия] иногда сопровождается разрушением структуры головного мозга". "Вещество, парализующее мускулы, может причинять продолжительные затруднения с дыханием и вызывать остановку сердца. Парализованное состояние может также ужесточить ощущение ужаса у пациента. Хотя барбитураты облегчают переход в бессознательное состояние, они также увеличивают шансы смерти от удушья ".

Джон Фридберг, врач. Neurologist , 1975

Отчаянные недуги лечат отчаянные средства. Или никакие. В.Шекспир.

История электросудорожной терапии

По оценкам разных специалистов приблизительно 20-30% людей, не понаслышке знакомых с таким состоянием, как депрессия, не могут избавиться от него, с помощью традиционных методов лечения (психотерапия, терапия препаратами, светотерапия и пр.), поэтому в случаях глубокой депрессии, не поддающейся коррекции, применяются более радикальные методы терапии. Один из них – это электросудорожная терапия . Метод начал широко использоваться еще в 20-30х гг. прошлого века.

Первые упоминания об использовании электрического тока для терапии психических расстройств датированы еще 16 веком, тут следует сделать уточнение, что в качестве источника тока в те времена выступал электрический скат.

Традиционную электросудорожную терапию сначала использовали для лечения шизофрении, а позже начали использовать для лечения сложных форм депрессии. Терапия получила название электросудорожной, потому что инструментом воздействия является электрический разряд определенной длительности и силы, который запускает судорожный припадок, схожий с эпилептическим.

Когда метод электросудорожной терапии только начинал использоваться, процедура проводилась без анестезии, вследствие чего больные переносили сильные судороги, а некоторые из них лишались зубов и получали компрессионные переломы. В первые десять лет применения метода от электросудорожной терапии умирал каждый тысячный пациент. На сегодняшний день процент смертности составляет 4,5 на 100 000, и, смертность теперь связана в первую очередь с применением анестезии. Впрочем, цифры смертности от электросудорожной терапии не превышают показатели смертности от обычных хирургических операций.

Распространенность применения метода

Электросудорожная терапия более широкое распространение получила в США, в нашей стране ее применяют редко, главным образом, при лечении тяжелых эндогенных депрессий, или в качестве последнего средства, в случае безрезультативности прочих методов. Действие электросудорожной терапии во многом походит на действие трициклических антидепрессантов, хотя полный механизм воздействия на депрессию до сих пор остается непонятным.

В последние годы интерес к электросудорожной терапии снова вырос – в наши дни в мире через эту процедуру проходит более ста тысяч человек в год. По данным американских психиатров, электросудорожная терапия помогает 80% пациентов, в то время как другие методы, включая медикаментозное лечение, не дают таких результатов. После прохождения электросудорожной терапии у половины из пациентов депрессивные состояния не возвращается в течение года, остальным назначается повторный курс.

Как проводится сеанс электросудорожной терапии сегодня

В наши дни процедура проводится следующим образом: перед сеансом пациенту вводятся барбитураты, внутривенно, он погружается в бессознательное состояние, это позволяет избежать сильных судорог и болевых ощущений, которые на заре применения данного вида терапии приводили к переломам и травмам. Согласно статистическим данным один из десяти тысяч пациентов умирает от сердечных проблем после процедуры. Однако вопрос о том, является ли это совпадением или действительно случается вследствие проводимой терапии остается открытым.

Для исключения возможных осложнений, перед назначением электросудорожной терапии , пациента в обязательном порядке обследуют. Терапию проводят натощак, утром. Виски пациента смазываются гелем, потом к ним подсоединяют электроды. Терапия может быть двусторонняя и односторонняя. При односторонней терапии электрод присоединяется к правому виску. По эффективности односторонняя электросудорожная терапия не отличается от двухсторонней, но после нее возникает меньше побочных эффектов, поэтому такая терапия считается более предпочтительным вариантом. В течение сеанса через электроды подается ток низкого напряжения, что вызывает судорожный припадок. Для того чтобы вызвать припадок (что а он является непременным условием успешного сеанса) напряжение может увеличиваться до 100 - 170 Вольт, экспозиция 0,3-0,7 сек. Продолжительность судорожного припадка составляет примерно 30-60 секунд.

Побочные действия электросудорожной терапии

После сеанса электросудорожной терапии может возникнуть головная боль, повышение кровяного давления, напряжение в мышцах тела, учащенное сердцебиение. Такие побочные эффекты вызываются не самой терапией , а анестезией, применяемой во избежание болевых ощущений. Обычно побочные эффекты проходят в течение одного-двух часов.

Электросудорожная терапия проводится курсами по 10-16 сеансов, через день. Положительные изменения в настроении обычно появляются уже через несколько дней. По завершению курса, назначают поддерживающую медикаментозную терапию.

Следует отметить, что данный метод является одним из самых спорных в психиатрии. Прежде всего, из-за возможных длительных последствий, таких как потеря памяти, обычно амнезия . У большинства пациентов память восстанавливается в течение нескольких дней, но состояние может продлиться и до полугода. И только у незначительного процента больных память не возвращается никогда.

Татьяна Жилкина

В 1934 г. венгерский психиатр Л. Медуна (L. Meduna) на основании гипотезы о несовместимости эпилепсии и шизофрении и относительно благоприятного течения последней в случае возникновения редких судорожных припадков предложил лечить шизофрению с помощью судорожной терапии. Медуна предполагал, что существует биологический антагонизм между шизофреническим процессом и эпилепсией.

Различие в строении тела, развитии мезенхимы (плохое при шизофрении и хорошее при эпилепсии), тенденция невроглии к гиперплазии при эпилепсии и гипоплазии при шизофрении, казалось, подтверждали эту гипотезу. В то же время многие психиатры и, в частности, М.Я. Серейский отрицали теорию антагонизма Медуны на том основании, что в практике судорожной терапии следует говорить не об эпилепсии и эпилептиформных припадках, а об экзогенном генезе эпилептиформных приступов.

Метод Медуны быстро нашел применение в психиатрической практике. Первоначально судорожная терапия проводилась при помощи камфорного масла. Сам Медуна применял достаточно токсические дозы камфорного масла вводя его внутримышечно от 10-15 до 40-50 мл 20% раствора.

Через 15-20 минут после введения камфорного масла возникало постепенно нарастающее в течение 3-4 часов психомоторное возбуждение с изменением сознания по экзогенному типу. Данный период сопровождался тягостными переживаниями, отрицательно сказывавшимися на отношении пациента к данному методу терапии, причем психомоторное возбуждение осложняло уход за больным.

В дальнейшем судорожные припадки достигали с помощью кардиазола (коразол). Для целей судорожной терапии применялся 10% водный раствор кардиазола, быстро вводимый внутривенно в средних дозах, равных 4-6 мл. Сложность вызывания припадка и благоприятный прогноз терапии находились при этом в обратных отношениях.

Несмотря на большой разброс показателей эффективности судорожной терапии, большинство психиатров признавали ее позитивную роль в лечении шизофрении.

Г.А. Ротштейн (1941) приводит в своей монографии «Судорожная терапия шизофрении» материал германских психиатрических клиник, касающихся сравнительных аспектов эффективности терапии инсулином и кардиазолом, при этом отмечая, что полная ремиссия при инсулине достигалась в 37,7% случаев, а при кардиазоле в 18,9%, заметное улучшение при инсулине в 28,9%, при кардиазоле в 37,1%. Автор подчеркивал разное количество пролеченных больных этими методами, при этом признавая приблизительно одинаковую эффективность судорожной и инсулиновой терапии.

Помимо камфоры и кардиазола для проведения судорожной терапии предлагались и другие препараты: азоман, ацетилхолин, углекислые соли аммония и хлористый аммоний.

Отмечалось, что абортивные формы припадка могут привести, в противоположность развернутому судорожному припадку, к ухудшению состояния больного.

Одни формы шизофрении лучше поддавались действию инсулина, другие - судорожной терапии. Гебефрения и простая форма плохо поддавались судорожной терапии.

Среди механизмов терапевтического эффекта судорожной терапии отмечали: психическую астенизацию; временное выключение сознания; переживание страха, «оживление примитивного комплекса умирание - рождение», активированный витальный инстинкт, «прорывающий» аутизм больного; комплекс биологических сдвигов, возникающих в мозгу в связи с припадком. М.Я. Серейский полагал, что собственно терапевтическим моментом является не сам припадок, а его последствия, в частности «депрессия метаболизма мозга», способствующая реактивной активизации обмена в ответ на припадок.

В процессе судорожной терапии шизофрении достаточно часто возникали различные осложнения. При этом на первом месте по частоте и тяжести стояли разнообразные вывихи и переломы.

Электросудорожная терапия

Несмотря на то что электросудорожная терапии (ЭСТ) применяется в психиатрии более 70 лет, литература, посвященная этому методу лечения, относительно невелика, еще меньше источников отражает опыт использования ЭСТ при шизофрении. D. Maxner D., M., Taylor (2008) отмечают, что если в популярном зарубежном издании «PubMed» «меланхолия» цитируется в 43000, то «электроконвульсивная терапия» всего лишь в 7000 источников.

Методологические сложности контролируемых исследований и расхождения в диагностических критериях затрудняют оценку эффективности ЭСТ при шизофрении. Так, в частности, при анализе литературы, посвященной эффективности ЭСТ при шизофрении, создается впечатление, что значительная часть случаев биполярного аффективного расстройства, не говоря уже о шизоаффективном расстройстве, во многих исследованиях рассматривается как шизофрения. Однако в большинстве работ подчеркивается невысокая эффективность ЭСТ при «хронической шизофрении», в противоположность эффективности ЭСТ биполярного аффективного расстройства.

В настоящее время ЭСТ считается достаточно дорогостоящим методом лечения, стоимость которого, включая стоимость медикаментов, привлеченных специалистов и время пребывания в стационаре, достигает в некоторых зарубежных клиниках 1500 - 2000$ на курс лечения (Maixner D., Taylor A., 2000).

Кратко остановимся на основных моментах истории применения ЭСТ при шизофрении.

Для лечения острого приступа шизофрении электрошок был предложен в конце 30-х годов (Cerletti U., Bini L., 1938)

Итальянец U. Cerletti-основоположник электросудорожной терапии шизофрении («лечение аннигиляцией»), полагал, что в момент смерти в организме появляются вещества, названные им «акроагонинами». U. Cerletti пытался выделить эти вещества с целью их использования в качестве лечебного средства. Он считал, что терапевтический эффект электрошока при шизофрении обусловлен «секрецией оживляющих веществ („акроагонинов“) тканями мозга в ответ на шок, спровоцированный судорогами». Однако позже A. Bennet (1940) опроверг эту гипотезу, проведя электрошок на фоне введения кураре.

В 1943 г. J. Delay идентифицировал «диэнцефальные синдромы», вызванные электрошоком. Он обнаружил аналогичные биологические синдромы, развивающиеся при различных методах шоковой терапии, отчасти продемонстрировав их близость с синдромом стресса Г. Селье.

В СССР одним из первых предложил лечить шизофрению с помощью судорожной терапии Н.Н. Зак.

В 40-е годы ХХ столетия электросудорожная терапия постепенно вытеснила судорожную терапию коразолом, метразолом и др.медикаментами. В то время минимальная судорожная доза подбиралась эмпирически. Обычно лечение начинали с 80 В и экспозиции-0,5 сек.

До середины 50-х годов ЭСТ проводили без анестезии, мышечной релаксации и мониторинга ЭЭГ.

U. Cerletti в 1950 г. пришел к выводу, что шизофрения плохо поддается лечению электросудорожной терапией. Этот метод он считал более предпочтительным для лечения депрессии, но, однако, рекомендовал применение ЭСТ при параноидной форме шизофрении. По его мнению, электрошок способен «деблокировать» (растормозить) шизофрению, чтобы, как и наркоанализ, повысить ее восприимчивость к другим методам терапии.

Большинство психиатров полагали, что ЭСТ, как и другие методы активной , особенно эффективна в случае относительно небольшой продолжительности заболевания, в частности, до одного года.

В 70-х и 80-х гг. представители антипсихиатрии развили достаточно сильное движение, направленное против использования ЭСТ, что отчасти сказалось на негативном отношении общества к этому методу лечения. В то же время среди психиатров этот метод продолжал пользоваться достаточной популярностью и считался достаточно эффективным и безопасным. Не вызывало сомнения, что при резистентной к фармакотерапии депрессии ЭСТ может быть эффективной.

В настоящее время среднее количество сеансов ЭСТ колеблется в значительных пределах (12-20). Сеансы ЭСТ обычно проводятся 2-3 раза в неделю. Унилатеральная ЭСТ считается менее эффективной, чем билатеральная (наложение электродов от виска к виску), что некоторые исследователи связывают с прохождением тока через диэнцефальные и близкие к ним структуры мозга (таламус и гипоталамус). ЭСТ, вероятно, имеет тропизм к определенным психопатологическим синдромам. По мнению R. Abrams (2002), этот метод может оставаться эффективным до тех пор, пока в статусе больного определяется прогностически благоприятный синдром чувствительный к ЭСТ.

Эффект ЭСТ некоторые исследователи объясняют воздействием электрошока на нейропептиды, содержание которых заметно меняется в таких структурах мозга, как гиппокамп и лобная кора, после проведения сеанса ЭСТ.

Касаясь механизма действия ЭСТ, в частности влияния на моноаминергические системы, можно отметить, что на первом этапе терапии ЭСТ количество рецепторов дофамина снижается, что компенсаторно обусловливает усиленный выброс дофамина и норадреналина. Однако в отдельных структурах мозга (locus coerules, substantia nigrа) происходит снижение функциональной активности синапсов норадренергических и дофаминергических нейронов. Некоторые авторы объясняют этот эффект параллельным «блокирующим» воздействием ЭСТ на постсинаптические рецепторы. На наш взгляд, здесь просматривается некоторая аналогия с механизмом действия одного из современных атипичных антипсихотиков арипипразолом.

Повторные сеансы ЭСТ усиливают чувствительность одних серотониновых рецепторов (5НТ1А, 5НТ3) и уменьшает число других рецепторов (5НТ2А). Повышение чувствительности серотониновых рецепторов гиппокампа приводит к усилению выброса глютамата.

Повторные сеансы ЭСТ сокращают количество действующих М-холинорецепторов.

Наиболее эффективна ЭСТ при депрессии (Смулевич А.Б., 1974; Слободская Б.С., 1983 и др.). Однако, по мнению большинства психиатров, ЭСТ все же следует считать показанной как средство второй или даже третьей линии терапии резистентной депрессии. В отношении терапии резистентной шизофрении, ЭСТ рекомендовано считать четвертым этапом ее преодоления, после применения клозапина или комбинации двух антипсихотиков (Royal College of Psychiatrists., 2005)

Слабее проявляется эффект ЭСТ по отношению к маниакальному состоянию или аффективно-бредовым синдромам. Позитивный эффект отмечен при лечении ЭСТ кататонии (включая онейроидную и фебрильную кататонию), вне нозологической специфичности данного синдрома, что в какой-то мере может свидетельствовать о неспецифичности кататонии по отношению к какому-либо психическому расстройству вообще.

Основные показания к терапии шизофрении методом ЭСТ

Кататония (кататонический ступор);
Затяжные и резко выраженные аффективные и аффективно-бредовые синдромы, особенно депрессивного спектра;
Стойкие суицидальные тенденции;
Отдельные стойкие галлюцинаторные феномены («музыкальные галлюцинации»).

Согласно рекомендациям Национального Комитета по оценке клинического качества терапии США (NCCL., 2003), ЭСТ можно рекомендовать для достижения быстрого, но все же кратковременного эффекта в отношении таких симптомов, которые, во-первых, представляют опасность для жизни, а во-вторых, обнаруживают стойкую резистентность к медикаментозному лечению: тяжелая депрессия, кататония и затяжной и резко выраженный маниакальный эпизод.

В литературе встречаются сообщения об эффективности ЭСТ при отдельных типах галлюциноза («музыкальные галлюцинации»).

Сравнительно резистентными к ЭСТ считаются бредовые синдромы: паранойяльный (Мощевитин С.Ю., 1988), Кандинского - Клерамбо и парафренный, хотя с точки зрения патогенетической терапии интересно отметить относительную изоляцию бреда, сформировавшегося в структуре параноидного синдрома, от личности пациента, появление как бы «параллельного отношения» к фабуле бреда в результате проведенного курса ЭСТ (Мишин В.С., 1975).

Слабо эффективен данный метод терапии по отношению к психопатологическим синдромам, включающим в себя выраженной компонент тревоги (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988), который, как известно, во многом отражает структуру личности больного. Относительно резистентны к ЭСТ обсессивно-компульсивные синдромы. По мнению некоторых авторов, если в структуре психического статуса пациента встречается депрессивный синдром, то его наличие является своего рода индикатором чувствительности психопатологической симптоматики по отношению к ЭСТ. В отношении маниакального синдрома возможна комбинация ЭСТ с антипсихотиками.

Абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет (Нельсон А.И., 2005). В то же время большинство психиатров считают абсолютным противопоказанием для ЭСТ детскую шизофрению. Во всяком случае применение ЭСТ у детей и подростков не рекомендуется. Также не показано применение ЭСТ в период менструаций.

По данным Barcer J., Barcer A. (1959), на 100000 случаев проведения ЭСТ приходится 3-4 случая смерти. Многие авторы связывают летальный исход с неправильно проведенной общей анестезией и наличием достаточно тяжелых сопутствующих психическим расстройствам заболеваний сердечно-сосудистой системы (фибрилляция желудочков и инфаркт миокарда).

Относительными противопоказаниями к ЭСТ считаются те заболевания, которые повышают риск осложнений, возникающих в ходе общей анестезии, например, респираторные инфекции, серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы: нарушения ритма сердца, выраженные колебания артериального давления, аневризма аорты.

Относительные противопоказания к применению ЭСТ

Респираторные инфекции.
Серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы (аритмия, аневризма аорты, гипертоническая болезнь, сопровождающаяся тяжелыми гипертоническими кризами, инфаркт миокарда).

В разное время к осложнениям, возникающим при проведении ЭСТ, относили: появление спонтанных судорожных припадков, астенических расстройств, длительных нарушений сознания, афазий и апраксий, заболеваний органов дыхания, обострение ранее компенсированных заболеваний различных органов и систем (Нельсон А.И., 2005).

Состояния, требующие неотложной помощи в процессе проведения ЭСТ: длительное апноэ (6,26%), рвота во время проведения ЭСТ (1,57%), спутанность на выходе из наркоза (2,36%), большинством специалистов считаются легко устранимыми и связанными с качеством проведенной анестезии.

Повышение артериального давления, наблюдающееся у 9,4% больных, в большинстве случаев редуцируется самостоятельно.

Относительно часто после проведения ЭСТ пациенты жалуются на преходящие, головные боли. Это осложнение фиксируется почти в 40% случаев после ЭСТ (Devanand D. et al., 1995). Этиология головных болей остается неизвестной, однако большинство специалистов связывают ее с изменением тонуса сосудов мозга. По мнению D. Maixner, A. Taylor (2008), вероятность появления головной боли высока в том случае, если в анамнезе болезни пациента встречаются указания на перенесенные в прошлом приступы мигрени. Возможной причиной головных болей может быть и прямое воздействие ЭСТ на мышцы височной области.

После ЭСТ возможно появление относительно кратковременных когнитивных нарушений , в частности кратковременной ретроградной и антероградной амнезии. Однако современные методы использования ЭСТ (короткие импульсы и небольшое напряжение) уменьшают выраженность когнитивных нарушений, возникающих после проведения ЭСТ. По мнению некоторых авторов, выраженность когнитивных нарушений также зависит от места расположения электродов (оптимально билатеральное расположение электродов) и частоты проведения процедур. В отдельных работах сообщается, что нейропсихологические исследования (батареи нейропсихологических тестов), проведенные у некоторых пациентов спустя 12-24 месяцев после применения ЭСТ, даже демонстрируют более лучшее состояние когнитивной сферы, чем оно имело место до проведения сеансов ЭСТ (Abrams R., Taylor M., 1985). Относительным предиктором выраженности кратковременных когнитивных нарушений после проведения ЭСТ можно считать качество полученной ремиссии, в частности, степень купирования депрессивной симптоматики (Cole-man E. et al., 1996).

В настоящее время ЭСТ достаточно часто сочетают с фармакотерапией . Совместное применение ЭСТ и фармакотерапии, по мнению некоторых авторов, помогает добиться уменьшения сроков пребывания больных в стационаре, но процент осложнений при подобном лечении может быть достаточно большим и составлять, по данным некоторых исследователей, примерно 30% (Карпов А.М., Комиссаров А.Г., 2005).

Не рекомендуется назначение перед курсом ЭСТ бензодиазепинов в связи с тем, что данные препараты способны сократить время судорожного припадка. В отношении влияния бензодиазепинов на уровень судорожного порога среди специалистов нет единой точки зрения. В отличие от бензодиазепинов, по мнению А.И. Нельсона (2005), барбитуровый наркоз не увеличивает судорожный порог и не уменьшает продолжительность припадка.

Попытки совместного применения ЭСТ и антипсихотиков получили неоднозначную оценку психиатров. Высказывалась мысль о взаимном усилении эффекта нейролептиков и ЭСТ. В то же время ряд специалистов сообщали об опасности применение ЭСТ на фоне лечения аминазином.

Предполагалось, что последовательное использование психофармакологических препаратов после ЭСТ стабилизирует ремиссию шизофрении (Саарма Ю.М., Саарма М.М., 1987).

У некоторых психиатров складывалось впечатление, что значимость сочетания ЭСТ и психофармакологических препаратов меняется на протяжении курса терапии, как правило, на первом этапе она более весома, чем в дальнейшем.

Писали об эффективности сочетания традиционных нейролептиков и ЭСТ при маниакальном синдроме (галоперидол, трифтазин), при резистентных вариантах течения шизофрении (флупентиксол) (Chanpattama W., 2001), однако некоторые авторы при этом отмечали случаи угнетения гемодинамики.

Ряд психиатров считают, что применение комбинированной терапии ЭСТ с атипичными антипсихотиками (респиридон) позволяет ускорить время наступления ремиссии, улучшить ее качество и уменьшить агрессивность больных. Отмечен позитивный эффект сочетания ЭСТ и лепонекса, ЭСТ и оланзапина при лечении резистентной шизофрении (Tang W., Ungvari G., 2002; Оленева Е.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н., 2005).

Комбинация ЭСТ с высокими дозами антипсихотиков с их последующей отменой способна вызвать делирий, купирование которого облегчает и устраняет симптоматику эндогенных психозов (Подсеваткин В.Г., 2003).

В случае комбинированной терапии ЭСТ и атипичных антипсихотиков пациентам в большинстве случаев проводят курс 8-18 сеансов билатеральной ЭСТ, с частотой 2 сеанса в неделю.

Транскраниальная магнитная стимуляция

В 80-х годах двадцатого столетия для лечения ряда психических расстройств, особенно тех, которые включали в себя выраженную депрессивную симптоматику, предложили использовать периодическую транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС).

При этом предполагалось, что с помощью быстрой альтернативной смены магнитных полей можно неинвазивно стимулировать отдельные зоны коры мозга (Barker A. et al., 1985). Однако оказалось, что при ТМС индуцированные сменой магнитных полей изменения электрического поля распространяются на глубину не более 2 см, поэтому данный метод лечения может влиять только на поверхностные зоны коры мозга.

В первых работах, посвященных использованию ТМС при шизофрении, стимулировались достаточно обширные зоны билатерально префронтальной и теменной коры мозга.

Помимо низкочастотной ТМС (1 Гц) было предложено использовать и высокочастотную стимуляцию (20 Гц). Психиатры отметили, что при высокой частоте ТМС возможно появление судорожных приступов. В дальнейшем был разработан особый метод лечения, несколько отличающийся от первоначальной ТМС - магнитно - судорожная терапия (МСТ). Оказалось, что МСТ представляет по своему эффекту как бы «локальную ЭСТ», способную вызвать судороги за счет фокального влияния на определенные структуры мозга.

Для контроля эффективности ТМС при раздражении двигательной области коры важно фиксировать мышечный ответный потенциал, заметный по сокращению отдельных групп мышц.

В настоящее время опубликовано сравнительно большое количество результатов исследований эффективности субконвульсивной ТМС при депрессии, мании, обсессивно-компульсивном расстройстве, синдроме посттравматического стрессового расстройства и панических атак (George M. et al., 1999).

В открытом исследовании V. Geller et al. (1997) было продемонстрировано, что у 60% больных «хронической шизофренией» можно получить транзисторный позитивный эффект даже после однократного сеанса ТМС. Более позитивные результаты, были получены M. Feinsod et al. (1998) при узколокальной стимуляции мозга стимулами с частотой 1 Гц при двухнедельном курсе терапии. Однако улучшение состояния больных в основном касалось тревоги и раздражительности и не затрагивало собственно симптоматику шизофрении.

В некоторых последних исследованиях отмечена эффективность повторной транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при терапевтически резистентных галлюцинациях или тех случаях шизофрении, где была выражена негативная симптоматика (Wobrock T. et al., 2006). Hoffman et al. (1999) сообщили об успешном применении ТМС (1 Гц) при точечной стимуляции левой височно-теменной зоны коры у больных со стойкими слуховыми галлюцинаций. Терапевтический эффект в данном случае объясняется тем, что слабая низкочастотная стимуляция определенных областей мозга, способна погасить очаг возбуждения в тех зонах коры, которые предположительно вовлечены в патологический процесс при наличии слуховых галлюцинациях (Chen R. et al., 1997). Некоторые авторы сообщают об ослаблении выраженности слуховых галлюцинаций уже спустя 4 дня после проведения рТМС, у некоторых пациентов наблюдался отставленный позитивный эффект, который был замечен спустя 2 месяца после проведения курса ТМС (Poulet E. et al., 2005).

Тщательно контролируемые исследования, однако, ранее показали, что эффект ТМС при лечении шизофрении не имеет статистически значимых отличий от эффекта плацебо-терапии (Klein E. et al., 1999).

В 1999 г. Z. Nahas сообщил о случае редукции негативной симптоматики после воздействия высокочастотной ТМС (20 Гц) на левую дорсолатеральную префронтальную зону. Также сообщалось об эффективности высокочастотной ТМС по отношению к кататонии (Grisary N. et al., 1998) и купированию психотической симптоматики (Rollnik J. et al., 2000).

В последних работах, включающих в себя и лонгитудинальные исследования, указывалось об эффективности высокочастотной ТМС в отношении не только редукции негативной, но и депрессивной симптоматики шизофрении, однако при этом было отмечено и усиление позитивной симптоматики болезни. Подчеркивалось, что ослабление выраженности признаков депрессии не коррелирует со степенью редукции негативной симптоматики (Hajak G. et al., 2004).

Большинством использование ТМС для лечения больных шизофренией в настоящее время не рекомендуется, в следствии недостаточно изученной эффективности данного метода.

Процедура электрошоковой терапии собрала вокруг себя немало мифов, основанных на самых первых и не всегда удачных опытах начинателей новаторского лечения. Метод лечения депрессии и шизофрении при помощи тока, проходящего через отделы мозга, по сегодняшний день многими людьми считается варварским, болезненным и оправданным только в самых тяжелых случаях психического расстройства.

В чем состоит метод

Лечение электрошоком - это не первая инстанция, к которой обращаются, чтобы вывести человека из состояния затянувшегося рецидива при шизофреническом течении или крайней степени депрессии с наличием риска суицида. Прежде чем психотерапевтом назначается терапия током, больной проходит медикаментозное лечение тяжелых депрессий под наблюдением врачей в стационаре. Только в том случае, когда специалистами делается вывод, что опасность нанести вред себе или окружающим у больного сохраняется в той же степени, что и до госпитализации, прибегают к способу воздействия контролируемым электрическим импульсом на головной мозг.

Сам метод, начавший набирать обороты популярности с середины 20 века, носит характер симптоматического и стимулирующего лечения, при котором ГМ (головной мозг) получает короткие электрические разряды строго просчитанной дозировки для провокации судорожного синдрома. Считается, что один полностью пройденный курс электрошоковой терапии является альтернативой многомесячного лечения препаратами аналогичного назначения.

Стоит заметить, что в противовес большинству мнений, выставляющих главным аргументом против методики ее чрезвычайную болезненность, в действительности процедура проводится в период бессознательного состояния пациента. Проснувшись, больной не ощущает никакого дискомфорта, кроме кратковременного состояния легкой прострации, проходящего уже через 2-3 минуты.

Показания к ЭСТ

Показания к проведению электрошоковой терапии охватывают большой спектр диагностированных заболеваний, тесно связанных с патологическим состоянием измененного сознания - это не только сильная депрессия и шизофрения, но еще и различные маниакальные расстройства, кататония, стремительно развивающийся Паркинсон. Во всех этих случаях назначается сложное многоуровневое лечение препаратами, однако имеется ряд условий, когда вариант медикаментозного лечения сразу признается как несостоятельный.

Самые распространенные случаи, когда электросудорожная терапия назначается, минуя традиционные виды терапии, это:

отказ больного принимать пищу, а также таблетки, призванные улучшить его состояние;
беременность пациентки, в связи с которой прем большинства сильнодействующих медикаментов невозможен;
бездейственность седативных препаратов либо слабый эффект от их приема;
кататония либо другие заболевания, в результате течения которых глотательные рефлексы больного затруднены или отсутствуют;
признаки психопатии с ярко выраженной склонностью нанесения вреда себе и окружающим;
острые депрессии, граничащие с полной апатией или риском совершения пациентом суицида.

Кроме того, электрошоковая терапия назначается сразу, если в анамнезе больного уже были случаи обращения к таким кардинальным мерам и был получен высокий положительный результат.

Подготовка к процедуре

После того как психотерапевт или невропатолог признают необходимость электрошоковой терапии, разрешение на проведение процедуры должны подтвердить еще два врача - это кардиолог и хирург. Каждый из специалистов в обязательном порядке назначает исследования: должные исключить патологии сердечно-сосудистой системы и строения мозга, а также сделать свой вывод соответственно истории болезни. Это незыблемые правила применения электрошоковой терапии, которые не преступают ни в одном лечебном заведении.

Среди обследований, подтверждающих допустимость электросудорожной терапии должны присутствовать:

клинические анализы крови и мочи;
кардиограмма;
компьютерная томография мозга;
рентген спинного и грудного отделов.

Обнаруженная опухоль или кисты в головном мозге являются прямым противопоказанием к процедуре. Отказ ждет также пациента, перенесшего в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда, страдающего запущенным атеросклерозом, венозной недостаточностью, стабильно повышенным артериальным давлением.

Если все врачи подписали разрешение, и день процедуры назначен, следует знать, как подготовиться перед походом в психиатрическую клинику:

Утром того дня, на который назначена терапия, не рекомендуется есть и пить много воды. Порог рвотного рефлекса у каждого человека индивидуален, при слишком низкой планке чувствительности пациента может вырвать прямо во время спровоцированного припадка.
Не нужно, собираясь к врачу, одевать на себя украшения, делать прически со множеством заколок - все это придется снять во избежание травматичных ситуаций.
Если пациент носит съемные зубные протезы, желательно оставить их дома или не пользоваться в этот день фиксирующими гелями, с которыми быстрое снятие протеза может стать затруднительным.

Придя в психиатрическую клинику или кабинет при медицинском центре, где будет происходить процедура, первое, что потребуется от больного или лица, имеющего официальное опекунство над недееспособным пациентом, это подписание соответствующих бумаг. В условиях договора на использование метода будет указано, что решение на процедуру гражданином (опекуном) принимается добровольно, что риск возникновения побочных эффектов не является для пациента основанием для отказа от процедуры, в связи с этим ответственность за возможные нежелательные последствия электрошоковой терапии (не связанные с некомпетентными действиями персонала), пациент (опекун) полностью берет на себя.

Затем больного попросят снять с себя все лишние предметы, ослабить или снять поясной ремень, расстегнуть верхние пуговицы одежды, разуться. В заключение предварительной подготовки, врач предложит ему удобно улечься на кушетке и расслабиться.

Как проводится процедура

Методика проведения терапии обязывает пациента полностью расслабить мышцы и отпустить моральное напряжение, естественное в этой ситуации. Поэтому врач старается не нагнетать ситуацию действиями технической подготовки к процедуре до тех пор, пока анестезия не подействует, и пациент не уснет. Когда подключенный энцефалограф подтвердит сон больного, врач обильно смачивает физраствором место наложения электродов - симметрично расположенные точки на висках пациента, прикладывает к этим точкам обернутые марлей электроды и закрепляет их резиновой лентой в неподвижном состоянии.

Провод, идущий от электродов, присоединяют к аппарату электрошоковой терапии. К этому моменту, в аппарат уже введен установочный лимит - для первой процедуры это разряд, мощностью в 80 V, укладывающийся в 0,5 сек. Затем идет команда приготовиться и через нажатие на соответствующую клавишу на панели аппарата, начинается подача тока.

В первое мгновение судорог пациент рефлекторно размыкает челюсти, а затем сильно их стискивает, в результате чего, как во время приступа эпилепсии, может произойти западание в глотку языка или его прикусывание зубами, травмирование внутренней стороны щек, искрошение зубов и др. Во избежание этих последствий в изголовье кушетки, где находится голова больного, неотлучно дежурит медицинская сестра. В задачу сестры входит вставить между челюстей больного широкий деревянный шпатель как раз в ту долю секунды, на которую приоткрывается рот лежачего в самом начале припадка.

Сразу, как только судороги прекратятся, и тело пациента расслабится, медсестра изымает шпатель, слегка приподнимает и поворачивает в сторону голову больного, чтобы облегчить отхождение из ротовой полости накопившейся слюны.

Особенности процедуры

Случается, что при стандартной дозировке напряжения судороги не происходит - в такой ситуации врачом принимается экстренное решение на увеличение мощности или временного промежутка подачи тока. Повышение лимита мощности или увеличение времени воздействием тока, можно проводить не более трех раз в течение одного процедурного дня. Верхний порог значений, сверх которого преступать нельзя, это 120 V при 0,9 секунды.

Каждый этап повторов длится не более минуты с паузами от одной до трех минут, но если судорожное явление не возникает, текущая процедура прерывается и впоследствии лечащим врачом подыскивается альтернатива данной методики со стороны медикаментозной терапии и физиотерапевтического лечения. Подобное невосприятие относится к индивидуальным особенностям пациента, высокому порогу его чувствительности либо патологии нервных окончаний.

Нормально, если человек, только что подвергшийся воздействию тока, засыпает сразу после процедуры. Когда наступает пробуждение, в памяти пациента воссоздаются только события, предшествующие внутривенному введению наркоза. По этой причине у людей не возникает внутреннего предубеждения перед следующим посещением кабинета, и лечение продвигается без серьезных помех в виде морального сопротивления и эмоциональных протестов.

Длительность лечения

Не существует единого стандарта длительности курса электрошоковой терапии. В психиатрии нет такого понятия, как фиксированная стандартизация - реакция людей, их восприимчивость, анамнез и острота заболевания - вот единственно те лекала, по которым создается схема терапии, и составляются прогнозы на исход процедур.

Предварительно, составляется расписание на 6-12 процедур, проводимых по 2-3 в неделю, но в случае необходимости и отсутствии видимых улучшений, курс могут продлить до трех или шести месяцев. Чаще всего, такое затяжное лечение связывают с наличием у пациента устойчивого маниакально-депрессивного синдрома.

Противопоказания

Противопоказания к электрошоковой терапии делятся на категорические и относительные. В первом случае та или иная обнаруженная патология заставляет однозначно искать иные варианты решения проблемы, во втором же степень, выраженность и сроки давности патологии допускают воздействие током через оценку возможных рисков.

воспалительные процессы в организме любой этиологии;
наличие инфекционных возбудителей, вирусов;
перенесенные: инсульт, инфаркт миокарда;
присутствующие на данный момент: туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), гаймориты или повреждения носовой перегородки, свежие переломы, почечная или печеночная недостаточность, катаракта или глаукома;
хронические заболевания дыхательной системы;
болезни суставов (артриты);
сахарный диабет.

Относительными запретами считаются:

слабая степень атеросклероза, легкие нарушения в движении кровотока, связанные с возрастными или физическими особенностями человека;
желудочные заболевания - язвы, гастриты;
грыжи.

При наличии старых переломав костей потребуется дополнительное заключение хирурга - особенно это касается повреждений грудного отдела.

Возможные осложнения

Консультация стоматолога не считается обязательной при подготовке к электросудорожному лечению, однако ввиду опасности повреждения ослабленных или кариозных зубов лучше позаботиться заранее о полной санации ротовой полости. Другие нежелательные осложнения не так предсказуемы:

вывихи плечевых, тазобедренных суставов, повреждение нижней челюсти;
образование грыж у полных или пожилых людей;
сбои работы сердца, прерывание дыхания, повышение артериального давления скачкообразно;
непродолжительная потеря памяти, дезориентация, нарушение фокусировки внимания, растерянность;
пневмония, гипервентиляция легких.

В редких случаях во время провокации судорожного явления пациент прекращает дышать, и медперсоналом принимаются срочные реанимационные меры. Как правило, такие действия становятся необходимы после фиксирования 20-секундной паузы в дыхательном ритме лежащего без сознания человека. Если надавливания на грудину не приносят результата, делают инъекцию кофеина и продолжают интенсивную реанимацию.

Осложнения со стороны психики

При шизофрении электрошоковая терапия иногда сопровождается расстройствами восприятия действительности. Некоторое время после процедуры у пациентов этой категории можно наблюдать явление фрагментальной памяти, ухудшение ориентирования в пространстве, снижение умственных способностей, потерю работоспособности, рассеянность.

Если память и умственные возможности возвращаются быстро и в полном объеме, терапию считают возможным не прерывать, но сокращают частоту воздействия током с 3-4 раз в неделю до двух. В случаях, когда заторможенное, вялое состояние продолжается дольше 2-3 дней, а память возвращается медленно, лечение прекращают. О новых попытках применить терапию можно говорить после полного восстановления способностей человека.

Другие методы нервной стимуляции

При ярко выраженных симптомах острой депрессии, в некоторых случаях требуется стабильная стимуляция отделов мозга, отвечающих за эмоциональное восприятие. Электрошоковая терапия, отзывы о которой не всегда носят оптимистичный характер, часто воспринимается людьми с большим негативом, но в то же время и традиционные методы лечения медикаментозными средствами не находят отклика в состоянии людей, малочувствительным к антидепрессантам.

Рассмотрим две альтернативные методики лечения депрессии или другого маниакального состояния: стимуляция блуждающего нерва и транскраниальная магнитная стимуляция.

Транскраниальная магнитная стимуляция применяется при небольших расстройствах - апатии или депрессии, длящихся непродолжительное время и не влекших суицидальных попыток, агрессивного поведения или попыток нанести вред себе и окружающим. Применяется данный вид стимуляции мозга, когда подтверждена нечувствительность пациента к антидепрессантам, и другого варианта вывести его из состояния апатии пока не рассматривается.

Транскраниальная магнитная стимуляция действует за счет создания магнитного поля, в средоточии которого образуется почти нечувствительный электрозаряд слабой мощности. Пациент не чувствует при этом ни судорог, ни боли и может самостоятельно контролировать расслабление своих мышц. Так как последствия процедуры не несут таких осложнений, как при воздействии сильной подачи тока, курс лечения ТМС может происходить в условиях обычного психоневрологического диспансера, в специально оборудованном кабинете физиотерапии. Госпитализации назначение курса ТМС не требует, а курс подразумевает порядка 12-16 процедур на протяжении 30-35 дней.

Следующий способ относится к нарушению психического состояния средней и сильной тяжести, при рецидивирующих случаях или обострении заболевания на фоне общего медикаментозного лечения. Для назначения процедуры стимуляции блуждающего нерва также должна быть доказана нечувствительность пациента к таблетированному лечению, сильная аллергическая реакция на традиционные препараты либо существенное ухудшение психического состояния на базе стандартного лечебного курса.

СБН проходит через вживление в руку (запястье) больного специального чипа, который немедленно после имплантации начинает посылать сигналы, направленные на блуждающий нерв, находящийся с спинном мозге. Через нерв возбуждение передается на кору головного мозга, что положительно сказывается на общем состоянии пациента. В норме через некоторое время у больного просыпается интерес к жизни, возникает желание совершать действия, пробуждается здоровый аппетит.