… является одним из наиболее эффективных методов нефармакологического лечения при различных психических заболеваниях.

Электросудорожная терапия (ЭСТ, иначе называемая электроконвульсивной терапией, ранее известная как электрошок, илиэлектрошоковая терапия) имеет достаточно бурную 75-летнюю историю применения в психиатрии. Пережив периоды ярких взлетов и стремительных падений, в настоящее время она является универсальным и высокоэффективным методом лечения крайне тяжелых психических расстройств и при этом, пожалуй, наиболее стигматизированной методикой из существующих в медицине. Ещё один парадокс – острая необходимость ЭСТ для многих пациентов при одновременной её малодоступности.

Точный механизм действия ЭСТ до сих пор не установлен, и ученым доподлинно неизвестно, каким именно образом электрический ток позволяет улучшить состояние больных с психическими заболеваниями. Полагают, что основной механизм действия ЭСТ заключается в стимуляции выделения в головном мозге под действием электрошока биологически активных веществ, которые и оказывают благотворное влияние. К таким веществам относятся, прежде всего, нейромедиаторы, являющиеся химическими передатчиками нервных импульсов (серотонин, внутренние опиаты эндорфины и энкефалины, влияющие на эмоции и обладающие обезболивающим действием), а также катехоламины (адреналин и норадреналин). ЭСТ терапия не приводит к структурным повреждениям головного мозга и не влечет за собой необратимых и губительных последствий. ЭСТ может приводить к нарушению когнитивных функций, в частности к расстройствам памяти и дезориентации, выраженность и продолжительность которых зависит от методики, а также от дозы ЭСТ; в некоторых случаях профилактика такого рода побочных эффектов осуществляется путем назначения ноотропов). Исследования, выполненные с помощью компьютерной томографии, показали, что ЭСТ не вызывает корковой атрофии, расширения желудочков мозга или изменений в паренхиме мозга. Современная электросудорожная терапия является эффективным методом лечения психических заболеваний, которые по каким-либо причинам не поддаются иным видам лечения.

Основные показания к назначению ЭСТ были выделены более чем полвека назад, подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, двумя систематическими обзорами и достаточно давно реализованы в клинической практике. Вместе с тем, эта тема до настоящего времени остается предметом дискуссий. Существующая ситуация в отечественной психиатрии, когда ЭСТ применяется в ограниченном числе клиник, приводит к известной поляризации оценок места данного метода в системе биологической терапии. С одной стороны, имеющиеся предубеждения, чрезмерный консерватизм с отношением к ЭСТ как к терапии «отчаяния», «последнего шанса», сужают её показания до фебрильной шизофрении и кататонии. С другой стороны, существующий энтузиазм и неоправданный оптимизм с оценкой ЭСТ как терапии первой линии выбора при целом ряде психопатологических состояний. Несомненно, что публикации данных небольших пилотных исследований и даже отдельных клинических наблюдений не могут стать основанием для генерации новых показаний для ЭСТ.

В настоящее время ЭСТ используется только как метод для достижения быстрого облегчения тяжелых психопатологических симптомов после установления неэффективности адекватной психофармакотерапии либо в качестве метода первой линии выбора при ряде ургентных, угрожающих жизни состояний. Основными клиническими показаниями являются три группы расстройств:

кататония

Вообще, депрессия является одним из первых и основных показаний для ЭСТ, а при тяжелых, угрожающих жизни клинических проявлениях она становится методом предпочтительного выбора. Основными маркерами «ургентности» являются:

Дополнительными показаниями для ЭСТ в качестве первой линии выбора является тяжелая депрессия в первом триместре беременности и периоде грудного кормления. Другими показаниям для ЭСТ при депрессиях является неэффективность/резистентность к предшествующему лечению антидепрессантами.

Обычно ЭСТ назначается третьим или даже четвертым курсом, но в ряде руководств указывается, что она может быть уже второй линией терапии. Ещё одним дискуссионным вопросом являются критерии эффективности тимоаналептической терапии, что в свою очередь определяет некоторые расхождения в показаниях для ЭСТ: от рефрактерности депрессии до отсутствия восстановления доболезненного уровня социального функционирования. Также, необходимо отметить, что к настоящему времени сохраняются осторожные оценки возможности назначения ЭСТ в качестве профилактической терапии при рекуррентной депрессии.

Маниакальные состояния реже являются показанием к ЭСТ. Для достижения эффекта требуются более длительные курсы с большим числом сеансов. Основной мишенью при маниях является резистентность к фармакотерапии, а также угрожающее жизни физическое состояние больного.

Предполагавшаяся изначально эффективность ЭСТ при шизофрении не нашла подтверждения в исследованиях, где она применялась в качестве монотерапии. Эффект ЭСТ при шизофрении характеризуется нестойкостью («эффект 6 недель»), может проявляться как у первичных, так и у хронических больных и, в целом, клинически трудно прогнозируем. Последние годы отмечены появлением ряда исследований, посвященных применению данного метода в комбинации с антипсихотиками при резистентной шизофрении. В целом, полученные данные можно расценить как неоднозначные и нуждающиеся в дальнейшем изучении. На сегодняшний день взгляды на место ЭСТ в лечении шизофрении в различных руководствах и стандартах терапии существенно разнятся от «отсутствия доказательной базы для применения при шизофрении в целом…» до рассмотрения её как 4-го шага в алгоритме лечения шизофрении (после терапии клозапином).

Наконец, последнее основное показание для ЭСТ - кататонические симптомы. Здесь назначение ЭСТ должно следовать после установления неэффективности применения бензодиазепинов в качестве второй линии выбора. В целом, вопрос выбора данного метода терапии основывается на тщательно проведенном анализе у конкретного пациента предполагаемого соотношения рисков и пользы от проведения ЭСТ. В первую очередь, это следующие параметры оценки: риски анестезии, текущего соматического состояния, предполагаемых побочных эффектов, прежде всего со стороны когнитивной сферы и, наконец, риски, связанные с отказом от применения данного метода лечения.

Выбору дозы и другим физическим параметрам электрического тока для проведения ЭСТ в последнее время уделяется приоритетное внимание в исследованиях и, как следствие, в стандартах терапии. Оптимальной задачей является стимуляция в параметрах «терапевтического окна», в диапазоне, обеспечивающем оптимальное соотношение эффективности/безопасности. Соответственно эти требования относятся как к аппаратам для проведения ЭСТ, так и к технике процедур. Известные разочарования от применения ЭСТ в 40 - 50-х годах прошлого века связаны с тяжелыми когнитивными нарушениями после процедур. Понятно, что тяжелые мнестические расстройства связаны с использованием широких синусоидальных и даже непрерывных электрических токов на первых аппаратах ЭСТ. Достаточно безопасными и наиболее широко используемыми в настоящее время являются короткоимпульсные (1,5 мсек) прямоугольные токи. Последние аппараты ЭСТ способны продуцировать ультракороткие (0,3 мсек) токи, обеспечивающие более быструю деполяризацию нейрона. При проведении ЭСТ ультракороткими токами судорожный порог снижается в 3 - 4 раза. Большая индивидуальная вариабельность в уровне судорожного порога, определяемая как демографическими показателями (возраст и пол), так и влиянием проводимой психофармакотерапии, является требованием к возможности продуцирования тока в большом диапазоне по силе (от 25 - 50 до 1 000 мКл).

Понятие электрической дозы согласуется с представлением об ЭСТ как о высокопотентном методе стимуляции мозга в рамках биологической терапии в психиатрии. Проблема дозирования электрических импульсов тесно связана с латерализацией стимуляции, то есть с методикой ЭСТ. Общеизвестны две разновидности ЭСТ: уни- и билатеральная методики. Оценки каждой из них за 50 лет претерпели существенную динамику, причем за это время клинические предпочтения менялись дважды. К настоящему времени вопрос о преимуществе каждой из них при отдельных психопатологических состояниях остается неоднозначным. Унилатеральная ЭСТ разрабатывалась как существенно более безопасный метод стимуляции с сопоставимой высокой эффективностью. Последующие сравнительные исследования, а также накопленный клинический опыт показали преимущество билатеральной ЭСТ при психозах и особенно при наличии кататонии при сопоставимой их эффективности при депрессиях. Кроме того, при применении унилатеральной ЭСТ существенно реже наблюдается критический «обрыв» симптоматики уже после первых 1 - 2-х процедур, и требуется большое количество сеансов для достижения курсового эффекта. Как известно, этот факт немаловажен при терапии ургентных, угрожающих жизни состояний.

Технический прогресс, появление новых аппаратов ЭСТ на определенное время нивелировал преимущества унилатеральной методики как более безопасной в отношении когнитивных функций и существенно лучше субъективно воспринимаемой больными. Также была разработана модифицированная билатеральная методика, при которой электроды накладываются не битемпорально, а бифронтально. Согласно первым исследованиям, бифронтальная ЭСТ при сопоставимой эффективности в меньшей степени вызывала когнитивные нарушения. Вместе с тем, в проведенном относительно недавно мета-анализе по сравнительной эффективности и безопасности обеих методик билатеральной ЭСТ не было выявлено достоверных различий. Авторы, однако, указывают на малые исследуемые группы и связанную с этим доказательную уязвимость.

Как было уже отмечено выше, введение понятия дозы ЭСТ и её градация явились крайне важным достижением, позволяющим оптимизировать терапевтические подходы. В настоящее время выделяют низкие дозы (до 1,5 - 2 судорожных порогов - СП), средние (2,5 СП) и высокие (шестикратно превышающие СП). Кроме того, в отдельных случаях применяются очень высокие дозы ЭСТ, соответствующие 8 - 12 СП. Высокие и очень высокие дозы ЭСТ применяются только при унилатеральной методике. Объяснение этому - существенный прирост эффективности при повышении электрической дозы от 3 СП до 6 СП. Причем данная закономерность не наблюдается при билатеральной ЭСТ, где повышение дозы свыше 1,5 - 2,5 СП не приводит к приросту респондеров.

Современные подходы к применению электросудорожной терапии рассматривают унилатеральную методику в высоких дозах как наиболее оптимальную для клинического применения с рациональным балансом эффективности и безопасности. Билатеральной ЭСТ отводится роль методики выбора при угрожающих жизни психопатологических состояниях. Следует отметить большой интерес к применению ультракороткой стимуляции при ЭСТ. В недавних исследованиях показана высокая безопасность и превосходящая эффективность унилатеральной ультракороткой ЭСТ в высоких дозах в сравнении с билатеральной ЭСТ. При этом указывается на крайне низкий уровень когнитивных нарушений, особенно у нерезистентных депрессивных больных. Также перспективным может стать применение методики ЭСТ с ультракороткими импульсами и более низкими частотами стимуляции, близкими к биологическому ритму мозга. В этом случае можно ожидать новые клинические эффекты и соответственно возможные новые показания к её применению.

Противопоказания к проведению ЭСТ. В мировой психиатрической и неврологической практике на сегодняшний день доминирует следующее представление о противопоказаниях к проведению ЭСТ: «Абсолютных противопоказаний к ЭСТ не существует. Единственным относительным противопоказанием является выраженное повышение внутричерепного давления с высоким риском вклинения ствола мозга». Безопасность метода подтверждает тот факт, что при наличии показаний ЭСТ применяется в детской и геронтологической психиатрии, а также на различных сроках беременности без каких-либо серьезных осложнений. Высокую безопасность ЭСТ подтверждают многочисленные данные о применении метода у больных с серьезной сопутствующей патологией: ИБС, пороки сердца, бронхиальная астма, черепно-мозговые травмы, онкологические заболевания и др.

По разным оценкам от 20 до 30% людей, страдающих депрессией, не поддаются традиционным методам лечения (терапия препаратами, психотерапия, светотерапия и др.), поэтому в этих случаях применяются более радикальные методы. В первую очередь - это электросудорожная терапия (ЭСТ), которую начали использовать еще в тридцатых годах 20 века, а также методы, появившиеся не так давно, которые действуют более избирательно, чем ЭСТ, и потому имеют меньше побочных эффектов - это транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и стимуляция блуждающего нерва (СБН).

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Отчаянные недуги врачуют отчаянные средства. Или никакие /Шекспир/

Самые первые сведения о использовании электрического тока для лечения психических расстройств относятся к началу 16 века - правда сам источник тока был, мягко говоря, экзотичен - в его роли выступал электрический скат.

Традиционную ЭСТ стали использовать в 30-е годы прошлого века, сначала для лечения шизофрении, а позднее - для лечения тяжелых форм депрессий. В России ЭСТ стала применяться с 1938 года, и уже в 40-50-х годах получила широкое распространение. В народе же ЭСТ называют просто - электрошок. Терапия была названа электросудорожной из-за своего воздействия - электрический разряд определенной силы и длительности индуцирует судорожный припадок, похожий на эпилептический.

У большинства ЭСТ ассоциируется с процедурой, которую проходил Джек Николсон в фильме Милоша Формана "Полет над гнездом кукушки". Фильм снят по книге Кена Кизи, текст которой вы можете найти в разделе "Жизнь - это книга ". Автор книги в пятидесятых годах работал в психиатрическом заведении, порядки которого произвели на него крайне негативное впечатление. В те времена в психиатрии еще использовали методы, позднее признанные, как "полностью ошибочные" - в частности, имели место случаи, когда ЭСТ действительно использовался для усмирения особо буйных пациентов. А в особых случаях, которые психиатрия того времени считала безнадежными, применяли более радикальное средство - лоботомию.

На заре применения метода ЭСТ проходила без анестезии - в результате у пациентов возникали судороги, а некоторые лишались зубов или получали компрессионные переломы. В первое десятилетие применения ЭСТ 1 из 1000 пациентов умирал. На сегодняшний день смертность во время процедуры составляет 4,5 на 100 000, и связана в первую очередь с анестезией, что не превышает аналогичные показатели при обычных хирургических операциях. Сегодня перед сеансом пациенту внутривенно вводят барбитураты, и он погружается в бессознательное состояние, что позволяет избежать болевых ощущений и сильных судорог, которые раньше приводили к переломам. По статистике один из 10 000 пациентов умирает от проблем с сердцем после процедуры, а вопрос, является ли это совпадением, или действительно происходит в результате ЭСТ, остается открытым.

Чтобы исключить возможные осложнения, перед назначением ЭСТ пациента обязательно обследуют. Сеансы проводятся утром натощак. Пациенту смазывают виски гелем и подсоединяют электроды. При односторонней ЭСТ электрод подсоединяется к одному, недоминантному полушарию, обычно правому. Односторонняя ЭСТ не отличается от двухсторонней по эффективности, но дает меньшее число побочных эффектов, поэтому является более предпочтительным методом. Во время сеанса ток низкого напряжения, вырабатываемый специальным прибором (конвульсатором), посылается через электроды, что вызывает судорожный припадок. Для возникновения припадка (что является обязательным условием успешного сеанса) напряжение может достигать величины 100 - 170 Вольт при экспозиции 0,3-0,7 секунд. Продолжительность припадка обычно составляет 30-60 секунд. Большая часть энергии электрического импульса поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь небольшая часть доходит до мозга.

После сеанса могут возникнуть неприятные ощущения - головная боль, напряжение в мышцах тела, повышение кровяного давления, учащенное сердцебиение. Они вызваны не ЭСТ, а анестезией, и обычно проходят в течение часа. Курс ЭСТ состоит из 10-16 сеансов, которые обычно проводятся через день. В отличие от терапии препаратами, положительные изменения настроения обычно начинаются через несколько дней после начала курса ЭСТ. После окончания курса обычно назначают поддерживающую терапию (антидепрессанты и другие препараты), так как в противном случае эффект от процедуры длится не более нескольких месяцев.

Данный метод – один из самых спорных в психиатрии. Главной причиной этого являются длительные последствия – потеря памяти, обычно в виде ретроградной амнезии (неспособность вспомнить события в пределах нескольких месяцев до и после лечения). У большинства память восстанавливается - период восстановления может продолжаться от нескольких дней до полугода, но у небольшого процента пациентов память о некоторых событиях не возвращается уже никогда. Например, одну женщину, которая работала профессиональным адвокатом, курс ЭСТ избавил не только от депрессии, но и от всех знаний по юриспруденции. После ЭСТ в ее памяти не осталось никаких воспоминаний о юридическом факультете - она не помнит где, чему, когда и с кем училась.

ЭСТ получила широкое распространение в США, в России ее применяют достаточно редко - в основном при тяжелых эндогенных депрессиях, как последнее средство, в случае, если остальные методы не дали положительного результата. Действие ЭСТ во многом подобно действию трициклических антидепрессантов, хотя точный механизм воздействия на депрессию до сих пор остается загадкой.

В последние годы интерес к ЭСТ снова возрос – сейчас в мире через эту процедуру проходят более 100 тысяч человек в год. На сегодняшний день, по данным американских психиатров, ЭСТ идеально подошла 80% пациентов, тогда как другие методы, включая медикаментозное лечение, не дали результатов. У половины из них депрессия не возвращается в течение года после процедуры, а другой половине назначают повторный курс. Многие известные люди, страдающие от депрессии, проходили через ЭСТ - это и знаменитый пианист Владимир Горовец, и Эрнест Хемингуэй, который неоднократно проходил через эту процедуру, что позволяло ему на некоторое время выходить из тяжелой депрессии, ставшей в последние годы жизни его постоянным состоянием.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

Еще в 1886 году известный французский физиолог Жак-Арсен д’Арсонваль исследовал влияние магнитного поля на электрическую активность центральной нервной системы. Воздействуя на зрительные центры коры головного мозга добровольцев, д’Арсонваль вызывал зрительные образы в виде ярких вспышек света. В начале 19 века венские психиатры Андриан Полачек и Бертольд Беер запатентовали метод для лечения депрессий и невротических расстройств с помощью электромагнитного прибора, принцип действия которого во многом напоминает современные устройства магнитной стимуляции.

Об этих исследованиях вспомнили только в 1985 году, когда английские ученые под руководством Энтони Баркера провели серию экспериментов по исследованию влияния магнитного поля на двигательные центры коры головного мозга. Выяснилось, что короткие магнитные импульсы могут вызывать у людей непроизвольное сокращение мышц конечностей и даже заставлять пациентов совершать простые движения ног и рук. Через несколько лет силами Баркера и других ученых из разных стран была разработана новая технология - транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), что дословно означает "сквозьчерепная": от "транс" - сквозь + "кранальная" - черепная.

Во время сеанса на пациента надевают устройство, напоминающее шапочку для купания, к которой подносят катушку. По катушке течет ток, который наводит вокруг катушки мощное магнитное поле (обычно 2 Тл, что в 40 тысяч раз больше магнитного поля земли). Как известно из учебников физики, если в магнитное поле попадает какая-нибудь проводящая среда, то в ней наводится электрический ток. В данном случае такой проводящей средой является мозг. Мозг состоит из огромного числа нервных клеток (нейронов), которые взаимодействуют между собой с помощью электрических импульсов. Во время депрессии электрические процессы взаимодействия нарушаются, а ТМС помогает нормализировать эти процессы (см. рис.). Т.е. само по себе магнитное поле свободно проходит через ткани мозга, никак не влияя на них, а изменения в мозговых процессах вызваны электрическим током, который наводится в нейронах.

Интенсивность магнитного поля значительно ослабевает при удалении от катушек, и потому приборы, генерирующие магнитное поле, проникают на небольшую глубину (1-2 см) и оказывают влияние только на верхние участки коры головного мозга. Не так давно появились более мощные приборы, способные стимулировать участки мозга, находящиеся на глубине 5-6 см.

Изменение электрических процессов в мозге при ТМС имеет мало общего с процедурами магнитотерапии, которую используют физиотерапевты, но аналогично тем, которые происходят при ЭСТ. Но, в отличие от ЭСТ, в которой большая часть энергии электрического импульса поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь небольшая часть доходит до мозга, метод ТМС способен воздействовать более направлено. При ТМС не происходит возбуждение болевых рецепторов, потому анестезия не требуется. Обычный курс ТМС-терапии включает 20-30 сеансов по 40 минут на протяжении шести недель. Побочные эффекты незначительны - это может быть легкая головная боль. ТМС, в отличие от ЭСТ, выполняется амбулаторно.

Стимуляция блуждающего нерва (СБН)

До изобретения метода стимуляции блуждающего нерва нейрохирурги использовали так называемый метод глубокой мозговой стимуляции, который заключался в следующем: во время операции нейрохирург через отверстие в черепе вводил в мозг тонкий электрод, который с помощью провода подсоединялся к генератору электрических импульсов, имплантируемому в грудь пациента. Позднее был разработан метод, позволяющий воздействовать на мозг не непосредственно, а через блуждающий нерв. С мозгом связано двенадцать пар нервов, из них блуждающий нерв - самый крупный, который связан со всеми внутренними органами. Свое название он получил от того, что буквально блуждает по всему пространству тела.

Сам метод заключается в умеренной электрической стимуляции блуждающего нерва. Стимуляция проводится с помощью маленького вживленного электрического генератора, напоминающего кардиостимулятор, который посылает импульсы к блуждающему нерву по проводу, на конце которого находится тонкий электрод, который подсоединяется непосредственно к блуждающему нерву в районе шеи. Генератор и провод вживляются под кожу верхней части левой половины груди (см. рис).

Операция проводится нейрохирургом под наркозом и обычно длится около одного часа. Пациент может быть выписан уже через день после операции. Импульсы через провод, электрод и блуждающий нерв поступают в мозг и нормализируют работу участков, ответственных за депрессию. Импульсы поступают периодически: например, после 30 секундного возбуждения следует пятиминутная пауза. Периодичность подбирается индивидуально во время амбулаторного обследования. Управление генератором осуществляется врачом с помощью датчика, который накладывается на грудь в месте имплантации. Генератор получает энергию от одной встроенной батарейки, которой обычно хватает на 3-5 лет. По истечении срока действия батареи проводится операция под местным обезболиванием для замены старого генератора на новый. Во время стимуляции большинство людей жалуется на покалывание в шее или хриплый голос. Иногда возникают боли в горле, кашель, удушье, очень редко бывают тошнота, рвота, нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

Первая операция по методу стимуляции блуждающего нерв была проведена не так давно - в 1988 году и первоначально применялась для лечения эпилепсии. В девяностых годах стали проводить операции для тех, кто страдает депрессиями. Положительный эффект наблюдается у 30%, но изменения наступают очень медленно: через несколько месяцев или даже через год. На сегодняшний день подобные стимуляторы имплантированы нескольким десяткам тысяч человек во всем мире.

Ниже приводится рассказ моего очень хорошего знакомого, который проходил через процедуры ЭСТ и ТМС...

«Меня зовут Сергей. Живу в Питере. Мне 25, из них последние четыре года страдаю от депрессии. Когда был первый приступ, лег в клинику неврозов, где из депрессии меня вывели довольно быстро - всего за три недели. Амилтриптилином. Через какое то время наступила вторая депрессия. На этот раз все было гораздо серьезней - болел тяжело и долго. Промучился три месяца, потом решил обратиться в институт Бехтерева. Сначала был на дневном стационаре - само лечение бесплатное, но приходится платить за препараты. В Бехтерева пробыл два месяца, но лучше мне не стало - не помогала ни медикаментозная терапия (врачи перепробовали практически все виды антидепрессантов и их комбинации), ни депривация сна, ни светотерапия. Хотя были некие проблески после депривации сна - дня на три становилось лучше. Также некоторые улучшения были после амитриптилина, который помогал мне уже только в капельницах, но состояние улучшалось только на полдня, не более.

Как я уже говорил, лечение в Бехтерева продолжалось больше двух месяцев, но поскольку лучше мне не становилось, а депрессия продолжалась уже больше пяти месяцев, врачи предложили мне провести ЭСТ. На ЭСТ я согласился сразу, потому что другого способа выйти из депрессии на тот момент я не видел, а ЭСТ был каким-то шансом. Конечно, все предварительно узнал у врачей, в Сети статьи почитал. На время процедур ЭСТ меня положили на полный стационар. Стоит это удовольствие порядка 600-700 рублей в сутки.

Сама ЭСТ проходила так. Медсестра отводит в комнату с конвульсатором, который очень напоминает старое совдеповское радио. Укладывают на кушетку, закрепляет руки и ноги. В рот вставляют трубку для подвода воздуха и резиновый кляп. Кляп, это чтобы не откусить язык во время разряда. Потом делают анестезию, вводят лекарство, расслабляющее мышцы тела. После инъекции такое ощущение, как будто умираешь. Жесть полная!!! Не вдохнуть не выдохнуть. Саму процедуру проводит специалист из другого отделения. Медсестра в это время стоит рядом. Мышцы расслабляются так сильно, что даже легкие отказывают. В тот момент, когда не можешь сделать вдох, включают разряд, и просто теряешь сознание. На самом деле, все это ни чуточки не больно и не так страшно, а сама процедура не имеет ничего общего с всем известной процедурой в фильме «Пролетая над гнездом кукушки».

После процедуры вывозят из кабинета и кладут на кушетку. Некоторые лежат в отключке минут пять, потом приходят в себя. Некоторые сразу приходят в сознание, пытаются встать, их шатает, а они ходят так минут пять, ничего не понимая, потом приходят в себя, ложатся и засыпают. Молодые переносят процедуру намного легче, чем люди в возрасте. Был в больнице дед, который после процедур минут 15 ходил по отделению ничего не понимая, бормоча и тяжело дыша, но потом тоже приходил в себя.

После ЭСТ наблюдается кратковременная потеря памяти. В основном, это события последних двух – трех месяцев. Сначала я вообще не понимал, как я сюда попал: после ЭСТ прихожу в себя, помню, что у меня была депрессия, а где я и как сюда попал - не помню. Или забывал события предыдущего дня. Так, например, когда мне родители отдавали долг по частям, я каждый раз был приятно удивлен, так как не помнил, что мне кто-то был должен. :) Это продолжается месяц, полтора.

Всего проводили десять процедур с перерывом на выходные. Сама процедура вместе с подготовкой занимает 5-10 минут. Когда стало лучше точно не помню, наверное где-то после проведения половины сеансов. После курса ЭСТ назначают антидепрессанты. Сама процедура направлена на то, чтобы встряхнуть организм для того, чтобы антидепрессанты начали действовать. Вообще, ЭСТ мне очень помогла, поскольку вывела из такого критического состояния.

После процедуры месяца четыре все было просто замечательно. Потом у меня начала развиваться так называемая субдепрессия. То же самое, но только в более легкой форме. Тяжесть, вялость, страх, заниженная самооценка, неуверенность. Таким образом, мне пришлось делать корректировку терапии, вводить в прием нейролептики и.т.д. Сама ЭСТ хороша тем, что она выводит из критического состояния, и, при правильно подобранной поддерживающей терапии после процедуры, все становится на свои места.

Во время субдепрессии, мне предложили провести транскраниальную магнитную стимуляцию, во время которой в мозг в течение 10-15 минут поступают мощные электромагнитные сигналы. Считается, что эффект такой же как при ЭСТ, но без побочных эффектов. Вообще, прибор для ТМС только что купили, и я был один из первых, кто проходил через эту процедуру, и, наверное, потому она была для меня бесплатной.

Выглядит все это так: на голову надевают шапочку для плавания, на которой отмечают область - левое полушарие, выше виска. К отмеченной области подносят катушку, она не большая, легко помещается в руку. После чего начинают действовать электромагнитным полем. Процедура безболезненная - ощущения во время процедуры такие, будто маленький дятел монотонно стучит по голове. Всего проводили двадцать процедур через день. Продолжительность увеличивали с 5 минут до 20, а потом снова снижали до 5 минут.

По идее, эффект процедуры должен быть таким же как у ЭСТ и продлится 3-4 месяца. Лично на меня никакого воздействия эта процедура не оказала.

После ЭСТ прошел год. Первые полгода все было просто замечательно, я принимал 50 мг эксела в рамках поддерживающей терапии. Потом, как я уже писал, началась субдепрессия - после ТМС добавили рипслолент, но это не помогло - в результате только набрал 8 кг веса. Затем снова лег в больницу, но лучше не стало. После больницы, уже амбулаторно, назначили сердолект. После него мне стало лучше и мое состояние стабилизировалось. Получается, что на сегодняшний день постоянно принимаю три различных препарата. Выходит довольно дорого - порядка десяти тысяч рублей в месяц. Но что мне остается?

Хотя... не хочется заканчивать столь пессимистично - ведь я в состоянии сам платить за препараты, и вообще - не в деньгах счастье. Жизнь по себе - бесценный дар. Вообще, после депрессии у меня произошла переоценка ценностей - получается, что многие вещи в своей жизни я начал ценить только после того, как в полной мере познал что такое страдание. Такие дела»

P.S. Поскольку все процедуры, описанные в данной статье, проводятся в рамках психиатрических заведений, уместно будет сказать

«Это было блестящее лекарство, но мы потеряли пациента », – отметил Эрнест Хемингуэй после получения электросудорожной терапии депрессии в 1961 г.

«Для пациентов с резистентной к лечению депрессией, ЭСТ является жизненно важным вариантом лечения, который больше не должен относится к методу последнего выбора »,

Доктор Чарльз Келлнер в статье для Psychiatric Times в 2013 г.

Введение

Несмотря на то, что электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и безопасным средством лечения многих психических расстройств , использование данного метода все еще вызывает ряд противоречий. В разное время ЭСТ воспринимали и как форму насилия в отношении женщин , и как небезопасный метод терапии пациентов, и даже как небезопасный метод для самих психиатров . Кинематограф тоже подливал масла в огонь: ЭСТ в драматических целях был негативно изображён в таких известных фильмах, как «Пролетая над гнездом кукушки», «Дом на призрачном холме» и «Реквием по мечте» . Однако, несмотря на все эти обвинения, ЭСТ одобряется для лечения тяжёлых психических расстройств в клинических рекомендациях таких стран, как США, Австрия, Канада, Австралия, Дания, Германия и Россия .

Эра судорожной терапии началась с инъекции камфоры, поставленной пациенту с кататонической шизофренией венгерским неврологом L.J. Meduna в 1934 г., а уже через 4 года итальянский психиатр L. Bini впервые провёл электрическую индукцию судорожных приступов у пациента с кататонией – метод продемонстрировал положительный лечебный эффект . С 1940 г. при проведении ЭСТ врачи-исследователи стали использовать миорелаксант кураре для того, чтобы избежать вывихов и растяжения мышц в процессе судорожного приступа . Постепенно начинали проводиться первые научные исследования, где изучалась эффективность ЭСТ в сравнении с плацебо, и уже в 1978 Американская психиатрическая ассоциация опубликовала первый отчет Целевой группы по ЭСТ с целью установления стандартов информированного согласия для пациентов, а также технических и клинических аспектов поведения ЭСТ. В 1985 г. Национальный институт психического здоровья (США) одобрил включение ЭСТ в клинические стандарты .

Механизм действия

Механизм действия ЭСТ полностью не известен. ЭСТ влияет на несколько компонентов центральной нервной системы, включая гормоны, нейропептиды, нейротрофические факторы и нейромедиаторы . Так, почти каждая нейромедиаторная система головного мозга подвержена действию ЭСТ, в т.ч. серотонинергическая, холинергическая, дофаминергическая и др . Кроме того, имеются данные, что при проведении курса ЭСТ изменяется уровень нейротрофического фактора мозга (BDNF) и эндогенных опиоидов .

Показания

ЭСТ имеет показания к применению при таких психических расстройствах, как депрессия, биполярное аффективное расстройство (БАР), шизофрения и шизоаффективное расстройство.

Депрессия

ЭСТ может рассматриваться в качестве выбора в острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами ЭСТ также может быть предпочтительным методом терапии для пациентов с актуальными суицидальными идеями .

Биполярное аффективное расстройство

Показанием для проведения ЭСТ в рамках БАР можно рассматривать тяжелые или устойчивые к лечению маниакальные или смешанные эпизоды, а также БАР с быстрыми циклами. ЭСТ является методом выбора при лечении беременных женщин в маниакальной или депрессивной фазах БАР .

Для пациентов с выраженным изнурением организма, которое возникло из-за недостаточного потребления пищи и воды, суицидными тенденциями или психотическими симптомами в рамках БАР, ЭСТ является разумным альтернативным методом лечения .

Шизофрения

ЭСТ эффективна при симптомах острой шизофрении, но не эффективна при хронической шизофрении В сочетании с антипсихотическими препаратами ЭСТ может рассматриваться у пациентов с тяжелым психозом, резистентным к терапии . Так, наибольший терапевтический эффект ЭСТ приобретает именно в сочетании с антипсихотической терапией .

Стоит отдельно отметить, что согласно критериям Американской психиатрической ассоциации терапевтическая резистентность при шизофрении рассматривается как незначительное снижение выраженности психотической симптоматики или полное отсутствие положительной динамики в течение 6-8 недель при проведении терапии двумя и более антипсихотиками из разных фармакологических групп в среднетерапевтических или максимальных дозах .

Клинические исследования продемонстрировали, что ЭСТ особенно эффективна для купирования позитивных и аффективных симптомов . ЭСТ также следует применять у пациентов с выраженными кататоническими симптомами, которые до этого не отреагировали на адекватный курс бензодиазепинов . В ремиссии ЭСТ также может применяться у пациентов, для которых данный метод оказался эффективным в острой фазе и для которых фармакологическая профилактика неэффективна или невозможна из-за побочных эффектов .

Противопоказания

ЭСТ не имеет абсолютных противопоказаний. Однако многие медицинские состояния требуют более тщательного мониторинга со стороны лечащего врача при проведении курса ЭСТ .

Неврологические заболевания

Врачу следует соблюдать осторожность с пациентами с объемными внутричерепными процессами, так как эти люди имеют повышенный риск развития отека и вклинения головного мозга после ЭСТ . ЭСТ увеличивает внутричерепное давление и приток крови к мозгу, поэтому пациенты с повышенным внутримозговым давлением или повышенным риском развития инсульта (напр., пациенты с аневризмой) имеют дополнительные риски осложнений.

Кардиологические заболевания

Пациенты с кардиологическими заболеваниями перед проведением курса ЭСТ должны в обязательном порядке быть обследованы кардиологом . Так, ЭСТ способна осложнить течение нестабильной стенокардии, декомпенсированной застойной сердечной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии, атриовентрикулярной блокады, а также симптоматических желудочковых аритмий у пациентов с данными заболеваниями .

Психические расстройства

ЭСТ не рекомендуется для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), но может рассматриваться для лечения сопутствующих расстройств, таких как депрессивное расстройство, мания и шизофрения у пациентов с ОКР .

Другие состояния

Пациенты с заболеваниями, связанными с вегетативной недостаточностью (например, клинически выраженный гипертиреоз, феохромоцитома), с изменённой чувствительностью к анестезии (например, боковой амиотрофический склероз, порфирия, дефицит псевдохолинэстеразы) могут потребовать более тщательного лабораторного и клинического обследования и более тщательного мониторинга во время ЭСТ .

Пациенты с диабетом, метаболическими нарушениями (например, гиперкалиемией, гипокалиемией, гипонатриемией), хронической обструктивной болезнью легких, гиперкоагулянтными состояниями, глаукомой и почечной недостаточностью также требуют тщательного мониторинга во время ЭСТ . Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью могут испытывать ухудшение симптомов во время ЭСТ, из-за стимуляции блуждающего нерва.

Побочные эффекты ЭСТ включают потерю памяти (лакунарная, ретроградная амнезия), синусовую тахикардию, продлённый судорожный приступ, гипертонический приступ, головные боли, манию, расстройства сна, а также непродолжительный делирий .

Техника проведения

В настоящее время ЭСТ проводится под общей анестезией (в США самый используемый анестетик – метогекситал ) с применением миорелаксантов и мониторингом ЭЭГ и мышечных движений. Обычно электроды размещают либо униполярно (область виска не ведущего полушария), либо биполярно (бифронтально или битемпорально) (См. Рис 1). Параметры электрического тока: длительность импульса 0,3-2,0 мс при 20-120 Гц в течение 0,5-8 с при токе 500-800 мА. Курс ЭСТ включает около 10 сеансов, которые проводятся 2-3 раза в неделю. ЭСТ можно проводить в амбулаторных условиях, если пациент имеет ухаживающее лицо в домашних условиях .

Рис. 1 Вычислительная модель ЭСТ. (а) Типичные места размещения электродов, используемые в клинической практике: бифронтальное размещение (BF), битемпоральное размещение (BT) и правое одностороннее размещение (RUL).«A» и «B» – метки размещения для отдельных электродов. (b) величина плотности внеклеточного тока в головном мозге через 0,4 миллисекунды после начала стимуляции электрическим током. Адаптировано Bai et al. (2012) .

Материал подготовлен при поддержки клиники Доктор САН – ведущей частной психиатрической клиники и одним из лучших наркологических стационаров на территории Северо-Западного региона.

Подготовил: Касьянов Е.Д.

Библиография:

1 – American Psychiatric Association. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging. A Task Force Report of the American Psychiatric Association . 2nd ed. American Psychiatric Publishing; 2001.

2 – Burstow B. Electroshock as a form of violence against women. Violence Against Women . 2006 Apr. 12(4):372-92.

3 – Burstow B. Electroshock as a form of violence against women. Violence Against Women . 2006 Apr. 12(4):372-92.

4 – McDonald A, Walter G. The portrayal of ECT in American movies. J ECT . 2001 Dec. 17(4):264-74

5 – Ottosson JO, Fink M. Ethics in Electroconvulsive Therapy . New York: Routledge; 2004.

6 – Sadock BJ, Sadock VA. Brain Stimulation Methods. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry . 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Chapter 36.37.

7 – Wahlund B, von Rosen D. ECT of major depressed patients in relation to biological and clinical variables: a brief overview. Neuropsychopharmacology . 2003 Jul. 28 Suppl 1:S21-6.

8 – Marano CM, Phatak P, Vemulapalli UR, et al. Increased plasma concentration of brain-derived neurotrophic factor with electroconvulsive therapy: a pilot study in patients with major depression. J Clin Psychiatry . 2007 Apr. 68(4):512-7.

9 – Sicher S et al. Electroconvulsive therapy: Promoting awareness among primary care physicians.Int J Psychiatry Med. 2016 Apr;51(3):278-83.

10 – American Psychiatric Association. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Second Edition. .

11 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

12 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

13 – American Psychiatric Association. Electroconvulsive Therapy (ECT) Position Statement. December 2007. Accessed February 4, 2009.

14 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

15 – Painuly N, Chakrabarti S. Combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics in schizophrenia: the Indian evidence. A review and a meta-analysis. J ECT . 2006 Mar. 22(1):59-66.

16 – Chanpattana W, Andrade C. ECT for treatment-resistant schizophrenia: a response from the far East to the UK. NICE report. J ECT . 2006 Mar. 22(1):4-12

17 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

18 – Leroy A. et al. Is electroconvulsive therapy an evidence-based treatment for catatonia? A systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2017 Jun 21. doi: 10.1007/s00406-017-0819-5

19 – Juri D. Kropotov. Electroconvulsive Therapy. Functional Neuromarkers for Psychiatry. 2016, Pages 267–271

20 – Taylor S. Electroconvulsive therapy: a review of history, patient selection, technique, and medication management. South Med J . 2007 May. 100(5):494-8.

21 – Pandya M, Pozuelo L, Malone D. Electroconvulsive therapy: what the internist needs to know. Cleve Clin J Med . 2007 Sep. 74(9):679-85

22 – Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, Peterson RA, Kimmel PL. Screening, diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol . 2007 Nov. 2(6):1332-42

Отчаянные недуги лечат отчаянные средства. Или никакие. В.Шекспир.

История электросудорожной терапии

По оценкам разных специалистов приблизительно 20-30% людей, не понаслышке знакомых с таким состоянием, как депрессия, не могут избавиться от него, с помощью традиционных методов лечения (психотерапия, терапия препаратами, светотерапия и пр.), поэтому в случаях глубокой депрессии, не поддающейся коррекции, применяются более радикальные методы терапии. Один из них – это электросудорожная терапия . Метод начал широко использоваться еще в 20-30х гг. прошлого века.

Первые упоминания об использовании электрического тока для терапии психических расстройств датированы еще 16 веком, тут следует сделать уточнение, что в качестве источника тока в те времена выступал электрический скат.

Традиционную электросудорожную терапию сначала использовали для лечения шизофрении, а позже начали использовать для лечения сложных форм депрессии. Терапия получила название электросудорожной, потому что инструментом воздействия является электрический разряд определенной длительности и силы, который запускает судорожный припадок, схожий с эпилептическим.

Когда метод электросудорожной терапии только начинал использоваться, процедура проводилась без анестезии, вследствие чего больные переносили сильные судороги, а некоторые из них лишались зубов и получали компрессионные переломы. В первые десять лет применения метода от электросудорожной терапии умирал каждый тысячный пациент. На сегодняшний день процент смертности составляет 4,5 на 100 000, и, смертность теперь связана в первую очередь с применением анестезии. Впрочем, цифры смертности от электросудорожной терапии не превышают показатели смертности от обычных хирургических операций.

Распространенность применения метода

Электросудорожная терапия более широкое распространение получила в США, в нашей стране ее применяют редко, главным образом, при лечении тяжелых эндогенных депрессий, или в качестве последнего средства, в случае безрезультативности прочих методов. Действие электросудорожной терапии во многом походит на действие трициклических антидепрессантов, хотя полный механизм воздействия на депрессию до сих пор остается непонятным.

В последние годы интерес к электросудорожной терапии снова вырос – в наши дни в мире через эту процедуру проходит более ста тысяч человек в год. По данным американских психиатров, электросудорожная терапия помогает 80% пациентов, в то время как другие методы, включая медикаментозное лечение, не дают таких результатов. После прохождения электросудорожной терапии у половины из пациентов депрессивные состояния не возвращается в течение года, остальным назначается повторный курс.

Как проводится сеанс электросудорожной терапии сегодня

В наши дни процедура проводится следующим образом: перед сеансом пациенту вводятся барбитураты, внутривенно, он погружается в бессознательное состояние, это позволяет избежать сильных судорог и болевых ощущений, которые на заре применения данного вида терапии приводили к переломам и травмам. Согласно статистическим данным один из десяти тысяч пациентов умирает от сердечных проблем после процедуры. Однако вопрос о том, является ли это совпадением или действительно случается вследствие проводимой терапии остается открытым.

Для исключения возможных осложнений, перед назначением электросудорожной терапии , пациента в обязательном порядке обследуют. Терапию проводят натощак, утром. Виски пациента смазываются гелем, потом к ним подсоединяют электроды. Терапия может быть двусторонняя и односторонняя. При односторонней терапии электрод присоединяется к правому виску. По эффективности односторонняя электросудорожная терапия не отличается от двухсторонней, но после нее возникает меньше побочных эффектов, поэтому такая терапия считается более предпочтительным вариантом. В течение сеанса через электроды подается ток низкого напряжения, что вызывает судорожный припадок. Для того чтобы вызвать припадок (что а он является непременным условием успешного сеанса) напряжение может увеличиваться до 100 - 170 Вольт, экспозиция 0,3-0,7 сек. Продолжительность судорожного припадка составляет примерно 30-60 секунд.

Побочные действия электросудорожной терапии

После сеанса электросудорожной терапии может возникнуть головная боль, повышение кровяного давления, напряжение в мышцах тела, учащенное сердцебиение. Такие побочные эффекты вызываются не самой терапией , а анестезией, применяемой во избежание болевых ощущений. Обычно побочные эффекты проходят в течение одного-двух часов.

Электросудорожная терапия проводится курсами по 10-16 сеансов, через день. Положительные изменения в настроении обычно появляются уже через несколько дней. По завершению курса, назначают поддерживающую медикаментозную терапию.

Следует отметить, что данный метод является одним из самых спорных в психиатрии. Прежде всего, из-за возможных длительных последствий, таких как потеря памяти, обычно амнезия . У большинства пациентов память восстанавливается в течение нескольких дней, но состояние может продлиться и до полугода. И только у незначительного процента больных память не возвращается никогда.

Татьяна Жилкина

Электросудорожная терапия (ЭСТ ), прежде называвшаяся электрошоком - один из видов так называемой «интенсивной общебиологической терапии» (наряду с инсулинокоматозной терапией и атропинокоматозной терапией) в психиатрии.

Используют переменный ток напряжением от 60 до 130 Вт с экспозицией 0.3-0.9 с. Электроды накладывают на височную область, эпилептиформный припадок развивается сразу же после воздействия тока. Курс от 3 до 12-15 судорожных припадков.

Предпосылками к использованию ЭСТ в качестве метода лечения психических расстройств явилась гипотеза венгерского исследователя Л. Медуны о биологическом антагонизме между эпилепсией и шизофренией (1896-1964) и использование им судорожной терапии (инъекции камфоры, пентилентетразола, кардиазола). В труде «Судорожная терапия шизофрении» (1937) он изложил результаты своих исследований. В том же году Лючио Бини (1908-1964) и Уго Черлетти (1877-1963) на первом международном собрании по вопросу использования этого метода предложили альтернативный способ вызывания судорог: электричество. Через год Черлетти представил Римской Академии медицины результаты лечения ЭСТ первого пациента.

По утверждению Черлетти, причиной терапевтического эффекта был не электрический ток, а припадки, им вызванные; он высказал мнение, что ремиссия была обусловлена секрецией в мозгу (в качестве реакции на припадки) таинственных и благотворно действующих на течение болезни веществ, которые он назвал «акроагонинами». Однако впоследствии А. Е. Беннет продемонстрировал использованием при применении ЭСТ кураре, подавлявшего мышечный компонент припадка, что лечебный эффект обусловлен, как он полагал, воздействием электрического тока на мозг, и полагал, что, таким образом, Черлетти заблуждался. Однако в работах более позднего периода были обнаружены надежные доказательства того, что решающим терапевтическим фактором является пароксизмальная активность мозга, независимо от фактора, ее вызывающего.

Уже в первые десятилетия применения электросудорожной терапии стало очевидно и отмечалось во многих работах, что она нередко вызывает значимые для пациентов нарушения памяти. Однако очень быстро ЭСТ получила широкую популярность среди европейских психиатров и в США; к 1950 году лечению ЭСТ подвергались, по некоторым подсчётам, 175 000 человек в год.

В 1940-е годы некоторыми специалистами критиковалось предположение о том, что терапевтическое действие ЭСТ непременно связано с её повреждающим эффектом; в частности, Полом Х. Уилкоксом было в 1941 году высказано мнение, что терапевтический эффект ЭСТ может быть отделён от её действия на память путём значительно менее интенсивной, чем применяется обычно, электрической стимуляции, без возникновения припадков, и высказана собственная гипотеза терапевтического действия электросудорожной терапии, оспаривающая гипотезу Черлетти. В 1942 году Уилкоксом была разработана унилатеральная методика проведения ЭСТ, значительно снизившая вероятность возникновения побочных эффектов. Однако дальнейшие исследования показали, что нарушения памяти обусловлены собственно применением электрического тока в значительно большей мере, чем припадками. По данным APA (1992), спонтанные припадки, даже продолжительностью до 90 минут, не вызывают существенного повреждения головного мозга.

В начале 1940-х годов В. Т. Либерсон, приняв в качестве отправной точки гипотезу Л. Медуны о терапевтической эффективности припадков, разработал ещё один метод уменьшения интенсивности стимуляции, с сохранением судорожного действия: короткоимпульсную форму стимуляции. Несмотря на такое преимущество этого метода, как сглаживание побочных эффектов, в клинической практике он не использовался широко по причине его недостаточного терапевтического действия. К середине 1950-х годов машины серии Либерсона исчезли с рынка. После этого Уилкоксом и Райтером продолжали разрабатываться другие варианты минимизации интенсивности электрического тока при применении ЭСТ с увеличением судорожного действия, несмотря на дискуссионный характер (в то время) допущения, что терапевтическое действие ЭСТ создаётся именно благодаря припадкам.

Впоследствии, когда применение таких устройств доказало свою неэффективность, необходимость достаточно высокой интенсивности электротока стала общепризнанной. Уилкокс и Райтер, открыто так и признав свою ошибку, выпустили на рынок Molac-II: машину, создающую напряжение в 190 вольт с синусоидальной формой лечебного сигнала. Длительность электровоздействия в аппарате Molac-II было рекомендовано ограничить двумя-тремя секундами, однако конструктивно ограничений в продолжительности не было. Аппарат Molac-II, видимо, оказался наиболее когнитивно-повреждающим за всю историю ЭСТ.

В последние десятилетия XX и в начале XXI века наиболее эффективными и наименее когнитивно вредными признаны аппараты со следующими техническими характеристиками: форма лечебного импульса прямоугольная с длительностью 0,5-1 мс; принцип "постоянства тока"; возможность варьирования частоты следования импульсов; дозирование электровоздействия в единицах заряда (милликулоны).

Показания

ЭСТ имеет терапевтический тропизм к определенным психопатологическим синдромам (в первую очередь, депрессивным и кататоническим), и определенным нозологическим формам (в первую очередь к тем, в основе которых лежат «эндогенные» механизмы (шизофрения, шизоаффективные психозы, биполярные аффективные расстройства), цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга. Из психиатрических показаний эталонным считается эндогенная депрессия, наименее удачным – пограничные состояния. В психиатрии наиболее драматическое (ургентное, жизнеспасающее) улучшение дает ЭСТ при кататонических синдромах, включая фебрильную кататонию, и без ЭСТ эти состояния теперь лечить не принято. Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии имеется всего четыре общепризнанных экстренных показания к ЭСТ:

1) фебрильная кататония

2) злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

3) депрессия с неукротимым стремлением к самоубийству и/или самоповреждению

4) различные психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и сомато-вегетативные расстройства

Все остальные показания – плановые (чаще других «планово» ЭСТ используется как метод преодоления резистентности к психофармакотерапии).

ЭСТ имеет показания не только в психиатрии, но и в неврологии и наркологии.

Из неврологических показаний эталонными являются болезнь Паркинсона и паркинсоноподобные состояния разного генеза. Другие доказанные ситуации эффкетивного применения ЭСТ – болевые синдромы, эпилепсия.

В наркологии наилучшим образом изучено применение ЭСТ при опийных наркоманиях.

Несистематизированное перечисление показаний (психиатрических) к ЭСТ может выглядеть у некоторых авторов так:

Шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Паркинсона. Тяжелые депрессии в рамках шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам: 1) острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями, кататонией; 2) затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания, вербальными галлюцинациями.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если применение психотропных средств оказалось неэффективным.

Противопоказания

Раньше, когда ЭСТ проводилась устаревшими аппаратами, без наркоза и миорелаксантов, и вызывала серьезные осложнения – разговор о противопоказаниях имел смысл. Сегодня практика ЭСТ настолько изменилась, что ее считают самым безопасным методом из всех, применяющихся под общей анестезией, – методом, не имеющим противопоказаний.

Абсолютных противопоказаний к современной ЭСТ не существует.

Единственным относительным противопоказанием к современной ЭСТ является наличие большой нестабильной внутричерепной опухоли (или другого объемного процесса) с выраженным повышением внутричерепного давления и высоким риском вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Чтобы решить, противопоказана ли ЭСТ, нужно ответить всего на один вопрос: «в каком случае риск больше – при применении ЭСТ или при неприменении ее?». Прежние противопоказания ныне рассматриваются как добавочные факторы риска, которые надо учитывать при терапии.

Исторические представления о противопоказаниях вариативны; один из вариантов выглядел так:

Противопоказания абсолютные: эпилепсия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы - выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, склероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертония II и III стадий, тромбофлебиты. Заболевания опорно-двигательного аппарата с опасностью переломов: деформирующий артрит, плохо сросшиеся переломы, остеомиелит, выраженный кифосколиоз, остеопороз, ограниченная подвижность суставов травматического или воспалительного происхождения. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз и др.). Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания. Острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема лёгких, бронхиальная астма. Острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни печени и почек; сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки; беременность.

Относительные противопоказания: гипертоническая болезнь I стадии, умеренный атеросклероз, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, хорошо сросшиеся старые переломы.