Электросудорожная терапия в психиатрии. Электросудорожная терапия в XXI в Эст в психиатрии заеды после

Синонимы электросудорожной терапии (ЭСТ) - электроконвульсивная терапия, электрошоковая терапия.

Цель лечения

Редукция психопатологической симптоматики и преодоление резистентности к психофармакологической терапии у пациентов, страдающих шизофренией, депрессивными и биполярными аффективными расстройствами, путём вызова генерализованной пароксизмальной активности головного мозга с развитием тонико-клонических судорог при помощи электрического стимула.

Депрессивное расстройство (первичный эпизод или рекуррентное течение). Назначение электросудорожной терапии показано при отсутствии эффекта после трёх курсов интенсивной терапии антидепрессантами различных химических групп, противорезистентных фармакологических мероприятий (СИОЗС или ингибитор МАО + лития карбонат: ингибитор МАО + триптофан: ингибитор МАО + карбамазепин: миансерин + ТА, ингибитор МАО или СИОЗС). двух нелекарственных противорезистентных мероприятий (полная или частичная депривация сна, фототерапия, плазмаферез, нормобарическая гипоксия, рефлексотерапия, лазеротерапия, разгрузочно-диетическая терапия). Электросудорожная терапия - метод первого выбора при депрессивных состояниях с неоднократными попытками самоубийства или упорным отказом от еды и жидкости, когда терапия антидепрессантами может привести к недопустимой потере времени.

Биполярное аффективное расстройство - для обрыва циклического течения (более четырёх аффективных фаз в год) при отсутствии эффекта от нормотимиков.

Параноидная форма шизофрении (первичный эпизод или обострение заболевания). Электросудорожную терапию применяют при отсутствии эффекта от терапии пероральными или парентеральными психотропными средствами в течение 3-4 нед (трёхкратная смена нейролептика: «традиционный» нейролептик, нейролептик другой химической структуры, атипичный нейролептик), противорезистентных мероприятий (полная или частичная депривация сна, плазмаферез, нормобарическая гипоксия, рефлексотерапия, лазеротерапия, разгрузочно-диетическая терапия, одномоментная отмена психотропных средств).

Кататоническая шизофрения. Показания к электросудорожной терапии совпадают с таковыми при параноидной форме, за исключением ступора. При состояниях, угрожающих жизни больного, таких как невозможность принятия пищи и жидкости, электросудорожная терапия служит терапией первого выбора.

Фебрильная шизофрения. Электросудорожнаятерапия - терапия первого выбора. Эффективность электросудорожной терапии приданной патологии коррелирует с длительностью фебрильного периода. Назначение электросудорожной терапии наиболее эффективно в первые 3-5 дней приступа, до развития соматовегетативных расстройств. Сеансы электросудорожной терапии необходимо сочетать с комплексной интенсивной инфузионной терапией, которая направлена на коррекцию основных показателей гомеостаза.

учитывают некоторые аспекты применения электросудорожной терапии в других странах. В частности, согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации и Британского Королевского общества психиатров, ЭСТ показана при следующих состояниях.

Большой депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство тяжёлой степени со следующими симптомами.

❖ Попытка суицида.

❖ Тяжёлые суицидные мысли или намерения.

❖ Состояние, угрожающее жизни, - отказ от приёма пищи или жидкости.

❖ Ступор.

❖ Тяжёлая психомоторная заторможенность, о Депрессивный бред, галлюцинации.

В этих случаях ЭСТ применяют в качестве неотложной терапии 1-й очереди, что обусловлено высокой эффективностью и скоростью наступления эффекта. Электросудорожную терапию также можно применять в случаях, когда нет ответа на антидепрессивную терапию, проводимую в течение 6 мес в эффективных дозах при смене двух антидепрессантов с различными механизмами действия, добавлении к терапии препаратов лития карбоната, лиотиронина, ингибиторов МАО, препаратов, улучшающих когнитивную функцию, присоединении психотерапии. У пожилых пациентов длительность терапии антидепрессантами может превышать 6 мес.

Тяжёлая мания.

❖ С физическим состоянием, угрожающим жизни больного. «- С симптомами, резистентными к лечению стабилизаторами настроения в комбинации с антипсихотическими средствами.

Острая шизофрения. Электросудорожная терапия служит методом выбора 4-й очереди. Его применяют при неэффективности клозапина в терапевтических дозах.

Кататония. При неэффективности лечения производными бензодиазепина (лоразепамом) в терапевтических дозах: внутривенно (в/в) 2 мг каждые 2 ч в течение 4-8 ч.

Противопоказания

Противопоказания к ЭСТ в российских и зарубежных рекомендациях различны. Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации (Методические рекомендации: применение электросудорожной терапии в

психиатрической практике, 1989), все противопоказания к электросудорожной терапии следует подразделять на абсолютные, относительные и временные. К временным противопоказаниям относят лихорадочные инфекционные и гнойные воспалительные процессы (пневмонию, холецистит, пиелонефрит, цистит, гнойные воспаления зева и т.д.). При этих состояниях электросудорожную терапию временно откладывают, а начатое лечение прерывают. К абсолютным противопоказаниям относят неконтролируемую сердечную недостаточность, хирургические вмешательства на сердце в анамнезе, наличие у пациента искусственного водителя ритма, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, перенесённый в течение последних 3 мес, тяжёлые неконтролируемые аритмии, декомпенсированные пороки сердца, аневризму сердца или аорты, гипертоническую болезнь III стадии с неконтролируемыми подъёмами АД. открытую форму туберкулёза лёгких, экссудативные плевриты, обострение бронхиальной астмы, опухоли головного мозга, субдуральную гематому, глаукому, внутренние кровотечения. К относительным противопоказаниям относят гипертоническую болезнь I и II стадии, лёгкие формы коронарной недостаточности, выраженные расстройства сердечного ритма и проводимости, бронхоэктатическую болезнь, бронхиальную астму в стадии ремиссии, хронические заболевания печени и почек в стадию ремиссии, злокачественные новообразования, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

В соответствии с рекомендациями Британского Королевского общества психиатров абсолютных противопоказаний к проведению электросудорожной терапии не существует. Однако в ситуациях повышенного риска необходимо взвешивать соотношение риска и пользы от проводимого лечения для здоровья пациента. Выделяют состояния, при которых проведение электросудорожной терапии может иметь высокий риск развития осложнений. В этих ситуациях, когда врач принимает решение о проведении электросудорожной терапии, пациента необходимо тщательно обследовать, проконсультировать у соответствующего специалиста. О состоянии повышенного риска должен быть поставлен в известность врач-анестезиолог. Он должен скорригировать дозы миорелаксантов, препаратов для наркоза и премедикации. Самого пациента и его родственников также ставят в известность о повышении риска при проведении электросудорожной терапии. К состояниям, связанным с повышенным риском при проведении электросудорожной терапии, относят хирургические вмешательства на сердце в анамнезе, наличие искусственного водителя ритма, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, перенесённый в течение последних 3 мес, аневризму аорты, приём антигипертензивных и антиаритмических препаратов, цереброваскулярные заболевания (аневризма сосудов головного мозга, случаи ишемического неврологического дефицита после электросудорожной терапии), эпилепсию, церебральный туберкулёз, деменции, расстройства обучения, состояние после перенесённого инсульта (без срока давности), краниотомию. К состояниям повышенного риска при проведении электросудорожной терапии также относят:

Гастроэзофагеальный рефлюкс (во время сеанса электросудорожной терапии возможен заброс желудочного сока в трахею и развитие аспирационной пневмонии);

Сахарный диабет (для уменьшения риска проведения процедуры необходим контроль уровня глюкозы крови, особенно в день проведения сеанса электросудорожной терапии; если пациент получает терапию инсулином, он должен сделать инъекцию перед проведением электросудорожной терапии);

Заболевания костей и суставов (для уменьшения риска развития осложнений рекомендуют увеличить дозы миорелак- сантов);

Глаукому (необходим контроль внутриглазного давления). Методики проведения

Перед процедурой пациента укладывают на кушетку. Для предотвращения прикуса языка больной должен зажать зубами резиновый валик. В качестве средства для наркоза применяют 1% раствор тиопентала натрия из расчёта 8-10 мг/кг. После наступления наркотического сна внутривенно вводят раствор миорелаксанта (суксаметония йодид). Начальная доза 1% раствора суксаметония йодида составляет 1 мл. В процессе терапии возможно увеличение дозы миорелаксанта. Препарат вводят до фибриллярных подёргиваний в мыщцах дистальных отделов конечностей. Миорелаксация наступает через 25-30 с. После этого накладывают электроды. Подбор судорожной дозы для развития припадка индивидуален. У большинства больных минимальная судорожная доза варьирует в пределах 100-150 В. экспозиция тока - 0,5-0,7 с. Доза зависит от возраста больного и наличия сопутствующей психотропной терапии, которая может уменьшать интенсивность припадка. Дозу тока и время его экспозиции постепенно увеличивают в случае отсутствия судорожного припадка при предыдущей дозе.

Клиническая картина электросудорожного припадка характеризуется последовательным развитием тонических и клонических судорог. Амплитуда судорог различна, продолжительность - 20-30 с. Во время припадка дыхание выключается. При задержке дыхания более чем на 20-30 с необходимо надавить на нижнюю часть грудины, при неэффективности этого приёма - начать проведение искусственного дыхания. После припадка возможен кратковременный период психомоторного возбуждения, после которого наступает сон. После сна пациенты приходят в сознание, о припадке не помнят. При недостаточной силе тока развиваются абортивные припадки или абсансы. При абортивном припадке отсутствуют клонические судороги. Абортивные припадки малоэффективны. а абсансы не эффективны вовсе и чаще сопровождаются осложнениями. После сеанса пациент в течение 1 сут должен находиться под наблюдением персонала с целью предотвращения или купирования осложнений. Электросудорожную терапию следует проводить 2-3 раза в неделю. При тяжёлой психотической симптоматике рекомендовано применение электросудорожной терапии 3 раза в неделю. Количество сеансов электросудорожной терапии индивидуально и зависит от состояния пациента, обычно 5-12 процедур на курс лечения.

В настоящее время применяют ЭСТ в двух модификациях, различающихся постановкой электродов. При билатеральной электросудорожной терапии электроды устанавливают симметрично в височных областях на 4 см выше точки, которая находится посередине линии, проведённой между наружным углом глаза и слуховым проходом. При унилатеральной электросудорожной терапии электроды устанавливают в височно-теменной области с одной стороны головы, при этом первый электрод располагают в том же месте, что и при битемпоральной электросудорожной терапии, а второй - в теменной области на расстоянии 18 см от первого. Эту позицию электродов называют позицией d’Elia. Существует ещё один способ наложения электродов при унилатеральной электросудорожной терапии, когда один электрод накладывают на стыке лобной и височной областей, другой - над полюсом лобной доли (на 12 см кпереди от первого электрода). Данную позицию называют лобной. В настоящее время эту модификацию используют редко из-за частого развития осложнений. Оба метода имеют преимущества и недостатки. Выбор способа электросудорожной терапии зависит от множества факторов, обусловливающих эффективность терапии и развитие побочных эффектов в процессе лечения.

Быстрое наступление эффекта и большая эффективность предполагают применение этого способа при тяжёлых ургентных состояниях (суицидальные намерения или попытки суицида, отказ от еды, отсутствие критического отношения к своему заболеванию), отсутствии эффекта от униполярной электросудорожной терапии, доминировании правого полушария или невозможности определения доминантного полушария.

Текущее психическое состояние пациента не ургентно, не угрожает жизни больного.

Пациент страдает органическим поражением головного мозга, в частности болезнью Паркинсона.

В анамнезе есть сведения об эффективности ранее проводившейся унилатеральной электросудорожной терапии.

Для проведения сеансов ЭСТ используют специальные аппараты - электроконвульсаторы, которые обеспечивают дозированное применение низкочастотного, синусоидального или импульсного электрического тока. Все аппараты должны отве-

чать современным требованиям: широкий уровень дозирования тока - от 60-70 до 500 В и выше, наличие блока регистрации ЭЭГ, блока регистрации ЭКГ, монитора мышечной двигательной активности во время припадка, блока компьютерного on-line- анализа, что позволяет врачу немедленно определять терапевтическое качество проведённой электростимуляции. Критерием эффективности судорожного припадка служит появление на ЭЭГ высокочастотных пиков волн («полиспайк-активность»), за которыми следуют более медленные волновые комплексы, обычно три цикла в секунду. После этого следует фаза полного подавления электрической активности. В нашей стране таким параметрам соответствует электроконвульсатор «Эликон-01». В США применяют Thymatron System IV, MECTRA SPECTRUM, в Великобритании - Necta SR 2.

Эффективность

Эффективность ЭСТ при депрессивных синдромах стала объектом многочисленных исследований. Показано, что улучшение происходит у 80-90% пациентов без медикаментозной резистентности и у 50-60% терапевтически резистентных больных. Пациенты, получавшие электросудорожную терапию, обычно имеют большую выраженность симптоматики и хронические или резистентные к терапии состояния, чем пациенты, получавшие другое антидепрессивное лечение. Однако большинство исследований доказывает лучшие клинические исходы при применении электросудорожной терапии. Количество ремиссий после электросудорожной терапии достигает 70-90% и превосходит эффект любых других видов антидепрессивной терапии.

У больных с бредовыми симптомами эффективность электросудорожной терапии выше и эффект наступает быстрее, чем у больных без бредовых симптомов, в особенности при комбинации с нейролептиками. Пожилые пациенты отвечают на электросудорожную терапию лучше, чем молодые.

ЭСТ эффективна и в отношении маниакальных состояний. Эффект лечения более выражен, чем при депрессивных синдромах. При острых маниях эффективность ЭСТ сравнима с эффективностью терапии солями лития и равноценна таковой при применении нейролептиков. Электросудорожную терапию можно успешно проводить у пациентов со смешанными состояниями.

Пациентам, страдающим биполярными аффективными расстройствами, необходимо меньшее количество сеансов электросудорожной терапии, что связано с тенденцией к быстрому нарастанию порога судорог.

Осложнения

Характер побочных эффектов и осложнений ЭСТ - один из решающих факторов при выборе данного метода лечения. Опасения тяжёлых необратимых побочных эффектов электросудорожной терапии стали одной из причин резкого уменьшения количества проводимых курсов. Между тем побочные эффекты при применении электроконвульсивной терапии развиваются редко (в 20-23% случаев), как правило, слабо выражены и кратковременны. особенно если принять во внимание тяжесть симптомов. делающих необходимым применение электросудорожной терапии. Лишь у 2% больных можно констатировать развитие серьёзных осложнений. Заболеваемость и смертность при применении электросудорожной терапии ниже, чем при лечении антидепрессантами, в особенности у пожилых больных, имеющих множественную соматическую патологию. Смертность пациентов, получавших электросудорожную терапию при тяжёлых депрессивных расстройствах, ниже, чем при лечении другими методами. что можно объяснить меньшим числом суицидов. Как и при других манипуляциях, требующих применения наркоза, риск возрастает при наличии соматических расстройств.

Современные условия проведения электросудорожной терапии (унилатеральное наложение электродов, применение миоре- лаксантов и кислорода, индивидуальная титрация судорожного порога) привели к значительному снижению частоты побочных эффектов. Вывихи и переломы, которые до применения мио- релаксантов были нередким осложнением, в настоящее время практически не встречаются. Наиболее частые осложнения электросудорожной терапии следующие.

Краткосрочная антероградная и ретроградная амнезия - наиболее частые побочные эффекты электросудорожной терапии. Как правило, они кратковременны и длятся от нескольких часов до нескольких дней, почти всегда обратимы и касаются событий, которые происходили непосредственно до или после сеанса электросудорожной терапии. В отдельных случаях могут возникать длительные локальные нарушения памяти на события, происходившие в отдалённый от времени проведения электросудорожной терапии период. Применение соответствующих методов лечения (кислород, унилатеральная стимуляция, двухдневные интервалы между сеансами) может привести к редукции расстройств памяти.

Спонтанные судорожные припадки - редкое явление. Они возникают у пациентов с уже имевшимися органическими нарушениями. Спонтанные эпилептические припадки после электросудорожной терапии встречаются у 0,2% пациентов - не чаще, чем в среднем в популяции. Чаще возникают изменения на ЭЭГ (изменение общей активности, дельта- и тета-волны), которые исчезают в течение 3 мес после окончания курса электросудорожной терапии. Гистологические изменения, которые указывали бы на необратимые повреждения головного мозга, не обнаружены ни у экспериментальных животных, ни у пациентов.

Расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности: длительное апноэ, аспирационная пневмония (при попадании слюны или содержимого желудка в дыхательные пути).

Преходящие нарушения ритма, артериальная гипотензия или гипертензия.

Повреждения костно-мышечной системы: растяжения связок, переломы позвонков, вывихи.

Органические психозы с расстройствами ориентировки и раздражительностью развиваются у 0,5% пациентов и носят кратковременный, обратимый характер. Риск их возникновения снижается при унилатеральном наложении электродов и применении кислорода.

Описание и особенности проведения электросудорожной терапии. Какие основные показания и противопоказания к процедуре. Осложнения применения электрошока в лечении психических заболеваний.

Содержание статьи:

Электросудорожная терапия или электрошок - это довольно известный метод лечения психических заболеваний, который был изобретен в прошлом веке. Пик его популярности припадает на середину ХІХ века. Именно тогда, за неимением достаточной базы фармакологических психотропных препаратов и других альтернативных методов лечения, электрошок пользовался успехом. Со временем данный метод стали считать слишком радикальным для того, чтобы использовать в обычной практике, и сформировалось двустороннее мнение касательно целесообразности его применения.

Описание метода лечения психиатрических заболеваний электрошоком

Для этого через прикрепленные электроды к голове пациента подавали напряжение от 70 В до 120 В. Прибор отмерял долю секунды, которая была необходима для воздействия на мозг человека. Процедуру повторяли 2-3 раза в неделю на протяжении месяцев. Со временем теория подобного лечения шизофрении немного устарела, но метод нашел свое применение в других областях.

Уже в 40-ые годы данный метод распространился в СССР. Советские ученые успешно применяли его как для лечения шизофрении, так и при биполярном расстройстве и других аффективных заболеваниях. Спустя некоторое время было установлено, что наиболее высокая эффективность электросудорожной терапии наблюдается при лечении депрессий.

Фактически для шизофрении данный метод применялся и применяется до сих пор только в качестве необходимого мощного фактора воздействия, который помогает в случаях резистентности заболевания или неэффективности других методов лечения. Было доказано, что после курса электрошока восприимчивость параноидной формы шизофрении к медикаментозной терапии повышается. Таким образом, данный метод применялся только в крайних и тяжелых случаях.

До 50-тых годов прошлого века данную процедуру проводили без анестезии, чаще всего не мониторили электрические потенциалы на ЭЭГ и не применяли мышечную релаксацию. Из-за этого сформировалось однобокое мышление касательно негуманности и бесчеловечности метода. Развилось социальное движение, направленное на ликвидацию электросудорожной терапии как способа лечения психически больных людей. Популяризация такого мнения спровоцировала волну недоверия к электрошоку. В это же время психиатры успешно применяли электросудорожную терапию и делают это до сегодняшнего дня.

Степень риска для организма человека во время процедуры сокращается за счет постоянного наблюдения, анестезии и релаксации мышц. В таком состоянии исключаются любые неприятные ощущения, которые могут наблюдаться при прохождении нервных импульсов в вещество головного мозга.

Показания к применению электросудорожной терапии

Курс этой терапии может быть назначен лечащим врачом, согласно перечню рекомендаций в протоколах.

Рассмотрим основные показания к электросудорожной терапии:

• Биполярное аффективное расстройство . Обычно применяют при тяжелом депрессивном эпизоде.
• Параноидная шизофрения . Назначается в случае резистентности к психотропным фармакологическим препаратам и их неэффективности.
• Кататоническая шизофрения . Применяется в период кататонического возбуждения или ступора.
• Фебрильная шизофрения . Является абсолютным показанием к применению электросудорожной терапии.
• Большое депрессивное расстройство . Применяется в случае наличия серьезной суицидальной симптоматики, страхов, ипохондрического и нигилистического бреда.

Противопоказания к проведению терапии электрошоком

При наличии хотя бы одного пункта с первой категории данный метод не применяется у конкретного человека. Если же присутствуют относительные противопоказания, в таких случаях комиссия врачей оценивает степень риска и ожидаемого эффекта от данной процедуры и принимает индивидуальное решение.

Абсолютные противопоказания к проведению электросудорожной терапии в психиатрии:

1. Тяжелые болезни сердца . Сюда следует отнести различные пороки сердца в фазе декомпенсации, гипертоническую болезнь 2-3 степени, серьезные заболевания миокарда.
2. Патология опорно-двигательного аппарата . Запрещается использование электросудорожной терапии в пациентов с остеомиелитом, деформирующим остеоартрозом и остеопорозом.
3. Болезни нервной системы . Нельзя применять электрошок у людей с рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона.
4. Инфекции . Также не используется данный метод при наличии острого инфекционного воспаления в организме, гнойных очагов.
5. Болезни дыхательной системы . В эту группу противопоказаний относят бронхоэктатическую болезнь, эмфизему, астму и острые бронхиты.
6. Болезни желудочно-кишечного тракта . Наличие язвенной болезни у человека, тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, сахарного диабета является абсолютным противопоказанием к проведению электросудорожной терапии.
7. Беременность . Процедуру не проводят беременным женщинам из-за возможного негативного воздействия на ребенка.

• Гипертоническая болезнь І степени;
• Заболевания сердца в компенсированном состоянии;
• Наличие грыж;
• Переломы в анамнезе, которые давно срослись.

Особенности процедуры электросудорожной терапии

Электросудорожная терапия представляет собой довольно серьезную манипуляцию, к которой необходимо как следует подготовиться. Обязательно перед этим проводятся все стандартные лабораторные исследования, электрокардиография, рентгенография грудной клетки и, если потребуется, другие процедуры.

Подготовка пациента к воздействию электрошоком

Человеку нужно подготовиться к данной процедуре. Для этого необходимо выполнить несколько простых правил:

1. Не употреблять пищу с утра в день процедуры . Часто электрические импульсы могут вызвать блевоту у пациента, поэтому рекомендуется проводить её натощак.
2. Горизонтальное положение тела . Пациент ложится на удобную кровать, которая не окружена никакими предметами, чтобы он не поранился во время конвульсий.
3. Одежда и аксессуары . Нужно расстегнуть ремень, пуговицы, снять все украшения или заколки для волос. Рекомендуется снять обувь. Если человек пользуется зубным протезом, необходимо на время терапии извлечь его.

Предварительные процедуры перед электросудорожной терапией

Перечень предварительных процедур:

• Введение антихолинергических препаратов . Чаще всего используют Атропин как наиболее распространенный представитель. Применяется для повышения частоты сердцебиений, как средство профилактики брадикардии. Также он уменьшает слюноотделение, таким образом предупреждает для человека возможность захлебнуться.
• Мониторинг . Обязательно проводится пульсоксигенометрия. Она показывает концентрацию кислорода в крови и регистрирует начало гипоксии. По возможности используют ЭКГ (электрокардиограф) и ЭЭГ (электроэнцефалограф).
• Преоксигенация . Осуществляется искусственное насыщение красных клеток крови кислородом с помощью маски и 100% раствора.
• Миорелаксация . Введение в наркоз проводится с использованием миорелаксантов. Чаще всего применяют Суксаметоний, Дитилин. Следует высчитать необходимую дозировку препарата, чтобы обеспечить нужную релаксацию, но не слишком глубокий наркоз, так как он может приглушить все эффекты электрошока. Суксаметоний расслабляет человека, но во время прохождения импульса должны наблюдаться легкие подергивания мимических мышц лица.

Как проходит сеанс электросудорожной терапии

Электросудорожную терапию выполняют с помощью специального аппарата, который преобразует энергию из сети в необходимую дозировку. Также в нем присутствует чувствительный ограничитель по времени воздействия, который позволяет настраивать экспозицию на доли секунды. С помощью вольтметра устанавливается необходимая дозировка. Накладываются электроды, через которые будет проходить электричество.

Во время первого сеанса подбирают дозу электрического импульса и длительность (экпозицию). Начинают с минимальной в 70 В, которая воздействует пол секунды. Если при этом конвульсии не наблюдаются, следует повысить напряжение. Когда было найдено необходимое соотношение напряжения и экспозиции, следует применять эти значения также и на все будущие сеансы. Максимально допустимые показатели должны не превышать 120 В и 0,9 секунд.

Чаще всего назначают сеансы трижды в неделю на протяжении до 1 месяца. Обычно от 6 до 12 процедур. Повторять курс рекомендуется не чаще двух раз в год, причем период между ними должен быть больше 4-5 месяцев.

Электроды накладывают на височную область головы на небольшие кусочки марли, смоченные в изотоническом растворе. Затем проводится подача напряжения. Во время конвульсий нельзя человека сдерживать или ограничивать его движения. Это может вызвать травматизацию и даже переломы.

В норме при прохождении электрического напряжения по телу пульс замедляется. Для предупреждения возникновения опасной для жизни брадикардии предварительно вводят Атропин в качестве премедикации. Давление во время процедуры повышается, но после возвращается в норму. Иногда наблюдается задержка дыхания.

После процедуры человек засыпает на 30-40 минут, затем просыпается. Период проведения электрошока забывается, поэтому пациенты не помнят об этом. Это снижает боязнь перед следующим сеансом и способствует лучшему самочувствию.

Осложнения терапии электрошоком

Все осложнения принято классифицировать в зависимости от области поражения:

1. Опорно-двигательный аппарат . Чаще всего встречаются вывихи, растяжения мышц и сухожилий, переломы трубчатых костей. Очень редко наблюдаются переломы позвонков. Сюда следует отнести также нарушение целостности зубов с последующей аспирацией. Любая из перечисленных патологий является абсолютным показанием к прекращению электросудорожной терапии и оказанию соответствующей медицинской помощи.
2. Сердце и сосуды . Иногда могут наблюдаться нарушения ритма в виде брадикардии или аритмии. Также повышается артериальное давление. Эти расстройства лечатся с помощью введения конкретных препаратов выбора. Чаще всего используют Атропин, Дигоксин, Строфантин.
3. Дыхательная система . Наиболее частым осложнением электросудорожной терапии со стороны органов дыхания является апноэ. Это кратковременная задержка дыхания, которая наблюдается после окончания воздействия электрического напряжения. Применяют искусственную вентиляцию легких.
4. Психические осложнения . Со стороны психики человека чаще всего наблюдается амнезия, которая может носить разный характер. Легкий вариант проявляется растерянностью, невозможностью сконцентрироваться и запоминать рутинные события. Тяжелые случаи представляют собой антероградную или ретроградную амнезию. Лечатся с помощью ноотропных препаратов.

Процедура электрошоковой терапии собрала вокруг себя немало мифов, основанных на самых первых и не всегда удачных опытах начинателей новаторского лечения. Метод лечения депрессии и шизофрении при помощи тока, проходящего через отделы мозга, по сегодняшний день многими людьми считается варварским, болезненным и оправданным только в самых тяжелых случаях психического расстройства.

В чем состоит метод

Лечение электрошоком - это не первая инстанция, к которой обращаются, чтобы вывести человека из состояния затянувшегося рецидива при шизофреническом течении или крайней степени депрессии с наличием риска суицида. Прежде чем психотерапевтом назначается терапия током, больной проходит медикаментозное лечение тяжелых депрессий под наблюдением врачей в стационаре. Только в том случае, когда специалистами делается вывод, что опасность нанести вред себе или окружающим у больного сохраняется в той же степени, что и до госпитализации, прибегают к способу воздействия контролируемым электрическим импульсом на головной мозг.

Сам метод, начавший набирать обороты популярности с середины 20 века, носит характер симптоматического и стимулирующего лечения, при котором ГМ (головной мозг) получает короткие электрические разряды строго просчитанной дозировки для провокации судорожного синдрома. Считается, что один полностью пройденный курс электрошоковой терапии является альтернативой многомесячного лечения препаратами аналогичного назначения.

Стоит заметить, что в противовес большинству мнений, выставляющих главным аргументом против методики ее чрезвычайную болезненность, в действительности процедура проводится в период бессознательного состояния пациента. Проснувшись, больной не ощущает никакого дискомфорта, кроме кратковременного состояния легкой прострации, проходящего уже через 2-3 минуты.

Показания к ЭСТ

Показания к проведению электрошоковой терапии охватывают большой спектр диагностированных заболеваний, тесно связанных с патологическим состоянием измененного сознания - это не только сильная депрессия и шизофрения, но еще и различные маниакальные расстройства, кататония, стремительно развивающийся Паркинсон. Во всех этих случаях назначается сложное многоуровневое лечение препаратами, однако имеется ряд условий, когда вариант медикаментозного лечения сразу признается как несостоятельный.

Самые распространенные случаи, когда электросудорожная терапия назначается, минуя традиционные виды терапии, это:

• отказ больного принимать пищу, а также таблетки, призванные улучшить его состояние;
• беременность пациентки, в связи с которой прем большинства сильнодействующих медикаментов невозможен;
• бездейственность седативных препаратов либо слабый эффект от их приема;
• кататония либо другие заболевания, в результате течения которых глотательные рефлексы больного затруднены или отсутствуют;
• признаки психопатии с ярко выраженной склонностью нанесения вреда себе и окружающим;
• острые депрессии, граничащие с полной апатией или риском совершения пациентом суицида.

Кроме того, электрошоковая терапия назначается сразу, если в анамнезе больного уже были случаи обращения к таким кардинальным мерам и был получен высокий положительный результат.

Подготовка к процедуре

После того как психотерапевт или невропатолог признают необходимость электрошоковой терапии, разрешение на проведение процедуры должны подтвердить еще два врача - это кардиолог и хирург. Каждый из специалистов в обязательном порядке назначает исследования: должные исключить патологии сердечно-сосудистой системы и строения мозга, а также сделать свой вывод соответственно истории болезни. Это незыблемые правила применения электрошоковой терапии, которые не преступают ни в одном лечебном заведении.

Среди обследований, подтверждающих допустимость электросудорожной терапии должны присутствовать:

• клинические анализы крови и мочи;
• кардиограмма;
• компьютерная томография мозга;
• рентген спинного и грудного отделов.

Обнаруженная опухоль или кисты в головном мозге являются прямым противопоказанием к процедуре. Отказ ждет также пациента, перенесшего в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда, страдающего запущенным атеросклерозом, венозной недостаточностью, стабильно повышенным артериальным давлением.

Если все врачи подписали разрешение, и день процедуры назначен, следует знать, как подготовиться перед походом в психиатрическую клинику:

• Утром того дня, на который назначена терапия, не рекомендуется есть и пить много воды. Порог рвотного рефлекса у каждого человека индивидуален, при слишком низкой планке чувствительности пациента может вырвать прямо во время спровоцированного припадка.
• Не нужно, собираясь к врачу, одевать на себя украшения, делать прически со множеством заколок - все это придется снять во избежание травматичных ситуаций.
• Если пациент носит съемные зубные протезы, желательно оставить их дома или не пользоваться в этот день фиксирующими гелями, с которыми быстрое снятие протеза может стать затруднительным.

Придя в психиатрическую клинику или кабинет при медицинском центре, где будет происходить процедура, первое, что потребуется от больного или лица, имеющего официальное опекунство над недееспособным пациентом, это подписание соответствующих бумаг. В условиях договора на использование метода будет указано, что решение на процедуру гражданином (опекуном) принимается добровольно, что риск возникновения побочных эффектов не является для пациента основанием для отказа от процедуры, в связи с этим ответственность за возможные нежелательные последствия электрошоковой терапии (не связанные с некомпетентными действиями персонала), пациент (опекун) полностью берет на себя.

Затем больного попросят снять с себя все лишние предметы, ослабить или снять поясной ремень, расстегнуть верхние пуговицы одежды, разуться. В заключение предварительной подготовки, врач предложит ему удобно улечься на кушетке и расслабиться.

Как проводится процедура

Методика проведения терапии обязывает пациента полностью расслабить мышцы и отпустить моральное напряжение, естественное в этой ситуации. Поэтому врач старается не нагнетать ситуацию действиями технической подготовки к процедуре до тех пор, пока анестезия не подействует, и пациент не уснет. Когда подключенный энцефалограф подтвердит сон больного, врач обильно смачивает физраствором место наложения электродов - симметрично расположенные точки на висках пациента, прикладывает к этим точкам обернутые марлей электроды и закрепляет их резиновой лентой в неподвижном состоянии.

Провод, идущий от электродов, присоединяют к аппарату электрошоковой терапии. К этому моменту, в аппарат уже введен установочный лимит - для первой процедуры это разряд, мощностью в 80 V, укладывающийся в 0,5 сек. Затем идет команда приготовиться и через нажатие на соответствующую клавишу на панели аппарата, начинается подача тока.

В первое мгновение судорог пациент рефлекторно размыкает челюсти, а затем сильно их стискивает, в результате чего, как во время приступа эпилепсии, может произойти западание в глотку языка или его прикусывание зубами, травмирование внутренней стороны щек, искрошение зубов и др. Во избежание этих последствий в изголовье кушетки, где находится голова больного, неотлучно дежурит медицинская сестра. В задачу сестры входит вставить между челюстей больного широкий деревянный шпатель как раз в ту долю секунды, на которую приоткрывается рот лежачего в самом начале припадка.

Сразу, как только судороги прекратятся, и тело пациента расслабится, медсестра изымает шпатель, слегка приподнимает и поворачивает в сторону голову больного, чтобы облегчить отхождение из ротовой полости накопившейся слюны.

Особенности процедуры

Случается, что при стандартной дозировке напряжения судороги не происходит - в такой ситуации врачом принимается экстренное решение на увеличение мощности или временного промежутка подачи тока. Повышение лимита мощности или увеличение времени воздействием тока, можно проводить не более трех раз в течение одного процедурного дня. Верхний порог значений, сверх которого преступать нельзя, это 120 V при 0,9 секунды.

Каждый этап повторов длится не более минуты с паузами от одной до трех минут, но если судорожное явление не возникает, текущая процедура прерывается и впоследствии лечащим врачом подыскивается альтернатива данной методики со стороны медикаментозной терапии и физиотерапевтического лечения. Подобное невосприятие относится к индивидуальным особенностям пациента, высокому порогу его чувствительности либо патологии нервных окончаний.

Нормально, если человек, только что подвергшийся воздействию тока, засыпает сразу после процедуры. Когда наступает пробуждение, в памяти пациента воссоздаются только события, предшествующие внутривенному введению наркоза. По этой причине у людей не возникает внутреннего предубеждения перед следующим посещением кабинета, и лечение продвигается без серьезных помех в виде морального сопротивления и эмоциональных протестов.

Длительность лечения

Не существует единого стандарта длительности курса электрошоковой терапии. В психиатрии нет такого понятия, как фиксированная стандартизация - реакция людей, их восприимчивость, анамнез и острота заболевания - вот единственно те лекала, по которым создается схема терапии, и составляются прогнозы на исход процедур.

Предварительно, составляется расписание на 6-12 процедур, проводимых по 2-3 в неделю, но в случае необходимости и отсутствии видимых улучшений, курс могут продлить до трех или шести месяцев. Чаще всего, такое затяжное лечение связывают с наличием у пациента устойчивого маниакально-депрессивного синдрома.

Противопоказания

Противопоказания к электрошоковой терапии делятся на категорические и относительные. В первом случае та или иная обнаруженная патология заставляет однозначно искать иные варианты решения проблемы, во втором же степень, выраженность и сроки давности патологии допускают воздействие током через оценку возможных рисков.

• воспалительные процессы в организме любой этиологии;
• наличие инфекционных возбудителей, вирусов;
• перенесенные: инсульт, инфаркт миокарда;
• присутствующие на данный момент: туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), гаймориты или повреждения носовой перегородки, свежие переломы, почечная или печеночная недостаточность, катаракта или глаукома;
• хронические заболевания дыхательной системы;
• болезни суставов (артриты);
• сахарный диабет.

Относительными запретами считаются:

• слабая степень атеросклероза, легкие нарушения в движении кровотока, связанные с возрастными или физическими особенностями человека;
• желудочные заболевания - язвы, гастриты;
• грыжи.

При наличии старых переломав костей потребуется дополнительное заключение хирурга - особенно это касается повреждений грудного отдела.

Возможные осложнения

Консультация стоматолога не считается обязательной при подготовке к электросудорожному лечению, однако ввиду опасности повреждения ослабленных или кариозных зубов лучше позаботиться заранее о полной санации ротовой полости. Другие нежелательные осложнения не так предсказуемы:

• вывихи плечевых, тазобедренных суставов, повреждение нижней челюсти;
• образование грыж у полных или пожилых людей;
• сбои работы сердца, прерывание дыхания, повышение артериального давления скачкообразно;
• непродолжительная потеря памяти, дезориентация, нарушение фокусировки внимания, растерянность;
• пневмония, гипервентиляция легких.

В редких случаях во время провокации судорожного явления пациент прекращает дышать, и медперсоналом принимаются срочные реанимационные меры. Как правило, такие действия становятся необходимы после фиксирования 20-секундной паузы в дыхательном ритме лежащего без сознания человека. Если надавливания на грудину не приносят результата, делают инъекцию кофеина и продолжают интенсивную реанимацию.

Осложнения со стороны психики

При шизофрении электрошоковая терапия иногда сопровождается расстройствами восприятия действительности. Некоторое время после процедуры у пациентов этой категории можно наблюдать явление фрагментальной памяти, ухудшение ориентирования в пространстве, снижение умственных способностей, потерю работоспособности, рассеянность.

Если память и умственные возможности возвращаются быстро и в полном объеме, терапию считают возможным не прерывать, но сокращают частоту воздействия током с 3-4 раз в неделю до двух. В случаях, когда заторможенное, вялое состояние продолжается дольше 2-3 дней, а память возвращается медленно, лечение прекращают. О новых попытках применить терапию можно говорить после полного восстановления способностей человека.

Другие методы нервной стимуляции

При ярко выраженных симптомах острой депрессии, в некоторых случаях требуется стабильная стимуляция отделов мозга, отвечающих за эмоциональное восприятие. Электрошоковая терапия, отзывы о которой не всегда носят оптимистичный характер, часто воспринимается людьми с большим негативом, но в то же время и традиционные методы лечения медикаментозными средствами не находят отклика в состоянии людей, малочувствительным к антидепрессантам.

Рассмотрим две альтернативные методики лечения депрессии или другого маниакального состояния: стимуляция блуждающего нерва и транскраниальная магнитная стимуляция.

Транскраниальная магнитная стимуляция применяется при небольших расстройствах - апатии или депрессии, длящихся непродолжительное время и не влекших суицидальных попыток, агрессивного поведения или попыток нанести вред себе и окружающим. Применяется данный вид стимуляции мозга, когда подтверждена нечувствительность пациента к антидепрессантам, и другого варианта вывести его из состояния апатии пока не рассматривается.

Транскраниальная магнитная стимуляция действует за счет создания магнитного поля, в средоточии которого образуется почти нечувствительный электрозаряд слабой мощности. Пациент не чувствует при этом ни судорог, ни боли и может самостоятельно контролировать расслабление своих мышц. Так как последствия процедуры не несут таких осложнений, как при воздействии сильной подачи тока, курс лечения ТМС может происходить в условиях обычного психоневрологического диспансера, в специально оборудованном кабинете физиотерапии. Госпитализации назначение курса ТМС не требует, а курс подразумевает порядка 12-16 процедур на протяжении 30-35 дней.

Следующий способ относится к нарушению психического состояния средней и сильной тяжести, при рецидивирующих случаях или обострении заболевания на фоне общего медикаментозного лечения. Для назначения процедуры стимуляции блуждающего нерва также должна быть доказана нечувствительность пациента к таблетированному лечению, сильная аллергическая реакция на традиционные препараты либо существенное ухудшение психического состояния на базе стандартного лечебного курса.

СБН проходит через вживление в руку (запястье) больного специального чипа, который немедленно после имплантации начинает посылать сигналы, направленные на блуждающий нерв, находящийся с спинном мозге. Через нерв возбуждение передается на кору головного мозга, что положительно сказывается на общем состоянии пациента. В норме через некоторое время у больного просыпается интерес к жизни, возникает желание совершать действия, пробуждается здоровый аппетит.

В отличие от медицинской хирургии головного мозга, нацеленной на облегчение физически существующих проблем, психохирургия (психонейрохирургия) разрушает здоровые ткани головного мозга, и за увечащее воздействие на пациента её осуждают многие врачи. Психохирургия применяет различные способы повреждения мозга - разрезание скальпелем, прижигание вживлёнными электродами или разрывание лобных долей с помощью топорика для колки льда (лоботомия).

Истоки пыточного "лечения": Происхождение психохирургии восходит к Средневековью, когда в медицине практиковали операцию под названием "трепанация" (вырезание круговых участков в черепе). В те времена верили, что при этом человека покидают демоны и злые духи.

Современная психохирургия берёт своё начало от происшествия 1848 года, когда в результате взрыва железный стержень вошёл в щёку рабочего Финеаса Гейджа и вышел из верхней части макушки головы. До этого несчастья Гейдж был способным рабочим мастером, верующим, обладал хорошо взвешенным умом и развитыми деловыми навыками. После того, как стержень удалили из его головы, и он поправился, Гейдж превратился во вспыльчивого, пренебрежительного и нетерпимого человека, который постоянно ругал религию.

Тот факт, что изменить поведение человека можно за счет частичного повреждения мозга, не убивая его, не остался незамеченным, и в 1882 году надзиратель сумасшедшего дома в Швейцарии Готлиб Буркхардт стал первым известным психохирургом. Он удалил церебральные ткани у шестерых пациентов в надежде на то, что "пациент может превратиться из беспокойного в тихого слабоумного". Несмотря на то, что один из них умер, а у остальных развились эпилепсия, паралич либо афазия (потеря способности применять и понимать слова), Буркхардт был доволен тем, что пациенты успокоились.

Так зародилось новое направление в "лечении" разума.

12 ноября 1935 года Эгаш Мониш, профессор неврологии из Лиссабона (Португалия), провёл первую лоботомию , вдохновившись экспериментом, при котором двум шимпанзе были удалены лобные доли головного мозга. После эксперимента на шимпанзе Мониш провёл лоботомию на людях, предполагая, что источник душевного расстройства коренится в части головного мозга.

Исследование, в котором рассматривались 12 лет практики Мониша, показало, что его пациенты страдали припадками, рецидивами первоначальных состояний, умирали вскоре после проведения лоботомии. Однако всё это не отвратило других "врачей" от следования той же стезёй.

14 сентября 1936 года американский психиатр Уолтер Фримен провёл свою первую лоботомию. Используя в качестве анестезии электрошок, он с помощью хирургического молотка вколачивал остриё топорика для льда в череп через кость орбитальной впадины глаза. Движения инструмента разрывали волокна лобных долей головного мозга, причиняя необратимый ущерб головному мозгу.

Между 1946 и 1949 годами количество проводимых лоботомий возросло в десять раз. Сам Фримен наблюдал или лично провёл примерно 3500 операций лоботомии, создавая целую армию зомби. К 1948 году смертность от лоботомий достигала три процента. Однако Фримен продолжал активно разъезжать из города в город, активно пропагандируя свои процедуры в лекциях и публично проводя лоботомию пациентам в театрализованной манере. В прессе его турне называли "операция топорик для льда".

Сегодня, стыдливо называя это "нейрохирургией для душевных расстройств", защитники психохирургии такие, как Секретарь по вопросам здравоохранения Шотландии, предлагают, чтобы лоботомия - в форме прижигания лобных долей мозга - применялась к пациентам без их согласия. В России, в 1997-1999 годах доктор Святослав Медведев, директор Санкт-Петербургского института мозга человека, признал совершение более 100 психохирургических операций, проведённых главным образом подросткам для лечения наркотической зависимости. "Я думаю, что Запад проявляет чрезмерную осторожность с психонейрохирургией из-за навязчивой идеи с правами человека…", заявил Медведев в одном из своих интервью на Западе.

В 1999 году Александр Л. поступил в Институт мозга человека, где ему предстояло пройти психохирургию для лечения его наркотической зависимости. Операция проводилась без анестезии. Во время операции, продолжавшейся четыре часа, в его черепе просверлили четыре отверстия. Участки мозга вымораживались жидким азотом, и это причиняло мучительные ощущения. Когда его выписали, раны на голове загноились настолько, что потребовалась повторная госпитализация. Спустя неделю после операции Л. почувствовал тягу к наркотикам. Спустя два месяца он вернулся к приёму наркотиков.

Фрэнсис Фармер 1914-1970

Ошеломлённая чередой житейских неудач, выдающаяся голливудская киноактриса Фрэнсис Фармер была арестована после тяжёлого запоя в январе 1943 года. После отказа "сотрудничать" с психиатром Томасом Х. Леонардом, её поместили в психиатрическое учреждение. На протяжении последующих семи лет её подвергли около 90 инсулиновым шокам и многочисленным сериям электроcудорожной терапии. Позднее актриса жаловалась на то, что её "насиловали санитары, кусали крысы, её травили гниющей едой, заковывали в камерах с резиновыми стенами, фиксировали в смирительных рубахах, притапливали в бассейне с ледяной водой". Ко времени своего освобождения актриса была замкнута и боялась окружающих. Спустя три года она смогла работать - сортируя грязное бельё. Её жизнь и карьера были разрушены.

ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ

Однажды психиатр Уго Черлетти стал свидетелем того, как на римской скотобойне мясники, перед тем, как зарезать свинью, обездвиживали её с помощью электрического тока. Работник проходил через загон со свиньями. У него в руках был большой зажим с двумя металлическими дисками на концах, на которые подавалось электричество. Голову свиньи с двух сторон захватывали зажимом, животное падало на пол, оглушённое электрическим разрядом, и это позволяло забить его без труда. Черлетти, не раздумывая, начал разрабатывать использование этого метода для контроля за поведением человека. Так в 1930-х годах появился электрошок, известный также как электросудорожная и электрошоковая терапии , шоковое лечение и ЭСТ.

Черлетти был зачарован возможностями контроля, которые предоставлял электрошок. Первый человек, которого подвергли электросудорожной терапии, умолял его: "Больше не надо. Убьёт!". Свидетель вспоминает, что "профессор [Черлетти] предложил провести ещё одну процедуру под более высоким напряжением".

УМЕРЩВЛЯЯ СОЗНАНИЕ

Немецкий психиатр Лотар Б. Калиновски, бывший свидетелем первого сеанса электросудорожной терапии в качестве студента Черлетти, стал одним из самых ревностных и настойчивых распространителей такого электрошокового "лечения". Он разработал собственный аппарат для электрошоковой терапии, и в 1938 году он продемонстрировал свою электрошоковую процедуру во Франции, Голландии и Англии, а позднее - в Соединённых Штатах. Уже к 1940 году ЭСТ проводилась во многих странах мира.

Сегодня проведение электросудорожной терапии только в США ежегодно приносит психиатрической отрасли 3 миллиарда долларов . Однако те, кто получает такое "лечение", расплачиваются непомерной ценой.

Документированные исследования показывают, что ЭСТ причиняет необратимый ущерб мозгу. Электрошоковое лечение вызывает утрату ориентации во времени и пространстве, необратимую потерю памяти. Электросудорожная терапия может привести к смерти пациента. Тем не менее, психиатры продолжают ее использовать. "Излечения" ещё никто не получал - пациенты только лишались памяти, чувств и воли.

КАК "РАБОТАЕТ" ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Пациенту вводят инъекцию обезболивающего препарата и релаксант для того, чтобы максимально понизить мышечную активность и предотвратить переломы позвоночника.

2. Электроды располагают симметрично по обе стороны головы (со стороны одного полушария мозга к другому) или с одной стороны (от передней к задней части одного полушария мозга).

3. В рот вкладывается резиновый кляп, чтобы предотвратить закусывание пациентом языка.

4. Через мозг подаётся электрический ток под напряжением от 180 до 480 вольт

5. Чтобы восполнить потребности мозга в кислороде, приток крови к мозгу может вырасти до 400 процентов от нормального. Давление крови может увеличиться на 200 процентов. В нормальных условиях мозг имеет защитный барьер от поступления токсинов и чуждых веществ. В условиях электрошока, вредные вещества просачиваются из кровеносных сосудов в ткани мозга, вызывая опухание. Нервные клетки погибают. Клеточная деятельность мозга меняется. Физиология мозга также меняется.

6. Результатом может быть потеря памяти, замешательство, утрата ориентации в пространстве и времени, и даже смерть.

7. Большинство пациентов получают в целом от шести до 12 сеансов электрошока, один раз в день, три раза в неделю.

Спросите самых передовых психиатров, и вы не получите от них объяснения того, как электросудорожная терапия работает или почему её применение оправдано. Её применение в буквальном смысле научно в той же степени, что и подключать свою голову к электрической розетке. Проделайте это несколько раз - и Вы потеряете ориентацию, впадёте в замешательство, потеряете память и, возможно, умрёте. Точно такие же результаты даёт электрошоковая терапия. Однако во втором случае, стоить она Вам будет намного меньше.

РАЗРУШЕНИЕ ЖИЗНИ И ТВОРЧЕСТВА

Эрнест Хэмингуэй 1899-1961

Лауреат Нобелевской премии, легендарный писатель Эрнест Хэмингуэй, переживавший душевный дискомфорт, согласился, чтобы ему провели 20 сеансов электрошоковой терапии. Результаты оказались разрушительными. Как он говорил своему другу, "Каков был смысл разрушать мою голову, стирать память, составляющую мой капитал, и тем самым удалять меня от дел? Это было блестящее лечение, вот только они потеряли пациента…" Вскоре после этого писатель покончил с собой.

Почему электрошоковая терапия настолько разрушительна для тех, кто ее получает?

Вот описание некоторых основных путей того, каким образом электрошоковая терапия причиняет необратимый ущерб мозгу:

1. Когда электрошок под высоким напряжением прилагается к мозгу, он перегружает нормальные защитные механизмы мозга, которые предохраняют нервные клетки от чрезмерного стимулирования друг друга. Мощный электрический разряд мгновенно прорывается через весь орган. Эта стадия называется "большой не эпилептический припадок". Протекая через мозг взад и вперёд несколько раз, и постепенно затухая, он может длиться несколько минут.

2. Несмотря на то, что мозг занимает лишь два процента от веса тела, обычно он употребляет 20 процентов усваиваемого телом кислорода. Вследствие мощного электрического воздействия, во время припадка происходит резкое увеличение потребности мозга в кислороде. Приток крови к мозгу увеличивается почти на 400 процентов, по мере увеличения этой потребности.

3. Возрастание потребности мозга в кислороде продолжается не только во время припадка, но и остаётся повышенным на протяжении некоторого времени после него. Чтобы восполнить потребность в кислороде, давление крови может увеличиться на 200 процентов. Такое чрезвычайно высокое давление крови перегружает механизмы регулирования давления крови в мозге и часто разрушает большие и малые кровеносные сосуды. Это называется кровоизлияние. Патологоанатомические исследования подтвердили, что многие смерти, произошедшие во время или вскоре после электросудорожной терапии, вызваны этим явлением.

4. Электрошоковая терапия разрушает границы между кровотоком и тканями мозга, ослабляя способность мозга защищаться от вредных токсинов и чуждых веществ. [Граница между кровотоком и мозгом - это набор защитных механизмов, которые мозг использует для того, чтобы поддерживать себя в здоровом состоянии и защищаться от вреда. Кровеносные сосуды мозга доставляют требуемые вещества органу, они также уносят нежелательные вещества, которые в противном случае причинили бы мозгу ущерб - такие, как избыточные протеины, ядовитые вещества (например, наркотики или алкоголь) и другие чуждые частицы. Эти кровеносные сосуды предотвращают выход избытка нежелательных веществ из сосудов и их попадание в ткани мозга.]

5. Сочетание возрастания кровяного давления, кровоизлияний и разрушения границы между кровотоком и тканями мозга может повлечь попадание нежелательных веществ и жидкостей в ткани мозга, что приводит к опуханию мозговой ткани. Однажды начавшись, этот цикл превращается в заколдованный круг: как только вследствие опухания давление в черепе возрастает, капилляры мозга (мельчайшие кровеносные сосуды) закрываются. Это прекращает доступ кислорода, что в свою очередь повреждает внутренние поверхности сосудов. В результате они становятся более проницаемыми. Это приводит к большему опуханию и большему повреждению. Нервные клетки и другие ткани начинают испытывать кислородное голодание и погибают. Позднее, когда опухание спадает, обнаружится "усыхание" мозга: избыточные жидкости будут поглощены организмом. Аналогией этому процессу могло бы быть выжимание воды из губки.

[Обратите внимание на то, что подача пациенту кислорода во время электросудорожной терапии не предотвращает ущерб мозгу, поскольку подача в мозг кислорода лишь продлевает припадок, напоминая подбрасывание в огонь топлива. Нейроны (нервные клетки) умирают тогда, когда доступные вещества, которые они используют как топливо, оказываются израсходованы. Коматозное состояние, наступающее после припадка, может вызываться недостатком питательных веществ - даже если имеется достаточно кислорода. Таким образом, все очевидные выгоды подачи пациенту кислорода отрицаются последующим повреждением мозга.]

6. Возрастание давления крови приводит к тому, что опухание распространяется на окружающие области мозга. Начинается проникновение нежелательных веществ через границы кровотока и мозговых тканей.

7. "Современное" использование анестетиков и мышечных релаксантов не предотвращает этот цикл вызванного скачкообразным повышением кровяного давления разрушения мозга просто потому, что высокое кровяное давление вызывается повышенной потребностью мозга в кислороде во время приступа. Такая потребность возникает вне зависимости от того, анестезирован пациент перед прцедурой электросудорожной терапии или нет.

8. Каждое последовательно проводящееся электрошоковое "лечение" причиняет новые повреждения и увеличивает ущерб в уже повреждённых участках. Обычный курс электросудорожной терапии составляет от шести до двенадцати сеансов электрошоковых процедур на протяжении нескольких недель.

9. Химический состав мозга изменяется под воздействием электрошоковой терапии. Клеточная активность остаётся нарушенной на протяжении часов после процедуры. Появляются ненормальные уровни нейромедиаторов (химических веществ, помогающих передаче электрических импульсов между нервными клетками) и энзимов (белковых веществ). Нарушается функция мозга в качестве коммутатора импульсов организма. Возникают потеря памяти, замешательство, утрата ориентации в пространстве и времени.

10. После электросудорожного приступа происходит заметное повышение уровня вещества, которое называется арахидоновая кислота (ненасыщенная жирная кислота, вырабатываемая из лецитина), что может вызвать в мозге микроинсульты.

Ущерб электрошоковой терапией причиняется произвольно, накапливается в течение многих сеансов, не ограничивается зоной, получившей непосредственное поражение током, и может привести к гибели пациента.

11. Электросудорожная терапия превращает нормальную физиологию мозга в ненормальную. В функционировании мозга происходят глубокие изменения, которые можно определить как изменения в электроэнцефалограмме (записи электрической активности головного мозга). Они представляют собой чрезвычайно продолжительные, возможно, постоянные ненормальности работы головного мозга. Они, как утверждается, "сходны с … эпилепсией… и другими невропатологиями". Согласно одному из исследований, "биохимические основы электросудорожной терапии сходны с основами черепно-мозговой травмы".

Ещё в 1942 году исследования показали, что электросудорожная терапия причиняет ущерб мозгу. Доктор Бернард Дж. Элперс, который проводил первые патологоанатомические исследования результатов электрошоковой терапии, в двух случаях обнаружил кровоизлияния и разрушения тканей, которые "предлагают ясную демонстрацию того факта, что она [электросудорожная терапия] иногда сопровождается разрушением структуры головного мозга". "Вещество, парализующее мускулы, может причинять продолжительные затруднения с дыханием и вызывать остановку сердца. Парализованное состояние может также ужесточить ощущение ужаса у пациента. Хотя барбитураты облегчают переход в бессознательное состояние, они также увеличивают шансы смерти от удушья ".

Джон Фридберг, врач. Neurologist , 1975

По разным оценкам от 20 до 30% людей, страдающих депрессией, не поддаются традиционным методам лечения (терапия препаратами, психотерапия, светотерапия и др.), поэтому в этих случаях применяются более радикальные методы. В первую очередь - это электросудорожная терапия (ЭСТ), которую начали использовать еще в тридцатых годах 20 века, а также методы, появившиеся не так давно, которые действуют более избирательно, чем ЭСТ, и потому имеют меньше побочных эффектов - это транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и стимуляция блуждающего нерва (СБН).

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Отчаянные недуги врачуют отчаянные средства. Или никакие /Шекспир/

Самые первые сведения о использовании электрического тока для лечения психических расстройств относятся к началу 16 века - правда сам источник тока был, мягко говоря, экзотичен - в его роли выступал электрический скат.

Традиционную ЭСТ стали использовать в 30-е годы прошлого века, сначала для лечения шизофрении, а позднее - для лечения тяжелых форм депрессий. В России ЭСТ стала применяться с 1938 года, и уже в 40-50-х годах получила широкое распространение. В народе же ЭСТ называют просто - электрошок. Терапия была названа электросудорожной из-за своего воздействия - электрический разряд определенной силы и длительности индуцирует судорожный припадок, похожий на эпилептический.

У большинства ЭСТ ассоциируется с процедурой, которую проходил Джек Николсон в фильме Милоша Формана "Полет над гнездом кукушки". Фильм снят по книге Кена Кизи, текст которой вы можете найти в разделе "Жизнь - это книга ". Автор книги в пятидесятых годах работал в психиатрическом заведении, порядки которого произвели на него крайне негативное впечатление. В те времена в психиатрии еще использовали методы, позднее признанные, как "полностью ошибочные" - в частности, имели место случаи, когда ЭСТ действительно использовался для усмирения особо буйных пациентов. А в особых случаях, которые психиатрия того времени считала безнадежными, применяли более радикальное средство - лоботомию.

На заре применения метода ЭСТ проходила без анестезии - в результате у пациентов возникали судороги, а некоторые лишались зубов или получали компрессионные переломы. В первое десятилетие применения ЭСТ 1 из 1000 пациентов умирал. На сегодняшний день смертность во время процедуры составляет 4,5 на 100 000, и связана в первую очередь с анестезией, что не превышает аналогичные показатели при обычных хирургических операциях. Сегодня перед сеансом пациенту внутривенно вводят барбитураты, и он погружается в бессознательное состояние, что позволяет избежать болевых ощущений и сильных судорог, которые раньше приводили к переломам. По статистике один из 10 000 пациентов умирает от проблем с сердцем после процедуры, а вопрос, является ли это совпадением, или действительно происходит в результате ЭСТ, остается открытым.

Чтобы исключить возможные осложнения, перед назначением ЭСТ пациента обязательно обследуют. Сеансы проводятся утром натощак. Пациенту смазывают виски гелем и подсоединяют электроды. При односторонней ЭСТ электрод подсоединяется к одному, недоминантному полушарию, обычно правому. Односторонняя ЭСТ не отличается от двухсторонней по эффективности, но дает меньшее число побочных эффектов, поэтому является более предпочтительным методом. Во время сеанса ток низкого напряжения, вырабатываемый специальным прибором (конвульсатором), посылается через электроды, что вызывает судорожный припадок. Для возникновения припадка (что является обязательным условием успешного сеанса) напряжение может достигать величины 100 - 170 Вольт при экспозиции 0,3-0,7 секунд. Продолжительность припадка обычно составляет 30-60 секунд. Большая часть энергии электрического импульса поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь небольшая часть доходит до мозга.

После сеанса могут возникнуть неприятные ощущения - головная боль, напряжение в мышцах тела, повышение кровяного давления, учащенное сердцебиение. Они вызваны не ЭСТ, а анестезией, и обычно проходят в течение часа. Курс ЭСТ состоит из 10-16 сеансов, которые обычно проводятся через день. В отличие от терапии препаратами, положительные изменения настроения обычно начинаются через несколько дней после начала курса ЭСТ. После окончания курса обычно назначают поддерживающую терапию (антидепрессанты и другие препараты), так как в противном случае эффект от процедуры длится не более нескольких месяцев.

Данный метод – один из самых спорных в психиатрии. Главной причиной этого являются длительные последствия – потеря памяти, обычно в виде ретроградной амнезии (неспособность вспомнить события в пределах нескольких месяцев до и после лечения). У большинства память восстанавливается - период восстановления может продолжаться от нескольких дней до полугода, но у небольшого процента пациентов память о некоторых событиях не возвращается уже никогда. Например, одну женщину, которая работала профессиональным адвокатом, курс ЭСТ избавил не только от депрессии, но и от всех знаний по юриспруденции. После ЭСТ в ее памяти не осталось никаких воспоминаний о юридическом факультете - она не помнит где, чему, когда и с кем училась.

ЭСТ получила широкое распространение в США, в России ее применяют достаточно редко - в основном при тяжелых эндогенных депрессиях, как последнее средство, в случае, если остальные методы не дали положительного результата. Действие ЭСТ во многом подобно действию трициклических антидепрессантов, хотя точный механизм воздействия на депрессию до сих пор остается загадкой.

В последние годы интерес к ЭСТ снова возрос – сейчас в мире через эту процедуру проходят более 100 тысяч человек в год. На сегодняшний день, по данным американских психиатров, ЭСТ идеально подошла 80% пациентов, тогда как другие методы, включая медикаментозное лечение, не дали результатов. У половины из них депрессия не возвращается в течение года после процедуры, а другой половине назначают повторный курс. Многие известные люди, страдающие от депрессии, проходили через ЭСТ - это и знаменитый пианист Владимир Горовец, и Эрнест Хемингуэй, который неоднократно проходил через эту процедуру, что позволяло ему на некоторое время выходить из тяжелой депрессии, ставшей в последние годы жизни его постоянным состоянием.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

Еще в 1886 году известный французский физиолог Жак-Арсен д’Арсонваль исследовал влияние магнитного поля на электрическую активность центральной нервной системы. Воздействуя на зрительные центры коры головного мозга добровольцев, д’Арсонваль вызывал зрительные образы в виде ярких вспышек света. В начале 19 века венские психиатры Андриан Полачек и Бертольд Беер запатентовали метод для лечения депрессий и невротических расстройств с помощью электромагнитного прибора, принцип действия которого во многом напоминает современные устройства магнитной стимуляции.

Об этих исследованиях вспомнили только в 1985 году, когда английские ученые под руководством Энтони Баркера провели серию экспериментов по исследованию влияния магнитного поля на двигательные центры коры головного мозга. Выяснилось, что короткие магнитные импульсы могут вызывать у людей непроизвольное сокращение мышц конечностей и даже заставлять пациентов совершать простые движения ног и рук. Через несколько лет силами Баркера и других ученых из разных стран была разработана новая технология - транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), что дословно означает "сквозьчерепная": от "транс" - сквозь + "кранальная" - черепная.

Во время сеанса на пациента надевают устройство, напоминающее шапочку для купания, к которой подносят катушку. По катушке течет ток, который наводит вокруг катушки мощное магнитное поле (обычно 2 Тл, что в 40 тысяч раз больше магнитного поля земли). Как известно из учебников физики, если в магнитное поле попадает какая-нибудь проводящая среда, то в ней наводится электрический ток. В данном случае такой проводящей средой является мозг. Мозг состоит из огромного числа нервных клеток (нейронов), которые взаимодействуют между собой с помощью электрических импульсов. Во время депрессии электрические процессы взаимодействия нарушаются, а ТМС помогает нормализировать эти процессы (см. рис.). Т.е. само по себе магнитное поле свободно проходит через ткани мозга, никак не влияя на них, а изменения в мозговых процессах вызваны электрическим током, который наводится в нейронах.

Интенсивность магнитного поля значительно ослабевает при удалении от катушек, и потому приборы, генерирующие магнитное поле, проникают на небольшую глубину (1-2 см) и оказывают влияние только на верхние участки коры головного мозга. Не так давно появились более мощные приборы, способные стимулировать участки мозга, находящиеся на глубине 5-6 см.

Изменение электрических процессов в мозге при ТМС имеет мало общего с процедурами магнитотерапии, которую используют физиотерапевты, но аналогично тем, которые происходят при ЭСТ. Но, в отличие от ЭСТ, в которой большая часть энергии электрического импульса поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь небольшая часть доходит до мозга, метод ТМС способен воздействовать более направлено. При ТМС не происходит возбуждение болевых рецепторов, потому анестезия не требуется. Обычный курс ТМС-терапии включает 20-30 сеансов по 40 минут на протяжении шести недель. Побочные эффекты незначительны - это может быть легкая головная боль. ТМС, в отличие от ЭСТ, выполняется амбулаторно.

Стимуляция блуждающего нерва (СБН)

До изобретения метода стимуляции блуждающего нерва нейрохирурги использовали так называемый метод глубокой мозговой стимуляции, который заключался в следующем: во время операции нейрохирург через отверстие в черепе вводил в мозг тонкий электрод, который с помощью провода подсоединялся к генератору электрических импульсов, имплантируемому в грудь пациента. Позднее был разработан метод, позволяющий воздействовать на мозг не непосредственно, а через блуждающий нерв. С мозгом связано двенадцать пар нервов, из них блуждающий нерв - самый крупный, который связан со всеми внутренними органами. Свое название он получил от того, что буквально блуждает по всему пространству тела.

Сам метод заключается в умеренной электрической стимуляции блуждающего нерва. Стимуляция проводится с помощью маленького вживленного электрического генератора, напоминающего кардиостимулятор, который посылает импульсы к блуждающему нерву по проводу, на конце которого находится тонкий электрод, который подсоединяется непосредственно к блуждающему нерву в районе шеи. Генератор и провод вживляются под кожу верхней части левой половины груди (см. рис).

Операция проводится нейрохирургом под наркозом и обычно длится около одного часа. Пациент может быть выписан уже через день после операции. Импульсы через провод, электрод и блуждающий нерв поступают в мозг и нормализируют работу участков, ответственных за депрессию. Импульсы поступают периодически: например, после 30 секундного возбуждения следует пятиминутная пауза. Периодичность подбирается индивидуально во время амбулаторного обследования. Управление генератором осуществляется врачом с помощью датчика, который накладывается на грудь в месте имплантации. Генератор получает энергию от одной встроенной батарейки, которой обычно хватает на 3-5 лет. По истечении срока действия батареи проводится операция под местным обезболиванием для замены старого генератора на новый. Во время стимуляции большинство людей жалуется на покалывание в шее или хриплый голос. Иногда возникают боли в горле, кашель, удушье, очень редко бывают тошнота, рвота, нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

Первая операция по методу стимуляции блуждающего нерв была проведена не так давно - в 1988 году и первоначально применялась для лечения эпилепсии. В девяностых годах стали проводить операции для тех, кто страдает депрессиями. Положительный эффект наблюдается у 30%, но изменения наступают очень медленно: через несколько месяцев или даже через год. На сегодняшний день подобные стимуляторы имплантированы нескольким десяткам тысяч человек во всем мире.

Ниже приводится рассказ моего очень хорошего знакомого, который проходил через процедуры ЭСТ и ТМС...

«Меня зовут Сергей. Живу в Питере. Мне 25, из них последние четыре года страдаю от депрессии. Когда был первый приступ, лег в клинику неврозов, где из депрессии меня вывели довольно быстро - всего за три недели. Амилтриптилином. Через какое то время наступила вторая депрессия. На этот раз все было гораздо серьезней - болел тяжело и долго. Промучился три месяца, потом решил обратиться в институт Бехтерева. Сначала был на дневном стационаре - само лечение бесплатное, но приходится платить за препараты. В Бехтерева пробыл два месяца, но лучше мне не стало - не помогала ни медикаментозная терапия (врачи перепробовали практически все виды антидепрессантов и их комбинации), ни депривация сна, ни светотерапия. Хотя были некие проблески после депривации сна - дня на три становилось лучше. Также некоторые улучшения были после амитриптилина, который помогал мне уже только в капельницах, но состояние улучшалось только на полдня, не более.

Как я уже говорил, лечение в Бехтерева продолжалось больше двух месяцев, но поскольку лучше мне не становилось, а депрессия продолжалась уже больше пяти месяцев, врачи предложили мне провести ЭСТ. На ЭСТ я согласился сразу, потому что другого способа выйти из депрессии на тот момент я не видел, а ЭСТ был каким-то шансом. Конечно, все предварительно узнал у врачей, в Сети статьи почитал. На время процедур ЭСТ меня положили на полный стационар. Стоит это удовольствие порядка 600-700 рублей в сутки.

Сама ЭСТ проходила так. Медсестра отводит в комнату с конвульсатором, который очень напоминает старое совдеповское радио. Укладывают на кушетку, закрепляет руки и ноги. В рот вставляют трубку для подвода воздуха и резиновый кляп. Кляп, это чтобы не откусить язык во время разряда. Потом делают анестезию, вводят лекарство, расслабляющее мышцы тела. После инъекции такое ощущение, как будто умираешь. Жесть полная!!! Не вдохнуть не выдохнуть. Саму процедуру проводит специалист из другого отделения. Медсестра в это время стоит рядом. Мышцы расслабляются так сильно, что даже легкие отказывают. В тот момент, когда не можешь сделать вдох, включают разряд, и просто теряешь сознание. На самом деле, все это ни чуточки не больно и не так страшно, а сама процедура не имеет ничего общего с всем известной процедурой в фильме «Пролетая над гнездом кукушки».

После процедуры вывозят из кабинета и кладут на кушетку. Некоторые лежат в отключке минут пять, потом приходят в себя. Некоторые сразу приходят в сознание, пытаются встать, их шатает, а они ходят так минут пять, ничего не понимая, потом приходят в себя, ложатся и засыпают. Молодые переносят процедуру намного легче, чем люди в возрасте. Был в больнице дед, который после процедур минут 15 ходил по отделению ничего не понимая, бормоча и тяжело дыша, но потом тоже приходил в себя.

После ЭСТ наблюдается кратковременная потеря памяти. В основном, это события последних двух – трех месяцев. Сначала я вообще не понимал, как я сюда попал: после ЭСТ прихожу в себя, помню, что у меня была депрессия, а где я и как сюда попал - не помню. Или забывал события предыдущего дня. Так, например, когда мне родители отдавали долг по частям, я каждый раз был приятно удивлен, так как не помнил, что мне кто-то был должен. :) Это продолжается месяц, полтора.

Всего проводили десять процедур с перерывом на выходные. Сама процедура вместе с подготовкой занимает 5-10 минут. Когда стало лучше точно не помню, наверное где-то после проведения половины сеансов. После курса ЭСТ назначают антидепрессанты. Сама процедура направлена на то, чтобы встряхнуть организм для того, чтобы антидепрессанты начали действовать. Вообще, ЭСТ мне очень помогла, поскольку вывела из такого критического состояния.

После процедуры месяца четыре все было просто замечательно. Потом у меня начала развиваться так называемая субдепрессия. То же самое, но только в более легкой форме. Тяжесть, вялость, страх, заниженная самооценка, неуверенность. Таким образом, мне пришлось делать корректировку терапии, вводить в прием нейролептики и.т.д. Сама ЭСТ хороша тем, что она выводит из критического состояния, и, при правильно подобранной поддерживающей терапии после процедуры, все становится на свои места.

Во время субдепрессии, мне предложили провести транскраниальную магнитную стимуляцию, во время которой в мозг в течение 10-15 минут поступают мощные электромагнитные сигналы. Считается, что эффект такой же как при ЭСТ, но без побочных эффектов. Вообще, прибор для ТМС только что купили, и я был один из первых, кто проходил через эту процедуру, и, наверное, потому она была для меня бесплатной.

Выглядит все это так: на голову надевают шапочку для плавания, на которой отмечают область - левое полушарие, выше виска. К отмеченной области подносят катушку, она не большая, легко помещается в руку. После чего начинают действовать электромагнитным полем. Процедура безболезненная - ощущения во время процедуры такие, будто маленький дятел монотонно стучит по голове. Всего проводили двадцать процедур через день. Продолжительность увеличивали с 5 минут до 20, а потом снова снижали до 5 минут.

По идее, эффект процедуры должен быть таким же как у ЭСТ и продлится 3-4 месяца. Лично на меня никакого воздействия эта процедура не оказала.

После ЭСТ прошел год. Первые полгода все было просто замечательно, я принимал 50 мг эксела в рамках поддерживающей терапии. Потом, как я уже писал, началась субдепрессия - после ТМС добавили рипслолент, но это не помогло - в результате только набрал 8 кг веса. Затем снова лег в больницу, но лучше не стало. После больницы, уже амбулаторно, назначили сердолект. После него мне стало лучше и мое состояние стабилизировалось. Получается, что на сегодняшний день постоянно принимаю три различных препарата. Выходит довольно дорого - порядка десяти тысяч рублей в месяц. Но что мне остается?

Хотя... не хочется заканчивать столь пессимистично - ведь я в состоянии сам платить за препараты, и вообще - не в деньгах счастье. Жизнь по себе - бесценный дар. Вообще, после депрессии у меня произошла переоценка ценностей - получается, что многие вещи в своей жизни я начал ценить только после того, как в полной мере познал что такое страдание. Такие дела»

P.S. Поскольку все процедуры, описанные в данной статье, проводятся в рамках психиатрических заведений, уместно будет сказать