Описание и особенности проведения электросудорожной терапии. Какие основные показания и противопоказания к процедуре. Осложнения применения электрошока в лечении психических заболеваний.

Содержание статьи:

Электросудорожная терапия или электрошок - это довольно известный метод лечения психических заболеваний, который был изобретен в прошлом веке. Пик его популярности припадает на середину ХІХ века. Именно тогда, за неимением достаточной базы фармакологических психотропных препаратов и других альтернативных методов лечения, электрошок пользовался успехом. Со временем данный метод стали считать слишком радикальным для того, чтобы использовать в обычной практике, и сформировалось двустороннее мнение касательно целесообразности его применения.

Описание метода лечения психиатрических заболеваний электрошоком

Для этого через прикрепленные электроды к голове пациента подавали напряжение от 70 В до 120 В. Прибор отмерял долю секунды, которая была необходима для воздействия на мозг человека. Процедуру повторяли 2-3 раза в неделю на протяжении месяцев. Со временем теория подобного лечения шизофрении немного устарела, но метод нашел свое применение в других областях.

Уже в 40-ые годы данный метод распространился в СССР. Советские ученые успешно применяли его как для лечения шизофрении, так и при биполярном расстройстве и других аффективных заболеваниях. Спустя некоторое время было установлено, что наиболее высокая эффективность электросудорожной терапии наблюдается при лечении депрессий.

Фактически для шизофрении данный метод применялся и применяется до сих пор только в качестве необходимого мощного фактора воздействия, который помогает в случаях резистентности заболевания или неэффективности других методов лечения. Было доказано, что после курса электрошока восприимчивость параноидной формы шизофрении к медикаментозной терапии повышается. Таким образом, данный метод применялся только в крайних и тяжелых случаях.

До 50-тых годов прошлого века данную процедуру проводили без анестезии, чаще всего не мониторили электрические потенциалы на ЭЭГ и не применяли мышечную релаксацию. Из-за этого сформировалось однобокое мышление касательно негуманности и бесчеловечности метода. Развилось социальное движение, направленное на ликвидацию электросудорожной терапии как способа лечения психически больных людей. Популяризация такого мнения спровоцировала волну недоверия к электрошоку. В это же время психиатры успешно применяли электросудорожную терапию и делают это до сегодняшнего дня.

Степень риска для организма человека во время процедуры сокращается за счет постоянного наблюдения, анестезии и релаксации мышц. В таком состоянии исключаются любые неприятные ощущения, которые могут наблюдаться при прохождении нервных импульсов в вещество головного мозга.

Показания к применению электросудорожной терапии

Курс этой терапии может быть назначен лечащим врачом, согласно перечню рекомендаций в протоколах.

Рассмотрим основные показания к электросудорожной терапии:

• Биполярное аффективное расстройство . Обычно применяют при тяжелом депрессивном эпизоде.
• Параноидная шизофрения . Назначается в случае резистентности к психотропным фармакологическим препаратам и их неэффективности.
• Кататоническая шизофрения . Применяется в период кататонического возбуждения или ступора.
• Фебрильная шизофрения . Является абсолютным показанием к применению электросудорожной терапии.
• Большое депрессивное расстройство . Применяется в случае наличия серьезной суицидальной симптоматики, страхов, ипохондрического и нигилистического бреда.

Противопоказания к проведению терапии электрошоком

При наличии хотя бы одного пункта с первой категории данный метод не применяется у конкретного человека. Если же присутствуют относительные противопоказания, в таких случаях комиссия врачей оценивает степень риска и ожидаемого эффекта от данной процедуры и принимает индивидуальное решение.

Абсолютные противопоказания к проведению электросудорожной терапии в психиатрии:

1. Тяжелые болезни сердца . Сюда следует отнести различные пороки сердца в фазе декомпенсации, гипертоническую болезнь 2-3 степени, серьезные заболевания миокарда.
2. Патология опорно-двигательного аппарата . Запрещается использование электросудорожной терапии в пациентов с остеомиелитом, деформирующим остеоартрозом и остеопорозом.
3. Болезни нервной системы . Нельзя применять электрошок у людей с рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона.
4. Инфекции . Также не используется данный метод при наличии острого инфекционного воспаления в организме, гнойных очагов.
5. Болезни дыхательной системы . В эту группу противопоказаний относят бронхоэктатическую болезнь, эмфизему, астму и острые бронхиты.
6. Болезни желудочно-кишечного тракта . Наличие язвенной болезни у человека, тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, сахарного диабета является абсолютным противопоказанием к проведению электросудорожной терапии.
7. Беременность . Процедуру не проводят беременным женщинам из-за возможного негативного воздействия на ребенка.

• Гипертоническая болезнь І степени;
• Заболевания сердца в компенсированном состоянии;
• Наличие грыж;
• Переломы в анамнезе, которые давно срослись.

Особенности процедуры электросудорожной терапии

Электросудорожная терапия представляет собой довольно серьезную манипуляцию, к которой необходимо как следует подготовиться. Обязательно перед этим проводятся все стандартные лабораторные исследования, электрокардиография, рентгенография грудной клетки и, если потребуется, другие процедуры.

Подготовка пациента к воздействию электрошоком

Человеку нужно подготовиться к данной процедуре. Для этого необходимо выполнить несколько простых правил:

1. Не употреблять пищу с утра в день процедуры . Часто электрические импульсы могут вызвать блевоту у пациента, поэтому рекомендуется проводить её натощак.
2. Горизонтальное положение тела . Пациент ложится на удобную кровать, которая не окружена никакими предметами, чтобы он не поранился во время конвульсий.
3. Одежда и аксессуары . Нужно расстегнуть ремень, пуговицы, снять все украшения или заколки для волос. Рекомендуется снять обувь. Если человек пользуется зубным протезом, необходимо на время терапии извлечь его.

Предварительные процедуры перед электросудорожной терапией

Перечень предварительных процедур:

• Введение антихолинергических препаратов . Чаще всего используют Атропин как наиболее распространенный представитель. Применяется для повышения частоты сердцебиений, как средство профилактики брадикардии. Также он уменьшает слюноотделение, таким образом предупреждает для человека возможность захлебнуться.
• Мониторинг . Обязательно проводится пульсоксигенометрия. Она показывает концентрацию кислорода в крови и регистрирует начало гипоксии. По возможности используют ЭКГ (электрокардиограф) и ЭЭГ (электроэнцефалограф).
• Преоксигенация . Осуществляется искусственное насыщение красных клеток крови кислородом с помощью маски и 100% раствора.
• Миорелаксация . Введение в наркоз проводится с использованием миорелаксантов. Чаще всего применяют Суксаметоний, Дитилин. Следует высчитать необходимую дозировку препарата, чтобы обеспечить нужную релаксацию, но не слишком глубокий наркоз, так как он может приглушить все эффекты электрошока. Суксаметоний расслабляет человека, но во время прохождения импульса должны наблюдаться легкие подергивания мимических мышц лица.

Как проходит сеанс электросудорожной терапии

Электросудорожную терапию выполняют с помощью специального аппарата, который преобразует энергию из сети в необходимую дозировку. Также в нем присутствует чувствительный ограничитель по времени воздействия, который позволяет настраивать экспозицию на доли секунды. С помощью вольтметра устанавливается необходимая дозировка. Накладываются электроды, через которые будет проходить электричество.

Во время первого сеанса подбирают дозу электрического импульса и длительность (экпозицию). Начинают с минимальной в 70 В, которая воздействует пол секунды. Если при этом конвульсии не наблюдаются, следует повысить напряжение. Когда было найдено необходимое соотношение напряжения и экспозиции, следует применять эти значения также и на все будущие сеансы. Максимально допустимые показатели должны не превышать 120 В и 0,9 секунд.

Чаще всего назначают сеансы трижды в неделю на протяжении до 1 месяца. Обычно от 6 до 12 процедур. Повторять курс рекомендуется не чаще двух раз в год, причем период между ними должен быть больше 4-5 месяцев.

Электроды накладывают на височную область головы на небольшие кусочки марли, смоченные в изотоническом растворе. Затем проводится подача напряжения. Во время конвульсий нельзя человека сдерживать или ограничивать его движения. Это может вызвать травматизацию и даже переломы.

В норме при прохождении электрического напряжения по телу пульс замедляется. Для предупреждения возникновения опасной для жизни брадикардии предварительно вводят Атропин в качестве премедикации. Давление во время процедуры повышается, но после возвращается в норму. Иногда наблюдается задержка дыхания.

После процедуры человек засыпает на 30-40 минут, затем просыпается. Период проведения электрошока забывается, поэтому пациенты не помнят об этом. Это снижает боязнь перед следующим сеансом и способствует лучшему самочувствию.

Осложнения терапии электрошоком

Все осложнения принято классифицировать в зависимости от области поражения:

1. Опорно-двигательный аппарат . Чаще всего встречаются вывихи, растяжения мышц и сухожилий, переломы трубчатых костей. Очень редко наблюдаются переломы позвонков. Сюда следует отнести также нарушение целостности зубов с последующей аспирацией. Любая из перечисленных патологий является абсолютным показанием к прекращению электросудорожной терапии и оказанию соответствующей медицинской помощи.
2. Сердце и сосуды . Иногда могут наблюдаться нарушения ритма в виде брадикардии или аритмии. Также повышается артериальное давление. Эти расстройства лечатся с помощью введения конкретных препаратов выбора. Чаще всего используют Атропин, Дигоксин, Строфантин.
3. Дыхательная система . Наиболее частым осложнением электросудорожной терапии со стороны органов дыхания является апноэ. Это кратковременная задержка дыхания, которая наблюдается после окончания воздействия электрического напряжения. Применяют искусственную вентиляцию легких.
4. Психические осложнения . Со стороны психики человека чаще всего наблюдается амнезия, которая может носить разный характер. Легкий вариант проявляется растерянностью, невозможностью сконцентрироваться и запоминать рутинные события. Тяжелые случаи представляют собой антероградную или ретроградную амнезию. Лечатся с помощью ноотропных препаратов.

Электросудорожная терапия (ЭСТ, иначе называемая электроконвульсивной терапией, ранее известная как электрошок, илиэлектрошоковая терапия) имеет достаточно бурную 75-летнюю историю применения в психиатрии. Пережив периоды ярких взлетов и стремительных падений, в настоящее время она является универсальным и высокоэффективным методом лечения крайне тяжелых психических расстройств и при этом, пожалуй, наиболее стигматизированной методикой из существующих в медицине. Ещё один парадокс – острая необходимость ЭСТ для многих пациентов при одновременной её малодоступности.

Точный механизм действия ЭСТ до сих пор не установлен, и ученым доподлинно неизвестно, каким именно образом электрический ток позволяет улучшить состояние больных с психическими заболеваниями. Полагают, что основной механизм действия ЭСТ заключается в стимуляции выделения в головном мозге под действием электрошока биологически активных веществ, которые и оказывают благотворное влияние. К таким веществам относятся, прежде всего, нейромедиаторы, являющиеся химическими передатчиками нервных импульсов (серотонин, внутренние опиаты эндорфины и энкефалины, влияющие на эмоции и обладающие обезболивающим действием), а также катехоламины (адреналин и норадреналин). ЭСТ терапия не приводит к структурным повреждениям головного мозга и не влечет за собой необратимых и губительных последствий. ЭСТ может приводить к нарушению когнитивных функций, в частности к расстройствам памяти и дезориентации, выраженность и продолжительность которых зависит от методики, а также от дозы ЭСТ; в некоторых случаях профилактика такого рода побочных эффектов осуществляется путем назначения ноотропов). Исследования, выполненные с помощью компьютерной томографии, показали, что ЭСТ не вызывает корковой атрофии, расширения желудочков мозга или изменений в паренхиме мозга. Современная электросудорожная терапия является эффективным методом лечения психических заболеваний, которые по каким-либо причинам не поддаются иным видам лечения.

Основные показания к назначению ЭСТ были выделены более чем полвека назад, подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, двумя систематическими обзорами и достаточно давно реализованы в клинической практике. Вместе с тем, эта тема до настоящего времени остается предметом дискуссий. Существующая ситуация в отечественной психиатрии, когда ЭСТ применяется в ограниченном числе клиник, приводит к известной поляризации оценок места данного метода в системе биологической терапии. С одной стороны, имеющиеся предубеждения, чрезмерный консерватизм с отношением к ЭСТ как к терапии «отчаяния», «последнего шанса», сужают её показания до фебрильной шизофрении и кататонии. С другой стороны, существующий энтузиазм и неоправданный оптимизм с оценкой ЭСТ как терапии первой линии выбора при целом ряде психопатологических состояний. Несомненно, что публикации данных небольших пилотных исследований и даже отдельных клинических наблюдений не могут стать основанием для генерации новых показаний для ЭСТ.

В настоящее время ЭСТ используется только как метод для достижения быстрого облегчения тяжелых психопатологических симптомов после установления неэффективности адекватной психофармакотерапии либо в качестве метода первой линии выбора при ряде ургентных, угрожающих жизни состояний. Основными клиническими показаниями являются три группы расстройств:

тяжелая депрессия;
кататония ;
затяжная тяжелая мания.

попытка суицида;
стойкие суицидальные идеи или планирование суицида;
угрожающее жизни соматическое состояние вследствие депрессии;
кроме того, ЭСТ при депрессиях может назначаться в качестве первой линии выбора при наличии: ступора/сильной психомоторной заторможенности либо психотических симптомов.

Обычно ЭСТ назначается третьим или даже четвертым курсом, но в ряде руководств указывается, что она может быть уже второй линией терапии. Ещё одним дискуссионным вопросом являются критерии эффективности тимоаналептической терапии, что в свою очередь определяет некоторые расхождения в показаниях для ЭСТ: от рефрактерности депрессии до отсутствия восстановления доболезненного уровня социального функционирования. Также, необходимо отметить, что к настоящему времени сохраняются осторожные оценки возможности назначения ЭСТ в качестве профилактической терапии при рекуррентной депрессии.

Маниакальные состояния реже являются показанием к ЭСТ. Для достижения эффекта требуются более длительные курсы с большим числом сеансов. Основной мишенью при маниях является резистентность к фармакотерапии, а также угрожающее жизни физическое состояние больного.

Предполагавшаяся изначально эффективность ЭСТ при шизофрении не нашла подтверждения в исследованиях, где она применялась в качестве монотерапии. Эффект ЭСТ при шизофрении характеризуется нестойкостью («эффект 6 недель»), может проявляться как у первичных, так и у хронических больных и, в целом, клинически трудно прогнозируем. Последние годы отмечены появлением ряда исследований, посвященных применению данного метода в комбинации с антипсихотиками при резистентной шизофрении. В целом, полученные данные можно расценить как неоднозначные и нуждающиеся в дальнейшем изучении. На сегодняшний день взгляды на место ЭСТ в лечении шизофрении в различных руководствах и стандартах терапии существенно разнятся от «отсутствия доказательной базы для применения при шизофрении в целом…» до рассмотрения её как 4-го шага в алгоритме лечения шизофрении (после терапии клозапином).

Наконец, последнее основное показание для ЭСТ - кататонические симптомы. Здесь назначение ЭСТ должно следовать после установления неэффективности применения бензодиазепинов в качестве второй линии выбора. В целом, вопрос выбора данного метода терапии основывается на тщательно проведенном анализе у конкретного пациента предполагаемого соотношения рисков и пользы от проведения ЭСТ. В первую очередь, это следующие параметры оценки: риски анестезии, текущего соматического состояния, предполагаемых побочных эффектов, прежде всего со стороны когнитивной сферы и, наконец, риски, связанные с отказом от применения данного метода лечения.

Выбору дозы и другим физическим параметрам электрического тока для проведения ЭСТ в последнее время уделяется приоритетное внимание в исследованиях и, как следствие, в стандартах терапии. Оптимальной задачей является стимуляция в параметрах «терапевтического окна», в диапазоне, обеспечивающем оптимальное соотношение эффективности/безопасности. Соответственно эти требования относятся как к аппаратам для проведения ЭСТ, так и к технике процедур. Известные разочарования от применения ЭСТ в 40 - 50-х годах прошлого века связаны с тяжелыми когнитивными нарушениями после процедур. Понятно, что тяжелые мнестические расстройства связаны с использованием широких синусоидальных и даже непрерывных электрических токов на первых аппаратах ЭСТ. Достаточно безопасными и наиболее широко используемыми в настоящее время являются короткоимпульсные (1,5 мсек) прямоугольные токи. Последние аппараты ЭСТ способны продуцировать ультракороткие (0,3 мсек) токи, обеспечивающие более быструю деполяризацию нейрона. При проведении ЭСТ ультракороткими токами судорожный порог снижается в 3 - 4 раза. Большая индивидуальная вариабельность в уровне судорожного порога, определяемая как демографическими показателями (возраст и пол), так и влиянием проводимой психофармакотерапии, является требованием к возможности продуцирования тока в большом диапазоне по силе (от 25 - 50 до 1 000 мКл).

Понятие электрической дозы согласуется с представлением об ЭСТ как о высокопотентном методе стимуляции мозга в рамках биологической терапии в психиатрии. Проблема дозирования электрических импульсов тесно связана с латерализацией стимуляции, то есть с методикой ЭСТ. Общеизвестны две разновидности ЭСТ: уни- и билатеральная методики. Оценки каждой из них за 50 лет претерпели существенную динамику, причем за это время клинические предпочтения менялись дважды. К настоящему времени вопрос о преимуществе каждой из них при отдельных психопатологических состояниях остается неоднозначным. Унилатеральная ЭСТ разрабатывалась как существенно более безопасный метод стимуляции с сопоставимой высокой эффективностью. Последующие сравнительные исследования, а также накопленный клинический опыт показали преимущество билатеральной ЭСТ при психозах и особенно при наличии кататонии при сопоставимой их эффективности при депрессиях. Кроме того, при применении унилатеральной ЭСТ существенно реже наблюдается критический «обрыв» симптоматики уже после первых 1 - 2-х процедур, и требуется большое количество сеансов для достижения курсового эффекта. Как известно, этот факт немаловажен при терапии ургентных, угрожающих жизни состояний.

Технический прогресс, появление новых аппаратов ЭСТ на определенное время нивелировал преимущества унилатеральной методики как более безопасной в отношении когнитивных функций и существенно лучше субъективно воспринимаемой больными. Также была разработана модифицированная билатеральная методика, при которой электроды накладываются не битемпорально, а бифронтально. Согласно первым исследованиям, бифронтальная ЭСТ при сопоставимой эффективности в меньшей степени вызывала когнитивные нарушения. Вместе с тем, в проведенном относительно недавно мета-анализе по сравнительной эффективности и безопасности обеих методик билатеральной ЭСТ не было выявлено достоверных различий. Авторы, однако, указывают на малые исследуемые группы и связанную с этим доказательную уязвимость.

Как было уже отмечено выше, введение понятия дозы ЭСТ и её градация явились крайне важным достижением, позволяющим оптимизировать терапевтические подходы. В настоящее время выделяют низкие дозы (до 1,5 - 2 судорожных порогов - СП), средние (2,5 СП) и высокие (шестикратно превышающие СП). Кроме того, в отдельных случаях применяются очень высокие дозы ЭСТ, соответствующие 8 - 12 СП. Высокие и очень высокие дозы ЭСТ применяются только при унилатеральной методике. Объяснение этому - существенный прирост эффективности при повышении электрической дозы от 3 СП до 6 СП. Причем данная закономерность не наблюдается при билатеральной ЭСТ, где повышение дозы свыше 1,5 - 2,5 СП не приводит к приросту респондеров.

Современные подходы к применению электросудорожной терапии рассматривают унилатеральную методику в высоких дозах как наиболее оптимальную для клинического применения с рациональным балансом эффективности и безопасности. Билатеральной ЭСТ отводится роль методики выбора при угрожающих жизни психопатологических состояниях. Следует отметить большой интерес к применению ультракороткой стимуляции при ЭСТ. В недавних исследованиях показана высокая безопасность и превосходящая эффективность унилатеральной ультракороткой ЭСТ в высоких дозах в сравнении с билатеральной ЭСТ. При этом указывается на крайне низкий уровень когнитивных нарушений, особенно у нерезистентных депрессивных больных. Также перспективным может стать применение методики ЭСТ с ультракороткими импульсами и более низкими частотами стимуляции, близкими к биологическому ритму мозга. В этом случае можно ожидать новые клинические эффекты и соответственно возможные новые показания к её применению.

Противопоказания к проведению ЭСТ. В мировой психиатрической и неврологической практике на сегодняшний день доминирует следующее представление о противопоказаниях к проведению ЭСТ: «Абсолютных противопоказаний к ЭСТ не существует. Единственным относительным противопоказанием является выраженное повышение внутричерепного давления с высоким риском вклинения ствола мозга». Безопасность метода подтверждает тот факт, что при наличии показаний ЭСТ применяется в детской и геронтологической психиатрии, а также на различных сроках беременности без каких-либо серьезных осложнений. Высокую безопасность ЭСТ подтверждают многочисленные данные о применении метода у больных с серьезной сопутствующей патологией: ИБС, пороки сердца, бронхиальная астма, черепно-мозговые травмы, онкологические заболевания и др.

«Это было блестящее лекарство, но мы потеряли пациента », – отметил Эрнест Хемингуэй после получения электросудорожной терапии депрессии в 1961 г.

«Для пациентов с резистентной к лечению депрессией, ЭСТ является жизненно важным вариантом лечения, который больше не должен относится к методу последнего выбора »,

Доктор Чарльз Келлнер в статье для Psychiatric Times в 2013 г.

Введение

Несмотря на то, что электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и безопасным средством лечения многих психических расстройств , использование данного метода все еще вызывает ряд противоречий. В разное время ЭСТ воспринимали и как форму насилия в отношении женщин , и как небезопасный метод терапии пациентов, и даже как небезопасный метод для самих психиатров . Кинематограф тоже подливал масла в огонь: ЭСТ в драматических целях был негативно изображён в таких известных фильмах, как «Пролетая над гнездом кукушки», «Дом на призрачном холме» и «Реквием по мечте» . Однако, несмотря на все эти обвинения, ЭСТ одобряется для лечения тяжёлых психических расстройств в клинических рекомендациях таких стран, как США, Австрия, Канада, Австралия, Дания, Германия и Россия .

Эра судорожной терапии началась с инъекции камфоры, поставленной пациенту с кататонической шизофренией венгерским неврологом L.J. Meduna в 1934 г., а уже через 4 года итальянский психиатр L. Bini впервые провёл электрическую индукцию судорожных приступов у пациента с кататонией – метод продемонстрировал положительный лечебный эффект . С 1940 г. при проведении ЭСТ врачи-исследователи стали использовать миорелаксант кураре для того, чтобы избежать вывихов и растяжения мышц в процессе судорожного приступа . Постепенно начинали проводиться первые научные исследования, где изучалась эффективность ЭСТ в сравнении с плацебо, и уже в 1978 Американская психиатрическая ассоциация опубликовала первый отчет Целевой группы по ЭСТ с целью установления стандартов информированного согласия для пациентов, а также технических и клинических аспектов поведения ЭСТ. В 1985 г. Национальный институт психического здоровья (США) одобрил включение ЭСТ в клинические стандарты .

Механизм действия

Механизм действия ЭСТ полностью не известен. ЭСТ влияет на несколько компонентов центральной нервной системы, включая гормоны, нейропептиды, нейротрофические факторы и нейромедиаторы . Так, почти каждая нейромедиаторная система головного мозга подвержена действию ЭСТ, в т.ч. серотонинергическая, холинергическая, дофаминергическая и др . Кроме того, имеются данные, что при проведении курса ЭСТ изменяется уровень нейротрофического фактора мозга (BDNF) и эндогенных опиоидов .

Показания

ЭСТ имеет показания к применению при таких психических расстройствах, как депрессия, биполярное аффективное расстройство (БАР), шизофрения и шизоаффективное расстройство.

Депрессия

ЭСТ может рассматриваться в качестве выбора в острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами ЭСТ также может быть предпочтительным методом терапии для пациентов с актуальными суицидальными идеями .

Биполярное аффективное расстройство

Показанием для проведения ЭСТ в рамках БАР можно рассматривать тяжелые или устойчивые к лечению маниакальные или смешанные эпизоды, а также БАР с быстрыми циклами. ЭСТ является методом выбора при лечении беременных женщин в маниакальной или депрессивной фазах БАР .

Для пациентов с выраженным изнурением организма, которое возникло из-за недостаточного потребления пищи и воды, суицидными тенденциями или психотическими симптомами в рамках БАР, ЭСТ является разумным альтернативным методом лечения .

Шизофрения

ЭСТ эффективна при симптомах острой шизофрении, но не эффективна при хронической шизофрении В сочетании с антипсихотическими препаратами ЭСТ может рассматриваться у пациентов с тяжелым психозом, резистентным к терапии . Так, наибольший терапевтический эффект ЭСТ приобретает именно в сочетании с антипсихотической терапией .

Стоит отдельно отметить, что согласно критериям Американской психиатрической ассоциации терапевтическая резистентность при шизофрении рассматривается как незначительное снижение выраженности психотической симптоматики или полное отсутствие положительной динамики в течение 6-8 недель при проведении терапии двумя и более антипсихотиками из разных фармакологических групп в среднетерапевтических или максимальных дозах .

Клинические исследования продемонстрировали, что ЭСТ особенно эффективна для купирования позитивных и аффективных симптомов . ЭСТ также следует применять у пациентов с выраженными кататоническими симптомами, которые до этого не отреагировали на адекватный курс бензодиазепинов . В ремиссии ЭСТ также может применяться у пациентов, для которых данный метод оказался эффективным в острой фазе и для которых фармакологическая профилактика неэффективна или невозможна из-за побочных эффектов .

Противопоказания

ЭСТ не имеет абсолютных противопоказаний. Однако многие медицинские состояния требуют более тщательного мониторинга со стороны лечащего врача при проведении курса ЭСТ .

Неврологические заболевания

Врачу следует соблюдать осторожность с пациентами с объемными внутричерепными процессами, так как эти люди имеют повышенный риск развития отека и вклинения головного мозга после ЭСТ . ЭСТ увеличивает внутричерепное давление и приток крови к мозгу, поэтому пациенты с повышенным внутримозговым давлением или повышенным риском развития инсульта (напр., пациенты с аневризмой) имеют дополнительные риски осложнений.

Кардиологические заболевания

Пациенты с кардиологическими заболеваниями перед проведением курса ЭСТ должны в обязательном порядке быть обследованы кардиологом . Так, ЭСТ способна осложнить течение нестабильной стенокардии, декомпенсированной застойной сердечной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии, атриовентрикулярной блокады, а также симптоматических желудочковых аритмий у пациентов с данными заболеваниями .

Психические расстройства

ЭСТ не рекомендуется для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), но может рассматриваться для лечения сопутствующих расстройств, таких как депрессивное расстройство, мания и шизофрения у пациентов с ОКР .

Другие состояния

Пациенты с заболеваниями, связанными с вегетативной недостаточностью (например, клинически выраженный гипертиреоз, феохромоцитома), с изменённой чувствительностью к анестезии (например, боковой амиотрофический склероз, порфирия, дефицит псевдохолинэстеразы) могут потребовать более тщательного лабораторного и клинического обследования и более тщательного мониторинга во время ЭСТ .

Пациенты с диабетом, метаболическими нарушениями (например, гиперкалиемией, гипокалиемией, гипонатриемией), хронической обструктивной болезнью легких, гиперкоагулянтными состояниями, глаукомой и почечной недостаточностью также требуют тщательного мониторинга во время ЭСТ . Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью могут испытывать ухудшение симптомов во время ЭСТ, из-за стимуляции блуждающего нерва.

Побочные эффекты ЭСТ включают потерю памяти (лакунарная, ретроградная амнезия), синусовую тахикардию, продлённый судорожный приступ, гипертонический приступ, головные боли, манию, расстройства сна, а также непродолжительный делирий .

Техника проведения

В настоящее время ЭСТ проводится под общей анестезией (в США самый используемый анестетик – метогекситал ) с применением миорелаксантов и мониторингом ЭЭГ и мышечных движений. Обычно электроды размещают либо униполярно (область виска не ведущего полушария), либо биполярно (бифронтально или битемпорально) (См. Рис 1). Параметры электрического тока: длительность импульса 0,3-2,0 мс при 20-120 Гц в течение 0,5-8 с при токе 500-800 мА. Курс ЭСТ включает около 10 сеансов, которые проводятся 2-3 раза в неделю. ЭСТ можно проводить в амбулаторных условиях, если пациент имеет ухаживающее лицо в домашних условиях .

Рис. 1 Вычислительная модель ЭСТ. (а) Типичные места размещения электродов, используемые в клинической практике: бифронтальное размещение (BF), битемпоральное размещение (BT) и правое одностороннее размещение (RUL).«A» и «B» – метки размещения для отдельных электродов. (b) величина плотности внеклеточного тока в головном мозге через 0,4 миллисекунды после начала стимуляции электрическим током. Адаптировано Bai et al. (2012) .

Материал подготовлен при поддержки клиники Доктор САН – ведущей частной психиатрической клиники и одним из лучших наркологических стационаров на территории Северо-Западного региона.

Подготовил: Касьянов Е.Д.

Библиография:

1 – American Psychiatric Association. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging. A Task Force Report of the American Psychiatric Association . 2nd ed. American Psychiatric Publishing; 2001.

2 – Burstow B. Electroshock as a form of violence against women. Violence Against Women . 2006 Apr. 12(4):372-92.

3 – Burstow B. Electroshock as a form of violence against women. Violence Against Women . 2006 Apr. 12(4):372-92.

4 – McDonald A, Walter G. The portrayal of ECT in American movies. J ECT . 2001 Dec. 17(4):264-74

5 – Ottosson JO, Fink M. Ethics in Electroconvulsive Therapy . New York: Routledge; 2004.

6 – Sadock BJ, Sadock VA. Brain Stimulation Methods. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry . 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Chapter 36.37.

7 – Wahlund B, von Rosen D. ECT of major depressed patients in relation to biological and clinical variables: a brief overview. Neuropsychopharmacology . 2003 Jul. 28 Suppl 1:S21-6.

8 – Marano CM, Phatak P, Vemulapalli UR, et al. Increased plasma concentration of brain-derived neurotrophic factor with electroconvulsive therapy: a pilot study in patients with major depression. J Clin Psychiatry . 2007 Apr. 68(4):512-7.

9 – Sicher S et al. Electroconvulsive therapy: Promoting awareness among primary care physicians.Int J Psychiatry Med. 2016 Apr;51(3):278-83.

10 – American Psychiatric Association. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Second Edition. .

11 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

12 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

13 – American Psychiatric Association. Electroconvulsive Therapy (ECT) Position Statement. December 2007. Accessed February 4, 2009.

14 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

15 – Painuly N, Chakrabarti S. Combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics in schizophrenia: the Indian evidence. A review and a meta-analysis. J ECT . 2006 Mar. 22(1):59-66.

16 – Chanpattana W, Andrade C. ECT for treatment-resistant schizophrenia: a response from the far East to the UK. NICE report. J ECT . 2006 Mar. 22(1):4-12

17 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

18 – Leroy A. et al. Is electroconvulsive therapy an evidence-based treatment for catatonia? A systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2017 Jun 21. doi: 10.1007/s00406-017-0819-5

19 – Juri D. Kropotov. Electroconvulsive Therapy. Functional Neuromarkers for Psychiatry. 2016, Pages 267–271

20 – Taylor S. Electroconvulsive therapy: a review of history, patient selection, technique, and medication management. South Med J . 2007 May. 100(5):494-8.

21 – Pandya M, Pozuelo L, Malone D. Electroconvulsive therapy: what the internist needs to know. Cleve Clin J Med . 2007 Sep. 74(9):679-85

22 – Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, Peterson RA, Kimmel PL. Screening, diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol . 2007 Nov. 2(6):1332-42

Процедура электрошоковой терапии собрала вокруг себя немало мифов, основанных на самых первых и не всегда удачных опытах начинателей новаторского лечения. Метод лечения депрессии и шизофрении при помощи тока, проходящего через отделы мозга, по сегодняшний день многими людьми считается варварским, болезненным и оправданным только в самых тяжелых случаях психического расстройства.

В чем состоит метод

Лечение электрошоком - это не первая инстанция, к которой обращаются, чтобы вывести человека из состояния затянувшегося рецидива при шизофреническом течении или крайней степени депрессии с наличием риска суицида. Прежде чем психотерапевтом назначается терапия током, больной проходит медикаментозное лечение тяжелых депрессий под наблюдением врачей в стационаре. Только в том случае, когда специалистами делается вывод, что опасность нанести вред себе или окружающим у больного сохраняется в той же степени, что и до госпитализации, прибегают к способу воздействия контролируемым электрическим импульсом на головной мозг.

Сам метод, начавший набирать обороты популярности с середины 20 века, носит характер симптоматического и стимулирующего лечения, при котором ГМ (головной мозг) получает короткие электрические разряды строго просчитанной дозировки для провокации судорожного синдрома. Считается, что один полностью пройденный курс электрошоковой терапии является альтернативой многомесячного лечения препаратами аналогичного назначения.

Стоит заметить, что в противовес большинству мнений, выставляющих главным аргументом против методики ее чрезвычайную болезненность, в действительности процедура проводится в период бессознательного состояния пациента. Проснувшись, больной не ощущает никакого дискомфорта, кроме кратковременного состояния легкой прострации, проходящего уже через 2-3 минуты.

Показания к ЭСТ

Показания к проведению электрошоковой терапии охватывают большой спектр диагностированных заболеваний, тесно связанных с патологическим состоянием измененного сознания - это не только сильная депрессия и шизофрения, но еще и различные маниакальные расстройства, кататония, стремительно развивающийся Паркинсон. Во всех этих случаях назначается сложное многоуровневое лечение препаратами, однако имеется ряд условий, когда вариант медикаментозного лечения сразу признается как несостоятельный.

Самые распространенные случаи, когда электросудорожная терапия назначается, минуя традиционные виды терапии, это:

• отказ больного принимать пищу, а также таблетки, призванные улучшить его состояние;
• беременность пациентки, в связи с которой прем большинства сильнодействующих медикаментов невозможен;
• бездейственность седативных препаратов либо слабый эффект от их приема;
• кататония либо другие заболевания, в результате течения которых глотательные рефлексы больного затруднены или отсутствуют;
• признаки психопатии с ярко выраженной склонностью нанесения вреда себе и окружающим;
• острые депрессии, граничащие с полной апатией или риском совершения пациентом суицида.

Кроме того, электрошоковая терапия назначается сразу, если в анамнезе больного уже были случаи обращения к таким кардинальным мерам и был получен высокий положительный результат.

Подготовка к процедуре

После того как психотерапевт или невропатолог признают необходимость электрошоковой терапии, разрешение на проведение процедуры должны подтвердить еще два врача - это кардиолог и хирург. Каждый из специалистов в обязательном порядке назначает исследования: должные исключить патологии сердечно-сосудистой системы и строения мозга, а также сделать свой вывод соответственно истории болезни. Это незыблемые правила применения электрошоковой терапии, которые не преступают ни в одном лечебном заведении.

Среди обследований, подтверждающих допустимость электросудорожной терапии должны присутствовать:

• клинические анализы крови и мочи;
• кардиограмма;
• компьютерная томография мозга;
• рентген спинного и грудного отделов.

Обнаруженная опухоль или кисты в головном мозге являются прямым противопоказанием к процедуре. Отказ ждет также пациента, перенесшего в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда, страдающего запущенным атеросклерозом, венозной недостаточностью, стабильно повышенным артериальным давлением.

Если все врачи подписали разрешение, и день процедуры назначен, следует знать, как подготовиться перед походом в психиатрическую клинику:

• Утром того дня, на который назначена терапия, не рекомендуется есть и пить много воды. Порог рвотного рефлекса у каждого человека индивидуален, при слишком низкой планке чувствительности пациента может вырвать прямо во время спровоцированного припадка.
• Не нужно, собираясь к врачу, одевать на себя украшения, делать прически со множеством заколок - все это придется снять во избежание травматичных ситуаций.
• Если пациент носит съемные зубные протезы, желательно оставить их дома или не пользоваться в этот день фиксирующими гелями, с которыми быстрое снятие протеза может стать затруднительным.

Придя в психиатрическую клинику или кабинет при медицинском центре, где будет происходить процедура, первое, что потребуется от больного или лица, имеющего официальное опекунство над недееспособным пациентом, это подписание соответствующих бумаг. В условиях договора на использование метода будет указано, что решение на процедуру гражданином (опекуном) принимается добровольно, что риск возникновения побочных эффектов не является для пациента основанием для отказа от процедуры, в связи с этим ответственность за возможные нежелательные последствия электрошоковой терапии (не связанные с некомпетентными действиями персонала), пациент (опекун) полностью берет на себя.

Затем больного попросят снять с себя все лишние предметы, ослабить или снять поясной ремень, расстегнуть верхние пуговицы одежды, разуться. В заключение предварительной подготовки, врач предложит ему удобно улечься на кушетке и расслабиться.

Как проводится процедура

Методика проведения терапии обязывает пациента полностью расслабить мышцы и отпустить моральное напряжение, естественное в этой ситуации. Поэтому врач старается не нагнетать ситуацию действиями технической подготовки к процедуре до тех пор, пока анестезия не подействует, и пациент не уснет. Когда подключенный энцефалограф подтвердит сон больного, врач обильно смачивает физраствором место наложения электродов - симметрично расположенные точки на висках пациента, прикладывает к этим точкам обернутые марлей электроды и закрепляет их резиновой лентой в неподвижном состоянии.

Провод, идущий от электродов, присоединяют к аппарату электрошоковой терапии. К этому моменту, в аппарат уже введен установочный лимит - для первой процедуры это разряд, мощностью в 80 V, укладывающийся в 0,5 сек. Затем идет команда приготовиться и через нажатие на соответствующую клавишу на панели аппарата, начинается подача тока.

В первое мгновение судорог пациент рефлекторно размыкает челюсти, а затем сильно их стискивает, в результате чего, как во время приступа эпилепсии, может произойти западание в глотку языка или его прикусывание зубами, травмирование внутренней стороны щек, искрошение зубов и др. Во избежание этих последствий в изголовье кушетки, где находится голова больного, неотлучно дежурит медицинская сестра. В задачу сестры входит вставить между челюстей больного широкий деревянный шпатель как раз в ту долю секунды, на которую приоткрывается рот лежачего в самом начале припадка.

Сразу, как только судороги прекратятся, и тело пациента расслабится, медсестра изымает шпатель, слегка приподнимает и поворачивает в сторону голову больного, чтобы облегчить отхождение из ротовой полости накопившейся слюны.

Особенности процедуры

Случается, что при стандартной дозировке напряжения судороги не происходит - в такой ситуации врачом принимается экстренное решение на увеличение мощности или временного промежутка подачи тока. Повышение лимита мощности или увеличение времени воздействием тока, можно проводить не более трех раз в течение одного процедурного дня. Верхний порог значений, сверх которого преступать нельзя, это 120 V при 0,9 секунды.

Каждый этап повторов длится не более минуты с паузами от одной до трех минут, но если судорожное явление не возникает, текущая процедура прерывается и впоследствии лечащим врачом подыскивается альтернатива данной методики со стороны медикаментозной терапии и физиотерапевтического лечения. Подобное невосприятие относится к индивидуальным особенностям пациента, высокому порогу его чувствительности либо патологии нервных окончаний.

Нормально, если человек, только что подвергшийся воздействию тока, засыпает сразу после процедуры. Когда наступает пробуждение, в памяти пациента воссоздаются только события, предшествующие внутривенному введению наркоза. По этой причине у людей не возникает внутреннего предубеждения перед следующим посещением кабинета, и лечение продвигается без серьезных помех в виде морального сопротивления и эмоциональных протестов.

Длительность лечения

Не существует единого стандарта длительности курса электрошоковой терапии. В психиатрии нет такого понятия, как фиксированная стандартизация - реакция людей, их восприимчивость, анамнез и острота заболевания - вот единственно те лекала, по которым создается схема терапии, и составляются прогнозы на исход процедур.

Предварительно, составляется расписание на 6-12 процедур, проводимых по 2-3 в неделю, но в случае необходимости и отсутствии видимых улучшений, курс могут продлить до трех или шести месяцев. Чаще всего, такое затяжное лечение связывают с наличием у пациента устойчивого маниакально-депрессивного синдрома.

Противопоказания

Противопоказания к электрошоковой терапии делятся на категорические и относительные. В первом случае та или иная обнаруженная патология заставляет однозначно искать иные варианты решения проблемы, во втором же степень, выраженность и сроки давности патологии допускают воздействие током через оценку возможных рисков.

• воспалительные процессы в организме любой этиологии;
• наличие инфекционных возбудителей, вирусов;
• перенесенные: инсульт, инфаркт миокарда;
• присутствующие на данный момент: туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), гаймориты или повреждения носовой перегородки, свежие переломы, почечная или печеночная недостаточность, катаракта или глаукома;
• хронические заболевания дыхательной системы;
• болезни суставов (артриты);
• сахарный диабет.

Относительными запретами считаются:

• слабая степень атеросклероза, легкие нарушения в движении кровотока, связанные с возрастными или физическими особенностями человека;
• желудочные заболевания - язвы, гастриты;
• грыжи.

При наличии старых переломав костей потребуется дополнительное заключение хирурга - особенно это касается повреждений грудного отдела.

Возможные осложнения

Консультация стоматолога не считается обязательной при подготовке к электросудорожному лечению, однако ввиду опасности повреждения ослабленных или кариозных зубов лучше позаботиться заранее о полной санации ротовой полости. Другие нежелательные осложнения не так предсказуемы:

• вывихи плечевых, тазобедренных суставов, повреждение нижней челюсти;
• образование грыж у полных или пожилых людей;
• сбои работы сердца, прерывание дыхания, повышение артериального давления скачкообразно;
• непродолжительная потеря памяти, дезориентация, нарушение фокусировки внимания, растерянность;
• пневмония, гипервентиляция легких.

В редких случаях во время провокации судорожного явления пациент прекращает дышать, и медперсоналом принимаются срочные реанимационные меры. Как правило, такие действия становятся необходимы после фиксирования 20-секундной паузы в дыхательном ритме лежащего без сознания человека. Если надавливания на грудину не приносят результата, делают инъекцию кофеина и продолжают интенсивную реанимацию.

Осложнения со стороны психики

При шизофрении электрошоковая терапия иногда сопровождается расстройствами восприятия действительности. Некоторое время после процедуры у пациентов этой категории можно наблюдать явление фрагментальной памяти, ухудшение ориентирования в пространстве, снижение умственных способностей, потерю работоспособности, рассеянность.

Если память и умственные возможности возвращаются быстро и в полном объеме, терапию считают возможным не прерывать, но сокращают частоту воздействия током с 3-4 раз в неделю до двух. В случаях, когда заторможенное, вялое состояние продолжается дольше 2-3 дней, а память возвращается медленно, лечение прекращают. О новых попытках применить терапию можно говорить после полного восстановления способностей человека.

Другие методы нервной стимуляции

При ярко выраженных симптомах острой депрессии, в некоторых случаях требуется стабильная стимуляция отделов мозга, отвечающих за эмоциональное восприятие. Электрошоковая терапия, отзывы о которой не всегда носят оптимистичный характер, часто воспринимается людьми с большим негативом, но в то же время и традиционные методы лечения медикаментозными средствами не находят отклика в состоянии людей, малочувствительным к антидепрессантам.

Рассмотрим две альтернативные методики лечения депрессии или другого маниакального состояния: стимуляция блуждающего нерва и транскраниальная магнитная стимуляция.

Транскраниальная магнитная стимуляция применяется при небольших расстройствах - апатии или депрессии, длящихся непродолжительное время и не влекших суицидальных попыток, агрессивного поведения или попыток нанести вред себе и окружающим. Применяется данный вид стимуляции мозга, когда подтверждена нечувствительность пациента к антидепрессантам, и другого варианта вывести его из состояния апатии пока не рассматривается.

Транскраниальная магнитная стимуляция действует за счет создания магнитного поля, в средоточии которого образуется почти нечувствительный электрозаряд слабой мощности. Пациент не чувствует при этом ни судорог, ни боли и может самостоятельно контролировать расслабление своих мышц. Так как последствия процедуры не несут таких осложнений, как при воздействии сильной подачи тока, курс лечения ТМС может происходить в условиях обычного психоневрологического диспансера, в специально оборудованном кабинете физиотерапии. Госпитализации назначение курса ТМС не требует, а курс подразумевает порядка 12-16 процедур на протяжении 30-35 дней.

Следующий способ относится к нарушению психического состояния средней и сильной тяжести, при рецидивирующих случаях или обострении заболевания на фоне общего медикаментозного лечения. Для назначения процедуры стимуляции блуждающего нерва также должна быть доказана нечувствительность пациента к таблетированному лечению, сильная аллергическая реакция на традиционные препараты либо существенное ухудшение психического состояния на базе стандартного лечебного курса.

СБН проходит через вживление в руку (запястье) больного специального чипа, который немедленно после имплантации начинает посылать сигналы, направленные на блуждающий нерв, находящийся с спинном мозге. Через нерв возбуждение передается на кору головного мозга, что положительно сказывается на общем состоянии пациента. В норме через некоторое время у больного просыпается интерес к жизни, возникает желание совершать действия, пробуждается здоровый аппетит.

Электросудорожная терапия (ЭСТ ), прежде называвшаяся электрошоком - один из видов так называемой «интенсивной общебиологической терапии» (наряду с инсулинокоматозной терапией и атропинокоматозной терапией) в психиатрии.

Используют переменный ток напряжением от 60 до 130 Вт с экспозицией 0.3-0.9 с. Электроды накладывают на височную область, эпилептиформный припадок развивается сразу же после воздействия тока. Курс от 3 до 12-15 судорожных припадков.

Предпосылками к использованию ЭСТ в качестве метода лечения психических расстройств явилась гипотеза венгерского исследователя Л. Медуны о биологическом антагонизме между эпилепсией и шизофренией (1896-1964) и использование им судорожной терапии (инъекции камфоры, пентилентетразола, кардиазола). В труде «Судорожная терапия шизофрении» (1937) он изложил результаты своих исследований. В том же году Лючио Бини (1908-1964) и Уго Черлетти (1877-1963) на первом международном собрании по вопросу использования этого метода предложили альтернативный способ вызывания судорог: электричество. Через год Черлетти представил Римской Академии медицины результаты лечения ЭСТ первого пациента.

По утверждению Черлетти, причиной терапевтического эффекта был не электрический ток, а припадки, им вызванные; он высказал мнение, что ремиссия была обусловлена секрецией в мозгу (в качестве реакции на припадки) таинственных и благотворно действующих на течение болезни веществ, которые он назвал «акроагонинами». Однако впоследствии А. Е. Беннет продемонстрировал использованием при применении ЭСТ кураре, подавлявшего мышечный компонент припадка, что лечебный эффект обусловлен, как он полагал, воздействием электрического тока на мозг, и полагал, что, таким образом, Черлетти заблуждался. Однако в работах более позднего периода были обнаружены надежные доказательства того, что решающим терапевтическим фактором является пароксизмальная активность мозга, независимо от фактора, ее вызывающего.

Уже в первые десятилетия применения электросудорожной терапии стало очевидно и отмечалось во многих работах, что она нередко вызывает значимые для пациентов нарушения памяти. Однако очень быстро ЭСТ получила широкую популярность среди европейских психиатров и в США; к 1950 году лечению ЭСТ подвергались, по некоторым подсчётам, 175 000 человек в год.

В 1940-е годы некоторыми специалистами критиковалось предположение о том, что терапевтическое действие ЭСТ непременно связано с её повреждающим эффектом; в частности, Полом Х. Уилкоксом было в 1941 году высказано мнение, что терапевтический эффект ЭСТ может быть отделён от её действия на память путём значительно менее интенсивной, чем применяется обычно, электрической стимуляции, без возникновения припадков, и высказана собственная гипотеза терапевтического действия электросудорожной терапии, оспаривающая гипотезу Черлетти. В 1942 году Уилкоксом была разработана унилатеральная методика проведения ЭСТ, значительно снизившая вероятность возникновения побочных эффектов. Однако дальнейшие исследования показали, что нарушения памяти обусловлены собственно применением электрического тока в значительно большей мере, чем припадками. По данным APA (1992), спонтанные припадки, даже продолжительностью до 90 минут, не вызывают существенного повреждения головного мозга.

В начале 1940-х годов В. Т. Либерсон, приняв в качестве отправной точки гипотезу Л. Медуны о терапевтической эффективности припадков, разработал ещё один метод уменьшения интенсивности стимуляции, с сохранением судорожного действия: короткоимпульсную форму стимуляции. Несмотря на такое преимущество этого метода, как сглаживание побочных эффектов, в клинической практике он не использовался широко по причине его недостаточного терапевтического действия. К середине 1950-х годов машины серии Либерсона исчезли с рынка. После этого Уилкоксом и Райтером продолжали разрабатываться другие варианты минимизации интенсивности электрического тока при применении ЭСТ с увеличением судорожного действия, несмотря на дискуссионный характер (в то время) допущения, что терапевтическое действие ЭСТ создаётся именно благодаря припадкам.

Впоследствии, когда применение таких устройств доказало свою неэффективность, необходимость достаточно высокой интенсивности электротока стала общепризнанной. Уилкокс и Райтер, открыто так и признав свою ошибку, выпустили на рынок Molac-II: машину, создающую напряжение в 190 вольт с синусоидальной формой лечебного сигнала. Длительность электровоздействия в аппарате Molac-II было рекомендовано ограничить двумя-тремя секундами, однако конструктивно ограничений в продолжительности не было. Аппарат Molac-II, видимо, оказался наиболее когнитивно-повреждающим за всю историю ЭСТ.

В последние десятилетия XX и в начале XXI века наиболее эффективными и наименее когнитивно вредными признаны аппараты со следующими техническими характеристиками: форма лечебного импульса прямоугольная с длительностью 0,5-1 мс; принцип "постоянства тока"; возможность варьирования частоты следования импульсов; дозирование электровоздействия в единицах заряда (милликулоны).

Показания

ЭСТ имеет терапевтический тропизм к определенным психопатологическим синдромам (в первую очередь, депрессивным и кататоническим), и определенным нозологическим формам (в первую очередь к тем, в основе которых лежат «эндогенные» механизмы (шизофрения, шизоаффективные психозы, биполярные аффективные расстройства), цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга. Из психиатрических показаний эталонным считается эндогенная депрессия, наименее удачным – пограничные состояния. В психиатрии наиболее драматическое (ургентное, жизнеспасающее) улучшение дает ЭСТ при кататонических синдромах, включая фебрильную кататонию, и без ЭСТ эти состояния теперь лечить не принято. Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии имеется всего четыре общепризнанных экстренных показания к ЭСТ:

1) фебрильная кататония

2) злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

3) депрессия с неукротимым стремлением к самоубийству и/или самоповреждению

4) различные психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и сомато-вегетативные расстройства

Все остальные показания – плановые (чаще других «планово» ЭСТ используется как метод преодоления резистентности к психофармакотерапии).

ЭСТ имеет показания не только в психиатрии, но и в неврологии и наркологии.

Из неврологических показаний эталонными являются болезнь Паркинсона и паркинсоноподобные состояния разного генеза. Другие доказанные ситуации эффкетивного применения ЭСТ – болевые синдромы, эпилепсия.

В наркологии наилучшим образом изучено применение ЭСТ при опийных наркоманиях.

Несистематизированное перечисление показаний (психиатрических) к ЭСТ может выглядеть у некоторых авторов так:

Шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Паркинсона. Тяжелые депрессии в рамках шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам: 1) острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями, кататонией; 2) затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания, вербальными галлюцинациями.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если применение психотропных средств оказалось неэффективным.

Противопоказания

Раньше, когда ЭСТ проводилась устаревшими аппаратами, без наркоза и миорелаксантов, и вызывала серьезные осложнения – разговор о противопоказаниях имел смысл. Сегодня практика ЭСТ настолько изменилась, что ее считают самым безопасным методом из всех, применяющихся под общей анестезией, – методом, не имеющим противопоказаний.

Абсолютных противопоказаний к современной ЭСТ не существует.

Единственным относительным противопоказанием к современной ЭСТ является наличие большой нестабильной внутричерепной опухоли (или другого объемного процесса) с выраженным повышением внутричерепного давления и высоким риском вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Чтобы решить, противопоказана ли ЭСТ, нужно ответить всего на один вопрос: «в каком случае риск больше – при применении ЭСТ или при неприменении ее?». Прежние противопоказания ныне рассматриваются как добавочные факторы риска, которые надо учитывать при терапии.

Исторические представления о противопоказаниях вариативны; один из вариантов выглядел так:

Противопоказания абсолютные: эпилепсия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы - выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, склероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертония II и III стадий, тромбофлебиты. Заболевания опорно-двигательного аппарата с опасностью переломов: деформирующий артрит, плохо сросшиеся переломы, остеомиелит, выраженный кифосколиоз, остеопороз, ограниченная подвижность суставов травматического или воспалительного происхождения. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз и др.). Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания. Острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема лёгких, бронхиальная астма. Острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни печени и почек; сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки; беременность.

Относительные противопоказания: гипертоническая болезнь I стадии, умеренный атеросклероз, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, хорошо сросшиеся старые переломы.