Катетер fogarty состоит из синтетической трубки длиною 80см и диаметром 1-3мм, на закругленном конце которого находится небольшой раздуваемый резиновый баллон. Его противоположный конец надевается на шприц, при помощи которого баллончик может быть раздут до необходимой величины(рис. 7-12).

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей может быть беспрепятственно произведена под местной анестезией. На верхних конечностях эмболэктомия производится из следующих доступов. \

Плечо больного, лежащего на операционном столе, укладывается на второй узкий столик. После предварительного обкладывания и местного обезболивания производится продольный разрез длиною около 8см между внутренним мыщелком плечевой кости и средней линией плеча по продолжению средней борозды двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в сопровождении двух плечевых вен под растяжением сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы хорошо пальпируется и по нему можно легко определить правильное направление. Здесь, вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых вариантов строения можно видеть высокое деление кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лучевую и локтевую артерии вместо одной локтевой. Артерия выделяется максимально на протяжении 4см от его окружающих тканей и берется на «держалку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую производитсяпоперечная артериотомия примерно на 1/3ширины сосуда.

На плече применяется наиболее тонкий размер катетера Fogarty. Сначала его вводят вверх по направлению подключичной артерии. Проводя катетер, можно ощутить, когда он проходит место, где располагается эмбол, некоторое препятствие. После удаления из катетера мандрена, придающего ему ригидность, раздувают резиновый баллон до тех пор, пока он не начинает слегка фиксировать катетер в просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлечение, прико- 1-о^ом раздутый баллон выталкивает за собой эмоил вместе с наслоившимся на него тромбом. Хирург этим инструментом работает подобно тому, как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы. Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходимо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно сужается по направлению книзу, поэтому давление баллончика катетера должно несколько уменьшаться по направлению книзу, так как слишком большое его растяжение в сужающемся сосуде может повредить интиму, а

Рис. 7-12. Эмболэктомия катетером Fogarty. Удаление а) эмбола и б) дистального тромба, в) При чрезмерном раздувании баллона может надорваться интима; г) каптер Fogarty с раздутым и спавшимся баллончиком

это поврежденное место в дальнейшем может служить основанием для повторной закупорки (образование тромба, отслойка интимы) сосуда.

Необходимо следить за тем, чтобы катетер не разорвал дальше произведенный на артерии разрез. Кроме этого, большой ошибкой является, когда вследствие небрежно произведенного вмешательства вместе с катетером извлекается поврежденный и вырванный участок интимы.

За успешным удалением эмбола следует пульсирующее кровотечение. Следующим этапом катетеризации является прохождение сосудистого русла в дистальном направлении, вплоть до его конца. Зонд при его проведении в дистальном направлении обычно сразу же попадает в лучевую артерию, являющуюся по своему направлению как бы продолжением кубитальной. Легким надавливанием пальца по ходу сосуда можно переместить катетер в локтевую артерию. Если катетер возвращается без тромботических масс и восстанавливается хороший кровоток, то это является признаком для окончания катетеризации.

Разрез артерии закрывается непрерывным матрацным швом. При достаточно надежном затягивании нити при наложении узла создается надежный герметизм.

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Для проведения эмболэктомии на нижних конечностях выделяется общая бедренная артерия под Пупартовой связкой. Больного укладывают на операционном столе на спину, под бедро подводится жесткая плоская подушечка, при помощи которой операционное поле хорошо приподнимается. Прохождение артерии соответстует линии Кена, соединяющей середину Пупартовой связки с медиальным мыщелком бедра.

Несколько выше Пупартовой связки по проекции сосуда производится разрез длиною 10 -\2см. При выделении сосуда необходимо дойти до места отхождения глубокой артерии бедра, ее следует иметь на всякий случай в поле зрения. На «держалки» берется бедренная артерия центральнее и дистальнее отхождения глубокой артерии бедра. Зажим можно наложить только в том случае, когда сосуд пульсирует под пальцами. Центральнее от отхождения глубокой артерии бедра и близко от этого места производитсяпродольная артериотомия. При необходимости через это отверстие можно пройти катетером и в глубокую артерию бедра.

В случаях, когда определена эмболия бифуркации аорты, одновременно выделяются обе. бед-

Восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда — дезоблитерацию — в зависимости от причины закупорки и степени изменения сосудистой стенки осуществляют двумя основными способами: с сохранением целостности внутренней оболочки (эмбол- и тромбэктомия) или когда вместе с тромбом удаляют также измененную интиму, а нередко и часть медии (тромбэндартериэктомия).

Различают два способа эмболэктомии — прямой и непрямой.

При прямой эмболэктомии артерию выделяют и вскрывают в месте локализации эмбола.

Операция впервые выполнена И. Ф. Сабанеевым в 1895 г. безуспешно (больная умерла) и французом Labey в 1911 г.— успешно. Необходимым условием применения прямого способа является определение точной локализации эмбола по клиническим или ангиографическим данным.

Прямой метод эмболэктомии показан при расположении эмбола в легко доступных участках периферических артерий (бедренной, подмышечной, плечевой), наличии признаков патологических изменений сосудистой стенки вследствие атеросклероза, а также при поздних сроках после возникновения тромбоза, воспалении и сращении тромба со стенкой сосуда.

Техника операции состоит в следующем: выделяют артерию в месте расположения эмбола. Нецелесообразно пользоваться сосудистыми зажимами для пережатия сосудов (их берут на резиновые держалки) при наличии продолженного тромба, чтобы не вызвать раздавливания и фрагментации его. Артериотомию производят над эмболом или несколько дистальнее его.

Мы предпочитаем поперечную или косую артериотомию. Продольное рассечение используем на артериях крупного калибра, при патологических изменениях стенки сосуда, учитывая возможность применения тромбэндартериэктомии.

Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпателя, способом «выдаивания» скользящими движениями, сдавливая артерию между I и II пальцами. Если эмбол не спаян с интимой, он выталкивается («рождается») струей крови.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Сущность метода карбодиссекции заключается в субадвентициальном введении регулируемой струи углекислого газа, что позволяет отслоить тромбинтимальный атеросклеротический субстрат от наружной оболочки. Хорошая физическая растворимость углекислого газа в крови (0,48 мл углекислого газа в 1 мл крови), а также его способность к химическому растворению, связыванию в виде бикарбонатов почти полностью исключают опасность газовой эмболии (Sawyer и соавт.,…

Эндартериэктомия методом карбодиссекции применена в клинике у 24 больных при реконструкции сосудов аорто-подвздошной и бедренно-подколенной областей. Выделяют проксимальный и дистальный участки окклюзированяой артерии. Вводят субадвентициально струю углекислого газа и рассекают продольно наружную оболочку. В субадвентициальный слой вводят газовый шпатель необходимого диаметра и формы и производят диссекцию струей газа. Струя газа, распространяясь по естественным неплотностям сращений,…

Усовершенствованный нами аппарат для удаления тромбов и атеросклеротических секвестров соединяет в себе свойства карбодиесектора и криотромбэкстрактора. Он состоит из корпуса и шпателя. В корпусе размещена емкость, соединенная с одной стороны с источником хладоагента (жидкий азот) и введенная в контакт с хвостовиком шпателя для охлаждения последнего. Поверхность шпателя, примыкающая к наружной оболочке сосуда, снабжена теплоизолирующим покрытием….

Механические вибрации в звуковом и ультразвуковом диапазоне также используют для удаления атеросклеротических отложений из артерий. Аппарат генерирует ультразвуковую энергию и приспособлен для отделения холестериновых отложений в кровеносных сосудах от неизмененной оболочки без повреждения окружающих тканей. По мнению авторов, аппарат обеспечивает быстрое удаление отложений, позволяет избежать повреждения, прорыва или разрыва сосуда. Уже то обстоятельство, что их…

Ретроградная эндартериэктомия является методом выбора, однако по специальным показаниям применяют и ортоградную полузакрытую эндартериэктомию: из крупных боковых ветвей (например, внутренней подвздошной, глубокой бедренной, передней берцовой артерий); для удаления гиалинизированного белого тромба при облитерирующем эндартериите (методика Н. И. Краковского). Чрезвычайно важным моментом является надежная фиксация дистального края срезанной интимы к стенке сосуда. При наличии флотирующего края…

СПб.: Лань, 1999. - 672 c.
ISBN 5-8114-0129-9
Скачать (прямая ссылка): obshaahirurg1999.djvu Предыдущая 1 .. 228 > .. >> Следующая
В зависимости от локализации эмбола разделяют эмболию легочной артерии и тромбэмболию артерий большого круга кровообращения (сонной, бедренной, мезентериальных и пр.).
Причинами тромбэмболии легочной артерии являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения, наиболее часто - вен нижних конечностей « малого таза.
Тромбэмболии артерий большого круга кровообращения встречаются при заболеваниях сердца (септический эндокардит, стеноз митрального клапана, мерцательная аритмия и др.), а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей.
Воздушная эмболия является следствием нарушения правил инфу-зионной терапии, когда в сосуды больного попадает воздух. Ее возникновение возможно также при повреждении вен шеи (они плохо спадаются, а на вдохе при отрицательном давлении в них может поступать воздух).
Глава 13. Некрозы (омертвения)
555
Существуют типичные места тромбэмболии. Эмбол почти всегда застревает в месте бифуркации или сужения сосуда. Типичными локализациями эмбола в плечевой артерии являются: пространство между лестничными мышцами, место отхождения глубокой артерии плеча, место деления на лучевую и локтевую артерии. В сосудах нижних конечностей - бифуркация брюшной аорты, у места деления подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, у места отхождения глубокой артерии бедра, у выхода бедренной артерии из мышечного пространства отводящих мышц, у места деления на переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии.
Клиника тромбэмболии заключается во внезапном появлении симптомов острой ишемии. Причем выраженность симптомов, как и частота развития обширных некрозов, больше, чем при тромбозе. Это связано с тем, что в большинстве случаев эмболы перекрывают неизмененные магистральные артерии, приводя к одномоментному прекращению мощного нормального притока крови, в то время как коллатерали обычно еще не развиты.
Метод лечения - эмболэктомия (кроме крайней ишемии), а при предшествующем поражении сосудов - реконструктивная операция. Различают прямую и непрямую эмболэктомию.
При прямой эмболэктомии делают разрез в области локализации эмбола, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов. В настоящее время прямая эмболэктомия уступила место непрямой (операция Фогарти).
Преимущества непрямой эмболэктомии:
¦ Не надо точно знать локализацию эмбола и выходить на него.
¦ Выполняется из наиболее удобных для доступа мест (как в проксимальном, так и дистальном направлениях).
¦ Рассечение артерии выполняется в интактной зоне, что снижает опасность тромбоза.
Для выполнения непрямой эмболэктомии используют катетер Фогарти - катетер со специальным резиновым баллончиком на конце.
После осуществления типичного доступа к соответствующей магистральной артерии последнюю вскрывают и в ее просвет вводят катетер Фогарти (рис. 13.1).
Катетер продвигают заведомо за зону локализации тромба, с помощью шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают зонд, удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток.
а
ь 1 и I
\\
Рис. 13.1
Непрямая эмболэктомия катетером
Фогарти
а - катетер Фогарти; б - удаление эмбола в проксимальном и дистальном направленни
556
Общая хирургия
(2) ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
Постепенное уменьшение диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки развивается при так называемых облитерирующих заболеваниях. Наиболее распространенными из них являются облитери-рующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.
Облитерирующие заболевания в принципе поражают различные магистральные сосуды (сонные, коронарные, мезентериальные, почечные артерии и т. д.), но в хирургии особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, наиболее часто вызывающее развитие некрозов.
а) Клиническая картина облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей
Основным симптомом в клинической картине облитерирующих заболеваний при развитии хронической ишемии конечности является симптом перемежающейся хромоты: при ходьбе появляются выраженные боли в икроножных мышцах, что вынуждает пациента остановиться, при этом боль стихает и он может идти снова, затем ситуация повторяется.
Степень выраженности симптома перемежающейся хромоты свидетельствует о глубине нарушения кровоснабжения конечностей и определяет степень ишемии:
/ степень - возникновение болей после 500 м ходьбы;
// степень - после 200 м ходьбы;
/// степень - после ходьбы менее 50 м и в покое;
IV степень - появление очагов некроза.
Характерными являются жалобы больных на похолодание стоп и голеней, парестезии.
Важнейшим предрасполагающим фактором для развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей является курение (!)
При объективном исследовании отмечается гипотрофия конечности, уменьшение волосяного покрова, конечность бледная, холодная на ощупь.
При 4 степени ишемии возникают некрозы (трофические язвы, гангрена). Характерной является локализация некрозов на пальцах (особенно на дистальных фалангах) и в пяточной области. Это связано с наибольшим удалением указанных зон от сердца, что создает наихудшие условия для их кровоснабжения.

Устранение артериальной непроходимости проводят хирургическим путем. Хорошие результаты дает такая операция, как непрямая эмболэктомия. Проводится она при помощи зонда Фогарти, и представляет собой удаление тромба из кровеносного сосуда. В результате проведенного вмешательства восстанавливается кровоснабжение области за счет устранения тромба в артерии.

Зонд Фогарти - это эластичный тонкий катетер, на конце которого, резиновый баллон.

Показания

Эмболэктомия с катетером Фогарти - хирургическая процедура, применяющаяся для удаления тромба из артерии. Баллонный зонд вводят в сложенном положении в кровеносный сосуд, затем раздувают его, вытягивая вместе с тромбом. Для проведения такой операции существуют показания:

• Артериальная эмболия. Заболевание характеризуется закупоркой артерии эмболом (тромб крупных сосудов).
• Тромбы в сосудистых протезах. Такие операции чаще являются повторными, проводятся катетером Фогарти. Цель вмешательства - очистить протез от тромбов.

Показания к операции зависят от степени поражения сосуда. Если кровоток в области артерии нарушен, эмболэктомия должна проводится, чтобы сохранить конечность и наладить работу сердечно-сосудистой системы в ней. Цель хирургического вмешательства - возобновление проходимости артерии и устранение причины закупорки. Существует риск повторного образования тромба, поэтому в послеоперационный период проводят терапию антикоагулянтами.

Подготовка к эмболэктомии по методу Фогарити

Перед оперативным вмешательством пациент должен сдать общий анализ крови.

Для проведения эмболэктомии проводится ряд подготовительных действий:

• Необходимо сдать анализы:
  • общие и биохимические по крови и моче.
• Пройти исследования:
  • электронная кардиограмма;
  • эхокардиография;
  • ультразвуковой осмотр места, пораженного тромбом.
• Подготовка больного:
• ставится катетер для выведения мочи и магистральный внутривенный;
• проводится очистительная клизма;
• сбривание волос с места разреза;
• вводится анестезия, подобранная в соответствии с общим состоянием пациента и предполагаемым объемом операции.

Как проводится?

Процесс эмболэктомии зондом Фогарти проводится таким образом:

Суть процедуры в том, чтобы после раздувания зонд вытолкнул кровяной сгусток в разрез на артерии.

1. Делают разрез ниже зоны тромбообразования в артерии, чтобы эмбол вышел по току крови.
2. Осуществляется надрез величиной 3-5 мм.
3. В отверстие вводят сжатый зонд Фогарти. Для легкой управляемости используется проводник из металла. Его извлекают после установки в нужном месте.
4. К зонду присоединяют шприц, с помощью которого раздувают баллон.
5. Затем баллон вытаскивают, подталкивая тромб к месту разреза на артерии.
6. После того как тромботическая масса выйдет из кровеносного сосуда, манипуляцию повторяют, чтобы убедиться в проходимости артерии.
7. На сосуд ставятся зажимы, а разрез зашивается.
8. Слой за слоем зашивают и саму рану.

Операция проводится осторожно, под тщательным контролем, так как при сильном раздувании баллона есть риск надрыва интимы (внутреннего слоя) сосуда.