Эндогенный гиперкортицизм. Болезнь и синдром иценко-кушинга

Длительное повышение в крови уровня гормонов надпочечников, глюкокортикоидов, приводит к развитию гиперкортицизма. Этот синдром характеризуется нарушением всех видов обмена веществ, сбоями в работе различных систем организма. Причинами гормонального дисбаланса являются объемные образования гипофиза, надпочечников и других органов, а также прием лекарственных средств, содержащих глюкокортикоиды. Чтобы устранить проявления болезни, назначают медикаментозные препараты, а на опухоль воздействуют лучевыми методами или удаляют их хирургическим путем.

Гормоны надпочечников и их роль

В коре надпочечников вырабатываются стероидные гормоны - глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены. Их производство контролируется адренокортикотропным гормоном гипофиза (АКТГ, или кортикотропином). Его секрецию регулируют рилизинг-гормон кортиколиберин и вазопрессин гипоталамуса. Общим источником для синтеза стероидов служит холестерин.

Наиболее активным глюкокортикоидом является кортизол. Повышение его концентрации приводит к подавлению продукции кортикотропина по принципу обратной связи. Таким образом поддерживается гормональное равновесие. Выработка основного представителя из группы минералокортикоидов, альдостерона, зависит от АКТГ в меньшей степени. Главным регуляторным механизмом его производства является ренин-ангиотензиновая система, которая реагирует на изменение объема циркулирующей крови. Андрогены в большем количестве вырабатываются в половых железах.

Глюкокортикоиды влияют на все виды обмена веществ. Они способствуют повышению глюкозы в крови, распаду белка и перераспределению жировой ткани. Гормоны оказывают выраженные противовоспалительный и антистрессовый эффекты, задерживают натрий в организме и повышают давление.

Симптомы гиперкортицизма

Симптомы гиперкортицизма

Патологическое повышение уровня глюкокортикоидов в крови приводит к возникновению синдрома гиперкортицизма. Пациенты отмечают появление жалоб, связанных с изменением их внешнего вида и нарушением работы сердечно-сосудистой, репродуктивной, костно-мышечной и нервной систем. Симптомы заболевания вызваны также высокими концентрациями альдостерона и надпочечниковых андрогенов.

У детей в результате гиперкортицизма нарушается синтез коллагена и снижается чувствительность органов-мишеней к действию соматотропного гормона. Все эти изменения приводят к задержке роста. В отличие от взрослых возможно восстановление структуры костной ткани после излечения патологии.

Проявления гиперкортицизма приведены в таблице.

Диагностика патологии

Регуляция синтеза и секреции глюкокортикоидов - прямые (+) и обратные (-) связи

Заподозрить синдром, связанный с повышением уровня глюкокортикоидов, можно по характерному внешнему виду пациента и жалобам, которые он предъявляет.

Поскольку основные проявления гиперкортицизма связаны с избытком кортизола, для постановки диагноза исследуют его уровень в суточной моче или слюне. Одновременно определяют концентрацию кортикотропина в крови. Для уточнения формы патологии проводят функциональные пробы - малый и большой дексаметазоновые тесты.

Виды гиперкортицизма и их лечение

Избыточный синтез глюкокортикоидов происходит под влиянием кортикотропина и кортиколиберина или независимо от них. В связи с этим выделяют АКТГ-зависимые и АКТГ-независимые формы патологии. К первой группе относятся:

• Центральный гиперкортицизм.
• АКТГ-эктопический синдром.

Независимыми от кортикотропина видами гиперкортицизма являются:

• Периферический.
• Экзогенный.
• Функциональный.

Центральная форма - болезнь Иценко-Кушинга

Причиной патологии служит опухоль гипофиза. Для микроаденом характерны размеры до 1 сантиметра. При образованиях большей величины говорят о макроаденомах. Они продуцируют избыточное количество АКТГ, который стимулирует продукцию глюкокортикоидов. Нарушается обратная связь между гормонами. Наблюдается повышение уровня кортикотропина и кортизола, разрастание ткани надпочечников - гиперплазия.

Для лечения используют облучение области гипофиза протонным пучком. Иногда применяют комбинированные методы - телегамматерапию и удаление одного надпочечника. Большие опухоли оперируют, используя интраназальный транссфеноидальный или открытый доступ. Дополнительно делают одностороннее или двустороннее удаление измененных надпочечников.

Из лекарственных средств в период подготовки к хирургическому вмешательству назначают ингибиторы стероидогенеза, которые блокируют образование надпочечниковых гормонов. К ним относятся кетоконазол (Низорал), аминоглютетимид (Мамомит, Ориметен). А также используют препараты, снижающие артериальное давление, нормализующие уровень глюкозы в крови.

АКТГ-эктопическая секреция

В этом случае злокачественные опухоли различных органов производят избыточное количество веществ, сходных по структуре с кортикотропином или кортиколиберином. Они взаимодействуют с рецепторами АКТГ в надпочечниках и усиливают синтез и секрецию их гормонов.

Гормонально-активные объемные образования чаще встречаются в бронхах, тимусе, матке, поджелудочной железе, яичниках. Для них характерно быстрое развитие симптомов гиперкортицизма. После установления локализации опухоли проводят ее удаление. При наличии противопоказаний к операции используют ингибиторы стероидогенеза и препараты, корректирующие сопутствующие нарушения.

Периферический гиперкортицизм

К развитию патологии приводят образования коры надпочечников, которые вырабатывают избыточное количество гормонов. По своей природе они могут быть злокачественными или доброкачественными. Чаще встречаются кортикостеромы, аденокарциномы, реже наблюдается гиперплазия ткани. В лабораторных анализах определяется повышение концентрации кортизола и снижение уровня кортикотропина. Опухоли удаляют хирургическим путем. Предоперационная подготовка аналогична той, которую проводят при болезни Иценко-Кушинга.

Экзогенная форма

В этом случае гормональный дисбаланс является следствием приема препаратов, содержащих глюкокортикоиды, которые назначаются при различных заболеваниях. Их избыточное поступление приводит к подавлению синтеза АКТГ и собственной продукции гормонов надпочечников. У людей, длительно принимающих эти средства в больших дозах, развиваются все симптомы, свойственные гиперкортицизму. Поставить диагноз можно при осмотре и при установлении характерных изменений в обмене веществ.

Для профилактики экзогенного гиперкортицизма стараются назначать минимально возможные дозы глюкокортикоидов. При развитии сопутствующих синдрому состояний - сахарного диабета, артериальной гипертонии, остеопороза, инфекционных болезней, проводят их лечение.

Функциональный гиперкортицизм

Этот вид патологии возникает у некоторых больных с сахарным диабетом, заболеваниями печени, гипоталамическим синдромом, хроническим алкоголизмом. Наблюдается нарушение суточных колебаний концентрации кортикотропина и кортизола. Возможно развитие типичных признаков гиперкортицизма без изменений структуры коры надпочечников и гипофиза. Лечение подразумевает коррекцию образа жизни, терапию основного заболевания и нарушений обмена веществ, отказ от вредных привычек.

Надпочечник - небольшой парный орган, который играет большую роль в функционировании организма. Нередко диагностируется синдром Иценко-Кушинга, при котором кора внутреннего органа вырабатывает в переизбытке гормоны глюкокортикоиды, а именно кортизол. В медицине такую патологию именуют гиперкортицизмом. Для нее характерно резкое ожирение, артериальная гипертензия и разные нарушения в обмене веществ. Чаще всего отклонение наблюдается у женщин до 40-ка лет, но нередко гиперкортицизм диагностируется у мужчин.

Общая информация

Гиперкортицизм - заболевание надпочечников, в результате которого значительно повышается уровень кортизола в организме. Эти глюкокортикоидные гормоны принимают непосредственное участие в регулировании обмена вещества и множества физиологических функций. Надпочечники контролируются гипофизом, посредством выработки адренокортикотропного гормона, который активизирует синтизацию кортизола и кортикостерона. Чтобы нормально функционировал гипофиз, необходима достаточная выработка конкретных гормонов гипоталамусом. Если нарушается эта цепочка, то страдает весь организм и это сказывается на состоянии здоровья человека.

Гиперкортицизм у женщин диагностируется в десяток раз чаще, нежели у представителей сильного пола. Медицине известна также болезнь Иценко-Кушинга, которая связана с первичным повреждением гипоталамно-гипофизарной системы, а синдром имеет вторичную степень. Нередко медики диагностируют псевдо-синдром, который возникает на фоне злоупотребления алкоголем или тяжелой депрессии.

Классификация

Экзогенный

На развитие экзогенного гиперкортицизма влияет продолжительный прием синтетических гормонов, в результате чего повышается уровень глюкокортикоидов в организме. Такое часто наблюдается в том случае, если человек сильно болеет и ему необходимо принимать гормональные препараты. Нередко экзогенный синдром проявляется у больных астмой, артритом ревматоидного типа. Проблема может возникнуть у людей после пересадки внутренних органов.

Эндогенный

На развитие эндогенного типа синдрома влияют нарушения, которые происходят внутри организма. Наиболее часто эндогенный гиперкортицизм проявляется при болезни Иценко-Кушинга, в результате которой повышается количество адренокортикотропного гормона (АКТГ), вырабатываемого гипофизом. На развитие эндогенного гиперкортицизма влияют злокачественные опухоли (кортикотропиномы), которые образуются в яичках, бронхах или яичниках. В некоторых случаях спровоцировать патологию могут первичные отклонения коры органов.

Функциональный

Функциональный гиперкортицизм или псевдо-синдром является временным состоянием. Функциональное отклонение может быть связано с интоксикацией организма, беременностью, алкоголизмом или расстройствами психического состояния. Юношеский гипоталамический синдром нередко приводит к функциональному гиперкортицизму.

При функциональном расстройстве наблюдается такая же симптоматика, что и при классическом течении гиперкортицизма.

Основные причины синдрома Иценко-Кушинга

На сегодняшний день медикам не удалось до конца изучить причины, которые влияют на нарушение функции надпочечников. Известно лишь, что при любом факторе, который провоцирует повышение выработки гормонов надпочечниками, развивается заболевание. Провоцирующими факторами считаются:

• аденома, возникшая в гипофизе;
• образование опухолей в легких, поджелудочной, бронхиальном дереве, которые продуцируют АКТГ;
• длительный прием глюкокортикоидных гормонов;
• наследственный фактор.

Помимо вышеперечисленных факторов, на возникновение синдрома могут повлиять такие обстоятельства:

• травмирование или сотрясение мозга;
• черепно-мозговые травмы;
• воспаление паутинной оболочки спинного или головного мозга;
• воспалительный процесс в головном мозге;
• менингит;
• кровотечение в субарахноидальное пространство;
• повреждения центральной нервной системы.

Механизм развития

Если у человека замечен хоть один из вышеперечисленных факторов, то возможен запуск патологического процесса. Гипоталамус начинает в большом объеме вырабатывать гормон кортиколиберин, что приводит к увеличению количества АКТГ. Таким образом, происходит гиперфункция коры надпочечников, она вынуждена вырабатывать глюкокортикоиды в 5-ть раз больше. Это провоцирует переизбыток всех гормонов в организме, в результате нарушается функция всех органов.

Внешние проявления и симптомы

Надпочечниковый синдром Кушинга проявляется множеством симптомов, на которые сложно не обратить внимание. Основным характерным признаком гиперкортицизма является усиленный набор веса. Человек может за короткий промежуток приобрести 2-ю или 3-ю степень ожирения. Помимо этого симптома, у пациента наблюдаются такие отклонения:

1. Атрофируются мышцы ног и верхних конечностей. Человек жалуется на быструю утомляемость и постоянную слабость.
2. Ухудшается состояние кожных покровов: они пересыхают, приобретают мраморный оттенок, теряется эластичность кожи. Человек может заметить стрии, обратить внимание на медленное заживление ран.
3. Страдает и половая функция, что проявляется снижением либидо.
4. В женском организме гиперкортицизм проявляется оволосением по мужскому типу, нарушается менструальный цикл. В некоторых случаях месячные могут вовсе пропасть.
5. Развивается остеопороз, при котором снижается плотность костной ткани. На первых этапах больного беспокоят боли в суставах, со временем возникают беспричинные переломы ног, рук, ребер.
6. Нарушается работа сердечно-сосудистой системы, что связано с негативным гормональным воздействием. Диагностируется стенокардия, гипертония, недостаточность сердца.
7. В большинстве случаев гиперкортицизм провоцирует стероидный сахарный диабет.

Негативно сказывается синдром Кушинга на гормональном фоне пациента, наблюдается нестабильное эмоциональное состояние: депрессия чередуется с эйфорией и психозом.

Патология надпочечников у детей

В детском организме отклонения в работе надпочечников возникают по тем же причинам, что и у взрослых. У детей с гиперкортицизмом наблюдается диспластическое ожирение, при котором лицо становится «лунообразным», на груди и животе увеличивается жировая прослойка, а конечности остаются тонкими. Заболевание характеризуется миопатией, гипертонией, системным остеопорозом, энцефалопатией. У детей наблюдается отставание в половом развитии, а также иммунодефицит вторичного типа. Гиперкортицизм у детей приводит к тому, что они медленнее растут. У девочки-подростка после начала менструального цикла, возможна аменорея, при которой месячные могут отсутствовать на протяжении нескольких циклов.

При обращении к специалисту первым делом он обратит внимание на увеличенное лицо ребенка, щеки будут окрашены в багровый цвет. Из-за того, что в организме происходит переизбыток андрогенов, у подростка проявляется усиленная угревая сыпь, грубеет голос. Детский организм становится слабее и восприимчивее к инфекционным поражениям. Если своевременно не обратить на этот факт внимания, то возможно развитие сепсиса.

Возможные осложнения

Синдром Кушинга, который перешел в хроническую форму способен привести к гибели человека, поскольку провоцирует ряд тяжелых осложнений, а именно:

• декомпенсация сердца;
• инсульт;
• сепсис;
• пиелонефрит тяжелой степени;
• недостаточность почек хронической формы;
• остеопороз, при котором происходят многочисленные переломы позвоночника.

Гиперкортицизм постепенно приводит к надпочечниковому кризу, при котором у больного происходят нарушения в сознании, артериальная гипотензия, наблюдается частая рвота, болезненные ощущения в брюшной полости. Снижаются защитные свойства иммунной системы, в результате чего возникает фурункулез, нагноение и грибковое поражение кожных покровов. Если женщина находится в положении и у нее обнаружили синдром Иценко-Кушинга, то в большинстве случается выкидыш или беременность заканчивается тяжелыми родами со множеством осложнений.

Диагностика

При возникновении хотя бы одного из признаков заболевания надпочечников следует обратиться в медицинское учреждение и пройти комплексную диагностику, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Обнаружить гиперкортицизм возможно с помощью таких процедур:

1. Сдача урины на анализ определения свободного кортизола.
2. Проведение ультразвукового обследования надпочечников и почек.
3. Проверка надпочечников и гипофиза при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Таким образом можно выявить присутствие новообразования.
4. Обследование позвоночника и органов грудной клетки с помощью рентгенографии. Эта диагностическая процедура направлена на выявления патологических переломов костей.
5. Сдача крови на биохимию, чтобы узнать в каком состоянии пребывает электролитный баланс сыворотки, определить количество калия и натрия.

Лечение должен назначить профильный специалист после постановки диагноза, поскольку заниматься самолечением гиперкортицизма крайне опасно.

Методы лечения

Лечение гиперкортицизма направлено на устранение первопричины надпочечникового отклонения и сбалансирование гормонального фона. Если своевременно не обратить внимание на симптоматику заболевания и не заняться лечением, то возможен летальный исход, который наблюдается в 40−50% случаев.

Устранить патологию возможно тремя основными путями:

• лекарственная терапия;
• лучевое лечение;
• проведение операции.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия предусматривает прием средств, которые направлены на снижение выработки гормонов корой надпочечников. Медикаментозная терапия показана в комплексе с лучевой или оперативной, а также в тех случаях, когда другие терапевтические способы не принесли должного эффекта. Часто врач назначает «Митотан», «Трилостан», «Аминоглютетимид».

Лучевая терапия

Лучевую терапию назначают в том случае, когда синдром спровоцирован аденомой гипофиза. В таком случае оказывается на пораженную область лучевое воздействие, что провоцирует понижение выработки адренокортикотропного гормона. Вместе с лучевой терапией применяется медикаментозное или хирургическое лечение. Таким образом, удается добиться максимально позитивного результата в лечении гиперкортицизма.

Хирургическое вмешательство

Гипофизный синдром Кушинга на поздних этапах нуждается в оперативной терапии. Больному назначают транссфеноидальную ревизию гипофиза и устраняют аденому посредством микрохирургической техники. Этот терапевтический метод приносит наибольший эффект и отмечается быстрым улучшением состояния после проведения операции. В тяжелых случаях при хирургическом вмешательстве больным удаляют два надпочечника. Таким пациентам показан пожизненный прием глюкокортикоидов.

Прогноз при гиперкортицизме

Прогноз зависит от тяжести синдрома и когда были предприняты лечебные меры. Если своевременно выявить патологию и назначить корректное лечение, тогда прогноз довольно утешительный. На негативные исходы влияют различные осложнения. Так, больным, у которых гиперкортицизм привел к сердечно-сосудистым отклонениям, грозит летальный исход. Прогноз неутешительный, если у человека возник остеопороз, появились патологические переломы и нарушилась двигательная активность в результате миопатии. В случае присоединения к гиперкортицизму сахарного диабета с последующими осложнениями исход крайне неутешительный.

Гиперкортицизм – это заболевание, которое развивается при нарушении работы гипоталамо-гипофизарной системы и имеет многосимптомное течение.

Этот недуг открыли и изучали два учёных: нейрохирург Харви Кушинг в Америке и невропатолог Николай Иценко в Одессе. В их честь гиперкортицизм по другому называют .

Глюкокортикостеройдные гормоны необходимы для обмена веществ в организме, но при их повышении в организме могут появиться различные изменения.

Как же проявляется это заболевание

Основные симптомы, чаще всего, проявляются:

1. Ожирением;
2. Повышением артериального давления;
3. Мышечной слабостью;
4. Нарушением половой функции;
5. Могут появляться пигментные пятна на коже;
6. У женщин растут волосы на груди и на лице.

Ожирение у таких больных имеет своеобразный вид, то есть подкожно – жировая клетчатка в большей степени накапливается в надключичной области, плечах и шейных позвонках, а также увеличивается живот. В результате перераспределения жировой клетчатки руки и ноги становятся худыми, мышцы атрофируются. Лицо приобретает «лунообразную» форму, кожа становится сухой и шелушится, появляются язвочки которые трудно поддаются лечению, щёки имеют багрово – красный цвет. Ещё к симптомам относятся растяжки на груди, бёдрах, животе, которые имеют красный или фиолетовый цвет.

Самым опасным проявлением при гиперкортицизме является нарушение работы сердца и сосудов, из-за этого возникает синдром артериальной гипертензии. При повышении давления появляются головные боли, мелькание «мушек» перед глазами. По причине сбоя обмена веществ может развиться сахарный диабет, остеопороз, который протекает очень тяжело.

Гиперкортицизм приводит к значительному понижению иммунитета, что служит катализатором появления язв, гнойничков, пиелонефриту, грибковых поражений ногтей и кожи. Также к симптомам относится нарушение нервной системы, может быть нарушение сна, плохое настроение, психозы.

У девочек после начала менструального цикла может наступить аменорея (состояние, когда отсутствуют месячные). Случается задержка роста и полового развития, голос становится грубым.

В следствии чего может развиться заболевание?

Причины этого недуга до конца ещё не выявлены, но установлено что у представительниц прекрасного пола болезнь Иценко – Кушинга встречается в десять раз чаще, чем у представителей мужского рода.

Развиться такое заболевание может в любом возрастном диапазоне, однако более часто заболевают в 20-40 лет.
Причинами могут быть различные травмы головы и поражения головного мозга (образования, воспаление), беременность, нейроинфекция, опухоль надпочечников, поджелудочной железы, лёгких, бронхов. Основной причиной считают аденому передней доли гипофиза.

Как же выявить гиперкортицизм?

Врач должен осмотреть больного, опросить, затем уже проводится лабораторная диагностика. С её помощью определяют суточную секрецию кортизола в кровяном токе и количество свободного кортизола в суточной моче.

Чтобы выявить заболевание гиперкортицизм, нужно провести малую пробу с дексаметазоном. Благодаря ей можно выявить опухоль гипофиза.

Ещё аденому гипофиза определяют при рентгенографическом исследовании костей черепа, КТ и МРТ головного мозга. Используя такие диагностические исследования можно определить место расположения опухоли, её размер, рост и с какими тканями она соприкасается, что необходимо для назначения правильного её лечения.

Кроме того необходимо сделать исследование надпочечников при помощи УЗИ, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

От чего зависит эффективность лечения?

У гиперкортицизма может быть стремительное развитие, то есть все симптомы появляются в течении 6-12 месяцев и может быть постепенное развитие клинической картины в течении 3-10 лет. Лечение будет зависеть от правильной диагностики, от тяжести заболевания и от быстроты развития симптоматики. Лечение должно быть нацелено на устранение клинических проявлений и нормализацию уровня кортизола.

При средней и легкой степени тяжести применяются лекарственные препараты, которые не будут давать организму вырабатывать лишнее количество гормонов надпочечников или назначается лучевая терапия, которая снижает активность гипофиза. Если это всё не дает должного эффекта, то применяют хирургическое лечение. В процессе такого вмешательства опухоль гипофиза удаляют. Либо проводится адреналэктомия, то есть устранение одного из надпочечников, но после такой операции необходима постоянная заместительная терапия.

Разновидности гиперкортицизма

Функциональный

Функциональный гиперкортицизм возникает в следствии различных заболеваний, которые косвенно увеличивают содержание кортизола в организме. К таким недугам относятся: синдром поликистозных яичников, ожирение, цирроз печени, хронический гепатит, анорексия, нарушения нервной системы, депрессия, алкоголизм, ещё причинами функционального гиперкортицизма являются беременность и период полового созревания.

Вторичный

Вторичный гиперкортицизм у беременных развивается при повышении адренокортикотропного гормона, отвечающего за работу надпочечников. Сначала происходит поражение гипоталамуса, а затем поражается гипофиз и развивается его опухоль, появляется аденома надпочечников.

Симптоматика весьма схожа с таковой при обычном гиперкортицизме, обмен веществ нарушается, что может стать причиной нарушения развития и роста плода и даже привести к его гибели. Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, рентгенокраниографического обследования (турецкое седло увеличивается не на много, так как кортикотропные опухоли не больших размеров), проводится МРТ, лабораторные обследования гормонов, используют гормональные пробы с дексаметазоном или метапироном.

Если женщина забеременела в тот промежуток времени, когда у неё была активная стадия вторичного гиперкортицизма, то нужно сделать аборт. Чтобы выносить и родить ребёнка, заболевание должно быть в стадии ремиссии, когда артериальное давление в норме, обмен веществ не нарушен и проводится заместительная терапия. Только 30% женщин с таким заболеванием могут выносить и родить ребёнка.

Во время беременности нужно постоянно следить за артериальным давлением, массой тела, отёками, показателями уровня гормонов, мочеиспусканием, определять количество сахара в крови. Нужно посещать эндокринолога раз в три месяца, соблюдать диету с малым содержанием соли и углеводов, употреблять больше фруктов и витаминов.

При рождении ребёнка с небольшим весом, с низким давлением и с повышением в моче кортикостероидных гормонов, то врач назначает глюкокортикостероидные препараты, ребёнок должен стоять на учёте у эндокринолога и невропатолога.

Эндогенный

Эндогенный гиперкортицизм в 80-85% случаев развивается при опухоли или гиперплазии гипофиза. Он бывает:

1. АКТГ-зависимый гиперкортицизм;
2. АКТГ-эктопированный синдром;
3. АКТГ-независимый гиперкортицизм;
4. Кортикостерома;
5. Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников;
6. Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников.

К клиническим проявлениям относится ожирение в молодом возрасте, повышение кровяного давления, остеопороз, атрофия и слабость мышц, трофические изменения на коже, аменорея, плохой рост у детей, появление опухоли надпочечников.

Субклинический

Субклинический гиперкортицизм развивается при опухоли надпочечников и встречается у 5-20% людей. Определить её можно при аппаратном обследовании (УЗИ, МРТ, КТ). Выявляется эта форма случайно, так как клинических проявлений нет или они менее выражены, уровень кортизола в суточной моче в пределах нормы. Но если больному назначается хирургическое лечение, то субклинический гиперкортицизм нужно исключить, чтобы не возникли послеоперационные осложнения.

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Следует отличать синдром Иценко-Кушинга от болезни Иценко-Кушинга, под которой понимают вторичный гиперкортицизм, развивающийся при патологии гипоталамо-гипофизарной системы. Диагностика синдрома Иценко–Кушинга включает исследование уровня кортизола и гипофизарных гормонов, дексаметазоновую пробу, МРТ, КТ и сцинтиграфию надпочечников. Лечение синдрома Иценко–Кушинга зависит от его причины и может заключатся в отмене глюкокортикоидной терапии, назначении ингибиторов стероидогенеза, оперативном удалении опухоли надпочечников.

Общие сведения

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Глюкокортикоидные гормоны участвуют в регуляции всех видов обмена веществ и многих физиологических функций. Работу надпочечников регулирует гипофиз путем секреции АКТГ - адренокортикотропного гормона, активизирующего синтез кортизола и кортикостерона. Деятельностью гипофиза управляют гормоны гипоталамуса - статины и либерины.

Такая многоступенчатая регуляция необходима для обеспечения слаженности функций организма и обменных процессов. Нарушение одного из звеньев этой цепи может вызвать гиперсекрецию глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников и привести к развитию синдрома Иценко-Кушинга. У женщин синдром Иценко-Кушинга встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин, развиваясь, преимущественно, в возрасте 25-40 лет.

Гиперсекреция кортизола при синдроме Иценко-Кушинга вызывает катаболический эффект - распад белковых структур костей, мышц (в том числе и сердечной), кожи, внутренних органов и т. д., со временем приводя к дистрофии и атрофии тканей. Усиление глюкогенеза и всасывания в кишечнике глюкозы вызывает развитие стероидной формы диабета. Нарушения жирового обмена при синдроме Иценко-Кушинга характеризуется избыточным отложением жира на одних участках тела и атрофией на других ввиду их разной чувствительности к глюкокортикоидам. Влияние избыточного уровня кортизола на почки проявляется электролитными расстройствами – гипокалиемией и гипернатриемией и, как следствие, повышением артериального давления и усугублением дистрофических процессов в мышечной ткани.

В наибольшей степени от гиперкортицизма страдает сердечная мышца, что проявляется в развитии кардиомиопатии , сердечной недостаточности и аритмий . Кортизол оказывает угнетающее действие на иммунитет, вызывая у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга склонность к инфекциям. Течение синдрома Иценко-Кушинга может быть легкой, средней и тяжелой формы; прогрессирующим (с развитием всего симптомокомплекса за 6-12 месяцев) или постепенным (с нарастанием в течение 2-10 лет).

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Наиболее характерным признаком синдрома Иценко-Кушинга служит ожирение , выявляемое у пациентов более чем в 90% случаев. Перераспределение жира носит неравномерный характер, по кушингоидному типу. Жировые отложения наблюдаются на лице, шее, груди, животе, спине при относительно худых конечностях («колосс на глиняных ногах»). Лицо становится лунообразным, красно-багрового цвета с цианотичным оттенком («матронизм»). Отложение жира в области VII шейного позвонка создает, так называемый, «климактерический» или «бизоний» горб. При синдроме Иценко-Кушинга ожирение отличает истонченная, почти прозрачная кожа на тыльных сторонах ладоней.

Со стороны мышечной системы наблюдается атрофия мышц, снижение тонуса и силы мускулатуры, что проявляется мышечной слабостью (миопатией). Типичными признаками, сопровождающими синдром Иценко-Кушинга, являются «скошенные ягодицы» (уменьшение объема бедренных и ягодичных мышц), «лягушачий живот» (гипотрофия мышц живота), грыжи белой линии живота .

Кожа у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга имеет характерный «мраморный» оттенок с хорошо заметным сосудистым рисунком, склонна к шелушению, сухости , перемежается с участками потливости. На коже плечевого пояса, молочных желез, живота, ягодиц и бедер образуются полосы растяжения кожи – стрии багровой или цианотичной окраски, длиной от нескольких миллиметров до 8 см и шириной до 2 см. Наблюдаются кожные высыпания (акне), подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки , гиперпигментация отдельных участков кожи.

При гиперкортицизме нередко развивается истончение и повреждение костной ткани - остеопороз , ведущий к сильным болезненным ощущениям, деформации и переломам костей, кифосколиозу и сколиозу, более выраженных в поясничном и грудном отделах позвоночника. За счет компрессии позвонков пациенты становятся сутулыми и меньше ростом. У детей с синдромом Иценко-Кушинга наблюдается отставание в росте, вызванное замедлением развития эпифизарных хрящей.

Нарушения со стороны сердечной мышцы проявляются в развитии кардиомиопатии, сопровождающейся аритмиями (фибрилляцией предсердий, экстрасистолией), артериальной гипертензией и симптомами сердечной недостаточности. Эти грозные осложнения способны привести к гибели пациентов. При синдроме Иценко-Кушинга страдает нервная система, что выражается в ее нестабильной работе: заторможенности, депрессиях, эйфории, стероидных психозах, суицидальных попытках.

В 10-20% случаев в ходе заболевания развивается стероидный сахарный диабет , не связанный с поражениями поджелудочной железы. Протекает такой диабет довольно легко, с длительным нормальным уровнем инсулина в крови, быстро компенсируется индивидуальной диетой и сахароснижающими препаратами. Иногда развиваются поли- и никтурия, периферические отеки.

Гиперандрогения у женщин, сопровождающая синдром Иценко-Кушинга, вызывает развитие вирилизации, гирсутизма , гипертрихоза , нарушений менструального цикла , аменореи , бесплодия . У пациентов-мужчин наблюдаются признаки феминизации, атрофия яичек, снижение потенции и либидо , гинекомастия .

Осложнения синдрома Иценко-Кушинга

Хроническое, прогрессирующее течение синдрома Иценко-Кушинга с нарастающей симптоматикой может приводить к гибели пациентов в результате осложнений, несовместимых с жизнью: декомпенсации сердечной деятельности, инсультов , сепсиса , тяжелого пиелонефрита , хронической почечной недостаточности , остеопороза с множественными переломами позвоночника и ребер.

Неотложным состоянием при синдроме Иценко-Кушинга является адреналовый (надпочечниковый) криз, проявляющийся нарушением сознания , артериальной гипотензией, рвотой, болями в животе, гипогликемией, гипонатриемией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом.

В результате снижения резистентности к инфекциям у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга нередко развиваются фурункулез , флегмоны, нагноительные и грибковые заболевания кожи . Развитие мочекаменной болезни связано с остеопорозом костей и выделением с мочой избытка кальция и фосфатов, приводящих к образованию оксалатных и фосфатных камней в почках. Беременность у женщин с гиперкортицизмом часто заканчивается выкидышем или осложненными родами.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

При подозрении у пациента синдрома Иценко-Кушинга на основании амнестических и физикальных данных и исключении экзогенного источника поступления глюкокортикоидов (в т. ч. ингаляционного и внутрисуставного), в первую очередь выясняется причина гиперкортицизма. Для этого используется скрининговые тесты:

• определение экскреции кортизола в суточной моче: повышение кортизола в 3–4 раза и более свидетельствует о достоверности диагноза синдрома или болезни Иценко–Кушинга.
• малую дексаметазоновую пробу: в норме прием дексаметазона снижает уровень кортизола более чем в половину, а при синдроме Иценко-Кушинга снижения не происходит.

Дифференциальную диагностику между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга позволяет провести большая дексаметазоновая проба. При болезни Иценко-Кушинга прием дексаметазона приводит к снижению концентрации кортизола более чем в 2 раза от исходного; при синдроме снижения кортизола не происходит.

При ятрогенной (лекарственной) природе синдрома Иценко-Кушинга необходима постепенная отмена глюкокортикоидов и замена их на другие иммунодепрессанты. При эндогенной природе гиперкортицизма назначаются препараты, подавляющие стероидогенез (аминоглютетимид, митотан).

При наличии опухолевого поражения надпочечников, гипофиза, легких проводится хирургическое удаление новообразований, а при невозможности – одно- или двусторонняя адреналэктомия (удаление надпочечника) или лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области. Лучевую терапию часто проводят в комбинации с хирургическим или медикаментозным лечением для усиления и закрепления эффекта.

Симптоматическое лечение при синдроме Иценко-Кушинга включает применение гипотензивных, мочегонных, сахароснижающих препаратов, сердечных гликозидов, биостимуляторов и иммуномодуляторов, антидепрессантов или седативных средств, витаминотерапию, лекарственную терапию остеопороза. Проводится компенсация белкового, минерального и углеводного обмена. Послеоперационное лечение пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью, перенесших адреналэктомию, состоит в постоянной заместительной гормональной терапии.

Прогноз синдрома Иценко-Кушинга

При игнорировании лечения синдрома Иценко-Кушинга развиваются необратимые изменения, приводящие к летальному исходу у 40-50% пациентов. Если причиной синдрома явилась доброкачественная кортикостерома , прогноз удовлетворительный, хотя функции здорового надпочечника восстанавливаются только у 80% пациентов. При диагностике злокачественных кортикостером прогноз пятилетней выживаемости – 20-25% (в среднем 14 месяцев). При хронической надпочечниковой недостаточности показана пожизненная заместительная терапия минерало- и глюкокортикоидами.

В целом прогноз синдрома Иценко-Кушинга определяется своевременностью диагностики и лечения, причинами, наличием и степенью выраженности осложнений, возможностью и эффективностью оперативного вмешательства. Пациенты с синдромом Иценко-Кушинга находятся на динамическом наблюдении у эндокринолога , им не рекомендуются тяжелые физические нагрузки, ночные смены на производстве.

Синдром Иценко-Кушинга, или гиперкортицизм, - это заболевание, в основе которого лежит избыточное количество глюкокортикоидов в организме.

Глюкокортикоиды - это гормоны, синтезирующиеся корковым веществом надпочечников. Их действие направлено на регуляцию всех видов обмена веществ. Основные функции:

• увеличение уровня сахара в крови;
• стимуляция расщепления белков;
• подавление воспаления, участие в регуляции иммунитета;
• уменьшение скорости синтеза костной ткани;
• стимуляция образования эритроцитов;
• усиление действия адреналина и норадреналина;
• угнетение синтеза половых гормонов.

Наиболее активным глюкокортикоидом является Кортизол.

Что такое синдром Иценко-Кушинга?

Это комплексное название различных заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гиперкортицизма.

Выделяют несколько разновидностей данного заболевания в зависимости от причины:

• болезнь Иценко-Кушинга (в основе болезни лежит избыточный синтез АКТГ, приводящий к чрезмерной стимуляции коры надпочечников);
• АКТГ- или кортиколиберин-эктопированный синдром (избыточный синтез гормонов связан с наличием гормонпродуцирующей опухоли, состоящей из клеток надпочечника или гипофиза, расположенной вне данных органов);
• ятрогенный синдром (возникает на фоне приема больших доз препаратов, содержащих глюкокортикостероиды);
• синдром гиперкортицизма в результате опухолевых процессов в самом надпочечнике (аденома, аденокарцинома).

Важно! Наиболее частой (до 80%) причиной эндогенного гиперкортицизма является микроаденома (менее 2 см) гипофиза. Реже встречаются гиперпластические процессы тканей надпочечников (около 15%). Распространенность ятрогенного гиперкортицизма - около 2 %. Наиболее редкими являются эктопированные гормонпродуцирующие опухоли (до 1%).

При других этиологических вариантах болезни изменения обмена веществ схожи с болезнью Иценко-Кушинга, однако отсутствует повышенный уровень АКТГ.

Важно! Существует так называемый «функциональный гиперкортицизм». Данное заболевание не связано с патологией эндокринной системы, а избыток глюкокортикоидов провоцируется такими факторами, как избыточный вес, сахарный диабет, алкоголизм, беременность. Клинически симптомы повторяют классический синдром Иценко-Кушинга.

Существует и заболевание, характеризующееся противоположным явлением: снижением синтеза кортизола. Такое состояние возникает при врожденной дисфункции коры надпочечников.

Симптомы гиперкортицизма

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга довольно типичны, при них изменяется габитус (внешний вид) пациента, получивший название «кушингоид». Он включает в себя:

1. Ожирение. Более 85% людей с данным заболеванием имеют избыточный вес.

Внешний вид пациента - «колосс на глиняных ногах». Наблюдается избыточное отложение жира в области живота, спины, груди, лица. Характерны относительно тонкие конечности.

Связан такой габитус со способностью глюкокортикоидов увеличивать всасывание глюкозы из потребляемой пищи. Вторым аспектом становится стимуляция данными гормонами синтеза жиров (липогенеза) в области живота и лица. Воздействие на подкожно-жировую клетчатку конечностей противоположное: вызывается ее распад (липолиз).

1. Изменение кожных покровов.

Важно! Из-за возникновения вторичного иммунодефицита пациенты склонны к развитию тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний вплоть до сепсиса.

1. Деструктивные процессы в мышцах. На фоне избытка кортизола происходит активный распад белков, в том числе мышечной ткани. В результате возникает слабость, атония мышц.

1. Остеопороз. Один из наиболее тяжелых симптомов. Появляется он из-за способности глюкокортикоидов тормозить синтез костной ткани. В результате пациент имеет высокий риск переломов даже при незначительной травме.
2. Кардиомиопатия: в результате распада белков мышечной ткани сердца снижается его сократительная функция.
3. Сахарный диабет, развивающийся в результате гипергликемии из-за повышенного всасывания углеводов под воздействием глюкокортикоидов на фоне нормального уровня инсулина.
4. Нарушение синтеза половых гормонов. Данные гормоны вырабатываются также в коре надпочечников. Гиперкортицизм приводит к их избытку.

Также, кроме гирсутизма, у женщин возможно развитие аменореи и бесплодия.

Феминизация мужчин наблюдается реже, основными признаками становятся атрофия яичек, снижение либидо, бесплодие.

Важно! Женщины с синдромом Иценко-Кушинга, планирующие беременность, должны пройти тщательную подготовку, т.к. избыток кортизола часто становится причиной выкидышей или осложненных родов.

Диагностика гиперкортицизма

Для постановки диагноза «синдром Иценко-Кушинга» применяются физикальные, лабораторные и инструментальные методы.

Из физикальных методов используются осмотр пациента, взвешивание, расчет ИМТ, измерение окружности живота, определение тонуса и силы мышц.

Лабораторные методы:

• определение уровня кортизола в моче. При наличии данной эндокринной патологии наблюдается 4-х и более кратное увеличение показателя.
• проведение фармакологических проб (дексаметазоновая проба).

Цель проведения малой пробы - отличие эндогенного и экзогенного гиперкортицизма. Проводится анализ в течение 3-х дней. В первый день утром измеряется уровень кортизола в крови. Далее пациент принимает по 1 таблетке (0,5 мг) дексаметазона 4 раза в сутки в течение 2 дней. Утром на 3-й день уровень кортизола измеряется вновь. Если количество гормона снижается в 2 и более раза, то это экзогенная (функциональная) патология; снижается менее, чем в 2 раза - эндогенная.

При установлении диагноза эндогенного заболевания проводят большую пробу. Схема проведения та же, однако доза препарата увеличивается до 2 мг на один прием. Если уровень кортизола уменьшился наполовину, то это болезнь Кушинга; если снижение отсутствует, значит, источник избытка глюкокортикоидов - патология самих надпочечников.

Инструментальные методы применяются для определения опухолевых процессов в области надпочечников и гипофиза. В основном используют КТ, МРТ и УЗИ.

Важно! Пациент с установленным диагнозом «гиперкортицизм» нуждается в проведении комплексного обследования: ЭКГ, измерение уровня сахара в крови, глюкозотолерантный тест, УЗИ сердца, рентгенография скелета.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга

Главная цель лечения гиперкортицизма - нормализация уровня кортизола в крови. В зависимости от причины патологии применяются следующие методы:

• При ятрогенной этиологии болезни препараты глюкокортикостероидов заменяются аналогами.
• Наличие опухолевого процесса - показание для оперативного лечения.
• При невозможности оперативного лечения или при функциональном гиперкортицизме применяется антисекреторная терапия.

Кроме этого, активно проводится симптоматическое лечение, направленное на нормализацию веса, уровня сахара в крови, ликвидацию остеопороза.

Синдром Иценко-Кушинга - это серьезное эндокринное заболевание, приводящее к гибели пациента без своевременного лечения. Поэтому при наличии каких-либо симптомов болезни необходимо обратиться к врачу.