Предпочтительные комбинации
Диуретик + -АБ;
Диуретик + ИАПФ (или блокатор АТ 1);
БКК (дигидропиридинового ряда) + -АБ;
БКК + ИАПФ;
1 -АБ +-АБ;
Менее предпочтительные комбинации
При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;
В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).
- уменьшения количества эпизодов недомогания, головных болей, головокружения;
- снижения количества гипертонических кризов с необходимостью оказания неотложной помощи с привлечением медицинских работников;
- уменьшения периодов временной нетрудоспособности;
- увеличения толерантности к физическим нагрузкам;
- устранения тягостного психологического ощущения от наличия симптомов гипертонии, увеличения комфорта через стабилизацию состояния;
- устранения или максимального уменьшения эпизодов осложненных кризов гипертонии (носовых кровотечений, инфаркта мозга и миокарда).
- снижения скорости гипертрофической и дилатационной трансформации миокарда;
- уменьшения вероятности и фактической частоты случаев развития мерцательной аритмии;
- снижения вероятности и частоты, уменьшения тяжести или полное предотвращение развития хронической болезни почек;
- предотвращения или отсрочки грозных осложнений гипертонии (инфаркта миокарда, инфаркта мозга, внутримозговых кровоизлияний);
- уменьшения скорости развития застойной сердечной недостаточности.
БКК + диуретик;
-АБ + верапамил или дилтиазем;
БКК + 1 -АБ.
|
-АБ + диуретик |
Вискалдикс (10 мг пиндолола + 10 мг клопамида) Теноретик (100 или 50 мг атенолола + 25 мг хлорталидона) Корзид (40 или 80 мг надолола + 5 мг бендрофлуметиазида) Лопрессор (100 или 50 мг метопролола + 50 или 25 мг гидрохлортиазида) |
|
Диуретик + ИАПФ |
Капозид (50 или 25 мг каптоприла + 25 или 15 мг гидрохлортиазида) Вазеретик (10 мг эналаприла + 25 мг гидрохлортиазида) Зесторетик (20 мг лизиноприла + 25 или 12,5 мг гидрохлортиазида) |
|
-АБ + БКК (дигидропиридины) |
Нифтен (нифедипин + атенолол) |
|
Ингибитор АПФ + БКК |
Тарка (трандолаприл + верапамил) |
|
Блокатор АТ 1 + диуретик |
Ко-диован (80 мг или 160 мг диована + гидрохлортиазид) |
Лечение аг в особых группах и ситуациях аг в пожилом возрасте
АГ встречается у 30-50% людей старше 60 лет, а в последующие 5 лет её частота в этой группе существенно увеличивается. У больных 40-50 лет, страдающих АГ, продолжительность жизни на 10 лет меньше, чем при отсутствии АГ. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в более старшем возрасте этой закономерности не отмечено.
Повышение САД на 10 мм. рт. ст. при его уровне 140 мм. рт. ст. в возрасте старше 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%.
Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и эффективности антигипертензивной терапии. Это связанно с тем, что в проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от возраста, ассоциация систолического АД с риском развития коронарных, почечных и мозговых осложнений (более сильная, чем в случае диастолического). Недавно было установлено, что ещё больше значение имеет повышенное пульсовое давление.
По мере старения (начиная с 40-45 лет) максимальное АД повышается на 3-6 мм. рт. ст. за 1 году, у мужчин этот процесс идёт постепенно, а у женщин после менопаузы отмечается более значительное повышение конечного систолического АД. В возрасте старше 60 лет ДАД снижается до 70-80 мм. рт. ст. Эти изменения отражают процесс возрастного уплотнения стенок аорты и её ветвей.
NB! Гипертензию нельзя ни в коем случае считать неизбежным результатом старения.
Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:
Высокая частота АГ, особенно изолированной систолической;
Давность заболевания;
Скудность объёктивных симптомов;
Функциональная недостаточность мозга, почек;
Высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);
Гипокинетический тип гемодинамики;
Увеличение ОПС;
Псевдогипертензия – «гипертензия» в результате увеличения жесткости сосудов;
Часто встречается гипертензия белого халата, постпрандиальная и ортостатическая гипотензия;
Меньшая частота симптоматических гипертензий (кроме реноваскулярной); если гипертензия начинается после 60 лет необходимо исключить гипертензию в результате атеросклероза почечных артерий.
Отличия нейрогуморальных факторов, участвующих в генезе АГ у пожилых:
Снижение уровня ренина в плазме крови;
Уменьшение функционирующих -АР при нормальной функции-АР.
Повышение АД у пожилых имеет 2 основные причины:
Изолированная систолическая гипертензия – возникает на фоне предшествующего нормального давления;
ЭГ, имеет место в более молодом возрасте и сохраняется при переходе в более старшую возрастную группу, часто приобретает черты ИСГ.
Причин, рассматривать АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую гипертензию, отдельно от первичной гипертензии нет. Причина – в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, по крайней мере, в той же степени, что и у пациентов среднего возраста. При этом необходимо помнить, что ИСГ – симптоматическая гипертензия с известной причиной – уплотнение стенок аорты и крупных эластических артерий.
Лечение ЭГ у пожилых
Лечение АГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего ограничения приёма поваренной соли и снижения массы тела. Если целевое давление не достигнуто, показано медикаментозное лечение. Начальные дозы антигипертензивных препаратов должно быть в 2 раза меньше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого возраста.
Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию (-АБ) и нарушение когнитивных функций (центральные 2 -АМ).
Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако в случае тяжёлой, длительно нелеченной систолической гипертензии достаточно снижение систолического АД до 160 мм. рт. ст.
Лечение ИСГ
Принципы медикаментозного лечения больных с ИСГ:
Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может способствовать мозговой и почечной недостаточности);
Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;
Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;
Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;
Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными методами;
Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.
Тактика гипотензивной терапии:
До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?
Или до нормальных,
Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,
Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180 мм. рт. ст.
Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах 90 мм. рт. ст.
Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?
Особенности медикаментозной терапии ИСГ
Диуретики
В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день);
Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.
Исследование SystEyrпродемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.
Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться пролонгированные нифедипины:
Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL– содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг) высвобождающегося нифедипина.
Терапевтические системы – GITS(желудочно-кишечная терапевтическая система) – адалат и прокардиаXLпо фармакокинетике отличаются от других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация активного вещества без пиков и спадов.
При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических сосудов, подагра).
Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг 1 раз в сутки.
-АБ
Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки; метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.
Ингибиторы АПФ
К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3 раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки; фозиноприл 10-20 мг/сутки.
Понятие гипотензивной терапии включает комплекс фармакологических и нефармакологических мер, направленных на стабилизацию значений артериального давления и предотвращение осложнений гипертонической болезни. Это комбинированная схема, в которую включены лекарственные препараты и рекомендации по модификации факторов риска, индивидуально подобранные для пациента. Их выполнение обеспечивает стабилизацию показателей давления, снижение фактической частоты осложнений или их максимальную отсрочку, улучшение качества жизни пациента.
Вступление
Парадоксально! Если на словах и в печатных материалах прессы все прекрасно, то статистика раскрывает множество проблем. Среди них отказ следовать врачебным рекомендациям, отсутствие дисциплины у пациента, допущение поблажек и неспособность в полной мере следовать назначениям. Отчасти к этому приводит неоправданно низкий уровень доверия медицинским работникам, обилие медийной дезинформации о сердечно-сосудистых заболеваниях, медицине и красоте. Частично исправить данную ситуацию, раскрыть понятие гипотензивной терапии для пациента, охарактеризовать фармакологическое лечение и подходы к его улучшению у разных категорий пациентов и призвана данная публикация.
В данном объемном материале дана полная информация о лечении гипертонической болезни фармакологическими и нефармакологическими средствами. Наиболее полно рассмотрена комбинированная терапия гипотензивными препаратами в контексте изначально поставленных целей лечения. Советуем вам внимательно и вдумчиво изучить статью от начала и до конца и использовать ее в качестве материала, объясняющего необходимость лечения гипертонии и способы терапии.
Любая указанная ниже информация не является новинкой для терапевта или кардиолога, но будет очень полезна пациенту. Сделать правильные выводы будет невозможно при беглом ознакомлении или «вертикальном» прочтении материала. Любые тезисы данной публикации недопустимо вырывать из контекста и преподносить их в качестве советов другим пациентам.
Назначение лекарственных препаратов или подбор гипотензивной терапии - сложная работа, успешность выполнения которой зависит от грамотной профессиональной интерпретации факторов риска. Это индивидуальная работа специалиста с каждым пациентом, результатом которой должна стать схема лечения, позволяющая избежать высоких значений давления. Важно, что простых, понятных для каждого пациента и универсальных рекомендаций по подбору антигипертензивного лечения не существует.
Цели антигипертензивной терапии
Одна из многочисленных ошибок пациентов - отсутствие цельного представления о том, для чего осуществляется подбор гипотензивной терапии. Пациенты отказываются думать о том, зачем нужно лечить гипертоническую болезнь и стабилизировать показатели давления. И в результате лишь немногие адекватно понимают, зачем все это нужно и что их ожидает в случае отказа от терапии. Итак, первой целью, ради достижения которой проводится гипотензивная терапия, является улучшение качества жизни. Она достигается за счет:
Второй целью медикаментозной гипотензивной терапии является увеличение продолжительности жизни. Хотя более правильно следует ее сформулировать как восстановление прежнего, имевшего место до развития болезни, потенциала продолжительности жизни за счет:
Третья цель лечения преследуется у беременных женщин и связана со снижением общего количества осложнений и отклонений в ходе гестации при родах или в восстановительном периоде. Качественная и достаточная по средним цифрам АД гипотензивная терапия при беременности - жизненная необходимость для нормального развития плода и его рождения.
Подходы к терапии
Антигипертензивную терапию следует проводить системно и сбалансированно. Это значит, что при лечении необходим адекватный учет имеющихся факторов риска у конкретного пациента и вероятности развития связанных с ними осложнений. Возможность одновременно влиять на механизм развития гипертензии, предотвращать или снижать частоту возможных осложнений, уменьшать вероятность усугубления течения гипертонии и оздоравливать пациента легла в основу современных терапевтических схем. И в этом контексте можно рассмотреть такое понятие, как комбинированная гипотензивная терапия. Она включает и фармакологическое, и немедикаментозное направление.
Фармакологическое лечение гипертонии - это применение лекарственных препаратов, влияющих на конкретные биохимические и физические механизмы формирования артериального давления. Немедикаментозная терапия - комплекс организационных мер, направленных на устранение любых факторов (лишний вес, курение, инсулинорезистентность, гиподинамия), способных вызвать гипертоническую болезнь, утяжелить ее течение или ускорить развитие осложнений.
Тактика лечения
В зависимости от изначальных цифр давления и наличия факторов риска по стратификационной шкале выбирают конкретную тактику лечения. Она может состоять только из немедикаментозных мер, если на основании суточного мониторирования выставлена гипертоническая болезнь I степени без факторов риска. На данном этапе развития заболевания главное для пациента - это систематический контроль АД.
К сожалению, в данной публикации кратко, доступно и понятно объяснить каждому пациенту принципы гипотензивной терапии на основе шкал стратификации риска артериальной гипертензии невозможно. Вдобавок их оценка нужна для определения времени начала медикаментозного лечения. Это задача для специально обученного и подготовленного сотрудника, тогда как пациенту нужно будет только дисциплинированно исполнять рекомендации врача.
Переход к медикаментозному лечению
В случае неадекватного снижения цифр давления в результате снижения веса, отказа от курения и модификации пищевого рациона назначают гипотензивные препараты. Их перечень будет рассмотрен ниже, однако стоит понимать, что медикаментозная терапия никогда не будет достаточной при неадекватном следовании схеме лечения и пропуске приемов препаратов. Также медикаментозная терапия всегда назначается вместе с немедикаментозными методами лечения.
Примечательно, что в основе гипотензивной терапии у пожилых пациентов всегда находятся лекарственные препараты. Объясняется это уже существующими факторами риска ишемической болезни сердца с неизбежным исходом в сердечную недостаточность. Применяемые при гипертонии препараты существенно замедляют скорость развития кардиальной недостаточности, что оправдывает такой подход даже с момента первичного выявления гипертонии у пациента старше 50 лет.
Приоритеты в лечении гипертензии
Эффективность немедикаментозных средств, предупреждающих развитие осложнений и помогающих контролировать АД у целевых цифр, очень высокая. Их вклад в снижение среднего значения давления при адекватном дисциплинированном исполнении рекомендаций пациентом составляет 20-40 %. Однако при гипертонии 2-й и 3-й степени фармакологическое лечение отличается более высокой эффективностью, так как позволяет снизить цифры давления, что называется, здесь и сейчас.
По этой причине при гипертонии 1-й степени без осложнений можно лечить пациента без приема препаратов. При 2-й и 3-й степенях гипертонии гипотензивные препараты, применяемые в терапии, попросту необходимы для поддержания работоспособности и комфортной жизнедеятельности. При этом приоритет отдается назначению 2, 3 и более антигипертензивных средств из разных фармакологических групп в низких дозах вместо использования одного вида лекарства в высоких дозах. Несколько препаратов, используемых в одной схеме лечения, воздействуют на такое же или большее количество механизмов повышения АД. Из-за этого лекарственные средства потенцируют (взаимно усиливают) эффект друг друга, что обеспечивает более сильное действие при низких дозах.
В случае монотерапии один препарат даже в высоких дозах воздействует только на один механизм формирования АД. Потому его эффективность всегда будет ниже, а стоимость выше (лекарственные препараты в средних и высоких дозах всегда стоят на 50-80 % дороже). Кроме того, из-за применения одного препарата в высоких дозах организм быстрее приспосабливается к ксенобиотику и ускоряет его введение.
При монотерапии скорость так называемого привыкания организма к препарату и «ускользания» эффекта от терапии всегда быстрее, чем в случае назначения разноклассовых лекарственных средств. Потому при ней чаще требуется коррекция гипотензивной терапии со сменой препаратов. Это создает предпосылки для того, что у пациентов формируется большой список лекарств, которые в случае с ним уже «не работают». Хотя они эффективны, просто их необходимо правильно комбинировать.
Гипертонический криз
Гипертоническим кризом называется эпизод повышения давления до высоких цифр на фоне лечения с появлением стереотипных симптомов. Среди симптомов наиболее часто появляется давящая головная боль, дискомфорт в теменной и затылочной области, мелькание мушек перед глазами, иногда головокружение. Реже гипертонический криз развивается с осложнением и требует госпитализации.
Важно, что даже на фоне эффективной терапии, когда средние цифры АД удовлетворяют нормам, может (и периодически это происходит) случиться криз. Он появляется в двух вариантах: нейрогуморальный и водно-солевой. Первый развивается быстро, в течение 1-3 часов после стресса или тяжелой нагрузки, а второй - постепенно, за 1-3 суток с чрезмерным накоплением жидкости в организме.
Криз купируют специфическими антигипертензивными средствами. Например, при нейрогуморальном варианте криза разумно принять препарат «Каптоприл» и «Пропранолол» или обратиться за медицинской помощью. При водно-солевом кризе наиболее правильным будет прием петлевых диуретиков («Фуросемид» или «Торасемид») вместе с «Каптоприлом».
Важно, что гипотензивная терапия при гипертоническом кризе зависит от наличия осложнений. Неосложненный вариант купируют самостоятельно по указанной выше схеме, а осложненный требует вызова СМП или визита в приемное отделение стационарных учреждений здравоохранения. Кризы чаще 1 раза в неделю говорят о несостоятельности текущей антигипертензивной схемы, которая требует коррекции после обращения к врачу.
Редкие кризы, возникающие с частотой реже 1 раза в 1-2 месяца, не требуют коррекции основного лечения. Вмешательство в эффективную схему комбинированной гипотензивной терапии у пожилых пациентов осуществляется в самую последнюю очередь, только при получении доказательств «ускользания» эффекта, при плохой переносимости или возникшей аллергии.
Группы препаратов для лечения гипертензии
Среди антигипертензивных препаратов огромное количество торговых названий, перечислять которые нет ни необходимости, ни возможности. В контексте данной публикации уместно выделить главные классы лекарственных средств и коротко их охарактеризовать.
1-я группа - ингибиторы Группа иАПФ представлена такими препаратами, как «Эналаприл», «Каптоприл», «Лизиноприл», «Периндоприл», «Рамиприл», «Квинаприл». Это основные лекарственные средства лечения гипертензии, обладающие способностью замедлять развитие фиброза миокарда и отсрочить появление сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, почечной недостаточности.
2-я группа - блокаторы рецепторов ангиотензина. Препараты группы по эффективности схожи с иАПФ, так как эксплуатирует один и тот же ангиотензиногеновый механизм. Однако БРА выступают не блокаторами фермента, а инактиваторами рецептора ангиотензина. По эффективности несколько уступают иАПФ, но также замедляют развитие ХСН и ХПН. В данной группе представлены такие лекарственные средства: «Лозартан», «Валсартан», «Кандесартан», «Телмисартан».
3-я группа - диуретики (петлевые и тиазидные). «Гипотиазид», «Индапофон» и «Хлорталидон» - сравнительно слабые тиазидные мочегонные средства, удобные для постоянного приема. Петлевые диуретики «Фуросемид» и «Торасемид» удачно подходят для купирования кризов, хотя также могут быть назначены на постоянной основе, особенно при уже развившейся застойной ХСН. У диуретиков особенную ценность представляет их способность увеличивать эффективность БРА и ИАПФ. Гипотензивная терапия при беременности предполагает применение диуретиков в последнюю очередь, при неэффективности других лекарств, из-за их способности снижать плацентарный кровоток, тогда как у остальных пациентов это основной (и почти всегда обязательный) препарат лечения гипертензии.
4-я группа - адреноблокаторы: «Метопролол», «Бисопролол», «Карведилол», «Пропранолол». Последний препарат пригоден для купирования кризов из-за сравнительно быстрого действия и влияния на альфа-рецепторы. Остальные препараты из данного списка помогают контролировать АД, но не являются основными в антигипертензивной схеме. Докторами ценится их доказанная способность увеличивать продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью при одновременном приеме с ИАПФ и диуретиками.
5-я группа - блокаторы кальциевых каналов: «Амлодипин», «Лерканидипин», «Нифедипин», «Дилтиазем». Данная группа препаратов широко применяется в терапии гипертензии из-за возможности приема беременными пациентками. У «Амлодипина» выгоден эффект нефропротекции, что вместе с приемом ИАПФ (или БРА) и диуретиками обеспечивает замедление развития ХПН при злокачественной гипертензии у небеременных пациенток.
6-я группа - прочие лекарственные средства. Здесь следует указать разнородные препараты, которые нашли применение как антигипертензивные и имеют разнородные механизмы действия. Это «Моксонидин», «Клонидин», «Урапидил», «Метилдопа» и другие. Полный перечень лекарств всегда присутствует врача и не требует запоминания. Гораздо выгоднее, если каждый пациент будет хорошо помнить свою антигипертензивную схему и те препараты, которые удачно или неудачно применялись ранее.
Антигипертензивная терапия при беременности
При беременности наиболее часто назначаемыми препаратами являются «Метилдопа» (категория В), «Амлодипин» (категория С), «Нифедипин» (категория С), «Пиндолол» (категория В), «Дилтиазем» (категория С). При этом самостоятельный выбор препаратов беременной женщиной недопустим из-за необходимости первичной диагностики повышения АД. Диагностика требуется для исключения преэклампсии и эклампсии - опасных патологий беременности. Подбор лечения осуществит лечащий врач, а любое не наблюдавшееся ранее (до беременности) повышение АД у беременной женщины следует тщательно изучать.
Гипотензивная терапия при лактации подчинена строгим правилам: в первом случае, если цифры АД не выше 150/95, грудное вскармливание можно продолжать, не принимая гипотензивных препаратов. Во втором случае, при АД в пределах 150/95-179/109 практикуется низкодозированное применение антигипертензивных средств (доза назначается врачом и контролируется под наблюдением медперсонала) с продолжением грудного вскармливания.
Третий тип гипотензивной терапии у беременных и кормящих женщин - лечение АГ, в том числе и комбинированное, с достижением целевых цифр АД. Это требует отказа от грудного вскармливания и постоянного приема основных препаратов: ИАПФ или БРА с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами, если таковые требуются для успешного лечения.
Гипотензивная терапия при ХПН
Лечение АГ при ХПН требует диспансерного врачебного наблюдения и тщательного отношения к дозам. В качестве приоритетных групп препаратов выступают БРА с петлевыми диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами. Часто назначают комбинированную терапию из 4-6 препаратов в высоких дозах. Из-за частых кризов при ХПН пациенту может быть назначен «Клонидин» или «Моксонидин» для постоянного приема. Купировать гипертонические кризы у пациентов с ХПН рекомендуется инъекционным «Клонидином» или «Урапидилом» с петлевым диуретиком «Фуросемидом».
Артериальная гипертензия и глаукома
У пациентов с сахарным диабетом и ХПН часто имеет место поражение органа зрения, связанное как с микроангиопатией сетчатки, так и с гипертоническим ее поражением. Рост ВГД до 28 при гипотензивной терапии или без нее говорит о тенденции к развитию глаукомы. Это заболевание не связано с артериальной гипертензией и повреждением сетчатки, оно представляет собой поражение зрительного нерва в результате роста внутриглазного давления.
Значение в 28 mmHg считается пограничным и характеризует только тенденцию к развитию глаукомы. Значения выше 30-33 mmHg - четкий признак глаукомы, которая вместе с диабетом, ХПН и гипертензией способна ускорить потерю зрения у пациента. Лечить ее следует вместе с основными патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.
Постоянная медикаментозная терапия не требуется. Необходимо сразу отметить, что в данной статье рассматриваются только препараты, обладающие антигипертензивным эффектом.
Показанием к назначению медикаментозной антигипертензивной терапии являются следующие клинические ситуации:
Лабильное или стабильное увеличение САД на 10-15 мм рт. ст., а ДАД - на 5-10 ммрт. ст. выше возрастной нормы или кризовое течение заболевания. Более объективную картину дают показатели СМАД;
Неадекватные реакции АД (особенно ДАД) и ЧСС на функциональную пробу с дозированной физической нагрузкой;
Отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии в течение 6-12 мес;
Наличие более двух факторов риска развития ЭАГ
1) отягощенная наследственность по гипертонии;
2) ожирение;
3) повышенное потребление поваренной соли и "солечувствительность";
4) гиподинамия;
5) курение или употребление алкоголя;
6) черепно-мозговые травмы в анамнезе;
7) длительный психоэмоциональный стресс.
Медикаментозную терапию надо проводить на фоне немедикаментозного лечения и мероприятий по нормализации образа жизни.
Целью терапии у детей и подростков является снижение АД менее 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и роста.
Медикаментозное лечение АГП должен назначать и контролировать участковый педиатр или педиатр интернатного учреждения. При недостаточной клинической подготовке в данном вопросе целесообразно провести консультацию специалиста диагностического центра или детской клинической больницы.
Из лекарственных препаратов в первую очередь следует назначать препараты, действие которых направлено на нормализацию деятельности центральной и вегетативной нервной систем. При отсутствии эффекта этой терапии в течение 3 мес и сохранении гиперкинетического типа кровообращения с преимущественным повышением САД у больных как с НЦД, так и АГ препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы.
Бета-адреноблокаторы . При назначении необходимо иметь в виду, что 10 % больных с повышенным АД резистентны к препаратам данного класса, а у 26 % больных имеется повышенная чувствительность к ним. В связи с этим перед началом использования бета-адреноблокаторов желательно провести пробу на индивидуальную чувствительность к препарату. Для этого натощак, после 10-минутного состояния покоя и измерения АД и ЧСС в положении сидя, пациенту дают 10-20 мг анаприлина (обзидана) и через 30-45 мин повторно контролируют АД и ЧСС. Пробу считают положительной, если ЧСС уменьшается на 10-15, а АД снижается на 20 мм рт. ст.
Под влиянием бета-адреноблокаторов нормализуется тонус симпатической нервной системы. В связи с этим использование этих препаратов является патогенетическим методом лечения НЦД по гиперкинетическому типу и эссенциальной АГ с гиперкинетическим типом кровообращения. В результате блокады R-адренорецепторов сердца снижаются ЧСС и ударный выброс.
До настоящего времени при лечении детей и подростков широкое применение находят бета-адреноблокаторы 1-го поколения - пропранолол (обзидан, анаприлин). Этот препарат относится к неселективным бета-блокаторам с непродолжительным действием. Лечение у детей начинают с небольшой дозы-0,5-1 мг/кг в сутки, разделенной на 3-4 приема. По достижении эффекта доза может быть снижена в 2-3 раза, прием препарата отменяют постепенно из-за опасности резкого повышения АД. Курс лечения занимает от 2 нед до нескольких месяцев (в среднем 1-2 мес), однако иногда пропранолол используют годами.
При более выраженном и стабильном повышении АД применяют препараты с более продолжительным действием. В педиатрической практике наибольшее распространение получил селективный бета-адреноблокатор атенолол. При приеме внутрь продолжительность его действия составляет 12-24 ч, поэтому прием препарата назначают 1-2 раза в сутки. Начальная доза у детей составляет 1 мг/кг в сутки и при необходимости может быть увеличена до 100 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов в режиме монотерапии назначают комбинированную антигипертензивную терапию.
Стабильный антигипертензивный эффект достигается только через 2-3 нед приема бета-адреноблокаторов. Важным свойством препаратов является постоянство эффекта, не зависящее от физической активности, положения тела, температуры тела. Необходимо учитывать, что величина антигипертензивного эффекта не зависит от дозы препарата и как следствие от концентрации препарата в крови. Подбор оптимальной дозы бета-адреноблокатора проводят индивидуально, руководствуясь клиническим эффектом и показателями гемодинамики (ЧСС и АД).
Другие пролонгированные бета-адреноблокаторы в настоящее время при лечении детей распространения в России не получили.
У подростков со стабильно повышенным артериальным давлением можно использовать метопролол (беталок, эгилок), который представляет собой кардиоселективный липофильный бета-адреноблокатор. Препарат назначают в суточной дозе 50 мг в 1-2 приема. При нарушении функции почек изменения дозы препарата не требуется.
Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими на фоне лечения бета-адреноблокаторами, являются брадикардия, Аг, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхообструктивного синдрома, усиление проявлений синдрома Рейно и появление перемежающейся хромоты: при использовании высоких доз возможны нарушение толерантности к глюкозе и гиперлипидемия. Из-за проникновения бета-адреноблокаторов через гематоэнцефалический барьер иногда наблюдаются сонливость, головокружение, снижение быстроты реакции, слабость. У детей и подростков подобные явления крайне важно своевременно распознавать.
Диуретики являются второй группой препаратов с антигипертензивным эффектом. Наибольшее распространение при лечении АГ получили тиазидные и тиазидоподобные диуретики, действие которых основано на блокаде противотранспорта ионов натрия и хлора через мембрану начального сегмента дистальных канальцев. Вследствие этого уменьшается объем плазмы крови и внеклеточной жидкости, что приводит к снижению сердечного выброса и преимущественно САД. При длительной терапии сердечный выброс возвращается к исходному с параллельным уменьшением ОПСС, что ведет к снижению ДАД. В России чаше используют тиазидный диуретик гидрохлортиазид (гипотиазид) - препарат с умеренным по силе и продолжительности действием. Диуретический эффект наступает через 1-2 ч после приема и продолжается 6-12 ч. У детей и подростков чаще применяют прерывистый режим приема препарата, когда его назначают в небольших дозах (12,5-25 мг/сут) по 3-5 раз в неделю. При более тяжелом течении гипотиазид применяют ежедневно в дозе 12,5 мг или в составе комбинированных препаратов. Одновременно показана диета, богатая калием и бедная натрием.
В последние годы широкое распространение получил тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон или арифон ретард). Препарат обладает не только натрийуретическим, но и вазодилатирующим действием. Применяют в дозе 1,25-2,5 мг 1 раз в сутки. Стойкий эффект диуретиков в малых дозах развивается через 4 нед. Диуретики целесообразно использовать при стабильном повышении АД непрерывно, в течение многих месяцев. Побочные явления при проведении лечения в малых дозах развиваются нечасто. В основном отмечают гипокалиемию, нарушение толерантности к углеводам, слабость, головокружение, тошноту. При рациональном использовании индапамида побочные явления возникают в исключительных случаях.
Калийсберегающие диуретики в настоящее время применяют редко - в основном для предупреждения гипокалиемии на фоне лечения другими диуретиками и для усиления их эффекта. Амилорид назначают по 2,5-5 мг в день 1 раз, имеются его комбинации с гидрохлортиазидом. Спиронолактон (верошпирон) при лечении эссенциальной АГ в настоящее время не используется, а находит применение только при лечении первичного адьдостеронизма (болезни Конна). Наиболее популярным в России препаратом из данной группы является триамтерен, который чаще используют в составе комбинированного препарата триампур (триамтерен + гидрохлортиазид). Лечение начинают с 2 мг/кг, начало действия через 1-3 ч, продолжительность 7-9 ч.
Петлевой диуретик фуросемид в качестве базисного препарата не используют, а назначают только в ургентных ситуациях и при выраженной почечной недостаточности.
Тестом для прогнозирования эффективности диуретиков является проба с фуросемидом. Проба считается положительной, если после приема препарата в суточной дозе 1-2 мг/кг в течение 3 дней диурез превышает в 1,5-2 раза количество выпиваемой жидкости и отмечается снижение САД и ДАД без существенного увеличения ЧСС (т. е. отсутствует рефлекторная активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) представляют собой класс препаратов, сделавших настоящую революцию в современной кардиологии. К этой группе относят лекарственные средства, блокирующие переход неактивного пептида ангиотензина I в мощное гипертензивное вещество, получившее название ангиотензина II. Ингибиторы АПФ мало влияют на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации. Они сочетают в себе высокую эффективность и низкую частоту побочных явлений. Эти препараты тормозят деградацию брадикинина, который является мощным вазодилатирующим веществом. Кроме того, посредством их действия из эндотелиальной клетки освобождаются оксид азота и простагландины, которые также представляют собой сильные вазодилататоры. Помимо этого, ингибиторы АПФ уменьшают активность симпатической нервной системы.
В педиатрии при артериальной гипертонии активно используют лишь два ингибитора АПФ - каптоприл и эналаприл. Каптоприл после приема внутрь начинает действовать через 15-60 мин, максимальный эффект развивается через 60-90 мин, продолжительность действия составляет 6-12 ч. Для достижения полного клинического эффекта требуется несколько недель непрерывного приема. Рекомендуемая начальная доза составляет 0,7 мк/кг, разделенная на 2-3 приема. Максимальная доза, которую можно использовать у детей и подростков, составляет 6 мг/кг в сутки. Каптоприл можно применять в качестве базисного препарата, а также для быстрого снижения АД при кризовых состояниях. Эналаприл - препарат с более длительным периодом действия, поэтому продолжительность его действия составляет 12-24ч, его назначают 1-2 раза в сутки в начальной дозе 0,15 мг/кг. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.
Наиболее частым осложнением, встречающимся при лечении ингибиторами АПФ, является сухой кашель. Нередко у больных наблюдается эффект "первой дозы", проявляющийся резким снижением артериального давления в начале лечения. Другие осложнения встречаются редко и наиболее опасным из них является ангионевротический отек (отек Квинке). Ингибиторы АПФ используют для лечения больных детей и подростков со стабильной артериальной гипертонией, когда в основе повышения артериального давления преимущественное значение имеет увеличение ОПСС.
Антагонисты кальция - 4-й класс АГП. Этот класс объединяет различные химические соединения, общим свойством которых является их способность блокировать поступление ионов кальция в клетку и тем самым уменьшать способность клеток миокарда и сосудов к сокращению. При лечении больных антагонистами кальция отмечают выраженную вазодилатацию, приводящую к снижению ОПСС и как следствие уменьшению САД и ДАД.
Весь класс антагонистов кальция разделяют на производные дигидропиридина, папаверина и бензотиазепама. В России в основном применяются препараты первых двух групп.
Из группы дигидропиридинов в педиатрической практике наиболее часто используется нифедипин (коринфар, кордафен). Препарат действует преимущественно на сосуды, что приводит к их дилатации и снижению АД. Одновременно рефлекторно незначительно увеличивается ЧСС. Эффект препарата дозозависимый, т. е. при увеличении дозы нифедипина усиливается его антигипертензивное влияние. Начальная доза для детей составляет 0,25 мг/кг, разделенная на 3 приема. При приеме внутрь клинический эффект отмечается через 30-60 мин, длительность действия 4-6 ч. В случае приема препарата сублингвально эффект развивается уже через 5-10 мин. Это позволяет использовать данный препарат для купирования гипертонических кризов. У детей и подростков с АГ I степени использование нифедипина дает практически 100 % эффект. Однако лучше применять антагонист кальция пролонгированного действия - нифедипин ретард (нифедипин SR, нифедипин SL). Препараты обладают свойством двухфазного или непрерывного высвобождения активного вещества из лекарственной формы, что позволяет поддерживать равномерную концентрацию нифедипина в крови и предотвращает значительные колебания АД в течение суток. Назначают пролонгированные формы нифедипина 1-2 раза в сутки.
Амлодипин представляет собой антагонист кальция дигидропиридинового ряда 3-го поколения. Назначают 1 раз в день, пик концентрации в крови достигается в пределах 6-12 ч, ЧСС увеличивается незначительно. Побочные эффекты возникают редко и выражены слабо.
Побочные эффекты антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в основном связаны с периферической вазодилатацией: гиперемия кожных покровов, чрезмерное снижение АД, головная боль. Нередко отмечаются тахикардия и отеки голеней, не связанные с сердечной недостаточностью. Такие побочные явления значительно чаще встречаются при использовании простой формы нифедипина.
Верапамил является основным представителем антагонистов кальция недигидропиридинового ряда. В большей степени его действие направлено на сердце, а не на сосуды. В связи с этим при его применении отмечают снижение не только АД, но и ЧСС. При плохой переносимости бета-адреноблокаторов или противопоказаниях к их использованию (особенно при бронхообструктивном синдроме) верапамил может быть альтернативным препаратом при лечении больных НЦД по гипертоническому типу или артериальной гипертонии с гиперкинетическим типом кровообращения. Обычно препарат назначают в дозе 120-160 мг в сутки, разделенной на 3-4 приема сроком от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от клинической ситуации. Наиболее значимым побочным эффектом верапамила считают нарушение проводимости, поэтому перед назначением препарата обязательно следует провести анализ ЭКГ (особое внимание на феномен WPW).
В отличие от взрослых при лечении детей и подростков в настоящее время еще достаточно широко используют агонисты центральных адренорецепторов, которые активируют норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и а,2-адреноре-цепторы продолговатого мозга, что ограничивает симпатическую активацию периферических резистивных сосудов, сердца и почек. Клонидин (клофелж, гемитон) эффективен при лечении АГ I-II степени в очень низких дозах. У детей и подростков начальной дозой является 0,0375 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности дозу препарата увеличивают через 3- 7 дней до 0,075 мг 2 раза в день или 0,15 мг 1 раз в 2 дня. Отменяют препарат постепенно. К наиболее значимым побочным явлениям относят сухость во рту, сонливость, запоры, умеренную задержку натрия и воды. Для продолжительного лечения в качестве базисного препарата от применения клофелина лучше воздержаться. Наиболее показан он при использовании в течение нескольких дней или для купирования гипертонических кризов. В настоящее время успешно применяют препарат центрального действия, влияющий на имидозолиновые рецепторы центральной нервной системы - моксонидин (физиотенз, цинт). Он почти лишен побочных эффектов, характерных для препаратов центрального действия, его назначают в обычных для взрослых пациентов дозах - 0,2 мг 1-2 раза в сутки.
Значительно реже в педиатрической практике используют препараты раувольфии, что обусловлено широким спектром побочных явлений при их применении (слабость, сонливость, депрессия, брадикардия, заложенность в носу, гиперемия глаз, бронхоспазм).
Альфа-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина II в педиатрической практике широкого распространения не получили.
При стабильно повышенном артериальном давлении требуется практически непрерывный прием АГП в минимально эффективных дозах на фоне немедикаментозных методов лечения и других реабилитационных мероприятий. Однако в большинстве случаев при режиме монотерапии через несколько месяцев включаются контррегулирующие механизмы поддержания повышенного АД, нивелирующие антигипертензивное действие применяемого препарата. В связи с этим в большинстве случаев необходимо добавлять в лечебную тактику второй или третий АГП. В последние годы при выраженной артериальной гипертонии рекомендуют сразу использовать режим комбинированной антигипертензивной терапии.
Наиболее рациональными и эффективными комбинациями АГП в настоящее время признаны:
Тиазидный (тиазидоподобный) диуретик + бета-адрено-блокатор;
Тиазидный (тиазидоподобный) диуретик + ингибитор АПФ;
Бета-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда;
Ингибитор АПФ + антагонист кальция.
Какие же лекарственные средства должны назначаться при подборе гипотензивной терапии в первую очередь? Наука до сих пор разрабатывает разные методики и подходы, тестируются новые группы лекарств. У разных врачей может быть своя схема лечения. Однако есть общие концепции, основанные на статистике и исследованиях.
На начальном этапе
В неосложненных случаях медикаментозную гипотензивную терапию часто начинают с применения проверенных "обычных" препаратов: бета-адреноблокаторов и диуретиков. В крупномасштабных исследованиях, затронувших 48000 пациентов, показано, что применение диуретиков, бета-адреноблокаторов снижает риски нарушения мозгового кровообращения, внезапной смерти, инфарктов миокарда.
Альтернативный вариант – применение каптоприла. Согласно новым данным, частота возникновения инфарктов, инсультов, смертельных исходов при применении обычного лечения или при применении каптоприла, практически одинакова. Более того, у особой группы больных, которые ранее не лечились гипотензивными препаратами, каптоприл показывает очевидное преимущество перед обычной терапией, достоверно снижая относительный риск сердечно-сосудистых событий на 46%.
Длительное применение фозиноприла у больных диабетом, как и артериальной , также ассоциируется с достоверным снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсультов, обострения стенокардии.
Терапия при гипертрофии левого
желудочка
В качестве гипотензивной терапии многие врачи практикуют использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти препараты обладают кардиопротективными свойствами и приводят к снижению массы миокарда ЛЖ (левого желудочка). При исследовании степени воздействия различных лекарственных средств на миокард ЛЖ выявлено, что обратная степень развития его гипертрофии наиболее выражена именно у ингибиторов АПФ, так как антиотензин-2 контролирует рост, гипертрофию кардиомиоцитов и их деление. Помимо кардиопротективных эффектов, ингибиторы АПФ обладают нефропротективным действием. Это важно, ведь несмотря на все успехи гипотензивной терапии, число больных, у которых развивается терминальная почечная недостаточность, растет (по сравнению с "восьмидесятыми" в 4 раза).
Терапия антагонистами кальция
Все чаще применяются в качестве препаратов первой линии антагонисты кальция. Например, при изолированной системной артериальной гипертензии (АГ) эффективны дигидропиридиновые блокаторы длительного действия кальциевых каналов. Четырехлетнее исследование 5000 пациентов показало достоверное влияние нитрендипина на частоту мозгового инсульта. В еще одном исследовании базовым препаратом выступил пролонгированный антагонист кальция – фелодипин. 19 000 пациентов наблюдались в течение четырех лет. По мере снижения АД (артериального давления) нарастали благоприятные эффекты, происходило значительное уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и не увеличивалась частота внезапной смерти. Исследование "SystEur", в котором участвовало 10 российских центров, также показало снижение частоты развития инсультов на 42% при использовании нисолдипина.
Антагонисты кальция эффективны и при пульмоногенной артериальной гипертензии (это системная гипертензия, возникающая у больных обструктивными заболеваниями легких). Пульмоногенная АГ развивается через несколько лет после начала легочного заболевания, причем имеется четкая связь обострения легочного процесса с подъемами давления. Преимуществом антагонистов кальция при пульмоногенной гипертензии является то, что они уменьшают опосредованную ионами кальция гипоксическую вазоконстрикцию. Увеличивается доставка кислорода к тканям, уменьшается гипоксия почек, сосудодвигательного центра, снижается АД, а также постнагрузка и потребность миокарда в кислороде. Помимо этого антагонисты кальция уменьшают синтез гистамина, кинина, серотонина в тканях, отек слизистой бронхов и бронхиальную обструкцию. Дополнительное преимущество антагонистов кальция (в частности, исрадипина) – их способность изменять метаболические процессы у больных АГ. Нормализуя или снижая давление, эти препараты могут препятствовать развитию дислипидемии, толерантности к глюкозе и инсулину.
У антагонистов кальция выявлена четкая связь между дозой, концентрацией в плазме крови и фармакологическим гипотензивным эффектом. Увеличивая дозу препарата, можно как бы управлять гипотензивным эффектом, увеличивая или уменьшая его. Для длительного лечения АГ предпочтительны пролонгированные препараты с низкой скоростью всасывания (амлодипин, пролонгированная желудочно-кишечная форма нифедипина, или осмоадолат, пролонгированная форма фелодипина). При использовании этих средств возникает плавная вазодилатация без рефлекторной активации симпато-адреналовой системы, выброса катехоламинов, рефлекторной и повышения потребности в кислороде миокарда.
В качестве препаратов первого выбора с учетом переносимости не рекомендуются вазодилататоры миотропного типа действия, центральные альфа-2-адренергические агонисты, периферические адренергические агонисты.
