Гистиоцитоз из клеток лангерганса историческая справка. Клинические рекомендации: Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ, лангергансовоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитоз Х; различные проявления ГКЛ также известны под такими названиями, как болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена , эозинофильная гранулема , болезнь Леттерера-Зиве и др.) – заболевание из группы гистиоцитозов. В эту группу входят редкие болезни, которые характеризуются аномальным размножением и накоплением особых клеток – гистиоцитов, или тканевых макрофагов .

При ГКЛ основную роль играют так называемые клетки Лангерганса . Это особый тип клеток иммунной системы, родственных гистиоцитам. При ГКЛ происходит накопление аномальных клеток Лангерганса в различных органах и тканях организма, включая костный мозг , легкие, печень, селезенку, кожу, лимфоузлы и др. Скопления этих клеток в сочетании с другими клетками вызывают поражения тканей, что и дает типичную картину ГКЛ.

Выделяют различные формы заболевания:

• Одноочаговая моносистемная : поражен один орган или система органов, есть всего один очаг поражения (в той или иной кости, на коже, в легких и т.п.).
• Многоочаговая моносистемная : поражен один орган или система органов, но в виде нескольких очагов.
• Полисистемная: поражено два и более органа или системы органов.

Природа ГКЛ до сих пор вызывает споры: обсуждается как иммунологическая (нарушение иммунной регуляции), так и опухолевая природа заболевания.

Частота встречаемости и факторы риска

Обычно ГКЛ встречается в детском возрасте (до 15 лет), чаще у мальчиков, чем у девочек. Среди детей частота составляет 2-4 случая на 1 миллион. Средний возраст на момент диагностики – около 3 лет.

ГКЛ не является наследственным заболеванием, хотя иногда можно говорить о наследственной предрасположенности. В некоторых источниках предполагается, что болезнь Леттерера-Зиве, которая представляет собой тяжелый полисистемный ГКЛ раннего детского возраста, может иметь наследственную природу. Однако другие специалисты это отрицают.

У взрослых иногда наблюдается необычная форма легочного ГКЛ, где основным фактором риска является курение. Другие факторы риска подробно не изучены – возможно, из-за редкости болезни.

Признаки и симптомы

Симптомы ГКЛ зависят от его формы и от того, какие именно органы или системы органов поражены болезнью.

Так, часто встречается поражение костей . В процесс может быть вовлечена любая кость, но преимущественно это кости черепа, ребра, таз, позвонки, кости бедер и голеней. Костные очаги проявляются болями, в том числе при дотрагивании, припухлостью и возможным возникновением патологических переломов; при поражении челюстей возможно расшатывание и выпадение зубов, а при поражении височной кости – отит или нарушения слуха.

При поражении кожи возникает сыпь различных видов, особенно на волосистой части головы и в кожных складках. При поражении легких возможны упорный кашель и одышка. Может наблюдаться увеличение лимфоузлов , реже – печени и селезенки . В процесс могут быть также вовлечены желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система .

Во многих случаях патологический процесс затрагивает гипофиз , что вызывает гормональные проблемы. Наиболее частым проявлением этих проблем является так называемый несахарный диабет, который характеризуется сильной жаждой и повышенным выделением мочи. «Классическая триада» симптомов многоочагового ГКЛ (болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена) включает в себя несахарный диабет, дефекты костей (как правило, черепа) и экзофтальм, то есть выпячивание глаза из-за очагов поражения в области глазной орбиты.

При распространенных формах болезни поражение костного мозга может привести к цитопении , то есть дефициту клеток крови .

Диагностика

Если у больного наблюдаются перечисленные симптомы, необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Биопсия пораженных участков и морфологическое исследование образцов используются для выявления клеток Лангерганса – крупных клеток особого типа (причем аномальные клетки Лангерганса в очагах поражения отличаются от своих нормальных аналогов). Чтобы подтвердить природу этих клеток, в дальнейшем используется электронная микроскопия или иммуноцитохимический анализ.

Чтобы определить степень поражения различных органов и систем при ГКЛ, используются визуализирующие методы: рентгенография скелета и легких, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для обнаружения или исключения поражения печени используется биохимический анализ крови с печеночными пробами. Клинический анализ крови позволяет судить о функции костного мозга . Анализ мочи дает возможность подтвердить наличие несахарного диабета.

Лечение

Тактика лечения больных с ГКЛ зависит от распространенности поражения. Так, если речь идет о единичном очаге, то возможны выжидательная тактика, применение гормонов–глюкокортикостероидов , локальное облучение или хирургическое удаление пораженного участка. При многоочаговых поражениях кожи, кроме применения глюкокортикостероидов, возможно ультрафиолетовое облучение с применением фотосенсибилизаторов (PUVA-терапия); применяется также химиотерапия .

При распространенных формах заболевания с неблагоприятным прогнозом необходима полихимиотерапия с использованием цитостатиков (обычно в сочетании с глюкокортикоидами); химиотерапевтические протоколы включают в себя винбластин, преднизолон, этопозид, меркаптопурин, метотрексат и др. Обсуждается применение других препаратов: так, в ряде случаев полезной оказывается терапия кладрибином и цитарабином. Иногда используются также другие комбинации лекарств.

При плохом прогнозе возможна трансплантация костного мозга , но при ГКЛ она используется в очень редких случаях.

В случае развития несахарного диабета может понадобиться терапия по поводу этого нарушения (десмопрессин). При задержке роста также показана соответствующая гормональная терапия.

Прогноз

При ГКЛ прогноз зависит прежде всего от степени распространенности болезни. Как правило, при одноочаговом поражении или даже при многоочаговом поражении костей практически все больные выздоравливают, иногда даже без специфического лечения.

Если же речь идет о полисистемном поражении организма с нарушением функции жизненно важных органов, то многое зависит от степени этого нарушения. Наиболее тяжелые случаи наблюдаются при полисистемной болезни с выраженным нарушением функции органов (особенно у детей до 2 лет); в данной группе смертность может достигать 40-50%.

В среднем, однако, ГКЛ считается болезнью с хорошим прогнозом: более 90% больных удается вылечить.

Гистиоциты являются составной частью ретикулоэндотелиальной системы, которая регулирует иммунный ответ организма и играет важную роль в борьбе с инфекцией. Патологические состояния, связанные с гистиоцитами, включают в себя три большие группы заболеваний:

• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (лангергансоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитоз Х)
• Злокачественный гистиоцитоз
• Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром

Как часто возникает гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ)?

Ежегодная частота возникновения этого заболевания точно не известна, но примерно составляет 2 случая на 1 миллион детей в возрасте от 0 до 15 лет.

У взрослых гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) встречается значительно реже. Средний возраст на момент диагностики заболевания составляет 3 года, а соотношение мальчиков и девочек – 1,4:1.

Причина возникновения ГКЛ неизвестна.

Возможно, заболевание развивается в результате патологических изменений иммунной регуляции, когда пролиферация (разрастание) гистиоцитов приводит к нарушению функции различных органов.

По мнению некоторых исследователей ГКЛ относится к злокачественным заболеваниям, другие - рассматривают эту форму гистиоцитоза как неопухолевый процесс.

Клинические проявления гистиоцитоза из клеток Лангерганса

Различают локализованный (местный) и генерализованный ГКЛ, при котором возможны нарушения функций различных органов. Клинические признаки и симптомы заболевания зависят от локализации очагов поражения.

Наиболее часто поражаются кости, что может вызывать боль, припухлость или ограничение функции.

В некоторых случаях возможно возникновение перелома костей верхней или нижней конечностей или позвонков.

Паралич нижних конечностей, связанный с переломом позвонков, встречается редко.

Поражение орбиты может сопровождаться выпячиванием глазного яблока.

Поражение верхней или нижней челюсти приводит к опуханию десен и расшатыванию зубов.

При поражении височной кости возникают симптомы, напоминающие гнойное воспаление среднего уха.

Поражение кожи встречается преимущественно у детей раннего возраста и проявляются в виде экземы или дерматита. Чаще всего поражается кожа волосистой части головы и туловища. Сыпь на коже белесоватого или красноватого цвета с наличием корочек или изъязвлений.

Поражение лимфатических узлов наблюдается в основном у подростков и может быть местным или распространенным.

При поражении легких может отмечаться кашель, одышка, повышение температуры, слабость и похудение.

В случаях поражения печени возможно увеличение ее размеров, накопление жидкости в животе, повышение уровня билирубина в крови.

Поражение желудочно-кишечного тракта может вызвать тошноту, жидкий стул, похудение.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) приводит к появлению низкорослости и симптомов несахарного диабета (постоянная жажда и обильное выделение мочи).

Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса

На основании расспроса родителей и внимательного осмотра ребенка можно предположить наличие ГКЛ.

Общий и биохимический анализ крови позволяют судить о состоянии костного мозга и функции печени.

Исследование мочи дает возможность подтвердить диагноз несахарного диабета. Для выявления поражения костей выполняютсярентгеновские снимки .

Радиоизотопное сканирование костной системы в ряде случаев позволяет получить дополнительную информацию, однако почти в 30% случаев очаги поражения могут быть не выявлены.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга выполняется для выявления очагов поражения.

Биопсия (взятие кусочка опухоли для микроскопического исследования) позволяет установить окончательный диагноз и наметить программу лечения больного.

Лечение гистиоцитоза из клеток Лангерганса

У больных с одиночными очагами поражения костей назначение препаратов кальция и витаминов может привести к полному излечению. Выскабливание очага поражения или введение стероидных гормонов в костный очаг также может сопровождаться излечением больного.

Местное облучение низкими дозами у больных с локальным поражением костей является эффективным методом лечения.

При множественных костных поражениях назначается химиотерапия винбластином, циклофосфамидом и преднизолоном.

При генерализованном процессе с поражением внутренних органов применяют более интенсивную химиотерапию с включением повышенных доз метотрексата и вепезида.

Результаты лечения и прогноз (исход) заболевания

У детей старше 2 лет без признаков поражения внутренних органов прогноз заболевания обычно благоприятный (выживаемость составляет почти 100%).

У детей младшего возраста без нарушения функции внутренних органов прогноз болезни промежуточный.

Наличие органных нарушений у больных любого возраста сопровождается наиболее неблагоприятным исходом (2-летняя выживаемость составляет 50%).

Злокачественный гистиоцитоз

Клиническими проявлениями злокачественного гистиоцитоза являются: симптомы интоксикации (лихорадка и потеря веса). Лимфатические узлы и кости поражаются наиболее часто, реже - печень, селезенка, легкие, плевра, кожа, почки, костный мозг и желудочно-кишечный тракт

У большинства больных заболевание начинается с поражения шейных,надключичных и паховых лимфатических узлов, реже первично поражаются подмышечные и другие группы лимфатических узлов. Первичный очаг поражения может быть в плоских или трубчатых костях, который выявляется при рентгенографическом исследовании.

Реже первичной локализацией злокачественного гистиоцитоза может быть кожа и подкожная клетчатка, мягкие ткани (орбиты, молочной железы, конечностей). При этом характерно образование глубоких инфильтратов синюшного цвета с распадом и изъязвлением в центре.

Генерализация заболевания происходит в короткие сроки и сопровождается лихорадкой с размахами температуры до 39-40 С, ознобом, похуданием и метастазированием (распространением) на другие органы и ткани.

Лечение злокачественного гистиоцитоза проводится в виде цикловой химиотерапии интенсивными курсами.

Несмотря на неблагоприятный прогноз злокачественного гистиоцитоза у детей, даже при генерализованных стадиях получены убедительные результаты.

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром (вагфс)

ВАГФС является генерализованным ответом организма на вирусную инфекцию у больных с различными иммунодефицитными состояниями и характеризуется разрастанием реактивных гистиоцитов с признаками эритрофагоцитоза (захват гистиоцитами эритроцитов) в костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах, ЦНС и других органах.

Наиболее часто к ВАГФС приводят вирусы, относящиеся к герпесвирусам, цитомегаловирусам и другим типам вирусов.

Проявлениями этого заболевания могут быть: лихорадка, печеночная недостаточность, снижение всех показателей крови, повышение свертываемости крови.

Заболевание имеет плохой прогноз.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — достаточно редкое заболевание. Чаще болеют дети: 3-4 случая на миллион. У взрослых заболеваемость не превышает 1: 560 000. Это заболевание имеет очень разнообразные симптомы. Самая его характерная особенность — это накопление в очагах поражения клеток Лангерганса. Причиной лангергансоклеточного гистиоцитоза считается нарушение работы иммунитета.

Что такое клетки Лангерганса?

Это особый тип клеток, относящийся к иммунной системе, родственных гистиоцитам. Клетки Лангерганса в норме доставляют антигены в лимфоидную ткань, обрабатывают их и участвуют в иммунном ответе организма. Говоря простыми словами, эти клетки помогают нам бороться болезнями. Однако аномальные клетки Лангерганса могут накапливаться в различных местах организма, вызывая поражение органов и тканей.

Какие органы поражают клетки Лангерганса:

• Легкие,
• Печень,
• Костный мозг,
• Селезенку,
• Лимфоузлы,
• Кожу.

Разновидности гистиоцитоза Лангерганса

По количеству пораженных органов и систем:

• Моносистемный,
• Полисистемный.

По количеству очагов поражения:

• Одноочаговый,
• Многоочаговый.

Из названий понятно, что может поражаться один орган или система и несколько. При этом, образуется один очаг поражения или более. Все вышеперечисленные формы могут протекать с нарушением жизненно важных функций пораженных органов или без них.

По активности заболевания и прогнозу детского гистиоцитоза:

• Прогрессирующий,
• Стабильный,
• Регрессирующий.

Течение заболевания

Для данной болезни характерно волнообразное течение. Периодически развиваются рецидивы. Периоды активности заболевания могут продолжаться несколько месяцев. Известны случаи, когда заболевание бесследно проходило само по себе. В то же время последствиями может быть полиорганная недостаточность, когда несколько органов или систем организма не справляются со своими функциями. В наиболее тяжелых случаях возможен даже летальный исход.

Клинические проявления

Проявления гистиоцитоза зависят от того, какие органы оказались мишенью клеток Лангерганса. Чаще всего встречаются поражения костей, при этом больше всего страдают кости голеней, ребер, нижняя челюсть, позвонки и кости свода черепа.

Симптомы поражения костной системы:

• Боли,
• Припухлость в больном месте,
• Выпадение зубов при поражении челюсти,
• Отит при поражениях костей черепа.

В 30-40% случаев гистиоцитоза Лангерганса страдает кожа. Проявляется это различными видами дерматозов. Лимфатические узлы у детей поражаются в 20% случаев, у взрослых это бывает очень редко. Поражение легких, напротив, гораздо чаще бывает у взрослых. Наблюдается изолированный гистиоцитоз легких, долгое время протекающий бессимптомно. При развитии заболевания появляется кашель, одышка при нагрузке, далее происходят серьезные изменения в тканях легких.

Для детей при тяжелых формах заболевания характерны цитопения, увеличение печени и селезенки, высокая температура.

Возможные осложнения:

• Эндокринные нарушения, самое частое — несахарный диабет,
• Поражение зрительного или слухового нерва,
• Фиброз легких,
• Легочная недостаточность.

Лечение гистиоцитоза Лангерганса

Целью лечения лангергансоклеточного гистиоцитоза является предупреждение поражения органов и развития осложнений, которые могут стать необратимыми. Единая методика лечения не разработана, многое зависит от локализации и тяжести. Выжидательная тактика может быть оптимальной при регрессирующем течении болезни. Если болезненные процессы прогрессируют, то могут применяться глюкокортикостероиды, монохимиотерапия, в тяжелых случаях — полихимиотерапия, включающая цитостатики. Успех в лечении достигается в 80-85% случаев гистиоцитоза Лангерганса у детей и до 97% у взрослых.

Гистиоцитоз относится к группе редких заболеваний, которые характеризуются появлением патологических изменений в структуре и численности гистиоцитов, иммунных клеток крови. Болезни, относящиеся к этой группе недугов, достаточно опасны, т. к. их развитие приводит к серьёзным поражениям различных тканей. Хотя распространённость гистиоцитоза очень низкая (не более 5 диагнозов на миллион человек) этот недуг может поразить любого человека независимо т пола и возраста.

Механизм зарождения патологического процесса заключается в том, что аномальным изменениям подвергаются клетки Лангерганса, специализированные элементы эпидермиса, принимающие участие в формировании иммунного ответа. Развитие гистиоцитоза начинается с мутации гистиоцитов, стволовых клеток, предшественниц белых кровяных телец, выполняющих в организме защитную функцию.

Для патологического процесса характерны следующие особенности:

1. Гистиоциты, подвергнувшиеся мутации, начинают усиленно делиться и одновременно с этим теряют способность к самоуничтожению после прохождения полного жизненного цикла.
2. В поражённом органе происходит быстрое разрастанию соединительной ткани, что приводит к полному или частичному нарушению его функционирования и развитию серьёзных последствий.

Заболевания, связанные с аномальным делением гистоцитов (гистиоцитоз Лангерганса, болезнь Леттерера-Зиве, эозинофильная гранулема и др.) – это проявления одного патологического процесса, имеющие разные клинические проявления и жизненные прогнозы.

Как развивается гистиоцитоз у детей?

Диагноз гистиоцитоз маленьким пациентам первых лет жизни ставят чаще, чем взрослым.

У детей, онкология такого типа может проявляться в трёх формах:

• лангергансоклеточной;
• злокачественной;
• синдромом вирус-ассоциированного гемофагоцитоза (неконтролируемое деление клеточных элементов начинается под воздействием определённых микроорганизмов, к которым чаще всего относят вирус герпеса).

Чаще всего у малышей гистиоцитоз становится ответом организма на инфекционное поражение вирусной микрофлорой, в результате которого ставшие атипичными клетки лангерганса захватывают созревшие эритроциты из кроветворных тканей костного мозга, печени, селезёнки. По статистическим данным гистиоцитоз у детей развивается преимущественно у мальчиков с частотой 1 клинический случай на миллион малышей.

Классификация патологического процесса

Для назначения адекватного курса терапии гистиоцитоз принято классифицировать на 3 формы, каждая из которых имеет свою тактику лечения.

Все 3 разновидности патологии отличаются по клиническому течению и жизненным прогнозам:

1. Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема) протекает с локальным разрушением костных структур, но другие органы не подвергаются разрушению.
2. Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена, липоидный гранулематоз, сопровождает несахарный диабет, и присутствуют поражения позвонков, бедренных костей и черепной коробки.
3. Болезнь Абта - Леттерера - Сиве, истинный ретикулогистиоцитоз, характеризуется появлением обширных поражений (шелушащихся папул, подвергающихся некрозу) кожных покровов и слизистых оболочек.

Несмотря на отличия в клинике, эти заболевания являются разновидностями гистиоцитоза, поэтому в клинической практике имеются подтверждения их взаимных переходов.

Помимо этого подразделения выделяют несколько типов этого заболевания в зависимости от места локализации и обширности поражений:

• одноочаговое поражение костных структур;
• многоочаговое повреждение скелета;
• изолированные дефекты кожи.

С точки зрения количественного поражения существует классификация этой болезни на моно- и полисистемный типы с дисфункцией или без дисфункции систем и органов.

Причины возникновения патологического состояния

Предпосылки, провоцирующие гистиоцитоз, в настоящее время доподлинно неизвестны, но существует несколько теорий, объясняющих, почему клетки лангерганса начинают усиленно делиться.

Основные причины гистиоцитоза и негативные факторы, относящие людей в группу риска по развитию этого заболевания, по мнению большинства гематологов, заключаются в следующем:

1. Активное и пассивное курение. Основная масса взрослых пациентов с поражением легких относится к категории активных курильщиков, а у детей, которым поставлен этот страшный диагноз, один или оба родителя постоянно курят.
2. Генетическая предрасположенность. Частота возникновения заболевания намного выше в семьях, имевших в семейном анамнезе онкологические патологии крови.
3. Расовая принадлежность. Развитию гистиоцитоза подвергаются исключительно представители белой расы.
4. Врождённые патологии иммунной системы.

Существует и другая версия, по которой причины этой болезни кроются в ответе иммунной системы на определённый внешний раздражитель. Не исключается и роль вирусов, но вирусные причины данной патологии остаются в стадии изучения, т. к. проведённый учёными поиск патогенных микроорганизмов вирусной этиологии в клетке Лангерганса на данный момент оказался безуспешным.

Ранние симптомы гистиоцитоза

Клинические признаки гистиоцитоза разнообразны и имеют непосредственную зависимость от места локализации патологических очагов.

В патологический процесс могут вовлекаться следующие органы и системы, что и обуславливает симптомы заболевания:

1. Скелет. Поражение костей встречается очень часто, практически в 80% клинических случаев. Костные симптомы гистиоцитоза – боли в костях, наличие на них остеолитических очагов и частые переломы конечностей.
2. Кожа. Кожные симптомы такого поражения напоминают распространённый дерматит с местами локализации папулёзной сыпи в подмышечных впадинах, паховых складках, за ушами, на коже волосистой части головы.
3. Лимфатические узлы. Такие проявления гистиоцитоза встречаются в 15% клинических случаев и напоминают генерализованную либо локальную лимфаденопатию.
4. Наружное ухо. Гистиоцитоз в этом случае сопровождается длительным наружным отитом, не поддающимся антибактериальному лечению. Нередко пациентам бывает ошибочно диагностирован отомикоз.
5. Печень. Поражение крупнейшего секреторного органа на фоне гистиоцитоза наблюдается в 10% случаев. Его сопровождают желтуха, гепатомегалия, печёночноклеточная недостаточность. Итогом такой разновидности патолоии становятся несахарный диабет, портальная гипертензия или цирроз.

Также гистиоцитоз может протекать в сопровождении признаков патологий селезенки, лёгких или ЦНС, однако все эти проявления опасного заболевания появляются очень поздно, на последних этапах развития патологии, когда время для адекватного лечения бывает, упущено, и основную массу пациентов ждёт летальный исход. Исходя из клинической статистики практически у четверти пациентов на этапе зарождения заболевания симптомы в сопровождении которых развивается гистиоцитоз, полностью неспецифичны и в большинстве случаев не вызывают тревоги.

Стоит знать! Специалисты настоятельно рекомендуют обращать пристальное внимание взрослых и детей на появление у них длительного продуктивного кашля, частой одышки, не связанной с физическими усилиями, резкого похудения без изменений в рационе питания и постоянной необъяснимой усталости. Любой из этих признаков, мучающий человека длительное время и не поддающийся медикаментозному лечению, может свидетельствовать о поражении кроветворных органов гистиоцитозом. Стоит заметить, что у самых маленьких детей первые симптомы гистиоцитоза могут быть связаны с частыми мочеиспусканиями, рвотой, судорогами, задержками умственного развития и роста.

Диагностика лангергансоклеточного гистиоцитоза

Предположить наличие у пациента гистиоцитоза опытный специалист может уже на первичном осмотре, на основании опроса больного, осмотра его кожных покровов и пальпации брюшной полости и лимфатических узлов. Но для того, чтобы поставить полный и правильный диагноз, необходима специфическая диагностика гистиоцитоза, состоящая из лабораторных и инструментальных исследований.

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, пациентам назначают следующие диагностические мероприятия:

1. Общий анализ и биохимия крови, позволяющие определить функциональное состояние костного мозга и печени.
2. Исследование мочи проводится для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз несахарный диабет.
3. Радиоизотопное сканирование позволяет получить полную информации о состоянии костей.
4. Рентгенография грудной клетки проводится для выявления поражений в легких.
5. КТ и МРТ снимки позволяют изучить состояние головного и спинного мозга.

В обязательном порядке для окончательного подтверждения или опровержения диагноза проводится гистологическая диагностика, взятие биопсии – кусочка тканевых срезов с подозрительных участков для дальнейшего изучения под микроскопом. Только после получения всех результатов диагностики больному человеку может быть назначено лечение гистиоцитоза.

Терапевтические мероприятия, помогающие устранить патологическое состояние

Лечение гистиоцитоза не имеет общей схемы. Все терапевтические мероприятия назначаются для каждого больного в индивидуальном порядке, в зависимости от формы поражений и его общего состояния. Лечебный курс, направленный на купирование тяжёлых симптомов многоликой болезни и предотвращение её дальнейшего прогрессирования, проводят в стационарных условиях.

Гистиоцитоз обычно лечат с помощью следующих терапевтических методик:

1. Кортикостероиды () в сочетании с цитостатиками ( , ).
2. Симптоматические противовоспалительные и противозудные препараты, приостанавливающие развитие аллергии ( , Целестон).
3. Минерально-витаминные комплексы для укрепления опорно-двигательного аппарата (Кальцемин, Остеогенон).
4. Лекарства антигистаминной и сульфаниламидной групп, помогающие при фотосенсибилизации.
5. Для устранения костных поражений, которые спровоцировал Гистиоцитоз, проводят оперативное вмешательство для удаления пораженного участка кости или курсы лучевой терапии.

Стоит знать! Ухудшить ответ патологии на лечение может курение, поэтому специалисты настоятельно рекомендуют исключить его на весь курс терапии. Идеальным же вариантом будет полный отказ от курения.

Осложнения патологии крови

Течение гистиоцитоза активно прогрессирующее, поэтому заболевание слабо поддается лечению, приводя большинство пациентов к сокращению жизни или инвалидности из-за развития серьёзных осложнений.

В клинической практике чаще всего встречаются такие опасные последствия этого заболевания, как:

• острая дыхательная недостаточность, вызывающая дефицит в организме кислорода и связанные с кислородным голоданием нарушения деятельности мозга;
• эмфизема легких, спровоцированная задержкой в альвеолах воздуха, приводящая к повышению воздушности легочных тканей;
• спонтанный пневмоторакс, чаще всего заканчивающийся летальным исходом.

Важно! Мучительные проявления, сопровождающие эти осложнения, и ранний летальный исход, провоцируемый их развитием, можно избежать при внимательном отношении к своему здоровью, и обязательном обращении к специалисту при появлении тревожных признаков.

Жизненный прогноз

Гистиоцитоз – многоликое заболевание, поэтому и прогноз при ней неоднозначен. Так, при патологиях Таратынова или Хенда - Шюллера - Крисчена он более благоприятен, чем при патологическом состоянии Абта - Леттерера - Сиве.

Гарантию полного излечения дают наличие у пациента трёх обязательных характеристик:

• гистиоцитоз выявлен своевременно, и курс терапии был начат сразу после постановки диагноза;
• возрастная категория пациента старше двух лет;
• развивающийся патологический процесс ограничен костными структурами, лимфоузлами и кожными покровами.

В этом случае результатом проведённого лечения становится полное выздоровление пациента. При наличии мультиорганных повреждений с вовлечением в процесс селезенки, печени, кроветворной системы, легких, особенно в первые годы жизни, прогноз становится неблагоприятным, т. к. летальный исход при гистиоцитозе обуславливается развитием сердечной или дыхательной недостаточности. При остром течении болезни смерть пациента может наступить в течение нескольких месяцев.

Профилактика гистиоцитоза

Профилактических мероприятий, предупреждающих гистиоцитоз, в современной гематологии не существуют. Единственное, что советуют гематологи пациентам, относящимся к группе риска, это прохождение регулярных скрининговых исследований, позволяющих своевременно выявить и начать лечение заболевания. Также специалисты настоятельно рекомендуют полный отказ от курения – одной из основных причин, способных спровоцировать патологический процесс мутации гистоцитов.

Информативное видео

Пациент В., 24 г., третий ребёнок в семье у здоровых родителей. Две старших сестры здоровы. Заядлый курильщик с 15-летнего возраста.

С 9 лет – полидипсия и полиурия после травмы головы, с тех пор принимает адиуретин.

В 14-летнем возрасте – сильные боли в нижней челюсти, дефект мягких тканей десны слева, вследствие чего оголились корни нижних зубов, за медицинской помощью не обращался.

В 17 лет – припухлость нижней челюсти слева, один зуб удалён, вскрыта киста, гистологического исследования не было. Края раны на слизистой разошлись. В течение ряда месяцев появилась подвижность соседних зубов, удалён ещё один зуб.

В 18 лет – пациент направлен в клинику хирургической стоматологии.

Состояние удовлетворительное ЧСС 78/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Конфигурация лица не изменена. Пальпируется незначительный инфильтрат в области нижней челюсти слева. Рот открывается свободно. Слизистая обычной окраски. В месте инфильтрата – полость с грануляциями. Зубы 33 и 34 подвижны III-IV степени. Прикус ортогнатический.

Рентгенологически деструкция тела нижней челюсти слева, много полостей различных размеров тела и ветви нижней челюсти слева, полное отсутствие альвеолярного отростка. Патологический перелом нижней челюсти.

Анализ крови. Гемоглобин 147 г/л, эр.4,17 млн./мкл, Л. 8,2 тыс./мкл, эо.5%, п.1%, с.59%, лимф.31%, мон.4%; СОЭ 7 мм/час.

Биохимические исследования. Белок сыворотки крови 78 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, билирубин 7,4 мкмоль/л, мочевина 2,5 ммоль/л.

Предварительный диагноз. Остеобластокластома? Нагноившаяся амелобластома нижней челюсти слева (поликистозный вариант)?

Операция. Резекция тела, угла, частично ветви нижней челюсти слева с замещением образовавшегося костного дефекта титановым эксплантатом.

Рис.1. Ортопантомограмма после операции.

Данные морфологического исследования:

Два фрагмента челюсти 2х2,5х1 см с 4 зубами и дуга челюсти 7х3х2 см с корневым зубом, в центре кость отсутствует; прилежит лимфоузел 2х1,5х1 см, на разрезе серого цвета.

1. лимфоузел с картиной умеренно выраженной гиперплазии.
2. низкодифференцированная плазмоцитома с трансформацией в лимфоплазмоцитарную лимфому с некрозом и воспалением.

Пациент направлен на консультацию к гематологу.

Жалобы .

Одышка (ощущение нехватки воздуха без затруднения вдохи и выдоха) легкой степени. Жажда с количеством выпиваемой жидкости и выделяемой мочи 8-10 л/сутки. Боли в верхней челюсти, больше слева, усиливающиеся при жевании.

Данные физического исследования. При спокойном дыхании – резко ослабленный лёгочный шум, при глубоком – жёсткое дыхание. Ритм сердца регулярный, тоны не изменены. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. На рентгенограмме — диссеминация.

Рис.2. Рентгенограмма лёгких.

Рис3. КТ. Мелкие очаги различной плотности, буллы.

Клинический анализ крови без особенностей.

Биохимические исследования.

Белок сыворотки крови 72 г/л. Альбумины 56,95%, глобулины: α1-4,29%, α2-12,69%, b-12,74г/л, g,13,29%. IgG 11,2г/л, IgA 2,12г/л, IgM 1,16г/л; билирубин 16,6 мкмоль/л. АЛТ 15,6; АСТ 29,3; ЩФ 184,9 (до 120), Са1,93 ммоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л.

Анализ утренней мочи нормальный. Суточный диурез 5,5 л. КФ 65 мл/мин, КР.94%. Относительная плотность мочи 1.002-1.014.

Исследование костного мозга грудины. Миелокариоциты 84 тыс./мкл. Мегакариоциты 56/мкл. Бласты 1,2%. Гранулоциты 67,2%. Эритрокариоциты 10,4%. Лимф. 19,2%. Мон.2%. Индекс созревания нейтрофилов 1,2.

Объяснение

Термин Гистиоцитозы используется при пролиферации клеток макрофагальной системы с накоплением их в тканях. Гистиоцитозы могут быть:

• реактивные (ассоциированные с инфекцией: EBV,CMV, HSV, лейшмании, грибы; ассоциированные с опухолью),
• вероятно опухолевые (гистиоцитоз из клеток Лангерганса),
• истинные опухоли (злокачественный гистиоцитоз (гистиоцитарная саркома), саркома из клеток Лангерганса, саркома из дендритических клеток).

Были описаны:

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (1891, 1915, 1920 гг.). Типичная триада:

• Очаги деструкции в костях
• Несахарное мочеизнурение
• Экзофтальм

Болезнь Леттерера-Сиве (1924, 1933 гг.), симптомы:

• Лихорадка
• Увеличение лимфоузлов, селезенки, печени
• Анемия
• Кожные поражения
• Возникает в возрасте до 2 лет
• Имеет плохой прогноз

Эозинофильная гранулема (Таратынов Н.И., 1913 г., Fraser, 1935 г.):

• Одиночные костные деструкции
• Гистологическая картина: скопления гистиоцитов, примесь лимфоцитов, большое количество эозинофилов
• Возможно спонтанное обратное развитие. Выздоровление при местной терапии

Lichtenstein (1953 г.) объединил болезни Хенда-Шюллера-Крисчена, Леттерера-Сиве и эозинофильную гранулёму в одну болезнь, назвав её Гистиоцитоз-Х. Современное название Гистиоцитоз из клеток Лангерганса.

Причина гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) неизвестна. Но несомненна роль курения в развитии легочного варианта болезни. Имеются данные о роли гена BRAF в развитии этой патологии.

Заболеваемость составляет у детей 3-5 на 1млн. населения в год, у взрослых — 1: 560 000.. Распространённость болезни 1-2 на 100 000 населения.

Клетки Лангерганса CD45+, S100+, CD1a+; CD14–, ФXIIIa–; в их цитоплазме при ЭМ находят гранулы Бирбека, которые напоминают застёжку-молнию.

Патогенез некоторых симптомов гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ).

Синтез и секреция цитокинов: ГМ-КСФ, ИФН-гамма, ИЛ-1, ИЛ-10, ПГЕ2 (основной пироген).

Следстие:

Ассимиляция и активация Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, гранулоцитов.

Следствие:

Дополнительная локальная секреция цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ТФР-β, ФНО-α, CD40L, ПГЕ2, что вызывает активацию остеокластов и лихорадку.

Симптоматика гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):

• Очаги остеолиза в 80-100% случаев: поражаются кости мозгового черепа, челюсти, сосцевидный отросток, длинные и плоские кости.
• Поражение легких (6%): диссеминация, пневмофиброз, очаговая инфильтрация, буллы, спонтанный пневмоторакс.
• Изменения кожи (до 50% при наличии остеолиза): коричневые шелушащиеся папулы, иногда сливные, себоррейный дерматит с легкой инфильтрацией ± пурпура, инфильтраты с некрозом и свищами. Типичная локализация: волосистый покров головы, ладони, туловище.
• Инфильтрация костного мозга (до 18%).
• Поражение печени и селезенки (увеличение, инфильтрация)
• Поражение ЦНС (5%): гипоталамо-гипофизарное (несахарный диабет), понтинное, очаговое опухолевое. Считается показательной МРТ.
• Увеличение лимфоузлов у взрослых – редко.
• Лихорадка.
• Поражение слухового аппарата: наружный отит с выделениями, содержащими гистиоциты, средний отит с нарушением слуха, мастоидит.
• Анемия ± другие цитопении

Подозрение на ГКЛ возникает, если есть:

• опухолевые узлы в костях (Rö – очаги остеолиза)
• расшатывание зубов
• наружный и средний отит с выделениями, содержащими гистиоциты
• мастоидит
• лихорадка неясного генеза, часто ассоциированная с увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, при исключении гемобластоза
• диссеминированное поражение легких
• непонятные легочные инфильтраты
• дыхательная недостаточность без предшествующего длительного бронхита (Rö – сотовое легкое)
• увеличение, лимфоузлов и (или) печени и (или) селезенки после исключения болезней печени и гемобластозов
• несахарный диабет
• экзофтальм при исключении эндокринной патологии, кроме несахарного диабета

Диагностика ГКЛ.

Уровни верификации. Критерии:

1.Вероятный.

Характерная картина морфологического субстрата при световой микроскопии.

2.Подтвержденный.

Дополнительно: позитивная окраска на АТФазу, S-100 белок, α-D-маннозидазу, специфическое связывание арахисового лектина (положительны минимум две реакции).

3.Заключительный.

Рис. Электронная микрофотография. Гранулы Бирбека.

Для определения стратегии лечения выделяют

Односистемное заболевание.

• С одним очагом: очаг остеолиза, изолированное поражение кожи, один лимфоузел.
• С несколькими очагами: несколько костей, несколько лимфоузлов.

Многосистемное заболевание.

Несколько органов: 1) без дисфункции 2) с дисфункцией.

Признаки дисфункции органов:

• Костный мозг – цитопении.
• Печень – отек, асцит, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия.
• Легкие – одышка, кашель, цианоз, плеврит, пневмоторакс, сатурация О2 < 95%.

Лечение ГКЛ

Одиночные костные очаги – местное лечение: кюретаж, гамма-облучение, местное введение ГКС

Полиорганное поражение без дисфункции органов – Химиотерапия ± местное лечение

Полиорганное поражение с дисфункцией органов – Более активная химиотерапия

Прогноз

• лучший – при раннем ответе на лечение
• промежуточный – при наличии органной дисфункции
• худший – в раннем детском возрасте (<2 лет)

В целом исход заболевания при современном лечении благоприятный. Факторы резкого ухудшения прогноза:

• возраст < 3 лет
• поражение > 8 костей, особенно при увеличении селезенки и геморрагическом синдроме, а также при генерализованном поражении многих тканей

У нашего пациента гематолог предположил Гистиоцитоз из клеток Лангерганса и попросил пересмотреть гистологические препараты удаленной ткани нижней челюсти. Результаты исследования:

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с умеренной пролиферативной активностью и массивной эозинофилией.

В л/у картина синусового гистиоцитоза.

Клинический диагноз:

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с поражением гипоталамуса/гипофиза (несахарный диабет), костей верхней и нижней челюстей, легких, дыхательная недостаточность I ст.

Пациент получил терапию по программе лечения ГКЛ. Основной курс – 6 недель.

Винбластин 6 мг/м2 еженедельно в 1-й день недели

Преднизолон – 40 мг/м2 – ежедневно в течение 4 недель с последующим снижением дозы в течение 2 недель до отмены.

Поддерживающая терапия

Винбластин 6 мг/м2 в/в однократно – в первый день 9, 12, 15, 18, 21, 24-й недель лечения

Преднизолон 40 мг/м2 внутрь – ежедневно с 1-го по 5-й день тех же недель

После окончания терапии находится под наблюдением без ухудшения самочувствия, кроме небольшого усиления одышки. Продолжает получать заместительную терапию минирином. Суточный диурез 2,5 – 3 л.

Александр Томилов.