Головокружение: причины и методы лечения. Диагностика головокружения Прогноз при головокружении

Головокружение (или по-научному вертиго) – симптом, проявляющийся как ощущение вращения окружающих предметов вокруг больного, либо напротив, как вращение самого человека вокруг своей оси. Практически никогда этот признак не бывает изолированным, обычно он сопровождается и другими проявлениями неблагополучия в организме. Существует целый ряд патологических состояний, при которых возникает головокружение, и зачастую выявить их удается только после серьезного обследования.

Система регуляции равновесия

В регуляции равновесия принимают участие сразу несколько органов:

зрительный анализатор;
вестибулярный аппарат;
проприоцептивный аппарат;
мозговые структуры.

Зрительный анализатор

Человек видит окружающие предметы и на основании полученной информации может осознавать свое положение в пространстве. Неслучайно в кромешной темноте порой возникает неустойчивость в вертикальном положении.

Находится в черепе в полости внутреннего уха. Анатомически сочетается со слуховым анализатором. Состоит из трех полых трубок (полукружных каналов) расположенных под углом друг к другу, выстеленных изнутри особой оболочкой с массой рецепторов и заполненных жидкостью. При перемене положения тела (а точнее - головы) в пространстве жидкость смещается, раздражая рецепторы. Передача информации от них осуществляется посредством вестибулярного нерва, который направляет импульсы во внутримозговые структуры

Проприоцептивная (соматосенсорная) система

Все органы, мышцы, связки и кости организма пронизаны миллионами нервных окончаний. Часть из них снабжена чувствительными рецепторами, от которых мозг получает информацию об изменениях положения тела. Доказательством этому служит неспособность сохранять равновесие при повреждении нервов конечностей.

Внутримозговые структуры

Основной центр равновесия находится в мозжечке. Однако есть еще несколько структур(ретикулярная формация, вестибулярные ядра ствола мозга и мозжечка, экстрапирамидная система), воспринимающих и обрабатывающих информацию, поступающую от рецепторных систем зрительного анализатора, вестибулярного аппарата и нервных окончаний тела.

Нарушение функций любого из участков этого невероятно сложного механизма приводит к искажению восприятия больным своего положения в пространстве, что проявляется в том числе и головокружением.

Существуют два основных вида головокружения:

системное , связанное с нарушением функций вестибулярного аппарата на разных уровнях; в свою очередь делится на:
- центральное – при поражении мозговых структур;
- периферическое – при поражении нервных узлов, нервов, полукружных каналов;
несистемное , к которому относят:
- нарушения равновесия, связанные с несогласованным действием всех трех систем поддержания равновесия – зрительного анализатора, вестибулярного аппарата и проприоцептивного механизма;
- предобморочное состояние, при котором головокружение вызвано резким ухудшением питания любого из описанных выше элементов;
- психогенное головокружение, возникающее при тревожных или депрессивных состояниях.

Существует отдельная форма вертиго – физиологическое головокружение. Этот вид симптома не связан ни с какой патологией и вызван избыточным раздражением вестибулярного аппарата. Морская болезнь – классический пример такого вертиго.

Особенности головокружения в зависимости от причины

Причина головокружения – это основной фактор, влияющий на его особенности. Нюансы вертиго определяются уровнем поражения системы поддержания равновесия и сопутствующими неврологическими симптомами, проявляющимися при основном заболевании.

30-50% всех пациентов, жалующихся на вертиго, страдают именно от системной его формы. Причиной ее становится ряд болезней:

При болезни Меньера наряду с повторяющимися приступами головокружения отмечаются шум в ушах, периодическое снижение слуха, выраженные вегетативные расстройства. Вертиго длится от нескольких минут до суток, частота приступов весьма разнообразна – от раза в год до нескольких раз в сутки. Зачастую перед приступом появляются ощущения заложенности ушей, чувство тяжести, шума в голове, нарушения координации движений.

Вестибулярный нейронит – воспаление вестибулярного нерва, при котором наиболее ярким симптомом является интенсивное головокружение в течение нескольких часов. Возникает эта патология остро, обусловлена инфекционными причинами или интоксикацией. Для вестибулярного нейронита характерно полное отсутствие очаговой неврологической и менингеальной симптоматики и полная сохранность слуха.

ДППГ – синдром, возникающий тогда, когда в полукружных каналах образуются кристаллы кальция. Перемена положения головы вызывает их смещение и сильное раздражение рецепторов вестибулярного аппарата. Одновременно возникает приступ потливости, снижается частота пульса. Слуховые феномены (шум, снижение слуха) и неврологическая симптоматика отсутствуют.

Опухоли мозжечка, ствола мозга и околомозжечковой области часто проявляются головокружением. Этот симптом может быть единственным признаком объемного процесса в головном мозге в течение долгого времени.

Головокружение, возникающее сразу после ЧМТ , обычно свидетельствует о травме лабиринта. Менингеальная, очаговая симптоматика отсутствует, однако имеется выраженная головная боль, часто - тошнота и рвота. Иногда вертиго появляется лишь через несколько дней после травмы, и тогда можно подозревать развитие воспаления лабиринта – серозный лабиринтит.

Применение аминогликозидных антибиотиков часто провоцирует токсическое поражение слухового и вестибулярного аппарата. Так, гентамицин в первую очередь повреждает структуры лабиринта. Такое поражение почти всегда необратимо.

Вертебро-базилярная недостаточность – это заболевание, при котором отмечается ухудшение кровоснабжения как лабиринта, так и внутримозговых структур. Одновременно с головокружением выявляются и другие неврологические симптомы: двигательные и чувствительные расстройства, связанные с поражением ядер черепных нервов, зрительные нарушения, расстройства координации движений. Причиной этого состояния могут стать остеохондроз, атеросклероз, аномалии развития основной и позвоночной артерий, то есть любые состояния, ведущие к уменьшению просвета этих сосудов.

Приступ головокружения при мигрени является не симптомом болезни, а одним из видов ауры – состояния, предшествующего наступлению головных болей.

При височной эпилепсии вертиго сочетается с мощной вегетативной симптоматикой:

болями в области желудка;
тошнотой;
потливостью;
усиленным слюноотделением;
урежением пульса.

Эта форма эпилепсии не сопровождается судорогами, однако возможно появление иных сенсорных расстройств, например, зрительных галлюцинаций.

Энцефалит – чаще всего вирусное воспаление головного мозга, начинающееся остро или подостро с последующей стабилизацией состояния или постепенным регрессом (стиханием) симптоматики. Головокружение сопровождается и другими, весьма разнообразными неврологическими симптомами.

Вертиго часто встречается и при рассеянном склерозе . Характерное течение патологии, многоочаговость поражения и результаты инструментальных и лабораторных исследований позволяют достаточно четко определить наличие основного заболевания. Трудности могут возникать лишь тогда. Когда прочие симптомы мало выражены либо головокружение является самым первым признаком рассеянного склероза.

При аномалиях развития шейных позвонков и основания черепа головокружение вызывается по сходному с вертебро-базилярной недостаточностью механизму. Обычно имеются и другие симптомы основного заболевания, на основании которых и выставляется окончательный диагноз.

Несистемное головокружение

Сюда включены виды головокружения, не связанные напрямую с работой вестибулярного анализатора.

Нарушения равновесия, возникающие при несогласованной работе трех систем, регулирующих положение тела, могут быть следствием:

дисфункции вестибулярной системы без поражения полукружных каналов; при этом больной, закрыв глаза, теряет способность поддерживать равновесие;
поражения мозжечка, при котором контроль зрения не влияет на выраженность симптоматики;
поражения подкорковых нервных центров;
нарушения передачи импульсов от зрительного анализатора, проприорецепторов;
приема некоторых медикаментов, влияющих на нервную проводимость.

При предобморочном состоянии головокружение часто сопровождается ощущением дурноты, шумом или звоном в ушах, неустойчивостью, потерей равновесия, «потемнением в глазах». Отмечаются и эмоциональные расстройства – страх, тревога, бессилие, подавленность. Часто после появления этих симптомов наступает обморок, однако бывает, что они постепенно исчезают без потери больным сознания.

Психогенное головокружение чаще всего возникает при , истерии, а также при некоторых фобиях (боязнь открытых пространств). Этот вид вертиго отличается большой стойкостью, выраженным эмоциональным восприятием.

Лечение

Лечение головокружения производится по правилам, принятым для терапии основного заболевания:

при применяют , сосудорасширяющие, антиагрегантные лекарства;
при болезни Меньера ограничивается прием соли, применяются мочегонные препараты, а при необходимости проводится и хирургическое вмешательство;
вестибулярный нейронит лечат с помощью ;
доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение лечат в основном немедикаментозно; существует ряд приемов, позволяющих сместить кристаллы кальция в область преддверия лабиринта, где они не будут раздражать рецепторы;
при эпилепсии применяют специальные средства, подавляющие избыточную электрическую активность патологического очага в головном мозге.

Применяются и симптоматические средства, позволяющие прервать поток импульсов от вестибулярных рецепторов (бетагистин).

При некоторых формах головокружения показано использование меклозина, прометазина, циннаризина. Широко применяются седативные препараты, не устраняющие головокружение, но позволяющие легче переносить его.

Лечение психогенного головокружения осуществляется путем назначения психотропных средств – антидепрессантов, транквилизаторов, иногда – противосудорожных средств, обладающих успокоительным действием. Весьма эффективна и психотерапия, так как вертиго в этом случае носит не органический характер, а скорее является особенностью восприятия окружающей реальности.

Головокружение – это лишь один из множества неврологических симптомов. Его появление однозначно свидетельствует о неблагополучии в организме. Именно поэтому при повторяющихся приступах вертиго необходимо как можно раньше обратиться к врачу для обследования и качественного лечения.

Ощущение мнимого вращения и/или поступательных движений пациента в различных плоскостях, реже - иллюзия смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости. В клинической практике термин «головокружение» трактуется значительно шире, поэтому включает состояния и ощущения, обусловленные нарушениями поступления сенсорной информации (зрительной, проприоцептивной, вестибулярной и др.), ее обработки. Основное проявление головокружения - затруднения ориентации в пространстве. Головокружение может иметь самые различные причины. Задача диагностики заключается в выявлении этиологии головокружения, что в дальнейшем позволяет определиться с наиболее эффективной тактикой его лечения.

МКБ-10

R42 Головокружение и нарушение устойчивости

Общие сведения

Этиология и патогенез головокружений

Обеспечение равновесия возможно при интеграции деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и тактильной систем, тесно связанных с корой больших полушарий и подкорковыми образованиями. Гистамин, воздействующий на гистаминовые рецепторы, играет важнейшую роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов. Холинергическая передача оказывает модулирующее воздействие на гистаминергическую нейротрансмиссию. Благодаря ацетилхолину возможно передача информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам и центральным отделам вестибулярного анализатора. Доказано, что вестибуловегетативные рефлексы функционируют благодаря взаимодействию холин- и гистаминергических систем, а гистамин- и глутаматергические пути обеспечивают вестибулярную афферентацию в медиальное ядро.

Классификация головокружений

Выделяют системное (вестибулярное) и несистемное головокружение. К несистемному головокружению относят психогенное головокружение, предобморочное состояния, нарушения равновесия. В некоторых случаях возможно употребление термина «физиологическое головокружение». Физиологическое головокружение обусловлено чрезмерным раздражением вестибулярного аппарата и происходит вследствие длительного вращения, резкой смены скорости движения, наблюдении за движущимися предметами. Является частью синдрома укачивания.

Системное головокружение патогенетически связано с непосредственным поражением вестибулярного анализатора. В зависимости от уровня его поражения выделяют центральное или периферическое системное головокружение. Центральное обусловлено поражением полукружных каналов, вестибулярных ганглиев и нервов, периферическое - поражением вестибулярных ядер мозгового ствола и мозжечка. В рамках системного головокружения выделяют: проприоцептивное (ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве) и тактильное или осязательное (ощущение покачивания на волнах, приподнимания либо проваливания тела, зыбкости почвы, движущейся опоры под ногами).

Несистемное головокружение характеризуется ощущением неустойчивости, затруднений при поддержании определенной позы. В его основе рассогласование деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной чувствительности, происходящее на различных уровнях нервной системы.

Клиническая картина головокружений

Системное головокружение

Системное головокружение наблюдается у 35-50% пациентов с жалобами на ощущение головокружения. Возникновение системного головокружения зачастую обусловлено поражением периферического отдела вестибулярного анализатора по причине токсических, дегенеративных и травматических процессов, значительно реже - острой ишемией этих образований. Поражение структур мозга, расположенных выше (подкорковые структуры, ствол мозга, кора больших полушарий и белое вещество мозга) чаще всего происходит в связи с сосудистой патологией, дегенеративными и травматическими заболеваниями. Наиболее частые причины системного головокружения - вестибулярный нейронит , болезнь Меньера , доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, невринома VIII пары ЧН. Для определения характера заболевания уже при первом осмотре пациента необходима адекватная оценка анамнеза и результатов клинического обследования.

Несистемное головокружение

Нарушение равновесия могут быть обусловлены дисфункцией вестибулярного анализатора различного генеза. Один из важнейших отличительных признаков - ухудшение состояния пациента при утрате контроля зрения (закрытые глаза). Иными причинами нарушения равновесия могут быть поражением мозжечка, подкорковых ядер, мозгового ствола, мультисенсорный дефицит, а также применение некоторых лекарственных препаратов (производные фенотиазина, бензодиазепины). В таких случаях головокружение сопровождается нарушением концентрации внимания, повышенной сонливостью (гиперсомнией). Выраженность этих проявлений снижается при снижении дозы препарата.

Предобморочные состояния - ощущение головокружения, звона в ушах, «потемнения в глазах», дурноты, потери равновесия. Психогенное головокружение относится к наиболее частым симптомам панических атак и входит в число наиболее частых жалоб, которые предъявляют пациенты, страдающие психогенными расстройствами (истерия , ипохондрический синдром , неврастения , депрессивные состояния). Отличается стойкостью и выраженной эмоциональной окраской.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для диагностики головокружения неврологу необходимо в первую очередь подтвердить сам факт головокружения, так как пациенты нередко вкладывают в понятие «головокружение» иной смысл (головная боль, нарушение четкости зрения и др.). Для этого в процессе дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера, не следует подсказывать пациенту тот или иной термин или предлагать их на выбор. Гораздо правильнее услышать от него подробное описание имеющихся жалоб и ощущений.

Большое внимание следует уделить неврологическому осмотру пациента (состояние ЧН, выявление нистагма , координаторные пробы, выявление неврологического дефицита). Однако даже полноценное обследование не всегда позволяет определить диагноз, для этого наблюдение за больным в динамике. В таких случаях может быть полезна информация о перенесенных ранее интоксикациях, аутоиммунных и воспалительных заболеваниях. Пациенту с головокружением может понадобиться консультация отоневролога , вестибулолога и обследование шейного отдела позвоночника: вестибулометрию , стабилографию , вращательные тесты и др.

Лечение головокружений

Выбор тактики лечения головокружения основывается на причине заболевания и механизмах его развития. В любом случае терапия должна быть направлена на избавление пациента от неприятных ощущений и сопутствующих неврологических расстройств. Терапия расстройств мозгового кровообращения подразумевает контроль артериального давления, назначение антиагрегантов, ноотропов, венотоников, вазодилататоров и в случае необходимости - противоэпилептических препаратов. Лечение болезни Меньера предполагает назначение диуретиков, ограничение приема поваренной соли, а в отсутствии должного эффекта и продолжающихся приступах головокружения решают вопрос о хирургическом вмешательстве. При лечении вестибулярного нейронита может потребовать применение противовирусных препаратов. Так как при ДППГ применение лекарственных препаратов, угнетающих активность вестибулярного анализатора, считается нецелесообразным, основной метод лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения - прием репозиционирования раздражающих вестибулярный анализатор агрегатов по J.M. Epley.

В качестве симптоматического лечения головокружения применяют вестибулолитики (бетагистин). Доказана эффективность антигистаминных средств (прометазин, меклозин) в случае преимущественного поражения вестибулярного анализатора. Большое значение в лечении несистемных головокружений имеет немедикаментозная терапия. С ее помощью возможно восстановление координации движений и улучшение походки. Терапия психогенных головокружений целесообразно проводить совместно с психотерапевтом (психиатром), так как в некоторых случаях может потребоваться назначение анксиолитиков, антидепрессантов и антиконвульсантов.

Прогноз при головокружении

Известно, что приступ головокружения зачастую сопровождается чувством страха, однако головокружение, как состояние, не опасно для жизни. Поэтому в случае своевременного диагностирования заболевания, вызвавшего головокружение, а также его адекватной терапии в большинстве случае прогноз благоприятный.

(из книги Неврология. Г.Д. Вейс. Под редакцией М.Самуэльса. Пер. с англ. - М., Практика,1997. -640 с.)

Головокружение - одна из самых частых и в то же время одна из самых «нелюбимых» врачами жалоб. Дело в том, что головокружение может быть симптомом самых различных неврологических и психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаз и уха.

I. Определение. Поскольку больные могут называть «головокружением» самые различные ощущения, при опросе необходимо прежде всего уточнить характер этих ощущений. Обычно их можно отнести к одной из четырех категорий.

А. Вестибулярное головокружение (истинное головокружение, вертиго) обычно обусловлено поражением периферического или центрального отдела вестибулярной системы. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. При этом возникают ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом (последний иногда приводит к нечеткости зрения).

Б. Обморок и предобморочное состояние. Этими терминами обозначают временную потерю сознания или ощущение приближающейся потери сознания. В предобморочном состоянии часто наблюдаются повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха и потемнение в глазах. Непосредственная причина обморока - падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом. Обморок и предобморочное состояние обычно развиваются на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций, и тактика при этих состояниях совершенно иная, чем при вестибулярном головокружении.

В. Нарушение равновесия характеризуется неустойчивостью, шаткой («пьяной») походкой, но не истинным головокружением. Причина этого состояния - поражения различных отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми, зрительными, экстрапирамидными и проприоцептивными расстройствами часто определяют ощущение неустойчивости как «головокружение».

Г. Неопределенные ощущения , часто описываемые как головокружение, возникают при эмоциональных расстройствах, таких, как гипервентиляционный синдром, ипохондрический или истерический невроз, депрессия. Больные обычно жалуются на «туман в голове», чувство легкого опьянения, дурноту или страх падения. Эти ощущения достаточно четко отличаются от ощущений при вестибулярном головокружении, обморочных состояниях и нарушениях равновесия. Поскольку любое головокружение, независимо от его причины, может вызвать тревожность, она не может служить доказательством психогенной природы заболевания.

Д. Некоторые больные с жалобами на головокружение затрудняются описать свои ощущения. В этом случае целесообразно провести провокационные пробы.

1. Стандартный набор провокационных проб на головокружение включает:

а. Ортостатическую пробу.
б. Форсированную гипервентиляцию в течение 3 мин.
в. Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в положении стоя.
г. Пробу Нилена-Барани на позиционное головокружение.
д. Пробу Вальсальвы, которая усиливает головокружение, обусловленное краниовертебральными аномалиями (например, синдромом Арнольда-Киари) или перилимфатической фистулой, а также вызывает предобморочное состояние у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. После каждой пробы необходимо спросить, напоминает ли возникшее головокружение то ощущение, которое беспокоит больного. При ортостатической гипотонии, гипервентиляционном синдроме, позиционном головокружении и многих вестибулярных нарушениях результаты проб хорошо воспроизводятся, что позволяет получить важную диагностическую информацию.

II. Клиническое обследование больных с вестибулярным головокружением. Для того чтобы оценить результаты исследований, необходимо хорошо знать взаимосвязи вестибулярной системы с глазодвигательной, слуховой и спинномозжечковой системами. Существуют два основных типа вестибулярных рефлексов. Благодаря вестибулоокулярным рефлексам поддерживается фиксация взора на рассматриваемых предметах, то есть - постоянство изображения на сетчатке. Вестибулоспинальные рефлексы обеспечивают расположение головы и туловища, необходимое для координированных движений и поддержания вертикального положения.

А. Нистагм у больных с головокружением - важнейший признак вестибулярных нарушений. Знание нескольких простых физиологических принципов помогает избежать частых ошибок в интерпретации нистагма.

1. Канальноокулярные рефлексы. Каждый горизонтальный полукружный канал связан через нейроны ствола мозга с глазодвигательными мышцами таким образом, что снижение импульсации от него вызывает отклонение глаз к этому каналу, а увеличение - движение в противоположную сторону. В норме импульсация, постоянно идущая в ствол мозга от правых и левых полукружных каналов и отолитовых органов, равна по интенсивности. Внезапный дисбаланс вестибулярной афферентации вызывает медленное отклонение глаз, которое прерывается быстрыми, вызванными активацией коры, корректирующими движениями глаз в противоположном направлении (нистагм).

2. Поражения лабиринта обычно вызывают снижение импульсации от одного или нескольких полукружных каналов. В связи с этим при острых односторонних поражениях лабиринта возникает однонаправленный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха, а быстрая - в противоположную сторону. Нистагм может быть ротаторным или горизонтальным. Он усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы (то есть к здоровому уху). При острой вестибулярной дисфункции окружающие предметы обычно «вращаются» в направлении быстрой фазы нистагма, а тело - в направлении медленной фазы. Больные иногда лучше определяют направление вращения при закрытых глазах. В положении стоя больные отклоняются и падают преимущественно в сторону медленной фазы нистагма (то есть пораженного уха).

3. Центральный нистагм. Альтернирующий нистагм, меняющий свое направление в зависимости от направления взора, чаще наблюдается при лекарственных интоксикациях, поражениях ствола мозга или патологических процессах в задней черепной ямке. Вертикальный нистагм почти всегда свидетельствует о поражении ствола мозга или срединных структур мозжечка.

Б. Холодовая проба. Обычные физиологические раздражители одновременно воздействуют на оба лабиринта. Ценность холодовой пробы состоит в том, что она позволяет исследовать функцию каждого лабиринта в отдельности. Исследование проводят в положении больного лежа; голову приподнимают под углом 30°. Наружный слуховой проход промывают холодной водой, имитируя тем самым одностороннюю вестибулярную гипофункцию (наблюдающуюся, например, при вестибулярном нейроните или лабиринтите). Холодная вода вызывает движение эндолимфы, в результате которого снижается импульсация от горизонтального полукружного канала. В норме это приводит к тошноте, головокружению и горизонтальному нистагму, медленная фаза которого направлена в исследуемую сторону, а быстрая - в противоположную. Следят за направлением, длительностью и амплитудой нистагма. Снижение ответа с одной стороны указывает на поражение лабиринта, преддверно-улиткового нерва или вестибулярных ядер на этой стороне. Исследование противопоказано при повреждении барабанной перепонки.

В. Электронистагмография. Сетчатка по отношению к роговице заряжена отрицательно, поэтому при движениях глаз меняется электрическое поле и возникает электрический ток. Регистрация этого тока (а следовательно, и движений глаз) с помощью электродов, накладываемых вокруг глаз, называется электронистагмографией. Данный метод позволяет количественно оценить направление, скорость и длительность нистагма. Электронистагмография используется в функциональных вестибулярных пробах для регистрации спонтанного, позиционного, холодового и вращательного нистагма. Методом электронистагмографии можно зафиксировать нистагм при закрытых глазах. Это дает важную дополнительную информацию, поскольку при фиксации взора нистагм часто подавляется.

Г. Тугоухость и шум в ушах могут возникать при заболеваниях периферического отдела вестибулярной системы (внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва), если в процесс вовлекается слуховой аппарат. При поражении ЦНС слух снижается редко. При вестибулярном головокружении аудиологическое исследование часто помогает установить диагноз.

1. При тональной аудиометрии измеряют порог восприятия звуков разной частоты. Для дифференциальной диагностики нейросенсорной и кондуктивной тугоухости сравнивают слуховой порог при воздушном и костном проведении звука.

2. Для более точной аудиологической оценки дополнительно исследуют восприятие и разборчивость речи, феномен ускоренного нарастания громкости звука и угасание тона.

Д. Стабилография - исследование равновесия с помощью подвижной платформы - позволяет количественно оценить непроизвольные постуральные рефлексы, предотвращающие падение, а также роль информации от различных органов чувств в поддержании равновесия.

Е. Функциональные вестибулярные пробы, электронистагмография и стабилография - сложные и трудоемкие процедуры. Они не могут заменить тщательного клинического обследования, а при невестибулярном головокружении они не нужны.

III. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся вестибулярным головокружением. Две самые частые причины вестибулярного головокружения - вестибулярный нейронит и доброкачественное позиционное головокружение.

А. Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия, вестибулярный неврит).

1. Общие сведения. Вестибулярный нейронит проявляется внезапным продолжительным приступом головокружения, который часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении положения тела. Больные переносят это состояние крайне тяжело и часто не поднимаются с постели. Характерен спонтанный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха. На этой же стороне снижается реакция на холодовую пробу. Часто отмечается позиционный нистагм. Иногда возникают шум и чувство заложенности в ухе. Слух не снижается, а результаты аудиологического исследования остаются нормальными. Очаговых симптомов, указывающих на поражение ствола мозга (парез, диплопия, дизартрия, нарушения чувствительности), нет. Заболевание возникает у взрослых любого возраста. Острое головокружение обычно проходит самопроизвольно через несколько часов, однако может повторяться в ближайшие дни или недели. В последующем может сохраняться остаточная вестибулярная дисфункция, проявляющаяся нарушением равновесия, особенно выраженным при ходьбе. Почти в половине случаев приступы головокружения повторяются через несколько месяцев или лет. Причина вестибулярного нейронита неизвестна. Предполагается вирусная этиология (как и при параличе Белла), однако доказательств этого нет. Вестибулярный нейронит является скорее синдромом, нежели отдельной нозологической формой. Неврологическое и отоневрологическое исследование помогают установить периферический характер вестибулярной дисфункции и исключить поражения ЦНС, обычно имеющие менее благоприятный прогноз.

2. Лечебные мероприятия. Несколько простых приемов могут существенно уменьшить головокружение.

1) Поскольку движения головой и внешние раздражители усиливают головокружение, больному рекомендуют в течение 1-2 сут лежать в затемненной комнате.

2) Фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение при периферических вестибулярных нарушениях. Нередко состояние улучшается - причем даже в большей степени, чем при лежании с закрытыми глазами, - если больные фиксируют взгляд на каком-нибудь близко расположенном предмете (например, на картине или поднятом вверх пальце).

3) Поскольку психическое напряжение усиливает головокружение, фиксацию взора целесообразно сочетать с методами психической релаксации.

4) При упорной рвоте для предупреждения дегидратации показано в/в введение жидкости.

5) Меры при стойком головокружении. При вестибулярном нейроните в первые 1-2 дня состояние существенно не улучшается. Человек чувствует себя тяжелобольным и боится повторных приступов головокружения. В такой ситуации важно успокоить больного, убедив его, что вестибулярный нейронит и большинство других острых вестибулярных расстройств не опасны и быстро проходят. Следует также объяснить, что нервная система в течение нескольких дней приспособится к дисбалансу между обоими вестибулярными органами (даже при необратимом повреждении одного из них) и головокружение прекратится.

6) Вестибулярную гимнастику, стимулирующую центральные компенсаторные процессы, начинают через несколько дней после того, как стихнут острые проявления.

Б. Доброкачественное позиционное головокружение

1. Общие сведения. Доброкачественное позиционное головокружение является, вероятно, наиболее распространенным вестибулярным нарушением. Головокружение в этом случае появляется только при движении или изменении положения головы, в особенности при ее наклонах вперед-назад. Это состояние часто возникает, когда больной переворачивается со спины набок и вдруг при определенном положении головы ощущает, что «комната поехала». Головокружение обычно длится несколько секунд. Часто больные знают, при каком именно положении головы оно возникает. Изменения положения головы могут усилить головокружение при вестибулярном нейроните и многих других периферических или центральных вестибулярных расстройствах, но при доброкачественном позиционном головокружении симптомы возникают только при определенных движениях, а в остальное время отсутствуют.

2. Отличия от позиционного головокружения центрального генеза. Позиционное головокружение может возникать и при многих других заболеваниях, в том числе - поражениях ствола мозга (при рассеянном склерозе, инсульте или опухоли). Для того чтобы отличить доброкачественное позиционное головокружение от более опасных заболеваний ЦНС, проводят пробу Нилена-Барани. Сидящему больному запрокидывают голову под углом 45°, после чего опускают его на спину. Затем пробу повторяют, предварительно повернув запрокинутую голову сначала вправо, потом влево. Результат оценивают по появлению нистагма и головокружения. Важное диагностическое значение имеют латентный период, длительность, направление и истощаемость нистагма. При доброкачественном позиционном головокружении латентный период нистагма и головокружения составляет несколько секунд, нистагм бывает ротаторным, а его быстрая фаза обычно направлена в сторону пораженного уха. Нистагм и головокружение обычно кратковременны (менее 30 с) и уменьшаются при повторении пробы (истощение нистагма). Проба Нилена-Барани позволяет подтвердить диагноз доброкачественного позиционного головокружения. Однако отрицательный результат не исключает это заболевание, поскольку его симптомы носят преходящий характер и не всегда провоцируются движением головы.

3. Этиология. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы, вирусного заболевания, среднего отита или стапедэктомии, а также при некоторых интоксикациях (например, алкоголем и барбитуратами). Идиопатические случаи заболевания, очевидно, в большинстве случаев связаны с купулолитиазом - дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в купуле фронтального полукружного канала, в результате чего резко повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы.

4. Течение заболевания может быть самым различным. Во многих случаях симптомы самостоятельно проходят в течение нескольких недель и затем возобновляются лишь через месяцы или годы. Иногда кратковременный приступ возникает всего один раз в жизни. Лишь изредка позиционное головокружение сохраняется длительное время.

5. Лечение. Для симптоматической терапии используют указанные выше средства, однако нередко они бывают неэффективны. При осторожном повторении движений, провоцирующих головокружение, патологические реакции постепенно «истощаются». Некоторые считают, что вестибулярная гимнастика, включающая провоцирующие движения головой, ускоряет выздоровление. Больным рекомендуют в течение 30 с удерживать голову в положении, обычно вызывающем головокружение. Это простое упражнение, выполняемое по 5 раз каждые несколько часов, в большинстве случаев приносит улучшение уже через несколько недель. Если такая вестибулярная гимнастика сопровождается слишком неприятными ощущениями, то применяют мягкий корсет, иммобилизирующий шею и препятствующий наклону головы в неблагоприятную сторону. Как и при вестибулярном нейроните, важно убедить больного, что, несмотря на крайне неприятные ощущения, заболевание скоро пройдет и не угрожает жизни. Крайне редко при тяжелом упорном позиционном головокружении пересекают ампулярный нерв, идущий от фронтального полукружного канала на пораженной стороне.

В. Посттравматическое головокружение. Несмотря на то что лабиринт защищен костным футляром, его тонкие мембраны легко повреждаются при травме. Неосложненное сотрясение головного мозга сопровождается головокружением более чем в 20% случаев. При черепно-мозговой травме возможны также преходящие вегетативные расстройства (сердцебиение, приливы, повышенное потоотделение), которые сопровождаются головокружением невестибулярного характера. Посттравматическое головокружение проявляется двумя основными синдромами.

1. Острое посттравматическое головокружение. Вестибулярное головокружение, тошнота и рвота могут возникать сразу после травмы вследствие внезапного выключения одного из лабиринтов (сотрясение лабиринта). Реже головокружение бывает обусловлено поперечным или продольным переломами височной кости, которые сопровождаются соответственно кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки с кровотечением из наружного слухового прохода.

Клиническая картина. Головокружение носит постоянный характер. Характерны спонтанный нистагм с медленной фазой, направленной в сторону поражения, и нарушение равновесия с тенденцией к падению в ту же сторону. Симптоматика усиливается при резких движениях головой и в положении, когда поврежденный лабиринт оказывается внизу.

2. Посттравматическое позиционное головокружение. В течение нескольких суток или недель после травмы могут возникать повторные кратковременные приступы вестибулярного головокружения и тошноты, которые провоцируются движением головы.

а. Клиническая картина та же, что и при доброкачественном позиционном головокружении.

б. Прогноз. В большинстве случаев спонтанная ремиссия наступает в течение 2 мес после травмы, а в течение 2 лет - практически у всех.

3. Перилимфатическая фистула. Заполненный эндолимфой перепончатый лабиринт окружен перилимфатическим пространством. При разрыве в области овального или круглого отверстия может образовываться перилимфатическая фистула, через которую изменение давления в полости среднего уха непосредственно передается на внутреннее ухо. Причиной перилимфатической фистулы может быть, в частности, баротравма (при натуживании, чихании, кашле, нырянии).

а. Клиническая картина. Характерны перемежающееся или позиционное вестибулярное головокружение и непостоянная нейросенсорная тугоухость. Ухудшение часто возникает при подъеме на высоту (в том числе при быстром подъеме в лифте), а также при физических усилиях, аналогичных пробе Вальсальвы (при натуживании или поднятии тяжести). Иногда головокружение возникает при громких звуках (симптом Туллио).

б. Диагностика. Перилимфатическую фистулу следует заподозрить при появлении после травмы вестибулярных или слуховых нарушений. Однако из-за вариабельности симптоматики ее бывает трудно отличить от других заболеваний (синдрома Меньера, доброкачественного позиционного головокружения, краниовертебральных аномалий). Нет патогномоничных признаков и при исследовании прессорного нистагма, электронистагмографии, стабилографии. Перилимфатическая фистула, вероятно, одна из частых причин вестибулярного головокружения «неясной этиологии».

в. Лечение. Перилимфатическая фистула обычно закрывается спонтанно, что сопровождается исчезновением симптоматики. В упорных случаях при подозрении на перилимфатическую фистулу показано хирургическое вмешательство (тимпанотомия с восстановлением целости овального или круглого отверстия). После операции вестибулярные симптомы обычно уменьшаются, но слух восстанавливается редко.

Г. Синдром Меньера

1. Общие сведения. Синдром Меньера обычно начинается в 20-40 лет. Он характеризуется внезапными приступами сильного вестибулярного головокружения, продолжающимися от нескольких минут до нескольких часов. Перед приступом, а иногда после него возникают чувство заложенности и распирания или шум в ухе, преходящая тугоухость. После приступа может длительно сохраняться нарушение равновесия, особенно заметное при ходьбе.

2. Течение характеризуется ремиссиями и обострениями. В начале заболевания нейросенсорная тугоухость (преимущественно на низкие звуки) носит эпизодический характер. В результате многократных приступов слух прогрессивно снижается, однако возможны периоды улучшения.

3. Патогенез. Основные морфологические изменения при синдроме Меньера - растяжение стенок и увеличение объема эндолимфатического пространства (эндолимфатическая водянка). Причиной могут быть нарушение всасывания жидкости в эндолимфатическом мешочке или обструкция эндолимфатического протока.

4. Лечение. При приступе назначают постельный режим и вестибулолитические средства. Рациональный выбор лекарственных средств для профилактики приступов и оценка их эффективности затруднены из-за недостаточности знаний о патогенезе заболевания и непредсказуемости его течения (в том числе из-за возможности длительных спонтанных ремиссий). По данным последних исследований, любая из существующих схем лечения (включая плацебо) вызывает временное улучшение примерно у 70% больных.

Для лечения синдрома Меньера была рекомендована диета с низким содержанием натрия в сочетании с диуретиками (тиазидами или ацетазоламидом); предполагалось, что это может уменьшить накопление жидкости в эндолимфатическом пространстве. Однако патофизиологическая целесообразность этой терапии не доказана, и в последние годы к ней прибегают реже.

5. В небольшой части случаев при частых, тяжелых, устойчивых к лечению приступах показано хирургическое лечение. Идеальной операции при синдроме Меньера не существует. Шунтирование эндолимфатического мешочка уменьшает головокружение у 70% больных, однако у 45% после операции слух продолжает снижаться. Деструктивные операции (селективное транстемпоральное пересечение вестибулярной части преддверно-улиткового нерва, лабиринтэктомия или транслабиринтная вестибулэктомия) показаны при постоянном тяжелом головокружении и выраженном одностороннем снижении слуха.

6. Дифференциальный диагноз

а. Во всех случаях необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла (в том числе шванному преддверно-улиткового нерва. Опухоли этой локализации вызывают шум в ухе, снижение слуха, нарушение равновесия, однако лишь редко - приступы головокружения.

б. Причиной приступов головокружения и снижения слуха могут быть также инфекционный лабиринтит, перилимфатическая фистула, синдром Когана, синдром повышенной вязкости крови.

в. Врожденный сифилис. Симптомы поражения лабиринта при врожденном сифилисе часто появляются лишь в среднем возрасте и могут имитировать синдром Меньера. Treponema pallidum, персистирующие в височной кости, вызывают хроническое воспаление, приводящее к эндолимфатической водянке и дегенерации лабиринта. Течение прогрессирующее. В итоге поражаются оба уха. Все больные с двусторонней меньероподобной симптоматикой должны быть обследованы на латентный сифилис с помощью трепонемных реакций (в первую очередь РИФ-АБС), так как нетрепонемные реакции (в том числе реагиновый экспресс-тест и реакция VDRL) при сифилитическом лабиринтите могут давать отрицательные результаты.

Д. Лабиринтит

1. Бактериальный лабиринтит. При бактериальной инфекции среднего уха или сосцевидного отростка (например, хроническом среднем отите) бактериальные токсины могут вызвать воспаление структур внутреннего уха (серозный лабиринтит). Вначале симптомы могут быть минимальными, однако без лечения они постепенно нарастают. Прямое инфицирование лабиринта (гнойный лабиринтит) возможно при бактериальном менингите или нарушении целости мембран, отделяющих внутреннее ухо от среднего. У больных отмечаются острейшее вестибулярное головокружение, тошнота, снижение слуха, лихорадка, головная боль и боль в ухе. Гнойный лабиринтит - опасное заболевание, требующее ранней диагностики и антибиотикотерапии.

2. Вирусный лабиринтит. Поражение слухового и вестибулярного органов наблюдается при различных вирусных инфекциях, в том числе при гриппе, герпесе, краснухе, эпидемическом паротите, вирусном гепатите, кори, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Большинство больных самостоятельно выздоравливают.

Е. Функциональное головокружение возникает в результате нарушения взаимодействия между вестибулярной, зрительной и соматосенсорной системами, которые в норме совместно обеспечивают пространственную ориентацию. Головокружение может быть вызвано также физиологической стимуляцией нормально функционирующих сенсорных систем.

1. Укачивание вызывается непривычным ускорением тела или несоответствием между афферентацией, поступающей в мозг от вестибулярной и зрительной систем. У человека, находящегося в закрытой каюте корабля или на заднем сиденье движущегося автомобиля, вестибулярная афферентация создает ощущение ускорения, в то время как зрительная свидетельствует об относительной неподвижности окружающих предметов. Интенсивность тошноты и головокружения прямо пропорциональна степени сенсорного рассогласования. Укачивание уменьшается при достаточном панорамном обзоре, позволяющем убедиться в реальности движения.

2. Зрительно обусловленное головокружение возникает при наблюдении за движущимися предметами - вследствие рассогласования зрительной афферентации с вестибулярной или соматосенсорной (например, когда человек смотрит фильм с погоней на автомобилях).

3. Высотное головокружение - распространенное явление, возникающее, когда расстояние между человеком и наблюдаемыми им неподвижными объектами превышает некую критическую величину. Часто наблюдающийся страх высоты препятствует адаптации к физиологическому рассогласованию вестибулярной и зрительной афферентации.

Ж. Преходящая ишемия ствола головного мозга

1. Общие сведения

а. Клиническая картина

1) Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия - два самых частых симптома преходящей ишемии ствола мозга, возникающей в результате поражения артерий вертебробазилярного бассейна. В то же время лишь в редких случаях они бывают единственными проявлениями данного заболевания. Если повторные приступы головокружения не сопровождаются другими признаками ишемии ствола (диплопией, дизартрией, нарушениями чувствительности лица или конечностей, атаксией, гемипарезом, синдромом Горнера или гемианопсией), то они, как правило, обусловлены не вертебробазилярной недостаточностью, а периферической вестибулопатией.

2) Нарушение равновесия и нечеткость зрения возникают как при вестибулярном нейроните, так и при поражениях ствола, а потому не позволяют уточнить локализацию очага. Острая тугоухость не характерна для ишемического поражения ствола; редкое исключение - окклюзия передней нижней мозжечковой артерии, от которой отходит внутренняя слуховая артерия к внутреннему уху.

б. Дифференциальный диагноз

1) Поскольку преходящая ишемия ствола мозга требует активной терапии, направленной на предотвращение стволового инсульта, важно дифференцировать ее с более доброкачественными расстройствами (в частности, вестибулярным нейронитом).

2) В межприступном периоде при преходящей ишемии ствола признаки очагового поражения мозга отсутствуют. Однако во время приступа при тщательном исследовании можно выявить такие нарушения, как синдром Горнера, небольшое косоглазие, межъядерную офтальмоплегию, центральный альтернирующий или вертикальный нистагм и т. п., характерные для поражения ствола, но не вестибулярного аппарата. При ишемии ствола часто удается вызвать позиционный нистагм. Отличить центральное поражение от периферического помогает проба Нилена-Барани. Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия могут также возникать при поражении ствола мозга иной этиологии, например при рассеянном склерозе или опухолях.

З. Мозжечковый инсульт

1. Клиническая картина. Поражение мозжечка вследствие ишемии или кровоизлияния в бассейне задней нижней мозжечковой артерии может проявляться тяжелым вестибулярным головокружением и нарушением равновесия, которые легко принять за симптомы острого вестибулярного нейронита. Иногда поражение ограничивается полушарием мозжечка, и в этом случае признаков поражения бокового отдела продолговатого мозга (дизартрия, онемение и парез мышц лица, синдром Горнера и др.) нет. Инфаркт в бассейне верхней мозжечковой артерии вызывает абазию и атаксию, которые обычно не сопровождаются выраженным головокружением.

2. Диагностика. Нарушение равновесия с тенденцией к падению в сторону поражения наблюдается при повреждении как вестибулярной системы, так и полушарий мозжечка и не помогает в дифференциальной диагностике. Центральный альтернирующий нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону взора, и гемиатаксия свидетельствуют в пользу поражения полушария мозжечка. КТ позволяет диагностировать кровоизлияние в мозжечок, однако может не выявить инфаркт (особенно если исследование проводится сразу после появления симптомов). Более надежный метод диагностики инфаркта мозжечка - МРТ.

3. Течение. Мозжечковые инфаркты и кровоизлияния часто имеют ограниченные размеры, и исход благоприятен. Как правило, происходит постепенное восстановление, и остаточный дефект бывает минимальным. Более обширные очаги, сопровождающиеся отеком мозжечка, могут вызвать сдавление ствола и четвертого желудочка. Это тяжелое осложнение требует хирургической декомпрессии, однако его можно предотвратить с помощью своевременной дегидратации, поэтому при мозжечковых инсультах крайне важны ранняя диагностика и тщательное наблюдение в острой фазе.

И. Осциллопсия - иллюзия колебания неподвижных предметов. Осциллопсия в сочетании с вертикальным нистагмом, неустойчивостью и вестибулярным головокружением наблюдается при краниовертебральных аномалиях (например, синдроме Арнольда-Киари) и дегенеративных поражениях мозжечка (в том числе при оливопонтоцеребеллярной атрофии и рассеянном склерозе).

К. Вестибулярная эпилепсия. Головокружение может быть ведущим проявлением простых и сложных парциальных припадков, если они возникают в вестибулярных зонах коры (верхней височной извилине и ассоциативных зонах теменной доли). Головокружение в этом случае нередко сопровождается шумом в ухе, нистагмом, парестезиями в контралатеральных конечностях. Приступы обычно кратковременны, и их легко можно спутать с другими заболеваниями, проявляющимися вестибулярным головокружением. В большинстве случаев подобные припадки сочетаются с типичными проявлениями височной эпилепсии. Диагноз подтверждают изменения ЭЭГ. Лечение: противосудорожные средства или резекция пораженного участка мозга.

Л. Мигрень

1. Клиническая картина. Головокружение может быть ведущим симптомом базилярной мигрени. Во время приступа отмечаются также зрительные и чувствительные нарушения, нарушения сознания, интенсивная головная боль.

2. Диагностика. Повторяющиеся приступы вестибулярного головокружения (в отсутствие других симптомов) могут быть проявлением диссоциированной мигрени. Диагноз мигрени в этом случае возможен лишь при исключении всех других причин; он более вероятен, если имеются и другие проявления этого заболевания.

М. Хроническая вестибулярная дисфункция

1. Общие сведения. Мозг способен корректировать нарушенную связь между вестибулярными, зрительными и проприоцептивными сигналами. Благодаря процессам центральной адаптации острое головокружение независимо от его причины обычно проходит в течение нескольких дней. Однако иногда вестибулярные расстройства не компенсируются из-за повреждения структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные или вестибулоспинальные рефлексы. В других случаях адаптация не происходит из-за сопутствующих нарушений зрения или проприорецепции.

2. Лечение. Постоянное головокружение, нарушение равновесия и координации движений могут стать причиной инвалидизации больного. Медикаментозная терапия в таких случаях обычно малоэффективна. Больным со стойкой вестибулярной дисфункцией показан комплекс специальных упражнений (вестибулярная гимнастика).

а. Цели упражнений

1) Уменьшить головокружение.
2) Улучшить равновесие.
3) Восстановить уверенность в себе.

б. Стандартный комплекс вестибулярной гимнастики

1) Упражнения на развитие вестибулярной адаптации основаны на повторении определенных движений или поз, вызывающих головокружение или нарушение равновесия. Считается, что это должно способствовать адаптации вестибулярных структур мозга и торможению вестибулярных реакций.

2) Упражнения для тренировки равновесия строятся таким образом, чтобы улучшить координацию движений и использовать информацию от различных органов чувств для улучшения равновесия.

Головокружение – распространенная проблема современников и один из наиболее частых поводов для обращения в лечебное учреждение. Согласно статистическим сведениям, полученным из разных авторитетных источников, свыше 5% населения Земли хотя бы однократно испытали головокружение. Данное явление расположилось на второй ступени среди жалоб, которые описывают пациенты неврологического профиля. В неврологии чаще головокружения встречаются лишь указания больных на цефалгию – головную боль.

Несмотря на такое глобальное распространение, головокружение выступает одной из наиболее трудных проблем во врачебной практике. Это объяснимо тем, что такое явление может возникать по самым разнообразным причинам, соседствовать с абсолютно различными симптомами и быть признаком обширного ряда соматических болезней, неврологических дефектов, психических расстройств . Фактически, любой сбой в работе нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, любая патология ЛОР-органов и зрительной сенсорной системы может давать о себе знать головокружением.

Еще одна трудность в выборе тактики лечения головокружения состоит в том, что сам по себе этот симптом является довольно абстрактным явлением. Жалобы на головокружение отражают субъективные переживания пациента, поскольку довольно сложно объективно описать и подобрать конкретные слова, точно отражающие суть этого явления. Под термином «головокружение» разные люди подразумевают различные ощущения. Также усложняет врачебную работу отсутствие на сегодняшний день точных однозначных критериев для подтверждения этого диагноза.

Головокружение: общая информация

Подавляющее число современников под термином «головокружение» имеют в виду возникшие сомнения в размещении своего тела относительно других предметов окружающей среды. Субъект может предполагать, что его собственное туловище вращается в пространстве. Либо он может ощущать нестабильность и разнообразные движения окружающих объектов. Под головокружением человек может подразумевать неспособность сохранять устойчивое положение. Он может говорить, что не может сохранить неподвижность тела даже на протяжении нескольких секунд. Больной может описывать, что из-под его ног уходит почва.

Головокружению могут сопутствовать неприятные ощущения в эпигастральной области. Может возникать рвота, появление которой нельзя объяснить приемом пищи. Данная аномалия может сопровождаться усилением потоотделения, резкими скачками кровяного давления, изменением частоты сокращений сердца. Могут возникать колебательные движения глазных яблок непроизвольного характера – явление, называемое в неврологии нистагм. Различается и продолжительность приступов головокружения: у некоторых людей криз длится считанные минуты, другие особы ощущают дискомфорт несколько часов.

Механизм развития и причины головокружения хорошо изучены. Данный симптом возникает, если нарушено поступление в центральные структуры головного мозга или происходит искажение информации, передаваемой зрительной, слуховой, вестибулярной, сенсорными системами и органами-проприорецепторами. Головокружение может развиться, если происходит сбой в центральной переработке поступившей информации или нарушается процесс двигательного акта в его эфферентной части (в организации ответа). Такие аномалии часто наблюдаются при повреждении лобной доли, функции которой – двигательное поведение. Данный симптом может возникать при поражении базальных ганглиев. Причина головокружения – патологии мозжечка, которых отвечает за координацию движений и регуляцию равновесия.

Клинические исследования показали, что у подавляющего числа пациентов, причинами головокружения выступал один из нижеперечисленных факторов или их сочетание:

периферический вестибулярный синдром – патологические состояния, которые развились вследствие поражения периферического вестибулярного нейрона;
сенсорная депривация (недостаточность), возникающая при расстройстве функций основных органов чувств;
психогении – анормальные состояния психики, психотические реакции на раздражители;
нарушения циркуляции крови в продолговатом мозге, варолиевом мосте, в среднем мозге;
заболевания центральной нервной системы иного генеза;
патологии сердца, дефекты в строении кровеносных сосудов.

Головокружение: виды

Специалисты разделяют аномалию на две большие группы:

системное головокружение, иначе называемое вестибулярное или истинное;
несистемное, иначе именуемое физиологическое.

В свою очередь несистемное головокружение дифференцируют на три клинических вида:

предобморочное состояние, или кардиогенный вид;
психогенное головокружение;
нарушение равновесия.

Системное головокружение

Данная разновидность – явление, характерное для людей, имеющих поражения разного генеза в структуре вестибулярной сенсорной системы – группе органов чувств, действующих для анализа положения тела в пространстве и оценки его движения относительно иных окружающих предметов. Вестибулярная система является структурно-функциональным конструктом, предназначенным для восприятия и анализа пространственной информации, который играет ведущую роль для ориентировки человека в пространстве: как при активных, так и при пассивных движениях.

При системном головокружении пациент может ощущать, что его туловище совершает вращательные движения, падает, наклоняется или раскачивается. Также могут возникать иллюзии о колебании, вращении или раскачивании находящихся рядом объектов. Очень часто этот вид головокружения сопровождается иными неприятными симптомами, среди которых:

тошнота и позывы к рвоте;
внезапно возникшее ухудшение слуха или глухота;
ощущения распирания, шумов в ушах;
чрезмерное потоотделение на всем теле или на отдельных участках;
нарушение равновесия;
нистагм;
внезапно появившаяся глухота;
иллюзия быстрых колебательных движений со стороны окружающих объектов.

Ученые установили основные причины развития данного симптома. К ним относятся:

инфекционные заболевания среднего уха;
черепно-мозговые травмы;
оперативные манипуляции отологического профиля;
нарушение кровоснабжения в отделах головного мозга;
инфаркт лабиринта.

Наибольшее распространение имеет доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, признаки которого возникают периодически при изменении позы. Приступы головокружения непродолжительные, длительностью не более одной минуты.

Для данного состояния характерен дебют в возрасте от 60 до 70 лет. Стоит отметить, что женщины страдают от данного вида головокружения в два раза чаще, чем представители сильного пола.

Клиническим вариантом системного головокружения также является болезнь Меньера, для которой характерны ощущения заложенности в одном ухе.

Системное головокружение, которое имеет резкое начало, сопряженный с перенесенной ОРВИ, может свидетельствовать о вестибулярном нейроните. Приступы данного заболевания протекают без ухудшения слуха.

У отдельных пациентов системное головокружение выступает признаком заболеваний неврологического профиля, например: эпилепсии . В этом варианте при приступе у человека могут возникать неприятные ощущения в области брюшной полости, тошнота, иллюзии и галлюцинации.

Лечение системного головокружения зависит от причин, которые спровоцировали этот симптом. В качестве симптоматической терапии используют вестибулолитические средства: антигистаминные препараты, бензодиазепины. В комплексном лечении могут присутствовать вазоактивные средства и ноотропы. Хороший эффект показывает применение гистаминомиметиков.

Следует помнить, самолечение системного головокружения чревато плачевными последствиями, которые несут угрозу жизни и здоровью персоне.

Предобморочное состояние: провоцирующие факторы и лечение

Одним из видов головокружения выступает патологическое состояние, которое больные описывают, как предобморочное. При кардиогенном головокружении субъект указывает на внезапно возникший приступ, при котором он ощущает пустоту, легкость в черепной коробке. Он предвкушает приближение потери сознания.

Очень часто предобморочное состояние проявляется и другими вегетативными признаками, среди которых:

болезненная бледность кожного покрова;
патологическая миастения – слабость, появившаяся в мышечной ткани;
чувство нехватки воздуха при дыхании;
учащение сердцебиение, неритмичные сокращения сердца или редкий пульс;
интенсивный беспричинный страх;
резкое потемнение в глазах;
тошнота;
усиление потоотделения.

Предобморочное состояние может возникнуть по различным причинам, в числе которых наиболее распространенными являются следующие состояния. Основной виновник слабости и головокружения – резкое снижение артериального давления (систолического и диастолического). Явление ортостатической гипотензии возникает у субъекта при переходе из горизонтального положения в вертикальную позу. Резкое падение артериального давления происходит из-за недостаточного поступления крови к головному мозгу. Предобморочное состояние чаще всего проявляется у людей с ослабленным тонусом кровеносных сосудов. Данный вид головокружения может быть вызван запаздыванием реакций или недостаточным по интенсивности ответом сердца на изменение положения тела.

Распространенная причина развития предобморочных состояний – дегидрация (обезвоживание) организма. Головокружение может быть вызвано гиповолемией – уменьшением объема циркулирующей крови при массивной кровопотере или в результате приема некоторых лекарственных средств, например: диуретиков. Нередко предобморочное состояние фиксируется у людей, страдающих анемией – снижением концентрации гемоглобина в крови с одновременным уменьшением количества эритроцитов, изменении их качественного состава. К причинам развития предобморочного состояния относится гипогликемия – снижение уровня глюкозы в крови.

Ощущения приближающегося обморока возникают не только из-за физиологических сбоев в организме, но и по ряду психических причин. Нередко это состояние испытывают люди, страдающие вегетососудистой дистонией и тревожно-фобическими расстройствами. Истязающий приступ панической тревоги в большинстве случаев в начале своего развития проявляется головокружением и ощущением приближающейся потери сознания. Нередко предобморочное состояние является результатом воздействия на человека сильных стрессовых факторов. Стремительно развивающийся стресс «награждает» персону с нейроциркулярной дистонией массой неприятных вегетативных симптомов, связанных с изменением сердечного ритма, скачками артериального давления, учащением дыхания.

К приступам предобморочных состояний необходимо относится не халатно, а ответственно, поскольку данный симптом может быть одним из признаков разнообразных расстройств, диагностировать которые под силу только опытному врачу. Программа лечения определяется после установления истинного виновника аномалии и полного обследования пациента. Лечение предобморочных состояний подразумевает не только проведение фармакологической терапии. Чтобы избавить больного от этого явления необходимо устранить все факторы, провоцирующие приступы. Для решения этой задачи потребуется помощь психотерапевта, который расскажет больному о первоисточнике его проблемы и поможет овладеть конструктивными способами реагирования на стресс.

Психогенное головокружение: причины и лечение

Под психогенным видом головокружения принять понимать неприятные ощущения, которые довольно трудно конкретно описать словами. Чаще всего больные жалуются на ощущение тумана или тяжести в голове. Пациент описывает свои симптомы, как состояние, сходное с алкогольным опьянением. Другие описывают, что ощущают дурноту и недомогание. Многие лица, страдающие психогенным головокружением, выдвигают жалобы, что при приступе они испытывают интенсивный страх: боятся упасть и получить увечья, страшатся потерять сознания, переживают, что внезапно умрут.

Отличительный признак психогенного головокружения от других – причины возникновения болезненного явления. Психогенное головокружение возникает исключительно по психологическим причинам. Развитие данного признака никоим образом не связано с какой-либо соматической болезнью или неврологической патологией.

Психогенное головокружения практически всегда не является отдельным самостоятельным симптомом: такое явление наблюдается с иными признаками, которые сопровождают заболевания невротического характера и психопатологические состояния. Проведенные обследования пациентов с подозрением на психогенное головокружение чаще всего определяют у них тревожно-фобические расстройства, в частности: агорафобию. Психогенное головокружение часто наблюдается при паническом расстройстве. Данный вид нередко сопутствует депрессивным состояниям различной степени тяжести.

Головокружение может трактоваться людьми как спонтанно возникающие и быстро исчезающие ощущения иллюзорной неустойчивости туловища. Такие переживания чаще всего возникают, когда персона преодолевает определенные участки, например: идет по мосту, поднимается по лестнице, пересекает пустынную местность. При агорафобии психогенное головокружение возникает у человека, когда он отдаляется от собственного жилища, особенно если он передвигается на транспорте, который движется с большой скоростью.

Причины психогенного головокружения – факторы, который человек воспринимает, как опасные. Неприятный симптом может развиваться при пребывании субъекта в оживленных местах: супермаркетах, на собраниях, в метрополитене. Начало заболевания может следовать сразу за эпизодом пережитого стресса или развиваться под действием длительно действующих психотравмирующих факторов.

Клиника заболеваний, проявляющихся психогенным головокружением, практически всегда включает иные психотические симптомы. В их числе:

интенсивная неуправляемая тревога;
беспричинный неконтролируемый страх;
высокий уровень тревожности субъекта;
склонность беспокоиться по мелочам;
ощущение напряженности и скованности;
раздражительность, нервозность;
суетливость, нетерпеливость;
неспособность расслабиться;
частые алогичные перепады настроения.

Человек, у которого регулярно возникают эпизоды психогенного головокружения, жалуется на трудности с концентрацией внимания и отмечает у себя ухудшение памяти. Такой субъект не выдерживает длительных умственных и физических нагрузок и очень быстро устает.

Эпизод психогенного головокружения очень часто сопровождается разнообразными соматическими и вегетативными симптомами, среди которых:

учащение сердечного ритма;
приливы жара, сменяющиеся ознобом;
усиление потоотделения;
ощущение «комка» в горле;
трудности сделать глубокий вдох, ощущение нехватки воздуха;
непреодолимая жажда, сухость во рту;
тошнота, рвота, диспепсические расстройства;
тремор конечностей.

Врачебная задача при лечении психогенного головокружения включает два направления работы. Первая цель лечения – снизить интенсивность мучительных признаков, добиться минимизации количества эпизодов психогенного головокружения, исключить отягощения основного расстройства. Вторая задача лечения – обеспечить больному полное выздоровление путем установления и ликвидации причины, которая дала старт психотическим расстройствам и неврозам.

Высокую эффективность в лечении психогенного головокружения показывает применение трициклических антидепрессантов или средств из класса обратного захвата серотонина. Антидепрессанты помогают разорвать порочный круг, который образуется при продолжительном переживании тревоги, угнетенного состояния и духовного истощения.

Важный шаг в лечении психогений – применение психотерапии. Психотерапевтические методики помогают обнаружить вредоносный фактор, который запустил каскад психотических реакций, и в дальнейшем устранить его негативное влияние на психику человека. В результате сеансов психотерапии у пациента меняются реакции на действующий раздражитель, тем самым его психика перестает страдать от «атак» вредоносных агентов.

Психотерапевтическое лечение также подразумевает проведение разъяснительной и просветительской работы. Это крайне важно в лечении психогенного головокружение, поскольку существующая у пациента убежденность о смертельной опасности его состояния выступает серьезным психотравмирующим фактором, способствующим еще большим мучениям человека.

В лечении психогенного головокружения особая роль отведена выполнению вестибулярной гимнастики, которая помогает снизить возбудимость вестибулярного аппарата. Хороший эффект показывает выполнение специально разработанных дыхательных упражнений.

В лечении также используют анксиолитики бензадиазепинового ряда . Некоторым больным преодолеть головокружение помогает прием невысоких доз нейролептиков. Могут быть использованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, которые способны устранить не только головокружение, но и предобморочное состояние.

Нарушение равновесия

Некоторые больные головокружение описывают как частичную потерю равновесия. Они описывают ощущение отсутствия устойчивости в положении стоя. Нередко наблюдается шаткость при ходьбе, которая напоминает походку выпившего человека. При этом нарушение равновесия определяется исключительно при стоянии или выполнении движений. Если человек сидит или лежит, неприятные ощущения не возникают.

Еще одна особенность этого головокружения – усиление нарушения равновесия в темноте, когда у человека отсутствует возможность компенсировать существующий дефект с помощью органов зрения. Человек может ощущать иллюзорное движение (качание) внешней среды перед глазами. Такое явление носит название осциллопсия.

Причины нарушения равновесия – многообразны. Чаще всего этот вид головокружения возникает в результате:

поражения клочково-узелковой доли мозжечка;
расстройств шейной проприоцеции;
многочисленных подкорковых инфарктов;
синдрома Хакима-Адамса (нормотензивной гидроцефалии);
идиопатического синдрома паркинсонизма;
прогрессирующего надъядерного паралича или синдром Шая-Дрейджера;
хронической СДГ (кровоизлияния).

Данное патологическое состояние наблюдается при патологии шейного отдела позвоночника. Его причина – уменьшение кровотока по позвоночной артерии из-за остеохондроза шейного отдела позвоночника. Такое явление может возникнуть из-за врожденных дефектов в строении позвоночных артерий.

Нарушения равновесия может развиться при разнообразных доброкачественных и злокачественных новообразованиях в структурах черепной коробки, особенно если опухоли локализированы в лобных долях полушарий.

Распространенная причина нарушения равновесия – прием некоторых фармакологических средств , таких как: противосудорожные средства, транквилизаторы бензодиазепинового ряда, антипсихотики, некоторые нормотимики. Данные анамнеза и клиническая оценка состояния больных с жалобами на нарушения равновесия показывает, что аномалия часто развивается на фоне расстройств сенсорных функций.

Лечение нарушения равновесия ориентировано на устранение основной соматической патологии. Терапевтическая программа составляется для каждого конкретного пациента в зависимости от причин данного симптома. Хороший ответ в лечении нарушения равновесия, как и иных видов головокружения, демонстрируют гистаминергические лекарственные средства.

Головокружение - одна из самых частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к неврологу. Действительно, нет человека, который бы ни разу не испытал головокружения.

Под термином «головокружение» описываются совершенно разные ощущения: от чувства дурноты и надвигающейся потери сознания до вращения собственного тела или окружающих предметов.
Головокружением называется это неправильное осознание своего тела в пространстве или ощущение мнимого вращения или движения тела в пространстве. Головокружение является симптомом различных неврологических и соматических заболеваний и встречается почти при 80 разных патологиях. Головокружение может возникать при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, заболеваниях глаза и уха, при заболеваниях крови, психических и неврологических заболеваниях. Головокружение является крайне неприятным субъективным симптомом, который значимо снижает качество жизни человека. Принято выделять системное (истинное) и несистемное головокружение.

Истинным головокружением называют иллюзию движения своего тела или предметов вокруг (подобное происходит, если быстро вращаться, например, на карусели). Истинное головокружение сопровождается: тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов, потоотделением, тревогой. Истинное, системное вертиго связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Наиболее частыми причинами истинного головокружения являются нарушение кровоснабжения головного мозга и внутреннего уха, воспалительные и дегенеративные процессы в органах слуха и равновесия, интоксикации.

Несистемным головокружением называется чувство нестабильности окружающего пространства, ощущение неустойчивости. Такой тип головокружения возникает при предобморочных состояниях, эмоциональных расстройствах, при поражении зрительного анализатора, мозжечковых расстройствах.

Наиболее часто в неврологической практике головокружение возникает при сосудистых заболевания головного мозга, патологии шейного отдела позвоночника и эмоциональных расстройствах.

Патология шейного отдела позвоночника . Вестибулярная система очень остро реагирует на дефицит кровоснабжения. Внутреннее ухо и вестибулярные центры головного мозга получают кровоснабжение из системы позвоночных артерий. Позвоночные артерии проходят через узкие каналы в шейном отделе позвоночника. Нестабильность, травма, остеохондроз шейных позвонков часто приводят к спазму или сдавлению этих артерий; а следовательно – к дефициту кровотока в них и к головокружению. Основными симптомами при таких заболевания являются: головокружение, шаткость, усиливающиеся при повороте или наклоне головы; мушки и «рябь» в глазах, снижение зрения в темноте; боли, напряжение или дискомфорт в шее, нижней части затылка, висках; утомляемость, раздражительность; возможно повышение артериального давления, сопровождающееся тошнотой и рвотой.

Эмоциональные расстройства . Невротические расстройства, депрессия, да и просто переутомление могут имитировать практически любые симптомы «телесных» болезней. Причем единственным симптомом может быть головокружение, шум или «туман» в голове, звон или шум в ухе. Головокружение при этих заболеваниях сопровождается постоянной фиксацией внимания на своем самочувствии, выраженной утомляемостью, плохим настроением и плаксивостью в сочетании с повышенной тревогой, нарушением аппетита и сна.

При сосудистых поражениях головного мозга головокружение может возникать, как в следствие гипертонической болезни, так и при атеросклеротическом поражении артерий. Длительное повышение артериального давления приводит к повреждению артерий головного мозга мелкого калибра. Артерии становятся узкими, не эластичными. В результате ограничивается приток артериальной (обогащенной кислородом) крови к головному мозгу, что приводит к головокружению, шуму в голове и ушах. При атеросклерозе на внутренних стенках артерий появляются бляшки – выпуклости, постепенно перекрывающие ток крови. Особенно опасны бляшки в артериях головного мозга. В области бляшек движение крови может быть турбулентным, что ограничивается приток артериальной крови к головному мозгу, слуховым нервам, рецепторам, воспринимающим слуховые раздражители. Для головокружения при ЦВП характерно сочетание с шумом в голове или ухе, наличие предобморочных состояний и нарушений равновесия, повышенная утомляемость, снижение памяти. При нарушении мозгового кровообращение головокружение является первой и иногда единственной жалобой.

Диагностика головокружения. При появлении головокружений необходимо обратиться к неврологу и отоларингологу. При впервые возникшем приступе головокружения показана госпитализация для уточнения диагноза и подбора терапии. В диагностическую программу включаются компьютерная или магнитнорезонансная томография головного мозга, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и доплеровское сканирование сосудов головы, вестибулярные тесты (калорическую пробу, вращательные тесты). Для диагностики возможного заболевания слухового аппарата могут проводится тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия.

Лечение. Лечение головокружения зависит от его причины, и только после ее выяснения осуществляется выбор стратегии лечения заболевания. Если головокружение возникло на фоне текущего соматического заболевания, то в первую очередь необходимо лечить именно его. Лечение самого головокружения, как феномена включает медикаментозную терапию и физические упражнения (специальные комплексы упражнений для вестибулярной тренировки).

Обратиться к специалисту стоит при появлении любых тревожных симптомов – безотлагательно! При необходимости квалифицированной диагностики и лечения приглашает на консультацию невролога в Москве в клинику ЦКБ РАН. Запись к неврологу ведется на сайте, а также в телефонном режиме.