Положительный результат реакции Пауля — Буннелля — Давидсона у больных инфекционным мононуклеозом наблюдается в 83 — 94 % случаев, при других заболеваниях — не чаще чем в 5 — 6 %. Результат реакции учитывается через сутки. Наиболее оптимальными сроками постановки реакции Пауля — Буннелля — Давидсона является конец 1 — й недели от начала заболевания. Диагностическим титром у детей раннего возраста можно считать 1:14.
Реакцию агглютинации трипсинизированных бычьих эритроцитов сывороткой больного, обработанной экстрактом почек морской свинки, для диагностики инфекционного мононуклеоза предложил J. Tomcsik (1960). Положительный результат этой реакции при инфекционном мононуклеозе наблюдается в 88 % случаев, при других заболеваниях — в 2 — 3 %.
Весьма простой и высокоспецифичной реакцией является реакция агглютинации эритроцитов лошади на стекле. Эта реакция предложена G. Hoff и S. Bauer (1965). При инфекционном мононуклеозе эта реакция бывает положительной более чем у 90 % больных, в то время как при других заболеваниях она почти всегда отрицательная. Для выполнения этой реакции требуется всего капля сыворотки крови; ответ получают немедленно. Реакцию агглютинации лошадиных эритроцитов на стекле можно рекомендовать как экспресс — метод диагностики инфекционного мононуклеоза.
Заслуживает внимания и гемолизиновый тест . Это реакция гемолиза бычьих эритроцитов (предполагается, что бычьи гемолизины выявляются только при инфекционном мононуклеозе). Положительный результат гемолизинового теста при инфекционном мононуклеозе составляет 85 — 88 %, при других заболеваниях 3 — 6 %. Несмотря на высокую специфичность этого метода, широкое использование его в практике ограничивается в связи с трудностью получения комплемента из крови морских свинок, в присутствии которого происходит гемолиз.
«Инфекционные болезни у детей», Н.И.Нисевич
Инфекционный мононуклеоз — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественно шейных), гепатолиенальным синдромом и наличием атипичных мононуклеаров в периферической крови. Впервые это заболевание было описано Н.Ф. Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных желез». В 1920 г. Т.P. Sprunt и FA. Evans описали заболевание под названием «инфекционный мононуклеоз», характерным…
Эпидемиология. Источником инфекции может быть как больной инфекционным мононуклеозом (особенно стертыми и абортивными формами), так и здоровый человек — вирусоноситель. Пути передачи инфекционного мононуклеоза: предполагается воздушно — капельный и контактный путь, а также водно-пищевой и через предметы домашнего обихода. Контагиозный индекс при инфекционном мононуклеозе, вероятно, невысок. Заболевания чаще регистрируются в виде спорадических случаев, хотя отдельными…
Клиническим проявлением инфекционно — аллергической фазы, возможно, является волнообразность течения болезни, а также иногда резко выраженный отек носоглотки. Патологическая анатомия. Сообщения о патологоанатомических исследованиях при инфекционном мононуклеозе немногочисленны, так как летальные исходы при этом заболевании весьма редки. Морфология изучена в основном на биопсийных препаратах из лимфатических узлов, печени, селезенки. Наиболее полные сведения о морфологических изменениях…
Инфекционный мононуклеоз - общее системное лимфопролиферативное заболевание, чаще всего вызванное вирусом Эпстайна-Барр. Toxoplasma gondii и другие вирусы (ЦМВ, вирус иммунодефицита человека и вирус герпеса человека типа 6, признанный причиной внезапной экзантемы) могут вызывать клинически подобные заболевания. Эти же этиологические агенты предположительно могут обусловливать развитие синдрома хронической усталости.
Вирус Эпстайна-Барр - вирус из группы герпеса, обладает тропностью к В-лимфоцитам, длительно персистирует в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он широко распространён во всём мире. По структуре и размерам вирус Эпстайна-Барр неотличим от других герпесвирусов, но существенно отличается от них по антигенным свойствам. Вирус имеет мембранный антиген (MA - membrane antigen), ядерный антиген (EBNA - Epstein-Barris nucleic antigen) и антиген вирусного капсида (VCA - virus capsid antigen).
Заражение происходит при передаче вируса со слюной. Вирус Эпстайна-Барр при попадании в организм инфицирует фарингеальный эпителий, вызывая воспаление и лихорадку - типичные клинические признаки начала инфекционного мононуклеоза. Вирус строго лимфотропен, присоединяясь к С3α-рецептору клеточной мембраны В-лимфоцитов, он вызывает пролиферацию поликлональных В-лимфоцитов с соответствующим увеличением миндалин, системной лимфаденопатией и спленомегалией. В-лимфоциты трансформируются (приобретают способность к бесконечному делению), и при отсутствии адекватного клеточного иммунного ответа этот процесс может эволюционировать в явно злокачественный (например, при Х-сцепленном лимфопролиферативном синдроме). Если факторы клеточного иммунитета контролируют репликацию вируса Эпстайна-Барр в организме, то клинические симптомы инфекционного мононуклеоза постепенно исчезают.
Подобно другим герпесвирусам, вирус Эпстайна-Барр может сохраняться в виде латентной инфекции (его ДНК содержится в ядре небольшого количества В-лимфоцитов). Эпизодическая асимптоматическая реактивация инфекции - обычное явление, около 20% здоровых молодых людей выделяют вирус Эпстайна-Барр со слюной. У лиц с повреждённым клеточным иммунитетом (например, при СПИДе, атаксии-телеангиэктазии, у реципиентов трансплантатов) может развиться явная реактивная инфекция с волосатой лейкоплакией, интерстициальным пневмонитом или в виде моноклональной В-клеточной лимфомы. С вирусом Эпстайна-Барр связывают этиологию назофарингеальной карциномы и лимфомы Беркитта.
Одно из проявлений инфекционного мононуклеоза - появление в периферической крови атипичных лимфоцитов (до 10% общего количества лимфоцитов). Атипичные лимфоциты обнаруживают в крови с начала периода клинических проявлений инфекции. Их содержание в крови достигает пика к концу 2-й или началу 3-й недели и может держаться на таком уровне до 1,5-2 мес, полное исчезновение обычно происходит к началу 4-го месяца от начала заболевания. Наличие атипичных лимфоцитов - относительно нечувствительный признак инфекции, вызванной вирусом Эпстайна-Барр, но имеет общую специфичность около 95%.
Пролиферация поликлональных В-лимфоцитов при инфекции, вызванной вирусом Эпстайна-Барр, генерирует большое количество разнообразных аутоантител в организме больного, таких как IgM-анти-i (холодовой агглютинин), ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела. Большинство необычных Ig, появляющихся при инфекционном мононуклеозе, получили название гетерофильных антител Пауля-Буннеля. Эти антитела относят к классу IgM, они имеют сродство к бараньим и лошадиным эритроцитам, не направлены к каким-либо антигена вируса Эпстайна-Барр. Гетерофильные антитела - случайный продукт В-лимфоидной пролиферации (вызванной вирусом Эпстайна-Барр), они появляются в первую неделю инфекционного мононуклеоза и постепенно исчезают при выздоровлении, их обычно не обнаруживают через 3-6 мес.
По мере того как начальная острая стадия инфекции переходит в латентную, во всех клетках в большом количестве появляются геномы вируса Эпстайна-Барр (уникальные антигены), а в окружающую среду выделяется ядерный антиген. В ответ на антиген происходит синтез специфических антител - ценных маркёров стадии заболевания. Вскоре после инфицирования В-лимфоцитов обнаруживают ранний антиген (early antigen - EA) - белок, необходимый для репликации вируса Эпстайна-Барр (а не структурный вирусный компонент). К раннему антигену в организме больного синтезуются антитела классов IgM и IgG. Совместно с полным вирионом вируса Эпстайна-Барр появляются антигены вирусного капсида (VCA) и мембранный антиген (MA). По мере стихания инфекционного процесса небольшой процент инфицированных вирусом Эпстайна-Барр В-лимфоцитов избегает иммунной деструкции и сохраняет вирусный геном в латентной форме. Ядерный антиген (EBNA) вируса Эпстайна-Барр отвечает за его дупликацию и выживание.
Лабораторные исследования позволяют выявить антитела к различным антигенам.
Из серологических методов диагностики инфекционного мононуклеоза наиболее распространена реакция Пауля-Буннеля (агглютинации), направленная на выявление гетерофильных антител в сыворотке. Титр гетерофильных антител 1:224 и выше в сыворотке крови больного признан диагностически значимым, подтверждающим диагноз инфекционного мононуклеоза. Гетерофильная агглютинация бывает положительной у 60% молодых лиц через 2 нед и у 90% - через 4 нед от начала клинических проявлений заболевания. Поэтому для диагностики инфекционного мононуклеоза необходимо проводить несколько исследований: на первой неделе заболевания (реакция может быть отрицательной) и через 1-2 нед (реакция может стать положительной). Содержание гетерофильных антител снижается по окончании острого периода инфекционного процесса, однако их титр можно определить в течение 9 мес после появления клинических симптомов. Реакция Пауля-Буннеля может превратиться из положительной в отрицательную, даже на фоне остаточных гематологических и клинических симптомов у пациента. Чувствительность метода у взрослых составляет 98%, специфичность - 99%. У детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте до 2 лет гетерофильные антитела выявляют только у 30% больных, в возрасте 2-4 года - у 75%, старше 4 лет - более чем у 90%. Чувствительность метода у детей составляет менее 70%, специфичность - 20%. Снижение, а затем повторное повышение титра гетерофильных антител может происходить в ответ на другую инфекцию (наиболее часто при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей). Реакция Пауля-Буннеля неспецифична для вируса Эпстайна-Барр. Титр гетерофильных антител не даёт перекрёстной реакции и не коррелирует со специфическими антителами к вирусу Эпстайна-Барр, также нет корреляции с тяжестью течения заболевания. Тест бесполезен для диагностики хронической формы инфекционного мононуклеоза (положителен в среднем только у 10% пациентов).
Титры 1:56 и менее можно обнаружить у здоровых людей и у пациентов с другими заболеваниями (ревматоидным артритом, краснухой). Ложноположительные результаты теста встречают очень редко.
В настоящее время для определения антител к эритроцитам барана используют метод «одного пятна» (слайдовую агглютинацию), его применяют первоначально как скрининговый тест. По чувствительности он сопоставим с реакцией Пауля-Буннеля. Ложноположительными слайдовые тесты могут быть приблизительно в 2% исследований (при лейкозе, злокачественной лимфоме, малярии, краснухе, вирусных гепатитах, карциноме поджелудочной железы), а ложноотрицательными у взрослых - в 5-7% случаев.
Следует отметить, что спектр выпускаемых фирмами диагностических тест-систем, основанных на определении титра антител, очень широк, поэтому необходимо ориентироваться на диагностический титр антител, указанный в инструкции к тест-системам.
Если гетерофильные антитела не выявлены, а клиническая картина заболевания соответствует инфекционному мононуклеозу, необходимо исследовать сыворотку крови на специфические антитела классов IgM и IgG. Для выявления специфических антител к вирусу Эпстайна-Барр используют методы непрямой иммунофлюоресценции (позволяют обнаруживать антитела к EA и VCA антигенам), антикомплемент-иммунофлюоресценции (обнаруживают антитела к EA, VCA и EBNA антигенам) и ИФА.
Антитела к EA антигену D компоненту (анти-EA-D) появляются ещё в скрытый период первичной инфекции и быстро исчезают с выздоровлением.
Антитела к EA антигену R компоненту (анти-EA-R) можно обнаружить через 3-4 нед после клинических проявлений заболевания. Они сохраняются в сыворотке крови около года, часто выявляются при атипичных или затяжных течениях инфекционного мононуклеоза. Обычно эти антитела находят при лимфоме Беркитта.
Антитела к VCA класса IgM (анти-VCA IgM) появляются очень рано, обычно до клинических симптомов, их обнаруживают в начале заболевания в 100% случаев. Высокие титры бывают на 1-6-й неделе от начала инфекции, они начинают снижаться с 3-й недели и обычно исчезают через 1-6 мес. Анти-VCA IgM почти всегда присутствуют в сыворотке при активной инфекции, поэтому метод их выявления очень чувствителен и специфичен для острого эпизода инфекционного мононуклеоза.
Антитела к VCA класса IgG (анти-VCA IgG) могут появиться рано (на 1-4-й неделе), их количество достигает пика ко 2-му месяцу заболевания. В начале заболевания их обнаруживают в 100% случаев. Только у 20% пациентов выявляют 4-кратное увеличение титра при исследовании парных сывороток. Титр снижается при выздоровлении, но обнаруживается в течение нескольких лет после перенесённой инфекции, поэтому бесполезен для диагностики инфекционного мононуклеоза. Наличие анти-VCA IgG свидетельствует о состоянии после инфекции и иммунитете.
Антитела к EBNA (анти-EBNA) появляются позже всех, редко присутствуют в острой фазе заболевания. Их содержание возрастает в период выздоровления (в течение 3-12 мес), они могут сохраняться в крови в течение многих лет после болезни. Отсутствие анти-EBNA при наличии анти-VCA IgM и анти-EA IgM свидетельствует о текущей инфекции. Обнаружение анти-EBNA после ранее негативной реакции свидетельствует о существующей инфекции. При использовании метода ИФА можно одновременно определить наличие анти-EBNA классов IgM и IgG. Если количество анти-EBNA IgM больше анти-EBNA IgG, следует вести речь об острой инфекции, при обратном соотношении - о ранее перенесённой.
В пользу острой первичной инфекции свидетельствует наличие одного или более перечисленных ниже признаков:
- анти-VCA IgG (обнаруживают рано, а позже содержание снижается);
- высокий титр (более 1:320) или 4-кратный подъём титра анти-VCA IgG в течение болезни;
- преходящий подъём титра анти-EA-D (1:10 или более);
- ранний анти-VCA IgG без анти-EBNA, а позже - появление анти-EBNA.
Острая или первичная инфекция, вызванная вирусом Эпстайна-Барр, исключена, если титры анти-VCA IgG и анти-EBNA в сыворотке крови не изменяются при исследовании в динамике (в острый период и при выздоровлении).
Постоянное присутствие раннего антигена и анти-VCA IgG в высоких титрах указывает на хроническую фазу инфекции.
Выявление антител к вирусу Эпстайна-Барр применяют для диагностики инфекционного мононуклеоза и хронических инфекций, вызванных вирусом Эпстайна-Барр.
Антитела к вирусу Эпстайна-Барр можно выявить при следующих заболеваниях: вторичные иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция, карцинома носоглотки, лимфома Беркитта, ЦМВ-инфекция, сифилис, болезнь Лайма, бруцеллёз и др.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Выполнила студентка Медицинского факультета
Специальности
«Лечебное дело»
Курс: 508 п/г
Амирметова Эльвира Шамиль кызы
Нальчик
Инфекцио́нный мононуклео́з (mononucleosis infectiosa, боле́знь Фила́това, анги́на моноцита́рная, лимфобласто́з доброка́чественный) - острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови.
История
На инфекционную природу этого заболевания указал ещё Н. Ф. Филатов в 1887 году, который первым обратил внимание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатических узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатических желез. Описанное заболевание долгие годы носило его имя - болезнь Филатова. В 1889 году немецкий учёный Эмиль Пфайффер (нем. Emil Pfeiffer) описал аналогичную клиническую картину заболевания и определил его как железистую лихорадку с поражением зева и лимфатической системы. С введением в практику гематологических исследований были изучены характерные изменения состава крови при этом заболевании, в соответствии с которыми американские учёные Т. Спрэнт и Ф. Эванс назвали заболевание инфекционным мононуклеозом. В 1964 году М. А. Эпштейн и И. Барр выделили из клеток лимфомы Беркитта герпесоподобный вирус, названный в их честь вирусом Эпштейна - Барр, который позднее с большим постоянством обнаруживали при инфекционном мононуклеозе.
Эпидемиология
Эпидемиологическая картина инфекционного мононуклеоза такова: болезнь фиксируется повсюду, причем, как правило, это эпизодические случаи или отдельные вспышки инфекции. Разнородность клинических проявлений, нередко возникающие проблемы с установкой диагноза наводят на мысль о том, что официальные цифры заболеваемости не соответствуют реальной картине с распространением инфекционного мононуклеоза. Чаще всего этим недугом страдают ребята подросткового возраста, причем девочки болеют раньше – в 14-16 лет, мальчики позже – в 16-18. Именно по этой причине распространилось еще одно название заболевания – «болезнь студентов». Люди, перешагнувшие сорокалетний рубеж, заболевают нечасто, но носители ВИЧ-инфекцииподвергаются риску активации спящей инфекции на протяжении всей жизни. Если человек заражается инфекционным мононуклеозом в раннем возрасте, то болезнь напоминает респираторную инфекцию, но чем старше пациент, тем больше вероятности, что клинических симптомов не будет. После тридцати лет практически все люди обладают антителами к возбудителю инфекционного мононуклеоза, отсюда – редкость явных форм болезни среди взрослых. Заболеваемость почти не зависит от времени года, немного меньше случаев регистрируется летом. Факторы, увеличивающие риск заражения, – теснота, использование общих бытовых предметов, бытовая неустроенность.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель.
Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. В связи с тем, что инфекция передается в основном через слюну (при поцелуе), заболевание получило название «поцелуйная болезнь» . Механизм передачи инфекции - аэрозольный. Возможна передача инфекции при переливании крови. Скученность больных и здоровых людей, обуславливает группу риска в таких местах проживания, как: общежития, интернаты, детские сады, лагеря и т.д.
Максимальная заболеваемость ИМ у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков 17-18 лет. Как правило, к 25-35 годам у большинства людей при обследовании в крови обнаруживаются антитела к вирусу ИМ. Стоит обратить внимание, что у ВИЧ инфицированных людей возобновление активности вируса может наступать в любом возрасте.
Этиология.
Возбудителем инфекции является ДНК-содержащий вирус Эпштейна-Барр. Данный вирус способен реплицироваться в В-лимфоцитах и в отличие от других вирусов герпеса он активирует пролиферацию клеток.
Вирионы вируса Эпштейна-Барр включают специфические антигены (АГ):
Капсидный АГ (VCA)
Ядерный АГ (EBNA)
Ранний АГ (EA)
Мембранный АГ (MA)
В крови больных инфекционным мононуклеозом сначала появляются антитела к капсидному антигену (VCA). Антитела в мембранному (MA) и раннему (EA) антигенам вырабатываются позднее. Возбудитель инфекции малоустойчив к внешней среде и быстро погибает при высыхании, под воздействием высокой температуры и дезинфектантов. Вирус Эпштейна-Барр способен, также вызывать лимфому Бёркитта и носоглоточную карциному.
Патогенез.
Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. Отмечают отёк слизистой оболочки, увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфаденопатия, отёк слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и селезёнка. Гистологически выявляют гиперплазию лимфоретикулярной ткани во всех органах, лимфоцитарную перипортальную инфильтрацию печени с незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов.
Репликация вируса в В-лимфоцитах стимулирует их активную пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Последние секретируют иммуноглобулины низкой специфичности. Одновременно в острый период заболевания нарастают количество и активность Т-лимфоцитов. Т-супрессоры сдерживают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов. Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные вирусом клетки, распознавая мембранные вирус-индуцированные антигены. Однако вирус остаётся в организме и персистирует в нём в течение всей последующей жизни, обусловливая хроническое течение заболевания с реактивацией инфекции при снижении иммунитета.
Выраженность иммунологических реакций при инфекционном мононуклеозе позволяет считать его болезнью иммунной системы, поэтому его относят к группе заболеваний СПИД-ассоциированного комплекса.
Клиника.
Инкубационный период варьирует от 5 дней до 1,5 мес. Возможен продромальный период, не имеющий специфической симптоматики. В этих случаях заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней наблюдают субфебрильную температуру тела, недомогание, слабость, повышенную утомляемость, катаральные явления в верхних дыхательных путях - заложенность носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и гиперемию миндалин. При остром начале заболевания температура тела быстро поднимается до высоких цифр . Больные жалуются на головную боль, боли в горле при глотании, озноб, усиленное потоотделение, ломоту в теле. В дальнейшем температурная кривая может быть различной; длительность лихорадки варьирует от нескольких дней до 1 мес и более. К концу первой недели заболевания развивается период разгара болезни. Характерно появление всех основных клинических синдромов: общетоксических явлений, ангины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома. Самочувствие больного ухудшается, отмечают высокую температуру тела, озноб, головную боль и ломоту в теле. Могут появиться заложенность носа с затруднением носового дыхания, гнусавость голоса. Поражения зева проявляются нарастанием боли в горле, развитием ангины в катаральной, язвенно-некротической, фолликулярной или плёнчатой форме. Гиперемия слизистой оболочки выражена нерезко, на миндалинах появляются рыхлые желтоватые легко снимающиеся налёты. В некоторых случаях налёты могут напоминать дифтерийные. На слизистой оболочке мягкого нёба возможно появление геморрагических элементов, задняя стенка глотки резко гиперемированная, разрыхлённая, зернистая, с гиперплазированными фолликулами. С первых же дней развивается лимфаденопатия . Увеличенные лимфатические узлы можно обнаружить во всех доступных пальпации областях; характерна симметричность их поражения. Наиболее часто при мононуклеозе увеличиваются затылочные, подчелюстные и особенно заднешейные лимфатические узлы с обеих сторон по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц. Лимфатические узлы уплотнены, подвижны, при пальпации безболезненны или болезненны незначительно. Их размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. Подкожная клетчатка вокруг лимфатических узлов в некоторых случаях может быть отёчной. У большинства больных в период разгара заболевания отмечают увеличение печени и селезёнки. В некоторых случаях развивается желтушный синдром: усиливаются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота), темнеет моча, появляется иктеричность склер и кожи, в сыворотке крови нарастает содержание билирубина и повышается активность аминотрансфераз. Иногда появляется экзантема пятнисто-папулёзного характера. Она не имеет определённой локализации, не сопровождается зудом и быстро исчезает без лечения, не оставляя изменений на коже. Вслед за периодом разгара заболевания, продолжающимся в среднем 2-3 нед, наступает период реконвалесценции . Самочувствие больного улучшается, нормализуется температура тела, постепенно исчезают ангина и гепатолиенальный синдром. В дальнейшем нормализуются размеры лимфатических узлов. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела и лимфаденопатия сохраняются в течение нескольких недель. Заболевание может протекать длительно, со сменой периодов обострений и ремиссий, из-за чего его общая продолжительность может затягиваться до 1,5 лет. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых больных отличаются рядом особенностей. Заболевание часто начинается с постепенного развития продромальных явлений, лихорадка часто сохранятся более 2 нед, выраженность лимфаденопатии и гиперплазии миндалин меньше, чем у детей. Вместе с тем у взрослых чаще наблюдают проявления заболевания, связанные с вовлечением в процесс печени и развитием желтушного синдрома. Осложнения.
Наиболее частое осложнение - присоединение бактериальных инфекций, вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Также возможны менингоэнцефалит, обструкция верхних отделов респираторного тракта увеличенными миндалинами. В редких случаях отмечают двустороннюю интерстициальную инфильтрацию лёгких с тяжёлой гипоксией, тяжёлый гепатит (у детей), тромбоцитопению, разрывы селезёнки. В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный.
Диагностика.
Инфекционный мононуклеоз следует отличать от лимфогранулематоза и лимфолейкоза, ангин кокковой и иной этиологии, дифтерии ротоглотки, а также вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза, краснухи, токсоплазмоза, хламидийных пневмоний и орни-тоза, некоторых форм аденовирусной инфекции, ЦМВ-инфекции, первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Инфекционный мононуклеоз отличает сочетание основных пяти клинических синдромов: общетоксических явлений, двусторонней ангины, полиаденопатии (особенно с поражением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон), гепатолиенального синдрома, специфических изменений гемограммы. В некоторых случаях возможны желтуха и (или) экзантема пятнисто-папулёзного характера. Лабораторная диагностика
Наиболее характерный признак - изменения клеточного состава крови. В гемограмме выявляют умеренный лейкоцитоз, относительную нейтропению со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). В крови присутствуют атипичные мононуклеары - клетки с широкой базофильной цитоплазмой, имеющие различную форму. Их наличие в крови определило современное название болезни. Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Следует заметить, что отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу, поскольку их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни. В период реконвалесценции количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов постепенно нормализуется, однако довольно часто длительно сохраняются атипичные мононуклеары. Вирусологические методы диагностики (выделение вируса из ротоглотки) на практике не применяют. Методом ПЦР можно выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке. Разработаны серологические методы определения антител различных классов к капсидным (VCA) антигенам. Сывороточные IgM к VCA-антигенам можно обнаружить уже в инкубационный период; в дальнейшем их выявляют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA-антигенам лишь через 2-3 мес после выздоровления. После перенесённого заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA-антигенам. При отсутствии возможности определения анти-VCA-IgM до сих пор применяют серологические методы обнаружения гетерофильных антител. Они образуются в результате поликлональной активации В-лимфоцитов. Наиболее популярны реакция Пауля-Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32) и более чувствительная реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади. Недостаточная специфичность реакций снижает их диагностическую ценность. Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на антител к антигенам ВИЧ, поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром.
Дифференциальный диагноз.
При типичном течении инфекционного мононуклеоза диагностика его не вызывает больших затруднений и основывается на клиническом обследовании и результатах анализа с учетом эпидемиологических данных и результатов серологического исследования. Часто возникает необходимость разграничения его с заболеваниями, при которых наблюдаются поражение миндалин, лимфаденит, лихорадка.
Нередко в начале заболевания инфекционным мононуклеозом устанавливается диагноз ангины. Острое начало с лихорадкой и реакцией лимфатических узлов дают повод к этому. Но в отличие от инфекционного мононуклеоза у больных ангиной ведущей жалобой является боль в горле, воспалительные изменения небных миндалин выражены с 1-го дня, развивается регионарный лимфаденит, а не распространенная лимфаденопатия. Диагностические сомнения разрешает обнаруживаемый нейтро-фильный лейкоцитоз.
Дифтерия зева может быть ошибочно заподозрена в случаях инфекционного мононуклеоза. Тяжелые последствия бывают тогда, когда дифтерия зева принимается за инфекционный мононуклеоз и в связи с этим не проводится соответствующее лечение. Сочетание ангины с общей интоксикацией, лихорадкой и лимфаденитом свойственно обеим инфекциям. Но при дифтерии зева уже к концу 1-х суток на увеличенных, умеренно гиперемированных миндалинах обнаруживается выступающий над поверхностью слизистой оболочки серо-белый или грязно-серый фибринозный налет. При попытке удалить его возникает кровоточивость. Температура субфебрильная или высокая, общая интоксикация, нарастающая, с переходом локализованной формы в распространенную или же выраженная с самого начала при токсической дифтерии. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены, болезненные, их окружает мягкий, безболезненный отек подкожной основы. У больных инфекционным мононуклеозом в первые дни болезни отмечается лишь легкое покраснение и набухание миндалин и окружающей их слизистой оболочки зева. Тонзиллит развивается в разные сроки, но чаще в поздние, налет также может распространяться за пределы миндалин, но снимается легко, и цвет его желтоватый. Увеличиваются не только регионарные, но и более отдаленные лимфатические узлы, нередко бывают генерализованный лимфаденит, гепато- и спленомегалия. Общая интоксикация умеренная. В крови преобладают лимфоциты, моноциты, увеличивается число мононуклеаров. СОЭ нормальная в отличие от ускоренной при дифтерии.
Большое значение для заключительного диагноза имеют результаты бактериологического исследования пленок на наличие возбудителя дифтерии, данные реакции Пауля - Буннеля и изучения эпидемиологической ситуации.
Аденовирусная инфекция, протекающая с синдромом тонзиллита, во многом сходна с инфекционным мононуклеозом. При обеих нозологических формах возможны полиаденит, гепатолиенальный синдром, нерезко выраженная интоксикация, длительная лихорадка и признаки поражения дыхательных путей. Последние при аденовирусной инфекции более выражены, экссудативный компонент значительный, в смывах из носовой части глотки методом иммунофлуоресценции обнаруживается аденовирусный антиген. Иногда помогают установить диагноз типичное сочетание симптомов и данные эпидемиологического анамнеза о распространении в детском или молодежном коллективе инфекции со значительным числом конъюнктивитов среди заболевших. У больных аденовирусной инфекцией общий анализ крови без существенных изменений в отличие от типичной картины гемограммы при инфекционном мононуклеозе;.
Краснуха может быть ошибочно принята за инфекционный мононуклеоз при выраженной лимфаденопатии и скудной экзантеме. В таких случаях следует учитывать преимущественное увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов, незначительное повышение температуры, отсутствие патологических изменений в зеве, кратковременность заболевания, наличие лейкопении, лимфоцитоза, плазмоцитов, а также отрицательную реакцию Пауля - Буннеля - Дэвидсона.
При эпидемическом паротите, обычно сопровождающемся температурной реакцией, явлениями общей интоксикации и деформацией в околоушной и подчелюстной областях, подчас вначале возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с инфекционным мононуклеозом. Важными отличительными особенностями являются локализация, характер местных изменений и общей реакции. Манифестный признак при эпидемическом паротите - поражение слюнных желез, преимущественно околоушных, иногда - поднижнечелюстных и подъязычной с типичной деформацией между мочкой уха и восходящей ветвью нижней челюсти чаще с двух, реже - с одной стороны. При этом всегда отмечается отек окружающей подкожной основы, границы его нечеткие, консистенция тестоватая, при пальпации болезнен. При открывании рта, разговоре и жевании возникает боль с иррадиацией в ухо, она сочетается с сухостью во рту. Лимфатические узлы этой области без особенностей или слегка увеличены. Интоксикация выражена с первых дней, нередко определяется менингеальный синдром. Положительные симптомы Филатова (боль позади мочки уха) и Мурсона (инфильтрация и гиперемия области околоушного протока). При инфекционном мононуклеозе; определяются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно генерализованная лимфаденопатия. Боль при глотании не сочетается с сухостью во рту, симптом Мурсона отрицательный. Наличие атипичных для инфекционного мононуклеоза изменений в лейкоцитарной формуле крови и данные эпиданамнеза разрешают диагностические сомнения.
Сывороточная болезнь проявляется некоторыми клиническими симптомами, которые наблюдаются и при инфекционном мононуклеозе: сыпь, лихорадка, полиаденит, лейкоцитоз или лейкопения с лимфомоноцитозом. Важными в решении вопроса являются сведения о введении больному сывороточных препаратов; сыпь чаще уртикарная, зудящая, нередко бывают боль и отечность в области суставов, эозинофилия при отсутствии мононуклеаров в крови. Поскольку при сывороточной болезни, как и при инфекционном мононуклеозе, реакцией Пауля - Буннеля могут выявляться гетерофильные антитела, с целью дифференциальной диагностики следует применять реакцию Пауля - Буннеля - Дэвидсона.
Иногда возникает необходимость различать лимфогранулематоз в начальный период и инфекционный мононуклеоз, особенно в случае первичной локализации процесса в области шеи. В отличие от инфекционного мононуклеоза при лимфогранулематозе лимфатические узлы достигают больших размеров, безболезненны, эластичны вначале, в последующем становятся плотными, сливаются друг с другом, образуя опухолевидные конгломераты, не спаянные с кожей. С течением времени в процесс вовлекаются все новые лимфатические узлы. Появляются изменения во внутренних органах. Поражение лимфатических узлов на фоне лихорадки сочетается с повышенной потливостью и кожным зудом, составляя характерную для лимфогранулематоза триаду симптомов. В крови, чаще на фоне лейкоцитоза, в противоположность инфекционному мононуклеозу определяется лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов; иногда юных и миелоцитов. В начальной стадии и во время обострения довольно часто определяется эозинофилия. Характерным гематологическим признаком лимфогранулематоза является значительное повышение СОЭ в отличие от умеренной при инфекционном мононуклеозе;. В затруднительных случаях окончательный диагноз решается с учетом серологических данных и результатов гистологического исследования лимфатических узлов или пунктатов.
Инфекционный малосимптомный лимфоцитоз - малоизвестное, редко встречающееся заболевание. В отличие от инфекционного мононуклеоза выявляется у детей, реже - у взрослых при профилактических осмотрах, характеризуется незначительным изменением самочувствия, отсутствием увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, не сопровождается повышением температуры, редко отмечается кратковременный субфебрилитет. Диагностические сомнения решает картина крови. При инфекционном лимфоцитозе определяется увеличение числа лимфоцитов с моно-морфным составом их в сочетании с гиперлейкоцитозом и эозинофилией. Содержание малых и средних лимфоцитов достигает 0,8-0,95, тогда как при инфекционном мононуклеозе; на первый план выступает клеточный полиморфизм, регистрируется повышенное содержание всех видов мононук-леарных клеток, число малых лимфоцитов понижено.
Тяжелое течение инфекционного мононуклеоза подчас клинически напоминает лейкоз. Сходство состоит в наличии ангины, лихорадки, лейкоцитоза, увеличении лимфоузлов и селезенки. Лейкемические мононуклеары могут быть ошибочно приняты за атипичные. Отсутствие цикличности в развитии болезни, прогрессирующее ухудшение общего состояния, бледность слизистых оболочек и кожи, умеренность лихорадочной реакции, геморрагии свидетельствуют о лейкозе. При этом увеличение лимфатических узлов не преобладает в клинической картине болезни. Лейкоцитоз, как правило, значительный (до 100*109/л и более), отмечаются анемия и тромбоцитопения. Данные стернальной пункции решают вопрос о диагнозе.
При висцеральных формах инфекционного мононуклеоза диагностические затруднения возникают нередко. Респираторные формы болезни, протекающие гриппоподобно или в виде пневмонии, только на основании анамнеза и объективных данных трудно отличить от гриппа, других ОРЗ и осложненных острой пневмонией форм. При инфекционном мононуклеозе; с развитием синдромов эадо-, мио- или перикардита, дигестивных форм (мезоаденита, аппендикулярного синдрома, панкреатита и др.), как и в случаях с преимущественным поражением нервной системы (менингита, менингоэнцефалита и др.), клинические проявления идентичны названным синдромам другой этиологии. Печеночные формы, проявляющиеся желтухой, трудно бывает отличить от вирусного гепатита.
Важный признак в клиническом распознавании висцеральных форм инфекционного мононуклеоза - генерализованная лимфаденопатия, не свойственная перечисленным синдромам другой этиологии, особенно сочетание ее с поражением миндалин. Но решающее значение при этом принадлежит характерным гематологическим показателям (увеличению числа одноядерных клеточных элементов) и результатам серологических исследований. Важно помнить, что у больных вирусным гепатитом, как и при инфекционном мононуклеозе;, возможно обнаружение гетерофильных антител в сыворотке крови. Поэтому в случаях, трудных для дифференциальной диагностики, из серологических реакций следует применить реакцию Пауля - Буннеля - Дэвидсона, позволяющую уточнить происхождение выявляемых гетерофильных антител.
Лечение.
На сегодняшний день нет специфического лечения инфекционного мононуклеоза у детей, нет единой схемы терапии, нет противовирусного препарата, который бы эффективно подавлял активность вируса. Обычно заболевание лечится в условиях стационара, в тяжелых случаях рекомендован исключительно постельный режим. Существует несколько направлений лечения мононуклеоза у детей:
Терапия в основном направлена на снятие симптомов инфекционного мононуклеоза
Патогенетическая терапия в виде жаропонижающих средств для детей (Ибупрофен, Парацетамол в сиропе)
Антисептические местные препараты для купирования ангины, а также в качестве местной неспецифической иммунотерапии, назначают препараты Имудон и ИРС 19.
Десенсибилизирующих средства
Общеукрепляющая терапия - витаминотерапия, в том числе витамины группы В, C и Р.
При обнаружение изменений функции печени - назначается особая диета, желчегонные препараты, гепатопротекторы
Иммуномодуляторы совместно с противовирусными препаратами оказывают наибольший эффект. Могут быть назначены Имудон, Детский анаферон, Виферон, а также Циклоферон в дозе 6-10 мг/кг. Иногда оказывает положительный эффект метронидазол (Трихопол, Флагил).
Поскольку не редко присоединяется вторичная микробная флора, показаны антибиотики, которые назначают только в случае осложнений и интенсивного воспалительного процесса в ротоглотке (кроме антибиотиков пенициллинового ряда, которые именно при инфекционном мононуклеозе в 70% случаев вызывают тяжелые аллергические реакции)
При антибиотикотерапии одновременно назначают пробиотики (Аципол, Наринэ, Примадофилус Детский и пр. см. весь список препаратов пробиотиков с ценами и составом)
При тяжелом гипертоксическом течении показан кратковременный курс преднизолона (по 20-60 мг в сутки в течение 5-7 дней), он применяется при риске асфиксии
Установка трахеостомы и перевод на искусственную вентиляцию легких проводят при сильном отеке гортани и при сложностях с дыханием у детей
При угрозе разрыва селезенки в экстренном порядке проводится спленэктомия
Профилактика.
Специфической иммунопрофилактики против инфекционного мононуклеоза (вакцинопрофилактики) не существует. Так как путь заражения – воздушно-капельный, то все меры профилактики сходны с профилактическими мерами относительно острых респираторных заболеваний. Важно помнить, что вирус не сможет «процветать» в организме с сильным иммунитетом, поэтому свои силы надо направить на укрепление защитных сил. Необходимо соблюдать правила личной гигиены, избегать вступления в случайные сексуальные связи.
После контакта ребенка с больным надо провести экстренную профилактику в виде назначения иммуноглобулина. Там, где есть больные проводиться постоянная влажная уборка, дезинфекция личных вещей больного.
.: ХДПБ-реакция, )
неспецифическая гетерогемагглютинации эритроцитов барана, применяемая для ориентировочной диагностики инфекционного мононуклеоза.
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Пауля - Буннелля реакция" в других словарях:
- (J. R. Paul, род. в 1893 г., амер. врач; W. W. Bunnell, род. в 1902 г., амер. врач; син.: ХДПБ реакция, Хангануциу Дайхера Пауля Буннелля реакция) неспецифическая серологическая реакция гетерогемагглютинации эритроцитов барана, применяемая для… … Большой медицинский словарь
- (М. Hanganutziu, румынский иммунолог 20 в.; Н. Deicher, нем. врач 20 в.; J. R. Paul, род. в 1893 г., амер. врач; W. W. Bunnell, род. в 1902 г., амер. врач) см. Пауля Буннелля реакция … Большой медицинский словарь
Большой медицинский словарь
См. Пауля Буннелля реакция … Медицинская энциклопедия
- (М. Hanganutziu, румынский иммунолог XX в.; Н. Deicher, немецкий врач XX в.; J.R. Paul, р. 1893 г., американский врач; W.W. Bunnell, р. 1902 г., американский врач) см. Пауля Буннелля реакция … Медицинская энциклопедия
- (позднелат. infectio заражение) группа болезней, которые вызываются специфическими возбудителями, характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета. Термин «инфекционные болезни» был введен… … Медицинская энциклопедия
I Мононуклеоз инфекционный (mononucleosis infectiosa; греч. monos один + лат. nucleus ядро + ōsis; синоним: болезнь Пфейффера, болезнь Филатова, мононуклеозная ангина, острый доброкачественный лимфобластоз) инфекционная болезнь, протекающая в… … Медицинская энциклопедия
Реакция Пауль - Буннеля , патогномоничная для инфекционного мононуклеоза, иногда бывает слабо положительной и при обычном эпидемическом гепатите. При обоих заболеваниях изредка отмечается неспецифическая положительная реакция Вассермана.
Между обоими заболеваниями имеется очень тесная связь, так как они, вероятно, обусловлены близко родственными видами вирусов Дифференциация в большинстве случаев не представляет трудностей, но в отдельных случаях невозможна.
Желтушно-геморрагический лептоспироз - болезнь Вейля - Васильева. При этом заболевании, протекающем с высокой лихорадкой, особенно выражен гепаторенальный синдром. Наряду с желтухой имеются повышение остаточного азота, альбуминурия и выраженные нефритические изменения мочи - большое количество эритроцитов в осадке и умеренная протеинурия. Почти постоянны резкие головные боли и боли в икроножных мышцах. В анамнезе почти всегда-купание в загрязненных водоемах. Большей частью в окружающей местности имеются водоемы, зараженные крысами. Как и другие лептоспирозы, это заболевание наблюдается преимущественно поздней осенью.
Подтверждающая диагноз реакция агглютинации положительна лишь через 10 дней после начала заболевания. В моче на второй неделе болезни можно обнаружить в темном поле зрения лептоспиры, что подтверждает диагноз. В течение первой недели заболевания возбудители могут быть найдены только в крови.
Общие бактериальные инфекции : пиемия, билиарная пневмония и т. д. При дифференциации этих форм желтухи ведущее значение принадлежит картине крови. В отличие от всех других форм желтух здесь отмечаются резко выраженные токсические изменения крови: лейкоцитоз, очень крупная зернистость в нейтрофилах, базофильная пунктация, пикнотические ядра. В посевах крови в этих случаях часто обнаруживаются возбудители заболевания.
Токсические желтухи.
Часть желтух , которые раньше рассматривались как токсические, в действительности относятся к сывороточному гепатиту. Токсические повреждения печеночной паренхимы наблюдаются после применения новарсенола, золота, фосфора, сульфаниламидов, атофана. Атофановая желтуха, вероятно, играет большую роль, чем это предполагалось раньше. Поэтому при любой желтухе необходимо тщательно выяснить, нет ли в анамнезе указаний на применение таких веществ. Клиническое течение такое же, как при эпидемическом гепатите.
Желтуха при отравлении грибами . Эта желтуха наблюдается особенно после употребления в пищу грибов amanita - phailoides. Симптомы болезни появляются спустя 12 часов.
Тиреотоксикоз часто протекает со значительным поражением печеночной паренхимы. Более выраженная желтуха наблюдается все же редко, хотя положительные результаты функциональных проб указывают на поражение печени.
