Как проявляется гиперпаратиреоз? Первичный гиперпаратиреоз, симптомы, лечение, причины, признаки Гиперпаратиреоз лечение препараты.

Одновременное увеличенное выделение фосфора, а также снижения канальцевой реабсорбции приводит к возникновению гипофосфатемии и гиперфосфатурии , при этом, в костной ткани появляются признаки и остеомаляции . Чаще все, в 2-3 раза больше, чем мужчин, болезнь поражает женщин в возрасте от 25 и до 50 лет.

Причиной возникновения гиперпаратиреоза являются опухоль паращитовидных желез.

В зависимости от причины возникновения гиперпаратиреоз разделяют на следующие виды:

• Первичный появляется как следствие образования аденомы паращитовидных желез в подавляющем большинстве случаев заболевания. И только в одном из десяти случаев заболеваний причиной является возникновение карциномы или гиперплазии, разрастание и увеличение нормальных клеток железы.
• Вторичный гиперпаратиреоз — происходит усиление функции, патологическое разрастание и увеличение желез, длительное пониженное содержание кальция при одновременном повышенном содержании фосфатов в крови. Наблюдается увеличение выработки паратгормона при хронической почечной недостаточности.
• Третичный — наблюдается развитие доброкачественных опухолей паращитовидных желез, а также повышенная выработка паратгормона из-за длительного вторичного гиперпаратиреоза.
• Псевдогиперпаратиреоз – наблюдается выработка паратгормона опухолями, которые возникли не из клеток паращитовидных желез.

По степени выраженности болезнь делится на

• манифестную форму.
• малосимптомную (мягкую) форму.
• бессимптомную форму.

Кроме того, по степени заболевания болезнь делится на костную , почечную , висцеральную и смешанную формы.

Симптомы гиперпаратиреоза

Опасность заболевания в том, что оно может протекать без симптомов и обнаружение или диагностика гиперпаратиреоза происходит случайно, при обследовании. На ранних стадиях заболевания у больного появляется быстрая утомляемость даже при небольших нагрузках, трудности при ходьбе, а особенно, при подъеме вверх по лестнице, характерная переваливающаяся «утиная» походка.

Больные испытывают эмоциональную неуравновешенность, обидчивость и тревожность, ухудшается память, появляется депрессия. Кожа приобретает землисто-серый цвет. В пожилом возрасте могут появляться различные .

В дальнейшем развиваются признаки поражения различных внутренних органов – , желчнокаменная болезнь, остеопороз и др.

Поздняя стадия костного гиперпаратиреоза характеризуется размягчением и искривлением костей, появлением рассеянных болей в костях рук или ног, в позвоночнике. Обычные движения могут привести к костным переломам, которые малоболезненные, но медленно срастаются, при этом, иногда образовывается ложные суставы.

Из-за деформирующегося скелета , пациент может даже стать ниже ростом. При остеопорозе челюстей у больного расшатываются или выпадают здоровые зубы. На шее при прощупывается большая в области паращитовидных желез. На конечностях появляются видимые периартикулярные кальцинаты .

При висцеропатическом гиперпаратиреозе наблюдается тошнота, рвота, резкое снижение веса. Больные жалуются на потерю , желудочные боли, метеоризм. При обследовании обнаруживается появление пептических язв с , а также различные признаки поражения поджелудочной железы и желчного пузыря, развивается полиурия и симптомы почечной недостаточности. Нарушается питание органов и тканей, высокая концентрация кальция в крови вызывает поражение сосудов сердца, повышение артериального давления, . При кальцификации глазной конъюнктивы наблюдается, так называемый, синдром «красного глаза».

При почечной форме основные симптомы гиперпаратиреоза: полиурия и щелочная реакция мочи. Возможно развитие двустороннего нефрокапьциноза , что, в свою очередь, может привести к и уремии . Больного беспокоит повышенное давление, приступы почечной колики, диспепсические расстройства. Появляется язва двенадцатиперстной кишки или желудка, возможна перфорация стенки желудка и кишечника. Часто возможен хронический , образование камней в желчном пузыре.

Диагностика гиперпаратиреоза

Диагностика заболевания проводится на основании анализов крови, определяющих кальция и фосфора в организме и анализа мочи.

При обнаружении высокого уровня кальция проводится другие анализы и исследования: ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование, КТ и МРТ, которые позволяют выявить остеопороз, патологические язвы желудочно-кишечного тракта, кистозные изменения костей и другие изменения. Сцинтиграфия паращитовидных желез выявляет локализацию расположения желез и их аномалию.

При вторичном гиперпаратиреозе проводится диагностирование определяющего заболевания.

Доктора

Лечение гиперпаратиреоза

Лечение болезни проводится комплексно в сочетании консервативной терапии медикаментозными препаратами и операционной хирургии. Перед операцией проводится консервативное лечение, целью которого ставится снижение уровня Са в крови .

Оперативным путем удаляются злокачественные опухоли паращитовидных желез, затем проводится лучевая терапия.

Прогноз гиперпаратиреоза благоприятен при своевременно проведённой диагностике гиперпаратиреоза и адекватном хирургическом лечении. Полное восстановление трудоспособности зависит от степени пораженности костной ткани. Если лечение гиперпаратиреоза начато на ранней стадии, больной восстанавливается в течении, максимум, полугода. В средне-тяжелых случаях восстановление длится в течение 2 лет. В запущенных случаях вероятна инвалидность.

Менее благоприятный прогноз при почечных формах гиперпаратиреоза и полностью зависит от степени почек до оперативного вмешательства. Без операции — инвалидность и летальный исход по причине прогрессирующей кахексии и хронической почечной недостаточности.

При гиперкальциемическом кризе прогноз зависит от своевременности лечения, летальность составляет 32 %.

Список источников

• Эндокринология. Под ред. Н. Лавин. - Москва: Практика, 1999;
• Патофизиология эндокринной системы / под ред. Н.А. Смирнова. - М.: Бином, 2009;
• Эндокринология / Дедов И.И. и др. М.: Медицина, 2007.

С расширением методических возможностей выяснилось, что первичный гиперпаратиреоз часто протекает бессимптомно. Его распространенность составляет примерно 42:100 000, а среди женщин старше 60 лет - достигает 4:1000. У женщин первичный гиперпаратиреоз встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

Первичный гиперпаратиреоз (ГПТ-1) проявляется генерализованным нарушением кальциевого, фосфорного и костного метаболизма (частая причина гиперкальциемии).

Причины первичного гиперпаратиреоза

Причиной первичного гиперпаратиреоза является аденома околощитовидных желез (парааденома), чаще солитарная, с массой от 0,1 до 30-40 г. У 3-4 % больных встречается первичный рак паращитовидных желез. Аденомы обычно локализируются в нижних околощитовидных железах.

Первичный гиперпаратиреоз развивается медленно.

Примерно в 80% случаев причиной первичного гиперпаратиреоза является аденома одной из околощитовидных желез и в 15% - первичная гиперплазия этих желез. На долю рака приходится не более 1-2% случаев. Рак околощитовидных желез часто диагностируется еще до операции, проявляясь тяжелой гиперкальциемией или пальпируемым образованием на шее.

Спорадические аденомы имеют клональное происхождение, т. е. в их основе лежит онкогенная мутация одной клетки-предшественницы. Примерно в 25% спорадических аденом обнаруживается деления участка хромосомы 11q12-13, где предположительно локализован генсупрессор опухолевого роста MENIN. Отсутствие продукта этого гена (белка менина) при синдроме МЭН I приводит к развитию опухолей не только околощитовидных желез, но и гипофиза и поджелудочной железы. Еще в 40% аденом околощитовидных желез находят отсутствие аллеля на хромосоме 1p (1p32pter).

Другой важный локус хромосомы 11, ответственный примерно за 4% спорадических аденом околощитовидных желез, включает ген циклина D1. В таких опухолях выявлена хромосомная перестройка. Разрыв с последующей инверсией участка хромосомы 11 приводит к экспрессии циклина D1. Циклин D1 регулирует клеточный цикл, и его синтез контролируется промотором гена ПТГ, который, как и следует ожидать, особенно активен в клетках околощитовидных желез. В норме большие количества циклина D1 синтезируются в G 1 -фазу клеточного цикла и способствуют вхождению клеток в митоз. Таким образом, специфическое для околощитовидных желез нарушение регуляции клеточного цикла приводит к усиленной пролиферации клеток и в конце концов - к избыточной продукции ПТГ.

При трех наследственных синдромах - МЭН I, МЭН ПА и изолированном семейном гиперпаратиреозе типа 1 - первичный гиперпаратиреоз в 12-15% случаев обусловлен гиперплазией околощитовидных желез. То же часто наблюдается при семейном гиперпаратиреозе типа 2. Все эти состояния наследуются как аутосомно-доминантный признак.

Гиперплазию околощитовидных желез традиционно рассматривали как поликлональную экспансию клеточной массы, подобную той, какая происходит в других эндокринных тканях при избытке тропных гормонов (например, при двусторонней гиперплазии надпочечников в условиях избытка АКТГ). Однако молекулярный анализ показывает, что механизм гиперплазии околощитовидных желез сходен с таковым при их аденомах. Примером может служить синдром МЭН I, который обусловлен наследственным отсутствием одного из аллелей гена MENIN, кодирующего белок-супрессор опухолевого роста. Соматические мутации оставшегося гена приводят к потере функции и второго аллеля. В результате в тканях, где этот ген экспрессируется, развиваются опухоли. Таким образом, в основе гиперплазии околощитовидных желез должны лежать мультицентрические соматические мутации. При МЭН НА гиперплазия этих желез обусловлена, вероятно, активирующими мутациями гена RET. Все это не оставляет сомнений в моноклональном характере гиперплазии каждой из околощитовидных желез.

С мутациями гена MENIN в зародышевой линии клеток связан и ряд случаев семейного изолированного гиперпаратиреоза типа 1. Это позволяет рассматривать данное заболевание как один из аллельных вариантов синдрома МЭН I. Отличие заключается в отсутствии опухолей других эндокринных желез.

В других случаях имеет место семейный гиперпаратиреоз типа 2, обусловленный мутациями другого гена. Однако в ряде семей с изолированным гиперпаратиреозом выявить мутаций пока не удалось.

В отличие от синдромов МЭН I и МЭН IIА, опухоли околощитовидных желез при семейном гиперпаратиреозе типа 2 (HPT-JT) бывают как доброкачественными, так и злокачественными. Семейный гиперпаратиреоз типа 2 представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся первичным гиперпаратиреозом (90% случаев), опухолями челюсти (оссифицирующие фибромы нижней или верхней челюсти) (30%), кистами почек (10%) и реже - гамартомами почек и нефробластомой (опухолью Вильмса). В 2002 г. в семьях с семейным гиперпаратиреозом типа 2 были обнаружены мутации гена НРТ2, локализованного на хромосоме 1q24-q32 и кодирующего белок парафибромин. Мутации этого гена приводят к синтезу неактивного белка. Таким образом, парафибромин, подобно менину, в норме функционирует как супрессор опухолевого роста. Его функция в клетке изучена недостаточно.

Рак околощитовидных желез, обнаруживаемый примерно в 15% случаев семейного гиперпаратиреоза типа 2, подтверждает, что снижение функции парафибромина играет роль в развитии злокачественной опухоли. Соматические мутации гена НРТ2 выявляются также почти у 70% больных со спорадическим раком околощитовидных желез. Удивительно, однако, что примерно в 30% случаев изолированного рака этих желез носительство зародышевых мутаций гена НРТ2 не сопровождается другими проявлениями семейного гиперпаратиреоза типа 2. В настоящее время считается, что большинство случаев спорадического рака околощитовидных желез обусловлено соматическими мутациями кодирующего участка гена НРТ2. Остальные случаи могут объясняться мутациями некодирующих регуляторных участков этого гена. Недавно при исследовании более 50 случаев рака околощитовидных желез было показано, что отсутствие иммунореак-тивного парафибромина - специфический и чувствительный показатель злокачественной природы опухоли. Его чувствительность составляет 96% (доверительный интервал 85-99%), а специфичность - 99% (доверительный интервал 92-100%).

Симптомы и признаки первичного гиперпаратиреоза

За последние 20 лет клинические проявления первичного гиперпаратиреоза претерпели значительные изменения. Поскольку, благодаря широкому определению уровня кальция в сыворотке, это заболевание выявляется на ранних стадиях, частота его классических признаков и симптомы (мочекаменная болезнь, снижение функции почек, нефрокальциноз, фиброзно-кистозный остит) существенно снизилась. Действительно, в настоящее время примерно у 85% больных какие-либо нарушения костей и почек практически отсутствуют. Одновременно, однако, выяснились некоторые менее грубые проявления первичного гиперпаратиреоза, что заставляет пересмотреть отношение к хирургическому лечению этого заболевания.

1. Поражение костной ткани. Классическим проявлением поражений костной ткани при гиперпаратиреозе является фиброзно-кистозный остит. В настоящее время он встречается менее чем у 10% больных. Для фиброзно-кистозного остита характерны боли в костях и (иногда) патологические переломы. При лабораторном исследовании обычно находят повышенный уровень щелочной фосфатазы, отражающий ускоренный метаболизм косной ткани. Гистологически обнаруживается увеличение количества остеокластов, фиброз костного мозга и кистозные изменения, в которых может присутствовать фиброзная ткань (бурые опухоли). Самым чувствительным и специфическим рентгенологическим признаком фиброзно-кистозного остита является поднадкостничная резорбция компактного вещества костей, лучше всего видимая на снимках фаланг. Аналогичный процесс в костях черепа придает им пестрый вид. Кисты, или бурые опухоли, выглядят на снимках остеолитическими очагами. На снимках зубов можно обнаружить резорбцию компактного вещества альвеолярных лунок, но это характерно и для парадонтоза.

Еще одним тяжелым осложнением гиперпаратиреоза является остеопороз. В отличие от других состояний, сопровождающихся остеопорозом, при гиперпаратиреозе преимущественно уменьшается масса компактного вещества кости. Масса и механическая прочность губчатого вещества кости при легком первичном гиперпаратиреозе часто сохраняются. Остеопороз обычно не прогрессирует, что связано, вероятно, с анаболическим влиянием небольшого избытка ПТГ на костную ткань. Остеопороз, как правило, считается показанием к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза, но последствия оперции оценить трудно.

2. Поражение почек. Мочекаменную болезнь, ранее встречавшуюся при первичном гиперпаратиреозе очень часто, в настоящее время выявляют не более чем у 15% больных. Камни обычно состоят из оксалата кальция. Следует подчеркнуть, что первичный гиперпаратиреоз обнаруживается лишь у 7% больных с мочекаменной болезнью. В этих случаях она плохо поддается медикаментозной терапии и считается показанием к паратиреоэктомии. Клинически явный нефрокальциноз наблюдается редко, но во многих случаях функция почек постепенно ухудшается. Паратиреоэктомия приводит к стабилизации их функции. Из-за риска прогрессирования почечной недостаточности она также считается показанием к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза. Концентрирующую способность почек нарушает и хроническая гиперкальциемия, в результате чего развивается полидипсия и полиурия.

3. Неспецифические проявления первичного гиперпаратиреоза. Тяжелая гиперкальциемия может приводить к ступору и коме, но нарушения функций ЦНС у больных с первичным гиперпаратиреозом далеко не всегда достигают такой степени. Паратиреоэктомия устраняет сонливость, утомляемость, депрессию, снижение концентрации внимания и изменения личности, наблюдаемые у некоторых больных. Иногда исчезает и явный психоз. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза снимает также мышечную слабость с характерными электромиографическими признаками. Ранее считалось, что при первичном гиперпаратиреозе возрастает частота артериальной гипертонии, но позднее выяснилось, что это не так, и паратиреоэктомия у таких больных не снижает артериального давления. Диспепсия, тошнота и запоры связаны с гиперкальциемией и встречаются независимо от наличия язвенной болезни. Примерно у 5% больных первичным гиперпаратиреозом наблюдается хондрокальциноз. Острые приступы псевдоподагры встречаются и того реже.

Лабораторные данные

Первичный гиперпаратиреоз практически всегда сопровождается гиперкальциемией, хотя уровень кальция в сыворотке может ненамного превышать верхнюю границу нормы. Для выявления преходящей гиперкальциемии иногда приходится повторно определять его содержание. Возрастают концентрации как общего, так и ионизированного кальция, и в большинстве случаев достаточно определять только первый из этих показателей. Все чаще у больных первичным гиперпаратиреозом (у которых исключены легкие формы недостаточности витамина D) обнаруживается нормальный уровень кальция в сыворотке. В силу фосфатурического эффекта ПТГ содержание фосфора снижается (< 2,5 мг%). Возможен также легкий гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Диагностика первичного гиперпаратиреоза у больных с гиперкальциемией требует определения уровня интактного ПТГ (с использованием двойных антител). При гиперкальциемии другого происхождения уровень этого гормона не должен возрастать. Поэтому при его концентрации, даже близкой к верхней границе нормы, диагноз первичного гиперпаратиреоза или его вариантов (СДГГ или литиевой гиперкальциемии) не вызывает сомнений. При повышенном уровне ПТГ нет необходимости искать метастазы рака или саркоидоз. Часто производят рентгенографию брюшной полости для подтверждения мочекаменной болезни. Для исключения СДГГ необходимо определять концентрацию кальция в моче и экскрецию креатинина.

Лечение первичного гиперпаратиреоза

Радикальный метод лечения первичного гиперпаратиреоза - паратиреоэктомия. Объем операции зависит от возможности дооперационной локализации патологического процесса (например, сканирования с сестамиби) и интраоперационного определения ПТГ (позволяющего убедиться в удалении источника гормона). При увеличении нескольких околощитовидных желез речь скорее всего идет об их гиперплазии или двойной аденоме. Гиперплазия требует обычно удаления 3,5 желез; остаток ткани достаточен для предотвращения гипокальциемии. При двойной аденоме удаляются обе. Гистологически нормальную ткань железы трудно отличить от ее аденомы или гиперплазии. По существу, это хирургические диагнозы, основанные на размерах и виде желез. При гиперплазии (особенно при синдромах МЭН, аллельных вариантах МЭН I или семейном гиперпаратиреозе типа 2) гиперкальциемия после операции часто рецидивирует, поскольку сохраняется ростовой потенциал клеток. В таких случаях удаляют все железы, а измельченную часть одной из них сразу же имплантируют в мышцы предплечья. При рецидиве гиперкальциемии эту ткань легко удалить.

В опытных руках частота полного излечения при одиночной аденоме достигает 95%. При гиперплазии она ниже, поскольку у больных с синдромами МЭН не всегда удается удалить все железы. Гиперкальциемия сохраняется или рецидивирует в 20% случаев. Операция технически трудна. Вес околощитовидной железы составляет примерно 40 мг, и она может располагаться в любом месте шеи или верхнего средостения. Поэтому необходимо не только определить локализацию аденомы, но и найти другие железы, проверяя их размеры. Осложнения операции включают повреждение возвратного гортанного нерва, проходящего по задней поверхности капсулы щитовидной железы, и непреднамеренное удаление всех околощитовидных желез, что приводит к постоянному гипопаратиреозу. При операциях, выполняемых опытным хирургом, частота этих осложнений не превышает 1%.

Для минимально инвазивных вмешательств первостепенное значение имеет установление локализации околощитовидных желез и определение уровня ПТГ в ходе самой операции. Если установлена патология всего одной железы, то ее и удаляют с помощью одностороннего подхода. Выяснение локализации желез не менее важно и при сохранении или рецидиве гиперпаратиреоза после операции. Наиболее надежные методы - сканирование с 99m Тс-сестамиби (метоксиизобутилизонитрилом), КТ, МРТ и УЗИ. Чувствительность каждого из этих методов достигает 60-80%, а при их сочетании локализацию процесса перед повторной операцией удается установить не менее чем в 80% случаев. Инвазивные исследования (такие как ангиография и селективная катетеризация вен) проводят лишь в самых трудных случаях.

Радикальной медикаментозной терапии гиперпаратиреоза не существует. У женщин в постменопаузе высокие дозы эстрогенов (1,25 мг конъюгированных эстрогенов или 30-50 мкг этинил-эстрадиола) снижают уровень кальция в сыворотке в среднем на 0,5-1 мг% и увеличивают минеральную плотность кости (МПКТ). Эстрогены модулируют влияние ПТГ на костную ткань. Уровень ПТГ при этом не снижается. Имеются отдельные данные об эффективности пероральных бисфосфонатов (например, алендроната) и селективного модулятора эстрогенных рецепторов (СМЭР) ралоксифена. Лечение алендронатом на протяжении 1-2 лет снижало уровень биохимических маркеров костного метаболизма и, судя по результатам двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (DXA), увеличивало МПКТ, особенно позвоночника и, в меньшей степени, шейки бедра. У женщин в постменопаузе, страдающих легким первичным гипертиреозом, введение ралоксифена в течение нескольких недель также значительно снижало содержание маркеров костного метаболизма. Однако не одно из этих средств не оказывало существенного влияния на концентрацию кальция в сыворотке или уровень интактного ПТГ. В настоящее время проходят клинические испытания кальцимиметики, которые активируют CaR в околощитовидных железах и в будущем могут составить альтернативу хирургическому лечению. Одно из этих соединений, цинакальцет, одобрен FDA для лечения вторичного гиперпаратиреоза у больных, находящихся на диализе. Согласно данным небольших клинических исследований, терапия цинакальцетом на протяжении до 3 лет нормализовала концентрацию Са 2+ и умеренно снижала уровень ПТГ у больных с легким бессимптомным первичным гиперпаратиреозом. Однако ни МПКТ, ни содержание маркеров костного метаболизма не менялись.

Тот факт, что в настоящее время первичный гиперпаратиреоз у большинства больных не имеет тяжелых проявлений, позволяет усомниться в необходимости хирургического лечения этого заболевания. При десятилетних наблюдениях за больными у большинства из них не было отмечено изменений уровня кальция в сыворотке и прогрессирования костных и почечных нарушений. Не увеличивается и степень остеопороза. С другой стороны, хирургическая операция обычно приводит к полному излечению и редко вызывает осложнения. Хотя такие операции обходятся дорого, их долговременный эффект может оказаться более выгодным в финансовом отношении, чем пожизненное наблюдение за больными. Кроме того, после операции, по меньшей мере, в течение 5 лет наблюдается увеличение МПКТ. Некоторые хирурги утверждают, что операция устраняет и неспецифические симптомы первичного гиперпаратиреоза, но не исключено, что это связано с эффектом плацебо.

1. при уровне кальция в сыворотке, превышающем верхнюю границу нормы более чем на 1 мг%;
2. при угрожающих жизни эпизодах гиперкальциемии в анамнезе;
3. при клиренсе креати-нина менее 70% от нормы;
4. при наличии мочекаменной болезни;
5. при резко повышенном уровне кальция в моче (> 400 мг/24 ч);
6. при значительно сниженной МПКТ поясничного отдела позвоночника, шейки бедра или дистальных отделов лучевой кисти (< 2,5 SD от максимальной массы костной ткани);
7. при возрасте больного < 50 лет;
8. при невозможности длительного наблюдения за больным.

Операция показана также при сопутствующих заболеваниях, затрудняющих лечение гиперкальциемии.

Что касается нарушений нервно-психического состояния больных, приближающейся менопаузы, биохимических маркеров костного метаболизма и неклассических симптомов первичного гиперпаратиреоза (например, желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых проявлений), то специалисты сошлись во мнении, что рекомендовать хирургическое лечении на основании только этих факторов нельзя. Тем не менее их необходимо учитывать при принятии решения о необходимости операции.

Варианты первичного гиперпаратиреоза

Семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия

СДГГ наследуется как аутосомно-доминантный признак и характеризуется пожизненной бессимптомной гиперкальциемией, которая регистрируется уже в пуповинной крови. Обычно его уровень повышен в легкой степени . Гиперкальциемия часто сопровождается легкой гипофосфатемией и гипермагние-мией. Уровень ПТГ нормален или слегка повышен, что свидетельствует о ПТГ-зависимой форме гиперкальциемии. Околощитовидные железы могут быть несколько увеличенными. Содержание кальция в суточной моче, как правило, меньше 50 мг, а отношение клиренсов кальция и креатинина - меньше 0,01.

Причины гипокальциурии кроются в почках. Она сохраняется после тотальной паратиреоэк-томии, когда уровень кальция в сыворотке падает ниже нормы.

Поскольку СДГГ протекает бессимптомно и доброкачественно, важнее всего отличать ее от первичного гиперпаратиреоза, чтобы исключить ненужную паратиреоэктомию. Уже вскоре после субтотальной паратиреоэктомии уровень кальция в сыворотке неизменно возвращается к исходному; сохранение функционирующей паратиреоидной ткани препятствует любым попытками снижения этого уровня. Больные же, перенесшие тотальную паратиреоэктомию, нуждаются в заместительной терапии кальцием и витамином D.

На основании биохимических показателей диагноз СДГГ установить трудно, так как содержание кальция в сыворотке и моче, как и уровень ПТГ, могут не отличаться от таковых при первичном гиперпаратиреозе. Окончательный диагноз требует секвенирования гена CaR, для чего существуют специальные наборы. Пенетрантность фенотипа СДГГ достигает 100%, а гиперкальциемия сохраняется пожизненно. Поэтому вероятность гиперкальциемии у каждого ближайшего родственника пробанда составляет 50%.

В основе большинства случаев СДГГ лежат мутации одного из аллелей гена CaR с потерей функции. Это приводит к тому, что секреция ПТГ подавляется при более высокой, чем в норме, концентрации кальция в сыворотке (смещение «точки настройки» рецептора вправо). Тот же рецептор экспрессируется в почках, где регулирует экскрецию кальция. Фенотип СДГГ может быть следствием различных точечных мутаций в разных экзонах гена CaR. Недавно описана «приобретенная» гипо-кальциурическая гиперкальциемия, обусловленная антителами к CaR, которые препятствуют «ощущению» рецептором изменений уровня ионизированного кальция.

При СДГГ у обоих родителей ребенок может наследовать по одному мутантному аллелю от каждого из них. Это обусловливает тяжелый гиперпаратиреоз новорожденных - угрожающее жизни состояние, требующее тотальной паратиреоэктомии вскоре после рождения.

Синдромы МЭН

Как отмечалось выше, первичный гиперпаратиреоз является одним из проявлений МЭН I и МЭН IIА. К 40-летнему возрасту он развивается более чем у 90% больных с МЭН I. Больные с этим синдромом наследуют инактивирующую мутацию гена MENIN (супрессора опухолевого роста), локализованного на хромосоме 11q12-13. Кодируемый этим геном ядерный белок менин взаимодействует с JunD, принадлежащим к API-семейству факторов транскрипции. Делеция гена во время митоза паратиреоцита приводит к потере оставшегося аллеля, в результате чего нарушается регуляция клеточного роста и происходит неконтролируемая экспансия клеток, т.е. развитие опухоли. Аналогичный механизм лежит, по-видимому, в основе и некоторых спорадических аденом околощитовидных желез с делециями хромосомы 11q12-13.

Пенетрантность первичного гиперпаратиреоза при МЭН НА составляет примерно 30%. Как обсуждалось в разделе, посвященном МРЩЖ, это заболевание обусловлено активирующими мутациями гена RET, кодирующего рецепторную тирозинкиназу факторов роста. В регуляции роста околощитовидных желез продукт гена И-Т играет, очевидно, меньшую роль, чем в регуляции роста С-клеток щитовидной железы, поскольку пенетрантность первичного гиперпаратиреоза гораздо ниже, чем МРЩЖ, а при МЭН ПА активирующие мутации RET обусловливают МРЩЖ и феохромоцитому и лишь очень редко - первичный гиперпаратиреоз. Лечение гиперплазии околощитовидных желез при МЭН I и МЭН II сводится к субтотальной паратиреоэктомии. Частота рецидивов выше, чем при спорадической гиперплазии этих желез, и при МЭН I достигает 50%.

Литиевая терапия

Как in vivo, так и in vitro внеклеточный литий снижает чувствительность паратиреоцитов к тормозящему влиянию кальция на секрецию ПТГ (смещение «точки настройки» вправо). Клинически это проявляется гиперкальциемией и заметным снижением уровня ПТГ в сыворотке. Литиевая терапия сопровождается и гипокальциурией, т. е. формируется типичный фенотип СДГГ.

Примерно у 10% больных, получающих литий по поводу маниакально-депрессивного психоза, наблюдается легкая гиперкальциемия при уровне ПТГ на верхней границе нормы или несколько выше. Прием лития может также демаскировать скрытый первичный гиперпаратиреоз, который в таких условиях диагностировать очень трудно, особенно при невозможности отменить литиевую терапию. Тем не менее при концентрации кальция в сыворотке выше 11,5 мг% вероятность первичного гиперпаратиреоза весьма велика, и решение о необходимости паратиреоэктомии должно приниматься на основании клинических критериев. К сожалению, паратиреоэктомия редко приводит к улучшению психического состояния больных.

Термином «гиперпаратиреоз» обозначают симптомокомплекс, который возникает в результате повышенной активности околощитовидных желез – выработкой ими избыточного количества паратгормона. Выделяют 3 формы этой патологии, но любой из них страдают преимущественно женщины (в соотношении с мужчинами 2-3:1) зрелого – 25-50 лет – возраста. О видах гиперпаратиреоза, причинах и механизме его развития, клинических проявлениях, принципах диагностики и лечебной тактике при этом состоянии вы узнаете, ознакомившись с текстом нашей статьи. Но в первую очередь мы расскажем о том, что же это за гормон – паратгормон, и какие функции в организме человека он выполняет.

Паратгормон: основы физиологии

Паратгормон вырабатывается клетками околощитовидных (иначе – паращитовидных) желез при снижении уровня ионизированного кальция крови ниже нормальных значений. На этих клетках расположены специальные рецепторы, которые определяют, сколько же в крови содержится кальция, и на основании этих данных вырабатывают большее или меньшее количество паратгормона.

Следовательно, основная функция в организме человека этого гормона – повысить концентрацию в крови ионизированного кальция. Осуществляется эта цель тремя путями:

1. Усиление
   активации в почках витамина Д. Это стимулирует процесс образования из витамина особого вещества – кальцитриола, который, в свою очередь, ускоряет процессы всасывания кальция в кишечнике, а значит, большее количество данного макроэлемента поступает из пищи в кровь. Этот путь возможен лишь при условии того, что содержание витамина Д в организме находится в пределах нормы, а не снижено.
2. Активизация процесса реабсорбции (обратного всасывания) кальция из мочи, находящейся в почечных канальцах, обратно в кровоток.
3. Стимуляция активности клеток, главная функция которых – разрушение костной ткани. Их называют остеокластами. Итак, под воздействием паратгормона эти клетки разрушают кость, а кальций, который при этом образуется, направляют в кровоток. Результатом таких процессов становятся хрупкие, подверженные переломам, кости и высокий уровень кальция в крови.

Стоит отметить, что негативное воздействие паратгормона на костную ткань имеет место лишь при устойчивом, продолжительном повышении его концентрации в крови. Если же уровень гормона превышает норму лишь периодически и кратковременно, это, напротив, стимулирует активность остеобластов – клеток, отвечающих за образование кости, то есть укрепляет кости. Существует даже синтетический аналог паратгормона – терипаратид, который применяется с целью лечения остеопороза.

Виды, причины, механизм развития гиперпаратиреоза

В зависимости от причины возникновения этого синдрома выделяют 3 его формы. Рассмотрим каждую из них подробнее.

1. Первичный гиперпаратиреоз (синдром Олбрайта, болезнь Реклингхаузена, паратиреоидная остеодистрофия). Причиной его является, как правило, гиперплазия околощитовидных желез либо же опухолевое образование в области данных органов. Это могут быть единичная или множественные аденомы, карцинома, синдромы множественной эндокринной недостаточности (одним из их проявлений является гиперплазия паращитовидных желез). При любом из этих заболеваний нарушается функция рецепторов, чувствительных к уровню кальция, - порог их чувствительности либо значительно снижается, либо вовсе отсутствует. В результате этого клетки околощитовидных желез вырабатывают большое количество паратгормона – возникает гиперпаратиреоз.
2. Вторичный гиперпаратиреоз. Расценивается как компенсаторная реакция организма в ответ на снижение концентрации в крови кальция. Имеет место при следующих патологиях:

• болезни пищеварительного тракта (патология печени, синдром мальабсорции и прочие), которые сопровождаются гиповитаминозом Д и уменьшением всасывания кальция из кишечника в кровь;
• (снижение уровня в крови кальция развивается из-за уменьшения числа функционирующих нефронов (структурная единица, клетка почек) и снижения выработки почками кальцитриола);
• гиповитаминоз Д любой природы;
• болезни костной ткани (в частности, остеомаляция).

Все перечисленные выше заболевания приводят к (из-за чего уменьшается и количество рецепторов клеток околощитовидных желез, чувствительных к кальцию, и степень чувствительности оставшихся «в живых» рецепторов), снижению уровня кальцитриола (это также способствует уменьшению числа кальцийчувствительных рецепторов), уменьшению всасывания кальция из пищи в кровь. Паращитовидные железы реагируют на это повышенной выработкой паратгормона, что вызывает активизацию процессов разрушения кости с целью повышения в крови концентрации ионов кальция, а если подобные нарушения длятся продолжительное время, то развивается гиперплазия этих желез.

3. Третичный гиперпаратиреоз. Он трансформируется из вторичного, когда на фоне гиперплазированных околощитовидных желез развивается аденома. Это, естественно, сопровождается повышенной выработкой паратгормона.

Существует и иная классификация гиперпаратиреоза, основывающаяся на выраженности и характере симптоматики этой патологии. Выделяют такие формы:

• манифестную (висцеральная, костная, смешанная формы и гиперкальциемический криз); характеризуется яркой клинической картиной;
• бессимптомную (клинические проявления отсутствуют, повышение уровня паратгормона обнаруживается случайно; при последующем прицельном обследовании выявляют опухоль или гиперплазию околощитовидных желез, а также некоторое снижение минеральной плотности кости);
• малосимптомную (составляет от 30 до 40 % случаев этой патологии; симптомы выражены умеренно, уровень кальция и паратгормона незначительно повышены, минеральная плотность костной ткани умеренно снижена, патологических переломов нет, но есть некоторые вялотекущие нарушения со стороны внутренних органов).

Симптомы

Клиническая картина первичного гиперпаратиреоза, как правило, яркая. Особенно выражены симптомы при тяжелом его течении, которое также характеризуется появлением ряда признаков гиперкальциемии. Основные проявления – нарушения со стороны костей и почек, однако имеются и признаки патологии со стороны других органов и систем.

1. Симптомы со стороны костно-мышечной системы:

• деформации костей, боли в них, частые переломы, подагра и псевдоподагра;
• слабость в мышцах, атрофия их;
• кисты в области костей;
• при тяжелых формах – чувство ползания мурашек, жжение, онемение отдельных участков тела (признаки радикулопатий), паралич мышц таза;
• если гиперпаратиреоз формируется в молодом возрасте – килевидная грудная клетка, малая длина трубчатых костей, деформации позвоночника и ребер, расшатывание зубов.

2. Со стороны почек отмечается нарушение их функции, рецидивирующий нефролитиаз (), кальциноз нефронов.

3. Со стороны пищеварительного тракта могут иметь место такие нарушения:

• симптомы , частые рецидивы их;
• кальциноз клеток поджелудочной железы;
• образование в протоках поджелудочной железы конкрементов;
• симптомы диспепсии (тошнота, рвота, снижение аппетита, расстройства стула (запоры)), а также похудание.

4. Поражение сосудов (кальцификаты в области клапанов сердца, венечных сосудов, сосудов глаз и головного мозга).

5. Со стороны психики: депрессивные расстройства, раздражительность, сонливость, ухудшение памяти.

6. Выраженная жажда, выделение большого объема мочи, частые ночные мочеиспускания.

8. Со стороны суставов – признаки , отложение кальция в области суставных хрящей.

Проявления вторичного гиперпаратиреоза варьируются в зависимости от того, каким заболеванием они обусловлены. Третичный гиперпаратиреоз соответствует в плане клинических проявлений предшествующему ему гиперпаратиреозу вторичному – тяжелой форме этой патологии. Различие в том, что концентрация паратгормона в крови при этом далеко выходит за пределы нормальных значений – превышает их в 10, а то и в 20 раз.

Осложнения

Самым грозным осложнением гиперпаратиреоза является гиперкальциемический криз. Способствуют его развитию продолжительный постельный режим больного, неадекватный прием кальцийсодержащих лекарственных препаратов, витамина Д и тиазидных диуретиков.

Возникает криз внезапно при повышении уровня кальция крови до 3.5-5 ммоль/л (норма – 2,15-2,5 ммоль/л). Проявлениями его являются обострение всех симптомов гиперпаратиреоза, высокая температура тела, острые боли в области желудка, сонливость, рвота, нарушение сознания вплоть до комы. Атрофируются мышцы. Могут развиться такие опасные состояния, как отек легких, кровотечения, тромбозы и прободения язв органов пищеварительного тракта.

Принципы диагностики

Основывается диагностика на обнаружении у пациента повышенного уровня в крови паратгормона и дальнейшем выяснении причин этого состояния.

Концентрацию паратгормона необходимо определять в следующих случаях:

• при выявлении каких-либо нарушений обменных процессов в костной ткани;
• при обнаружении повышения или снижения в сыворотке крови ионов фосфора и натрия;
• если пациент отмечает частые переломы костей, не связанные с травмами;
• если пациент страдает рецидивирующей мочекаменной болезнью;
• если пациент страдает хронической почечной недостаточностью любой стадии;
• если имеют место частые рецидивы язвенной болезни желудка и ДПК;
• если пациент страдает сердечными аритмиями, хронической диареей или длительными нарушениями психоневрологического характера.

Заподозрить гиперпаратиреоз можно на любом из этапов диагностики. Рассмотрим каждый подробнее.

Сбор анамнеза

Если, собирая анамнез, врач выясняет, что пациент страдает мочекаменной болезнью, которая часто рецидивирует, или же хронической почечной недостаточностью, ему следует сразу же подумать о том, что у пациента имеет место и гиперпаратиреоз. То же самое касается ситуаций, когда больной описывает частые переломы костей, возникающие будто сами по себе, которым не предшествуют травмы.

Объективное обследование

У лиц, страдающих гиперпаратиреозом, могут быть обнаружены:

• слабость мышц;
• утиная походка;
• деформации в области лицевого черепа, трубчатых костей и крупных суставов;
• вялость;
• бледность, часто – серый оттенок кожи (отмечается у лиц с недостаточностью функции почек);
• иные признаки заболеваний, которые привели к гиперпаратиреозу.

Лабораторная диагностика

Главный признак гиперпаратиреоза – повышенная концентрация в крови паратгормона.

Чтобы установить причину этого повышения, проводят такие исследования:

• общий анализ крови;
• анализ мочи по Зимницкому, определение диуреза;
• определение в крови уровня креатинина и мочевины, а также скорости клубочковой фильтрации;
• исследование в крови и моче уровня ионизированного кальция и фосфора;
• исследование уровня в крови щелочной фосфатазы;
• определение концентрации в крови оксипролина, остеокальцина.

Инструментальная диагностика

Больному могут быть назначены:

• УЗИ околощитовидных желез;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография их же;
• сцинтиграфия этих органов с таллием-технецием, октреотидом или иными веществами;
• рентгенография пораженных костей;
• биопсия костной ткани с определением морфологической структуры кости, окраской на алюминий и тетрациклиновым тестом;
• УЗИ почек;
• гастроскопия и другие исследования.

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболевания протекают сходно с гиперпаратиреозом, поэтому тщательная дифференциальная диагностика здесь очень важна. Ее проводят с:

• злокачественными опухолями и их метастазами;
• болезнью Педжета.

Принципы лечения

Целями лечения является:

• привести в норму уровень кальция, а в идеале – и паратгормона в крови;
• устранить симптомы гиперпаратиреоза;
• предотвратить дальнейшее усугубление нарушений со стороны костей и других внутренних органов.

При вторичном гиперпаратиреозе одной из задач лечения также является устранение гиперфосфатемии, иными словами – нормализация ранее повышенного уровня фосфора в крови. С этой целью больным рекомендуют соблюдать диету: ограничить употребление продуктов, содержащих фосфор (это молоко и продукты из него, соевые, бобовые, яйца, печень, сардина, лосось, тунец, продукты, содержащие много белка, шоколад, кофе, пиво, орехи и прочие).

Медикаментозное лечение первичного гиперпаратиреоза

Бессимптомная и мягкая формы патологии у больных старшего возраста подлежат консервативной тактике ведения. В течение 1-2 лет пациент находится под наблюдением, периодически проходит обследование. На основании его результатов врач определяет, прогрессирует ли процесс, необходимо ли пациенту лечение.

Если же без приема медикаментов не обойтись, больному назначают:

• препараты группы (алендроновую, ибандроновую или памидроновую кислоту);
• кальцитонин;
• эстроген-гестагенные препараты (у женщин в постменопаузе);
• кальцимиметики (цинакальцет).

Если причина гиперпаратиреоза – рак, а оперативное лечение его невозможно, пациентам назначают бисфосфонаты в комбинации с кальцимиметиками, организуют форсированный диурез, также проводят химиотерапию.

Медикаментозное лечение вторичного гиперпаратиреоза

В зависимости от того, какая патология привела к гиперпаратиреозу, больному могут быть назначены такие препараты:

• кальция карбонат (связывает фосфор, уменьшая его уровень в крови);
• севеламер (связывает фосфор в пищеварительном канале, нормализует процессы обмена липидов);
• метаболиты витамина Д – кальцитриол, парикальцитол или альфакальцидиол (способствуют росту концентрации кальция в крови, а следовательно, и снижению уровня в ней паратгормона);
• кальцимиметики (цинакалцет); нормализуют уровень в крови паратгормона и кальция.

Хирургическое лечение

Показано при третичном гиперпаратиреозе, развившемся на фоне терминальной хронической почечной недостаточности, при прогрессировании его симптомов. Также его применяют при первичном гиперпаратиреозе, если имеются признаки поражения органов-мишеней. Еще одно показание: отсутствие эффекта от консервативного лечения вторичной формы патологии.

Выделяют 2 варианта вмешательства: хирургическую и нехирургическую паратиреоидэктомию.

Суть нехирургической заключается во введении в область околощитовидных желез путем инъекции кальцитриола или этилового спирта. Проводят манипуляцию под контролем УЗИ. В результате клетки железы склерозируются и функция ее, соответственно, нарушается. Применяют эту методику при рецидивирующем вторичном гиперпаратиреозе как альтернативу хирургическому вмешательству, при первичной же форме патологии она малоэффективна.

Оперативное лечение вторичного гиперпаратиреоза может проводиться в различном объеме:

• удалении трех желез и практически полном удалении железы четвертой, самой маленькой по размеру (оставляют лишь порядка 50 мг ее ткани);
• полное удаление околощитовидных желез с трансплантацией одной из них (той, которая наиболее здорова) в область предплечья;
• полное удаление всех околощитовидных желез.

В результате такого лечения основные клинические проявления патологии, как правило, регрессируют. В дальнейшем пациент находится на диспансерном учете (периодически проходит обследование) и получает консервативное лечение (при гипокальциемии – препараты кальция и витамина Д, а также кальция глюконат).

Для цитирования: Древаль А.В., Тевосян Л.Х. Первичный гиперпаратиреоз // РМЖ. 2015. №8. С. 427

В норме снижение уровня кальция в крови стимулирует секрецию паратгормона, и если она наблюдается постоянно (например, в случае дефицита витамина D), то это состояние называется вторичным гиперпаратиреозом. Оно отражает сохраненный механизм регуляции секреции паратгормона. В случае автономной продукции паратгормона, вызванной опухолью паращитовидной железы (85% случаев), это патологическое состояние называется первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ).

Вместе с тем наблюдаются и автономно функционирующие первично возникшие гиперплазированные паращитовидные железы (15%), обычно на фоне синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН), – это тоже ПГПТ, т. к. не выявляется какой-либо патологический процесс, который мог бы привести к развитию автономно функционирующих гиперплазированных паращитовидных желез. С другой стороны, длительная гипокальциемия, как правило, на фоне хронической почечной недостаточности, дефицита витамина D или синдрома мальабсорбции может привести к развитию автономной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ). В этом случае, когда первичная причина этой гиперпродукции очевидна, диагностируется третичный гиперпаратиреоз (подразумевается, что он возник на фоне вторичного гиперпаратиреоза) .

С учетом изложенного диагностика болезней, сопровождающихся гиперпаратиреозом, начинается с верификации синдрома гиперпаратиреоза, и лишь после этого устанавливаются его причины (первичный, вторичный или третичный). На последнем этапе определяется локализация патологически измененных (-ой) аденом (-ы).

Определение

ПГПТ – первичная, т. е. не спровоцированная пониженным уровнем кальция в крови гиперпродукция ПТГ, которая приводит к нарушению гомеостаза кальция.

Эпидемиология

Частота составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения в год, и она в последние годы растет в связи с улучшением диагностики гиперпаратиреоза . Наибольшая частота – в возрасте 50–55 лет, у женщин выявляется в 3 раза чаще, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин в возрастной группе старше 60 лет 1:3 .

ПГПТ занимает 3-е место по распространенности эндокринных заболеваний после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы .

Этиология

Примерно в 85% случаев ПГПТ вызывает единичная аденома паращитовидной железы, и только у 15% он возникает при множественных аденомах паращитовидных железы или при их множественной гиперплазии . Описаны семейные формы как часть проявлений синдрома МЭН1 или МЭН2 или семейный изолированный гиперпаратиреоз. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и неонатальный тяжелый гиперпаратиреоз также относятся к этой категории .

Генетические нарушения представлены мутациями генов ростовых факторов, протоонкогенов, факторов некроза опухолей. Пролиферацию клеток паращитовидных желез связывают с различными мутациями генов, например cyclin D1/PRAD1 (хромосома 11q), RET (хромосома 10q), MEN1, инактивацией гена-супрессора опухолевого роста, расположенного в локусе 1р.

Имеются данные о наличии связи между облучением головы и шеи и развитием данного заболевания .

Патофизиология

В случае ПГПТ, вызванного аденомой, нормально функционирующая отрицательная обратная связь между уровнем кальция крови и секрецией паратгормона нарушена, как и механизм подавления секреции паратгормона в ответ на гиперкальциемию, поскольку имеется дефект кальций-чувствительных рецепторов, которые находятся на поверхности главных клеток паращитовидных желез. Порог их чувствительности к кальцию снижен или полностью отсутствует. В результате повышается выработка паратгормона, который вызывает ряд патологических изменений в организме: ускоряются процессы костной резорбции и костеобразования за счет активации остеобластов и опосредованной цитокинами индукции остеокластов (при длительном повышении уровня паратгормона процессы резорбции преобладают); снижается почечный порог реабсорбции фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией). Повышение уровня паратгормона и гипофосфатемия стимулируют синтез кальцитриола (1,25(ОН)2D3) в почечных канальцах, который в свою очередь значительно увеличивает всасывание кальция в кишечнике .

Совсем другой механизм развития ПГПТ при гиперплазии паращитовидных желез – повышение числа ПТГ-продуцирующих клеток ведет к нерегулируемой гиперпродукции ПТГ. При ПГПТ часто выявляются: гиперурикемия вследствие снижения чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону; уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая вследствие недостаточной перфузии капиллярной сети вызывает сокращение канальцевой секреции урата, т. е. нарушается выведение мочевой кислоты . Уровень мочевой кислоты достоверно снижается через 1 нед. после парааденомэктомии .

У больных с ПГПТ часто наблюдается дефицит витамина D (25(ОН)D), который усугубляет проявления гиперпаратиреоза: более высокие показатели паратгормона до операции, вес аденомы и тяжесть костных изменений, а также степень развития послеоперационной гипокальциемии (синдром «голодных костей») и увеличение сердечно-сосудистой смертности .

При далеко зашедшей стадии гиперпаратиреоза, которая чаще всего наблюдается при ПГПТ со стороны костей, наблюдаются: субпериостальная резорбция дистальных фаланг, сужение дистального отдела ключиц, на рентгенограмме черепа очаги резорбции (описываются, как «соль и перец»), бурые опухоли длинных костей.

Постоянно повышенная экскреция кальция с мочой может сопровождаться образованием камней в почках. Другие симптомы гиперпаратиреоза связаны с гиперкальциемией: мышечная слабость, утомляемость, тошнота и рвота, нейропсихические нарушения в виде депрессии, нарушения сознания, повышенная желудочная секреция, что может приводить к язвенной болезни, панкреатит (редко), в тяжелых случаях – кома и смерть.

Клинические проявления

Симптомы гиперпаратиреоза, сгруппированные по системам, представлены в таблице 1.

С момента внедрения в широкую клиническую практику исследования кальция крови в 1970-е гг. выраженные клинические проявления ПГПТ стали наблюдаться редко, т. к. заболевание стало диагностироваться на стадии раннего биохимического признака – гиперкальциемии. И фактически в большинстве случаев это субклинический (бессимптомный) ПГПТ .

ПГПТ может протекать в мягкой и манифестной формах. Мягкая форма может быть асимптомной и малосимптомной. При манифестном течении выделяют костную, висцеральную, смешанную форму и гиперкальциемический криз .

Диагностика

Определение содержания кальция и уровня паратгормона с целью выявления ПГПТ необходимо проводить у больных с рецидивирующей мочекаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при инсипидарном синдроме, частых низкоэнергетических переломах, нарушениях ритма сердца, с нейроэндокринными опухолями, раком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также у родственников пациентов с синдромом МЭН и раком паращитовидных желез (для исключения семейных форм) .

Диагностика разбивается на 2 этапа:

1. Верификация гиперпаратиреоза, в т. ч. ПГПТ.

2. Локализация пораженной (-ных) железы (желез).

Случаи, когда наблюдаются одновременно как гиперкальциемия, так и гиперпродукция ПТГ, встречаются очень редко – в частности, при семейной доброкачественной (гипокальциурической) гиперкальциемии, гиперкальциемии, индуцированной литием, и третичном гиперпаратиреозе. У относительно небольшого процента больных с гиперпаратиреозом (10–15%) уровень ПТГ находится на верхней границе нормы, но при этом уровень кальция в крови неадекватно высокий. У части больных уровень сывороточного кальция нормален на фоне повышенного уровня паратгормона (так называемый нормокальциемический гиперпаратиреоз). Но в последнем случае необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику с рядом состояний, вызывающих вторичный гиперпаратиреоз , таких как низкое потребление кальция, нарушения со стороны ЖКТ, дефицит витамина D, почечная недостаточность, гиперкальциемия почечного происхождения.

Вторичный или третичный гиперпаратиреоз диагностируется с учетом клинического контекста. Гиперкальциемия, вызванная раком, обычно сочетается с низким уровнем паратгормона, хотя при этом может быть повышен уровень ПТГ-подобных пептидов.

При подозрении на гиперпаратиреоз у больных обязательно исследуется в сыворотке крови уровень общего или ионизированного кальция. При этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном исследовании, прежде чем больному будет назначено углубленное обследование. Повышенный уровень общего кальция может быть при гемоконцентрации, например при гиперальбуминемии (при этом ионизированный – в норме) .

У большей части больных гиперкальциемия диагностируется поздно, поскольку определение содержания кальция не входит в обязательное рутинное обследование. Это нередко приводит к выявлению болезни на стадии тяжелых осложнений .

Повышенный уровень интактного ПТГ (вторая генерация тест-наборов для исследования паратгормона) в сочетании с повышенным уровнем сывороточного кальция является диагностическим признаком ПГПТ. Исследование суточной экскреции кальция с мочой необходимо для исключения семейной гипокальциурической гиперкальциемии.

При лабораторном обследовании можно обнаружить незначительный гиперхлоремический ацидоз, гипофосфатемию и экскрецию кальция с мочой (от незначительной до умеренно повышенной). При сохраненной функции почек уровня 24(OH)D >50 нмоль/л достаточно для подавления секреции ПТГ и предотвращения вторичного гиперпаратиреоза.

Рентгенологическое исследование используется для установления локализации пораженных паращитовидных желез. Иногда оно применяется в случаях, когда недостаточно данных для диагностики ПГПТ. Так как во время операции рекомендуется исследовать все паращитовидные железы и удалять те, которые выглядят патологическими, большинство хирургов полагает, что рентгенологическое исследование паращитовидных желез нет смысла проводить, когда больному по клиническим данным показано оперативное лечение. Вместе с тем если после хирургического лечения признаки гиперпаратиреоза не исчезают или возникает рецидив, то рентгенологическое исследование весьма оправданно.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) области шеи безопасно и широко используется для локализации патологических паращитовидных желез. Но точность этого исследования зависит от опыта специалиста, размеров паращитовидных желез и локализации, поэтому полученные результаты очень вариабельны. В сопоставлении с рентгенологическим исследованием точность УЗИ достигает 75–80%.

Радиоизотопное сканирование проводится с радиометкой сестамиби . Сестамиби обычно используется для исследования сердца, но оказалось, что этот радиоизотоп накапливается в паращитовидных аденомах (рис. 1).

Чувствительность сканирования составляет 60–90%. Недостаток этого метода проявляется при диагностике множественных аденом – его чувствительность при этом снижается на 50%. В комбинации с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией этот метод очень эффективно позволяет локализовать паращитовидные аденомы, особенно при их эктопическом расположении или после неэффективного оперативного лечения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография также используются для локализации патологических паращитовидных желез, особенно при их эктопической локализации (например, в средостении).

Ангиография и исследование паратгормона в яремных венах позволяют латерализовать патологические аденомы, но эта техника используется лишь в отдельных исследовательских клинических центрах и у специально отобранных больных.

С целью выявления атипично расположенных аденом используется также интраоперационное УЗИ.

Для выявления висцеральных изменений рекомендуются исследования : УЗИ почек (для выявления нефролитиаза или другой патологии), СКФ, гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости (для выявления патологии ЖКТ, характерной для ПГПТ), измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (лучевая кость, позвоночник, проксимальный отдел бедренной кости) для выявления остеопороза, рентген кистей и таза (для выявления гиперпаратиреоидной остеодистрофии), при наличии показаний – трубчатых костей, электрокардиограмма, эхокардиография сердечно-сосудистой системы.

Мягкая форма ПГПТ диагностируется, если уровень общего кальция в крови выше на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) верхней границы нормы, отсутствуют висцеральные проявления, МПКТ снижена не более чем на 2,5 СО (Т–критерий) у мужчин моложе 50 лет и женщин до менопаузы, отсутствуют низкоэнергетические переломы .

Манифестная форма диагностируется при наличии висцеральных или костно-висцеральных осложнений и/или уровень общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы .

Дифференциальная диагностика

ПГПТ дифференцируют с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися гиперкальциемией , такими как:

• деструктивные процессы в костной ткани (метастазы злокачественных образований, миеломная болезнь, лимфома, лейкоз);
• болезнь Педжета;
• третичный гиперпаратиреоз;
• применение тиазидных диуретиков, препаратов лития, передозировка витаминов А и D и теофиллиновая интоксикация;
• кальцитриол-индуцированная гиперкальциемия при саркоидозе;
• тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность;
• псевдогиперпаратиреоз;
• длительная иммобилизация;
• семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
• врожденный дефицит лактазы;
• метафизарная хондродисплазия Янсена (редкая форма карликовости).

В случае признаков диабета (полидипсия, полиурия, никтурия) необходимо дифференцировать сахарный и несахарный (нефрогенный) диабет.

Лечение

Показания к хирургическому лечению

В настоящее время общепризнанно, что во всех случаях симптоматического гиперпаратиреоза или очевидного поражения органов-мишеней предпочтительной является паратиреоидэктомия. Операция показана при наличии :

• несомненных симптомов гиперкальциемии. Вместе с тем если у больного наблюдаются только неспецифические симптомы гиперкальциемии (боли в животе, повышенная утомляемость или умеренно выраженные когнитивные нарушения), то эффективность хирургического лечения оказывается не всегда очевидной;
• нарушения функции почек;
• камней в почках;
• паратиреоидного поражения костей, особенно фиброзно-кистозного остеита;
• панкреатита.

В случае асимптоматического гиперпаратиреоза показаниями к операции (в соответствии с нормами Международного консенсуса 2014 г.) являются следующие :

• превышение уровня общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) выше верхней границы нормы;
• наличие висцеральных осложнений, таких как нефролитиаз, нефрокальциноз;
• экскреция кальция с мочой 10 ммоль/сут (необязательное показание в США);
• клиренс креатинина <60 мл/мин (необязательное показание в Великобритании);
• МПКТ (T-счет) <-2,5 СО (в США, малотравматичный перелом в анамнезе);
• возраст <50 лет.

Оперативное удаление паращитовидных желез должно осуществляться только опытным хирургом (не менее 20 операций на паращитовидных железах в год).

При ПГПТ могут применяться различные методики хирургического вмешательства, выбор которых зависит от характера поражения паращитовидных желез, опыта оперирующего хирурга и оснащенности клиники: дву- или односторонняя ревизия околощитовидных желез, минимально инвазивная паратиреоидэктомия с эндоскопическим контролем, минимально инвазивная радиочастотная аблация, удаление паратиромы с использованием преоперативной дозы технетрила и радиощупа (проводника) при наличии -камеры. Существует также методика чрескожного введения этанола или кальцитриола под контролем УЗИ (консервативное разрушение паращитовидных желез), однако из-за низкой эффективности и частых побочных эффектов данная методика широко не распространена .

Для оценки эффективности хирургического вмешательства применяется метод интраоперационного определения уровня паратгормона: до начала операции и через 15 мин после удаления опухоли или гиперплазированных паращитовидных желез. Метод имеет высокую предсказательную и диагностическую ценность. В случае снижения уровня паратгормона на 50% оперативное вмешательство считается успешным; при меньшем снижении необходимо продолжить поиск дополнительной патологической ткани паращитовидной железы .

В случае гиперплазии удаляются не все железы, а если все, то рекомендуется имплантация удаленной железы в легкодоступном для возможного удаления месте.

Послеоперационные осложнения и исходы:

• Парез голосовых связок вследствие повреждения возвратного нерва.
• Гипокальциемия:
  • транзиторная вследствие подавления секреции ПТГ неудаленными железами;
  • умеренная и более-менее постоянная, требующая лечения пероральными препаратами, содержащими кальций и метаболиты витамина D;
  • тяжелая;
  • вследствие истощения запасов кальция в костях («голодная кость») (может развиться у больных, у которых до операции была тяжелая гиперкальциемия);
  • в случае предсуществующей болезни костей, сопровождающейся истощением запасов кальция.
• Гипомагниемия (очень редко) .

Лечение

До операции назначаются препараты витамина D, что снижает риск развития послеоперационной гипокальциемии. Рекомендуется мониторировать уровень кальция .

После операции назначается кальцитриол 1 мкг/сут (иногда требуется большая доза) совместно с пер­оральным препаратом кальция 3 р./сут. Такое лечение назначается на несколько недель .

Менее чем в 5% случаев уровень кальция не нормализуется, например, в результате неадекватного объема операции, если за аденому или гиперплазию были ошибочно приняты лимфатические узлы и жировая клетчатка, если поражена более чем одна паращитовидная железа, при раке околощитовидной железы с метастазами, а также в результате сниженной функции почек. В таком случае требуются дообследование больного (артериография и селективное взятие крови на паратгормон, выполненные высококвалифицированными специалистами, мультиспектральная компьютерная томография шеи и средостения, исключение других причин гиперкальциемии) и повторное хирургическое лечение .

В случае верифицированной гиперплазии паращитовидных желез (в т. ч. при синдроме МЭН) у больных должен регулярно определяться уровень кальция в крови для своевременной диагностики рецидива гиперпаратиреоза.

Если после операции развился устойчивый гипопаратиреоз, то больному назначается постоянное лечение препаратами кальция в комбинации с витамином D. Такое лечение часто сопровождается гиперкальциурией, что повышает риск развития мочекаменной болезни. Для уменьшения гиперкальциурии целевое значение сывороточного кальция должно быть на нижней границе нормы.

Если в послеоперационном периоде наблюдается повышенный уровень паратгормона в сочетании с низким содержанием кальция, то это указывает на стимуляцию секреции оставшихся паращитовидных желез вследствие гипокальциемии . Стойкое повышение уровня паратгормона после операции может быть связано с дефицитом витамина D (25(OH)D) .

Консервативная тактика ведения больного

• в случае умеренных проявлений гиперпаратиреоза, без поражения органов-мишеней (при мягкой форме);
• при подготовке к операции (с целью предотвращения гиперкальциемического криза; отсроченное по времени оперативное вмешательство);
• при наличии противопоказаний к операции или наркозу;
• при отказе больного от операции;
• при рецидиве ПГПТ и отсутствии ремиссии после паратиреоидэктомии.

У большинства больных заболевание не прогрессирует многие годы, но требуется регулярное наблюдение. В случае прогрессирования болезни показано хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия проводится только в тех случаях, когда хирургическое лечение по той или иной причине невозможно.

Гормональная заместительная терапия :

• сохраняет костную массу;
• следует учитывать долгосрочный риск развития рака грудных желез, венозного тромбоза, болезней сердца или инсульта.

Бисфосфонаты:

• сохраняют костную массу;
• обладают клинически незначимым действием на уровень кальция в крови и моче;
• наибольшая доказательная база имеется у алендроновой кислоты, которая изучалась во многих клинических исследованиях .

Агонисты кальций-чувствительного рецептора, в частности цинакалцет (средняя эффективная доза – 30 мг 2 р./сут):

• снижает концентрацию кальция в крови, но не в моче;
• повышает чувствительность кальций-чувствительных рецепторов, что приводит к снижению секреции ПТГ;
• снижает риск висцеральных нарушений.

Препарат лицензирован также для лечения : ПГПТ у больных, которым хирургическое вмешательство противопоказано или клинически нецелесообразно, либо по результатам обследования источник гиперпродукции паратгормона установить невозможно; тяжелого вторичного гиперпаратиреоза у больных, находящихся на диализе; паратиреоидной карциномы.

Наблюдение за больными с гиперпаратиреозом, хирургическое лечение которым не проводится

Консенсус британских и американских специалистов относительно больных, не подлежащих хирургическому лечению, представлен в таблице 2.

Прогноз

После успешного оперативного вмешательства большинство симптомов подвергается обратному развитию. В течение 1 года после операции МПКТ увеличивается на 14–25%. Высокая активность щелочной фосфатазы и гипофосфатемия нормализуются в течение 6–8 мес. .

Литература

1. Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Кузнецов Н.С. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии: Методические рекомендации ФГУ «Эндокринологический научный центр». М., 2009.
2. Национальное руководство по эндокринологии / под ред. акад. РАН и РАМН И.И. Дедова и чл.-корр. РАМН Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
3. Мокрышева Н.Г., Токмакова А.Ю., Воронкова И.А., Рожинская Л.Я., Бухман А.И., Кузнецов Н.С., Ильин А.В. Нарушение пуринового обмена у пациента с первичным гиперпаратиреозом и сахарным диабетом 2 типа // Ожирение и метаболизм. 2010. № 3 (24). C. 43.
4. Анциферов М.Б., Маркина Н.В. Первичный гиперпаратиреоз - современные представления // Доктор.Ру. 2010. № 7 (58). С. 15.
5. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз: современное представление о проблеме // Лечение и профилактика. 2013. № 2 (6).
6. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. Возможности альтернативного консервативного ведения пациентов с первичным гиперпаратиреозом на фоне Фосамакса // Эффективная фармакотерапия. Остеопороз. 2012.С. 18-24.
7. Патофизиология эндокринной системы / под ред. д.м.н., проф. Н.А. Смирнова. М.: Бином, 2009.
8. Доказательная эндокринология / под ред. П. Камачо, Х. Гариба, Г. Сайзмора. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
9. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. 2-е изд. / под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Литтерра, 2013.
10. Кузнецов Н.С., Ким И.В., Кузнецов С.Н. Интраоперационное определение паратгормона в стратегии хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная хирургия. 2011. № 2. С. 18-25.
11. Алаев Д.С., Калинин А.П., Котова И.В. и соавт. Повторные операции при первичном гиперпаратиреозе // Практическая медицина. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 2012. № 9 (65). С. 103-105.
12. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / под ред. проф. О.М. Лесняк, проф. Л.И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
13. Марченкова Л.А. Остеопороз и эндокринная патология: Сб. мат-в VIII образоват. курса школы остеопороза для врачей ФУВ МОНИКИ. 2010. С. 22-31.
14. Pallan S. et al. Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism // BMJ. Clinical review. 2012. Р. 344.
15. Walker M.D., Fleischer J.B., Di Tullio M.R. et al. Cardiac structure and diastolic function in mild primary hyperparathyroidism // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010. Vol. 95. Р. 2172-2179.
16. Parker R., Blackwell P. J., Fairbairn K.L. et al. Alendronate in the treatment of primary hyperparathyroid-related osteoporosis: a 2-year study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. № 10. P. 4482-4489.
17. Westerdahl J., Valdemarsson S., Lindblom P., Bergenfelz A. Urate and arteriosclerosis in primary hyperparathyroidism // Clinical Endocrinology. 2001. Vol. 54. № 6. P. 805-811.
18. Thakker R.V. et al. Clinical Practice Guidelines for Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 (MEN1) // JCEM. 2012. Vol. 97. № 9.
19. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop // J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct. Vol. 99 (10). Р. 3561-3569.
20. Beyer T.D., Chen E., Nilubol N. et al. Short-term outcomes of parathyroidectomy in patients with or without 25- hydroxyvitamin D insufficiency // Journal of Surgical Research. 2007. Vol. 143. Р. 145-150.
21. Ljunghall S., Akerstrцm G. Urate metabolism in primary hyperparathyroidism // Urologia internationalis. 1982. Vol. 37 (2). Р. 73-78.
22. Khan A.A., Bilezikian J.P., Kung A.W. et al. Alendronate in primary hyperparathyreoidism: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. №7. P. 3319-3325.
23. Bilezikian J.P., Potts J.T. et al. Summary Statement from a Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: A Perspective for the 21st Century // J Bone Miner Res. 2002. Vol. 17. Suppl 2. № 2.
24. Shah V.N., Shah C.S., Bhadada S.K., Rao D. Effect of 25 (OH) D Replacements in Patients With Primary Hyperparathyroidism (PHPT) and Coexistent Vitamin D Deficiency on Serum 25(OH) D, Calcium and PTH Levels: A Meta-analysis and Review of Literature // Clin Endocrinol. 2014. Vol. 80 (6). Р. 797-803.

В эндокринологической практике заболевания паращитовидной железы занимают серьезное третье место по частоте встречаемости. Почти вровень с патологией прилегающей железы – щитовидной, чуть уступая ей. Опережает их только диабет. Статистически подтверждено: страдают патологией околощитовидных желез оба пола, но женщины – втрое чаще.

Что такое гиперпаратиреоз

Болезнь эта – нарушение регуляторной функции паратиреоидных (паращитовидных) желез. Назначение этих органов: контроль уровня кальция крови. При патологическом переизбытке кальция, вызванном болезнью околощитовидной железы (чаще – одной) происходит множественный сбой функций организма. Человек заболевает.

Симптоматика

Проявляется заболевание симптомами, расшифровать и диагностировать истоки которых правильно – не каждый медик может:

1. Прогрессирующий кардиосклероз.
2. Фиброз клапанных и предклапанных структур сосудистой системы миокарда.
3. Склероз аорты.
4. Усиленное образование конкрементов почек кальциевой природы. Кальциевые камни нерастворимы эффективными обычно препаратами. Если удается уменьшить их, камни быстро увеличиваются снова.
5. В почечных лоханках постоянно присутствуют кальцинаты, количество их велико.
6. Болезни ЖКТ – на всем протяжении.
7. Обменные заболевания, связанные с кальцием: подагра, остеопороз.

Так выглядит остеопороз (рентгенография).

Если болезнью затронута паращитовидная железа, симптомы эндокринного заболевания у женщин проявляются раньше и чаще. Особенно характерна эта статистическая закономерность после пятидесяти лет.

Болезнь поражает обычно не все островки паращитовидных желез, на интенсивность симптомов это не влияет. Вышедшая из-под контроля одна маленькая железа вносит диссонанс в работу всего комплекса.

Причины диагностических ошибок

Лечащий врач традиционно обращает внимание на жалобы его профиля. Обследует, находит нарушения. Ставит диагноз, выписывает положенные при выявленной патологии препараты. А они эффекта – не дают. Меняет на другие. Картина та же. Так – до бесконечности. Врач при этом – не один. Каждый лечит отдельный орган или систему в сегменте, где он – профи. Побочный эффект узкой специализации. И каждый выпишет по пять – шесть лекарств. А лечение паращитовидной железы, породившей массу отклонений в здоровье, не проводится. Диагностика неполная, симптоматическая. Не выявлен корень проблемы.

Беда медицины (а больше – пациентов) в обилии «новейших» наименований чудо-средств. Врачи не успевают переваривать объем данных в аннотациях сведений. Порой не учитывают несовместимость очередной панацеи с предыдущими. Сопутствующие заболевания тоже интересуют не всех.

Пациент пытается (или не пытается) что-то прочесть и понять. Сложно – тогда рискует (врач же – знает!) и – лечится. Вот тут важно самому учесть некоторые моменты:

1. Легче – становится?
2. Присутствует ли в перечне диагнозов сочетание (хотя бы частичное) – перечисленных в разделе «Симптоматика»?
3. Заболевший человек – женщина?
4. Эндокринные нарушения (любые) – имеются?

Если облегчения нет, а на остальные вопросы ответ – «да», все это рассказать нужно – эндокринологу. Причина такого набора болезней, особенно у женщин, может оказаться общей: патология паращитовидных желез. Конкретно – гиперпаратиреоз, повышенное продуцирование паратирина (паратгормон называют и так). Мужчины не застрахованы, гиперпартериозом болеют тоже, но их защитные барьеры в этом случае – сильней. Своевременная диагностика выявляет иногда и у детей это заболевание.

Механизм регулирования уровня кальция

В норме природой все отлажено мудро. «Упал» кальций – железы получают команду увеличить секрецию паратирина.

Паратгормон – охранник организма. Чтобы соблюсти баланс, не допустить сбоев органов и функций, он добудет кальций, выровняет его количество до нормы. Ради равновесия гормон притормозит отдачу элемента костям. Даже организует обратный процесс – из костей в кровь нужный процент обратно поступит.

Паратиреоидные железы через рецепторы связаны с кровью, «знают», сколько там кальция. Мало – срочно выравнивают ситуацию через выброс паратеритроидного гормона. Достаточно – синтез его останавливают.

Такой механизм ущерба костной системе не наносит. Кратковременное периодическое воздействие паратирина на нее кости не ослабляет. Напротив: это стимулирует костеобразование, т.е. укрепляет костный аппарат. Гомеостаз кальция отлажен, если нет заболевания паращитовидных желез.

Как развивается гиперпаратиреоз

Синтезируется паратиреоидный гормон сложными путями, но выделяют его околощитовидные железы. От правильной их работы зависит гомеостаз (постоянство содержания) кальция в кровяном русле. Когда элемента там уже много, а паратгормон продолжает стимулировать дальнейшее увеличение, говорят о гиперпаратиреозе. Костная ткань размягчается, плотность ее уменьшается. Формируется остеопороз.

Эндокринологи относят это поражение околощитовидных желез преимущественно к опухолевым. Образуется доброкачественная аденома, железа увеличивает выделение ПТГ (паратгормона). Реже среди заболеваний опухолевой природы ПЩЖ (паращитовидной железы) встречается – рак.

При любом количестве ПЩЖ, а их бывает до 12 пар, независимо от их отдаленности, работают они в системе, взаимосвязано. Если вразнос пошла одна, другие, оставаясь здоровыми, реагируют. Перестают продуцировать гормон, пытаясь удержать равновесие. Возникает дисфункция паращитовидных желез. Но положения она не спасает.

Болезнь может зависеть не от внутренних – от внешних причин. Повреждение ПЩЖ при операции на железе щитовидной – провоцирующий гиперпаратиреоз фактор. Травма шеи вызывает иногда воспаление, отек паратиреоидной железы, это тоже риск.

После удаления соседней, щитовидной, железы, даже если паращитовидные уцелели, может развиться отек, сдавливание их. Результат – искажение функций, возможное развитие недугов.

Виды гиперпаратиреоза

Различают гиперпаратиреоз первичный и вторичный. При первичном – кровь перенасыщена кальцием. Гиперпаратиреоз нередко сочетается с опухолевыми процессами щитовидной железы, надпочечников.

Вторичный – ответ на недостаточность кальция. Если она затянулась, это стимулирует паращитовидную железу усиленно продуцировать паратгормон. В развитии этой формы болезни сказывается дефицит витамина D. Нарушенное усвоение кальция из пищи тоже может быть причиной вторичного гиперпаратиреоза.

Встречаются еще третичный и четвертая форма – псевдогиперпаратериоз. Третичный вызван затянувшимся нелеченым вторичным. Околощитовидные железы увеличиваются и продуцируют избыток паратиреоидного гормона. Либо образуется аденома – последствия те же.

Если паратгормон вырабатывается смещенными опухолями нетипичной локализации – это псевдогиперпаратериоз.

Запущенная болезнь заметна визуально. На шее прощупывается аденома – опухоль, зрительно похожая на отек.

Почему женщины заболевают гиперпаратиреозом – чаще?

Эндокринная система – сложный механизм выработки необходимых человеку гормонов. Строго определенная концентрация каждого – необходимое условие правильного функционирования организма. Баланс гормонов всегда «на весах», может колебаться.

Женский организм устроен так, что весы эти колеблются часто. Периоды гормональных всплесков:

1. Подростковый – идет перестройка, половое созревание.
2. Беременность – полностью меняется гормональный фон. За 9 месяцев изменения эти случаются неоднократно. Каждая неделя требует перемен: ребенок развивается. Для формирования плода на разных сроках нужны разные вещества, это касается и гормональной сферы. Эндокринные железы трудятся. Иногда – на пределе.
3. Роды. Очередная перемена баланса гормонов. Подготовка к родам, собственно роды, послеродовая инволюция репродуктивных органов – все под гормональным контролем.
4. Период вскармливания. Синтез гормонов для лактации.
5. Гормоны женщины «играют» даже в другие временные отрезки. Ежемесячно эндокринная система обеспечивает овуляцию – весь репродуктивный период (по возрасту).
6. Климакс – непростой этап, очередная встряска эндокринной системы. Это длится годы. Процесс закономерный, не болезнь. Но вероятность заболеваний разного плана в климактерический период повышена. Нередко проявление скрытых нарушений.

Составляющие эндокринной системы выполняют отдельные, присущие им, задачи. Но это – система, и нагрузку несет она – вся. Всю эту синусоиду – колебания уровня гормонов – проходят и паратиреоидные железы. Патология паращитовидных желез женщины нередко обусловлена именно этой нестабильностью, частой перегрузкой всей системы.

Диагностические исследования

Эндокринолог назначит обследования, диагностика включает:

1. Анализ крови для уточнения количественного наличия кальция в ней. Это исследование проводят минимум дважды: единичный результат недостоверен.
2. Определение содержания фосфора.
3. Анализ мочи на уровень кальция и фосфатов.
4. Количественное определение на паратгормон в сыворотке крови. Превышение нормы – важный диагностический признак.
5. Грамотный врач назначит и консультацию онколога: злокачественные опухоли (даже отдаленных эндокринных органов) – частая причина гиперпаратиреоза.
6. Рентгенографию – выявление плотности и состояния костной системы.
7. При необходимости – МРТ.
8. Сцинтиграфию назначают как диагностически информативное обследование с малым облучением. Противопоказаний метод почти не имеет.

Методика лечения

Современный подход к лечению, точная диагностика, позволяют вылечить заболевание во многих случаях. Или перевести в стадию ремиссии. Главное, обнаружить недуг вовремя.

Лечение хирургическое, если противопоказаний нет, возможно полное выздоровление. Оставшиеся здоровые железы компенсируют работу удаленной.

При позднем выявлении проблемы пациент имеет уже немалый набор осложнений – заболеваний почек, сердца, других органов. Это нередко делает операцию невозможной, потому важна своевременная постановка диагноза. Пока сорвавшийся с цепи гормон не стал неуправляемым, исцеление возможно. Упущенное время вынудит назначать поддерживающее лечение, но не даст убрать болезнь.

Когда хирургия противопоказана, лечение запущенных заболеваний эндокринных паращитовидных желез проводит эндокринолог – консервативно.

Профилактика

Подстраховаться ото всего сразу не может никто. Поэтому защитить целенаправленно паратиреоидные железы вряд ли возможно. Но поддержание общего фона здоровья на приличном уровне укрепляет и каждую систему, дает шанс избежать неприятностей.

«Движение – это жизнь» – девиз неустаревающий. Позвольте себе жизнь в движении. Доказано: здоровый спортсмен на второй день экспериментальной «лежки» теряет значительный процент мышечной ткани. Начинают пробуксовывать все процессы, отлаженные годами. Никакие железы не компенсируют лень или вынужденное бездействие.

Профилактические меры от любых нарушений:

• Разумное движение (минимальный комплекс упражнений);
• Рациональное питание;
• Достаточный сон;
• Положительные эмоции;
• Отсутствие вредных привычек.

Если обнаружили затяжное недомогание с подозрением на неполадки кальциевого баланса – посетите врача. Это тоже профилактика: раннее выявление дисбаланса поможет скорректировать его быстро и надежно.

Природу эндокринных сбоев паратиреоидных желез знают специалисты, население осведомлено – мало. Про паращитовидные железы слышали не все.

Человеку плохо, он интуитивно выбирает специализацию врача. Благо (благо ли?) платные клиники направлений не спрашивают. Годами пациент может собирать результаты обследований, а выхода не увидеть. Алгоритм несложен:

1. Найти грамотного терапевта.
2. Показать результаты обследований, попросить профессиональный совет.
3. Получить адресное направление. Не наугад: к нужному врачу.

Если первый пункт выбран ответственно, то с гиперпаратиреозом пациент перенаправляется к эндокринологу. Там найдется решение его «неразрешимых» проблем.