Как жить после установки кардиостимулятора? Показания к операции по установке кардиостимулятора сердца Бессимптомная дилатационная КМП.

За последние десятилетия медицина достигла немыслимых высот. Особенно это наглядно проявляется в кардиологии и в кардиохирургии. Еще сто лет назад кардиологи и представить себе не могли, что однажды они смогут не только буквально «заглянуть» в сердце и увидеть его работу изнутри, но и заставить сердце работать в условиях, казалось бы, неизлечимых болезней, в частности серьезных нарушений сердечного ритма. В таких случаях для спасения жизни пациента применяются искусственные кардиостимуляторы.

Какие бывают кардиостимуляторы?

Искусственный кардиостимулятор сердца (электрокардиостимулятор, ЭКС) – это сложное электронное устройство, снабженное микросхемой, позволяющей воспринимать изменения в деятельности сердечной мышцы и производить коррекцию сокращений миокарда в случае необходимости. Такой прибор состоит из следующих частей:

Расположение электродов в сердце

Электрокардиостимулятор (ЭКС) производит запись и интерпретацию кардиограммы, исходя из чего и осуществляет свои функции.

Так, при пароксизме желудочковой тахикардии (частом ритме) производит электрическую «перезагрузку» сердца с последующим навязыванием правильного ритма путем электрической стимуляции миокарда.

Другой вид ЭКС – искусственный водитель ритма (пейсмекер), стимулирует сокращения миокарда при опасной брадикардии (замедленном ритме), когда редкие сердечные сокращения не позволяют обеспечить адекватный выброс крови в сосуды.

Кроме подобного подразделения, кардиостимулятор может быть одно-, двух- или трехкамерным, состоящим соответственно из одного, двух или трех электродов, подводимым к одной или нескольким камерам сердца – к предсердиям или желудочкам. Лучшим кардиостимулятором на сегодняшний день является двухкамерное или трехкамерное устройство .

В любом случае, основная функция ЭКС сводится к тому, чтобы выявить, интерпретировать нарушения ритма, могущие привести к остановке сердца, и своевременно их исправить посредством стимуляции миокарда.

Показания к операции

К , требующим установки искусственного водителя ритма, относятся:

1. , проявляющийся урежением частоты сердечных сокращений менее 40 в минуту, и включающий в себя полную , синусовую брадикардию, а также синдром бради – тахикардии (эпизоды резкой брадикардии, внезапно сменяющиеся приступами пароксизмальной тахикардии),
2. II и III степени (полная блокада),
3. Синдром каротидного синуса, проявляющийся резким замедлением пульса, головокружением и возможной потерей сознания при раздражении каротидного синуса, расположенного в сонной артерии поверхностно под кожей на шее; раздражение может быть вызвано узким воротником, тугим галстуком или слишком активными поворотами головы,
4. Любой вид брадикардии, сопровождающийся приступами – приступами потери сознания и/или судорог, возникающих вследствие кратковременной и могущих привести к летальному исходу.

К , способным вызвать тяжелые осложнения и нуждающимся в искусственной кардиостимуляции, относятся:

• Пароксизмальная желудочковая тахикардия,
• ( и ),
• Частая желудочковая экстрасистолия, имеющая высокий риск перехода в мерцание и трепетание желудочков.

Видео: об установке кардиостимулятора при брадикардии, программа “О самом главном”

Противопоказания к операции

Противопоказаний для имплантации кардиостимулятора по жизненным показаниям нет. Операция может быть проведена даже у пациентов с , если последний осложнился полной АВ-блокадой или иными тяжелыми нарушениями ритма.

Тем не менее, если на данный момент жизненных показаний у пациента нет, и он может прожить без кардиостимулятора еще какое-то время, операция может быть отсрочена в случаях, если:

1. У пациента имеется лихорадка или острые инфекционные заболевания,
2. Обострение хронических заболеваний внутренних органов (бронхиальная астма, язва желудка и др),
3. Психические заболевания с недоступностью пациента продуктивному контакту.

В любом случае, показания и противопоказания определяются строго индивидуально для каждого отдельного пациента, и четких критериев не существует.

Подготовка и анализы перед операцией

Необходимость кардиохирургического вмешательства может быть экстренной, когда без операции по установке ЭКС жизнь пациента невозможна, или плановой, когда его сердце несколько месяцев может самостоятельно работать даже с нарушениями ритма. В последнем случае операция проводится планово, и перед ее выполнением желательно провести полное обследование пациента.

В разных клиниках перечень необходимых анализов может различаться. В основном должны быть выполнены следующие:

• , в том числе суточное мониторирование , позволяющее зарегистрировать даже очень редкие, но значимые нарушения ритма в течение периода от одних суток до трех,
• (УЗИ сердца),
• Анализ крови на гормоны щитовидной железы,
• Осмотр кардиолога или аритмолога,
• Клинические анализы крови – общий, биохимический, анализ крови на свертываемость,
• Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С,
• Общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист,
• ФГДС для исключения язвенной болезни желудка – при ее наличии обязательно лечение у гастроэнтеролога или терапевта, так как после операции назначаются препараты, разжижающие кровь, но оказывающие разрушающее действие на слизистую оболочку желудка, что может привести к желудочному кровотечению,
• Консультация ЛОР-врача и стоматолога (для исключения очагов хронической инфекции, могущей оказать негативное влияние на сердце, при выявлении очаги должны быть своевременно санированы и пролечены),
• Консультации узких специалистов, если есть хронические заболевания (невролог, эндокринолог, нефролог и др),
• В некоторых случаях может понадобиться МРТ головного мозга, если у пациента был инсульт.

Как проводится операция?

Операция по установке кардиостимулятора относится к рентгенохирургическим методам и проводится в условиях рентген-операционной под местной анестезией, реже под общим наркозом.

Ход операции

Пациент на каталке доставляется в операционную, где производится местное обезболивание участка кожи под левой ключицей. Затем выполняется надрез кожи и подключичной вены, и после введения в нее проводника (интродьюсера) по вене проводится электрод. Электрод не пропускает рентгеновские лучи, в связи с чем его продвижение в полость сердца по подключичной, а затем по верхней полой вене, хорошо отслеживается с помощью рентгена.

После того, как кончик электрода оказался в полости правого предсердия, врач пытается найти наиболее удобное для него место, в котором соблюдались бы оптимальные режимы стимуляции миокарда. Для этого врач с каждой новой точки производит запись ЭКГ. После нахождения лучшего места расположения электрода осуществляется его фиксация в стенке сердца изнутри. Существует пассивная и активная фиксация электрода. В первом случае электрод закрепляется с помощью усиков, во втором – с помощью штопорообразного крепления, как бы «ввинчиваясь» в сердечную мышцу.

После того, как кардиохирургу удалось удачно зафиксировать электрод, он подшивает титановый корпус в толще грудной мышцы слева. Далее производится ушивание раны и накладывание асептической повязки.

В целом вся операция занимает не более пары часов и не доставляет пациенту значимого дискомфорта . После проведения установки ЭКС врачом осуществляется программирование устройства с помощью программатора. Задаются все необходимые настройки – режимы записи ЭКГ и стимуляции миокарда, а также параметры распознавания физической активности пациента с помощью специального сенсора, в зависимости от которых осуществляется тот или иной режим активности кардиостимулятора. Также производится настройка аварийного режима, при котором кардиостимулятор может проработать еще какое-то время, например, в том случае, если заряд батареи на исходе (обычно его хватает на 8-10 лет).

После этого пациент несколько дней находится в стационаре под наблюдением, а затем выписывается на долечивание в домашних условиях.

Видео: установка кардиостимулятора – медицинская анимация

Как часто заменять стимулятор?

Еще несколько десятилетий назад повторная операция требовалась уже через два года после первой установки ЭКС. В настоящее время замена ЭКС может осуществляться не ранее 8-10 лет после первой операции.

Какова стоимость операции?

Стоимость операции рассчитывается исходя из целого ряда условий. Сюда относятся цена кардиостимулятора, стоимость самой операции, длительность пребывания в стационаре и курса реабилитации.

Цены на кардиостимуляторы отечественного и импортного производства разнятся и составляют на одно-, двух- и трехкамерные от 10 до 70 тыс руб, от 80 до 200 тыс руб, и от 300 до 500 тыс руб соответственно.

Здесь необходимо отметить, что отечественные аналоги ничуть не хуже импортных, тем более что вероятность отказа работы стимулятора во всех моделях составляет менее сотой процента. Поэтому врач поможет подобрать для каждого пациента наиболее приемлемый в ценовом отношении кардиостимулятор. Также существует система обеспечения высокотехнологичными видами помощи, в том числе и кардиостимуляторами, по квоте, то есть бесплатно (в системе ОМС) . В этом случае пациенту необходимо оплатить лишь пребывание в клинике и дорогу до города, в котором производится операция, если такая необходимость возникнет.

Осложнения

Осложнения встречаются довольно редко и составляют 6.21% у пациентов старше 65 лет и 4.5% у лиц молодого возраста. К ним относятся:

Профилактикой осложнений является качественное проведение операции и адекватное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде, а также своевременное перепрограммирование настроек при необходимости.

Образ жизни после операции

Дальнейший образ жизни с кардиостимулятором можно охарактеризовать следующими составляющими:

• Посещение кардиохирурга раз в три месяца на протяжении первого года, раз в полгода на втором году и раз в год в последующем,
• Подсчет пульса, измерение АД и оценка своего самочувствия в покое и при нагрузках с регистрацией полученных данных в собственном дневнике,
• К противопоказаниям после установки ЭКС относятся злоупотребление алкоголем, длительные и изнуряющие физические нагрузки, несоблюдение режима труда и отдыха,
• Не возбраняется занятие легкими физическими упражнениями, так как не только можно, но и нужно проводить тренировку сердечной мышцы с помощью занятий, если у пациента нет тяжелой ,
• Наличие ЭКС не является противопоказанием для беременности, но пациентка всю беременность должна наблюдаться у кардиохирурга, а родоразрешение обязательно проводится путем кесарева сечения в плановом порядке,
• Работоспособность пациентов определяется с учетом характера выполняемой работы, наличия сопутствующей , хронической сердечной недостаточности, а вопрос о потере трудоспособности решается коллегиально с привлечением кардиохирурга, кардиолога, аритмолога, невролога и других специалистов,
• Пациенту с ЭКС может быть присвоена группа инвалидности, если условия труда определены клинико – экспертной комиссией как тяжелые или могущие нанести вред стимулятору (например, работа с помощью электросварочного или электросталеплавильного аппаратов, иных источников электромагнитного излучения).

Кроме общих рекомендаций, пациент должен всегда при себе иметь паспорт (карточку) кардиостимулятора, и с момента операции он является одним из главных документов пациента, ведь в случае оказания неотложной помощи врач должен быть осведомлен о типе кардиостимулятора и причине, почему его установили.

Несмотря на то, что стимулятор оснащен встроенной системой защиты от электромагнитного излучения, являющегося помехой для его электрической активности, пациенту рекомендуется находиться на расстоянии не менее 15-30 см от источников излучения – телевизора, сотового телефона, фена, электробритвы и других электроприборов. Разговаривать по телефону лучше с помощью руки с противоположной стимулятору стороны.

Также категорически противопоказано проведение МРТ лицам с ЭКС, так как столь сильное магнитное поле способно вывести из строя микросхему стимулятора. МРТ при необходимости может быть заменена компьютерной томографией или рентгенографией (при этом нет источника магнитного излучения). По этой же причине строго запрещается проведение физиотерапевтических методов лечения.

Прогноз

В заключение хотелось бы отметить, что еще сто лет назад люди, и особенно дети часто погибали от врожденных и приобретенных тяжелых нарушений сердечного ритма. Благодаря достижениям современной медицины резко снижается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и от жизнеугрожающих аритмий. Немалую роль в этом играет имплантация кардиостимулятора.

Например, прогноз для полной АВ-блокады с приступами МЭС без оперативного лечения является неблагоприятным, в то время как после лечения увеличивается продолжительность жизни и улучшается ее качество. Поэтому пациенту не следует опасаться операции по установке ЭКС, тем более что травматичность и риск развития осложнений минимальны, а польза от этого прибора неизмеримо высока.

Видео: о жизни с кардиостимулятором

Уважаемые коллеги! Эта публикация предназначена для того, чтобы напомнить Вам о том, что в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) нуждаются не только те пациенты, которые ежедневно теряют сознание. Для определения показаний к имплантации искусственных водителей ритма и антиаритмических устройств существует Руководство*, которым пользуются врачи всего мира.

Мы постараемся представить Вашему вниманию самое главное из этого Руководства, сознательно оставив за рамками данной публикации менее значимые, по нашему мнению, показания. Так, например, мы не будем рассказывать о показаниях к имплантации ЭКС детям, поскольку эта публикация адресована терапевтам и кардиологам. Нет смысла рассказывать об электрокардиостимуляции (ЭКС) после трансплантации сердца, поскольку Вам хорошо известно, сколько таких операций выполняется в России. Не будем обсуждать также показания к ЭКС, основанные на данных внутрисердечных электрофизиологических исследований (ЭФИ): проводят эти исследования и имплантируют стимуляторы одни и те же люди, которые и без нас с Вами хорошо знакомы с проблемой. Впрочем, о тех больных, которых необходимо направить на ЭФИ, поговорим обязательно.

Прежде чем перейти к показаниям к ЭКС, стоит остановиться на принципах изложения материала, которых придерживаются Американский кардиологический колледж и Американская ассоциация сердца (American College of Cardiology and American Heart Association). В соответствии с этими принципами показания к любому обследованию и лечению, в частности - к ЭКС, делятся на классы.

Класс I: состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение благотворны, полезны и эффективны.

Для нас с Вами это означает то, что если Вы выявили у больного показания к ЭКС, относящиеся к этому классу, то никаких дополнительных консультаций или обследований не требуется. Вы просто направляете своего пациента в стационар, на кардиохирургическое отделение для выполнения соответствующей операции, так как показания к ней являются абсолютными.

Класс II: состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Класс IIA: доказательства/мнения указывают в пользу полезности/эффективности. Класс IIB: полезность/эффективность хуже подтверждена доказательствами/мнениями.

Если симптоматика или данные обследования Вашего больного относятся к этому классу показаний, то такого пациента целесообразно направить на консультацию к специалисту-аритмологу. Во-первых потому, что определение показаний к ЭКС - одна из основных его задач, во-вторых потому, что для окончательного решения вопроса могут потребоваться дополнительные исследования (многосуточное или полифункциональное холтеровское мониторирование, пассивная ортостатическая проба (тилт-тест), чреспищеводное или эндокардиальное ЭФИ, фармакологические пробы и др.), имеющиеся в его распоряжении.

Класс III: состояния, при которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что процедура/лечение не является полезным/эффективным и в некоторых случаях может быть вредным.

Симптомы или данные обследования Вашего пациента, относящиеся к этому классу, свидетельствуют о том, что он не нуждается в ЭКС. Однако Вам необходимо быть уверенными в том, что Ваши диагностические возможности отвечают современным требованиям и при дополнительном обследовании не будут выявлены показания к операции.

Итак, прочтем вместе Руководство по имплантации ЭКС и антиаритмических устройств, распространяемое благодаря образовательному гранту компании Medtronic. Комментарий и интерпретация показаний к ЭКС будут выделены курсивом. Авторы сознательно идут на то, что для некоторых врачей, особенно - специалистов-кардиологов, комментарий самых простых терминов может быть несколько избыточным. Однако публикация ориентирована в первую очередь на терапевтов, да и студентов медицинских ВУЗ’ов тоже. Поэтому начнем с того, что ЭКС - это имплантируемое устройство, предназначенное для лечения нарушений ритма и/или проводимости путем ЭКС предсердий и/или желудочков сердца.

ЭКС ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЕ У ВЗРОСЛЫХ

Атриовентрикулярная (АВ) блокада считается приобретенной, если является следствием органического заболевания сердца (атеросклеротический, постинфарктный или миокардитический кардиосклероз, дистрофические изменения миокарда, пороки сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.) и/или оперативного вмешательства (коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца, трансвенозная катетерная радиочастотная аблация и др.). Лечебная тактика при приобретенной АВ блокаде может существенно отличаться от тактики при врожденных, идиопатических блокадах, а также при преходящих блокадах: медикаментозных (влияние гликозидов, антиаритмических препаратов, бета-блокаторов, кальциевых антагонистов бензотиазепинового или фенилалкиламинового ряда и т.д.) и функциональных (влияние парасимпатической нервной системы).

Класс I.

1. АВ блокада III степени и далекозашедшая АВ блокада II степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любыми из нижеперечисленных состояний.

При АВ блокаде III степени (полной АВ блокаде) - проведение возбуждения от предсердий к желудочкам полностью отсутствует, предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, в своем ритме. При этом функцию водителя ритма для желудочков берет на себя АВ узел, если блокада проведения возбуждения расположена высоко, на уровне АВ узла (проксимальная блокада), или сами желудочки, если блокада проведения расположена низко, на уровне ствола пучка Гиса (дистальная блокада). Чем выше расположен водитель ритма, тем с большей частотой он способен генерировать импульсы. Поэтому при проксимальных блокадах с узким QRS-комплексом частота желудочковых сокращений обычно 40-60 в 1 мин, при дистальных блокадах с широким QRS-комплексом - обычно 20-40 в 1 мин.

Полная АВ блокада может возникать на фоне фибрилляции (ФП) или трепетания предсердий и в этом случае называется синдромом Фредерика. Под далекозашедшей АВ блокадой II степени (мы выбрали для перевода с английского «advanced» именно этот термин, хотя нередко используются термины «прогрессирующая» и «субтотальная» АВ блокада) понимают выпадение двух и более следующих подряд QRS-комплексов синусового или предсердного ритма при сохраненном АВ проведении в других комплексах P-QRS-T.

а) Брадикардия с симптомами (включая сердечную недостаточность), предположительно обусловленными АВ блокадой.

Симптомами, предположительно обусловленными брадикардией на фоне АВ блокады, могут быть синдром Морганьи-Адамса-Стокса (эпизоды полной утраты сознания на фоне выраженной брадикардии или периодов асистолии), а также эквиваленты этого синдрома: внезапное потемнение в глазах, резкая слабость, головокружение и др. К симптомам, обусловленным брадикардией, могут быть также отнесены появление или прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Для того, чтобы не перечислять все эти симптомы или их часть, часто используется термин «симптомная брадикардия».

b) Аритмии или другие медицинские состояния, требующие применения препаратов, которые приводят к симптомной брадикардии.

Ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы и их осложнений требует применения препаратов, вызывающих брадикардию, в том числе - симптомную брадикардию. В качестве примера можно привести назначение сердечных гликозидов или бета-блокаторов при хронической ФП, антиаритмических средств при пароксизмальной ФП. Если состояние пациента требует их применения, несмотря на появление симптомной брадикардии, необходима имплантация ЭКС.

с) Документированные периоды асистолии не менее 3 секунд или частота любого выскальзывающего ритма 40 в 1 минуту и менее у бодрствующих бессимптомных пациентов.

Периоды асистолии продолжительностью не менее 3 сек или замещающий ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 40 в 1 мин могут быть зарегистрированы на ЭКГ или при холтеровском мониторировании. При этом необходимо помнить, что диагностически значимыми в данном случае являются паузы или ритм, зарегистрированные в дневное, а не в ночное время (во время сна). В этом случае имплантация ЭКС показана даже в отсутствие жалоб у пациента.

d) После катетерной аблации АВ соединения.

Имплантация ЭКС может быть необходима после искусственно вызванной полной АВ блокады (например, в связи с неподдающейся медикаментозной коррекции тахисистолической ФП). В некоторых (редких) случаях артефициальная АВ блокада может быть осложнением трансвенозной катетерной аблации медленной части АВ узла по поводу пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии.

e) Послеоперационная блокада без надежды на ее прекращение.

Выполнение некоторых хирургических вмешательств (по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, протезирование клапанов и др.), проводимых в условиях искусственного кровообращения, может быть осложнено появлением АВ блокады вплоть до АВ блокады III степени. При этом нарушения проводимости могут носить обратимый или отчасти обратимый характер. Однако в тех случаях, когда полная АВ блокада сохраняется после операции в течение 7 дней и более, принято считать, что она необратима и пациент нуждается в имплантации ЭКС.

f) Нервно-мышечные заболевания с АВ блокадой, такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

Прогрессирующие мышечные дистрофии - миотоническая мышечная дистрофия (болезнь Штейнерта-Баттена), синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (Эрба-Рота) и перонеальная мышечная атрофия (болезнь Шарко-Мари-Тута) - группа генетически детерминированных заболеваний, находящихся в поле зрения невропатологов, характеризующихся множественными миопатиями, в частности - кардиомиопатией (КМП), сопровождающейся нарушениями проводимости вплоть до полной АВ блокады. Заболевания выявляются, как правило, в детском или юношеском возрасте. Имплантация ЭКС показана даже в отсутствие симптомов брадикардии в связи с неуклонным прогрессированием заболевания в целом и нарушений АВ проводимости в частности.

2. АВ блокада II степени в сочетании с симптомной брадикардией вне зависимости от типа и локализации блокады.

Выделяют два основных варианта АВ блокады II степени. При первом из них АВ проведение постепенно ухудшается (PQ-интервал плавно увеличивается) до тех пор, пока очередное предсердное возбуждение (P-зубец) не заблокируется на уровне АВ узла, то есть возбуждения желудочков (QRS-комплекса) за ним не последует. После такого выпадения QRS-комплекса АВ проведение восстанавливается. Такая блокада называется АВ блокадой II степени 1 типа (Мебиц 1), или АВ блокадой с периодикой Самойлова-Венкебаха. Второй вариант представляет собой периодические выпадения QRS-комплексов при неизменном PQ-интервале - АВ блокада II степени 2 типа (Мебиц 2). При АВ блокаде II степени с проведением возбуждения на желудочки 2:1 «выпадает» каждый 2-й QRS-комплекс.

Брадикардия может являться следствием АВ блокады II степени любого типа. При этом она должна быть симптомной (см. выше).

Класс IIA.

1. Бессимптомная АВ блокада III степени любой локализации со средней ЧСС в состоянии бодрствования 40 в 1 минуту и более, особенно при наличии кардиомегалии или дисфункции ЛЖ.

У больных с кардиомегалией или дисфункцией ЛЖ любая АВ блокада III степени, даже с достаточно высокой ЧСС и в отсутствие симптомов, является показанием к ЭКС, так как увеличение размеров сердца и снижение его насосной функции могут оказаться следствием этой АВ блокады.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени 2 типа с узкими QRS-комплексами. В тех случаях, когда при АВ блокаде II степени 2 типа комплексы QRS широкие, показания к ЭКС соответствуют классу I следующего раздела рекомендаций (ЭКС при хронической двухпучковой и трехпучковой блокадах).

АВ блокада II степени 2 типа даже в отсутствие жалоб пациента является показанием к ЭКС, так как является прогностически неблагоприятной: риск ее трансформации в АВ блокаду III степени весьма высок. Риск является высоким даже при наличии узких (не более 100 мс) комплексов QRS, т.е. при проксимальной (см. выше) АВ блокаде.

3. АВ блокада I степени или II степени с симптомами, напоминающими синдром пейсмекера.

Синдромом пейсмекера называется симптомокомплекс, включающий повышенную утомляемость, слабость, постоянное недомогание, ощущение тяжести в груди, головокружение, сердцебиение, одышку, головную боль, снижение артериального давления и др. Пациенты с синдромом кардиостимулятора обычно предъявляют некоторые (не все!) из вышеперечисленных жалоб. Основной их причиной считается наличие ретроградного (вентрикулоатриального) проведения возбуждения при стимуляции желудочков.

Аналогичные жалобы могут появляться у пациентов с АВ блокадой I или II степени с PQ-интервалом более 0,30 сек из-за тесной близости систолы предсердий к предшествующей систоле желудочков. АВ блокада I степени с таким продолжительным PQ-интервалом может возникать, в частности, после катетерной аблации быстрой части АВ узла в связи с сохранением проведения возбуждения исключительно по медленной его части.

Класс IIB.

1. Выраженная АВ блокада I степени (более 0,30 сек) у пациентов с дисфункцией левого желудочка и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых укорочение АВ интервала приводит к улучшению гемодинамики вероятно за счет снижения давления заполнения левого предсердия.

При выраженной АВ блокаде I степени сокращение предсердий начинается до полного завершения наполнения предсердий. Это в свою очередь приводит к нарушению наполнения желудочков, повышению давления заклинивания в легочных капиллярах и снижению сердечного выброса. У больных с застойной сердечной недостаточностью, имеющих значительное увеличение PQ-интервала, клинический эффект может быть получен от двухкамерной ЭКС с нормальной или даже укороченной АВ задержкой.

2. Нервно-мышечные заболевания с любой степенью АВ блокады (включая первую), такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

Больные с прогрессирующими мышечными дистрофиями, по мнению многих авторов, нуждаются в имплантации ЭКС не только при АВ блокаде III степени, но и при менее выраженных нарушениях АВ проводимости в связи с высокой вероятностью дальнейшего быстрого усугубления блокады.

Класс III.

1. Бессимптомная АВ блокада I степени (см. также «ЭКС при хронической двухпучковой или трехпучковой блокаде»).

АВ блокада I степени в отсутствие жалоб пациента не требует имплантации ЭКС, так как сама по себе не снижает качества жизни и может не прогрессировать многие годы.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени 1 типа на уровне выше пучка Гиса (в АВ узле) или когда не известно, что блокада развилась на уровне или ниже пучка Гиса.

Проксимальная АВ блокада II степени 1 типа также является прогностически благоприятной.

3.АВ блокада с вероятностью ее прекращения и/или отсутствия рецидивирования (например, вследствие токсического действия лекарств, болезни Лайма или на фоне гипоксии при синдроме апноэ сна в отсутствие симптоматики).

При АВ блокаде любой степени нет необходимости в имплантации ЭКС, если она является временной, а ее причина - обратимой. Так, нарушения АВ проводимости могут быть следствием антиаритмических и некоторых других препаратов, острого миокардита. Транзиторная АВ блокада может возникать у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (чаще у пожилых тучных мужчин) и т.д. Болезнь Лайма (по названию города в штате Коннектикут, США) - инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi. Переносчиком является клещ. Нередко при боррелиозе поражается сердце, в частности - проводящая система (вплоть до полной АВ блокады).

ЭКС ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДВУХПУЧКОВОЙ ИЛИ ТРЕХПУЧКОВОЙ БЛОКАДАХ

Двухпучковой блокадой называется блокада проведения возбуждения по двум из трех основных ветвей пучка Гиса: чаще всего это полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Такую блокаду нередко называют также билатеральной. Присоединение АВ блокады I степени означает, что и по третьей ветви (заднее-нижнему разветвлению левой ножки пучка Гиса) проведение нарушено. Такая блокада называется трехпучковой.

Класс I.

1. Преходящая АВ блокада III степени.

2. АВ блокада II степени 2 типа.

3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

Эту группу абсолютных показаний к имплантации ЭКС объединяет высокая вероятность развития постоянной полной дистальной АВ блокады, опасной для жизни ввиду низкой ЧСС. Эта вероятность является весьма высокой для транзиторной АВ блокады III степени и для АВ блокады II степени 2 типа. Столь же очевидно, что при чередовании полной блокады правой ножки и левой ножки пучка Гиса две эти блокады могут наступить одновременно.

Класс IIA.

Синкопальные состояния, когда не продемонстрирована их связь с АВ блокадой, но другие возможные причины, особенно ЖТ, исключены.

Известно, что синкопальные состояния - достаточно частое явление у пациентов с двухпучковой блокадой. При этом доказано, что в таком случае они сопряжены с высоким риском внезапной смерти. Поэтому, если причина синкопальных состояний при двухпучковой или трехпучковой блокадах не может быть с уверенностью определена, показана профилактическая постоянная ЭКС.

Класс IIB.

Нервно-мышечные заболевания, такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с любой блокадой ножки пучка Гиса, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

Как уже упоминалось выше, больные с прогрессирующими мышечными дистрофиями, по мнению многих авторов, нуждаются в имплантации ЭКС не только при АВ блокадах, но и при других нарушениях проводимости в связи с высокой вероятностью дальнейшего быстрого усугубления этих нарушений.

Класс III.

1. Блокада ножек пучка Гиса без АВ блокады и симптомов.

2. Блокада ножек пучка Гиса в сочетании с бессимптомной АВ блокадой I степени.

Известно, что двухпучковая и трехпучковая блокады прогрессируют весьма медленно. Поэтому, в отсутствие симптомов, необходимости в имплантации ЭКС не возникает. Отметим, что еще сравнительно недавно считалось, что больным с трехпучковой блокадой показана имплантация ЭКС.

ЭКС ПРИ АВ БЛОКАДЕ, СВЯЗАННОЙ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

При АВ блокаде, связанной с острым ИМ, отсутствие симптоматики, как правило, не влияет на показания к ЭКС. Постоянной в данном случае называется АВ блокада, возникшая в остром периоде ИМ и продолжающаяся более 7 дней.

Класс I.

1. Постоянная АВ блокада II степени в системе Гиса-Пуркинье с билатеральной блокадой ножек пучка Гиса или дистальная АВ блокада III степени после острого ИМ.

2. Преходящая далекозашедшая инфранодальная АВ блокада (II или III степени) в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса. Если местоположение блокады неопределенно, может быть показано проведение ЭФИ.

Билатеральная (см. выше) и инфранодальная блокады - дистальные (см. выше). Дистальные АВ блокады высокой степени после ИМ даже в отсутствии симптоматики ассоциируются с высокой летальностью, поэтому требуют имплантации ЭКС.

3. Постоянная АВ блокада II или III степени с клинической симптоматикой.

АВ блокада II или III степени продолжительностью более недели при наличии синкопальных (пресинкопальных) состояний и/или прогрессирующей ХСН на фоне брадикардии требует имплантации ЭКС вне зависимости от того, проксимальной или дистальной эта блокада является.

Класс IIB.

Постоянная АВ блокада II или III степени на уровне АВ узла.

Проксимальная АВ блокада II или даже III степени без клинических проявлений не является абсолютным показанием к ЭКС. Вопрос о целесообразности последней должен решаться индивидуально.

Класс III.

1. Преходящая АВ блокада без нарушений внутрижелудочкового проведения.

2. Преходящая АВ блокада в сочетании с изолированной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

3. Приобретенная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при отсутствии АВ блокады.

4. Постоянная АВ блокада I степени при наличии длительно существующей или неизвестной давности блокады ножки пучка Гиса.

Перечисленные нарушения проводимости не ухудшают прогноза заболевания, не ассоциируются с более высокой летальностью и не требуют имплантации ЭКС.

ЭКС ПРИ ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА

Класс I.

1. Дисфункция СУ с документированной симптомной брадикардией, включая частые синусовые паузы, приводящие к клиническим симптомам. У некоторых больных с ятрогенной брадикардией, развившейся вследствие необходимой длительной лекарственной терапии препаратами и в дозировках без приемлемых альтернатив.

Нарушения функции СУ могут проявляться СБ, а также паузами, обусловленными остановкой СУ и сино-атриальной блокадой (нарушением проведения возбуждения от СУ к предсердиям). Клиническими симптомами в данном случае могут быть обмороки, головокружения, внезапное потемнение в глазах, слабость и др. Описанные нарушения функции СУ могут оказаться следствием приема некоторых препаратов, в частности, бета-адреноблокаторов и других антиаритмиков, кальциевых антагонистов. Больные, которым абсолютно показан прием этих препаратов в дозах, вызывающих симптомную СБ, нуждаются в имплантации ЭКС.

2. Симптомная хронотропная недостаточность.

Хронотропной недостаточностью называется неспособность СУ (или нижележащих водителей ритма) обеспечивать прирост ЧСС, адекватный потребностям пациента. Наиболее частыми проявлениями хронотропной недостаточности являются слабость, повышенная утомляемость, ограничение физических нагрузок, признаки ХСН.

Класс IIA.

1. Дисфункция СУ, возникающая спонтанно или в результате необходимой лекарственной терапии, с частотой ритма менее 40 в 1 мин, когда не документирована явная связь между симптомами, характерными для брадикардии, и фактическим наличием брадикардии.

Больным с СБ менее 40 в 1 мин, документированной при ЭКГ или ХМ, имплантация ЭКС показана даже в тех случаях, когда имеющиеся у них характерные для брадикардии жалобы (см. выше) и выявленная у них СБ не совпадают по времени. Это касается и случаев ятрогенной СБ, если терапия, ее вызывающая, абсолютно необходима.

2. Синкопальные состояния неясного происхождения, когда серьезные нарушения функции СУ были обнаружены или вызваны в ходе ЭФИ.

СБ не является обязательным атрибутом дисфункции СУ. У пациентов без выраженной СБ, но тем не менее с развернутой картиной слабости СУ, включая обмороки, большие клинически значимые синусовые паузы могут быть выявлены при проведении ЭФИ. Именно таким образом могут быть определены показания для ЭКС.

Класс IIB.

У пациентов с минимальной клинической симптоматикой, хронической ЧСС менее 40 в 1 мин в состоянии бодрствования.

Вопрос о целесообразности имплантации ЭКС у пациента с брадикардией в отсутствие очевидных клинических симптомов может обсуждаться только в том случае, если при ХМ в дневное время у него выявлена средняя ЧСС менее 40 в 1 мин.

Класс III.

1. Дисфункция СУ у бессимптомных пациентов, включая тех, у которых выраженная СБ (менее 40 в 1 мин) - следствие длительной лекарственной терапии.

2. Дисфункция СУ у пациентов с симптомами, напоминающими брадикардитические, которые четко документированы как не связанные с редкой ЧСС.

3. Дисфункция СУ с симптомной брадикардией вследствие лекарственной терапии, не являющейся необходимой.

В тех случаях, когда дисфункция СУ вызвана лекарственными препаратами, нет необходимости в имплантации ЭКС, если эти лекарства можно отменить или заменить другими, а также тогда, когда СБ (даже менее 40 в 1 мин) не снижает качества жизни.

В тех случаях, когда доказано, что описанные выше характерные для СБ жалобы обусловлены другими (чаще всего - неврологическими) причинами, выявленная дополнительно дисфункция СУ не является показанием к ЭКС.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И КУПИРОВАНИЕ ТАХИАРИТМИЙ ПУТЕМ ЭКС

Помимо электротерапии брадиаритмий, ЭКС может быть использована также для профилактики или лечения пароксизмальных тахиаритмий. При некоторых пароксизмальных тахиаритмиях (вагозависимая пароксизмальная ФП, пауза-зависимая пароксизмальная ЖТ) приступы возникают на фоне редкого ритма или им предшествует достаточно продолжительная синусовая пауза. В этих случаях лечебный (профилактический) эффект может быть достигнут путем учащающей ЭКС.

Для лечения (купирования) некоторых пароксизмальных тахиаритмий могут быть использованы т.н. антиаритмические устройства. Они способны детектировать (распознавать) тахиаритмию и восстанавливать СР с помощью частой стимуляции предсердий (при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях) или желудочков (при пароксизмальной ЖТ). Параметры такой стимуляции программируются в ходе имплантации устройства.

Антиаритмическое устройство для восстановления синусового ритма при ЖТ с помощью стимуляции желудочков обычно является частью ИКД, предназначенного для купирования ФЖ энергетическим разрядом довольно большой мощности.

Показания к имплантации постоянных ЭКС с функциями автоматической детекции и стимуляции с целью купирования тахикардий

Класс IIA.

Симптомная возвратная суправентрикулярная тахикардия, которая воспроизводимо купируется ЭКС, в случаях когда лекарственная терапия и/или катетерная аблация не в состоянии обеспечить контроль аритмии или приводящих к непереносимым побочным эффектам.

В редких случаях при пароксизмальной ре-ентри или фокусной тахикардии трансвенозная катетерная аблация может оказаться безуспешной. Антиаритмическая терапия также может оказаться неэффективной или непереносимой, например, в связи с поливалентной аллергией. Таким больным (если в ходе ЭФИ доказано, что тахикардия купируется стимуляцией предсердий), показана имплантация антитахикардитического стимулятора.

Класс IIB.

Рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия или трепетание предсердий, которые воспроизводимо купируются ЭКС как альтернатива лекарственной терапии или аблации.

Гораздо более спорной является целесообразность имплантации антитахикардитического устройства в тех случаях, когда возможности медикаментозной терапии или катетерного лечения не исчерпаны.

Класс III.

1. Тахикардии, часто ускоряемые или переводимые в фибрилляцию при ЭКС.

Если в ходе ЭФИ доказано, что при стимуляции предсердий высока вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП, имплантация антитахикардитического кардиостимулятора противопоказана.

2. Наличие ДПП со способностью к быстрому антероградному проведению вне зависимости от того, участвуют ли они в механизме формирования тахикардии.

Наличие у пациента аномального пути проведения возбуждения, обладающего коротким эффективным рефрактерным периодом и высокой скоростью проведения возбуждения от предсердий к желудочкам является противопоказанием к имплантации антитахикардитического устройства: при стимуляции предсердий у таких больных высока вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП с высокой (до 300 в 1 мин и более) ЧСС с возможной последующей трансформацией в ФЖ.

Показания к ЭКС для предотвращения тахикардии

Класс I.

Устойчивая пауза-зависимая ЖТ с наличием или отсутствием удлиненного QT, для которой эффективность ЭКС полностью документирована.

В некоторых случаях пароксизмальная ЖТ возникает после синусовой паузы той или иной продолжительности, обычно на фоне СБ. Если в ходе динамического наблюдения удается заметить, что на фоне временной ЭКС ЖТ не рецидивирует, показания к постоянной ЭКС являются абсолютными.

Класс IIA.

1. Пациенты с врожденным синдромом удлиненного QT из группы высокого риска.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT - генетически детерминированное заболевание, представляющее собой рецидивирующую пароксизмальную полиморфную ЖТ и/или ФЖ у больных с увеличением продолжительности QT-интервала на ЭКГ, связанную (синдром Джервела - Ланге-Нильсен) или не связанную (синдром Романо-Уорда) с врожденной глухотой. Описано много вариантов синдрома удлиненного QT, большинство из которых характеризуется пароксизмами ЖТ в вечернее и ночное время, на фоне СБ. Поэтому ЭКС с большей ЧСС считается для них методом профилактики ЖТ. В группу высокого риска входят больные с синдромом удлиненного QT и синкопальными состояниями в анамнезе (даже если желудочковые тахиаритмии у них не были документированы), а также те из них, у кого ближайшие родственники умерли внезапно.

Класс IIB.

1. АВ re-entry или АВ узловая re-entry суправентрикулярная тахикардия, не поддающаяся медикаментозной терапии или лечению путем аблации.

Эффективность трансвенозных катетерных аблаций при этих тахикардиях превышает 95%. Весьма эффективной является и антиаритмическая терапия. Таким образом, лишь очень небольшому числу пациентов может потребоваться ЭКС.

2. Предотвращение симптомной пароксизмальной ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с сопутствующей дисфункцией СУ.

Как известно, при «вагусном» типе ФП приступы обычно возникают в вечернее и ночное время на фоне СБ. Особенно актуально это для больных с дисфункцией СУ. У этих пациентов ЭКС с большей частотой может существенно сократить количество пароксизмов ФП. Существуют также данные, свидетельствующие о том, что ЭКС межпредсердной перегородки или одновременная ЭКС левого и правого предсердий способствуют устранению нарушений межпредсердной проводимости, являющихся в ряде случаев причиной ФП.

Класс III.

1. Частая или сложная эктопическая активность желудочков без устойчивой ЖТ в отсутствии синдрома удлиненного QT.

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B.Lown (частая, парная, групповая, полиморфная, неустойчивая ЖТ) не является показанием для ЭКС.

2. Веретенообразная ЖТ вследствие обратимых причин.

Обратимой причиной веретенообразной (типа «пируэт») ЖТ может быть, например, аритмогенное действие антиаритмиков, гликозидов и ряда других препаратов. В таких случаях необходимости в постоянной ЭКС нет.

ЭКС ПРИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАРОТИДНОГО СИНУСА И НЕЙРОКАРДИОГЕННЫХ ОБМОРОКАХ

Нейрокардиогенные (нейрокардиальные, нейроопосредованные) обмороки - синкопальные или пресинкопальные состояния, возникающие в ответ на рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему. Выделяют кардиоингибиторный (выраженная СБ и/или паузы за счет угнетения функции СУ или АВ проведения), вазодепрессорный (выраженная гипотензия вследствие падения периферического сосудистого сопротивления без брадикардии и пауз) и смешанный варианты реакций. При гиперчувствительности каротидного синуса (синдроме каротидного синуса, каротидном синдроме) причиной рефлекторных влияний является массаж каротидной зоны (место бифуркации общих сонных артерий), воздействующий на каротидные барорецепторы.

Класс I.

Рецидивирующие синкопальные состояния, обусловленные стимуляцией каротидного синуса; минимальное давление на каротидный синус вызывает асистолию желудочков продолжительностью более 3 сек при отсутствии любых медикаментозных воздействий, подавляющих функцию СУ или АВ проведение.

Асистолия желудочков при стимуляции каротидного синуса может быть обусловлена как арестом СУ, так и полной (или далекозашедшей) АВ блокадой.

Класс IIA.

1. Рецидивирующие синкопальные состояния без ясной провоцирующей причины и с гиперчувствительной кардиоингибиторной реакцией.

В данном случае речь идет о показаниях к ЭКС у пациентов с синкопальными состояниями в анамнезе и выраженной СБ (не обязательно асистолией!) в ответ на массаж каротидного синуса.

2. Значимая симптоматика и повторные нейрокардиальные обмороки, связанные с брадикардией (документированной), возникающей спонтанно или во время проведения тилт-тестов.

Кардиоингибиторная реакция может быть воспроизведена (спровоцирована) при проведении тилт-теста (пассивной ортостатической пробы). В ходе проведения тилт-теста оценивается ответ сердечно-сосудистой системы (ритм и артериальное давление) на перевод специального ортостатического стола с лежащим на нем пациентом в полувертикальное положение. В некоторых случаях проводят дополнительно лекарственную пробу с изопротеренолом.

Класс III.

1. Чрезмерная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса в отсутствие клинических симптомов или на фоне вагусных симптомов, таких, как головокружения различного типа.

Даже при наличии кардиоингибиторной реакции в ответ на массаж каротидного синуса имплантация ЭКС не показана, если клиническая симптоматика отсутствует или исчерпывается головокружением.

2. Рецидивирующие синкопальные состояния, головокружения различного типа в отсутствие чрезмерной кардиоингибиторной реакции.

В отсутствие кардиоингибиторной реакции у пациента с синкопальными состояниями необходимо искать другую причину этих состояний.

3. Ситуационно обусловленные вазовагальные синкопальные состояния при эффективности избегания ситуаций.

В тех случаях, когда можно изменить образ жизни таким образом, чтобы синкопальные состояния не возникали (например, избегать пребывания в душном помещении или транспорте и др.), имплантация ЭКС не требуется.

ЭКС ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ И ДИЛАТАЦИОННОЙ КМП

ЭКС при гипертрофической КМП

Класс I.

Абсолютные показания к ЭКС при гипертрофической КМП не отличаются от таковых для всех прочих больных.

Класс IIB.

Симптомная, устойчивая к медикаментозной терапии, гипертрофическая КМП со значительной обструкцией выходного тракта ЛЖ, в покое или индуцированной.

Существует мнение (подвергаемое в последнее время серьезной критике), что при клинически значимой обструкции выходного тракта ЛЖ двухкамерная ЭКС с укороченной АВ задержкой уменьшает обструкцию и улучшает симптоматику. Однако целесообразность ЭКС нельзя считать доказанной.

Класс III.

1. Бессимптомные пациенты или пациенты с хорошим эффектом медикаментозной терапии.

2. Пациенты с клиническими симптомами без признаков обструкции выходного тракта ЛЖ.

ЭКС у пациентов с гипертрофической КМП без признаков обструкции и без симптомов (в том числе на фоне лечения) не улучшает прогноза и не может быть рекомендована.

ЭКС при дилатационной КМП

Класс I.

Вышеописанные показания класса I для дисфункции СУ и АВ блокады.

Абсолютные показания к ЭКС при дилатационной КМП не отличаются от таковых для всех прочих больных.

Класс IIА.

Бивентрикулярная стимуляция у рефрактерных к терапии симптомных пациентов с ХСН III-IV ф.кл. (NYHA) с идиопатической дилатационной или ишемической КМП, с расширенным QRS (130 мс и более), конечно-диастолическим размером ЛЖ 55 мм и более и фракцией выброса 35% и менее.

Доказано, что ресинхронизация деятельности левого и правого желудочков с помощью бивентрикулярной стимуляции у пациентов с блокадой ножки пучка Гиса и низкой фракцией выброса изменяет последовательность возбуждения желудочков, улучшает насосную функцию сердца, уменьшает симптоматику ХСН и увеличивает продолжительность жизни.

Класс III.

1. Бессимптомная дилатационная КМП.

2. Дилатационная КМП с клинической симптоматикой, когда симптоматика прекратилась на фоне лекарственной терапии.

3. Ишемическая КМП с клинической симптоматикой, когда ишемия подвержена интервенционному лечению.

К настоящему времени не доказано, что ЭКС, в частности - бивентрикулярная ЭКС может дать какие-либо преимущества пациентам с бессимптомной или компенсированной медикаментозно дилатационной и ишемической КМП. Не показана ЭКС также тем больным с ишемической КМП, клиническая симптоматика которых может быть уменьшена с помощью реваскуляризации миокарда.

ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

Класс I.

1. Остановка сердца вследствие ФЖ или ЖТ, не связанных с преходящей или обратимой причиной.

Доказано, что при ФЖ или ЖТ в анамнезе у пациентов с органическим заболеванием сердца (чаще всего ИБС) ИКД имеет преимущества в сравнении с любой антиаритмической терапией. Сочетание ИКД и медикаментозной терапии еще более улучшает прогноз заболевания.

2. Спонтанная устойчивая ЖТ, связанная со структурными изменениями сердца.

При пароксизмальной ЖТ у пациентов со структурными изменениями сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, КМП и др.) ИКД является более эффективной, чем медикаментозная терапия или катетерная аблация аритмогенного субстрата.

3. Синкопальные состояния неустановленной природы при наличии клинически соответствующих и гемодинамически значимых устойчивых ЖТ или ФЖ, вызываемых при ЭФИ, в случаях, когда лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не является предпочтительной.

В тех случаях, когда имеются веские основания предполагать кардиологическую причину синкопальных состояний, после исключения значимых брадиаритмий (ХМ, тилт-тест) проводят ЭФИ, в ходе которого могут быть спровоцированы ЖТ и/или ФЖ, сходные по клинической картине и субъективным ощущениям со «спонтанными» обмороками. Если медикаментозная терапия по тем или иным причинам оказывается неприемлемой, показана ИКД.

4. Неустойчивая ЖТ у пациентов ИБС, с ИМ в анамнезе, дисфункцией ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, вызываемых при ЭФИ, которые не поддаются лечению антиаритмиками I класса.

Больным, перенесшим ИМ, имеющим дисфункцию ЛЖ и неустойчивую ЖТ по данным ЭКГ или ХМ, показано ЭФИ для оценки риска внезапной смерти. Если в ходе исследования вызывается устойчивая ЖТ или ФЖ, оценивается протекторная эффективность препаратов I класса (прокаинамида, хинидина). При их неэффективности показана ИКД.

5. Спонтанная устойчивая ЖТ у пациентов без структурных изменений сердца, не поддающаяся другому лечению.

При пароксизмальной ЖТ у больных без структурных изменений сердца («фасцикулярная» ЖТ, ЖТ, обусловленная цАМФ-триггерной активностью из выходного тракта правого желудочка и др.) в тех случаях, когда неэффективна антиаритмическая терапия и трансвенозная катетерная радиочастотная аблация аритмогенного субстрата, показана ИКД.

Класс IIА.

Пациенты с ФВ 30% или менее спустя 1 месяц после ИМ или 3 месяца после операции реваскуляризации миокарда.

Более половины всех случаев смерти больных, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса, ассоциируются с ЖТ и ФЖ. То же касается пациентов, у которых фракция выброса остается низкой после реваскуляризации миокарда. Оптимальной для снижения риска внезапной смерти в этой группе больных является ИКД.

Класс IIB.

1. Остановка сердца, предположительно связанная с ФЖ, когда ЭФИ исключено по другим медицинским показаниям.

Можно обсуждать целесообразность ИКД больным с внезапной остановкой кровообращения в анамнезе, если есть веские основания полагать, что причиной этой остановки является ФЖ: синдром длинного QT, синдром Бругада и др.

2. Наследственные или врожденные состояния с высоким риском жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, такие, как синдром длинного QT или гипертрофическая КМП.

Целесообразность превентивной ИКД пациентам с высоким риском жизнеопасных тахиаритмий, но не имеющим таковых, к настоящему времени трудно считать доказанной. Возможно, ИКД может быть показана, например, больным с синдромом длинного QT, имеющим ближайших родственников с той же патологией, умерших внезапно.

3. Неустойчивая ЖТ при наличии ИБС, ИМ в анамнезе, дисфункции ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, вызываемых при ЭФИ.

Если преимущества ИКД для больных с ИМ и внезапной остановкой кровообращения в анамнезе не вызывают сомнений, то для данной группы больных они не столь очевидны. Альтернативой является индивидуально (в ходе ЭФИ) подобранная терапия антиаритмиками I класса или терапия амиодароном.

4. Рецидивирующие синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии дисфункции желудочков и вызываемых при ЭФИ желудочковых аритмий, когда иные причины синкопальных состояний исключены.

Одной из наиболее вероятных причин синкопальных состояний у больных с дисфункцией желудочков являются жизнеопасные желудочковые аритмии. Если при обследовании не выявлены иные причины обмороков, а при проведении ЭФИ желудочковые аритмии (необязательно устойчивые) индуцируются, то можно думать о целесообразности ИКД несмотря на то, что наличие спонтанных желудочковых аритмий не документировано.

5. Обмороки неясной этиологии или необъяснимая внезапная сердечная смерть у родственников при наличии типичной или атипичной блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с элевацией сегмента ST (синдром Бругада).

Синдром Бругада - наследуемое по аутосомно-доминантному типу заболевание, характеризующееся повторными эпизодами полиморфной ЖТ и/или ФЖ у больных с характерными особенностями ЭКГ: блокадой правой ножки пучка Гиса и элевацией ST в правых грудных отведениях. Впервые описан в 1992 г. братьями P. и J.Brugada.

6. Синкопальные состояния у пациентов с выраженными структурными изменениями сердца, у которых инвазивные и неинвазивные методы обследования не позволяют выявить причину обмороков.

Доказано, что у пациентов с органическими заболеваниями сердца наличие синкопальных состояний неустановленной причины ассоциируется с высоким риском внезапной смерти. Поэтому при определении лечебной тактики для этих больных может обсуждаться вопрос о целесообразности ИКД.

Класс III.

1. Синкопальные состояния неустановленного генеза у пациентов без индуцируемых желудочковых аритмий и структурных изменений сердца.

Вероятность «аритмического» происхождения обмороков у пациентов без органических заболеваний сердечно-сосудистой системы невелика, тем более если они не вызываются при ЭФИ.

2. Непрерывные ЖТ или ФЖ.

Непрерывные ЖТ и ФЖ являются показанием для ургентных реанимационных мероприятий, при окончании которых определяются показания к ИКД.

3. ФЖ или ЖТ в результате причин, поддающихся устранению путем хирургической или катетерной аблации (наджелудочковые тахиаритмии при синдроме WPW, ЖТ из выходного тракта правого желудочка, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная ЖТ).

В настоящее время многие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии с помощью трансвенозной катетерной радиочастотной аблации лечатся радикально.

4. Желудочковые тахиаритмии вследствие преходящего или обратимого расстройства (ИМ, нарушения электролитного баланса, действие медикаментозных средств, травмы), если коррекция этих расстройств может быть осуществлена и возможно устойчивое снижение риска рецидива аритмии.

ИКД не показана при жизнеопасных желудочковых аритмиях вследствие обратимых причин, однако не всегда просто определить, насколько надежно снижен риск желудочковых тахиаритмий в результате коррекции причин, их вызывающих.

5. Выраженные психические заболевания, которые могут усугубиться после имплантации устройства или помешать долговременному наблюдению.

Сопутствующая ИКД, а также возможным последующим кардиоверсиям высокая эмоциональная нагрузка может способствовать усугублению имеющегося психического заболевания.

6. Заболевания в терминальной стадии при ожидаемой продолжительности жизни 6 месяцев и менее.

ИКД в этой группе больных не улучшит прогноза для жизни.

7. Пациенты ИБС с дисфункцией ЛЖ и уширением QRS при отсутствии спонтанной или индуцированной устойчивой или неустойчивой ЖТ, подвергающиеся АКШ.

Показано, что больные этой группы после АКШ в сочетании с ИКД не имеют преимуществ в сравнении с теми пациентами, которым выполнено только АКШ.

8. Резистентная к лекарственной терапии ХСН IV ф.кл. у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию сердца.

ИКД у этих больных не улучшит качества жизни и ее продолжительности.

Кардиостимулятор (КС) - маленькое устройство, которое генерирует электрические импульсы, чтобы заставить камеры сердца сокращаться в определенном порядке. Другими словами, это искусственный водитель ритма, который синхронизирует работу предсердий и желудочков. Цель его имплантации - заменить утраченную функцию естественного источника электрического импульса - синусового узла.

Чаще всего операция по установке кардиостимулятора выполняется, когда синусовый узел «вышел из строя”. Второй вариант - появление блока в проводящей системе сердца.

📌 Читайте в этой статье

Электрокардиостимулятор — что это такое

Электрокардиостимулятор – это прибор, который берет на себя роль водителя ритма. То есть он задает сердцу правильную частоту совращения, когда свой синусовый узел поражен, или предсердия и желудочки работают в независимом режиме из-за блокады проводимости.

Кардиостимулятор навязывает нужный ритм, а современные приборы умеют еще и анализировать работу сердца. Они стимулируют ее только при необходимости – по требованию. При установке специалистами проводится индивидуальная настройка аппарата.

Цели установки кардиостимулятора

Кардиостимуляторы подразделяются на временные и постоянные. Первые используются, когда возникла краткосрочная проблема с сердцем, например, появилась аритмия на фоне острого . Если нарушения сердечного ритма приобрели хронический характер, то устанавливается постоянный КС. Есть абсолютные и относительные показания к имплантации кардиостимуляторов на длительные сроки.

Абсолютные показания:

• синдром слабости синусового узла;
• симптоматическая ;
• синдром тахикардии-брадикардии;
• мерцательная аритмия с дисфункцией синусового узла;

• полная (третьей степени);
• хронотропная некомпетентность (состояние, при котором синусовый узел неадекватно реагирует на физический или эмоциональный стресс; даже при максимальной физической нагрузке частота сердечных сокращений не превышает 100 ударов в минуту);
• синдром удлиненного интервала QT;
• сердечная ресинхронизирующая терапия с бивентрикулярной стимуляцией.

Относительные показания:

• кардиомиопатии (гипертрофическая или );
• тяжело протекающие нейрокардиогенные обмороки.

Кардиохирург Аке Сеннинг в далеком 1958 году первым выполнил имплантацию КС человеку. С тех пор установка кардиостимулятора считается методом выбора при лечении брадикардии и блокад сердца. Количество произведенных операций неуклонно растет. Так, например, ежегодный прирост имплантаций обычных кардиостимуляторов в Англии составляет 4,7%, а – 15.1%.

Кардиостимулятор сердца: плюсы и минусы

Плюсы установки кардиостимулятора – снижение риска смерти от неправильной работы сердца, восстановление нормального ритма сердца, возможность избежать инвалидности, восстановление трудоспособности; минусы – небольшие ограничения в привычном образе жизни (необходимо избегать травм, электромагнитных волн), сбои ритма, воспалительные реакции.

Чтобы оценить плюсы и минусы кардиостимулятора, нужно учесть, что его имплантация (вживление) проходит по жизненным показаниям. Поэтому отказ от операции может стоить жизни. Необходимость является абсолютной при замедлении пульса, которое вызывает:

• головокружение;
• обморочные состояния;
• приступы одышки;
• высокое давление, не снимающееся препаратами;
• приступы боли в сердце;
• отеки и увеличение печени;
• быструю утомляемость при обычных физических нагрузках.

После установки кардиостимулятора необходимо избегать попадания в поле высоких частот электрических и магнитных волн, травм груди. При работе прибора возможны сбои ритма и воспалительные реакции после имплантации.

В каких случаях ставят кардиостимулятор на сердце

Кардиостимулятор нужно поставить на сердце при устойчивом замедлении сердечного ритма. Он необходим при:

Все эти состояния приводят к тому, что сердце работает с редкими сокращениями, а внутренние органы и головной мозг не получают нужного питания. Пациенты могут страдать от обморочных состояний. Если такие эпизоды частые, то возможны нарушения кровообращения головного мозга и миокарда. Обычно рекомендуется операция, если медикаменты не дают эффекта, а больной теряет трудоспособность, превращается в инвалида из-за неэффективной работы сердца.

Установка пожилым кардиостимулятора сердца, противопоказания по возрасту

Установка кардиостимулятора пожилым пациентам проводится по тем же показаниям, что и людям среднего возраста, детям и молодежи – сбои ритма сердца, брадикардия и прочие. Нет возрастных ограничений для этой операции, как и противопоказаний. Она нужна для сохранения жизни больного.

Типы кардиостимуляторов

«Адаптация» к каждому виду нарушений сердечного ритма побудила разработать различные виды кардиостимуляторов и их режимов работы. Все современные КС способны воспринимать внутреннюю электрическую активность сердца и стимулировать его только тогда, когда частота сердечных сокращений падает ниже запрограммированного уровня.

По существу, все они имеют встроенный «датчик», который улавливает необходимость в изменении частоты сердечных сокращений в ответ на физиологические потребности.

Для постоянной кардиостимуляции используются три вида устройств:

• ● однокамерные (PM-VVI) : электрод размещается или в правом желудочке или в правом предсердии;
• ● двухкамерные (PM-DDD) : устанавливается два электрода (в правом желудочке и в правом предсердии), это наиболее распространенный тип КС;
• ● трехкамерные (PM-BiV) : используются при так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии. Как правило, по одному электроду имплантируют в правое предсердие, в оба желудочка. Обычно устанавливаются данные кардиостимуляторы пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Они способны «ресинхронизировать» работу желудочков, что способствует улучшению насосной функции сердца.
• Их еще называют бивентрикулярные кардиостимуляторы. Сердечная ресинхронизирующая терапия может включать имплантацию кардиовертер-дефибриллятора.

Принцип работы кардиостимуляторов нового поколения основан на анализе работы сердца. Если вырабатываемый ритм ниже заданного (обычно 60 ударов в минуту), есть паузы, то прибор навязывает нормальную частоту сокращений. Есть и более совершенные аппараты, которые меняют активность сердца при:

При корректной работе кардиостимулятор способен достаточно долго вырабатывать нужный ритм, но для проверки его функций нужно тестирование. Его проводят не реже чем раз в полгода в отделении, где была проведена установка.

Необходимость установки кардиостимулятора при мерцательной аритмии возникает после проведения прижигания. Эта процедура называется радиочастотной абляцией. Она позволяет разрушить радиоволнами участок миокарда, который образует патологические сигналы. После нее бывает критическое снижение частоты сердечных сокращений, что требует имплантации прибора.

Если после установки электрокардиостимулятора есть нарушения ритма, то это означает, что его настройки не подходят для пациента. Необходимо пройти тестирование и коррекции функций аппарата в отделении, где была проведена операция.

Постановка временного кардиостимулятора

Для лечения внезапно возникшей блокады проведения импульсов или при остановке сокращений применяют временную кардиостимуляцию. Это бывает необходимо при острых нарушениях кровообращения, инфаркте миокарда, отравлении медикаментами, токсическими веществами. В дальнейшем больному устанавливают постоянный прибор либо назначают препараты для нормализации ритма.

Суть временной стимуляции состоит во введении электрода через вену к правому предсердию, желудочку. Его внешний конец подсоединяется к любому стационарному кардиостимулятору. Бывает также вариант введения зонда в пищевод или использование наружных электродов.

Методика имплантации

Как проводят операцию по установке кардиостимулятора? Процедура выполняется в специально оборудованной операционной под местной анестезией (редко используется общий наркоз). Она относится к категории малоинвазивных хирургических вмешательств.

Применяется трансвенозный доступ к камерам сердца. То есть провода (электроды), идущие от кардиостимулятора, располагают внутривенно.

Для этого чаще всего катетеризируют подключичную вену. После чего делается небольшой надрез (3,8 — 5,1 см) в подключичной области, где создается подкожный карман, куда имплантируют кардиостимулятор. Реже с этой целью задействуют латеральную подкожную вену руки. Очень редко используют доступ к камерам сердца через подмышечную, внутреннюю яремную или бедренную вены.

Затем через прокол в вене вводят направляющий катетер (проводники) в правое предсердие. В случае необходимости по тому же маршруту направляют второй катетер, который устанавливают в другой камере. Либо для этого используют прокол в иной вене. После чего электроды по проводникам направляют в камеры сердца.

К эндокарду (внутренняя оболочка сердца) электроды крепятся двумя способами. Пассивная фиксация - на конце электрода находится крючок, который «цепляется» за эндокард.

Активная фиксация - с помощью специального крепления, напоминающего штопор, электрод как бы ввинчивается во внутреннюю оболочку.

В завершение процедуры делают специфические тесты, чтобы убедиться в надежности работы установленного кардиостимулятора. На кожу накладываются саморассасывающиеся швы, руку на 24 часа иммобилизуют с помощью повязки.

На то, сколько длится операция по установке кардиостимулятора, будет влиять ее течение, возможные форс-мажорные обстоятельства во время проведения. Сама по себе процедура по имплантации КС, как правило, не превышает 3 часов. Продолжительность госпитализации обычно составляет 24 часа.

Профилактика инфекционных осложнений с помощью антибиотикотерапии является обязательной. Обычно назначается цефазолин 1 г. За час до процедуры или в качестве альтернативы 1 г. ванкомицина в случае аллергии к пенициллину и/или цефалоспоринам.

На следующий день после имплантации выполняются рентгенография грудной клетки, чтобы убедиться в правильности расположения электродов и самого кардиостимулятора, а также отсутствии возможных осложнений (например, пневмоторакса).

О том, как проводят операцию по установке кардиостимулятора, смотрите в этом видео:

Имплантация ЭКС

Имплантация ЭКС – это операция, но она не требует общего наркоза. Достаточно местного обезболивания кожи. Вначале через вену заводят один или два, три электрода в зависимости от того, сколько камер сердца нужно стимулировать. Они под контролем рентгена укрепляются на сердце.

Затем при помощи прибора проводится тестирование. К сердцу подают сигналы и отслеживают реакцию. После того, как нужный эффект достигнут, под кожу грудной клетки в подключичной области помещают сам кардиостимулятор. Вся операция занимает около 2 часов.

Восстановление после установки прибора начинается в стационаре – назначается дыхательная и легкая лечебная гимнастика. После выписки рекомендуются прогулки в первый месяц. Затем по результатам обследования кардиолога к ним добавляют упражнения для рук, бег и плавание. Все занятия должны быть регулярными, недопустимо перенапряжение.

Осложнения

Естественно, многие пациенты, переживая за будущее вмешательство в организм, задумываются, насколько опасна операция по установке кардиостимулятора. Хотя имплантация КС считается малоинвазивной процедурой, тем не менее, существует вероятность возникновения осложнений как во время, так и после операции.

В крупных клиниках с большим опытом выполнения имплантаций частота ранних осложнений, как правило, не превышает 5%, а поздних – 2,7%. Смертность находится в пределах 0.08 — 1.1%.

Ранние осложнения:

• кровотечение (формирование гематом в кармане, где установлен КС);
• тромбофлебит и флебит;
• смещение электродов;
• инфекционное воспаление в области имплантации;
• пневмоторакс;
• гемоторакс;
• инфаркт участка сердечной стенки, где фиксируется электрод;
• анафилаксия;
• воздушная эмболия;
• неисправность устройства.

Поздние осложнения:

• карманные эрозии (деструктивные изменения в тканях вокруг КС);
• смещение электродов;
• флебиты или ;
• системная инфекция;
• атриовентрикулярный свищ;
• поломка устройства;
• образование тромба в правом предсердии.

Технологический прогресс и усовершенствование хирургических манипуляций привели к значительному снижению частоты осложнений. Обычно восстановление после процедуры происходит быстро. Тем не менее, в течение первых двух-четырех недель наблюдается боли и неприятные ощущения, которые ограничивают подвижность в руке. Смещение электродов, отрыв их от места фиксации - наиболее частая проблема, которая может возникнуть после имплантации.

Восстановительный период

Большинство людей чувствуют себя прекрасно, значительно лучше, чем перед процедурой. Обычно уже на второй день они могут вернуться к своей повседневной жизни в полном объеме.

На то, как проходит реабилитация после операции по установке кардиостимулятора, влияет и поведение самого пациента, соблюдение рекомендаций врача, к которым относятся:

• Первые 48 часов необходимо избегать попадания влаги в послеоперационную рану.
• Если появился отек, болезненность, локальное тепло в области швов, то следует обратиться к врачу.
• В течение первых 4 недель необходимо ограничить движение в руке, на стороне которой установлен кардиостимулятор.
• Рекомендуется избегать подъема тяжестей в этот период, превышающего 20 кг.

Дальнейшее наблюдение

Людям, которым установлен постоянный кардиостимулятор, следует соблюдать рекомендации врача и придерживаться определенных ограничений. Первый осмотр, как правило, назначается через 3 месяца, затем через полгода. Частота последующих осмотров - два раза в год при условии, если ничего не беспокоит.

Если появились обмороки, головокружение, частота сердечных сокращений снизилась ниже запрограммированного уровня, то следует посетить доктора раньше запланированного срока.

Иногда может возникнуть проблема, когда электрод теряет контакт с сердцем. Такая ситуация требует его замены. Как правило, он не удаляется из вены, а отсоединяется от генератора импульсов. Присоединяется новый электрод, который предварительно продвигается по вене вдоль старого и фиксируется к сердцу.

Замена батареи

Источник энергии, который используется в постоянном кардиостимуляторе, имеет ограниченный срок службы (от 5 до 10 лет). Батарея находится внутри металлического корпуса устройства и является его составной частью. Поэтому, когда истощается ее заряд, требуется процедура по замене генератора импульсов.

Под местной анестезией выполняется разрез кожи в области кармана, старое устройство извлекается (предварительно отсоединяют электроды), а на его место имплантируется новое. Проверяется работа нового кардиостимулятора, после чего накладывают швы. В этот же день пациента отпускают домой.

О том, какой сигнал подает кардиостимулятор, когда у него заканчивается батарея, смотрите в этом видео:

Время замены кардиостимулятора

Время для замены кардиостимулятора определяется длительностью работы батареи. В среднем она нормально функционирует около 7 лет. Когда ее заряд заканчивается, то прибор начинает подавать специальные сигналы. Бывает и причины для экстренной смены – поломки, смещения, гнойные процессы в соседних тканях. Если имплантация проходила по квоте (бесплатно), то и повторная установка будет аналогичной.

Стоимость процедуры

Затраты на установку современных кардиостимуляторов, не включая их стоимости, могут варьироваться от 3500 до 5000$.

Как правило, установка кардиостимулятора значительно улучшает качество жизни пациента, если он страдает аритмией, которая сопровождается выраженной симптоматикой сердечной недостаточности. Эти электротерапевтические устройства хорошо себя зарекомендовали, эффективно применяются уже на протяжении последних 60 лет. Осложнения при их установке и дальнейшем использовании встречаются очень редко.

Читайте также

Жизнь и период реабилитации после установки кардиостимулятора требуют определенных ограничений. Могут возникнуть и осложнения, например, болеть левая рука, появятся слабость и боль, повысится давление. Какие нужны лекарства? Какие есть противопоказания?

Для имплантации искусственного водителя ритма (ИВР ) должны быть обеспечены возможности рентгеноскопии, контроля ЭКГ и проведения сердечно-легочной реанимации. Обычно процедура выполняется под местной анестезией и занимает менее 45 мин. Часто применяется седативная подготовка. Обязательно строгое соблюдение правил асептики. Необходима тщательная обработка рук, так как хирургические перчатки не обеспечивают надежного барьера для инфекции.

Установка кардиостимулятора через подключичный доступ

Этот доступ широко используется. Электроды искусственного водителя ритма (ИВР ) вводятся через подключичную вену путем ее пункции и подсоединяются к генератору, который имплантируется в подкожный карман, формируемый над большой грудной мышцей.

Обычно используется левая подключичная вена . Однако в отдельных случаях имеется функционирующая левая верхняя полая вена, дренирующаяся непосредственно в коронарный синус, через который в таких случаях приходится вводить предсердный и/или желудочковый электрод. Обычно это выполнимо, однако технически сложно.

Функционирующая левая верхняя полая вена чаще всего встречается у лиц с врожденными пороками сердца, особенно с дефектом межпредсердной перегородки. Если известно, что у пациента имеется врожденный порок сердца, предпочтительнее использовать правый подключичный доступ.

Разрез кожи выполняется на 2 см ниже границы внутренней и средней третей ключицы и расширяется в нижнелатеральном направлении примерно до 6 см. Путем тупой отслойки тканей формируется подкожный карман, достаточный для имплантации генератора. Осуществить пункцию подключичной вены намного проще, если она расширена: этому способствует придание кровати положения со слегка опущенным изголовьем.

В качестве альтернативы больному следует слегка приподнять ноги. Дегидратация приводит к значительному снижению венозного давления и, следовательно, затрудняет пункцию. Следует избегать дегидратации или заранее корригировать ее.

Иглу вводят в точку, расположенную сразу под нижним краем ключицы на границе внутренней и средней ее третей по направлению к грудино-ключичному сочленению так, чтобы она прошла позади задней поверхности ключицы. При проколе вены венозная кровь легко аспирируется шприцем. Появление в шприце только тонкой струйки крови заставляет предположить, что кончик иглы не в вене.

Аспирация воздуха или появление яркой пульсирующей струйки крови указывает на пункцию плевры или подключичной артерии соответственно. Если пациент имеет «глубокую» грудную клетку и особенно если ключицы изогнуты кпереди, следует вводить иглу латеральнее и направлять ее слегка кзади.

Затем производится канюляция вены . Для этого через иглу вводят гибкий направляющий проводник с J-образным концом. Если по мере его продвижения появляется ощущение сопротивления, это означает, что проводник находится не в вене. Проводник вводят в верхнюю полую вену и контролируют его положение с помощью рентгеноскопии. (Если проводник визуализируется по центру грудной клетки, это может указывать на то, что пунктирована не вена, а подключичная артерия, и кончик проводника находится в аорте.).

Затем иглу удаляют, а в вену по проводнику устанавливают интродьюсер со вставленным в него сосудистым дилататором. После этого дилататор и проводник удаляют, а через интродьюсер вводят электрод.

Если планируется установить второй или третий электрод , то через интродьюсер в вену вводят соответствующее количество проводников. Затем интродьюсер удаляют и по каждому из проводников последовательно вводят отдельный интродьюсер с дилататором. Применяются разрывные (peel-away) интродьюсеры, удалению которых не мешает коннектор, находящийся на проксимальном конце электрода.

Установка кардиостимулятора через латеральную подкожную вену руки

Альтернативой пункции подключичной вены является рассечение латеральной подкожной вены руки в дельтопекторальной борозде. Этот доступ позволяет избежать рисков, связанных с пункцией подключичной вены, однако иногда эта вена недостаточно велика, в связи с чем в ряде случаев возникают сложности проведения электрода из латеральной подкожной вены руки в подключичную.

Однако применение проводника с гидрофильным покрытием , по которому затем вводится интродьюсер, значительно облегчает преодоление изгибов по ходу латеральной подкожной вены руки.

Установка желудочкового электрода

Чтобы обеспечить манипулирование очень гибким электродом для постоянной стимуляции, в его внутренний просвет вводится направляющий стилет. Формирование легкого изгиба дистальной части стилета или его небольшое вытягивание из электрода облегчает установку.

Электрод проводится в правое предсердие (ПП). Затем иногда сразу удается продвинуть его через трехстворчатый клапан прямо в правый желудочек (ПЖ). Однако чаще для этого необходимо сначала сформировать петлю в предсердии, для чего кончик электрода следует упереть в стенку предсердия, а затем продвинуть электрод чуть вперед. После этого, вращая электрод вокруг оси, можно приблизить его кончик к трехстворчатому клапану. Легкое вытягивание электрода назад позволяет его кончику «провалиться» через клапан в желудочек.

Прохождение электрода через клапан всегда провоцирует желудочковую эктопическую активность. Если желудочковая эктопическая активность не возникает, то трехстворчатый клапан, скорее всего, не преодолен, а электрод, вероятно, находится в коронарном синусе.

Нахождение электрода в желудочке можно подтвердить, продвинув его в легочную артерию. С помощью вращательных и поступательных движений кончик электрода, уже введенного в правый желудочек (ПЖ), устанавливают в области его верхушки или выносящего тракта. Необходимо убедиться в стабильности положения электрода, подтвердив отсутствие значительного смещения его кончика и устойчивость стимуляции при глубоком дыхании и кашле.

Дополнительным приемом, позволяющим оценить стабильность положения электрода , является попытка частичного извлечения его (так, чтобы его люфт был минимальным) и затем - попытка избыточного продвижения вперед (так, чтобы его люфт оказался избыточным).

Как только положение электрода признано удовлетворительным как с точки зрения стабильности позиции, так и с учетом измерения параметров, важно зафиксировать его с помощью короткой муфты, разместив ее вблизи точки входа в вену и подшив к подлежащей мышце с помощью нерассасывающегося шовного материала. Важно убедиться, что электрод внутри муфты надежно зафиксирован. В противном случае может произойти его смещение.

Установка предсердного электрода

Обычным местом стимуляции предсердий является ушко правого предсердия (ПП). При необходимости стимуляцию можно осуществлять с помощью «ввинчивающегося» электрода, располагаемого в межпредсердной перегородке или в свободной стенке ПП. Чтобы установить электрод в ушке ПП, необходимо с помощью прямого стилета продвинуть его кончик в область трехстворчатого клапана. Затем прямой стилет извлекают, а установку электрода в ушке производят при помощи другого стилета, дистальные 5 см которого имеют J-образный загиб.

Если электрод слегка оттянуть от трехстворчатого клапана, его кончик «проваливается» в ушко предсердия.

Правильность позиции подтверждается тем, что при каждой систоле предсердий кончик электрода движется из стороны в сторону. При рентгеноскопии в боковой проекции электрод направлен вперед. Стабильность положения электрода необходимо подтвердить путем его вращения на 45° в обоих направлениях. При этом кончик не должен поворачиваться. Важно правильно отрегулировать люфт электрода. Во время вдоха угол между двумя коленами J-образного электрода не должен превышать 80°.

Формирование кармана для кардиостимулятора

Может показаться, что создание кармана для кардиостимулятора является наименее сложной частью процедуры имплантации. Однако если он сформирован неправильно, вероятно развитие раневых осложнений. Нередко они развиваются спустя несколько месяцев после имплантации.

Подкожный карман для кардиостимулятора обычно формируется путем тупого отслоения тканей. Необходимо тщательно инфильтрировать ткани местным анестетиком. Даже в этом случае некоторые пациенты ощущают дискомфорт в течение 1-2 мин, которые требуются для создания кармана. Важно, чтобы рана была достаточно глубокой для размещения стимулятора на поверхности грудной мышцы.

Частой ошибкой является формирование кармана вплотную к ключице, где подкожная ткань развита слабо. Это увеличивает риск изъязвления кожи в области ИВР. Карман необходимо формировать ниже, что позволит укрыть его более толстым слоем тканей.