Область кисти - дистальный отдел свободной верхней конечности. В ее состав входят три части: запястье, пясть и пальцы кисти.
Область запястья отделяется от предплечья круговой линией, проведенной на один поперечный палец выше шиловидного отростка лучевой кости. Границей с ладонью является линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного отростка лучевой кости (соответствует дистальной поперечной складке запястья). Вертикальными линиями, идущими через шиловидный отросток лучевой и локтевой костей, передняя область запястья отделяется от задней области.
Границами пясти являются: проксимально - циркулярная линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного отростка лучевой кости; дистально - пальцеладонные складки и головки пястных костей. Передняя поверхность пясти называется ладонной областью {ладонью), задняя - тылом кисты.
Послойное строение передней области запястья
Кожа тонкая, подвижная. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. Средняя складка служит проекционной линией суставной щели лучезапястного сустава. Кожа иннервируется конечными ветвями латерального и медиального кожного нервов предплечья. Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно.
Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. У латерального края гороховидной кости в результате расщепления собственной фасции образуется канал локтевого нерва (локтевой канал запястья ), канал Гюйона (Guyon). В нем находится локтевой сосудисто-нервный пучок. Входящая в состав пучка локтевая артерия и сопровождающие ее вены лежат поверхностно и с латеральной стороны относительно локтевого нерва. После выхода из канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Под собственной фасцией с локтевой стороны располагается сухожилие локтевого сгибателя запястья (прикрепляется к гороховидной кости и основанию 5-й пястной кости), а по средней линии области проходят ладонная ветвь срединного нерва и сухожилие длинной ладонной мышцы, переходящее на кисти в ладонный апоневроз.
Удерживатель мышц-сгибателей - мощная связка, состоящая из прочных поперечных фиброзных волокон, которые с лучевой стороны прикрепляются к ладьевидной кости и кости-трапеции, а с локтевой стороны - к гороховидной и крючковидной костям. По средней линии со связкой срастаются собственная фасция и сухожилие длинной ладонной мышцы. Между удерживателем мышц-сгибателей и костями запястья образуется канал (туннель) запястья, через который проходят срединный нерв и сухожилия мышц-сгибателей пальцев, покрытые синовиальными влагалищами. Медиальную часть туннеля занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. С латеральной стороны от них располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, а более поверхностно - срединный нерв.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти заключено в одноименном синовиальном влагалище. Его проксимальный слепой конец находится в пространстве Пирогова - Парона, поднимаясь на 2 см выше удерживателя мышц- сгибателей. Пройдя через канал запястья, влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти лежит в области тенара между головками короткого сгибателя большого пальца кисти и заканчивается у основания дистальной фаланги первого пальца. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев находятся в общем влагалище сухожилий сгибателей. Проксимальный конец этого влагалища поднимается на 3-4 см выше удерживателя мышц-сгибателей, а дистальный конец по ходу сухожилий достигает уровня середины пястных костей. Вдоль сухожилий, идущих к 5-му пальцу, общее влагалище достигает основания его дистальной фаланги. В 10 % случаев общее влагалище сухожилий сгибателей и влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти сообщаются между собой, чем объясняется возможность формирования так называемой перекрестной (К-образной) флегмоны при воспалении одного из них. Все влагалища не замкнуты с латеральной стороны. В этом месте к сухожилиям подходят кровеносные сосуды.
Пучки фиброзных волокон, составляющие удерживатель мышц-сгибателей, в латеральном отделе запястья расслаиваются и образуют небольшой фиброзный канала-лучевой канал запястья. В нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья , окруженное синовиальным влагалищем.
Костную основу области составляют кости запястья , лежащие в два ряда:
- проксимальный (с лучевой стороны в локтевую) - ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости;
- дистальный - кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости.
Кисть (manus) ограничена проксимально линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально - ладонно-пальцевой складкой.
Ладонная сторона кисти (рис. 169). Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ладонным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброзных волокон. В него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоневроз переходит на пальцы.
Рис. 169. Топография сосудов и нервов ладони.
1 - сухожилие m. palmaris longus и r. palmaris n. mediani; 2 - lig. carpi volare; 3 - гороховидная кость; 4 - profundus n. ulnaris и r. palmaris profundus a. ulnaris; 5 - r. superficialis n. ulnaris и a. ulnaris; 6 - m. flexor digiti minimi; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 - а. и и n. digitales palmares communis; 11 - a. digitalis palmaris propria и одноименный нерв; 12 - m. lumbricalis I; 13 - m. adductor pollicis; 14 - сухожилие m. flexor pollicis longus в фиброзном влагалище; 15 - собственные артерии (ветви a. princeps pollicis) и нервы большого пальца; 16 - m. flexor pollicis brevis; 17 - n. medianus; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20 - r. palmaris superficialis a. radialis; 21 - r. superficialis n. radialis.
Фасция, переходя с предплечья, прикрепляется к костям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, выстилающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к пястным костям и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует четыре замкнутых пространства, заполненных межкостными мышцами. От ладонного апоневроза к глубокому листку ладонной фасции идут перегородки, которые прикрепляются к III и V пястным костям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фасциальное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциальное ложе с проходящими сухожилиями сгибателей пальцев.
Возвышение большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor pollicis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens, медиальнее и глубже - m. abductor pollicis brevis.
Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следующие мышцы: сверху - m. palmaris brevis, снаружи - m. abductor digiti minimi, рядом - m. flexor digiti minimi, еще более кнутри и глубже - m. opponens digiti minimi.
В среднем фасциальном ложе, непосредственно под ладонным апоневрозом лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области возвышения большого пальца локтевая артерия соединяется с концом r. palmaris superficialis от лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам «следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собственные ладонные артерии пальцев. Поверхностная артериальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.
Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервирует мышцы возвышения большого пальца, за исключением короткой приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобразных мышц, а также кожные ветви для I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца.
Локтевой нерв в сопровождении локтевой артерии, пройдя к гороховидной кости с лучевой ее стороны, ложится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexorum и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериальной дугой. Она отдает ветви ко всем межкостным мышцам, к III и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis brevis и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца.
Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучшения подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный (эпитенон) и париетальный листок (перитенон) (рис. 170). Между ними располагается щелевидное пространство, заполненное синовиальной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеется место перехода висцерального листка в париетальный, где образуется удвоение синовиальной оболочки - своеобразная брыжейка сухожилия (мезотенон). Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, III, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головок пястных костей. Затем сухожилия сгибателей этих пальцев идут в клетчатке, пока не вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное вместилище V пальца окружает сухожилия сгибателей, сопровождая их на пальце и на ладони. На середине протяжения ладони оно расширяется в лучевую сторону, охватывает сухожилия сгибателей II и III пальцев, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье около лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pollicis longus от места его прикрепления у основания ногтевой фаланги на ладонь, проникает вместе с ним через запястный канал и заканчивается также около лучезапястного сустава. Характер построения синовиальных влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при заболевании II, III и IV пальцев и распространением на внутренний синовиальный мешок при поражении V пальца.
Рис. 170. Синовиальные влагалища сухожилий ладонной и тыльной поверхности правой кисти.
А: 1 - лучевой синовиальный мешок; 2 - локтевой синовиальный мешок; 3 - синовиальные влагалища сухожилий сгибателей на пальцах; Б - синовиальные влагалища сухожилий: 1 - m. extensor carpi ulnaris; 2 - m. extensor digiti minimi; 3 - mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - m. extensor pollicis longus; 5 - mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 - mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis; В - поперечное сечение синовиального влагалища пальца: 1 - фиброзное влагалище; 2 - перитенон; 3 - эпитенон; 4 - сухожилие; 5 -сосуды и нервы сухожилия; 6 - мезотенон; 7 - фаланга.
Глубже располагаются червеобразные мышцы (m. lumbricales). Находясь между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adductor longus, они идут к II-V пальцам. Мышцы сгибают основные фаланги II-V пальцев, выпрямляя средние и ногтевые фаланги.
На фасции, покрывающей межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная артериальная дуга, в образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в дистальном направлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. Посредством rami perforantes, прободающих соответствующие межкостные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsales. Сами ладонные пястные артерии на уровне головок пястных костей впадают в соответствующую общую ладонную пальцевую артерию - a. digitalis palmaris communis, которые, разделившись, идут к II, III, IV и V пальцам.
За глубоким фасциальным листком лежат три ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares),заполняя замкнутые фасциальные ложа между II-V пястными костями. Эти межкостные мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.
Тыльная сторона кисти . Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, поэтому отек свободно распространяется по тыльной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви ramus superficialis лучевого нерва и r. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica.
Собственная фасция (тыльный апоневроз кисти) начинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Она переходит на тыл пальцев и прочно срастается с капсулами пястно-фаланговых сочленений. По сторонам она сращена со II и V пястными костями.
Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5)mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и мизинец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы - по одному.
Под сухожилиями разгибателей на связочном аппарате костей запястья лежит артериальная сеть тыла кисти - rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артерий и конечных ветвей передней и задней межкостных артерий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и следуют в дистальном направлении по II, III, IV межпястным промежуткам. На уровне головок пястных костей каждая из артерий делится на две аа. digitales dorsales, которые идут по боковым поверхностям смежных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии.
Под глубоким листком собственной фасции расположены в замкнутых пястных промежутках mm. interossea palmares.
Кисть (manus) – дистальная часть верхней конечности.
Граница кисти
Область верхней конечности, расположенная дистальнее плоскости, проведенной через верхушки шиловидных отростков костей предплечья.
Кисть подразделяют на три части: область запястья (carpus ), дистальнее которой находится область пясти (meta carpus) и пальцы (digiti manus ) .
На кисти различают ладонную поверхность (palma manus ) и тыльную (dorsum manus ) . Боковые отделы ладони имеют вид возвышений образованных мышцами большого пальца (thenar ) и мизинца (hypothenar ) . Средний отдел ладонной впадины содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы.
С лучевой стороны на тыле кисти, при отведенном большом пальце, определяется треугольной формы углубление, называемое «анатомической табакеркой» .
Границами являются
с лучевой стороны сухожилия m . abductor pollicis longus и m . extensor pollicis brevis ,
с локтевой – сухожилие m. extensor pollicis longus .
По дну этого углубления, образованного ладьевидной и большой многоугольной костями проходит (с ладонной поверхности на тыльную) лучевая артерия (a . radialis ) , которую в случае кровотечения можно прижать к ладьевидной кости.
Запястье
сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1см. проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей,
снизу – линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки (соответствует дистальным поперечным складкам запястья).
Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области.
Костную основу составляют восемь костей запястья расположенных в два ряда. Проксимальный ряд с лучевой стороны – ладьевидная (os scaphoideum ) , полулунная (os lunatum ) , трехгранная (os triquetrum ) и гороховидная (os pisiforme ) ;
дистальный ряд – кость-трапеция (os trapezium ) , трапециевидная (os trapezoideum ) , головчатая (os capitatum ) и крючковидная (os hamatum ) .
Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав.
2.2 Топографическая анатомия лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea).
Лучезапястный сустав образован суставной поверхностью лучевой кости , которая сочленяется с ладьевидной и полулунной костями. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и недостаток кости восполняется хрящом – fibrocartilago triangularis , который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости.
Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена следующими связками:
сзади тыльная лучезапястная (lig . radiocarpeum dorsale ),
спереди ладонная лучезапястная (lig . radiocarpeum palmare )
ладонная локтезапястная (lig . ulnocarpeum palmare ) ,
латерально лучевая коллатеральная(lig . collaterale carpi radiale ) ,
медиально локтевая коллатеральная (lig . collaterale carpi ulnare ).
Слабые места лучезапястного сустава:
синовиальный мешковидный заворот (recessus saccifomis)
хрящ – fibrocartilago triangularis
Кровоснабжение: rete carpi palmare et dorsale , образованные ветвями лучевой, локтевой и межкостными артериями.
Иннервация: ветви лучевого, локтевого, переднего и заднего межкостных нервов.
Проекция сустава:
Спереди сустав проецируется на проксимальную ладонную кожную складку запястья.
Сухожилия сгибателей, артерии и нервы кисти
Ладонная поверхность кисти: поверхностное препарирование
Синовиальные влагалища и сухожилия кисти
Червеобразные мышцы, пространства и синовиальные влагалища
Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев
Глубокие мышцы кисти
Артерии и нервы кисти: ладонная поверхность
Кисть: лучевая сторона
Кисть: тыльная сторона
Кисть: глубокие
структуры
400. Поверхностная ладонная дуга
1 - a . ulnaris ;
2 - os pisiforme;
3 - arcus palmaris superficialis;
4 - aa. digitales palmares communes;
5 - a. digitales palmares propriae;
6 - r. palmaris superficialis a. radialis;
Сосуды и нервы ладонной поверхности левой кисти: 1 - собственная ладонная пальцевая артерия; 2 - общая ладонная пальцевая артерия; 3 - собственный ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); 4 - поверхностная ладонная дуга; 8 - общий ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); в - мышца, отводящая мизинец; 7 - короткий сгибатель мизинца; 8 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 - глубокая ладонная ветвь локтевого нерва; 10 - ладонная ветвь локтевого нерва; 11 - локтевая артерия; 12 - локтевые вены; 13 - срединный нерв; 14 - лучевая артерия; 15 - ладонная ветвь срединного нерва; 16 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 17 - удерживатель сухожилий сгибателей; 18 - короткая мышца, отводящая большой палец; 19 - короткий сгибатель большого пальца; 20 - общий пальцевой ладонный нерв (срединного нерва); 21 - мышца, приводящая большой палец; 22 - червеобразная мышца; 23 - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 24 - фиброзное влагалище пальцев.
Рис. 161. Фасции и фасциальные влагалища кисти. Поперечный разрез на уровне пястных костей: 1 - ладонный апоневроз; 2 - глубокая клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства кисти; 3 - мышца, отводящая мизинец; 4 - пястные кости (III, IV и V); 5 - тыльная фасция кисти; 6 - тыльное подфасциальное пространство; 7 - вторая тыльная межкостная мышца; 8 - первая тыльная межкостная мышца; 9 - проксимальная фаланга большого пальца кисти; 10 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 11 - I и II червеобразные мышцы; 12 - поверхностная клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства.
Рис. 3.43. Поперечный срез кисти (схема). Фасциальные ложа ладони: 1 - короткие мышцы тенара; 2 - tendo m. flexor pollicis longus; 3 - вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; 4 - fascia propria; 5 - подапоневротическое клетчаточное пространство; 6 - aponeurosis palmaris; 7 - a. et n. digitalis palmaris communis; 8 - tendines mm. flexoris digitorum superficialis; 9 - медиальная межмышечная перегородка; 10 - короткие мышцы гипотенара; 11 - общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев; 12 - тыльная межкостная фасция; 13 - ладонная межкостная фасция; 14 - tendines mm. flexoris digitorumprofundus; 15 - подсухожильное клетчаточное пространство; 16 - a. metacarpalis palmaris; 17 - ладонная межкостная мышца; 18 - тыльная межкостная мышца; 19 - m. lumbricalis; 20 - горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки; 21 - клетчаточное пространство тенара; 22 - I тыльная межкостная мышца; 23 -m. adductor pollicis
Рис. 1. Поперечный разрез правой кисти на уровне запястья: 1 - сухожилие короткого разгибателя большого пальца; 2 - лучевая артерия; 3 - лучевая вена; 4 - ладьевидная кость; 5 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 6 - сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 7 - сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья; 8 - головчатая кость; 9 - сухожилие разгибателя пальцев; 10 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 11 - крючковатая кость; 12 - сухожилие разгибателя пальцев (к мизинцу); 13 - сухожилие разгибателя мизинца; 14 - сухожилие локтевого разгибателя запястья; 15 - трехгранная кость; 16 - сухожилие локтевого сгибателя запястья; 17 - гороховидная кость; 18 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 19 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 20 - локтевой нерв; 21 - локтевая артерия; 22 - локтевая вена; 23 - короткая ладонная мышца; 24 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 25 - срединный нерв; 26 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 27 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 28 - сухожилия мышцы, приводящей большой палец.
Рис. 9. Поверхностные нервы и вены тыльной поверхности левой кисти: 1 - тыльные пальцевые нервы; 2 - межголовчатые вены; 3 - латеральная подкожная вена руки; 4 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 5 - медиальная подкожная вена руки; 6 - тыльная ветвь локтевого нерва; 7 - венозные дуги пальцев.
Рис. 7. Сосуды и нервы ладонной поверхности левой кисти: 1 - собственная ладонная пальцевая артерия; 2 - общая ладонная пальцевая артерия; 3 - собственный ладонный пальцевой нерв; 4 - ладонный апоневроз; 5 - короткая ладонная мышца; 6 - ладонная ветвь локтевого нерва; 7 - локтевая артерия; 8 - ладонная ветвь срединного нерва; 9 - ветвь латерального кожного нерва предплечья.
ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO MANUS )
К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки; средняя и дистальная (нижняя).
Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием «область запястья» (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее – пальцы (digiti).
На кисти различают ладонную поверхность – palma manus (vola manus – BNA) и тыльную – dorsum manus.
Наружные ориентиры
В области запястья, с локтевой стороны, спереди легко можно прощупать гороховидную кость, а также прикрепляющуюся к ней сухожилие локтевого сгибателя кисти. Ниже гороховидной кости прощупывается крючок крючковидной кости (hamulus ossis hamati). На лучевой стороне ладонной поверхности, прямо по линии сухожилия тучевого сгибателя кисти, прощупывается бугорок ладьевидной кости. На тыльной стороне с локтевой стороны хорошо определяется трехгранная кость, расположенная дистально от локтевой.
Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости – при отведении большого пальца – определяется треугольной формы углубление, называемое "анатомической табакеркой". По дну этого углубления, образованному ладьевидной и большой многоугольной костями, проходит (с ладонной поверхности на тыльную) a.radialis.
Пястные (метакарпальные) кости могут быть прощупаны с тыльной стороны па всем их протяжении.
Боковые отделы ладони имеют вид возвышений, образованных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы.
На тыле кисти заметны тыльные пястные вены, образующие венозное сплетение, а также сухожилия разгибателя пальцев; иногда видны и поперечные связочки, соединяющие между собой сухожилия этой мышцы. Когда большой и указательный пальцы сближены, на тыле кисти между І и II) пястной костью становится видным возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцы.
Ладонь (palma manus)
Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно разлиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.
Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar и веточки общих ладонных пальцевых нервов.
Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig.carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.
Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения малого пальца.
Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием – в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы.) и глубоких поперечных
В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые "полушки", которые в виде выпячиваний видны между головками II-V пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называются комиссуральными пространствами. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.
В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневрогическая флегмона ладони.
Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа (латеральное и медиальное) и одно среднее.
Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал, тогда как латеральное и медиальное ложе являются относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщаются лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов.
На границах с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит да двух частей: вертикальной и горизонтальной. Вертикальная; часть перегородки располагается медиально от основной массы мышц thenar, а горизонтальная идет впереди приводящей мышцы большого пальца, прикрепляясь к Ш пястной кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи, идет вглубь и прикрепляется к V пястной кости.
Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся oт поперечной связки и костей запястья: наиболее поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латеральпо) и m.flехог pollicis brevis (медиально). Приводящая мышца большого пальца, начинающаяся двумя головками от II-Ш пасших костей, относится, как и межкостные мышцы, к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони. Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии.
Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит мышцы возвышения малого пальца: mm.abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti – BNA), из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Поверх этих мышц, вне медиального ложа, расположена упомянутая выше четвертая мышца возвышения малого пальца – m.palmaris brevis. В ложе hypothenar находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии.
Среднее ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа распознаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дута
В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с ним удерживающая связка сгибателей (retinaculum flexorum), прежде называвшаяся поперечной связкой запястья (lig.carpi transversum – BNA). Она перекидывается в виде моста над желобом, который образуют со стороны ладони кости запястья, покрытые глубокими связками. Благодаря этому получается запястный канал (canalis carpi), в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится другой канал (canalis carpi radialis), образованный листками поперечной связки и большой многоугольной костью; он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем.
Сосуды и нервы
На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a.radialis – r.palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги, сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через ""анатомическую табакерку", на тыльную сторону кисти.
В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.
На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnariа и n.ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что между lig.carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри oт артерии.
Поверхностная ладонная дуга
Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга , arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a.ulnaris, анастомозирующий с r.palmaris superficialis a.radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью па уровне средней трети III пястной кости.
Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа.digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникающие из глубокой ладанной дуги пястные артерии, делятся па собственные пальцевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, Ш, IV и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до того, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указательного пальца получает снабжение обычно из ветви конечного отдела лучевой артерии (a.princeps policis).
Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевою нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn.digitales palmares communes, делящиеся на nn.digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать, что срединный нерв дает чувствительные ветви І, II, ІІІ пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв – V пальцу и локтевой стороне IV пальца.
Однако, как показало изучение различий в строении срединного и локтевого нервов, только кожа большого пальца иннервируется одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервации.
Глубокая ветвь локтевого нерва – преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm.flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.
Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть названных мышц имеет двойную иннервацию.
Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как "запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних. Топографически "запретная зона" примерно соответствует проксимальной половине области thenar.
Глубокая ладонная дуга
Arcus palmaris profundus лежит па межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа.metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа.digitalеs palmares communes.
Синовиальные влагалища ладони
Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре – глубокого сгибателя пальцев.
В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, располагаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв.
Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пироговского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
Клетчаточные пространства ладони
Клетчаточные пространства ладони в каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar – латеральное ладонное пространство, в ложе мыши hypothenar – медиальное ладонное пространство, в среднем: ложе – среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства – латеральное и среднее.
Латеральное клетчаточное пространство , известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки покрывает щель тенара спереди.
Медиальное клетчаточное пространство , иначе – щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.
Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди – ладонным апоневрозом, сзади – глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность Ш, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.
Нагноительный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином ""гнойный тендовагинит пальца", а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков – термином "гнойный тендобурсит ладони". Если в результате гнойного тендовагинита II-IV пальцев происходит разрыв синовиального влагалища, то гной оказывается в одном из клетчаточных пространств ладони.
Если же гнойным процессом поражаются синовиальные мешки ладони, то дальнейшее распространение процесса может идти по трем направлениям: 1) гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный мешок, в результате чего возникает так называемая V-образная, или перекрестная, флегмона кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обоих мешков; 2) разрыв ладонного отдела синовиальных мешков приводит к развитию нагноительного процесса в клетчаточных пространствах ладони; при поражениях лучевого синовиального мешка – в клетчаточном пространстве thenar, при поражениях локтевого синовиального мешка – в среднем клетчаточном пространстве ладони; 3) если разрыв синовиальных мешков происходит в их проксимальном (запястном) отделе, то образуются гнойные затеки в пироговском пространстве предплечья; может быть вовлечен в гнойный процесс и лучезапястный сустав.
