От грудной аорты отходят париетальные и висцеральные ветви. К первым относятся межреберные и верхние диафрагмальные. Ко вторым, т.е. висцеральным, относятся пищеводные, перикардиальные, медиастинальные и бронхиальные артерии.

Париетальные ветви грудной аорты

Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores III – XI et aa. subcostales) в значительной мере варьируют как по числу и диаметру, так и по положению, особенно в начальных отделах межреберий, на участке между телами позвонков и углами ребер.

Межреберные артерии вначале лежат на передней поверхности тел позвонков, прикрытые внутригрудной фасцией и реберной плеврой. Правые межреберные артерии идут направо – позади пищевода, грудного лимфатического протока, непарной вены и грудного отдела правого симпатического ствола. Левые межреберные артерии идут влево – позади полунепарной вены и левого симпатического ствола. В начальных отделах межреберий отношения элементов межреберного сосудисто-нервного пучка друг с другом непостоянны.

В начальных отделах нижних межреберий вследствие восходящего направления задних межреберных артерий они могут занимать положение между веной – сверху и одноименным нервом – снизу. В очень узких межреберьях элементы пучка могут располагаться друг за другом, причем, если считать спереди назад, то поверхностно лежит вена, за ней артерия, а за артерией – межреберный нерв.

Уровень отхождения левых межреберных артерий почти всегда выше уровня отхождения правых межреберных, но нередко они начинаются от аорты на одном уровне. Правые межреберные артерии отличаются своим более глубоким расположением, чем левые.

Следовательно, правые и левые межреберные артерии нередко отходят от задней полуокружности аорты асимметрично. Первая межреберная артерия отходит справа на уровне Th V, а левая – на уровне хряща между

Th IV и Th V; вторые левая и правая межреберные артерии отходят на уровне Th V; третьи – правая и левая – на уровне Th VI. Четвертая правая межреберная артерия чаще отходит от аорты на уровне Th VIII, а левая – на уровне хряща между Th VII и Th VIII. Обе пятые и обе шестые межреберные артерии отходят на уровне Th VII – IX, в то время как правая седьмая – на уровне хряща между Th IX и Th X, а левая – на уровне Th X. Восьмые и девятые артерии отходят симметрично на уровне Th XI и Th XII. Правые десятая и одиннадцатая межреберные артерии берут начало выше и ниже хряща между Th XII и L I: левая десятая – на уровне этого хряща, а левая одиннадцатая – на уровне тела L I.

В связи с положением под XII ребром последние – двенадцатые – межреберные артерии принято называть подреберными (aa. subcostales), однако по своему ходу и ветвлению они в значительной степени близки к межреберным артериям, к которым их и следует отнести.

Диаметр межреберных артерий на месте их отхождения от грудной аорты изменяется в небольших пределах: у правых от 1,5 до 2 мм, у левых – от 1,4 до 2 мм.

Длина межреберных артерий до места их деления на ветви зависит от возраста, пола и формы грудной клетки. У взрослых она варьирует от 3,5 до 5,5 см слева и от 6 до 7 см справа.

Как известно, на нижнем крае ребра, начиная от его угла до уровня средней подмышечной линии, имеется бороздка, в которой и находится межреберный сосудисто-нервный пучок, прикрытый со стороны грудной полости внутренней межреберной мышцей и внутригрудной фасцией. Снаружи межреберный сосудисто-нервный пучок прикрыт межреберной наружной мышцей с её фасцией. На описанном участке межреберья пучок всегда прикрыт костным краем борозды и сохраняет следующую синтопию составляющих его элементов: выше расположена артерия, книзу – вена и нерв.

Десять пар межреберных артерий (включая подреберную), отходящих обычно от дорсальной полуокружности грудной аорты, идут в третье – одиннадцатое межреберье и вдоль нижнего края XII ребра. Каждая из межреберных артерий может быть разделена на четыре отдела.

Первый отдел – начальный, расположен на передне-боковой поверхности тел позвонков; он прикрыт справа аортой, пищеводом, грудным лимфатическим протоком и непарной веной, слева – аортой, полунепарной веной и с обеих сторон – пограничными симпатическими стволами и чревными нервами. Начальные участки межреберных артерий обычно крупных париетальных ветвей не отдают. Однако от них могут отходить ветви к бронхам и пищеводу.

Второй отдел – от головок ребер до их углов, соответствует начальным отделам межреберий. Здесь межреберные артерии отдают вблизи тел грудных позвонков дорсальные ветви (rr. dorsales), которые идут спереди назад между ребрами и кровоснабжают мускулатуру и кожу области спины. От них начинаются спинальные ветви (rr. spinales), направляющиеся через межпозвоночные отверстия к спинному мозгу и его оболочкам.

Спинальная ветвь (r. spinalis) отходит от r.dorsalis межреберной артерии и проникает через соответствующие межпозвоночное отверстие в позвоночный канал, она имеет большое значение в кровоснабжении спинного мозга и его оболочек. Ветви правой и левой стороны образуют циркулярные анастомозы. Кроме того, они образуют и продольные анастомозы, в которых участвуют ветви позвоночных (из подключичной) и поясничных (из брюшной аорты) артерий.

Коллатеральная ветвь (r. collateralis) отходит на границе второго и третьего отделов межреберной артерии, на уровне угла ребра. Она анастомозирует с нижерасположенной межреберной артерией.

Третий отдел межреберной артерии соответствует участку межреберья от лопаточной до средней подмышечной линии и заключен в костно-мышечный канал межреберья, образованный бороздой на внутренней поверхности нижнего края ребра и внутренней и наружной межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Наряду с мышечными ветвями от начального и конечного участков этого отдела задних межреберных артерий отходят задние и боковые прободающие ветви, которые через наружную межреберную мышцу и наружные мышцы грудной клетки проникают в подкожную клетчатку соответствующего межреберья на уровне лопаточной и средней подмышечной линий.

Четвертый отдел межреберной артерии расположен вентральнее средней подмышечной линии, на уровне которой или несколько кпереди он делится на верхнюю, более крупную, и нижнюю, меньшую по диаметру, ветви. От конечных ветвей межреберных артерий отходят ветви к молочной железе (rr. mammarii), которые прободают ткани, выполняющие межреберья.

Бронхиальные ветви (rr. bronchiales aa. intercostalium) верхних (первая – пятая) межреберных артерий чаще отходят от левых межреберных артерий.

Пищеводные ветви (rr. esophagei aa. intercostalium) межреберных артерий отходят наиболее часто от третьей – шестой правых и от пятой левой межреберных артерий.

Межреберные артерии как ветви грудной аорты имеют большое значение не только как источники кровоснабжения стенок грудной клетки, спинного мозга, органов заднего средостения, но и как основные коллатерали, по которым происходит кровоток при коарктации грудной аорты, при её окклюзиях на границе дуги и нисходящей аорты.

Верхние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae superiores) отходят от конечной части грудного отдела нисходящей аорты и кровоснабжают верхнюю поверхность заднего отдела диафрагмы и соответствующей ему участок диафрагмальной плевры. Они отличаются непостоянством и небольшим диаметром.

Медиастинальные ветви грудной аорты (rr. mediastinales aortae) отличаются небольшим диаметром и варьируют по месту отхождения – от грудного отдела аорты или от межреберных артерий. Они разветвляются в клетчатке заднего средостения, где анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии.

Висцеральные ветви грудной аорты

Бронхиальные артерии (aa. bronchiales), кровоснабжающие бронхи и легочную ткань, варьируют как по числу и месту отхождения, так по длине и диаметру.

Классификация бронхиальных артерий основана на топографии их внелегочных отделов и расположению сосудов на передней, задней, а значительно реже на нижней или верхней поверхности главных бронхов. Внутрилегочная часть бронхиальных артерий описывается по их отношению к ветвям зональных, сегментарных и субсегментарных бронхов. Большинство авторов различают левую переднюю, левую заднюю, правую переднюю и правую заднюю бронхиальные артерии.

Бронхиальные артерии в основном отходят от грудной аорты начиная с уровня Th IV и по Th VII. Наиболее часто уровень отхождения соответствует Th VI и реже Th IV-VII. Иногда ветви к главным бронхам отходят от задних межреберных артерий. Нередко правая и левая бронхиальные ветви отходят от первой и второй межреберной артерии общим стволом.

Наряду с отхождением бронхиальных артерий от межреберных описаны варианты их начала от подключичных и нижних щитовидных артерий.

Правая передняя бронхиальная артерия (a. bronchialis anterior dextra) – длина 2 – 5 см, диаметр 0,3 – 0,6 мм. Идет вперед, слева направо и несколько вверх или, в зависимости от уровня отхождения ее от грудной аорты, слева направо, сверху вниз. Пересекая заднюю поверхность левого бронха в его верхнем отделе, она идет по бифуркации трахеи, а затем вдоль медиального края правого главного бронха. Эта артерия непостоянна.

Правая задняя бронхиальная артерия (a. bronchialis posterior dextra) встречается чаще, длиной 2 – 7 см, диаметром 0,4 – 0,8 мм. Она нередко берет начало от первой, второй или от третьей межреберной артерии на участке до пересечения их с правым краем позвоночника. Артерия направляется к задней поверхности пищевода, и, обогнув его правый край, делится на 2 – 3 ветви, идущие по главному бронху к корню правого легкого.

Среди аномалий развития сосудов встречается и расширение бронхиальной артерии. В этих случаях соответственно уровню бронхиальной артерии от аорты отходит очень крупный сосуд и направляется в легкие по ходу бронхов. У одного из наших больных грудная аорта была разделена на два равных по диаметру сосуда. Один из них располагался по ходу аорты, а другой направлялся в легкие по ходу бронхов. Перед давлением на долевые ветви бронхиальная артерия имеет ампулообразное расширение, где, вероятно, и создается завихрение крови, проявляющееся клинически в непрерывном систоло-диастолическюм шуме.
На первую тысячу больных в Институте имени А. В. Вишневского расширение бронхиальной артерии обнаружено у 4 больных.
Клинически расширение бронхиальной артерии проявляется в наличии непрерывного систоло-диастолического шума. Он хорошо выслушивается со стороны спины, "В подмышечных областях и во втором межреберье у левого и правого краев грудины. При контрастном исследовании пищевода в правом косом положении на задней стенке пищевода удается отметить вдавление. Оно имеет правильную форму части круга, располагается на уровне бифуркации или несколько ниже. Пищевод на этом уровне имеет периодические колебания, синхронные с колебаниями аорты. На рентгенокимограмме по краю зоны вдавления имеются вубцы, совпадающие по форме и по.времени с зубцами аорты. При зондировании зонд иногда проходит из аорты:в сосуды легкого.
Расширение бронхиальной артерии чаще всего сочетается с тетрадой Фалло и атрезией правого венозного отверстия.
При обследовании больных об этой аномалии необходимо помнить, гак как наличие систоло-диастолического шума, поступление контрастного вещества из аорты в легкие (при аортографии) и проникновение зонда из аорты в сосуды легкого может симулировать другие пороки - незаращение боталлова протока, аорто-нульмональный свищ и др.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ ДУГИ АОРТЫ
В настоящее время известно большое количество самых разнообразных отклонений в развитии сосудов, берущих начало от дуги аорты. Их можно разделить на три группы.

В том случае, когда инволюция правой дорсальной аорты происходит на участке до отхождения первой сегментной артерии, тогда началом правой подключичной артерии становится дистальная часть правой дорсальной аорты. Поэтому в сформированном организме правая подключичная артерия в этих случаях отходит от дуги
аорты после левой подключичной артерии, идет позади пе- щевода и трахеи на правую сторону в подключичную область и даже по пути правой подключичной артерии. При этом дуга аорты бывает всегда слева.
Такое положение правой подключичной артерии не всегда вызывает затрудненное прохождение пищи.
Чаще при обследовании больных по другим поводам случайно обнаруживают вдав- ление по задней стенке пищевода. Это вдавление имеет форму полукруга (рис. 168), края вдавления колеблются синхронно с пульсацией аорты. На рент- генокимограмме зубцы также синхронны с зубцами аорты.
Левая подключичная артерия также может отходить аномально от аорты, справа, но только при правой дуге аорты. В этом случае последний сосуд, отходящий от дуги аорты, идет с правой стороны налево позади пищевода в левую подключичную область и далее ио ходу левой подключичной артерии.
Лечение показано только в случаях затрудненного прохождения пищи по пищеводу. Производят пересечение аномально расположенной подключичной артерии "возможно ближе у дуги аорты.

Рис. 5.11. Сегменты легких.

мышцы и мышцы живота. В усиленном выдохе участвуют все мышцы живота и спины.

Дыхательная функция легких зависит от особенностей их вентиляции, диффузии газов через легочную мембрану и ка­ пиллярного кровотока в малом круге кровообращения.

Вентиляция и кровоток в легких, как правило, неравномер­ ны. В области верхних отделов вентиляция и особенно крово­ ток по системе легочной артерии хуже. Преобладание вентиля­ ции над кровотоком обусловливает лучшую артериализацию крови, оттекающей от верхних отделов легких, и наоборот.

Для стабилизации состояния альвеол важное физиологиче­ ское значение имеет состояние системы сурфактанта. При его недостатке падает растяжимость легких и резко нарушается газообмен.

5.5. Легочные и бронхиальные артерии

Кровеносные сосуды легких представлены легочной артери­ ей и ее ветвями (малый круг кровообращения), бронхиальны­ ми артериями (большой круг). Правая и левая ветви легочной артерии отходят от легочного ствола и несут венозную кровь для газообмена. Они делятся на сегментарные, субсегментар­ ные и значительно более мелкие внутридольковые сосуды. Тип деления в основном дихотомический и соответствующий деле-

Рис. 5.12. Бронхиальные артерии (схема) и варианты их ветвления (а, б, в).

нию бронхов. Артериолы пе­ реходят в прекапилляры, ко­ торые располагаются между альвеолярными ходами и дают начало капиллярам. Диаметр альвеолярных капилляров 6- 12 мкм. Капилляры образуют посткапилляры, из которых затем формируются венулы и легочные вены.

Бронхиальные артерии от­ ходят от аорты или межребер­ ной артерии, несут артери­ альную кровь и обеспечивают кровоснабжение легких (рис. 5.12). Добавочные бронхиаль­ ные артерии могут отходить от правой подключичной ар­ терии, правого щитошейного ствола, внутренних грудных артерий. Общее число брон­ хиальных артерий от 2 до 6. Чаще имеются 4 бронхиаль­ ные артерии - по 2 к право­ му и левому бронхам. Диа­ метр этих артерий у начала достигает 0,2-0,25 см. Мно­ гочисленные ветви бронхи­ альных артерий анастомози-

руют с нижними щитовидными артериями, артериями пище­ вода и средостения. На уровне мелких ветвей системы легоч­ ной и бронхиальных артерий анастомозируют между собой, образуя широкую сеть артерио-артериальных соединений.

Систолическое давление в легочном стволе равно 16- 30 мм рт. ст., диастолическое - 5-14 мм рт. ст. В бронхиаль­ ных артериях давление близко к аортальному и в фазу систо­ лы равно 110-120 мм рт. ст.

5.6. Лимфатическая система легких

Лимфатическая система легких состоит из лимфатических капилляров, лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

В легких различают две сети лимфатических капилляров - поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть расположена в висцеральной плевре, а глубокая - в паренхиме легких. Обе сети широко анастомозируют между собой и образуют единую лимфокапиллярную сеть. Лимфатические капилляры внутри легочных долек и между ними, вокруг бронхиол и кровенос­ ных сосудов, в подслизистом слое бронхов образуют внутриорганные лимфатические сплетения и, соединяясь, лимфати­ ческие сосуды легкого. Далее лимфатические сосуды образуют коллекторы и по ходу внутрилегочных кровеносных сосудов направляются к внутриорганным (бронхопульмональным) и внеорганным лимфатическим узлам.

Диаметры лимфатических узлов очень вариабельны - от 1 до 50 мм. Снаружи лимфатический узел покрыт соединитель­ нотканной капсулой, от которой внутрь идут тонкие трабекулы. Они разделяют на отсеки лимфоидную паренхиму узла, в которой различают корковый и мозговой слои. В корковом слое находятся округлые лимфоидные узелки с преобладани­ ем В-лимфоцитов, а на границе с мозговым слоем - Т-лим- фоцитов. Вся паренхима лимфатического узла пронизана си­ нусами. В подкапсульный синус впадают сосуды, приносящие лимфу. Затем лимфа проходит через мелкопетлистую сеть си­ нусов мозгового слоя. Эта сеть состоит из ретикулярных воло­ кон, лимфоцитов (преимущественно В-типа), макрофагов, плазматических и других клеток. Отток лимфы из лимфатиче­ ского узла осуществляется через воротный синус, из которого лимфатические сосуды направляются в другие лимфатические узлы или протоки.

Во время прохождения через ретикулярно-клеточную сис­ тему синусов лимфатического узла лимфа фильтруется. Задер­ живаются частицы погибших клеток, пылевые частицы, та­ бачная пыль, опухолевые клетки, МБТ.

Лимфатические узлы являются компонентом иммунной системы и играют важную роль в противотуберкулезном и про­ тивоопухолевом иммунитете. МБТ в зависимости от степени противотуберкулезного иммунитета подвергаются в лимфати­ ческих узлах завершенному или незавершенному фагоцитозу.

Внутриорганные бронхолегочные лимфатические узлы рас­ полагаются в местах деления бронхов и соединяются между собой межузловыми лимфатическими сосудами. Общее число знутриорганных лимфатических узлов широко варьирует - от 4 до 25. Диаметры лимфатических узлов также весьма разли­ чаются - от 1 до 26 мм. Выносящие лимфатические сосуды знутриорганных бронхолегочных лимфатических узлов на­ правляются к внеорганным лимфатическим узлам. Располо­ жение и названия внеорганных (внутригрудных) лимфатиче­ ских узлов представлены на рис. 5.13.

Различают бронхопульмональные, бифуркационные (ниж-

рует от 1 до 14, а их диаметр - от 3 до 50 мм. Самый крупный лимфатический узел обычно находится под правым главным бронхом. Выносящие лимфатические сосуды бифуркацион­ ных узлов направляются вверх вдоль главных бронхов и тра­ хеи к паратрахеальным лимфатическим узлам. В большинстве случаев они впадают одновременно как в правые, так и в ле­ вые паратрахеальные лимфатические узлы, нередко в шейные, а иногда в правый яремный ствол или в правый венозный угол, образованный слиянием правой внутренней яремной и подключичной вен.

Паратрахеальные лимфатические узлы расположены справа и слева в тупом углу между трахеей и соответствующим глав­ ным бронхом и распространяются в виде цепочки вдоль боко­ вого края трахеи вверх до уровня подключичной артерии. Их число варьирует от 3 до 30, а диаметр - от 2 до 45 мм справа и от 2 до 20 мм слева.

Из правых паратрахеальных лимфатических узлов вынося­ щие лимфатические сосуды идут вверх к шее и в большинстве случаев впадают в правый яремный ствол или в правый ве-

нозный угол (рис. 5.14). Гораздо реже они впадают в другие близко расположенные лимфатические узлы или непосредст­ венно в грудной проток. Слева выносящие лимфатические со­ суды из паратрахеальных лимфатических узлов, как правило, впадают в грудной проток (рис. 5.15), реже - в правые трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Лимфа из легких и бронхов через лимфатические узлы сре­ достения поступает в основном через грудной проток и в меньшем количестве через правый яремный лимфатический ствол в венозное русло. Однако при блокаде лимфатических путей, повышении венозного давления или изменениях внутригрудного давления возможен и периодический ретроград­ ный ток лимфы.

Бронхиальные артерии отходят от аорты или межреберной артерии, несут артериальную кровь и обеспечивают кровоснабжение легких. Общее число бронхиальных артерий от 2 до 6. Чаще имеются 4 бронхиальные артерии - по 2 к правому и левому бронхам. Диаметр этих артерий у начала достигает 0,2-0,25 см. В бронхиальных артериях давление близко к аортальному и в фазу систолы равно 110-120 мм рт. ст. Имеются анастомозы между системой бронхиальной и легочной артерии.

Бронхиальные вены множественные и располагаются вокруг главного бронха в виде тонких венозных стволиков. Количество их весьма непостоянно. Представляет большой интерес то обстоятельство, что бронхиальные вены имеют отчетливо выраженные анастомозы с ветвями легочных вен.

Плацентарный круг кровообращения (Кровообращение плода).

Существует у плода, находящегося в матке.

1. Кровь матери поступает в плаценту, где отдаёт кислород и питательные вещества капиллярам пупочной вены плода , проходящей вместе с двумя артериями в пупочном канатике. Пупочная вена даёт две ветви: бо́льшая часть крови поступает через венозный проток напрямую в нижнюю полую вену, смешиваясь с неоксигенированной кровью от нижней части тела; меньшая часть крови проходит через печень и печёночные вены и затем также поступает в нижнюю полую вену. После рождения пупочная вена запустевает и превращается в круглую связку печени.

2. Почти вся кровь из правого предсердия через овальное отверстие поступает в левое предсердие и, далее, левый желудочек. Из левого желудочка кровь выбрасывается в большой круг кровообращения.

3. Меньшая часть крови поступает из правого предсердия в правый желудочек и лёгочный ствол. Так как лёгкие находятся в спавшемся состоянии, давление в лёгочных артериях больше, чем в аорте, и практически вся кровь проходит через артериальный (Боталлов) проток в аорту. В лёгкие поступает очень малая часть крови, которая в дальнейшем поступает в левое предсердие.