Кровотечения у детей. Неотложная помощь детям при кровотечениях

На вопрос, от чего может быть кровотечение у ребёнка, ответить непросто. Причин излития крови может быть великое множество. Иными словами, кровотечение — симптом большого числа заболеваний. Для того чтобы понять, в чём дело, необходимо разобраться в характере излития. Оно может быть:

• травматическим, то есть таким, которое возникло по причине травматического повреждения кровеносных сосудов (удар, укол, рваная рана);
• нетравматическим, то есть таким которое возникло по причине разъедания сосудистой стенки очагом болезни.

Симптомы

Первые признаки кровотечения — появление крови там, где её быть не должно. Однако нужно понимать, что излитие не всегда происходит снаружи. Кровоизлияние может иметь место и внутри детского организма. Чтобы вовремя понять, что происходит, необходимо обращать внимание и на выделения ребёнка. Простой пример — желудочно-кишечные кровотечения, диагностировать которые можно по кровавой рвоте или стулу с содержанием крови. Но не стоит забывать: кровь может проникнуть в пищеварительный тракт не только по причине заболевания органов этой системы. Излитие может произойти в ином месте, например, в лёгких. И аж после этого попасть в желудок.

Родители должны знать, что при любом настораживающем симптоме необходимо вызвать врача или самостоятельно отправиться к нему на приём для выяснения причинных обстоятельств нездорового состояния ребёнка.

Для понимания симптоматики кровоизлияния, нужно также знать, что это явление разделяется на несколько типов в соответствии с клиническими проявлениями:

• наружное кровотечение — когда кровь вытекает из организма наружу, то есть во внешнюю среду;
• полостное или внутреннее кровотечение — скрытое излитие, в процессе которого кровь проникает в один или несколько внутренних органов или полостных частей тела (наиболее частая причина таких кровотечений у детей — заболевания ЖКТ, особенно язва).

Диагностика кровотечения у ребенка

Выявить наружное кровоизлияние не составляет труда. Не заметить жидкость красного цвета, выделяющуюся из тела ребёнка, невозможно. Но как диагностировать кровотечение внутреннее? По каким признакам его можно распознать?

Первые признаки внутреннего кровотечения у ребёнка таковы:

• слабость,
• сонливость,
• бледность кожных покровов,
• холодный пот,
• постоянная жажда,
• возможные обмороки.

Узнать о том, что у малыша внутреннее кровотечение, можно, измерив пульс. Если кровопотеря незначительная, то пульс участится до восьмидесяти ударов за минуту. Если излитие характеризуется средней тяжестью, то пульс в минуту составит от девяноста до ста ударов. Если случай тяжёлый, то пульс может повысится до ста десяти ударов в течение шестидесяти секунд.

Кровотечение, которое угрожает жизни ребёнка, отличается следующими признаками:

• снижение систолического давления до шестидесяти миллиметров ртутного столба,
• судороги,
• резкая брадикардия,
• кома,
• сухость и холодность кожных покровов,
• расширение зрачков.

Осложнения

Из-за кровотечения может произойти следующее:

• ткани детского организма перестанут снабжаться кровью в необходимом количестве;
• маленький пациент потеряет слишком много крови;
• органы перестанут в нужной степени снабжаться кислородом, из-за чего их функции будут серьёзно нарушены.

Лечение

Что можете сделать вы

Если у родителей возникли подозрения на внутреннее кровотечение у ребёнка, они должны моментально обратиться к врачу. В этой ситуации они, не имея должного опыта и медицинского образования, могут помочь своему чаду лишь подобным образом.

Если же кровотечение внешнее, мама и папа, а также окружающие, заметившие излитие, могут запросто оказать малышу первую помощь. В подавляющем большинстве случаев остановить кровопотерю помогает повязка. Примечательно, что организм детей способен своими силами остановить излитие. Если ребёнку менее трёх лет, при кровотечении для него актуальна надавливающая повязка. Если маленькому пациенту более трёх лет, актуально использовать жгут. Стоит знать, что такой жгут отличается от “взрослого” жгута повышенной эластичностью.

Самые распространённые ошибки при наложении жгута:

• применение этого способа остановки кровотечения безосновательно (жгут актуален при артериальном излитии),
• наложение жгута слишком далеко от травмированного места,
• наложение на голое тело,
• слишком сильное или слишком слабое затягивание.

Что может сделать врач

Кровотечение — не болезнь. Это симптом болезненного состояния. Именно поэтому лечение кровотечения подразумевает под собой борьбу с недугом, который спровоцировал нарушение целостности кровеносных сосудов.

Главные цели первой помощи при кровотечениях таковы:

• остановка излития крови у ребёнка,
• восполнение потерянной крови,
• лечение коагулопатии,
• профилактика повторного кровоизлияния,
• профилактика ухудшения функций печени.

Если к врачу попадает маленький пациент со внутренним кровотечением, доктор осматривает его, беседует с родственниками и самим ребёнком, после чего назначает ряд лабораторных исследований и анализов. Главная задача — определить, что именно спровоцировало нарушение целостности кровеносных сосудов.

Если к врачу попал ребёнок с внешним артериальным кровотечением, доктор при помощи медсестёр или санитаров сделает то, что не успели сделать родители, — наложит специальную повязку. С этой целью на участок тела, который кровоточит, доктор наложит стерильную марлю. После сверху накладывается бинт, сложенный в несколько раз. Как только давящая повязка будет прижата, излияние крови прекратится.

Если для возраста маленького пациента актуальнее наложение жгута вместо повязки, доктор сделает именно это. Наложив правильно жгут, кровоизлияние тут же будет остановлено. Далее врач будет решать уже иные вопросы. А именно лечить то, что спровоцировало нарушение целостности кровеносных сосудов.

Профилактика

Профилактические мероприятия, призванные предотвратить развитие кровотечений у детей, напрямую зависят от того, какова причина излития крови. Основная профилактическая мера, направленная на снижение риска внешних кровотечений, — хранение режущих и колющих предметов вдали от детей.

Обнаружить внутреннее кровотечение очень непросто. На начальном этапе его симптомы сильно размыты, схожи с признаками других болезней. Неладное можно заподозрить при сильных внешних травмах, но некоторые хронические заболевания также вызывают подобное состояние. Опасность в том, что боль при этом человек испытывает не всегда. Однако если не принять срочных мер, под угрозой окажется жизнь страдальца. Как же распознать признаки внутреннего кровотечения и чем помочь до приезда врачей? Об этом читайте далее в статье.

Виды внутренних кровотечений и их проявление

Значительная внутренняя потеря крови происходит по двум причинам:

• механические повреждения внутренних органов вследствие удара, падения с высоты, производственной травмы или даже после выяснения отношений при помощи кулаков;
• хронические заболевания, которые приводят к истончению стенок сосудов, их разрыву. Кровь при этом заполняет либо естественную (желудок, матка у женщин, легкие), либо ею же созданную полость.

Сколько бы крови ни излилось, организм стремится вытолкнуть ее наружу. Она выходит вместе с каловыми массами, содержимым желудка, из внутренних половых органов у женщин, отхаркивается с мокротой из бронхов и легких. Однако не стоит думать, что кровотечение остановится самостоятельно, рана затянется сама собой. При первых проявлениях внутренней кровопотери нужно как можно скорее обращаться к врачу.

Желудочно-кишечные

По свидетельству медиков, цирроз печени, язва, варикоз вен желудка или двенадцатиперстной кишки провоцируют каждое третье внутреннее кровотечение. Распознать проблему в таком случае можно по рвоте с примесью кровавых сгустков темного, почти черного цвета. Другой характерный признак внутреннего кровотечения в органы пищеварения – стул, по цвету и консистенции напоминающий деготь. Он может появиться и через 1–2 и даже через 9–10 часов после начала кровопотери.

Черепно-мозговые

Иначе этого рода внутреннее кровотечение называют инсультом. При такой ситуации жидкость не находит выхода и скапливается в черепной коробке. Удалить кровяные сгустки можно лишь хирургическим путем. Опасность сгустков крови в мозгу нельзя недооценивать: они могут стать причиной полного или частичного паралича, нарушений работы тех органов, за которые ответственен пораженный участок, и даже смертельного исхода. Кроме сильного травмирования головы к инсульту нередко приводят:

• повышенное артериальное давление;
• сахарный диабет;
• мозговые опухоли;
• аневризм сосудов;
• энцефалит.

Малого таза

Речь идет о маточном кровотечении. Возникнуть оно может у женщин по разным причинам. Изменения гормонального фона, опухоли, внематочная беременность, выкидыш, отслоение плаценты во время вынашивания малыша, разрыв матки или яичников – все эти скрытые от людских глаз факторы провоцируют внутреннее кровотечение. Они могут открыться после окончания менструации или во время нее. Один из признаков внутреннего кровотечения – кровь выходит обильно в виде больших сгустков темного цвета. Сопровождается процесс ноющими болями в низу живота.

В брюшной полости

Мощное внутреннее кровотечение в этой области возможно по разным причинам:

• внематочная беременность;
• опухоли;
• низкая сворачиваемость крови.

Особенным кровотечение такого типа делает тот факт, что человек, испытывая острую боль в брюшине, чтобы хоть немного унять ее, вынужден сидеть, подтянув колени к груди. Чаще же всего доктора сталкиваются с наружными механическими повреждениями:

• травмами живота;
• травмами груди;
• разрывами внутренних органов: печени, яичников, селезенки.

В органах дыхательной системы

Скопление крови в легких и выход ее связывают с осложнениями после некоторых болезней (опухолей в груди, туберкулеза), с травмами ребер, сердца и самих органов дыхания. При этом наряду с типичными характерными являются и некоторые специфические признаки:

• частота пульса заметно сокращается при травмах сердца и повышается, если пострадали легкие;
• трудности при дыхании, нехватка кислорода, если кровь заполнила плевральную полость;
• отмечаются боли в груди различной силы;
• характерно беспокойное поведение, искажение черт лица;
• кашель сопровождается выходом крови алого цвета с примесью пены.

Основные признаки и симптомы

Наряду со специфическими эксперты отмечают многочисленные общие симптомы внутреннего кровотечения вне зависимости от того, какой конкретно орган или часть тела пострадали. К таким признакам относятся:

• сильное головокружение;
• неспособность заниматься повседневными делами, слабость;
• неестественная бледность кожных покровов и белков глаз;
• апатия, сонливость, неспособность к концентрации;
• тошнота, рвота;
• обморок;
• особенно тяжелые случаи отмечены спутанностью сознания, неспособностью адекватно воспринимать и реагировать на происходящее;
• при травмах, несовместимых с жизнью, человек впадает в коматозное состояние.

По некоторым признакам можно судить, какие сосуды повреждены. Капиллярное кровотечение очень слабое и особой опасности для жизни не представляет. Паренхиматозное, при котором задействованы все каналы, очень продолжительное и обильное. Артериальное характеризуется выбросом крови ярко-красного цвета, причем изливается она толчкообразно. Главные же признаки венозного кровотечения – неспешное равномерное вытекание крови темного цвета.

Первая помощь при внутреннем кровотечении

Определить источник внутреннего кровотечения без осмотра врача сложно. Однако если оставить страдальца вовсе без помощи, ситуация может заметно ухудшиться. Несколько простых действий позволят облегчить состояние пострадавшего и дать ему шанс на благополучный исход:

• постарайтесь обеспечить пострадавшему покой и максимально возможный комфорт;
• если по некоторым признакам вы можете предположить, что внутреннее кровоизлияние произошло в верхнюю часть тела, устройте человека полулежа. В противном случае уложите на спину;
• следите за тем, чтобы пострадавший как можно меньше двигался;
• наложите что-либо холодное (пакет с замороженными продуктами, холодной водой, кубиками льда) на место, где, по вашему мнению, происходит внутреннее кровотечение;
• не стоит давать страдальцу никаких лекарств, напитков кроме воды, проводить какие-либо процедуры. Что необходимо в каждом конкретном случае, может определить только специалист;
• сделайте все, чтобы доктор приехал как можно скорее.

Посмотрев видеоролик ниже, вы узнаете о том, как правильно оказать помощь страдающему от внутреннего кровотечения человеку в условиях улицы. Профессиональный доктор рассказывает, как грамотно, вооружившись привычными нам подручными предметами, облегчить пациенту муки до появления врача скорой помощи. Вы узнаете о первых симптомах внутреннего кровотечения, которые дадут вам сигнал к действию, ведь оставлять на самотек такую проблему ни в коем случае нельзя.

Шамик Виктор Борисович, Профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Член диссертационного совета Ростовского медицинского университета по специальности «детская хирургия», Член ученого совета педиатрического факультета, Врач высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий детским хирургическим отделением

Хирург высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук. Заведующий детским хирургическим отделением, хирург, детский эндохирург высшей категории

Редактор страницы: врач травматолог-ортопед Крючкова Оксана Александровна

Серьезные и даже угрожающие жизни кровоизлияния у новорожденных бывают часто, особенно в больших отде­лениях интенсивной терапии, в которых оказывают помощь детям с низкой массой тела. Мы предлагаем апробирован­ный в клинике подход к диагнозу и лечению широко распро­страненных и редко встречающихся причин кровотечений у новорожденных. Более подробные сведения, касающиеся па­тофизиологии, читатель может найти в других сообщениях

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ГЕМОСТАЗ У НОВОРОЖДЕННОГО

Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоци­тов, которые прилипают к субэндотелиальным поверхностям и образуют маленькие агрегаты-тромбы, и растворимых бел­ков плазмы, которые в определенном порядке вступают в реакцию и приводят к отложению в этом месте фибринового сгустка.

Генерализованное кровотечение может быть следствием любого качественного или количественного изменения тром­боцитов или свертывающих белков.

В периоде новорожден­ности врожденные нарушения тех или иных компонентов свертывающей системы могут накладываться на предраспо­ложенность к кровотечениям, свойственную детям раннего возраста.

Например, содержание в пуповинной крови вита­мин К-зависимых факторов свертывающей системы (II, VII, IX и X) составляет 30-70% средних показателей их содер­жания у детей старшего возраста. Обычно активность этих факторов у недоношенных меньше, чем у доношенных. В те­чение первых дней жизни концентрация витамина К-зависи­мых факторов еще больше уменьшается, но это постнаталь­ное уменьшение в значительной мере можно компенсировать, вводя профилактически витамин К при рождении.

Однако у недоношенных детей реакция на введение ви­тамина К может быть снижена вследствие транзиторной не­зрелости печени. Содержание факторов свертывания, «ак­тивация» которых не зависит от витамина К, либо нормаль­но (фибриноген, V, VII), либо незначительно уменьшено (XI, XII, XIII). Количество тромбоцитов одинаково у недо­ношенных, доношенных и детей старшего возраста. Функция тромбоцитов в период новорожденности (определя­ется in vitro с помощью агрегометра тромбоцитов) может быть временно нарушенной, но клиническое значение этого отклонения неясно, поскольку время кровотечения (показатель функции тромбоцитов in vivo) нормально.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У РЕБЕНКА КРОВОТЕЧЕНИЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Анамнез и осмотр

При кровотечении у маленького ребенка педиатр должен тщательно оценить все клинические данные, так как анам­нез и осмотр могут иметь такое же диагностическое значе­ние, как любой лабораторный тест. При сборе анамнеза следует обратить внимание на случаи кровоточивости в семье, заболевания матери (особенно инфекции), лекарства, которые вводились матери или ребенку в периоде новорожденности, а также выяснить, вводился ли ребенку витамин К при рождении.

Важно установить, был ли ребенок к началу кро­вотечения «слабым» или «хорошим». Некоторые геморраги­ческие нарушения, такие, как рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК), бывают почти исключительно у «слабых» детей (дети с сепсисом, гипоксией, ацидозом, гепатоспленомегалией, гипогликемией или недоношенные). С другой сто­роны, появление кровотечения у «хороших» детей (с нор­мальной массой тела при рождении, активные, энергичные, без гепатоспленомегалии, гипоксии или симптомов систем­ного заболевания) обычно обусловлено тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта, классической ге­моррагической болезнью новорожденных (дефицит витами­на К) или изолированным дефицитом одного из факторов свертывания. Осмотр позволяет уточнить природу кровото­чивости.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: У нормальных детей могут быть петехии на пред­лежащих участках тела вследствие венозного застоя и трав­мы в родах.

Эти петехии видны сразу же после рождения.

Постепенно они исчезают и не сопровождаются кровотече­нием. С другой стороны, генерализованные петехии, мелкие поверхностные экхимозы и кровотечение из слизистых обо­лочек указывают на аномалию тромбоцитов, из которых наи­более часто встречается тромбоцитопения. Более крупные экхимозы, некоторые формы локальных кровотечений (кефалогематома, кровотечение из пуповины, желудочно-кишеч­ное кровотечение) и диффузное кровотечение в нескольких местах (кожа, слизистое оболочки, места венепункции) обыч­но связаны с генерализованным нарушением свертываемости крови вследствие дефицита витамина К. РВК или болезни печени.

Лабораторные показатели

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Этиологию кровотечения обычно можно установить с по­мощью простых диагностических тестов.

1. Количество тромбоцитов. Подсчитывают непосредствен­но или рассчитывают, исходя из мазка периферической крови (число тромбоцитов равно среднему числу тромбоцитов в поле зрения иммерсионного объектива, умноженному на 15 000). Количество тромбоцитов - самый важный из име­ющихся простых лабораторных тестов, поскольку у боль­шинства новорожденных в основе серьезных кровотечений лежит тромбоцитопения. Наиболее часто причинами тромбоцитопении бывают: усиленное разрушение тромбоцитов (РВК, инфекция, иммунная тромбоцитопения), секвестрация в увеличенной селезенке и удаление тромбоцитов из цирку­лирующей крови при обменном переливании (количество тромбоцитов в крови уменьшается через несколько часов хранения). Тромбоцитопения, вызванная снижением образо­вания тромбоцитов (апластическая анемия, лейкемия), в пе­риод новорожденности бывает редко. Если тромбоцитопения является причиной тяжелого кровотечения, то количество тромбоцитов обычно меньше 30 000 в 0,1 мл.
2. Протромбиновое время (ПТВ). Отражает внешний кас­кад свертывания (VII, X, II и фибриноген).
3. Частичное время тромбопластина (ЧТВ). Является по­казателем, характеризующим внутреннюю систему сверты­вания (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II и фибриноген).
4. Фибриноген. Можно исследовать фибриноген в той же самой пробе плазмы, в которой определялись ПТВ и ЧТВ. Для диагностики и лечения кровотечения у детей раннего возраста редко приходится прибегать к другим лаборатор­ным исследованиям, таким, как определение продуктов рас­щепления фибрина и оценка активности отдельных факто­ров, агрегация тромбоцитов и время кровотечения. При взятии у новорожденных венозной крови для исследования свертывающей системы нужно соблюдать два важных условия. Во-первых, отношение крови к антикоагулянту (3,8% 1 цитрата натрия) должно быть 19:1. Обычное соотношение 9: 1 искажает результаты у новорожденных, у которых гематокрит выше 60%. Во-вторых, кровь нельзя брать через гепаринизированные катетеры, так как даже минимальное количество этого антикоагулянта может удлинить АЧТВ.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Компоненты крови, применяемые для лечения кровотечений у новорожденных

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Переливания тромбоцитной массы.

Единицей тромбоцитов является такое число тромбоцитов, которое получают из единицы крови. Тромбоциты суспензированы в плазме в отношении, примерно равном 1 единице тромбоцитов в 15-| 30 мл плазмы. Введение 1 единицы тромбоцитов новорожден-1 ному обычно повышает количество тромбоцитов настолько, что оно становится выше 100 000 в 0,1 мл. В дальнейшем количество тромбоцитов должно медленно уменьшаться на, протяжении 8-10 дней. Если у новорожденного повышенное содержание тромбоцитов не сохраняется, это указывает на усиленную их деструкцию (сепсис, РВК, антитромбоцитарные антитела).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Свежезамороженная плазма.

Плазма, замороженная тот­час после отделения, содержит достаточные концентрации всех факторов свертывания. Введение свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг) каждые 12 ч в большинстве случаев обеспечивает достаточный гемостаз, если кровотечение вы­звано дефицитом факторов свертывания. Если одновременно вводятся факторы коагуляции и тромбоциты, объем концент­рата тромбоцитов (который в основном представляет собой плазму) надо включать в рассчитанное количество плазмы, необходимой для лечения.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Концентраты факторов свертывания.

Больным с дефици­том фактора VIII (классическая гемофилия) или с недоста­точностью фактора IX (болезнь Кристмаса) в редких случаях при тяжелом кровотечении необходимо вводить большое количество дефицитного фактора. При этом, для того чтобы избежать осложнений, связанных с перегрузкой жид­костью, показано применение концентрированных препаратов фактора.

Свежая цельная кровь. Используется для заменного пе­реливания, а также для возмещения кровопотери при тяже­лом кровотечении. В цельной крови спустя 12 ч хранения со­держатся мало тромбоцитов и уменьшено количество факто­ров свертывания (V и VIII); в эритроцитарной массе нет как тромбоцитов, так и значительного количества свертывающих белков. В связи с этим с целью гемостаза и замещения эрит­роцитов следует вводить свежую цельную кровь. Если свежей крови нет, ее можно заменить эритроцитарной массой, свежей плазмой и концентратами тромбоцитов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: КРОВОТЕЧЕНИЕ У СЛАБЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК)

РВК в той или иной степени происходит у всех слабых детей раннего возраста и отражает нарушение активации процесса свертывания. Ряд «пусковых» механизмов (гипоксия, ацидоз, некроз тканей, инфекция и повреждение эндотелия сосудов) обусловливает утилизацию и расход факторов свертывания и тромбоцитов. Это ведет к различ­ным клиническим нарушениям, самым частым из которых бывает диффузное кровотечение вследствие выраженного истощения гемостатических элементов.

Могут наблюдаться тромбоз с некрозом, нарушение функции того или другого органа и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Дети с РВК всегда слабые, и симптомы кровотечения у них могут маскироваться симптомами основного заболевания (шока, бактериального сепсиса, асфиксии). На РВК, имеющее клиническое значение, указывают умеренная или выра­женная тромбоцитопения и удлинение ПТВ и ЧТВ, не под­дающиеся коррекции путем парентерального введения вита­мина К. Кроме того, может снижаться уровень фибриноге­на, а в мазке периферической крови обнаруживают фрагмен­тированные эритроциты. Для того чтобы установить диагноз, обычно нет необходимости определять продукты расщепле­ния фибрина или расход факторов.

Общепризнано, что успех лечения детей с РВК зависит от эффективной терапии заболевания, которое послужило «пусковым механизмом» процесса коагуляции.

Важны ле­чебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, гипоксией, ацидозом и гипотензией. Дети в крайне тяжелом состоянии, у которых наблюдается сильное кровотечение из разных участков или нарастают отклонения в показателях свертывания крови, должны получать специфическое антигеморрагическое лечение. Однако в отношении того, какие из специфических средств надо использовать, нет единого мнения.

Мы вводим свежую тромбоцитарную массу (1 единица каждые 12-24 ч) и свежезамороженную плазму (15 мл/кг каждые 12-24 ч). Если дети получают большие объемы этих компонентов крови, необходимо регулировать объем других вводимых жидкостей. Имеются сообщения о том, что переливание тромбоцитной массы и плазмы, если оно не сочетается с одновременным введением гепарина, мо­жет ускорить тромбообразование. По нашим данным, этого не происходит, и мы часто наблюдаем клиническое улучшение при таком консервативном подходе. Клиническое состояние улучшается, несмотря на неослабевающий расход тромбоцитов и факторов свертывания. Положительный эф­фект этих мер транзиторный, поэтому может возникнуть не­обходимость продолжать переливания в течение нескольких дней. Окончательная коррекция РВК невозможна без изле­чения основного заболевания. Детям, у которых и после пе­реливания продолжается кровотечение, показаны другие формы терапии, например, обменное переливание. Оно явля­ется рациональным мероприятием, которое обеспечивает по­ступление факторов свертывания и тромбоцитов, а также удаление продуктов распада фибрина и некоторых токсиче­ских факторов, вызывающих РВК.

Кроме того, эритро­циты крови взрослых обладают меньшим сродством к кис­лороду, чем эритроциты новорожденных, и это может умень­шить повреждение тканей вследствие гипоксии.

Положитель­ный эффект может быть получен так с помощью гепарина, который останавливает расходование факторов коагуляции, в некоторых сообщениях отмечалось, что этот эффект мо­жет быть очень быстрым и выраженным. Однако нам кажет­ся, что дозу гепарина и его действие трудно контролировать. Никогда нельзя сказать точно, является ли продолжающееся кровотечение следствием чрезмерной или, наоборот, недо­статочной гепаринизации. К тому же гепарин не увеличивает продолжительность жизни экспериментальных животных с РВК. Установлено, что применение гепарина у более старших больных с РВК не только не повышает выживае­мость, но даже не уменьшает кровотечения. Мы вводим гепарин главным образом тем детям с РВК, у кото­рых имеет место выраженный тромбоз, например, при гангре­нозном некрозе кожи (purpura fulminans). В этих случаях, когда накопление фибрина не сопровождается компенсатор­ным фибринолизом, гепарин вводится внутривенно, постоян­но в дозе 10-15 ЕД/кг в час. Если ребенок гепаринизирован, вливание плазмы и тромбоцитной массы продолжается до тех пор, пока не будет получен положительный эффект (т. е. пока не прекратится тромбообразование).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Геморрагии вследствие расхода тромбоцитов у слабых новорожденных

Иногда у слабых детей с тромбоцитопенией при нормаль­ных показателях ПТВ и ЧТВ наблюдается диффузное кро­вотечение, которое клинически не отличается от РВК. Тромбоцитопеническая геморрагия в этих случаях является след­ствием повышенной деструкции циркулирующих тромбоци­тов. В отличие от больных иммунологическими тромбоцитопениями, также характеризующимися быстрым расходом тромбоцитов, дети, относящиеся к этой группе, обычно очень слабые. Часто основной патологией бывают тромбозы (тромбоз почечных вен, некротизирующий энтеро­колит) или инфекция. Corrigan установил, что бактериаль­ная септицемия может сопровождаться кровотечением и тром­боцитопенией даже при отсутствии признаков РВК. Тромбоцитопения также часто служит проявлением внутриматочного инфицирования вирусом или простейшими. В этих случаях причиной тромбоцитопении является комбинация уменьшения продукции тромбоцитов с повышенным их рас­ходом. Если у новорожденного тромбоцитопения неясного генеза, всегда надо подумать о скрытой инфекции. Ясно, что лечение этих больных должно быть направлено на основной патологический процесс. Если имеется тенденция к крово­точивости или количество тромбоцитов меньше 10 000 в 0,1 мл, следует вводить тромбоцитарную массу.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение вследствие болезни печени

Печень синтезирует почти все факторы свертывания кро­ви, поэтому тяжелая патология печени часто сопровождается генерализованным геморрагическим диатезом. ЧТВ и ПТВ удлинены, но в отличие от таковых при геморрагиче­ской болезни новорожденных не корригируются введением витамина К. Часто снижен уровень фибриногена и обычно наблюдаются другие симптомы болезни печени (гепатомегалия, прямая гипербилирубинемия, повышенное содержание трансаминазы в сыворотке крови). Наличие тя­желого заболевания печени значительно осложняет лечение, поскольку печеночная патология как таковая трудно подда­ется терапии и, кроме того, наклонность к кровоточивости может поддерживаться РВК и секвестрацией тромбоцитов в селезенке. При лечении используются витамин К и свежая цельная кровь или свежезамороженная плазма.

Кровотечение у слабых новорожденных при нормальном числе тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ не изменены, но количество тромбоцитов значительно сниже­но. Тромбоцитопения является следствием проникновения через плаценту материнских антител, представляющих собой иммуноглобулины G, которые покрывают тромбоциты ре­бенка и ведут к преждевременной их деструкции клетками ретикулоэндотелиальной системы. Различают две наиболее часто встречающиеся формы иммунозависимых деструкций тромбоцитов: изоиммунную тромбоцитопению, обусловлен­ную иммунологическим конфликтом, и тромбоцитопению вследствие болезни матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Изоиммунная тромбоцитопения.

Эта форма патологии аналогична эритробластозу, вызванному несовместимостью по системе АВО или резус-фактору, в том отношении, что тром­боциты ребенка содержат антиген (унаследованный от отца), которого нет в тромбоцитах матери. Во время бере­менности тромбоциты плода проникают в кровоток матери и стимулируют образование антитромбоцитарных антител. Антитела в большинстве случаев направлены против антиге­на PLA-1 (ребенок - «положительный», мать - «отрица­тельная»), а в остальных случаях - против антигенов HLA. Следует отметить, что легко выполнимых диагностических тестов для выявления тромбоцитных антигенов in vitro нет, поэтому диагноз этого нарушения обычно должен основы­ваться на клинических данных и простых лабораторных те­стах. Основным диагностическим признаком является изоли­рованная тромбоцитопения у здорового новорожденного, мать которого здорова, имеет нормальное число тромбоцитов и семейный анамнез не отягощен.

Изоиммунная тромбоцитопения у большинства детей не сопровождается серьезными клиническими осложнениями. Тем не менее в первые часы жизни может наблюдаться зна­чительное кровотечение. Описаны тяжелые внутричерепные кровоизлияния. Мы полагаем, что детей с изоиммунной тромбоцитопенией (число тромбоцитов меньше 30 000 в 0,1 мл) надо лечить.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Самой эффективной формой терапии является переливание тромбоцитной массы, лишенной раздражающих антигенов (например, материнских тромбоцитов).

При такой трансфузии число тромбоцитов обычно нарастает (100 000-150 000 в 0,1 мл), кровотечение останавливается и введенные тромбоциты обладают нормальной жизнеспособ­ностью (6-8 дней). Введение тромбоцитов случайного доно­ра обычно не дает эффекта, так как 97% людей в популяции имеют тромбоцитарный антиген («положительны» по анти­гену PLA-1), против которого направлены материнские ан­титела. Раньше с целью удаления антител применялись вве­дение кортикостероидов и обменное переливание крови. В настоящее время самой эффективной терапией является переливание больному ребенку тромбоцитов матери, обработанных методом фореза (процедура, которая может быть проведена во многих пунктах консервирования крови).

В большинстве случаев достаточно одного переливания, но для того чтобы поддержать высокую концентрацию тромбо­цитов, может потребоваться повторное переливание. На 5-7-й день после положительного эффекта переливания тром­боцитов матери вновь может развиться тромбоцитопения. Однако в это время редко возникает кровотечение и обычно в дополнительном переливании нет необходимости. Число тромбоцитов может оставаться низким в течение 2-8 нед, пока не катаболизируются пассивные антитела матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: В отличие от Rh-конфликта изоиммунная тромбоцитопения часто наблюдается у детей от первых родов.

При последующих беременностях риск тромбоцитопении у ребенка очень высок (выше 85%). К сожалению, имеющиеся в настоящее время и выполняемые in vitro тесты не позволяют достоверно прогнозировать поражение плода. С целью пред­упреждения внутричерепного кровоизлияния у ребенка, ко­торое может возникнуть в родах, мы рекомендуем матерям, у которых раньше уже были дети с изоиммунной тромбоцитопенией, производить, кесарево сечение.

Иммунная тромбоцитопения вследствие заболевания ма­тери. Заболевание отличается от изоиммунного варианта тем, что агрессия антител направлена против антигенов, общих для всех тромбоцитов. В этих случаях тромбоцитопения у матерей развивается обязательно, тогда как степень пора­жения ребенка определяется интенсивностью прохождения антител через плаценту и взаимодействия их с тромбоцита­ми плода. Причины тромбоцитопении у матери столь же ва­риабельны, как причины, вызывающие тромбоцитопению у взрослых вообще (например, идиопатическая тромбоцитопе­ния, системная красная волчанка). Вероятность развития тромбоцитопении у ребенка обусловливается в основном со­стоянием матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Если в прошлом у матери наблюда­лась иммунная тромбоцитопения, а в настоящее время ко­личество тромбоцитов нормально, вероятность развития тромбоцитопении у ребенка мала.

С другой стороны, низкое число тромбоцитов у матери повышает вероятность тромбоци­топении у новорожденного. Клинические проявления изоим­мунной и иммунной тромбоцитопении у новорожденных иден­тичны. Прогноз обычно хороший, сильное кровотечение, за ис­ключением первых дней жизни, бывает крайне редко. Де­тям, у которых число тромбоцитов меньше 10 000, и тем, у которых отмечены какие-нибудь симптомы кровотечения, на­значают стероиды (преднизолон по 2 мг/кг в день). Дли­тельность лечения ограничивается 2 нед жизни, так как в этот период вероятность тяжелого кровотечения наиболее высока. В отличие от изоиммунной тромбоцитопении при ле­чении этих больных переливание тромбоцитной массы имеет меньшее значение, так как антитромбоцитные антитела обычно направлены против «общераспространенных» анти­генов, присутствующих во всех тромбоцитах. Тем не менее при кровоизлиянии, угрожающем жизни ребенка, следует по­пытаться сделать переливание тромбоцитной массы или об­менное переливание крови, а затем переливание тромбо­цитов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровоизлияние, вызванное неиммунной тромбоцитопенией у здоровых новорожденных

Некоторые из тех причин, которые вызывают тромбоцитопеническое кровотечение у слабых детей, могут воздейство­вать и на здоровых новорожденных. В частности, следует помнить о скрытой инфекции и локализованных тромбозах. Редко в периоде новорожденности причиной кровотечений могут быть тромбоцитопения вследствие гипоплазии костно­го мозга (лейкемия, апластическая анемия) и наследствен­ные нарушения продукции тромбоцитов. Вопреки предыду­щим публикациям следует отметить, что тиазиды, вероятно, не вызывают тромбоцитопению у новорожденных.

Геморрагическая болезнь новорожденного. У новорожденных мало запасов витамина К, и если он не вводится при; рождении, в первые несколько дней жизни возможен зна­чительный дефицит факторов II, VII, IX, X. Недоношенные дети особенно предрасположены к развитию дефицита этих факторов из-за транзиторной незрелости печени. Геморраги­ческая болезнь новорожденного в классических случаях про­является на 2-4-й день жизни кровоизлияниями в кожу, центральную нервную систему, кровотечением из пупочной ранки или желудочно-кишечным кровотечением.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Однако если нет большой кровопотери или шока, то внешне эти дети вы­глядят здоровыми.

Удлинение ПТВ и ЧТВ отражает нару­шение как внешних, так и внутренних систем свертывания крови. Лечение состоит в однократном внутривенном вве­дении витамина К. При такой терапии сразу прекращается кровотечение, а нормализация лабораторных данных насту­пает в течение 4-6 ч. В случаях тяжелых кровоизлияний, угрожающих жизни, может быть сделано переливание све­жезамороженной плазмы и концентратов витамин К-зависимых факторов (проплекс или конин). Однако к такому лече­нию приходится прибегать редко.

Кровотечение вследствие дефицита витамина К, как пра­вило, можно предупредить профилактическим внутримы­шечным введением витамина К при рождении. Самая частая причина геморрагической болезни - небрежное отношение к введению витамина. Если клинические и лабораторные данные указывают на то, что кровотечение у ребенка вызвано этим нарушением, надо ввести внутривенно витамин К, даже если записано, что этот витамин был введен раньше. У но­ворожденных детей, матери которых получали препараты, нарушающие функцию витамина К (антикоагулянты кумаринового ряда, гидантиновые антиконвульсанты), также мо­жет появиться кровотечение (даже во время родов). Кроме того, кровотечение может быть у новорожденных (особенно недоношенных), вскармливаемых парентерально без добав­ления витамина К, но его можно предупредить профилакти­ческим введением витамина К (0,5 мг внутримышечно еже­недельно).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Наследственные дефициты факторов свертывания.

Гемо­филия А (дефицит коагуляционной активности VIII факто­ра), гемофилия В, или болезнь Кристмаса (дефицит IX фак­тора), н болезнь Виллебранда (дефицит VIII фактора, белка и коагуляционной активности) составляют свыше 99% всех наследственных нарушений системы свертывания. При бо­лезни Виллебранда кровотечение в периоде новорожденности, если и бывает, то чрезвычайно редко. К тому же, по дан­ным Baehner и Strauss, кровотечения в период ново­рожденности не характерны и для классической гемофилии, н для болезни Кристмаса. Хорошо известные кровоизлияния в мышцы и гемартрозы, характерные для гемофилии у взрос­лых, не появляются до тех пор, пока ребенок не начинает ползать или ходить.

Однако если кровотечение обнаружива­ется у внешне здорового новорожденного, особенно мальчи­ка, и единственным нарушением коагуляции является удли­нение ЧТВ, следует подумать о наследственном дефиците факторов свертывания. Для уточнения диагноза необходимо определить факторы системы свертывания. Оба фактора (VIII и IX) могут быть определены уже в период новорож­денности, так как факторы свертывания матери не прохо­дят через плаценту. У новорожденных временно снижена активность фактора IX, но это минимальное снижение обычно не маскирует болезнь Кристмаса у ребенка, которо­му дополнительно вводился витамин К. Сильное кровотече­ние в период новорожденности наблюдается после обреза­ния.

При незначительном кровотечении обычно достаточ­но ввести свежезамороженную плазму и осуществить мест­ное лечение (давящая повязка, наложение тромбина). В тех редких случаях, когда тяжелое кровотечение угрожает жизни ребенка, следует использовать концентраты дефицитных фак­торов. Уровень, до которого следует доводить активность фактора в плазме, зависит от тяжести клинического состоя­ния ребенка. Более подробные сведения по этому вопросу можно найти в книге Donaldson и Kisker, а также в статье Abildgaard.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение у здоровых новорожденных при нормальном количестве тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ

Наиболее частой причиной кровотечения у здоровых но­ворожденных является действие местных сосудистых фак­торов; при этом гемостатические отклонения не определя­ются. Например, родовая травма часто бывает причиной синяков и петехий у здоровых новорожденных, у которых нет дефекта коагуляции. С действием местных анатомических факторов или заглатыванием крови матери связаны и об­ширные кровопотери при видимом кровотечении из желудоч­но-кишечного тракта. Отличить кровопотерю вследствие ис­тинного кровотечения от выведения проглоченной материн­ской крови можно с помощью простого теста Ашпа.

1. Смешать 1 объем стула или рвотных масс с 5 объе­мами воды.
2. Отцентрифугировать смесь и отделить чистую ярко- красную надосадочную жидкость (гемолизат).
3. К 4 мл гемолизата добавить 1 мл 1% раствора NaOH.

Через 2 мин после смешения можно определить, как из­менился цвет. Гемоглобин А становится желто-коричневым (это указывает на материнскую кровь). Гемоглобин F устой­чив к денатурации и остается ярко-красным (это указывает на кровь плода).

Желудочно-кишечное кровотечение редко (10-15% слу­чаев) сопровождается изменениями тромбоцитов или нару­шениями коагуляции.

Следует также остановиться на нескольких редких нару­шениях коагуляции, которые могут наблюдаться у детей этой группы: 1) наследственный дефицит XIII фактора (фибрин-стабилизирующий фактор) не влияет на показатели скринирующих тестов, но иногда может приводить к клинически выраженному кровотечению вследствие того, что образуется нестойкий сгусток. Характерно, что при этом пупочная ран­ка начинает подтекать через 24-48 ч после рождения, хо­тя казалось, что гемостаз не нарушен.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Подтверждением ди­агноза служит специальный лабораторный тест, с помощью которого устанавливают, что сгусток фибрина ребенка рас­творим в 5 М растворе мочевины.

При нетяжелом кро­вотечении, если предполагают дефицит XIII фактора, назна­чают местное лечение, а при более серьезных кровотечениях применяют свежезамороженную плазму; 2) качественные нарушения тромбоцитов (лекарственные или нарушения структуры тромбоцитов) редко бывают причинами кровоте­чения в период новорожденности. На такой диагноз ука­зывает удлинение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов. Если удается исследовать агрегацию тромбоцитов in vitro, то оказывается, что она тоже нарушена. Переливание тромбоцитной массы обычно останавливает I кровотечение, вызванное качественным нарушением тромбоцитов.

Для дифференциальной диагностики кровотечений у но­ворожденных обычно необходима тщательная клиническая оценка, а также ряд простых лабораторных тестов. Некоторые заболевания наблюдаются почти исключительно у «слабых» детей, тогда как другие аномалии в системе свертывания встречаются у здоровых новорожденных. Целенаправленное лечение и его успех зависят от точности диагностики. В не­которых случаях, например, при РВК, благоприятный исход определяется успешной коррекцией патофизиологических сдвигов, которые послужили толчком к нарушению процесса свертывания.

Запись на прием к хирургу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

В период новорожденности ребенок еще не успел «заработать» каких-либо заболеваний, не был в контакте с внешним миром, но несмотря на это, после рождения могут развиваться жизнеугрожающие состояния. Желудочно-кишечные кровотечения у детей спустя несколько дней от рождения возникают в результате несовершенства свертывающей системы крови, которая чаще всего бывает у недоношенных.

Существует несколько основных причин, по которым развивается желудочное кровотечение у младенца. Они весьма отличаются от таковых у взрослых людей. Связано это с недостаточным развитием всех систем и организма ребенка в целом. Более актуальна эта проблема для недоношенных. Для младенцев специфичны наследственных патологии, пороки развития органов.

Геморрагическая болезнь

Желудочное кровотечение у новорожденного возникает чаще всего при геморрагической болезни, которая встречается у 0,25-0,5% случаев. Причины этого заболевания кроются в недостаточности витамина К, который имеет прямое отношение к синтезу факторов свертывания крови, а именно Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ – протромбинового комплекса. В структуре МКБ 10 эти патологии имеют такие коды:

• Р53 – геморрагическая болезнь плода и новорожденного;
• Р54.0 – гематомезис новорожденного;
• Р54.1 – мелена новорожденного;
• Р54.2 – кровотечение из прямой кишки;
• Р54.3 – желудочно-кишечное кровотечение новорожденного.

Существует такая классификация в зависимости от появления клинических признаков:

1. Ранняя геморрагическая болезнь – первые сутки от рождения, дефицит витамина К составляет больше половины от нормы.
2. Классическая форма – симптомы возникают в первую неделю жизни младенца. Причина – дефицит витамина К при недостаточном поступлении его с молоком мамы и несовершенством микрофлоры кишечника, которая продуцирует его.
3. Поздняя – развивается от второй до двенадцатой недели после рождения у ребенка. Связано это с недостаточной продукцией пептидов, которые входят в состав факторов свертывания крови. Возникает состояние при болезнях печени – гепатит, синдром мальабсорбции, атрезия желчных ходов, длительное внутривенное питание.

Существует несколько фактором риска развития геморрагической болезни новорожденных:

• прием матерью во время гестации антикоагулянтов непрямого действия (Неодикумарин);
• лечение беременной перед родами сульфаниламидных средств (Бисептол, Этазол);
• недоношенность;
• отсутствие грудного вскармливания, плохо налаженное смешенное;
• длительное применение антибиотиков;
• патологии печени;
• продолжительное внутривенное питание.

Эзофагит

Довольно частой причиной желудочных кровотечений, рвоты с прожилками крови является эзофагит. Он развивается в результате рефлюкса, или заброса содержимого желудка, в пищевод. Это провоцирует воспаление, изъязвление слизистой. Значительной потери крови не наблюдается.

ДВС-синдром

Развитие ДВС-синдрома у новорожденных может быть вызвано:

• септическое состояние ребенка;
• гипоксия;
• гепатоспленомегалия;
• инфекции;
• гемолитическая болезнь;
• анемия.

Гемофилия

Классическая гемофилия является результатом мутации гена, который отвечает за активность Ⅷ фактора свертывания крови. Гемофилией В называют недостаточность Ⅸ фактора, или ф-ра Кристмаса. К этой группе наследственных патологий также можно отнести болезнь Виллебранда. Именно данные нозологии составляют 99% всех врожденных дефицитов свертывающей системы.

Развитие желудочно-кишечных кровотечений у детей после рождения при гемофилии встречается крайне редко. Как правило, первые проявления наследственного дефицита факторов возникают, когда ребенок начинает ползать и активно двигаться.

Но если кровотечение из ЖКТ развилось у новорожденного мальчика и единственным изменением в коагулограмме является увеличение АЧТВ, то стоит подумать о гемофилии и выполнить количественное исследование Ⅷ и Ⅸ факторов.

Тромбоцитопатия и тромбоцитопения

Снижение тромбоцитов у новорожденных менее 30*10 9 /л приводит к клинически значимым проявлениям. Возникают кровотечения, петехии на теле. Причиной таких состояний могут являться:

• тромбоцитопеническая пурпура;
• иммунная тромбоцитопения развивается по аналогии с резус-конфликтом матери, когда тромбоциты ребенка имеют антигены, воспринимаемые иммунитетом женщины как чужеродные;
• иммунная тромбоцитопения у матери при системных заболеваниях (идиопатическая форма, системная красная волчанка) приводит к проникновению через плаценту антител в кровь плода с развитием реакции и у него;
• инфекции и локализованные тромбозы;
• очень редко встречается лекарственно индуцированная тромбоцитопатия, которая почти не приводит к кровотечениям.

Болезни печени

Печень является продуцентом практически всех факторов свертывания крови, фибриногена, других белковых элементов, которые участвуют в гемостазе. Нарушение синтетической функции печени возникает у новорожденных при:

• гепатоспленомегалии;
• гипербилирубинемии;
• повышении трансаминаз.

Синдром проглоченной крови матери

При разрывах родовых путей в родах или трещинах сосков ребенок может проглотить определенное количество крови матери. Чтобы определить, чья кровь присутствует в рвоте, следует провести пробу Апта-Даунера:

• взять в пробирку рвотные массы или кал, добавить воды;
• центрифугировать;
• в 4 мл надосадочной жидкости добавить 1 мл натрия гидроксида 1%;
• через 2 минуты оценить результат;
• розовый цвет — кровь младенца, коричневый — материнская.

Симптомы

Мелена.

Желудочно-кишечное кровотечение новорожденных проявляется несколькими симптомами.

1. Гематомезис – рвота кровью. Появляется она чаще всего на 2-5 день после рождения. Цвет крови бывает от алой до «кофейной гущи». Для детей более характерна алая рвота, поскольку кислотность в желудке невысока.
2. Мелена – темный дегтеобразный кал. Этот симптом можно наблюдать при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Чем ниже источник, тем светлее будет кровь в стуле.
3. Алая кровь при дефекации или не связанная с ней. Свидетельствует о патологии, локализованной в нисходящей ободочной, сигмовидной кишке. При геморрое кровь не смешивается с калом, а выделяется уже после дефекации.

Основой симптоматики при желудочно-кишечном кровотечении у детей и взрослых являются признаки кровопотери:

• бледность, мраморность кожи;
• холодный липкий пот;
• вначале тахикардия, затем брадикардия и асистолия;
• сниженное артериальное давление;
• потеря сознания.

Но, кроме специфических признаков, их могут сопровождать общие симптомы недостаточности свертывающей системы крови:

• петехиальная сыпь;
• длительно кровоточащие ранки после забора крови;
• большие кефалогематомы после родов, которые длительно не проходят;
• внутричерепные кровоизлияния, проявляющиеся неврологической симптоматикой;
• носовые кровотечения.

Диагностика

Необходимыми критериями диагностики являются:

• гемоглобин;
• гематокрит;
• фибриноген;
• количество тромбоцитов;
• время свертывания крови;
• протромбиновое время;
• АЧТВ;
• продукты деградации фибрина;
• другие лабораторные исследования проводятся по показаниям.

Поможет с постановкой диагноза УЗИ-исследование органов брюшной полости.

Неотложная помощь

Чаще всего при развитии желудочного кровотечения у новорожденных они находятся еще в родильном доме (на 2-5 день). Это повышает шанс качественного оказания неотложной помощи такому ребенку.

Основой лечения является осуществление гемостаза и восполнение потерянной жидкости. Алгоритм действий неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении у новорожденных детей согласно клиническим рекомендациям:

1. При недостаточности витамина К детям вводят внутримышечно его в расчете 100 мкг/кг. Как правило, спустя 4-6 часов показатели свертывания приходят в норму.
2. При значительном дефиците протромбинового комплекса прибегают к переливанию препаратов его концентрата – Проплекс, Октаплекс, Конин.
3. При доказанной на коагулограмме гипокоагуляции или верхней границе нормы протромбинового времени и АЧТВ назначается свежезамороженная плазма в дозе 10-15 мл/кг за 30 мин. Необходимо повторять коагулограмму для коррекции значений дополнительным введением СЗП.
4. При отсутствии эффекта от использования СЗП назначается криопреципитат в дозе 5 мл/кг за 30 мин. Если эффекта не наблюдается, то вводить повторно криопреципитат в той же дозе.
5. Тромбоцитарная масса по показаниям при меньше 30*10 9 /л в дозе 1 единица.
6. Назначают дефицитные факторы свертывания при доказанной их нехватке. Например, Ⅷ фактор при гемофилии, Ⅸ фактор – при болезни Кристмаса.
7. Эритроциты вводят при значительной кровопотере и снижении гемоглобина.
8. Детям, которым не помогают приведенные средства, назначается обменное переливание крови, что позволяет восполнить недостающие компоненты свертывающей системы и избавиться от продуктов распада.

Лечение

Если у ребенка развилось желудочно-кишечное кровотечение, то после стабилизации состояния и гемостаза он находится в стационаре. Проводят лечение согласно основной патологии. Мамам необходимо сцеживать свое молоко и охлаждать его, после чего только приступать к кормлению. Викасол назначается по 0,3-0,5 мл 2 раза в сутки 3 дня.

Желудочно-кишечные кровотечения требуют проведения экстренных врачебных мероприятий, поскольку, будучи даже небольшими, они могут быстро привести больного к смерти. Причины: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , разрыв варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии (цирроз печени , тромбофлебитическая селезенка), эрозивный гастрит, ожог слизистой оболочки желудка при случайном проглатывании едких щелочей и концентрированных кислот, язвенные поражения тонкой и толстой кишок, брюшной тиф , дизентерия , язвенный колит , терминальный илеит, кишечная инвагинация, кровоточащий дивертикул Меккеля, трещины заднего прохода . Желудочно-кишечные кровотечения могут появляться при различных заболеваниях крови (гемофилия , геморрагический васкулит , болезнь Верльгофа , лейкозы , апластические анемии и др.).

Симптомы . Основной признак данного состояния - кровавая рвота или кровавый стул. Нередко они сочетаются. При постановке диагноза желудочно-кишечного кровотечения необходимо исключить заболевания, при которых возможно попадание крови в желудочно-кишечный тракт из других органов (верхние дыхательные пути, легкие и др.). При кровавой рвоте кровь густая, темного цвета или имеет вид кофейной гущи со сгустками. Иногда в ней содержатся остатки непереваренной пищи. Через 8--10 ч появляется "черный" стул. Во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения необходим контроль за артериальным давлением и содержанием гемоглобина в крови.

Обильное кровотечение сопровождается жаждой, сухостью слизистых оболочек полости рта, быстро прогрессирующей слабостью с головокружением, а иногда и потерей сознания. Кожа при этом становится бледной, покрывается холодным потом, холодеют конечности. Больной или возбужден, или находится в прострации. Заостряются черты лица. Иногда появляются зевота, тошнота и повторные рвоты. Пульс учащается, слабого наполнения, затем становится нитевидным. Артериальное давление снижается, дыхание учащается.

Помимо указанных общих признаков, в зависимости от причин кровотечения отмечаются те или иные специфические симптомы Так, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается болевой синдром с определенной локализацией и типичным суточным сезонным ритмом при соответствующем анамнезе. Кровотечение может быть как при обострении заболевания, так и в период ремиссии. Обильные кровотечения наблюдаются у 5-12% детей с язвенной болезнью .

При портальной гипертензии вследствие цирроза печени отмечаются длительный "печеночный" анамнез, истощение больного, увеличение печени и селезенки, выраженный рисунок коллатеральных подкожных вен, сосудистые звездочки на коже, реже асцит и перемежающаяся желтуха. Функциональное состояние печени резко нарушено. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастной массой обнаруживаются варикозно расширенные вены, которые могут служить причиной обильной, иногда фонтаном, кровавой рвоты.

При тромбофлебитической селезенке отмечается быстрое, иногда с болевым синдромом увеличение селезенки, с таким же быстрым уменьшением ее после кровотечения; рецидивирующие носовые кровотечения и волнообразные увеличения селезенки с повышением температуры в анамнезе. Нередко наблюдается сочетанное увеличение селезенки и печени.

При эрозивном гастрите и ожоге слизистой оболочки желудка едкими щелочами и концентрированными кислотами - болевые ощущения по ходу пищевода, в подложечной области, гастритический анамнез или следы ожогов этими веществами на слизистой оболочке полости рта. В случае проглатывания щелочей и кислот может наблюдаться шок.

Инвагинация кишечника имеет типичную клиническую картину острого живота .

Кровотечения из желудка и кишечника в случаях геморрагического диатеза сочетаются с другими клиническими симптомами этих заболеваний: кожными кровоизлияниями, изменениями свертываемости крови, длительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, изменениями количества и качества тромбоцитов и др. Другие заболевания, сопровождающиеся желудочно-кишечными кровотечениями (неспецифический язвенный колит, брюшной тиф, дизентерия), имеют хорошо знакомую врачам клиническую симптоматологию. При кровотечениях из желудка часто отмечается кровавая рвота; из верхних отделов кишечника, в том числе из двенадцатиперстной кишки,- черный дегтеобразный стул; из нижних отделов кишечника - стул, содержащий мало измененную кровь.

Лечение . Во всех случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта показана госпитализация больного, так как даже небольшое кровотечение может перейти в профузное. Лучше госпитализировать детей в многопрофильную больницу, где наряду с терапевтическими, инфекционными и другими имеется детское хирургическое отделение.

Больному обеспечивают абсолютный покой. Осторожно производят транспортировку больного. Ребенок должен лежать на спине. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом.

Проводят переливание одногруппной крови из расчета 10-15 мл на 1 кг массы (лучше переливать свежецитратную кровь или непосредственно от донора к реципиенту). При быстром снижении уровня гемоглобина до 70 г/л капельно переливают большие количества крови (до 250-400 мл). Внутривенно вводят 3-10 мл (в зависимости от возраста) 10% раствора хлорида натрия и 5-10 мл хлорида кальция.

Одновременно применяют большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов РР, К и др. Аскорбиновую кислоту вводят внутривенно или внутримышечно в виде 1% или 5% раствора аскорбината натрия до 100-300 мг в зависимости от возраста. Витамин РР назначают внутрь по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. Витамин К в первые дни кровотечения лучше вводить внутримышечно по 0,5-1 мл (1% раствор) в сутки в течение 3 дней.

При профузных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка сразу же начинают капельно переливание одногруппной или 0 (I) группы крови или плазмы. Для сужения препортальных артериол и тем самым снижения давления в воротной вене капельно вводят 5-10 ед. питуитрина в 100 мл 5-10% раствора глюкозы. Можно также капельно вводить 6% раствор аминокапроновой кислоты (50-100 мл). При снижении артериального давления назначают 10% раствор кофеина, 1% раствор мезатона или 25% раствор кордиамина в возрастной дозировке.

При ожогах пищевода и ожогах желудка проводят энергичную противошоковую терапию. В случае ожога нашатырным спиртом или каустической содой промывают желудок 0,1% раствором соляной кислоты или теплой водой; уксусной эссенцией - кипяченой водой до исчезновения запаха уксуса; кислотами - 2-3% раствором двууглекислой соды через зонд, который предварительно смазывают растительным хорошо прокипяченным маслом.

В первые сутки после остановки кровотечения следует воздержаться от кормления ребенка - вводят внутривенно глюкозу в смеси с физиологическим раствором. Начиная со 2-х суток назначают диету Мейленграхта, состоящую из охлажденного молока, сливок, яиц, сливочного масла, хорошо протертых овощных пюре с тщательно измельченными и протертыми мясом или рыбой. Наряду с проводимыми мероприятиями осуществляют энергичную терапию основного заболевания.

При неэффективности терапевтических мероприятий и продолжении кровотечения необходима консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.
Женский журнал www.. Шамсиев