Лечение гипертонии у кормящих рекомендации общества кардиологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гепертензии

Ю.Б. Белоусов, Е.А. Ушкалова

Рассматриваются новые Американские и Европейские рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии (АГ), опубликованные в середине этого года. Новая классификация АД, содержащаяся в Американских рекомендациях, включает, в отличие от предыдущей, стадию «предгипертензии» и 2 стадии собственно АГ. В рекомендациях присутствуют указания по назначению тех или иных классов антигипертензивных средств различным категориям пациентов (в зависимости от стадии АГ, наличия сопутствующих заболеваний или факторов риска). Европейские рекомендации сохраняют прежнюю классификацию АГ (без стадии «предгипертензии») и характеризуются большей, чем Американские, гибкостью в подходах к лечению. Их авторы руководствовались принципом, согласно которому рекомендации должны иметь, в первую очередь, образовательный характер, и пытались избегать жестких критериев и стандартов. В то же время они признают наличие доказанных преимуществ отдельных фармакологических классов для определенных категорий пациентов.

В мае-июне 2003 г. с интервалом в один месяц были выпущены новые Американские (Национальный институт сердца, легких и крови Национального института здоровья США, 7 доклад Объединенного национального комитета по предотвращению, определению, оценке и лечению высокого артериального давления – JNC 7) и Европейские рекомендации (Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологии) по профилактике и лечению артериальной гипертензии (АГ) . Американские рекомендации опубликованы в виде короткой версии. Публикация их полного варианта ожидается в ближайшие месяцы. Напротив, европейские эксперты предложили развернутый вариант рекомендаций, который был одновременно доложен на 13 европейской встрече по АГ в Милане и опубликован в майском номере Journal of Hypertension . Рекомендации североамериканских и европейских экспертов существенно отличаются друг от друга и по ряду основных положений.

Основные изменения в новых Американских рекомендациях, по сравнению с предыдущими (JNC 6), затрагивают классификацию АГ и подходов к ее лечению. Эти изменения базируются преимущественно на результатах последних крупных рандомизированных многоцентровых исследований.

Новая классификация АГ включает, в отличие от предыдущей, стадию «предгипертензии» и 2 стадии собственно АГ (табл. 1). К категории «предгипертензии» отнесены пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) 120-139 мм рт.ст. или диастолическим (ДАД) – 80-89 мм рт. ст.

Большое значение в Американских рекомендациях придается оптимизации образа жизни, которое показано лицам с нормальным АД, в стадии «предгипертензии» и на всех стадиях собственно АГ (табл. 2). Лекарственные средства, рекомендуемые для лечения 1 и 2 стадии собственно АГ и при наличии сопутствующих заболеваний (факторов риска), представлены в таблицах 2. 3.

Целью разработки Европейских рекомендаций было обновление рекомендаций ВОЗ и Международного общества гипертонии (МОГ) от 1999 г. . Необходимость их пересмотра объясняется прежде всего тем, что они были разработаны в целом для населения мира, значительно различающегося по характеристикам (генетическим, экономическим, культурным и т.д.). В то же время население Европы представляет собой более гомогенную группу, для которой характерны большая частота сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на высокий уровень оказания медицинской помощи, и одновременно значительная потенциальная продолжительность жизни.

Европейские эксперты не поддерживают стадию «предгипертензии», введенную в Американские рекомендации. Они сохранили классификацию, предложенную ВОЗ/МОГ (табл. 4). Ведущий автор Европейских рекомендаций проф. Mancia считает, что понятие «предгипертензия» равнозначно понятию «предболезнь» для здорового и может иметь негативные психологические последствия для человека, которому врач сообщает, что у него имеется патологическое состояние, но при этом он не должен получать никакого лечения . Кроме того, согласно критериям JNC 7, стадия «предгипертензии» объединяет неоднородную группу лиц, требующих разного ведения. Например, пациент с АД 122/82 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска, в соответствии с данными доказательной медицины, не нуждается в фармакологических средствах, в то время как диабетику с семейным анамнезом АГ лекарственную терапию следует назначать при АД, равном 120/80 мм рт. ст.

Согласно Европейским рекомендациям, САД до 129 мм рт. ст. и ДАД до 84 мм рт. ст. рассматриваются как нормальные, а САД от 130 до 139 мм рт.ст. и ДАД от 85 до 89 мм рт. ст. – как «высокое нормальное». Таким образом, важным аспектом Европейских рекомендаций является положение об отсутствии единой границы, отделяющей нормальное АД от повышенного, что означает отсутствие единого показателя, определяющего начало лекарственной терапии. Кроме того, в европейской классификации сохраняется III стадия АГ.

Для Европейских рекомендаций свойственна и большая гибкость в подходах к лечению. Их авторы руководствовались принципом, согласно которому рекомендации должны иметь, в первую очередь, образовательный характер, и пытались избегать жестких критериев и стандартов.

В отличие от JNC 7 в основу Европейских рекомендаций положены не только данные клинических исследований и их мета-анализов, но и многие другие источники информации. Признавая ценность доказательных рандомизированных клинических испытаний, европейские эксперты считают, что они часто страдают рядом ограничений, а именно:

• для участия в них отбираются пациенты с высоким риском;
• степень доказательности в отношении вторичных точек неадекватна;
• используемые терапевтические режимы отличаются от реальной клинической практики.

Кроме того, контролируемые рандомизированные испытания у больных АГ обычно продолжаются 4-5 лет, тогда как в реальной жизни гипертоник среднего возраста может находиться на лекарственной терапии в течение 20-30 лет. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют оценить результаты длительного лечения.

Авторы европейских рекомендаций также старались избегать жестких стандартов ведения конкретных больных, которые неизбежно различаются личностными, медицинскими и культурными характеристиками. В соответствии с этим определение высокого нормального АД включает показатели, которые могут расцениваться как высокие (т.е. гипертензивные) у пациентов с высоким риском или как приемлемые у лиц с меньшим риском.

Если цифры систолического и диастолического АД пациента попадают в разные категории, стадию АГ определяют по более высокому показателю. У пожилых больных с изолированной систолической АГ ее стадия оценивается на основании показателей САД при условии, что ДАД ниже 90 мм рт. ст.

Основной целью лечения АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, поэтому важное место в Европейских рекомендациях принадлежит оценке общего кардиоваскулярного риска, позволяющего определять прогноз для конкретного пациента (табл. 5).

К наиболее распространенным факторам риска сердечно-сосудистого заболевания, использованным для стратификации, относятся:

1. Уровни систолического и диастолического АД.
2. Возраст старше 55 лет для мужчин.
3. Возраст старше 65 лет для женщин.
4. Курение.
5. Дислипидемия:
   • общий холестерин >6,0 моль/л (> 250 мг/дл) или;
   • холестерин липопротеинов низкой плотности >4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл) или;
   • холестерин липопротеинов высокой плотности: для мужчин <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл), для женщин <1,2 ммоль/л (<48 мг/дл).
6. Семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистого заболевания (мужчины –менее 55 лет, женщины – менее 65 лет).
7. Абдоминальное ожирение* (окружность живота ≥ 102 см у мужчин, 88 см у женщин.
8. С-реактивный белок** ≥ 1 мг/дл.

* Ожирение названо абдоминальным с целью привлечения внимания к важному признаку метаболического синдрома. В целом, излишний вес может не составлять проблему при условии, что жир не откладывается в области живота.

** С-реактивный белок был добавлен к факторам риска после получения доказательств того, что он позволяет надежно предсказывать уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и ассоциируется с метаболическим синдромом.

Данные, полученные в рандомизированных клинических исследованиях, свидетельствуют о том, что для профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности необходимо поддерживать АД на уровне не выше 140/90 мм рт. ст. а у больных сахарным диабетом – 130/80 мм рт. ст. Уровень САД и ДАД (табл. 4), наряду с уровнем общего кардиоваскулярного риска (табл. 5), отнесен в Европейских рекомендациях к основным факторам, на основании которых определяется необходимость начала фармакотерапии.

Лицам с высоким нормальным АД (САД 130-139 мм рт. ст. или ДАД 85-89 мм рт.ст.) рекомендуется:

1. Оценить факторы риска, поражения органов-мишеней (особенно почек), сахарный диабет и ассоциированные клинические условия.
2. • при очень высоком риске – начать лекарственную терапию;
   • при умеренном риске – мониторировать АД;
   • при низком риске – не предпринимать никаких вмешательств.

Лицам с I и II стадиями АГ (САД 140-179 мм рт. ст. или ДАД 90-109 мм рт.ст.) рекомендуется:

1. Оценить другие факторы риска (поражения органов-мишеней, сахарный диабет и ассоциированные клинические условия).
2. Принять меры, направленные на изменение образа жизни и коррекцию других факторов риска или заболеваний.
3. Стратифицировать абсолютный риск:
   • при очень высоком/высоком риске – немедленно начать лекарственную терапию;
   • при умеренном риске – мониторировать АД и другие факторы риска в течение 3 месяцев или более (САД ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. – начать лекарственную терапию, САД

А. В. Бильченко

9 июня в рамках Конгресса Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) был представлен проект новых Рекомендаций ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии (АГ) , которые внесут существенные изменения в подходы к лечению больных АГ.

Определение и классификация АГ

Экспертами ESH/ESC было принято решение оставить без изменений предыдущие рекомендации и классифицировать артериальное давление (АД) в зависимости от уровня, зафиксированного при «офисном» измерении (т. е. измерении врачом на приеме в клинике), на «оптимальное», «нормальное», «высокое нормальное» и 3 степени АГ (класс рекомендации I, уровень доказательств С). При этом АГ определяется как повышение «офисного» систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст.

Однако, учитывая важность «внеофисного» измерения АД и различия в уровнях АД у больных при разных методах измерения в Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) включена классификация референтных уровней АД для классификации АГ при использовании «домашнего» самоизмерения и амбулаторного мониторирования АД (АМАД) (табл. 1).

Введение данной классификации дает возможность диагностики АГ на основании внеофисного измерения уровня АД, а также различных клинических форм АГ, прежде всего «замаскированной гипертензии» и «замаскированной нормотензии» (гипертензии белого халата).

Диагностика

Для постановки диагноза АГ врачу рекомендуется повторно «офисно» измерить АД по методике, которая не претерпела изменений, или оценить «внеофисное» измерение АД (домашнее самоизмерение или АМАД) в том случае, если это организационно и экономически целесообразно. Таким образом, хотя «офисное» измерение рекомендовано для скринингового выявления АГ, для постановки диагноза могут быть использованы методы внеофисного измерения АД. Рекомендовано проводить в определенных клинических ситуациях внеофисное измерение АД (домашнее самоизмерение и/или АМАД) (табл. 2).

Кроме того, проведение АМАД рекомендовано для оценки уровня АД ночью и степени его снижения (у больных с ночным апноэ, сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП), эндокринными формами гипертензии, нарушениями автономной регуляции и др.).

При проведении скринингового повторного измерения «офисного» АД в зависимости от полученного результата в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) предложен алгоритм диагностики с использованием других методов измерения АД (рис. 1).

Нерешенным, с точки зрения экспертов ESH/ESC, остается вопрос о том, какой из ­методов измерения АД использовать у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Также отсутствуют данные крупных сравнительных исследований, свидетельствующие о том, что какой-либо из методов внеофисного измерения АД имеет преимущества в отношении прогнозирования больших кардиоваскулярных событий по сравнению с «офисным» измерением при контроле АД в ходе терапии.

Оценка кардиоваскулярного риска и его снижение

Методология оценки суммарного СС риска не претерпела изменений и более полно представлена в Рекомендациях ESC по предотвращению кардиоваскулярных заболеваний (2016) . Предлагается для оценки риска у больных АГ 1 степени использовать европейскую шкалу оценки риска SCORE. Однако указывается, что наличие факторов риска, не учитываемых шкалой SCORE, может существенно влиять на суммарный СС риск у больного АГ.

В число факторов риска внесены новые, такие как уровень мочевой кислоты, раннее наступление менопаузы у женщин, психо­социальные и социально-экономические факторы, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 уд./мин (табл. 3).

Также на оценку СС риска у больных АГ влияет наличие поражений органов-мишеней (ПОМ) и диагностированных СС заболеваний, СД или болезней почек. Значительных изменений в отношении выявления ПОМ у больных АГ в рекомендации ESH/ESC (2018) не было внесено.

Как и раньше предлагаются базисные тесты: электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12 стандартных отведениях, определение соотношения альбумин/креатинин в моче, расчет скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина плазмы, фундоскопия и ряд дополнительных методов для более детального выявления ПОМ, в частности эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ультрасонография для оценки толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и др.

Следует помнить о крайне низкой чувствительности метода ЭКГ для выявления ГЛЖ. Так, при использовании индекса Соколова – ​Лайона чувствительность составляет всего 11%. Это означает большое количество ложно-негативных результатов в выявлении ГЛЖ, если при отрицательном результате ЭКГ исследования не проводится эхокардиография с расчетом индекса массы миокарда.

Предложена классификация стадий АГ с учетом уровня АД, наличия ПОМ, сопутствующих заболеваний и суммарного СС риска (табл. 4).

Данная классификация позволяет оценивать больного не только по уровню АД, но прежде всего по его суммарному СС риску.

Подчеркивается, что у больных с умеренным и более высоким уровнем риска недостаточно только снижения АД. Обязательным для них является назначение статинов, которые дополнительно снижают на треть риск инфаркта миокарда и на четверть – риск инсульта при достигнутом контроле АД. Отмечается также, что аналогичная польза была достигнута при применении статинов у больных и с более низким риском. Данные рекомендации значительно расширяют показания к применению статинов у больных АГ.

В противоположность этому, показания для применения антитромбоцитарных препаратов (прежде всего низких доз ацетилсалициловой кислоты) ограничены вторичной профилактикой. Их применение рекомендовано только больным с диагностированными СС заболеваниями и не рекомендовано больным АГ без СС заболеваний независимо от суммарного риска.

Инициация терапии

Подходы к инициации терапии у больных АГ претерпели существенные изменения . Наличие у больного очень высокого СС риска требует немедленного начала фармако­терапии даже при высоком нормальном АД (рис. 2).

Инициация фармакотерапии рекомендована также пожилым больным старше 65 лет, но не старше 90. Однако отмена фармако­терапии антигипертензивными препаратами не рекомендована по достижении больными возраста 90 лет, если они ее хорошо переносят.

Целевой уровень АД

Изменение целевых уровней АД активно обсуждалось на протяжении последних 5 лет и фактически было инициированно при подготовке Рекомендаций Объединенного комитета США по профилактике, диагностике и лечению повышенного АД (JNC 8), которые были опубликованы в 2014 году. Эксперты, готовившие Рекомендации JNC 8, пришли к выводу, что обсервационные исследования показали повышение кардиоваскулярного риска уже при уровне САД ≥115 мм рт. ст., а в ­рандомизированных ­исследованиях с использованием антигипертензивных препаратов фактически была доказана польза только от снижения САД до значений ≤150 мм рт. ст. .

Для решения данного вопроса инициировали исследование SPRINT, в которое были включены путем рандомизации 9361 больной высокого СС риска с САД ≥130 мм рт. ст. без СД. Больных разделили на две группы, в одной их которых САД снижали до значений <120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

В результате количество больших СС событий было на 25% меньше в группе интенсивной терапии . Результаты исследования SPRINT стали доказательной базой для опуб­ликованных в 2017 году обновленных американских рекомендаций , установивших целевые уровни снижения САД <130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% в ближайшие 10 лет.

Эксперты ESH/ESC подчеркивают, что в исследовании SPRINT измерение АД ­проводилось по методике, которая ­отличается от ­традиционных методов ­измерения, а именно: измерение проводилось на приеме в клинике, однако больной сам измерял АД автоматическим прибором.

При таком методе измерения уровень АД ниже, чем при «офисном» измерении АД врачом приблизительно на 5-15 мм рт. ст., что следует учитывать при интерпретации данных исследования SPRINT. Фактически уровню АД, достигнутому в группе интенсивной терапии в исследовании SPRINT, соответствует приблизительно уровень САД 130-140 мм рт. ст. при «офисном» измерении АД у врача.

Кроме того, авторы Рекомендаций ESH/ ESC по лечению АГ (2018) ссылаются на крупный качественно проведенный метаанализ , показавший значительную пользу от снижения САД на 10 мм рт. ст. при исходном САД 130-139 мм рт. ст. (табл. 5).

Аналогичные результаты были получены еще в одном метаанализе, который, кроме того, ­показал значительную пользу от снижения ДАД <80 мм рт. ст. .

На основе этих исследований в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) для всех больных АГ установлен целевой уровень снижения САД <140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Однако далее европейские эксперты предлагают алгоритм достижения целевых уровней АД, в соответствии с которым в случае достижения уровня САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Кроме того, устанавливается и целевой уровень ДАД <80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Разделение больных на группы вносит некоторые уточнения в целевые уровни САД. Так, у больных 65 лет и старше рекомендовано достижение целевых уровней САД от 130 до <140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Также рекомендован жесткий контроль с достижением целевого САД <130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

У больных с ХБП рекомендован менее жесткий контроль АД с достижением целевого САД от 130 до <140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Достижение контроля АД у больных остается сложной задачей. В большинстве случаев в странах Европы АД контролируется менее чем у 50% больных. Учитывая новые целевые уровни АД, неэффективность монотерапии в большинстве случаев и снижение приверженности больных к лечению пропорционально количеству принимаемых таблеток, предложен следующий алгоритм достижения контроля АД (рис. 3).

1. АГ может быть диагностирована на основании не только «офисного», но и «внеофисного» измерения АД.
2. Инициация фармакотерапии при высоком нормальном АД у больных с очень высоким СС риском, а также у больных с 1 сте­пенью АГ и низким СС риском, если изменения образа жизни не приводят к контролю АД. Начало фармакотерапии у пожилых больных, если они ее хорошо переносят.
3. Установление целевого уровня САД <130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Новый алгоритм достижения контроля АД у больных.

Литература

1. Williams, Mancia, et al. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018, in press.
2. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corrа U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall M. S., Hobbs F. D.R., Lоchen M. L., Lоllgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D. J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp H. B., van Dis I., Verschuren W. M.M., Binno S. ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal. 2016. Aug 1; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
4. The SPRINT Research Group. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 2103-2116.
5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S.M., Gidding S., Jamerson K. A., Jones D. W., MacLaughlin E.J., Muntner P., Ovbiagele B., Smith S. C. Jr., Spencer C. C., Stafford R. S., Taler S. J., Thomas R. J., Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evalu­ation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardio­logy/American Heart Association Task Force on Clini­cal Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun; ­
   71 ­(6): e13-e115.
6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016. Mar 5; 387 (10022): 957-967.
7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hyper­tension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels – ​updated overview and meta-analyses of randomized trials. J. Hypertens. 2016. Apr; 34 (4): 613-22

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала - предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Классификация уровней АД и определение АГ

Эксперты Европейского общества по АГ сохранили классификацию уровней АД и определение АГ и рекомендуют классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять 1, 2 и 3 степень АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) (табл.1).

Таблица 1. Классификация клинического АД

Критерием АГ по данным клинического измерения АД остался уровень 140 мм рт.ст. и выше для систолического (САД) и 90 мм рт.ст. и выше - для диастолического (ДАД). Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ сохранено САД 135 мм рт.ст. и выше и/или ДАД 85 мм рт.ст. и выше. По данным суточного мониторирования АД диагностические отрезные точки составили для среднесуточного АД, соответственно, 130 и 80 мм рт.ст., дневного - 135 и 85 мм рт.ст., ночного - 120 и 70 мм рт.ст.(табл.2).

Таблица 2. Диагностические критерии АГ по данным клинического и амбулаторного измерения

Измерение АД

Диагноз АГ по-прежнему основывается на данных клинического измерения АД, при этом использование амбулаторных методов измерения АД поощряется и подчеркивается взаимодополняющее значение суточного мониторирования (СМАД) и домашнего измерения АД. В отношении офисного измерения АД без присутствия медицинского персонала признано, что в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать его для широкого клинического использования.

К преимуществам СМАД относятся: выявление гипертонии белого халата, более сильное прогностическое значение, оценка уровня АД в ночное время, измерение АД в условиях реальной жизни пациента, дополнительная возможность выявления прогностически значимых фенотипов АД, широкая информация при однократном выполнении исследования, включая краткосрочную вариабельность АД. К ограничениям СМАД относят дороговизну и ограниченную доступность исследования, а также его возможное неудобство для пациента.

К преимуществам домашнего измерения АД относят выявление гипертонии белого халата, экономичность и широкую доступность, измерение АД в привычных условиях, когда пациент более расслаблен, чем на приеме у врача, участие пациента в измерении АД, возможность повторного использования в течение длительных периодов времени и оценку вариабельности «день ото дня». Недостатком метода считают возможность получения измерений только в покое, вероятность ошибочных измерений и отсутствие измерений в период сна.

В качестве показаний для выполнения амбулаторного измерения АД (СМАД или домашнего АД) рекомендованы следующие: состояния, когда высока вероятность гипертонии белого халата (АГ 1 степени при клиническом измерении, значительное повышение клинического АД без поражения органов-мишеней, связанных с АГ), состояния, когда высоко вероятна скрытая АГ (высокое нормальное АД по данным клинического измерения, нормальное клиническое АД у пациента с поражением органов-мишеней или высоким общим сердечно-сосудистым риском), постуральная и постпрандиальная гипотония у пациентов, не получающих и получающих антигипертензивную терапию, оценка резистентной гипертонии, оценка контроля АД, особенно у пациентов высокого риска, чрезмерно выраженная реакция АД на физическую нагрузку, значительная вариабельность клинического АД, оценка симптомов, указывающих на гипотонию при проведении антигипертензивной терапии. Специфическим показанием для выполнения СМАД считается оценка ночного АД и ночного снижения АД (например, при подозрении на ночную АГ у пациентов с апноэ во сне, хронической болезнью почек (ХБП), сахарным диабетом (СД), эндокринной АГ, автономной дисфункцией).

Скрининг и диагностика АГ

Для диагностики АГ в качестве первого шага рекомендуется клиническое измерение АД. При выявлении АГ рекомендуется либо измерять АД на повторных визитах (за исключением случаев повышения АД 3 степени, особенно у пациентов высокого риска), либо выполнять амбулаторное измерение АД (СМАД или самоконтроль АД (СКАД)). На каждом визите должно выполняться 3 измерения с интервалом 1-2 мин, дополнительное измерение должно быть выполнено, если разница между первыми двумя измерениями составляет более 10 мм рт.ст. За уровень АД пациента принимают среднее двух последних измерений (IC). Амбулаторное измерение АД рекомендуется в ряде клинических ситуаций, таких как выявление гипертонии белого халата или скрытой АГ, количественной оценки эффективности лечения, выявления нежелательных явлений (симтомной гипотонии) (IA).

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения сердечно-сосудистого риска, а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД (IC). У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии поражения органов-мишеней, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске (IIbC), но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано (IIIC).

У пациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД (IIaC), а у пациентов, получающих лечение, с неконтролируемым амбулаторным АД - интенсификацию антигипертензивной терапии в виду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (IIaC).

Касательно измерения АД нерешенным остается вопрос об оптимальном методе измерения АД у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики АГ.

Классификация АГ и стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

В Рекомендациях сохраняется подход к определению общего сердечно-сосудистого риска по SCORE с учетом того, что у пациентов с АГ этот риск значительно возрастает при наличии поражения органов-мишеней, свяазанного с АГ (особенно, гипертрофии левого желудочка, ХБП). К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлен (точнее, возвращен) уровень мочевой кислоты, добавлены ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин и более. К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ, отнесена умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) - могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска - пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени - к категории высокого риска, 3 степени - к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным - динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

ПОМ - поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ - поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР - факторы риска, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, СД - сахарный диабет, ХБП - хроническая болезнь почек

Начало антигипертензивной терапии

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA ). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

Целевые уровни АД

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).

Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

• нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
• достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
• в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД <140 мм рт.ст.;
• доказательства пользы более низких целевых уровней АД менее убедительны в нескольких важных субпопуляциях пациентов с АГ: пожилых, с СД, ХБП, ИБС.

В итоге, европейские рекомендации 2018 года обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов (IA). При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт.ст. или ниже у большинства пациентов (IA). В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже 80 мм рт.ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний (IIaB).

Вместе с тем, один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями. Предлагаются более низкие целевые уровни САД - 130 мм рт.ст. или ниже - для пациентов с СД (при условии тщательного мониторирования нежелательных явлений) и ИБС (табл. 4). У пациентов с инсультом в анамнезе следует рассмотреть целевой уровень САД 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Таблица 4. Целевые уровни САД у некоторых субпопуляций пациентов с АГ

Примечания: СД – сахарный диабет, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХБП – хроническая болезнь почек, ТИА – транзиторная ишемическая атака; *- тщательное мониторирование нежелательных явлений; **- если переносится.

Суммирующая позиция Рекомендаций 2018 года по целевым диапазонам офисного АД представлена в таблице 5. Новым положением, имеющим важное значение для реальной клинической практики, является обозначение уровня, ниже которого не следует снижать АД: для всех пациентов он составляет 120 и 70 мм рт.ст.

Таблица 5. Целевые диапазоны клинического АД

Примечания: СД – сахарный диабет, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХБП – хроническая болезнь почек, ТИА – транзиторная ишемическая атака.

При обсуждении целевых уровней амбулаторного АД (СМАД или СКАД) следует иметь в виду, что ни в одном рандомизированном клиническом исследовании с жесткими конечными точками СМАД или СКАД не использовались как критерии для изменения антигипертензивной терапии. Данные о целевых уровнях амбулаторного АД получены только при экстраполяции результатов наблюдательных исследований. Кроме того, различия между уровнями офисного и амбулаторного АД уменьшаются по мере снижения уровня офисного АД. Так, конвергенция 24-часового и офисного АД наблюдается при уровне 115-120/70 мм рт.ст. Можно считать, что целевой уровень офисного САД 130 мм рт.ст. приблизительно соответствует 24-час уровню САД 125 мм рт.ст. при СМАД и уровню САД <130 мм рт.ст. при СКАД.

Наряду с оптимальными целевыми уровнями амбулаторного АД (СМАД и СКАД) открытыми остаются вопросы о целевых уровнях АД у молодых пациентов с АГ и низким сердечно-сосудистым риском, целевом уровне ДАД.

Изменения образа жизни

Лечение АГ включает изменения образа жизни и медикаментозную терапию. Многие пациенты потребуют лекарственной терапии, но изменения образа имеют важное значение. Они могут предотвратить или отсрочить развитие АГ и снизить сердечно-сосудистый риск, отсрочить или устранить необходимость медикаментозной терапии у пациентов с АГ 1 степени, усилить эффекты антигипертензивной терапии. Однако изменения образа жизни никогда не должны становиться поводом для откладывания медикаментозной терапии у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Основным недостатком немедикаментозных вмешательств является низкая приверженность пациентов к их соблюдению и снижение ее с течением времени.

К рекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим действием на АД относятся: ограничение соли, не более чем умеренное употребление алкоголя, большое потребление овощей и фруктов, снижение и удержание массы тела, регулярные физические нагрузки. Кроме того, обязательной является настоятельная рекомендация отказа от курения. Табакокурение обладает острым прессорным эффектом, который может повышать амбулаторное дневное АД. Отказ от курения, помимо влияния на АД, имеет также важное значение для снижения сердечно-сосудистого риска и профилактики рака.

В предыдущей версии рекомендаций уровни доказательств для мероприятий изменения образа жизни подразделялись в отношении влияния на АД и другие сердечно-сосудистые факторы риска и на жесткие конечные точки (сердечно-сосудистые исходы). В Рекомендациях 2018 года эксперты указали объединенный уровень доказательств. Пациентам с АГ рекомендуются следующие изменения образа жизни:

• Ограничение потребления соли до 5 г в сутки (IA). Более жесткая позиция по сравнению с версией 2013 года, где рекомендовалось ограничение до 5-6 г в сутки;
• Ограничение потребления алкоголя до 14 единиц в неделю для мужчин, до 7 единиц в неделю для женщин (1 единица – 125 мл вина или 250 мл пива) (IA). В версии 2013 года потребление алкоголя рассчитывалось по граммам этанола в сутки;
• Следует избегать обильного употребления алкоголя (IIIA). Новое положение;
• Увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла); потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; низкое потребление красного мяса (IA). Эксперты особо подчеркнули необходимость увеличения потребления оливкового масла;
• Контроль массы тела, избегать ожирения (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м 2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м 2) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска (IA);
• Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю) (IA);
• Отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения (IB).

Нерешенными остаются вопросы об оптимальном уровне потребления соли для снижения сердечно-сосудистого риска и риска смерти, эффектах других немедикаментозных вмешательств в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).

Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.

Примечания: ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФК – функциональный класс. * – Жирным шрифтом выделены изменения по сравнению с рекомендациями 2013 г.

Эксперты сделали особый акцент на начало терапии с 2-х препаратов для большинства пациентов. Основным аргументом для использования комбинированной терапии в качестве начальной стратегии являются обоснованные опасения относительно того, что при назначении одного препарата с перспективой дальнейшей титрации дозы или присоединения второго препарата на последующих визитах, большинство пациентов останется на недостаточно эффективной монотерапии в течение длительного периода времени.

Монотерапия сочтена приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1 степени (если САД <150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Одной из важнейших составляющих успешного контроля АД названа приверженность пациентов лечению. В этом отношении комбинации двух или более антигипертензиыных препаратов, объединенных в одной таблетке, имеют преимущества перед свободными комбинациями. В новых Рекомендациях 2018 года повышен класс и уровень доказанности инициации терапии с двойной фиксированной комбинации (стратегия «одной таблетки») до IВ.

Рекомендованными комбинациями остаются сочетания блокаторов РААС (ИАПФ или БРА) с АК или ТД, предпочтительно в «одной таблетке» (IA). Отмечено, что и другие препараты из 5 основных классов могут применяться в комбинациях. При неэффективности двойной терапии должен быть назначен третий антигипертензивный препарат. В качестве базовой сохраняет свои приоритеты тройная комбинация блокаторов РААС (ИАПФ или БРА), АК с ТД (IA). Если целевые уровни АД не достигаются на трехкомпонентной терапии, рекомендовано присоединение малых доз спиронолактона. При его непереносимости могут быть использованы эплеренон, или амилорид, или высокие дозы ТД, или петлевые диуретики. К терапии также могут быть добавлены бета- или альфа-блокаторы.

Таблица 7. Алгоритм медикаментозного лечения неосложненной АГ (также может быть использован для пациентов с поражением органов-мишеней, церебоваскулярной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом)

В Рекомендациях представлены подходы к ведению больных АГ с коморбидными состояниями. При сочетании АГ с ХБП, как и в предыдущих Рекомендациях, указывается на обязательность замены ТД на петлевые диуретики при снижении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 (табл. 8), а также невозможность назначения двух блокаторов РААС (IIIA). Обсуждается вопрос «индивидуализации» терапии в зависимости от переносимости лечения, показателей функции почек и электролитов (IIаC).

Таблица 8. Алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ХБП

Более существенные особенности имеет алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) (табл. 9). У пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе в состав терапии рекомендовано включить ББ и блокаторы РААС (IА), при наличии стенокардии предпочтение должно быть отдано ББ и/или АК (IА).

Таблица 9. Алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ИБС.

Очевидный выбор препаратов предложен для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У пациентов с ХСН и низкой ФВ рекомендовано применение ИАПФ или БРА и ББ, а также, при необходимости диуретиков и/или антагонистов минералокортикоидных рецепторов (IА). Если целевое АД не достигнуто, предполагается возможность добавления дигидропиридиновых АК (IIbC). Поскольку ни одна группа препаратов не доказала своего превосходства у пациентов с сохраненной ФВ, можно применять все 5 классов антигипертензивных средств (IC). У пациентов с гипертрофией левого желудочка рекомендуется назначение блокаторов РААС в комбинации с АК и ТД (I А).

Длительное наблюдение пациентов с АГ

Снижение АД развивается через 1-2 недели с момента начала терапии и продолжается в течение последующих 2-х месяцев. В течение этого периода важно назначить первый визит для оценки эффективности лечения и контроля за развитием побочных эффектов препаратов. Последующий контроль АД должен быть осуществлен на 3-м и 6-м месяцах терапии. Оценить динамику факторов риска и выраженность поражения органов-мишеней следует через 2 года.

Особое внимание уделено наблюдению пациентов с высоким нормальным АД и гипертонией «белого халата», которым было принято решение не назначать медикаментозную терапию. Они должны быть ежегодно осмотрены для оценки АД, динамики факторов риска и изменений образа жизни.

На всех этапах наблюдения за пациентом необходимо оценивать приверженность лечению как ключевую причину плохого контроля АД. С этой целью предложено проведение мероприятий на нескольких уровнях:

• Уровень врача (предоставление информации о рисках, связанных с АГ, и пользе терапии; назначение оптимальной терапии, включающей изменения образа жизни и комбинированную медикаментозную терапию, объединенную в одну таблетку всегда, когда это возможно; более широкое использование возможностей пациента и получение обратной связи от него; взаимодействие с фармацевтами и медицинскими сестрами).
• Уровень пациента (самостоятельный и дистанционный мониторинг АД, использование напоминаний и мотивационных стратегий, участие в образовательных программах, самостоятельная коррекция терапии в соответствии с простыми алгоритмами для пациентов; социальная поддержка).
• Уровень терапии (упрощение терапевтических схем, стратегия «одной таблетки», использование календарных упаковок).
• Уровень системы здравоохранения (развитие систем мониторинга; финансовая поддержка взаимодействия с медицинскими сестрами и фармацевтами; возмещение пациентам затрат на фиксированные комбинации; развитие национальной информационной базы лекарственных назначений, доступной врачам и фармацевтам; увеличение доступности препаратов).

• Расширение возможностей для использования суточного мониторирования АД и самоконтроля АД в диагностике АГ
• Введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
• Уменьшение консерватизма в ведении пациентов пожилого и старческого возраста. Для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии.
• Внедрение стратегии «одной таблетки» для лечения АГ. Предпочтение отдано назначению фиксированных комбинаций 2-х, а при необходимости 3-х лекарственных препаратов. Начало терапии с 2-х препаратов в 1 таблетке рекомендовано для большинства пациентов.
• Упрощение терапевтических алгоритмов. Предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора РААС (ИАПФ или БРА) с АК и/или ТД. ББ должны назначаться только в специфических клинических ситуациях.
• Усиление внимания к оценке приверженности пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД.
• Повышение роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Запись пленарного заседания 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике с представлением рекомендаций размещена по адресу http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Виллевальде Светлана Вадимовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Котовская Юлия Викторовна - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Орлова Яна Артуровна – д.м.н., профессор кафедры многопрофильной клинической подготовки факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова, зав. отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М.В.Ломоносова.

В настоящее время артериальная гипертензия является лидирующим фактором риска развития таких заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт, которые главным образом определяют высокие показатели смертности в Российской Федерации. Несмотря на то что около 85% больных осведомлены о своём заболевании препараты принимают только 68%, эффективно лечатся только 25%, а контролируют целевые цифры артериального давления всего лишь 20% больных. Именно этим и обусловлена широкая распространённость заболевания. В 2018 году Всемирная Организация Здравоохранения планирует пересмотреть контрольные показатели артериального давления и их соответствие степеням тяжести гипертонической болезни: если сейчас первая степень гипертонической болезни начинается с 140-159 и 90-99 мм.рт.ст., то ВОЗ рекомендует снизить данные значения до 130-139 и 85-89 мм.рт.ст.

Определение

Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание сердечно-сосудистой системы, главным симптомом которого является систематическая артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов в других органах. Нормальные пороговые значения артериального давления 120 – 129 и/или 80 – 84 мм.рт.ст., также в данный момент выделяют понятие офисной гипертензии – измерение артериального давления в домашних условиях с показателем 130 и 85 мм.рт.ст.

В механизме повышения артериального давления выделяют две группы причин и факторов: нейрогенные и гуморальные. Нейрогенные оказывают влияние через симпатическую нервную систему, воздействуя на тонус артериол, а гуморальные связаны с повышенным выбросом биологически активных веществ, которые оказывают прессорное воздействие.

Классификация

Классификация артериального давления представленная на данный момент используется для лиц старше 18 лет:

• Оптимальное АД менее 120 и 80 мм.рт.ст.
• Нормальное АД 120 - 129 и/или 80 - 84 мм.рт.ст.
• Высокое нормальное АД 130 - 139 и/или 85 - 89 мм.рт.ст.
• 1 степень АГ АД 140 - 159 и/или 90 - 99 мм.рт.ст.
• 2 степень АГ АД 160 - 179 и/или 100 - 109 мм.рт.ст.
• 3 степень АГ АД более 180 и/или 110 мм.рт.ст.
• Изолированная систолическая АГ АД более 140 и менее 90 мм.рт.ст.

В ситуациях, когда систолическое и диастолическое давление не относятся к одной категории, степень выставляется по более высокому значению. Также выделяют симптоматическую артериальную гипертензию (вторичная).

Совет! Поставить диагноз можно только после двукратного измерения давления на каждой руке с интервалом в 5 минут при исключении факторов, повышающих артериальное давление, как минимум за 30 минут до исследования.

При этом необходимо отметить, что параметры повышенного артериального давления являются достаточно условными, так как между уровнем давления риском сердечно-сосудистых заболеваний просматривается прямая связь, начиная с показателей 115 и 75 мм.рт.ст. Для оценки уровня давления на каждой руке требуется выполнить, как минимум два измерения с перерывом в 1 минуту. При появлении разницы в показателях более 5 мм.рт.ст. требуется дополнительно измерение. За конечный результат принимается минимальный из трёх результат. Для правильного определения результатов необходимо соблюсти некоторые условия определения, а именно:

1. Исключить кофе, чай, алкоголь за час до исследования;
2. Отказ от курения за 30 минут;
3. Отмена препаратов – симпатомиметиков, в том числе глазных и назальных капель;
4. Отсутствие физической и эмоциональной нагрузки.

Давление измеряется после пятиминутного отдыха. Пациент сидит на стуле в удобной позе, ноги не скрещены, рука находится на уровне сердца и лежит на столе в расслабленном состоянии.

Диагностика

Обследование и дифференциальная диагностика на предмет артериальной гипертензии включает в себя следующие исследования:

• Сбор информации об анамнезе настоящего заболевания и жалоб больного. Узнаются сведения о симптомах поражения органов-мишеней и наследственной предрасположенности;
• Повторное измерение давления – диагноз выставляется при высоких показателях АД после двукратного измерения на двух разных визитах.
• Физикальное обследование включает в себя антропометрию – измерение окружности талии, рост, масса тела, подсчёт индекса массы тела. Также проводится аускультация сердца и магистральных артерий, подсчитывается пульс на лучевых артериях с целью выявления аритмии.
• Лабораторные исследования. На первом этапе проводятся следующие анализы: общий анализ крови и мочи, глюкоза натощак, общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды, Калий, Натрий. По показаниям на втором этапе проводится измерение клиренса креатинина, скорость клубочковой фильтрации, уровень мочевой кислоты, белок в моче (микроальбуминурия), моча по Нечипоренко, АЛТ, АСТ, глюкозо-толерантный тест пероральный.
• Инструментальная диагностика включает электрокардиографию с проведением тестовых нагрузочных проб, эхокардиография для уточнения морфологических параметров поражения миокарда, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, определение скорости пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс, ультразвуковое исследование почек, исследование глазного дна, рентгенография органов грудной клетки, суточное мониторирование артериального давления, оценка общего сердечно-сосудистого риска по специализированным шкалам.

Лечение

Основная цель консервативной терапии заключается в максимальной минимизации риска развития осложнений и поражения органов мишеней. С этой целью проводится снижение показателей артериального давления до нормального значения, корректируются экзогенные факторы риска, предупреждаются или замедляется течение и прогрессирование поражения органов-мишеней, корректируются имеющиеся сопутствующие заболевания.

Данные мероприятия рекомендованы всем пациентам, тем самым осуществляется первичная профилактика у пациентов с высоким нормальным давлением и снижается потребность в медикаментозной терапии у пациентов с артериальной гипертензией. Клинические рекомендации по изменению образа жизни заключаются в следующих основных аспектах:

• Суточное ограничение приёма поваренной соли до 3-5 грамм в сутки.
• Отказ от употребления спиртосодержащих напитков (максимальная доза алкоголя в неделю 140г у мужчин и 80г у женщин).
• Нормализация режима питания и пищевого поведения: дробное питание 5-6 раз в день небольшими порциями с рациональным соотношением белков, жиров и углеводов.
• Снижение индекса массы тела до физиологичных цифр.
• Увеличение физической активности.
• Отказ от курения табачной продукции.

Медикаментозное лечение

Подбор антигипертензивного препарата осуществляется в индивидуальном порядке. В современном лечении гипертонической болезни используется 5 групп препаратов:

1. Ингибиторы аденозин превращающего фермента (АПФ). Замедляют развитие и прогрессирование органов-мишеней, например, гипертрофию левого желудочка миокарда, протеинурию, уменьшает микроальбуминурию и замедляет снижение фильтрационной функции почек;
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Наиболее эффективен у пациентов сс повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдестеронойвой системы. Снижено число побочных эффектов в сравнении с ингибиторами АПФ, однако действие более мягкое и не столь выраженное;
3. Блокаторы Кальциевых каналов. Замедляют внутриклеточный ток Кальция в периферических сосудах, тем самым снижая чувствительность сосудов к аминам. Выделяют две группы БКК: дигидропередины и недигидроперидины. Первые оказывают выраженное селективное действие на гладкую мускулатуру сосудов, не вызывает снижение сократительной функции миокарда. Недигидроперидины оказывают инотропное и дромотропное действие на сердечную мышцу;
4. Бета-адреноблокаторы – снижают частоту и силу сердечных сокращений, а также секрецию ренина, тем самым ослабляя нагрузку на сердце;
5. Диуретические средства. Снижают объём циркулирующей крови и минутный объёмный кровоток, что понижает преднагрузку на сердце и снижает степень выраженности артериальной гипертензии.

Каждая из этих групп препаратов имеет свои показания и противопоказания, может использоваться в качестве монотерапии, так и в составе комплексного медикаментозного лечения.

Важно! Не пытайтесь комбинировать препараты самостоятельно, так как это может вызвать ряд побочных эффектов. Для правильного выявления причины заболевания и назначения препаратов обратитесь к врачу.

Наиболее рациональными комбинациями считаются ингибиторы АПФ + диуретик; Бета блокаторы + диуретик; антагонист Кальция + бета-блокатор.

К нерациональным комбинациям, которые приводят к усилению побочных эффектов препаратов, относятся сочетание препаратов одного класса, а также следующие комбинации: ингибиторы АПФ + Калий сберегающий диуретик; бета-блокатор + недигидроперидиновый антагонист Кальция.

В ряде случаев могут назначаться препараты других групп при наличии соматической патологии, например, антиагреганты, антикоагулянты и статины.

В ряде случаев может быть рекомендовано хирургическое лечение, при неэффективности основных компонентов терапии или при запущенных случаях с поражением органов-мишеней. Рекомендуется проведение радиочастотной денервации почечных артерий, что приводит к стабильному снижению офисного артериального давления.

Заключение

Таким образом артериальная гипертензия одно из самых распространённых патологических состояний среди населения. Существует необходимость периодического контроля за цифрами артериального давления, а также регулярно посещать терапевта и при наличии риска гипертензии или уже сформированной гипертонической болезни выполнять рекомендации лечащего врача по приёму лекарственных препаратов и контролю за давлением, а также стоять на контроле у кардиолога.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

МОСКВА, 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия

ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт

МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка

РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation

1. ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.1. Определения.

Под термином "артериальная гипертония" подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с "гипертонической болезнью" и "симптоматическими артериальными гипертензиями". Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину "эссенциальная гипертензия", используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" используется термин "артериальная гипертония".

2.2. Определение степени повышения АД.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7

самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД

и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации,

а также динамическое наблюдение.

2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска.

Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.

Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Факторы риска

Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)

Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2 )

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV 1 +RV 5-6 >35

мм; Корнельский показатель (RAVL +SV3 ) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL +SV3 ) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL +SV3 ) мм х QRS мс > 2440 мм х мс

Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м 2 у мужчин,

95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*