Сегодня многие слышали о таком методе лечения, как электрошоковая, или электросудорожная терапия. Эта процедура благодаря фильмам имеет дурную славу. Но как обстоят дела на самом деле, действительно ли этот вид терапии является опасным и таким пугающим, как о нем говорят?

Что это за процедура?

Когда проводится электрошоковая терапия, через мозг пациента пропускается ток различной силы - от 200 до 1600 миллиампер. Его напряжение составляет от 70 вольт до 400. Продолжительность воздействия не превышает нескольких секунд, нередко ограничивается долями секунд. Эти импульсы провоцируют судороги. Но стоит отметить, что подаваемая доза напряжения является индивидуальной в зависимости от восприимчивости пациента. Сеанс считается успешным, если сам припадок имеет продолжительность 25 секунд. Для проведения этой терапии в области висков по обеим сторонам устанавливаются электроды. Иногда они крепятся спереди и сзади головы. Электрические импульсы обычно пускаются только через одну сторону мозга. Расположение электродов будет зависеть от заболевания человека, поскольку при разных диагнозах меняется область воздействия на головной мозг.

Перед самой процедурой пациенту могут ввести лекарство, которое временно парализует всю мышечную систему. Данные меры необходимы для того, чтобы больной не поломал свои кости в момент прохождения электричества через мозг. Это указывает на то, что электрошоковая терапия вызывает сильную встряску всего организма. Кроме того, сеанс обязательно проводится под

Но чтобы вызвать такой шок, специалисты пользуются не только электричеством. Для терапевтических целей применяются газовые ингалянты (состав вдыхается через маску) и химические средства (вводятся подкожно при помощи иглы). Эффект от этих препаратов равен электрическому воздействию. Специалисты говорят о том, что лечение происходит благодаря шоковому состоянию в момент судорожных приступов, и не важно, какими методами они вызваны (через маску, иглой или током).

Для чего проводят эту терапию?

В 1938 году была предложена электрошоковая терапия как метод избавления от шизофрении. Также эта процедура нацелена на то, чтобы помочь пациентам, которые страдают некоторыми другими Но спустя годы выяснилось, что этот способ лечения не действенен в случае шизофрении, но при этом он дает неплохие результаты при депрессивном состоянии. Некоторые медики утверждают, что данный метод избавления от подобных психических расстройств наиболее эффективен, поскольку примерно 75% пациентов получили желанное исцеление от симптомов своей болезни.

Показания к проведению терапии

Существует множество состояний, при которых предлагают провести курс данного лечения. Но прописано всего четыре вида при которых процедура электрошоковой терапии назначается в экстренном порядке. К ним относятся:

• Депрессия, в течение которой выявлено неуемное стремление к суициду и стремлению нанести себе увечья.
• Фебрильная кататония.
• Состояния, при которых пациент упорно отказывается от приема воды или пищи.

Но существуют и другие показания, при которых может быть рекомендована электрошоковая терапия, но в этих случаях процедуры будут проводиться в плановом порядке. Кроме того, данный метод лечения применяют не только в психиатрии, но и в наркологических и неврологических областях (например, при эпилепсии, болевых синдромах).

Лечение депрессии

Чаще всего применяется электрошоковая терапия при депрессии. Установлено, что данное заболевание возникает по причине гиперактивного обмена сигналами между различными участками мозга. Поэтому цель лечащего доктора должна состоять в том, чтобы нарушить эти связи и восстановить нормальный обмен. Считается, что именно судороги, вызванные электрическими импульсами, сокращают количество гиперактивных связей между участками мозга, которые отвечают за настроение, и мышление.

Подготовка к терапии

Чтобы приступить к данному методу лечения, потребуется выполнить следующие шаги:

1. Полное изучение неврологического и соматического состояния пациента.
2. Делается общий анализ крови и мочи. В некоторых случаях биохимическое исследование крови выполняется более детально.
3. Дается оценка когнитивных функций.
4. Проверяется сердечно-сосудистая система и исследуется электрокардиограмма.
5. Оцениваются опорно-двигательные функции больного.

Также проводится ряд некоторых других мероприятий, например, прекращение приема пищи и некоторых медикаментов, которые принимал пациент в целях лечения.

Кроме того, вопреки бытующему мнению, что электрошоковая терапия в психиатрии проводится принудительно, к процедуре приступают лишь по согласию лечащейся стороны. Пациент должен лично принять такое решение и подписать специальную форму. Но порой психическое состояние человека бывает крайне тяжелым, и он не в состоянии дать свой ответ. В этом случае близкий родственник или опекун может согласиться на процедуру. Но чтобы решение было законным, собирается консилиум докторов, которые дают свое заключение.

Частота проведения процедур

Известно, что электрошоковая терапия в психиатрии проводится целым курсом, который включает в себя несколько сеансов. Их частота бывает разной в зависимости от страны и клиники, в которых осуществляется лечение. Обычно в неделю больному проводится два или три сеанса. Длительность курса в среднем составляет четыре недели. У некоторых пациентов улучшение состояния происходит гораздо раньше, и порой бывает достаточно всего двух недель. Иногда улучшение так и не наступает даже после 20 раз проведения терапии. Но замечено, если первые 12 сеансов не сдвинули состояние с мертвой точки, то дальнейшее лечение данным способом будет безуспешным.

Последствия

Данный метод терапии является кардинальным, и у него, естественно, имеются побочные эффекты, которые бывают ранними и поздними. В первом случае нарушения возникают сразу после окончания сеанса или во время его проведения. Сюда включается неестественно затяжной припадок, который требует немедленного прерывания процесса путем введения специальных препаратов. Также во время сеанса может появиться тахикардия. Кроме того, реакция может возникнуть на анестезию или другой препарат, который используется для терапии. Проявляется она в виде апноэ (остановка дыхания).

Кроме того, к ранним последствиям относятся головные боли после процедуры, которые можно устранить при помощи легких обезболивающих. После самого припадка может появиться перевозбуждение, тошнота, изменение давления, болезненное состояние, а также которые постепенно затихают. Но они могут усиливаться с проведением каждого очередного сеанса. К самым страшным последствиям относится сердечный приступ и летальный исход.

Поздние побочные эффекты проявляются спустя время после нескольких процедур. Они могут нарастать в течение всего курса, пока проводится электрошоковая терапия. Последствия, как уже говорилось, могут проявляться в виде длительной спутанности сознания. Также это может быть частичная амнезия или проблемы с мышлением.

Расстройство памяти

Продолжительное время бытовало мнение, что данная процедура неизбежно повреждает головной мозг. Поэтому были проведены исследования, чтобы выяснить, какая память стирается при электрошоковой терапии, и какие расстройства при этом происходят. Было выявлено, что нарушения начинают проявляться примерно после шестого сеанса. При этом амнезия может носить различный характер. Порой пациент просто не помнил, что он проходит лечение данным методом, а в других случаях была замечена выборочная Например, человек не был способен вспомнить имена или другие детали. Но все эти нарушения происходили только с теми пациентами, у которых еще до начала терапии на МРТ были зафиксированы в подкорковом белом веществе очаги чрезмерной интенсивности. Обычно спустя несколько недель память этих больных восстанавливалась полностью, хотя некоторые все же отметили, что часть событий их жизни была стерта безвозвратно.

Есть ли противопоказания

В связи с рядом побочных эффектов может возникнуть вопрос о том, в каких случаях электросудорожная терапия является недопустимой. Как ни странно, но абсолютных противопоказаний для данного метода лечения врачи не называют. Хотя при этом многие доктора стараются проявлять осторожность, поскольку существуют состояния больного, при которых эти процедуры могут привести к гибели пациента. Сюда относят:

• Перенесенный (должно пройти три месяца).
• Внутричерепная гипертензия.
• Желудочно-кишечное кровотечение.
• Феохромоцитома.
• Наличие опухолей головного мозга (учитывается род происхождения).
• При проблемах, связанных с непереносимостью анестезии.

Но, кроме всего этого, есть состояния, при которых во время процедуры необходимо предпринимать дополнительные меры, чтобы максимально снизить риск серьезных осложнений.

Электросудорожная терапия (ЭСТ ), прежде называвшаяся электрошоком - один из видов так называемой «интенсивной общебиологической терапии» (наряду с инсулинокоматозной терапией и атропинокоматозной терапией) в психиатрии.

Используют переменный ток напряжением от 60 до 130 Вт с экспозицией 0.3-0.9 с. Электроды накладывают на височную область, эпилептиформный припадок развивается сразу же после воздействия тока. Курс от 3 до 12-15 судорожных припадков.

Предпосылками к использованию ЭСТ в качестве метода лечения психических расстройств явилась гипотеза венгерского исследователя Л. Медуны о биологическом антагонизме между эпилепсией и шизофренией (1896-1964) и использование им судорожной терапии (инъекции камфоры, пентилентетразола, кардиазола). В труде «Судорожная терапия шизофрении» (1937) он изложил результаты своих исследований. В том же году Лючио Бини (1908-1964) и Уго Черлетти (1877-1963) на первом международном собрании по вопросу использования этого метода предложили альтернативный способ вызывания судорог: электричество. Через год Черлетти представил Римской Академии медицины результаты лечения ЭСТ первого пациента.

По утверждению Черлетти, причиной терапевтического эффекта был не электрический ток, а припадки, им вызванные; он высказал мнение, что ремиссия была обусловлена секрецией в мозгу (в качестве реакции на припадки) таинственных и благотворно действующих на течение болезни веществ, которые он назвал «акроагонинами». Однако впоследствии А. Е. Беннет продемонстрировал использованием при применении ЭСТ кураре, подавлявшего мышечный компонент припадка, что лечебный эффект обусловлен, как он полагал, воздействием электрического тока на мозг, и полагал, что, таким образом, Черлетти заблуждался. Однако в работах более позднего периода были обнаружены надежные доказательства того, что решающим терапевтическим фактором является пароксизмальная активность мозга, независимо от фактора, ее вызывающего.

Уже в первые десятилетия применения электросудорожной терапии стало очевидно и отмечалось во многих работах, что она нередко вызывает значимые для пациентов нарушения памяти. Однако очень быстро ЭСТ получила широкую популярность среди европейских психиатров и в США; к 1950 году лечению ЭСТ подвергались, по некоторым подсчётам, 175 000 человек в год.

В 1940-е годы некоторыми специалистами критиковалось предположение о том, что терапевтическое действие ЭСТ непременно связано с её повреждающим эффектом; в частности, Полом Х. Уилкоксом было в 1941 году высказано мнение, что терапевтический эффект ЭСТ может быть отделён от её действия на память путём значительно менее интенсивной, чем применяется обычно, электрической стимуляции, без возникновения припадков, и высказана собственная гипотеза терапевтического действия электросудорожной терапии, оспаривающая гипотезу Черлетти. В 1942 году Уилкоксом была разработана унилатеральная методика проведения ЭСТ, значительно снизившая вероятность возникновения побочных эффектов. Однако дальнейшие исследования показали, что нарушения памяти обусловлены собственно применением электрического тока в значительно большей мере, чем припадками. По данным APA (1992), спонтанные припадки, даже продолжительностью до 90 минут, не вызывают существенного повреждения головного мозга.

В начале 1940-х годов В. Т. Либерсон, приняв в качестве отправной точки гипотезу Л. Медуны о терапевтической эффективности припадков, разработал ещё один метод уменьшения интенсивности стимуляции, с сохранением судорожного действия: короткоимпульсную форму стимуляции. Несмотря на такое преимущество этого метода, как сглаживание побочных эффектов, в клинической практике он не использовался широко по причине его недостаточного терапевтического действия. К середине 1950-х годов машины серии Либерсона исчезли с рынка. После этого Уилкоксом и Райтером продолжали разрабатываться другие варианты минимизации интенсивности электрического тока при применении ЭСТ с увеличением судорожного действия, несмотря на дискуссионный характер (в то время) допущения, что терапевтическое действие ЭСТ создаётся именно благодаря припадкам.

Впоследствии, когда применение таких устройств доказало свою неэффективность, необходимость достаточно высокой интенсивности электротока стала общепризнанной. Уилкокс и Райтер, открыто так и признав свою ошибку, выпустили на рынок Molac-II: машину, создающую напряжение в 190 вольт с синусоидальной формой лечебного сигнала. Длительность электровоздействия в аппарате Molac-II было рекомендовано ограничить двумя-тремя секундами, однако конструктивно ограничений в продолжительности не было. Аппарат Molac-II, видимо, оказался наиболее когнитивно-повреждающим за всю историю ЭСТ.

В последние десятилетия XX и в начале XXI века наиболее эффективными и наименее когнитивно вредными признаны аппараты со следующими техническими характеристиками: форма лечебного импульса прямоугольная с длительностью 0,5-1 мс; принцип "постоянства тока"; возможность варьирования частоты следования импульсов; дозирование электровоздействия в единицах заряда (милликулоны).

Показания

ЭСТ имеет терапевтический тропизм к определенным психопатологическим синдромам (в первую очередь, депрессивным и кататоническим), и определенным нозологическим формам (в первую очередь к тем, в основе которых лежат «эндогенные» механизмы (шизофрения, шизоаффективные психозы, биполярные аффективные расстройства), цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга. Из психиатрических показаний эталонным считается эндогенная депрессия, наименее удачным – пограничные состояния. В психиатрии наиболее драматическое (ургентное, жизнеспасающее) улучшение дает ЭСТ при кататонических синдромах, включая фебрильную кататонию, и без ЭСТ эти состояния теперь лечить не принято. Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии имеется всего четыре общепризнанных экстренных показания к ЭСТ:

1) фебрильная кататония

2) злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

3) депрессия с неукротимым стремлением к самоубийству и/или самоповреждению

4) различные психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и сомато-вегетативные расстройства

Все остальные показания – плановые (чаще других «планово» ЭСТ используется как метод преодоления резистентности к психофармакотерапии).

ЭСТ имеет показания не только в психиатрии, но и в неврологии и наркологии.

Из неврологических показаний эталонными являются болезнь Паркинсона и паркинсоноподобные состояния разного генеза. Другие доказанные ситуации эффкетивного применения ЭСТ – болевые синдромы, эпилепсия.

В наркологии наилучшим образом изучено применение ЭСТ при опийных наркоманиях.

Несистематизированное перечисление показаний (психиатрических) к ЭСТ может выглядеть у некоторых авторов так:

Шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Паркинсона. Тяжелые депрессии в рамках шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам: 1) острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями, кататонией; 2) затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания, вербальными галлюцинациями.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если применение психотропных средств оказалось неэффективным.

Противопоказания

Раньше, когда ЭСТ проводилась устаревшими аппаратами, без наркоза и миорелаксантов, и вызывала серьезные осложнения – разговор о противопоказаниях имел смысл. Сегодня практика ЭСТ настолько изменилась, что ее считают самым безопасным методом из всех, применяющихся под общей анестезией, – методом, не имеющим противопоказаний.

Абсолютных противопоказаний к современной ЭСТ не существует.

Единственным относительным противопоказанием к современной ЭСТ является наличие большой нестабильной внутричерепной опухоли (или другого объемного процесса) с выраженным повышением внутричерепного давления и высоким риском вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Чтобы решить, противопоказана ли ЭСТ, нужно ответить всего на один вопрос: «в каком случае риск больше – при применении ЭСТ или при неприменении ее?». Прежние противопоказания ныне рассматриваются как добавочные факторы риска, которые надо учитывать при терапии.

Исторические представления о противопоказаниях вариативны; один из вариантов выглядел так:

Противопоказания абсолютные: эпилепсия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы - выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, склероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертония II и III стадий, тромбофлебиты. Заболевания опорно-двигательного аппарата с опасностью переломов: деформирующий артрит, плохо сросшиеся переломы, остеомиелит, выраженный кифосколиоз, остеопороз, ограниченная подвижность суставов травматического или воспалительного происхождения. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз и др.). Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания. Острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема лёгких, бронхиальная астма. Острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни печени и почек; сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки; беременность.

Относительные противопоказания: гипертоническая болезнь I стадии, умеренный атеросклероз, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, хорошо сросшиеся старые переломы.

Ведущим методом лечения шизофрeнии сегодня является нейролептическая терапия. И хотя применение нейролептиков обусловливает видимое улучшение состояния большинства пациентов, остаются нерешенными ряд моментов.

Во-первых, даже лица, продемонстрировавшие положительный ответ на применение этой группы препаратов, подвержены рецидивам заболевания. Во-вторых, остаётся группа больных, которые резистентны (то есть устойчивы) к лечению этими средствами.

Такая ситуация вынуждает искать новые препараты для лечения шизофрeнии и применять немедикаментозные средства, в том числе и электросудорожную терапию.

Альтернативные методы терапии резистентной шизофрeнии

Если пациент на протяжении 10–14 недель получает лечение нейролептиками двух разных фармгрупп и при этом не наступает выраженного ослабления продуктивной симптоматики, констатируют его резистентность к стандартному лечению. В такой ситуации психиатр ищет альтернативные пути лечения .

К таковым относят:

• Электросудорожную терапию.
• Применение сверхвысоких доз нейролептиков.
• Комбинированное применение нескольких нейролептиков.
• Комбинация нейролептика с антидeпрессантом, противосудорожным средством, солями лития, ламотриджином, транквилизатором.
• Воздействие на холинергические и гистаминовые синапсы.
• Экстракорпоральные методы лечение, в том числе плазмаферез.
• Терапия цитокинами.

Эффективность электросудорожной терапии при шизофрeнии

Эффективность этого немедикаментозного метода лечения больных шизофренией, резистентных к лекарственным препаратам, доказана многочисленными международными исследованиями. После того как результаты всех данных были систематизированы и достаточно глубоко проанализированы, ЭСТ признали единственным нелекарственным методом, целесообразность применения которого строго установлена.

Нужно заметить, что все пациенты, которые участвовали в упомянутых исследованиях, получали электросудорожную терапию, не прекращая принимать нейролептик – типичный либо атипичный. Поэтому для практического применения официальные рекомендации остались такими же – курс электросудорожной терапии проходить на фоне приёма нейролептика.

Безопасность электросудорожной терапии

Безопасность электросудорожной терапии при шизофрении также доказана. Из побочных эффектов наиболее часто отмечается снижение памяти. Для профилактики данного вида расстройств рекомендовано применение ноотропных средств.

Такое осложнение дает основания думать о возможном травмирующем воздействии на кору головного мозга или подкорковые структуры. Однако контрольные исследования, проведенные с применением компьютерной томографии, показали: данный метод лечения не вызывает атрофии серого вещества, не приводит к расширению мозговых желудочков либо к изменениям в паренхиме белого вещества.

Видео о проведении .

Как проходит лечение методом ЭСТ?

Эффективная терапевтическая доза для каждого пациента подбирается индивидуально. Это необходимо для достижения оптимального лечебного эффекта. Слишком малая доза может привести к недостаточной эффективности терапии, а превышение индивидуального порога влечет за собой побочные эффекты в виде когнитивных нарушений.

Курс лечения включает от шести до пятнадцати процедур. Современные рекомендации включают в протокол терапии введение анестетика и миорелаксанта. Это делает сеанс максимально комфортным для пациента и исключает возможность спонтанных повреждений, связанных с интенсивными конвульсиями. Такой протокол ЭСТ называется модифицированным.

Немодифицированная методика, то есть без применения анестезии и мышечной релаксации, до сих пор реализуется в некоторых клиниках в связи с большей экономической доступностью. Однако она связана со страданиями пациента непосредственно во время сеанса и повышенным риском травматизма, поэтому признана недопустимой с этической точки зрения.

ЭСТ в лечении пациентов, страдающих шизофренией, показана в таких случаях:

• Резистентность к терапии средними или максимальными терапевтическими дозами традиционных нейролептиков.
• Сохранение или невыраженное снижение продуктивной симптоматики на фоне приёма клозапина.
• Выраженная непереносимость препаратов из группы нейролептиков или клозапина.

Также следует упомянуть эффективность электросудорожной терапии в лечении депрессии. Большинство пациентов, которые нуждаются в этом методе, составляют группу больных с эндогенной депрессией, устойчивой к терапии . Также доказана эффективность терапии больных шизофренией, в клинической картине которых присутствует депрессивная симптоматика.

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ (греческий therapeia лечение; синоним: электрошок, электроконвульсивная терапия, сейсмотерапия, электроплексия) - метод лечения психически больных, основанный на вызывании у них судорожных состояний с помощью электростимуляции головного мозга.

Электросудорожная терапия предложена в 1938 году итальянскими психиатрами Черлетти и Бини. Метод получил широкое распространение благодаря относительной технической простоте и быстрому достижению лечебного эффекта; однако преувеличение связанного с ним риска, необходимость более тщательной, чем при других методах лечения, подготовки больных, а также прогресс психофармакологии (см.) привели к тому, что в 50-60-е годы 20 века применение электросудорожной терапии, как и инсулинотерапии (см. Шизофрения), стало ограниченным. В настоящее время интерес к электросудорожной терапии вновь возрос вследствие роста затяжных, резистентных к психофармакологическим средствам (см.) психических расстройств, а также в связи с тем, что многочисленные модификации метода (проведение электросудорожной терапии на фоне миорелаксантов, в условиях кратковременного наркоза, монолатеральная электросудорожная терапия - наложение обоих электродов в одной височной области; значительно уменьшили опасность осложнений и позволили исключить многие, ранее считавшиеся серьезными противопоказаниями и осложнениями).

Показаниями к электросудорожной терапии являются затяжные депрессивные состояния при различных психических болезнях, в структуре которых имеются стойкие деперсонализационные, бредовые, ступорозные, сенестопатические, ипохондрические и обсессивные расстройства, упорные суицидальные тенденции, ажитация. Электросудорожная терапия наиболее эффективна при фебрильной кататонии (см. Шизофрения). При маниакальных, хронических галлюцинаторно-параноидных состояниях, явлениях психического автоматизма (см. Кандинского - Клерамбо синдром), наблюдаемых при шизофрении, после длительной и не дающей эффекта психофармакотерапии многие исследователи рассматривают электросудорожную терапию как метод выбора.

Абсолютные противопоказания к электросудорожной терапии - органические поражения центральной нервной системы с признаками повышения внутричерепного давления, опухоли мозга, сосудистая аневризма, коронарная недостаточность, стойкая аритмия, нарушение проводящей системы сердца, декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь III стадии, активные формы легочного туберкулеза, сопровождающиеся выделением микобактерий, экссудативный плеврит, хроническая пневмония. Относительными противопоказаниями являются компенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь I-II стадии, умеренно выраженные атеросклеротические нарушения, перенесенные в прошлом травмы черепа с длительной потерей сознания, легочные заболевания без дыхательной недостаточности и опасности кровотечений, язвенная болезнь, эндокринопатии. Электросудорожную терапию не проводят в период беременности.

При электросудорожной терапии воздействие на головной мозг включает электростимулирующий, судорожный и амнестический компоненты. Механизм терапевтического действия недостаточно выяснен. Некоторые исследователи связывают антидепрессивный эффект электросудорожной терапии со стимуляцией ряда мозговых систем биогенных аминов. В частности, под влиянием электростимуляции нарастает выброс норадреналина, дофамина и 5-гидрокситриптамина, а также повышается чувствительность норадреналиновых, дофаминовых и 5-гидрокситриптаминовых рецепторов в гипоталамических структурах мозга, что способствует восстановлению нормального функционирования тех нейробиохимических систем, подавление которых во многом ответственно за развитие аффективных расстройств депрессивного спектра.

В зависимости от подбора таких характеристик электрического тока, как его сила (в амперах), напряжение и время прохождения (экпозиция), у человека могут быть вызваны различные по развернутости клинической картины судорожные пароксизмы: большие судорожные припадки с потерей сознания, неразвернутые (абортивные) припадки, а также абсансы - кратковременное выключение сознания (см. Эпилепсия). Антидепрессивный эффект в значительной мере определяется величиной судорожной активности: чем выше последняя, тем больший терапевтический эффект можно ожидать. Это обстоятельство следует учитывать и при назначении сопутствующего лечения. Например, некоторые транквилизаторы бензодиазепинового ряда (хлордиазепоксид, нитразепам), обладающие выраженным антиконвульсивным действием, удлиняют латентную фазу припадка, угнетают его судорожный компонент и в целом снижают лечебный эффект электросудорожной терапии, поэтому необходимо воздерживаться от их назначения в качестве средства, купирующего тревогу и страх больного перед процедурой электросудорожной терапии.

Амнестические нарушения при электросудорожной терапии характеризуются различной выраженностью, отмечаются у большинства больных после 4-5 сеансов и через несколько дней после завершения курса лечения проходят, не требуя специального вмешательства. Глубокие и длительные амнестические нарушения могут иногда наблюдаться вследствие завышенной дозировки электрического тока и неоправданно длинной серии сеансов. Применение монолатеральной электросудорожной терапии, предложенной Ланкастером, Стейнертом и Фростом (N. P. Lancaster, R. R. Steinert, I. Frost) в 1957 году, позволяет снизить риск возникновения амнестических нарушений, особенно при длительном лечении.

Аппаратура для электросудорожной терапии основана на применении переменного синусоидального тока частотой 50 гц напряжением от 60 до 110 в или однополупериодного выпрямленного тока той же частоты напряжением 220 в; силу тока варьируют от 0 до 250 ма, а его экспозицию - от 0,1 до 1 секунды. При обычном методе электроды накладывают билатерально на височные области головы у границы роста волос, при монолатеральной электросудорожной терапии их располагают на стороне недоминирующего полушария, то есть на правой стороне головы у правшей и на левой у левшей: один на линии, условно соединяющей наружный слуховой проход с латеральным углом глаза, а другой - на несколько сантиметров выше первого.

Минимальные электрические характеристики (сила тока, напряжение и экспозиция), необходимые для того, чтобы вызвать судорожный припадок, сугубо индивидуальны, их подбирают эмпирически. Начинают обычно с 80 в и экспозиции 0,5 секунды. В случае отсутствия припадка примерно через минуту процедуру повторяют, увеличив напряжение на 10-15 в или экспозицию на 0,1 секунды. Если припадок опять не наступил, процедуру проводят еще раз при таком же увеличении напряжения или времени прохождения тока (одновременно увеличивать и то и другое не рекомендуется) и так продолжают до достижения развернутого судорожного припадка. Вызвать припадок необходимо, иначе у больного при неглубоком оглушении не наступит ретроградной амнезии и сохранятся крайне тягостные воспоминания о процедуре и соответственно отрицательное отношение к данному методу лечения. При последующих сеансах обычно оставляют подобранную дозировку тока. Если судорожная активность становится более мощной и длительной, напряжение тока в дальнейшем уменьшают, а при возрастании судорожного порога его увеличивают (на 10-15 в).

В СССР электросудорожную терапию применяют только в условиях психиатрического стационара, осуществляет ее обязательно врач с помощью среднего и младшего медперсонала; за рубежом метод широко практикуется и амбулаторно.

Электросудорожную терапию проводят, как правило, утром, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, обязательно натощак для предотвращения возможной рвоты и аспирации рвотных масс (с этой же целью удаляют съемные зубные протезы). Больной ложится на кушетку, под спину ему подкладывают небольшой валик (свернутую простыню, небольшую жесткую подушку) для предотвращения западения языка и нарушений дыхания после окончания припадка, а также для уменьшения механической нагрузки на позвоночник при резких мышечных сокращениях во время судорог. Электроды плотно фиксируют на голове резиновой лентой. Чтобы предотвратить прикусывание языка и щек, между коренными зубами больного вставляют ватно-марлевый тампон в виде валика; тампон удаляют как только прекращается сокращение жевательных мышц после окончания припадка.

Развернутый припадок без премедикации имеет спастическую, латентную, тоническую, клоническую и коматозную фазы. Включение тока мгновенно вызывает спастическое сокращение мышц лица, шеи и частично туловища и верхних конечностей, продолжающееся весь период экспозиции тока (несколько десятых долей секунды). В том случае, когда напряжение тока оказывается недостаточным, при прекращении прохождения тока мускулатура больного немедленно расслабляется, глаза открываются, при этом сознание, несмотря на оглушение, полностью не утрачивается, то есть наблюдается неразвернутый припадок. Если напряжение достаточно, наступает полная потеря сознания, мышечный спазм генерализуется и возникает опистотонус (см.). После прекращения прохождения тока опистотонус несколько ослабевает, больной падает спиной на кушетку и остается без движений до 20-30 секунд; при этом дыхание отсутствует, сердечный ритм резко учащен. Латентная фаза припадка сменяется фазой тонических судорог, которая начинается иногда с короткого сдавленного крика. В этой фазе следует придерживать нижнюю челюсть больного снизу, что бы он не вытолкнул изо рта тампон или не произошло ее вывиха. Тонические судороги продолжаются до 10-15 секунд и сменяются клоническими, которые, постепенно генерализуясь, охватывают мышцы конечностей и туловища и продолжаются до 40-60 секунд. К концу фазы клонических судорог интенсивность мышечных сокращений постепенно ослабевает, затем судороги прекращаются, и наступает коматозная фаза. В начале фазы отмечается тахикардия, пульс напряжен, АД бывает повышено, может держаться апноэ, имевшее место в судорожной фазе припадка. Дыхание восстанавливается через 10-20 секунд, а чаще всего сразу после прекращения судорог, нормализуется сердечная деятельность, и коматозная фаза может незаметно перейти в сон, продолжающийся от нескольких минут до получаса. Иногда коматозная фаза переходит в сон, минуя более или менее короткий период сумеречных расстройств сознания с хаотическим двигательным возбуждением, растерянностью, дезориентировкой и нарушением осмысления окружающего. Если после спастической фазы припадка при полной потере сознания судорожная фаза не развивается (абсанс), при проведении последующих сеансов необходимо повысить напряжение тока. Припадки при электросудорожной терапии, как и при эпилепсии, сопровождаются их полной амнезией.

Для профилактики травматических повреждений (переломов и вывихов) больного не следует жестко фиксировать, достаточно лишь ограничить амплитуду движений конечностей. Чтобы избежать компрессионных переломов позвоночника или отрыва остистых отростков из-за резких мышечных сокращений, необходимо поддерживать больного под спину и поясницу и не допускать резкого прогиба спины во время судорог.

Курс лечения состоит из нескольких сеансов: от 3-4 до 15-20 и более. О терапевтическом эффекте можно судить после 3-4 сеансов; если имеется тенденция к улучшению психического состояния, для достижения хорошего результата бывает достаточно еще 2-3 сеансов; если после первых сеансов состояние не меняется, то проводить электросудорожную терапию нецелесообразно. Однако с достоверностью судить о результатах лечения можно через несколько дней после его завершения. Наиболее оптимальным является курс электросудорожной терапии, состоящий из 4-6 сеансов, проводимых через день. В ряде случаев, например, при тяжелых депрессиях с интенсивной ажитацией и упорными суицидальными тенденциями, показано ежедневное проведение сеансов.

Наиболее частыми осложнениями электросудорожной терапии, особенно если ее проводят без применения миорелаксантов, являются травмы опорно-двигательного аппарата: вывихи нижней челюсти, плеча и намного реже компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков, а также переломы бедра на уровне его шейки. Для профилактики травм необходимы премедикация миорелаксантами и правильный уход за больным во время приладка. Второе место по частоте занимают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (от легких - транзиторных аритмий п коллаптоидных приступов до очень грозных, хотя и крайне редких, таких как сердечная блокада или фибрилляция предсердий). В качестве профилактической меры показано введение, особенно больным с признаками вегетативной стигматизации, за полчаса до сеанса 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата, что предотвращает также нежелательную аспирацию слюны при гиперсаливации в коматозной фазе. Для борьбы с нарушением сердечной деятельности вводят кордиамин, кофеин, реже адреналин, применяют ингаляции кислорода. Возможны осложнения со стороны дыхательной системы. Необходимо отметить, что кратковременные задержки дыхания непосредственно после окончания судорог относятся к числу компонентов самого припадка и осложнением не являются. Если апноэ продолжается дольше 10-20 секунд, необходима стимуляция дыхания: чтобы не произошло западения языка, голову больного поворачивают набок и проводят массаж грудной клетки путем ритмичных нажатий ладонями на уровне реберных дуг. Можно применять также и другие приемы стимуляции дыхания (см. Искусственное дыхание). Обычно нескольких ритмичных нажатий достаточно для «запуска» дыхания, но при более продолжительных его расстройствах необходимы введение стимуляторов дыхательного центра (лобелина и др.) и переход на управляемое дыхание. Описаны случая развития пневмонии и абсцессов легких, вызванных аспирацией слюны в коматозном состоянии, и обострения туберкулезного процесса. Из осложнений отмечаются расстройства сознания с оглушенностью и спутанностью вне припадков; они очень редки и требуют прекращения электросудорожной терапии. Спонтанные эпилептиформные судороги вне припадков при проведении электросудорожной терапии говорят о наличии органической патологии центральной нервной системы, в этом случае необходимо отказаться от продолжения электросудорожной терапии. После нескольких сеансов электросудорожной терапии могут развиться маниакальные состояния, что свидетельствует о биполярном течении психоза (чередовании депрессивных и маниакальных фаз). Такие маниакальные вспышки успешно купируются 2-3 дополнительными сеансами электросудорожной терапии.

После завершения курса электросудорожной терапии у многих больных в течение нескольких дней отмечается торпидность (тугоподвижность) мышления, вялость, быстрая утомляемость, с течением времени они проходят самостоятельно.

Риск травматических осложнений практически исключается при использовании миорелаксантов кура-реподобного действия (см. Курареподобные вещества), которые, вызывая кратковременный паралич скелетной мускулатуры, устраняют возможность вывихов, переломов костей или разрывов связок во время припадка. Широко применяют дитилин (см.) и другие миорелаксанты. Эффект наступает в первые 30 секунд и длится иногда до 2-3 минут. При появлении признаков мышечного расслабления (через 25-30 секунд после введения препарата) вызывают припадок.

Электросудорожная терапия в условиях кратковременного наркоза проводят с целью смягчения страха больного перед данной процедурой. Для наркоза используют чаще всего барбитураты (см.), например 2-2,5% раствор гексенала или 2,5% раствор тиопентал-натрия, которые приготавливают непосредственно перед употреблением. Иногда наркоз сочетают с применением миорелаксантов, при этом развиваются стойкие нарушения дыхания, а также состояния тяжелого психомоторного возбуждения после окончания припадка. Поэтому применение наркоза и миорелаксантов требует наличия аппаратуры для управляемого дыхания. В этом случае электросудорожную терапию проводят врач и средний медперсонал, владеющие методами реанимации.

Библиогр.: Авруцкий Г. Я. и Недува А. А. Лечение психических больных. М., 1981; Депрессии, Вопросы клиники, психопатологии, терапии, под ред. Э. Я. Штернберга и А. Б. Смулевича, с. 7, М.- Базель, 1970; Руководство по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, т. 1, с. 258, М., 1983; Cerletti а. Вini L. Un nuovo metodo di shockterapia: «L"elettroshock», Boll. Accad. med. Roma. v. 64, p. 136, 1938; Ey H., Berhard P. et Brieset Ch. Manual de psychiatrie, P., 1974; Grahame Smith D. G., Green A. R. а. Соstain D. W. Mechanism of antidepressare action of electroconvulsive therapy, v. 1, p. 254, 1978; Hamilton X Le pronostic dans les depressions, Rev Med. (Paris), t. 21, p. 139, 1980; Ottosson J. О. La sismotherapie uni-et bilaterale: mecanisme d’action, Encephale, t. 5. p. 617, 1979; Petit M. Indication actuelles de l"electrochoc, Rev. Med. (Paris), t. 21, p. 205, 1980.

Электросудорожная терапия (ЭСТ, иначе называемая электроконвульсивной терапией, ранее известная как электрошок, илиэлектрошоковая терапия) имеет достаточно бурную 75-летнюю историю применения в психиатрии. Пережив периоды ярких взлетов и стремительных падений, в настоящее время она является универсальным и высокоэффективным методом лечения крайне тяжелых психических расстройств и при этом, пожалуй, наиболее стигматизированной методикой из существующих в медицине. Ещё один парадокс – острая необходимость ЭСТ для многих пациентов при одновременной её малодоступности.

Точный механизм действия ЭСТ до сих пор не установлен, и ученым доподлинно неизвестно, каким именно образом электрический ток позволяет улучшить состояние больных с психическими заболеваниями. Полагают, что основной механизм действия ЭСТ заключается в стимуляции выделения в головном мозге под действием электрошока биологически активных веществ, которые и оказывают благотворное влияние. К таким веществам относятся, прежде всего, нейромедиаторы, являющиеся химическими передатчиками нервных импульсов (серотонин, внутренние опиаты эндорфины и энкефалины, влияющие на эмоции и обладающие обезболивающим действием), а также катехоламины (адреналин и норадреналин). ЭСТ терапия не приводит к структурным повреждениям головного мозга и не влечет за собой необратимых и губительных последствий. ЭСТ может приводить к нарушению когнитивных функций, в частности к расстройствам памяти и дезориентации, выраженность и продолжительность которых зависит от методики, а также от дозы ЭСТ; в некоторых случаях профилактика такого рода побочных эффектов осуществляется путем назначения ноотропов). Исследования, выполненные с помощью компьютерной томографии, показали, что ЭСТ не вызывает корковой атрофии, расширения желудочков мозга или изменений в паренхиме мозга. Современная электросудорожная терапия является эффективным методом лечения психических заболеваний, которые по каким-либо причинам не поддаются иным видам лечения.

Основные показания к назначению ЭСТ были выделены более чем полвека назад, подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, двумя систематическими обзорами и достаточно давно реализованы в клинической практике. Вместе с тем, эта тема до настоящего времени остается предметом дискуссий. Существующая ситуация в отечественной психиатрии, когда ЭСТ применяется в ограниченном числе клиник, приводит к известной поляризации оценок места данного метода в системе биологической терапии. С одной стороны, имеющиеся предубеждения, чрезмерный консерватизм с отношением к ЭСТ как к терапии «отчаяния», «последнего шанса», сужают её показания до фебрильной шизофрении и кататонии. С другой стороны, существующий энтузиазм и неоправданный оптимизм с оценкой ЭСТ как терапии первой линии выбора при целом ряде психопатологических состояний. Несомненно, что публикации данных небольших пилотных исследований и даже отдельных клинических наблюдений не могут стать основанием для генерации новых показаний для ЭСТ.

В настоящее время ЭСТ используется только как метод для достижения быстрого облегчения тяжелых психопатологических симптомов после установления неэффективности адекватной психофармакотерапии либо в качестве метода первой линии выбора при ряде ургентных, угрожающих жизни состояний. Основными клиническими показаниями являются три группы расстройств:

тяжелая депрессия;
кататония ;
затяжная тяжелая мания.

попытка суицида;
стойкие суицидальные идеи или планирование суицида;
угрожающее жизни соматическое состояние вследствие депрессии;
кроме того, ЭСТ при депрессиях может назначаться в качестве первой линии выбора при наличии: ступора/сильной психомоторной заторможенности либо психотических симптомов.

Обычно ЭСТ назначается третьим или даже четвертым курсом, но в ряде руководств указывается, что она может быть уже второй линией терапии. Ещё одним дискуссионным вопросом являются критерии эффективности тимоаналептической терапии, что в свою очередь определяет некоторые расхождения в показаниях для ЭСТ: от рефрактерности депрессии до отсутствия восстановления доболезненного уровня социального функционирования. Также, необходимо отметить, что к настоящему времени сохраняются осторожные оценки возможности назначения ЭСТ в качестве профилактической терапии при рекуррентной депрессии.

Маниакальные состояния реже являются показанием к ЭСТ. Для достижения эффекта требуются более длительные курсы с большим числом сеансов. Основной мишенью при маниях является резистентность к фармакотерапии, а также угрожающее жизни физическое состояние больного.

Предполагавшаяся изначально эффективность ЭСТ при шизофрении не нашла подтверждения в исследованиях, где она применялась в качестве монотерапии. Эффект ЭСТ при шизофрении характеризуется нестойкостью («эффект 6 недель»), может проявляться как у первичных, так и у хронических больных и, в целом, клинически трудно прогнозируем. Последние годы отмечены появлением ряда исследований, посвященных применению данного метода в комбинации с антипсихотиками при резистентной шизофрении. В целом, полученные данные можно расценить как неоднозначные и нуждающиеся в дальнейшем изучении. На сегодняшний день взгляды на место ЭСТ в лечении шизофрении в различных руководствах и стандартах терапии существенно разнятся от «отсутствия доказательной базы для применения при шизофрении в целом…» до рассмотрения её как 4-го шага в алгоритме лечения шизофрении (после терапии клозапином).

Наконец, последнее основное показание для ЭСТ - кататонические симптомы. Здесь назначение ЭСТ должно следовать после установления неэффективности применения бензодиазепинов в качестве второй линии выбора. В целом, вопрос выбора данного метода терапии основывается на тщательно проведенном анализе у конкретного пациента предполагаемого соотношения рисков и пользы от проведения ЭСТ. В первую очередь, это следующие параметры оценки: риски анестезии, текущего соматического состояния, предполагаемых побочных эффектов, прежде всего со стороны когнитивной сферы и, наконец, риски, связанные с отказом от применения данного метода лечения.

Выбору дозы и другим физическим параметрам электрического тока для проведения ЭСТ в последнее время уделяется приоритетное внимание в исследованиях и, как следствие, в стандартах терапии. Оптимальной задачей является стимуляция в параметрах «терапевтического окна», в диапазоне, обеспечивающем оптимальное соотношение эффективности/безопасности. Соответственно эти требования относятся как к аппаратам для проведения ЭСТ, так и к технике процедур. Известные разочарования от применения ЭСТ в 40 - 50-х годах прошлого века связаны с тяжелыми когнитивными нарушениями после процедур. Понятно, что тяжелые мнестические расстройства связаны с использованием широких синусоидальных и даже непрерывных электрических токов на первых аппаратах ЭСТ. Достаточно безопасными и наиболее широко используемыми в настоящее время являются короткоимпульсные (1,5 мсек) прямоугольные токи. Последние аппараты ЭСТ способны продуцировать ультракороткие (0,3 мсек) токи, обеспечивающие более быструю деполяризацию нейрона. При проведении ЭСТ ультракороткими токами судорожный порог снижается в 3 - 4 раза. Большая индивидуальная вариабельность в уровне судорожного порога, определяемая как демографическими показателями (возраст и пол), так и влиянием проводимой психофармакотерапии, является требованием к возможности продуцирования тока в большом диапазоне по силе (от 25 - 50 до 1 000 мКл).

Понятие электрической дозы согласуется с представлением об ЭСТ как о высокопотентном методе стимуляции мозга в рамках биологической терапии в психиатрии. Проблема дозирования электрических импульсов тесно связана с латерализацией стимуляции, то есть с методикой ЭСТ. Общеизвестны две разновидности ЭСТ: уни- и билатеральная методики. Оценки каждой из них за 50 лет претерпели существенную динамику, причем за это время клинические предпочтения менялись дважды. К настоящему времени вопрос о преимуществе каждой из них при отдельных психопатологических состояниях остается неоднозначным. Унилатеральная ЭСТ разрабатывалась как существенно более безопасный метод стимуляции с сопоставимой высокой эффективностью. Последующие сравнительные исследования, а также накопленный клинический опыт показали преимущество билатеральной ЭСТ при психозах и особенно при наличии кататонии при сопоставимой их эффективности при депрессиях. Кроме того, при применении унилатеральной ЭСТ существенно реже наблюдается критический «обрыв» симптоматики уже после первых 1 - 2-х процедур, и требуется большое количество сеансов для достижения курсового эффекта. Как известно, этот факт немаловажен при терапии ургентных, угрожающих жизни состояний.

Технический прогресс, появление новых аппаратов ЭСТ на определенное время нивелировал преимущества унилатеральной методики как более безопасной в отношении когнитивных функций и существенно лучше субъективно воспринимаемой больными. Также была разработана модифицированная билатеральная методика, при которой электроды накладываются не битемпорально, а бифронтально. Согласно первым исследованиям, бифронтальная ЭСТ при сопоставимой эффективности в меньшей степени вызывала когнитивные нарушения. Вместе с тем, в проведенном относительно недавно мета-анализе по сравнительной эффективности и безопасности обеих методик билатеральной ЭСТ не было выявлено достоверных различий. Авторы, однако, указывают на малые исследуемые группы и связанную с этим доказательную уязвимость.

Как было уже отмечено выше, введение понятия дозы ЭСТ и её градация явились крайне важным достижением, позволяющим оптимизировать терапевтические подходы. В настоящее время выделяют низкие дозы (до 1,5 - 2 судорожных порогов - СП), средние (2,5 СП) и высокие (шестикратно превышающие СП). Кроме того, в отдельных случаях применяются очень высокие дозы ЭСТ, соответствующие 8 - 12 СП. Высокие и очень высокие дозы ЭСТ применяются только при унилатеральной методике. Объяснение этому - существенный прирост эффективности при повышении электрической дозы от 3 СП до 6 СП. Причем данная закономерность не наблюдается при билатеральной ЭСТ, где повышение дозы свыше 1,5 - 2,5 СП не приводит к приросту респондеров.

Современные подходы к применению электросудорожной терапии рассматривают унилатеральную методику в высоких дозах как наиболее оптимальную для клинического применения с рациональным балансом эффективности и безопасности. Билатеральной ЭСТ отводится роль методики выбора при угрожающих жизни психопатологических состояниях. Следует отметить большой интерес к применению ультракороткой стимуляции при ЭСТ. В недавних исследованиях показана высокая безопасность и превосходящая эффективность унилатеральной ультракороткой ЭСТ в высоких дозах в сравнении с билатеральной ЭСТ. При этом указывается на крайне низкий уровень когнитивных нарушений, особенно у нерезистентных депрессивных больных. Также перспективным может стать применение методики ЭСТ с ультракороткими импульсами и более низкими частотами стимуляции, близкими к биологическому ритму мозга. В этом случае можно ожидать новые клинические эффекты и соответственно возможные новые показания к её применению.

Противопоказания к проведению ЭСТ. В мировой психиатрической и неврологической практике на сегодняшний день доминирует следующее представление о противопоказаниях к проведению ЭСТ: «Абсолютных противопоказаний к ЭСТ не существует. Единственным относительным противопоказанием является выраженное повышение внутричерепного давления с высоким риском вклинения ствола мозга». Безопасность метода подтверждает тот факт, что при наличии показаний ЭСТ применяется в детской и геронтологической психиатрии, а также на различных сроках беременности без каких-либо серьезных осложнений. Высокую безопасность ЭСТ подтверждают многочисленные данные о применении метода у больных с серьезной сопутствующей патологией: ИБС, пороки сердца, бронхиальная астма, черепно-мозговые травмы, онкологические заболевания и др.