Лечить синдром кастрации. Посткастрационный синдром: симптомы и лечение

– симптомокомплекс, включающий вегетососудистые, нейроэндокринные и нейропсихические расстройства, развивающиеся вследствие тотальной овариэктомии (хирургической кастрации) у женщин репродуктивного возраста. Клиника посткастрационного синдрома характеризуется вегетативными симптомами (приливами, тахикардией, потливостью, аритмией, гипертоническими кризами), изменениями обменных процессов (ожирением, гипергликемией, гиперлипидемией), психоэмоциональными нарушениями (плаксивостью, раздражительностью, агрессивно-депрессивными состояниями, ухудшением сна и внимания), урогенитальными симптомами. Диагностика посткастрационного синдрома основана на анамнестических данных, комплексном гинекологическом обследовании, исследовании уровня гормонов. В лечении посткастрационного синдрома используется ЗГТ, физиотерапия, бальнеотерапия.

Общие сведения

Характеризуется прекращением менструальной функции в результате двустороннего удаления яичников или матки с яичниками (пангистерэктомии). Синонимами посткастрационного синдрома в гинекологии служат «постовариэктомический синдром» и «хирургическая (индуцированная) менопауза». Частота развития посткастрационного синдрома составляет порядка 70-80%; в 5% случаев синдром постовариэктомии протекает с тяжелыми проявлениями, приводящими к утрате трудоспособности. На степень выраженности посткастрационного синдрома влияет возраст пациентки на момент операции, преморбидный фон, функциональная активность надпочечников и другие факторы.

Причины и патогенез посткастрационного синдрома

Развитию посткастрационного синдрома предшествует тотальная или субтотальная овариэктомия с удалением или без удаления матки . Тотальная овариэктомия с оставлением матки часто проводится по поводу тубоовариальных (пиовара , пиосальпинкса) и доброкачественных новообразований яичников у женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. В дальнейшем наступление беременности у данной категории женщин возможно с помощью ЭКО .

Наиболее распространенной причиной развития посткастрационного синдрома в репродуктивном периоде служит пангистерэктомия, выполняемая в связи с эндометриозом или фибромой матки . Тотальная овариэктомия с гистерэктомией у женщин в пременопаузе обычно проводится из соображений онконастроженности. Вероятной нехирургической причиной посткастрационного синдрома может служить гибель фолликулярного аппарата яичников вследствие гамма- или рентгеновского облучения. Отмечено, что посткастрационный синдром чаще развивается у пациенток с отягощенным фоном - тиреотоксическим зобом , сахарным диабетом .

Ведущим патогенетическим и пусковым фактором при посткастрационном синдроме служит резко возникающая гипоэстрогения, вызывающая широкий диапазон патологических проявлений. В подкорковых структурах нарушается секреция нейротрансмиттеров, регулирующих кардиоваскулярные, респираторные и температурные реакции. Это сопровождается появлением патологических симптомов, сходных с таковыми при развитии климактерического синдрома.

Гипоэстрогения вызывает изменения со стороны эстроген-рецептивных тканей: в мочеполовой системе нарастают явления атрофии соединительных и мышечных волокон, ухудшается васкуляризация органов, развивается истончение эпителия. После хирургического выключения деятельности яичников по механизму обратной связи увеличивается уровень гонадотропных гормонов, что приводит к нарушению функционирования периферических желез.

В корковом слое надпочечников усиливается синтез глюкокортикоидов и снижается образование андрогенов, что еще более усугубляет дезадаптацию организма. При посткастрационном синдроме нарушается образование тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в щитовидной железе; снижается секреция паратиреоидного гормона и кальцитонина, что приводит к нарушению кальциевого обмена и способствует развитию остеопороза . Т. о., если при естественной менопаузе функция яичников угасает постепенно, на протяжении нескольких лет, то при посткастрационном синдроме происходит резкое одномоментное выключение гормональной функции яичников, что сопровождается срывом приспособительных механизмов и дезорганизацией биологической адаптации организма к новому состоянию.

Симптомы посткастрационного синдрома

Начало проявлений посткастрационного синдрома отмечается спустя 1-3 недели после овариэктомии и достигает полноты своего развития через 2-3 месяца. В клинике посткастрационного синдрома ведущими являются нарушения вегето-сосудистой регуляции – они встречаются в 73% случаев. Вегето-сосудистые реакции характеризуются приступами приливов жара, потливости, покраснения лица, сердцебиения (тахикардии , аритмии), болей в области сердца, головных болей, гипертонических кризов . Как и при климаксе , тяжесть посткастрационного синдрома определяется частотой и интенсивностью приливов.

У 15% пациенток с посткастрационным синдромом отмечаются эндокринные и обменные нарушения, включающие гипергликемию, гиперхолестеринемию, атеросклероз . На этом фоне со временем развивается сахарный диабет, ожирение , ИБС , гипертоническая болезнь , тромбоэмболии . К числу метаболических нарушений также относятся дистрофичесике процессы в мочеполовых органах. Отмечаются явления атрофического кольпита , лейкоплакия и крауроз вульвы , трещины слизистых, циститы , цисталгии, замещение железистой ткани молочных желез на жировую и соединительную.

При посткастрационном синдроме развивается и прогрессирует остеопороз, который проявляется локальными болями в грудном и (или) поясничном отделе позвоночника, в области плечевых, лучезапястных, коленных суставов, мышцах, возрастанием частоты переломов костей. Ослабление репаративных механизмов регенерации десен часто вызывает развитие пародонтоза .

У 12% женщин самочувствие страдает из-за психоэмоциональных расстройств - плаксивости, раздражительности, нарушения сна , ухудшения внимания, депрессивных состояний . В первые 2 года при посткастрационном синдроме отмечается преобладание нейровегетативных симптомов; в дальнейшем увеличивается выраженность эндокринно-обменных нарушений; психоэмоциональные расстройства обычно сохраняются длительно.

Клиника посткастрационного синдрома сходна с проявлениями постгистерэктомического синдрома , но носит более выраженный характер. Тяжесть посткастрационного синдрома коррелирует с наличием в анамнезе инфекционных и гинекологических заболеваний, патологии гепатобилиарной системы.

Диагностика посткастрационного синдрома

Диагноз посткастрационного синдрома устанавливается с учетом гинекологического анамнеза (перенесенной овариэктомии) и типичных проявлений. При гинекологическом осмотре определяются атрофические изменения слизистой вульвы и влагалища. Гинекологическое УЗИ позволяет динамически отслеживать процессы в малом тазу после тотальной овариэктомии.

Большое диагностическое значение при посткастрационном синдроме имеет исследование уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), гормонов гипофиза (АКТГ), щитовидной железы (Т4, Т3, ТТГ), метаболизма костной ткани (паратиреоидного гормона, остеокальцина и др.), глюкозы крови. Для оценки степени выраженности остеопороза выполняется денситометрия. При изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы показано выполнение ЭКГ и ЭхоКГ .

Перед назначением ЗГТ для выявления противопоказаний требуется проведение маммографии , кольпоскопии , исследование мазка на онкоцитологию, печеночных проб, коагулограммы, уровня холестерина и липопротеинов. К обследованию пациенток с посткастрационным синдромом привлекаются гинекологи-эндокринологи, неврологи, маммологи, кардиологи, урологи, эндокринологи.

Лечение посткастрационного синдрома

В лечении посткастрационного синдрома клиническая гинекология использует немедикаментозные и медикаментозные методы, направленные на нормализацию регуляции процессов адаптации, компенсации и гормонального баланса.

Терапия посткастрационного синдрома начинается с общеукрепляющих мероприятий путем назначения ЛФК, УФО, шейно-лицевой и эндоназальной гальванизации , микроволновой терапии на область надпочечников, общего и нейроседативного массажа , общих лечебных ванн (хвойных, морских, хлоридно-натриевых, радоновых), климатотерапии . Также целесообразно назначение витаминотерапии (В, PP С, А, Е), гепатопротекторов, дезагрегантов и антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, дипиридамол) с учетом результатов коагулограммы. Пациенткам с психоэмоциональными проявлениями посткастрационного синдрома показан прием седативных препаратов (валерианы, пустырника и др.), транквилизаторов (феназепама, диазепама и др.), антидепрессантов (тианептина натрия, моклобемида и др.).

Основным методом в лечении проявлений посткастрационного синдрома служит назначение половых гормонов. Выбор режима и препарата для ЗГТ зависит от продолжительности планируемого лечения, наличия противопоказаний. ЗГТ может проводиться различными способами: путем перорального приема таблеток или драже либо парентерального (трансдермального, интравагинального, внутримышечного) введения.

При лечении посткастрационного синдрома могут использоваться различные режимы назначения ЗГТ. Монотерапия эстрогенами (эстрадиол, эстриол, пластыри, гели) показана при гистерэктомии. У женщин с сохранной маткой используются двух- и трехфазные препараты (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+дидрогестерон, эстрадиол+ципротерон, эстрадиол+норэтистерон и др.) в циклическом режиме контрацепции. Абсолютными противопоказаниями для назначения ЗГТ служит выявление рака матки или молочной железы , коагулопатий, заболеваний печени, тромбофлебита .

Прогноз и профилактика посткастрационного синдрома

Своевременность назначения терапии после овариэктомии позволяет предотвратить и существенно снизить проявления посткастрационного синдрома. Тяжесть течения посткастрационного синдрома определяется возрастом, премоорбидным фоном, объемом операции, своевременностью начала корригирующей терапии и профилактики нарушений. Благодаря современным репродуктивным технологиям

Необходимым условием появления данного синдрома является полное удаление двух яичников. Даже если оставить незначительную часть хотя бы одного яичника, посткастрационный синдром не возникнет. Это может только подтолкнуть к появлению патологии.

Полное выключение работы яичников наблюдается при:

• их гибели вследствие воздействия радиации (при лучевой терапии опухолей области малого таза)
• хирургическом удалении яичников по причине их поражения злокачественным процессом, гнойного воспаления маточных придатков, чрезмерного размера доброкачественных опухолей матки.

Что происходит после удаления яичников

Так как яичники продуцируют женские половые гормоны эстрогены, то наблюдается резкое снижение их количества в крови (гипоэстрогенемия). В ответ на резкое выпадение функции данных структур гипофиз начинает продуцировать свои гормоны в большом количестве. В норме они стимулируют повышение уровня эстрогена. А так как их много, это приводит к расстройству деятельности других желез (в основном надпочечников, щитовидной железы) и центральной нервной системы.

Низкий уровень эстрогена вызывает нарушение секреции биологически активных веществ в головном мозге. Это приводит к отклонениям в регуляции температуры тела, работе сердца и сосудов.

Вследствие гипоэстрогенемии наступают изменения в тех органах, с которыми взаимодействуют эстрогены. В основном это структуры мочеполовой системы. В мышечных волокнах и эпителиальном покрытии органов возникает атрофия (истончение), значительно ухудшается кровообращение.

Так как эстрогены участвуют в обмене кальция и гормонов щитовидной железы, кости становятся слабыми и хрупкими. Все это приводит к остеопорозу.

Посткастрационный синдром у женщин зачастую констатируется в форме нарушений психического характера, что проявляется в виде депрессии, частой нервозности, резкой смены настроения и повышенной раздражительности.

Симптомы посткастрационного синдрома

Признаки делят на две группы — ранние и поздние. Первые проявляются в течение 1-2 недель дней после удаления яичников, вторые начинают беспокоить спустя некоторое время (примерно через 2-3 месяца).

Ранние признаки:

• Признаки вегето-сосудистой дистонии — резкое возникновение потливости, жара, учащенного сердцебиения, головной боли и повышения артериального давления. Они возникают из-за стрессового фактора (эмоциональные потрясения, переживания, воздействия холода).
• Психоэмоциональные расстройства — без каких-либо на то причин ухудшается настроение, наблюдается депрессивное состояние и т.д.
• Нарушения сна, что проявляются в виде постоянного пробуждения посреди ночи, частые кошмары и затрудненное засыпание.

Ранние признаки зачастую проходят через несколько дней. Так происходит потому, что организм человека адаптируется в гипоэстрогенемии. То есть к тому, что яичники уже не способны выделять половые гормоны. Теперь эти функции, хотя и в намного меньшем масштабе, выполняют надпочечники.

Среди поздних признаков выделяют:

• Нарушение жирового обмена в виде повышения уровня холестерина (в норме эстроген поддерживал нормальный уровень холестерина).
• Ухудшение, появление или обострение заболеваний сердца и сосудов. Это проявляется в виде покалываний или чувства жжения в области сердца, высокого кровяного давления по причине повышения уровня холестерина.
• Наблюдается увеличение веса в большей мере на лице и животе.
• Исчезновение со временем сексуального влечения.
• Увеличивается риск закупорки сосудов тромбами, так как возникает сгущение крови.
• Развивается атеросклероз сосудов разной локализации.
• Появляются проблемы с мочевым пузырем в виде частого посещения туалета ночью.
• Пропадает половое влечение.
• Часто возникают переломы, так как уровень кальция в крови снижен.
• Ухудшается память, снижается обучаемость, не удается над чем-то сконцентрироваться.

Посткастрационный синдром у женщин не обязательно должен проходить с наличием всех вышеперечисленных симптомов. Если наблюдаются хотя бы несколько из этих признаков, необходимо обратиться за консультацией к специалисту.

Посткастрационный синдром у мужчин

Данная патология также возникает при тотальном и резком разрушении яичек. Это может произойти по причине:

• сильного повреждения вследствие удара, падения;
• хирургического удаления по причине развития в них распространенного злокачественного процесса;
• разрушения яичек вследствие острого гнойного воспалительного процесса;
• воздействия лучевой терапии.

Первые симптомы возникают через несколько дней. Это проявляется:

• Нервно-психическими расстройствами (агрессивность, плаксивость, резкая смена настроения, депрессия).
• Признаками демаскулинизации (когда у мужчин появляются женские особенности). Это уменьшение мышечной массы, изменения характера роста волос, высокий тембр голоса, отложения жира по бокам, животе, лице и рост грудных желез.
• Полным исчезновением сексуального влечения.

Диагностика посткастрационного синдрома

Постановка диагноза проходит несколько этапов:

• Сбор всей необходимой информации о пациенте (перенесенные ранее хирургические операции, травмы разной степени тяжести, была ли лучевая терапия). Информация о том, что была операция на яичниках по их удалению, позволяет заподозрить данный синдром.
• Врач спрашивает пациентку о менструальном цикле (время наступления первой и последней даты, регулярность, характер и т.д.).
• Проводится гинекологическое исследование для оценки состояния шеечного канала и тела матки, ее слизистой оболочки и на наличие патологических изменений.
• Проводится осмотр кожи, оценивается тонус мышц, уровень жировой ткани. Все это необходимо для обнаружения признаков посткастрационного синдрома.
• Применяется ультразвуковое исследование органов малого таза — определяется состояние яичников, а именно их наличие, размер и форма. Обычно при обнаружении отсутствия яичников диагноз уже может быть поставлен.

Решающим этапом в диагностике данного синдрома будет биохимический анализ крови на половые гормоны, эстроген и прогестерон. Гипоэстрогенемия будет свидетельствовать о посткастрационном синдроме. Но низкий уровень эстрогена может возникать не только из-за этого синдрома. Поэтому одновременно сдаются анализы на гормоны:

• Щитовидной железы — для оценки обмена кальция в костной ткани.
• Надпочечников — высокий уровень кортизола будет подтверждением недостаточности эстрогенов в крови.
• Гипофиза — АКТГ, гонадотропин (они отвечают за выработку эстрогена яичниками). Поэтому повышение их количества свидетельствует о плохой работе яичников.

Дополнительно назначаются консультации у:

• эндокринолога (для коррекции нарушений со стороны эндокринных желез),
• кардиолога (для обследования и лечения сердечно-сосудистой системы),
• маммолога (для обследования молочной железы на онкологию),
• психиатра (лечения психических расстройств).

Лечение посткастрационного синдрома

Можно устранить посткастрационный синдром как у мужчин, так и у женщин с помощью медикаментозной и немедикаментозной терапии. Лечение необходимо начинать как можно раньше.

Медикаментозная терапия

Сегодня применяется исключительно комплексный медикаментозный метод, который включает:

• Заместительную терапию — употребление препаратов половых гормонов (эстрогена или тестостерона) в виде таблеток, внутривенно, внутримышечно или через спираль интравагинально.
• Применение препаратов кальция для укрепления костей и предупреждения развития остеопороза.
• Использование успокоительных препаратов при психических, эмоциональных нарушениях, а также бессоннице.
• Назначение ацетилсалициловой кислоты для улучшения текучести крови.

Все это нормализует метаболизм, деятельность нервной и гормональной системы.

Немедикаментозная терапия

Для общего укрепления организма и нормализации деятельности назначаются:

• Нейроседативный массаж.
• Лечебные ванны на травах.
• Лечебная гимнастика.

Профилактика и прогноз посткастрационного синдрома

Проявления посткастрационного синдрома можно значительно уменьшить при своевременном лечении. Сегодня, несмотря на отсутствие яичников, женщина может забеременеть с помощью искусственного оплодотворения.

После полного удаления яичников женщина находится под наблюдением гинеколога, эндокринолога и кардиолога. Также требуется постоянный УЗ-контроль молочных желез, уровня холестерина, состояния печени и количества гормонов в крови.

Посткастрационный синдром - это синдром, развивающийся после удаления половых желез (кастрации). У женщин проявления развиваются после хирургического или рентгенологического воздействия, совпадая с картиной климактерического синдрома (см.). У мужчин посткастрационный синдром (анорхизм) развивается в результате хирургического удаления яичек, например при туберкулезе и ранениях яичек или после кастрации, произведенной в религиозных целях.

Патогенез синдрома заключается в развивающейся после удаления гонад недостаточности секреции гормонов с последующими соматическими и психическими изменениями. Отмечаются незаращение эпифизарных хрящей, расторможение гипофиза и реактивная гиперпродукция соматогенного гормона, а также избыточная продукция гормонов вилочковой железы. Трофические и обменные нарушения, развивающиеся при синдроме, вызваны недостатком половых гормонов, а также понижением функции щитовидной железы и коры надпочечников.

Клиническая картина (признаки и симптомы). Если кастрация произошла до наступления половой зрелости, половые органы, сохраняют инфантильный недоразвитый характер, в сперме нет сперматозоидов, вторичные половые признаки отсутствуют, эпифизарные хрящи не зарастают до 25-30 лет. Чаще всего рост усиливается с преимущественным удлинением нижних конечностей. У некоторых больных появляются женские признаки в виде отложений жира в области бедер и нижней части живота. Кожа, сальные и потовые железы гипотрофированы. Может деформироваться скелет, нередко с ранним остеопорозом позвоночника. К нарушениям относятся апатичность, подавленность, навязчивые идеи в связи с ощущением своей биологической неполноценности. Процессы возбуждения и торможения у них лабильны. Усиливается выделение гонадотропного и соматогенного гормонов гипофиза, снижается функция щитовидной железы и коры надпочечников, отсутствует обратное развитие вилочковой железы. Гипоплазируется сердечно-сосудистая система, отмечаются брадикардия, артериальная гипотония, акроцианоз, развиваются отеки. Со стороны пищеварительного тракта могут развиться энтероптоз, атония, гипоацидность, запоры. В крови повышен уровень холестерина и липидов. В моче обнаруживается креатин. Снижается выделение с мочой 17-кетостероидов и повышается выделение фолликулостимулирующего гормона.

При кастрации после наступления половой зрелости (поздней кастрации) нарушений соматического развития нет, однако первичные и вторичные половые признаки претерпевают обратное развитие и наступает феминизация. При этом развиваются вазомоторные вегетативные нарушения: профузное потоотделение, головные боли, бессонница по ночам и сонливость утром. Отмечаются повышенная раздражительность, безразличие, нарушения памяти и способности сосредоточиться, подавленность.

Лечение . При наступлении синдрома до полового созревания мальчикам, достигшим 12 лет, вводят депонированные препараты гормона: тестостерон-энантат раз в 20-30 дней по 100-250 мг в мышцы или же подсаживают под кожу 3 -4 таблетки по 100 мг тестостерона-пропионата раз в 3-4 месяца. Можно вводить по 25 г тестостерона-пропионата внутримышечно 3 раза в неделю. Терапия продолжается до достижений нормализации соматического и полового развития и длится до двух лет у больных в возрасте от 14 до 20 лет и 3-4 года у лиц старше 20 лет. Затем применяются поддерживающие дозы тестостерона с уменьшением дозировки препарата до 1/2 или 1/3 прежней дозы (25 мг тестостерона-пропионата 2 раза в неделю или 10 мг метилтестостерона 2-3 раза в день). Благоприятное действие тестостерона прекращается спустя 3-4 недели после отмены препарата. Лечение проводится длительно под контролем врача.

При постпубертатном удалении яичек лечение проводится согласно поддерживающей терапевтической схеме.

Явления гипотиреоза лечат тиреоидином по применяемым схемам. Гипофункцию коры надпочечников, возникающую иногда после двухмесячного применения андрогенов, лечат введением ежедневно или через день 12,5-25,0 мг кортизона, а также введением 5-10 мг ДОКСА 1-2 раза в неделю. Дозировка кортикостероидов и длительность их применения зависят от состояния больного.

В связи с развитием гинекомастии приходится иногда прибегать к оперативному удалению увеличенных молочных желез, так как консервативным путем уменьшить их размеры не всегда возможно.

Остеопороз подвергается лечению тестостероном, аскорбиновой кислотой (по 0,5 в сутки), депонированными препаратами витамина Д2 по 15 мг раз в 10-20 дней и диетой с повышенным содержанием кальция и фосфора (овощи, молочные продукты). При тяжелых степенях развития остеопороза назначают анаболизирующие гормоны: по 25-50 мг метиландростендиола в сутки.

При нарушениях со стороны нервной системы применяют седативные препараты: барбитураты, бром, валериану. Необходимо проводить постоянную психотерапию.

Профилактика заключается в предупреждении тяжелых поражений яичек, наступающих в результате туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Предупреждение травматической кастрации весьма затруднительно вследствие наружного расположения семенников.

Трудоспособность больных не нарушается, если только их профессия не требует выполнения тяжелой и длительной физической работы.

- симптомокомплекс, возникающий в результате одновременного выключения функций яичников (как следствие их удаления или же гибели после облучения рентгеновскими или гамма- лучами фолликулярного аппарата). Проявляется у женщин репродуктивного возраста в виде обменных, нервно-психических нарушений.

Приблизительно 50-80% женщин страдают посткастрационным синдромом (ПКС) после проведения кастрации. Проявления могут быть как на первых неделях после выключения функции яичников, так и в период спустя два – три месяца. Чем моложе возрастная категория, тем реже развивается этот синдром. Как правило, у большинства больных проявления синдрома проходит в течение года, но у четверти больных может продолжаться до 2 – 3 лет.

Возникновение ПКС можно связывать с резким снижением уровня эстрогенов и выпадением функций половых желез. Но, следует отметить, что далеко не все женщины с низким уровнем эстрогенов и высоким гонадотропинов, страдают на ПКС. При его возникновении имеет значение повышенная гипоталамо-гипофизарная активность. Охватывает данный процесс и другие тропные гормоны (АКТГ, ТТГ). После того, как происходит повышение активности гипоталамо-гипофизарной системы, нарушаются функции щитовидной железы, надпочечников – периферических эндокринных желез, а они, как известно, наиболее активны в системе адаптации и гомеостаза. Этим часто и объясняют полисимптомность ПКС и то, что возникает он не сразу после кастрации, а спустя некоторое время, за которое развиваются вторичные изменения. Поэтому многие считают, что у пожилых женщин ПКС развивается намного раньше, чем у молодых женщин, и связано это с возрастной усиленной деятельностью гипоталамических центров. Если обратить внимание на протекание данного синдрома, то у молодых женщин он намного тяжелее и сложнее, чем у пожилых. Но в наиболее тяжелых формах он проявляется у женщин, которым ранее страдали на психические расстройства, хронические инфекционные заболевания, интоксикации организма.

Симптомы

В клинической картине посткастрационного синдрома преобладают такие нарушения:

• около 73% - вегетососудистые нарушения (гипертонические кризы, «приливы», аритмия, потливость, боли в сердце, тахикардия);
• около 15% - нарушения обменно-эндокринные (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия);
• около 12% - психоэмоциональные расстройства (плохой сон, плаксивость, раздражительность, агрессивно-депрессивные состояния, нарушение кон­центрации внимания).

Все симптомы посткастрационного синдрома условно по периоду проявления можно разделить на ранние (возникают спустя два – четыре дня после кастрации) и поздние (возникают через 1-5 лет).

К ранним относятся такие симптомы:

• психоэмоциональные расстройства - приступы истерик, депрессия, навязчивые мысли, суицидальные мысли, клаустрофобия;
• вегетоневротические нарушения (когда происходят нарушения реакций организма и в нервной регуляции внутренних органов) – непереносимость жаркой погоды, чувство ползания мурашек, озноб, приливы жара;
• нарушения сна - бессонница, неглубокий сон при этом с частыми пробуждениями, тревожные сновидения, сонливость;
• нарушение работы сердца - повышенное артериальное давление, перебои в сердцебиении, боль в области сердца,

Как правило, все ранние симптомы кратковременны, максимум могут растянуться на несколько месяцев. На этом этапе организм адаптируется к тому, что яичники прекращают выделять половые гормоны, а функция выделения эстрогена (несколько в меньшем объеме) ложиться на надпочечники (именно в области почек расположены железы внутренней секреции).

К поздним симптомам относятся:

• развитие склонности к ожирению, в крови повышается уровень холестерина;
• развитие атеросклероза (на стенках кровеносных сосудов откладываются жировые бляшки и автоматически становятся препятствием движению крови);
• повышенный риск образования тромбов, сгущение крови (сгустки крови, попадая в кровеносные сосуды, перекрывают поток крови);
• повышается риск развития инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца;
• повышенное артериальное давление;
• частое мочеиспускание, не исключено недержание мочи (во время физических нагрузок, смехе);
• боли во время полового акта, дискомфорт, ощущение зуда и сухости в области влагалища, наружных половых органов, что затрудняет половую жизнь;
• остеопороз – пониженный уровень кальция, возрастает риск переломов;
• пропадает половое влечение;
• ухудшается концентрация внимания, усвоения информативности, памяти.

Диагностика

Данные анамнеза жизни пациентки и клиническая картина являются основами для установления диагноза ПКС. Гинеколог во время осмотра определяет атрофические изменения влагалища и вульвы. Все процессы после тотальной овариэктомии, которые происходят в малом тазу, отслеживаются на гинекологическом УЗИ. Кроме того, у пациентки исследуется уровень гормонов гипофиза (АКТК), метаболизма костной ткани (остеокальцина, паратиреоидного гормона), глюкозы крови, уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3).

Денситометрию выполняют для того, чтобы оценить степень выраженности остеопороза. Если было выявлено изменения в сердечно-сосудистой системе, то проводят ЭКГ и ЭхоКГ.

Прежде чем назначить заместительную терапию гормонами, проводят маммографию, кольпоскопию, исследования мазка на онкоцитологию, коагулограммы, печеночных проб, уровня липопротеинов и холестерина. Все вышеуказанные процедуры нужны для выявления противопоказаний.

Пациентки с ПКС обязательно должны обследоваться у гинеколога-эндокринолога, невролога, маммолога, кардиолога, уролога, эндокринолога.

Профилактика

По максимуму предотвратить, а как минимум существенно снизить проявления ПКС может своевременная начатая терапия после кастрации.

Пациентки после тотальной овариэктомии обязательно пребывают под наблюдением у эндокринолога, гинеколога, мамолога, кардиолога, невролога. Если все же был поставлен диагноз посткастрационного синдрома, то необходим также систематичный контроль печеночных труб, системы гемостаза, холестерина, состояния молочных желез (УЗИ, маммография), проведение денситометрии.

Стоит соблюдать назначения и рекомендация врача, и в послеоперационный период, и спустя длительное время после кастрации. Соблюдать принципы рационального питания (ограничения в употреблении пищи жирной, острой, жареной, соленой, по максимуму употреблять свежие овощи и фрукты). Употреблять продукты, богатые кальцием (творог, молоко, сыр) и дополнительно, под контролем врача, принимать препараты кальция. Исключить интенсивные физические и психо-эмоциональные нагрузки, полноценно высыпаться.

Лечение

Тяжесть протекания посткастрационного синдрома определяется своевременностью начала корригирующей терапии и профилактики нарушений, объемом операции, возрастом, преморбидным фоном. Предоперационное лечение следует начинать с психотерапевтической подготовки. Женщине следует объяснить суть операции и возможные послеоперационные имения, поскольку будут утрачены чисто женские - менструальная и детородная функции.

Немедикаментозная терапия – І этап:

• утренняя гимнастика;
• общий массаж;
• лечебная физкультура;
• правильное питание;
• физиотерапевтическое лечение (электроанальгезия, гальванизация головного мозга, воротник с новокаином, процедуры по семь – восемь раз);
• санаторно-курортное лечение - радоновые ванны, бальнеотерапия, гидротерапия;

Медикаментозная негормональная терапия- II этап:

• Витамины А, С, Е – они послужат для улучшения состояния промежуточного мозга и даже способны помочь при первых симптомах;
• Нейролептические препараты – это препараты фенотиазинового ряда – трифтазин, метеразин, френолон, этаперазин. Их действие происходит на уровне межуточного мозга, на подкорковые структуры, некоторые считают, что они обладают патогенетическим действием. Поначалу используются маленькие дозы, а через недели две оценивают эффект. Постепенно дозировку снижают.
• транквилизаторы – элениум, диазепам.

Гормонотерапия - III этап.
Опасности при гормонотерапии:

• возможны развитие в матке гиперпластического процесса;
• эстроген-гестагенные препараты - их в основном применяю в детородном возрасте, могут иметь противопоказания - тромбоэмболические нарушения, сахарный диабет.

Заменить гормонотерапию возможно при условии, что женщине, страдающей на ПКС больше 45 лет и у нее нет противопоказаний к эстроген-гистогенных препаратов. После наступления периода менопаузы (чаще после пятидесяти лет), очень много женщин просто не хотят пролонгировать менструацию.

Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из наиболее часто выполняемых в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной овариэктомии (СПТО, посткастрационного синдрома). Среди полостных операций гистерэктомия в России составляет 38%, в Великобритании — 25%, в США — 36%, в Швеции — 35%. Около 20% женщин в течение жизни переносят гистерэктомию. Средний возраст пациенток к моменту операции составляет 43-45 лет. Наряду с лечебной эффективностью в отношении основного заболевания гистерэктомия может отрицательно влиять на здоровье и качество жизни женщины.

Посткастрационный синдром у женщин развивается после двустороннего удаления яичников и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные нарушения, обусловленные гипоэстрогенией. Посткастрационный синдром у женщин называют также синдромом хирургической (индуцированной) (на основании общности патогенетических механизмов). Частота варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции, преморбидного фона, функциональной активности надпочечников. В целом частота составляет 70-80%.

Посткастрационный синдром у женщин чаще выявляют у оперированных в перименопаузе, а также у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом (чем у соматически здоровых женщин).

Патогенез

Пусковым и патогенетически ведущим фактором является гипоэстрогения со свойственной ей множественностью проявлений.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарной области сопровождаются дезадаптацией подкорковых структур, регулирующих кардиальную, васкулярную и температурную реакции организма, поскольку при дефиците эстрогенов снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур.

Следствием снижения уровня половых гормонов с прекращением действия ингибина становится значительное повышение активности ЛГ и ФСГ до постменопаузальной. Дезорганизация адаптационных процессов может приводить к повышению уровня ТТГ и АКТГ. Длительный дефицит эстрогенов отражается на состоянии эстроген-рецептивных тканей, в том числе мочеполовой системы — нарастает атрофия мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов, истончается эпителий. Недостаток половых гормонов приводит к постепенному прогрессированию остеопороза.

Симптомы

Клиническая картина посткастрационного синдрома у женщин включает психоэмоциональные, нейровегетативные, а также обменно-эндокринные расстройства.

Психоэмоциональные расстройства могут возникать с первых дней послеоперационного периода. Наиболее выражены астенические (37,5%) и депрессивные (40%) проявления, реже встречаются фобические, паранойяльные и истерические. В формировании психоэмоциональных расстройств играют роль как гормональные изменения, так и психотравмирующая ситуация в связи с восприятием гистерэктомии как калечащей операции.

Вегетоневротические нарушения формируются с 3-4-х суток после овариэктомии и характеризуются смешанными симпатико-тоническими и ваготомическими проявлениями с преобладанием первых. Терморегуляция нарушается у 88% больных и проявляется приливами жара, ознобом, ощущением ползания мурашек, возможна плохая переносимость жаркой погоды. У 45% больных нарушен сон, реже наблюдается боязнь замкнутых пространств. Кардиоваскулярные проявления в виде тахикардии, субъективных жалоб на сердцебиение, сжимающих болей в области сердца и повышения систолического давления выявляются у 40% больных.

Клиническая картина сходна с таковой при ПГС, но, как правило, более выражена и длительна. Обратное развитие клинических проявлений без коррекции в течение года происходит у 25% больных, у пациенток репродуктивного возраста чаще (в 70% случаев), что объясняется инверсией основного источника половых гормонов, которым становятся надпочечники.

Удаление яичников во время гистерэктомии вызывает обменно-эндокринные и урогенитальные расстройства, которые возникают после психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений — через 1 год и более после операции и наиболее свойственны пациенткам в пременопаузе. Постепенно нарастает частота ожирения, сахарного диабета, ИБС, тромбофилии, увеличивается индекс атерогенности.

Гистерэктомия является фактором риска ИБС, при этом чем раньше выполнена операция, тем выше риск (в 1,5-2 раза) возникновения ИБС в молодом возрасте. Уже в первые месяцы после операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличивается содержание общего холестерина (на 20%), липопротеидов низкой плотности (на 35%). После удаления яичников риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2- 3 раза, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Удаление матки сопряжено с более высоким риском развития АГ в результате снижения уровня секретируемых маткой простациклинов как вазодилатирующих, гипотензивных агентов, эндогенных ингибиторов агрегации тромбоцитов.

Гистерэктомия способствует возникновению урогенитальных расстройств (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) как вследствие гипоэстрогенных обменно-трофических изменений в тканях, так и из-за нарушения архитектоники тазового дна. Через 3-5 лет после удаления матки урогенитальные расстройства той или иной выраженности наблюдаются у 20-50% пациенток.

Гистерэктомия с удалением придатков матки способствует ускорению и усилению процессов остеопороза; после нее среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем в естественной менопаузе. Частота остеопороза у пациенток с посткастрационным синдромом выше, чем у неоперированных их ровесниц.

Диагностика посткастрационного синдрома у женщин

Выраженность психоэмоциональных и вегетоневротических проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по модифицированному менопаузальному индексу (ММИ) Куппермана в модификации Е.В. Уваровой. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый патологический посткастрационный синдром у женщин. При необходимости используют дополнительные методы диагностики психоэмоциональных, урогенитальных нарушений и остеопороза.

Лечение

Основное лечение посткастрационного синдрома у женщин заключается в применении заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Ее можно начинать на 2-4-е сутки после операции. Предпочтительны парентеральные формы эстрогенов (гинодиан депо), возможно использование

гормональных пластырей (эстрадиол), в дальнейшем — пероральных конъюгированных эстрогенов (премарин). Назначение ЗГТ в первые дни после операции предотвращает посткастрационный синдром у женщин.

Физиотерапевтическое воздействие в раннем послеоперационном периоде может включать применение гальванического воротника по Щербаку, а также дециметроволновое воздействие на область надпочечников и воротниковой зоны.

Выбор препарата гормональной терапии для длительного приема зависит от объема оперативного вмешательства, предполагаемой продолжительности ЗГТ, состояния молочных желез. Отсутствие матки позволяет использовать монотерапию эстрогенами, при фиброзно-кистозной мастопатии предпочтительнее использовать эстроген-гестагены в непрерывном режиме.

Молодым пациенткам (до 40 лет), у которых предполагается длительное применение препаратов ЗГТ, лучше назначать комбинированные препараты (гинодиан депо, дивина, фемостон, климонорм цикло-прогинова, климен); при необходимости возможен короткий курс монотерапии эстрогенами (эстрадиол, премарин). Парентеральное введение лекарственных средств (в виде гелей, пластырей, внутримышечных инъекций) исключает первичный метаболизм гормонов в печени и поэтому более приемлемо при длительной ЗГТ. Возможна также замена одного препарата другим.

Пациенткам с выраженными психоэмоциональными проявлениями дополнительно назначают транквилизаторы и антидепрессанты в обычных дозах.

Для профилактики метаболических нарушений наряду с эстрогенсодержащими препаратами ЗГТ следует рекомендовать курс витаминотерапии, прием микроэлементов. При выявлении остеопороза, помимо ЗГТ, назначают патогенетическую терапию (препараты кальция, бифосфонаты, кальцитонин). В случае длительного приема препаратов ЗГТ у больных с СПТО необходимы профилактика тромботических осложнений и наблюдение : маммография 1 раз в 2 года, молочных желез и пальпаторный осмотр каждые 6 мес.

При противопоказаниях к ЗГТ можно назначать седативные препараты (валериану, пустырник, ново-пассит), транквилизаторы (феназепам, диазепам, лоразепам), антидепрессанты — тианептин (коаксил), моклобемид (аурорикс), флуоксетин (прозак), гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон).