Нарушение микробиоценоза кишечника у детей. Нарушения микробиоценоза кишечника: всегда ли необходимы пробиотики? Нарушение биоценоза

Петр ГРИГОРЬЕВ, проф., Эмилия ЯКОВЕНКО, проф.
Российский государственный медицинский университет.
Владимир ЖУХОВИЦКИЙ, доцент
Московская городская клиническая больница им. С.П.Боткина.

Конспект врача

Нормальная микробная флора желудочно-кишечного тракта, состоящая из 500 видов, является важнейшим барьером на пути попадающих в него болезнетворных бактерий.

Роль микрофлоры

Нормальная микробная флора кишечника стимулирует иммунную систему, увеличивает секрецию IgA в просвете кишки и выполняет ряд других важнейших функций:

1. Витаминосинтезирующую (витамин В 1 , В 2 , В 6 , В 12 , К).
2. Ферментосинтезирующую (альфа- и бета-глюкозидазы, альфа- и бета-галактозидазы, бета-глукоронидазы, гемицеллюлазы и протеазы).
3. Участвует в образовании органических кислот (уксусной, пропионовой, масляной), газов (углекислого, водорода, метана), в метаболизме стероидов.
4. Обеспечивает активизацию местного иммунитета и колонизационную резистентность желудочно-кишечного тракта.

Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки, являющиеся представителями нормальной кишечной микрофлоры, обладают выраженными антагонистическими свойствами и способны подавлять рост ряда патогенных микроорганизмов. При утилизации микробами переваримой растительной клетчатки образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые улучшают трофику слизистой оболочки (СО) и печени, усиливают их клеточную регенерацию. Недостаточное количество растительной клетчатки в пищевом рационе ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения эпителия и повышается проницаемость клеточного барьера по отношению к пищевым и микробным антигенам. Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки у здоровых происходит деконъюгация желчных кислот с преобразованием первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируются и вступают в энтерогепатическую циркуляцию. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала, усиливают кишечную перистальтику и способствуют осуществлению акта дефекации.

Характеристика биотопов. ЖКТ - чрезвычайно сложная экологическая система, включающая несколько не сравнимых друг с другом по своим биологическим характеристикам биотопов (мест обитания микроорганизмов). Одним из отражений таких различий является состав нормальной микрофлоры каждого биотопа - желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной, толстой кишки. С понятием "нормальная микрофлора" того или иного биотопа может быть отождествлен его эволюционно сложившийся резидентный (постоянный) микробный пейзаж, находящийся, однако, в состоянии динамического равновесия с разнообразными факторами внешней среды и макроорганизма, в том числе и с естественной резистентностью. Количественные и качественные колебания микрофлоры определяются индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ, возрастом, характером питания, образом жизни, эпидемиологическими особенностями региона проживания, временем года и даже временем суток. Отклонения от состояния равновесия, выражающиеся в качественных и (или) количественных изменениях состава микрофлоры того или иного биотопа, обусловлены как эндогенными, так и экзогенными причинами, что означает нарушение гомеостаза и нередко манифестируется клинически.

Резидентная микрофлора желудка представлена кислотоустойчивыми грамположительными аэробными и факультативно анаэробными бактериями (лактобациллы, стафилококки, стрептококки, макрококки, а также дрожжеподобные грибы рода Candida), располагающимися на поверхности апикального пласта в толще желудочной слизи (мукозная, пристеночная микрофлора) в количестве, не превышающем 10 3 бактериальных клеток в 1 г.

Высокобактерицидный желудочный сок остается практически стерильным, так как проникшие в просвет желудка в составе полноценно измельченного пищевого комка или слюны разнообразные транзиторные микроорганизмы погибают в течение получаса.

По мере продвижения содержимого по кишечному тракту в дистальном направлении в нем снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН (в двенадцатиперстной кишке у здорового человека среда щелочная). Абсолютное количество обсеменяющих каждый биотоп микроорганизмов достоверно возрастает за счет увеличения относительного количества факультативно и облигатно анаэробных бактерий. В то же время отмечается снижение количества аэробных бактерий.

В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10 3 -10 4 клеток в 1 г, а родовой состав микрофлоры у здоровых практически не отличим от желудочного. Важнейшей бактериологической характеристикой этого биотопа является полное отсутствие облигатно анаэробных, а также так называемых колиформных бактерий - многочисленных представителей семейства энтеробактерий, в первую очередь кишечной палочки. Обитающие здесь микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно, образуя пласт послойно адгезирующихся друг к другу и к рецепторам апикальных поверхностей эпителиоцитов и крипт.

Состав микрофлоры дистальной части подвздошной кишки существенно отличается от описанных выше биотопов: возрастает общее число бактерий и к описанным выше обитателям присоединяется факультативно анаэробная грамотрицательная кишечная палочка, факультативно анаэробные энтерококки, облигатно анаэробные бактерии (бактероиды, клостридии, вейонеллы, бифидобактерии). Важной экологической особенностью данного биотопа является еще и явное (в среднем тысячекратное) доминирование аэробных грамположительных бактерий и дрожжеподобных грибов над кишечной палочкой и облигатно-анаэробными бактериями в начальной части, приблизительно равное количество аэробных и анаэробных бактерий в средней части и преобладание анаэробных бактерий в дистальных отделах подвздошной кишки, ближе к баугиниевой заслонке. В биотоке обнаруживается 10 6 -10 7 бактериальных клеток в 1 г содержимого кишечника (внутрипросветная микрофлора количественно доминирует над пристеночной).

Баугиниева заслонка (илеоцекальный клапан) у здоровых представляет собой весьма эффективно функционирующий барьер, препятствующий распространению микрофлоры в ретроградном направлении из толстой кишки, которая является наиболее обсемененным микробами участком пищеварительного тракта и характеризуется к тому же выраженной пестротой микробного пейзажа. Так, в дистальной части толстой кишки, то есть преимущественно в ее сигмовидном отделе, бактероиды обнаруживаются в количестве 10 10 - 10 12 , бифидобактерии - 10 8 -10 10 , энтерококки и клостридии - 10 7 -10 8 , лактобациллы - 10 6 -10 9 , кишечные палочки - 10 6 -10 8 , вейонеллы - 10 5 -10 6 , стрептококки и грибы Cаndida - 10 4 -10 5 , стафилококки - 10 2 -10 4 бактериальных клеток на 1 г. Помимо перечисленных микроорганизмов в толстой кишке имеются облигатно анаэробные бактерии (фузобактерии, эубактерии, пептококки, пептострептококки, руминококки) в количестве 10 8 -10 10 бактериальных клеток в 1 г. Как и в тонкой кишке, бактерии, колонизирующие пространство крипт, располагаются послойно, используя поверхностные структуры друг друга в качестве рецепторов адгезии, а в просвете кишки бактерии размещены хаотично.

Возникшее по той или иной причине изменение уровня колонизационной резистентности приводит к дисбиозу - нарушению экологической ситуации в биотопе, то есть к изменению эволюционно сложившихся количественных соотношений бактерий, появлению так называемых факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры и неспособных интегрироваться в сообщество и выполнять свойственные нормальной микрофлоре функции. Часто в качестве факультативных микроорганизмов выступают протей, морганелла, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, а также разнообразные варианты кишечной палочки, обладающие нетипичным для нее набором признаков с гемолитической активностью и ферментативной недостаточностью, условно-патогенные бактерии.

Дисбактериоз - характеризуется избыточным микробным обсеменением тонкой кишки и изменением микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией органов пищеварения с наличием секреторно-моторных нарушений и очагов воспаления; после перенесенных острых кишечных инфекций; при длительном приеме лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта и в первую очередь антибиотиков; при неполноценном питании, в том числе раздельном, экзотических диетах.

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и изменение состава толстокишечной микрофлоры сопровождаются рядом симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клинические проявления заболеваний, лежащих в основе их развития.

Факторы, определяющие формирование клинических симптомов дисбиоза кишечника

1. Избыточная продукция органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов сопровождается:
   1. увеличением осмолярности кишечного содержимого;
   2. снижением уровня внутрикишечного рН с инактивацией пищеварительных ферментов;
   3. нарушением процессов пищеварения и всасывания.

   Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея (купируется после 24 ч голодания), стеаторея, потеря массы тела, гиповитаминозы, анемия.

2. Преждевременная бактериальная деконъюгация и избыточный пассаж желчных кислот, а также гидроксилирование жирных кислот в толстую кишку сопровождается:
   1. стимуляцией интестинальной секреции слизи и воды с потерей жидкости и электролитов;
   2. структурными нарушениями слизистой оболочки кишки;
   3. нарушением гидролиза и всасывания пищевого жира.

   Клинические симптомы: секреторная диарея (не купируется после 24 ч голодания), потеря массы тела (только при тонкокишечных нарушениях), развитие воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки.

3. Моторные расстройства различных отделов кишечника, наиболее частыми из которых являются:
   1. дуоденальная гипертензия, характеризующаяся наличием горечи во рту, воздушными отрыжками, чувством быстрого насыщения, тяжести и болей в эпигастрии, тошнотой и эпизодической рвотой, приносящей облегчение;
   2. гипермоторная дискинезия тонкой и/или толстой кишки, ведущим симптомом которой являются безболевые поносы;
   3. спастическая дискинезия толстой кишки с наличием запоров, бобовидного кала и болей в животе.

Наиболее часто встречающимися заболеваниями, при которых наблюдаются изменения состава кишечной микрофлоры, являются: хронический панкреатит, состояния после удаления желчного пузыря, дисахаридазная недостаточность, состояние после хирургического лечения язвенной болезни (постгастрорезекционные синдромы), дивертикулярная болезнь, хронические паренхиматозные заболевания печени различного генеза, глистные инвазии, в частности лямблиоз, а также лекарственно индуцированные нарушения пищеварения, в частности мальабсорбция.

Диагностика. Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак и после приема лактулозы находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает норму (минимум на 50%).

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов - бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея, но чаще у бактериальных симбионтов появляются патологические свойства (гемолизирующая флора, кишечные палочки с ослабленными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и др.).

В настоящее время для диагностики дисбактериоза наряду с бактериологическими исследованиями внедряются в практику химические методы, позволяющие определять виды аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии (ГХ) и масс-спектрометрии (МС). С помощью этого метода можно определить численность микроорганизмов в биоптатах и содержимом тощей, подвздошной и ободочной кишок, что позволяет исследовать пристеночную и полостную микрофлору.

Лечение. Пути коррекции и поддержания нормального состава кишечной микрофлоры:

1. Выявление основного заболевания, лежащего в основе нарушений кишечной микрофлоры и проведение этиологического и патогенетического лечения с целью нормализации процессов пищеварения, всасывания и моторики пищеварительного тракта.
2. Соблюдение диеты, соответствующей основному заболеванию, а также типу диспепсии. При бродильных процессах на 5-7 дней ограничивается употребление углеводов, растительной клетчатки, при гнилостных - жиров и белков. Исключаются бобовые, пресное молоко и продукты, богатые эфирными маслами (репа, редька, зеленый лук, чеснок и др.).
3. Обязательное назначение пробиотиков - биологических препаратов, содержащих нормальную микрофлору кишечника и пребиотиков - препаратов, способствующих ее росту и функционированию.
4. Назначение антибактериальных средств для деконтаминации кишечника (по показаниям).

Показания для проведения микробной деконтаминации кишечника, предшествующей назначению пробиотиков:

• наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
• наличие воспалительных процессов в кишечнике;
• выявление условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого.

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать уровень нарушения микрофлоры в кишке. При превалировании тонкокишечной патологии, когда имеется избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, приоритетными являются те препараты, которые всасываются до баугиниевой заслонки, концентрируются в билиарной системе, включаются в энтерогепатическую циркуляцию и с желчью вновь поступают в двенадцатиперстную кишку.

С этой целью обычно назначают антибиотики из группы тетрациклинов (тетрациклин 1,5-2 г/сут; доксициклина гидрохлорид 200-300 мг/сут), пенициллинов (оксациллина натриевая соль 1,5 г/сут, ампициллин 1-1,5 г/сут, амоксициллин 1,5 г/сут), хинолонов (ципрофлоксацин 0,5 г/сут), макролидов (кларитромицин 0,5-1 г/сут, рокситромицин 0,3 г/сут), метронидазола (0,5-1 г/сут), сульфаниламидов и триметропримов (котримоксазол 480-960 мг/сут, бисептол 960 мг/сут и др.)

Если же у больного имеется преимущественное поражение толстой кишки, препаратами выбора являются невсасывающиеся антибактериальные средства, которые в высокой концентрации достигают толстой кишки. Рекомендуется использовать сульгин или фталазол по 1 г в сутки, интетрикс по 1 капсуле 4 раза в день, эрцефурил (200 мг 4 раза в день) или фуразолидон по 0,2 г 2 раза в день.

В ряде случаев для лечения больных с нарушенным составом кишечной микрофлоры используются бактерии или дрожжевые клетки, обладающие антагонизмом в отношении патологической кишечной флоры. С этой целью возможно использование бактисубтила или флонивина БС, а также энтерола от 2 до 4 капсул в сутки.

Продолжительность приема любого антибактериального препарата составляет от 5 до 14 дней в зависимости от эффективности. В ряде случаев возникает необходимость проводить 2-3 курса 5-7-дневной антибактериальной терапии со сменой препарата в очередном курсе.

При отсутствии показаний к назначению антибактериальной терапии для нормализации кишечной микрофлоры используются пробиотики и/или пребиотики. Их целесообразно также назначать после окончания антибактериальной терапии.

Пробиотики в своем составе содержат или аэробную, или анаэробную микрофлору, или их комбинацию. При тонкокишечном дисбактериозе препаратами выбора являются те, которые содержат аэробные штаммы (энтерококки, Е.coli), при толстокишечном - анаэробные (бифидумбактерии). Комбинированные препараты, содержащие как аэробную, так и анаэробную флору, являются универсальными для восстановления микрофлоры всех отделов кишечника.

Для восстановления кишечного микробиоценоза используются следующие группы пробиотиков: препараты, содержащие монокультуры (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин); комбинированные препараты (бифилакт, бифилонг, ацепол, ацелак, линекс - лиофилизированные штаммы); бифидо- и лактосодержащие пищевые продукты (бифилакт, бифидок и др.). Все препараты назначаются в общепринятых дозировках не менее 2 недель.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза - воздействием на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К этим препаратам относится хилак форте, представляющий собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника (молочная кислота, лактоза, аминокислоты, жирные кислоты).

Компоненты хилак форте помимо создания условий для роста нормальной микрофлоры являются источником питания кишечного эпителия, способствуют его регенерации и нормализации функций, участвуют в процессах адаптации рецепторного аппарата толстой кишки к его содержимому, что чрезвычайно важно при синдроме раздраженного кишечника. Обычно с этой целью хилак форте назначают по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с симптоматическими средствами, но чаще его включают в традиционные схемы и назначают одновременно или после них.

Больным с симптомными проявлениями (боли в животе, метеоризм, урчания и переливание в животе, пальпаторная болезненность и др.) следует назначать симптоматическую терапию. Она по показаниям включает: ферментные препараты (мезим форте, креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.), иногда спазмолитики (дицетел, спазмомен, диспатолин, метеоспазлил и др.) и даже слабительные средства (форлакс, гутталакс, дюфалак и др.). Однако симптоматическое лечение дает эффект только тогда, когда оно сочетается с терапией, направленной на лечение основного заболевания и устранение избыточного бактериального роста в тонкой и толстой кишке.

Считаем целесообразным привести в качестве примера ориентировочную схему лечения больных с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, приемлемую и для больных с нарушенным биоценозом, то есть дисбактериозом толстой кишки:

• 1-я неделя. 1-2 антибактериальных препарата (ципрофлоксацин 250-500 мг 2 раза в день или бисептол 480 мг 2 раза в день) + ферментный препарат (мезим форте, или креон, или панцитрат по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды) + кишечный адсорбент (маалокс, или фосфалюгель, или другой аналог по 1 дозе 3 раза в день через час после еды) + препарат, влияющий на моторику кишки и другие симптоматические средства (по показаниям).
• 2-я неделя. Интетрикс (1 капсула 4 раза в день) + бифиформ (1-2 капсулы 3 раза в день) и/или хилак форте (60 капель 3 раза в день). Продолжается прием ферментного препарата и кишечного адсорбента, по показаниям другая симптоматическая терапия.
• 3-4-я неделя. Бифиформ (1 капсула 3 раза в день) и/или хилак форте (60 капель 3 раза в день). При необходимости продолжается прием ферментного препарата и адсорбента.
• 5-я неделя. Хилак форте (60 капель 3 раза в день). При необходимости продолжается прием ферментного препарата и адсорбента, а также симптоматическая терапия.

Такие курсы комбинированной терапии устраняют синдром избыточного бактериального роста, инфицирование билиарного тракта и способствуют восстановлению резидентного микробного пейзажа в ЖКТ.

Профилактика дисбактериоза (первичная, вторичная) определяется рациональным питанием и ранним выявлением и адекватным лечением болезней человека вообще и болезней ЖКТ в частности. Вторичная профилактика дисбактериоза включает также и рациональное применение антибактериальных препаратов, нарушающих эубиоз.

Значение микрофлоры кишечника

Важнейшую роль в жизнедеятельности организма человека играет микробиоценоз кишечника – симбионтные микроорганизмы, активно участвующие в формировании иммунобиологической реактивности организма, в обмене веществ, в синтезе витаминов, необходимых аминокислот и целого ряда биологических соединений. Нормальная флора, проявляя антагонистическую активность по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам, является важнейшим фактором, препятствующим развитию инфекций.

Нарушение подвижного равновесия симбионтных микроорганизмов нормальной микрофлоры, причиной которого может явиться массивное, а порой и бесконтрольное употребление антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, экологическое или социальное неблагополучие (хронические стрессы), широкое использование человеком химических продуктов, попадающих в окружающую среду, так называемых ксенобиотиков, повышенный радиационный фон и неполноценность питания (употребление рафинированной и консервированной пищи) принято называть дисбиозом, или дисбактериозом. При дисбиозе нарушается состояние динамического равновесия между всеми ее компонентами (макро- и микроорганизмом и средой обитания) обозначают как эубиотическое. Состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами, его заселяющими, и окружающей средой принято называть «эубиоз», при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.

В настоящее время доминирует представление о микрофлоре организма человека как о еще одном «органе», покрывающем кишечную стенку, другие слизистые оболочки и кожу человека. Масса нормальной микрофлоры около 5% массы взрослого человека (2,5–3,0 кг), и насчитывает порядка 1014 клеток (сто биллионов) микроорганизмов. Это число в 10 раз больше количества клеток организма хозяина.

Основным резервуаром микроорганизмов является нижней отдел толстой кишки. Число микробов в толстой кишке достигает 1010–1011 на 1 г кишечного содержимого, в тонкой – их количество значительно меньше, благодаря бактерицидности желудочного сока, перистальтике и, вероятно, эндогенным антимикробным факторам тонкой кишки, хотя может достигать у человека 108.

У здоровых лиц около 95–99% микробов, поддающихся культивированию, составляют анаэробы, которые представлены бактероидами (105–1012 в 1 г фекалий) и бифидобактериями (108–109 бактериальных клеток в 1 г испражнений). Основными представителями аэробной флоры фекалий являются: кишечная палочка (106–109), энтерококк (103–109), лактобациллы (до 1010). Кроме того, в меньших количествах и реже выявляют стафилококки, стрептококки, клостридии, клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы, простейшие и др.

Нормальная микрофлора, являясь симбионтной, выполняет ряд функций, имеющих существенное значение для жизнедеятельности макроорганизма, и представляет собой неспецифический барьер – биопленку, которая, как перчатка, выстилает внутреннюю поверхность кишечника и состоит, помимо микроорганизмов, из экзополисахаридов различного состава, а также муцина. Биопленка регулирует взаимоотношения между макроорганизмом и окружающей средой.

Нормальная микрофлора кишечника оказывает важное влияние на защитные и обменно-трофические адаптационные механизмы организма:

– уменьшение потенциала патогенного воздействия на стенку кишечника со стороны болезнетворных микроорганизмов;

– потенцирование созревания механизмов общего и локального иммунитета;

– повышение концентрации неспецифических факторов иммунитета и их антибактериальной активности;

– формирование на поверхности интестинальных слизистых оболочек защитного биослоя, «уплотняющего» стенку кишечника и препятствующего проникновению в кроваток токсинов болезнетворных возбудителей;

– выделение органических кислот (молочная, уксусная, муравьиная, пропионовая, масляная), которые способствуют подкислению химуса, препятствуя размножению патогенных и условно-патогенных бактерий в кишечнике;

– синтезируемые кишечной аутофлорой различные антибиотические вещества (колицины, лактолин, стрептоцид, низин, лизоцим и др.) непосредственно оказывают бактерицидное или бактериостатическое воздействие на болезнетворные микроорганизмы.

Нормальная кишечная микрофлора принимает активное участие в процессах пищеварения и в биохимических процессах жирового и пигментного обмена. Отмечено благоприятное влияние кишечной микрофлоры на процессы всасывания и обмена веществ, утилизации кальция, железа, витамина D.

Естественная микрофлора кишечника тормозит процессы декарбоксилирования пищевого гистидина, уменьшая тем самым синтез гистамина, а следовательно, снижает риск пищевой аллергии у детей. Благодаря нормальной кишечной аутофлоре осуществляется витаминосинтезирующая функция микроорганизмов, в частности витаминов С, К, В, В2, В6, В12, РР, фолиевой и пантотеновой кислот, а также улучшается всасывание витаминов D и Е, поступивших в организм с пищей. Важная роль отводится естественной флоре кишечника в синтезе незаменимых для организма аминокислот.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

1) облигатную часть, к которой относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав индигенной флоры и играющие важную роль в метаболических процессах и защите организма хозяина от инфекции;

2) факультативную часть, к которой относятся бактерии, часто встречающиеся у здоровых людей, которые могут выступать в качестве этиологических факторов заболеваний в случае снижения резистентности микроорганизма;

3) транзиторную часть, обнаружение или выявление представителей которой носит случайный характер, так как они неспособны к длительному пребыванию в макроорганизме. Кроме того, в просвете кишечника здорового человека периодически могут находиться в небольших количествах возбудители инфекционных заболеваний, не вызывая формирования патологического синдрома до тех пор, пока защитные системы организма хозяина препятствуют их избыточному размножению.

Нередко возникают трудности в трактовке результатов бактериологического исследования кала в связи с широкими колебаниями их даже у практически здоровых людей, быстрой сменяемостью показателей у одного и того же больного при повторных исследованиях без какой-либо закономерности. К тому же известно, что микрофлора фекалий не всегда отражает содержание пристеночной, криптовой и, вероятно, даже внутрипросветной (полостной) микрофлоры кишечника.

Нарушение микробиоценоза кишечника

Разнообразные неблагоприятные воздействия на человека приводят к формированию различных патологических состояний и нарушений, происходят количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника. Однако если после исчезновения неблагоприятного внешнего фактора эти изменения самопроизвольно исчезают, их можно отнести к категории ""дисбактериальных реакций"". Понятие ""дисбактерия"" кишечника является более широким, при этом качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры кишечника более выраженные и стойкие. Дисбактерию рассматривают как проявление дисгармонии в экологической системе.

Дисбиоз же представляет собой состояние экосистемы, при котором происходит нарушение функционирования ее составных частей и механизмов взаимодействия, в результате чего развивается заболевание человека. Дисбиозами страдают пациенты практически всех клиник и стационаров, жители экологически неблагоприятных регионов, рабочие вредных производств. Нарушения нормальной микрофлоры этих категорий населения формируются в результате воздействия на организм физических, химических, радиационных и других факторов. Нерациональной питание, особенно в зимнее время, чрезмерное использование рафинированных продуктов, ежегодный переход с зимней на летнюю форму питания и возврат к ней можно отнести к факторам риска дисбиоза.

Микрофлора кишечника называется дисбиотической только в том случае, если выраженные и стабильные качественные изменения ее сопровождаются появлением ряда клинических симптомов болезни.

Дисбактериоз отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры. Дисбактериоз – это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в микрофлоре кишечника. Согласно ОСТу 91500.11. 0004–2003 дисбактериоз кишечника рассматривается как клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями.

Дисбактериоз наиболее часто проявляется уменьшением общего числа микробов, иногда до полного исчезновения отдельных видов нормальной микрофлоры с одновременным преобладанием видов, которые в норме присутствуют в минимальных количествах. Это преобладание может быть длительным или возникать периодически.

Выделяется четыре микробиологические фазы в развитии дисбактериоза кишечника. На первой (начальной) фазе резко уменьшается количество нормальных симбионтов в естественных (обычных) местах обитания. Во второй фазе резко уменьшается число одних микроорганизмов (или наблюдается исчезновение некоторых симбионтов) за счет увеличения количества других. Третья фаза характеризуется тем,что меняется локализация аутофлоры, т.е. наблюдается ее появление в органах, в которых она обычно не встречается. В четвертую фазу у отдельных представителей или ассоциаций микробной флоры возникают признаки патогенности. Дисбактериоз кишечника может протекать в латентной (субклинической), местной (локальной) и распространенной (генерализованной) формах (стадиях). При латентной форме изменение нормального состава симбионтов в кишечнике не приводит к возникновению видимого патологического процесса. При распространенной форме дисбактериоза, которая может сопровождаться бактериемией, генерализацией инфекции, вследствие значительного снижения общей резистентности организма поражается ряд органов, в том числе паренхиматозных, нарастает интоксикация, нередко возникает сепсис. По степени компенсации выделяют компенсированную (чаще протекающую латентно), субкомпенсированную (как правило, местную) и декомпенсированную (генерализованную) формы.

В возникновении дисбактериоза существенную роль играют антагонистические взаимоотношения представителей естественных ассоциаций. Небольшие временные колебания числа отдельных микроорганизмов устраняются самостоятельно, без каких-либо вмешательств. Причинами дисбактериоза могут быть заболевания, создающие условия, при которых увеличивается скорость размножения некоторых представителей микробных ассоциаций или накапливаются специфические вещества, подавляющие рост других микроорганизмов. Эти патологические состояния приводят к значительным изменениям состава микрофлоры и количественных соотношений различных микробов.

Наиболее часто дисбактериоз развивается на фоне заболеваний желудка, протекающих с ахлоргидрией, хронического энтерита и колита, хронического панкреатита, болезней печени и почек, В12-фолиеводефицитной анемии, злокачественных новообразований, резекции желудка и тонкой кишки, нарушения перистальтики, в частности толстокишечного стаза.

Нарушение функций тонкой и толстой кишки может приводить к возникновению диареи, в патогенезе которой существенную роль играют повышение осмотического давления в полости кишечника, расстройство процессов абсорбции и кишечная гиперсекреция, нарушение пассажа кишечного содержимого, кишечная гиперэкссудация. Для большинства форм диареи, связанных с поражением тонкой и толстой кишки, характерно значительное увеличение концентрации электролитов в фекалиях, которая достигает содержания их в плазме крови. Однако при нарушении всасывания лактазы в патогенезе диареи преобладает осмотический компонент, когда потери воды превышают потери солей.

У больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, а также у перенесших обширную резекцию подвздошной кишки, нарушается процесс всасывания жиров. При этом жирные и желчные кислоты стимулируют секреторную функцию толстой кишки путем активации кишечной аденилатциклазы и увеличения проницаемости слизистой оболочки, что ведет к развитию диареи у больных с указанной патологией.

При хронических состояниях расстройство процесса всасывания в кишечнике обусловлено дистрофическими, атрофическими и склеротическими изменениями эпителия и слизистой оболочки кишки. При этом укорачиваются и уплощаются ворсины и крипты, уменьшается число микроворсинок, в стенке кишки разрастается фиброзная ткань, нарушается крово- и лимфообращение. Уменьшение общей всасывающей поверхности и всасывательной способности приводит к нарушению процессов кишечного всасывания. Этот патологический процесс в тонкой кишке, возникающий при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризуется истончением слизистой оболочки кишки, потерей дисахаридаз щеточной каймы, нарушением всасывания моно- и дисахаридов, уменьшением переваривания и всасывания белков, увеличением времени транспорта содержимого по кишке, заселением бактериями верхних отделов тонкой кишки.

Недостаточно сбалансированное питание в последнее время является причиной заболеваний тонкой кишки, при которых нарушаются обменные процессы и развивается дисбактериоз. Вследствие этого в организм в недостаточном количестве поступают продукты гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов. Развивается картина патологического процесса в тонкой кишке, обусловленного белковой недостаточностью, напоминающая таковую при заболеваниях кишечника. Причиной развития дисбактериоза у больных являются ревматические заболевания, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани. Поражение кишечника при системных болезнях соединительной ткани определяется атрофией мышечных волокон, замещением их фиброзной соединительной тканью, инфильтрацией мышечного слоя стенки кишки лимфоидными элементами. Характерны также изменения сосудов: артерииты, пролиферация интимы артерий среднего и малого калибра с выраженным сужением их просвета. Наиболее часто поражаются подслизистый и мышечный слои стенки кишки. В результате этих изменений возникают нарушения двигательной, всасывательной и пищеварительной функций кишечника. Возникающие нарушения двигательной функции, лимфообразования и кровоснабжения кишечной стенки ведут к стазу содержимого кишечника, развитию синдрома нарушенного всасывания и росту патогенной и условно-патогенной флоры с ее дисбалансом.

Возникновению дисбактериоза способствуют необоснованное и бессистемное применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, которые уничтожают нормальные симбионты и приводят к размножению устойчивой к ним флоры, а также аллергические реакции, в том числе обусловленные сенсибилизацией микроорганизма штаммами микробов, ставших устойчивыми к указанным средствам.

Таким образом, в патогенезе заболевания существенное значение имеет повреждение слизистой оболочки кишки в результате длительного воздействия механических, токсических, аллергических факторов. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что приводит к нарушению двигательной и секреторной функций кишки. Развивается дисбактериоз, характеризующийся уменьшением количества микроорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии), нарушением соотношения бактерий в различных отделах кишечника, усиленным размножением условно-патогенной и появлением патогенной флоры. При резком ослаблении иммунитета эти микробы способны вызывать локализованные гнойно-воспалительные и генерализованные процессы.

Активное вмешательство в течение большинства заболеваний химиопрепаратами при условии множества протекающих одновременно заболеваний – полиморбидности очень часто приводит к нарушению микробиоценоза. Так, например, известно, что этиотропная терапия острых и хронических желудочно-кишечных заболеваний, особенно квадритерапия хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, в 100% случаев ведет к усугублению дисбиотических явлений.

Нормальная микрофлора кишечника

Представителями нормальной микрофлоры кишечника человека являются:

1. Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии:

Бифидобактерии – грамположительные палочки, строгие анаэробы, представители облигатной микрофлоры, присутствующие в кишечнике на протяжении всей жизни здорового человека, с высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам, препятствуют проникновению микробов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта и другие внутренние органы, оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника;

Лактобактерии – грамположительные бактерии, микроаэрофилы. Относятся к облигатной флоре кишечника, подавляют гнилостные и гноеродные бактерии, за счет антибактериальной активности предохраняют слизистую оболочку кишечника от возможного внедрения патогенных микробов;

Эубактерии – грамположительные неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, участвуют в реакциях трансформации холестирола в копростанол и в деконъюгации желчных кислот;

Пептострептококки – грамположительные кокки, строгие анаэробы, принадлежат к облигатной микрофлоре кишечника, могут стать этиологическим фактором различных инфекций;

Клостридии – грамположительные спорообразующие, часто подвижные, палочковидные бактерии, строгие анаэробы, относятся к факультативной части нормальной микрофлоры кишечника, участвуют в деконъюгации желчных кислот, многие лецитиназонегативные клостридии участвуют в поддержании колонизационной резистентности, подавляя размножение в кишечнике патогенных клостридий, некоторые клостридии при расщеплении белков способны дать токсичные продукты обмена, которые при снижении резистентности организма могут стать причиной эндогенной инфекции.

2. Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии:

Бактероиды – неспорообразующие полиморфные палочки, строгие анаэробы, принимают участие в пищеварении и в расщеплении желчных кислот, способны секретировать гиалуронидазу, гепариназу, нейроминазу, фибринолизин и _-лактамазу и синтезировать энтеротоксин;

Фузобактерии – неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, обладают гемагглютининами, гемолизинами, способны секретировать лейкотоксин и фактор агрегации тромбоцитов, ответственный за тромбоэмболиты при тяжелых септицемиях;

Вейлонеллы – облигатно-анаэробные кокки, слабо сбраживающие сахара и способные к редукции нитрата и продукции газа, что при избыточном размножении в кишечнике может вызвать диспепсические расстройства.

3. Факультативно-анаэробные микроорганизмы:

Эшерихии – грамотрицательные подвижные палочки, условно-патогенные микроорганизмы входящие в семейство Enterobactericae, могут продуцировать колицины, тормозящие рост энтеропатогенных штаммов этого вида бактерий и поддерживать систему местного иммунитета в физиологически активном состоянии, принимают участие в витаминообразовании;

Стафилококки – грамположительные кокки, относящиеся к семейству Micrococcaceae, присутствуют в кишечнике в небольших концентрациях, обладают патогенными свойствами, не вызывают формирования патологических процессов до тех пор, пока в результате каких-либо неблагоприятных воздействий не снизится резистентность макроорганизма;

Стрептококки – грамположительные кокки, входят в состав факультативной микрофлоры, закисляют среду обитания сбраживания углеводы, участвуют в поддержании колонизационной резистентности на оптимальном уровне;

Бациллы – грамположительные палочковидные спорообразующие бактерии, их основная экологическая ниша – почва, при попадании в кишечник в больших концентрациях бациллы способны вызывать пищевые токсикоинфекции;

Дрожжеподобные грибы рода Candida редко в небольших концентрациях обнаруживаются в испражнениях.

Режим дозирования лекарственного средства

ЛИНЕКС (комбинированный препарат)

Применять после еды.

Для грудных детей и детей до 2 лет: 3 раза в сутки по 1 капсуле (содержимое капсулы можно развести в молоке или воде).

Для детей от 2 до 12 лет: 3 раза в сутки по 1 или 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Для взроcлых: 3 раза в сутки по 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного

Средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Коррекция нарушенной микрофлоры желудочно-кишечного тракта

Необходимость стабилизации или коррекции нарушенной нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта не вызывает сомнения. Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пребиотики оказывают позитивное влияние на кишечную микрофлору, способствуя нормализации внутренней среды кишечника, что ухудшает условия для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, но являются лишь вспомогательными. В настоящее время наиболее распространенными средствами поддержания микробиоценоза человека на оптимальном уровне и его коррекции являются пробиотики.

Впервые термин ""пробиотик"" был предложен в 1965 г. как антоним антибиотика для обозначения микробных метаболитов, обладающих способностью стимулировать рост микроорганизмов. Пробиотики – это вещества микробного или немикробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические и биохимические функции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Это определение предполагает, что любые живые или убитые микроорганизмы, их структурные компоненты, метаболиты, а также вещества другого происхождения, оказывающие позитивное влияние на функционирование микрофлоры хозяина, способствующие лучшей адаптации последнего к окружающей среде в конкретной экологической нише, могут рассматриваться как пробиотики.

Отечественные исследователи наряду с термином ""пробиотики"", широко используют в качестве его синонима термин ""эубиотики"". Чаще всего этим термином обозначают бактерийные препараты из живых микроорганизмов, предназначенные для коррекции микрофлоры хозяина. Однако по своей сути эубиотики, согласно современным представителям, следует рассматривать как частую разновидность пробиотиков, а сам термин ""эубиотик"" не используется в зарубежной специальной литературе

Выделяют следующие основные группы пробиотиков:

Препараты, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры или их комплексы);

Препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры или их метаболиты;

Препараты микробного или иного происхождения, стимулирующие рост и активность микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры;

Препараты на основе живых генно-инженерных штаммов микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов с заданными характеристиками;

Продукты функционального питания на основе живых микроорганизмов, их метаболитов, других соединений микробного, растительного или животного происхождения, способных поддерживать и восстанавливать здоровье через коррекцию микробиоценоза организма хозяина.

Положительный эффект пробиотиков на основе живых микроорганизмов на организм хозяина осуществляется через нормализацию микробиоценоза за счет: ингибирования роста потенциально вредных микроорганизмов в результате продукции антимикробных субстанций; конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества; активации иммунокомпонентных клеток; стимуляции роста представителей индигенной флоры в результате продукции витаминов и других ростостимулирующих факторов, нормализации рН, нейтрализации токсинов; изменения микробного метаболизма, проявляющегося в повышении или снижении активности ферментов. Пробиотики на основе компонентов микробных клеток или метаболитов реализуют свое положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции, или непосредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизмах.

Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микробной экологии хозяина, возрастной, половой и видовой принадлежности последнего, условий его проживания и др.

Наиболее часто для изготовления пробиотиков используют следующие виды микроорганизмов: Bacillus subtilis, Bifidobacterium adolescentis, B. bifidum, B. breve, B. longum; Enterococcus faecalis, E. faecium; Escherichia coli; LactoBacillus acidophilus, L. casei, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. Helveticus, L. fermentum, L. lactis, L. salivarius, L. plantarum; Lactococcus spp., Leuconostoc spp., Pediococcus spp., Propionibacterium acnes; Streptococcus cremoris, S. lactis, S. salivarius subsp. thermophilus.

Среди пробиотиков особую роль играют бифидосодержащие препараты: бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, пробифор. Действующим началом этих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, основное назначение – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного и урогенитального трактов. Бифидосодержащие, монокомпанентные препараты применяются с целью нормализации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах.

Кроме монокомпонентных препаратов, чрезвычайно широко распространены препараты с сочетанием микроорганизмов: бификол (бифидоколибактерии), бифиформ (бифидум-энтерококк), бифоцит (бифидум-лактобактерии), кисломолочный бифилакт, линекс (смесь лакто-, бифидобактерий и Str. faecium).

Например Линекс представляет собой комбинированный препарат, содержащий 3 компонента естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочно-киcлый стрептококк группы D поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры (микробиоценоз) и обеспечивают ее физиологические функции (антимикробную, витаминную, пищеварительную) во всех отделах кишечника – от тонкой кишки до прямой. Лактобактерии и молочно-киcлый стрептококк чаще встречаются в тонком, а бифидобактерии – в толстом кишечнике. Попадая в кишечник, компоненты Линекса выполняют все функции собственной нормальной кишечной микрофлоры:

Создают неблагоприятные уcловия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов,

Участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, РР, фолиевой киcлоты, витаминов К и Е, аскорбиновой киcлоты, нормальная микрофлора полностью обеспечивает потребности человека в витаминах В6 и Н (биотин); витамин В12 в природе синтезируется только микроорганизмами,

Продуцируя молочную киcлоту и снижая рН кишечного содержимого, создают благоприятные уcловия для всасывания железа, кальция, витамина D,

Молочно-киcлые микроорганизмы, населяющие тонкую кишку, осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и cложных углеводов (в том чиcле при лактазной недостаточности у детей), не всосавшиеся в тонкой кишке белки и углеводы подвергаются более глубокому расщеплению в толстой кишке анаэробами (в том чиcле бифидобактериями),

Выделяют ферменты, облегчающие переваривание белков у грудных детей (фосфопротеин-фосфатаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока),

Участвуют в метаболизме желчных киcлот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот; способствуют реабсорбции желчных киcлот).

Терапевтический эффект связан с широким спектром антагонистической активности каждой из включенных в состав пробиотика культур, подавляющих рост и развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Линекс наиболее эффективен при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. В тяжелых случаях показано его совмещение с химио- и антибиотикотерапией с учетом спектра антибиотикорезистентности пробиотических культур.

В меньшей степени спользуются комплексные препараты: бифидумбактерин-форте (с косточковым сорбентом), бифилиз (с лизоцимом), нутролин В (с витаминами группы В), кипацид (с иммуноглобулином), рекомбинантные препараты (субалин).

Большинство известных пробиотиков используют в медицинской практике в виде порошков, таблеток, суспензий, паст, кремов, суппозиториев, спреев.

Однако наиболее эффективными оказались капсулированные формы пробиотиков, капсула кислотоустойчива, т.е. не растворяется соляной кислотой и пепсином, что обеспечивает высвобождение в кишечнике высоких концентраций содержащихся в препарате бактерий практически без их инактивации на уровне желудка.

Препараты-пробиотики являются самыми физиологичными и эффективными при терапии и профилактике дисбиоза кишечника, однако назначение их требует дифференцированного подхода, при котором учитываются не только микроэкологические показатели, но и степень компенсаторных возможностей организма. В среднем курс лечения пробиотиками составляет 2–4 нед под контролем показателей микрофлоры. Назначать пробиотические препараты целесообразно с учетом микробиологических нарушений, фазы и стадии дисбиоза кишечника, а также состояния и характера основного заболевания. Следует отметить, что опыт дифференцированного применения пробиотических препаратов при различных дисфункциях ЖКТ неоспоримо свидетельствует об их явном клинико-микробиологическом эффекте и необходимости более широкого внедрения в клиническую практику.

П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко

Микрофлора пищеварительного тракта представляет собой сложную экологическую систему, ведущая роль которой состоит в защите организма от колонизации условно–патогенной и патогенной микрофлорой. Кишечная микрофлора подразделяется на облигатную (синонимы: главная, резидентная, индигенная, аутохтонная), факультативную (сапрофитная и условно–патогенная) и транзиторную (случайная).

В состав облигатной микрофлоры входят анаэробы: бифидобактерии, пропионобактерии, пептострептококки и аэробы: лактобактерии, энтерококки, эшерихии (кишечные палочки). Факультативная микрофлора представлена сапрофитами (бактериоиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжевые грибы) и аэро– и анаэробными бациллами. К условно–патогенным энтеробактериям относятся представители семейства кишечных бактерий: клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры и др. Основная масса бактерий фиксирована к специфическим рецепторам эпителиоцитов слизистой оболочки пищеварительного тракта (пристеночная или мукозная микрофлора), образуя микроколонии, покрытые биопленкой. Незначительная часть нормальной кишечной микрофлоры находится внутри просвета кишки. В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10*3 –10*4 клеток в 1 г. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка.

В тонкой кишке микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов возрастает и составляет 10*5 –10*9 в 1 г кишечного содержимого и к описанным выше обитателям присоединяются облигатно анаэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии и др.). Толстая кишка является основным местом обитания нормальной кишечной флоры. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды в количестве 10*10 –10*12 , бифидобактерии – в 10*8 –10*10 , энтерококки и клостридии – 10*7 –10*8 , лактобациллы – в 10*6 –10*9 , кишечные палочки – в 10*6 –10*8 , стрептококки и кандиды – в 10*4 –10*5 , стафилококки – в 10*2 –10*4 бактериальных клеток на 1 г и ряд других бактерий.

Стабильность состава кишечной микрофлоры у здорового человека поддерживается с участием ряда механизмов . К ведущим факторам хозяина, лимитирующим бактериальный рост в тонкой кишке, относятся соляная кислота и кишечная моторика. На состав кишечной микрофлоры определенное влияние оказывают целостность слизистой оболочки кишечника, секреция слизи, пищеварительных ферментов, иммуноглобулинов (особенно секреторного IgА), объем десквамированного кишечного эпителия, а также компоненты пищи. К факторам бактерий, поддерживающим их нормальный состав в кишке, относятся: конкуренция за использование питательных веществ; изменение внутрипросветного уровня рН; продукция метаболитов (короткоцепочечные жирные кислоты, молочная кислота и др.), энзимов, антибиотиков типа «колицинов»; утилизация кислорода аэробами. Нормальные кишечные бактерии не проникают во внутреннюю среду организма благодаря существованию барьерной функции слизистых оболочек желудочно–кишечного тракта.

Кишечная цитопротекция включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный защитный слизистый барьер. Основными компонентами преэпителиального защитного барьера являются слизь; иммуноглобулины А 1 и А 2 , связанные с гликопротеинами слизи; гликокаликс с его нормальными реологическими параметрами, обеспечивающими резистентность эпителия к бактериальным и химическим агентам; ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, обеспечивающих колонизационную резистентность слизистой оболочки в отношении условно патогенных и патогенных микроорганизмов. Эпителиальный (внутренний) защитный барьер включает апикальные клеточные мембраны и тесные межклеточные соединения, блокирующие пассаж в клетку макромолекул и препятствующие их межклеточному проникновению. В состав постэпителиального барьера входит кровоток, обеспечивающий фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального и эпителиального барьеров.

Большую защитную роль выполняет кишечная лимфатическаясистема, включающая внутриэпителиальные Т–лимфоциты, Пейеровы (Peyer) бляшки и собственную пластинку (Lamina propria) слизистой оболочки кишки, а также ряд регуляторных субстанций (простагландины, энкефалины, факторы роста, секретин, сульфидрилы и др.), которые усиливают защитные функции слизистого барьера. Нормальная кишечная микрофлора выполняет ряд важных функций в организме человека. Она является антагонистичной по отношению к патогенной и условно патогенной микрофлоре, что предупреждает развитие острых кишечных инфекций. Кишечная микрофлора синтезирует витамины (В 1 , В 2 , В 6 , К, фолиевую, никотиновую кислоту и др.); способствует активации иммунных реакций, создавая иммунологическую резистентность. Кишечные бактерии участвуют в процессах пищеварения, и прежде всего в гидролизе клетчатки. Компоненты пищи расщепляются широким спектром бактериальных полисахаридаз, гликозидаз, протеаз и пептидаз до олигомеров глюкозы и аминокислот. Последние, в свою очередь, ферментируются до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, водорода, углекислого газа и др. продуктов. Конечные продукты гидролиза оказывают различное действие на функцию толстой кишки: стимулируют моторику, способствуют задержке жидкости в просвете кишки. Органические кислоты, всасываясь в толстой кишке, увеличивают энергетический потенциал макроорганизма. Бактериальная продукция Д–лактата может приводить к накоплению в крови Д–молочной кислоты, вызывающей развитие состояния, похожего на алкогольную интоксикацию.

Продукты микробного гидролиза белка (аммиак, амины, индол, скатол) усиливают эндогенную интоксикацию. Микрофлора разрушает пищеварительные ферменты, различные стеролы и стероиды, включая холестерин, деконъюгированные желчные кислоты, андрогены и эстрогены. Учитывая, что три последних вещества включаются в энтерогепатическую циркуляцию, разрушение их микрофлорой приводит к уменьшению в крови андрогенов и эстрогенов и повышению уровня холестерина. Причины нарушения кишечного биоценоза разнообразны. Основными из них являются болезни желудочно–кишечного тракта, неполноценные диеты, перенесенные острые кишечные инфекции, лекарства, включая антибиотики, которые нарушают иммунный статус кишки и ее моторику.

Термин дисбактериоз кишечника включает: 1) изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка); 2) появление факультативных (условно патогенных) штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus , Morganella , Klebsiella , Enterobacter , Citrobacter, Hafnia, E. coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др. Следует отметить, чтодисбактериоз кишечника (синонимы: избыточный бактериальный рост в кишечнике, дисбиоз кишечника и др.) не является самостоятельным заболеванием, но сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клиническую картину болезней органов пищеварения и других органов.

Клинические проявления кишечного дисбиоза включают местные (кишечные) симптомы и синдромы, а также системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и ее токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др. Формирование кишечных проявлений синдрома избыточного бактериального роста обусловлено тремя механизмами. Первый из них связан с избыточной продукцией органических кислот, которые повышают осмолярность кишечного содержимого и снижают внутрипросветный уровень рН, что приводит к задержке жидкости в просвете кишки. Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея, которая уменьшается или купируется после 24– или 48–часового голодания, потеря массы тела. Второй фактор – бактериальная деконьюгация желчных кислот, гидроксилирование жирных кислот, с которыми связаны стимуляция интестинальной секреции воды и электролитов, химические повреждения слизистой оболочки. Клинические проявления: секреторная диарея, которая не купируется после 24–часового голодания, наличие воспаления и эрозий в слизистой оболочке. Оба вышеуказанных механизма приводят к снижению содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов за счет падения внутрикишечного уровня рН, разрушения ферментов бактериями, снижения их концентрации в результате разведения кишечного содержимого и структурных нарушений щеточной каймы энтероцитов. Клинически данные нарушения проявляются синдромами мальдигестии и мальабсорбции, включая дисахаридазную (лактазную) недостаточность. Третий механизм связан с моторными расстройствами кишечника, основными из которых являются: гипермоторная дискинезия с наличием поносов; гипомоторная дискинезия с наличием безболевых запоров; гипомоторная дискинезия с эпизодами интестинальной псевдообструкции (интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм); спастическая дискинезия толстой кишки с развитием запоров с бобовидным калом и болями в животе. Кроме того, наличие условно–патогенной микрофлоры в тонкой и толстой кишке может приводить к развитию воспалительных процессов.

К факторам риска развития системных поражений при дисбактериозе, приводящим к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры, относятся: присутствие условно–патогенных микроорганизмов и их токсинов; прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты и снижающих иммунологическое звено защитного барьера; нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия), нарушения целостности эпителия слизистой оболочки кишечника и др. Основными органами–мишенями, которые вовлекаются в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий, являются лимфатические узлы с развитием мезаденитов; мочевыводящая система с наличием бактериурии, острых и хронических пиелонефритов, мочекаменной болезни. У части больных формируются неалкогольный стеатоз, стеатогепатит, неспецифический реактивный гепатит, внутрипеченочный холестаз, печеночно–клеточная дисфункция, воспалительные процессы внепеченочного билиарного тракта. Большое значение придается циркуляции в крови и накоплению в тканях бактериальных токсинов с активацией гуморальных иммунных реакций и формированием перекрестной иммунологической реактивности с развитием полиартралгий, реже – реактивных артритов, миалгий, аллергических дерматозов, пищевой псевдоаллергии. Определенная роль в формировании клиники дисбактериоза кишечника отводится развитию полигиповитаминозов и нарушению обмена макро– и микроэлементов.

Диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах клинического и микробиологического исследования кишечного содержимого . Для установления этиологии дисбактериоза кишечника необходимо исследование желудочно–кишечного тракта, включая, в частности, эндоскопическое с биопсией из слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (по показаниям), рентгенологическое – в первую очередь для изучения характера моторных нарушений пищеварительного тракта. Определенное значение имеет исследование копрограммы после предварительной пищевой нагрузки, по результатам которой определяется тип диспепсии, а также выявляются косвенные признаки дисбактериоза толстой кишки (наличие перевариваемой клетчатки, йодофильной микрофлоры, внеклеточного крахмала). Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются снижение или отсутствие основных бактериальных симбионтов – бифидобактерий и молочнокислых палочек, энтерококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов, появление условно–патогенных штаммов. Одним из направлений в диагностике избыточного бактериального роста является исследование экскреции с дыханием различных метаболитов, которые продуцируются с участием кишечных бактерий, например, дыхательный тест с С 14 холеглицином, Д–ксилозой, или с лактулозой с определением в выдыхаемом воздухе водорода. Кроме того, в настоящее время внедряются в практику химические методы, позволяющие определять виды аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии и масс–спектрометрии.

Принципы лечения больных с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике включают : 1) лечение основного заболевания (этиологическое лечение); 2) восстановление нормального состава кишечных бактерий. В процессе лечения необходимо создать условия для роста и функционирования нормальной микрофлоры.С этой целью используется ряд лечебных мероприятий, направленных на: 1) восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи (диетическое питание, прием ферментных препаратов и др.); 2) нормализацию моторной функции кишечника; 3) снижение агрессивности кишечного содержимого (связывание деконъюгированных желчных и других органических кислот, нормализация интракишечного уровня рН); 4) назначение пробиотиков и/или пребиотиков; 5) при наличии показаний проведение курсов антибактериальной терапии одновременно с пребиотиками или предшествующих назначению пробиотиков. Важная роль в терапии дисбактериоза кишечника принадлежит диетическому питанию. Диета назначается с учетом типа диспепсии, моторных нарушений кишечника и основного заболевания. При бродильной диспепсии на 7–10 дней необходимо ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко.

При гнилостной диспепсии на период обострения рекомендуется питание с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке. В комплекс лечения дисбактериоза кишечника обязательно входят пробиотики – биологические препараты, содержащие нормальные кишечные бактерии и пребиотики – неперевариваемые ферментами пищевые ингредиенты, или продукты жизнедеятельности нормальных кишечных бактерий, которые стимулируют ее рост и функциональную активность. Пробиотики и пребиотики оказывают прямой антагонистический эффект в отношении ненормальных штаммов кишечной микрофлоры (ведущая роль отводится продукции или содержанию органических кислот). Они конкурируют с патологическими штаммами кишечных бактерий за нутриенты (даже кратковременное лишение только одного питательного субстрата, необходимого для жизнедеятельности определенного вида кишечной микрофлоры, приводит к подавлению его роста). Данные препараты участвуют в стимуляции иммунного ответа. Так, живые микроорганизмы или их растворимые антигены повышают титр антител, функциональную активность макрофагов и Т–киллеров, увеличивают количество плазматических клеток, продуцирующих IgА, во всех слизистых оболочках, стимулируют продукцию интерферонов. Продукты жизнедеятельности нормальной микрофлоры, растворимые бактериальные компоненты и частички диаметром менее 150 мкм, проникая в лимфатическую систему, инициируют созревание В–лимфоцитов, их трансформацию в плазматические клетки и расселение последних во все слизистые оболочки с повышением в них синтеза IgА (хоминг–эффект). Одним из важных механизмов действия является их конкуренция за рецепторы для адгезии бактерий (повышение колонизационной резистентности).

Особая роль принадлежит метаболитам нормальных кишечных бактерий – молочной кислоте и короткоцепочечным жирным кислотам. Молочная кислота препятствует адгезии ненормальной микрофлоры к кишечному эпителию, оказывает прямой антагонистический эффект в отношении условно–патогенных бактерий. Короткоцепочечные жирные кислоты являются основным источником питания эпителия кишки, способствуя его регенерации, росту и нормализации функций слизистой оболочки кишечника. Они улучшают всасывание Na и Н 2 О в кишке, участвуют в адаптации толстой кишки к его содержимому, которое зависит от характера питания и состава микрофлоры, влияют на моторику желудочно–кишечного тракта, а именно снижают тонус желудка и замедляют эвакуацию, препятствуют забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, в высоких концентрациях ингибируют моторику толстой кишки.

Пробиотики включают препараты, содержащие: аэробные бактерии (колибактерин, лактобактерин и др.); анаэробную флору (бифидумбактерин, пробифор и др.); и их комбинации. Препараты, содержащие бифидобактерии, предпочтительно использовать при нарушениях микробного состава толстой, а аэробные штаммы – тонкой кишки. В то же время комбинированные препараты имеют преимущество в восстановлении микробного биоценоза всех отделов кишечника. Любой пробиотик назначается, как правило, 2 раза в день в течение не менее 2 недель со строгим соблюдением прилагаемой инструкции по его приему. Пробиотики целесообразно использовать на фоне пребиотиков. К пребиотикам относятся лактулоза, пищевые волокна и Хилак–форте. Лактулоза – синтетический неадсорбируемый дисахарид, который не расщепляется пищеварительными ферментами и в неизмененном виде поступает в толстую кишку. Являясь питательной средой, она стимулирует рост нормальных кишечных бактерий, и в первую очередь бифидумбактерий. В подвздошной кишке лактулоза расщепляется нормальной сахаролитической микрофлорой с образованием молочной и других кислот. Вследствие этого снижается рН в просвете кишки, что вызывает раздражение ее рецепторов и стимулирует моторику. Лактулоза назначается преимущественно больным с запороми по 15–30 мл 1 раз в сутки в течение 2–4 недель.

Хилак–форте (ratiopharm, Германия) представляет собой биологически активные вещества, вырабатываемые нормальной микрофлорой кишечника. Основными компонентами препарата являются продукты метаболизма основных представителей нормальной микрофлоры, короткоцепочечные жирные кислоты и молочная кислота. Молочная кислота создает неблагоприятные условия для роста патогенной микрофлоры; продукты метаболизма стимулируют размножение симбионтов; короткоцепочечные жирные кислоты способствуют регенерации слизистой оболочки и устраняют ее воспаление и атрофию. В результате комплексного воздействия препарата восстанавливается баланс кишечной микрофлоры. На фоне развития нормальных симбионтов кишечника быстро устраняются кишечные проявления дисбиоза, нормализуется пищеварение и естественный синтез витаминов группы В и К, улучшаются физиологические функции и регенеративные процессы в слизистой оболочке ЖКТ, восстанавливаются защитные иммунологические процессы в слизистых оболочках и нарушенный водно–электролитный баланс в просвете кишки. Хилак форте назначается больным с синдромом избыточного бактериального роста с преобладанием диареи и с нормальным стулом по 30–60 капель 3 раза в день в течение 2–4 недель. В ряде случаев перед назначением пробиотиков требуется прием антибактериальных средств (кишечных антисептиков). Показания для проведения деконтаминации кишечника: наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке; выявление условно–патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого; транслокация кишечных бактерий во внутреннюю среду; отсутствие эффекта от предшествующей терапии пробиотиками. Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический, и в то же время необходимо учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а при нарушении микрофлоры толстой кишки – невсасывающиеся препараты. С этой целью используются несколько групп препаратов.

Нитрофураны обладают широким спектром действия в отношении грам (+) кокков, а также грам (–) микроорганизмов, в том числе патогенных. Используются, в основном, невсасывающийся нифуроксазид по 200 мг 4 раза в сутки и всасывающийся в желудочно–кишечном тракте фуразолидон по 100 мг 3–4 раза в сутки. Сульфаниламиды, из которых используются комбинированные всасывающиеся, содержащие сульфаметоксазол и триметоприм и невсасывающиеся препараты. Первые назначаются по 960 мг 2 раза в сутки, вторые – 0,5–1,0 г 4 раза в сутки. Препараты оказывают антибактериальное действие в отношении широкого спектра грам (+) и грам (–) микроорганизмов, включая и патогенные.

Фторхинолоны обладают широким спектром действия в отношении большинства грам (–) микроорганизмов, исключая анаэробы. Используются ципрофлоксацин по 250–500 мг 2 раза в сутки и пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки.

Метронидазол – препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении анаэробов и, в частности, бактероидов и некоторых других микроорганизмов. Помимо антибактериального действия, препарат оказывает противопротозойный эффект в отношении лямблий, амеб, трихомонад. Препарат используется в дозе 250 мг 3–4 раза в сутки, нередко в сочетании с антибактериальными средствами, воздействующими на аэробные штаммы.

Интетрикс – кишечный антисептик широкого спектра действия. Оказывает противомикробное, противогрибковое и противопротозойное действие. Эффективен в отношении большинства грам (+) и грам (–) патогенных кишечных бактерий. Нормальная кишечная микрофлора не чувствительна к интетриксу. Назначается по 1– 2 капсулы 3–4 раза в день во время еды. В ряде случаев используются биологические «антибактериальные» препараты: бактерии или дрожжевые клетки, обладающие антагонизмом в отношении патологической кишечной флоры, а также бактериофаги. С этой целью возможно назначение бактисубтила или фланивина БС от 2–х до 4–х капсул в сутки или соответствующих бактериофагов от 15 и более мл/сутки. Антибиотики для деконтаминации кишечника используются редко, преимущественно при патологии тонкой кишки и при транслокации кишечных бактерий с развитием воспалительных процессов в других органах. В основном это препараты тетрациклинового ряда (тетрациклина гидрохлорид по 250 мг 4 раза в день и доксициклин по 100 мг 2 раза в день), аминогликозиды (канамицин, неомицин, мономицин по 250–500 мг 3–4 раза в день), левомицетин (по 500 мг 3–4 раза в сутки). Все антибактериальные средства назначаются внутрь. Продолжительность приема препарата – 5–7 дней. Возможно проведение 2 или 3 курсов антибактериальной терапии с последующим назначением пробиотиков. Одновременно назначаются кишечные адсорбенты (буферные антациды, белая глина и др.), ферменты, препараты, нормализующие моторику кишечника, витаминотерапия (группа В).

Примерная схема лечения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке : 1) диета в зависимости от основного заболевания и типа диспепсии; 2) ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день – 7 дней (или фуразолидон 0,1 г 3 раза в день или интетрикс 1 капсула 4 раза в день); с 8–го дня – бифиформ – 1 капсула 2 раза в день – 2 недели; 3) Хилак–форте – 40–60 капель 3 раза в день до или во время еды, 2–3 недели; 4) панкреатин 1 капсула/драже 3 раза в день с едой 7–10 дней (далее в зависимости от основного диагноза); 5) лечение основного заболевания; 6) витаминотерапия и препараты, нормализующие кишечную моторику – по показаниям. Профилактика дисбактериоза (первичная, вторичная) – определяется рациональным питанием, ранним выявлением и адекватным лечением болезней человека вообще и заболеваний желудочно–кишечного тракта, в частности.

Литература

1. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П., Мацулевич Т.В., Пожалостина Л.В. Дисбактериозы кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов. Пособие для врачей и студентов. М. 1999. 44 с.

2. Григорьев П.Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М: Медицинское информационное агенство, 1998 г. 647 с. 3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. Методическое пособие. М. 2000. 15 с.

4. Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003 г. № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» // Проблемы стандартизации в здравоохранении 2003. № 9. С. 18–91.

5. Fuller R., Gibson GR. Modification of the intestinal microflora using probiotics and prebiotics. Scand I. Gastroenterol. –1997.–Vol.32, suppl.222.–Р.28–31.

6. Goldin B.R., Gorbach S.L. Probiotics for humans. In: Fuller R., Editor A. Probiotics. The scintific basis. London: Chapman and Hall. –1992.–Р.355–376.

Кишечник здорового человека заселен множеством различных микроорганизмов, без которых невозможна нормальная жизнедеятельность. Проблемы пищеварения, с которыми могут столкнуться дети первого года жизни, часто бывают связаны именно с нарушением нормального соотношения между населяющими кишечник бактериями. Многие родители помнят, как распространен был в недавнем прошлом диагноз «дисбактериоз кишечника». Однако в настоящее время педиатры относятся к этому диагнозу с сомнением - во-первых, потому что он не совсем правомерно объединяет вызванные разными причинами (и, соответственно, требующие разного лечения) патологические состояния, а во-вторых, потому что достаточно часто сам по себе дисбактериоз не является заболеванием (около 15% детей первого года жизни, у которых выявлены существенные отклонения от нормы в составе микрофлоры кишечника, являются совершенно здоровыми).

В последнее время медики все чаще говорят не о дисбактериозе, а о нарушениях биоценоза кишечника. Биоценоз кишечника - это количественно-качественный состав его микрофлоры, то есть заселяющих его микроорганизмов. И прежде чем перейти к разговору собственно о нарушениях кишечного биоценоза, стоит, наверное, поговорить о том, каким он должен быть в норме: какие бактерии населяют кишечник, каково количественное соотношение между ними, какие функции они выполняют. А начнем с того, как микроорганизмы вообще попадают в кишечник человека.

Заселение кишечника ребёнка микрофлорой

До рождения.

Кишечник плода и образующийся в нем первородный кал - меконий - в норме стерильны, то есть не содержат микроорганизмов. Однако если у матери имеются воспалительные заболевания мочеполовой сферы, микробы могут попасть в околоплодные воды и оттуда в желудочно-кишечный тракт ребенка. Обычно это происходит за 3-4 дня до родов, когда оболочки плода истончаются и становятся проницаемыми для различных микроорганизмов. Состояние, характеризующееся наличием микроорганизмов в околоплодной жидкости, носит название синдрома инфицированных околоплодных вод.

Роды.

Во время родов происходит первая встреча ребенка с микроорганизмами. Проходя через плотно облегающие его родовые пути, ребенок невольно «облизывает» их поверхность, таким образом в его желудочно-кишечный тракт попадает нормальная микрофлора слизистой оболочки половых путей матери. Однако если женщина страдает инфекционно-воспалительными заболеваниями половой сферы, в желудочно-кишечный тракт плода могут попасть самые разнообразные возбудители. (Вот почему так важно обследовать будущую мать на наличие инфекций.)

Первые часы.

Попавшие в рот ребенка микроорганизмы проглатываются и, поступая в желудок, частично инактивируются под действием соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока. Однако если микробы попадают в организм ребенка в большом количестве, если они имеют защитные факторы (оболочки, нерастворимые в соляной кислоте) или находятся в комках слизи из половых путей (слизь также защищает микроорганизмы от действия кислоты), некоторое их количество все же достигает кишечника и начинает там свою колонизацию (размножение). Средой для размножения микробов является пища, которая к тому времени начинает поступать в кишечник.

Первые дни.

Как правило, среди первых микроорганизмов, заселяющих кишечник новорожденного, доминирует кишечная палочка. Этот представитель нормальной микрофлоры кишечника и составляет 96% ее аэробного компонента (аэробными называются микроорганизмы, для жизнедеятельности которых необходим кислород). Кишечная палочка обладает высокой лактазной активностью, то есть способностью сбраживать молоко, поэтому является важным участником ферментной системы кишечника. Чем активнее кишечная палочка заселяет кишечник, тем меньшую экологическую нишу она оставляет для патогенных микроорганизмов. Таких «конкурентов» у нее будет достаточно: руки матери и персонала, соски, материнская грудь, воздух родильного дома, инструментарий - все это содержит разнообразную и не всегда безобидную флору. На 5-7 сутки аэробные микроорганизмы, размножаясь с использованием кислорода, обедняют им среду кишечника. Тогда-то и начинается экспансия анаэробного (не нуждающегося в кислороде) компонента микрофлоры. Он в основном представлен такими незаменимыми в ферментативной деятельности микробами, как лакто- и бифидобактерии 1 , имеется также небольшое количество других бактерий. Анаэробы попадают в желудочно-кишечный тракт ребенка с молоком (большое их количество обнаружено в млечных ходах женщин). В окружающей среде они практически не содержатся, так как выживают только в отсутствие кислорода.

Первый месяц.

Таким образом, с 5-7 дня жизни ребенка в его кишечнике может обнаруживаться до 16 видов различных микроорганизмов. Заселяя кишечник, они постоянно конкурируют друг с другом. Эта временная неустойчивость состава микрофлоры ведет к так называемому физиологическому дисбактериозу, который у здорового ребенка длится 3-4 недели и не требует коррекции. Стул становится разжиженным, с примесью белесых комочков, учащенным (педиатры называют его «переходным»). По окончании этого периода устанавливается нормальный состав микрофлоры, в котором лидирующие позиции займут кишечная палочка, бифидо- и лактобактерии, и всего 4-6 % будут составлять такие условно-патогенные (то есть в нормальном количестве не представляющие опасности) бактерии, как дифтероиды, бактероиды, стафилококк, протей и другие.

Биоценоз кишечника и тип вскармливания

Грудное вскармливание - уникальный природный механизм формирования микробного сообщества кишечника. Только с материнским молоком в организм ребенка поступают лактобактерии и бифидобактерии.

При искусственном вскармливании основной микробиологический фон представлен лишь кишечной палочкой. При этом, во-первых, может развиться лактазная недостаточность, так как лакто- и бифидобактерии являются важными продуцентами лактазы - фермента, расщепляющего молочный сахар. Во-вторых, понижается конкурентоспособность нормальной микрофлоры, что обусловливает пониженную устойчивость к кишечным инфекциям. Поэтому у детей, находящихся на искусственном вскармливании, обязательно должна проводиться профилактика нарушений биоценоза.

Нарушения биоценоза кишечника

Заподозрить нарушение биоценоза кишечника позволяют следующие симптомы:

• Кишечная колика. Встречается обычно в первые 4 месяца жизни. Представляет собой приступообразные боли в животе, как правило, начинающиеся вечером и сопровождающиеся урчанием кишечника и резким криком ребенка. После дефекации или отхождения газов боли обычно проходят. Кишечная колика чаще связана с недостатком микробов, продуцирующих лактазу.
• Нарушения моторики кишечника: запоры 2 , диарея 3 (понос); частое срыгивание.
• Плохая или находящаяся на нижней границе нормы прибавка в весе, дисгармоничное развитие.

Комплекс этих проявлений получил в последние годы название синдрома функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей 1-го года жизни . Однако нарушения микрофлоры могут быть вызваны не только функциональными расстройствами, но и кишечной инфекцией: это может быть ротавирусный, стафилококковый, сальмонеллезный энтероколит, а также колиэнтерит, вызываемый патогенными штаммами (разновидностями) кишечной палочки. В этом случае к вышеперечисленным симптомам присоединяются температурная реакция, рвота, нарушение сосания и патологические изменения характера стула (зелень, комочки, примесь слизи и крови, изменение запаха).

Профилактика, коррекция и лечение нарушений

Первым постулатом профилактики нарушений биоценоза является сохранение грудного вскармливания детей по крайней мере до 6 месяцев.

Если грудное вскармливание невозможно, то пища ребенка должна быть обогащена так называемыми пребиотиками - компонентами, которые способствуют размножению бифидо- и лактобактерий. Кроме того, сейчас производится большое количество смесей, которые содержат собственно лакто- и бифидобактерии, например отечественная смесь «Агуша». (Однако, определяя режим искусственного вскармливания, необходимо учитывать, что «Агуша» является лишь частично адаптированной смесью, т.е. содержит большое количество белка и в связи с этим создает нагрузку на печень, почки и ферментные системы кишечника ребенка.)

Импортные смеси, создающиеся в соответствиями с последними рекомендациями зарубежных нутрициологов (специалистов по питанию), содержат меньшее количество белка. Кисломолочная смесь «НАН», обогащенная бифидо- и лактобактериями, рекомендована детям с первых дней жизни. Выпускается также пресная смесь «НАН от 6 до 12» с бифидобактериями и энтерококками (другими важными продуцентами лактазы). Содержание белков в ней адаптировано к потребностям ребенка второго полугодия жизни. Можно упомянуть еще смесь «Лактофидус», содержащую бифидобактерии и лактобактерии, а также «готовую» лактазу. Высокоэффективны и биопрепараты «бифидумбактерин», «лактобактерин», а также комбинированное средство «линекс».

При частом срыгивании рекомендуют смеси, содержащие экстракты рожкового дерева, например «Фрисовом» (изготовлен на основе молочной сыворотки, рекомендован детям со склонностью к запорам) или «Нутрилон-антирефлюкс» (на казеиновой основе, показан при склонности к поносам), или крахмалосодержащие смеси («Лемолак»).

Кефир, широко применявшийся ранее, в настоящее время рекомендован только для питания детей старше 8 месяцев, так как у более маленьких детей он создает значительную нагрузку на все системы организма. С 10-12 месяцев ребенку можно давать йогурты без добавления фруктов, сахара и ароматизаторов.

Если, несмотря на правильный подход к питанию ребенка, вы заподозрили у него нарушение биоценоза, вам следует обратиться к педиатру. Не удивляйтесь, если врач первым делом поинтересуется вашим собственным питанием и образом жизни. Если вы употребляете в пищу много продуктов, вызывающих брожение (черный хлеб, виноград, бобовые, сахар, квас, жирные молочные продукты), и при этом кормите грудью, то вполне возможно, что причина вздутия живота и колик у вашего ребенка заключается именно в этом. Кроме изменения диеты матери, врач может порекомендовать теплые успокаивающие ванны для ребенка, музыкотерапию, ароматерапию.

Если эти способы не помогают, врач назначит препараты, снижающие газообразование в кишечнике (например эспумизан-40, метеоспазмил), а также средства, регулирующие моторику кишечника (подбираются строго индивидуально).

И только если выявляется тяжелая лактазная недостаточность, врач для ее лечения назначает соответствующие препараты, например лактазу солюшн, просто лактазу, лактразу (пищевые добавки, содержащие фермент лактазу).

И, наверное, стоит лишний раз повторить - хотя проводит диагностику и назначает лечение только врач, это отнюдь не означает, что родителям в борьбе с нарушениями биоценоза кишечника отводится лишь пассивная роль. Именно на вас лежит задача правильной организации вскармливания ребенка и питания матери - а ведь это основное в профилактике нарушений такого рода; и только ваше постоянное внимание к ребенку, позволяющее заметить любые изменения в его поведении, все тревожные симптомы, позволит своевременно выявить нарушения и вовремя начать их коррекцию и лечение.

Бифидобактерии и лактобактерии - виды молочнокислых бактерий. Бифидобактерии подавляют развитие гнилостных и болезнетворных микробов.

Стул менее 1-2 раз в сутки у новорожденного при любом виде вскармливания считается запором.

Стул чаще 6-7 раз в сутки, с примесями слизи, зелени, крови, оставляющий водянистый слой на пеленке должен насторожить родителей - ребенку требуется немедленная консультация врача.

журнал "9 месяцев" №3, 2002

Дисбактериоз до недавнего времени был одним из самых распространенных диагнозов в отечественной педиатрии и инфектологии. Вместе с тем «дисбактериоз » как нозологическая форма не представлен в МКБ-Х, более того, как диагноз он отсутствует и в практике западных врачей.

По-видимому, в настоящее время имеет место несоответствие между научными представлениями о нормальном биоценозе кишечника и факторах, способствующих его нарушению, с одной стороны, и отсутствием адекватной клинико-микробиологической диагностики, а также четкой клинической и микробиологической трактовки дисбактериоза - с другой. Кроме того, что особенно важно, за диагнозом «дисбактериоз», как правило, скрываются другие заболевания органов пищеварения :

• кишечная инфекция;
• антибиотикоассоциированная диарея;
• лучевая болезнь;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• синдром раздраженного кишечника;
• синдром мальабсорбции;
• гастроэзофагальный рефлюкс;
• непереносимость белков коровьего молока;
• эозинофильный энтерит и другая, более редкая патология.

Некоторые клиницисты пытаются разделить термины «дисбактериоз » и «дисбиоз ». При этом дисбактериоз оценивается как микробиологическое понятие, а дисбиоз ассоциируется с клиническими нарушениями в виде местных, а затем и общих симптомов.

Дисбактериозом принято называть количественное и качественное нарушение состава нормальной микрофлоры . Диагностика его основывается в первую очередь на результатах исследования микрофлоры толстой кишки , при этом изучается просветная флора, поскольку она доступна для анализа. Количественная и качественная характеристика микробной просветной флоры (испражнений) ложится в основу диагноза «дисбактериоз»; таким образом, бактериологический диагноз превращается в клинический.

Исследование кала на дисбактериоз является трудоемким и достаточно дорогостоящим. Проанализируем его информативность.

В клинической практике мы, как правило, используем интерпретацию ограниченного спектра кишечной микрофлоры (табл.).

Таблица.
Нормальные показатели микрофлоры испражнений у детей

У здоровых детей микрофлора тонкого кишечника немногочисленна: в подвздошной кишке общее количество бактерий составляет 10 6 КОЕ/мл, а в остальных отделах тонкого кишечника - менее 10 4 КОЕ/мл. Если в двенадцатиперстной и тощей кишках доминируют стрептококки и лактобациллы, то в толстом кишечнике преобладает анаэробная флора. Наиболее заселена микробами толстая кишка: их количество достигает 10 11 КОЕ/г фекалий. Площадь поверхности слизистой оболочки кишечника, контактирующей с микроорганизмами, достаточно велика. Биомасса микробов, заселяющих кишечник человека, составляет примерно 5% его общего веса.

Предметом исследований являются испражнения . Анализу подвергается микрофлора кишечника, которая классифицируется как облигатная (главная); факультативная (условно-патогенная и сапрофитная); транзиторная (случайные микроорганизмы). К облигатной микрофлоре относят:

• бифидобактерии (среди различных их видов у детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладают Bifidobacterium bifidum);
• лактобактерии;
• пропионобактерии;
• эшерихии;
• пептострепто- и энтерококки.

Факультативная, условно-патогенная микрофлора представлена бактероидами, пепто-, стафило-, стрептококками, бациллами, дрожжами и дрожжеподобными грибами, а также условно-патогенными энтеробактериями и др. К транзиторной микрофлоре относятся неферментирующие грамотрицательные палочки: флавобактерии, ацинетобактер, некоторые псевдомонады и др. Проводя исследования, клиницисты и бактериологи в основном ограничиваются определением в испражнениях лишь части известного спектра микроорганизмов (табл). При этом анализу по техническим причинам не подвергается не менее важная флора:

• эубактерии, присутствующие в фекалиях детей, находящихся на искусственном вскармливании - до 10 10 КОЕ/г фекалий;
• пептострептококки, определяемые у детей на искусственном вскармливании - до 10 9 КОЕ/г фекалий;
• клостридии - от 10 6 до 10 8 КОЕ/г;
• фузобактерии - 10 8 -10 9 КОЕ/г;
• вейлонеллы - 10 5 -10 6 КОЕ/г,
• также бактероиды, бациллы, важные представители рода энтерококков: E. faecalis, E. faecium и др.

Таким образом, информация о спектре флоры толстого кишечника при исследовании кала на дисбактериоз далеко не полная. К этому следует добавить, что анализу подвергаются испражнения, т.е. изучается пейзаж микробов просветной (а не пристеночной!) флоры дистальных отделов кишечника. При этом на нормальный биоценоз влияют возраст ребенка и характер вскармливания. Очень важна также техника забора материала и качество исследований . Весьма проблематично, что такой анализ может давать адекватное представление о биоценозе кишечника (как с клинической, так и с бактериологической точек зрения).

В зависимости от характера изменений просветной микрофлоры толстого кишечника выделяют 4 степени дисбактериоза .

I степень характеризуется уменьшением количества бифидо- и/или лактобактерии на 1-2 порядка. Возможно снижение (менее 10 6 КОЕ/г фекалий) или повышение (более 10 8 КОЕ/г) содержания кишечных палочек с появлением небольших титров измененных их форм (свыше 15%).

II степень дисбактериоза определяется при наличии одного вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше 10 4 КОЕ/г или при обнаружении ассоциаций условно-патогенных бактерий в небольших титрах (10 3 -10 4 КОЕ/г). Для нее характерны высокое содержание лактозоотрицательных кишечных палочек (более 10 4 КОЕ/г) или Е. coli с измененными ферментативными свойствами (неспособных гидролизовать лактозу).

III степень дисбактериоза регистрируется при выявлении условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах как одного вида, так и в ассоциациях.

Тип нарушений при дисбактериозе может быть изолированным, комбинированным и дислоцированным. Последний оценивается также как IV степень дисбактериоза, при которой рассматривается вероятность так называемой декомпенсации, т.е. возможности селекции определенных условно-патогенных микробов с вирулентными свойствами, которые дислоцируют через кишечник в кровь и являются этиологическим фактором системных инфекций (вплоть до сепсиса).

Существуют и другие классификации дисбактериоза.

Однако все они вряд ли отвечают требованиям клиницистов, поскольку в них отсутствует клинический подход к диагностике, смешиваются микробиологические и клинические понятия, а за диагнозом «дисбактериоз» стоят другие заболевания: острая кишечная инфекция (эндогенная), сепсис, синдром системного воспалительного ответа (ССВО), псевдомембранозный энтероколит, достаточно редкая патология у детей - синдром избыточного бактериального роста (Stagnant Loop Syndrome, Bacterial Overgrowth Syndrome) и др.

Следует ли из этого, что понятие дисбактериоза должно исчезнуть из практики клинициста? По-видимому, это также будет неправильно, поскольку при этом может уйти и бережное отношение к биоценозу кишечника. Функции нормальной микрофлоры множественны, и по-видимому, еще не полностью изучены. К числу наиболее известных и важных относятся:

• участие в пищеварении и всасывании, в формировании местного иммунитета;
• трофическая, энергетическая функции;
• стимуляция перистальтики кишечника;
• детоксикация;
• образование нейротрансмиттеров и т.д.

Если ребенок сразу после рождения получает нерациональную антибактериальную терапию , происходит колонизация условно-патогенной больничной флорой, которая впоследствии может стать причиной эндогенного инфицирования. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании , чаще заболевают энтеритами, которые вызваны эндогенными эшерихиями и другой оппортунистической флорой.

Существует обширный перечень факторов , которые могут влиять на биоценоз кишечника, а иногда и способствовать развитию различных заболеваний. К таким факторам относятся: кишечные инфекции, антибактериальная или длительная гормональная терапия, лечение нестероидными противовоспалительными средствами, оперативные вмешательства. В период новорожденности на биоценоз кишечника может повлиять:

• осложненное течение беременности и родов, бактериальный вагиноз и мастит у матери;
• низкая оценка по шкале Апгар и проведение реанимационных мероприятий у ребенка;
• позднее прикладывание к груди;
• возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов в родильном доме;
• наличие гнойных инфекций.

Дисбактериозу может способствовать:

• раннее и неправильное искусственное вскармливание;
• явления диатеза, рахита, анемии, гипотрофии;
• любая инфекционная и соматическая патология.

Зная эти факторы, мы вполне можем предупреждать развитие дисбиоза благодаря использованию рациональной антибактериальной терапии, адекватному ведению родов, правильному вскармливанию и т.д.

Поводом для обследования на дисбактериоз, как правило, являются диспептические нарушения . Многие из них действительно могут сопровождаться изменениями нормального биоценоза. Однако как при клинических, так и микробиологических проявлениях дисбактериоз всегда будет только следствием основного заболевания. Поэтому необходима диагностика основной инфекционной или неинфекционной патологии органов пищеварения .

Считается, что исследование кала на дисбактериоз проводится для его констатации (что не всегда возможно) и выбора тактики лечения.

=================
Вы читаете тему:
Нормальный биоценоз кишечника, возможности его диагностики и коррекции

1. Нормальный биоценоз кишечника и степени дисбактериоза.
2. Принципы лечения дисбактериоза кишечника.

Как ни странно, но большинство девушек и женщин вспоминают о микрофлоре влагалища только тогда, когда она начинает нарушаться. Ведущие специалисты небезосновательно считают, что поддержание нормальной микрофлоры влагалища создаёт серьёзные преграды для возникновения различных инфекционно-воспалительных процессов во внутренних половых органах. Как показывают последние статистические данные, от 20 до 30% женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, имеют нарушение микрофлоры влагалища.

Нормальный биоценоз влагалища

Благодаря клиническим исследованиям, учёными было установлено, что естественная микрофлора влагалища представляет собой совокупность полезных и условно-патогенных микроорганизмов. В норме полезные бактерии существенно превосходят условно-патогенные виды в количестве. Достоверно известно, что примерно 95–97% вагинального биоценоза составляют лактобациллы, которые вырабатывая молочную кислоту, обеспечивают кислую среду во влагалище и защищают её от инфекции. Условно-патогенные микроорганизмы (3–5%) представлены следующими видами:

• Грамположительные палочки.
• Грамположительные и грамотрицательные кокки.
• Анаэробные палочки.
• Энтеробактерии.

Симбиозные взаимоотношения полезных и условно-патогенных микроорганизмов не только не причиняет какого-либо вреда, но даже защищают внутренние половые органы от инфекции. Большинство инфекционных агентов, проникая во влагалище, нейтрализуется в кислой среде. Однако стоит заметить, что изменения микрофлоры могут происходить в течение менструального цикла. Например, в начале цикла отмечается некоторые отклонение pH влагалища в щелочную сторону. Будет характерно снижение количество лактобацилл, что сопровождается увеличением условно-патогенных микроорганизмов. Но уже сразу после месячных наблюдается быстрое восстановление баланса.

Заметив любые неестественные выделения из половых органов, не откладывайте визит к врачу.

Нарушение биоценоза влагалища

Не так давно нарушение микрофлоры влагалища считали клиническим синдромом. Тем не менее сейчас его отнесли к отдельной нозологической единице, которой дали название бактериальный вагиноз. При этом патологическом состоянии наблюдается резкое уменьшение или отсутствие лактобацилл и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов, в частности гарднерелл и грамотрицательных анаэробных бактерий. Следует отметить, что ни бактериальные инфекции, передаваемые половым путём, ни грибы или патогенные простейшие не являются причиной появления бактериального вагиноза.

В результате развития вагинального дисбиоза pH среды во влагалище сдвигается в щелочную сторону и становится более 4,5. Подобные изменения связаны с присутствием большого количества анаэробных бактерий, которые продуцируют летучие амины, имеющие крайне неприятный запах, напоминающий гнилую рыбу. Изменение биоценоза и pH среды лишает влагалища биологического защитного барьера, создавая все условия для возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы женщины.

Что приводит к возникновению дисбиоза?

Бактериальный вагиноз не появляется из ниоткуда. В роли провоцирующего фактора, приводящего к нарушению микрофлоры влагалища, могут выступать:

• Гормональный дисбаланс. Нередко наблюдается в период беременности и грудного вскармливания, при абортах, менопаузе, нерегулярной сексуальной жизни и т. д.
• Приём антибактериальных средств. Если вы применяете антибиотики, они уничтожают не только опасные, но и полезные бактерии и другие микроорганизмы. Особый вред для здоровья приносит бесконтрольное длительное использование антибактериальных препаратов.
• Постоянные переохлаждения, физическое переутомление, несбалансированное психоэмоциональные стрессы, приводящие к снижению иммунитета.
• Сбой менструальной функции яичников различного характера.
• Перенесённые инфекционно-воспалительные болезни репродуктивной системы.
• Слишком активная сексуальная жизнь (несколько половых партнёров или частая их смена).
• Как недостаточная, так и чересчур тщательная гигиена интимной области.
• Использование гормональной оральной контрацепции и/или применение внутриматочных противозачаточных средств.

Нарушение микрофлоры влагалища – это болезнь, которую необходимо целенаправленно лечить.

Проявление дисбиоза

В превалирующем большинстве случаев бактериальный вагиноз проявляется местными симптомами. У некоторых пациентов субъективные ощущения могут отсутствовать. Типичная клиническая картина при вагинальном дисбиозе:

• Отмечаются обильные выделения из внутренних половых органов (беловато-серого оттенка, резкого неприятного запаха). Довольно часто наблюдаются после интимной близости или во время месячных.
• Если нарушение микрофлоры влагалища носит хронический характер, то выделения становятся желтовато-зелёными, более насыщенными и густыми, выглядят как творожистая масса.
• Объём выделений может варьировать от незначительных до очень обильных.
• Женщины редко предъявляют жалобы на ощущение зуда и проблемы с мочеиспусканием. Если они присутствуют, то обычно появляются периодически.
• Характерным симптомом бактериального вагиноза считается отсутствие воспаления влагалища.
• Иногда наблюдаются обильные менструальные кровотечения и ощущение болезненности внизу живота.

Женщина, имеющая нарушение микрофлоры влагалища, может способствовать развитию воспаления головки и крайней плоти у своего полового партнёра.

Как определить дисбиоз?

Основные клинико-лабораторные критерии, указывающие на бактериальный вагиноз:

• Обильные творожистые выделения с беловато-серым оттенком и весьма неприятным запахом, равномерно покрывающие стенки влагалища.
• pH среды влагалища – более 4,5.
• Положительный аминный тест. Смешав образцы выделений из влагалища с раствором гидроксида калия в равном соотношении, появляется характерный рыбный запах.
• При микроскопическом исследовании определяются «ключевые клетки». Это слущенные эпителиальные клетки, к которым прикреплены различные условно-патогенные микроорганизмы. В норме ключевые клетки не выявляются.

В случае обнаружения, по крайней мере, трёх вышеперечисленных критериев, то можно смело говорить о нарушении микрофлоры влагалища, характерного для бактериального вагиноза. При необходимости диагностику дополняют бактериологическим методом исследования, который позволяет определить качественный и количественный состав вагинального биоценоза.

Если микрофлора влагалища нарушена уже давно, то это может отразиться на репродуктивной функции женщины.

Восстановление биоценоза влагалища

Для успешной ликвидации бактериального вагиноза необходимо выполнить две основные задачи:

• Подавить чрезмерный рост и размножение условно-патогенных бактерий (в особенности анаэробов) за счёт применения антибактериальных препаратов.
• Восстановить нормальный вагинальный биоценоз с помощью эубиотиков, которые помогут увеличить долю полезных микроорганизмов.

В настоящее время антибактериальная терапия для подавления условно-патогенной флоры включает назначение следующих лекарственных препаратов:

• Клиндамицин.
• Метронидазол.
• Тинидазол.
• Орнидазол.

Терапевтический курс может продолжаться на протяжении 5–7 суток. Если женщина беременна и страдает бактериальным вагинозом, то обычно применяют Клиндамицин в виде крема. После завершения антибактериального лечения проводят мероприятия по восстановлению нормального вагинального биоценоза. Особых ограничений в плане половой жизни во время терапии нет. Для поднятия иммунитета рекомендуют принимать витаминно-минеральные комплексы и биогенные стимуляторы (Актовегин, экстракт алоэ и др.).

При правильном соблюдении режима и выполнении всех предписаний лечащего врача нормальная микрофлора влагалища восстанавливается в течение нескольких недель.

Препараты для нормализации биоценоза

Как улучшить микрофлору влагалища? Эффективно справившись с условно-патогенными бактериями, переходят к приёму эубиотиков, помогающих восстановить вагинальный биоценоз. К этой группе лекарственных препаратов относятся:

• Лактобактерин.
• Лактонорм.
• Бифидумбактерин.
• Ацилакт.
• Экофемин.
• Гинофлор.

Лактобактерин

Одним из наиболее популярных эубиотиков, применяемых для коррекции вагинального биоценоза, является Лактобактерин. Живые бактерии, содержащиеся в препарате, обеспечивают нормализацию микрофлоры, поддерживая pH среды влагалища на уровне не более 4,5. В кислой среде, которую создают лактобактерии, многие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы не могут расти и размножаться. Противопоказанием к применению считаются аллергия на компоненты лекарства, кандидозный вульвовагинит и детский возраст.

Побочные эффекты в виде аллергических реакций наблюдаются очень редко. Из-за уменьшения терапевтического эффекта не рекомендуется одновременное использование Лактобактерина и антибактериальных препаратов. Восстановительная терапия с применением интравагинальных свечей может продолжаться 10–14 суток. В случае необходимости могут назначить повторные курсы лечения через 2–3 недели. Стоимость препарата Лактобактерин колеблется в пределах 130–150 рублей.

Гинофлор

Для нормализации вагинальной микрофлоры широко применяется Гинофлор. В отличие от предыдущего препарата, это лекарство содержит не только ацидофильные лактобактерии, но и небольшое количество эстрогена (эстриол). Лактобациллы успешно справляются с патогенной и условно-патогенной флорой. Эстриол обеспечивает восстановление эпителия вагины, поддержание биоценоза и pH среды, не оказывая системного влияния на женский организм. В здоровом эпителии накапливается гликоген, который необходим для нормальной жизнедеятельности лактобацилл. Среди противопоказаний можно выделить следующие состояния и заболевания:

• Аллергия на основные и вспомогательные компоненты Гинофлор.
• Новообразования чувствительные к эстрогену (опухоли молочной железы, репродуктивной системы и т. д.).
• Любые формы эндометриоза.
• Кровянистые выделения из половых органов невыясненного происхождения.
• Юный возраст.

Хотелось бы отметить, что Гинофлор не меняет уровень естественных гормонов в крови. На ранних сроках беременности (1-й триместр) не рекомендуют назначать препарат. В то же время на поздних сроках допускается его применение при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний. Вместе с тем достоверные данные о влияние Гинофлора на течение беременности и развитие плода отсутствуют, поскольку долгосрочные клинические исследования не проводились.

Побочные эффекты регистрируются достаточно редко. У некоторых женщин наблюдались местные нежелательные реакции, такие как покраснение и ощущение жжения в области половых органов. Кроме того, одновременное применение с антибиотиками может приводить к снижению эффективности лекарства. Спермицидные средства также не рекомендуется совмещать с Гинофлором. Курс лечения определяет исключительно лечащий врач, но в среднем он может продлиться 1–2 недели. Во время терапии девушкам и женщинам лучше пользоваться гигиеническими тампонами.

В большинстве аптек цена на лекарственный препарат Гинофлор отечественного производства не превышает 950 рублей за упаковку (6 вагинальных таблеток). В продаже имеются также упаковки по 12 таблеток стоимостью около 1300 рублей.

Солкотрихофак

При затяжных и рецидивирующих формах бактериального вагиноза для нормализации микрофлоры влагалища применяют иммуностимулирующую вакцину Солкотрихофак. Использование этого специфического препарата не только способствует стабилизации вагинального биоциноза, но и предотвращает вероятность развития рецидивов и смешанных инфекций примерно у 80% женщин. Солкотрихофак активно задействуют как лечебное, так и профилактическое средство от бактериального вагиноза.

Вакцинацию этим препаратом должен проводить только врач. Курс включает 3 внутримышечные инъекции. Перерыв между каждым введением составляет 14 дней. Точное время вакцинации рассчитывают заранее, чтобы инъекции не совпадали с месячными. Ревакцинация осуществляется через 12 месяцев. Основными противопоказаниями к применению Солкотрихофака считаются:

• Аллергия на компоненты вакцины.
• Различные инфекции в острой стадии.
• Туберкулёзное поражение органов.
• Болезни системы крови.
• Выраженная сердечно-сосудистая патология.
• Серьёзные нарушения работы почек.
• Иммунодефицитные состояния.

В период беременности проводить вакцинацию Солкотрихофаком или нет – это решает врач, учитывая пользу для женщины и возможный риск для ребёнка. Побочные реакции практически отсутствуют. В редких случаях наблюдались головные боли, озноб, подъём температуры, общая слабость и т. д. Препарат также эффективен при рецидивирующем трихомониазе. Приобрести вакцину Солкотрихофак можно в аптеках по рецепту.

П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко

Микрофлора пищеварительного тракта представляет собой сложную экологическую систему, ведущая роль которой состоит в защите организма от колонизации условно–патогенной и патогенной микрофлорой. Кишечная микрофлора подразделяется на облигатную (синонимы: главная, резидентная, индигенная, аутохтонная), факультативную (сапрофитная и условно–патогенная) и транзиторную (случайная).

В состав облигатной микрофлоры входят анаэробы: бифидобактерии, пропионобактерии, пептострептококки и аэробы: лактобактерии, энтерококки, эшерихии (кишечные палочки). Факультативная микрофлора представлена сапрофитами (бактериоиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжевые грибы) и аэро– и анаэробными бациллами. К условно–патогенным энтеробактериям относятся представители семейства кишечных бактерий: клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры и др. Основная масса бактерий фиксирована к специфическим рецепторам эпителиоцитов слизистой оболочки пищеварительного тракта (пристеночная или мукозная микрофлора), образуя микроколонии, покрытые биопленкой. Незначительная часть нормальной кишечной микрофлоры находится внутри просвета кишки. В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10*3 –10*4 клеток в 1 г. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка.

В тонкой кишке микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов возрастает и составляет 10*5 –10*9 в 1 г кишечного содержимого и к описанным выше обитателям присоединяются облигатно анаэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии и др.). Толстая кишка является основным местом обитания нормальной кишечной флоры. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды в количестве 10*10 –10*12 , бифидобактерии – в 10*8 –10*10 , энтерококки и клостридии – 10*7 –10*8 , лактобациллы – в 10*6 –10*9 , кишечные палочки – в 10*6 –10*8 , стрептококки и кандиды – в 10*4 –10*5 , стафилококки – в 10*2 –10*4 бактериальных клеток на 1 г и ряд других бактерий.

Стабильность состава кишечной микрофлоры у здорового человека поддерживается с участием ряда механизмов . К ведущим факторам хозяина, лимитирующим бактериальный рост в тонкой кишке, относятся соляная кислота и кишечная моторика. На состав кишечной микрофлоры определенное влияние оказывают целостность слизистой оболочки кишечника, секреция слизи, пищеварительных ферментов, иммуноглобулинов (особенно секреторного IgА), объем десквамированного кишечного эпителия, а также компоненты пищи. К факторам бактерий, поддерживающим их нормальный состав в кишке, относятся: конкуренция за использование питательных веществ; изменение внутрипросветного уровня рН; продукция метаболитов (короткоцепочечные жирные кислоты, молочная кислота и др.), энзимов, антибиотиков типа «колицинов»; утилизация кислорода аэробами. Нормальные кишечные бактерии не проникают во внутреннюю среду организма благодаря существованию барьерной функции слизистых оболочек желудочно–кишечного тракта.

Кишечная цитопротекция включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный защитный слизистый барьер. Основными компонентами преэпителиального защитного барьера являются слизь; иммуноглобулины А 1 и А 2 , связанные с гликопротеинами слизи; гликокаликс с его нормальными реологическими параметрами, обеспечивающими резистентность эпителия к бактериальным и химическим агентам; ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, обеспечивающих колонизационную резистентность слизистой оболочки в отношении условно патогенных и патогенных микроорганизмов. Эпителиальный (внутренний) защитный барьер включает апикальные клеточные мембраны и тесные межклеточные соединения, блокирующие пассаж в клетку макромолекул и препятствующие их межклеточному проникновению. В состав постэпителиального барьера входит кровоток, обеспечивающий фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального и эпителиального барьеров.

Большую защитную роль выполняет кишечная лимфатическаясистема, включающая внутриэпителиальные Т–лимфоциты, Пейеровы (Peyer) бляшки и собственную пластинку (Lamina propria) слизистой оболочки кишки, а также ряд регуляторных субстанций (простагландины, энкефалины, факторы роста, секретин, сульфидрилы и др.), которые усиливают защитные функции слизистого барьера. Нормальная кишечная микрофлора выполняет ряд важных функций в организме человека. Она является антагонистичной по отношению к патогенной и условно патогенной микрофлоре, что предупреждает развитие острых кишечных инфекций. Кишечная микрофлора синтезирует витамины (В 1 , В 2 , В 6 , К, фолиевую, никотиновую кислоту и др.); способствует активации иммунных реакций, создавая иммунологическую резистентность. Кишечные бактерии участвуют в процессах пищеварения, и прежде всего в гидролизе клетчатки. Компоненты пищи расщепляются широким спектром бактериальных полисахаридаз, гликозидаз, протеаз и пептидаз до олигомеров глюкозы и аминокислот. Последние, в свою очередь, ферментируются до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, водорода, углекислого газа и др. продуктов. Конечные продукты гидролиза оказывают различное действие на функцию толстой кишки: стимулируют моторику, способствуют задержке жидкости в просвете кишки. Органические кислоты, всасываясь в толстой кишке, увеличивают энергетический потенциал макроорганизма. Бактериальная продукция Д–лактата может приводить к накоплению в крови Д–молочной кислоты, вызывающей развитие состояния, похожего на алкогольную интоксикацию.

Продукты микробного гидролиза белка (аммиак, амины, индол, скатол) усиливают эндогенную интоксикацию. Микрофлора разрушает пищеварительные ферменты, различные стеролы и стероиды, включая холестерин, деконъюгированные желчные кислоты, андрогены и эстрогены. Учитывая, что три последних вещества включаются в энтерогепатическую циркуляцию, разрушение их микрофлорой приводит к уменьшению в крови андрогенов и эстрогенов и повышению уровня холестерина. Причины нарушения кишечного биоценоза разнообразны. Основными из них являются болезни желудочно–кишечного тракта, неполноценные диеты, перенесенные острые кишечные инфекции, лекарства, включая антибиотики, которые нарушают иммунный статус кишки и ее моторику.

Термин дисбактериоз кишечника включает: 1) изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка); 2) появление факультативных (условно патогенных) штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus , Morganella , Klebsiella , Enterobacter , Citrobacter, Hafnia, E. coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др. Следует отметить, чтодисбактериоз кишечника (синонимы: избыточный бактериальный рост в кишечнике, дисбиоз кишечника и др.) не является самостоятельным заболеванием, но сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клиническую картину болезней органов пищеварения и других органов.

Клинические проявления кишечного дисбиоза включают местные (кишечные) симптомы и синдромы, а также системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и ее токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др. Формирование кишечных проявлений синдрома избыточного бактериального роста обусловлено тремя механизмами. Первый из них связан с избыточной продукцией органических кислот, которые повышают осмолярность кишечного содержимого и снижают внутрипросветный уровень рН, что приводит к задержке жидкости в просвете кишки. Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея, которая уменьшается или купируется после 24– или 48–часового голодания, потеря массы тела. Второй фактор – бактериальная деконьюгация желчных кислот, гидроксилирование жирных кислот, с которыми связаны стимуляция интестинальной секреции воды и электролитов, химические повреждения слизистой оболочки. Клинические проявления: секреторная диарея, которая не купируется после 24–часового голодания, наличие воспаления и эрозий в слизистой оболочке. Оба вышеуказанных механизма приводят к снижению содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов за счет падения внутрикишечного уровня рН, разрушения ферментов бактериями, снижения их концентрации в результате разведения кишечного содержимого и структурных нарушений щеточной каймы энтероцитов. Клинически данные нарушения проявляются синдромами мальдигестии и мальабсорбции, включая дисахаридазную (лактазную) недостаточность. Третий механизм связан с моторными расстройствами кишечника, основными из которых являются: гипермоторная дискинезия с наличием поносов; гипомоторная дискинезия с наличием безболевых запоров; гипомоторная дискинезия с эпизодами интестинальной псевдообструкции (интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм); спастическая дискинезия толстой кишки с развитием запоров с бобовидным калом и болями в животе. Кроме того, наличие условно–патогенной микрофлоры в тонкой и толстой кишке может приводить к развитию воспалительных процессов.

К факторам риска развития системных поражений при дисбактериозе, приводящим к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры, относятся: присутствие условно–патогенных микроорганизмов и их токсинов; прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты и снижающих иммунологическое звено защитного барьера; нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия), нарушения целостности эпителия слизистой оболочки кишечника и др. Основными органами–мишенями, которые вовлекаются в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий, являются лимфатические узлы с развитием мезаденитов; мочевыводящая система с наличием бактериурии, острых и хронических пиелонефритов, мочекаменной болезни. У части больных формируются неалкогольный стеатоз, стеатогепатит, неспецифический реактивный гепатит, внутрипеченочный холестаз, печеночно–клеточная дисфункция, воспалительные процессы внепеченочного билиарного тракта. Большое значение придается циркуляции в крови и накоплению в тканях бактериальных токсинов с активацией гуморальных иммунных реакций и формированием перекрестной иммунологической реактивности с развитием полиартралгий, реже – реактивных артритов, миалгий, аллергических дерматозов, пищевой псевдоаллергии. Определенная роль в формировании клиники дисбактериоза кишечника отводится развитию полигиповитаминозов и нарушению обмена макро– и микроэлементов.

Диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах клинического и микробиологического исследования кишечного содержимого. Для установления этиологии дисбактериоза кишечника необходимо исследование желудочно–кишечного тракта, включая, в частности, эндоскопическое с биопсией из слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (по показаниям), рентгенологическое – в первую очередь для изучения характера моторных нарушений пищеварительного тракта. Определенное значение имеет исследование копрограммы после предварительной пищевой нагрузки, по результатам которой определяется тип диспепсии, а также выявляются косвенные признаки дисбактериоза толстой кишки (наличие перевариваемой клетчатки, йодофильной микрофлоры, внеклеточного крахмала). Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются снижение или отсутствие основных бактериальных симбионтов – бифидобактерий и молочнокислых палочек, энтерококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов, появление условно–патогенных штаммов. Одним из направлений в диагностике избыточного бактериального роста является исследование экскреции с дыханием различных метаболитов, которые продуцируются с участием кишечных бактерий, например, дыхательный тест с С 14 холеглицином, Д–ксилозой, или с лактулозой с определением в выдыхаемом воздухе водорода. Кроме того, в настоящее время внедряются в практику химические методы, позволяющие определять виды аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии и масс–спектрометрии.

Принципы лечения больных с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике включают : 1) лечение основного заболевания (этиологическое лечение); 2) восстановление нормального состава кишечных бактерий. В процессе лечения необходимо создать условия для роста и функционирования нормальной микрофлоры.С этой целью используется ряд лечебных мероприятий, направленных на: 1) восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи (диетическое питание, прием ферментных препаратов и др.); 2) нормализацию моторной функции кишечника; 3) снижение агрессивности кишечного содержимого (связывание деконъюгированных желчных и других органических кислот, нормализация интракишечного уровня рН); 4) назначение пробиотиков и/или пребиотиков; 5) при наличии показаний проведение курсов антибактериальной терапии одновременно с пребиотиками или предшествующих назначению пробиотиков. Важная роль в терапии дисбактериоза кишечника принадлежит диетическому питанию. Диета назначается с учетом типа диспепсии, моторных нарушений кишечника и основного заболевания. При бродильной диспепсии на 7–10 дней необходимо ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко.

При гнилостной диспепсии на период обострения рекомендуется питание с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке. В комплекс лечения дисбактериоза кишечника обязательно входят пробиотики – биологические препараты, содержащие нормальные кишечные бактерии и пребиотики – неперевариваемые ферментами пищевые ингредиенты, или продукты жизнедеятельности нормальных кишечных бактерий, которые стимулируют ее рост и функциональную активность. Пробиотики и пребиотики оказывают прямой антагонистический эффект в отношении ненормальных штаммов кишечной микрофлоры (ведущая роль отводится продукции или содержанию органических кислот). Они конкурируют с патологическими штаммами кишечных бактерий за нутриенты (даже кратковременное лишение только одного питательного субстрата, необходимого для жизнедеятельности определенного вида кишечной микрофлоры, приводит к подавлению его роста). Данные препараты участвуют в стимуляции иммунного ответа. Так, живые микроорганизмы или их растворимые антигены повышают титр антител, функциональную активность макрофагов и Т–киллеров, увеличивают количество плазматических клеток, продуцирующих IgА, во всех слизистых оболочках, стимулируют продукцию интерферонов. Продукты жизнедеятельности нормальной микрофлоры, растворимые бактериальные компоненты и частички диаметром менее 150 мкм, проникая в лимфатическую систему, инициируют созревание В–лимфоцитов, их трансформацию в плазматические клетки и расселение последних во все слизистые оболочки с повышением в них синтеза IgА (хоминг–эффект). Одним из важных механизмов действия является их конкуренция за рецепторы для адгезии бактерий (повышение колонизационной резистентности).

Особая роль принадлежит метаболитам нормальных кишечных бактерий – молочной кислоте и короткоцепочечным жирным кислотам. Молочная кислота препятствует адгезии ненормальной микрофлоры к кишечному эпителию, оказывает прямой антагонистический эффект в отношении условно–патогенных бактерий. Короткоцепочечные жирные кислоты являются основным источником питания эпителия кишки, способствуя его регенерации, росту и нормализации функций слизистой оболочки кишечника. Они улучшают всасывание Na и Н 2 О в кишке, участвуют в адаптации толстой кишки к его содержимому, которое зависит от характера питания и состава микрофлоры, влияют на моторику желудочно–кишечного тракта, а именно снижают тонус желудка и замедляют эвакуацию, препятствуют забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, в высоких концентрациях ингибируют моторику толстой кишки.

Пробиотики включают препараты, содержащие: аэробные бактерии (колибактерин, лактобактерин и др.); анаэробную флору (бифидумбактерин, пробифор и др.); и их комбинации. Препараты, содержащие бифидобактерии, предпочтительно использовать при нарушениях микробного состава толстой, а аэробные штаммы – тонкой кишки. В то же время комбинированные препараты имеют преимущество в восстановлении микробного биоценоза всех отделов кишечника. Любой пробиотик назначается, как правило, 2 раза в день в течение не менее 2 недель со строгим соблюдением прилагаемой инструкции по его приему. Пробиотики целесообразно использовать на фоне пребиотиков. К пребиотикам относятся лактулоза, пищевые волокна и Хилак–форте. Лактулоза – синтетический неадсорбируемый дисахарид, который не расщепляется пищеварительными ферментами и в неизмененном виде поступает в толстую кишку. Являясь питательной средой, она стимулирует рост нормальных кишечных бактерий, и в первую очередь бифидумбактерий. В подвздошной кишке лактулоза расщепляется нормальной сахаролитической микрофлорой с образованием молочной и других кислот. Вследствие этого снижается рН в просвете кишки, что вызывает раздражение ее рецепторов и стимулирует моторику. Лактулоза назначается преимущественно больным с запороми по 15–30 мл 1 раз в сутки в течение 2–4 недель.

Хилак–форте (ratiopharm, Германия) представляет собой биологически активные вещества, вырабатываемые нормальной микрофлорой кишечника. Основными компонентами препарата являются продукты метаболизма основных представителей нормальной микрофлоры, короткоцепочечные жирные кислоты и молочная кислота. Молочная кислота создает неблагоприятные условия для роста патогенной микрофлоры; продукты метаболизма стимулируют размножение симбионтов; короткоцепочечные жирные кислоты способствуют регенерации слизистой оболочки и устраняют ее воспаление и атрофию. В результате комплексного воздействия препарата восстанавливается баланс кишечной микрофлоры. На фоне развития нормальных симбионтов кишечника быстро устраняются кишечные проявления дисбиоза, нормализуется пищеварение и естественный синтез витаминов группы В и К, улучшаются физиологические функции и регенеративные процессы в слизистой оболочке ЖКТ, восстанавливаются защитные иммунологические процессы в слизистых оболочках и нарушенный водно–электролитный баланс в просвете кишки. Хилак форте назначается больным с синдромом избыточного бактериального роста с преобладанием диареи и с нормальным стулом по 30–60 капель 3 раза в день в течение 2–4 недель. В ряде случаев перед назначением пробиотиков требуется прием антибактериальных средств (кишечных антисептиков). Показания для проведения деконтаминации кишечника: наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке; выявление условно–патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого; транслокация кишечных бактерий во внутреннюю среду; отсутствие эффекта от предшествующей терапии пробиотиками. Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический, и в то же время необходимо учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а при нарушении микрофлоры толстой кишки – невсасывающиеся препараты. С этой целью используются несколько групп препаратов.

Нитрофураны обладают широким спектром действия в отношении грам (+) кокков, а также грам (–) микроорганизмов, в том числе патогенных. Используются, в основном, невсасывающийся нифуроксазид по 200 мг 4 раза в сутки и всасывающийся в желудочно–кишечном тракте фуразолидон по 100 мг 3–4 раза в сутки. Сульфаниламиды, из которых используются комбинированные всасывающиеся, содержащие сульфаметоксазол и триметоприм и невсасывающиеся препараты. Первые назначаются по 960 мг 2 раза в сутки, вторые – 0,5–1,0 г 4 раза в сутки. Препараты оказывают антибактериальное действие в отношении широкого спектра грам (+) и грам (–) микроорганизмов, включая и патогенные.

Фторхинолоны обладают широким спектром действия в отношении большинства грам (–) микроорганизмов, исключая анаэробы. Используются ципрофлоксацин по 250–500 мг 2 раза в сутки и пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки.

Метронидазол – препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении анаэробов и, в частности, бактероидов и некоторых других микроорганизмов. Помимо антибактериального действия, препарат оказывает противопротозойный эффект в отношении лямблий, амеб, трихомонад. Препарат используется в дозе 250 мг 3–4 раза в сутки, нередко в сочетании с антибактериальными средствами, воздействующими на аэробные штаммы.

Интетрикс – кишечный антисептик широкого спектра действия. Оказывает противомикробное, противогрибковое и противопротозойное действие. Эффективен в отношении большинства грам (+) и грам (–) патогенных кишечных бактерий. Нормальная кишечная микрофлора не чувствительна к интетриксу. Назначается по 1– 2 капсулы 3–4 раза в день во время еды. В ряде случаев используются биологические «антибактериальные» препараты: бактерии или дрожжевые клетки, обладающие антагонизмом в отношении патологической кишечной флоры, а также бактериофаги. С этой целью возможно назначение бактисубтила или фланивина БС от 2–х до 4–х капсул в сутки или соответствующих бактериофагов от 15 и более мл/сутки. Антибиотики для деконтаминации кишечника используются редко, преимущественно при патологии тонкой кишки и при транслокации кишечных бактерий с развитием воспалительных процессов в других органах. В основном это препараты тетрациклинового ряда (тетрациклина гидрохлорид по 250 мг 4 раза в день и доксициклин по 100 мг 2 раза в день), аминогликозиды (канамицин, неомицин, мономицин по 250–500 мг 3–4 раза в день), левомицетин (по 500 мг 3–4 раза в сутки). Все антибактериальные средства назначаются внутрь. Продолжительность приема препарата – 5–7 дней. Возможно проведение 2 или 3 курсов антибактериальной терапии с последующим назначением пробиотиков. Одновременно назначаются кишечные адсорбенты (буферные антациды, белая глина и др.), ферменты, препараты, нормализующие моторику кишечника, витаминотерапия (группа В).

Примерная схема лечения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке : 1) диета в зависимости от основного заболевания и типа диспепсии; 2) ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день – 7 дней (или фуразолидон 0,1 г 3 раза в день или интетрикс 1 капсула 4 раза в день); с 8–го дня – бифиформ – 1 капсула 2 раза в день – 2 недели; 3) Хилак–форте – 40–60 капель 3 раза в день до или во время еды, 2–3 недели; 4) панкреатин 1 капсула/драже 3 раза в день с едой 7–10 дней (далее в зависимости от основного диагноза); 5) лечение основного заболевания; 6) витаминотерапия и препараты, нормализующие кишечную моторику – по показаниям. Профилактика дисбактериоза (первичная, вторичная) – определяется рациональным питанием, ранним выявлением и адекватным лечением болезней человека вообще и заболеваний желудочно–кишечного тракта, в частности.

Литература

1. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П., Мацулевич Т.В., Пожалостина Л.В. Дисбактериозы кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов. Пособие для врачей и студентов. М. 1999. 44 с.

2. Григорьев П.Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М: Медицинское информационное агенство, 1998 г. 647 с. 3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. Методическое пособие. М. 2000. 15 с.

4. Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003 г. № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» // Проблемы стандартизации в здравоохранении 2003. № 9. С. 18–91.

5. Fuller R., Gibson GR. Modification of the intestinal microflora using probiotics and prebiotics. Scand I. Gastroenterol. –1997.–Vol.32, suppl.222.–Р.28–31.

6. Goldin B.R., Gorbach S.L. Probiotics for humans. In: Fuller R., Editor A. Probiotics. The scintific basis. London: Chapman and Hall. –1992.–Р.355–376.

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Классификация нарушений кишечного биоценоза

ã Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

Лабораторная диагностика дисбактериоза чаще всего базируется на микробиологическом анализе фекалий. Микробиологическими критериями служат состояние бифидо- и лактофлоры, снижение количества эшерихий, появление штаммов кишечной палочки с измененными свойствами, повышение количества кокков, обнаружение условно-патогенных грамотрицательных палочек, а также грибов. В анализах возможны различные сочетания микробиологических сдвигов. Однако в оценке степеней дисбактериоза нет единой точки зрения, так как часто используют разные клинико-лабораторные критерии.

При оценке нарушений микрофлоры кишечника рекомендуется учитывать следующие показатели:

Количественный показатель нарушений анаэробного компонента (отсутствие или снижение бифидобактерий до 10 5 -10 7 в 1 г фекалий);

Количественный показатель “расторможения” аэробного компонента (увеличение количества УПФ: протея, клебсиелл, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующих стафилококков) и/или появление или увеличение грибов;

Показатель изменения качества представителей аэробной флоры (появление лактозонегативных и гемолизирующих кишечных палочек, патогенного стафилококка и др.);

Соотношение анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры.

Метод исследования биоценоза кишечника, предложенный Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской, предусматривает определение процента УПФ по отношению к нормофлоре и имеет большее клиническое значение, чем метод, где учитываются только разведения бактерий, так как наглядно можно показать соотношение условно-патогенной и нормофлоры. Поэтому именно этот метод рекомендуется для определения нарушений биоценоза кишечника.

Согласно данной методике за нормы принимаются следующие параметры в 1 г фекалий: общее количество кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не менее 300 млн/г; кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью не более 10% от общего количества кишечной палочки; присутствие лактозонегативных энтеробактерий до 5% от общего количества кишечной палочки; отсутствие гемолизирующей кишечной палочки; количество негемолизирующих кокков (энтерококки, эпидермальный стафилококк и др.) до 25% от общей суммы микробов; отсутствие гемолизирующих стафилококков (S . aureus и др.); количество бифидобактерий 10 8 и выше; количество лактобактерий 10 6 и выше; отсутствие грибов рода Candida или их присутствие до 10 4 .

Существуют различные микробиологические классификации. Приведем наиболее известные.

Классификация по микробиологической характеристике :

1 степень: анаэробная флора преобладает над аэробной, бифидо- и лактобактерии содержатся в разведении 10 8 ‑10 7 или обнаруживается один из этих видов бактерий в разведении 10 9 ‑10 10 . УПФ (не более двух видов) определяется в разведениях не более, чем в 10 4 ‑10 2 .

2 степень: анаэробная флора угнетена, ее количество равно аэробной, полноценная кишечная палочка заменяется ее атипичными вариантами (лактозонегативными, гемолизирующими). УПФ обнаруживается в ассоциациях, при этом степень разведения достигает 10 6 ‑10 7 .

3 степень: аэробная флора преобладает, бифидо- и лактобактерии в фекалиях отсутствуют или их количество резко снижено. Значительно возрастает удельный вес УПФ, ее спектр существенно расширяется.

“Унифицированная рабочая классификация нарушений биоценоза кишечника у детей раннего возраста ” по И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо (1991) :

Первая степень - латентная фаза. Проявляется в снижении на 1-2 порядка количества нормофлоры - бифидобактерий, лактобактерий, а также полноценной кишечной палочки не более, чем на 20%. Присутствие УПФ в количестве не более 10 3 . Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей УПФ.

Вторая степень - пусковая фаза более серьезных нарушений. Характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий (10 7 и менее), дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных. На фоне дефицита защитных компонентов кишечного биоценоза происходит размножение УПФ (стафилококков, грибов рода Candida , лактозонегативных энтеробактерий).

Третья степень - фаза растормаживания и агрессии аэробной флоры. Характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов, замещение полноценных эшерихий (их количество снижается до 50% и менее) бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др. Выявляются ассоциации 2‑3 представителей УПФ в разведениях до 10 5 ‑10 6 .

Четвертая степень - фаза ассоциативного дисбактериоза. Характеризуется глубоким разбалансированием кишечного биоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Отмечается существенное снижение нормофлоры и ее функциональной активности.

К сожалению, существующие микробиологические классификации не всегда применимы на практике, так как врачу нередко приходится сталкиваться с такими микробиологическими отклонениями, которые не соответствуют ни одной из степеней известных классификаций. Отсутствие единого подхода к проблеме дисбактериоза не только создает диагностические трудности, порождая гипер- и гиподиагностику, но и не позволяет осуществлять в полном объеме соответствующее лечение.

Для удобства трактовки результатов исследования биоценоза мы предлагаем рабочую группировку микробиологических отклонений в кишечнике по типу и степени (см. приложение 4). В зависимости от характера нарушений биоценоза можно выделить два типа дисбактериоза кишечника, причем в каждом типе выделяются степени микробиологических отклонений.

Дисбактериоз I типа характеризуется снижением нормофлоры при отсутствии повышенного роста УПФ.

1 степень - снижение общего количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью; возможное повышение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью более 10% на фоне нормального или незначительно сниженного (не более, чем на один порядок) количества бифидобактерий и лактобактерий;

2 степень - снижение количества лактобактерий на 2 порядка (10 5 и менее) на фоне нормального или незначительно сниженного количества бифидобактерий, любого (в том числе и сниженного) количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью;

3 степень - существенное снижение бифидобактерий (10 7 и менее) на фоне любого количества лактобактерий и кишечной палочки.

Возможно выделение 4 степени дисбактериоза I типа, при котором резко снижены все три вида нормофлоры.

Дисбактериоз II типа характеризуется повышенным присутствием в кишечнике УПФ на фоне нормального или незначительно сниженного количества нормофлоры.

1 степень - повышение суммарного количества УПФ до 10 % (или присутствие одного вида УПФ в количествах до 10 6 включительно);

2 степень - повышение суммарного количества УПФ от 11 до 50 % (или присутствие нескольких видов УПФ в количестве до 10 6 включительно каждого);

3 степень - повышение суммарного количества УПФ от 51% и выше (или присутствие любого из видов УПФ в количестве 10 7 и более).

При этом может быть любое количество сапрофитной флоры (негемолизирующие кокки).

Если суммарное количество УПФ составляет 100 %, можно говорить о 4 степени дисбактериоза II типа.

Выделение УПФ при отсутствии изменений со стороны индигенной флоры может иметь транзиторный характер, свидетельствовать о персистенции микробов или быть этиологическим фактором при заболеваниях ЖКТ.

При сочетанном дисбактериозе степень микробиологических отклонений определяется по более высокой степени дисбактериоза одного из типов. Таким образом, если у ребенка имеются отклонения биоценоза кишечника, соответствующие 1 степени дисбактериоза I типа и 3 степени дисбактериоза II типа, то общая степень дисбактериоза кишечника будет соответствовать 3 степени. Можно не выделять сочетанный тип дисбактериоза. В этом случае, в описанном примере бактериологический диагноз будет звучать: дисбактериоз кишечника I типа 1 степени в сочетании с дисбактериозом кишечника II типа 3 степени.

Нарушение микробиоценоза кишечника у детей

«Участковый педиатр», 2011, №5, с. 10-11

Интервью с научным сотрудником научно-консультативного отделения клиники НИИ питания РАМН, кандидатом медицинских наук Наталией Николаевной Таран

Наталия Николаевна, термин «дисбактериоз» очень неоднозначен. Ни в зарубежных, ни в российской классификациях болезней нет такого заболевания. Тем не менее его постоянно можно услышать от врачей и родителей. Пожалуйста, разъясните, что же это такое - дисбактериоз кишечника.

Действительно, это состояние не является самостоятельным заболеванием и нозологической единицей. В течение жизни человека, в частности ребенка, различные внешние и внутренние факторы могут вызывать изменения в микробиоценозе кишечника, но в большинстве случаев эти отклонения носят транзиторный характер и не требуют коррекции. В организме взрослого человека микрофлора в количественном отношении составляет 2-3 кг от массы тела! А дисбактериоз кишечника - это стойкое качественное и количественное отклонение в составе кишечной микрофлоры. Необходимо знать и помнить, что дисбактериоз всегда вторичен.

Какие обстоятельства могут стать причиной нарушений микрофлоры кишечника?

Этих причин достаточно много, они несколько отличаются в разных возрастных группах. Так, у детей грудного, раннего возраста на качественный и количественный состав микрофлоры может влиять патологическое течение беременности, роды путем кесарева сечения, позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, частые респираторные и кишечные инфекции, пищевая аллергия, применение антибактериальных средств. У более старших детей, кроме уже перечисленных, важны такие факторы, как несбалансированное питание, хронические заболевания пищеварительного тракта, стрессы, иммунодефицитные состояния и т.д.