Нарушения глотания при инсультах. Ощущение комка в горле во время глотания слюны Поперхивание во время еды причины у женщин

Монеты, гвозди, зубные протезы, рыбьи кости – чего только люди не глотают! Обычно при глотании надгортанник – эластичный хрящ гортани – рефлекторно закрывается, поэтому еда и питье попадают в пищевод, а не в трахею. После глотания надгортанник открывается, и человек опять дышит. При неблагоприятных условиях кусок пищи или глоток жидкости соскальзывают в трахею – человек задыхается. Врачи называют это аспирацией.

Кашлевой рефлекс в качестве защитного механизма

Когда инородное тело попадает в трахею, человек обычно рефлекторно реагирует сильным кашлем. Этот механизм защиты организма, как правило, помогает быстро избавиться от предмета или жидкости в трахее. Кашель часто сопровождается шумным дыханием. Если что-то мешает в пищеводе, многие также реагируют кашлевым рефлексом. При этом типичны ощущение комка в горле и затрудненное глотание.

Слегка подавились во время еды? Это, скорее всего, безвредно. Как только хлебная крошка исчезнет из трахеи или рыбья кость сдвинется дальше в сторону желудка, все быстро нормализуется. Иногда, однако, это может быть опасным. Если инородное тело не удаляется из трахеи при кашле или других мерах, грозит удушье. Большой объект, попавший в гортань, может быть опасным для жизни. Он может привести к рефлекторно возникающей остановке работы сердца и кровообращения.

Оказание первой помощи в случае чрезвычайной ситуации

В таких случаях нужно действовать быстро. Несколько резких ударов по спине могут помочь удалить инородное тело. Если у пострадавшего начинается одышка, немедленно обратитесь к врачу! До пяти раз можно применить следующий манёвр: обеими руками рывками давят на желудок (так называемое верхнее сжатие брюшной полости). Даже если меры проходят успешно, пострадавший должен пройти медицинское обследование, чтобы исключить внутренние повреждения. Если человек находится в бессознательном состоянии и не дышит, надо начинать с компрессии грудной клетки и искусственного дыхания в качестве основных мер реанимации.

Кто часто давится во время еды, должен обязательно обратиться к врачу. Нарушения глотания могут указывать на определенные заболевания. К ним относятся сужение пищевода, болезнь Паркинсона или доброкачественные и злокачественные опухоли. Нередко такое происходит после инсульта. Необходимы специальные меры, такие как логопедическая терапия.

Ослабленным людям порой не хватает сил откашляться. Тогда легко упустить из виду, что человек подавился. Некоторые лекарства могут также влиять на опасность возникновения аспирации. Ухаживающие за больным должны обратить внимание на возможные признаки и обратиться с этим вопросом к врачу. Но даже если у здорового человека часто появляется чувство дискомфорта после глотания, лучше всего показаться специалисту. Может случиться так, что пищевые частицы остались в трахее и раздражают бронхи. Или, возможно, что-то плотно застряло в пищеводе. Медицинский совет также востребован, если проглочен предмет с неровными краями или острый предмет.

Для предотвращения возможности подавиться нужно есть медленно и тщательно жевать пищу. Чем крупнее проглоченный кусок, тем выше опасность им подавиться.

Более выраженные признаки расстройства глотания отмечаются при раке верхней трети пищевода. Кашель, поперхивание, особенно при приеме жидкой пищи, рвота возникают при каждом приеме пищи. В более поздних стадиях заболевания, обычно III и IV, наблюдаются уменьшение массы тела, обезвоживание, а также симптомы осложнений — кровотечение, кашель с отхаркиванием принятой пищи, поперхивание при глотании, симптомы гнойного медиастинита и др.

Рак пищевода, как и другие заболевания, может проявляться нетипичными симптомами и протекать под видом масок. В редких случаях наблюдается биссимптомное (на каком-то этапе) течение рака. Таким образом, распознавание рака пищевода по клиническим симптомам у ряда больных может вызвать трудности, в связи с чем особое значение приобретает рентгенологическое исследование пищевода.

По данным Ю. Е. Березова (1979), рентгенологическое исследование играет важную роль в раннем выявлении заболевания, однако правильную и почти 100% диагностику гарантирует только достаточная квалификация рентгенолога, ибо даже при использовании самой современной и сложной аппаратуры именно квалификация врача является решающим фактором. В настоящее время целесообразно различать рентгенодиагностику инвазивного (выраженного) рака и прединвазивного (малого) рака размером до 3 см.

По данным В. Д. Рындина и М. С. Джуманазарова (1981), у каждого 5-го больного раком пищевода при первом рентгенологическом исследованиия, выполненном при появлении дисфагии, опухоль не выявляют. Однако следует отметить, что уже первое исследование, выполненное квалифицированным рентгенологом в условиях рентгенотелевидения, как правило, при опухолях размером более 3 см позволяет установить диагноз рака и уточнить его протяженность.

Диагностика малого рака во всех случаях должна быть комплексной: рентгенологическое исследование и эзофагофиброскопия с биопсией.

«Рентгенодиагностика заболеваний ЖКТ», В.Б.Антонович

Дисфагия представляет собой трудности глотания, выступает проявлением патологий нервной системы, а также верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. При наличии любой дисфагии, даже эпизодической, а особенно постоянно повторяющейся, необходимо обращение за медицинской помощью, ведь она может свидетельствовать о весьма серьезных заболеваниях.

Краткая анатомия

В процессе нормального глотания принимают участие 26 мышц, все они иннервируются 5 черепно-мозговыми нервами. Глотание разделяется на три фазы:

• Ротовая фаза. Данная стадия начинается по завершению пережевывания пищи, когда пищевой комой смещается до уровня глотки. По времени занимает меньше 1 секунды. Является единственным компонентом глотания, который сознательно контролируется корой головного мозга.
• Глоточная фаза. На этом этапе происходит мягконебное глоточное закрывание, поднимается гортань, защита дыхательных путей и перистальтического движения грудки вниз по глотке, обходя уровень открытой перстневидноклеточной глоточной мышцы. Фаза контролируется рефлекторно центром глотания, расположенным в продолговатом мозгу. Ее длительность меньше 1 секунды.
• Пищеводная фаза. Заключается в действии силы тяжести совместно с координированным и прогрессирующим сокращением мускулатуры пищевода, происходит перемещение грудки вниз к желудочно-пищеводному сфинктеру. Как правило, длится 8-20 секунд.

Симптомы

Проявления дисфагии свидетельствуют о нарушении прохождения пищи по пищеводу. Глотание при этом не доставляет человеку дискомфортных ощущений. Но после него отмечается «остановка и застревание» комка в горле, присутствует ощущение распирания в заднем отделе грудины. В большинстве случаев затрудненное глотание не сопровождается болевыми ощущениями, они возможны при наличии диффузного спазма пищевода.

Выделяют такие главные признаки дисфагии:

• нарушается продвижение пищи в пищевод в районе глотки, происходит заброс комка в полость носа либо рта;
• характерно ощущение удушения;
• присутствует кашель;
• обильно отделяется слюна;
• возможно появление аспирационной пневмонии (воспаления легочной ткани, возникающее из-за проникновения в нее инородного тела);
• невозможно полностью проглотить пищу или приходится прикладывать для этого большие усилия.

Как правило, симптоматику дисфагии вызывает употребление твердой пищи, особенно на начальных стадиях. Проглатывание улучшается при запивании пищи водой. Жидкую пищу принимать обычно намного легче, хотя случается, что дисфагия присутствует даже при простом глотании воды.

Классификация и степени

Относительно локализации патологического процесса выделяют:

1. Орофарингеальную (ротоглоточную) дисфагию – при этом наблюдаются трудности в переходе пищи из глотки в пищевод. Развивается из-за патологий мышц глотки, окологлоточных мышц или нервных заболеваний.
2. Эзофагеальную (пищеводную) дисфагию – возникает по причине перекрытия просвета пищевода либо нарушенного движения его мышц. Условно разделяется на нижнюю, верхнюю и среднюю.
3. Крикофарингеальную дискоординацию – является несогласованным сокращением круговых волокон верхнего пищеводного сфинктера.
4. Дисфагию, возникающую из-за передавливания пищевода крупными сосудами, проходящими рядом (аорта и ее ветви). Развивается в случае патологий этих сосудов.

Существуют также 4 степени заболевания:

1. Трудно проглатывать только твердую пищу.
2. Невозможно употреблять твердую пищу; с мягкой и полужидкой при этом трудностей не возникает.
3. Человек способен есть исключительно жидкую пищу.
4. Полная невозможность совершать акт глотания.

Причины

Дисфагия может возникать вследствие целого ряда заболеваний:

• Рака глотки или доброкачественных опухолей. При этом кроме трудностей с глотанием появляются дискомфортные ощущения в горле, глотание сопровождается болью, которая отдается в область уха.
• Глоточного «кармана» — обычно данная патология имеет врожденный характер, слизистая оболочка при этом выпячивается и образует карман. Сопровождается трудностями с глотанием, неприятным запахом изо рта, на шее видно выпячивающийся мешок.
• Инсульта – в этом случае дисфагии сопутствуют прочие признаки: асимметрия мышц лица, паралич конечностей, затрудненное понимание или воспроизведение речи, спутанность сознания.
• Энцефалита – дисфагия развивается вследствие нарушенного сознания (неадекватности, возбуждения или стопора), повышенной температуры и прочих признаков поражения мозга: пониженного давления, нарушенного дыхания.
• Ботулизма – при этом в глазах у пациента двоится, человек не в состоянии прочесть текст, характерны широкие зрачки, которые не реагируют на свет. Как правило, сопровождается утрудненным дыханием. В случае ботулизма показатели давления и температуры не меняются.
• Миастении – присутствует слабость мышц лица, человеку сложно жевать, слабость мышц рук и ног.
• Болезни Паркинсона – здесь на первом плане находятся двигательные и психические нарушения, характерно наличие тремора.
• Рассеянного склероза – кроме дисфагии может возникать: нечеткость зрения, парестезии, нарушения речи, слабость верхних и нижних конечностей, когнитивные нарушения.
• Синдрома Гийена-Барре – в начале заболевания повышается температура, после – появляются болевые ощущения в руках и ногах. Затем сокращается объем движений в конечностях, возможно развитие паралича, который поднимается от ног вверх и захватывает мышцы груди и живота.

Синдром «комка в горле»

Жалобы на наличие «кома» в горле (или по-научному «globus pharyngeus») являются самыми распространенными при посещении отоларинголога. По данным статистике около 45% всех людей испытывали подобные ощущения. Данный синдром сначала изучался как проявление истерии, но в дальнейшем было установлено, что психиатрические причины встречаются только у части всех пациентов с «комом в горле».

Данная патология развивается вследствие нескольких причин:

1. В горле действительно присутствует инородное тело, мешающее глотанию. Ощущения комка в горле может спровоцировать появление отека язычка мягкого неба, образований или кист, увеличение небной или язычковой миндалины. Данный случай встречается нечасто и очень легко определяется на врачебном осмотре.
2. Присутствует ощущение инородного предмета, но в горле в действительности ничего нет. Самый распространенный случай. Обычно подобные ощущения вызывает рефлюксная болезнь. Рефлюкс представляет собой обратный заброс содержимого желудка в пищевод и в горло. «Комок» в действительности является спазмом мышц глотки, провоцируемым содержимым желудка (последнее из-за повышенной кислотности обжигает слизистые горла и пищевода). Кроме «кома в горле» может присутствовать хронический фарингит.
3. Психологические причины. Зачастую трудности с глотанием наблюдаются после сильных стрессовых ситуаций, в состоянии сильного страха либо волнения.

На данный момент времени синдром «комка в горле» является недостаточно изученным, но, как правило, он не несет угрозы жизни пациента. Также обычно легко устранимы причины, вызвавшие развитие патологии. Безусловно, чтобы выявить точные причины и назначить соответствующую терапию следует обратиться к врачу.

Нервная дисфагия

Другое ее название – функциональная. Возникает вследствие неврозов различной этиологии – то есть неорганических заболеваний нервной системы. Может развиться в детском и подростковом возрасте, а также у взрослых людей до 40 лет, у мужчин старшего возраста болезнь практически не встречается.

У детей неврозы возникают даже в очень раннем возрасте. Сперва они проявляются пониженным аппетитом, частыми срыгиваниями, рвотой и нарушенным сном. В школьном возрасте у таких детей наблюдается повышенная болезненность, худоба, непереносимость транспорта, плохой аппетит.

У взрослых людей нервная дисфагия возникает впервые из-за сильной психотравмирующей ситуации, отличается поперхиванием с последующим затруднением вдоха. При этом у человека начинается паническая атака.

Затруднение глотания у детей

Главными причинами дисфагии у детей являются различные патологии нервной системы, к примеру, такие как детский церебральный паралич (особенно высоки риски появления данного состояния в случае паралича одновременно обеих рук и ног).

Очень высокие риски и у детей, страдающих от атетоза (постоянных непроизвольных движений), которые зачастую отличаются врожденным характером. Возможно развитие трудностей с глотанием и при болезнях мышц, в случае расщелины позвоночника, аномалии Арнольда-Киари. К дисфагии могут приводить врожденные аномалии в развитии пищевода и глотки, синдром Россолимо-Бехтерева.

Клинически дисфагия у детей проявляется следующими симптомами:

• малыш потребляет очень малый объем пищи;
• длительное время берет грудь или потребляет смеси;
• после питья и приема пищи возникает кашель и краснеет лицо;
• во время кормления шея и голова пребывают в необычном положении;
• возможно появление одышки, хотя она может быть не сильно выраженной при небольшом объеме пищи, попадающей в трахею;
• появляются смесь или молоко на носу.

Стоит насторожиться в случае частых пневмоний и бронхитов, появления астмы, если близкие родственники не страдают от нее. Все это также может свидетельствовать о проблемах с иннервацией пищевода.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании пробы с глотанием твердой либо жидкой пищи. Дальше необходимо провести ряд исследований, с помощью которых выявляется первопричина развития дисфагии, а именно:

• рентгенологического исследование пищевода с использованием контрастного вещества (бария);
• ультразвуковая диагностика щитовидной железы;
• фиброгастродуоденоскопия;
• магнитно-резонансная томография головного мозга.

В обязательном порядке необходимо пройти осмотр у отоларинголога.

Лечение

Прежде всего, в процессе лечения важно установить причины, спровоцировавшие появление патологии. Исходя из них, уже и будет назначаться тот или иной вид терапии. Чтобы облегчить проявления болезни используются различные медикаменты.

Также выполняют ряд мероприятий:

• Пациенту проводят чистку дыхательных путей от остатков пищи.
• Назначается легкая диета, из рациона исключается жирная, тяжелая пища, газированные напитки, чай и кофе. Рекомендуется употреблять молочные продукты, каши и супы. Следует принимать пищу только в определенное время. Можно есть легкие сорта мяса и рыбы в виде пюре.
• Назначают средства, которые понижают кислотность желудочно-кишечного тракта и медикаменты, относящиеся к группе антацидных препаратов.

В тех случаях, когда дисфагия возникла вследствие ослабленных мышц или их дисфункции, пациенту прописывают специальные упражнения по восстановлению мышечного тонуса.

При тяжелых формах болезни прибегают к хирургическому вмешательству, проводится лучевая терапия, расширяется проходимость пищевода, используют эндоскопические методы биологического и химического воздействий на пораженных участках пищеварительного тракта.

Осложнения

Последствия дисфагии можно разделить на социальные и психологические. Прием пищи – это социальное действие, и в результате физических изменений, которые его затрудняют, могут сильно снизиться вкусовые ощущения от употребления пищи. Также возникаю психологические проблемы, среди которых: тяга к уединению, чувство угнетенности и тревоги. Все это непосредственно влияет на качество жизни больного.

Расстройства глотания способны спровоцировать различные серьезные осложнения, к которым относятся недостаточность питания, уменьшение массы тела, обезвоживание, так как человек не может принимать жидкость и пищу в тех количествах, которые необходимы доя поддержания нормального уровня гидратации и статуса питания.

Першение в горле является одним из наиболее раздражающих симптомов, сопровождающих многочисленные заболевания из разных областей медицины. Для устранения данного симптома следует, в первую очередь, диагностировать его причину и направить усилия на ее устранение. В ином случае симптоматическое лечение першения в горле может затянуться на длительный период и привести к прогрессии основного заболевания, опасность которого для здоровья может быть значительно больше, чем неприятные ощущения, вызываемые першением.

Анатомия области гортани

Гортань человека является наиболее развитым в эволюционном отношении органом по сравнению с гортанью остальных млекопитающих. Ее строение позволяет не только формировать отдельные звуки, но еще и в значительном диапазоне варьировать их тональность, что недоступно большинству видов обезьян, которые, как известно, наиболее близки к людям в генетическом отношении.

Гортань относится к органам дыхательной системы. Она располагается в передней области шеи по центральной линии на уровне IV - VII шейных позвонков. Спереди она частично покрывается подподъязычными мышцами и подкожной мышцей шеи. По бокам к гортани прилегают доли щитовидной железы , а также крупные кровеносные сосуды шеи. Сзади гортань граничит с глоткой. Ее сообщение с глоткой осуществляется посредством отверстия, называемого входом в гортань. Во время глотания данное отверстие прикрывается надгортанником. Снизу гортань переходит в трахею.

Строение гортани целесообразно разбить на разделы в связи с высокой сложностью организации голосообразующих структур.

В число основных разделов входят:

• скелет (хрящи гортани );
• соединения хрящей;
• мышцы;
• слизистая оболочка;
• полость;
• иннервация;
• кровоснабжение;
• лимфатическая система гортани.

Скелет гортани (хрящи гортани )

Различают следующие непарные хрящи:

• щитовидный;
• перстневидный;
• надгортанный.

Перстневидный хрящ
Как следует из названия, формой данный хрящ напоминает перстень, утолщением ориентированный кзади. Данное утолщение называется пластинкой перстневидного хряща. В верхней ее части находятся черпаловидные суставные поверхности для сочленения с одноименными хрящами. Передняя часть перстневидного хряща представляет собой полудугу. Боковые поверхности также формируют суставные поверхности для сочленения с нижними рогами щитовидного хряща.

Надгортанный хрящ (надгортанник )
Надгортанник представляет собой овальной формы эластический хрящ, располагающийся над верхней щитовидной вырезкой позади корня языка. Он состоит из более тонкой ножки и основной части. По задней поверхности основной части отмечаются небольшие углубления, в которых залегают слизистые железы. Основной функцией надгортанника является перекрытие входа в гортань в момент прохождения пищевого комка через глотку.

Различают следующие парные хрящи гортани:

• черпаловидные;
• рожковидные;
• клиновидные.

Рожковидные хрящи
Рожковидные хрящи гортани имеют небольшие размеры и располагаются непосредственно над верхушками черпаловидных хрящей в толще черпалонадгортанной складки, образуя при этом парные рожковидные бугорки.

Клиновидные хрящи
Данные хрящи имеют клиновидную форму и располагаются также в толще черпалонадгортанной складки, несколько сверху и кпереди от рожковидных хрящей. Также они образуют парные клиновидные бугорки.

Соединения хрящей гортани

Наиболее удобной считается классификация связок и суставов по месту их прикрепления и формирования (в случае суставов ).

Щитовидный хрящ является местом прикрепления ():

• щитоподъязычной мембраны;
• щитонадгортанной связки;
• перстнещитовидных суставов;
• перстнещитовидных связок;
• голосовых связок;
• связок преддверья гортани.

Щитонадгортанная связка
Данная связка протягивается от внутренней части щитовидного хряща несколько ниже щитовидной вырезки к основанию надгортанника.

Перстнещитовидные суставы
Данные суставы формируются между суставными поверхностями нижних рогов щитовидного хряща и щитовидными суставными поверхностями перстневидного хряща. По выполняемым функциям данный сустав является одноосным. Его ось направлена поперечно. В нем происходит смещение щитовидного хряща относительно черпаловидных хрящей, сопровождающееся изменением натяжения расположенных между ними голосовых связок.

У данного сустава есть соединительнотканная капсула, волокна которой направлены от нижних рогов щитовидного хряща к латеральным краям пластинки перстневидного хряща. Волокна капсулы, направленные книзу и кзади, образуют парные рожково-перстневидные связки. Центральная часть капсулы несколько утолщаются, формируя срединную перстнещитовидную связку.

Перстнещитовидная связка
Перстнещитовидная связка соединяет нижний край щитовидного хряща с верхним краем дуги перстневидного хряща.

По бокам данная связка продолжается в более тонкую фиброзно-эластическую мембрану гортани. Данная мембрана, в свою очередь, состоит из верхнего и нижнего отделов – четырехугольной мембраны и эластического конуса соответственно. Свободный верхний край эластического конуса образует голосовые связки.

Голосовые связки
Голосовые связки представляют собой эластические соединительнотканные волокна, натянутые между голосовыми отростками черпаловидных хрящей и внутренней поверхностью щитовидных хрящей. Между данными связками формируется голосовая щель. При прохождении через нее воздушного потока происходит вибрация голосовых связок, формирующая звуковые колебания.

Перстнечерпаловидные суставы
Данные суставы образованы суставными поверхностями оснований черпаловидных хрящей и черпаловидными суставными поверхностями перстневидного хряща. По типу движений данные суставы относятся к одноосным. Движения осуществляются в них лишь вокруг вертикальной оси. В данном суставе происходит вращение черпаловидных хрящей, в результате которого голосовые отростки приближаются и отдаляются друг от друга, изменяя, таким образом, натяжение и расстояние между голосовыми связками. Данный сустав окружен собственно суставной капсулой.

Связки преддверья гортани
Данные связки располагаются параллельно и несколько выше голосовых связок. Они протягиваются от черпаловидных хрящей к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Их функцией является поддержание каркаса гортани. Голосообразующей роли у данных связок нет.

Надгортанник является местом прикрепления:

• подъязычно-надгортанной связки;
• щитонадгортанной связки;
• срединной и двух боковых язычно-надгортанных складок.

Подъязычно-надгортанная связка
Данная связка соединяет тело подъязычной кости с передней поверхностью надгортанника.

Щитонадгортанная связка
Щитонадгортанная связка протягивается между основанием (стебельком ) надгортанника и внутренней поверхностью угла щитовидного хряща вблизи его верхнего края.

Срединная и боковые язычно-надгортанные складки
Данные складки располагаются между надгортанником и корнем языка. Срединная складка протягивается к центральной части корня языка, а боковые складки – к краевым частям.

Перстневидный хрящ является местом прикрепления (формирования, в случае суставов ):

• перстнещитовидных суставов;
• перстнечерпаловидных суставов;
• фиброзно-эластической мембраны гортани;
• перстнетрахеальной связки.

Перстнечерпаловидные суставы
Перстнещитовидные суставы формируются между черпаловидными суставными поверхностями перстневидного хряща и оснований черпаловидных хрящей. Во время движений в данном суставе происходит вращение черпаловидных хрящей вокруг вертикальной оси, в результате чего изменяется положение голосовых отростков, к которым прикреплены голосовые связки.

Фиброзно-эластическая мембрана гортани
Данная соединительнотканная мембрана происходит из перстнещитовидной связки. Верхняя часть фиброзно-эластической мембраны гортани образует четырехугольную мембрану, а нижняя – эластический конус. Из свободной верхней части эластического конуса формируются голосовые связки.

Перстнетрахеальная связка
Перстнетрахеальная связка представляет собой соединительнотканные волокна, протягивающиеся от нижнего края перстневидного хряща к верхнему краю первого хряща трахеи.

Мышцы гортани

К первой группе относятся мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости. При их сокращении происходит ее смещение вверх, а при расслаблении – вниз. Вместе с подъязычной костью движется и гортань, поскольку она плотно связана с ней посредством щитоподъязычной мембраны.

Ко второй группе мышц относятся мышцы, приводящие в движение хрящи гортани относительно друг друга.

В зависимости от выполняемых функций они подразделяются на:

• мышцы, открывающие и закрывающие надгортанник;
• мышцы, обеспечивающие функционирование голосового аппарата.

В данную группу входят щитонадгортанная и черпало-надгортанные мышцы. Черпало-надгортанные мышцы сужают вход в гортань и притягивают к ней надгортанник. Щитонадгортанная мышца, напротив, сокращаясь, поднимает надгортанник и открывает вход в гортань.

Мышцы, обеспечивающие функционирование голосового аппарата
Мышц, относящихся к данной группе, много. В связи с этим они были разделены на группы по производимому эффекту.

Мышцы, обеспечивающие функционирование голосового аппарата, подразделяются на:

• суживающие голосовую щель (латеральные перстнечерпаловидные мышцы, голосовые мышцы, поперечная черпаловидная мышца );
• расширяющие голосовую щель (задние перстнечерпаловидные мышцы );
• напрягающие голосовые связки (перстнещитовидные мышцы );
• расслабляющие голосовые связки (щиточерпаловидные мышцы, голосовые мышцы ).

Слизистая оболочка гортани

В области вышеупомянутых связок слизистая оболочка формирует черпало-надгортанные (преддверные ) и голосовые складки. Между данными складками слизистая оболочка углубляется, образуя желудочки гортани и конечные их отделы – мешочки гортани. В них расположено большое количество слизистых желез, секрет которых обильно омывает голосовые складки, предотвращая их высыхание во время дыхания и вибрации. Также скопления слизистых желез отмечаются в области надгортанника и межчерпаловидной складки. В остальных частях слизистой оболочки гортани слизистые железы распределены относительно равномерно.

Гистологически большая часть слизистой оболочки гортани представлена дыхательным эпителием, покрытым ковром из постоянно колышущихся ворсинок. При микроскопии такой эпителий как будто переливается, из-за чего его иначе называют мерцающим. Его характерной особенностью является одностороннее движение всех ворсинок по направлению к носовой полости. Таким образом, пылевые частицы с находящимися на них бактериями оседают на слизистую оболочку дыхательного эпителия и через некоторое время перемещаются в носовую полость, откуда удаляются при чихании или чистке носа.

Однако не вся поверхность гортани покрыта дыхательным эпителием. Свободные края голосовых складок и часть надгортанника покрываются многослойным плоским неороговевающим эпителием, отличающимся значительно более высокой устойчивостью к механическим воздействиям.

Полость гортани

Средним отделом гортани является наиболее суженная ее часть – голосовой аппарат. Границами данного отдела являются свободные края складок преддверья сверху и голосовых складок снизу. Между голосовыми складками существует пространство, называемое голосовой щелью. Голосовая щель, в свою очередь, также делится на более узкую межперепончатую (переднюю ) часть и расширенную межхрящевую (заднюю ) часть.

Иннервация гортани

Кровоснабжение гортани

Лимфатическая система гортани

Почему першит в горле?

• перегрузка голосовых связок;
• высыхание голосовых связок;
• острые респираторные инфекции ;
• хронический ларингит ;
• химический ожог;
• термический ожог ;
• сдавление соседствующими анатомическими структурами;
• компрессионные синдромы;
• передозировка муколитических препаратов;
• варикозное расширение вен гортани;
• заболевания органов верхней части желудочно-кишечного тракта;
• аура при заболеваниях центральной нервной системы;
• невроз глотки и др.

Першение в горле при перегрузке голосовых связок

Как правило, данное состояние проходит самостоятельно после нескольких дней молчания. Для сокращения периода восстановления рекомендуется проведение ингаляций с отварами трав, обладающих противовоспалительным эффектом (шалфей, ромашка, календула и др. )

Першение в горле при высыхании голосовых связок

Высыхание голосовых связок происходит при длительном разговоре, крике, при дыхании через рот в сухом и жарком климате. Курильщики также предрасположены к першению в горле из-за снижения влажности слизистой оболочки гортани.

Першение в горле при острых респираторных инфекциях

Першение в горле при хроническом ларингите

Механизм возникновения першения в горле при хроническом ларингите заключается в механическом и химическом раздражении нервных рецепторов слизистой оболочки гортани. Механическое раздражение оказывается отеком слизистой, при котором на нервные окончания оказывается давление. Кроме того, механический раздражающий эффект оказывается стекающими по стенкам гортани излишками слизи. Химическое раздражение осуществляется посредством влияния на нервные окончания медиаторов воспалительного процесса (серотонин, гистамин, брадикинин и др. ).

Першение в горле при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ )

При ГЭРБ содержимое желудка достигает верхних отделов пищевода и особенно во время сна часто попадает в полость гортани. Поскольку содержимое желудка в основе своей составляет соляная кислота, попадая на слизистые оболочки пищевода и гортани, она оказывает раздражающее действие. При контакте со слизистой пищевода возникает ощущение изжоги , а при забросе желудочного сока в гортань раздражение слизистой проявляется чувством першения в горле.

Першение в горле при химическом ожоге

Першение в горле при термическом ожоге

Першение в горле при раке гортани

В результате, когда появляются более серьезные симптомы, заставляющие больного обратиться к врачу (кровохарканье, потеря голоса, боли в гортани, снижение массы тела, выраженное недомогание ) лечить рак гортани, к сожалению, бывает поздно.

Першение в горле при сдавлении соседствующими анатомическими структурами

Давление на гортань извне может осуществляться слюнными железами при их воспалении (сиалоаденит ) или долями щитовидной железы при заболеваниях, сопровождающихся ее увеличением (эндемический зоб , гормонпродуцирующие опухоли и др. ).

Першение в горле при компрессионных синдромах

Першение в горле при передозировке муколитических препаратов

Вышеуказанные препараты посредством различных механизмов приводят к разжижению уже сформировавшейся густой слизи, а также к формированию новой жидкой слизи в больших количествах. Кроме того, некоторые из данных препаратов способны стимулировать мерцательные движения ворсинок дыхательного эпителия, приводя к более активному выведению мокроты .

Однако если пренебречь инструкциями и принять препарат из данной группы в большем количестве, чем то, которое рекомендовано в инструкции, то возникает риск избыточного формирования слизи. Данная слизь формирует капли, которые стекают по стенкам гортани, вызывая при этом раздражение ее слизистой оболочки. Раздражение слизистой вызывает чувство першения в горле и возникновение рефлекторного кашля. Передозировка муколитиками у детей особенно опасна в связи с недостаточным развитием кашлевого центра. Иными словами, формирующиеся излишки слизи не откашливаются наружу, а стекают в нижнюю часть бронхиального древа, вызывая развитие бронхитов и пневмоний .

Першение в горле при варикозном расширении вен гортани

Особенностью варикозных расширений является сопутствующий им хронический воспалительный процесс. Причем, чем больше размер и количество расширений, тем выраженнее воспалительный процесс. При хроническом воспалительном процессе одним из симптомов является постоянное и интенсивное першение в горле, несколько стихающее после приема противовоспалительных препаратов и снова возникающее через несколько дней после их отмены.

Першение в горле при заболеваниях органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

К нетипичным симптомам при заболеваниях органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта относятся:

• парестезии (чувство мурашек );
• дискомфорт в области челюсти;
• чувство кома в горле ;
• першение в горле и др.

Першение в горле при отеке Квинке

Першение в горле при ауре, сопровождающей некоторые заболевания центральной нервной системы

Першение в горле при неврозе глотки

Неврозом глотки называется аналогичное по происхождению состояние, при котором симптомы внутреннего конфликта отмечаются преимущественно в области передней части шеи. Таким образом, першение в горле может быть одним из признаков невроза глотки.

Диагностика причин постоянного першения в горле

• клинические;
• лабораторные;
• инструментальные.

Клинические методы диагностики першения в горле

• сбор анамнеза;
• общий осмотр;
• пальпацию.

При опросе больного необходимо выяснять условия, с которыми он связывает возникновение першения, постоянно или периодически оно наблюдается. Если першение постоянное, то нужно спросить, как давно оно началось, прогрессирует ли оно. Если першение отмечается в виде приступов, то следует выяснить, чем они вызваны, как долго длятся и после чего прекращаются.

Также важно спросить больного о сопутствующих першению жалобах, например, о температуре , чихании, ознобе , кашле и т. д. Часто такая информация как род деятельности, условия проживания, сопутствующие заболевания пациента и ближайших родственников могут направить врача в нужное русло. Например, если одному из родственников первой линии был выставлен диагноз злокачественной опухоли, то у исследуемого пациента першение в горле может быть вызвано раком гортани (предрасположенность к злокачественным новообразованиям наследуется генетически ). Об аналогичной преемственности можно говорить и в отношении аллергических заболеваний, патологий сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Общий осмотр
При общем осмотре следует уделить внимание не только области шеи, но и всему телу, поскольку некоторые заболевания с высокой долей вероятности можно диагностировать лишь при взгляде на пациента. В частности следует обратить внимание на конституцию пациента, определить индекс массы тела. Например, при гипертиреозе (заболевание щитовидной железы, сопровождающееся выделением в кровь избытка соответствующих гормонов ) масса тела пациентов заметно снижена. При гипотиреозе (снижение количества гормонов щитовидной железы ) наблюдается избыточная масса тела.

Температура и цвет кожных покровов также могут о многом рассказать. Горячие и красные кожные покровы отмечаются при гипертиреозе. При гипотиреозе кожа холодная, с мраморным оттенком. При заболеваниях дыхательной системы отмечается бледность и синюшность кожных покровов. При синдроме Рейно , часто сопутствующему неврозу глотки, наблюдается рефлекторное побледнение рук на холоде.

При осмотре шеи важно определить ее симметричность. Любая асимметрия является поводом к диагностике ее причины. В большинстве случаев отклонение трахеи в сторону наблюдается при росте объемных образований, оказывающих на ее давление. Иногда нарушение симметрии шеи наблюдается при некоторых воспалительных заболеваниях. В этих случаях смещение глотки и трахеи может осуществляться под действием увеличенных лимфатических узлов, воспаленных слюнных желез и т. д.

Пальпация
Если в области шеи пальпируется объемное образование, то необходимо оценить его размеры, плотность, качество поверхности (гладкая или бугристая ), наличие пульсации, смещаемость относительно окружающих структур и др.

Плотная консистенция, некоторая бугристость и спаянность с окружающими структурами более характерна для злокачественных опухолей. Для доброкачественных опухолей и кист характерна гладкость контуров и смещаемость относительно окружающих структур. Болезненность при надавливании чаще свидетельствует в пользу лимфаденита (воспаления лимфатического узла ) или сиалоаденита (воспаления слюнной железы ). Пульсация в покое характерна для аневризм, а пульсация при покашливании – для варикозных расширений крупных шейных вен.

Лабораторные методы диагностики першения в горле

Снижение уровня эритроцитов и гемоглобина на фоне першения в горле может отмечаться при кровотечениях из варикозных вен гортани или аневризмы, при туберкулезе , а также при распаде злокачественной опухоли.

Цитологическое исследование мазка носоглотки
Цитологическое исследование мазка носоглотки предоставляет врачу информацию о том, какой эпителий выстилает слизистую оболочки носоглотки. Необходимость в нем возникает при подозрении на злокачественный процесс. Образец необходимо взять непосредственно с поверхности опухоли.

Аналогичное исследование можно провести и с образцом из слизистой оболочки гортани, однако получить его значительно труднее, в связи с более глубоким анатомическим расположением данного органа. Как правило, требуется специальная техника (ларингоскоп ), а также специалист, который смог бы опытно ею манипулировать (анестезиолог ).

В норме носоглотку выстилает многослойный плоский неороговевающий эпителий, а гортань – дыхательный и плоский многослойный эпителий. При злокачественном процессе могут обнаруживаться клетки с различным уровнем атипии. Чем выраженнее атипия, тем злокачественнее опухолевый процесс. Отсутствие данных клеток в анализе еще не является достаточным основанием для исключения из списка предполагаемых диагнозов злокачественного новообразования, поскольку взятие образца могло быть не точным. Для снижения вероятности ложноотрицательных результатов рекомендуется собирать биологический материал как минимум три раза для одного исследования.

Бактериологический посев содержимого носоглотки
Бактериологический посев содержимого носоглотки выполняется с целью определения вида возбудителя инфекции, поддерживающей воспалительный процесс. Кроме выявления возбудителя определяется и его чувствительность к различным видам антибактериальных препаратов. Иными словами, определяются лекарства, при использовании которых эффект лечения был бы минимальным (если микроорганизм резистентен, то есть обладает повышенной сопротивляемостью ) или максимальным (если микроорганизм чувствителен ).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР ) мазка носоглотки
ПЦР является современным исследованием, все чаще входящим в спектр анализов, назначаемых врачами на сегодняшний день. Областью его применения является генетика, вирусология, судебная медицина и др. При першении в горле данный метод может использоваться с целью ранней диагностики вирусных заболеваний.

Язва желудка характеризуется рядом типичных проявлений (голодные боли, тошнота , рвота «кофейной гущей», снижение веса и др. ). Помимо типичных проявлений существуют и нетипичные, обусловленные индивидуальными особенностями вегетативной нервной системы пациента. К таким симптомам относят отраженные боли в спине, шее, челюсти, чувство жжения в груди, сердечные боли, а также першение в горле.

Мониторирование уровня кислотности в желудке и пищеводе
Данное исследование одновременно является и лабораторным и инструментальным, поскольку требует наличия специального аппарата, который необходимо калибровать перед каждой процедурой. Аппарат представляет собой переносной процессор-анализатор, соединенный с небольшой аккумуляторной батареей и системой датчиков с проводами, упрятанными в один более толстый кабель (2 - 5 мм в диаметре ). После калибровки аппарата его кабель с датчиками через нос вводятся в пищевод и продвигается. Когда один датчик оказывается в желудке, а второй в нижней части пищевода, верхнюю часть кабеля фиксируют. Исследование проводится на протяжении 24 часов. За это время аппарат ежеминутно регистрирует рН среды и отправляет данные на процессор. В конце исследования, демонтировав аппарат и проверив его данные, врач может с уверенностью сказать имеет ли место у конкретного пациента гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс желудочного сока в пищевод ) или нет.

После проведения данного исследования можно достаточно точно сказать вызвано ли першение в горле химическим ожогом кислой средой желудочного сока или нет.

Исследование онкомаркеров
Онкомаркеры являются специфическими веществами, выделяющимися в кровь в процессе жизнедеятельности злокачественной опухоли. У каждой опухоли существуют свои маркеры. При обнаружении в крови данных веществ с достаточно высокой долей вероятности можно судить о наличии в организме соответствующей злокачественной опухоли.

Различные виды рака гортани также имеют свои онкомаркеры, однако специфичность данного метода не позволяет достоверно выставлять диагноз. Тем не менее, их обнаружение является серьезным основанием для продолжения диагностических мероприятий в данном направлении.

Таким образом, определение онкомаркеров является перспективным методом скрининга больных с раком гортани и их своевременного лечения на ранних стадиях.

Определение уровня иммуноглобулина E
Иммуноглобулин Е является особым видом антител, выделяющихся в кровь при аллергической реакции немедленного типа (приступ бронхиальной астмы , отек Квинке с ларингоспазмом и др. ). Такие реакции на начальном этапе могут сопровождаться резким чувством першения в горле. Впоследствии отек может распространиться на голосовые связки и провести к их смыканию.

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов
Циркулирующие иммунные комплексы (комплексы антиген-антитело ) также являются одним из показателей выраженности аллергической реакции немедленного типа.

Инструментальные методы диагностики першения в горле

Среди инструментальных исследований, применяющихся для диагностики причин першения в горле, различают:

• ультразвуковое исследование (УЗИ );
• рентгенографию шейного отдела позвоночного столба;
• ларингоскопию/бронхоскопию ;
• сцинтиграфию.

Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование является одним из наиболее простых и безвредных методов визуализации структуры мягких тканей. В частности, данный метод окажется полезным в диагностике опухолевых процессов передней области шеи, кист и сосудистых аномалий. Однако следует добавить, что структуры, находящиеся внутри гортани, при помощи УЗИ визуализировать достаточно проблематично, поскольку сигнал блокируется хрящевой тканью, из которой состоит скелет гортани. Еще одним достоинством данного диагностического метода является сравнительно низкая стоимость и широкая распространенность.

Рентгенография шейного отдела позвоночного столба
Рентгенография шейного отдела позвоночного столба является одним из первых этапов диагностики межпозвоночных грыж . Данные грыжи и сближающиеся края позвонков, в свою очередь, могут сдавливать межпозвоночные нервы, осуществляющие иннервацию гортани. Раздражающиеся вследствие сдавления нервы вызывают ощущение першения в горле.

Также на рентгене грудной клетки могут выявляться признаки пневмоний и бронхитов, которые могут являться причинами сопутствующего катарального воспаления гортани и першения в горле.

Кроме того, современные цифровые рентген-аппараты демонстрируют достаточно высокий уровень визуализации даже некоторых мягких тканей. Таким образом, сделав снимки в нескольких проекциях, можно определить размеры объемных образований шеи, которые, в свою очередь, могут являться причинами сдавления гортани и першения в горле. Тем не менее, для наиболее точной визуализации мягких тканей лучше полагаться на другие исследования (УЗИ, МРТ ), поскольку простой рентген предназначен в основном для диагностики костной патологии.

Компьютерная томография
Компьютерная томография является одним из наиболее современных инструментальных исследований, функционирующих по принципу синтеза большого количества рентгеновских снимков, выполненных с большого количества ракурсов. В среднем при компьютерной томографии снимки делаются с 54 ракурсов одновременно. Поскольку данное исследование является, по сути, рентгенологическим, то наиболее четко при нем визуализируются костные структуры.

К преимуществам данного исследования можно отнести быстроту проведения (в среднем 5 - 10 минут на пациента ), а также возможность построения объемной реконструкции определенного органа, кровеносного сосуда, кости или любого другого анатомического образования. Кроме того, для повышения информативности метода можно использовать разнообразные контрастные вещества. Таким образом, используя компьютерную томографию, представляется возможным диагностика злокачественных опухолей, аневризм, варикозных расширений вен, тромбозов , кист, компрессионных синдромов и многого другого.

Тем не менее, как и у любого исследования, у КТ существуют некоторые недостатки и ограничения к применению. Поскольку КТ относится к рентгеновским исследованиям, то оно оказывает на пациента воздействие ионизирующим излучением. Именно поэтому оно противопоказано беременным и ограничено к применению детям. Для остальных использование данного диагностического метода рекомендуется не чаще одного раза в год. Применение контрастного вещества также накладывает некоторые сложности в связи с высоким риском развития аллергической реакции немедленного типа. Для больных со сниженной почечной функцией решение о необходимости использования контрастного вещества должно приниматься коллегией специалистов, поскольку оно может усугубить течение заболевания почек.

Для данного исследования важен вес пациента и максимальный размер исследуемой части тела. Большинство компьютерных томографов имеют весовое ограничение от 120 до 160 кг. Средний рабочий диаметр внутренней окружности аппарата составляет 70 см. Таким образом, пациенты с 3 - 4 степенью ожирения рискуют быть недопущенными к данному исследованию.

Последним, но часто решающим недостатком данного диагностического метода является относительно высокая стоимость. Особенно дорого применение контрастных веществ. Стоимость одного миллилитра контрастного вещества (технеция 99 ) колеблется в пределах от 10 до 20 американских долларов.

Важно добавить, что каким бы точным не было исследование, его интерпретация всегда зависит от грамотности специалиста, оценивающего его. Именно по этой причине одно и то же исследование на одинаковых аппаратах при одинаковых исходных данных может стоить вплоть до нескольких раз больше, чем его средняя стоимость только потому, что оценивающий его врач может обнаружить с его помощью те патологии, которые остальные попросту не увидят.

Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография также является одним из наиболее современных исследований в диагностике различных заболеваний. Тем не менее, в отличие от компьютерной томографии она не является рентгенологическим методом, а функционирует по принципу регистрации энергии волн, излучаемых атомами водорода, находящихся в переменном магнитном поле. Иными словами, лучше всего при данном исследовании визуализируются богатые водой ткани (нервы, мышцы, соединительная ткань, хрящи и т. д. ).

Исходя из принципа работы данного метода, можно вывести некоторые его преимущества. Главным из них является абсолютная безвредность, поскольку аппарат никак не связан с радиацией. В связи с этим МРТ может проводиться и детям и беременным женщинам сколько угодно раз. Более высокая разрешающая способность по отношению к мягким тканям по сравнению с КТ позволяет с большей точностью диагностировать компрессионные синдромы, дегенеративные заболевания нервной системы, сосудистые аномалии и т. д. Использование контрастного вещества (гадолиний ), также как и в случае с КТ, увеличивает информативность метода.

Противопоказания к исследованию МРТ делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относится наличие в теле пациента металлических предметов (спицы, шурупы, зубные коронки, протезы, пирсинг и т. п. ), а также вес пациента более 120 кг и диаметр грудной клетки (или другой части тела ) более 75 сантиметров. Кроме того, при использовании контрастного вещества также существует риск развития аллергической реакции. Поэтому если у больного ранее отмечалась аллергия на данное вещество, то повторное его введение абсолютно противопоказано.

К относительным противопоказаниям относится клаустрофобия (боязнь закрытых пространств ) и малый детский возраст. Больные с клаустрофобией не в состоянии перенести исследование, поскольку аппарат устроен в виде узкого туннеля, в котором пациент должен провести, по меньшей мере, 20 - 30 минут. Дети малого возраста также могут бояться длительного нахождения в незнакомом месте. Кроме того, часто они просто не могут сохранять одно положение на протяжении всего исследования, в силу гиперактивности, присущей многим детям. Оба данных противопоказания могут быть решены путем введения пациента в наркоз (если он допустим в конкретном случае и пациент на него согласен ).

Цена исследования также велика. Чем современнее аппарат, чем выше его мощность, тем дороже стоит исследование. Использование контрастного вещества также увеличивает финальную стоимость. Также цена может варьировать в зависимости от престижности диагностического центра и профессионального уровня работающих в нем специалистов.

Ларингоскопия/бронхоскопия
Ларингоскопия является одним из эндоскопических исследований, при помощи которого представляется возможным воочию увидеть слизистую оболочку глотки и гортани, находящуюся выше голосовых связок. Бронхоскопией называется аналогичное исследование, однако глубина проникновения бронхоскопа несколько больше. Он преодолевает голосовые связки и достигает бронхов 3 - 5 порядка.

Таким образом, бронхоскопия является более предпочтительным исследованием для диагностики причин першения в горле, однако она доступна лишь в частных медицинских центрах или крупных больницах, в то время как ларингоскопию можно провести в любом реанимационном отделении. Кроме того, практически все современные бронхоскопы снабжены миниатюрными видеокамерами, а на ларингоскопах они устанавливаются только в дорогих моделях, поскольку основным предназначением данного аппарата является интубация пациента (введение дыхательных трубок в трахею ), а не исследование полости гортани.

Обе процедуры являются достаточно сложными в техническом плане и требуют от врача высокого профессионализма не только в отношении правильного введения аппарата, но еще и в отношении интерпретации увиденного. Кроме того, при бронхоскопии представляется возможным взятие биопсии из подозрительных участков ткани.

При использовании эндоскопических методов исследования упрощается диагностика таких заболеваний как острый и хронический ларингит, рак гортани, центральный рак легкого , воспаление голосовых связок, варикозное расширение вен гортани и др.

Сцинтиграфия
Сцинтиграфия является особым инструментальным методом исследования, при котором в организм вводится вещество (радиофармпрепарат, радиоактивный изотоп ), имеющее тропизм (сродство ) к определенным тканям, после чего на экране аппарата определяются зоны скопления данного вещества. Основной целью данного исследования является выявление злокачественных новообразований.

Каждый радиофармпрепарат имеет ту или иную степень сродства к определенному типу опухоли. Это и хорошо и плохо одновременно. Положительная сторона заключается в том, что тип опухоли с высокой степенью вероятности можно диагностировать по использовавшемуся радиофармпрепарату. Отрицательная же сторона кроется в том, что угадать, какой радиофармпрепарат необходимо использовать, не имея гистологического подтверждения типа опухоли, бывает достаточно сложно. При неправильном выборе данного препарата исследование покажет, что скопление вещества отсутствует, а соответственно и опухоли нет, в то время как в действительности она есть, но обладает иными гистологическими характеристиками.

В связи с вышесказанным, а также с потенциальным вредом, приносимым ионизирующим излучением, во всем мире данный метод используется лишь крайне ограничено для определения локализации вторичных опухолей (метастазов ) известной опухоли. Тем не менее, за отсутствием других методов исследования, сцинтиграфия может способствовать постановке диагноза, когда причиной першения в горле является рак гортани или другая опухоль передней области шеи, оказывающая внешнее давление на данный орган.

К какому врачу обращаться при першении в горле?

В результате, у больного накапливается гора диагнозов и еще больше исследований (часть из которых, к слову, стоит сравнительно дорого ), в то время как першение в горле сохраняется. Из-за этого пациент обычно негодует и обвиняет всех вокруг в некомпетентности, не осознавая, что виновен в данной ситуации он сам. Для того чтобы этого избежать, следует не пожалеть времени и услышать, в первую очередь, мнение семейного врача по поводу причины першения в горле в каждом конкретном случае.

При необходимости семейный врач может назначить консультацию у таких специалистов как:

• оториноларинголог (ЛОР );
• инфекционист;
• гастролог;
• эндокринолог;
• аллерголог;
• невролог;
• онколог;
• хирург;
• психиатр и др.

Для уточнения диагноза оториноларинголог может самостоятельно провести исследование полости гортани методом бронхоскопии или направить его к другому специалисту, проводящему данную процедуру. По результатам исследования можно подтвердить или опровергнуть вышеперечисленные диагнозы, а также на ранних стадиях диагностировать злокачественные новообразования и начать специфическое их лечение (химиотерапия , радиотерапия , хирургическое удаление ).

Инфекционист
Наиболее частой причиной першения в горле являются простудные заболевания, вызванные острыми респираторными инфекциями. В связи с этим разумным шагом является обращение к инфекционисту. Исходя их жалоб больного и клинической динамики заболевания, данный доктор определяет предполагаемый тип возбудителя и назначает необходимое лечение. При подозрении на опасные для жизни заболевания выполняются дополнительные исследования. В частности, при очередных эпидемиях вируса гриппа активно используется такой диагностический метод как полимеразная цепная реакция (ПЦР ). С его помощью удается расшифровать ДНК вируса и определить его видовую принадлежность. После того как тип вируса найден назначается более эффективное целенаправленное лечение, а не противовирусные препараты общего спектра действия.

Гастролог
В некоторых случаях першение в горле может быть вызвано гастроэзофагеальным рефлюксом или воспалительными заболеваниями слизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. В случае если семейный врач подозревает именно эту причину, он может направить пациента на консультацию к врачу-гастрологу (гастроэнтерологу ).

При необходимости гастролог может назначить некоторые исследования, необходимые для подтверждения или исключения диагноза (фиброгастроскопию , рентгеноскопию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, определение антигена Н. Pylori в фекалиях и др. ).

Эндокринолог
Обращение к эндокринологу может потребоваться в достаточно редких случаях, когда размеры щитовидной железы значительно превышают физиологические, и она оказывает давление на хрящи гортани, приводя к изменению формы гортани и раздражению ее слизистой. Раздражение слизистой, в свою очередь, проявляется чувством першения. В редких случаях при повышении уровня глюкозы в крови, развивающегося на фоне сахарного диабета , может отмечаться сухость и першение в горле.

Аллерголог
Поскольку першение в горле может являться одним из признаков аллергической реакции, то обращение к аллергологу может быть крайне полезным. Показанием к посещению данного специалиста является связь першения в горле с определенными факторами. В их число входит контакт с шерстью домашних животных, плесенью, пылью, пыльцой, некоторыми пищевыми продуктами (клубника, арахис, шоколад и др. ).

Невролог
К неврологу следует обращаться, если першение в горле не проходит на протяжении длительного времени даже после устранения основных вызывающих его причин (ОРВИ, аллергия, перенапряжение голосовых связок и др. ). В частности, причинами першения могут быть компрессионные синдромы (защемление нервов ) и некоторые дегенеративные заболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз , боковой амиотрофический склероз, синдром Туретта и др. ). Также першение в горле вполне может являться одним из остаточных явлений инсульта головного мозга.

Онколог
При подозрении на рак гортани или тканей переднебоковой области шеи следует обратиться к онкологу. К сожалению, першение в горле часто может являться единственным симптомом данного заболевания на протяжении длительного времени. Остальные симптомы, характерные для клинической картины злокачественных новообразований (снижение массы тела, бледность кожных покровов, выраженная общая слабость , нарушение функции органа и др. ), проявляются только на поздних стадиях. В связи с вышесказанным, пациентам с отягченной наследственностью рекомендуется периодически посещать ЛОР-врача. ЛОР, в свою очередь, отправит пациента к онкологу при малейшем подозрении на рак гортани.

Данный специалист, как правило, назначает дополнительные исследования для подтверждения или исключения рака гортани (онкомаркеры, бронхоскопия с биопсией при необходимости ). По результатам исследований определяется тактика дальнейшего лечения.

Хирург
К хирургу пациенты с першением в горле попадают, как правило, в последнюю очередь, поскольку подавляющее большинство его причин лечится медикаментозно. Тем не менее, если данный симптом является одним из признаков опасного для жизни заболевания, то для его лечения может быть показано хирургическое вмешательство. В число заболеваний, вызывающих першение в горле и лечащихся хирургическим путем, входят злокачественные опухоли гортани и переднебоковой поверхности шеи, варикозное расширение вен гортани 3 и 4 степени, а также выраженная деформация пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Психиатр
Помощь психиатра может потребоваться, если першение в горле является проявлением невроза глотки. Наиболее результативным методом лечения данной патологии на сегодняшний день остается психоанализ, результаты которого обычно появляются не ранее чем через несколько месяцев регулярных сеансов.

Что делать, если резко появилось першение в горле?

Что делать при поперхивании содержимым ротовой полости?

Поскольку першение в горле проходит самостоятельно, то никакой помощи больному оказывать не стоит. Постукивать по спине ладонью, вопреки сложившейся традиции, также не рекомендуется, поскольку какого-либо видимого эффекта данный маневр в конкретном случае не имеет. Постукивание по спине должно осуществляться при полной закупорке дыхательных путей пищевым комком. Причем удары должны быть не легкими и поверхностными, а достаточно весомыми (в пределах разумного ). Еще более эффективным маневром в данном случае является прием Геймлиха. Он заключается в обхватывании сзади грудной клетки подавившегося человека на уровне нижних ребер и ритмичном надавливании кулаком на мечевидный отросток по направлению снизу вверх.

Что делать при першении в горле и простуде?

Тем не менее, першение при простуде возникает постепенно и прогрессирует со временем. По мере усиления воспалительного процесса могут появиться остальные признаки простудного заболевания, такие как чихание, боль в горле , температура, головная боль , ломота в теле и др.

При вышеописанном сценарии следует в плановом порядке обратиться к семейному врачу или вызвать его на дом. До врачебного осмотра рекомендуется покой, теплое питье, полоскание горла растворами антисептических лекарственных средств, рассасывание леденцов с местным антисептическим и обезболивающим действием. При поднятии температуры тела до 38 градусов и выше следует ее снизить путем приема жаропонижающих средств (парацетамол , ибупрофен ). Доза лекарств должна соответствовать указанной в инструкции согласно возрасту и массе тела больного. Учитывая то, что жаропонижающие препараты оказывают также и общее противовоспалительное действие, они временно уменьшают отек гортани и глотки, снижая при этом интенсивность першения.

Однако если параллельно с вышеописанными симптомами возникает прогрессирующая одышка, то следует незамедлительно вызвать скорую помощь (важно сказать диспетчеру про нарастающую одышку ). Вероятными ее причинами могут быть такие заболевания как дифтерия и острая аллергическая реакция.

Что делать при першении в горле на фоне аллергии?

Однако встречаются ситуации, когда у пациента впервые возникает аллергия, и он по неопытности теряется. В таких случаях следует запомнить простое правило – если першение в горле резко усиливается и сопровождается нарастающей одышкой, то необходимо немедленно вызывать скорую помощь. До ее приезда следует отыскать в домашней аптечке или спросить у прохожих любое противоаллергическое лекарственное средство (супрастин , димедрол, клемастин , лоратадин и др. ). Следует принять не более одной дозы препарата (обычно это одна таблетка ).

Именно першение, ассоциированное с остро возникшей одышкой, является прямым показанием к обращению за экстренной медицинской помощью. Не следует дожидаться классических симптомов аллергической реакции (сыпь , отек , кожный зуд и др. ), поскольку они могут проявиться, когда состояние больного будет критическим и вероятность благоприятного исхода будет ничтожно мала. В данном случае время как никогда дорого.

Чем лечить першение в горле?

Лечение першения в горле можно подразделить на:

• лечение першения при бытовых причинах;
• лечение першения при простудных заболеваниях;
• лечение першения при объемных образованиях шеи;
• лечение першения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
• лечение першения при аллергических заболеваниях;
• лечение першения при заболеваниях центральной нервной системы;
• лечение першения при психиатрических заболеваниях.

Лечение першения при бытовых причинах

При высыхании голосовых связок в условиях высоких температур и низкой влажности рекомендуется дышать исключительно через нос и своевременно удовлетворять потребности организма в жидкости. По возможности в помещении, в котором планируется сон, следует развесить смоченную водой ткань для увлажнения воздуха.

При перенапряжении голосовых связок из-за продолжительного разговор на повышенных тонах рекомендуется дать им несколько дней покоя. Покой подразумевает как можно меньший речевой контакт с окружающими, а если говорить необходимо, то делать это следует шепотом.

Медикаментозное лечение в данных случаях не показано, поскольку организм самостоятельно и успешно восстанавливает свои резервы.

Лечение першения при простудных заболеваниях

Тем не менее, першение в горле является одним из наиболее частых симптомов простуды при любом варианте ее течения. Как правило, оно появляется в начале заболевания, постепенно прогрессирует, вызывая рефлекторный кашель.

Лечение першения в горле может быть как этиологическим (направленным на устранение причины ) и симптоматическим (направленным на устранение только кашля как симптома ). В качестве этиологического лечения используют разнообразные противовирусные (виферон, арбидол, анаферон ) и антибактериальные средства (аугментин , цефтриаксон, эритромицин и др. ). Часто прибегают к использованию витаминизированных биологически активных пищевых добавок и иммуномодуляторов (гроприносин, виусид ), а также разжижающих мокроту средств (амброксол, пертуссин, бромгексин ).

Симптоматическое лечение сводится к применению препаратов с комбинированным местным антибактериальным, противовоспалительным и обезболивающим действием (септолете, стрепсилс, трависил и др. ).

В западных странах широкое распространение получили препараты на основе кодеина, устраняющие кашель посредством прямого ингибирования кашлевого центра в головном мозге. Несмотря на то, что эффект данных препаратов очень хорош, применять их можно только в редких случаях и только по рецепту врача. Причина ограничений кроется в том, что кодеин находится в одной фармакологической группе с кокаином и другими тяжелыми наркотическими средствами, и, соответственно, вызывает некоторое привыкание. Кроме того, не следует забывать, что кашель является естественным рефлексом, направленным на очищение бронхиального древа и его блокирование может осложнить течение простуды.

Лечение першения при объемных образованиях шеи

Лечение опухолевых образований
Если опухоль доброкачественная (низкая степень клеточной атипии ) и, тем не менее, оказывает давление на гортань или глотку, вызывая постоянное першение, чаще всего она устраняется хирургическим путем. При этом удаляется лишь опухоль без окружающих тканей. Если опухоль является гормонально активной, например, аденома щитовидной или паращитовидной железы, и вызывает изменения гормонального фона, то ее также устраняют хирургически.

Если опухоль является злокачественной и диагностируется на ранних стадиях (1 - 2 стадия без метастазов в региональные лимфатические узлы ), то ее удаляют вместе с небольшой частью окружающих здоровых тканей, чтобы предотвратить ее рецидив (повторное появление ). В зависимости от гистологического типа опухоли может быть назначено дополнительное лечение химиопрепаратами и ионизирующим излучением с целью уменьшения размеров опухоли (если перед операцией ) или с целью уничтожения опухолевых клеток, которые могли остаться в ране (после операции ).

Лечение злокачественных опухолей на поздних стадиях практически всегда зависит от того, обнаруживаются ли где-либо в теле ее метастазы (вторичные опухоли, возникшие вследствие распада и распространения клеток первичной опухоли в другие органы и ткани ). Если метастазы обнаруживаются, то, к сожалению, на данном этапе полностью вылечить заболевание не удастся. Оперативное вмешательство может быть осуществлено лишь с паллиативной целью, то есть для устранения сдавления трахеи или гортани.

Если первичная злокачественная опухоль обнаружена на поздней стадии, а метастазы после исследования всех органов и систем обнаруживаются лишь на уровне регионарных лимфатических узлов или совсем не обнаруживаются (что встречается редко ), то остается небольшой шанс на излечение больного. Для этого больного подвергают массивному хирургическому вмешательству, нацеленному на удаление опухоли, соседствующих здоровых тканей и регионарных лимфатических узлов. Перед операцией и после нее могут быть назначены ударные курсов химиотерапии и лучевой терапии с целью уничтожения остаточных опухолевых клеток, которые могли остаться в тканях или проникнуть в системный кровоток. При положительной динамике лечения через некоторое время (от 5 месяцев до нескольких лет после операции ) могут быть назначены повторные циклы лечения цитостатиками (противоопухолевые препараты ) с целью профилактики рецидива (повторного появления ) опухоли.

Если киста является простой, то ее можно удалить аккуратнее, путем предварительной аспирации содержимого и последующего удаления капсулы. В некоторых случаях капсулу не удаляют, а вместо этого наполняют ее специальным склерозирующим веществом, из-за которого со временем размер кисты значительно уменьшится.

Лечение сосудистых объемных образований
Под сосудистыми объемными образованиями подразумеваются редко встречающиеся варикозные расширения вен гортани и глотки, а также аневризмы расположенных поблизости крупных артерий.

Для варикозных расширений вен гортани характерно поверхностное расположение, то есть близость к слизистым оболочкам. Данные образования вызывают першение в основном при их воспалении или при достижении больших размеров и незначительной постоянной пульсации. Медикаментозное лечение заключается в воздействии на причину, приведшую к росту варикозных расширений – повышение давления в системе воротной вены при циррозе печени. Из-за этого развиваются сосудистые коллатерали (анастомозы ), одними из которых являются вены пищевода и реже глотки и гортани. Повышение давления в данных венах, в свою очередь, ведет к их расширению и воспалительным изменениям вокруг них.

Одним из препаратов, способных снизить давление в системе воротной вены является антагонист альдостерона под названием верошпирон (спиронолактон ). Для стойкого эффекта рекомендуется длительное его использование.

Кроме того, варикозные расширения лечатся и эндоскопически, путем абляции (прижигания ), а также наложения специальных колец и клипс. Такое лечение активно практикуется при варикозных расширениях пищевода. Однако на гортани оно более затруднительно в связи с необходимостью использования общего обезболивания (наркоза ). Иногда требуется особое оборудование для интубации больного, позволяющее параллельно проводить операцию на стенке гортани и поддерживать циркуляцию воздуха.

Лечение аневризм, развивающихся из стенок артерий, только хирургическое. В зависимости от формы аневризмы, ее размеров и локализации вырабатывается тактика действий хирурга, и определяются необходимые ресурсы (инструменты, материалы ). Данные операции опасны случайным нарушением целостности аневризмы до момента ее исключения из кровотока. Тончайшая стенка сосуда в совокупности с высоким давлением могут привести к разрыву аневризмы просто от прикосновения пальцем. В этом случае за несколько секунд кровотечения больной может потерять до 50% крови. Тем не менее, большинство операции проходят без осложнений и больной спустя 1 - 2 недели может полностью реабилитироваться.

Лечение першения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Избавиться от данного назойливого симптома можно лишь вылечив причину, приводящую к его появлению. Восстановление складки Губарева (складка желудка, препятствующая обратному забросу пищи из желудка и пищевод ) является на сегодняшний день задачей не из легких. Терапевтическим путем данной цели не достигнуть, в то время как хирургическое ее восстановление считается чересчур травматичным и чревато большими осложнениями, нежели сама рефлюксная болезнь.

Тем не менее, решение существует и заключается в снижении кислотности желудочного сока и, как следствие, уменьшении его раздражающего действия на слизистую гортани. При гастроэзофагеальном рефлюксе следует принимать препараты, восстанавливающие целостность слизистой оболочки желудка и пищевода, поскольку часто повышение кислотности желудочного сока вызвано воспалительными изменениями стенки желудка. В число таких препаратов входят ингибиторы протонной помпы (пантопразол, рабепразол, лансопразол и др. ), Н2-блокаторы (фамотидин , ранитидин и др. ), спазмолитики (папаверин, дротаверин, мебеверин и др. ), цитопротекторы (де-нол ), а также антациды (алмагель , фосфалюгель ).

Если усиление обратной перистальтики развивается на фоне вздутия кишечника и застоя пищи в желудке, то эффективными будут препараты, способствующие устранению вздутия живота (эспумизан ) и ускоряющие перистальтику желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид , домперидон ). С целью снижения вздутия можно использовать и простой активированный уголь в соответствующей дозе (1 таблетка на 10 кг массы ). Однако при этом следует выдерживать паузу как минимум 2 часа между приемом других медикаментов, поскольку данный препарат способен их абсорбировать и аннулировать их эффект.

Каким бы эффективным не было лечение, оно в обязательном порядке должно совмещаться со щадящей диетой и правильным образом жизни. При гастритах и язвах питаться следует разнообразно, однако минимизировать потребление жирной, острой, жареной и соленой пищи. В рационе такого больного обязательно должно присутствовать диетическое мясо, рыба и кисломолочные продукты. Питание должно быть дробным и малыми порциями. Овощи и фрукты первые 7 - 10 дней с момента начала обострения лучше потреблять в вареном или печеном виде, а затем можно потреблять их и в сыром виде. Алкоголь и курение следует исключить полностью. Ни в коем случае не нужно месяцами питаться одними кашами, поскольку это лишь усугубит состояние. У организма просто не будет достаточного субстрата для восполнения дефектов слизистой.

После еды нельзя ложиться, поскольку это приводит к повышению давления в желудке и выходу его содержимого в пищевод. Вместо этого рекомендуется небольшая пешая прогулка. Через 30 минут прилечь можно, однако желательно на левый бок, поскольку в таком положении улучшается эвакуация пищи из двенадцатиперстной кишки и предотвращается ее застой и в желудке.

Лечение першения при аллергических заболеваниях

Лечение першения в горле при обострении аллергической реакции
Когда першение в горле является одним из симптомов аллергической реакции, исключительно важно не тратить время попусту и как можно раньше начать целенаправленное лечение, поскольку данный симптом часто является предшественником угрожающего жизни состояния, под названием ангионевротический отек (отек Квинке ).

С целью купирования приступа аллергии необходимы быстродействующие препараты. Чаще всего в таких случаях прибегают к использованию гормональных (преднизолон, дексаметазон ) и антигистаминных (супрастин, клемастин, лоратадин ) препаратов, поскольку они достаточно распространены, продаются без рецепта и быстро помогают.

Помимо препаратов из вышеуказанных групп можно использовать стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен, кромогликат натрия ), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст ) и препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция ). Важно помнить, что все препараты должны приниматься по назначению врача в рекомендуемых по инструкции дозах.

Профилактическое лечение в периоды ремиссии
Профилактическое лечение применяется, когда пациент знает, что в ближайшее время ему предстоит контактировать с аллергеном и не может этого избежать. Одним из наиболее явных примеров является аллергия на пыльцу растений, период цветения которых имеет определенную сезонность. Таким образом, за месяц или несколько недель перед началом цветения больной должен начать прием небольших доз противоаллергических препаратов и продолжать лечение ими весь период цветения. Наиболее предпочтительными в данном случае являются антигистаминные препараты и стабилизаторы мембран тучных клеток. Схему приема препаратов следует предварительно обсудить с врачом-аллергологом.

Лечение першения при заболеваниях центральной нервной системы

Если першение в горле вызвано усилением раздражения нервов гортани и глотки при компрессионном синдроме, то оптимальным лечением будет применение короткого курса нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид, мелоксикам ) в совокупности с коротким курсом препаратов, улучшающих периферическое кровообращение и обмен веществ (пирацетам, пентоксифиллин, никотиновая кислота, витамины группы В и др. ).

В значительно более редких случаях першение в горле может являться одним из многочисленных признаков дегенеративных заболеваний нервной системы (боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз ), даже не смотря на то, что для данных заболеваний это малохарактерно. В таких случаях необходимо прибегнуть к специфическому лечению непосредственной причины, поскольку симптоматическое лечение, вероятнее всего, будет безрезультатным.

Лечение першения при психиатрических заболеваниях

Наиболее правильным с медицинской точки зрения подходом в данном случае является психоанализ. Посредством данного метода раскрывается подсознательная причина невроза, из-за чего он перестает существовать и впредь беспокоить пациента. Недостатком данного метода является субъективность. Иными словами, эффективность метода во многом зависит от личности пациента, врача и качества их совместной работы. При благоприятном стечении обстоятельств причина может быть выявлена и устранена за несколько недель (минимум ), а при неблагоприятном стечении обстоятельств лечение может длиться годы и не привести к желаемым результатам.

Как лечить першение в горле дома (народные средства )?

Таким образом, в первую очередь, голосовым связкам необходимо предоставить условия, при которых они меньше бы функционировали. Когда любой орган отдыхает, в это же время он восстанавливается. Для голосовых связок и горла в целом таким условием является молчание или хотя бы шепот вместо разговора в полный голос. В помещении, в котором находится больной, следует увеличить влажность воздуха, просто развесив по комнате влажные простыни или полотенца.

Кроме того, при приближении очередного приступа кашля, вызванного першением в горле, следует постараться сдержаться и выпить несколько глотков теплой воды. Это несложное действие моментально устраняет першение, однако, к сожалению, ненадолго. Таким образом, при першении в горле нужно везде и всегда носить с собой небольшой термос с чаем или бутылку воды.

Когда першение в горле является одним из проявлений простудного заболевания, следует как можно чаще (в идеале каждые 15 минут ) полоскать горло отварами трав с антисептическим и противовоспалительным действием (ромашка полевая, календула, мята, чабрец и др. ). Отвар зверобоя в небольших количествах можно употреблять внутрь, поскольку считается, что данное растение обладает некоторым противовирусным эффектом.

Для укрепления организма в период заболевания рекомендуется увеличить поступление витаминов, в особенности витамина С. Большие его количества содержатся в отваре шиповника, свежей зелени, цитрусовых, имбире и квашеной капусте. Однако важно помнить, что от продуктов, раздражающих горло и усиливающих першение, следует отказаться, сколько бы витаминов в себе они не несли.

Соблюдая вышеизложенные рекомендации, пациенты смогут избавиться от наиболее распространенных причин першения в горле за считанные дни. Если данный симптом не проходит после 5 - 7 дней самолечения, то в обязательном порядке следует обратиться к врачу за дополнительными исследованиями и коррекцией дальнейшей тактики лечения.

Почему першит при кашле?

Першение в горле в большинстве случаев развивается из-за того, что тем или иным образом раздражается слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов или глотки. Иногда першение может возникать рефлекторно при экссудативном или сухом плеврите, когда раздражаются кашлевые рецепторы, расположенные в париетальном листке плевры.

Непосредственным раздражающим фактором может быть как внешний объект (пыль, частицы пищи, желудочный сок ), так и внутренние факторы (отек слизистой оболочки в рамках воспалительного или аллергического процесса ). В ответ на раздражение слизистой оболочки возникает рефлекторный кашель, который раздражает слизистую оболочку еще сильнее, перекрывая по силе первичное раздражение и на некоторое время устраняя першение.

Тем не менее, через некоторое время першение в горле снова появляется. Происходит это из-за того, что первоначальная причина першения не была устранена. Кроме того, развивающийся реактивный воспалительный процесс приводит к избыточному формированию слизи. Стекая по стенкам гортани и глотки, слизь сама механически раздражает дыхательный эпителий гортани, вызывая очередной приступ кашля. Чем более густая слизь, тем сильнее ее раздражающий эффект. Таким образом, разжижая слизь путем приема определенных медикаментов (амброксол, бромгексин, пертуссин ) можно несколько снизить частоту кашля и сделать его менее болезненным, поскольку более увлажненные слизистые оболочки меньше подвержены механическому повреждению во время кашлевых толчков.

Устранение первоначальной причины першения в горле является ключом к устранению кашля. При острых вирусных инфекциях необходим покой, постельный режим, обильное питье и хорошее питание. При ангинах рекомендуется аналогичные условия в совокупности с антибиотикотерапией. При объемных образованиях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Почему першит и чихаю?

Следует отметить, что в силу некоторых анатомических особенностей глотки, а именно в силу подлежащей рыхлой соединительнотканной основы, воспалительный процесс данной локализации крайне быстро распространяется из первичного очага на всю глотку. Именно поэтому воспаление всегда захватывает все отделы глотки одновременно.

Как чихание, так и кашель является защитным приспособительным механизмом, направленным на устранение причины, вызывающей раздражение слизистой оболочки. В случае першения и кашля происходит раздражение слизистой оболочки среднего и нижнего отдела глотки, а также гортани. При чихании происходят те же самые процессы, однако на уровне слизистой носовых ходов, пазух и верхней части глотки.

Особого вида лечения, направленного отдельно на устранение только чихания (без першения в горле ), не существует. Устранить першение и кашель, не влияя на частоту чихания, можно при помощи препаратов на основе кодеина. Тем не менее, в большинстве случаев предпочитают лечить оба симптома одновременно, поскольку они, как правило, связаны одной причиной – простудным заболеванием.

Почему першит в горле после еды?

Непосредственной причиной першения горла в данном случае является попадание кислого желудочного сока на слизистую оболочку глотки и гортани. При некоторых патологических изменениях в желудочном соке может присутствовать и примесь желчи, которая лишь усиливает его агрессивные свойства.

У здорового человека желудочный сок не попадает в пищевод и тем более не поднимается по его просвету в полость глотки или гортани. Происходит это потому, что задействуются физиологические барьерные механизмы, направленные на предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса (обратный заброс содержимого желудка в пищевод ). Наиболее значительным из данных механизмов является слаженная работа пищеводных сфинктеров, которые у здорового человека открывается поочередно сверху вниз, проталкивая пищу только в одном направлении.

Со временем сила сжатия сфинктеров снижается. Отчасти данные изменения являются следствием старения организма, отчасти определены генетически, отчасти являются следствием переедания, низкой физической активности и ожирения. В результате, из-за недостаточного сжатия нижнего пищеводного сфинктера происходит проникновение содержимого желудка в пищевод. Чем выше давление в полости желудка, тем большее количество желудочного сока проникает в пищевод. Основной и физиологической причиной повышения давления в желудке является питание. Среди патологических причин различают застой пищевых масс в желудке из-за сужения его привратникового отдела, замедление и обратную перистальтику при кишечной непроходимости или побочного действия некоторых медикаментов.

Следует заметить, что количественный и качественный состав съеденной пищи напрямую влияет на выраженность рефлюкса. Объем желудка здорового взрослого человека составляет в среднем 300 - 500 мл, в то время как максимальная его вместимость достигает 2 - 3 литров. У особо прожорливых пациентов объем желудка может достигать 7 - 10 литров. Объяснение данного явления кроется в большом резерве эластичности желудочной стенки. Однако следует помнить, что чем больше пищи съедает человек, тем сильнее растягивается желудок и тем выше давление в его полости. Чем выше давление в полости желудка, тем с большей силой еда будет выталкиваться в пищевод. В результате, можно прийти к логическому выводу, что чем больший объем пищи съедает человек за одну трапезу, тем более выраженной будет регургитация (обратный заброс ) пищи в пищевод после еды. Соответственно, нужно питаться меньшими порциями и чаще.

Относительно качественного состава пищи следует добавить, что некоторые продукты способны провоцировать выделение более концентрированного желудочного сока. К таким продуктам относится мясо, яичный желток, сало, жаренный на подсолнечном масле картофель и т. д.

Чем выше концентрация желудочного сока, тем сильнее его раздражающее влияние на слизистую оболочку глотки и гортани и соответственно выше интенсивность першения в горле. Этот эффект подтверждается тем фактом, что пациенты с анацидным гастритом (при котором среда желудочного сока нейтральна, т. е кислотность является нулевой ) и гастроэзофагеальным рефлюксом значительно реже испытывают першение в горле после еды. Несмотря на то, что рефлюкс имеет место, раздражение слизистой оболочки глотки и гортани минимально и першения не вызывает.

Что делать, когда у ребенка першит в горле?

Першение в горле часто является одним из первых признаков простудного заболевания наравне с чиханием и упадком сил. Если данный симптом не проигнорировать, а принять соответствующие меры, то можно избежать дальнейшей прогрессии заболевания или, по меньшей мере, предотвратить ее бурное течение. Главной рекомендацией в данном случае является обращение к семейному врачу или педиатру. Данные специалисты комплексно осмотрят ребенка и отметят остальные признаки заболевания, если таковые присутствуют. При необходимости врач назначит лечение, которое соответствовало бы периоду и тяжести простудного заболевания. При начальных стадиях болезни могут быть назначены разнообразные витамины и препараты на основе человеческого интерферона (виферон, анаферон и др. ). При более тяжелом течении, сопровождающимся повышением температуры более 38 градусов и присоединением бактериальной инфекции, могут быть назначены антибиотики , муколитики (амброксол, сироп подорожника, пертуссин ), местные антисептики (раствор протаргола , раствор Люголя ) и др.

Если простудное заболевание вылечено, а першение в горле не прошло, то следует искать иную причину его возникновения. В частности, следует исключить аллергическую реакцию, а также некоторые неврологические заболевания.

Аллергическое заболевание следует подозревать, когда першение в горле появляется при определенных условиях, например, при нахождении в квартире, при контакте с животными или при вдыхании определенных веществ (краски, лаки, табачный дым и др. ). Также следует обратить внимание на остальные признаки аллергической реакции (слезотечение, покраснение глаз, кожные высыпания и др. ). Если таковые определяются, то следует обратиться за дальнейшими исследованиями к врачу-аллергологу. Если першение появилось впервые и сопровождается жалобами ребенка на затрудненное дыхание, то следует незамедлительно вызвать скорую помощь. До ее приезда необходимо дать ребенку любое противоаллергическое средство, имеющееся в домашней аптечке и разрешенное к применению ребенку соответствующего возраста. Расчет дозы следует производить, ориентируясь на прилагаемую к медикаменту инструкцию.

Постоянное першение в горле, не изменяющееся при различных условиях среды, может быть признаком одного из неврологических заболеваний. В частности, речь может идти о таком наследственном заболевании как синдром Туретта (Жиля де ля Туретта ), при котором першение является моторным автоматизмом или одной из разновидностей нервного тика. Как правило, данный синдром характеризуется также вербальными автоматизмами, причем часто нецензурными.

Помимо всего прочего, длительно сохраняющееся и постепенно прогрессирующее першение в горле может быть признаком одного из дегенеративных заболеваний центральной нервной системы. На сегодняшний день таких заболеваний множество и для каждого из них характерны те или иные клинические особенности. Однако такой симптом как першение в горле вполне может являться дебютом паралича голосовых связок или мышц голосового аппарата, встречающихся при многих из них. Для исключения неврогенной природы першения в горле рекомендуется в плановом порядке обратиться к неврологу и пройти необходимые обследования.

Остальные причины першения в горле, характерны скорее для людей более старшего возраста и у детей практически никогда не встречаются.

Из-за чего першит в горле ночью (когда ложишься спать )?

Остеохондроз шейного отдела позвоночника
При остеохондрозе шейного отдела позвоночника происходит уплощение межпозвоночных дисков, сопровождающееся сдавлением нервных корешков телами выше и нижерасположенных позвонков. Из данных корешков впоследствии формируются нервы, ответственные за чувствительную иннервацию слизистой оболочки глотки и гортани. В результате вышеописанного сдавления происходит избыточное раздражение нервных волокон, интерпретируемое головным мозгом как чувство першения. Прогрессирование остеохондроза обычно приводит к тому, данный симптом сменяется хроническими болями, жжением, чувством онемения и др.

В горизонтальном положении давление на позвоночный столб уменьшается и позвонки, по логике вещей должны отдаляться друг от друга, а компрессия нервов – устраняться. Однако это наблюдается лишь на самых ранних стадиях заболевания. На более прогрессивных стадиях происходит компенсаторное развитие околопозвоночных мышц, тонус которых, как правило, с одной из сторон больше, чем с другой. В результате, когда больной принимает горизонтальное положение, мышцы одной стороны позвоночного столба расслабляются, а с другой стороны остаются спазмированными и сохраняют компрессию нервов. Именно по этой причине першение в горле может отмечаться в ночное время.

Кроме того, выраженный остеохондроз часто приводит к формированию грыж межпозвоночных дисков, которые также могут усиливать давление на спинномозговые нервы в горизонтальном положении тела.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
При гастроэзофагеальном рефлюксе происходит патологический заброс содержимого желудка в полость пищевода, глотки и гортани. При этом кислая среда желудочного сока раздражающе действует на слизистую оболочку данных органов, вызывая ощущение першения в горле и рефлекторный кашель. Одной из особенностей данного заболевания является увеличение темпов поступления содержимого желудка в пищевод, когда больной находится в горизонтальном положении. В положении лежа содержимое желудка затекает в пищевод из-за ослабленного нижнего пищеводного сфинктера.

Компрессионные синдромы
Под компрессионными синдромами понимают патологические состояния, возникающие из-за внешнего сдавления нерва или артерии со стороны некоторых анатомических структур. В результате сдавления происходит нарушение их функции. Если сдавливается нерв, то нарушается передача импульсов по всей зоне его иннервации. Если сдавливается артерия, то наблюдаются ишемические (связанные с недостатком кислорода в крови ) нарушения в зоне ее кровоснабжения.

Остеохондроз по своей сути является одним из частных случаев компрессионного синдрома. Однако помимо него существует множество анатомических областей, в которых артерии, иннервирующие глотку и гортань или нервы данной области, могли бы быть сдавлены. Компрессия в данных случаях может оказываться как со стороны нормальных анатомических образований (костей, сухожилий, мышц ), так и со стороны патологических образований (опухоли, кисты, аневризмы и т. п. ). В результате происходит избыточное раздражение соответствующих нервов, приводящее к чувству першения.

Почему першит в горле при беременности?

Если будущая мама почувствовала першение в горле, то необходимо как можно скорее найти этому объяснение. Наиболее частой причиной данного симптома по статистике является простуда. Мешкать в данном случае не стоит, поскольку простуда для беременных более опасна, чем для остальных людей, во-первых, потому, что она значительно тяжелее переносится, а во-вторых – из-за потенциального вреда, который может нанести плоду вызвавший ее вирус или бактерия.

Таким образом, при появлении першения в горле у беременной рекомендуется как можно скорее обратиться к семейному врачу для сдачи необходимых анализов и прохождения некоторых доступных и главное – безопасных исследований. Если врач подтверждает начало простудного заболевания, то он назначает необходимое лечение в зависимости от его фазы и тяжести.

Также во время простуды рекомендуется покой как физический, так и эмоциональный. Следует соблюдать строгий режим бодрствования и сна. Если пропадает аппетит, то питаться все равно необходимо, пусть меньшими порциями, но регулярно. Также рекомендуется увеличить объем потребляемой жидкости, причем предпочтение отдается теплым и неконцентрированным чаям.

Также следует иметь в виду тот факт, что во время беременности рекомендуется минимальное потребление любых лекарственных средств (за исключением тех, которые выписываются для поддержания самой беременности и предотвращения аномалий развития плода ). Поэтому следует поинтересоваться у врача, какими народными методами можно заменить некоторые из медикаментов. В частности, муколитические препараты, такие как мукалтин , бромгексин или амброксол можно заменить ингаляциями над свежесваренным картофелем. Пары картофеля содержат микрочастицы крахмала, который способен разжижать густую слизь. Вместо леденцов для рассасывания можно с успехом полоскать горло растворами полевой ромашки, календулы или шалфея.

Однако существуют медикаменты, замены которым в природе не существует. В частности, речь идет о синтетических и полусинтетических антибиотиках. Некоторые из них могут назначаться беременной при наслоившейся бактериальной инфекции, сопровождающейся выраженным воспалительным процессом с формированием гнойных масс. Также следует помнить, что некоторые из антибиотиков могут отрицательно повлиять на развитие плода, поэтому данные препараты должны назначаться только врачом. Самостоятельный выбор антибиотика может быть как минимум бесполезным, а в худшем случае может привести к порокам развития у будущего ребенка.

Если после излечения простудного заболевания першение в горле сохраняется, то об этом следует оповестить лечащего врача. Впоследствии он может направить больную к специалистам более узкого профиля для диагностики его причины и пересмотра тактики лечения.

Почему першит в горле у кормящей мамы (при грудном вскармливании )?

Формирование грудного молока и вскармливание младенца являются одними из наиболее энергозатратных процессов в организме кормящей матери. Занимателен тот факт, что организм женщины синтезирует грудное молоко, содержащее все необходимые младенцу питательные вещества и минералы, вне зависимости от состояния организма матери. Иными словами, грудное вскармливание , в некотором роде, истощает мать, для того чтобы ребенок получал все необходимое для полноценного роста.

Качественное и разнообразное питание несколько уменьшает потери витаминов организмом матери, однако не останавливает его. Причина заключается в том, что на формирование молока в сутки уходит больше полезных веществ, чем за этот же период может усвоить организм матери. Причем речь в данном случае идет не столько о белках, жирах и углеводах, сколько о витаминах и минералах, скорость всасывания которых в кишечнике ограничена.

Разумеется, на фоне длительного истощения кормящие мамы часто значительно худеют. Параллельно с этим снижается и иммунная защита организма от болезнетворных агентов. Легкое переохлаждение или минимальный контакт с больным какой-либо респираторной вирусной инфекцией буквально сразу же проявляется чиханием, заложенностью носа и першением в горле. Дальнейшая прогрессия заболевания отрицательно отражается на качестве и количестве формирующегося в грудных железах молока.

Если состояние кормящей матери продолжает ухудшаться, то может потребоваться лечение антибиотиками, которые, в свою очередь, несовместимы с грудным вскармливанием. На время лечения ими ребенка нужно перевести на искусственные питательные смеси, после которых обратный переход на грудное вскармливание часто бывает проблематичным.

Таким образом, максимальные усилия нужно приложить в направлении профилактики простудных заболеваний у кормящей мамы. Рекомендуется ограничить круг контактирующих лиц только ближайшими родственниками. Также следует предоставлять ей как можно больше времени для сна, переложив на некоторое время заботу за ребенком в другие руки. Недосыпание крайне негативно отражается на состоянии иммунной системы. Питание кормящей матери должно быть разнообразным, натуральным и богатым витаминами и микроэлементами . Ежедневные прогулки на свежем воздухе благотворно влияют как на ребенка, так и на его мать.

Что делать, если горло красное и першит?

Обычная вирусная инфекция дыхательных путей проходит самостоятельно в течение 7 - 8 дней. Связано это с тем, что за вышеуказанный период иммунная система вырабатывает достаточное количество антител, для того чтобы побороть вирус. Если инфекция не проходит, то вероятнее всего она осложнилась бактериальным компонентом и требует лечения антибиотиками. Если в первые дни инфекции прогрессивно нарастает одышка, то следует незамедлительно вызвать скорую помощь и если потребуется, то и госпитализироваться в ближайшую больницу.

Также следует запомнить, что при обычной вирусной инфекции улучшение наступает на 3 - 4 день. Если этого не происходит, то также вероятно присоединение бактериальной инфекции с распространением воспаления на соседние ткани и органы. Критериями улучшения состояния являются снижение максимальной суточной температуры (по сравнению с первыми днями ) и улучшение общего состояния. Заложенность носа, кашель и першение в горле могут сохраняться вплоть до 6 - 7 дня болезни.

Самое стандартное лечение простуды подразумевает покой, обильное теплое питье и частые полоскания горла. Полоскать горло можно как аптечными растворами (фурацилин, колларгол, физиологический раствор ), так и растворами домашнего приготовления (солевой раствор с добавлением крахмала и капли йода ). Следует избегать той пищи и напитков, которые раздражают слизистую горла (шоколад, семена подсолнечника, алкоголь ).

• отмечается прогрессирующее нарастание одышки;
• после 3 - 4 дней лечения не наступает улучшения общего состояния и снижения максимальной суточной температуры;
• симптомы простуды полностью не исчезают по прошествии 7 - 8 дней с момента дебюта заболевания.

Что делать, если першит в горле и садится (осип ) голос?

Вышеописанные симптомы, как правило, развиваются у людей, род деятельности которых связан с многочасовыми разговорами, в особенности на повышенных тонах (учителя, воспитатели детских садов, диспетчера в колл-центрах и т. п. ). Случается данный недуг и у людей, не относящихся к данным профессиям, например, при простудном заболевании. Суть от этого не сильно меняется, поскольку как в первом, так и во втором случае причиной осиплости голоса и першения в горле является воспалительный процесс слизистой оболочки голосовых связок, стенок гортани и глотки.

Воспаление голосовых связок может быть первичным, когда они механически повреждаются при крике, или вторичным, когда воспаление распространяется на них со стороны слизистой оболочки глотки и стенок гортани при любой респираторной вирусной инфекции. Как в первом, так и во втором случае лечение заключается в покое. Иными словами, на протяжении нескольких дней голосовому аппарату следует дать отдых, то есть по возможность разговаривать как можно меньше. Разумеется, в эти дни следует воздержаться от потребления холодных продуктов и напитков (в том числе и алкогольных ), а также от чрезмерной физической активности. Обычно такого лечения бывает достаточно для восстановления голоса в период от 2-х до 3-х дней и исчезновения першения в горле за 7 - 8 дней. Если этого не происходит и вышеуказанные симптомы длительное время сохраняются, то следует повторно обратиться к семейному врачу для поиска иной причины, задействовав специалистов более узкого профиля (ЛОР, инфекционист, онколог и др. ).

Может ли першить горло от простых или электронных сигарет, а также от кальяна?

Состояние здоровья курильщика
Во время простудных заболеваний происходит воспаление слизистой оболочки гортани и глотки, сопровождающееся увеличением их чувствительности. В результате этого сигареты или другие курительные смеси, которые раньше переносились легко, начинают сильнее раздражать дыхательные пути и вызывать достаточно сильное першение. По этой причине многие заядлые курильщики самостоятельно отказываются от этой вредной привычки на период болезни, а некоторые даже на всю жизнь.

Химический состав курительной смеси
В сигаретах различных брендов используются различные виды табака, отличающиеся между собой не только крепостью, но еще и другими качествами, обуславливающими особые ощущения при его курении. Кроме того, в сигаретах используется достаточно большая доля балластных веществ, необходимых для добавления определенных оттенков аромата, увеличения длительности хранения, более быстрого горения и т. п. Любое из данных веществ может вызвать у некоторой части людей раздражение слизистой оболочки гортани и чувство першения.

Относительно кальяна справедливы те же суждения. Спектр курительных смесей для данного приспособления еще более велик по сравнению с сигаретами. Причем доля используемых в них всевозможных ароматизирующих веществ значительно выше.

Говоря об электронных сигаретах, следует отметить, что по уверению их производителей в легкие к курильщику попадают только пары никотина. Тем не менее, вопреки данному заявлению были проведены разнообразные исследования во многих странах мира, которые продемонстрировали, что в электронных сигаретах содержатся два опасных альдегида, которые со временем могут привести к развитию злокачественных опухолей. После такого заявления першение в горло поневоле отступает на второй план.

Механизм формирования вдыхаемой смеси
При выкуривании сигареты вдыхаемая смесь получается относительно сухой и содержит никотин в виде более мелких и легких частиц. Происходит это из-за того, что при горении сигареты из этих частиц выпаривается часть жидкости и остаток получается более концентрированным. Кроме того, во вдыхаемом дыме содержится большая доля побочных токсических веществ. Когда такой дым проходит через гортань он высушивает ее слизистую оболочку, а его частицы проникают глубоко в эпителий, раздражая нервные окончания и вызывая першение в горле.

Электронные сигареты и кальян производят пары никотина и охлажденный дым. Кроме того, концентрация никотина в них несколько ниже. Когда пары или охлажденный дым проходит через голосовые связки их высыхания не происходит, в связи с чем никотин и остальные балластные вещества не проникают достаточно глубоко в эпителий, для того чтобы вызвать першение в горле. Иными словами, курение электронных сигарет или кальяна является более мягким по отношению к курению простых сигарет.

В заключение следует добавить, что лучшим способом избавиться от першения в горле при курении, было бы бросить эту вредную привычку, однако тут каждый волен выбирать сам, не взирая не бесконечные предупреждения министерства здравоохранения.

Почему першит в горле при аллергии?

Поскольку данное осложнение аллергической реакции опасно стремительным перекрытием дыхательных путей, его диагностика и лечение должны производиться в наиболее короткие сроки (секунды и минуты ).

Первой отличительной особенностью является связь с определенным событием, при котором аллерген попадает в организм человека (употребление пищи, вдыхание аромата, укус насекомого , инъекция медикамента и т. п. ). При ангионевротическом отеке первые признаки появляются обычно скоро (в течение первых 5 - 15 минут ).

Второй особенностью является высокая скорость развития отека. Она может разниться в зависимости от степени гиперчувствительности организма к конкретному аллергену. При благоприятном исходе отек прогрессирует медленно и может привести к полному перекрытию дыхательных путей через 24 - 48 часов. При неблагоприятном течении отек слизистой оболочки гортани является молниеносным и занимает от нескольких минут до получаса. Клинически скорость распространения ангионевротического отека можно ориентировочно определить по темпам прогрессии одышки.

В связи с вышесказанным, при подозрении на ангионевротический отек рекомендуется незамедлительно вызвать скорую помощь. До ее приезда пациенту необходимо дать любое противоаллергическое средство, которое найдется в домашней аптечке (супрастин, димедрол, клемастин, зиртек , лоратадин и др. ). Можно принять не более одной разовой дозы, информация о которой содержится в инструкции к лекарству. Доза обычно соответствует одной таблетке, капсуле, порошку, ампуле и т. д. Расчет дозы для ребенка проводится в соответствии с его возраста и массой тела.

После купирования аллергии пациент еще некоторое время должен находиться под наблюдением для профилактики рецидива (повторного обострения ). Настоятельно рекомендуется выяснить, какое вещество является тем аллергеном, который запустил столь выраженную реакцию, для того чтобы впредь избегать контакта с ним. Для этого следует обратиться к врачу-аллергологу и пройти дополнительные исследования, называемые аллергопробами.

Из-за чего першит в горле и выделяется кровь?

• простудного заболевания;
• туберкулеза;
• опухоли гортани;
• кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, глотки или гортани.

Першение в горле развивается из-за раздражения кашлевых рецепторов слизистой оболочки глотки со стороны медиаторов воспалительного процесса. Кровотечения при этом очень незначительные, мажущие. Вызваны они просачиванием эритроцитов (красных клеток крови ) через стенку сосудов и через эпителий. Кроме того, воспаленная слизистая оболочка легче ранится, из-за чего кровь может выделяться из незначительных дефектов слизистой, возникающих в процессе пережевывания пищи.

Простудное заболевание
Простудные заболевания также сопровождаются воспалительным процессом, однако в данном случае он локализован несколько глубже – в глотке, гортани, трахее и даже бронхах. Першение в горле вызывается раздражением кашлевых рецепторов со стороны отека и воспалительных медиаторов. Кровь может являться следствием сильного кашля, при котором повреждаются и начинают кровоточить мелкие сосуды слизистой оболочки. Цвет крови – розово-красный. Такие кровотечения не опасны для жизни, однако могут здорово напугать больного.

Туберкулез
Туберкулез является тяжелым инфекционным заболеванием, сопровождающимся первичным поражением легочной ткани. Кровотечения при данном заболевании происходят непосредственно из легочной ткани и могут быть настолько обильными, чтобы привести к летальному исходу. Выраженность кровотечений зависит от того, насколько крупный сосуд подвергся разрушению. Обычно у больных данным заболеванием отмечается продолжительный кашель с «ржавой» мокротой (прослойки крови кирпично-красного цвета ).

Механизм возникновения кашля с кровью , как и в вышеперечисленных случаях, связан с раздражением особых кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке гортани и трахеобронхиального древа. Раздражающим фактором в данном случае является сама кровь, которая, скапливаясь в бронхах, механически раздражает вышеупомянутые рецепторы. Таким образом, першение и кашель при туберкулезе в данном варианте развития событий связан с кровохарканьем.

Тем не менее, кашель при туберкулезе может быть и без кровохарканья, когда развивается специфический экссудативный плеврит (скопление жидкости в плевральной полости ). В данном случае раздражаются кашлевые рецепторы, находящиеся в плевре, выстилающей изнутри полость грудной клетки.

Опухоль гортани
Опухоли гортани встречаются гораздо реже стоматита и туберкулеза вместе взятых, однако игнорировать вероятность их возникновения из-за этого не стоит.

Першение в горле возникает при росте опухоли и механическом сдавлении ею рецепторов слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи или бронхов. Кровохарканье свидетельствует о наступлении одной из поздних стадий опухоли, когда она саморазрушается. Параллельно с этим в кровь попадает огромное количество мелких частиц опухоли, которые впоследствии оседают и прорастают в других тканях и органах, приводя к развитию вторичных опухолей или метастазов.

Интенсивность кровотечения при распаде злокачественной опухоли может быть достаточно высокой. Цвет крови обычно алый, соответствующий кровотечению из артериального сосуда.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, глотки и гортани
Варикозное расширение вен пищевода является одним из осложнений цирроза печени. Из-за того, что стенки данных расширений истончаются, их разрыв становится лишь вопросом времени. Кровотечения из варикозных расширений вен пищевода бывают массивными и достаточно часто становятся причиной смерти пациентов с циррозом. Варикозные расширения вен глотки и гортани встречается значительно реже, однако их эволюция не многим отличается.

Першение в горле при данных патологиях может быть как следствием роста варикозного расширения, так и следствием острого кровотечения из него. Порой достаточно лишь поверхностного кашля, чихания или неловкого движения, для того чтобы открылось кровотечение. По стенкам пищевода кровь длительное время может стекать в желудок незаметно для пациента, вплоть до потери сознания последним. Если кровь стекает по стенке гортани, трахеи или бронхов, то раздражаются кашлевые рецепторы, возникает кашель и кровь с потоком воздуха выбрасывается наружу. Цвет крови при таких кровотечениях темно-красный.

Почему першит в горле и с кашлем выделяется мокрота?

Для всех заболеваний, сопровождающихся образованием мокроты, характерен кашель, поскольку он всегда возникает рефлекторно с целью ее удаления из трахеобронхиального древа.

При простудном заболевании воспалительный процесс часто распространяется на слизистую оболочку гортани, трахеи и даже бронхов. В ответ на воспалительный процесс эпителий данных отделов дыхательной системы выделяет большое количество густой слизи, которая и является мокротой.

При хроническом обструктивном бронхите мокрота формируется глубоко в бронхах и препятствует циркуляции воздуха в них. Для таких больных характерно откашливание максимального количества мокроты в утреннее время. Цвет мокроты в данном случае может быть белым или желтым. Зеленоватый оттенок мокроты свидетельствует об активном воспалительном процессе.

Для пневмонии характерна особая клиническая картина. Как правило, она протекает с высокой температурой, ознобом, одышкой, изменением цвета кожных покровов и др. Мокрота может быть прозрачной или желто-зеленой. Появление кровавой мокроты с кусочками легочной ткани свидетельствует о протекании тяжелой долевой (крупозной ) пневмонии.

При туберкулезе мокрота выделяется на протяжении длительного времени. Периодически в ней могут присутствовать прослойки крови с оттенком ржавчины.

Муковисцидоз является тяжелым наследственным заболеванием, сопровождающимся образованием густой слизи бокаловидными клетками всего организма. В соответствии с клинической картиной различают легочную и желудочно-кишечную форму заболевания. При легочной форме слизь, выделяемая в трахеобронхиальное древо, застаивается в нем, вызывая частые пневмонии. Такие пациенты практически всю жизнь вынуждены принимать разжижающие мокроту препараты (бромгексин, амброксол ). При желудочно-кишечной форме муковисцидоза пациенты страдают частыми и тяжелыми панкреатитами из-за того, что секрет данных желез застаивается и не эвакуируется вовремя. Кроме того, такие пациенты подвержены кишечной непроходимости из-за перекрытия просвета кишечника сгустками слизи и каловых масс.

Почему першит в горле и закладывает уши?

Достаточно часто простудное заболевание горла осложняется развитием одностороннего или двухстороннего отита (воспаление уха ). Распространение инфекции в полость среднего уха происходит через продолговатый канал, называемый евстахиевой трубой. Входные отверстия данных труб находятся на заднебоковой поверхности глотки.

Когда воспаление с нижней части глотки распространяется вверх, оно охватывает и слизистую оболочку вокруг отверстий слуховых труб. При этом стенки труб смыкаются, а просвет канала исчезает. Из-за этого не происходит выравнивания давления в полости среднего уха и ротовой полости. По мере прогрессии воспалительного процесса давление в барабанной полости повышается. Барабанная перепонка из-за этого несколько выбухает, а ее сенсорные свойства из-за этого значительно снижаются. Больной при этом испытывает чувство заложенности уха.

Может ли першение в горле быть признаком остеохондроза?

Остеохондрозом называется патологическое состояние, при котором происходит разрушение ядер межпозвоночных дисков, из-за чего они уплощаются, а расстояние между телами позвонков сокращается. Из-за уменьшения расстояния между межпозвоночными дисками происходит сдавление спинномозговых нервов, которые выходят из позвоночника позади и несколько сбоку от их тел.

Из спинномозговых нервов впоследствии формируются более мелкие нервы, ответственные за чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани. При определенной степени компрессии спинномозговых нервов их раздражение достигает таких значений, при которых головной мозг интерпретирует его как чувство першения в горле.

В большинстве случаев появление данного симптома списывается на простудные заболевания, а остеохондроз начинают подозревать, когда першение перерастает в постоянные боли в области шеи.

Если першение в горле вызвано именно остеохондрозом, то для него характерно появление в ночное время суток, когда организм находится в горизонтальном положении и позвоночник распрямляется. При обнаружении данной особенности рекомендуется обратиться к врачу-ортопеду для прохождения дополнительных обследований, направленных на определение степени выраженности остеохондроза. В зависимости от полученных результатов назначается соответствующее лечение (медикаментозное или хирургическое ).

Почему першит горло после наркоза?

Большинство крупных хирургических операций осуществляются только под общим обезболиванием (наркозом ). Наркоз, в свою очередь, подразумевает использование миорелаксантов – медикаментов, действие которых направлено на полное расслабление всех мышц тела. Поскольку диафрагма (основная мышца, ответственная за дыхание ) во время анестезии также отключается, функция дыхания должна поддерживаться искусственно специальными аппаратами. Для того чтобы подключить больного к такому аппарату, нужно его интубировать, то есть ввести в его трахею специальную трубку, через которую в легкие подавался бы воздух.

Длительность среднестатистической операции составляет 1.5 - 2 часа. Все это время трубка оказывает давление на слизистую оболочку гортани, трахеи и голосовых связок, провоцируя развитие в ней нарушений микроциркуляции. После окончания операции, когда пациент начинает дышать самостоятельно, трубка для интубации извлекается. В следующие несколько дней больной может испытывать некоторый дискомфорт в горле, связанный с воспалением участков слизистой оболочки, сдавленных трубкой во время операции. Поскольку данные ощущения проходят самостоятельно максимум через неделю, то никакого дополнительного лечения обычно не требуется.

Почему першит в горле при ВИЧ?

При ВИЧ инфекции происходит прогрессивное снижение уровня Т-лимфоцитов в организме – одной из основных разновидностей иммунных клеток. В результате организм теряет способность эффективно противостоять микроорганизмам, контактирующим с ним. Даже простая простуда протекает у таких пациентов крайне тяжело. Еще одной особенностью является кандидоз большинства слизистых оболочек. Разумеется, такие изменения наступают только в далеко зашедших стадиях болезни.

Одним из тяжелых проявлений острого нарушения мозгового кровообращения являются расстройства глотания с нарушением поступления пищи из полости рта в пищевод (орофарингеальная, ротоглоточная, «высокая» дисфагия), которые традиционно рассматриваются в рамках бульбарного или псевдобульбарного синдромов.

Инсульты как причина нарушения глотания составляют 25 % случаев из всех неврологических заболеваний, прежде всего - инфаркты головного мозга (80 %). При этом дисфагия в остром периоде инсульта отмечается в 64-94 % случаев, чаще всего - в первые 3-10 дней; в восстановительном периоде - у 23-50 % пациентов, причем около 11 % больных на этапе реабилитации еще нуждаются в проведении зондового питания. Смертность среди пациентов с инсультом, имеющих дисфагию, составляет 27-37 %.

Опасность нарушения глотания заключается в высоком риске развития дыхательных осложнений, аспирационных пневмоний, дегидратации тканей и обусловленной недостаточностью питания активации катаболических процессов.

В целом инфекции нижних дыхательных путей развиваются у 12-30 % пациентов с инсультами. У больных с нарушениями глотания аспирационные пневмонии развиваются в 30-48 % случаев. Одним из основных путей попадания микроорганизмов в дыхательную систему является аспирация содержимого ротовой полости и носоглотки, что наблюдается у 40-50 % больных с инсультами и повышает риск развития пневмоний в 5-7 раз.

Наличие дисфагии у больных с инсультом и с развившейся пневмонией повышает летальность в 2,5-3 раза. Рентгенологическое исследование выявляет у больных с инсультами проявления дисфагии в 80 % случаев и признаки аспирации пищи - в 45-56%.

Выявление рентгеноскопических признаков снижения или отсутствия глоточного рефлекса в 12 раз повышает риск развития инфекционных заболеваний дыхательной системы (ИЗДС), а риск развития стойкой дисфагии тесно связан с обнаружением рентгеноскопических проявлений попадания содержимого ротовой полости в преддверие гортани или замедленной эвакуации содержимого ротовой полости, а также с наличием любых клинических признаков нарушения глотания.

Комбинация таких клинических исходов, как стойкая дисфагия, развитие ИЗДС или рентгеноскопические признаки аспирации, чаще выявляется у лиц с попаданием содержимого ротовой полости в гортань, с его замедленной эвакуацией, у пациентов старше 70 лет и у больных мужского пола.

Наряду с аспирацией риск развития пневмоний повышают угнетение сознания и нахождение на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), питание через назогастральный зонд, пожилой возраст, множественная локализация инсультных очагов, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, предшествующие заболевания легочной системы, сахарный диабет, гастропротекция ингибиторами прогонной помпы.

Ведение больных с пневмониями в условиях блока интенсивной терапии для инсультных пациентов снижает 30-дневную летальность в 1,5 раза.

Факторы, повышающие риск развития пневмонии у больных с инсультом:

• Аспирация.
• Угнетение сознания.
• Нахождение на ИВЛ.
• Питание через назогастральный зонд.
• Пожилой возраст.
• Множественная локализация инсультных очагов.
• Инфаркт миокарда.
• Артериальная гипертензия.
• Фибрилляция предсердий.
• Предшествующие заболевания легочной системы.
• Сахарный диабет.
• Прием ингибиторов протонной помпы.

При этом развитие ранних (до 72 часов) пневмоний определяется наличием предшествующих инсультов, тяжестью состояния больного, локализацией очагов поражения в стволе головного мозга или в мозжечке, а поздних (после 72 часов) - наличием кардиодилатации, предшествующей патологией легких и коматозным состоянием.

Всем пациентам с инсультом независимо от тяжести поражения необходимо проводить стандартизированный скрининг на дисфагию, что статистически значимо снижает риск развития нозокомиальной пневмонии и требует наличия в учреждениях стандартных протоколов скрининга на дисфагию.

Патогенез нарушений глотания связан с развитием бульбарного синдрома в 13,5 % случаев наблюдений, псевдобульбарного синдрома - в 31,2 % и синдрома нарушения формирования пищевого болюса - в 55,3 %. Признаки нескольких синдромов могут сочетаться у одного и того же больного.

При полушарных инсультах более тяжелая дисфагия и более частые респираторные осложнения отмечаются при двусторонней локализации очагов поражения (у 55,5 и 66,6 % пациентов соответственно), реже - при правополушарной (37,5 и 25 %) и левополушарной (23 и 15,3 %) локализации очагов.

Двустороннее поражение корково-ядерных путей является причиной развития псевдобульбарного синдрома, правосторонняя локализация процесса при вовлечении корковых и субкортикальных структур обусловливает расстройство гностической составляющей функции глотания, а левосторонняя - развитие щечно-язычной, оральной апраксии, что также вызывает нарушение глотания. Поражение мозжечка тоже может обусловливать развитие дисфагии за счет дискоординации деятельности мышц языка и глотки.

При этом правополушарная локализация инсультного очага сочетается с преимущественным нарушением инициации акта глотания, расстройствами глоточной фазы глотательного процесса, высоким риском аспирации и медленным восстановлением глотательной функции (более 2-3 недель) на фоне незначительных нарушений орального транзита пищевого болюса.

Левополушарные инсульты сопровождаются нарушениями ротовой фазы акта глотания с некачественной обработкой пищевого болюса, нарушением транзита пищи в полости рта, расстройством управлением слюноотделением и чувством затрудненности движений мышц губ и языка с более быстрым восстановлением, чаще всего - в течение 1-3 недель.

При инсультах с двусторонним поражением полушарий наблюдается нарушение как оральной, так и фарингеальной фазы глотания с преобладанием оральной дисфункции и более длительным восстановлением.

При стволовых инсультах отмечается изолированное или сочетанное нарушение оральной и фарингеальной фазы глотания со значительным увеличением риска аспирации и респираторных осложнений и медленным восстановлением.

При полушарной (супратенториальной) локализации очагов ишемии наиболее связанными с развитием дисфагии оказались зоны поражения, расположенные во внутренней капсуле, первичной соматосенсорной, моторной и дополнительной моторной коре, глазнично-лобной коре, подкорковых ядрах - скорлупе, хвостатом ядре и других базальных ганглиях, в отличие от очагов, расположенных в островке и в височно-теменной коре.

При этом после коррекции данных с учетом тяжести инсульта по шкале NIHSS и объема очага поражения статистическая значимость указанной связи сохранялась лишь для очагов с поражением внутренней капсулы.

Наличие дисфагии у пациентов с инсультом более чем в 6 раз увеличивает затраты на лечение и реабилитацию выживших больных, учитывая и длительность восстановления нарушенной функции: проведение видеофлюороскопии через 6 месяцев после развития инсульта выявляет субклинические признаки нарушения глотания более чем у 50 % выживших больных.

Анатомия и физиология акта глотания

Афферентными структурами, обеспечивающими акт глотания, являются рецепторы, расположенные на слизистой языка, неба, глотки, центростремительные волокна и сенсорные ядра V, IX и X пар черепных нервов, а эфферентными - двигательные ядра V, VII, IX, X и XII пар черепных нервов и их центробежные волокна к поперечнополосатым мышцам языка, щек, мягкого неба, глотки и верхней трети (шейная часть) пищевода.

Центральное звено составляют стволовые центры регуляции глотания, которые являются ядрами ретикулярной формации ствола головного мозга и находятся в дорсолатеральных отделах продолговатого мозга с двух сторон ниже ядер одиночного пути, корковые центры глотания, расположенные в задних отделах лобных долей, корковые центры указанных сенсорных и двигательных анализаторов в пре- и постцентральной извилинах, центры праксиса и гнозиса в теменных долях (предклинье), механизмы памяти и волевой инициации (островок, поясная извилина, префронтальная кора), а также связи всех этих образований между собой.

Физиологически акт глотания является рефлекторным и состоит из 3 фаз (поражение нервной системы обусловливает нарушение первых двух фаз):

• оральная (ротовая) - произвольная,
• (оро)фарингеальная (глоточная, ротоглоточная) - быстрая, короткая непроизвольная;
• эзофагеальная (пищеводная) - медленная, длительная непроизвольная.

Стволовые центры регуляции глотания связаны с дыхательным и сосудодвигательным центрами ретикулярной формации, что обеспечивает задержку дыхания и учащение сердечной деятельности во время глотания. Корковые центры глотания реализуют произвольную регуляцию акта глотания.

Клинические проявления нарушения глотания

Клиническая картина синдрома дисфагии обусловлена центральным или периферическим парезом мышц языка, мягкого неба и мышц-констрикгоров глотки и проявляется следующими симптомами :

• затруднение при жевании, депонирование пищи за третичной щекой;
• выпадение пищи изо рта во время еды;
• слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;
• нарушения проглатывания пищи;
• срыгивание;
• поперхивание при проглатывании слюны, жидкости или жидкой пищи;
• кашель или покашливание до, во время или после глотания;
• изменение качества голоса во время или после глотания;
• затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания.

Целостная клиническая картина нарушения глотания определяется топикой патологического процесса и может быть различной в зависимости от полушарной или стволовой локализации очага поражения, а также может сопровождаться другими сопутствующими симптомами «по соседству».

При повторных (в том числе лакунарных и «немых») кортикальных и субкортикальных (полушарных) инсультах (в случае двустороннего поражения кортикобульбарных путей) - клиника псевдобульбарного синдрома :

• нарушение функции жевания и отвисание нижней челюсти (центральный парез жевательных мышц);
• расстройство функции глотания в оральной фазе (нарушение формирования пищевого комка и продвижения его к корню языка) за счет нарушения движений языка или щеки (центральный парез мышц языка или щеки);

сопутствующие симптомы:

• афазия (при корковых инсультах в доминантном полушарии);
• дизартрия (при субкортикальных инсультах или корковых инсультах в недоминантном полушарии), обусловленная центральным парезом артикуляционных мышц - языка, мягкого неба, гортани, щек и губ;
• рефлексы орального автоматизма;
• насильственный смех и плач;
• букколингвальная (щечно-язычная, оральная) апраксия;

При стволовых инсультах - клиника бульбарного синдрома :

• поперхивание при проглатывании слюны, жидкости или жидкой пищи, обусловленное попаданием их частичек в гортань и трахею;
• выявление остатков твердой пищи в щечных карманах, обусловленное парезом мышц языка или щеки;
• попадание жидкости или жидкой пищи в нос, обусловленное парезом мышц мягкого неба;
• затруднение проглатывания твердой пищи, обусловленное парезом мышц-констрикторов глотки;
• назолалия-носовой, «гнусавый» оттенок голоса, обусловленный неполным перекрыванием небной занавеской входа в полость носоглотки;
• ощущение кома в горле;
• дисфония - изменение звучности и тембра голоса, обусловленное парезом истинных голосовых связок; голос становится осиплым, хриплым, сила фонации снижается вплоть до афонии с сохранением только шепотной речи;
• дизартрия, обусловленная периферическим парезом мышц языка, мягкого неба, гортани;
• нарушения сердечного ритма в виде тахикардии, ритма дыхания;

Симптомы, обусловленные развитием аспирации :

• поперхивание или кашель после глотания;
• прерывистое или затрудненное дыхание, удушье после глотания;
• изменение качества голоса после глотания - «влажный», «булькающий» голос, хрипота, временная утрата голоса;
• измененный произвольный кашель.

Более 2/3 случаев аспирации протекают клинически незаметно и выявляются уже на стадии аспирационной пневмонии («немая», «тихая» аспирация).

Выделяют 3 типа аспирации:

1) предглотательная - аспирация происходит во время жевания пищи при подготовке к глотанию;

2) интраглотательная - аспирация происходит при прохождении пищи через глотку;

3) постглотательная - аспирация происходит вследствие того, что часть пищи остается на задней стенке глотки и попадает в дыхательные пути при их открытии с первым вдохом после глотания.

Перед началом кормления больного с инсультом необходимо провести оценку глотательной функции. В результате оценки предикторов аспирации до и после водной глотательной пробы определяют риск аспирации: высокий - в случае выявления двух и более предикторов и низкий - при наличии одного предиктора; риск аспирации отсутствует, если указанные предикторы не выявляются:

• перед пробой: дизартрия; дисфония;
• измененный, ненормальный кашель;
• снижен или отсутствует глоточный рефлекс;
• сразу после проглатывания воды - кашель;
• в течение 1-й минуты после проглатывания воды - изменение голоса (просят протяжно произнести звук «а»).

Методы исследования глотательной функции

• клинико-анамнестический;
• клинико-неврологический;
• клинико-инструментальный.

Анамнестический метод

Сведения о нарушении глотания можно получить при опросе самого больного, его родственников или ухаживающих лиц, а также из сообщений медицинского персонала.

Необходимо обращать внимание на неконтролируемое слюнотечение, вытекание жидкости изо рта, апраксию или плохую координацию орофарингеальной мускулатуры, слабость лицевых мышц, поперхивание, кашель, одышку или приступы удушья во время глотания, затруднение в начале глотания, характер пищи, при принятии которой возникает дисфагия, носовую регургитацию, изменения качества голоса после глотания - появление носового или «влажного» оттенка голоса, состояние дыхательной функции в покое.

В то же время пациент может не предъявлять жалоб на расстройство глотания вследствие нарушения осознания факта дисфагии или снижения чувствительности в полости рта или в глотке, что требует определения риска аспирации при помощи объективных тестов.

Клиническое исследование глотательной функции

Клиническое исследование заключается в проведении неврологического осмотра с целью установления топического и клинического диагноза в целом и для определения состояния глотательной функции в частности.

Прикроватное клиническое исследование акта глотания является основой экспертизы глотательной функции. В то же время сохранность глоточного рефлекса не всегда является показателем безопасного глотания. У почти половины больных аспирация не сопровождается клинически выраженными проявлениями - так называемая «тихая» аспирация.

Клиническое исследование состояния глотательной функции включает:

• осмотр мягкого неба в покое;
• осмотр мягкого неба во время фонации;
• определение небного и глоточного рефлексов;
• осуществление глотательного теста.

При осмотре мягкого неба в покое необходимо обращать внимание на отклонение небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и провисание небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Во время фонации определяют подвижность небной занавески и язычка мягкого неба при протяжном произношении звуков «а» и «э». При этом отмечается усиление отклонения небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и отставание или отсутствие подтягивания небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Методика исследования небного рефлекса : шпателем прикасаются к слизистой оболочке мягкого неба по очереди с двух сторон симметрично. Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает подтягивание небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания небной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»).

Методика исследования глоточного рефлекса : шпателем прикасаются к слизистой оболочке задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии. Раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, а иногда даже рвотные или кашлевые движения. Снижение выраженности или отсутствие этой ответной реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц-констрикторов глотки.

Двустороннее отсутствие или симметричное снижение небного и глоточного рефлексов может быть не связано с органическим поражением головного мозга.

Описано и применяется достаточно много вариаций проб с оценкой глотательной функции. При подозрении на аспирацию проводится тест пробного глотания («пустая» глотательная проба) в виде проглатывания больным собственной слюны. Существуют и другие подобные тесты, когда больному дают небольшое количество воды в чайной ложке, или тест с 3 чайными ложками воды, которые предлагают выпить по очереди и после каждой из них наблюдают за появлением признаков аспирации (кашель, изменение звучности голоса).

При успешности выполнения указанных проб проводят собственно глотательную пробу, которая существует в 2 вариантах: водная глотательная проба и провокационная глотательная проба.

Методика проведения водной глотательной пробы (The Water Swallowing Test): пациенту предлагают проглотить 90 мл (вариации в различных клиниках - от 30 до 150 мл) воды из чашки без остановки. Появление в течение одной минуты после этого кашля или грубого «влажного» голоса свидетельствует о наличии дисфагии.

Глотательная провокационная проба является двухэтапной, применяется менее часто, способствует выявлению скрытой формы дисфагии.

Методика проведения глотательной провокационной пробы (The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): болюсно через маленький носовой катетер (внутренний диаметр 0,5 мм) в верхнюю часть глотки вливают 0,4 мл дистиллированной воды, затем еще 2 мл, что вызывает непроизвольное глотание. Латентное время измеряется секундомером от момента введения воды до начала глотательного движения, которое проявляется визуально наблюдаемым характерным гортанным движением.

С целью объективного подтверждения дисфагии также проводится глотательный тест с хронометрированием проглатывания воды. В случае отсутствия глоточного рефлекса в полной мере выполнить этот тест, как и диагностировать аспирацию, не представляется возможным.

Методика проведения глотательного теста «на время» : пациенту предлагается выпить 150 мл воды из стакана так быстро, как только он может. При этом фиксируется время опорожнения стакана и количество глотков, а затем рассчитываются скорость глотания и средний объем глотка. Скорость глотания ниже 10 мл/с указывает на наличие дисфагии.

Возможно дополнение глотательного теста пищевым, когда пациенту предлагают проглотить небольшой кусочек пудинга, помещенный на спинку языка.

Инструментальные методы оценки дисфагии

Инструментальные методы для оценки дисфагии и аспирации у больных с инсультами также достаточно многочисленны:

• видеорентгеноскопия;
• трансназальная фиброэндоскопия;
• пульсоксиметрия;
• электромиография субментальной группы мышц.

Видеорентгеноскопия (видеофлюороскопия, видеорентгеноскопическое исследование глотания с барием) является золотым стандартом оценки глотания, проводится обычно в боковой проекции, позволяет визуализировать все фазы глотания, показать механизм дисфагии и выявить «тихую» аспирацию.

Чаще всего аспирация развивается вследствие нарушения функции глотания в фарингеальную фазу, когда отмечается расстройство закрытия гортани или парез глоточных мышц. Целью исследования является определение консистенции пищи, не вызывающей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание.

Методика видеорентгеноскопии глотания: пациент сидит под углом 45-90° и поглощает жидкость или пищу различной консистенции, насыщенную барием. Общее время исследования - 10-15 минут. Запись можно сохранять и воспроизводить в замедленном режиме для оценки акта глотания и аспирации в дыхательные пути.

Вместе с тем плотность бария значительно отличается от плотности нормальной пищи, и поэтому прохождение бария все же не может в полной мере позволить оценить риск аспирации обычными продуктами. При этом не существует стандартного протокола для объема и консистенции применяемого бария, процедура видеорентгеноскопии относительно сложна и трудоемка, невозможно провести обследование больным, которым трудно поддерживать вертикальное положение.

Нерентгенологическим золотым стандартом функциональной диагностики нарушений глотания и оценки морфологических причин дисфагии в течение уже 25 лет является трансназальная фиброэндоскопия (назо-эндоскопия, волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания), позволяющая проводить видеомониторинг акта глотания в режиме реального времени и записывать видеоизображение для последующего анализа.

Методика трансназальной фиброэндоскопии: назо-эндоскоп проводят через нос и размещают до уровня язычка или мягкого неба таким образом, чтобы обеспечить обзор глотки и гортани. Исследование безопасно и может повторяться так часто, как это необходимо. В результате оценивают анатомические особенности глотки и гортани, физиологию акта глотания, прохождение пищи из полости рта в глотку, наличие аспирации и ответ на компенсаторные маневры.

Процедура трансназальной фиброэндоскопии также дает возможность определения консистенции пищи, не вызывающей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание.

Контроль степени насыщения крови кислородом во время проведения прикроватных глотательных проб повышает положительную прогностическую ценность скрининга до 95 % и позволяет обнаруживать до 86 % случаев аспирации при минимизации перорального приема жидкости - достаточным является прием 10 мл воды.

Принципы ведения пациента с инсультом и нарушением глотания

Общепринятым стандартом ведения больного с инсультом является оперативная оценка функции глотания. Скрининг на дисфагию должен быть проведен как можно раньше после госпитализации больного (как только позволит его состояние), до начала перорального приема препаратов, жидкости или пищи, но не позже 24 часов с момента поступления в стационар.

Мониторинг нарушений глотания должен проводиться ежедневно на протяжении всего периода госпитализации. Чаще всего при инсультах безопасность глотания восстанавливается в течение от нескольких дней до нескольких недель (в большинстве случаев - в течение срока до 3 месяцев), что во многом обусловлено функциональной реорганизацией моторной коры неповрежденного полушария. В дальнейшем при сохранении явлений дисфагии оценка нарушения глотания проводится каждые 2-3 месяца на протяжении первого года, затем каждые 6 месяцев.

Стратегия предупреждения осложнений и восстановления нормального глотания включает прямые и непрямые методы.

Прямые методы:

• оптимизация положения пациента с инсультом во время приема пищи;
• модификация консистенции пищи и напитков;
• правила безопасного глотания;
• компенсаторные приемы во время глотания.

Непрямые методы:

• реабилитационные орофарингеальные упражнения;
• стимуляция структур полости рта и глотки:
• электростимуляция чрескожная и внутриглоточная;
• термальная тактильная стимуляция;
• транскраниальная магнитная стимуляция двигательных проекционных зон полости рта и глотки;
• иглорефлексотерапия;
• поведенческая терапия.

Скрининговые тесты

Скрининговые тесты направлены на раннюю прикроватную оценку дисфагии и могут быть выполнены средним медицинским персоналом инсультной команды. Цель обследования при этом состоит в следующем:

• оценка уровня сознания пациента и его способности принимать участие в обследовании, а также оценка степени постурального контроля (способности сидеть в вертикальном положении самостоятельно или с поддержкой), что обусловливает в целом возможность кормления пероральным путем;
• наблюдение за гигиеной полости рта и степенью контроля оральной секреции;
• наблюдение за проявлениями нарушений ротоглоточной фазы глотания (одышка, кашель, «влажный» голос);
• оценка качества голоса пациента, функции мышц и чувствительности полости рта и начальных отделов глотки, возможности кашлять;
• при необходимости - проведение тестов с глотанием воды (для оценки аспирационного риска).

Примеры используемых в мировой практике скрининговых тестов:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• Timed Test of Swallowing and Questionnaire (1998);
• Screening Tool for Acute Neurological Dysphagia (STAND) (2007);
• Standardized Swallowing Assessment (SSA) (1993, 1996,1997,2001);
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR- BSST) (2009);
• Bames-Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS) (2014).

Единый общепринятый для всех клиник тест не определен, однако тесты GSS и TOR-BSST показали наибольшие чувствительность и специфичность. При этом использование в тесте 8 или 10 чайных ложек воды повышает чувствительность теста TOR-BSST с 79 % при использовании 5 ложек до 92 % и 96 % - при использовании 8 или 10 ложек соответственно.

При проведении сравнительного исследования с видеофлюороскопией скрининговый тест BJH-SDS показал чувствительность и специфичность для выявления дисфагии 94 и 66 % соответственно, а для выявления аспирации 90 и 50 %.

В случае выявления в результате скрининга признаков дисфагии в дальнейшем при помощи теста ASHA проводят полную оценку глотания для уточнения причин, характера (какая именно фаза глотания нарушена) и тяжести нарушений. При этом оценка включает детальный контроль фаз глотания, двигательный и сенсорный статус ротовой полости, анализ данных анамнеза. При необходимости назначается инструментальное исследование глотательной функции.

Контроль питания и правила кормления пациента с дисфагией

Необходимо контролировать консистенцию и объем пищи с целью улучшения транзита пищевого болюса. Стандартной практикой является изменение консистенции пищи и жидкости (необходим переход на мягкую пищу и густую жидкость), а также запрет приема пищи через рот для самых тяжелых больных. Вместе с тем, если это возможно, питание через рот является предпочтительным

Для профилактики аспирации у больных с нарушениями глотания необходимы правильные организация процесса кормления и подбор консистенции пищи. При этом одной-единственной диеты при дисфагии не существует. Стандарты модификации твердой и жидкой пищи у больных с инсультами и нарушением глотания различаются в разных странах.

Правила кормления больных с инсультами, имеющих нарушения глотания:

• пациенты с имеющейся аспирацией должны начинать принимать пищу только после получения инструкций для предотвращения аспирации;
• необходима тщательная ревизия полости рта перед приемом пищи (для удаления накопившихся бактерий со слизистой полости рта) и после окончания кормления (оставшаяся пища может быть аспирирована);
• нужен контроль над необходимостью использования зубных протезов; зубы и протезы необходимо чистить не менее 2 раз в день, чтобы быть уверенным в чистоте полости рта;
• кормление необходимо проводить только в положении сидя (туловище под углом 90°), с опорой под спину, при необходимости можно обеспечить поддержку пациента подушками; нельзя кормить лежащего пациента;
• прием пищи должен проводиться в спокойной обстановке. Пациент должен есть не торопясь и не отвлекаясь на разговоры, телевизор, радио;
• необходимо наблюдать за симптомами дисфагии во время приема пищи и в течение 30 минут после еды; при этом в течение 30-60 минут должно сохраняться вертикальное или близкое к нему положение тела пациента для обеспечения пищеводного клиренса и желудочной секреции и уменьшения рефлюкса;
• проводящий кормление должен находиться на уровне глаз пациента;
• одномоментно можно давать только небольшое количество пищи, кратность приема при этом необходимо увеличить;
• при кормлении пищу закладывают с непораженной стороны небольшими порциями;
• во время кормления необходимо обеспечить наклон головы кпереди, нельзя запрокидывать голову пациента кзади;
• кормление проводится с чайной металлической ложки и с низкой скоростью (пациенты с правополушарными инсультами отличаются импульсивностью и склонностью к глотанию в слишком быстром темпе);
• не рекомендуется использовать столовые ложки и ложки из пластика у пациентов с повышенным рефлексом прикуса;
• необходимо научить пациента брать пищу и подносить ее ко рту рукой или сразу двумя руками. Если он может пользоваться для еды ложкой, нужно сделать ручку ложки толще - это облегчит ее удержание (можно использовать кусок резинового шланга или сделать ручку из дерева);
• в момент проглатывания пищи необходимо поворачивать голову в сторону поражения - в сторону паретичных мышц глотки или языка;
• необходимо удостовериться в завершении глотания, прежде чем предлагать следующую порцию;
• если больной не может всасывать жидкость, нужно научить его пить с ложки; поощряется безопасное глотание из широкой чашки или стакана;
• для стимуляции глотания можно использовать трубочку для питья или поильник с длинным носиком, который препятствует отклонению головы кзади и, таким образом, уменьшает риск аспирации;
• необходимо научить пациента подносить пищу или жидкость к середине рта, а не сбоку, и брать пищу в рот, используя губы, а не зубы;
• необходимо научить больного держать губы сомкнутыми, а рот закрытым, когда он жует или проглатывает пищу. Если нижняя губа отвисает книзу, нужно научить пациента поддерживать ее пальцами;
• после еды необходимо проследить, чтобы во рту не оставались кусочки пищи, - нужно прополоскать рот или очистить ротовую полость салфеткой. Если пациент поперхнулся, надо дать возможность откашляться, поить при этом не следует, так как жидкость легко проникает в дыхательные пути.

Требования к пище при кормлении больных с инсультами, имеющих нарушения глотания:

• пища должна выглядеть аппетитно;
• добавление лимонной кислоты в пищу улучшает глотательный рефлекс за счет улучшения вкуса и стимуляции кислотой;
• пища должна быть достаточно теплой, так как пациентам с дисфагией необходимо длительное время для ее приема. Если больной не чувствует теплую пищу во рту, кормить нужно едой комнатной температуры;
• твердую и жидкую пищу необходимо предлагать в разное время, напитки следует давать до или после приема пищи;
• лучше всего переносится полужесткая пища: запеканка, густой йогурт, протертые овощи и фрукты, жидковатые каши, желе, суфле, котлеты;
• необходим подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды). Во все жидкости рекомендуется добавлять загустители, например, крахмал или пищевой желатин. Следует помнить, что при более жидких пище или питье труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток. Супы или твердые продукты можно довести до однородной массы с помощью блендера или миксера;
• рекомендуются сухофрукты и кисломолочные продукты (кефир, простокваша), особенно лежачим больным со склонностью к запорам;
• рекомендуется обеспечить пациента достаточным количеством солей калия (курага, изюм, капуста, картофель, инжир) и магния (каши из гречневой и овсяной крупы);
• необходимо исключить из рациона продукты, часто вызывающие аспирацию, - жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), или легко крошащиеся - хлеб, печенье, орехи;
• не рекомендуются мясо кусками и цитрусовые, волокна которых тяжело пережевываются;
• не рекомендуется смешивать пищу и напитки в один прием - пить желательно до или после еды.

В общем виде специальная диета включает 4 различные консистенции: плотная жидкость, протертая, измельченная и мягкая рубленая пища. При мягкой диете исключаются все жесткие, мелкие и волокнистые частицы пищи. При этом мясо может иметь 3 консистенции: рубленое, измельченное и молотое.

Рубленая пища является фактически полужесткой и более предпочтительной по сравнению с пюре, так как в ней больше волокнистых структур, стимулирующих глотание.

Протертая пища имеет консистенцию пудинга и обычно легче глотается, чем более привычная диета, поскольку при этом она является достаточно густой, чтобы формировать пищевой комок, стимулирует чувствительность слизистой рта и улучшает возможность глотания. В то же время при кормлении протертой пищей также имеется риск аспирации.

Меньший риск развития аспирации имеют больные, получающие густые жидкости, по сравнению с получавшими пищу жидкой консистенции.

Различают 4 типа консистенции жидкости:

• консистенция мусса (жидкость держится на вилке);
• консистенция йогурта (жидкость стекает с вилки крупными каплями);
• консистенция сиропа (жидкость окутывает вилку, но быстро стекает с нее);
• консистенция воды (жидкость сразу стекает с вилки).

В остром периоде инсульта консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного. При этом сначала предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, поскольку медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания.

Затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко). Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре. Не рекомендуется использовать сухую пищу - хлеб, печенье, крекеры, орехи.

В связи с тем, что в целом больные с инсультами потребляют недостаточное количество жидкости и характеризуются дегидратацией, особенно пациенты с аспирацией, выявленной при проведении видеофлюороскопии, получающие густые жидкости и принимающие диуретики, необходим прием достаточного количества жидкости в течение суток.

Компенсаторные приемы

• изменение положения головы (поворот в сторону поражения - в сторону паретичных мышц глотки или языка) для уменьшения вероятности аспирации;
• пригибание подбородка к грудине перед моментом проглатывания пищи, которое способствует сопоставлению надгортанника и черпаловидно-подгортанной складки и приводит к закрытию дыхательных путей во время глотания;
• в дополнение к этому приему возможен одновременный наклон туловища кпереди;
• двойное глотание - осуществление повторного глотательного движения с целью минимизации рефлюкса после глотания и предотвращения новой аспирации;
• кашель после глотания - осуществление кашлевых движений после проглатывания пищи с целью предотвращения аспирации.

Реабилитационные упражнения

• прием Шейкер - в положении лежа на спине поднимать голову в течение нескольких секунд, повторяя это 20 раз. Способствует улучшению открытия верхнего сфинктера пищевода за счет укрепления надподъязычной мышцы и уменьшению тем самым остатков пищи в глотке после глотания;

• прием Мендельсона - длительное сокращение надподъязычньгх мышц с целью обеспечения подъема гортани, открытия верхнего сфинктера пищевода и закрытия дыхательных путей;

• прикоснуться кончиком языка к мягкому небу с открытым ртом, а затем - с закрытым (6-8 раз);
• крепко удерживая кончик языка зубами, сделать глотательное движение (должно ощущаться напряжение в глотке и затруднение в начале глотания);
• глотание капли воды из пипетки;
• при возможности: глотание слюны, капель воды, сока или просто имитация глотательных движений (выполнять упражнение только после консультации с врачом);

• имитирование знакомых движений (6-8 раз): жевание; покашливание; рвотные движения; зевание с широко раскрытым ртом, с шумом втягивая воздух; зевание с закрытым ртом; изображение свиста без звука, напрягая ротовую полость; полоскание горла; храпение на вдохе и на выдохе (подражание спящему); прожевывание и глотание манной каши; глотание большого куска; сильно надуть щеки и удерживать их в этом состоянии 5-6 секунд;

• произношение звуков (6-8 раз): твердо произносить гласные звуки «а», «э», «и», «о», «у»; поочередно повторять звуки «и/у». Глоточные мышцы должны напрягаться; твердо произнести звуки «а» и «э» (как бы тужась); высунув язык, имитировать звук «г»; беззвучно произносить звук «ы», выдвигая вперед нижнюю челюсть; на сколько хватает выдоха тянуть звук «м», сомкнув губы; постукивая пальцами по гортани на одном выдохе, тянуть звук «и» то низко, то высоко; произносить несколько раз, удерживая кончик высунутого языка пальцами, звуки «и/а» (разделяемые между собой паузой); высунуть язык и, не убирая его, произносить звук «г» пять раз.

Новыми лечебными методиками являются нейромышечная электростимуляция глоточных мышц (чрескожная и внутриглоточная), транскраниальная магнитная стимуляция и метод биологической обратной связи.

Использование электростимуляции глоточных мышц позволяет увеличить вероятность выраженного клинического улучшения функции глотания более чем в 5 раз и вероятность восстановления функции глотания - более чем в 3 раза при уменьшении проявлений аспирации на 30 % и риска развития аспирационных осложнений - в 5 раз. Уменьшению проявлений дисфагии статистически значимо способствуют также иглорефлексотерапия и поведенческая терапия.

Транскраниальная магнитная стимуляция по 20 минут в день в течение 5 дней способствовала улучшению времени реакции глотания, уменьшению числа аспираций жидкости и остатков пищи, но не оказывала эффекта на время орофарингеального транзита и закрытие гортани.

Энтеральное питание

Энтеральные методы включают питание посредством назогастрального зонда или чрескожной эндоскопической гастростомии. Парентеральное питание используется в случае невозможности применения энтерального - при противопоказании или непереносимости последнего, и должно быть ограниченным во времени.

Раннее питание через назогастральный зонд улучшает выживаемость больных, поэтому рекомендуется постановка зонда в первые 48 часов после развития инсульта. Вместе с тем зондовое питание только частично уменьшает риск развития пневмоний, что связывают с богатым содержанием микроорганизмов в ротовой полости; любые нарушения нормального питания при этом способствуют развитию инфекций нижних дыхательных путей.

Назогастральный зонд легко устанавливается, но и также легко засоряется, и легко может быть намеренно извлечен самим пациентом или непреднамеренно удален в случае плохого закрепления, при умывании, одевании пациента или при его любых других движениях, при рвоте. В целом смещение назогастрального зонда происходит у 58-100 % пациентов.

Удаление назогастрального зонда может быть более ранним у больных с полушарным инсультом по сравнению с пациентами с поражением ствола мозга, у более молодых, с легким началом заболевания и с лучшим восстановлением функционального состояния.

В случае невозможности восстановления безопасного глотания в краткосрочной перспективе (в течение 3-4 недель) необходимо осуществлять организацию энтерального питания посредством чрескожной эндоскопической гастростомии (предпочтительнее по сравнению с хирургической), что может быть отложено на несколько недель.

Есть сведения о 5-кратном уменьшении смертности в течение 6 недель при питании с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии по сравнению с питанием через назогастральный зонд, что связывают с использованием небольших порций пищи. При необходимости длительной нутритивной поддержки (более одного месяца) чрескожная эндоскопическая гастростомия также более предпочтительна по сравнению с назогастральный зондом, поскольку является более удобной.

У пациентов со сниженным глоточным рефлексом возможно применение периодического ротоглоточного кормления, при котором перед каждым приемом пищи зонд вводится в глотку через рот, порции пищи и пищевые добавки вводятся со скоростью не более 50 мл/мин, после чего зонд удаляется и промывается водой.

Для энтерального питания используют специальные энтеральные гиперкалорические полисубстратные сбалансированные смеси из расчета 2200-3000 ккал/сут. Применяют смеси нутризон, нутризон энергия, нутрикомп АДН стандарт, у больных сахарным диабетом - нутрикомп АДН файбер и другие - по 500-2000 мл/сут (25-150 мл/ч).

Энтеральные смеси можно назначать в виде единственного способа питания через зонд, а также в качестве смешанного энтерально-перорального или энтерально-парентерального питания. При этом можно пить смесь через трубочку или наливая в стакан, как питьевой йогурт.

Полное парентеральное питание представляет собой внутривенное введение 500-1000 мл 10-15% раствора аминокислот (инфезол 40 и инфезол 100), 1000 мл 20% раствора глюкозы и 500 мл 20% раствора жировой эмульсии 2-3-го поколений (липофундин, Medialipid, Stmctolipid и LipoPlus, SMOF Lipid соответственно). При этом глюкозу и глюкозосодержащие растворы можно вводить не ранее чем через 7-10 суток после поступления пациента при условии стабильных показателей глюкозы сыворотки крови (не более 10 ммоль/л).

Более технологичными являются системы парентерального питания «все в одном» (кабивен, оликлиномель, нутрикомп липид). При этом в одном контейнере, представляющем собой трехсекционный мешок, содержатся растворы аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий в различных комбинациях и могут включаться электролиты. Такая технология обеспечивает использование одной инфузионной системы и одного инфузионного насоса и стабильную скорость введения содержимого.

Антибиотикотерапия

Профилактическое назначение антибактериальных препаратов у больных с инсультами является недопустимым, поскольку обусловливает подавление роста чувствительных к ним эндогенных микроорганизмов и размножение - резистентных, что в дальнейшем потребует применения более дорогих антибиотиков.

• повышение температуры тела более 37 °С;
• ослабленное дыхание при аускультации легких и появление одышки;
• нарушение откашливания;
• катетеризация мочевого пузыря;
• образование пролежней.

С учетом наибольшей доли грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий в этиологии госпитальных пневмоний у больных с тяжелыми формами инсульта при первых признаках пневмонии до получения результатов определения чувствительности к антибиотикам следует назначать антибиотики широкого спектра действия - цефалоспорины I-IV поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны II-IV поколения (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин), часто в сочетании с метронидозолом или с современными макролидами.

В связи с высокой ото- и нефротоксичностью аминогликозидов I поколения применяются препараты II поколения. Гентамицин и тобрамицин назначаются по 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения парентерально. Препаратом резерва может быть аминогликозид III поколения амикацин, который вводят по 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения. При этом аминогликозиды не эффективны в отношении пневмококка и уступают другим эффективным антистафилококковым антибиотикам как более токсичные.

Возможна монотерапия карбапенемами: имипенем - по 0,25-1 г каждые 6 ч (до 4 г/сут), меропенем - по 0,5-2 г каждые 8-12 ч.

Возможно сочетанное применение комбинированных защищенных антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином.

В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. При атипичных пневмониях или стафилококковой этиологии длительность лечения возрастает. При пневмониях, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, лечение должно продолжаться не менее 21-42 дней.