Объем инфузионной терапии у детей. Объем инфузионной терапии

Постоянство водно-электролитного обмена поддерживается осмотическим и онкотическим и давлением. Осмотическое давление во внеклеточном пространстве обеспечивается в основном натрием и хлором, во внутриклеточном – калием, онкотическое давление – создаваемое в сосудистом русле и в клетке поддерживается белками.

Главными электролитами клетки являются калий, кальций, магний; во внеклеточном пространстве преимущественно содержаться натрий и хлор.

Натрий (норма – 135 – 155 ммоль/л в плазме) – является главным ионом, от которого зависит осмотическое давление внутренней среды.

Калий (норма – 3,5 – 6,5 ммоль/л в плазме) – незаменим в выполнении внутриклеточных функций. Он участвует в белковом, углеводном обменах и в нейромышечной проводимости. В клеточной мембране существует калий-натриевый насос, который выталкивает ионы натрия из клетки в замен на ионы калия, проводимых внутрь клетки. Ритмичность работы данного насоса строго зависит от энергетического потенциала клетки.

ОЦК у взрослого составляет 70 мл/кг или 5 – 8% массы тела, у детей грудного возраста этот показатель варьирует от 75 до 110 мл/кг, составляя в среднем 10 – 12% от массы тела.

Обеспечение равновесия водно-электролитного обмена – сложный нейрогуморальный механизм, в котором участвует :

1. центральная нервная система
2. эндокринная система, почки, кожа, желудочно-кишечный тракт, другие органы.

Состояние осмотического давления контролируется осмо рецепторами ,— а онкотичнского — волюмо-рецепторами , которые передают информацию в ЦНС о состоянии осмотического давления и гидратации тканей, колебаниях ОЦК.

Осмо- и волюмо-рецепторы расположены в сосудах, интерстициальном пространстве, в виде островков в правом предсердии и черепной коробке.

В области гипоталамуса находятся цент жажды и антидиуреза, последний связан с задней долей гипофиза, где вырабатывается антидиуретический гормон (АДГ) – вазопрессин. АДГ контролирует изотонию путем сохранения объема воды; альдостерон – путем регуляции концентрации солей.

Уже при потере 1,5 – 2% воды развивается осмотическая гипертония в результате чего:

1. отмечается немедленный выход воды из тканей
2. возбуждается цент жажды
3. импульсы от осморецепторов поступают в антидиуретический цент гипоталамической области, и усиливается секреция АДГ, уменьшается диурез

Такова стереотипная реакция организма на любое увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости. В результате этого происходит разбавление солей и восстановление изотонии.

С другой стороны, уменьшение ОЦК при гиповолемии, воспринимается рецепторами, которые через систему ренин-ангиотензин приводит к вазоконструкции и стимуляции секреции альдостерона – гормон коры надпочечников. Спазм сосудов вызывает уменьшение фильтрации жидкости. Альдостерон способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах и выделению калия. В результате осмолярность крови нарастает, вода задерживается в организме, гиповолемияуменьшается. Внутренняя среда возвращается к изотонии. Избыток воды вызывает торможение секреции альдостерона. Это приводит к снижению реабсорбции натрия и к увеличению выделения натрия и воды. В свою очередь снижение концентрации натрия в крови тормозит секрецию АДГ – избыток воды выделяется.

Лабильность водно-электролитного обмена, преобладание внеклеточной жидкости и быстрая её потеря, высокая проницаемость сосудов почек у детей грудного возраста по ряду еще и других причин объясняет легкость возникновения обезвоживания.

Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребёнка. Парентерально вводится не весь рассчитанный объём суточных потребностей в жидкости, другая часть жидкости даётся per os.

При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объёме не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удаётся выпаивать ребёнка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.

При II степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости. Недостающий до суточных потребностей объём жидкости даётся per os.

При III степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.

Виды растворов

Для инфузионной терапии используются следующие виды растворов:

«Водные» растворы - 5% и 10% глюкоза. 5% раствор глюкозы изотонический, быстро покидает сосудистое русло и попадает внутрь клетки, поэтому его применение показано при внутриклеточной дегидратации. 10% раствор глюкозы является гиперосмолярным, за счет чего оказывает волемический эффект, кроме того, обладает дезинтоксикационным действием. Использование 10% глюкозы требует добавления инсулина из расчёта 1 ЕД на 50 мл 10% глюкозы. ^ y

Кристаллоиды, солевые растворы - раствор Рингера, дисоль, "тртеоль, квадрасоль, лактосоль, физраствор. Быстро покидают сосудистое русло, перемещаясь в интерстициальное пространство, что может вызвать отеки у детей первых месяцев жизни, имеющих нестабильный баланс Na*. Чем младше ребёнок, тем в меньшем объёме вводятся солевые растворы, что отражено в табл. 3. Детям первых месяцев жизни солевые растворы вводятся в объёме не более 1/3 от объёма ИТ. Разовая дозировка не более 10 мл/кг сут.

На практике часто используется раствор Рингера-Локка, в его состав входят 9 г натрия хлорида, по 0,2 г кальция хлорида, калия хлорида, натрия бикарбоната, 1 г глюкозы, вода для инъекций до 1 л. Этот раствор более физиологичен, чем изотонический раствор натрия хлорида.

ъГ/иг ■/&&-/£&"

/О /и-Г" (?£> /1 & f £> С> * /*£s)

Коллоидные растворы среднемолекулярные - инфукол, реополиглюкин,

реоглюман, реомакродекс, рондекс, волекам, плазма, желатиноль, 10%

альбумин. L ^/Ы^сР у £ -

/(/ г V ,

Низкомолекулярные (гемодез, полидез) и высокомолекулярные (полиУлюкин)

коллоиды при эксикозаху детей используются очень редко.

Коллоидные растворы обычно составляют не более 1/3 от общего объёма ИТ.

Рекомендуется к использованию инфукол ГЭК, препарат гидроксиэтилкрахмапа 2-го поколения. Он вызывает переход жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое, связывает и удерживает воду в кровеносном русле, за счет чего обеспечивается длительное волемическое действие (до 6 часов). Не имеет возрастных ограничений. Выпускается в виде 6% и 10% растворов.

6% раствор назначается в дозе 10-20 мл/кг сут, максимально до 33 мл/кг.

10% раствор назначается в дозе 8-15 мл/кг сут, максимально до 20 мл/кг.

Среди новых препаратов следует отметить реамберин. Он оказывает дезинтоксикационное, антигипоксическое действиям, имеет небольшой диуретический эффект. Выпускается в виде 1,5% раствора во флаконах по 200 и 400 мл. Вводится детям в дозе 10 мл/кг в/в капельно со скоростью не более 60 кап в мин 1 раз в день, курс 2-10 дней.

Растворы для парентерального питания - инфезол, липофундин, интралипид, альвезин, аминон. При эксикозах у детей используются нечасто.

Таблица 3

Соотношение водных и коллоидно-солевых растворов, используемых для инфузионной терапии, в зависимости от вида эксикоза.

Пример. При расчёте I способом суточные потребности в жидкости больного 9 мес. равны 1760 мл. При эксикозе II степени объёц ИТ составит 1/2 от этого количества, т.е. 880 мл. Оставшиеся 880 мл дадим ребёнку per os в виде регидрона, отвара изюма, кефира. Допустим, по условиям задачи у ребёнка изотонический вид эксикоза. Выбираем соотношение водных и коллоидно-солевых растворов 1:1, тогда из 880 мл возьмём 440 мл 5% глюкозы

(водный раствор), 280 мл реополиглюкина (коллоид - не более 1/3 от общего объёма ИТ) и 160 мл раствора Рингера (солевой раствор).

При проведении ИТ вводимые растворы делятся на порции объёмом 100-150 мл в зависимости от возраста пациента. Чем младше ребёнок, тем меньше объём разовой порции.

При ИТ следует чередовать порции водных и коллоидно-солевых растворов - в этом заключается правило «слоёного пирога».

Выбор стартового раствора

Определяется видом дегидратации. При вододефицитном эксикозе первой вводится 5% глюкоза, при других видах эксикоза ИТ чаще всего начинают с коллоидного раствора, иногда с солевого.

Пример. 440 мл 5% глюкозы можно (тазделитъ на 4 порции (14и, 100,100 ^ и 100 мл); 280 мл реополиглюкина - на 2 порции по 140 мл; 160 мл раствора Рингера - на 2 порции по 80 мл. Стартовый раствор - реополиглюкин.

порция -реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - раствор Рингера 80 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

Использование растворов-корректоров

В инфузионной терапии используются растворы-корректоры, которые включают, в первую очередь, различные электролитные добавки. При ИТ должны быть обеспечены суточные физиологические потребности ребёнка в них, и компенсирован выявленный дефицит (табл. 4).

Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость мышц конечностей и туловища, слабость дыхательных мышц, арефлексия, вздутие живота, парез кишечника Гипокалиемия способствует уменьшению концентрационной способности почек, в результате чего развиваются полиурия и полидипсия. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца Т, регистрируется зубец U, сегмент S-Т смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q-T. Выраженная гипокалиемия приводит к расширению комплекса QRS, развитию различных вариантов нарушений сердечного ритма, мерцательной аритмии, остановке сердечной деятельности в систолу.

Потребности в К+ детей раннего возраста составляют 2-3 ммоль/кг в сутки, старше 3 лет - 1-2 ммоль/кг в сутки. На практике используется 7,5% раствор КС1, в 1 мл которого содержится 1 ммоль К+, реже 4% КС1, содержание К+ в котором примерно в 2 раза меньше.

Правила введения растворов К+:

их нужно вводить в концентрации не более 1%, т.е. 7,5% раствор КС1 нужно развести примерно в 8 раз;

струйное и быстрое капельное введение растворов калия категорически запрещено, так как может вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Растворы калия рекомендуется вводить внутривенно медленно со скоростью не более 30 кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час;

противопоказано введение К+ при олигурии и анурии;

Пример расчёта введения К+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в К+ составляет 2 ммоль/кг х 8 кг = 16 ммоль, что составит 16 мл 7,5% раствора КС1. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

К+деф. = (К+норма - К+больного) х 2т .

где т - масса в кг,

К - коэффициент, который для новорождённых составляет 2, для детей до 1 года - 3,

для детей 2-3 лет - 4, старше 5 лет - 5.

При изотоническом и соледефицитном эксикозе дефицит К+ можно рассчитать по величине гематокритного показателя:

К+деф. = Ht норма - Ht больного х щ/5,

ЮО-Ht норма

где Ht норма - гематокрит здорового ребёнка соответствующего возраста (%). У новорождённых это в среднем 55%, в 1-2 мес. - 45%, в 3 мес. - 3 года - 35% (см. прилож.).

Выраженная гипокальциемия проявляется нарушениями нервно- мышечной возбудимости, сердечной деятельности и судорогами.

Потребности в Са+ составляют в среднем 0,5 ммоль/кг в сутки. На практике используются 10% раствор хлорида кальция, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор глюконата кальция, в 1 мл которого содержится 0,25 ммоль Са+. Глюконат кальция может вводиться внутривенно или внутримышечно, хлорид кальция - только внутривенно (!).

Пример расчёта введения Са+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг х 8 кг = 4 ммоль, что составит 16 мл

10% раствор глюконата кальция. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Потребности в Mg + составляют 0,2-0,4 ммоль/кг в сутки. Используется 25% раствор сульфата магния, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Mg+.

Пример расчёта введения Mg+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Mg + составляет 0,2 ммоль/кг х 8 кг = 1,6 ммоль, что составит 1,6мл 25% раствора сульфата магния. Можно разделить 1,6 мл на 2 части по

8 мл и добавить к 2 и 6 порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Коррекция натрия, хлора дополнительно не проводится, т.к. все растворы для внутривенного введения содержат эти электролиты.

Распределение вводимых растворов в течение суток

Выделяются следующие периоды лечения:

фаза экстренной регидратации - первые 1-2 часа;

окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов - 3-24 часа;

поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь.

При компенсированном эксикозе инфузионные растворы вводят на протяжении примерно 2-6 часов, при декомпенсированном - на протяжении 6- 8 часов.

Скорость введения жидкости определяется тяжестью дегидратации и возрастом пациента.

При тяжёлой степени в первые 2-4 часа ИТ используется форсированное введение жидкости, в дальнейшем - медленное, с равномерным распределением всего объёма жидкости в течение^ суток. При гиповолемическом шоке первые 100-150 мл раствора вводят медленно струйно.

Скорость введения = V / 3 t ,

где V - объём ИТ, выраженный в мл,

t - время в часах, но не более 20 часов за сутки.

Рассчитанная таким образом скорость введения жидкости выражается в кап/мин, при отсутствии в формуле поправочного коэффициента 3 - в мл/час.

Таблица 5

Примерная скорость введения жидкости при инфузионной терапии, кап/мин.

Безопасно введение до 80-100 мл/час, детям до 3 мес. - до 50 мл/час (10 кап/мин).

Особой осторожности и тщательного контроля требует ИТ у новорождённых. Скорость введения жидкости внутривенно при эксикозе I степени составляет обычно 6-7 кап/мин (30-40 мл/час), при эксикозе II степени

8-10 кап/мин (40-50 мл/час), III степени - 9-10 кап/мин (50-60 мл/час).

В 1 мл водных растворов содержится 20 капель, значит, скорость введения 10 кап/мин будет соответствовать 0,5 мл/мин или 30 мл/час; 20 кап/мин - 60 мл/час. Коллоидные растворы вводятся со скоростью приблизительно в 1,5 раза меньшие, чем водные.

Оценка адекватности ИТ должна основываться на динамике симптомов обезвоживания, состояния кожи и слизистых (влажность, окраска), функции сердечно-сосудистой системы и других клинических проявлений эксикоза. Контроль также проводится путём контрольных взвешиваний (каждые 6-8 часов), измерения пульса, АД, ЦВД (в норме 2-8 см вод.ст. или

196 - 0,784 кПа), среднего часового диуреза, относительной плотности мочи (норма здесь 1010-1015), гематокрита.

Адекватность качественного состава растворов для ИТ контролируют по показателям кислотно-щелочного состояния, концентрации электролитов в плазме крови и моче.

Тело человека на 75 — 80 % состоит из воды, это уже давно доказанный факт.

Правильное функционирование всех органов зависит от количественного и качественного состава этой жидкости. Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.

Инфузионная терапия (ИТ) — это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Использование для ИТ жидкостей с разными физико-химическими характеристиками позволяет быстро снимать симптомы патологических состояний и восстанавливать нормальную жидкую внутреннюю среду.

Инфузионная терапия — является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.

В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:

• причина и степень гиповолемии;
• возраст пациента;
• сопутствующие заболевания.

Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:

• степень гемодилюции;
• распределение водных сред в организме;
• смолярность плазмы.

Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:

• внутривенная (наиболее частое использование);
• внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
• внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).

Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:

• нормализует состав циркулирующей крови;
• восстанавливает объем крови при кровопотере;
• поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
• способствует выведению токсичных веществ;
• нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
• приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
• с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
• осуществляет парентеральное питание;
• позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
• нормализует иммунитет.

Показания к применению ИТ:

• любые разновидности шока;
• заболевания почек;
• обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
• тяжелые ожоги;
• отказ от приема жидкости;
• нарушение содержания основных ионов;
• алкалоз и другие отравления;
• ацидоз;
• кровопотеря;
• гиповолемия;

Противопоказания к ИТ:

• отек легких;
• анурия;
• сердечно-сосудистая недостаточность.

Принципы ИТ:

1. Противошоковые мероприятия . Проводятся на протяжение 2 — 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее — солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
2. Возмещение ДВО . Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
3. Поддерживание ВЭО . Продолжается на протяжение 2 — 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.

   При лечении гипергидрации применяются следующие методы:

   • ограничивают введение соли и воды;
   • применяют диуретики;
   • с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
   • проводят гемодиализ.

   При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.

4. Энтеральное лечебное питание на необходимый период.

   Наблюдения за ходом ИТ:

   • измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
   • 3 — 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
   • оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
   • корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
   • прекращают ИТ при ухудшении.

Расчет ИТ:

Объем инфузионной терапии определяется путем вычисления суммы жидкостей суточной потребности, патологических потерь и дефицита.

1. При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 — 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
2. Патологические потери измеряются по следующим показателям:
   • повышенной температуре тела;
   • рвоте;
   • диарее;
   • частоте дыхания;
   • объема отделяемой жидкости через дренаж, зонд и т. д.
3. Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:

Одна из часто применяемых процедур при нахождении ребенка в критическом состоянии - парентеральное вливание жидкостей. По причине того, что, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, часто происходит гиповолемия, инфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется с применением следующих компонентов:

• коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
• кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.

Расчет инфузионной терапии у детей проводят по формуле Валлачи. От 100 условных единиц отнимают произведение числа 3 и возраста ребенка. Полученное значение в мл/кг является суточной потребностью в жидкости у детей.

Объем инфузионной терапии равен сумме 1,7 суточной потребности и патологических потерь. При этом следует учитывать суточную потребность организма (с учетом возраста) в основных электролитах: калии, натрии, магнии, кальции.

• При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
• частотой сердечных сокращений;
• артериальным давлением;
• состоянием сознания;
• цветом и температурой кожи.

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Инфузионная терапия позволяет качественно и в короткие сроки бороться с самыми сложными патологиями. И современная медицина не может обходится без такого эффективного метода лечения, который легко провести с помощью простых в эксплуатации приспособлений.

Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:

• капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
• роликовым зажимом;
• коннектором;
• инъекционной иглой;
• инъекционным узлом;
• воздушной металлической иглой;
• магистральной трубкой;
• регулятором тока жидкости.

Для избежания инфекционного заражения пациента набор для инфузионной терапии обязательно стерилизуется оксидом этилена. Этот препарат полностью исключает наличие на элементах конструкции каких-либо видов микроорганизмов.

Для ИТ применяются следующие растворы:

• коллоидные;
• кристаллоидные;
• препараты крови.

Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.

• из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
• быстро восполняют объем крови;
• стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.

Состав:

• плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
• рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).

Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:

• способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
• легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
• отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
• можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
• солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток — быстрое выведение из организма.

Состав:

• глюкоза;
• реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).

Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким — гипертоническими.

На основе физиологических растворов готовят препараты для ИТ с органическими кислотами: янтарной, уксусной и другими.

Препараты крови, действие:

• детоксикация организма;
• восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
• корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
• при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток ;
• недостаток — могут вызвать аллергию и отторжение.

Состав:

• плазма;
• тромбоцитарная масса;
• лейкоцитарная масса;
• эритроцитарная масса;
• альбумины.

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии:

Определение суточной физиологической потребности в воде прямым измерением невозможно, поэтому ее величина рассчитывается. Приведем примеры расчетов различными способами.

Пример 1. Возраст ребенка 2 нед .
1) Весовой способ- 140 мл/(кг*сут)*3 кг=420 мл/сут
2) Калорический -100 мл/100 ккал«125 ккал/(кг»сут)*3 кг=375 мл/сут
3) По площади поверхности тела- 1500 мл/м2*0,2 м2=300 мл/сут
4) По площади поверхности тела -2000 мл/м2*0,2 м2=400 мл/сут
5) По формуле Вейля (1977)-(100-МТ) мл/(кг-сут)*3 кг=291 мл/сут

Таким образом, видно, что «потребность» ребенка в воде 291- 420 мл/сут. Различие составляет 130 мл, что соответствует 10,84% ЭЦЖ (!), 12,4% ИЦЖ (!) и 5,8% ОВТ. Значит, если «недолить», то сознательно идти на дегидратацию II степени через сутки, а «перелить» - вызвать ятрогенную гипергидратацию II степени. И то и другое плохо. Решение зависит от знаний и опыта работы врача в области ИТ.

Мы обычно используем первый способ, но если говорить о «золотой середине», компромиссном решении, то, вероятно, величина 360 мл будет удовлетворительной. Причем, она незначительно отличается от результата, рассчитанного по калорическому способу.

Пример 2. Возраст ребенка 1 год .
1) 120 мл/ (кг*сут)*10 кг=1200 мл/сут
2) 100 мл/100 ккал*110 ккал/(кг*сут)*10 кг=1100 мл/сут
3) 1500 мл/м2*0,5 м2=750 мл/сут
4) 2000 мл/(м2.сут)*0,5 м2=1000 мл/сут
5) 1000 ккал+(100*1) = 1100 ккал/сут-100 мл/100 ккал=1100 мл/сут
6) (95-3, умноженное на возраст в годах)*МТ=92*10=920 мл/сут

Различие между крайними величинами при исключении 3-го способа составляет 280 мл, 4,67% от ОВТ, 8,48% от ИЦЖ и 10,37% от ЭЦЖ. Результаты довольно близки между собой, а максимальная разница относительно величин водных пространств организма несколько меньше, чем в первом примере. Третий способ, как неудовлетворительный, из дальнейших расчетов будет исключен.

Пример 3. Возраст ребенка 10 лет .
1) 80 мл/(кг*сут)*30 кг=2400 мл/сут
2) 100 мл/100 ккал-80 ккал/(кг-сут)*30 кг=2400 мл/сут
3) 2000 мл/(м2*сут)-1 м2=2000 мл/сут
4) 1000 ккал+(100 ккал-10 лет)*100 мл/100 ккал=2000 мл/сут
5) (95-3*10)-30 кг=1950 мл/сут

Различие между крайними величинами составляет 450 мл, что соответствует 2,5% ОВТ, 3,75% ИЦЖ и 7,5% ЭЦЖ. С увеличением возраста величина размаха колебаний общего объема физиологической потребности в воде, рассчитанной различными способами, отнесенная к величинам водных пространств организма, снижается. Таким образом, в различных рекомендациях и до настоящего времени нет единства.

Какой же способ должен избрать врач , проводящий ИТ? В данном случае он не ошибется, избрав любой способ расчета, так как регулирующие системы организма нивелируют ошибку, если она была допущена относительно истинных потребностей организма данного ребенка. Сложнее дело обстоит при работе в конкретных ситуациях.

Там вопрос решается после комплексной оценки состояния ребенка, функций его жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания, интенсивности метаболизма. Основываясь на «золотой середине», почти всегда можно принять правильное решение.

Определение потребности в ионах . Наиболее часю потребность в ионах рассчитывается на основании величин массы тела, площади поверхности тела и энергетических затрат организма. Для новорожденного потребность в натрии определяют следующим образом.
1) 2-3 ммоль/(кг*сут)*3 кг=6-9 ммоль/сут
2) 35-50 ммоль/(м2*сут)*0,2 м2=7-10 ммоль/сут
3) 1-3 ммоль/100 ккал*125 ккал/(кг»сут)-3 кг=3,75-11,25 ммоль/сут

Определение потребности в натрии для ребенка в возрасте 1 года .
1) 2-3 ммоль/(кг*сут)*10 кг=20-30 ммоль/сут
2) 35-50 ммоль/(м2*сут)*0,5 м2 = 17,5-25 ммоль/сут
3) 2-3 ммоль/100 ккал*110 ккал/(кг-сут)-10 кг=22-33 мл/сут

Определение потребности в натрии для ребенка 10 лет .
1) 1,5 ммоль/(кг*сут)*30 кг=45 ммоль/сут
2) 35-50 ммоль/(м2*сут)*1 м2=35-50 ммоль/сут
3) 1-3 ммоль/100 ккал*2400 ккал/сут=24-72 ммоль/сут

Как видно из приведенных примеров , наибольшие колебания отмечаются при расчете на энергетические потребности, что связано с большой величиной колебаний потребности, определенной на 100 метаболизированных килокалорий. Точнее следует сказать, что эта потребность тоже еще не установлена. Однако, если вернуться к единице МТ как критерию расчета, то средние величины, полученные указанными способами с учетом пределов колебаний, для новорожденных составят 2,6 ммоль/(кг-сут), для годовалого ребенка - 2,5 моль/(кг*сут), а для ребенка 10 лет - 1,5 ммоль/(кг*сут).

Выполнив аналогичные расчеты потребности в ионе калия, увидим, что относительно единицы МТ потребность новорожденного составит около 2,4-2,5 ммоль/(кг»сут), годовалого ребенка- в среднем около 2,15 ммоль/(кг«сут), а десятилетнего ребенка - около 1,4 ммоль/ (кг сут).

Таким образом, потребности детей в воде и основных ионах, определяются с помощью довольно простых расчетов. На основании этих данных можно решать проблему обеспечения потребностей детей в основных ионах.

Расчет количества жидкости для парентерального введения дол­жен основываться у каждого конкретного ребенка на следующих по­казателях:

Физиологические потребности (табл. 3.1).

Коррекция дефицита жидкости в организме - расчет дефицита основывается на клинических и лабораторных показателях.

Возмещение дополнительных патологических потерь, которые под­разделяются на 3 категории:

1) неощутимые потери жидкости через кожу и легкие; возрастают при лихорадке: на каждый 1 °С - на 12%, что в перерасчете озна­чает увеличение общего объема жидкости в среднем на 10 мл/кг массы на каждый 1 °С повышенной температуры (табл. 3.2). За­метим, что усиленную перспирацию при одышке лучше корригировать с помощью адекватного увлажнения и согревания ды­хательной смеси (микроклимат);

2) потери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); если нельзя из­мерить объемы жидкости, которые ребенок теряет при рвоте, считается, что эти потери в сутки составляют 20 мл/кг;

3) патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли ки­шечника.

Обратим особое внимание на то, что при инфузионной терапии надо всегда стремиться назначать ребенку как можно больший объем жидкости per os; к парентеральному ее введению прибегают лишь при

Примечания: 1. При инфузии восполняется разница между нормой и патологией. 2. При повышении температуры тела свыше 37 °С к рассчитанному объему добав­ляют по 10 мл/кг на каждый градус.

отсутствии такой возможности. Особенно это касается детей ранне­го возраста, когда приходится решать вопрос о назначении инфузи­онной терапии при эксикозе различной этиологии (табл.

3.3). Не сле­дует также забывать, что существует ряд состояний, когда необходимо ограничить физиологические потребности организма в жидкости. О них речь пойдет в специальных разделах, здесь же упомянем лишь такие, как почечная недостаточность в стадии олигурии, сердечная недоста­точность, тяжелая пневмония.

В целом следует отметить, что при определении объема инфузи­онной терапии необходимо составить программу ее применения. Она должна осуществляться по принципу «шаг за шагом», причем каж­дый этап не должен превышать 6-8 ч и заканчиваться мониторингом важнейших показателей. Сначала это должна быть экстренная кор­рекция расстройств, например восстановление дефицита ОЦК, вос­становление дефицита объема жидкости, содержания важнейших электролитов, белка и т.д. Вслед за этим инфузионная терапия при необходимости проводится в поддерживающем режиме с коррекци­ей сохраняющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зави­сят от вариантов ведущего патологического синдрома.

Способы инфузионной терапии

В настоящее время единственным способом осуществления инфузион­ной терапии можно считать внутривенный путь введения различных ра­створов. Подкожные инъекции жидкостей сейчас не применяются, внутриартериальное нагнетание используется лишь по специальным показаниям, а внутрикостное введение различных лекарственных пре­паратов и растворов сегодня может быть использовано лишь в экст­ренных ситуациях (в частности, при проведении реанимационных ме­роприятий и невозможности внутривенного введения препаратов).

Наиболее часто в педиатрии применяют пункцию и катетериза­цию периферических вен. Для этого обычно используют вены локте­вого сгиба и тыльной поверхности кисти. У новорожденных и детей до 1 года могут быть использованы подкожные вены головы. Пунк­ция вены осуществляется обычной иглой (в этом случае существуют проблемы с ее фиксацией) или специальной иглой-«бабочкой», ко­торая легко фиксируется к коже ребенка.

Чаще прибегают не к пункции, а к пункционной катетеризации периферических вен. Проведение ее значительно упростилось с по­явлением специальных катетеров, надетых на иглу («Венфлон», «Броунюля» и т.д.). Эти катетеры сделаны из специальных термопласти­ческих материалов, которые практически не вызывают реакции со стороны стенки сосуда, а существующие размеры позволяют вводить их детям начиная с периода новорожденности.