Особенного ухода и наблюдения требуют больные после наркоза. В настоящее время в крупных хирургических отделениях, клиниках этим занимаются специально обученные сестры-анестезисты, в небольших больницах наблюдение за больным ведет палатная сестра. Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4-5 часов без подушки, обкладывают грелками (рис. 43). Будить больного не следует. При применении грелок1 медицинская сестра должна быть очень внимательна, не забывать, что у боль-, ных после наркоза понижена чувствительность и в случае применения очень горячих грелок могут возникнуть ожоги. Прежде чем приложить грелку и оставить ее на больном, лучше испробовать ее на себе - не слишком ли она горяча!

Сейчас же после операции на область операционной раны желательно положить на 4-5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Мешок с песком приготовляют заранее, надевают на него чистую наволочку и подают вместе с каталкой, увозящей больного в палату из операционной. Пузырь со льдом накладывают (по назначению врача) уже в палате. Его наполняют до половины объема кусочками льда, после чего выжимают воздух и завинчивают крышку. При таком заполнении пузырь лучше прилегает к телу. Под пузырь подкладывают полотенце или пеленку, по мере таяния льда воду сливают и вновь добавляют кусочки льда. Надо следить, чтобы пузырь не подтекал! Это нарушает асептичность повязки, наложенной на рану. Применение тяжести и холода на область операции приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием. Если возникает возбуждение с выраженными двигательными расстройствами, можно привязать ноги и руки больного к кровати простынями или широкими матерчатыми лентами. Иногда жизнь больного зависит от быстроты ориентировки сестры, от ее умения оказать помощь. У больного могут возникнуть западение языка, рвота, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Действие наркотиков, мышечных релаксантов и ганглио-блокаторов не заканчивается после выхода больного из

1 После операции грелки прикладывают только вдали от места вмешательства.

наркоза. В первые часы после операции больной не может самостоятельно отхаркивать слизь, сплевывать слюну. У таких больных необходимо время от времени производить отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей и из полости рта.

Рвота после наркоза нередко возникает в результате раздражения слизистой оболочки желудка наркотическими веществами. Поэтому в первые 2-3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1-2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора дипразина.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Основной целью в этом периоде явля­ется ускорение процессов регенерации и адаптации, происходя­щих в организме больного, а также профилактика, своевремен­ное выявление и лечение послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде могут проявиться все дефекты пре­доперационной подготовки и самой операции.

Его условно делят на три части:

1) ранний (длительностью 3-5 суток);

2) поздний (длительностью 2-3 недели или до выписки из хирургического стационара);

3) отдаленный (реабилитационный) (длительностью от 3 не­дель до 2 - 3 месяцев).

Течение раннего послеоперационного периода типично для всех видов операции и мало зависит от характера основного за­болевания. На организм больного в первые сутки после хирур­гического вмешательства оказывают влияние операционная травма, последствия многокомпонентного анестезиологического пособия и вынужденное положение.

Особенности течения позднего и отдаленного послеопера­ционного периода определяются характером основного заболе­вания и изучаются частной хирургией.

Особенности течения раннего послеоперационного периода

Различают неосложненное и осложненное течение после­операционного периода.

Неосложненный послеоперационный период. Даже при нормальном (неосложненном) течении послеоперационного пе­риода в организме больного происходят функциональные изме­нения, обусловленные воздействием ряда факторов: психологи­ческого стресса, наркоза, болей в области операционной раны, наличием в ней травмированных тканей и некроза, вынужденно­го положения больного, переохлаждения, изменения характера питания и других. Общими задачами неосложненного послеопе­рационного периода являются:

Коррекция возникших в организме изменений;

Контроль за функциональным состоянием основных орга­нов и систем;

Проведение мероприятий по профилактике возможных ос­ложнений.

При неосложненном течении послеоперационного периода тяжелых нарушений функций систем организма не наблюдается. Реактивные изменения выражены умеренно и отмечаются в те­чение 2-3 дней. В первые дни наблюдается субфебрильная температура (37,0 - 37,8 °С), заторможенность сознания, изме­няется состав периферической крови (анемия, умеренный лей­коцитоз, тромбоцитопения), возникает состояние гиперкоагуля­ции и др.

Изменения в организме больного после операции носят фаз­ный характер. В зависимости от направленности происходящих изменений выделяют три фазы - катаболическую, фазу обратно­го развития и анаболическую.

Катаболическая фаза длится 5-7 дней. Основным звеном патологических изменений в этой фазе является нарушение энергетических процессов. Организм мобилизует необходимые энергетические и пластические ресурсы. Преобладает реакция симпатического отдела вегетативной нервной системы. В кровь усиленно поступают катехоламины, глюкокортикОиды, альдо- стерон. Усиленный выброс нейромедиаторов и гормонов приво­дит к повышению обменных процессов в миокарде, увеличению частоты сердечных сокращений. Однако при тахикардии уменьшается ударный объем и кровоснабжение сердца, изменя­ется сосудистый тонус, а также функция пре- и посткапилляр- ных сфинктеров, нарушается кровоток в зоне микроциркулятор- ного русла. Все это сопровождается расстройством окислитель­но-восстановительных процессов. В тканях начинает преобла­дать анаэробный гликолиз, развивается метаболический ацидоз, нарушаются обменные процессы, обеспечивающие белковый баланс, ускоряется распад белка, снижается его содержание в мышцах, соединительной ткани и ферментных системах. В кро­ви увеличивается уровень остаточного азота. После тяжелых операций потеря белка за сутки достигает 30 - 40 г.

Нарушения водно-электролитного обмена приводят к обез­воживанию организма. Ускоряется выведение через почки ка­лия. Развивается гипокалиемия. Процесс постепенно переходит в следующую фазу.

Фаза обратного развития длится обычно 3-5 дней. В этот период отмечается снижение активности симпато-адреналовой системы. Нормализуется белковый и водно-электролитный об­мен. Синтез белка начинает преобладать над распадом, что про­является положительным азотистым балансом. Увеличивается синтез гликогена и жиров. Преобладание анаболических процес­сов над катаболическими означает начало анаболической фазы.

Анаболическая фаза характеризуется восстановлением на­рушений, развившихся в катаболической фазе. Начинают преоб­ладать реакции парасимпатического отдела вегетативной нерв­ной системы. Повышается активность соматотропного гормона, усиливается синтез белков, жиров и углеводов (гликогена). Про­исходит рост и развитие соединительной ткани. Анаболическая фаза длится около 3-4 недель.

После операций легкой и средней степени тяжести приспо­собительные реакции организма больного способны самостоя­тельно преодолеть последствия хирургического вмешательства. После операций тяжелой степени компенсаторные механизмы могут измениться настолько, что становятся несостоятельными или даже - патологическими. В этих ситуациях врачу необходи­мо интенсивно вмешаться, чтобы снизить повреждающее дейст­вие операции на организм. Интенсивная терапия в послеопера­ционном периоде должна быть направлена на поддержание ос­новных жизненных функций организма независимо от вида опе­рации, и поэтому ее нельзя рассматривать как специфическую для определенных групп больных. В целом интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде должна прово­диться по следующим основным направлениям:

1. Борьба с болью.

2. Профилактика и терапия дыхательной недостаточности.

3. Предупреждение и лечение острых расстройств гемоди­намики и микроциркуляции.

4. Коррекция расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и метаболизма.

5. Профилактика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта.

6. Дезинтоксикационная терапия.

7. Профилактика и коррекция белковой недостаточности. Сбалансированное питание.

8. Оценка и поддержание функции выделительной системы.

9. Своевременная диагностика возникших послеоперацион­ных осложнений.

Следует иметь в виду, что интенсивная терапия устраняет только функциональные расстройства и успешна лишь при со­хранении анатомической целостности систем организма.

Введение

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значительной степени уменьшает риск анестезии и операции.

В этот период необходимо: 1) оценить полноту обследования больного, его состояние и функциональные резервы; 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска операции и анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.

Оценка исходного состояния больного

Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.

При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.

При экстренных вмешательствах осмотр больного анестезиологом также должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в операционную. Лучше это осуществлять сразу после поступления пациента в хирургическое отделение или после принятия решения об операции, чтобы в случае необходимости иметь время для дополнительного обследования и предоперационной подготовки.

До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.

Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.

Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.

1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.

2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.

3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия.

4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).

5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.

6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи.

7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.

8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, "ушедшие в себя".

10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.

Физикальное исследование уточняет состояние больного на основании анализа следующих данных.

1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.

2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома). В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.

3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.п.).

4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей.

5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции.

6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.

7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.

8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.

На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа анамнеза заболевания и физикального исследования.

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы и рентгеноскопией (-графией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество эритроцитов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейкоцитов, лейкограмма) крови, системы гемостаза простейшими методами (например, по Дуке), общим анализом мочи. Применение у таких больных общей анестезии с интубацией трахеи дополнительно требует определения гематокрита, оценки функции печени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в плазме крови.

У больных с легкими системными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополнительно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, калий, хлор), азотистых продуктов (мочевина, креатинин), трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови.

При умеренных и тяжелых системных расстройствах, которые затрудняют нормальную жизнедеятельность организма, необходимо предусматривать исследования, позволяющие более полноценно определить состояние основных систем жизнеобеспечения: дыхания, кровообращения, выделения, осморегуляции. В частности, у таких больных необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, магния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 и др.), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемостаза. Важно составить представление о состоянии центральной гемодинамики. Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случаях - РСО2, РО2, SО2

На основании изучения анамнеза, физикального исследования, данных функциональной и лабораторной диагностики, анестезиолог делает заключение о состоянии больного. Однако прежде чем дать рекомендации по внесению изменений в план его предоперационной подготовки, он должен выяснить и характер предполагаемой операции.

Если операция не сопровождалась тяжелыми осложнениями и тактика анестезиолога была правильной, больной должен проснуться сразу после завершения ее, как только выключается наркотик.

Если операция была продолжительной и наркоз проводился эфиром, то подачу уменьшают еще во второй половине с таким расчетом, чтобы к концу ее наркоз ослабился до уровня, близкого к пробуждению. С момента, когда хирург приступает к зашиванию полости раны, подача наркотического вещества прекращается полностью. Не отключая аппарата, подачу кислорода увеличивают до 5-6 литров в минуту с одновременным открытием выдыхательного клапана. Начало пробуждения больного определяется анестезиологом в зависимости от хода оперативного вмешательства и особенностей течения наркоза. Навык и опыт анестезиолога подсказывают ему, в какой момент необходимо выключение, аппарата.

Правильное ведение больного в посленаркозном периоде имеет не меньшее значение, чем сам наркоз и операция. Особенно ответственным является переход от искусственного поддержания важнейших функций организма, которое осуществляется анестезиологом, к естественной деятельности организма после наркоза. При правильном течении операции и наркоза, а также при правильно проведенном выведении из него к концу операции у больного полностью восстанавливается активное самостоятельное дыхание. Больной реагирует на раздражение трахеи трубкой, сознание восстанавливается, он выполняет просьбу анестезиолога открыть глаза, высунуть язык и т. д. В этот период больного разрешается экстубировать. Если наркоз проводился через трубку, проведенную через рот, то до наступления экстубации необходимо предупредить прикусывание трубки зубами. Для этого применяют роторасширители и зубные распорки. Экстубация чаще всего производится в определенный момент, когда отчетливо восстанавливается тонус мимических мышц, глоточный и гортанный рефлексы и больной начинает просыпаться и реагировать на трубку как на инородное тело.

Прежде чем удалить трубку из трахеи, как уже упоминалось, следует тщательно отсосать слизь и мокроту из полости рта, интубационной трубки и трахеи.

Принятие решения о переводе больного из операционной в палату определяется его состоянием.

Анестезиолог должен убедиться в достаточности дыхания и отсутствии нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Недостаточность дыхания наиболее часто возникает в результате остаточного действия мышечных релаксантов. Другой причиной острой дыхательной недостаточности является скопление слизи в трахее. Угнетение акта дыхания иногда зависит от кислородного голодания (гипоксии) мозга при низком кровяном давлении и ряда других причин.

Если по окончании операции артериальное давление, пульс и дыхание больного удовлетворительны, когда есть полная уверенность, что осложнений не последует, его можно перемещать в послеоперационную палату. При низком артериальном давлении, недостаточно глубоком дыхании с признаками гипоксии больных следует задержать в операционной, так как борьба с осложнениями в палате всегда представляет значительные трудности. Перемещение больного в палату в условиях расстройства дыхания и кровообращения может привести к тяжелым последствиям.

Перед доставкой оперированного в палату его следует осмотреть. Если больной влажен от пота или загрязнен во время операции, необходимо тщательно обтереть его, сменить белье и осторожно переложить на каталку.

Перекладывание больного с операционного стола должно производиться умелыми санитарами под руководством сестры или врача. В перекладывании больного участвуют два или (при перекладывании очень тяжелых, грузных больных) три лица: один из них охватывает плечевой пояс, второй подкладывает обе руки под таз и третий под разогнутые коленные суставы. Важно проинструктировать неопытных санитаров в том, что при переноске все они должны стоять с одной стороны больного.

При транспортировке из операционной в палату надо обязательно укрыть больного, чтобы не произошло охлаждения (особенно это касается лиц пожилого возраста). При перекладывании больного на каталку или носилки, а затем на койку положение больного меняется. Поэтому нужно очень внимательно следить, чтобы верхнюю часть тела, и в особенности голову, не слишком приподнимали, так как при низком кровяном давлении может произойти анемия головного мозга, расстройство дыхания.

Сестра-анестезист и врач, наблюдавшие за больным во время операции и обезболивания, должны войти за больным в палату, пронаблюдать, как его перекладывают с каталки на кровать, и помочь правильно уложить. Палатная сестра обязана знать о характере оперативного вмешательства и должна также следить за правильным и удобным положением больного. После общего обезболивания больной укладывается совершенно плоско на спине, без подушки, а иногда с опущенной вниз головой во избежание затекания рвотных масс в дыхательные пути.

Если в палате холодно, то нужно обложить больного грелками, тепло укрыть. При этом нельзя допускать перегревания, так как в результате усиленного потоотделения наступает обезвоживание организма.

Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы у больного, обложенного грелками, не появился ожог. Она на ощупь проверяет температуру грелки, избегая прикладывать ее непосредственно к телу.

В палате больному устанавливается постоянная подача увлажненного кислорода. Подушки, наполненные кислородом, всегда должны находиться под рукой медицинской сестры. В некоторых хирургических отделениях и клиниках организованы специальные кислородные палаты, в которые помещаются больные после торокальной операции. Баллон с кислородом находится в палате или на нижнем этаже, где имеется пульт управления, оттуда кислород по трубам направляется в палаты и подводится к каждой кровати. Через тонкую резиновую трубку, введенную в носовые ходы, больной получает дозируемое количество кислорода. Для увлажнения кислород пропускается через жидкость.

Кислород после операции необходим в связи с тем, что при переходе больного от дыхания смесью наркотиков с кислородом на дыхание окружающим воздухом может развиться острое кислородное голодание с явлением цианоза и учащением сердцебиения. Вдыхание больным кислорода значительно улучшает газообмен и предотвращает возникновение гипоксии.

Большинство больных переводят в послеоперационную палату с капельным вливанием жидкости или крови. При перекладывании больного со стола на каталку необходимо максимально опустить подставку, на которой находились сосуды с вливаемой кровью или растворами, чтобы резиновая трубка по возможности менее натягивалась, иначе при неосторожном движении игла может быть вытянута из вены и придется снова производить венепункцию или венесекцию на другой конечности. Внутривенная капельница чаще оставляется до утра следующего дня. Она нужна для введения необходимых лекарственных средств, а также для вливания 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Необходимо строго учитывать количество вводимой жидкости, которая не должна превышать 1,5-2 литров в сутки.

Если наркоз проводился по интубационному методу и больной по разным причинам не вышел из состояния наркоза, в этих случаях трубка оставляется в трахее до полного пробуждения больного. Больной переводится из операционной палаты в палату с неизвлеченной эндотрахеальной трубкой. Сразу же после доставки его в палату к трубке подключается тонкая трубочка от кислородной системы. Нужно, чтобы она ни в коем случае не закрывала весь просвет интубационной трубки. За больным в этот период должно быть установлено самое тщательное наблюдение так как возможны серьезные осложнения из-за закусывания трубки, выдергивания ее при раздутой манжетке или тампонированной полости рта.

Тем больным, которым необходимо продолжать подачу кислорода и после операции, рекомендуется заменять ротовую трубку трубкой, введенной через нос. Наличие трубки позволяет удалять накапливающуюся в трахее мокроту путем отсасывания ее через тонкую трубочку. Если же не следить за накапливанием мокроты и не принимать мер,к ее удалению, то наличие трубки может только вредить больному, так как она лишает его возможности освобождаться от мокроты посредством кашля.

Сестра-анестезист, участвовавшая в проведении наркоза, должна оставаться у постели больного до того времени, пока не наступит полное пробуждение и не минует опасность, связанная с применением наркоза. Затем она оставляет больного палатной сестре, передает ей нужные сведения и назначения.

Для послеоперационного больного всегда нужно создавать благоприятные условия. Известно, что когда в палате находится медицинская сестра, то уже сам факт, что она рядом, приносит облегчение больному. Сестра неотступно следит за состоянием дыхания, кровяного давления, за пульсом и в случае изменений немедленно сообщает анестезиологу и хирургу. В этом периоде ни на одну минуту нельзя оставлять больного без присмотра в виду того, что могут возникнуть неприятные осложнения, связанные как с производством самой операции, так и с проведением наркоза.

В посленаркозном периоде у больных в состоянии посленаркозного сна при положении на спине возможно западение языка. Правильное удержание челюсти при этом - одна из ответственных задач сестры-анестезиста. Для предупреждения западения языка, а вместе с тем и затруднения дыхания средние пальцы обеих рук заводятся за угол нижней челюсти и легким надавливанием выдвигают ее вперед и вверх. Если до этого дыхание больного было хрипящим, то теперь сразу становится ровным и глубоким, цианоз исчезает.

Другая опасность, о которой должна помнить сестра, - это рвота. Большую опасность представляет для больного попадание рвотных масс в дыхательные пути. После длительной операции и наркоза больной должен находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала. В момент рвоты необходимо поддерживать голову больного, повернуть ее набок, подставить своевременно бочкообразный тазик или приготовленное полотенце, а затем привести оперируемого в порядок. У сестры должны быть щипцы с марлевыми шариками для протирания рта или если такового нет, то в случае появления рвоты нужно надеть конец полотенца на указательный палец и протереть им защечное пространство, освободив его от слизи. При тошноте и рвоте следует предупредить больного в течение некоторого времени воздержаться от питья.

Следует помнить, что все медикаментозные средства предупреждения рвоты после наркоза малоэффективны, поэтому наиболее верными помощниками в этом являются покой, чистый воздух и воздержание от питья.

Одним из частых спутников раннего послеоперационного периода является боль. Боль, ожидаемая в связи с производством операции, особенно в сочетании с эмоцией страха, осталась позади. Казалось бы, нервная система больного после законченной операции должна находиться в состоянии полного покоя. Однако такое состояние в послеоперационном периоде наступает далеко не всегда, и здесь с особой силой начинает действовать фактор боли, связанный с произведенной операцией.

Болевые раздражения, идущие прежде всего из операционной раны, особенно беспокоят больных в первые дни после операции. Боль оказывает неблагоприятное влияние на все физиологические функции организма. Для борьбы с местными болями оперируемый стремится сохранить неподвижное положение, что вызывает у него мучительное напряжение. При операциях на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости боль ограничивает движение мышц, участвующих в процессе дыхания. Кроме того, боль препятствует восстановлению кашлевого рефлекса и отхаркиванию мокроты иногда в течение многих часов и суток. Это приводит к скоплению слизи, закупоривающей мелкие бронхи, в результате.чего создаются условия для развития пневмонии в послеоперационном периоде, а в ближайшие часы после наркоза и операции может возникать острая дыхательная недостаточность различной степени. Если боль длится долго, то болевые раздражения истощают больного, расстраивают сон и деятельность различных органов. Поэтому устранение болей в раннем послеоперационном периоде является важнейшим лечебным фактором.

Для устранения местных болей в связи с операцией существует много самых разнообразных приемов и средств. С целью уменьшения болевого синдрома в ближайшие часы после операции перед закрытием грудной клетки производится паравертебральная блокада со стороны париетальной плевры 2-3 межреберных нервов выше и ниже операционной раны. Такая блокада осуществляется 1% раствором новокаина. Для профилактики болей в области операционных разрезов грудной и брюшной стенок еще на операционном столе делается межреберная блокада нервных проводников 0,5-1% раствором новокаина.

В первые дни после операции оперируемые в основном из-за болевых ощущений в ране, а отчасти из-за неуверенности в прочности наложенных швов или других каких-либо осложнений очень осторожны, боязливы и не решаются изменить приданное им положение.

С первого же дня после операции больные должны активно дышать и откашливать мокроту для того, чтобы предупредить легочные осложнения. Откашливание способствует расправлению легких и подготавливает больных к двигательному режиму.

Для устранения послеоперационных болей широко применяются различные наркотические и успокаивающие средства - морфин, промедол, скополоминовые смеси, а в последнее время - нейроплегики. После малотравматичных оперативных вмешательств болевые ощущения значительно уменьшаются от применения этих веществ. Однако в большинстве случаев (особенно после очень травматичных операций) действие наркотиков бывает малоэффективно, а частое применение и передозировка их приводят к угнетению дыхания, кровообращения. Длительное же использование морфина ведет к привыканию, к наркомании.

Эффективным методом борьбы с послеоперационными болями явилось применение лечебного наркоза, предложенного профессорами Б. В. Петровским и С. Н. Ефуни. Лечебный наркоз или самонаркоз по методу этих авторов проводится в послеоперационном периоде закисью азота с кислородом в таких соотношениях, которые являются практически совершенно безвредными. Эта смесь, даже при очень высокой концентрации закиси азота (80%), совершенно не токсична. Метод основан на следующих принципах:

1. использование наркотика, который не оказывает угнетающего действия на жизненные функции больного;
2. обеспечение достаточного обезболивания в послеоперационном периоде;
3. нормализация дыхательной функции и гемодинамичеоких показателей;
4. использование закиси азота с кислородом, которая не возбуждает рвотного и кашлевого центров, не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей и не повышает секреции слизи.

Методика самонаркоза коротко сводится к следующему. После установления на дозиметрах закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 или 2:1 больному предлагается взять в руки маску от наркозного аппарата и вдыхать газовую смесь. Спустя 3-4 минуты исчезает болевая чувствительность (при сохранении тактильной), сознание затуманивается, маска выпадает из рук. С возвращением сознания, если боль опять возникает, больной сам тянется за маской.

Если операция производилась под эндотрахеальным наркозом, то часто небольшие боли ощущаются при глотании и разговоре. Это объясняется наличием инфильтрации слизистой оболочки гортани (от интубационной трубки), глотки (от тампона). При наличии подобных явлений речь больного следует ограничить, применять различные ингаляции и полоскание горла антисептическим раствором.

Уход за больным в послеоперационном периоде имеет исключительно важное значение, недаром существует выражение «больного выходили». В организации ухода и в практическом его выполнении медицинская сестра принимает самое непосредственное участие. При этом очень важное значение имеет точное, своевременное и качественное выполнение всех назначений врача.

Пребывание больных в послеоперационной палате в первые дни требует особенно тщательного наблюдения и со стороны врачей. В последние годы наряду с хирургом в ведении ближайшего послеоперационного периода принимает непосредственное участие и анестезиолог, потому что ему в ряде случаев значительно легче, чем хирургу, выяснить причины тех или иных осложнений, также он начиная с предоперационного периода тщательно следит за динамикой функционального состояния больного. Наряду с этим анестезиолог хорошо знаком с мерами профилактики и терапии наиболее часто встречающихся у больных расстройств дыхания и сердечно-сосудистой системы.

С учетом возможности острой дыхательной недостаточности анестезиолог в первые послеоперационные часы должен иметь у постели больного все необходимое для интубации трахеи и осуществления искусственной вентиляции легких.

Если дыхательная недостаточность приобретает затяжной характер, больной не может хорошо откашливать мокроту - возникает необходимость провести трахеотомию. Эта небольшая операция обычно намного улучшает условия газообмена. Она не только позволяет уменьшить вредное пространство дыхательных путей, но и создает условия для отсасывания мокроты из бронхов. Через трахеотомическую канюлю в любой момент можно предпринять управляемое или вспомогательное дыхание.

Закупорка трахеотомической трубки секретом происходит при наличии у больного обильной мокроты. Учитывая, что после трахеотомии больной не может эффективно откашливать мокроту, ее необходимо очень осторожно периодически аспирировать.

Перед нейрохирургической операцией необходимо провести оценку состояния пациента. Некоторые параметры оценки состояния общие для всех пациентов, которым предстоит хирургическая операция или другие хирургические вмешательства, но отдельным группам пациентов требуется особое или более детальное обследование. В данной главе будут рассматриваться не общие принципы предоперационной подготовки пациентов, а лишь особенности, характерные для нейрохирургических пациентов. Эта статья посвящена плановым нейрохирургическим операциям. Те же принципы относятся и к экстренным операциям, хотя ограниченность во времени обусловливает определенные изменения. Особенности подготовки пациентов при некоторых специфических видах вмешательства будут рассмотрены в следующих статьях на сайте МедУнивер.

Задачи предоперационной оценки состояния пациента

Предоперацнонный осмотр выполняет пять частично совпадающих функций:
Определение срочности хирургического лечения.
Своевременная оценка состояния пациента и дооперационной медикаментозной терапии, которая может повлиять на технику анестезии и операции.
Выявление пациентов, чье состояние можно улучшить терапией сопутствующих заболеваний перед началом операции.
Выявление пациентов, нуждающихся в особом послеоперационном уходе
Информирование пациентов о преимуществах и рисках выбранной анестезиологической техники, обезболивания и послеоперационного ухода. Несмотря на то, что эти принципы больше относятся к организации плановых операций, они применяются и при ургентных и экстренных операциях.

Особенности организации предоперационного осмотра зависят от многих факторов, специфических для каждой клиники. Тем не менее, существуют общие принципы:
Своевременность предоперационной оценки состояния пациента . Между предоперационным осмотром и датой запланированной операции должно быть достаточно времени для завершения исследований и оценки результатов, так чтобы все вопросы могли быть решены вовремя. Но в то же время, при слишком большом промежутке времени между осмотром и операцией может прогрессировать неврологическая симптоматика.

Мультилисциплинарный подход в предоперационной оценке состояния пациента . Предоперационная подготовка включает не только медицинские аспекты, но и тс вопросы, которые обычно решает средний медицинский персонал, такие как социальная адаптация, страхи и беспокойство но поводу болезни и предстоящей операции. У хирурга и анестезиолога могут быть разные требования к организации процесса, поэтому они должны участвовать в подготовке.
Некоторые клиники могут привлекать к специально обученных медсестер, выполняющих обязанности как сестры, так и хирурга и анестезиолога, однако, более часто, обязанности анестезиолога в некоторой степени выполняют врачи-ординаторы.

Документация в предоперационной оценке состояния пациента . Медицинские записи должны быть понятными и недвусмысленными. Система должна функционировать так, чтобы всегда можно было рано выявить пациентов со значительными перепесенными заболеваниями или выявленными при исследовании нарушениями. Должны быть приняты согласованные рекомендации по профилактике тромбоэмболии, использованию соответствующих методов исследования и продолжению (или прекращению) назначения определенных препаратов (аспирина, клопидогрелл, НПВПС, варфарина).

Анамнез и осмотр . Независимо от того, кем проводится предоперационный осмотр, необходимо выделить ключевые параметры, особенно важные в нейроанестезиологической практике.
Дыхательные пути пациента . Несомненно, важно отметить наличие в анамнезе трудностей при интубации. У пациентов с дегенеративными заболеваниями нижних отделов позвоночника также может иметься заболевание в шейном отделе позвоночника, что может быть причиной ограничения движений или быть связанным с миелопати-ческими симптомами при движении. Перенесенная операция на шейном отделе позвоночника может привести к фиксации шейного отдела в положении, исключающем прямую ларингоскопию.
У большого количества пациентов с травмой головного мозга имеется сопутствующее повреждение шейного отдела позвоночника.

У многих пациентов с акромегалией отмечается обструктивное сонное апноэ (ОСА), некоторые также могут иметь сонное апноэ центрального происхождения. Лечение акромегалии необязательно ведет к обратному развитию анатомических изменений, предрасполагающих к ОСА.

Дыхательная система пациента . Пациенты с миелопатией верхних шейных сегментов, связанной с внутренней или наружной компрессией спинного мозга могут иметь значительные затруднения дыхания. Их бывает трудно распознать из-за ограничений физической активности, вызванной неврологическим дефицитом.

У пациентов с поражением бульбарных структур , связанных с их неврологическим заболеванием (опухолями мостомозжечкового угла, рассеянным склерозом, сирингомиелией/сирингобульбией) или с угнетением сознания существует риск аспирации, который часто можно предотвратить при внимательном осмотре и тщательном сборе анамнеза.

Сердечно-сосулистая система пациента . У нейрохирургических пациентов довольно часто наблюдается гипертензия. Чаще всего это эссенциальная артериальная гипертензия, но иногда она связана с собственно нейрохирургическим заболеванием или с его терапией, например при остром повышении ВЧД, акромегалии, гипо- или гипертиреозе; назначении кортикостероидной терапии.

Развитие артериальной гипертензии в периоперационном периоде является фактором риска для возникновения кровотечений после краниотомии, поэтому, если позволяет время, необходимо скорректировать артериальное давление. Неотложные нейрохирургические состояния, такие как внутричерепная гематома, ЧМТ, САК и повреждение спинного мозга могут приводить к серьезным сердечно-сосудистым нарушениям. Эти вопросы будут отдельно обсуждаться в следующих главах.

Нервная система пациента . Перед анестезией должна быть проведена тщательная оценка неврологического статуса пациента, что необходимо в основном для послеоперационного периода. Необходимо оценивать также психическое состояние пациента. Если у пациента отмечается нарушение сознания, следует уточнить детали его анамнеза у родственников, друзей или лечащего врача.

Симптомы повышения внутричерепного давления включают головную боль при изменении положения тела (постуральная головная боль) с ухудшением утром, при кашле или чихании, сопровождающуюся рвотой. Другие симптомы включают отек диска зрительного нерва, односторонний или двусторонний мидриаз, парез III или IV черепного нерва, отсутствие стволовых рефлексов (или при тяжелых формах, системную гипертензию, брадикардию и нарушение дыхания-триада Кушинга). Также нужно провести оценку по шкале комы Глазго.
Частота и тип судорожных припадков должны быть описаны вместе с другими известными провоцирующими факторами.

Эндокринная система пациента . Многие пациенты страдают сахарным диабетом второго типа. Необходимо контролировать гликемию, особенно у пациентов, которым недавно назначили кортикостероиды.
Система крови пациента . Необходимо выяснить наличие у пациента или в семье случаев возникновения гематом при незначительных повреждениях, длительных кровотечений и других характерных признаков нарушений свертывания. Заболевания печени следует рассматривать как фактор риска коагулопатий. Также следует выявить факторы риска венозной тромбоэмболии и попытаться их устранить.

Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.

Виды анестезии :общая (наркоз), регионарная, местная.

При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.

Основные компоненты общей анестезии:

1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).

2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.

3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).

Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.

Клиника общей анестезии.

Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Подготовка пациента к анестезии.

1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.

2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.

3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.

4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.

5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.

6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:

а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);

б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);

в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);

г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;

д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);

Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).

Периоды общей анестезии.

1. Период введения (вводная анестезия, индукция).

2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).

3. Период выведения (пробуждения).

Вводная анестезия. Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.

В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).

В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.

Осложнения анестезии.

Причины периоперационных осложнений:

1. Предоперационное состояние больного.

2. Хирургическое вмешательство

3. Анестезия.

Из серьезных осложнений анестезии наиболее часто встречается дыхательная недостаточность, гораздо реже сердечно-сосудистые осложнения, повреждение головного мозга, почек, печени, тяжелая анафилаксия.

Большинство возникающих при анестезии осложнений являются предотвратимыми, чаще всего их причиной являются человеческие ошибки, реже неполадки в работе оборудования.

Наиболее распространенные человеческие ошибки:

1. В обеспечении проходимости дыхательных путей, в незамеченной разгерметизации дыхательного контура и в управлении наркозным аппаратом. Эти ошибки приводят к острой дыхательной недостаточности.

2. Во введении лекарств, в проведении инфузионной терапии, в рассоединении линии для внутривенной инфузии.

Профилактика осложнений:

1. Хорошие знания профессии.

2. Перед анестезией необходимо:

а) проверить исправность работы наркозного аппарата;

б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.;

в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.);

г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов.

3. Во время и после анестезии:

а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненноважных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию;

б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным.

Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти.

Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии:

1. Прекратить введение анестетиков.

2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%.

3. Убедиться в адекватности вентиляции.

4. Убедиться в адекватности кровообращения.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:

1. Нарушения дыхания.

а) Обструкция дыхательных путей.

Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов.

Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород.

2. Нарушения гемодинамики.

а) Гипотензия.

Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение.

Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов.

б) Гипертензия.

Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы.

Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты.

3. Возбуждение.

Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль

Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря.

4. Тошнота и рвота.

Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия.

Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов.

Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции.

Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры.