Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гродненский государственный медицинский университет»
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Допущено Министерством образования Республики Беларусь
в качестве учебного пособия для студентов
высших учебных заведений по специальностям
«Лечебное дело», «Педиатрия»

2-е издание

Гродно
ГрГМУ
2012

УДК 611.9(076.6)
ББК 54.54Я73
Т58
Авторы: д-р мед. наук, проф. И.Г. Жук;
д-р мед. наук, проф. В.П. Юрченко;

канд. мед. наук, доц. П.М. Ложко;
доц. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии,
канд. мед. наук А.А. Стенько.
Рецензенты: зав. каф. оперативной хирургии и топографической ана-

Томии УО «Белорусский государственный медицинский
университет», д-р мед. наук, проф. А.А. Баешко;
доц. каф. анатомии человека с курсом оперативной хирургии
и топографической анатомии УО «Гомельский государственный медицинский университет», канд. мед. наук, доц.
С.В. Дорошкевич.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учеб.
Т58 пособие / И.Г.Жук [и др.]. - 2-е изд. - Гродно: ГрГМУ, 2012. - 284 с.
ISBN 978-985-496-943-5
Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов специальностей «лечебное дело» и «педиатрия» высших медицинских учебных заведений. Наряду с
классическими вопросами дисциплины рассмотрены и современные хирургические технологии: видеоэндохирургические операции, рентгеноэндоваскулярная
хирургия. Уделено внимание развитию трансплантологии в Республике Беларусь. Для студентов специальности «педиатрия» даны особенности топографии
областей тела новорожденных и детей, основные аномалии и пороки развития,
принципы их хирургической коррекции. Учебное пособие рекомендуется для
студентов III, IV курсов и субординаторов-хирургов.

УДК 611.9(076.6)
ББК 54.54Я73

УО «ГрГМУ», 2012

ISBN 978-985-496-943-5

Лекция № 1. Топографическая анатомия и операции
на мозговом отделе головы....................................... 7
Лекция № 2. Топографическая анатомия и операции
на лицевом отделе головы....................................... 20
Лекция № 3. Топографическая анатомия шеи и операции в
области шеи.............................................................. 27
Лекция № 4. Топографическая анатомия и операции
на грудной клетке и органах грудной полости..... 49
Лекция № 5. Топографическая анатомия передней брюшной
стенки. Хирургия грыж........................................... 69
Лекция № 6. Топографическая анатомия верхнего этажа
брюшной полости. операции на желудке.............. 89
Лекция № 7. Топографическая анатомия нижнего этажа
брюшной полости. операции на тонкой и толстой
кишках.................................................................... 107
Лекция № 8. Топографическая анатомия и операции на
паренхиматозных органах..................................... 125
Лекция № 9. Топографическая анатомия поясничной области и
забрюшинного пространства. операции на почках и
мочеточниках......................................................... 142
Лекция № 10. Топографическая анатомия малого таза. операции
на органах малого таза.......................................... 158
Лекция № 11. Топографическая анатомия верхней
конечности.............................................................. 183
3

Лекция № 12. Топографическая анатомия нижней
конечности.............................................................. 204
Лекция № 13. Операции на сосудах, нервах и сухожилиях........ 223
Лекция № 14. Операции на костях и суставах. Ампутации и
экзартикуляции конечностей................................ 237
Лекция № 15. Эндохирургия как новая медицинская технология.
Понятие о трансплантации органов.................... 252
Список использованных источников............................................ 281

ВВЕДЕНИЕ
Оперативная хирургия - учение о технологии выполнения хирургических операций.
Топографическая анатомия - прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов, сосудов, нервов, тканей в различных областях человеческого тела.
Название предмета происходит от двух греческих слов: «topos» - место, и «grapho» - пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является
тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний.
Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и
органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные
пространства; лимфатические узлы.
Топографическая область - это часть тела человека,
имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.
Проекция - точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям. Ориентиры -
постоянные для данной области образования. Различают: наружные - видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные
складки и др.) и внутренние - пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.
Топография внутренних органов изучается по отношению к
поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).
Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства, посредством которого врач стремится устранить или, по
крайней мере, уменьшить болезненные расстройства в человеческом организме. Целью хирургических операций является
также и восстановление взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправления
порока развития.
5

Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности разъединенных тканей.
Оперативный доступ - это первая часть хирургической
операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ
зависит от особенностей строения каждой конкретной области,
анатомических особенностей больного, инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача при этом - не
нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.
Общие требования к оперативному доступу:
 Доступ должен быть малотравматичным (травматичность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и
мягких тканей).
 Доступ должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи.
 Доступ должен находиться в проекции патологического
очага, т.е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию.
 Доступ должен быть косметичным.
Оперативный приём - это вторая часть операции,
включающая манипуляции на оперируемом органе или патологическом очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного случая приём.
Требования к оперативному приему:
 Должен быть радикальным.
 Должен быть малотравматичным.
 Должен быть, по возможности, бескровным.
 Минимально нарушать жизнедеятельность организма.

Лекция № 1
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ
НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ
Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю
нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней
выйной линии, наружному затылочному бугру.
В топографо-анатомическом отношении голову принято
делить на два основных отдела - лицевой и мозговой. Граница
между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю,
скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к
лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО
ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа
проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной
линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку.
В пределах свода черепа выделяют следующие области:
лобно-теменно-затылочная - непарная; височная и область сосцевидного отростка - парные. Область сосцевидного отростка
относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода
черепа и из практических соображений, а именно, в отношении
наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа.
Лобно-теменно-затылочная область
Границы. Спереди область ограничена надглазничным
краем лобной кости и глабеллой, сзади - верхней выйной линией, с боков - верхней височной линией.
Послойная топография
Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством
потовых и сальных желез.
7

Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к
нижележащему слою - сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.
Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет
собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным
и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно
истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который
легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой
клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер
ран этой области.
Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах
данной области.
Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.
Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь
также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные
пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.
Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и
внутренней пластинок, между которыми находится губчатое
вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее называют еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе
располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различных участках области разная: в области сагиттальной линии
свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончается до 2 мм.
Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы,
по которым оттекает кровь от головного мозга.

Височная область (regio temporalis)
Границы височной области соответствуют пределам распространения височной мышцы.
Послойная топография
Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и более плотная в задних.
Подкожная клетчатка выражена незначительно.
Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасциального листка.
Собственная фасция (височная фасция) представляет собой плотную апоневротическую пластинку. Она начинается от
верхней височной линии, и в нижней трети области расщепляясь, прикрепляется двумя пластинками (поверхностной и глубокой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги.
Между пластинками собственной фасции заключен жировой слой - межапоневротическая клетчатка, в котором располагается средняя височная артерия.
Подапоневротическая клетчатка наиболее выражена внизу. В направлении подвисочной ямки, ниже скуловой дуги и
скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки.
Височная мышца начинается от нижней височной линии и
позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое
прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви
нижней челюсти.
Мышечно-костное клетчаточное пространство представлено слоем рыхлой клетчатки.
Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с
костью, в остальных отделах под ней располагается небольшой
слой поднадкостничной клетчатки.
Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в
височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в
виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя
менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут
сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и
образованием гематом.

Область сосцевидного отростка
Границы области соответствуют расположению сосцевидного отростка височной кости.
Послойная топография
Кожа тонкая, малоподвижная.
Подкожная клетчатка выражена умеренно. В ней располагаются поверхностная фасция и задняя ушная мышца.
Поверхностная фасция
Собственная фасция
Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного
отростка (грудино-ключично-сосцевидная мышца, ременная
мышца головы, заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи,
длиннейшая мышца головы).
Надкостница плотно прилегает к кости, за исключением
гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику Шипо, где она за счет наличия поднадкостничной клетчатки легко отслаивается. Верхняя граница треугольника - горизонтальная линия, являющаяся продолжением
скуловой дуги, передняя - линия, идущая позади наружного
слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, и задняя -
гребень сосцевидного отростка. В области треугольника надкостница рыхло соединена с костью.
Кость. В толще сосцевидного отростка находятся костные
ячейки, выстланные слизистой оболочкой. По степени развития
этих ячеек различают пневматический (ячеек много и они выполняют весь отросток), склеротический (ячеек почти нет или
они выражены слабо) и смешанный типы отростка. Среди ячеек
различают одну большую, которую называют сосцевидной пещерой. Она связана с полостью среднего уха или с барабанной
полостью, и проецируется ближе к верхней границе треугольника на глубине 1-1,5 см. При гнойных отитах, возникающих
чаще у детей как осложнение после гриппа, кори, скарлатины,
гной из среднего уха проникает в ячейки сосцевидного отростка
и, в частности, в сосцевидную пещеру. Этому также способствует строение сосцевидного отростка у детей, напоминающее
губчатое вещество костей свода черепа. В таких случаях возникает воспалительный процесс ячеек сосцевидного отростка -
мастоидит.
10

Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении
мягких тканей свода черепа
Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы.
Они составляют три группы:
1) передняя группа - aa. supraorbitalis, supratrochlearis из
системы a. carotica interna;
2) боковая группа - a. temporalis superficialis и a. auricularis
posterior из a. carotica externa;
3) задняя группа - a. occipitalis из a. carotica externa.
Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомозируют между собой с обеих
сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке
кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к
обильному кровотечению.
Венозная система свода черепа
Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.
 Первый этаж - представлен подкожными венами головы,
которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную
вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.
 Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До
полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.
 Третий этаж - представлен внутричерепными венозными
синусами твердой оболочки головного мозга.
Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через
небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных
процессов в области головы возникает опасность вовлечения в
11

Воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их
тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.
Особенности мозгового отдела головы
у новорожденных и детей
Голова новорожденного составляет 1/4 от общей длины
всего тела. Форма головы новорожденного имеет ряд особенностей вследствие преобладания развития мозгового черепа над
лицевым. Значительно выступают лобные и теменные бугры,
затылочная кость, челюсти развиты слабо. Скопление жировой
клетчатки в височных областях, в области щек (жировой комок
Биша) придают голове новорожденного округлую форму. В
лобно-теменно-затылочной области у новорожденных и детей
младшего возраста подкожная клетчатка хорошо выражена. Соединительнотканные перемычки между кожей и сухожильным
шлемом слабо развиты. Кости черепа тонкие, эластичные и подвижные до 3-4 лет. Передний родничок у новорожденного имеет
размеры 1,5х2 см, на месте затылочного и заднебоковых родничков прощупываются податливые костные края. К началу
второго года жизни ребенка роднички полностью зарастают и
формируются костные швы, толщина костей увеличивается.
Чем меньше возраст ребенка, тем слабее развиты диплоэтические вены и эмиссарии. Лишь к 9 годам значительно увеличивается сеть диплоэтических вен, а также вен эмиссарий.
Сосцевидный отросток у новорожденно

Питание людей пожилого возраста.

В пожилом возрасте, как правило, уже происходят атрофические процессы, в частности, в ЖКТ. Поэтому количество белков, жиров и углеводов должно быть снижено. В связи с протеканием гнилостных процессов должно быть уменьшено количество мяса, жиров. Немного увеличено должно быть количество полиненасыщенных жирных кислот, которые способствуют удалению из организма холестерина. Мясо хорошо заменять рыбой. В организм должны поступать фосфолипиды, а также антиокислительные вещества - витамин Е, селен.

Питание людей умственного труда. м 2550-2800ккал/cут ж 2200-2400

У людей, занимающихся умственным трудом имеет место гипокинез, поэтому окисление продуктов в организме идет значительно слабее, в результате чего происходит накопление, отложение ненужных организму вешеств. В питании этой группы людей должно быть достаточное количество сахара, овощей и фруктов, но в то же время, должно быть несколько уменьшено количество жиров. Необходимо достаточное количество аминокислот, в первую очередь тех, которые содержатся в твороге, молочных продуктах. Также необходимо, чтобы организм получал каль­ций и достаточное количество фосфора. Фосфор содержится в зерновых продуктах, крупах, рисе и некоторых овощах. В связи с сидячим образом жизни в рационе должно быть достаточное количество овощей и клетчатки для стимуляции моторики кишечника.

Питание людей физического труда.

Рацион людей физического труда может содержать повышенное количество углеводов - на 25-30%, так как требуется большое количество энергаи. Также может быть увеличено количество мясных продуктов. Необходимы овощи в большем количестве для усиленного вывода из организма вредных веществ.

2. Работники, занятые легким физическим трудом

2750-3000 2350-2550

3. Работники среднего по тяжести труда 2950-3200 2500-2700

4. Работники тяжелого физического труда 3450-3700 2900-3150

5.Работники, занятые особо тяжелым физическим трудом 3900-4300 -

Лекция 1 | Общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии

Топографо-анатомической областью именуется часть человеческого тела, отделенная от рядом расположенных областей условными или естественными границами и имеющая отличное от других, рядом расположенных областей строение.

Наружным ориентиром является костный выступ, кожная складка, рельеф мышцы или другие, постоянные для данной области, образования.

Проекция – это точка, линия или геометрическая фигура, проведенная с учетом наружных ориентиров области и соответствующая глубоко расположенным образованиям.

Изучение топографоанатомических слоев каждой из областей:

1. Кожа (толщина, подвижность, кожные складки, наличие сальных и потовых желез, иннервация).

2. Подкожная клетчатка (выраженность, деление на слои, кровеносные сосуды и нервы).

3. Поверхностная фасция (выраженность, особенности строения).

4. Собственная фасция (топография, особенности строения образование собственной фасции, фасциальные и костно-фиброзные влагалища, влагалища сосудисто-нервных пучков).

5. Мышцы (группы, слои, межмышечные клетчаточные пространства, борозды, каналы).

6. Кости и суставы (особенности костей, строение суставных сумок, слабые места суставов, синовиальные околосуставные сумки).

Сосудисто-нервные пучки (источники, состав, топография, ветви; анастомозы).

Клетчаточные пространства: границы, сообщение (через что, по ходу чего, с чем).

Органы (голотопия, синтопия, скелетотопия, кровоснабжение и венозный отток, лимфоотток, функция, источники иннервации).

6. Хирургическая операция (ХО) – механическое воздействие на ткани больного, производимое с целью диагностики, лечения, восстановления функций, осуществляемое путем рассечения тканей и органов, соединения тканей между собой.

1. Оперативный доступ начальная часть ХО при которой осуществляется обнажение патологического очага или органа.

2. Оперативный прием - комплекс манипуляций на патологически измененных органах.

Классификация ХО:

1. По срочности выполнения:

Экстренные (кровотечение, прободная язва, ущемленная грыжа)

Срочные (сначала компенсируют состояние больного)

Плановые (паховая грыжа)

1. По наличию моментов:

Одномоментные

Двухмоментные (цистостомия, удаление аденомы ПЖ)

Многомоментные (косметические)

Симультантные (сочетанные)

1. По устранению причины заболевания:

Радикальные (устраняют причину заболевания)

Паллиативные (не устраняют причину, но улучшают состояние больного)

Гирудотерапия - это древнее и проверенное средство лечения многих недугов. Низкая цена цена на медицинские пиявкиобуславливает нарастающую популярность данного метода во многих современных клиниках и медицинских центрах.

Лекция 2 | Операции на сосудах конечностей | Топографическая анатомия

Ранения сосудов: Исход кровотечения:

Боковое (до 1/3 периметра). Гибель.

Полное (2/3 периметра и более). Самопроизвольная остановка.

Сквозное (крупные сосуды). Формирование аневризмы.

Классификация кровотечений:

По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:

Артериальное Наружное Первичное

Венозное Внутреннее Вторичное

Капиллярное (эрозивное)

Паренхиматозное

Смешанное

Способы остановки кровотечений:

1. Фактор:

Механический (жгут, пальцевое прижатие)

Физический (термокоагуляция)

Химический (вещества Т свертывание)

Биологический (тампонада сальником)

1. По времени:

Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложение жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное протезирование).

Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов).

Временная остановка кровотечения:

Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения - остановка кровотечения.

Осложнения: 1. Гибель конечности.

2. Повреждения нервов (парезы, параличи).

3. Возникновение турникетного шока.

Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.

Недостатки: 1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.

2. Быстро устает рука.

3. Исключена транспортировка.

Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепарином и соединяют концы поврежденных сосудов.

Недостатки: 1. Только сосуды > 6 мм.

2. Трубка должна стоять не > 72 ч.

3. Повреждается интима, что после выполнения шва предрасполагает к тромбозу.

Окончательная остановка кровотечения:

Перевязка сосуда в ране.

Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).

Перевязка сосуда на протяжении.

Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.

2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).

3. При пульсирующих аневризмах.

4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.

5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.

Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и перевязывают.

При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с помощью коллатералей.

Виды: 1. Межсистемные.

2. Внутрисистемные.

3. Vasa vasorum.

4. Vasa nervorum.

Бывают: 1. Предшествующие.

2. Вновь образованные (2 мес).

Коллатеральное кровоснабжение м.б.:

1. Достаточное.

2. Функционально недостаточное.

3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).

Редуцированное кровоснабжение - ↓ притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении артерии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).

Сосудистый шов.

Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)

2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии

3. При реплантации конечности.

Противопоказания: 1. Гнойные раны.

2. Множественные повреждения сосудов.

3. Сосуды мелкого диаметра.

Требования к сосудистому шву:

1. Герметичность.

2. Интима соприкасается с интимой.

3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.

4. Шов не должен суживать просвет сосуда.

Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.

2. Механический.

Ручной:

1. Обвивной шов (Карреля, Морозовой).

Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, накладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.

Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий - сама нить.

1. Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев сосуда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.

2. Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов разного диаметра.

Недостатки ручного шва:

1. Весьма трудоемкий.

2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме.

3. Необходима микрохирургическая техника.

Конспект лекций по оперативной хирургии представлен в соответствии с современными стандартами. Является альтернативой для студентов при подготовке к экзаменам. Благодаря четким определениям основных понятий студент может сформулировать ответ, за короткий срок усвоить и переработать важную часть информации, успешно сдать экзамен. Курс лекций будет полезен не только студентам, но и преподавателям.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Оперативная хирургия: конспект лекций (И. Б. Гетьман) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

ЛЕКЦИЯ № 1

Введение в оперативную хирургию. Учение об операции

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.

Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием – остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.

В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.

Любая операция состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативного приема.

1. Оперативный доступ

Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.

Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга. Она зависит от ряда факторов: степени развития у больного жировой клетчатки (как подкожной, так и межмышечной); глубиной расположения органа, необходимости подвергнуть ревизии другие органы; характера и степени сложности предполагаемой операции. При выполнении минимального доступа выполняется уменьшение операционной травмы и лучше достигается косметический эффект. Но при тяжелых осложнениях и высокой вероятности гибели больного прибегают к большим доступам, так как при маленьком доступе хирург не установит точного диагноза, поскольку не сможет осмотреть соседние органы, не полностью удалит из грудной или брюшной полостей выпот и т. д. Попытки механического расширения хирургического доступа за счет эластичности тканей могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. Но слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но и ведут к образованию послеоперационных гематом, нагноению раны, эвентрации. Для получения хорошего обзора при небольшом доступе необходимо обеспечить оптимальное положение больного на операционном столе. С помощью конструкции современного операционного стола можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, приблизить оперируемый орган, что необходимо не только для лучшего оперативного вмешательства, но и для уменьшения натяжения тканей и соответственно прорезыванию швов при закрытии раны. Для уменьшения прорезывания швов необходимо оперировать больного под наркозом с хорошей релаксацией; производить рассечение апоневроз немного больше, чем длина кожного разреза, так как сухожилие практически не растягивается; использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечные или винтовые ранорасширители, равномерно растягивающие рану, применимы, если объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, но если объект операции смещен к углу раны, раскрывать рану следует с помощью крючков или зеркал, визуально контролируя степень обзора раны.

Необходимо учитывать, что доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Кроме того, хирургу необходимо учитывать, что ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны хорошо срастаться, т. е. они должны хорошо кровоснабжаться. Из-за плохого кровоснабжения края раны срастаются продолжительное время. Поэтому во избежание расхождения раны и выпадения внутренностей такие доступы нецелесообразно применять у лиц пожилого возраста, онкологических больных и пациентов с тяжелой хронической патологией.

Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела. Несоблюдение этого требования может привести к гнойным осложнениям в послеоперационном периоде.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие.

Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости. Обязательным условием для использования этого критерия является то, чтобы хирург производил осмотр объекта операции в определенном положении, не теряя из-под контроля органа зрения самый ответственный объект операции. Направление оси операционного действия определяется по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Соответственно, анализ направления оси операционного действия производится как качественно, с использованием соответствующих терминов (сверху-снизу, спереди-назад, латерально-медиально), так и в градусах относительно плоскости раневой апертуры. Использование стереотаксического метода выполнения операций (например, на структурах головного мозга), является классическим примером количественной оценки направления оси операционного действия в градусах. Стереотаксический метод представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.

Не имеет смысла изучать ось операционного действия в поверхностных ранах или ранах, при которых орган извлекается на поверхность. Однако в узких операционных ранах, когда оперируемый орган остается на значительной глубине, роль этого критерия велика. Значение направления оси операционного действия определяет ракурс, под которым хирург будет видеть объект операции и слои, которые он должен последовательно рассечь, открывая объект операции.

Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры). Угол наклонения оси операционного действия определяет угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции. Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол равен 90° и хирург смотрит на объект операции прямо. Практика показывает, что при величине этого угла меньше 25° оперировать затруднительно, и лучше сделать новый доступ, совмещающий проекцию объекта операции с раневой апертурой.

Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. То есть, чем больше этот угол, тем легче оперировать. При величине угла операционного действия более 90° операция выполняется легко, как будто орган лежит на поверхности. При величине угла от 89° до 26° манипуляции в ране не вызывают особых затруднений. При величине угла 15–25° манипуляции затруднены. При величине угла менее 15° выполнение операции практически невозможно. Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков, ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. Одним из способов улучшения характеристик раны является мобилизация соответствующего отдела органа. Если края раны образованы жесткими элементами (костями свода черепа, ребрами, грудиной и т. п.), то возможности для улучшения параметров угла операционного действия ограничены.

Глубина раны. Под этим термином понимают расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубина раны определяется по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. Глубина раны определяет легкость действий пальцев рук хирурга и инструментов. При работе обычными инструментами глубина раны не должна превышать 150–200 мм. Для характеристики глубины раны можно применять индекс глубины раны, определяемый как соотношение глубины раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.

Зона доступности в классическом понимании является площадью дна операционной раны. Измеренная в абсолютных величинах, она малоинформативна. В то же время соотношение величин верхней апертуры и дна раны является показательным. Если соотношение величин равно приблизительно 1: 1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа. Указанное соотношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны. Если площадь верхней апертуры раны многократно превосходит площадь нижней апертуры, это свидетельствует о неоправданно большой длине разреза при относительно поверхностном расположении объекта вмешательства.

Современные технологии (видеоэндохирургическая аппаратура) позволяют после минимального разреза брюшной или грудной стенки ввести миниатюрный телевизионный объектив и мощный источник света для ревизии или вмешательства на практически всех органах брюшной и грудной полостей.

В этих случаях площадь обзора будет многократно превышать площадь раневой апертуры (пункционных отверстий). Такое соотношение свидетельствует о малой травматичности хирургического доступа.

Выбор оперативного доступа должен учитывать следующие условия.

1. Телосложение (конституция) пациента. Немалую роль играет степень развития жировой клетчатки.

2. Особенности выполняемой операции.

3. Риск оперативного вмешательства.

4. Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов и с косметической точки зрения. Однако, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани.

5. Возможность инфицирования раны. Наличие у больного инфицированной раны или опасение, что колостома, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них.

6. Косметические соображения. Для достижения наилучшего эффекта следует обратить внимание на амплитуду и направление мышечных движений (проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений); направление линий Лангера (т. е. ход коллагеновых и эластических волокон, разрез производят параллельно этим линиям); ход и направление кожных складок и морщин; топографо-анатомические особенности зоны операции.

7. Соблюдение правил абластики. Для соблюдения абластики используют подход к опухоли с периферии, изоляцию рассекаемых здоровых тканей, используют электронож, лазерный или плазменный скальпель.

8. Наличие беременности. Матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во избежание ее преждевременной стимуляции; доступ должен производиться с учетом смещения маткой органов в зависимости от срока беременности.

2. Оперативный прием

Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т. д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным; минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая наилучшее устранение причины заболевания.

Под радикальностью оперативного приема понимают максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с пораженным органом, но, например, при злокачественных опухолях, с регионарными лимфатическими узлами или даже частью соседних органов.

Бескровность оперативного вмешательства обеспечивается тщательной последовательной остановкой кровотечения по мере осуществления манипуляций. В некоторых случаях рекомендуется производить предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона. Так поступают при сложных операциях в области головы и лица, производя предварительную перевязку наружной сонной артерии, ветви которой снабжают челюстно-лицевую область и свод черепа.

Важным является сохранение (или восстановление) функции органа после выполненной операции. Оно предусматривает обязательное включение в план операции восстановление того или иного органа и его функции после операции.

Требования, предъявляемые к операционному доступу и приему, весьма противоречивы; соблюдение всех их практически невозможно. Как правило, одному оперативному доступу соответствует один оперативный прием. Иногда одному оперативному приему соответствуют два доступа. Интерес представляют ситуации, когда из одного доступа выполняется несколько приемов или у больного в течение операции выполняется несколько доступов и оперативных приемов.

3. Виды операций

Выделяют несколько видов оперативных пособий.

Экстренные (неотложные, ургентные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.

Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.

Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).

Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.

Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.

Операции необходимости – лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.

Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух-или многоэтапными). Одномоментные операции – операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. Улучшение диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам. Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний. Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы.

Оценка хирургических операций. Оценка проводится по результатам операции. Они делятся на непосредственные и отдаленные. Непосредственные результаты определяются смертностью на операционном столе и в ближайшие дни и недели после операции. Качество непосредственных результатов в значительной степени зависит от самого хирурга. Отдаленные результаты определяются состоянием больного спустя месяцы и годы после операции.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Топографическая анатомия и оперативная хирургия - это объединенная дисциплина, состоящая из двух взаимосвязанных частей.

Топографическая анатомия - прикладная морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, взаимное расположение органов и анатомических образований по областям и частям тела, их анатомо-функциональные связи с другими органами и областями.

Оперативная хирургия - часть хирургии, изучающая виды, принципы и технику хирургических операций.

Главная взаимосвязь этих двух частей единой учебной дисциплины состоит в том, что топографическая анатомия составляет необходимую анатомическую основу, или анатомическое обоснование, оперативной хирургии.

Перед каждым студентом, приступающим к изучению новой учебной дисциплины, в данном случае топографической анатомии и оперативной хирургии, встают прежде всего вопросы: какова цель изучения этой учебной дисциплины, какое место занимает она в системе учебных дисциплин медицинского вуза, как ее изучать?

Основной целью изучения нашей учебной дисциплины является анатомо-хирургическая подготовка студентов, необходимая для последующих занятий на клинических, прежде всего хирургических, кафедрах и в самостоятельной врачебной деятельности.

В этой подготовке необходимо выделить три составные части.

Освоение теоретических основ топографической анатомии и оперативной хирургии.

Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов, обоснования, видов и техники основных хирургических операций.

Получение практических навыков по общей технике оперирования.

Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и направлениями оперативной хирургии (микрохирургия, миниинвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия), топографо-анатомическими основами диагностических методов прижизненной визуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия).

Предмет, который предстоит изучать, прежде всего значим для хирургических специальностей. На стоматологическом факультете это, конечно, хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Вместе с тем можно говорить и о более широком клиническом значении нашей дисциплины, например, в части, касающейся изучения клинической анатомии для многих и нехирургических клинических специальностей (кардиология, гастроэнтерология, рентгенология и др.).

Важным в общеклиническом плане является освоение студентами начальных практических навыков по общей хирургической технике.

Такова самая общая характеристика топографической анатомии и оперативной хирургии как учебной дисциплины.

Научным содержанием топографической анатомии и оперативной хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментально- хирургическое обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими дисциплинами.

Если обратиться к истории нашей учебной дисциплины, то следует прежде всего отметить, что идея о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Николаю Ивановичу Пирогову. Отсюда необходимость представить основные сведения о его жизни, врачебной, научной и общественной деятельности.

1.2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЗНИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Н.И. ПИРОГОВА

Н.И. Пирогов родился в Москве 13 ноября 1810 г., скончался в с. Вишня недалеко от Винницы (Украина) 23 ноября 1881 г. В 1824 г. 14 летний Николай Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета, который окончил в 1928 г. и в числе лучших выпускников был направлен в Профессорский институт Дерптского (в настоящее время Тартуского, Эстония) университета для подготовки к научной и педагогической деятельности. Там он работал в хирургической клинике под руководством проф. Мойера, выполнил и защитил диссертацию на степень доктора медицины «Является ли перевязка брюшной аорты легко выполнимым и безопасным вмешательством при аневризмах паховой области?».

После 3-летней заграничной командировки по приглашению проф. Мойера Н.И. Пирогов занял кафедру хирургии в Дерптском университете. Деятельность молодого профессора в Дерпте была очень активной и результативной. Он много оперировал, успешно занимался топографической (хирургической) анатомией, написал и издал книгу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», получившую европейскую известность и не потерявшую своего научного значения и в наше время.

В Дерпте Н.И. Пирогов предложил проект организации кафедр госпитальной хирургии, который был принят и осуществлен в Петербургской медико-хирургической академии, а Н.И. Пирогов получил приглашение принять заведование этой кафедрой и клиникой.

В 1841 г. Н.И. Пирогов переехал в С.-Петербург, и начался 15-лет- ний, самый плодотворный период его деятельности. Именно там он осуществил свою идею совместного преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии хирургами, а не анатомами. Его кафедра называлась кафедрой госпитальной хирургии, хирургической и патологической анатомии.

Н.И. Пирогов разработал методы топографо-анатомического исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры, выполнил крупные топографо-анатомические исследования, результаты которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая анатомия».

Рис. 1.1. Н.И. Пирогов и В.И. Даль на фоне хирургической клиники Дерптского университета. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

Для освоения техники оперативных вмешательств на трупах и выполнения прикладных топографо-анатомических исследований Н.И. Пироговым вместе с профессорами Бэром и Зейдлицем был организован в составе Медико-хирургической академии Анатомический институт для практических упражнений учащихся - прообраз кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии.

Создание методов топографо-анатомического исследования, публикация крупных научных трудов и организация преподавания топографической анатомии с оперативной хирургией дают все основания считать Н.И. Пирогова основоположником отечественной топографической анатомии.

Н.И. Пирогов внес значительный вклад в оперативную хирургию. Им были предложены алебастровая (гипсовая) повязка при переломах, костно-пластическая ампутация голени, трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра, тенотомия ахиллова сухожилия, серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов.

Были опубликованы его труды по хирургии: «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы», «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения», «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастии в хирургии, объясняемых наблюдениями и историями болезни».

Н.И. Пирогов явился основателем анатомо-физиологического направления хирургии, во многом определившим последующее развитие отечественной хирургии.

В петербургский период жизни в 1847 г. Н.И. Пирогов предпринял поездку на Кавказ, где при взятии аула Салты впервые выполнил опе- рацию под эфирным наркозом в военно-полевых условиях. В 1848 г. он работал на холерной эпидемии. Результатом этих работ явились «Отчет о путешествии по Кавказу» и «Патологическая анатомия азиатской холеры».

Огромное значение имела деятельность Н.И. Пирогова в осажденном Севастополе во время Крымской войны 1853 - 1856 гг., где в полной мере проявился талант Н.И. Пирогова не только как хирурга, но и как организатора хирургической помощи раненым. Это был настоящий подвиг Пирогова.

После ухода из Медико-хирургической академии с 1858 по 1861 г. Н.И. Пирогов служил по ведомству народного образования в качестве попечителя Одесского, а затем Киевского учебных округов.

Последние 20 лет жизни Н.И. Пирогов проводил в своем небольшом имении в с. Вишня Винницкой губернии на Украине (рис.1.2).

В этот период в 1862-1866 гг. он выезжал за границу руководителем группы молодых русских

Рис. 1.2. Н.И. Пирогов в последние годы жизни. Худ. Н.Ф. Фомин (1999 г.). Холст, масло (80x60 см). Хирургический музей ВмедА

Рис. 1.3. Н.И. Пирогов. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

ученых (в составе этой группы был молодой, впоследствии знаменитый микробиолог И.И. Мечников), а в 1977-1978 гг. предпринял инспекционную поездку в Болгарию на театр русско-турецкой войны.

Им были написаны книги «Начала общей военно-полевой хирургии» и «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», которые сыграли большую роль в становлении и развитии военно-полевой хирургии.

В последние годы жизни Н.И. Пирогов писал свои воспоминания, которые назывались «Вопросы жизни. Дневник старого врача». Они остались незаконченными, так как писал он буквально до последней минуты, пока его рука могла держать перо.

Статьи Н.И. Пирогова на общественные, педагогические, медицинские темы пользовались широкой известностью в русском обществе. Н.И. Пирогов был настоящим патриотом России, относился к числу немногих людей, которых называли и называют совестью нации.

В мае 1881 г. в Москве проводилось чествование Н.И. Пирогова. И.Е. Репин написал его портрет.

Н.И. Пирогов прожил сложную, но исключительно полезную и счастливую жизнь, он при жизни получил всенародное признание как выдающийся хирург, ученый и общественный деятель.

Еще в 1847 г. Н.И. Пирогов был избран членом-корреспондентом, а затем академиком Петербургской академии наук, имел гражданский чин 3-го класса по табели о рангах - тайный советник, был награж- ден 8 российскими орденами, 4 раза получал Демидовские премии Петербургской академии наук за свои научные труды, состоял почетным членом многих медицинских обществ, почетным гражданином Москвы.

Н.И. Пирогов, выдающийся деятель отечественной медицины, стоял у истоков нашей двуединой дисциплины - топографической анатомии и оперативной хирургии.

1.3. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ КАФЕДР

И НАУЧНЫХ ШКОЛ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время С.-Петербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г.

самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.

В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском факультете Московского университета (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирур- гов, сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, развитии современной топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.

В разное время этими кафедрами руководили такие известные русские хирурги, как профессора С.Г. Коломнин, И.И. Насилов, Э.Г. Салишев в С.-Петербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко в Москве.

Особое значение имела педагогическая, научная и организационная деятельность выдающихся отечественных хирургов-топографоа- натомов акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко (рис. 1.4) в С.-Петербурге и акад. АМН СССР В.В. Кованова (рис. 1.5) в Москве.

Рис. 1.4. В.Н. Шевкуненко

Рис. 1.5. В.В. Кованов

Современное учение об анатомической изменчивости, хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств, крупный вклад в оперативную, гнойную, сердечно-сосудистую, пластическую хирур- гию, трансплантацию органов и тканей - вот далеко не полный перечень достижений этих научных школ и их руководителей. Важнейший результат деятельности - подготовка целой плеяды крупных хирургов-топографоанатомов, ставших руководителями кафедр, являвшимися активными продолжателями или основателями собственных научных школ. Это профессора Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.М. Геселевич, А.Н. Максименков, М.А. Сресели в С.-Петербурге, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, Т.Ф. Лаврова, А.П. Сорокин в Москве.

После организации во всех медицинских вузах страны кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии наряду с первы- ми двумя кафедрами быстро выдвинулись в группу лидеров кафедры Российского медицинского университета (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Г.Е. Островерхов, затем акад. РАМН Ю.М. Лопухин), С.-Петербургского медицинского университета (зав. кафедрой проф. М.А. Сресели, затем проф. О.П. Большаков), Киевского медицинского университета (зав. кафедрой проф. К.И. Кульчицкий), Московской медицинской академии последипломного образования (МАПО) (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Б.В. Огнев, затем проф. Ю.Е. Выренков), С.-Петербургской МАПО (зав. кафедрой член-корр. РАМН С.А. Симбирцев). Среди заведующих кафедрами оперативной хирургии и топографической анатомии много сделали для совер- шенствования учебного процесса, развития научных исследований, внедрения их в хирургическую практику профессора С.С. Михайлов (Оренбург, Москва), И.Ф. Матюшин (Нижний Новгород), С.И. Елизаровский (Архангельск), Б.И. Хубутия (Рязань), Д.Б. Беков (Луганск), Е.А. Жуков, В.Н. Перепелицын (Пермь), А.Х. Давлетшин (Казань), И.А. Иоффе, Н.В. Островский (Саратов), Ф.Ф. Сакс (Томск), Т.В. Золотарева (Харьков), А.Г. Коневский (Волгоград), П.Е. Тофило (Тверь), Т.Д. Никитина (Новосибирск), Л.А. Тарасов (Барнаул). Приводя многие фамилии профессоров, руководивших разными кафедрами в разные годы их многолетней истории, мы хотим показать, что в медицинских вузах страны сложился круг специалистов хирургов-топографоанатомов, воспринявших и активно развивших пироговские традиции, обеспечивших педагогическую и научную деятельность кафедр, подготовку собственных научно-педагогических кадров.

В научном плане кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии являются исследовательскими центрами развития современной клинической анатомии, экспериментальными базами дальнейшего развития оперативной хирургии, разработки новых хирургических технологий. Их научно-исследовательская работа строится на основе тесного и разнообразного сотрудничества с клиническими кафедрами.

Отечественные хирурги-топографоанатомы и целые кафедральные коллективы внесли весомый вклад в развитие современной топографической анатомии. Сюда относятся: дальнейшее развитие учения об анатомической изменчивости; клиническая анатомия важнейших органов - сердца, легких, печени, поджелудочной железы, почек; создание современной стоматологической анатомии; развитие топографической анатомии на основе использования методов прижизненной визуализации - компьютерной, спиральной, магнитно-резонансной томографии, эндоскопии, ультразвукового сканирования.

Одно из главных направлений в научно-исследовательской работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии - разработка, анатомическое и экспериментальное обоснование новых оперативных вмешательств. На этой основе предложен ряд новых операций в абдоминальной, сосудистой, военно-полевой хирургии, нейрохирургии, травматологии. Значителен вклад в развитие хирургической трансплантологии по пластике и протезированию кровеносных сосудов, трансплантации эндокринных желез и другим разделам.

Хирурги-топографоанатомы принимают самое активное участие в развитии таких современных разделов оперативной хирургии, как микрохирургия, мини-инвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия.

1.4. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Если, как указывалось выше, топографическая анатомия - это морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, топографию органов и анатомических образований и их анатомо-фун- кциональные связи с другими органами и областями, то широко применяемое в настоящее время понятие «клиническая (прикладная) анатомия» может быть определена как направление анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. В ней выделяются разделы, относящиеся к различным

клиническим, прежде всего хирургическим, специальностям. Отсюда такие направления клинической анатомии, как: хирургическая, микрохирургическая, нейрохирургическая, стоматологическая анатомия, разделы клинической анатомии для кардиологии, гастроэнтерологии, акушерства и гинекологии и т.д.

Поскольку в клинической анатомии применяются методы прижизненной визуализации, то по применяемым методам выделяются рентгеновская, компьютерно-томографическая, магнитно-резонан- сно-томографическая, ультразвуковая, эндоскопическая анатомия. Получаемые с помощью этих методов данные имеют огромное значение, с одной стороны, для развития современной анатомии и топографической анатомии, а с другой - как анатомическая основа соответствующих методов диагностики при патологии.

Систематизация современных анатомическихдисциплин и направлений может быть представлена в следующих классификациях.

Классификация анатомических дисциплин и направлений

Главной составной частью топографической анатомии является топография области, органа или анатомического образования.

Топография - это местоположение органов и анатомических структур в топографо-анатомической области или части тела. Она имеет следующие составные части: голотопию, скелетотопию, синтопию, проекцию на поверхность тела.

Голотопия обозначает пространственное положение органа в части тела или топографо-анатомической области.

Скелетотопия определяет отношение органа или анатомического образования к частям костного скелета.

Синтопия описывает взаимоотношение органа с окружающими органами и анатомическими образованиями.

Проекция органа - это место на поверхности тела, соответствующее положению органа или его части.

Для магистральных кровеносных сосудов, нервов и других протяженных анатомических образований существуют проекционные линии, определяющие их положение в частях тела.

Проекционная линия - это условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования.

Главным методическим принципом описания и изучения топографической анатомии является региональность, т.е. описание и изучение анатомии и топографии по частям тела и топографо-анатомичесим областям.

По Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие части тела: голову, шею, туловище (грудь, живот, таз, спина), верхние конечности, нижние конечности. Топографо-анатомические области по частям тела распределяются следующим образом.

Н. И. Пирогов

(1810-1881)

Изучение и преподавание анатомии в Московском университете находилось на высоком уровне благодаря также исследованиям Е. О. Мухина и X . И. Лоде ра. Е. О. Мухин считал, что залогом успешного хирургического лечения явля ются знания анатомии. Общеизвестен эпиграф к его учебнику «Курс анато мии »: «Врач не анатом не только беспо лезен, но и вреден».

Таким образом, вся последующая дея тельность Н. И. Пирогова была во мно гом подготовлена уже созданной к то му времени русской школой анатомов и хирургов.

В 1828 г., по окончании университета, Н. И. Пирогов был направлен за границу для подготовки к профессорскому зва нию. Работая в Дерпте (ныне Тарту) у профессора И. Ф. Мойера, он подгото вил диссертацию на тему: «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?». Спустя четыре года после блестящей защиты диссертации (в 1832 г.) Н. И. Пирогов был назначен профессором теоретической и практической хирургии Дерпт ского университета. Диссертация 22-лет него профессора была одной из первых экспериментальных работ, посвященных окольному (коллатеральному) кровооб ращению. В последующем его исследова ния были положены в основу учения о возникновении сосудов-коллатералей при перевязке основных, магистральных артерий. В развитие этого учения большой вклад внесли ленинградские морфо­логи - В. Н. Тонкое (1872-1954) и его ученики (В. П. Курковский, А. П. Любо мудров, В. В. Кунцевич, В. В. Колесни ков, Б. А. Долго-Сабуров , И. Д. Лев, Ф. В. Судзиловский, М. В. Шепелев, А. Г. Федорова и др.), В. Н. Шевкуненко (1872-1952).

Работая в Дерпте, Н. И. Пирогов издал книгу «Анналы хирургического от­ деления клиники императорского уни­ верситета в Дерпте», в которой проанализировал истории болезней и описал ошибки, допущенные им в диагностике и ■лечении больных. Он указывал, что по ложил себе за правило ничего не скры вать от своих учеников и незамедлитель­ но вскрывать перед ними сделанную им ошибку. До Н. И. Пирогова ни один из хирургов не решался на смелое призна ние своих упущений. В 1838 г. вышла в свет книга Н. И. Пирогова «Хирурги ческая анатомия артериальных

стволов и фасций», где изложен материал по строению фасциальных влагалищ и топографии сосудисто-нервных пучков конечностей.

В 1841 г. Н. И. Пирогов получил зва ние профессора Петербургской медико-хирургической академии и возглавил клинику госпитальной хирургии и приданное ей хирургическое отделение 2-го военно-сухупутного госпиталя.В это же время Н. И. Пирогов назначается дирек­тором по технической части Санкт-Петербургского инструментального завода и консультантом трех больниц для не имущих - Градской, Обуховской и Ма- риинской. За 15 лет работы в Петербурге (1841-1856) Н. И. Пирогов отпрепари­ровал и анатомически исследовал 12 тыс. трупов, написал следующие фундамен­ тальные работы по анатомии: «Полный курс прикладной анатомии человече ского тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургиче ская)», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через заморожен ное человеческое тело». Последняя была известна в России как «Ледяная анато мия». В этих работах с большой точно стью описаны топографо-анатомические соотношения органов в различных по­ лостях человеческого тела, изученные с помощью послойного препарирования, распилов замороженных трупов. Эти методы использовались также при проведе­ нии экспериментальных исследований на трупах и разработке целесообразных оперативных доступов и приемов.

На основании изучения материалов вскрытий, проведенных Н. И. Пироговым во время вспышки холеры в Петербурге, им была написана монография «Патоло­ гическая анатомия азиатской холеры», которая издавалась в 1849 г. на француз ском языке, а в 1850 г.- на русском. Все работы Н. И. Пирогова по морфоло гии были удостоены Демидовской премии Петербургской академии наук.

Н. И. Пирогов, направленный в июле-августе 1847 г. на кавказский театр военных действий, впервые приме нил обезболивание эфиром на поле сраже ния. Описание применения эфира и «сбе регательного» лечения (первичной хи­ рургической обработки ран и неподвиж ной крахмальной повязки) нашло отра жение в «Отчете о путешествии по Кавказу» (1849). Во время Крымской войны Н. И. Пирогов вел огромную практич скую работу хирурга, непосредственно участвовал в организации медицинского обеспечения боевых действий войск и в лечении раненых. с оздал Крестовоздвиженскую общину сестер милосердия.

С осени 1856 г. Н. И. Пирогов трудится в области просвещения - вначале в ка­ честве попечителя Одесского, а с 1858 по 1861 г .- Киевского учебного округа. Его огромная общественная деятельность, принципиальность, отстаивание равных прав на образование для представителей всех национальностей и сословий, создание воскресных народных школ для неимущих, забота об улучшении быта учи­ телей явились причиной того, что в 1861 г. он вынужден был уйти в отставку. По этому поводу А. И. Герцен в газете «Ко локол» писал: «Отставка Пирогова - одно из мерзейших дел России дураков против Руси развивающейся» *.

После ухода в отставку Н. И. Пирогов решил уехать из Киева и поселиться в усадьбе Вишня близ Винницы. Вишен ский период (1861 -1881) в жизни и дея­ тельности Н. И. Пирогова - один из наиболее творческих . К этому времени относится написание им таких трудов, как «Отчет о посещении военно-санитар­ ных учреждений в Германии, Лотарин­ гии и Эльзасе в 1870 г.», «Военно-вра­ чебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», «Начала общей военно-полевой хирургии...», «Дневник старого врача». Из Вишни Н. И. Пирогов трижды выезжал за границу: один раз для руководства профессорским инсти­ тутом в Германии (среди профессорских кандидатов под опекой Н. И. Пирогова были будущие видные представители русской науки: естествоиспытатели - И. М. Догель, Н. О. Ковалевский, И. И. Мечников, Н. А. Хржонщевский; физики - Ф. Н. Шведов, А. Г. Столетов; химики - А. А. Вериго, П. П. Алексеев; филолог А. А. Потебня и др.), и дваж­ ды - на театры военных действий со специальными поручениями общества Красного Креста. Во время пребывания за границей Н. И. Пирогов также вы­ езжал в Италию, где консультировал в связи с ранением Джузеппе Гари бальди.

* Герцен А. И. Киевский университет и Н. И. Пи рогов: Собр. соч.- М., 1958.- Т. 15.- С. 103.

Умер Н. И. Пирогов 23 ноября 1881 годавусадьбеВишня.Начетвертый день после смерти (26 ноября) тело его было набальзамировано приехавшим из Петербурга доктором Д. И. Выводцевым и сохраняется ныне в склепе-усыпальнице в небольшой церкви, построенной в 1885 г. по проекту известного академика архи­ тектуры В. И. Сычугова. В 1944 г., сразу же после освобождения Украины от фа­ шистских захватчиков, усадьба Вишня была передана в ведение Главного воен­ но-санитарного управления Красной Ар­ мии для организации музея Н. И. Пирогова. 9 сентября 1947 г. в торжественной обстановке был открыт мемориальный музей-усадьба Н. И. Пирогова.

Непременный участник всех войн, ко­торые в тот период вела Россия или при­ нимала в них участие, Н. И. Пирогов создал ряд положений военной медицины (роль администрации в деле помощи ра неным и больным на театре войны, меди­ цинская сортировка и этапность эвакуа­ ции раненых, введение института сестер милосердия, учение об иммобилизации, шоке и т. д.) и военно-полевой хирургии (новые хирургические операции - трех моментная конусно-круговая ампутация плеча и бедра, костно-пластические ампутации, щадящие доступы к общей и наружной подвздошным артериям, к со судам шеи и др.), неутративших своего значения и в настоящее время.

На основании богатого клинического опыта и блестящего знания анатомии Н. И. Пирогов пришел к мысли о необхо димости создания дисциплины (предме та), которая была бы анатомическим фундаментом в проведении хирургических операций. Так появилась топогра фическая (прикладная) анатомия и опе ративная хирургия - единая дисциплина, пути развития которой предопреде лил А. А. Бобров. Он писал, что путь в хирургическую клинику лежит через анатомический театр, и хирург-клини­цист, не прошедший анатомической шко лы, не может быть на высоте своего призвания.

Со времен Н. И. Пирогова топографи ческая анатомия и оперативная хирур гия преподаются как одна дисциплина. Первая кафедра топографической ана томии и оперативной хирургии была создана в 1867 г. в Петербургской медико-хирургической академии. В 1868 г. такая же кафедра открывается на меди­цинском факультете Московского уни верситета.

В Киевском университете на медицин ском факультете также была органи- зована,с огласно университетскому уста ву, в числе первых десяти кафедра опе­ ративной хирургии с хирургической ана­ томией, учением о повязках и хирургической клиникой, которую возглавил в 1841 г . первый профессор и декан меди цинского факультета, ученик Н. И. Пи рогова, опытный хирург В. А. Кара ваев (1811 -1892). Научная и педаго гическая работа, подготовка кадров на кафедре осуществлялись под благотвор ным влиянием идей Н. И. Пирогова. Большая заслуга в этом принадлежит В. А. Караваеву, который, как сказал А. А. Бобров, в течение полувека воспи­ тал 40 выпусков врачей.

В. А. Караваев не только талантливый педагог, но и искусный хирург и превос­ ходный врач. Операционная техника не заслоняла у него умения лечить больных до и после операции. Хирургическим мастерством В. А. Караваева восхищались Н. И. Пирогов, Н. М. Волкович, врачи и студенты, которые знали его и видели во время операций. В. А. Бец считал В. А. Караваева одним из немно гих ученых, в совершенстве знающих топографическую анатомию. С именем В. А. Караваева связано начало развития в Киеве урологии, офтальмологии, аку шерства и гинекологии.

В. А. Караваев был удостоен звания почетного гражданина Киева.

Курс топографической анатомии в Ки евском университете первым начал читать приглашенный в 1861 г. из Гель сингфорского университета на заведова ние кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии без клини ки Ю. К. Шимановский (1829- 1868). К тому времени он уже имел значительный опыт в области пластической хирургии.

Ю. К. Шимановский настоящий по следователь Н. И. Пирогова; в 1861 г. он переработал знаменитое сочинение Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», разрабатывал вопросы военно-полевой хирургии, создал известную работу-атлас «Операции на поверхности челове ческого тела».

С 1885 г. преподавание топографической анатомии и оперативной хирур гии с учетом запросов клиники и военно- полевой хирургии, а также заведование кафедрой продолжил П. И. Морозов.

В. А. Караваев (1811-1892)

Ю. К. Шимановский (1829-1868)

Он руководил кафедрой по 1910 г. и с 1917 по 1922 г. С 1910 по 1917 г. кафедрой руководил профессор В. Д. Д о б р о м ы с л о в, воспитанник Томского университета.

В послевоенный период руководите лем кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Киевского меди цинского института был избран профес сор С. Т. Новицкий, дополнивший учение об анатомии тазобедренного су става и разработавший методику и технику лечения при переломах шейки бед ра, наложения кровоостанавливающего эластического бинта и т. д. Он написал учебник для студентов мединститутов по десмургии, реорганизовал преподава ние топографической анатомии и оперативной хирургии, приблизив его к запро сам клиники.

С 1957 по 1963 г. кафедрой заведовал И. П. Каллистов, ас 1963 г. руково дит профессор К. И. Кульчицкий. Основное научное направление, над ко торым работает в настоящее время кафедра,- биологическое моделирование различных патологических состояний и их последующая хирургическая коррек ция.

Значительную роль в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии сыграла кафедра медицин­ ского факультета Московского универ­ ситета, которой руководил с 1885 по 1892 г . А. А. Бобров (1850-1904). Его перу принадлежат «Курс оператив­ной хирургии» и «Руководство к хирур­гической анатомии». В дальнейшем ка­ федрой оперативной хирургии и топо графической анатомии заведовал П. И. Дьяконов (1892-1912), который совместно с Ф. А. Рейном, Н. К. Лы сенковым и Н. И. Напалковым издал «Лекции по оперативной хирургии» (4 выпуска, 1901 - 1905 гг.).

В Петербурге в Медико-хирургиче ской академии кафедру оперативной хи­ рургии и топографической анатомии в 1912 г . возглавил В. Н. Шевкунен ко (1872-1952), создавший впослед ствии советскую школу хирургов и топо графоанатомов, к которой относились А. В. Мельников, П. А. Куприянов, А. Ю. Созон-Ярошевич, Н. А. Антелава, А. Н. Максименков, Е. М. Маргорин, А. М. Геселевич, М. А. Сресели, .

А. А. Бобров (1850-1904)

Ф. И . Валькер, А. В. Цагарейшвили, Т. В. Золо тарева, С. С. Михайлов, Е. А. Дыскин и др.

В. Н. Шевкуненко установил корре­ лятивную зависимость между формой телосложения и топографией органов, располагающихся в той или иной области человеческого тела, создал учение о формах индивидуальной изменчивости, на котором основывается диагностика некоторых заболеваний, выработка ра­циональных оперативных доступов и приемов. В. Н. Шевкуненко и его ученики (Ф. И. Валькер, Е. М. Маргорин) изу чали также возрастные особенности формы, положения и взаиморасположе­ния органов. Под руководством В. Н. Шевкуненко вышли в свет и получили широкую известность следующие учеб ники: «Курс топографической анато мии» (1932), «Курс оперативной хирур гии с топографической анатомией» (1934), «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией» (1944), выдержавший два переиздания (1947, 1951), «Атлас периферической нервной системы»(1951).

Известными руководителями кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии были В. И. Разумов ский (Казань), С. И. Спасоку коцкий (Саратов), Э. Г. Салищев (Томск), Н. Н. Бурденко (Тарту). Многие выдающиеся отечественные хирурги (П. А. Куприянов, А. В. Мельни ков, И. Н. Ищенко, Н. А. Антелава, В. Ф. Войно-Ясенецкий, П. А. Герцен) начинали свою деятельность на кафедрах топографической анатомии.

Наибольшее развитие кафедры опера­тивной хирургии и топографической анатомии получили после Великой Оте­ чественной войны. В связи с этим акаде­мик АМН СССР В. В. Кованов указывал: «...выработалась новая форма взаимоот ношений кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии с клиниче скими кафедрами. Она заключается в совместном комплексном изучении во просов, связанных с разработкой раз­личных диагностических приемов и ме­ тодик, а также в рациональном обосно­ вании методов лечения и операций...».* Интерес к творческому содружеству с кафедрами оперативной хирургии и то­пографической анатомии проявляли та­кие известные хирурги, как А. Н. Баку­ лев, А. А. Вишневский, С. С. Юдин, А. Г. Савиных, Н. М. Амосов, Б. В. Пет ровский, Л. К. Богуш, В. И. Бураков ский, М. И. Кузин и др.

В. Н. Шевкуненко (1872-1952)

Большое значение для дальнейшего развития оперативной хирургии и топо­графическойанатомииимеетдеятель ность кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии московских медицинских институтов. Так, в 1-м Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова (до 1930 г.- медицин­ ский факультет Московского университета) кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии в советский период руководили Н. Н. Бурденко (1878-1946), П. Н. Обросов (1880- 1940), И. С. Жоров (1903-1976). С 1947 г. и по настоящее время кафедру возглавляет академик АМН СССР В. В. К о в а н о в.

Сотрудники кафедры разработали ряд вопросов по строению фасций и клетча- точных пространств (в 1966 г. издана книга «Фасции и клетчаточные прост ранства человека», подготовленная В. В. Ковановым и Т. И. Аникиной), со судистой системы, по оперативным до ступам к органам средостения (А. А. Тра вин) и др. На кафедре подготовлено более 100 кандидатов и докторов меди цинских наук, среди которых такие из вестные хирурги, как Ю. Бредикис , Б. А. Константинов, М. И. Перельман, Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков и др. Под редакцией В. В. Кованова в 1978 г. издан учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия».

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии 2-го Москов ского государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (заведую щий кафедрой академик АМН СССР Ю. М. Лопухин, профессор кафедры член-корреспондент АМН СССР Г. Е. Островерхо в) разрабаты вают вопросы по клинической медицине, топографической анатомии органов брюшной полости. Под редакцией про фессора Г. Е. Островерхова в 1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии», который дважды переиздавался, в 1971 г .- «Руководство по эксперимен тальнойхирургии»Ю.М.Лопухина.

Сотрудники кафедры оперативной хи рургии и топографической анатомии Центрального института усовершенствования врачей (член-корреспондент АМН СССР профессор Б. В. Огнев и профессор Ю. Е.В ы р е н к о в) раз рабатывают вопросы кровоснабжения и лимфооттока органов -в клиническом ас пекте. На аналогичной кафедре в Уни верситете дружбы народов им. Патриса Лумумбы (заведующий кафедрой проф. И. Д. Кирпатовский) изучаются вопросыпересадкиоргановитканей.

Ленинградская школа топографоанатомов представлена специалистами Воен но-медицинской академии им. С. М. Ки рова (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Мак- сименков, Н. П. Бисенков), 1-го Ленинградского медицинского ин­ ститута им. акад. И. П. Павлова (М. А. Сресели, О. П. Больша ков) и Ленинградского педиатрического медицинского института (Е. М. Мар го р и н).

Оперативная хирургия и топографическая анатомия как самостоятельная дисциплина успешно развивается в ме дицинских вузах союзных республик, в частности Алма-Аты (В. В. Алек сандрович), Архангельска (С. И. Елизаровский), Горького (И. Ф. Матюшин), Барнаула (Л. А. Та расов), Воронежа (Т. Ф. Лавро ва) и т. д. В Украинской ССР школа топографоанатомов базируется на 17 ка федрах медицинских институтов и ин ститутов усовершенствования врачей. Топографоанатомы Украины разраба тывают экспериментальные вопросы анатомии сердечно-сосудистой системы (Д. Б. Беков, В.Ф.Вильховой, И. Н. Петровский, Н. С. Скрип ников, Г. Н. Топоров, М. Н. Умовис т, М.С.Гнатюк), ведут прикладные иссле дования топографии органов брюшной полости (В. Д. Зинченко-Глад ких, С. И. Корхов, Г.Я.Костюк), забрюшинного пространства (В Н.Круцяк, Г. В. Терентьев,Ю .Т.Ахтемийчук, Э.Г.Топка), продолжая традиции, заложенные Н. И. Пироговым.

Работая в тесном контакте с анатомами и хирургами, топографоанатомы раз вивают актуальные научные направле ния морфологии и хирургии, совершенствуют методику этой дисциплины, что способствует подготовке квалифици рованных кадров врачей, росту научных изысканий и внедрению их в клиническую медицину.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Хирургические операции делят на плано­ вые и неотложные. Плановые (несроч ные) операции производят после деталь­ного клинического обследования боль ного и соответствующей предоперацион­ ной подготовки, неотложные (ургент ные) операции выполняют в порядке экстренной помощи. Причем чем больше угроза для жизни больного в результате травмы или быстротекущего болезнен­ ного процесса, тем меньше времени оста­ ется на предоперационную подготовку.

Различают операции кровавые и бес­ кровные. Последние, например вправление вывихнутого плеча, бедра, в ряде случаев не требуют рассечения тканей. По своему характеру операции можно классифицировать также на радикаль ные, при которых стараются полностью удалить патологический очаг, и паллиа­ тивные. Цель паллиативных операций - облегчение страданий больного, умень шение непосредственной опасности для жизни, но не полное излечение. В некото­ рых случаях паллиативные операции мо гут закончиться выздоровлением боль­ ного: например, рубцевание язвенной ниши после ушивания перфоративной язвы желудка. В зависимости от общего состояния больного, тяжести хирургического вме шательства, а также локализации и ха рактера патологического процесса оп­ рации могут быть одномоментными, двухмоментными и многомоментными. Большинство операций являются одномоментными. В два этапа выполняются операции, при которых требуется восстановление сил больного или выведение