Опухоль эмбрионального происхождения. Эмбриональная опухоль головного мозга: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

Эмбриональный рак - одна из самых злокачественных опухолей . По своему строению напоминает эмбриональный рак яичек у взрослых - относительно распространенную опухоль. На эмбриональный рак яичника (РЯ) приходится только 4 % всех злокачественных герминогенных опухолей.

В прошлом его ошибочно принимали за хориокарциному и опухоль желточного мешка, чем и объясняется его позднее выделение в самостоятельную нозологическую единицу. Эта опухоль обычно проявляется в возрасте 15 лет в виде объемного образования в животе или тазу. Более чем у половины больных выявляют гормональные нарушения: преждевременное половое созревание, нерегулярные маточные кровотечения, аменорею и гирсутизм.

Эмбриональный рак состоит из больших примитивных клеток с редкими сосочковыми или железистоподобными образованиями. Клетки имеют четко отграниченную эозинофильную цитоплазму с круглыми ядрами и хорошо выраженными ядрышками. Видны многочисленные митотические фигуры, часто с атипией; в ткани опухоли рассеяны многоядерные гигантские клетки, напоминающие синцитиальные.

Синцитиотрофобластоподобные клетки секретируют ХГ , а большие примитивные - АФП. Эти опухолевые маркеры можно использовать для мониторинга за течением заболевания во время лечения. Возможно, эмбриональный рак возникает из примордиальных половых клеток, но он развивается намного раньше дальнейшей дифференцировки в эмбриональные и экстраэмбриональные ткани.

По данным обзора Kurman и Norris , у 15 пациенток выживаемость составила 30 %, а при I стадии - 50 %. Этот результат гораздо лучше, чем выживаемость при опухолях желточного мешка за тот же период времени, перед появлением агрессивной многокомпонентной адъювантной химиотерапии (XT). Современная химиотерапия (XT) должна значительно улучшить выживаемость этих больных.

Оптимальное лечение эмбрионального рака пока еще не установлено, но, вероятно, должно быть аналогичным таковому при опухолях желточного мешка.

Нет сомнений, что схема VAC эффективна при эмбриональном раке, но при распространенных стадиях более активна VBP. Полагают, что при назначении VAC необходимо тщательное наблюдение за больными, чтобы не пропустить момент начала прогрессирования заболевания. В случае его появления используют «спасительный», но более токсичный режим VBP. Общее количество курсов VAC, необходимое для достижения состояния длительной ремиссии, неизвестно.

GOG провела оценку эффективности схемы VBP при лечении рецидивов у 94 пациенток с III и IV стадиями злокачественных герминогенных опухолей яичников, включая эмбриональный рак. В результате такого лечения удалось получить значительное число стойких полных ответов у больных, ранее получавших химиотерапию (XT). Средний период жизни без прогрессирования заболевания, равный 24 мес, отмечен примерно в 55 % случаев. Сейчас GOG изучает эффективность схемы ВЕР в этой группе пациенток.

Существует несколько классификаций стадий этого онкологического заболевания. В рамках наиболее распространенной классификации выделяют 3 стадии рака яичка, принимая во внимание наличие и распространение метастаз.

Третья стадия, в свою очередь, подразделяется на 3 подстадии, А, В и С, помимо распространения метастаз принимается во внимание уровень раковых маркеров.

Международная классификация TNM выделяет 4 стадии заболевания в зависимости от очага опухоли :

• на первой стадии (Т1) она локализуется в пределах белочной оболочки, а выраженные деформации яичка отсутствуют;
• Т2 – присоединяется деформация и увеличение пораженной тестикулы;
• Т3 – придаток яичка затронут опухолью;
• на последней (Т4) стадии она выходит за пределы яичка.

Данная классификация также оценивает состояние лимфатических узлов, в зависимости от наличия и выраженности метастаз различают 3 стадии – N0, N1 и N2 (метастазы отсутствуют/обнаруживаются при рентгенологическом (радиоизотопном) исследовании/обнаруживаются при пальпации). Еще один параметр оценки – наличие (М1) либо отсутствие (М0) отдаленных метастаз.

Для назначения лечения и прогноза необходимо учитывать не только стадию заболевания, но и гистологический тип рака, то есть тип клеток, образующих опухоль. Злокачественные опухоли яичек делят на семиномы (опухоли из клеток, участвующих в выработке сперматозоидов) и несеминомы (опухоли из прочих клеток). Несеменомы, в свою очередь, делятся на опухоли такого типа:

• рак эмбриональный;
• желточного мешка;
• тератома;
• хориокарцинома.

1 стадия

Опухоль локализуется в пределах яичка, не затрагивая лимфоузлы и другие органы, метастазы отсутствуют. Если рак диагностирован на этой стадии, вероятность полного излечения превышает 95% .

Независимо от типа опухоли, она удаляется вместе с яичком. В ряде случаев лечение этим и ограничивается, но больному предписывается врачебное наблюдение на протяжении 10 лет.

В более сложных случаях после операции назначаются противоопухолевые препараты либо лучевая терапия, химиотерапия. Эти же методы лечения могут предшествовать операции для уменьшения размеров опухоли.

Если опухоль несеминомная, риск того, что заболевание будет прогрессировать, более высок , в ряде случае приходится прибегать к хирургическому удалению расположенных в брюшной полости лимфатических узлов.

2 стадия

Прогрессируя, рак яичка поражает в первую очередь забрюшинные лимфоузлы, а также парааортальные. Для второй стадии заболевания характерно наличие в них метастаз.

Для семином вероятность исцеления на этой стадии составляет 85-90%. Для несемином, например, если диагностированы хориокарцинома или эмбриональный рак яичка, прогноз менее благоприятный, вероятность выздоровления без рецидивов снижается до 70%. Тератома и опухоль желточного мешка лучше поддаются лечению.

Лечение, как и при 1 стадии, оперативное, помимо яичка зачастую приходится удалять пораженные лимфоузлы. Обязательны 3-4 курса химиотерапии либо облучение.

3 стадия

Для 3 стадии характерно проникновение метастаз в отдаленные лимфоузлы, ткани и внутренние органы. В зависимости от того, какие органы затронуты метастазами и каков уровень маркеров, выделяют стадии 3А, 3В и 3С.

1. 3А – затронуты лимфоузлы средостения, расположенные между легкими и/или сами легкие.
2. 3В – метастазы проникают в легкие и удаленные лимфоузлы, при этом уровень маркеров умеренно высокий.
3. 3С – уровень маркеров значительно выше, а метастазы распространяются на другие внутренние органы, могут поражать печень, головной мозг.

Стадию 3С иногда рассматривают как рак яичка 4 стадии. Даже на этой стадии прогноз благоприятный минимум в 48% случаев, после операции пациент может прожить 5 лет и больше.

Как и на ранних стадиях, обязательна радикальная орхиэктомия – удаление пораженного опухолью яичка. В послеоперационный период прием противоопухолевых препаратов сочетается с химиотерапией, проводится несколько курсов.

Если метастазы в удаленных органах достигли достаточно больших размеров (от 3 см), рекомендовано также их хирургическое удаление. Пациент должен проходить регулярные тщательные обследования для своевременного обнаружения метастазов.

Что еще нужно знать о раке яичка?

Основными симптомами рака яичек являются:

• тупые боли внизу живота, в мошонке, спине;
• изменение размеров одного из яичек, увеличение мошонки, обычно ассиметричное;
• появление уплотнений округлой формы;
• характерные для любого онкологического заболевания субфебрильная температура, слабость и утомляемость, потеря веса;
• на поздних стадиях – кашель, одышка, боли в области печени.

Диагностика

Наряду с признаками, которые могут быть обнаружены при самодиагностике и при врачебном осмотре, проводятся аппаратные обследования и лабораторные анализы.

Анализ крови направлен на выявление раковых маркеров. На ранней стадии проводится УЗИ мошонки, а для обнаружения метастазов необходима компьютерная или магнитно-резонансная томография органов, куда они могут распространяться.

Лечение

Радикальная орхиэктомия – основной метод лечения рака яичка независимо от типа и стадии , обычно проводится под общим наркозом. После операции проводится гистологическое исследование удаленного яичка, позволяющее установить тип опухоли и принять решение относительно целесообразности применения других методов.

Как правило, лечение рака должно быть комбинированным, в дополнении к операции при разных типах и стадиях рака применяются такие методы :

• противоопухолевая терапия;
• химиотерапия;
• облучение (радиотерапия).

Профилактика

Самым действенным методом профилактики рака яичка является регулярная самодиагностика , осмотр и ощупывание яичек для выявления уплотнений, изменений формы, веса и размеров. Проводить ее следует ежемесячно после гигиенических процедур.

Болезненные ощущения в области мошонки и уплотнения в яичках не обязательно являются признаком рака, но при появлении симптомов необходимо для уточнения диагноза обратиться к урологу .

Прогнозы

Рак яичка – не приговор , даже на поздних стадиях этого заболевания остаются достаточно высокие шансы на излечение. Но наиболее благоприятен прогноз, если болезнь выявлена на первой стадии, когда еще не появились метастазы.

Регулярная самодиагностика, врачебные консультации и обследование при обнаружении тревожных симптомов повышают шансы на благополучный исход. Для больных важны ранняя диагностика, комбинированное лечение и длительное наблюдение в послеоперационный период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Опухоли яичка составляют около 1 % всех новообразований у мужчин и в 0,5-0,65 % случаев являются причиной смерти. Характерной чертой рака яичника (РЯ) является молодой возраст (до 35 лет), что делает эту патологию социально значимой.

Чаще всего РЯ выявляется в благополучной Швейцарии (у 12-14 человек на 100 тыс. мужчин), а реже всего - афроамериканцы и китайцы. Заболеваемость РЯ в Российской Федерации в 2007 г. составляла 2,0 на 100 тыс. мужского населения. В последние годы частота заболевания повышается. Вероятность двустороннего поражения очень мала (1 %).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Одним из важнейших этиологических факторов развития опухоли является крипторхизм. При неопустившемся яичке риск развития рака повышается в 5 раз по сравнению с популяционным. В некоторых исследованиях показано, что токсикоз беременных, перенесенный в результате гиперсекреции эстрогенов, повышает риск развития РЯ у сыновей.

Высока вероятность развития РЯ при бесплодии, а также при некоторых патологических состояниях мочеполовой системы: дефектах почек (удвоение), паховой грыже, атрофии яичек, гипоспадии и варикоцеле. Безусловно, немаловажное влияние оказывают генетические изменения в герминативных клетках, приводящие к развитию и прогрессированию РЯ.

Среди других факторов, связанных с повышением риска развития РЯ, отмечают чрезмерное потребление жирной пищи, травмы яичка, вирусные поражения, в том числе ВИЧ.

В зависимости от локализации первичного очага различают гонадные и экстрагонадные опухоли яичка. Основными экстрагонадными локализациями рака являются средостение и забрюшинное пространство.

По гистологической классификации опухоли яичка разделяют на герминативные (герминогенные) и негерминативные (негерминогенные).

Гистологическая классификация герминативных опухолей яичка

Опухоли одного гистологического типа (60 %)

Опухоли более чем одного гистологического типа (40 %)

Семинома, эмбриональная карцинома, тератома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома и тератома (с семиномой или без нее), эмбриональная карцинома и опухоль желточного мешка (с семиномой или без нее), эмбриональная карцинома и семинома, опухоль желточного мешка и тератома (с семиномой или без нее), хориокарцинома и любые другие элементы.

Наиболее частым гистологическим типом опухолей яичка является семинома - она составляет до 60 % всех новообразований яичка, причем в 10 % случаев уже имеются метастазы.

Несеминомные опухоли яичка часто входят в состав смешанных опухолей. Эмбриональный рак - наиболее частая несеминомная опухоль; она развивается у более молодых мужчин, чем семинома; при ее выявлении у 1 / 3 больных уже есть метастазы. Реже встречаются опухоли желточного мешка.

Герминативные опухоли яичек склонны к метастазированию. Риск раннего метастазирования наименьший при тератоме, наивысший - при хориокарциноме. Метастазируют опухоли в забрюшинное пространство, печень, головной мозг.

К негерминативным опухолям яичка относятся главным образом новообразования, развивающиеся из стромы полового тяжа. Среди них выделяют хорошо дифференцируемые, смешанные и недифференцируемые опухоли. К первым относят опухоли из клеток Лейдига, опухоли из клеток Сертоли и гранулезоклеточные опухоли.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Критерий S характеризует уровень сывороточных маркеров опухоли яичка.

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для герминогенных опухолей яичка. В каждом случае необходимы

гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам относят парааортальные, предаортальные, интераортокавальные, прекавальные, паракавальные, ретрокавальные и ретроаортальные лимфатические узлы, а также узлы по ходу яичковой вены. Наличие ипсилатеральных либо контралатеральных регионарных метастазов не влияет на показатель классификации N. При наличии в анамнезе оперативных вмешательств на мошонке или в паховой области к регионарным относят также паховые лимфатические узлы и узлы малого таза.

Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль

Для оценки показателя рТ проводят патоморфологическое исследование препарата после радикальной орхиэктомии. Данная операция не требуется для оценки стадий рТis и рТ4. При отсутствии радикальной орхиэктомии опухоль оценивают как ТХ.

N - регионарные лимфоузлы

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1 - метастазы в один или несколько регионарных лимфатических узлов, размером до 2 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в один или несколько регионарных лимфатических узлов, размером 2-5 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы, размером более 5 см в наибольшем измерении.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

M1 - наличие отдаленных метастазов:

Метастазы в легких или в отдаленных лимфатических узлах;

M2b - другие (кроме легких и лимфатических узлах) отдаленные метастазы.

Сывороточные маркеры опухоли яичка (S):

Sx - исследование сывороточных маркеров не проводилось;

50 - уровень сывороточных маркеров в норме;

51 - ЛДГ<1,5х? и человеческий хорионический гонадотропин

(ХГЧ) <1000 нг/мл, α-фетопротеин (АФП) <1000 нг/мл;

52 - ЛДГ 1,5 - 10xN*, или ЧХГ 1000-10 000 нг/мл,

или АФП 1000-10 000 нг/мл;

53 - ЛДГ >10xN*, или ЧХГ >10 000 нг/мл,

или АПФ >10 000 нг/мл.

Внимание!

N* - значение верхней границы нормы для ЛДГ.

На практике часто используют группировку параметров TNM на клинические стадии.

Группировка по стадиям

Окончание табл.

Патоморфологическая классификация рТЫМ

рТ - первичная опухоль

рТх - оценка первичной опухоли невозможна (при отсутствии радикальной орхиэктомии - стадия Тх).

рТ0 - первичная опухоль не обнаружена (например, яичко представлено рубцовой тканью).

рTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Опухоль ограничена в пределах яичка и придатка без поражения кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль может поражать белочную, но не влагалищную оболочку яичка.

рТ2 - опухоль ограничена в пределах яичка и придатка с поражением кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль проникает через белочную и затрагивает влагалищную оболочку яичка.

рТ3 - опухоль поражает семенной канатик с наличием или отсутствием поражения кровеносных и лимфатических сосудов.

рТ4 - опухоль поражает мошонку с наличием или отсутствием

поражения кровеносных и лимфатических сосудов. рN - регионарные лимфатические узлы

р? - биопсию регионарных лимфатических узлов не проводили.

Поражение регионарных лимфатических узлов отсутствует.

р? - метастаз в скоплении лимфатических узлов размером до 2 см в наибольшем измерении; количество очагов поражения - от 1 до 5.

р? - метастаз в скоплении лимфатических узлов размером 2,1-5 см в наибольшем измерении; количество очагов поражения - от 1 до 5; распространение опухоли за пределы узла отсутствует.

р? - метастаз в скоплении лимфатических узлов размером более 5 см в наибольшем измерении.

рМ - отдаленные метастазы

Классификация Royal Mardsen Hospital

Стадии

I - нет признаков заболевания за пределами яичка. IM - только повышение маркеров.

II - вовлечение лимфатических узлов ниже диафрагмы. IIA - максимальный размер менее 2 см.

IIB - максимальный размер 2-5 см. ПС - максимальный размер 5-10 см. IID - максимальный размер более 10 см.

III - вовлечение лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы.

Забрюшинные лимфатические узлы А, В, С (см. выше). Медиастенальные лимфатические узлы N+. Шейные лимфатические узлы N+.

IV - висцеральные метастазы.

Забрюшинные лимфатические узлы, как при стадии II. Медиастенальные или шейные лимфатические узлы, как при стадии II

Метастазы в легкие:

L1 - менее 3 метастазов;

L2 - множественные метастазы максимальным размером менее 2 см;

L3 - множественные метастазы максимальным размером более 2 см.

Метастазы в печень Н+.

Метастазы в других органах и тканях (указать дополнительно).

Классификация International Germ Cell Cancer Collaboratove Group (IGCCCG) (1997)

Несеминома

Хороший прогноз

(56 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 89 %, 5-летняя выживаемость - 92 %).

АФП <1000 нг/мл, Β-ХГ <5000 МЕ/л, ЛДГ <1,5 N.

Промежуточный прогноз

(28 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 75 %, 5-летняя выживаемость - 80 %).

Первичная опухоль в яичке или забрюшинно.

Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов.

АФП 1000-10 000 нг/мл, Β-ХГ 5000-50 000 МЕ/л, ЛДГ 1,5-10 N.

Плохой прогноз

(16 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 41 %, 5-летняя выживаемость - 48 %).

Первичная опухоль в средостении.

АФП >10 000 нг/мл, Β-ХГ >50 000 МЕ/л, ЛДГ >10 N.

Семинома

Хороший прогноз

(90 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 82 %, 5-летняя выживаемость - 86 %).

Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов.

Промежуточный прогноз

(10 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 67 %, 5-летняя выживаемость - 72 %).

Любая локализация первичной опухоли.

Нелегочные висцеральные метастазы.

Нормальное значение АФП; любые значения В-ХГ и ЛДГ. Плохой прогноз для больных семиномой не предусмотрен.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основными симптомами опухоли яичка являются увеличение и уплотнение яичка при пальпации и ощущение тяжести в мошонке (рис. 32.1). Боль не относится к характерным клиническим проявлениям РЯ.

Одним из ранних симптомов опухоли яичек может быть гинекомастия. Чаще всего это свидетельствует о лейдигоме и является показателем активности процесса.

У некоторых больных проявления РЯ связаны с метастатическим поражением. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов чаще проявляется болями в животе, спине, нарушением венозного оттока из нижних конечностей вследствие сдавления НПВ. При метастазах в легких клиническая картина сходна с таковой при хроническом бронхите. Типичным симптомом является кашель.

При распаде экстрагонадной опухоли, расположенной в брюшной полости, клиническая картина может быть сходной с острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом или новообразованиями органов брюшной полости, поэтому такие больные попадают к хирургам.

ДИАГНОСТИКА

При пальпации яичка и выявлении его уплотнения или увеличения можно заподозрить наличие новообразования. Пальпаторное исследование - начальный этап диагностики РЯ; оно является элементом самообследования.

Важное значение придается обнаружению сывороточных опухолевых маркеров - ХГЧ, АПФ и ЛДГ:

АФП - гликопротеин с молекулярной массой 70 кД с периодом полураспада 5-7 дней (норма - 15 мг/мл);

ХГЧ - гликопротеин с молекулярной массой 46 кД, состоит из 2 субъединиц. Период полураспада 12-36 ч (норма - 5 Ед/л);

ЛДГ - фермент с молекулярной массой 134 кД, период полураспада 24 ч (норма - до 2000 Ед/л). Определение этого маркера имеет также большое значение при прогнозе.

Рис. 32.1. Рак правого яичка

Повышение уровня ХГЧ выявляется у 100 % больных хориокарциномой, в60 % - при эмбриональной карциноме, у25% - при опухолях желточного мешка и только у 10 % пациентов с семиномой. Повышение уровня АПФ отмечается у 70 % больных с эмбриональной карциномой и у 75 % - с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

УЗИ яичка (рис. 32.2) используется для дифференциальной диагностики опухолей яичка и других заболеваний, например эпидидимита.

Важная диагностическая роль отводится непосредственно оперативному вмешательству - радикальной паховой фуникулорхэктомии. Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются параортальные и паракавальные, а также паховые, если в анамнезе были какие-либо вмешательства в пахово-мошоночной области.

Наиболее точным методом определения лимфатических узлов, главным образом забрюшинных, является КТ. Эта информация необходима для выбора правильной тактики лечения больных с РЯ. В последние годы важное место в диагностике РЯ занимает ПЭТ; более широкому ее применению мешает высокая стоимость процедуры, хотя диагностические возможности метода очень высоки.

Другими часто используемыми методами диагностики метастазов в забрюшинных лимфатических узлах являются каваграфия и лимфангиография. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов на экскреторных урограммах возможно обнаружить смещение или сдавление мочеточника.

Самой частой локализацией отдаленных метастазов являются легкие. Для выявления метастазов необходимо выполнить рентгенографию легких в двух проекциях. Однако при небольших размерах

Рис. 32.2. Рак яичка. Макропрепарат (а, б)

метастазов возможен ложноотрицательный результат. В этом случае показана КТ легких, позволяющая обнаружить метастазы диаметром до 3 мм.

Метастатическое поражение печени можно выявить при УЗИ и сцинтиграфии печени; при подозрении на наличие метастазов в мозгу применяется ЯМР.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

Гидроцеле;

Эпидидимитом;

Орхитом;

Перекрутом яичка;

Паховой грыжей;

Гематомой;

Сперматоцеле.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения герминативных опухолей яичка зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, наличия и поражения контралатерального яичка.

Подходы к лечению семиномных и несеминомных опухолей различны. Смешанные опухоли, содержащие семиномные и несеминомные компоненты, должны рассматриваться при планировании лечения как несеминомы. Если при семиноме обнаруживается повышение уровня сывороточного АФП, стратегия лечения аналогична таковой при несеминоме.

Обязательным правилом лечения РЯ является его комбинирование. Обязательным компонентом, с которого начинается лечение, считается хирургический - фуникулорхэктомия (см. рис. 32.2). В зависимости от присутствия измененных лимфатических узлов, гистологического варианта опухоли, наличия отдаленных метастазов дополнительно добавляются забрюшинная лимфаденэктомия, удаление солитарных метастазов, проведение радиотерапии на пути лимфооттока, химиотерапия (тактика представлена ниже). Достижения последних лет в разработке новых химиотерапевтических препаратов позволили не только улучшить отдаленные результаты, но и заменить в некоторых случаях лучевую терапию.

Учитывая, что срок удвоения в размерах опухоли яичка составляет 30 дней, необходимо начинать лечение как можно раньше.

Тактика лечения при семиноме I стадии.

Первым этапом производится фуникулорхэктомия. Дополнительно можно провести профилактическую лучевую терапию на область забрюшинных лимфатических узлов (СОД 20-24 Гр). Вторым вариантом может быть проведение химиотерапии карбоплатином: 1 курс АиС-7. В некоторых случаях показано наблюдение.

Тактика лечения при семиноме IIA/В стадии.

Лучевая терапия на парааортальные и подвздошные лимфатические узлы: при 11А стадии - 30 Гр; при 11В стадии - 36 Гр.

Альтернативой лучевой терапии служит химиотерапия: 4 курса ЕР (этопозид, цисплатин) или 3 курса ВЕР (блеомицин, этопозид, циспластин).

Варианты лечения несеминомных опухолей I стадии: 1-м этапом производится фуникулорхэктомия; 2-м этапом возможно выполнение нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии или 2 курсов профилактической химиотерапии (ВЕР). Также возможно наблюдение.

Варианты лечения несеминомных опухолей 11А/В стадии: химиотерапия 1-й линии в зависимости от прогностической группы (IGCCCG), как при диссеминированной опухоли; затем - хирургическое удаление остаточных масс. При жизнеспособной опухоли: 2 курса ПХТ по схеме VAB-6; при тератоме или некрозе - наблюдение.

При стадии 11А S0 возможна забрюшинная лимфаденэктомия.

Лечение метастатических герминогенных опухолей

Химиотерапия: в группе хорошего прогноза (IGCCCG) - 3 курса ВЕР или 4 курса ЕР; в группе промежуточного прогноза - 4 курса ВЕР; в группе плохого прогноза - 4 курса ВЕР или 4 курса VIP (винбластин, ифосфамид, цисплатин).

Рестадирование после 2 курсов и при резистентной опухоли переход к химиотерапии 2-й линии. Хирургическое удаление остаточных масс > 1 см (жизнеспособная опухоль - 10 %, зрелая тератома - 50 %, некроз или фиброз - 40 %). При жизнеспособной опухоли - 2 курса

Зная о возможном наличии микрометастазов, необходимо обеспечить соответствующее диспансерное наблюдение (обычно 1 раз в месяц в течение 1-го года, каждые 2 мес в течение 2-го года), определение опухолевых маркеров и выполнение рентгенографии грудной клетки.

Поскольку РЯ высокочувствителен к химиотерапии, применение последней оправдано как для уменьшения имеющихся метастазов, так и с профилактической целью; в большинстве случаев для профилактики достаточно 2 курсов. Наиболее часто используют комбинации ВЕР и ЕР, реже - комбинации PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин) и VIP. Доказано, что применение цисплатина обеспечивает лучшие показатели выживаемости, чем карбоплатина. Важно четко соблюдать сроки начала химиотерапии - через 21 день после 1-го введения. Нельзя занижать дозу препарата платины, в случае отрицательного влияния на показатели крови (обязателен ежедневный контроль), возможно снижение дозы этопозида.

Реже используемые, но, возможно, столь же эффективные комбинации PVMB/ACE (цисплатин, винкристин, метотрексат, блеомицин, дактиномицин, циклофосфамид, этопозид) и VIP.

При недостаточной эффективности стандартной химиотерапии применяются интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга.

Рецидивный рак яичка

Тактика лечения рецидивов и прогноз зависят от многих факторов, главными из которых являются гистологический тип опухоли, характер предыдущего лечения и локализация рецидива.

Комбинированная терапия. Эффективность дополнительных курсов химиотерапии по поводу рецидивов опухоли яичка не превышает 25 % у больных, лечившихся ранее комбинациями препаратов, включавшими цисплатин. Более благоприятны исходы лечения у больных с одиночными рецидивами. Чаще лечение больных с рецидивами начинают режимом VIP, возможно TIP, TGP. При неэффективности 2-й линии терапии переходят к 3-й (CISCA, VAB-6).

Интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга применяют при недостаточной эффективности стандартных доз химиопрепаратов.

Выбор хирургической резекции одиночных метастазов при химиорефрактерных опухолях определяется резецируемостью опухоли, степенью ее резистентности к химиотерапии, а также гистологическим типом строения.

Побочные эффекты проводимого лечения: снижение фертильности, развитие вторичного лейкоза, нефротоксичность, ототоксичность, ретроградная эякуляция, возникновение вторичных новообразований.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика злокачественных опухолей яичка затрагивает в первую очередь проблему своевременного выявления и лечения крипторхизма - низведения в мошонку или удаление неполноценного яичка. Прочие пути профилактики касаются предотвращения травм мошонки, диспансеризации, уменьшения радиационного фона, производственных вредностей и экологии.

ПРОГНОЗ

При выявлении ранних стадий, правильном подборе схемы лечения, хорошей переносимости комбинированного лечения прогноз благоприятный.

При I стадии 5-летняя выживаемость составляет 95 %, при II стадии - 90 %, при III стадии - до 70 %. Без лечения в большинстве случаев пациент погибает через 2 года от метастазирования (случаев выживаемости без лечения после 3 лет нет).

Вопросы для самоконтроля

1. Приведите данные об эпидемиологии РЯ.

2. Какие факторы повышают риск возникновения РЯ?

3. Какие существуют возможности профилактики заболевания?

4. Какие морфологические варианты РЯ выделяют?

5. Приведите клиническую классификацию РЯ по системе TNM.

6. Приведите классификацию РЯ International Germ Cell Cancer Collaborates Group - IGCCCG (1997).

7. Приведите классификацию РЯ Royal Mardsen Hospital.

8. Как клинически проявляется заболевание?

2102 0

Эмбриональная карцинома. Embryonal carcinoma. 9070/3

Обычно в эмбриональном раке выявляются структуры опухоли желточного мешка.

Опухоль крайне редко наблюдается у пациентов в препубертатном возрасте. пик выявляемости приходится на 30 лет.

Клинически характерно повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы (PLAP) , лактатдегидрогеназы (LDH) , СА-19-9 в сыворотке. На момент постановки диагноза 40% больных уже имеют отдаленные метастазы.

Макроскопически эмбриональный рак обычно представлен нечетко очерченным узлом серовато-белого цвета с участками некроза и кровоизлияния. Микроскопически выявляются участки трех типов, представленные примитивными анапластическими эпителиальными клетками.

В солидных участках клетки расположены в виде диффузных полей (рис. 4.15), в других участках определяются железистоподобные структуры, выстланные кубическими или вытянутыми клетками (рис. 4.16).

Рис. 4.15. Эмбриональный рак. Солидное строение; поля примитивных анапластических эпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Рис. 4.16. Эмбриональный рак. Железистые структуры, тубулярные структуры из примитивных эпителиальных клеток, образующие железы. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Также имеются папиллярные структуры, строма сосочков может быть выраженной или слабо развитой (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Эмбриональный рак. Папиллярные структуры, образованные примитивным эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Для всех форм эмбриональной карциномы характерны поля эозинофильного коагуляционного некроза. Клетки опухоли имеют широкую цитоплазму, полиморфные гиперхромные ядра с крупными нуклеолами. Митотическая активность высокая. Эмбриональная карцинома часто сочетается со структурами внутриканальцевого рака, для которых типичны центральные некрозы по типу комедокарциномы.

Часть некрозов подвергается дистрофической кальцификации с образованием так называемых гематоксилин окрашиваемых телец. Иногда происходят дегенеративные изменения и клетки могут напоминать синцитиотрофобласт, что приводит к ошибочному диагнозу хориокарциномы.

В несеминомных герминогенных опухолях, включая эмбриональную карциному, зачастую трудно оценить наличие сосудистой инвазии, интратубулярные структуры могут имитировать интраваскулярные. Если в смешанных герминогенных опухолях имеется врастание в сосуды, то именно эмбриональный рак служит ангиоинвазивным элементом.

Дифференцировать эмбриональную карциному следует с опухолью желточного мешка, типичной семиномой, особенно с ее тубулярными и псевдожелезистыми структурами, и анапластической сперматоцитарной семиномой.

Опухоль желточного мешка. Yolk sac tumour. 9071/3

Макроскопически опухоль желточного мешка у детей представлена солидным одиночным гомогенным узлом серо-белого цвета с миксоидной или желатиноидной поверхностью разреза, могут быть мелкие кисты. У взрослых опухоль обычно гетерогенная, с включением кровоизлияний, некрозов и множественных кист различного размера.

Микроскопическое строение сложное и весьма разнообразное: опухоль может содержать микрокистозную часть, структуры эндодермального синуса, папиллярные, солидные и альвеолярные структуры, макрокисты (рис. 4.18). Могут наблюдаться участки миксоматоза, очаги саркоматоидного и гепатоидного строения.

Рис. 4.18. Опухоль желточного мешки. Микрокисты в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х 400

Микрокистозная часть опухоли содержит вакуолизированные клетки. Довольно крупные вакуоли, расположенные в цитоплазме, делают клетки похожими на липобласты, хотя вакуоли не содержат липидов. В части случаев клетки формируют своеобразные цепочки, окружающие внеклеточные пространства, и образуют ретикулярные участки.

Микрокистозная часть нередко включает миксоидную строму. Участки эндодермального синуса содержат центральный сосуд, включающий участок фиброзной стромы, в котором расположен анаплазированный эпителий. Эти структуры, напоминающие эндодермальный синус, иногда называют гломерулоидными или тельцами Шиллера-Дюваля (рис. 4.19 и 4.20).

Рис. 4.19. Опухоль желточного мешка. Тельца Шиллера-Дюваля (структуры эндодермального синуса) в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 4.20. Опухоль желточного мешка. Экспрессия PLAP. Иммуногистохимическое исследование с антителами к PLAP. х200

Папиллярная часть опухоли содержит сосочковые структуры с наличием фиброваскулярной стромы или без нее. Клетки, покрывающие сосочки, кубические, столбчатые или напоминают шляпки гвоздей (hobnail). Папиллярная часть нередко смешивается со структурами эндодермального синуса.

Солидная часть сходна по строению с семиномой и состоит из полей клеток со светлой цитоплазмой и четкими клеточными границами, однако характерные для семиномы фиброзные перегородки с густой лимфоидной инфильтрацией отсутствуют, клетки менее мономорфные, чем в семиноме.

Часть солидных участков содержит заметные тонкостенные сосуды и единичные микрокисты. Хорошо сформированные железы присутствуют примерно в 1/3 опухолей желточного мешка . Миксоматозная часть характеризуется наличием элителиоидных и веретеновидных опухолевых клеток, рассеянных в богатой мукополисахаридами строме.

Также имеются многочисленные сосуды. G. Telium описал эту часть как «ангиобластическую мезенхиму». Саркоматоидная часть опухоли желточного мешка состоит из пролиферирующих веретеновидных клеток, иногда напоминающих эмбриональную рабдомиосаркому, однако экспрессирующих цитокератины.

Гепатоидные участки наблюдаются примерно в 20% опухолей желточного мешка. Они состоят из мелких полигональных эозинофильных клеток, формирующих поля, гнезда и трабекулы. Клетки содержат круглые пузырьковидные ядра с заметными ядрышками. Как правило, отдельные части опухоли желточного мешка трудно дифференцировать, так как они смешиваются и переходят одна в другую.

Опухоль желточного мешка необходимо дифференцировать с семиномой, эмбриональным раком, ювенильным вариантом гранулезоклеточной опухоли. Прогноз опухоли нередко определяется возрастом, у детей он благоприятный и 5-летняя выживаемость превышает 90%; уровень AFP также связан с прогнозом.

Хориокарцинома и другие трофобластичексие опухоли. Choriocarcinoma and other throfoblastic tumors

Типично гематогенное метастазирование с поражением легких, головного мозга, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) , хотя могут выявляться метастазы и в забрюшинных лимфоузлах. Описаны единичные случаи метастазов в коже и поджелудочной железе. У больных отмечается резкое повышение уровня hCG в сыворотке.

При макроскопическом исследовании ткань яичка может выглядеть нормально. но обращают на себя внимание участки кровоизлияния и некроза на поверхности разреза. Классическая хориокарцинома состоит из беспорядочно расположенных одноядерных трофобластических клеток со светлой цитоплазмой и многоядерных клеток синцитиотрофобласта с кляксообразными ядрами и плотной эозинофильной цитоплазмой.

В клетках синцитиотрофобласта могут быть лакуны, заполненные эритроцитами. В центре опухоли и в окружающей ткани нередко выявляются участки кровоизлияния. Диагностические клетки обнаруживаются преимущественно по периферии опухоли.

В высокодифференцированных хориокарциномах клетки синцитиотрофобласта окружают или накрывают клетки трофобласта, что придает им сходство с ворсиной хориона. В некоторых случаях в клетках синцитиотрофобласта скудная цитоплазма и дистрофические изменения. Иногда в опухоли отсутствует бифазный компонент смешанного синцитиотрофобласта, вместо него обнаруживаются только атипичные клетки трофобласта, такие опухоли называют монофазной хориокарциномой.

В яичке могут быть и другие трофобластические опухоли помимо хориокарциномы. Одна из них - трофобластическая плацентарная опухоль, напоминающая одноименную опухоль матки. Новообразование состоит из клеток переходного трофобласта, которые окрашиваются плацентарным лактогеном человека. Некоторые трофобластические опухоли содержат клетки, напоминающие цитотрофобласт и выстилающие кисты с геморрагическим содержимым.

Для выявления пролиферации трофобласта можно использовать антитела к hCG. Экспрессия hCG более выражена в клетках синцитиотрофобласта и в одноядерных клетках трофобласта, которые служат переходным вариантом к синцитию. Клетки цитотрофобласта обычно не содержат hCG или экспрессируют его слабо.

В клетках синцитиотрофобласта и трофобласта можно обнаружить экспрессию специфичных для беременности белков плацентарного лактогена человека и в1-гликопротеида. Данные белки не синтезируются клетками цитотрофобласта. Синцитиотрофобласт содержит ингибин-а. В 50% хориокарцином выявляют PLAP, в 25% клетки синцитиотрофобласта и цитотрофобласта экспрессируют раково эмбриональный антиген (СЕА) .

Цитотрофобласт и синцитиотрофобласт экспресси руют цитокератины, в т. ч. цитокератины (СК7, СК8, СК18 и CR19) . Экспрессия эпителиального мембранного антигена (ЕМА) отмечается приблизительно в половине хориокарцином. чаще в клетках синцитиотрофобласта. в то время как большинство других опухолей яичка (за исключением тератоидных) ЕМА не экспрессируют.

Фрагменты трофобласта могут встречаться о других герминогенных опухолях яичка; они определяются в виде гнезд или отдельных клеток, утрачивается двухкомпонентная структура хориокарциномы. Например, клетки синцитиотрофобласта, нередко обнаруживаемые в семиномах, диффузно распределены в опухоли, одноядерные клетки трофобласта отсутствуют.

От хориокарциномы эти опухоли отличаются отсутствием некрозов, отрицательной реакцией с hCG и положительной с ОСТ 3/4. В редких случаях эмбриональный рак трансформируется в хориокарциному. При наличии кровоизлияний и отсутствии экспрессии hCG и ОСТ-3/4 многоядерными клетками целесообразно поставить диагноз хориокарциномы. Монофазные хориокарциномы необходимо дифференцировать с семиномой и солидным ростом опухолей желточного мешка.

Андреева Ю.Ю., Франк Г.А.

Развиваются из высокоспециализированного герминогенного эпителия гонад, который может быть гистогенетическим источником разнообразных по строению опухолей: семиномы яичка, дисгерминомы яичка, эмбрионального рака, хорионэпителиомы, тератомы, а также опухолей, сочетающих структуры этих новообразований. Э. р., как и другие герминогенные опухоли, может первично локализоваться в яичниках и яичках, а также располагаться экстрагонадно - в пресакральной области, забрюшинном пространстве, стредостении, в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, в области шишковидного тела, в полости носа и челюстях. Возникновение опухоли вне половых желез объясняется задержкой герминогенного эпителия на пути его миграции из стенки желточного мешка к месту закладки гонад в период эмбрионального развития (4-5-я нед.).

Макроскопически опухоль имеет форму узла с четкими границами, образованного мягковатой серо-белой тканью, в которой часто встречаются очаги некроза и кровоизлияний, иногда видны мелкие кисты. Микроскопически различают Э. р. взрослого типа, юношеского типа и полиэмбриому. Как правило, эти опухоли сочетаются друг с другом, а также со зрелой или незрелой тератомой, семиномой, хорионэпителиомой. Э. р. взрослого типа наиболее часто наблюдается в яичках у мужчин в возрасте 20 до 30 лет. Э. р. юношеского типа (синоним: опухоль желточного мешка, опухоль эндодермального синуса, внезародышевого типа, юношеского яичка, орхиобластома) чаще встречается в яичках у мальчиков в возрасте от 3 1 / 2 мес. до 3 лет и имеет относительно благоприятное течение.

Эмбриональный рак, особенно взрослого типа, отличается высокой степенью злокачественности. Наиболее рано метастазы появляются в забрюшинных (париетальных), иногда в надключичных лимфатических узлах и лимфатических узлах средостения. Гематогенное чаще происходит в легкие и .

Лечение - оперативное удаление первичного узла опухоли и регионарных лимфатических узлов с последующей химиотерапией (см. Опухоли). Прогноз зависит от типа Э. р.; наименее благоприятный при Э. р. взрослого типа.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Эмбриональный рак" в других словарях:

I (cancer) злокачественная опухоль, возникающая из клеток эпителия кожи, слизистых оболочек и паренхиматозных органов. Иногда термин «рак» используют для обозначения всех злокачественных новообразований. Строение опухоли в значительной степени… … Медицинская энциклопедия

- (с. embryonale; син. тератокарцинома) тератобластома, состоящая из недифференцированных эпителиальных элементов, формирующих железистоподобные сосочковые и солидные структуры … Большой медицинский словарь

МКБ 10 … Википедия

I Яичко (testis) парная мужская половая железа, в которой образуются половые клетки (Сперматозоиды) и мужские половые гормоны. Яички имеют овальную форму и плотную консистенцию (рис. 1, 2), расположены в мошонке (Мошонка). Длина Я. у взрослого… … Медицинская энциклопедия

ОПУХОЛИ ЯИЧЕК - мед. Опухоли яичек составляют 2% всех злокачественных новообразований у мужчин, возникают в любом возрасте, но чаще между 15 и 35 годами. Предрасполагающие факторы: крипторхизм (сочетание опухоли и крипторхизма отмечают в 16% наблюдений,… … Справочник по болезням

ОПУХОЛИ ЯИЧЕК - в большинстве случаев носят злокачественный характер. Чаще они встречаются в возрасте 15 – 35 лет. Поражается обычно одно яичко, чаще правое. Факторами, предрасполагающими к развитию опухолей яичек, являются крипторхизм, травмы органов мошонки,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Онкомаркеры специфические вещества, которые обнаруживаются в крови и/или моче больных раком. Содержание 1 История открытия 2 Задачи, решаемые при использ … Википедия

ЛЕГКИЕ - ЛЕГКИЕ. Легкие (лат. pulmones, греч. pleumon, pneumon), орган воздушного наземного дыхания (см.) позвоночных. I. Сравнительная анатомия. Легкие позвоночных имеются в качестве добавочных органов воздушного дыхания уже у нек рых рыб (у двудышащих,… …

I Беременность Беременность (graviditas) физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, в результате которого формируется плод, способный к внеутробному существованию. Возможно одновременное развитие двух и более … Медицинская энциклопедия

КОСТНЫЙ МОЗГ - (medulla ossium), мягкая масса, выполняющая в костях все пространства, не занятые собственно костной тканью. Различают два основных типа К. м.: красный и желтый. 1. Красный (medulla ossium rubra, он же деятельный, клеточный, лимфоидный,… … Большая медицинская энциклопедия