88. Острая сосудистая недостаточность: шок и коллапс, диагностика, неотложная помощь

Острая сосудистая недостаточность - синдром остро­го нарушения (падения) сосудистого тонуса. Характери­зуется снижением артериального давления, потерей соз­нания, резкой слабостью, бледностью кожных покровов, снижением кожной температуры, потливостью, частым, порой нитевидным, пульсом. Основными проявлениями острой сосудистой недостаточности являются коллапс, шок.

Коллапс представляет собой острую сосудистую недо статочность, наступающую в результате нарушения централь ной нервной регуляции тонуса сосудов. При коллапсе вслед ствие пареза мелких сосудов происходит падение артериаль ного давления, уменьшение количества циркулирующей крови, замедление кровотока, скопление крови в депо (печени, селезенке, сосудах брюшной полости); недостаточность кро­воснабжения головного мозга (аноксия) и сердца в свою очередь усугубляет расстройства кровоснабжения в организ ме и ведет к глубоким нарушениям обмена веществ. Помимо нервнорефлекторных расстройств, острая сосудистая недо статочность может возникнуть под влиянием действия (хе-морецепторным путем) токсических веществ белкового про исхождения. Коллапс и шок сходны по клинической картине, но различны по патогенезу. Коллапс остро развивается при тяжелых интоксикациях (пищевая токсикоинфекция), при острых инфекциях в пе риод падения температуры (при пневмонии, сыпном тифе и др.), при нарушениях мозгового кровообращения с расст ройством функций стволовых центров, инфарктах миокарда, острых кровопотерях.

Коллапс с потерей сознания, падением деятельности сер дечно-сосудистой системы и температуры развивается в ре зультате отравления салициловой кислотой, йодом, фосфором, хлороформом, мышьяком, сурьмой, никотином, ипека куаной, нитробензолом и др. Коллапс может возникать при эмболии легочной артерии. При этом отмечаются бледность лица, похолодание конечностей, цианоз, сильный пот, резкая боль в груди и ощущение удушья, в результате чего больной возбужден или, напротив, резко угнетен. Эмболия легочной артерии бывает чаще при тромбоэмболической болезни, тромбофлебите вен конечностей или тазовых вен. По симпто матике эмболия легочной артерии иногда напоминает ин фаркт задней стенки миокарда.

Неотложная помощь. Больному следует придать поло­жение с опущенным головным концом постели. Внутри­венно медленно вводят вазопрессоры (0,2-0,3 мл 1 % раствора мезатона струйно в 10 мл 0,9% раствора хло­рида натрия), капельно - норадреналин (1 мл 0,1% раствора); внутривенно быстро капельно или струйно - низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин); внутривенно струйно - преднизолон (60- 90 мг); при медикаментозном коллапсе после введения новокаинамида и выраженной синусовой брадикардии показано внутривенное струйное введение 0,1% раствора атропина (1-2 мл). Госпитализация в зависимости от профиля основного заболевания.

Шок - это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которая ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов. Несмотря на то, что пусковые механизмы шока могут быть различными, общим для всех форм шока является критическое снижение кровоснабжения в тканях, приводящее к нарушению функции клеток, а в далеко зашедших случаях - к их гибели. Важнейшее патофизиологическое звено шока - расстройство капиллярного кровообращения, приводящее к тканевой гипоксии, ацидозу и в конечном итоге - к необратимому состоянию.

Важнейшие механизмы развития шока:

Резкое снижение ОЦК;

Уменьшение производительности сердца;

Нарушение сосудистой регуляции.

Клинические формы шока:

Диагностика шока проводится на основании клинической картины. Клинические признаки шока:

а) симптомы критического нарушения капиллярного кро­вообращения пораженных органов (бледные, цианотичные, мраморного вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом «бледного пятна» ногтевого ложа, нарушения функций легких,ЦНС, олигурия);

б) симптомы нарушенного центрального кровообращения (малый и частый пульс, иногда брадикардия, снижение систолического АД).

Неотложная помощь

обеспечить больного полным покоем;

срочно госпитализировать, однако, сначала необходимо предпринять меры для вывода из него;

внутривенно 1% раствор мезатона, одновременно с этим подкожно или внутримышечно введение кордиамина, 10% раствора кофеина, либо 5% раствора эфедрина – эти препараты желательно вводить в течение каждых двух часов;

введение длительной внутривенной капельницы - 0,2% раствор норадреналина;

введение внутривенной капельницы – гидрокортизон, преднизолон или урбазон;

Гиповолемический шок, причины, патофизиологические механизмы, клиника, лечение.

Шок - это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которая ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции ор­ганов.

Гиповолемический шок характеризуется критическим уменьшением тка­невого кровоснабжения, вызванного острым дефицитом циркулирующей крови, умень­шением венозного притока к сердцу и вторичным снижением сердечного вы­броса

Клинические формы гиповолемического шока: Геморрагический шок – кровопотеря Ожоговый шок - плазмопотеря, боль Травматический шок – кровопотеря, боль Гиповолемический шок - дегидратация

Основные причины, вызывающие снижение ОЦК: кровотечение, потеря плазматической жидкости и обезвоживание.

Патофизиологические изменения. Большая часть по­вреждений связана со снижением перфузии, что ухудшает транспорт кислорода, питание тканей и приводит к тяжелым ме­таболическим нарушениям.

ФАЗЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Дефицит ОЦК;

Стимуляцию симпатико-адреналовой системы;

I фаза- дефицит ОЦК. Он приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, снижению ЦВД. Снижается ударный объем сердца. В пределах 1 ч интерстициальная жидкость устремляется в капилляры, снижается объем интерстициального водного сектора. Это перемещение происходит в течение 36-40 ч от момента кровопотери.

II фаза - стимуляция симпатико-адреналовой системы. Рефлектор­ная стимуляция барорецепторов, активизация симпатико-адре­наловой системы. Повышается секреция катехоламинов. Стимуляция бета рецепторов - увеличение сократительной способности миокарда и увеличение ЧСС. Стимуляция альфае рецепторов - сокращение селезенки, вазоконстрикцию в коже, скелетных мышцах, почках, приводя к ОПСС и центра­лизации кровообращения. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вызывает задержку натрия.

III фаза - гиповолемический шок. Дефицит объема крови, уменьше­ние венозного возврата, АД и ткане­вой перфузии на фоне продолжающейся адренергической реакции являют­ся основными звеньями ГШ.

Гемодинамика. Начинающийся шок, характеризующийся нормальным АД, тахикардией и холодными кожными покровами, называют компенсированным шоком .

Снижение кровотока, ведущее к ишемии органов и тканей, происходит в определенной последовательности: кожа, ске­летные мышцы, конечности, почки, органы брюшной по­лости, легкие, сердце, мозг.

При продолжающейся кровопотере АД становится ниже 100 мм рт.ст., а пульс 100 или более в минуту. Отношение ЧСС/АДсист. - индекс шока Альговера (ИШ) - выше 1. Это состояние (холодная кожа, гипотензия, тахикардия) определяется как декомпенсированный шок .

Реологические нарушения. Замедление капиллярного кровотока приводят к спонтанному свертыванию крови в капиллярах и развитию ДВС синдрома.

Транспорт кислорода. При ГШ стимулируется анаэробный метаболизм, развивается ацидоз.

Полиорганная недостаточность. Длительная ишемия ренальной и чревной областей сопровождается недостаточностью функций почек и кишечника. Мочевыделительная и концентрационная функции почек снижаются, развиваются некрозы в слизистой кишечника, печени, почках и поджелудочной железе. Нарушается барьер­ная функция кишечника.

Геморрагический шок – гиповолемический шок, вызванный кровопотерей.

Клинические критерии шока:

Частый малый пульс;

Снижение систолического АД;

СнижениеЦВД;

Холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;

Замедленный кровоток в ногтевом ложе;

Температурный градиент более 3 °С;

Олигурия;

Повышение индекса шока Альговера (отношение ЧСС/АДсист.)

Для определения зависимости шока от кровопотери удобно пользоваться 4-степенной классификацией (американская коллегия хирургов):

Потеря 15 % ОЦК или менее. Единственным признаком может быть увеличение частоты пульса не менее чем на 20 в минуту при вставании с постели.

Потеря от 20 до 25 % ОЦК. Основной симптом - ортостатическая гипотензия - снижение систолического АД не менее чем на 15 мм рт.ст. Систолическое давление превышает 100 мм рт.ст., частота пульса 100-110 уд/мин, индекс шока не более 1.

Потеря от 30 до 40 % ОЦК. : холодные кожные покровы, симп­том «бледного пятна», частота пульса более 100 в минуту, артериальная гипотензия в положении лежа, олигурия. индекс шока больше 1.

Потеря более 40 % ОЦК. холодные кожные покровы, резкая бледность, мраморность кожи, нарушение сознания вплоть до комы, от­сутствие пульса на периферических артериях, падение АД, СВ. Индекс шока более 1,5. Анурия.

Потеря более 40 % ОЦК потенциально опасна для жизни.

Лечение . Главнейшее звено, которое должно восстанавливаться- транспорт кислорода.

Программа интенсивного лечения ГШ:

Быстрое восстановление внутрисосудистого объема;

Улучшение функции сердечно-сосудистой системы;

Восстановление объема циркулирующих эритроцитов;

Коррекция жидкостных дефицитов;

Коррекция нарушенных систем гомеостаза.

Показания к гемотрансфузии уровень гемоглобина 70 - 80 г/л.

При продолжающейся сердечной недостаточности, не связанной с дефицитом сосудистого объема,- добутамин или дофамин.

При проведении интенсивной терапии проводится:

мониторинг АД. пульса, ЦВД.

почасовой диурез должен составлять 40-50 мл/ч. На фоне достаточ­ного жидкостного восполнения для стимуляции диуреза могут быть использованы фуросемид (20-40 мг и более) или дофамин в малых дозах (3-5 мкг/кг/мин);

динамический контроль газов крови и КОС.

прочие показатели гомеостаза. коллоидно-осмотическое давление 20-25 мм рт.ст., осмолярность плазмы 280-300 мосм/л, уровень альбуми­нов и общего белка 37 и 60 г/л, глюкозы 4-5 ммоль/л.

Первичное возмещение кровопотери

Расче­ты ОЦК у взрослого мужчины: 70 х масса тела (кг). У женщин: 65 х масса тела.

Принципы первичного возмещения кровопотери

Кровопотеря до 15 % ОЦК- 750-800 мл: Кристаллоиды/коллоиды в соотношении 3:1, общий объем не менее 2,5- 3-х объемов кровопотери

Кровопотеря 20-25 % ОЦК - 1000-1300мл.: Инфузионная терапия: Общий объем не менее 2,5 - 3-х объемов кровопотери: эритроцитная масса – 30-50% объема кровопотери, остальной объем - кристаллоиды/коллоиды в соотношении 2:1.

Кровопотеря 30-40% ОЦК – 1500-2000мл.:

Общий объем не менее 2,5 - 3-х объемов кровопотери: эритроцитная масса – 50-70% объема кровопотери, остальной объем - кристаллоиды/коллоиды в соотношении 1:1. Кровопотеря более 40% ОЦК – более 2000мл.:

Общий объем не менее 3-х объемов кровопотери: эритроцитная масса и плазма – 100% объема кровопотери, остальной объем - кристаллоиды/коллоиды в соотношении 1:2. 50% коллоидов – свежезамороженная плазма.

Окончательное возмещение кровопотери. Под окончательным возмеще­нием кровопотери подразумевается полная коррекция всех нарушений - систем гомеостаза, секторального распределения жидкости, осмолярности, концентрации гемоглобина и белков плазмы

Критерии возмещения кровопотери: объем внутрисосудистой жидкости (плазмы) - 42 мл/кг массы тела, концентрация об­щего белка - не ниже 60 г/л, уровень альбуминов плазмы - не ниже 37 г/л.

При дефиците объема циркулирующих эритроцитов, превышающем 20 - 30%, -инфузии эритроцитной массы. Концентрация гемоглобина не ниже 70 - 80 г/л.

Обморок, коллапс и шок – это частые «спутники» сосудистой недостаточности, все они обусловлены резким падением АД. Обморок – самая легкая форма. Тяжесть проявлений коллапса предопределяется тем, в какой форме протекает основное заболевание. Шок является наиболее тяжким состоянием из данной триады. Остановить патологический процесс без специальных знаний совсем непросто.

Острая сосудистая недостаточность - состояние, при котором нарушено общее или периферическое кровообращение в сопровождении низкого артериального давления и нарушения кровоснабжения органов и тканей. Это нарушение вызвано несоответствием поступления крови и метаболическими потребностями мозга. Происходит снижение сердечного выброса или уменьшение системного сосудистого сопротивления, что приводит к падению артериального давления. Острая сердечная недостаточность проявляется в виде обморока, коллапса или шока. Эти патологические состояния требуют немедленной реакции окружающих: грамотная неотложная помощь при обмороке, коллапсе и шоке может оказать решающее значение для человека с нарушением периферического кровообращения.

Данная статья посвящена причинам и симптомам обморока коллапса и шока, а также оказанию первой помощи при этих проявлениях острой сосудистой недостаточности.

Обморок: причины, симптомы и неотложная помощь

Обморок - это внезапное кратковременное нарушение сознания, вызванное гипоксией головного мозга. Это наиболее распространенная и достаточно легкая форма острой сосудистой недостаточности. Причинами обморока могут быть переутомление, страх, боль, отрицательные эмоции, резкая перемена положения тела, длительное стояние, применение соответствующих лекарственных средств, внутренние кровотечения, стенокардия. Также причинами развития обморока могут послужить и другие сердечные заболевания..

Обмороку, как правило, предшествуют слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах. Также клиническими симптомами обморока являются онемение конечностей, потемнение в глазах, зевание, потоотделение. Бессознательное состояние чаще всего наступает в вертикальном положении больного. Он медленно опускается на землю, лицо бледнеет, зрачки сужаются, реакция на свет живая, кожный покров бледный и влажный, пульс слабый, артериальное давление понижено, дыхание редкое, поверхностное. Потеря сознания обычно продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. На высоте обморока, особенно при его затяжном течении (более 5 минут) возможно, развитие судорожных приступов, непроизвольное мочеиспускание.

Оказывая первую помощь при симптомах обморока, необходимо устранить фактор, способствующий возникновению данного патологического состояния. Если человек почувствовал общую слабость, тошноту, зевоту, потливость, необходимо помочь присесть с опущенной вниз головой. Дать приток свежего воздуха, дать понюхать ватку, пропитанную нашатырным спиртом, уксусом, одеколоном, натереть этими средствами виски, согреть ноги грелками или растереть их чем-либо жестким. Если больной потерял сознание, его укладывают на бок во избежание западания языка в гортань. Для оказания неотложной помощи при симптомах обмороке расстегивают пояс и воротник, обрызгивают лицо водой, растирают полотенцем, смоченным в холодной воде, дают вдохнуть пары нашатырного спирта, уксуса, одеколона. После возвращения сознания нужно дать горячий крепкий чай или кофе. Если после принятых мер сознание не восстанавливается, необходимо вызвать «скорую помощь». После обморока любой интенсивности обязательно следует обратиться к врачу. Госпитализация показана при обмороках у пациентов с сердечно-сосудистыми или нервными заболеваниями, частых обмороках, при обмороках после физической нагрузки и др.

Следует целенаправленно выявить наиболее типичные причины внезапной потери сознания. Для диагностирования используют ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, НЬ крови, тропонин Т сыворотки крови.

Сосудистый коллапс: основные симптомы, причины развития и первая помощь

Коллапс - это резкая сосудистая недостаточность, возникающая из-за изменения объема циркулирующей крови, падения сосудистого тонуса, перераспределения крови и др. При этом уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается сердечный выброс, падает артериальное и венозное давление, нарушаются перфузия тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции. По сравнению с обмороком коллапс занимает более продолжительное время и отличается тяжестью явлений.

Причиной сосудистого коллапса являются тяжелые инфекции, интоксикации, внутренние кровотечения, применение лекарственных средств, критическое понижение температуры тела, недостаточность надпочечников, потеря жидкости при обильном мочеиспускании. Также причиной развития коллапса могут быть и перегревание организма.

Тяжесть проявлений коллапса зависит от основного заболевания и степени сосудистых расстройств. Имеют также значение степень адаптации (например, к гипоксии), возраст (у пожилых людей и детей раннего возраста коллапс протекает тяжелее) и эмоциональные особенности больного. Относительно легкую степень коллапса иногда называют коллаптоидным состоянием.

В большинстве случаев патологическое состояние развивается остро, внезапно. Первым клиническим симптомом коллапса является выраженная слабость, головокружение, шум в ушах. Больные нередко ошушают зябкость, охлаждение конечностей. Сознание затемненное, больной безразличен к окружающей среде, нередко жалуется на чувство тоски и угнетенности, возможны судороги. Также симптомами сосудистого коллапса является побледнение, а затем посинение кожных покровов и слизистых оболочек. Тургор тканей снижается, кожа может становиться мраморной, лицо землистого цвета, покрывается холодным липким потом, язык сухой.

Одним из основных симптомов коллапса является частый пульс слабого наполнения на лучевых артериях. Артериальное давление резко понижено (систолическое ниже 80 мм рт. ст.). В тяжелых случаях диастолическое давление определить не удается, количество выделяемой мочи уменьшается (олигурия) почти до полного прекращения (анурия). Иногда температура тела понижается, больные жалуются на холод и зябкость.

Для оказания неотложной помощи при коллапсе необходимо уложить больного на спину, в горизонтальное положение с немного поднятыми ногами. При возможности его необходимо согреть, обложить грелками, побрызгать налицо и грудь водой, растереть руки и ноги. Оказывая первую помощь при коллапсе, больному нужно дать вдохнуть нашатырный спирт, открыть окно. При отсутствии нашатырного спирта сделать массаж мочек ушей, висков, ямочки над верхней губой. При отсутствии внешних признаков жизни следует делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Важно помнить, что во время оказания помощи при коллапсе до осмотра больного врачом нельзя поить больного водой и давать любые медикаменты, пытаться привести его в чувство с помощью пощечин.

Врач после осмотра может назначить подкожно введение 1-2 мл кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина. В случае брадикардии вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. После возвращения сознания больному не следует сразу подниматься.

В условиях стационара в зависимости от причины и симптомов коллапса при оказании первой помощи проводится дезинтоксикационная терапия - внутривенно вводят 400-800 мл гемодеза, реополиглюкина. Для поддержания функций сердца 1-2 мл 1% раствора мезатона, 1 мл 0,2% раствора норадреналина, 1-2 мл кордиамина, 1-2 мл 10% раствора кофеина. Дополнительно вводят внутривенно 60-90 мг преднизолона, а при развитии ацидоза - внутривенно до 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

Шок: основные симптомы и оказание первой помощи

Шок - это тяжелое состояние, возникающее в результате сильного воздействия и обусловленное резким нарушением механизмов регуляции всех жизненных процессов. В основном это состояние глубокого угнетения кровообращения, центральной нервной системы, дыхания и эндокринной системы. Дифференцируют шок травматический, токсико-инфекционный, кардиогенный, аллергический, анафилактический и др. Различают две фазы шока (по И.П. Пирогову): эректильную и торпидную.

В кратковременной эректильной фазе, наступающей вслед за травмой (стрессом, сильным напряжением), основным симптомом шока является чрезмерная подвижность больного. Как правило, человек в состоянии такого шока многословен, его пульс учащен, артериальное давление повышено. В более затяжной торпидной фазе при сохраненном сознании клиническим симптомом шока является апатичность больного, его безразличность к окружающему. Кожа и слизистые оболочки бледные, с цианотичным оттенком, рефлексы угнетены, артериальное давление понижено, пульс слабого наполнения, температура тела снижена.

Диагноз «шок» ставят при наличии у больного следующих признаков: снижение артериального давления и тахикардия (при торпидной фазе); беспокойство (эректильная фаза) или затемнение сознания (торпидная фаза); нарушение дыхания; уменьшение объема выделяемой мочи (олигонурия и анурия); холодная, влажная кожа с бледно-цианотичной или мраморной окраской.

Оказание помощи и лечение проводятся в специализированном учреждении.

До приезда врача необходимо оказать человеку, находящемуся в состоянии шока, неотложную помощь. Для этого нужно освободить пострадавшего из-под завала, погасить горящую одежду и т. п. При наружном кровотечении необходимо принять меры к его остановке - наложить стерильную давящую повязку на рану или (при артериальном кровотечении) наложить выше раны кровоостанавливающий жгут или закрутку из подручных материалов. При подозрении на перелом или вывих следует обеспечить временную иммобилизацию конечности. Полость рта и носоглотки пострадавшего освобождают от рвотных масс, крови, инородных тел; при необходимости проводят искусственное дыхание. Если пострадавший без сознания, но дыхание и сердечная деятельность сохранены, то во время оказания первой помощи при шоке для предотвращения затекания рвотных масс в дыхательные пути пострадавшего укладывают на живот, а голову поворачивают в сторону. Пострадавшему, находящемуся в сознании, можно дать внутрь болеутоляющие средства (анальгин, пенталгин, седалгин). Важно без промедления доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Во всех случаях анафилактического шока предпочтителен адреналин. Оказывая первую помощь при симптомах шока в медицинском учреждении, используют 2 мл 2% раствора супрастина - осторожно внутривенно или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина внутримышечно, гепарин 10000 ЕД, 0,25% раствор дроперидола 2 мл, натрия оксибутират 20% раствор 10 мл, 0,5% раствор сибазона 2 мл. Систолическое АД необходимо поддерживать на уровне 100-110 мм рт. ст. Дополнительно вводят кордиамин, кофеин, камфору, а при выраженном бронхоспазме - внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы. Рекомендуется также применять внутривенно 30-60 мг преднизолона гемисукцината с 5% раствором глюкозы. Целесообразно ограничиваться минимальным набором препаратов.

Помните! Оказывать помощь при обмороке, коллапсе и шоке нужно четко и грамотно, строго следуя описанным выше алгоритмам.

Статья прочитана 10 469 раз(a).

Острая сосудистая недостаточность - это клинический синдром, который развивается при резком уменьшении объеме циркулирующей крови, притока ее к сердцу и кровоснабжения жизненно важных органов. Чаще всего потеря тонуса и расширение сосудов наблюдается в органах брюшной полости.

Острая сосудистая недостаточность может проявляться в виде следующих синдромов: обморока, коллапса и шока.

Причина появления: интоксикации, острые инфекционные болезни, гипертермия, психические и физические травмы, кровотечения, инфаркт миокарда, тяжелая аллергическая реакция с развитием анафилактического шока, ожог, оперативное вмешательство и т. д.

Обморок (Syncopa) — легкая и быстро проходящая форма, которая возникает в результате острой ишемии мозга.

Наблюдается у практически здоровых людей после длительного пребывания в душном помещении, при виде крови, переутомлении, а также после кровопотери и при заболеваниях сердечнососудистой системы.

Обморок проявляется внезапной слабостью, ощущением дурноты, тошноты, головокружением, потемнением в глазах и быстрой потерей сознания. Пульс слабого наполнения, редкий, АД низкое, больной бледен. Мышцы обычно расслаблены, судорог не бывает. Это состояние продолжается несколько минут, после чего обычно проходит самостоятельно больного необходимо уложить с опушенным изголовьем, чтобы улучшить приток крови к мозгу. Дают понюхать нашатырный спирт, брызгают на лицо холодной водой. В качестве тонизирующих средств можно ввести под кожу кордиамин или кофеин.

Неотложная помощь при обмороке : больного уложить в горизонтальном положении со слегка опущенным головным концом кровати (это особенно важно после обильной кровопотери) обеспечить достаточный приток свежего воздуха, расстегнуть (разорвать) стесняющую одежду, сбрызнуть холодной водой грудь, лицо, согреть конечности (грелка), дать понюхать нашатырный спирт.

Коллапс (collapsus) — тяжелая форма сосудистой недостаточности, угрожающее жизни состояние, характеризующееся падением кровяного давления и ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов. У человека проявляется резкой слабостью, заостренными чертами лица, бледностью, похолоданием конечностей.

Причины возникновения коллапса .Возникает при инфекционных болезнях, отравлениях, большой кровопотере, передозировке, сердечнососудистых, инфекционных и других заболеваниях побочных действиях некоторых препаратов и др.

Неотложная помощь проводится энергично, от чего зависит прогноз. Необходимо пополнить массу циркулирующей крови, что особенно важно при кровопотерях.

Вводят сосудосуживающие препараты (норадреналин, лучше мезатон), преднизолон внутривенно, плазму до 100 мл, стрихнин подкожно, 850-1000 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы с добавлением 5% раствора аскорбиновой кислоты (3-5 мл} и 0,4-1 мл 10% раствора кофеина подкожно. Жидкость можно вводить капельно, в клизме или подкожно.

При показаниях вводят болеутоляющие (промедол, анальгин), после улучшения состояния — кордиамин, при стойко пониженном артериальном давлении-эфедрин 0,3-0,75 мл 5% раствора внутривенно. После этого приступают к причинному лечению. Стимуляция сердечной деятельности не имеет смысла, поскольку мышца сердца страдает при этом мало. К улучшению работы сердечной мышцы приведет восстановление сосудистого тонуса и увеличение притока крови к сердцу.

Виды коллапса:

— кардиогенный коллапс — уменьшение сердечного выброса.

— гиповолемический коллапс — уменьшение объема крови.

— вазодилятационный коллапс — расширение сосудов.

Шок — тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, развивающаяся в результате травмы, ожога, операции, переливания крови, анафилактической реакции, например на введение антибиотика или другого препарата, к которому больной повышенно чувствителен.

Причины возникновения шока: инфекции (брюшной и сыпной тиф, инфекционная пневмония, отравления, значительная кровопотеря, болезни эндокринной и нервной системы, опухоли, острые заболевания органов брюшной полости - перитонит и др.), инфаркт миокарда, наркоз. Также при шоке чаще всего причиной сосудистой недостаточности является травма, обширное размозжение тканей (ушиб, операция), кровопотеря.

Анафилактический шок при введении различных аллергенов, например медикаментов, может продолжаться от нескольких минут до суток и более, что зависит от количества введенного аллергена. При этом шок возникает в результате увеличения сосудистой проницаемости и выхода значительной части крови из кровеносного русла в ткани.

Травматический шок имеет так называемую эректильную фазу, при которой больной возбужден, часто страдает от боли, при этом АД может быть повышено. Несколько позже возникают явления сосудистой недостаточности, описанные выше. При инфаркте миокарда сосудистая недостаточность может сочетаться с сердечной недостаточностью и застоем в малой круге кровообращения.

Лечение сосудистой недостаточности .

Лечение сосудистой недостаточности тесно связано с терапией основного заболевания. В зависимости от причины - остановка кровотечения, удаление из организма токсических веществ, применение специфических антидотов, устранение гипоксии и др.

Все лечебные мероприятия проводят:

— на фоне абсолютного покоя;

— больной нетранспортабелен;

— госпитализация производится только после выведения больного из коллапса (при неэффективности начатой на месте терапии - специализированной машиной скорой помощи, в которой продолжают все необходимые лечебные мероприятия).

Диагноз коллапса требует немедленного начала активной терапии и одновременно вызова врача.

Медикаментозное лечение начинают с введения тонизирующих, возбуждающих средств под кожу (кордиамин, мезатон, сульфокамфокаин).

При недостаточном эффекте этих препаратов вводят, капельно в/в 1-2 мл 0,2 % раствора норадреналнна в растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия (150-200 мл).

Весьма эффективно внутривенное капельное введение гидрокортизона (100-200 мг и более в зависимости от тяжести сосудистой недостаточности).

Важное значение имеет также внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкин, плазма крови и др.), которые увеличивают объем циркулирующей жидкости.

Этиология и патогенез

Хотя основную роль в передвижении крови по сосудам играет сердце, в то же время для нормального кровообращения необходима функциональная полноценность сосудистой системы, ее тонуса. Тонус сосудов поддерживается центральными вазомоторными импульсами и периферическими факторами. Вазомоторные импульсы исходят из сосудодвигательного центра. Периферическими факторами являются количество крови в сосудах, состояние самой сосудистой стенки и т. д. Большое значение в передвижении крови по сосудам играют сокращения скелетной мускулатуры, функция органов дыхания и пр.

Под действием различных причин (инфекции, травмы, ранения и т. д.) наступает резкое раздражение и нарушение функции нервной системы и сосудодвигательного центра, но под влиянием-патологического процесса происходит поражение и периферических окончаний сосудодвигательных нервов в сосудистых стенках, и сократительных элементов сосудов.

Наряду с этим в организме наступают и гуморальные расстройства. Под влиянием патологического процесса в кровь всасывается гистамин и гистаминоподобные вещества, вызывающие парез всей сосудистой системы.

Таким образом, в результате перераздражения нервной системы и всасывания в кровь гистаминоподобных веществ снижается тонус сосудов, артериальное и венозное давление. Нарушается распределение крови в организме, особенно в области, иннервируемой чревным нервом (nervus splanchnicus). Количество депонированной крови увеличивается. Кровь скапливается и застаивается в органах брюшной полости, печени и селезенке. Резко уменьшается количество крови, поступающей к сердцу, а из сердца в аорту. Вместе с тем повышается проницаемость стенки капилляров и плазма в большом количестве переходит в ткани. Это ведет к еще большему падению артериального давления.

К острой сосудистой недостаточности относится обморок, коллапс и шок.

Обморок

Клиническая картина при обмороке никогда не бывает грозной. Состояние дурноты сопровождается тошнотой, головокружением, потемнением в глазах, потерей сознания. При обморочном состоянии отмечается резкая бледность кожных покровов и спадение вен. Артериальное давление значительно снижается (максимальное до 50—60 мм ртутного столба). Пульс слабого наполнения, но редкий (до 40—50 ударов в минуту). Падением артериального давления и редким пульсом объясняется острая анемия мозга, влекущая за собой чувство дурноты и потерю сознания. Дыхание, как правило, не учащено, а замедлено. Зрачки не расширены (как при коллапсе!) а сужены. Обычно обморок не бывает продолжительном, и через несколько минут больные приходят в себя; реже обморок длится часами.

Коллапс

В результате повреждения сосудодвигательного центра и нервных окончаний в сосудистой стенке и самих сосудов наступает парез мелких сосудов. Кровь скапливается и застаивается в органах брюшной полости, нарушается распределение крови в организме, уменьшается приток к сердцу и количество циркулирующей крови. Центральная нервная система получает недостаточное количество крови.

Клиническая картина коллапса хорошо известна. Она бывает ярко выражена у больных острыми инфекциями. Появление коллапса характеризуется внезапным ухудшением общего состояния больного. Буквально на глазах развивается резкая слабость, больной едва отвечает на вопросы, жалуется на холод, жажду. При осмотре легко определить ряд характерных признаков коллапса: кожные покровы очень бледные, покрытые липким потом, черты лица заостренные, глаза глубоко запавшие, вокруг глаз появляются темные круги.

Зрачки расширены. Пульс учащен, плохо прощупывается. Тоны сердца глухие. Артериальное давление низкое. Понижено и венозное давление. Проявлением этого признака являются спавшиеся вены шеи и рук (они перестают быть видимыми). Язык больного сух. Дыхание поверхностное, учащенное. Температура, ранее высокая, часто резко падает (до 35°). В состоянии тяжелого коллапса нередко наступает смерть.

Шок

В патогенезе шока и коллапса нет большого различия. Развитие шока, как и коллапса, связано с острой сосудистой недостаточностью. Повреждение тканей, и их распад при шоке вызывают еще большую всасываемость гистамина и гистаминоподобных веществ из очагов повреждения. При травматическом шоке важное значение имеет также повреждение сосудов, особенно капилляров, в самой травмированной ткани. Возникающее при этом кровотечение также способствует понижению артериального давления.

Клиническая картина при шоке принципиально не отличается от коллапса. Однако здесь более резко выступают признаки перераздражения нервной системы, обусловленные бурным тканевым распадом и процессами всасывания.

Диагноз

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика острой сосудистой недостаточности и острой сердечной недостаточности. От нее зависят принципиально различные лечебные мероприятия неотложной помощи. Отличительными признаками этих двух состояний являются следующие:

В неотложных случаях вопрос о высоте венозного давления решается на основании осмотра больного. При сердечной недостаточности переполнение вен определяется по набуханию и пульсации вен на шее. При большом повышении венозного давления набухание вен заметно и в сидячем положении. Менее значительное повышение венозного давления можно установить, если положить больного. При этом вены шеи несколько набухают и становятся видимыми.

При острой сосудистой недостаточности вены шеи и рук не видны и при горизонтальном положении больного. Мало выраженные вены на руках тотчас исчезают, если приподнять руку. На опушенной ниже уровня тела руке долго не удается определить вены. У больных с острой сосудистой недостаточностью кровь из запустевших вен при кровопускании вытекает с трудом.

Лечение

Rp. Sol. Adrenalini hydrochlorici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Вводить no 1 мл подкожно

В целях продления действия адреналина его часто вводят в смеси с другими растворами, применяемыми подкожно, например с физиологическим раствором (200—500 мл 0,85% раствора хлористого натрия) или 5% раствором глюкозы. Учитывая быстрое разрушение адреналина в организме человека, целесообразно применять дробные дозы (5—6 раз в день по 0,1—0,2 мл). Применение малых доз адреналина можно рекомендовать при нетяжелых формах коллапса. Но и в этих случаях при первой инъекции следует ввести 0,5—1 мл, а в дальнейшем, если в состоянии больного произойдет благоприятный перелом, перейти на малые дозы.

Адреналин противопоказан при коллапсе, вызванном острым инфарктом миокарда, потому что в подобном случае применение его может привести к опасному для жизни больного спазму венечных сосудов.

Другим очень ценным препаратом при острой сосудистой недостаточности, не получившим еще широкого применения, является симпатол, или вазотон. Этот синтетический препарат, очень близкий по химической структуре к адреналину, более устойчив и отличается большей продолжительностью действия. Кроме того, симпатол в отличие от адреналина применяется также и per os. Выпускается он в ампулах (в виде 6% раствора), в таблетках и в 10% растворе для употребления внутрь. Симпатол вводится подкожно в дозе 0,06—0,12 г, внутривенно по 0,03—0,06 г, внутрь по 0,1—0,2 г в таблетках 2—3 раза в день или по 15—20 капель 10% раствора 3 раза в день.

Эфедрин — алкалоид растительного происхождения, который в химическом отношении также близок адреналину. Фармакологическое действие эфедрина напоминает действие адреналина. Однако его влияние на сосуды значительно слабее. В то же время повышение кровяного давления от эфедрина гораздо длительнее. Эфедрин применяется подкожно в виде 5 % раствора в количестве 0,5—1 мл. Назначается он и внутрь в таблетках и порошках (по 0,025—0,05 г). Разумеется, прием его per os при неотложной помощи должен быть заменен парентеральным, в виде инъекций. Кроме того, эфедрин, учитывая его недостаточно сильное действие, следует вводить в сочетании с другими сосудистыми средствами.

Испытанными средствами при острой сосудистой недостаточности являются камфара, кордиамин, кардиазол, кофеин, стрихнин.

Камфара вводится при коллапсе в больших дозах (по 3 мл 20% раствора 2—3 раза в день). Медленно всасываясь, она поступает в кровяное русло и, достигнув продолговатого мозга, возбуждает расположенный в нем сосудодвигательный центр и центр дыхания.

Кордиамин и кардиазол действуют подобно камфаре, но имеют то преимущество, что дают эффект уже через 1—2 минуты после введения. При острой сосудистой недостаточности их инъецируют внутримышечно или подкожно.

Rp. Sol. Sympatholi 6% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Вводить пo 1 мл под кожу 2—3 раза в день
Rp. Ephedrini hydrochlorici 0,025
D. t. d. N. 10 in tabul.
S. По 1 таблетке 2—3 раза в день
Rp. Sol. Ephedrini hydrochlorici 5% 1,0
D. t. d. N. 10 in amp.
S. Вводить no 1 мл под кожу

Применение при острой сосудистой недостаточности таких хорошо известных средств, как кофеин и стрихнин, весьма целесообразно. Как было уже указано, они применяются подкожно. В некоторых тяжелых случаях кофеин может быть введен внутривенно (Sol. Coffeini natrio-benzoici 10% 0,5—1,0). Стрихнин как симпатикотропное средство особенно рекомендуется при коллапсе у лиц пожилого возраста и больных алкоголизмом.

Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp. S.
По 1 мл под кожу 2 раза в день

При тяжелых шоковых состояниях обязательно применение препаратов морфина.

Rp. Sol. Morphini hydrochlorici 1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл под кожу

Кроме перечисленных средств, которые могут быть использованы в любых условиях, следует остановиться еще на мероприятиях, которые проводятся, как правило, в условиях стационара: переливание крови, внутривенное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, гипертонических растворов глюкозы (25% раствор в количестве 100—150 мл). Применение их на дому может быть рекомендовано в тех случаях, когда транспортировка больных в стационар невозможна.

О переливании крови при больших кровопотерях известно. К этому методу лечения приходится прибегать не только при шоке на почве больших травм, кровопотерь, ожогов, перитонита, но также при коллапсе, связанном с отравлением и инфекциями. В этих случаях вводится капельным методом 200 мл цельной одногруппной крови. При надобности переливание повторяется. Вместо переливания цельной крови иногда производится также переливание плазмы крови. Плазму крови можно вводить в больших количествах. Удобство введения плазмы связано еще с тем, что для переливания ее не требуется определять группу крови.

За последние годы широкое признание получило внутриартериальное нагнетание крови. Известны факты, когда благодаря использованию этого метода при шоке, возникшем в результате больших кровопотерь, удавалось вернуть к жизни больных (раненых), у которых была констатирована остановка сердца («клиническая смерть»).

Физиологический раствор поваренной соли или изотонический (5%) раствор глюкозы целесообразно вводить не только внутривенно и подкожно, но и в виде капельных клизм. Таким образом в организм может быть введено довольно большое количество жидкости (за сутки при помощи капельной клизмы вводят 2—3 л). При острой сосудистой недостаточности применяется 20—25% раствор глюкозы (как гипертонический раствор). Вводится он внутривенно в количестве 100—150 мл, но очень медленно (не более 5—6 мл в минуту).

Введение глюкозы и физиологического раствора особенно показано при коллапсе на почве отравлений, когда в результате сильной рвоты и профузного поноса происходит обезвоживание организма и сгущение крови.

Немаловажными являются и такие хорошо известные простые средства, применяемые при острой сосудистой недостаточности, как согревание тела, горячее питье, в небольшом количестве алкоголь.

При истощении дыхательного центра (чейн-стоксово дыхание) необходимо вдыхание смеси кислорода с углекислотой и подкожные инъекции лобелина (1 мл 1% раствора) или цититона.

Rp. Cytitoni 1.0
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно

При острой сосудистой недостаточности препараты группы наперстянки (строфантин, дигален) не назначаются. Однако коллапс (шок) может сопровождаться явлениями сердечной недостаточности. Тогда необходимо наряду с сосудистыми средствами применять строфантин в дозах, указанных выше.