Острые отравления снотворными средствами симптомы помощь. Отравление снотворными средствами неотложная помощь

Крепкий и здоровый сон является фундаментом хорошего самочувствия и настроения, а потому, нередко при разных нарушениях сна выписывают таблетки, так называемое снотворное, которое облегчает процесс засыпания и дарит крепкий полноценный сон. Но, при неправильном приеме таких таблеток возможно отравление снотворными средствами, а в некоторых случаях даже передозировка снотворным и как следствие – летальный исход.

Снотворные препараты: побочные действия

Как и любые другие фармакологические препараты, снотворное имеет побочные эффекты, которые проявляются ввиду либо индивидуальной чувствительности к препарату, либо при нарушении рекомендаций по приему таблеток и прописанных дозировок.

Появление побочных эффектов не всегда обусловлено передозировкой или отравлением препарата. Чаще всего побочные действия возникают при незначительных нарушениях инструкции по применению.

К побочным действиям снотворных препаратов относятся:

• Запор, диарея, тошнота, газы, изжога и ощущение узости в ротовой полости;
• Тахикардия либо брадикардия;
• Головокружение, потеря сознания, судороги, галлюцинации, неспособность координировать движения, сниженная функция памяти;
• Нарушения аккомодации;
• Появление сыпи и зуда при аллергической реакции.

Как видно, снотворные проявляют свои побочные эффекты со стороны всех важных систем организма: ЖКТ, сердечно-сосудистой, нервной и зрительной. Поэтому, принимать снотворные следует четко по инструкции и тем рекомендациям, которые назначает врач. При пренебрежении этими инструкциями, могут возникнуть не только побочные эффекты, но симптомы отравления или передозировки.

Передозировка снотворным и отравление: симптомы

Отравление снотворными препаратами наступает ввиду передозировки, под которой подразумевается нарушение максимальной разовой дозы препарата. Передозировка не просто опасна для человека, она может стать причиной смерти, а потому пациенту, если у него есть симптомы передозировки, надо оказать незамедлительную помощь. В таких случаях счет идет уже не на жизнь, а на смерть.

Симптомы, которые проявляются из-за передозировки, зависят от группы препаратов, а также от индивидуальных показателей пациента, например, возраст, вес, аллергия на компоненты препарата.

Клиническая картина передозировки снотворным проходит в четыре этапа:

1. На первых порах пульс становиться медленным, появляется апатия и сильное слюноотделение. На первой стадии, если вовремя принять меры, здоровье пациента не пострадает.
2. На второй стадии случаются обмороки, при этом, пациент без сознания продолжает реагировать на боль. Зрачки слабо реагируют на свет, мышцы расслабляются, из-за чего происходит западание языка, если слюней очень много, человека начинает рвать. На этой стадии, если не принять никаких мер, человек может умереть.
3. На третьей стадии наступает кома, пропадает реакция зрачков на свет, теряются все рефлексы. Последствия комы в данном случае, даже если пациенту была оказана своевременная помощь, непредсказуемы. После перенесенной комы при передозировке снотворным возможен паралич, нарушения работы головного мозга, человека может стать инвалидом.
4. Четвертая стадия – критическая, происходит полная остановка дыхательной и сердечной системы, как следствие – человек умирает.

Как уже было отмечено, симптомы отравления и передозировки зависят от того, какой группе принадлежит снотворное средство.

Передозировка барбитуратами

Барбитурат это производное барбитуровой кислоты. К группе барбитуратов относятся препараты «Фенобарбитал», «Гексобарбитал» и «Барбитал». Для летального исхода требуется превысить обычную терапевтическую дозу в десять раз, но при своевременном оказании первой помощи все последствия передозировки можно свести к минимуму. Сегодня такие препараты пользуются меньшим спросом, а соответственно их назначают реже для лечения расстройств сна, что обусловлено большим количеством побочных эффектов, о которых мы уже упоминали в материале.

Препараты бензодиазепиновой группы: признаки передозировки

Препараты бензодиазепиновой группы — это лекарства, которые являются мощным транквилизатором. В перечень таких лекарств попадают:

При не соблюдении допустимых дозировок «Реланиум» может привести к расстройству памяти, дезориентации и нарушению координации движений.

Признаки отравления этими препаратами следующие:

• Заторможенные рефлексы;
• Нарушения речи;
• Расширение зрачков;
• Гипотермия;
• Брадикардия;
• Потеря координации движений.

Передозировка описываемой группой препаратов редко приводит к коме, или потери функции дыхательной системы. Несмотря на то, что передозировка данными препаратами наступает при увеличении максимально допустимой дозы в десять раз, рекомендуется внимательно изучить инструкцию по применению этих препаратов.

Отравление и передозировка снотворными препаратами: как оказать первую помощь

При обнаружении симптомом отравления и передозировки снотворными, надо незамедлительно оказать первую помощь. Чем раньше принять меры по ликвидации яда из организма, тем больше шансов предотвратить негативные последствия и избежать летального исхода.

В первую очередь, пострадавшему надо промыть желудок большим количеством воды (не менее 10 литров), при этом первые рвотные массы надо отправить на экспертизу, дабы установить точную природу яда. Чтобы снизить всасывание яда к воде можно добавить 1-2% раствор гидрокарбоната натрия. С целью профилактики проводят повторное промывание желудка.

Если пострадавший находится в сознании, то наилучшим вариантом станет промывание через зонд. Если же промывание желудка невозможно осуществить (например, пострадавший не в сознании), то надо использовать средства, вызывающие рвоту (миллилитр 0.5% раствора апоморфина подкожно). При этом, пострадавшего следует уложить набок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами. Прежде, чем начать промывание, надо позвонить в скорую помощь, и это надо сделать в любом случае, так как передозировка снотворным требует терапевтического лечения.

Если возникает нарушение дыхательной деятельности, то врачи проводят интубацию и подключают пострадавшего к аппарату искусственной вентиляции легких. Если у пострадавшего остановилось сердце, ему вводят раствор адреналина в полость левого сердечного желудочка и проводят искусственный массаж сердца.

Прежде, чем принимать снотворные препараты, внимательно знакомьтесь с инструкцией к их применению, пройдите консультацию врача, и ни в коем случае не принимайте дозы, превышающие назначенные врачом. Только внимательно отношение к приему таких средств подарят здоровый сон!

Снотворными средствами называются фармакологические вещества, которые при определенных условиях способствуют наступлению сна. Большинство из них относятся к барбитуратам, другие снотворные применяются реже (ноксирон, хлоралгидрат, нитразепам, или эуноктин). Смертельная концентрация барбитуратов в крови - 0,03-0,1 г/л. Общая летальность при отравлении снотворными и седативными средствами составляет около 1-3%. Однако среди больных, впадающих в коматозное состояние, она достигает 20%.

Снотворные быстро всасываются в желудке, за исключением барбитала и фенобарбитала. Одновременный прием алкоголя ускоряет их всасывание. Разрушаются они в печени и довольно медленно, в течение многих часов, а следы их остаются в крови несколько суток.

Из организма барбитураты в основном выводятся почками. Однако выделение происходит также довольно медленно, особенно в случаях заболевания почек.

Острое отравление снотворными прежде всего сопровождается угнетением функций ЦНС. Ведущим симптомом является коматозное состояние с резким угнетением дыхания и прогрессирующим развитием кислородного голодания. Дыхание становится редким, прерывистым. Все виды рефлекторной активности подавлены. Зрачки вначале суживаются и реагируют на свет, а затем (вследствие кислородного голодания) расширяются и на свет уже не реагируют. Артериальное давление снижается в результате угнетения сосудодвигательного центра и сократительной способности сердца.

Нарушения дыхания и гемодинамики приводят к развитию ацидоза, при этом резко страдает функция почек.

Уменьшение диуреза способствует более медленному выделению барбитуратов из организма. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и острого нарушения кровообращения.

Первая помощь

Необходимо удалить яд из желудка путем промывания его; чем раньше начато промывание, тем оно более эффективно; целесообразно повторное промывание желудка. На промывание расходуется 10-15 л воды (первые порции извлеченной воды берутся на экспертизу для точного установления природы яда). С целью уменьшения всасывания яда (перевод барбитуратов в ионизированную форму) к воде добавляют гидрокарбонат натрия (1-2% раствор).

Наиболее эффективно промывание с помощью зонда, если отравленный находится в сознании. В тех случаях, когда промывание по каким-либо причинам недоступно, прибегают к рвотным средствам (1 мл 0,5% раствора апоморфина под кожу).

Для связывания яда в желудке используют активированный уголь, который вводится в желудок (20-50 г) во время промывания. Прореагировавший уголь необходимо удалить из желудка. Та часть яда, которая прошла в кишечник, может быть удалена с помощью слабительных. Предпочтение отдается сульфату натрия (30-50 г).

Для ускорения выведения уже всосавшихся барбитуратов используют форсирование диуреза, так как большинство ядов и продуктов их превращений выделяются почками. С этой целью назначают обильное количество жидкости и мочегонные средства. В результате увеличения объема циркулирующей крови происходит разведение (гемодилюция) яда, вследствие чего его концентрация в крови снижается. Если отравленный находится в сознании, то жидкость (обычная вода) принимается внутрь. В случаях тяжелого отравления внутривенно вводят 5% раствор глюкозы или физиологический раствор поваренной соли (до 2-3 л в сутки).

Одновременно назначают быстродействующий осмотический диуретик. Из последних чаще всего используют маннит в виде 5-10% раствора (200-500 мл). Препарат вводится внутривенно в течение нескольких часов.

Таким образом, основная цель проводимых мероприятий сводится к быстрейшему выведению яда «промыванием» организма. При особо тяжелых отравлениях, протекающих на фоне резкой олигурии (уменьшенное выделение мочи) или анурии (полное отсутствие мочи) показано применение искусственной почки (гемодиализ), которое проводится в стационаре.

Нарушения дыхания - один из наиболее частых и опасных симптомов острого отравления барбитуратами. При выраженных нарушениях дыхания проводится интубация, отсасывание содержимого бронхов и искусственная (вспомогательная) вентиляция легких. При менее значительных расстройствах дыхания прибегают к применению стимуляторов дыхания (аналептики). Лучшим из аналептиков при отравлении барбитуратами считается бемегрид, который вводят внутривенно 10 мл в виде 0,5% раствора. Если дыхание не нормализуется, бемегрид вводят повторно через 5-10 мин до получения стойкого эффекта (повторяют до 5-7 раз). Для профилактики пневмоний отравленным следует назначать антибиотики, Лучше всего вводить полу синтетические пенициллины.

Барбитураты вызывают также снижение артериального давления. Для восстановления сосудистого тонуса используются сосудосуживающие вещества. С этой целью внутривенно капельно вводят мезатон (1 мл 1% раствора) или норадреналин (1 мл 0,1% раствора) на 5% растворе глюкозы. Эффективность препаратов (скорость введения) контролируется уровнем АД.

Менее эффективны такие стимуляторы сосудодвигательного центра, как кордиамин, кофеин, камфора, коразол.

Для стимуляции сердечной деятельности используются гликозиды быстрого действия (строфантин или коргликон). Растворив предварительно 0,5-1 мл препарата в 20 мл 10% раствора глюкозы, вводят внутривенно медленно.

При остановке сердца показано введение раствора адреналина в полость левого желудочка с последующим массажем через грудную клетку.

Аллергические реакции. У 3-5% больных, систематически принимающих барбитураты, развиваются осложнения аллергической природы (кожные высыпания, лихорадка и др.). Более характерны они для фенобарбитала.

Нейролептики фенотиазинового ряда (аминазин, девомепромазин, трифтазкн и др.) вызывают при передозировке или случайном приеме больших доз отравления, весьма сходные с барбитуратными. В отличие от последних, зрачки у отравленных расширены с самого начала, нет повышенной секреции бронхов, коме нередко предшествуют судороги, а гипотензия развивается очень рано.

Лечение такое же, как и при отравлении снотворными.

Бессонница может быть вызвана множеством факторов, например, стрессом, переутомлением, заболеванием, а иногда и радостным перевозбуждением. Не все виды бессонницы требуют лечения. Но длительная, упорная бессонница может стать причиной серьезных проблем со здоровьем, поэтому для борьбы с ней применяются средства снотворного действия.

Источник: depositphotos.com

Вопреки общераспространенному мнению, в фармакопее нет отдельно выделенной группы снотворных препаратов. Снотворным эффектом обладают многие группы лекарств:

• барбитураты (Тиопентал, Фенобарбитал);
• бензодиазепины (Феназепам, Нитразепам, Нозепам, Реланиум);
• циклопироллоны (Санвал);
• адаптогены (Мелаксен).

Препараты этих групп используются для лечения различных патологий, не только нарушений сна, и все они обладают целым рядом побочных действий, поэтому должны применяться строго по назначению врача.

Отравление снотворными препаратами происходит при превышении терапевтической дозировки. Такая ситуация может быть как случайной, так и преднамеренной – как правило, высокие дозы снотворного применяются с целью совершения суицида.

Попав в организм, снотворные средства угнетающе действуют на центральную нервную систему, а в дозе, превышающей терапевтическую, подавляют дыхательный и сосудодвигательный центр.

Симптомы отравления

По тяжести клинических симптомов отравления снотворными средствами подразделяются на несколько степеней.

Легкое отравление

Пострадавший находится в состоянии чрезмерно глубокого и длительного сна, но его можно пробудить болевым раздражением или резким окриком. Рефлексы, ритм и глубина дыхания сохранены, частота сердечных сокращений и артериальное давление соответствуют возрастной норме. Зрачки резко сужены (миоз), может быть повышено слюноотделение. При отсутствии лечения через 10–15 часов пострадавший просыпается.

Отравление средней степени тяжести

Сон очень глубокий, вывести из него пострадавшего даже сильным физическим раздражением невозможно, однако ответом на интенсивное раздражение может быть звуковая или двигательная реакция. Активность рефлексов понижена, минутный объем легочной вентиляции уменьшен. У пострадавших наблюдается расходящееся косоглазие, расширение зрачков (мидриаз). При отсутствии лечения самостоятельное пробуждение наступает через 1–2 суток.

Источник: depositphotos.com

Тяжелое отравление

Больной впадает в коматозное состояние, рефлексы угасают. Прогрессируют нарушения дыхания – оно учащается и становится поверхностным. На фоне угнетения кашлевого рефлекса и гиперсаливации возможно развитие обструкции дыхательных путей. Страдает периферическое кровообращение, снижается артериальное давление. Без лечения кома сохраняется 5–7 суток, в течение которых нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Состояние завершается летальным исходом на фоне гипоксического отека головного мозга.

Крайне тяжелое отравление

Характеризуется быстрым развитием тяжелой комы с выраженными нарушениями дыхания и функций сердечно-сосудистой системы. Из-за серьезных поражений жизненно важных центров головного мозга смерть наступает в течение нескольких часов.

Первая помощь при отравлении снотворным

На догоспитальном этапе при отравлении снотворными пострадавшим желательно промыть желудок, однако запрещено выполнять эту процедуру людям в бессознательном состоянии (в том числе пребывающим в глубоком сне), а также детям первых лет жизни. Для промывания желудка следует выпить несколько стаканов теплой воды или слабо-розового раствора перманганата калия, после чего, надавив на корень языка, вызвать рвоту. Процедуру повторяют несколько раз, добиваясь как можно более полного очищения желудка.

После промывания желудка следует принять абсорбент (Активированный уголь, Смекту и т. п.) и солевое слабительное (Магния или Натрия Сульфат).

Пострадавшего следует уложить, тепло укрыть, обеспечить приток свежего воздуха и обильное теплое питье. В ожидании медицинской помощи его нельзя оставлять без внимания.

Когда необходима медицинская помощь?

Даже при легком отравлении снотворным необходимо в экстренном порядке обращаться за медицинской помощью. Весьма сложно самостоятельно верно определить степень интоксикации, кроме того, даже при легких отравлениях возможно внезапное резкое ухудшение состояния пострадавшего. Тем более медицинская помощь необходима при интоксикации средней и тяжелой степени.

Больных госпитализируют в отделении токсикологии, а при угрожающих жизни состояниях – в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В стационаре проводят промывание желудка при помощи желудочного зонда. Назначают терапию, направленную на профилактику развития или восстановление нарушения функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Для скорейшего выведения яда из организма проводят форсированный диурез с ощелачиванием крови, экстракорпоральный гемодиализ, гемосорбцию.

При нарушениях дыхания, вызванных отравлением снотворным, не следует использовать дыхательные аналептики (Коразол, Лобелин, Цититон), так как они усиливают возбудимость нервной ткани головного мозга, усиливают их потребность в кислороде, что может привести к появлению судорог.

При выраженной дыхательной недостаточности выполняют интубацию трахеи и переводят пациента на искусственную вентиляцию легких.

Возможные осложнения

Отравления снотворными нередко осложняются пневмониями, нарушением функции почек. В отдаленном периоде могут наблюдаться стойкие неврологические расстройства, например, депрессия, трудности с концентрацией внимания, шаткая походка.

Тяжелые отравления даже при условии оказания полноценной медицинской помощи в 2,5% случаев заканчивается летальным исходом.

Профилактика

В целях профилактики отравления снотворными препаратами необходимо:

• не принимать их без назначения врача;
• принимая лекарство, назначенное врачом, строго придерживаться предписанной дозы и схемы лечения;
• в ходе лечения держать препараты со снотворным действием отдельно от других лекарств, в упаковке, на которой отчетливо видно название лекарства;
• хранить лекарственные препараты в недоступном для детей месте.

Видео с YouTube по теме статьи:

Острое отравление

Производные бензодиазепина, обладая большой широтой терапевтического действия, редко вызывают острые отравления с летальным исходом. При отравлении сначала возникают галлюцинации, расстройства

артикуляции, нистагм, атаксия, мышечная атония, затем наступают сон, кома, угнетение дыхания, сердечной деятельности, коллапс.

Специфический антидот снотворных средств и транквилизаторов этой группы - антагонист бензодиазепиновых рецепторов ФЛУМАЗЕНИЛ (АНЕКСАТ). В дозе 1,5мг он оккупирует 50% рецепторов, 15мг флумазенила полностью блокируют бензодиазепиновый аллостерический центр в ГАМК А -рецепторном комплексе. Период полуэлиминации флумазенила короткий - 0,7 - 1,3 ч вследствие интенсивной биотрансформации в печени. Препарат вводят в вену медленно, стараясь избежать симптомов «быстрого пробуждения» (возбуждение, дезориентация, судороги, тахикардия, рвота). При отравлении бензодиазепинами длительного действия его вводят повторно. Флумазенил у больных эпилепсией может вызывать приступ судорог, при зависимости от производных бензодиазепина - абстинентный синдром, при психозах - их обострение.

Отравление барбитуратами протекает наиболее тяжело. Оно возникает при случайной (лекарственный автоматизм) или намеренной (попытки к самоубийству) передозировке. 20 - 25 % людей, поступающих в специализированный токсикологический центр, принимали барбитураты. Летальная доза составляет около 10 терапевтических доз: для барбитуратов короткого действия - 2 - 3 г, для барбитуратов длительного действия - 4 - 5 г.

Клиническая картина интоксикации барбитуратами характеризуется сильным угнетением ЦНС. Типичные симптомы отравления следующие:

· сон, переходящий в кому типа наркоза, гипотермия, сужение зрачков (при сильной гипоксии зрачки расширяются), угнетение рефлексов - роговичного, зрачкового, болевых, тактильных, сухожильных (при отравлении наркотическими анальгетиками сухожильные рефлексы сохранены и даже усилены);

· угнетение дыхательного центра (снижается чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков);

· бронхорея с картиной отека легких (повышенная секреторная активность бронхиальных желез не обусловлена увеличенным парасимпатическим влиянием на бронхи и не устраняется атропином);

· нарушение диссоциации оксигемоглобина, гипоксия, ацидоз;

· ослабление сердечной деятельности вследствие блокады натриевых каналов кардиомиоцитов и нарушения биоэнергетики;

· коллапс, вызванный угнетением сосудодвигательного центра, блокадой Н-холинорецепторов симпатических ганглиев и миотропным спазмолитическим влиянием на сосуды;

· анурия как результат артериальной гипотензии.

Осложнения отравления барбитуратами - ателектаз, пневмония, отек мозга, почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

В качестве неотложной помощи проводят реанимационные мероприятия, направленные на ускорение элиминации яда. При отравлении этаминалом и другими барбитуратами с метаболическим клиренсом наиболее эффективен перитонеальный диализ. Выведение барбитуратов с почечным клиренсом типа фенобарбитала ускоряют с помощью гемодиализа (элиминация повышается в 45 - 50 раз), гемосорбции и при сохраненной функции почек - форсированного диуреза. Для форсированного диуреза необходимы водная нагрузка и внутривенное введение мочегонных средств (маннит, фуросемид, буметанид). Осмотический диуретик маннит вливают сначала струйно, затем капельно в 5 % растворе глюкозы или физиологическом растворе натрия хлорида попеременно. Сильнодействующие диуретики фуросемид и буметанид используют в 5 % растворе глюкозы. Для коррекции электролитного состава и рН крови вводят в вену калия хлорид и натрия гидрокарбонат.

Натрия гидрокарбонат создает в первичной моче щелочную среду, при этом барбитураты как слабые кислоты диссоциируют на ионы, утрачивают растворимость в липидах и способность к реабсорбции. Их элиминация ускоряется в 8 - 10 раз.

В первые 4 ч после отравления промывают желудок с натрия гидрокарбонатом и углем активированным (1 г угля адсорбирует 300 - 350 мг барбитуратов). Спустя 4 - 6 ч, когда можно ожидать раскрытия пилорического сфинктера, промывание противопоказано из-за опасности всасывания в кишечнике растворенного в воде барбитурата. В вену вливают пирацетам, строфантин, адреномиметики, дофамин, плазмозаменители. При тяжелой коме больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Аналептики (бемегрид, кофеин, кордиамин) при легких отравлениях не требуются, а при тяжелых опасны, так как вызывают судороги и неадекватно повышают потребность головного мозга в кислороде.

Хроническое отравление

Производные бензодиазепина вызывают психическую, физическую зависимости и привыкание. Прекращение их приема сопровождается развитием абстинентного синдрома в виде раздражительности, страха, нервозности, нарушения засыпания, потливости, боли в мышцах. При лишении препаратов с коротким периодом полуэлиминации (триазолам) возникают тремор, судороги, галлюцинации.

Наркомания, при которой предметом злоупотребления служат барбитураты, называется барбитуратизм. Различают симптоматический вторичный барбитуратизм, когда снотворные средства назначают для лечения бессонницы, и первичный барбитуратизм - прием для сознательного получения эйфории.

Вторичный барбитуратизм развивается через 2 - 6 мес. от начала ежедневного приема препаратов в терапевтических дозах. Длительное употребление барбитуратов вызывает индукцию ферментов биотрансформации в печени, что приводит к привыканию. Последующий прием в больших дозах сопровождается не только утратой седативного и снотворного эффектов, но и появлением эйфории.

Первичный барбитуратизм возникает при применении некоторых барбитуратов (барбамил, секобарбитал) в дозах, в три - пять раз больших, чем терапевтические дозы. Для барбитуратизма характерны психическая, физическая зависимости и привыкание (в результате индукции ферментов). Симптомы наркомании - брадипсихия (замедленные мышление, речь), фрагментарное восприятие, снижение рефлексов и мышечного тонуса. Абстинентный синдром в легких случаях проявляется бессонницей, возбуждением, тремором. В тяжелых случаях возникают острый психоз и судороги.

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Противоэпилептические средства предупреждают и снижают по частоте и интенсивности судорожные припадки и соответствующие им эквиваленты при эпилепсии. Это заболевание характеризуется не спровоцированными определенной причиной, повторяющимися (два и более) приступами судорог или прогрессирующими неврологическими нарушениями, которые коррелируют со стойкой фокальной или вторично генерализованной эпилептической активностью на ЭЭГ. Эпилепсией страдает 0,5 - 1 % взрослого населения и 1 - 2 % детей (100 млн человек). Дебют эпилепсии в 70 % случаев приходится на возраст до 12 лет. Количество новых случаев за 1 год достигает 100 на 100 000 населения.

Патогенез эпилепсии обусловлен функционированием в головном мозге эпилептогенного очага. Он состоит из 10 3 - 10 5 нейронов с патологически измененными мембранами, имеющими повышенную проницаемость для ионов натрия и кальция. Эти нейроны, спонтанно генерируя высокочастотные потенциалы действия, образуют гиперсинхронный разряд. В центре эпилептогенного очага находятся постоянно «эпилептично» функционирующие нейроны, по периферии локализованы «дремлющие» нейроны. Их включение в импульсную активность повышает мощность гиперсинхронного разряда. Чаще всего эпилептогенный очаг формируется в структурах с низким порогом возбуждения - медиобазальных отделах коры больших полушарий, гиппокампе, амигдале, таламусе, ретикулярной формации среднего мозга.

Дальнейшим этапом в прогрессировании эпилептогенеза становится формирование эпилептической системы - возбуждение проводящих систем и центров головного мозга. При правополушарных очагах эпилептическая активность распространяется сначала на субкортикальные структуры левого полушария, при левополушарных очагах возбуждаются в первую очередь центры своего полушария. При прогрессирующем течении эпилепсии развивается тотальная эпилептизация нейронов («эпилептический мозг»).

Систему противоэпилептической защиты составляют структуры с хорошо функционирующей системой ГАМК-ергического торможения - фронтоорбитальная кора, полосатое тело, мозжечок, ретикулярная формация моста. Они генерируют медленные волны, подавляющие эпилептические разряды.

Причинами высокой заболеваемости эпилепсией в детском возрасте являются морфологические и функциональные особенности головного мозга детей - значительная гидратация, неполная миелинизация, большая длительность потенциалов действия, медленная активация калиевых каналов во время реполяризации, преобладание возбуждающих глутаматергических синапсов, возбуждающий эффект ГАМК. Эпилептические разряды вызывают задержку психомоторного и психоречевого развития ребенка.

Различают генерализованную и парциальную (фокальную) формы эпилепсии (табл. 32). Надолго генерализованной эпилепсии приходится 5 - 6 % случаев, парциальной эпилепсии - 83 %.

Генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки возникают как следствие частых потенциалов действия, вызванных входом в нейроны ионов натрия. Во время потенциала покоя натриевые каналы закрыты (закрыты наружные активационные и внутриклеточные инактивационные ворота); при деполяризации каналы открываются (открыты оба типа ворот); в период реполяризации натриевые каналы находятся в инактивированном состоянии (активационные ворота открыты, инактивационные - закрыты).

Противоэпилептические средства, оказывающие лечебное действие при тонико-клонических припадках (дифенин, карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат), пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов и замедляют реполяризацию. Это отодвигает наступление следующего потенциала действия и приводит к более редкой генерации разрядов в нейронах.

При абсансах очаг судорожной активности локализован в таламусе. Нейроны таламуса генерируют потенциалы действия с частотой три за 1 с в результате входа ионов кальция по каналам T -типа (англ. transient - преходящий, кратковременный). Таламические импульсы возбуждают кору больших полушарий. Ионы кальция, оказывая нейротоксическое действие, создают опасность прогрессирующего нарушения психики.

Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, вальпроаты), блокируют T -каналы, подавляют потенциалы действия кальциевого типа в таламусе, устраняют их возбуждающее воздействие на кору, обладают нейропротективным влиянием.

При эпилепсии нарушается функция тормозящих ГАМК-ергических синапсов, возрастает функция синапсов, выделяющих возбуждающие аминокислоты - глутаминовую и аспарагиновую. Уменьшение работы тормозящих синапсов всего на 20 % сопровождается развитием судорожныx припадков.

Таблица 32. Формы эпилепсии и средства для их терапии

Примечание. * - средства указаны в порядке уменьшения терапевтической эффективности.

Фенобарбитал, гексамидин, бензонал, клоназепам и топирамат потенцируют ГАМК-ергическое торможение, вызываемое ГАМК А -рецепторами. Эти рецепторы, открывая хлорные каналы нейронов, увеличивают вход ионов хлора, что сопровождается гиперполяризацией.

Вальпроаты активируют фермент, катализирующий образование ГАМК из глутаминовой кислоты, - глутаматдекарбоксилазу, а также ингибируют фермент инактивации ГАМК - ГАМК-трансаминазу. Вигабатрин необратимо блокирует ГАМК-трансаминазу. Габапентин втрое повышает освобождение ГАМК из пресинаптических терминалей. В итоге вальпроаты, вигабатрин и габапентин вызывают значительное накопление ГАМК в головном мозге. Ламотриджин, блокируя натриевые каналы пресинаптической мембраны, уменьшает выделение глутаминовой кислоты. Топирамат является антагонистом возбуждающих каинатных рецепторов глутаминовой кислоты.

Препараты с преимущественным воздействием на ГАМК-ергическое торможение обладают выраженным седативным эффектом. Напротив, антагонисты глутамата характеризуются активирующим влиянием.

Противоэпилептические средства подавляют энергопродукцию в эпилептогенном очаге, снижают содержание фолиевой кислоты, необходимой для развития судорожного припадка. Дифенин и фенобарбитал, ингибируя фермент кишечника фолатдеконъюгазу, нарушают всасывание фолиевой кислоты; как индукторы биотрансформации ускоряют инактивацию фолиевой кислоты в печени.

Таким образом, терапевтическое действие противоэпилептических средств имеет патогенетический характер (табл. 33).

Наиболее тяжелую форму эпилепсии составляет эпилептический статус. Это однократный клинический припадок продолжительностью 30 мин или повторяющиеся в течение 30 мин и длительнее припадки, когда между приступами сознание полностью не восстанавливается и сохраняются неврологические нарушения. Частота эпилептического статуса достигает 0,02% населения в год, он чаще встречается и более опасен у детей и пожилых людей. Клиническими формами эпилептического статуса являются тонико-клонические, миоклони-ческие судороги, абсансы и парциальные припадки. При судорожных формах статус в 6 - 20% случаев заканчивается смертью от паралича дыхательного центра, отека легких, гипертермии, острой сердечной и почечной недостаточности, коллапса, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Для купирования эпилептического статуса лекарственные средства вливают в вену. При статусе тонико-клонических и парциальных припадков используют в первую очередь дифенин-натрий или фенобарбитал-натрий, альтернативой является инфузия препаратов группы бензодиазепина (сибазон, лоразепам, клоназепам) или вальпроата натрия (депакин). При продолжающемся эпилептическом статусе необходим неингаляционный наркоз с помощью тиопентала-натрия, гексенала или натрия оксибутирата, в крайнем случае проводят ингаляционный наркоз азота закисью на фоне миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Эпилептический статус абсансов купируют инъекциями сибазона или вальпроата натрия. При эпилептическом статусе миоклонических припадков применяют вальпроат натрия, клоназепам и пирацетам в высокой дозе. Больных госпитализируют в нейрореанимационные отделения.

Таблица 33. Механизмы действия противоэпилептических средств

В последнее время в классификации эпилепсии выделяют эпилептическую энцефалопатию. Она объединяет те формы эпилептических синдромов, при которых эпилептическая активность в межприступный пеериод вызывает выраженную мозговую дисфункцию в виде прогрессирующей неврологической, нейропсихологической и психиатрической симптоматики. Большое значение в формировании психических нарушений имеет дегенерация нейронов, несущих рецепторы для возбуждающих аминокислот. Изменения психики у больных эпилепсией и нляются неспецифическими и зависят от локализации эпилептогенного очага и направления распространения его разрядов. Для левополушарных очагов характерны нарушения вербальной памяти, когнитивная дисфункция в речевой сфере, игнорирование деталей, депрессия и тревога, правополушарные очаги вызывают нарушения зрительной памяти, выраженные вербальные и пространственные расстройства, эмоциональную нестабильность, эйфоричность. Только у хронических больных, годами находящихся в психиатрических стационарах, наблюдаются классические симптомы эпилептического характера - конкретность мышления, психическая вязкость, излишний педантизм, аффективная взрывчатость, обидчивость, мелочность, упрямство. Многае противоэпилептические средства улучшают психику больных.

В ХIХв. основными средствами терапии эпилепсии были бромиды в больших дозах. В 1912 г. для лечения эпилепсии был применен фенобарбитал. Его снотворное влияние побуждало к поиску средства с избирательным противосудорожным эффектом. Таким препаратом стал дифенин, открытый в 1938 г. в процессе скрининга многих соединений на модели тонико-клонического эпилептического припадка (максимальный электрошок). До 1965 г. в медицинскую практику вошли средства терапии абсансов триметин и этосуксимид, после 1965 г. были созданы карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, габапентин.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ

Больные эпилепсией лечатся у семейных врачей и врачей общей практики, если резистентность к терапии и сопутствующие тяжелые расстройства не требуют специализированной помощи невролога, психиатра или эпилептолога. Целью фармакотерапии является полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных явлений, улучшение качества жизни и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациентов. Нельзя добиваться устранения припадков любой ценой. «Цена», т.е. побочные эффекты противоэпилептических средств, не должна превышать выгоду, получаемую пациентом от позитивного лечения.

Препараты назначают длительно для профилактики припадков (начиная со второго). Эпилептические припадки, за исключением эпилептического статуса, не купируют. Лечение может не потребоваться при редких припадках во сне, припадках с частотой один в 2 - 3 года, припадках на фоне злоупотребления алкоголем и психотропными лекарственными средствами, припадках в остром периоде черепно-мозговой травмы, простых фебрильных припадках.

Идеальное противоэпилептическое средство должно быть потенциально эффективным при любых типах припадков и в то же время иметь свою мишень - типы и формы припадков, при которых его действие наиболее выражено. Около 35 % больных получают вальпроаты, 25 % - карбамазепин, на каждый из препаратов остальных групп приходится не более 10 - 15 %. Принципы фармакотерапии эпилепсии следующие:

· по возможности, проводят монотерапию с учетом формы эпилепсии, типа припадков, индивидуальной переносимости препарата, функции печени и почек; комбинирование противосудорожных средств не всегда повышает эффективность лечения (возникает индукция биотрансформации ксенобиотиков);

· при полиморфных и асинхронных припадках необходима дуотерапия, при катастрофических эпилепсиях сразу прибегают к политерапии;

· эффективность терапии оценивают только через несколько недель постоянного приема препаратов, эффективные средства снижают количество припадков не менее чем на 50 - 75 % (подбор эффективной дозы препаратов облегчается при частых припадках); терапевтические дозы противоэпилептических средств устанавливают, ориентируясь на клинический эффект и показатели ЭЭГ, дозы традиционных препаратов можно уточнить на основании их концентрации в крови;

· фенобарбитал, гексамидин, бензонал, вальпроаты, габапентин сразу назначают в средней эффективной терапевтической дозе; дозу карбамазепина, ламотриджина, топирамата титруют медленно; замену неэффективного средства другим проводят плавно, повышая дозу альтернативного препарата без отмены основного; если препарат второго выбора дал лечебный эффект, первый препарат отменяют с возвратом к монотерапии;

· фармакотерапию проводят непрерывно (при прекращении приема препаратов возникают срыв ремиссии и даже эпилептический статус);

· учитывают, что противоэпилептические средства могут провоцировать развитие других видов припадков (при терапии этосуксимидом появляется опасность тонико-клонических и миоклонических припадков, барбитураты способствуют аггравации абсансов, карбамазепин и габапентин - абсансов и миоклонических атак); если это случилось, необходимо пересмотреть диагноз и провести коррекцию терапии;

· у женщин в пубертатном периоде дозы противоэпилептических средств повышают на 1/4 - 1/3(эстрогены способствуют развитию судорог, прогестерон оказывает противосудорожный эффект); при беременности проводят монотерапию в минимальной эффективной индивидуальной дозе, практикуют частый дробный прием или назначают препараты с контролируемым высвобождением, в первые 12 нед. принимают фолиевую кислоту (дифенин вызывает врожден ные пороки развития в 9 % случаев, фенобарбитал - в 5 %, карбамазепин - в 6 %, вальпроаты - в 11 %);

· у пожилых пациентов дозы противоэпилептических средств (препараты выбора - вальпроаты) уменьшают на 1/3 - 1/2 в зависимости от возраста, учитывают наличие неврологических, психических и соматических заболеваний.

Таблица 34. Характеристика ремиссий при эпилепсии

У 60 - 90 % больных в условиях стационара и у 33 % пациентов, получающих амбулаторную помощь, удается контролировать все виды эпилептических припадков. Контролируемая эпилепсия, или ремиссия припадков, представляет собой сложный компенсаторный процесс, сопровождающийся не только стойким многолетним отсутствием всех видов припадков, исчезновением пароксизмальных изменений на ЭЭГ, регрессом психического дефекта, но и восстановлением физиологических механизмов защиты (табл. 34).

В некоторых случаях своевременное оказание первой помощи может спасти жизнь человеку или предупредить серьезные проблемы со здоровьем. Особенно важно принимать правильные меры по коррекции отравлений разными лекарственными средствами. Так, довольно часто докторам приходится сталкиваться с проблемой отравления снотворными препаратами. Попробуем разобраться как правильно себя вести при подозрении на подобное нарушение здоровья. Итак, если случилось отравление снотворными средствами, первая помощь какой должна быть?

Известно, что редкий прием снотворных лекарств не может нанести особенного вреда. Особенно, если согласовать целесообразность такого лечения с доктором. Однако если пациент привыкает к таким медикаментам, забывает о времени их приема и не может вспомнить, когда пил лекарство последний раз, либо запивает таблетки алкоголем – может случиться беда. Также отравление снотворным может произойти по причине желания совершить самоубийство или из-за эмоционального срыва.

Отравление может провоцироваться самыми разными снотворными средствами, среди которых лекарства-барбитураты (к примеру, пентобарбитал и пр.). Их обычно выписывают доктора для достижения успокаивающего эффекта, однако в значительной дозировке такие лекарства оказывают наркотическое воздействие.

Также отравление может развиваться из-за потребления прочих снотворных и транквилизаторов ( , темазепама, нитразепама), производных пиперидина (ноксирона), средств алифатического ряда (хлоралгидрата, бромизовала), производных дифенилметана (амизила), карбаминового эфира замещенного пропандиола (мепробамата) и транквилизаторов других групп (триоксазина, оксилидина).

Чтобы произошло отравление достаточно принять четыре-пять разовых доз лекарства. А десятикратная доза может привести к летальному исходу.

Первая помощь при отравлении снотворными средствами

При подозрении на отравление снотворными средствами нужно немедленно вызывать скорую помощь. Далее пострадавшему необходимо сразу же оказать первую помощь. Чем быстрее приступить к таким манипуляциям, тем будет лучше.

Если человек находится в сознании, нужно с использованием обычной чистой воды либо с применением слабого раствора . Первые промывные воды необходимо сохранить – они понадобятся медикам. После этого пострадавшему вводят (двадцать таблеток), кроме того может использоваться солевое слабительное.

При отравлении снотворными препаратами нужно поить больного и чаем в значительном количестве. Кроме того его следует согреть, укутать в теплое одеяло.

Первая помощь при отравлении снотворными в медучреждении

Невсосавшуюся часть яда медики удаляют из желудка, путем проведения промывания сквозь зонд. При этом обычно применяется теплая вода со взесью активированного угля либо раствор перманганата калия (1:1000) или же двухпроцентный раствор гидрокарбоната натрия.

Если пострадавший находится в коматозном состоянии, ему показано промывание с предварительной интубацией. Пациент при этом должен находиться в положении лежа на животе, так как есть вероятность развития аспирационной . В том случае, если после потребления снотворных средств прошло более трех-четырех часов, промывание не дает положительного эффекта.

После проведенного промывания пострадавшему вводят в желудок взвесь активированного угля и выписывают сульфат натрия для достижения слабящего эффекта.

Параллельно используют быстродействующее мочегонное средство. Препаратом выбора чаще всего становится Маннит в форме пяти-десятипроцентного раствора (в количестве двухсот-пятисот миллилитров). Лекарство вводят внутривенно на протяжении нескольких часов.

Если у пострадавшего диагностируется тяжелое отравление, которое сопровождается резкой олигурией (сниженным выделением мочи) либо (полным отсутствием мочи), ему необходимо применение искусственной почки, другими словами – . Такая процедура осуществляется исключительно в стационарном отделении.

В том случае, если отравление снотворными лекарствами стало причиной нарушения дыхания, пострадавшему осуществляют интубацию, проводят отсасывание содержимого бронхов, а также искусственную вспомогательную вентиляцию легких. Если расстройства дыхания носят менее выраженный характер, практикуется использование аналептиков – стимуляторов дыхания. При этом всем пострадавшим с дыхательными нарушениями назначают антибиотики, которые предупреждают пневмонию.

При диагностированном снижении артериального давления используют вещества, восстанавливающие сосудистый тонус. Пациенту могут вводить мезатон либо норадреналин.

Для стимуляции деятельности сердца прибегают к применению гликозидов быстрого действия, к примеру, строфантина либо коргликона.

А остановка сердца при отравлении снотворными средствами – это показание для введения адреналина в полость левого желудочка. После этого осуществляется непрямой массаж сердца.

Если отравление приводит к появлению аллергических реакций, они корректируются соответствующим образом.

При подозрении на отравление снотворными препаратами необходимо немедленно вызвать скорую помощь и оказать пострадавшему неотложную помощь. Такие меры помогут спасти человеку жизнь.