Пароксизмы их классификация. Как диагностируют пароксизмальную активность, и какие проявления может иметь такая патология головного мозга

Пароксизмальное состояние - это серьёзное патологическое отклонение, которое возникает из-за определённого рода заболеваний, и имеющее главное значение при составлении общей клинической картины.

Иными словами, пароксизмальное состояние - это приступ невралгического происхождения, который проявляется при обострении хронического заболевания. Данное состояние характерно внезапностью, кратковременностью и тенденцией к повторному проявлению.

Группы провоцирующих заболеваний

Пароксизмальные расстройства подразделяются на несколько групп.

Пароксизм либо пароксизмальное состояние, которое могло быть вызвано активизацией наследственного заболевания:

наследственная дегенерация нервной системы, которая имеет системную форму: болезнь Вильсона - Коновалова; мышечная дистония, приводящая к патологическим изменениям мышечных тканей; болезнь Туретта;
нарушение обмена веществ, которое может передаваться по наследству: фенилкетонурия; гистидинемия;
деформация обменных липоидных путей: амавротическая идиотия; болезнь Гоше; лейкодистрофия; муколипидоз;
нарушение в функционировании факоматозы: нейрофиброматозные изменения имени Реклингаузена; туберозный склероз Бурневиля;
различные мышечные расстройства и повреждение нервной системы – обостренная пароксизмальная миоплегия; миоплегитический синдром при пароксизме; эпилептическое состояние Унферрихта - Лундборга;
обостренные эпилептические припадки.

Пароксизмальный синдром, вызванный иным невралгическим заболеванием:

Пароксизмальные состояния, вызванные заболеваниями внутренних органов:

заболевания сердечно-сосудистого аппарата (пароксизм сердца): инфаркт, инсульт, порок сердца, учащенное сердцебиение;
заболевания почек и печени: гепатит, колики и уремия;
заболевания дыхательных органов: пневмония, астма, воспалительные процессы.
болезнь крови: гепатит, диатез, анемия.

Пароксизм развитый на фоне нарушения работы эндокринной системы:

Пароксизмальный синдром при метаболических заболеваниях и интоксикации:

гипоксия;
алкогольная либо пищевая интоксикация.

Пароксизм, развивающийся в рамках психологического расстройства: вегетативно сосудистый криз либо нарушения в работе главных функций организма (речь о данной классификации ниже).

Вегетативные пароксизмы

В медицинской литературе вегетативные пароксизмы разделяют на две группы: эпилептические и неэпилептические, а они, в свою очередь, разбиваются на следующие классификации.

Эпилептические вегетативные пароксизмы:

заболевания, развивающиеся на фоне не эпилептических расстройств;
заболевания, которые развились на фоне нарушения в работе центральной нервной системы, в том числе, и при эпилепсии и иных невралгических и психологических расстройствах.

Неэпилептические пароксизмы, в свою очередь делятся на следующие группы:

пароксизмы, вызванные нарушением работы ринэнцефальных структур;
пароксизмальные расстройства на фоне нарушения функционирования гипоталамических структур;
нарушения в области каудальных отделов, также являются весомой причиной развития пароксизма.

Причины и провокаторы

Вегетативные пароксизмы могут развиться на фоне:

психических расстройств;
невралгических заболеваний;
нарушений в работе сосудов (сосудистая дистрофия).

Что провоцирует вегетативные пароксизмы

Некоторые генетические патологии способны спровоцировать возникновение вегетативных пароксизмов – неожиданного усиления системных дегенераций нервной системы, развитие нарушений обменных процессов и эпилептических состояний:

болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия);
синдрома Туретта (наследственная болезнь, проявляющаяся тиками моторики);
фенилкетонурии (тяжелое генетическое нарушение аминокислотного обмена);
болезни Гоше (глюкозилцерамидного липидоза);
лейкодистрофия (нарушение процесса миелинизации);
гликогенозов (наследственные дефекты различных ферментов);
галактоземии (генетическое нарушение обмена углеводов).

В первом ряду органических патологий центральной нервной системы с пароксизмальными вегетативными расстройствами находятся:

Пароксизмальные состояния характеризуют целый ряд проявлений синдрома вегетативной дистонии:

невралгию носоресничного нерва (синдром Чарлина);
патологию крыло-небного узла (синдром Слудера);
неврозов;
мигрени;
депрессивных расстройств;
истерии;
аффективных состояний.

Также вегетативные пароксизмы характерны для патологий висцеральных органов:

врождённые патологии работы сердца;
сердечные некрозы;
гепатит;
нарушение в работе таких жизненно важных органов, как печень и почки;
пневмония.

Кроме того, нарушения в функционировании эндокринной системы и нарушения метаболизма тоже могут спровоцировать приступ

Детально просмотрев классификацию пароксизма можно заметить, что причины его возникновения довольно разнообразны (от обычного отравления до заболевания крови).

Пароксизм всегда тесно связан именно с тем органом, функционирование, которого было нарушено в связи с той или иной патологией.

Самые частые симптомы

общее недомогание, слабость, рвотные позывы;
снижение артериального-давления;
нарушение в работе кишечно-желудочного тракта;
эпилептические приступы;
повышение температуры тела, озноб и дрожь.
эмоциональная напряжённость.

Комплекс мер

Эффективное лечение вегетативных пароксизмов требует комплексного подхода, которое совмещает в себе: тиологический, патогенетический и симптоматический лечебный комплекс.

Как правило для лечения пароксизма и пароксизмального состояния используются аналогичные медикаменты, которые назначает лечащий врач. К ним относятся: стимулирующие, рассасывающие и дезаллергизирующие медикаменты.

Они повышают активность вегетативной и нервной системы человеческого организма. Кроме того, в лечении самых различных вегетативных приступов большое место принадлежит психотерапии.

Разновидности проявлений

Состояние пароксизма довольно сложно переноситься человеком и длится около нескольких часов. Подобное состояние характерно общим недомоганием и неустойчивостью всего организма (состояние может сопровождаться необоснованным страхом и агрессией).

Пароксизмальная реакция

Пароксизмальная реакция – это физиологическое явление, знаменующие расстройство определённого рода, которое развивается на основе невралгического заболевания.

Пароксизмальная реакция представляет собой нарушение в работе коры головного мозга, что сказывается на активности полушарий и характерна резким началом и таким же внезапным окончанием.

Расстройство сознания с пароксизмами

Пароксизмальное расстройство сознания – это непродолжительные и внезапные расстройства сознания, которые возникают на основе невралгических заболеваний.

Также следует отметить, что для пароксизмальных расстройств сознания характерны эпилептические припадки и необоснованная агрессия.

Первая помощь и лечение

Оказываемая первая помощь при пароксизмальном состоянии напрямую зависит от состояния пациента. Как правило, для быстрейшего снятия пароксизма используют раствор лидокаина, который вводится внутримышечно в качестве инъекции.

При вегетативных расстройствах следует использовать комплексное лечение (тиологический, патогенетический и симптоматический лечебный комплекс). Такой же принцип лечения используется и при пароксизмах и пароксизмальном состоянии, которые вызваны иными заболеваниями.

Главная цель терапии – это воздействие на провоцирующие пароксизм заболевание.

Также крайне важна профилактика приступов, которая заключается в избегании стрессов и правильном режиме дня и образе жизни, что благотворно влияет на весь организм.

Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.

Психическое здоровье

По локализации клинические проявления при эпилепсии делятся на парциальные и генерализованные пароксизмы.

Парциальные пароксизмы разделяют на простые и сложные.

При простом парциальном приступе наблюдаются пароксизмы без полного выключения сознания. По мнению ряда авторов, клинические проявления простого парциального приступа позволяют определить локализацию патологического процесса: при моторных приступах - лобная доля, при онемении и покалывании - париетальная, при непроизвольных жевательных движениях и чмокании - передняя височная доля, при визуальных галлюцинациях - затылочная доля, при поведенческих автоматизмах - височная доля.

Роландическая эпилепсия считается доброкачественной детской парциальной эпилепсией и проявляется моторными, сенсорными и вегетативными приступами. Возникновение приступов наблюдается в возрасте от 2 до 14 лет. Проявляется чаще односторонними тоническими и клоническими судорогами лица, губ, языка.

Доброкачественная затылочная эпилепсия возникает в возрасте 2-12 лет и характеризуется простыми сенсорными пароксизмами: зрительными галлюцинациями и иллюзиями типа макро- и микропсий.

При сложных парциальных приступах наблюдается полное выключение сознания и совершаются автоматические бесцельные движения, иногда это сопровождается переживанием «deja vu» или «jamais vu».

Генерализованные припадки разделяют на судорожные и бессудорожные.

Генерализованный судорожный припадок у ребенка начинается с крика,потери сознания, затем наблюдаются судороги, состоящие из двух фаз: тонической и клонической. После судорожных фаз наступает глубокий сон. Отмечено, чем моложе возраст ребенка, тем менее продолжителен и глубок сон. У некоторых детей после припадка возникают сумеречные состояния с двигательным возбуждением, с агрессией и эмоциональной напряженностью, иногда ступором. В сумеречном состоянии могут быть галлюцинации, бредовые идеи преследования и отравления. Воспоминаний об этом периоде не сохраняется.

Эпилептический статус - состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Частота припадков может доходить до многих десятков. Кроме частоты имеет значение и продолжительность припадка. Считается, что ребенок находится в эпилептическом статусе, если генерализованные или очаговые судороги продолжаются более 30 мин.

Эпилептический статус у взрослых осложняет течение эпилепсии в 5% случаев, а у детей в 18%. Частота эпилептического статуса у детей до 1 года в 10 раз выше, чем у детей старшего возраста..

Эпилептический статус - ургентное состояние, требующее немедленного проведения реанимационных мероприятий.

Эпилептический статус провоцируется прекращением или нерегулярным лечением и различными экзогенными вредностями: интоксикациями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами.

Генерализованные бессудорожные припадки

Малые припадки (petit mal) особенно часто встречаются в детском возрасте. Для них характерны следующие признаки:

отсутствие предвестников и ауры;
внезапное возникновение;
нарушение сознания;
кратковременность приступа;
амнезия всего припадка или его части;
быстрый выход из припадка;
отсутствие постприпадочных нарушений: спутанности сознания, постприпадочного сна.

У детей наиболее часто наблюдаются абсансы (G40.7 в МКБ-10). Абсансы проявляются кратковременной потерей сознания на 2-15 с, иногда с легким клоническим и вегетативным компонентом. Такие абсансы называют сложными. Выделяют детский и юношеский варианты эпилепсии, протекающей с абсансами.

Начало детской абсанс-эпилепсии приходится на возраст 2-9 лет, чаще заболевают девочки. Особенностью детской абсанс-эпилепсии является частота приступов до десятков и сотен в сутки. Осложнением является статус абсансов, при котором один абсанс следует за другим, провоцируется гипервентиляцией. В клинической картине наблюдаются заторможенность, слюнотечение, амимия. Продолжительность статуса абсансов может быть от нескольких часов до нескольких суток.

Начало при юношеской абсанс-эпилепсии наблюдается в возрасте от 9 до 21 года. Короткие выключения сознания сопровождаются застыванием и гипомимией. Припадки редкие - 1 в сутки и реже. Провоцируются гипервентиляцией и депривацией сна.

Пропульсивные (акинетические) припадки характеризуются движениями (пропульсиями), направленными вперед. Эти припадки наблюдаются в раннем возрасте до 4 лет и чаще у мальчиков. Разновидностью этих припадков являются кивки - кивательные движения головой - и клевки - резкие наклоны головы вперед и вниз.

Силам-припадки - движения, совершаемые во время припадка, напоминают поклоны при мусульманском приветствии и наблюдаются у мальчиков в возрасте 3-7 лет.

Ретропульсивные припадки делятся на клонические и рудиментарные, наблюдаются чаще у девочек в возрасте от 4 до 12 лет. Припадок проявляется в закатывании глаз, отклонении головы назад, запрокидывании рук вверх и назад. Все эти движения сопровождаются мелкими клоническими подергиваниями. Рудиментарные ретропульсивные припадки характеризуются нистагмом, выпячиванием глазных яблок, миоклоническими судорогами век.

Пикнолепсия (пикноэпилепсия) возникает у детей 4-11 лет. Во время пароксизма, длящегося несколько секунд, расстраивается сознание, взор становится неподвижным, иногда закатываются глаза, голова запрокидывается и больной может совершать движения назад (ретропульсивный малый припадок).

Бессудорожные пароксизмальные состояния.

Бессудорожные пароксизмы могут наблюдаться с помрачением сознания (сумеречные состояния сознания, просоночные или сновидные состояния, амбулаторные автоматизмы) и без нарушений сознания (дисфории, нарколептические и психомоторные припадки).

Большое место в клинических проявлениях эпилепсии занимают сумеречные состояния сознания, они разнообразны: от простых действий до сложной структуры поведения с возбуждением и агрессией или разрушительными действиями.

Элементарной формой психомоторных автоматизмов у детей дошкольного возраста являются оральные автоматизмы. Они проявляются приступами глотания, жевания, чмокающих и сосательных движений на фоне сумеречных состояний или во сне. А.И.Болдырев считает, что оральные автоматизмы связаны с распространением эпилептического разряда из височной области.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста психомоторные автоматизмы проявляются в виде привычных движений: потирания рук, подпрыгивания, хлопанья в ладоши, раскладывания одежды, = возникающих на фоне сумеречного состояния сознания.

У младших школьников наблюдаются ротаторные приступы, выражающиеся вращательными движениями ребенка вокруг своей оси, также на фоне сумеречного состояния сознания.

Пароксизмальные расстройства

Условно к пароксизмальным расстройствам можно отнести все заболевания нервной системы, проявляющиеся в виде приступов (пароксизмов) – это и мигренозные атаки (приступообразные мучительные головные боли, начинающиеся в одной половине головы), и обмороки, возникающие при различных других болезнях, и внезапно развивающиеся головокружения при болезни или синдроме Меньера, и т.н. диэнцефальные кризы или панические атаки (вегетативные приступы, сопровождающиеся повышением артериального давления, учащением пульса, страхом, выраженным беспокойством), и собственно эпилептические приступы, которые могут протекать как с судорогами - так и без них, как с потерей сознания - так и без нее.

Также различают понятия:

Пароксизмальные состояния – группа расстройств центральной нервной системы различного происхождения, характеризующихся кратковременной потерей сознания (от секунд до нескольких минут).

Пароксизмальная реакция - это одноразовое возникновение потери сознания как ответ организма на острое внешнее или внутреннее воздействие. Она может возникнуть при острой интоксикации, резком повышении температуры тела, повышении или падении артериального давления, травме, острой кровопотере.

Пароксизмальный синдром - это потери сознания, сопровождающие остро и подостро текущее заболевание. Сюда можно отнести острые инфекционные заболевания, в клинике которых наблюдаются судорожные припадки, вегетативно-сосудистые кризы, последствия черепно-мозговых травм, заболевания внутренних органов.

Пароксизмальные состояния при органических заболеваниях нервной системы:

травмы центральной и периферической нервной системы,
опухоли головного мозга и мозговых оболочек,
сосудистые заболевания нервной системы.

Пароксизмальные состояния при заболеваниях внутренних органов:

заболевания сердца,
заболевания почек,
заболевания легких,
заболевания щитовидной и паращитовидной желез.

Пароксизмальные состояния при инфекционных заболеваниях:

Пароксизмальные состояния при интоксикациях:

алкогольная,
отравления техническими ядами,
лекарственные отравления,
интоксикация наркотическими средствами.

Все вышеперечисленные пароксизмы часто бывают похожи друг на друга. Для того чтобы помочь пациенту, прежде всего, необходимо точно знать, к какому виду приступов относятся его состояния. Врачи - невропатологи Клиники Одесского национального медицинского университета основываются на тщательно собранном анамнезе, исследовании соматического статуса, комплексности, индивидуальности. Проводятся магнитно-резонансная томография (МРТ) - головного мозга, электроэнцефалография (ЭЭГ) и другие показанные обследования. При необходимости, в процесс дифференциальной диагностики и лечения включаются врачи других специальностей – кардиолог, эндокринолог, аллерголог, ЛОР-врач и другие. Если требуется непосредственное наблюдение за самим приступом с одновременной регистрацией ЭЭГ, пульса – в Клинике есть возможность ЭЭГ-видеомониторинга.

После проведенного глубокого обследования и постановки диагноза врачи назначают индивидуальное лечение для каждого больного, тщательно и постепенно подбирая дозы препаратов. Лечение этой группы заболеваний часто бывает длительным, поэтому каждый из пациентов находится под постоянным наблюдением лечащего доктора, который контролирует эффективность назначенной терапии, ее переносимость и влияние на организм.

Клиника Медицинского Университета

Копирование материалов сайта без разрешения правообладателя запрещено

Пароксизмальные расстройства

Пароксизмальные расстройства сознания в неврологии – это патологический синдром, который возникает в результате течения заболевания или реакции организма на внешний раздражитель. Расстройства проявляются в виде приступов (пароксизмов), имеющих различный характер. К пароксизмальным расстройствам относят приступы мигрени, панические атаки, обмороки, головокружения, эпилептические приступы с судорогами и без.

Неврологи Юсуповской больницы имеют большой опыт лечения пароксизмальных состояний. Врачи владеют современными эффективными методиками лечения неврологических патологий.

Пароксизмальное расстройство сознания

Пароксизмальное расстройство сознания проявляется в виде неврологических приступов. Оно может возникать на фоне видимого здоровья или при обострении хронического заболевания. Нередко пароксизмальное расстройство фиксируется при течении заболевания, изначально не связанного с нервной системой.

Пароксизмальное состояние отличается кратковременностью приступа и склонностью к повторению. Расстройства имею различную симптоматику, в зависимости от провоцирующего состояния. Пароксизмальное расстройство сознания может проявляться как:

эпилептический приступ,
обморок,
расстройство сна,
паническая атака,
приступообразная головная боль.

Причинами развития пароксизмальных состояний могут быть врожденные патологии, травмы (в том числе и при рождении), хронические заболевания, инфекции, отравления. У больных с пароксизмальными расстройствами достаточно часто отмечается наследственная предрасположенность к подобным состояниям. Социальные условия и вредные условия труда также могут стать причиной развития патологии. Пароксизмальные расстройства сознания способны вызвать:

вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания);
стрессовые ситуации (особенно при их частом повторении);
нарушение режима сна и бодрствования;
тяжелые физические нагрузки;
длительное воздействие сильного шума или яркого света;
неблагоприятные условия окружающей среды;
токсины;
резкая смена климатических условий.

Пароксизмальные расстройства при эпилепсии

При эпилепсии пароксизмальные состояния могут проявляться виде судорожных припадков, абсансов и трансов (бессудорожные пароксизмы). Перед возникновением большого судорожного припадка многие больные ощущают определенного вида предвестники – так называемая аура. Могут быть звуковые, слуховые и визуальные галлюцинации. Кто-то слышит характерный звон или чувствует определенный запах, ощущает покалывание или щекотку. Судорожные пароксизмы при эпилепсии длятся несколько минут, могут сопровождаться потерей сознания, временной остановкой дыхания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием.

Бессудорожные пароксизмы возникают внезапно, без предвестников. При абсансах человек резко перестает двигаться, его взгляд устремляется перед собой, он не реагирует на внешние раздражители. Приступ длится недолго, после чего психическая деятельность нормализуется. Приступ для больного остается незамеченным. Для абсансов характерна высокая частота приступов: за день они могут повториться десятки и даже сотни раз.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Паническое расстройство представляет собой психическое нарушение, при котором больной испытывает спонтанные панические атаки. Паническое расстройство также называют эпизодической пароксизмальной тревожностью. Приступы панической атаки могут отмечаться от нескольких раз в день до одного или двух в год, при этом человек находится в постоянном их ожидании. Приступы выраженной тревоги непредсказуемы, поскольку их появление не зависит от ситуации или обстоятельств.

Такое состояние может значительно ухудшить качество жизни человека. Ощущение паники может повторяться несколько раз в день и сохраняться в течение часа. Пароксизмальная тревожность может возникнуть внезапно и ее нельзя контролировать. В результате человек будет ощущать дискомфорт, находясь в обществе.

Пароксизмальные расстройства сна

Проявления пароксизмальных расстройств сна очень разнообразны. Они могу включать:

кошмары;
разговоры и крики во сне;
хождение во сне;
двигательную активность;
ночные судороги;
вздрагивание при засыпании.

Пароксизмальные расстройства сна не позволяют больному восстановить силы, как следует отдохнуть. После пробуждения человек может ощущать головные боли, усталость и разбитость. Расстройства сна часто встречаются у больных эпилепсией. Люди с подобным диагнозом часто видят реалистичные яркие кошмары, в которых они куда-то бегут или падают с высоты. Во время кошмаров может учащаться сердцебиение, появиться испарина. Подобные сны обычно запоминаются и могут повторяться через время. В некоторых случаях во время расстройств сна происходит нарушение дыхания, человек может задержать дыхание на длительный период времени, при этом могут наблюдаться беспорядочные движения руками и ногами.

Лечение пароксизмальных расстройств

Для лечения пароксизмальных состояний необходима консультация невролога. Прежде чем назначить лечение, невролог должен точно знать вид приступов и их причину. Для диагностирования состояния врач уточняет анамнез пациента: когда начались первые эпизоды приступов, при каких обстоятельствах, каков их характер, имеются ли сопутствующие заболевания. Далее необходимо пройти инструментальные исследования, которое могут включать ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга и другие.

После выполнения глубокого обследования и уточнения диагноза невролог подбирает лечение строго индивидуально для каждого пациента. Терапия пароксизмальных состояний состоит из медикаментов в определенных дозах. Нередко дозировка и сами препараты подбираются постепенно, пока не удается достигнуть необходимого терапевтического эффекта.

Обычно лечение пароксизмальных состояний занимает длительный период времени. Пациент должен постоянно наблюдаться у невролога для своевременной корректировки терапии при необходимости. Врач контролирует состояние пациента, оценивает переносимость препаратов и выраженность побочных реакций (если подобные есть).

В Юсуповской больнице работает штат профессиональных неврологов, которые имеют большой опыт лечения пароксизмальных состояний. Доктора владеют современными эффективными методиками лечения неврологических патологий, что позволяет добиться больших результатов. В Юсуповской больнице выполняют диагностику любой сложности. При помощи высокотехнологичной аппаратуры, что способствует своевременному началу лечения и в значительной мере снижает риск развития осложнений и негативных последствий.

Клиника расположена недалеко от центра Москвы, здесь принимают пациентов круглосуточно. Записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону Юсуповской больницы.

Наши специалисты

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Спасибо за Ваше обращение!

Наши администраторы свяжутся с Вами в самое ближайшее время

Пароксизмальные психические расстройства

Психические расстройства, относящиеся к этой группе, возникают время от времени, причем в промежутках между такими приступами больной остается свободным от нарушений рассматриваемого характера. В этом отношении они похожи на эпилептические судорожные припадки.

Да и в состав последних входят некоторые психические нарушения. В тех случаях, когда припадку предшествует аура, она может иметь форму психического расстройства, иногда более простого, иногда довольно сложного типа.

Мы приводим лишь отдельные примеры аур, представляющих психиатрический интерес.

Нередко, например, аура имеет характер сценических галлюцинаций.

Маленькая девочка каждый раз перед припадком видит, что к ней в комнату входит низенького роста женщина, всегда одинаково одетая в белую кофточку и черную юбку. Она подходит к девочке, вспрыгивает на нее, разрывает ей грудную клетку и сжимает руками сердце. Ребенок чувствует острую боль в левой половине груди и вслед за этим теряет сознание. В другом случае больной всякий раз перед началом припадка видел, что из стен выскакивают странного вида люди с большими головами, длинными тонкими руками и ногами; эти люди бросаются к нему, бьют его кулаками по голове, вслед за чем он теряет сознание. Еще один больной в ауре видел, что вокруг него все загорается; пожар распространяется во все стороны, а затем на бушующее пламя опускается черная пелена, и сознание исчезает.

Многократно описывались ауры в форме «переживания уже виденного» (deja vu), когда больному кажется будто бы он когда-то уже видел и испытал то, что с ним в настоящий момент происходит. Издавна известны ауры эмоционального характера. Так, например, Ф. М. Достоевский, страдавший эпилепсией сам, имел и описал в своих романах ауру, выражавшуюся переживанием необычайного счастья, восторга, внутренней гармонии. Л. С. Минор сообщает об ауре в виде своеобразного страха, локализуемого в какой-нибудь части тела, например, в пальце. Мы ограничиваемся только этими немногими примерами, чтобы указать на психопатологическую природу явлений, предшествующих развитию эпилептического припадка. Она еще более подчеркивается тем обстоятельством, что, как было указано выше, аура иногда может развиваться без последующего припадка и в таких случаях изолированно возникающие галлюцинации, состояния экстаза и т. п. могут порождать диагностические трудности.

К числу психопатологических расстройств должна быть отнесена и оглушенность, как правило, наблюдаемая после судорожного припадка. Однако более подробное описание и предприпадочной ауры и послеприпадочной оглушенности выходят за рамки нашей задачи и относятся к общему описанию судорожного эпилептического припадка.

Пароксизмальные психические расстройства, наблюдаемые при эпилепсии в качестве самостоятельных явлений, многочисленны и разнообразны. Разные авторы классифицируют их различным образом. Даже в терминологии существует разнобой: в одни и те же обозначения иногда вкладывается неодинаковый смысл. Нетрудно усмотреть причину таких расхождений. Как мы постараемся показать в дальнейшем, при всем разнообразии пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии они образуют единый ряд, отдельные звенья которого связаны между собою постепенными переходами. Совершенно понятно, что при таком условии разделение на обособленные группы и проведение границ между ними неизбежно приобретает условный характер.

Среди пароксизмальных психических нарушений прежде всего необходимо указать на ту группу их, которая характеризуется расстройством сознания. Для всех частных форм, входящих в эту группу, общим является острое, внезапное возникновение, относительная непродолжительность и столь же быстрое, стремительное исчезновение с последующей амнезией. Поэтому такого рода психические нарушения оказываются, как правило, отделенными четкой границей от состояния здоровья. Отклонения от указанного типа течения пароксизмальных расстройств встречаются крайне редко.

Самым простым из эпилептических расстройств сознания является то, которое получило название absence (по-французски - отсутствие). Такое наименование нельзя не признать удачным. Действительно больной вдруг как бы перестает присутствовать среди окружающих. Лицо его бледнеет, теряет осмысленное выражение, становится «пустым», взгляд неподвижно устремлен в пространство, больной прекращает делать то, чем он был занят, умолкает если он говорил, не реагирует на вопросы и обращения. Это длится несколько секунд, иногда всего лишь 1-2 секунды и больной «приходит в себя», продолжает прерванную речь или движения, не замечая того, что с ним произошло. Насколько кратковременным может быть такое расстройство, показывает следующий пример. У одного из наших больных подобного рода приступ развился в то время, когда он беседовал со своей знакомой. «Что с тобою?» - спросила она и услыхала в ответ: «Ничего». Таким образом, прежде чем она успела задать вопрос, приступ уже окончился.

Несколько более продолжительными являются те расстройства, которые входят в понятие «эпилептического автоматизма». Такой припадок длится обычно от нескольких секунд до нескольких минут и выражается рядом бессмысленных, нецелесообразных действий.

Больной бросается бежать, снимает с себя одежду и т. п.

Рабочий, производивший механическую раскройку материи по лекалу, во время приступа начинал резать вкривь и вкось, портя сукно.

Курсант во время урока вдруг встал со своего места, не реагируя на оклики, подошел к доске и стал чертить на ней мелом бессмысленные фигуры. Придя в нормальное состояние, он не мог понять, каким образом очутился у доски и что на ней написал.

Еще более длительными (от нескольких часов до нескольких дней и даже недель) бывают те расстройства сознания, которые называют «психическими эквивалентами». Поводом к такому наименованию послужило то, что этого рода психические нарушения развиваются иногда вместо ожидаемого судорожного припадка, как бы заменяя его, будучи ему «эквивалентными».

Позднее было установлено, что такого же рода психические нарушения могут непосредственно предшествовать судорожному припадку или следовать за ним. Несмотря на это термин «психический эквивалент» закрепился и употребляется ныне, утратив первоначальное значение. У больного при сохраненной способности двигаться, действовать, говорить утрачивается ясность сознания, он становится мало доступен, плохо ориентируется, связность мышления нарушается, достигая иногда степени спутанности. Восприятие делается неясным. Оценка окружающего еще более расстраивается под влиянием нередко возникающих иллюзий и галлюцинаций. В связи с последними или независимо от них развивается бред. Иногда патологические переживания больного носят отрывочный характер, иногда они складываются в более или менее цельные картины. Одна из наших больных во время эквивалента всегда видела себя находящейся в аду. Окружающих ее лиц она принимала одних за чертей, других за грешников, в некоторых узнавала своих умерших родственников, слышала стоны, крики ярости и т. п.

В настроении больного обыкновенно преобладает страх, гнев, злоба, реже экзальтация.

Двигательная сфера в более редких случаях бывает заторможена («эпилептический ступор»), чаще же мы наблюдаем моторное возбуждение. Под влиянием бреда и галлюцинаций устрашающего характера больные обращаются в бегство, иногда уходя на большое расстояние, прячутся, вступают в борьбу со своими мнимыми «врагами», причем иногда убивают случайно оказавшихся перед ними людей или наносят им тяжелые повреждения. Следует отметить, что психические эквиваленты у одного и того же больного, как правило, повторяются в стереотипно сходной форме. При исследовании больного, находящегося в эквиваленте, нередко обнаруживают расширение и вялую реакцию зрачков, повышение сухожильных рефлексов, замедленную, неясную речь, неуверенные движения, нетвердую походку, потливость, саливацию.

Отдельного упоминания заслуживают так называемые «упорядоченные» сумеречные состояния, во время которых больной может производить весьма сложные действия, указывающие на то, что он достаточно точно воспринимал окружающую обстановку и адекватно на нее реагировал, хотя позднее ничего не помнил о своих поступках.

В другом случае эпилептический эквивалент развился, когда больной обедал в ресторане. Придя в себя уже на улице, больной стал опасаться, что он ушел из ресторана не расплатившись. Вернувшись туда, больной узнал, что он окончил обед, заплатил за него, получил на вешалке пальто и ушел, ничем не привлекая к себе внимания окружающих.

В литературе имеются сообщения о том, что больные в сумеречном состоянии совершали длинные путешествия.

Во всех учебниках и монографиях упоминается об описанном Легран дю Солем купце, который в состоянии расстроенного сознания совершил поездку из Гавра в Бомбей (впрочем некоторые авторы ставят под сомнение то, что в данном случае имела место эпилепсия).

Мы наблюдали одного больного инженера, командированного с уральского завода, на котором он работал, на другой завод, недалеко расположенный. Инженер выехал по железной дороге. Что было далее, больной не помнит Когда расстройство сознания исчезло, он обнаружил, что находится на станции Минеральные Воды. Позднее выяснилось, что на этой станции больной встретился со своими знакомыми и разговаривал с ними. Они заметили, что больной имел необычный вид, был вялым, медленно отвечал на вопросы, но они отнесли все это за счет усталости и недосыпания, связанных с длительной поездкой. У них и мысли не возникло о том, что перед ними человек, находящийся в состоянии расстроенного сознания.

Как уже было указано, по окончании периода расстроенного сознания, больной, как правило, совершенно ничего не помнит о том, что с ним было. О том, насколько полной может быть эта амнезия, наглядно свидетельствует следующий пример.

Дид и Гиро сообщают о больном, у которого развилось расстройство сознания в то время, когда он шел по одной из улиц Парижа. Когда ясность сознания восстановилась, больной обнаружил, что он идет по какой-то незнакомой улице. Надпись на углу позволила установить, что это «Римская улица» (Rue de Rome). Вначале больной предполагал, что он в состоянии расстроенного сознания попал в другую часть Парижа. Вскоре, однако, выяснилось, что хотя он и действительно находится на «Римской улице», но не в Париже, а в Марселе. Следовательно, больной не только не отдавал себе отчета в том, как долго он находился в состоянии расстроенного сознания, но и ничего не помнил о совершенной им поездке.

Впрочем, правило о последующей амнезии имеет ряд исключений. В некоторых случаях у больных сохраняются отрывочные и и неясные воспоминания об отдельных эпизодах. Приведем пример.

Больной, постоянно проживавший в Горловке, вышел из своего учреждения, направляясь в другое. Что было далее, он не помнит. Как показывает объективный анамнез, больной обратил на себя внимание окружающих своим странным поведением, был задержан, доставлен в поликлинику и оттуда в сопровождении двух провожатых отвезен в Харьковскую психиатрическую больницу. В дороге был возбужден, пытался выпрыгнуть из поезда, его приходилось удерживать. В Харькове, в приемном покое, на вопрос, где он находится, ответил: «В церкви». На следующий день восстановилась ясность сознания. Больной не помнил почти ничего из того, что с ним произошло, но два эпизода сохранились у него в памяти. Он мог припомнить, что ехал по железной дороге. В одном купе с ним находились два незнакомых ему человека. Ему было страшно, он хотел уйти из вагона, а эти люди его удерживали. Далее идет пробел, прерываемый еще одним воспоминанием. Больной в приемном покое, беседует с дежурным врачом. Правильно описал наружность этого врача. Помнит, что тот спросил его - «Где вы находитесь?» Больной осмотрелся и заметил, что потолок имеет своды, похожие на церковные (соответствует действительности), а поэтому ответил - «В церкви». Последующее опять покрыто амнезией, вплоть до выхода в состояние ясного сознания.

Как показал П. Шильдер, и от тех периодов, о которых сам больной ничего не может вспомнить, сохраняются некоторые следы. Если, в то время, когда больной находится в состоянии расстроенного сознания, возле него несколько раз прочитывать ряд бессмысленных слов, то позднее для запоминания этого ряда больному потребуется меньшее число повторений, чем для усвоения контрольного текста. Следовательно, слова, произнесенные в присутствии больного, оставили некоторый след.

Практическое значение, особенно при судебно-медицинской экспертизе, имеют так называемые «поздние амнезии». Это обозначение относится к таким случаям, когда больной непосредственно по окончании психического эквивалента помнит все, что с ним произошло, и может рассказать об этом, но позднее, обычно по истечении нескольких часов, воспоминания утрачиваются. Это явление до некоторой степени похоже на то, как иногда здоровый человек, проснувшись, еще помнит в течении некоторого времени свое сновидение, а затем забывает его. То, что при поздней амнезии больной сначала рассказывает о действиях (в частности преступных - убийстве, поджоге), совершенных в состоянии расстроенного сознания, а позднее утверждает, что он ничего не помнит, может наводить на мысль о симуляции амнезии.

Вопрос о психопатологической структуре эпилептических эквивалентов не может считаться достаточно освещенным. Обычно психические эквиваленты рассматривают как «сумеречные состояния», хотя тип расстройства сознания не всегда соответствует сумеречному в собственном смысле слова. При обилии ярких сценических зрительных галлюцинаций говорят об «эпилептическом делирии». Некоторые авторы утверждают, что встречаются также онейроидные и даже аментивные картины.

Ни одно из указанных обозначений не может быть признано пригодным для всех случаев, так как будучи приложимо к одной части психических эквивалентов, оно является несоответствующим для другой. Вопрос еще более осложняется наличием смешанных и переходных форм. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что расстройства сознания при эпилепсии имеют и свои особенности. Эпилептическое сумеречное состояние отличается от истерического, а эпилептический делирий не похож на тот, который наблюдается при белой горячке. Характерной для эпилепсии, в числе других, чертой является сочетание названных расстройств сознания с оглушенностью.

При всех этих оговорках следует признать, что основным типом психического эквивалента является сумеречное состояние с оглушенностью и иногда с большей или меньшей примесью делирия. Встречаются и другие картины, но они редки и не характерны. В числе их нужно отметить эпилептический ступор, при котором двигательное затормаживание, отсутствие реакции на внешние раздражения, а иногда и добавочные кататонические симптомы могут вести к ошибочному диагнозу. Таких больных, если они доставлены в больницу без диагноза, иногда принимают за шизофреников, до тех пор, пока внезапное исчезновение ступора и других психических расстройств не разъясняет истиной природы заболевания.

К числу редких форм пароксизмального психического расстройства при эпилепсии относится параноидный синдром. В отличие от бреда с галлюцинациями, наблюдаемого при сумеречном состоянии, здесь дело идет о бредовых идеях, преимущественно преследования, отношения, физического воздействия, развивающихся при сравнительно мало измененном сознании и более или менее сохраненном контакте с окружающей средой. И в этих случаях отличие от шизофрении может быть затруднительным, основывающимся, в первую очередь, на течении заболевания. При этом следует, однако, иметь в виду, что в отличие от типических эпилептических эквивалентов параноидные картины развиваются и исчезают более медленно, продолжительность их более велика, достигая иногда нескольких месяцев, а последующая амнезия выражена менее полно.

От параноидных картин, развивающихся по типу пароксизмальных эпилептических расстройств, следует отличать резидуальный бред. В этих случаях бред, возникший во время сумеречного состояния или иного типа эквивалента, не исчезает вместе с ним, а держится еще в течение некоторого времени уже на фоне ясного сознания, вследствие того, что больной не в состоянии критически оценить и исправить возникшие у него ложные идеи. Образованию резидуального бреда способствует, с одной стороны, неполная амнезия предшествующего патологического состояния, а с другой - сильная аффективная окраска бреда и слабость суждения, обусловленная развиваю имея эпилептическим слабоумием.

Особой формой бредообразования у эпилептиков являются параноидальные реакции на фоне общего изменения личности, о чем будет сказано ниже.

Мы уже упоминали об аурах, которые в некоторых случаях могут быть не только предвестником (точнее говоря, началом) припадка, но и изолированно возникающими психопатологическими феноменами. От других пароксизмальных расстройств они отличаются отсутствием последующей амнезии и тем, что больной часто сохраняет при этом сознание болезненного характера происходящих в его психическом состоянии изменений. Такие особенности ауры обычно объясняют тем, что обусловливающие ее патологические процессы имеют ограниченный характер и не успевают еще распространиться на более значительные участки коры головного мозга. В несомненном родстве с аурами стоят своеобразные расстройства, выделенные и описанные М. О. Гуревичем под именем «особых состояний». Они характеризуются также отсутствием амнезии и очень небольшим изменением сознания, хотя больные все же обычно утрачивают критическую оценку происходящих у них нарушений. Эта критическая оценка быстро восстанавливается по миновании приступа.

Психопатологические явления, наблюдающиеся во время особого состояния, бывают очень различны, но наиболее характерными, по М. О. Гуревичу, являются расстройства «психосенсорного синтеза», т. е. нарушения правильного взаимодействия различных анализаторов. Вследствие этого и окружающий мир и собственное тело представляются изменившимися. Кажется, что пол и стены колеблются, предметы изменяют форму, удаляются от больного или, наоборот, падают на него, все кружится, части тела увеличиваются, уменьшаются, исчезают; восприятие пространства и времени искажается. Все это сопровождается часто ощущением пустоты в голове, растерянностью, страхом.

В связи с описанием пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии необходимо коснуться вопроса об оценке снохождения (сомнамбулизма, лунатизма). Многие авторы рассматривают его как раннее проявление эпилепсии, или, по крайней мере, как признак, заставляющий ожидать развития эпилепсии в последующем. Эта точка зрения по нашему глубокому убеждению, является неправильной. Снохождение в истинном смысле этого слова встречается у детей и подростков нередко. Если проследить дальнейшую судьбу этих лиц, то оказывается, что у подавляющего большинства эпилепсии не развивается. Ложный взгляд на значение снохождения, ‘по-видимому, возник вследствие недоразумения. У страдающих эпилепсией, как детей, так и взрослых, во сне могут развиваться сумеречные состояния, во время которых больной встает с постели, бродит по комнате, выходит наружу, т. е. ведет себя приблизительно так же, как сомнамбул. Отличие состоит в том, что последнего, т. е. человека ходящего во сне, легко разбудить, тогда как никакими внешними раздражениями нельзя оборвать сумеречное состояние. Без учета этого признака правильная оценка снохождения невозможна.

Эпилептические расстройства настроения (дисфории или дистимии) сходны с описанными выше нарушениями сознания в том отношении, что они внезапно развиваются без видимой внешней причины, длятся на протяжении некоторого времени (обычно от нескольких дней до нескольких недель) и затем быстро исчезают. В большинстве случаев настроение во время приступа дисфории бывает злобно-тоскливым, нередко с примесью тревожного беспокойства или страха. Больной мрачен, напряжен, ворчлив, раздражителен, придирчив, подозрителен, всем недоволен, склонен к агрессии. Один из наблюдавшихся нами больных описывал свое состояние в период дисфории в таких выражениях: «В это время просто места себе не нахожу. Ругаюсь с женой, бью детей. Сам понимаю, что это нехорошо и от того еще больше досада делается». Иногда больные, чтобы заглушить свою тоску, прибегают к алкоголю, который оставляют тотчас же по миновании приступа дисфории. Среди лиц, страдающих истинной «дипсоманией» (периодические запои) определенную часть несомненно составляют больные с периодическими эпилептическими дистимиями.

В более редких случаях расстройство настроения выражается не тоскливостью, а, наоборот, приподнятостью, эйфорией. Больной беспричинно весел, видит все в розовом свете. Но эта веселость «пустая», производящая впечатление неестественной, не заражающая окружающих, не сопровождающаяся той живостью, остроумием, повышенной умственной продуктивностью, которые характерны для маниакального состояния. Иногда приподнятость больного приобретает характер экстаза.

В некоторых случаях во время дисфории отмечаются бледность или покраснение лица, расширение зрачков, вялая реакция, дрожание рук, потливость. Неоднократно отмечалось, что в периоде расстройства настроения изменяется реактивность нервной системы и на химические вещества. Больные выпивают большое количество алкоголя не пьянея, снотворные, в частности, барбитураты, введенные даже в значительной дозе, не производят обычного действия, апоморфин не вызывает рвоты и т. п.

По миновании периода расстройства настроения амнезии не бывает; больной помнит все, что с ним происходило. Это понятно, так как при дисфории, по крайней мере в типических случаях, сознание не расстраивается. Однако изредка наблюдаются формы, являющиеся как бы переходными между эпилептическими дисфориями и сумеречными состояниями. У этих больных на высоте расстройства настроения появляется оглушенность, они начинают неясно воспринимать окружающее, плохо соображают, иногда возникают даже отдельные галлюцинации.

Приведем в качестве примера следующий случай.

Больной поступил в клинику по поводу периодических запоев. Это был очень приятный, мягкий, всем довольный, не предъявляющий никаких претензии человек. Приблизительно через две недели его настроение стало портиться. Он сделался угрюмым, ворчливым, недовольным, обидчивым. При каждом обходе он заявлял бесконечные жалобы на персонал, на соседей по палате, на больничные условия и т. д. Дисфорические явления прогрессивно нарастали. Во время одного из обходов я обнаружил у больного несомненные признаки оглушенности. У меня возникло подозрение, что больному назначили чрезмерно большие дозы люминала и это вызвало оглушенность. Немедленно произведенная проверка показала, что больной не получал ни люминала, ни других лекарств. Прошло еще несколько дней. Оглушенность исчезла, а затем начало изменяться к лучшему и настроение больного. Дней через десять всякие признаки дисфории исчезли, и он опять стал таким же приятным, всем довольным, не предъявляющим никаких жалоб или претензий человеком, каким он был при поступлении. Больной сообщил, что именно в такие периоды дистимии у него и возникали запои.

Подводя общие итоги, мы можем констатировать, что пароксизмальные психические расстройства, наблюдаемые при эпилепсии, весьма разнообразны. Прежде всего, они могут быть разбиты на две группы: периодические расстройства сознания и периодические расстройства настроения. Первая группа, в свою очередь, подразделяется на ряд форм: абсансы, сумеречные состояния разного типа, включая «упорядоченные», кататоноподобный ступор, параноидные картины и др. Отдельное место в качестве психических расстройств занимают ауры и особые состояния. Однако необходимо помнить, что, как уже неоднократно подчеркивалось выше, все отдельные типы пароксизмальных психических нарушений связаны между собою постепенными переходами так, что иногда трудно бывает решить, под какое обозначение следует подвести данный конкретный случай.

Положение пароксизмальных психических расстройств в общей картине эпилепсии бывает различным. У некоторых больных все припадки носят характер судорожных, у других, необорот, все припадочные проявления болезни имеют форму психических эквивалентов. Чаще всего одно сочетается с другим. Относительная частота различных проявлений эпилепсии не одинаково оценивается разными авторами. При этом цифры расходятся весьма значительно. Так, например, у эпилептиков, находящихся в психиатрических больницах, Ашаффенбург нашел судорожные припадки у 42%, сумеречные состояния у 36%, а расстройства настроения у 64- 70% больных. Нейссер, также опираясь на данные психиатрической больницы, видел сумеречные состояния у 61,9% больных, т. е. почти вдвое чаще, чем Ашаффенбург. Крепелин по материалам Мюнхенской клиники, наоборот, дает цифры значительно меньшие, чем Нейссер: в 16,5% сумеречные состояния и в 36,9% расстройства настроения. Однако при всем расхождении процентных отношений можно сделать общий вывод: у большинства больных припадки бывают различными. Мускенс на основании изучения 2000 эпилептиков утверждает, что лишь 9,85% из них имели только одну форму припадка.

Большую трудность представляет вопрос о том, в каком взаимоотношении находятся между собою судорожные припадки и психические эквиваленты. Клинические наблюдения показывают, что нередко одна форма припадков как бы заменяется другой. Иногда заболевание начинается абсансами и психическими эквивалентами. По мере нарастания болезни к ним присоединяются судорожные припадки. Под влиянием лечения последние часто отступают на задний план, а на первое место выдвигаются пароксизмальные психические расстройства. Факты такого рода побуждали считать судорожные и психические приступы двумя совершенно различными проявлениями эпилепсии. Говорили даже, что такие средства, как люминал, устраняя судорожные припадки, «вызывают психические пароксизмальные расстройства».

Однако за последнее время накопилось большое количество данных, говорящих о патогенетическом родстве приступов различного типа. Об этом свидетельствуют наблюдения, показывающие, что при эквивалентах и даже при дисфориях встречаются многие симптомы, характерные для судорожного припадка: побледнение лица, спазм сосудов дна глаза, расширение и вялая реакция зрачков, изменение сухожильных рефлексов и др. Далее установлено, что те факторы, которые препятствуют (ацидоз, избыток кислорода, дегидрация, расширение сосудов) или способствуют возникновению судорожных припадков (алкалоз, аноксия, гидратация, спазм сосудов и др.), оказывают такое же действие и на другие пароксизмальные проявления эпилепсии.

О патогенетическом родстве судорожных припадков и эквивалентов говорит и то, что последние могут непосредственно предшествовать первому, следовать за ним или «замещать» его.

Особенно большое значение представляют данные, полученные при проведении судорожной терапии у больных шизофренией. Так как доза вещества (коразол, камфара, смесь аммонийных солей и др.), необходимая для того, чтобы вызвать судорожный припадок, не может быть определена заранее, то ее приходится устанавливать эмпирически: начинают с самых малых доз и постепенно повышают их, пока не доходят до такой, которая обусловливает развитие конвульсивного приступа. При этом оказалось, что малые дозы судорожного яда вызывают у больных только тяжелое аффективное расстройство (страх, тоска), большие дозы приводят к кратковременному расстройству сознания (обычно типа сумеречного состояния) и, наконец, еще большие - к судорожному припадку. Исходя из этого, можно предположить, что разные проявления эпилепсии, начиная с расстройств настроения и кончая большим судорожным припадком, определяются количеством ядовитых веществ, накопившихся в организме, с одной стороны, и чувствительностью нервной системы к этим ядам - с другой.

Таким образом, взаимоотношение различных проявлений эпилепсии можно представить себе в следующем виде. Большой судорожный припадок является наиболее выраженной и полной формой эпилептического приступа. Расстройство сознания и расстройство настроения - это как бы абортивный, ослабленный, не достигающий своего полного развития припадок. Лечебные мероприятия в одних случаях совершенно устраняют эпилептический припадок, в других - эта цель оказывается достигнутой не вполне. Поэтому большие судорожные припадки сменяются психическими эквивалентами. Это не значит, что под влиянием лечения первые исчезли, а вторые появились. Это те же припадки, но ослабленные, неразвернутые. С такой точки зрения становится понятным и то, что по мере нарастания болезни к абсансам и эквивалентам присоединяются судорожные приступы.

Общие патогенетические механизмы всех форм припадков должны быть более или менее родственны между собой. Что же касается частных патогенетических механизмов каждой из этих форм в отдельности, то они (эти механизмы) изучены пока еще очень мало.

В основе пароксизма всегда лежат церебральные нарушения, поэтому, несмотря на большой набор разнохарактерных патологий, для которых может быть характерно проявление пароксизма, во всех случаях обнаруживается общая этиологическая картина. Кроме того, характерными особенностями пароксизма являются: кратковременность, обратимость расстройств, склонность к регулярным рецидивам и стереотипность.

Другими словами, пароксизм, это – не отдельное заболевание, а свойство некоторых болезней проявляться в виде усиленной симптоматики по причине нарушения функций головного мозга. По этой причине возникновение пароксизмов склонно именно для церебральных патологий.

С целью выявления общих этиологических факторов, вызывающих пароксизмы при разных болезнях, было исследовано огромное количество пациентов с такими диагнозами как: эпилепсия, мигрень, вегетососудистая дистония, неврозы и невралгии. Рассматривался широкий спектр диагностических критериев, начиная от картины крови и заканчивая изучением психического состояния пациентов на общем фоне факторов риска. Благодаря данным исследованиям, была получена исчерпывающая картина факторов, способствующих возникновению пароксизмов, и дополнен список диагнозов, для которых свойственно проявление пароксизмального состояния.

Как уже говорилось, пароксизмы возникают по причине нарушений функциональности головного мозга и дополняют общую картину болезни симптомами, характерными для церебральных нарушений, что является одной из основных особенностей пароксизмов.

Необходимо различать первичный и вторичный пароксизмальный генез. Первичный характер пароксизмов обусловлен врожденными факторами проявления – генетической расположенностью или нарушениями в головном мозге, возникшими в период эмбрионального развития. Вторичные пароксизмы возникают при жизни по причине воздействия различных внутренних или внешних факторов.

Кроме того, современная наука отличает:

Пароксизмальная реакция – одноразовое, эпизодическое проявление пароксизма, в ответ на шоковое состояние нервной системы, к примеру, при резком повышении температуры тела, травмировании, острой кровопотере.
Пароксизмальный синдром сопровождает заболевание на протяжении всего течения.
Пароксизмальное состояние – регулярные кратковременные пароксизмальные приступы, затрагивающие все сферы организма. Наиболее часто пароксизмальное состояние сопровождает мигрень.

На ранних этапах болезни, пароксизмы служат защитным механизмом, стимулирующим компенсаторную составляющую, однако, при регулярном проявлении – в виде синдрома и состояния, сами начинают служить осложняющим фактором болезни.

Кроме того, существует упрощенная классификация пароксизмов по наличию причинно-следственных связей между эпилептическими проявлениями и пароксизмальным состоянием. Различают:

Пароксизмы эпилептической природы, сопровождающие одноименное заболевание либо дополняющие эпилептической симптоматикой другое органическое церебральное расстройство.
Пароксизмы неэпилептические, которые характеризуются простым усилением клинических признаков какой-либо болезни и не имеющие эпилептической основы.

В свою очередь, неэпилептические пароксизмальные состояния разделяют по преимущественному проявлению отдельных клинических признаков:

Мышечные дистонические синдромы, характеризующихся непроизвольными и неконтролируемыми повторяющимися спазмами отдельных мышечных групп – тики, судороги.
Миоклонические синдромы – резкие, короткие, единичные подергивания отдельной мышцы, мышечной группы или генерализованного состояния. В отличие от дистонических синдромов, отличаются единичным вздрагиванием за определенный промежуток времени.
Головные боли. Основной признак мигренеподобных пароксизмов.
Вегетативные расстройства с соответствующим набором симптоматики.

Мигренеподобные пароксизмы

Головные боли – один из самых частых признаков церебральных патологий. Выделены несколько основных этиологических причин, способствующих возникновению головной боли: сосудистые нарушения, мышечные напряжения, ликвородинамические причины, невралгическая этиология, смешанная и центральная.

Каждому этиологическому фактору свойственен отдельный механизм возникновения болевых ощущений, однако в основе всегда лежит нарушение функционирования нервных клеток головного мозга. В частности, мигрени свойственны сосудистые нарушения, когда повышенное или пониженное кровяное давление в сети церебральных капилляров обеспечивают регулярную недостаточную трофику нейронов, либо происходит давление расширенных кровеносных сосудов на мозговые ткани.

Пароксизмы при мигрени принадлежат неэпилептическому ряду и выражаются в виде регулярных приступов болевых ощущений в области одной стороны головы. Болевые ощущения носят мучительный и весьма продолжительный характер, простираясь, порой, на несколько суток. Особенностью мигренеподобных пароксизмов является достаточная устойчивость к лечению – остановить боль бывает крайне затруднительно.

Неординарной особенностью мигрени является тот, факт, что пароксизмальное состояние при данной патологии может являться одновременно клиническим признаком, а также – вступать в комплекс симптоматики других церебральных патологий. Такая ситуация значительно затрудняет постановку правильного диагноза – разглядеть сторонние заболевания за мигренозными приступами крайне сложно.

Пароксизмальное состояние что это такое

Поступила 11.10.1999 г.

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Классификация пароксизмальных состояний

Пароксизмальное состояние - это патологический синдром, который возникает в течении какого-либо заболевания и может иметь ведущее значение в клинической картине. По определению В.А.Карлова, пароксизмальное состояние - это припадок (приступ) церебрального происхождения, проявляющийся на фоне видимого здоровья или при внезапном ухудшении хронического патологического состояния, характеризующийся кратковременностью, обратимостью возникающих расстройств, наклонностью к повторениям, стереотипностью . Большое разнообразие клинических проявлений пароксизмальных состояний обусловлено их полиэтиологичностью. Несмотря на то, что пароксизмальные состояния являются проявлениями совершенно различных заболеваний, практически во всех случаях обнаруживаются общие этиопатогенетические факторы.

С целью их выявления было проведено исследование 635 больных с пароксизмальными состояниями, а также ретроспективный анализ 1200 амбулаторных карт больных, наблюдавшихся в поликлинических условиях по поводу различных заболеваний неврологического профиля, в клинической картине которых ведущее место занимали пароксизмальные состояния (эпилепсия, мигрень, вегеталгии, гиперкинезы, неврозы, невралгии). У всех больных исследовалось функциональное состояние центральной нервной системы методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), состояние церебральной гемодинамики методом реоэнцефалографии (РЭГ). Проводилось также структурно-морфологическое исследование головного мозга методом компьютерной томографии (КТ) и изучение состояния вегетативной нервной системы: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения физической деятельности по методикам, рекомендованным Российским центром вегетативной патологии. При исследовании психологического статуса больных с пароксизмальными состояниями использовались вопросники Г.Айзенка, Ч.Спилбергера, А.Личко. Изучались такие показатели, как интровертированность больных, уровень личностной и реактивной тревожности, тип акцентуации личности. Проводилось исследование содержания концентрации катехоламинов и кортикостероидов (17-КС, 17-ОКС) в моче, а также состояния иммунного статуса: содержание Т– и

В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. Кроме этого изучалось состояние энергетического уровня в «каналах» тела методом измерения электрокожного сопротивления в репрезентативных точках по Накатани, в модификации В.Г.Вогралика, М.В.Вогралика (1988).

Полученные результаты позволили выявить этиопатогенетические факторы и факторы риска, которые оказались общими для больных с различными нозологическими формами заболеваний, в клинической картине которых ведущим являлось пароксизмальное состояние.

Среди этиологических факторов общими явились: патология пре– и перинатального периодов развития, инфекции, травмы (в том числе родовые), интоксикации, соматические заболевания.

Общими факторами риска отмечены такие, как наследственная предрасположенность, социальные условия (условия жизни, питания, труда, отдыха), профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания). Из провоцирующих факторов, способных вызвать развитие пароксизмальных состояний, выделены острая стрессовая или хроническая психотравмирующая ситуация, тяжелые физические нагрузки, нарушения режима сна и питания, резкая смена климатических условий в связи с переездами, неблагоприятные гелио– и метеофакторы, сильный шум, яркий свет, сильные вестибулярные раздражения (морская качка, полет в самолете, длительная езда в автомобиле), переохлаждения, обострения хронических заболеваний. Полученные результаты согласуются с данными литературы 2-5 .

Изучение функционального состояния центральной нервной системы, вегетативной нервной системы, состояния церебральной гемодинамики, характера патологических изменений в веществе головного мозга, психопатологических изменений личности больных, а также характера динамики иммунологических и биохимических показателей позволило выявить ряд общих признаков, характерных для всех больных с пароксизмальными состояниями. К ним относятся:

наличие патоморфологических изменений в веществе головного мозга;

общность характеристик ЭЭГ– и РЭГ-показателей, характеризующихся преобладанием дезорганизованной, гиперсинхронной дельта-, тэта-, сигмаволновой активности, явлениями сосудистой дистонии, чаще по гипертоническому типу, в связи с повышением тонуса церебральных сосудов, затруднением оттока крови из полости черепа; выраженные вегетативные изменения с преобладанием парасимпатикотонических реакций в исходном вегетативном тонусе, с повышением вегетативной реактивности, чаще избыточным вегетативным обеспечением физической деятельности; психопатологические изменения, проявляющиеся наклонностью к депрессивным, ипохондрическим состояниям, интровертированностью, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, тип акцентуации личности чаще определялся как астеноневротический, сенситивный, неустойчивый; изменения концентрации катехоламинов и кортикостероидов в моче у всех больных с пароксизмальными состояниями, имевшие тенденцию к повышению содержания катехоламинов до наступления пароксизмов и их снижению после приступа, а также к снижению концентрации кортикостероидов до пароксизма и к повышению ее после приступа.

Иммунологические показатели характеризуются уменьшением абсолютного и относительного числа Т– и В-лимфоцитов, угнетением активности естественных киллеров, функциональной активности Т-лимфоцитов, снижением содержания иммуноглобулинов A и G в крови.

Отмеченные общие признаки у больных с пароксизмальными состояниями позволяют сделать вывод о наличии общих этиопатогенетических механизмов развития пароксизмальных состояний. Полиэтиологичность пароксизмальных состояний и в то же время существование общих патогенетических механизмов обусловливают необходимость их систематизации.

Проведенное исследование позволяет предложить следующую классификацию пароксизмальных состояний по этиологическому принципу.

I. Пароксизмальные состояния наследственно обусловленных заболеваний

а) наследственные системные дегенерации нервной системы:гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона - Коновалова); деформирующая мышечная дистония (торсионная дистония); болезнь Туретта;

б) наследственные болезни обмена: фенилкетонурия; гистидинемия;

в) наследственные нарушения обмена липидов:амавротические идиотии; болезнь Гоше; лейкодистрофии; муколипидозы;

г) наследственные нарушения обмена углеводов:галактоземия; гликогенозы;

д) факоматозы: нейрофиброматоз Реклингаузена; туберозный склероз Бурневиля; энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге - Вебера;

е) наследственные нервно-мышечные заболевания:пароксизмальные миоплегии; пароксизмальные миоплегические синдромы; миастения; миоклонии; миоклонус - эпилепсия Унферрихта - Лундборга;

ж) эпилепсия генуинная.

II. Пароксизмальные состояния при органических заболеваниях нервной системы

а) травмы центральной и периферической нервной системы:посттравматические диэнцефальные кризы; посттравматические миоклонии; посттравматическая эпилепсия; каузалгия;

б) новообразования головного и спинного мозга:пароксизмальные состояния, связанные с ликвородинамическими нарушениями; вестибуловегетативные пароксизмы; эпилептические припадки;

в) сосудистые заболевания нервной системы:острая дисциркуляторная энцефалопатия; ишемические инсульты; геморрагические инсульты; гипер– и гипотонические церебральные кризы; венозные церебральные кризы; сосудистые аномалии; аорто-церебральные кризы; вертебрально-базилярные кризы; транзиторно-ишемические пароксизмы; эпилептиформные церебральные кризы;

г) прочие органические заболевания:синдром пароксизмальной миоплегии церебрального генеза; синдром периодической спячки; синдром наказания Одины; понтинный миелиноз; ювенильный дрожательный паралич;

д) невралгические пароксизмы:невралгия тройничного нерва; невралгия языкоглоточного нерва; невралгия верхнегортанного нерва.

III. Пароксизмальные состояния в рамках психовегетативного синдрома

а) вегетативно-сосудистые пароксизмы:церебральные; кардиальные; абдоминальные; вертебральные;

б) вегеталгии:синдром Чарлена; синдром Сладера; синдром ушного узла; передний симпатический синдром Глязера; задний симпатический синдром Барре - Льеу;

в) неврозы:общие неврозы; системные неврозы; пароксизмальные состояния при психических расстройствах: эндогенная депрессия; маскированная депрессия; истерические реакции; аффективно-шоковые реакции.

IV. Пароксизмальные состояния при заболеваниях внутренних органов

а) болезни сердца:врожденные пороки; нарушения сердечного ритма; инфаркт миокарда; пароксизмальная тахикардия; первичные опухоли сердца;

б) болезни почек:почечная гипертония; уремия; эклампсическая (псевдоуремическая кома); наследственные почечные заболевания (синдром Шаффера, семейный ювенильный нефрофтиз, остеодистрофия Олбрайта);

в) болезни печени:острые гепатиты; печеночная кома; желчная (печеночная) колика; цирроз печени; калькулезный холецистит;

г) болезни легких:крупозная пневмония; хроническая легочная недостаточность; бронхиальная астма; воспалительные заболевания легких с наличием гнойного процесса; злокачественные заболевания в легких;

д) болезни крови и кроветворных органов:анемия пернициозная (болезнь Аддисона - Бирмера); геморрагические диатезы (болезнь Шенлейна - Геноха, болезнь Верльгофа, гемофилия); лейкозы (опухолевидный или сосудистый типы); лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина); эритремия (болезнь Вакеза).

V. Пароксизмальные состояния при заболеваниях эндокринной системы

феохромоцитома; болезнь Иценко - Кушинга; синдром Кона; тиреотоксический периодический паралич; гипопаратиреоз; аддисонический криз; синдром пароксизмальной миоплегии церебрального генеза; климактерический синдром.

VI. Пароксизмальные состояния при метаболических нарушениях

гипоксия; гиперкапния; смешанные; другие метаболические нарушения.

VII. Пароксизмальные состояния при инфекционных заболеваниях

а) энцефалиты:энцефалит острый геморрагический; энцефалит эпидемический (болезнь Экономо); энцефалит японский, комариный; энцефалит периаксиальный Шильдера; энцефалит подострый, склерозирующий; болезнь Крейтцфельдта - Якоба; нейролюпус; нейросифилис; нейроревматизм (малая хорея);

б) поствакцинальные:антирабическая; противооспенная;

VIII. Пароксизмальные состояния при интоксикациях

алкогольная; острая алкогольная энцефалопатия Гайе - Вернике; отравления техническими ядами; лекарственные отравления, в том числе наркотиками.

Разумеется, данная классификация требует дальнейшей разработки и уточнения.

Различают пароксизмальные состояния с первичным и вторичным церебральным механизмом. Первичные церебральные механизмы связаны с наследственной отягощенностью по тому или иному виду патологии или же с генной мутацией, а также с отклонениями, возникающими в процессе эмбриогенеза на фоне различных патологических влияний материнского организма. Вторичные церебральные механизмы формируются в результате патологических экзогенных и эндогенных воздействий на развивающийся организм.

По нашему мнению, необходимо различать понятия: пароксизмальная реакция, пароксизмальный синдром и пароксизмальное состояние. Пароксизмальная реакция - это одноразовое возникновение пароксизма, ответ организма на острое экзогенное или эндогенное воздействие. Она может быть при острой интоксикации, резком повышении температуры тела, травме, острой кровопотере и др. Пароксизмальный синдром - это пароксизмы, сопровождающие остро и подостро текущее заболевание. Сюда можно отнести острые инфекционные заболевания, в клинике которых наблюдаются судорожные пароксизмы, вегетативно-сосудистые кризы, последствия черепно-мозговых травм, заболевания внутренних органов, сопровождающиеся пароксизмами различного характера (болевыми, синкопальными, судорожными и др.). Пароксизмальные состояния - это кратковременные, внезапно возникающие, стереотипные пароксизмы двигательного, вегетативного, сенситивного, болевого, диссомнического, психического или смешанного характера, как правило, постоянно сопровождающие хронические или наследственно обусловленные заболевания, в процессе развития которых сформировался устойчивый очаг патологической гиперактивности в надсегментарных структурах головного мозга. К ним относятся эпилепсия, мигрень, мозжечковая миоклоническая диссинергия Ханта и др.

На начальном этапе развития заболевания пароксизмальная реакция выполняет защитную функцию, активизируя компенсаторные механизмы. В ряде случаев пароксизмальные состояния являются способом снятия напряжения в патологически измененных функционирующих системах . С другой стороны, длительно существующие пароксизмальные состояния сами обладают патогенным значением, способствуя дальнейшему развитию заболевания, вызывая значительные нарушения в деятельности различных органов и систем.

Литература

Карлов В.А. Пароксизмальные состояния в неврологической клинике: дефиниции, классификация, общие механизмы патогенеза. В кн.: тез. докл. VII Всерос. съезда неврологов. М: АО «Буклет»; 1995; с. 397.

Абрамович Г.Б., Таганов И.Н. О значимости различных патогенных факторов в происхождении эпилепсии у детей и подростков. Журн невр и психиат 1969; 69: 553-565.

Акимов Г.А., Ерохина Л.Г., Стыкан О.А. Неврология синкопальных состояний. М: Медицина; 1987; 207 с.

Болдырев А.И. Эпилепсия у детей и подростков. М: Медицина; 1990; 318 с.

Карлов В.А. Эпилепсия. М: Медицина; 1990; 327 с.

Синдром пароксизмальных состояний

Пароксизмальное состояние - это патологический синдром, возникающий в течении какого-либо заболевания и имеющий ведущее значение в клинической картине. Пароксизмальное состояние - это припадок (приступ) церебрального происхождения, проявляющийся на фоне видимого здоровья или при внезапном ухудшении хронического патологического состояния, характеризующийся кратковременностью, обратимостью возникающих расстройств, наклонностью к повторениям, стереотипностью .

Большое разнообразие клинических проявлений пароксизмальных состояний обусловлено их полиэтиологичностью. Несмотря на то, что пароксизмальные состояния являются проявлениями совершенно различных заболеваний, практически во всех случаях обнаруживаются общие этиопатогенетические факторы.

Характеристики и разновидности заболеваний с пароксизмами: симптомы и первая помощь

Резкое ухудшение здоровья, обострение какого-либо хронического заболевания (в том числе и невралгического) и его непостоянность свидетельствует о серьёзных проблемах, которые могут предзнаменовать пароксизм или пароксизмальное состояние.

Группы провоцирующих заболеваний

Пароксизмальные расстройства подразделяются на несколько групп.

наследственная дегенерация нервной системы, которая имеет системную форму: болезнь Вильсона - Коновалова; мышечная дистония, приводящая к патологическим изменениям мышечных тканей; болезнь Туретта;
нарушение обмена веществ, которое может передаваться по наследству: фенилкетонурия; гистидинемия;
деформация обменных липоидных путей: амавротическая идиотия; болезнь Гоше; лейкодистрофия; муколипидоз;
нарушение в функционировании факоматозы: нейрофиброматозные изменения имени Реклингаузена; туберозный склероз Бурневиля;
различные мышечные расстройства и повреждение нервной системы – обостренная пароксизмальная миоплегия; миоплегитический синдром при пароксизме; эпилептическое состояние Унферрихта - Лундборга;
обостренные эпилептические припадки.

Пароксизмальный синдром, вызванный иным невралгическим заболеванием:

Пароксизмальные состояния, вызванные заболеваниями внутренних органов:

заболевания сердечно-сосудистого аппарата (пароксизм сердца): инфаркт, инсульт, порок сердца, учащенное сердцебиение;
заболевания почек и печени: гепатит, колики и уремия;
заболевания дыхательных органов: пневмония, астма, воспалительные процессы.
болезнь крови: гепатит, диатез, анемия.

Пароксизм развитый на фоне нарушения работы эндокринной системы:

Пароксизмальный синдром при метаболических заболеваниях и интоксикации:

гипоксия;
алкогольная либо пищевая интоксикация.

Вегетативные пароксизмы

Эпилептические вегетативные пароксизмы:

заболевания, развивающиеся на фоне не эпилептических расстройств;
заболевания, которые развились на фоне нарушения в работе центральной нервной системы, в том числе, и при эпилепсии и иных невралгических и психологических расстройствах.

Неэпилептические пароксизмы, в свою очередь делятся на следующие группы:

пароксизмы, вызванные нарушением работы ринэнцефальных структур;
пароксизмальные расстройства на фоне нарушения функционирования гипоталамических структур;
нарушения в области каудальных отделов, также являются весомой причиной развития пароксизма.

Причины и провокаторы

Вегетативные пароксизмы могут развиться на фоне:

психических расстройств;
невралгических заболеваний;
нарушений в работе сосудов (сосудистая дистрофия).

Что провоцирует вегетативные пароксизмы

болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия);
синдрома Туретта (наследственная болезнь, проявляющаяся тиками моторики);
фенилкетонурии (тяжелое генетическое нарушение аминокислотного обмена);
болезни Гоше (глюкозилцерамидного липидоза);
лейкодистрофия (нарушение процесса миелинизации);
гликогенозов (наследственные дефекты различных ферментов);
галактоземии (генетическое нарушение обмена углеводов).

Пароксизмальные состояния характеризуют целый ряд проявлений синдрома вегетативной дистонии:

невралгию носоресничного нерва (синдром Чарлина);
патологию крыло-небного узла (синдром Слудера);
неврозов;
мигрени;
депрессивных расстройств;
истерии;
аффективных состояний.

Также вегетативные пароксизмы характерны для патологий висцеральных органов:

врождённые патологии работы сердца;
сердечные некрозы;
гепатит;
нарушение в работе таких жизненно важных органов, как печень и почки;
пневмония.

Самые частые симптомы

общее недомогание, слабость, рвотные позывы;
снижение артериального-давления;
нарушение в работе кишечно-желудочного тракта;
эпилептические приступы;
повышение температуры тела, озноб и дрожь.
эмоциональная напряжённость.

Комплекс мер

Разновидности проявлений

Пароксизмальная реакция

Расстройство сознания с пароксизмами

Первая помощь и лечение

Главная цель терапии – это воздействие на провоцирующие пароксизм заболевание.

Неэпилептические пароксизмальные состояния

Имеется несколько вариантов преимущественно неэпилептических пароксизмальных расстройств, требующих специального рассмотрения и достаточно часто встречающихся в клинике нервных болезней. Указанные состояния подразделяются на несколько наиболее часто встречающихся вариантов, клиническое описание которых трудно встретить в каком-либо одном учебном пособии, монографии. В основном их можно подразделить на:

Дистонии или мышечные дистонические синдромы
Миоклонические синдромы и ряд других гиперкинетических состояний
Головные боли
Вегетативные расстройства

Нередко клиническая манифестация указанных патологических состояний связывается с неврологической нозологией, встречающейся в молодом (детском, подростковом, юношеском) возрасте. Но, как показывает практика, у взрослых и даже у пожилых очень часто либо дебютируют, либо прогрессируют описываемые синдромы, появление и утяжеление которых связывается с возрастными церебральными расстройствами, острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения. Необходимо отметить, что многие неэпилептические пароксизмальные состояния могут являться и следствием длительного применения различных медикаментозных препаратов, используемых для лечения недостаточности кровообращения, некоторых психических расстройств пожилого и старческого возраста, паркинсонизма и т.д. Поэтому в данном издании мы не стремимся представить выделенные патологические состояния в форме синдромов, встречающихся при определенной нозологии, а тем более, в форме отдельных нозологических единиц. Остановимся на выделенных выше и наиболее часто встречающихся вариантах неэпилептических пароксизмов.

I. Дистонии.

Дистония проявляется постоянными или периодическими мышечными спазмами, приводящими к «дистоническим» позам. При этом, разумеется, речь не идет о широко известных понятиях вегето-сосудистых или нейроциркуляторных дистоний, которые рассматриваются совершенно отдельно.

Эпидемиология. Дистония является редким заболеванием: встречаемость ее разных форм больных на 1 млн человек (0,03%). Генерализованная дистония может наследоваться доминантно и рецессивно. Генетические механизмы фокальных дистоний неизвестны, хотя замечено, что около 2% фокальных дистоний наследуются, а у трети больных блефароспазмом и спастической кривошеей в семьях отмечались другие двигательные расстройства (тики, тремор и т.п.).

Патогенетические механизмы дистоний пока остаются нераскрытыми. Дистония не имеет четкого морфологического субстрата в мозге и обусловлена субклеточными и нейродинамическими нарушениями в определенных мозговых системах. Периферический моторный аппарат, пирамидный путь, а также проприоцептивный серво-механизм (стреч-рефлекс) интактны при дистонии. Выявлены нарушения в функциональном состоянии интернейронов ствола головного мозга и спинного мозга.

Также почти неизвестен биохимический дефект, лежащий в основе дистонии. Эмпирически можно предполагать заинтересованность холинергических, дофаминергических и ГАМКергических систем мозга. Но низкая эффективность лечения дистоний в целом предполагает существование каких-то иных, нам еще неизвестных биохимических нарушений, лежащих в основе заболевания. Скорее всего, триггером, запускающим дистонию, являются биохимические системы на уровне орального отдела ствола головного мозга и его связей с подкорковыми экстрапирамидными образованиями (главным образом скорлупой, зрительным бугром и другими).

В зависимости от распределения гиперкинеза по мышечным группам и степени генерализации выделяют 5 форм дистоний, дистонических синдромов:

фокальная дистония,
сегментарная дистония,
гемидистония,
генерализованная и
мультифокальная дистонии.

Фокальная дистония характеризуется вовлечением мышц какой-либо одной части тела («писчий спазм», «блефароспазм» и др.).

Сегментарная дистония проявляется вовлечением двух смежных частей тела (круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта; шеи и руки; тазового пояса и ноги и т.д.).

При гемидистонии наблюдается вовлечение мышц одной половины тела (руки и ноги чаще всего). Подобная дистония зачастую симптоматическая и ориентирует врача на диагностический поиск первичного поражения нервной системы.

Генерализованная дистония характеризуется вовлечением мышц всего тела.

Мультифокальная дистония поражает две и более несмежных областей тела (например, блефароспазм и дистония стопы; кривошея и писчий спазм и т.п.).

Фокальные дистонии встречаются гораздо чаще генерализованных и насчитывают шесть основных и относительно самостоятельных форм:

блефароспазм,
оромандибулярная дистония,
спастическая дисфония,
спастическая кривошея,
писчий спазм,
дистония стопы.

Генерализованная дистония обычно начинается с фокальных дистонических расстройств, ее дебют часто приходится на детский, подростковый возраст. Чем в более старшем возрасте начинается фокальная дистония, тем менее вероятна ее последующая генерализация.

Характерные для дистонии позы и синдромы представлены в таблице 1.

Но разделение дистоний на фокальные и генерализованные отражает лишь синдромальный принцип классификации. Формулировка же диагноза должна включать и нозологический принцип - название болезни. Наиболее полная нозологическая классификация дистоний представлена в международной классификации экстрапирамидных расстройств (1982), а также в обобщающей статье Мак Гира (1988). В этих классификациях выделяют первичные и вторичные формы дистоний. При первичных формах дистония - это единственное неврологическое проявление. Они могут быть как наследственными, так и спорадическими. Вторичные дистонии проявляются при известных и диагностированных заболеваниях нервной системы и обычно сопровождаются другими неврологическими нарушениями. У детей это возникает на фоне детского церебрального паралича (ДЦП), болезни Вильсона, болезней накопления; у взрослых, в том числе у пожилых - как результат инфаркта мозга, опухоли, дегенеративных процессов, применения лекарственных средств и т.д.

Определяющей характеристикой дистонии является формирование типичных дистонических поз, многие из которых имеют собственные, иногда образные названия. Наиболее характерные дистонические позы и синдромы приведены в таблице 1 (цит. по О.Р. Орловой,).

Поскольку в дистонический гиперкинез может вовлекаться любая область тела, клинический рисунок дистонического синдрома у каждого конкретного больного зависит от распределения и сочетания дистонических поз в разных областях тела. На этом принципе (распределение дистонических синдромов в разных регионах тела) основана современная удобная классификация дистонии (Marsden, 1987), приведенная выше.

Целесообразно было бы перечислить клинические особенности, общие для всех фокальных дистоний.

Дистоническая поза. При блефароспазме наблюдается закрывание, зажмуривание глаз либо частое моргание. Для оромандибулярной дистонии характерны дистонические позы в периоральной области, языке, тризм. Спастическая кривошея проявляется ротацией либо наклоном головы. При писчем спазме поза кисти напоминает «руку акушера». Патологические позы, которые возникают в глотательных и голосообразующих мышцах при спастической дисфагии и дисфонии, можно рассмотреть при специальном ЛОР-обследовании.

Дистония действия. У пациентов избирательно нарушается выполнение некоторых действий, осуществляемых мышцами, формирующими дистоническую позу. При блефароспазме страдает действие - удержание глаз открытыми, при спастической кривошее - удержание головы в прямом положении, при писчем спазме нарушено письмо, при оромандибулярной дистонии могут быть нарушены речь, прием пищи. В случае спастической дисфагии и дисфонии нарушаются глотание и голос. При амбулаторном спазме стопы расстроена обычная ходьба. В то же время другие действия, выполняемые той же группой мышц, совершенно не нарушены. Например, пациент с писчим спазмом может прекрасно пользоваться «больной» рукой при всех бытовых действиях.

Зависимость и изменчивость дистонии уменьшаются от положения тела. Как правило, все проявления дистонии уменьшаются или исчезают, когда пациент лежит, и усиливаются, когда стоит.

Влияние эмоционального и функционального состояния пациента на выраженность дистонии: уменьшение или исчезновение дистонии во сне, утром после пробуждения, после приема алкоголя, в состоянии гипноза, возможность кратковременного волевого контроля, усиление дистонии при стрессе, переутомлении. Очень ярко эта особенность проявляется на приеме у врача, когда во времяминутной беседы могут исчезнуть все проявления дистонии, но лишь только пациент покинул кабинет врача, они возобновляются с новой силой. Эта особенность может вызвать у врача недоверие к больному, подозрение в симуляции.

Корригирующие жесты - специальные приемы, которые пациент использует для кратковременного устранения или уменьшения дистонического гиперкинеза. Как правило, это либо прикосновение рукой к любой точке заинтересованной области, либо имитация каких-то манипуляций в этой области. Например, больные спастической кривошеей для уменьшения гиперкинеза прикасаются рукой к щеке или любой другой точке на голове либо имитируют поправление очков, прически, галстука, больные с блефароспазмом - потирают переносицу, снимают и надевают очки, при оромандибулярной дистонии на короткое время помогает жевание резинки, сосание конфеты, а также наличие во рту палочки, спички, сигареты или какого-либо иного предмета. При писчем спазме трудности письма можно временно уменьшить, если здоровую руку положить поверх «больной».

Парадоксальные кинезы - кратковременное уменьшение или устранение гиперкинеза характера действия (смене локомоторного стереотипа). К примеру, больные писчим спазмом легко пишут мелом на доске, ротация головы у больных спастической кривошеей может уменьшиться или исчезнуть при беге либо вождении машины, у больных спастической дисфонией голос «прорезывается» при пении или крике, а у больных амбулаторным спазмом стопы ее патологической позы не возникает при ходьбе на цыпочках или спиной вперед.

Ремиссии довольно типичны для фокальных дистоний. Чаще, чем при других формах, они наблюдаются у больных спастической кривошеей (у 20-30%), когда симптомы спонтанно могут полностью исчезнуть на месяцы и годы даже через несколько лет от начала болезни. При экзацербации спастической кривошеи иногда наблюдается феномен инверсии ротации - смены направления насильственного поворота головы. Менее характерны ремиссии для писчего спазма и других фокальных дистоний, однако при писчем спазме также наблюдается феномен инверсии - переход писчего спазма на другую руку.

Сочетание фокальных форм дистонии и переход одних форм в другие. При сочетании двух и более фокальных форм, как правило, проявления одной формы преобладают, а другие могут быть субклиническими, причем симптомы стертой формы часто появляются раньше симптомов клинически выраженной формы. Пример: за несколько лет до начала спастической кривошеи примерно у трети больных отмечаются трудности при письме или частое моргание, однако диагностируется писчий спазм или блефароспазм уже после появления симптомов кривошеи. Бывают случаи, когда после ремиссии одна фокальная форма сменяется другой, причем таких эпизодов у одного больного может быть несколько. Классическим является сочетание блефароспазма и оромандибулярной дистонии. При этом обычно вначале появляется блефароспазм (первая стадия лицевого параспазма) и к нему затем присоединяется оромандибулярная дистония (вторая стадия лицевого параспазма).

Динамичность дистонии связана скорее всего не с определенным анатомическим субстратом, который до сих пор не обнаружен, а снарушением взаимодействия между структурами базальных ганглиев, ствола мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса, двигательной коры вследствие нарушения обмена нейромедиаторов в этих структурах, что и составляет органический нейродинамический субстрат дистонии (Орлова О.Р., 1989, 1997, 2001).

Диагностические критерии Марсдена и Харрисона (1975) для диагностики идиопатической дистонии:

наличие дистонических движений или поз;
нормальные роды и раннее развитие;
отсутствие заболеваний или приема лекарств, которые могли бы вызвать дистонию;
отсутствие парезов, глазодвигательных, атактических, чувствительных, интеллектуальных расстройств и эпилепсии;
нормальные результаты лабораторных исследований (обмена меди, глазного дна, вызванных потенциалов, электроэнцефалографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

Спастическая кривошея - самая частая фокальная форма дистонии. Сущность дистонического синдрома при ней - нарушение удержания головы в прямом положении, что проявляется ротацией или наклоном головы. Спастическая кривошея обычно начинается в возрастелет, в 1,5 раза чаще наблюдается у женщин, почти никогда не генерализуется, может сочетаться с писчим спазмом, блефароспазмом и другими фокальными дистониями. У трети больных наблюдаются ремиссии.

Писчий спазм. Эта форма дистонии возникает в возрастелет, одинаково часто у мужчин и женщин; среди больных преобладают люди «пишуших» профессий (врачи, учителя, юристы, журналисты) а также музыканты. Часто писчий спазм и его аналоги (профессиональные дистонии) развиваются на фоне предшествующих травм руки или другой патологии нейромоторного аппарата. Ремиссии при писчем спазме редки и, как правило, непродолжительны.

Блефароспазм и оромандибулярная дистония. Эти формы начинаются обычно в возрасте после 45 лет. Как правило, симптомы оромандибулярной дистонии появляются через несколько лет после появления блефароспазма.

Особого внимания заслуживает дистония, проявляющаяся внезапными приступами непроизвольных движений и патологических поз, которые никогда не сопровождаются нарушением сознания и часто расцениваются ошибочно как истерические или эпилептические припадки. У некоторых больных приступы возникают спонтанно, у других провоцируются неподготовленными движениями (кинотогенные или кинезигенные и некинетогенные или некинезигенные формы). Типичные пароксизмы: хореоатетозные, тонические или дистонические движения (генерализованные или по гемитипу), иногда приводящие к падению больного, если он не успевает ухватиться за какой-либо предмет. Приступ продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. Пароксизмальная дистония бывает либо идиопатической (в том числе семейной), либо симптоматической. Последний вариант описан при трех заболеваниях: ДЦП, рассеянном склерозе и гипопаратиреозе. Препаратами выбора для лечения являются клоназепам, карбамазепин, дифенин. Эффект от лечения высок.

Выделяется еще особая форма дистонии, чувствительная к лечению L-ДОФА (болезнь Сегавы). Она очень хорошо поддается лечению дофаминсодержащими препаратами, и в этом, пожалуй, ее основной дифференциально-диагностический критерий.

Лечение дистоний. Общеизвестно, что специфического лечения дистонии не существует. Это связано с тем, что нейрохимические нарушения при этом заболевании неоднозначны, зависят от исходного состояния нейрохимических систем и трансформируются по мере прогрессирования болезни. Наиболее универсальными являются ГАМК-ергические препараты (клоназепам и баклофен), однако предшествующее лечение препаратами других групп может снижать эффект ГАМК-ергической терапии.

Лечение дистоний является преимущественно симптоматическим. Лечебный эффект редко бывает полным, чаще добиваются лишь относительного регресса дистонических проявлений. Но и это достигается ценой длительных усилий по подбору препаратов и их оптимальных доз. Кроме того, примерно в 10% дистониям свойственны спонтанные ремиссии, при наличии которых трудно говорить об оценке эффективности тех или иных лекарственных препаратов.

Традиционно применяют агонисты и антагонисты дофамина, холинолитики, ГАМКергические и другие лекарственные средства. Агонисты дофамина (наком, мадопар, лизурид, мидантан) и антагонисты (галоперидол, пимозид, этопиразин, азалептин, тиаприд и др.) эффективны в одинаково низком проценте случаев. Холинолитики дают облегчение почти каждому второму больному. Чаще всего используют циклодол, паркопан, артан (тригексифенидил), но доза 2 мг в 1 таблетке редко оказывается эффективной. В последнее время появился паркопан по 5 мг, но и здесь эффект часто достигается на субтоксических дозах. Описано применение циклодола в суточных дозах даже свыше 100 мг. Но при этом весьма вероятны побочные эффекты, особенно выраженные у больных старших возрастных групп.

Среди холинолитиков более эффективен тремблекс - центральный холинолитик пролонгированного действия. Купирование дистонических проявлений иногда достигается примерно черезминут после одной инъекции (2 мл) препарата. Побочные эффекты - сухость во рту, онемение и ощущение обложенности языка и глотки, головокружения, чувство опьянения, гиперсомния. Это часто заставляет больного отказываться от лечения тремблексом. Имеет место и падение эффективности препарата иногда буквально от инъекции к инъекции. Противопоказанием, особенно в лечении пожилых, является и глаукома.

В лечении дистоний используются и соли лития (карбонат лития) и клонидин (гемитон, клофелин). Хорошо откликается на лечение лишь небольшая часть больных, но их необходимо выявить.

Подавляющее большинство больных хорошо переносит бензодиазепины, особенно клоназепам (антелепсин). Но ампулированной формой препарата мы, к сожалению, пока не располагаем. Клоназепам эффективен при всех видах заболеваний за исключением генерализованной идиопатической торсионной дистонии, где эффект лишь субъективен и может быть объясним психотропным действием препарата. Дозы клоназепама - от 3 домг в сутки, иногда - более высокие.

Блефароспазм, лицевой параспазм (синдром Брейгеля) и другие краниальные дистонии также хорошо реагируют на клоназепам.

Среди препаратов, оказывающих релаксирующее действие при мышечной спастичности хотелось бы выделить хорошо известный, но до сего времени незаслуженно мало используемый при мышечных дистониях мидокалм (толперизон).

Мышечная спастичность может рассматриваться как патологическое состояние равновесия, которое быстро изменяется при воздействии различных факторов (лихорадка, холод, тепло, время суток, боль), поэтому трудно разработать такой медикамент, который благодаря гибкой дозировке уменьшал бы патологически повышенный тонус лишь до желаемого уровня. И здесь толперизон оказывает, пожалуй, наиболее мягкое действие, не переходя «границы дозволенного».

Среди фармакодинамических свойств толперизона следует выделить: центральный миорелаксирующий эффект и независимое от него усиление периферического кровотока.

Локализация миорелаксирующего действия препарата установлена в следующих морфофункциональных структурах:

в периферических нервах;
в спинном мозге;
в ретикулярной формации.

Благодаря мембраностабилизирующему, местно-анестезирующему эффекту, который проявляется в стволе головного мозга, в спинном мозге и в периферических нервах (как двигательных, так и чувствительных), мидокалм препятствует возникновению и проведению потенциала действия в «перестимулированных» нейронах и тем самым снижает патологически увеличенный мышечный тонус. В зависимости от дозы он тормозит в спинном мозгу ноцицептивные и неноцицептивные моно- и полисинаптические рефлексы (сгибательный, прямой и перекрестный разгибательный), тормозит моно- и полисинаптические рефлексы на уровне спинномозговых корешков, также тормозит проведение возбуждения по ретикуло-спинальным активирующим и блокирующим путям.

Доказательством прямого действия мидокалма на ствол мозга является блокирующее действие на тонические жевательные рефлексы, возникающие при стимуляции периодонта. Эта рефлекторная дуга включает в себя промежуточные нейроны ствола головного мозга. О прямом действии на уровне ствола мозга свидетельствует также эффект уменьшения скрытого времени нистагма, индуцированного вращением.

Толперизон достоверно, в зависимости от дозы, уменьшает ригидность, вызванную гиперактивностью гамма-мотонейронов после интерколликулярной транссекции в среднем мозге.

При возникновении ишемической ригидности (при этом причиной ригидности служит возбуждение, возникающее в альфа-мотонейронах) толперизон уменьшал ее выраженность.

Большие дозы толперизона блокируют возникновение в эксперименте приступов судорог, вызываемых такими провоцирующими агентами, как стрихнин, электрошок, пентилентетразол.

Препарат не обладает прямым действием на нервно-мышечное соединение.

Предполагается, что толперизон обладает слабым атропиноподобным М-холиноблокирующим и незначительно выраженным  - адреноблокирующим эффектами.

Фармакологические исследования, проведенные на кошках, крысах, кроликах и собаках, показали, что лишь при внутривенном болюсном введении высокой дозы толперизона может наступить временное резкое снижение артериального давления. Более продолжительное легкое снижение АД отмечается при применении больших доз препарата (мг/кг).

При исследовании собак с брадикардией вследствие повышения тонуса блуждающего нерва толперизон несколько увеличил частоту сердечных сокращений.

Толперизон избирательно и значительно усиливает кровоток в бедренной артерии у собак, одновременно уменьшая брыжеечный кровоток. Впоследствии при повторении эксперимента разными методами на большом количестве животных было выявлено, что этот эффект обусловлен прямым периферическим сосудорасширяющим действием.

После внутривенного введения толперизона усиливается лимфообращение.

На ЭКГ -картину заметного действия препарат не оказывает.

Все вышеперечисленное оказывается позитивным при назначении мидокалма у пожилых и даже престарелых больных, страдающих различными расстройствами деятельности сердечно-сосудистой системы.

II. Миоклонические синдромы.

Миоклонус - короткое толчкообразное вздрагивание мышцы, аналогичное ее сокращению в ответ на однократное электрическое раздражение соответствующего нерва. Миоклония может ограничиваться отдельной (или отдельными) мышцей, либо захватывать многие мышечные группы вплоть до полной генерализации. Миоклонические вздрагивания (джерки) могут быть синхронными или асинхронными, большей частью они аритмичны и могут сопровождаться и не сопровождаться движением в суставе. Выраженность их варьирует от едва заметного сокращения до резкого вздрагивания, приводящего к падению. Миоклонии имеют тенденцию повторяться в одних и тех же мышцах. Выделяют спонтанные и рефлекторные миоклонии, провоцируемые сенсорными стимулами различной модальности. Существуют миоклонии, запускающиеся произвольным движением (акционные и интенционные миоклонии). Известны миоклонии, зависящие и не зависящие от цикла «сон - бодрствование».

Патофизиологические и биохимические механизмы миоклонуса изучены недостаточно. По месту генерации миоклонических разрядов в нервной системе выделяют 4 типа миоклоний:

корковые;
стволовые (субкортикальные, ретикулярные);
спинальные;
периферические.

Наибольшее клиническое значение имеют первые две формы (корковые и стволовые), они встречаются чаще остальных. Представленная классификация является модификацией старого разделения миоклоний на пирамидные, экстрапирамидные и сегментарные формы.

Предполагается вовлечение серотонинергических механизмов в патогенез миоклоний. Среди больных даже выделяются подгруппы, которые поддаются успешному лечению прямо противоположными средствами: часть пациентов откликается на агонисты, другая - на антагонисты серотонина.

Так как большое число заболеваний, нозологических единиц может сопровождаться миоклоническими гиперкинезами, предложено несколько классификаций миоклоний по этиологическому принципу. Классификация Марсдена (1987) выделяет 4 группы миоклоний:

физиологические миоклонии;
эссенциальные миоклонии;
эпилептические миоклонии;
симптоматические миоклонии.

Примерами физиологических миоклоний являются миоклонии засыпания и пробуждения, миоклонии испуга, некоторые миоклонии в форме икоты. Они, как правило, не требуют специального лечения.

Эссенциальные миоклонии - это семейные, а также спорадические миоклонии, так называемые ночные миоклонии. Проявляются в фазе медленного сна у больных с хронической инсомнией. Поддаются терапии клонозепамом, вальпроатами, баклофеном при использовании небольших доз (одна таблетка на ночь). Семейные и спорадические миоклонии - редкое заболевание, которое называют эссенциальным миоклонусом или множественным парамиоклонусом Фридрейха. Болезнь дебютирует на первой или второй декаде жизни и не сопровождается другими неврологическими, психическими и электроэнцефалографическими нарушениями. Клинические проявления включают нерегулярные, аритмичные и асинхронные подергивания и вздрагивания с генерализованным распределением миоклоний. Лечение малоэффективно. Используются клоназепам и вальпроаты.

Эпилептические миоклонии - это миоклонии в картине эпилептического припадка, где они иногда становятся одним из ведущих проявлений. Имеется отдельная форма эпилепсии - миоклонус-эпилепсия, рассматриваемая в качестве даже наследственно обусловленного заболевания, проявляющегося в детском возрасте.

Симптоматические миоклонии, наиболее вероятные для пожилого и старческого возраста, наблюдаются при ряде метаболических расстройств, таких как почечная, печеночная или дыхательная недостаточность, алкогольная интоксикация, отмена некоторых препаратов, а также при заболеваниях, протекающих со структурным повреждением мозга (без эпилептических припадков), таких как эпидемический энцефалит, болезнь Крейтцфельда-Якоба, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит, постаноксическое повреждение мозга. Список симптоматических миоклоний можно существенно расширить, включив сюда болезни накопления (в том числе болезнь телец Лафора, сиалидоз), паранеопластические синдромы, токсические, в том числе алкогольные, энцефалопатии, при фокальных повреждениях нервной системы (ангиома, ишемический или травматический дефект, стереотаксическая таламотония), а также миоклонии как побочный необлигатный симптом других заболеваний (липидозы, лейкодистрофии, туберозный склероз, спиноцеребеллярные дегенерации, болезнь Вильсона-Коновалова, миоклоническая дистония, болезнь Альцгеймера, прогрессирующий супрануклеарный паралич, болезнь Уиппла). Прогрессирующую миоклонус-эпилепсию можно в принципе также отнести к симптоматическим вариантам миоклонуса (основа - эпилепсия). Оспаривается также нозологическая самостоятельность мозжечковой миоклонической диссинергии Рамсея-Ханта. Остается в употреблении лишь синдром Рамсея-Ханта, который приравнивается в качеств0е синонима синдрома миоклонус-эпилепсии, болезни Унферрихта-Лундборга («Балтийский миоклонус», прогрессирующая миоклонус-эпилепсия). Нам кажется необходимым остановиться на описании данной патологии, представленном в работе итальянских авторов C.A. Tassinari et al. (1994).

Болезнь Унферрихта - Лундборга - одна из форм прогрессирующей миоклонус-эпилепсии. Это заболевание было более известно в Финляндии традиционно под названием «балтийский миоклонус». В последние годы идентичное заболевание описано в популяциях Южной Европы – «средиземноморский миоклонус», или «синдром Рамсея Ханта». В обеих популяциях заболевание имеет одинаковые клинические и нейрофизиологические особенности: дебют влет, появление активного миоклонуса, редкие генерализованные судорожные приступы, легкие симптомы мозжечковой недостаточности, отсутствие грубой деменции, медленное прогрессирование; на ЭЭГ обнаруживается нормальная биоэлектрическая активность и генерализованная быстрая волновая активность типа «пик» и «полипик». Проведенное молекулярно-генетическое исследование показало генетическое единство болезни в обеих популяциях: определена локализация дефектного гена на хромосоме 22q22.3. Однако в 3 из 6 итальянских семей заболевание имело черты атипичности - более быстрое прогрессирование с деменцией, наличие на ЭЭГ затылочных спайков, что сближает ее с болезнью Лафора. В связи с этим не исключено, что “средиземноморский миоклонус” представляет собой гетерогенный синдром.

Выделены диагностические критерии болезни Унферрихта-Лунборга:

начало между 6 и 15, реже 18 годами;
тонико-клонические припадки;
миоклонус;
ЭЭГ-пароксизмы в виде спайков или комплексов полиспайк-волна с частотойв секунду;
прогрессирующее течение.

Некоторые клинические формы миоклоний:

Постгипоксическая энцефалопатия, при которой основные проявления - интенционные и акционные миоклонии (Ланце-Адамса синдром), иногда в сочетании с дизартрией, тремором и атаксией.

Миоклонии мягкого неба (вело-палатинный миоклонус - нистагм мягкого неба, миоритмия) - обычно ритмичные,в секунду, сокращения мягкого неба, нередко в сочетании с почти не отличимыми от тремора гиперкинезами в языке, нижней челюсти, гортани, диафрагме и в дистальных отделах рук (классическая миоритмия, или «скелетный миоклонус», по определению старых авторов); миоритмия исчезает во время сна, может быть либо идиопатической, либо симптоматической (опухоли в области моста и продолговатого мозга, энцефаломиелит, травма), иногда присоединяется окулярный миоклонус типа «качания». Подавляется не только клоназепамом, как большинство миоклоний, но и финлепсином (тегретол, стазепин, мазепин, карбамазепин).

Спинальный (сегментарный) миоклонус: ритмичен, отв минуту до 10 в секунду; независим от внешних стимулов. Причины кроются в локальном повреждении спинного мозга (миелит, опухоль, травма, дегенерация).

Опсоклонус (синдром танцующих глаз) - быстрые толчкообразные хаотичные движения глазных яблок. Усиление гиперкинеза может происходить иногда взрывообразно. Продолжается во время сна и даже усиливается при пробуждении. Опсоклонус часто принимается за нистагм, который всегда отличается наличием двух последовательно наступающих фаз - медленной и быстрой. Опсоклонус указывает на органическое поражение мозжечково-стволовых связей при опухолях ствола мозга и мозжечка, паранеопластических синдромах, кровоизлияниях, тяжелой травме, метаболических и токсических энцефалопатиях в финальной стадии, рассеянном склерозе и при некоторых других состояниях. «Виновниками» опсоклонуса часто бывают вирусный энцефалит и менингоэнцефалит. У детей и лиц старше 40 лет велика вероятность нейробластомы. Лечение осуществляется адренокортикотропным гормоном, кортикостероидами, обзиданом, производными бензодиазепинов.

Миокимия верхней косой мышцы глаза («унилатеральный ротаторный нистагм»); больные сами ощущают характерные молекулярные осцилопсии («предметы прыгают вверх и вниз», «колыхание глаз» и т.д.) и торсионную диплопию. Течение доброкачественное. Отмечается хороший терапевтический эффект от финлепсина.

Гиперэкплексия и синдром «прыгающего француза из штата Мэн». Гиперэкплексия - патологически усиленные непроизвольные вздрагивания, приводящие иногда к падению больного, возникающие в ответ на неожиданные тактильные, световые или звуковые стимулы. Иногда это самостоятельное наследственное заболевание, а иногда она вторична, как синдром при болезнях Литтла, Крейтцфельда-Якоба, сосудистых поражениях мозга. При синдроме «прыгающего француза из штата Мэн» частота пароксизмов подпрыгиваний достигает раз в сутки. Многие сопровождаются падениями и ушибами, но без потери сознания. Помогает клонозепам.

Икота - миоклонические сокращения диафрагмы и дыхательных мышц. Может быть физиологической (после обильной пищи), симптомом при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, органов грудной клетки, при раздражении диафрагмального нерва, при поражении ствола головного мозга или верхних шейных сегментов спинного мозга. Икота может быть и токсикогенной, и психогенной. Лечение осуществляется нейролептиками, противорвотными (церукал, например), клоназепамом, финлепсином, психо- и физиотерапией, даже пересечением диафрагмального нерва.

III. Другие гиперкинетические синдромы.

К описываемым синдромам относятся в первую очередь, пожалуй, эпизоды тремора и мышечных судорог. По отчетливости и «картине» своих клинических проявлений как тремор, так и некоторые судороги в некоторой степени занимают промежуточное место между мышечными дистониями и миоклониями, включая в себя нередко элементы тех и других.

Судорогами мышц обозначают возникающие спонтанно или после нагрузки непроизвольные и болезненные их сокращения. Необходимым условием для развития судорог мышц является отсутствие регулирующего противодействия мышц-антагонистов. При напряжении мышц-антагонистов возникает реципрокное блокирование судорог, но такое блокирование возможно и при задействовании кожных эфферентных окончаний.

Гистологически в болезненно сокращающих мышцах обнаруживается большое количество мышечных волокон, обедненных гликогеном, и единичные миолизы; это показывает, что судороги не проходят бесследно, а оказывают влияние на структуру мышц. Находки такого рода частично сопоставимы с описанным Н. Isaacs «синдромом продолжительной активности мышечных волокон» и с другими, реже встречающимися синдромами, в том числе теми, которые развиваются при повторяющемся раздражении периферических нервов.

Нередко судороги мышц и фасцикулярные подергивания являются первыми симптомами общих соматических расстройств: аномалий обмена электролитов и нарушений обмена веществ, в том числе эндокринных заболеваний, хронических воспалительных процессов, злокачественных опухолей. Другими причинами могут быть злоупотребление лекарственными веществами (например, никотином и кофеином), разного рода токсикозы, в том числе медикаментозные. Описаны также наследственные ночные судороги мышц.

К судорогам мышц могут приводить заболевания периферических нервов и центральной нервной системы. Судороги могут возникать также при нарушении водно-электролитного обмена. В происхождении судорожных болей значительную роль играет сдавливание мышечных волокон вследствие отека. Боли сразу же исчезают при рассечении мышечной фасции. Аналогичный механизм может иметь место при ишемических судорогах икроножных мышц, преимущественно сидячем образе жизни большинства людей, при котором практически не задействована ни одна мышца. У народов, для которых обычным является сидение «на корточках», когда мышцы испытывают относительно большую нагрузку, судороги ножных и других мышц встречаются редко.

Некоторые медикаменты в состоянии индуцировать судороги мышц или повышать судорожную готовность. Любая попытка выделить определенные группы препаратов, особенно влияющих на обмен веществ в мышцах, воздействующих на электролиты или на функции сарколемм и тем самым предрасполагающих к развитию мышечных судорог, практически не увенчалась успехом, так как действие медикаментозных препаратов, как правило, очень многогранно.

Характерны мышечные судороги при столбняке. Но необходимо помнить, что при этом мышечные судороги часто осложняются изменением сухожилий вплоть до кальцификации (наиболее подвержены этому плечевой, локтевой и тазобедренный суставы).

Среди эндокринных заболеваний, которые могут протекать с характерными судорогами мышц, следует упомянуть гипотереоз.

Повышенная возбудимость и ригидность всех мышц шеи, верхних конечностей и лица у пациента были описаны H. Mertens и K. Ricker как “веретенная миотония”. Картина заболевания во многом сходна со спорадически встречающимся у взрослых stiff-man - синдромом, описанным F. Moersch и H. Woltman.

Очень интересен синдром Schwartz-Jampel, или миотоническая хондродистрофия, который относится к псевдомиотониям. На электромиографии (ЭМГ) при этом расстройстве выявляются характерные взрывоподобные, нерегулярно повторяющиеся разряды, аналогичные высокочастотным.

При нейромиотонии могут спонтанно развиваться охватывающие туловище и лицо персистирующие сокращения мышц. В этом состоянии возможны только замедленные активные движения. Как при пассивных, так и при активных движениях ригидность мышц сначала усиливается, а затем ослабевает. На ЭМГ отмечаются нерегулярные залпы активности, пост-разряды, повышенная инсерционная активность (развивающаяся в ответ на введение электромиографической иглы).

Миотонические синдромы, характеризующиеся затяжными сокращениями мышц, могут возникать в ответ на их механическое, электрическое или другое достаточно сильное активирование.

Приведем несколько наиболее часто развивающихся синдромов мышечных судорог.

Крампи: это болезненные спазмы мышц, прежде всего мышц голени, а также живота, грудной клетки, спины, реже - рук и лица. Чаще речь идет о трехглавой мышце голени. Возникают после физической нагрузки, встречается при разных заболеваниях, включая аутосомно-доминантный вариант непрогредиентных распространенных крампи при минимальной переднероговой недостаточности; наблюдаются при боковом амиотрофическом склерозе, периферических нейропатиях, беременности, дисметаболиях. Довольно часто крампи возникает у больных поясничным остеохондрозом и имеет в этом случае следующие особенности:

характерен для стадии ремиссии и почти не встречается в остром периоде;
не будучи по природе эпилептическим, этот локальный судорожный феномен все же часто встречается у лиц с резидуальной негрубой церебральной недостаточностью;
для него характерна локальная патология, чаще всего в виде явлений подколенного нейроостеофиброза;
его обуславливают нейрогенные механизмы и гуморальные сдвиги - гиперацетилхолинемия, гиперсеротонинемия (Попелянский Я.Ю.).

Как и гиперкальциемические, тиреотоксические и другие, крампи при остеохондрозе чаще встречаются у пожилых людей и возникают ночью, в тепле, в состоянии отдыха, т.е. в условиях, которые способствуют быстрому и интенсивному укорочению мышц. Внезапное укорочение мышцы сопровождается увеличением ее диаметра, уплотнением (мышца становится резко очерченной) и сильной болью. Возможные объяснения такой боли лежат частично в плоскости биохимической (выделение соответствующих веществ), частично - в электрофизиологической (внезапная потеря воротного контроля, локальный разряд, формирование генератора патологического возбуждения). Эффективен клоназепам.

Тики, лицевой гемиспазм, синдром беспокойных ног (Экбема), ятрогенные дискинезии. Тикозные генерализованные гиперкинезы нередко сочетаются с обсессивно-компульсивными нарушениями, что определяет в принципе клиническую картину синдрома Туретта, сопровождающего различные органические поражения головного мозга. Данный синдром необходимо дифференцировать от самостоятельной нозологии - болезни Туретта, являющейся наследственно обусловленной. Имеется несколько точек зрения на биохимическую основу синдрома Туретта. Pfeifer C.C. et al. (1969) писали о недостаточности фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы, участвующего в метаболическом цикле образования мочевой кислоты и содержащегося в максимальной концентрации в базальных ганглиях. П.В. Мельничук и др. (1980) связывают рассматриваемый синдром с нарушениями обмена катехоламинов. Но так или иначе, на сегодняшний день в лечении тикозных гиперкинезов средством выбора является в первую очередь галоперидол в дозе 0,25 - 2,5 мг, назначаемый перед сном, а иногда дополнительно и в дневное время. Эффективность достигает даже при синдроме или болезни Туретта% (Карлов В.А., 1996). Средство второй очереди - пимозид по 0,мг в сутки. Пожилым больным препарат следует назначать с осторожностью и под контролем ЭКГ, так как отмечено удлинение интервала Р - Q. Эффективны клоназепам и резерпин, но данные препараты все же не столь «удачны», как нейролептики.

Обсессивно-компульсивные нарушения неплохо лечатся антидепрессантами, ингибирующими обратный захват серотонина. Могут использоваться ингибиторы моноаминооксидазы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин). Могут быть показанными и психостимуляторы: меридил, сиднокарб, но они усиливают тикозные гиперкинезы. В последние годы с успехом используют антидепрессант флуоксетин (ингибитор серотонина) в доземг в сутки, депренил помг в день (Карлов В.А., 1996).

Тремор. При его непаркинсоническом происхождении (эссенциальный, алкогольный, тиреотоксический, посттравматический тремор) речь идет о дрожательных гиперкинезах, проявляющихся во время движения. Если паркинсонический тремор связан с дофаминергической недостаточностью, то в основе непаркинсонических вариантов тремора лежит принцип избыточного функционирования адренергических и, возможно, ГАМКергических нейронов. Не исключено, что также имеет место нарушение стабильности клеточных мембран, так как анаприлин, оказывающий при треморе действия максимальный эффект, обладает выраженным мембраностатическим действием (Elison P.H., 1978; Карлов В.А., 1996). Анаприлин (пропранолол) иногда дает выраженные аллергические проявления, даже бронхоспазм, поэтому противопоказан для больных, страдающих бронхиальной астмой или другими аллергозами. При этом препарат возможно заменить метопролом, окспренололом (тразикором), атенололом. Дозы бета-адреноблокаторов для анаприлина составляютмг в сутки. Для лиц пожилого и старческого возраста целесообразны малые дозировки, так как легче, нежели у молодых, возникают такие побочные эффекты, как депрессия, нарушения сна, даже токсические психозы и галлюцинозы. У многих больных эффективными оказываются гексамидин (примиден), а также клоназепам. Используют лепонекс, изониазид.

IV.Головные боли.

Головная боль - одна из наиболее частых жалоб, с которой обращаются больные к врачу любой специальности. По данным статистическим исследований различных авторов частота головной боли колеблется от 50 до 200 на 1000 населения. Головная боль является ведущим синдромом или симптомом более чем при 45 различных заболеваниях (Шток В.Н., 1987). Проблема головной боли настолько актуальна, что созданы различные специализированные центры по ее изучению. Организована Европейская ассоциация по исследованию головной боли, с 1991 г. в нее входит и Российская Ассоциация. Координирует работу Ассоциации Российский центр головной боли, созданный на базе Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Неоднократно делались попытки классифицировать головную боль. В нашей стране широкую известность получила патогенетическая классификация головной боли, представленная В.Н. Штоком и его известной монографии (1987). Автор выделяет 6 основных вариантов головной боли:

сосудистая;
мышечного напряжения;
ликвородинамическая;
невралгическая;
смешанная;
психалгия (центральная).

Каждому варианту соответствует свой, характерный для него, патофизиологический механизм головной боли. Автором данной классификации защищается концепция изолированности одного из указанных вариантов головной боли у каждого больного, смешанный вариант при этом считается редким исключением из правил. Как показывает практика, подобного рода подход является далеко не всегда верным (Мякотных В.С., 1994), особенно у больных с полиэтиологическим, полипатогенетическим характером патологического процесса, одним из клинических проявлений которого является головная боль.

У лиц пожилого и старческого возраста, в процессе накопления у них различных заболеваний, головная боль несомненно носит характер смешанной, сочетанной, включающей различные патофизиологические механизмы возникновения.

В 1988 г. международный классификационный комитет предложил наиболее полную классификацию головной боли, которая, однако, не является окончательной и продолжает усовершенствоваться, дополняться, уточняться. В классификации рассматриваются следующие формы головных болей:

мигрень:
1. без ауры (простая форма);
2. с аурой (ассоциированная).
В последней различают разнообразные формы в зависимости от локальной симптоматики, возникающей при локализации патологического очага в том или ином сосудистом бассейне;
головные боли напряжения (синонимы: психалгии, психомиогенные, невротические); подразделяются на эпизодические и хронические, с вовлечением или без вовлечения мышц скальпа и (или) шеи в патологический процесс;
кластерные или пучковые головные боли;
хроническая пароксизмальная гемикрания;
головные боли, обусловленные сосудистыми;
инфекционными;
опухолевыми процессами;
черепно-мозговой травмой и т.д.

Очень интересным и в определенной степени необычным, нехарактерным для большинства других видов патологии является тот факт, что некоторые варианты головных болей, в частности мигрень, могут рассматриваться как в качестве синдрома или даже симптома какого-либо заболевания (встречаются даже термины «мигренозного» или «мигреноподобного» синдрома), так и в качестве самостоятельной нозологической единицы. Возможно, это и способствовало тому, что до сего времени нет единого мнения о частоте встречаемости мигрени, так как в это понятие некоторыми вкладывается только самостоятельное заболевание, а другими – и вариант синдрома или даже симптома.

Кроме того, абсолютно достоверная диагностика того или иного определенного варианта головной боли – трудная задача. Если исходить из классификации 1988 года и последующих, то может показаться, что самое простое – это диагностика головной боли, «привязанной» к какой-либо конкретной патологии – сосудистой, инфекционной, опухолевой, травматической и т.д. В определенной степени это так, но только после того, как диагноз «фонового» для головной боли заболевания уже поставлен. Поэтому, вероятно, сам фактор наличия головной боли у пациента с самого начала должен настраивать врача на диагностику той патологии, при которой головная боль выступает в качестве симптома или синдрома. Эти самым как-бы «отсекается» последняя часть классификации, и остается первая, где проводится диагностика характера и клинико-патогенетического, клинико-патофизиологического варианта головной боли.

Наиболее интересными как в клиническом, так и в патофизиологическом аспектах являются, вероятно, первые три варианта головной боли: мигрень (встречается в популяции с частотой от 3 до 30% по данным различных авторов); кластерные или пучковые (частота встречаемости от 0,05 до 6%); головные боли напряжения (встречаются в%, а среди других форм головной боли у женщин - до 88%, у мужчин - до 69%). Существует ряд общих черт, объединяющих эти три формы головных болей:

Все они имеют психогенную природу;
Максимально представлены в популяции среди других форм головных болей;
Характерна пароксизмальность течения.

Определяется достаточная выраженность эмоционально-личностных изменений, хотя и различных по качеству: мигрень - преобладание тревожных, демонстративных черт, высокий уровень притязаний, низкая стрессоустойчивость; головная боль напряжения - депрессивно-ипохондрические, демонстративные черты характера; кластерная головная боль - синдром «льва и мыши» (внешне мужественны, амбициозны, честолюбивы, а внутренне - робки и нерешительны), с наличием психомоторного возбуждения в период пароксизма.

Значительна представленность клинических вегетативных нарушений. Максимально вегетативные нарушения представлены при «панической мигрени», когда на высоте типичной формы мигрени появляются признаки панической атаки (эмоциональное возбуждение, страх, ознобоподобный гиперкинез и т.д.).

Имеется наличие в значительном числе наблюдений мышечно-тонического синдрома в области мышц шеи (пальпаторно или по результатам электронейромиографии). При мигрени этот синдром преимущественно выражен на стороне гемикрании.

Близость субъективной выраженности - интенсивности болевых ощущений в пароксизме. По данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ): мигрень - 78%, головная боль напряжения - 56%, кластерная головная боль - 87%.

Важный критерий - качество жизни. Он отражает степень адаптации больных с названными формами головной боли, определяет степень их активности, работоспособности, чувства усталости, изменения настроения, результативность выполняемой деятельности. Качество жизни включает в себя и оценку понимания и поддержки пациента близким человеком. Максимально снижение качества жизни у пациентов с головной болью напряжения - до 54 %, при мигрени - до 70%, при кластерной головной боли (во время приступа) - до 86%.

Некоторое сходство нарушений во взаимодействии ноци- и антиноцицептивных систем у больных мигренью и головной болью напряжения на уровне стволовых систем. Это выявлено в результате специальных биохимических и электрофизиологических исследований.

Таким образом, при описанных формах головных болей, имеется определенный психовегетативномоторный паттерн, сопровождающий болевой пароксизм. Это послужило основанием применения для лечения головных болей не только широко известных и описанных в многочисленной литературе средств, но и психотропных препаратов и антиконвульсантов. При мигрени, например, широко используется фенобарбитал, финлепсин, дифенин (Карлов В.А., 1987), кепра (Шершевер А.С. и др., 2007). Антиконвульсанты снижают болевую чувствительность сосудистой стенки, усиливают антиноцицепцию на уровне стволовых систем. При пучковых головных болях находят применение вальпроат натрия, который является ГАМК-миметиком и действует на интернейроны гипоталамуса, влияя тем самым на циркадные ритмы, нарушение которых является одним из основных патогенетических звеньев при кластерных цефалгиях. Финлепсин можно использовать в комбинации с другими противоболевыми, сосудистыми препаратами, седативными средствами.

При мигрени и головных болях напряжения используются трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин, что обусловлено наличием психовегетативных и психомоторных клинических проявлений в пароксизмах. Достаточно эффективным оказалось применение альпрозолама (кассадана), особенно при головной боли невротического или частично невротического генеза. Так как этот препарат обладает аноксиолитическим, антидепрессивным, миорелаксирующим эффектом, оказывает влияние на ГАМКергическую систему, он может использоваться при следующих типах головных болей: панической форме мигрени, комбинированных головных болях «мигрень плюс напряжение», преимущественно эпизодических головных болях напряжения с наличием мышечной дисфункции.

Представляет интерес вопрос о том, возможно ли и насколько часто возможно сочетание нескольких вариантов головной боли у одного больного и возможна ли смена, либо даже «калейдоскопичность» (постоянная смена вариантов с периодическими их повторениями) у одного и того же пациента. При этом, разумеется, часто возникают еще два вопроса – с чем это связано и как при этом решать терапевтические проблемы?

С обозначенных позиций можно рассматривать два основных варианта клинической «смены декораций»:

у одного больного одновременно наблюдается несколько вариантов одного вида головной боли, например, несколько вариантов мигренозных приступов;
у одного больного отмечается несколько видов головной боли.

Пожалуй, наиболее полно и отчетливо описаны различные варианты мигрени, Позволим себе еще раз привести основные из них.

Простая форма (без ауры).
Ассоциированная форма (с аурой).

В последней форме можно выделить целый ряд клинических вариантов в зависимости от клинической же картины ауры (офтальмическая, офтальмоплегическая, обонятельная, иллюзорная, вестибулярная и др.).

V. Вегетативные расстройства.

По данным эпидемиологических исследований до 80% популяции испытывают те или иные вегетативные нарушения. Это обусловлено ключевой ролью вегетативной нервной системы в таких основных процессах, как поддержание гомеостаза и адаптация к меняющимся условиям среды. События и ситуация как биологического, так и психосоциального характера могут приводить к срыву вегетативной регуляции, что клинически проявляется в виде вегетативной дисфункции или синдроме вегетативной дистонии. Совершенно неправильным, на наш взгляд, является мнение о том, что с возрастом вегетативно-дистонические проявленеия становятся не столь выраженными, как у молодых, а общее число пациентов, страдающих нейроциркуляторной или вегетативно-сосудистой дистонией, резко падает. Нам кажется, наоборот, число больных с дистоническими, вегетативно-сосудистыми патологическими проявлениями в пожилом и старческом возрасте нарастает, но данная патология переходит из разряда нозологии или синдромологии в преимущественно симптоматические аспекты. На первое место в качестве самостоятельного заболевания или синдрома выходят различные клинические варианты атеросклероза, артериальной гипертензии, патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, мочевыделительной, эндокринной системах, остеохондроз, наконец. Все эти заболевания клинически могут быть представлены вегетативно-дистоническими расстройствами, но данные расстройства воспринимаются уже не как синдромы, не как самостоятельные заболевания, а как один, два и более симптома более тяжелых патологических процессов. Это совсем не значит, что в пожилом и старческом возрасте проблема вегетативно-сосудистой дистонии отсутствует или хотя бы уходит на второй, третий планы. Ведь если мы не можем полностью остановить развитие атеросклероза, например, то было бы неверным полностью же отказаться от симптоматического лечения; больного беспокоит не болезнь, как таковая, его беспокоят проявления этой болезни. И поэтому у пожилых очень часто терапия может и должна быть направлена именно на проявления, которые нивелируют качество жизни наших пациентов. В рамках синдрома вегетативной дистонии принято выделять 3 группы вегетативных нарушений (Вейн А.М., 1988):

психо-вегетативный синдром;
синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности;
вегетативно-сосудисто-трофический синдром.

В некоторых случаях вегетативные расстройства носят конституционный характер, проявляясь уже с раннего детства или с пубертатного возраста, но у большинства пациентов они развиваются вторично, в рамках неврозов, психофизиологических реакций, на фоне гормональных перестроек, органических соматических, неврологических заболеваний, при эндогенных психических расстройствах.

Особо следует выделить группу психо-вегетативных расстройств, которые встречаются наиболее часто и клинически проявляются в форме эмоциональных нарушений в сочетании с полисистемными вегетативными нарушениями (сердечно-сосудистой системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, потоотделения и т.д.). Данные расстройства могут протекать в виде перманентных, пароксизмальных, перманентно-пароксизмальных нарушений. Наиболее явными и яркими представителями вегетативных нарушений этой группы являются вегетативные кризы (панические атаки) и нейрогенные обмороки (синкопальные состояния).

Панические атаки - наиболее драматичное проявление синдрома вегетативной дистонии (Вейн А.М. и соавт., 1994). Предложено множество терминов, обозначающих, по всей видимости, идентичные состояния: диэнцефальные кризы, церебральные вегетативные припадки, гипервентиляционные приступы, тревожные атаки и т.д. Нам кажется необходимым поэтому при рассмотрении панических атак хотя бы кратко остановиться на проблеме вегетативно-сосудистой дистонии

Долгие годы вегетативно-сосудистая дистония рассматривалась либо в рамках неврозов, либо как патология вегетативной нервной системы, либо как начальная форма других заболеваний, например, артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза. Тем не менее, вегетативно-сосудистая дистония - самостоятельная форма патологии, которая по существу этиопатогенетических отношений является функциональным заболеванием полиэтиологического генеза, проявляющимся, главным образом, сосудистыми и вететативными расстройствами.

Рассмотрим цепь патофизиологических и биохимических реакций, возникающих при вегетативно-сосудистой дистонии. Наиболее важным, пожалуй, представляется вопрос о формировании функциональной гипоксии головного мозга. В ее возникновении имеют значение несколько механизмов: гипервентиляция как проявление симпатотонического эффекта с последующим вазоконстрикторным эффектом микроциркуляторного русла. Имеет место непосредственный вазоконстрикторный эффект за счет повышения уровня адреналина, норадреналина и кортизола (как неспецифический эффект стрессовой активации) с последующим снижением показателей максимального потребления кислорода, снижения метаболизма и замедлением утилизации лактата. Наконец, отмечается изменение реологических свойств крови (повышение вязкости, агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов), тропности гемоглобина к кислороду, что в сочетании с нарушениями микроциркуляции усугубляет уровень гипоксии головного мозга. При эмоциональном напряжении увеличивается потребность организма в энергетическом обеспечении, которая компенсируется преимущественно за счет усиления липидного метаболизма.

Процессам перекисного окисления липидов отводится важное место в развитии болезней адаптации, связанных со стрессом и, в частности, заболеваний сердечно-сосудистой системы. Многие авторы в своих работах указывают на активацию перекисного окисления липидов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при нейродермитах и диабете. В эксперементах на животных в ответ на сильный стресс происходило накопление перекисей липидов, что приводило к повреждению тканей организма, а введение антиоксидантов при этом тормозило развитие стрессогенных нарушений внутренних органов с резким снижением выброса кортикостероидных гормонов. Выявлены зависимости между активностью перекисного окисления липидов и клиническими особенностями невротических расстройств. Очевидно, что нарушения микроциркуляции и гипоксия мозга являются тем промежуточным звеном, которое трансформирует психогенное воздействие в устойчивое патологическое состояние головного мозга. Это диктует необходимость включения в терапевтический комплекс препаратов, используемых при лечении неврозов и, в частности, вегетативно-сосудистой дистонии, которые помимо воздействия на перечисленные биологические мишени (агрегационные свойства крови, нарушения микроциркуляции, кислородного обмена и процессы перекисного окисления липидов биологических мембран), разрывали бы цепь патологических адаптационных реакций на тревогу и опосредованно уменьшали выраженность эмоционального напряжения.

С 1980 г. с появлением Американской классификации психических болезней (DSM - III) в международною практику для обозначения пароксизмальных состояний с полисистемными вегетативными, эмоциональными и когнитивными расстройствами утвердился термин «паническая атака». Данные состояния включены в более широкий класс «тревожных состояний». Основными критериями для выделения панических атак являются:

повторяемость приступов;
возникновение их вне чрезвычайных и угрожающих жизни ситуаций;
атаки проявляются сочетанием не менее 4 из 13 нижеперечисленных симптомов:
- диспноэ;
- «пульсация», тахикардия;
- боли или ощущения дискомфорта в левой половине грудной клетки;
- чувство удушья;
- головокружение, неустойчивость, ощущение приближающегося обморока;
- чувство дереализации, деперсонализации;
- тошнота или абдоминальный дискомфорт;
- озноб;
- парестезии в руках и ногах;
- ощущение «приливов», «волны» жара или холода;
- потливость;
- страх смерти;
- страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

Панические атаки встречаются у 1 - 3% популяции, вдвое чаще у женщин и преимущественно в возрасте от 20 до 45 лет, хотя в климактерии они также являются далеко не редким явлением. Клиническая картина страдания представлена пароксизмами, ядро которых составляют вышеперечисленные симптомы. Однако, отмечено, что у ряда больных в момент приступа не возникает чувство страха, тревоги («паника без паники», «нестрашные приступы»), у части больных эмоциональные проявления могут заключаться в чувстве тоски или подавленности, у других это раздражение, агрессия либо просто внутреннее напряжение. У большинства пациентов в приступе присутствуют функционально-невротические симптомы: ком в горле, псевдопарезы, нарушения речи и голоса, судорожные феномены и т.д. Приступы могут возникать как спонтанно, так и ситуационно, у части больных они развиваются ночью, в период сна, сопровождаясь нередко неприятными, тревожными сновидениями. Последние часто предшествуют развертыванию приступа в момент просыпания, а после окончания панической атаки полностью или частично амнезируются. При повторении пароксизмов формируется чувство их тревожного ожидания, а затем и так называемое избегательное поведение. Последнее в крайнем варианте выступает как агорафобический синдром (больные становятся полностью дезадаптированными, не могут одни оставаться дома, передвигаться без сопровождения по улице, исключается городской транспорт и т.д.). В 30% случаев повторное возникновение панических атак приводит к возникновению и развитию депрессивного синдрома. Нередки истерические и ипохондрические расстройства.

Синкопальные состояния (нейрогенные обмороки). Обобщенное понятие обморока таково: «Обморок - это кратковременное нарушение сознания и постурального тонуса вследствие обратимых нарушений мозговых функций со спонтанным восстановлением».

Обмороки встречаются у 3% популяции, однако в пубертатном возрасте частота повторных синкоп может достигать 30% (Вейн А.М. и соавт., 1994). Единой классификации обмороков пока нет, но все исследователи этой проблемы выделяют 2 основные группы обмороков:

нейрогенные (рефлекторные),
соматогенные (симптоматические).

К первым относят:

вазодепрессорный синкоп;
ортостатический обморок;
синокаротидный;
гипервентиляционный;
кашлевой;
никтурический;
обмороки при глотании и при языко-глоточной невралгии.

Среди второй группы обмороков выделяют:

связанные с кардиальной патологией, где нарушение сердечного выброса происходит вследствие нарушения ритма сердца или механического препятствия кровотоку;
связанные с гипогликемией;
связанные с периферической вегетативной недостаточностью;
связанные с патологией каротидных и вертебро-базилярных артерий;
связанные с органическим поражением ствола головного мозга;
истерические псевдосинкопы и др.

Клиническая картина синкопа довольно стереотипна. Сам синкоп длится обычно от нескольких секунд до 3 минут; больной бледнеет, мышечный тонус снижается, отмечается мидриаз со снижением реакций зрачков на свет, слабый, лабильный пульс, поверхностное дыхание, снижение артериального давления. При глубоких синкопах могут отмечаться несколько тонических или клонико-тонических подергиваний, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Выделяют пред- и послеобморочные симптомы.

Предобморок (липотимия), длящийся от нескольких секунд до 2 минут, проявляется чувством дурноты, тошноты, общего дискомфорта, холодным потом, головокружением, неясностью зрения, мышечной слабостью, шумом в ушах и ощущением уходящего сознания. У ряда больных при этом появляются страх, тревога, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, парестезии, «ком в горле», т.е. симптомы панической атаки. После приступа больные достаточно быстро приходят в себя, хотя встревожены, бледны, отмечается тахикардия, общая слабость.

Большинство пациентов отчетливо выделяют факторы, провоцирующие обморок: духота, длительное стояние, быстрое вставание, эмоциональные и болевые факторы, транспорт, вестибулярные нагрузки, перегревание, голод, алкоголь, недосыпание, предменструальный период, ночные вставания и т.д.

Некоторые аспекты патогенеза панических атак и синнкопальных состояний могут быть весьма сходными и в то же время иметь отчетливые различия. Выделяют психологические и биологические аспекты патогенеза. С точки зрения психофизиологии, синкопальные состояния - это патологическая реакция, возникающая в результате тревоги или страха в условиях, когда двигательная активность (борьба или бегство) невозможны. Паническая атака с точки зрения психодинамических концепций - это сигнал для «эго» об угрозе подавленных, неосознанных импульсов психическому равновесию. Паническая атака помогает «эго» предотвратить «выплескивание» неосознанного агрессивного или сексуального импульса, что могло бы привести к более серьезным последствиям для индивидуума.

В настоящее время активно изучаются биологические факторы патогенеза обмороков и панических атак. Физиологические механизмы реализации этих двух состояний в определенной степени противоположны. У больных с синкопами вследствие симпатической недостаточности (особенно в симпатических постганглионарных волокнах нижних конечностей) происходит активная вазодилатация, что приводит к снижению сердечного выброса. При панических атаках, наоборот, обнаружена сосудистая недостаточность, в пользу которой свидетельствуют:

развитие спонтанных панических атак в период релаксации;
резкое нарастание частоты сердечных сокращений за короткий период времени;
снижение содержания адреналина, норадреналина в сыворотке крови в предкризовом периоде;
характерные изменения колебательной структуры ритма сердца (выявляемые при кардиоинтервалографии, например).

При изучении центральных механизмов патогенеза главным образом панических атак показано непосредственное отношение норадренергического ядра ствола мозга к тревожному поведению. Не случайно такое широкое распространение в терапии панических атак получили препараты, влияющие на норадренергические системы - трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО). Широко изучается роль серотонинергических систем в патогенезе панических атак. Результат - создание большой группы препаратов, действие которых направлено на эти системы - кломипрамин, зимелдин, флувоксамин, флувоксетин.

Особый интерес проявляется к биохимическим системам, связанным с функциями возбуждения и торможения - глутаматергическим и ГАМКергическим. Эти системы играют ключевую и противоположную роль в реализации как тревоги; так и пароксизмальности. Представляется целесообразным в связи с этим суммировать основные клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о близости пароксизмальных вегетативных состояний и эпилепсии:

Имеется ряд общих провоцирующих факторов - гипервентиляция, ингаляция углекислого газа;

Как спонтанные панические атаки, так и эпилептические припадки чаще возникают в период расслабленного бодрствования, нередко в стадии медленного сна. На депривацию сна 2/3 больных с паническими атаками реагируют, в том числе и электроэнцефалографически, анологично больным эпилепсией;

У больных с обмороками часто регистрируют пароксизмальную активность на ЭЭГ и снижение судорожного порога, а также асимметричную заинтересованность глубинных височных образований, что характерно и для больных эпилепсией;

У родственников больных, страдающих паническими атаками или обмороками, нередко наблюдаются типичные эпилептические припадки;

Вегетативные кризы часто могут быть факторами риска последующего возникновения эпилептических пароксизмов, особенно у взрослых (Мякотных В.С., 1992);

Высока терапевтическая активность противоэпилептических препаратов (антиконвульсантов) у больных с обмороками и паническими атаками.

Лечение вегетативных пароксизмов.

До середины 80-х годов антидепрессанты доминировали в лечении панических атак. Базовыми препаратами считались трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин и др.), ингибиторы МАО (фенелзин), четырехциклические антидепрессанты (миансерин, пиразидол). Но значительными оказались побочные эффекты, возникали проблемы с наращиванием дозы, очевидный первый эффект появлялся только черездень, при этом надень наблюдалось обострение заболевания - усиливалась тревога, учащались приступы. У больных отмечались также повышение артериального давления (АД) и устойчивая тахикардия, снижение потенции, увеличение веса.

Сейчас акцент в медикаментозном лечении сместился к группе препаратов, воздействующих преимущественно на ГАМКергические системы. Бензодиазепины являются экзогенными лигандами бензодиазепиновых рецепторов, медиатором в которых служит ГАМК. Выделяют по крайней мере 2 типа центральных бензодиазепиновых рецепторов (БДР): БДР-1, ответственные за противотревожное и противосудорожное действие, и БДР-2, ответственные за седативное (гипнотическое) действие и миорелаксирующий эффект. Со специфическим воздействием на БДР-1 связывают эффекты нового поколения препаратов (атипичные бензодиазепины), наиболее известными из которых являются клоназепам (антелепсин) и альпрозолам (ксанакс, кассадан).

Клоназепам дает отчетливый антипанический эффект в дозе 2 мг в сутки прих кратном приеме. Эффект от лечения наступает уже на первой неделе. Эффективность препарата - до 84% (Вейн А.М. с соавт., 1994). Побочные явления минимальны. Специфичны независимость эффекта от длительности болезни и эффективность у лиц с предшествовавшими приступам алкогольными эксцессами, жалующихся даже на наследственную отягощенность по алкоголизму. В меньшей степени клоназепам влияет на вторичные симптомы панических атак - депрессию и агорафобию, что делает целесообразным включение в терапию антидепрессантов. В доземг в сутки препарат хорошо зарекомендовал себя при лечении синкопальных пароксизмов, липотимий и «приливов» в климактеричесом периоде.

Альпрозолам эффективен при панических атаках от 85 до 92%. Эффект - на первой неделе лечения. Препарат купирует тревогу ожидания и нормализует социальную и семейную дезадаптацию. Имеет место и достаточно выраженный антидепрессивный эффект, но при агорафобиях все же целесообразно добавлять к лечению антидепрессанты. Препарат может использоваться при длительных курсах лечения (до 6 месяцев) и для поддерживающей терапии, причем не требует повышения доз. Диапазон применяемых доз от 1,5 до 10 мг в сутки, в среднеммг. Рекомендуется прием дробными дозами. Основные побочные эффекты: седация, сонливость, утомляемость, снижение памяти, либидо, увеличение веса, атаксия. Не следует назначать препарат больным с токсикоманиями и алкоголизмом, т.к. возможно развитие зависимости от препарата. Рекомендуется постепенное снижение дозировок в конце курса лечения.

Финлепсин в последние годы все шире применяется в лечении пароксизмальных состояний неэпилептического происхождения.

Особо хочется упомянуть о таком известном препарате, как кавинтон (винпоцетин), кавинтон-форте. Кавинтон как препарат, оптимизирующий метаболизм (нейрометаболический церебропротектор) и гемодинамику головного мозга, можно рассматривать как средство, влияющее на патогенетические механизмы формирования вегето-сосудистых дисфункций. Кроме того, в ряде работ указывается на использование кавинтона с целью направленного воздействия на тревогу, которая является сопутствующим симптомом различных невротических проявлений. Помимо этого, кавинтон имеет выраженное вегетотропное действие, которое заключается в снижении реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Все это позволяет успешно использовать данный препарат в терапии неврозов и вегетативных дисфункций.

В лечении неэпилептических пароксизмальных состояний широко используется физио- и бальнеотерапия, психотерапия, акупунктура, биоэнергетическое воздействие. Методы и продолжительность воздействия подбираются строго индивидуально и не противоречат назначению базовой медикаментозной терапии.

…конвенция ООН о правах ребенка «признает важность семьи как первичной социальной группы и естественной обстановки для роста и благополучия детей». При этом суть современной позиции состоит в том, что это не столько право над ребенком (подчинение родителям), сколько ответственность перед ребенком .

У детей, кроме неврозов, присущих взрослым (истерия, неврастения, невроз навязчивых состояний), выделяют так называемы моносимптоматические или системные неврозы, а также недифференцированные неврозы. Из перечисленных неврозов у детей пароксизмальные состояния наиболее часто встречаются при истерии.

Общеизвестны такие характерологические особенности больных истерией , как повышенная чувствительность и впечатлительность, внушаемость и самовнушаемость, неустойчивость настроения, эгоизм и эгоцентризм. Высокий уровень притязаний является основой психологического конфликта при истерии. Этими особенностями истерической личности определяются причины, приводящие к пароксизмальным состояниям. Истерические припадки являются реакцией на конфликтную ситуацию, неприятные разговоры, замечания, средством привлечения внимания к себе, сочувствия.

АФФЕКТИВНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ ПРИПАДКИ

Аффективно-респираторные припадки представляют собой наиболее раннее проявление истерических пароксизмов. Выделяют «синий» и «бледный» синкопы (обмороки). Аффективно-респираторные приступы наблюдают у детей возбудимых, раздражительных, капризных.

«Бледные» синкопы, которые чаще бывают реакцией на боль при падении или инъекциях, нередко сопровождаются выраженными вазомоторными нарушениями. Чаще же аффективно-респираторные судороги развиваются по типу «синих» синкопов. Они являются выражением недовольства, неисполненного желания, гнева, то есть имеют психогенный характер. при отказе выполнить требования, добиться желаемого, обратить на себя внимание, ребенок начинает плакать, кричать. Прерывистое глубокое дыхание останавливается на вдохе, появляется бледность или легкая «синюшность». В легких случаях дыхание восстанавливается через несколько секунд и состояние ребенка нормализуется. Такие приступы внешне схожи с ларингоспазмом.

Иногда приступ несколько затягивается, при этом либо развивается резкая мышечная гипотония, ребенок весь обмякает на руках у матери, либо возникает тоническое напряжение мышц и ребенок выгибается дугой.

При более тяжелых и длительных аффективно-респираторных приступах нарушается сознание, могут быть кратковременные клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание.

НОЧНЫЕ СТРАХИ

Ночные страхи представляют собой проявление невротического расстройства. Их наблюдают у впечатлительных, возбудимых детей.

Характерным для ночных невротических страхов считается зависимость их возникновения от эмоциональных переживаний в течение дня, психотравмирующих ситуаций, нарушений режима. Нередко ночные страхи впервые возникают после соматических заболеваний, астенизирующих нервную систему ребенка.

Типичной для клиники ночных страхов является их выразительность . Ребенок внезапно, не просыпаясь, садиться в постели, вскакивает, кричит, пытается бежать, не узнает окружающих, не может фиксировать происходящее в памяти. Глаза широко открыты, на лице выражение ужаса, лицо бледное или наоборот красное. иногда лицо и тело покрыты потом. ребенок вырывается из рук. его руки напряжены. По-видимому, он видит устрашающий сон, о чем можно догадаться по его виду или по отдельным выкрикам, отражающим впечатления дня, события, взволновавшего его. С ребенком можно установить некоторый контакт, хотя во время приступа наблюдается измененное сознание. Через несколько минут ребенок успокаивается и засыпает. А на следующее утро о случившемся или не помнит, либо сохраняются какие-то неотчетливые воспоминания как о страшном сне.

СОМНАМБУЛИЗМ
(снохождение)

Сомнамбулизм – своеобразное пароксизмальное нарушение сна, достаточно часто наблюдающееся в детском и юношеском возрасте. Наиболее частой причиной снохождений являются функциональные расстройства нервной системы – невротический сомнамбулизм. Среди этих больных можно выделит группу детей, снохождения у которых возникают в связи со стрессовыми ситуациями и развитием невротического срыва.

Нарушения сна и снохождения возможны у детей в связи с психотравмирующими ситуациями, незаслуженным наказанием, ссорами в семье, просмотром «страшных» кино- и телефильмов. Чаще снохождения возникают у детей с ослабленной нервной системой, нередко наблюдают их у детей с неврастенией. Особенность снохождений, развивающихся при неврозах, в том, что такие дети не просыпаясь, садятся в постели, разговаривают или громко кричат, глаза у них открыты, взор блуждающий. Во время снохождений, которые обычно длятся несколько минут, дети обходят препятствия, ведут себя так, как будто они выполняют какую-то работу в темноте. Нередко разыскивают какую-то вещь, перебирают или собирают вещи, открывают и закрывают дверцы шкафов, ящики стола и др. В такое время дети легко внушаемы. Иногда они отвечают на вопросы и сравнительно легко могут быть разбужены.

Снохождения легко возникают при невропатии, «конституциональной нервозности». Появления невропатии наиболее характерны для детей первых лет жизни, но в той или иной форме и степени встречаются и в более старшем возрасте.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении аффективно-респираторных припадков необходимо учитывать, что они проявляют собой первое проявление детской истерии и обычно возникают на невропатической основе. Поэтому лечение должно проводиться в двух направлениях.

Во-первых , необходима семейная психотерапия, направленная на коррекцию воспитания, устранение «потворствующей гиперопеки», нормализацию семейных отношений и др. Целесообразно определение ребенка в дошкольные учреждения, где обычно припадки не повторяются. Если появление припадков явилось реакцией на устройство в ясли, детский сад, наоборот, необходимо временно взять ребенка из детского коллектива и вновь определить его туда только после соответствующей подготовки.

Во-вторых , необходимо повторит лечение невропатии с применением средств, укрепляющих нервную систему и седативных препаратов. наиболее благотворно применение кальция глюконата, кальция лактата по 0,25-0,5 г на прием, валерианы, пустырника в виде настойки (. столько капель, сколько ребенку лет). В более тяжелых случаях применяют пантогам (в таблетированной форме и в сиропе по 250 мг 2-3 раза в день), пантокальцин 250 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, фенибут по 250 мг 2-3 раза вдень. При очень частых (ежедневно, несколько раз день) припадках (что может указывать на повышенную возбудимость мозга) следует использовать небольшие дозы феназепама (. только под наблюдением врача).

При наличии у больного ребенка кроме невроза еще и соматической астенизации необходимо проведение общеукрепляющей терапии, санации очагов хронической инфекции. Рекомендуется проведение седативной терапии, причем, кроме препаратов валерианы, нередко приходится применять транквилизаторы (например, диазепам) в возрастных дозировках. Полезны водные процедуры – хвойные ванны, обтирания и прочее.

Во время истерического припадка помощи больному ребенку не требуется . В начале припадка иногда можно прекратить его переключением внимания больного на какой-либо вид деятельности – книги, игры, прогулка. Если это сделать не удается, лучше не фиксировать внимание окружающих на припадке, необходимо оставить ребенка одного и тогда припадок быстрее проходит.

При лечении ночных страхов особое значение имеет соблюдение правил психогигиены, в частности, строго режима сна и бодрствования; спокойные тихие занятия, запрещение просмотра вечерних телевизионных передач. При этих состояниях нередко отмечаются соматическая астенизация ребенка, что требует соответствующей общеукрепляющей терапии. Применение седативных препаратов (бромиды, транквилизаторы) сочетается с применением мягких тонизирующих средств (настойка китайского лимонника, заманихи по 10-15 капель), при этом указанные средства дают утром и днем, а седативные препараты – вечером, перед сном. Продолжительный эффект оказывают теплые ножные ванны пред сном, массаж воротниковой зоны. В более тяжелых случаях приходится проводить короткие курсы лечения снотворными препаратами, такими как эуноктин (по 2-4 мг), феназепам (по 0,5 мг) и др.

То же относится к сомнамбулизму и другим нарушениям сна невротического характера.

Считается, что впервые описание пароксизмальных нарушений сна было дано еще во времена Гиппократа, когда он описал больных, которые вскрикивали во сне, вели себя очень эмоционально, иногда агрессивно, обнаруживали высокий уровень двигательной активности. Пароксизмальное нарушение сна встречается в любом возрасте и в случае тяжелых расстройств требует медицинского вмешательства.

Как проявляются пароксизмальные нарушения сна

Среди пароксизмальных нарушений сна выделяют ночные страхи и кошмары, хождение во сне, говорение, плач, смех –человек может даже отвечать на задаваемые вопросы, правда, чаще всего невпопад. Благодаря последствиям пароксизмальных нарушений сна, больные испытывают головные боли, разбитость и усталость, ощущение отсутствия состояния сна как такового. Если у человека диагностируют эпилепсию, то у него чаще отмечают подобные нарушения сна. В общем виде сновидения эпилептиков можно разделить на такие виды, как реалистичные, яркие кошмарные сны, в которых люди куда –то убегают или преследуют кого-то, возможны сцены насилия, падения с высоты. Человек при этом испытывает сильное сердцебиение, учащается дыхание, может появиться испарина на теле, появляется мышечная двигательная активность –человек размахивает руками и ногами, ведет себя так, как будто в настоящий момент плывет, бежит или летит. Такого рода сны запоминаются во всех подробностях и могут носить стереотипный характер, т.е. могут часто повторяться изо дня в день с незначительными изменениями.

Пароксизмальное нарушение сна нередко сочетается с обструктивным апноэ, когда остановка дыхания происходит на фоне кошмарного видения-человек останавливает дыхание на довольно длительное время под впечатлением сновидения. Такое явление характеризуется повышенным потоотделением, беспорядочными движениями рук и ног, метаниями по постели, человек может упасть с кровати.

Пароксизмальное нарушение сна у детей

У детей нередко возникают указанные формы нарушений сна. Единственное, что остается делать родителям, это дождаться окончания приступа страха. Ведь в это время ребенок находится в сильном возбуждении, может не узнавать родителей. Поэтому нужно постараться обеспечить безопасность ребенка, удерживая его, чтобы он не ударился, не упал или не убежал. Не нужно заострять внимание ребенка на случившемся,он все равно не помнит о том, что с ним происходило.

Еще во времена Гиппократа, существовало такое описание, как пароксизмальные нарушения сна. Гиппократ рассказывал о своих пациентах, которые вскрикивали во сне и вели себя очень эмоционально и агрессивно. В этот период был обнаружен большой уровень активности (двигательной). Проблемы пароксизмального нарушения сна бывает в разном возрасте и чаще всего требует вмешательства врачей.

Каким образом проявляется пароксизмальное нарушение сна?

Во время пароксизмального нарушения сна, бывают такие явления: хождение во сне, говорение, смех, плач, кошмары и страхи, человек может ответить на заданный вопрос, но часто ответ бывает невпопад. Из-за таких последствий, больной испытывает головные боли, отсутствие состояния сна, усталость и разбитость. Если у человека существует такая болезнь, как эпилепсия, то очень часто у него случаются такие приступы. Сновидения у таких больных мы сможем разделить на следующие виды: яркие, реалистичные и кошмарные сны, в которых человек куда-то спешит, убегает или преследует кого-либо или бывают сцены насилия и даже падения с большой высоты.

Во время такого сна у человека появляется частое сердцебиение, могут появиться испарины на теле, а также участится дыхание, выражается двигательная, мышечная активность, то есть, человек может махать руками и ногами и вести себя так, как будто он куда-то плывет, летит или бежит. Эти сны очень часто запоминаются и при чем во всех подробностях, они носят стереотипный характер – повторяются в том же порядке каждый день, могут появляться некоторые изменения.

Пароксизмальное нарушение сна «может идти в одну ногу» вместе с апноэ. Происходит остановка дыхания в тот момент, когда человек испытывает кошмарное видение. Дыхание может останавливаться на довольно длительное время (человек под сильным впечатлением). В таких снах часто выделяется обильное потоотделение, ноги и руки двигаются в беспорядочном ритме, существует вероятность падения с кровати и метание по ней.

Подобные нарушения сна у детей.

Нередко такие проблемы со сном возникают у детей. Единственным выходом в этой ситуации – это дождаться того момента, когда у ребенка пройдет данный страх. Потому что во время сна ребенок находится под очень сильным впечатлением и может совсем не узнать своих родителей. Для безопасного окончания сна, необходимо обеспечить ребенку безопасность: удерживать его, следить, чтобы он не упал и т.д. Не заостряйте его внимание на том, что произошло, он все равно этого не запомнил.

Пароксизмальные расстройства

Пароксизмальное расстройство сознания

обморок,
вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания);
стрессовые ситуации (особенно при их частом повторении);
нарушение режима сна и бодрствования;
длительное воздействие сильного шума или яркого света;
неблагоприятные условия окружающей среды;
токсины;

Пароксизмальные расстройства при эпилепсии

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Проявления пароксизмальных расстройств сна очень разнообразны. Они могу включать:

Лечение пароксизмальных расстройств

эпилептический приступ,

расстройство сна,

паническая атака,

приступообразная головная боль.

тяжелые физические нагрузки;

резкая смена климатических условий.

Пароксизмальные расстройства сна

кошмары;

разговоры и крики во сне;

хождение во сне;

двигательную активность;

ночные судороги;

вздрагивание при засыпании.

Расстройства сознания

Алкоголизм & Здоровый Образ Жизни (ЗОЖ) . Расстройства сознания считаются наиболее тяжелыми нарушениями психики, поскольку при них утрачивается связь с внешним миром, больной теряет способность правильно воспринимать себя и окружающее. Его поведение может быть опасным и непредсказуемым. Однако данные расстройства обычно протекают остро, а значит, своевременное лечение позволяет полностью купировать психоз. Своевременная диагностика этих состояний очень важна для предотвращения опасных действий больных и осложнений заболевания.

Критерии диагностики состояний расстроенного сознания:

Отрешенность от окружающего мира;

Дезориентировка;

Нечеткость мышления;

Амнезия периода психоза.

Главным признаком нарушения сознания является отрешенность от окружающего мира: больной не полностью воспринимает происходящее вокруг него, не всегда слышит обращенную к нему речь, не улавливает инструкций и команд, не всегда отвечает на вопросы. Для того чтобы привлечь внимание больного и добиться ответа, приходится повторять вопрос несколько раз или говорить очень громко, в других случаях контакт с ним совершенно невозможен. Отрешенность больного становится причиной дезориентировки, больной неправильно оценивает время, не понимает, где он находится, не разбирается в ситуации и обстановке, иногда даже не ориентируется в собственной личности. Нечеткость мышления проявляется неспособностью осмыслить обращенные к нему вопросы, непонятной, а иногда и полностью бессмысленной речью (бессвязность). По миновании психоза все события или их большая часть не сохраняются в памяти больного (амнезия).

Расстройства сознания разделяются на состояния выключения и помрачения сознания. Синдромы выключения сознания – это поэтапная утрата связей больного с действительностью вплоть до полного выключения сознания (комы). Не наблюдается никакой продуктивной симптоматики, больные пассивны, не представляют опасности для окружающих, однако болезнь, ставшая причиной данного расстройства, угрожает опасными для жизни осложнениями.

Синдромы помрачения сознания проявляются яркой продуктивной симптоматикой: психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом, бурными эмоциями (страх, тревога, растерянность, гнев, агрессия). Больные могут быть весьма опасны, они нуждаются в немедленной госпитализации и тщательном надзоре.

Среди расстройств сознания есть немало состояний, протекающих пароксизмально, т.е. возникающих внезапно, кратковременно существующих и резко прекращающихся. Примером пароксизмов являются эпилептические припадки, обычно сопровождающиеся потерей сознания и амнезией. Однако не все пароксизмы протекают с нарушением сознания, некоторым из них свойственна весьма необычная симптоматика, что может стать причиной диагностических ошибок.

1. Синдромы выключения сознания

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое по мере нарастания тяжести болезни.

При оглушении затрудняются мышление и восприятие окружающего. Больной не сразу осознает обращенную к нему речь, часто приходится повторять свои слова или говорить громче, чтобы он услышал и сумел понять суть вопроса. При этом сложные фразы он не может осмыслить даже после многократного повторения.

Больные с легкой степенью оглушения могут сохранять некоторую активность, вставать с постели, ходить по отделению, но вид их говорит об отрешенности, погруженности в себя, на вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Иногда отмечается патологическая сонливость (сомноленция), при этом больного можно легко разбудить, однако он вскоре опять впадает в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг него суету и шум.

Сопор – глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Кома – наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители и затухают безусловные рефлексы.

Причиной оглушения, сопора и комы могут быть самые различные органические поражения мозга: интоксикации, инфекции, травмы, нарушения мозгового кровообращения, нарушение водно-солевого баланса, падение уровня глюкозы в крови, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др. Все перечисленные заболевания являются весьма опасными, поэтому от своевременной диагностики зависит жизнь больного.

Даже легкие степени выключения сознания указывают на органическое, часто чрезвычайно опасное повреждение мозга. Лечение больных с выключенным сознанием должно проводиться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

2. Синдромы помрачения сознания

Обычно рассматривают 3 основных синдрома помрачения сознания: делирий, онейроид и сумеречное помрачение сознания.

Делирий – острое иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, сопровождающееся психомоторным возбуждением и дезориентировкой в месте, времени и ситуации, при сохранении ориентации в собственной личности. Поведение больного отражает его болезненные переживания, он переговаривается с воображаемыми существами, убегает от «преследователей», обороняется от фантастических животных, стремится ударить «обидчика», пытается схватить выдуманный предмет руками.

Делирий развивается поэтапно в течение 1-3 дней. В начале психоза можно заметить тревогу, суетливость, усиливающиеся к вечеру. Ночью больного беспокоит упорная бессонница, обычные дозы снотворных оказываются неэффективны.

На фоне бессонницы у больного нередко возникают кошмарные сновидения, он продолжает видеть галлюцинации и сразу после пробуждения (гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации). В дебюте делирия повышается внушаемость больных и тогда удается спровоцировать обманы восприятия, например предложив больному прочесть, что написано на чистом листе бумаги. В дальнейшем появляются яркие фантастические иллюзии (парейдолические), больные видят в рисунке обоев мелких насекомых, принимают висящую одежду за человека, вместо тапочек видят крыс или свернувшихся клубком змей.

Наконец, все окружающее пространство заполняется видениями, больной может утверждать, что находится на работе, на даче, в магазине, в товарном вагоне. В таком состоянии, спасаясь от воображаемых преследователей, он может выйти в окно, напасть на родственников и случайных лиц.

Общая продолжительность делирия – от нескольких часов до 3-5 сут. Все это время сохраняются обманы восприятия, больной остается возбужденным и дезориентированным. Больные обычно более спокойны днем, а к вечеру их состояние ухудшается, усиливаются галлюцинации, нарастает возбуждение. Все это время больные практически не спят.

Завершается психоз резко (критически): на 3-4-й день больной засыпает, спит 10-12 ч, после пробуждения все проявления психоза исчезают. Амнезия после перенесенного делирия обычно бывает частичной, больные плохо помнят реальные события, зато довольно ярко описывают свои галлюцинаторные образы. Воспоминания о фантастических событиях иногда бывают такими яркими, что больные долго не могут поверить, что все это им лишь привиделось (резидуальный бред).

Больной 38 лет, поступил в больницу в состоянии возбуждения. За неделю до психоза получил отпуск на работе, в дальнейшем ежедневно принимал алкоголь. На этом фоне ухудшился сон, стал тревожен, испытывал тяжесть в голове, принимал пенталгин и таблетки янтарной кислоты.

На улице услышал звуки духового оркестра, «как будто где-то демонстрация». Спрашивал у прохожих, откуда раздается музыка, но никто ее не слышал. Находясь дома, вечером, услышал за окном голоса мужчин, обвинявших его в гомосексуализме, выглядывал во двор, но никого не видел.

Тяжело переживал оскорбления, долго не мог заснуть. В темноте за окном увидел женщину, заглянувшую в его окно. Был поражен, не мог понять, как она попала на 5-й этаж. Подбежал к окну, но женшина исчезла, зато увидел внизу подъемный кран. Тут же спустился во двор, чтобы разобраться, в чем дело. Внизу ничего не нашел, но, поднявшись к себе, вновь увидел кран во дворе.

В кроне деревьев и на краю крыши разглядел людей в черном, которые передвигались по веревкам и пытались что-то написать рядом с окнами больного. Заметил тени, мелькающие в ближайшей квартире, разбудил соседей, потребовал, чтобы они проверили, не залез ли кто-нибудь к ним.

В таком состоянии был госпитализирован. Психоз продолжался 2 дня и завершился полным выздоровлением. Соглашался с врачами, что был болен, но никак не мог поверить в то, что мужские голоса за окном – его фантазия, долго вспоминал и переживал услышанные оскорбления.

Причиной возникновения делирия могут быть самые различные острые органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, тяжелые соматические заболевания, нарушения мозгового кровообращения). В зависимости от тяжести основного заболевания в исходе психоза может наблюдаться либо полное выздоровление, либо формирование стойкого органического дефекта (слабоумие или корсаковский психоз).

Тяжело протекающий делирий может закончиться смертью. О тяжести делирия свидетельствуют полное отсутствие контакта с больным, слабость и истощение (пациент не может встать с постели), неразборчивая бормочущая речь, нарушения дыхания и сердцебиения, падение АД, гипертермия выше 39 °С, а также выраженная неврологическая симптоматика: парез глазодвигательных мышц, нарушения глотания, мышечная ригидность или атония, менингеальные симптомы, гиперкинезы, атаксия, растормаживание хоботкового и хватательного рефлексов.

Наблюдая за больным в состоянии делирия, следует регулярно оценивать ритм дыхания, сердцебиение, АД, температуру тела.

Онейроид – относительно редкий психоз с фантастическими сноподобными переживаниями. Характерны очень яркие образы глобальной мировой катастрофы – «конца света», «мировой войны», «нашествия инопланетян», «шабаша ведьм».

Многие больные описывают чувство полета, перемещения во времени и пространстве. При этом высказывания и поведение больных противоречивы. Они как бы являются участниками переживаемых событий и одновременно наблюдают себя со стороны. Образы проносятся в их голове, больные четко отличают их от реальных предметов и людей, находящихся вместе с ними в палате.

Можно выявить двойную ориентировку: пациент точно называет свое имя, понимает, что находится в больнице, но при этом утверждает, что «борется за свободу Вселенной», «летит к далеким галактикам», «участвует в колдовском обряде». Внешне больной никак не проявляет своего отношения к переживаемым событиям, его поступки не связаны с галлюцинациями или бредом, часто отмечаются кататонические расстройства: пассивность и скованность или, наоборот, стереотипное, хаотичное возбуждение.

Онейроид – чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза – это нарушения сна и нарастающее чувство тревоги.

Больная 42 лет с диагнозом «приступообразная шизофрения» поступает в психиатрическую больницу в 7-й раз. Примерно за неделю до госпитализации на фоне полного здоровья появилась суетливость, нарушился сон. Казалось, что по телевизору специально передают ее любимые фильмы.

Однажды утром подошла к окну и поняла, что «началась война». Была страшно напугана, потому что в холодильнике не нашла никакой еды. Позвонила матери, удивилась, что та жива. Пассивно вышла с матерью из дому. По дороге в больницу видела, что люди на улице прикрывают глаза руками и плачут. В больнице большую часть времени неподвижно лежала в постели, иногда подходила к врачам и говорила, что ее зовет сын, который под землей играет ей на дудочке.

Такое состояние сохранялось около недели, все это время не могла толком объяснить, что с ней происходит, иногда застывала в необычной позе, не отвечала на вопросы. После выхода из психоза рассказала, что чувствовала, что «инопланетяне сделали ее солнцем». Она понимала, что находится в больнице, но при этом ощущала нестерпимый жар и яркий свет. Ночью видела в палате сияющие звезды, Землю и причаливший к ней огромный космический аппарат, в который заходят все люди, считала, что осталась на планете одна. После лечения с полной критикой относилась к перенесенному приступу болезни, вернулась к работе на прежнем месте.

Онейроид считают наиболее благоприятным вариантом психоза при шизофрении, в большинстве случаев в исходе формируется качественная ремиссия заболевания, больные возвращаются в семью и на прежнее место работы. При приеме галлюциногенных средств (диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), экстази и др.) онейроид бывает довольно кратковременным (несколько часов).

Сумеречное помрачение сознания – это острый пароксизмально протекающий психоз, который проявляется сложными формами поведения и завершается полной амнезией. Пароксизмальность выражается в том, что расстройство возникает внезапно (мгновенно), продолжается короткое время (от нескольких минут до нескольких часов) и исчезает так же внезапно, как и появилось. Конкретные симптомы психоза у разных больных могут существенно различаться.

Во время психоза восприятие окружающего фрагментарно, внимание больного привлекают лишь некоторые факты, при этом реакции его непредсказуемы. Иногда наблюдается продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, агрессивность), однако точно описать ее невозможно, так как во время помрачения сознания больной недоступен контакту, а в дальнейшем пациент ничего не помнит о происходившем. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном. Поведение больных в состоянии психоза может выражаться хаотичным нелепым возбуждением, часто с агрессивностью (простые формы сумеречного помрачения, галлюцинаторно-бредовый вариант) или привычными автоматизированными действиями (амбулаторный автоматизм).

Простые формы сумеречного помрачения сознания нередко становятся причиной социально опасных и агрессивных действий больных. Они внезапно срываются с места, бегут, сбивают всех на своем пути, бьют со всего размаху любого, кто пытается их остановить, агрессия их бывает нелепа, немотивированна, они действуют с особой жестокостью, наносят множество ран, каждая из которых может быть смертельной. Грубое расстройство сознания не позволяет больным оценивать свои поступки с точки зрения морали. По выходе из психоза они не могут объяснить своего поведения, ничего не помнят о совершенном.

Женщина 33 лет привлечена к суду за убийство своей 4-месячной дочери. Рассказывает, что в последние несколько месяцев постоянно находилась в подавленном настроении, так как муж за несколько недель до родов ушел из дома и жил с другой женщиной. После родов он вернулся к жене, но к ребенку относился равнодушно, совершенно им не занимался, никак не помогал жене в уходе, не вставал ночью, когда девочка плакала. Ребенок оказался довольно беспокойным.

Больная была вымотана бессонными ночами, молчаливым презрением мужа, его язвительными замечаниями. О совершенном преступлении больная ничего не знает, муж рассказал ей, что однажды ночью раздался очередной крик ребенка и вместо того, чтобы успокоить его, больная схватила тяжелую хрустальную вазу со стола и 12-15 раз ударила ребенка по голове. Тут же упала без сил возле кроватки девочки.

Муж пытался привести больную в себя, бил ее по лицу. Она не сразу пришла в себя, никак не могла понять, что именно произошло. Поведение больной было расценено как «сумеречное помрачение сознания», судом признана невменяемой.

Амбулаторные автоматизмы обычно не приводят к столь тяжелым последствиям, поведение больных бывает более упорядоченным. В этом состоянии пациенты могут совершать привычные действия (идти по улице, раздеваться, поправлять одежду, чертить ручкой по бумаге). Некоторые их поступки кажутся осмысленными (они останавливаются перед светофором, обходят препятствия, спускаются в метро, делают пересадку), однако сами больные не запоминают свои действия и бывают крайне удивлены, когда оказываются вдали от ожидаемого места.

Длительные эпизоды сложного неосмысленного поведения называются трансами. Примером амбулаторного автоматизма может быть также сомнамбулизм (снохождение) – сложное поведение, начинающееся на фоне сна, когда больные перемещаются по комнате, переставляют вещи, выходят из дома и при этом ничего не помнят о совершенных поступках.

Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмальные состояния, описанные в следующем разделе, считаются типичными проявлениями эпилепсии и других органических заболеваний (опухоли, атеросклероза сосудов головного мозга, травмы головы и др.).

От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они развиваются по механизму самовнушения после тяжелой психической травмы у людей с демонстративными чертами характера. Симптомы болезни не полностью соответствуют типичной картине сумеречных состояний, так амнезия может быть частичной, выход из психоза – постепенным. Из памяти могут выпадать эпизоды прошлого, не связанные с психозом, поведение во время помрачения сознания часто отличается демонстративностью, дурашливостью и детскостью.

3. Пароксизмальные состояния

Пароксизмами называют кратковременные, внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства, склонные к стереотипному повторению. Чаще всего пароксизмы обусловлены эпилепсией и органическими заболеваниями с эпилептиформной симптоматикой (опухоли, сосудистые заболевания, травмы, инфекции и интоксикации). От эпилептических иногда приходится отличать истерические припадки и пароксизмальные приступы тревоги и страха (панические атаки).

Эпилептические и эпилептиформные припадки – проявление органического поражения мозга, в результате которого весь мозг или отдельные его участки вовлекаются в патологическую ритмическую активность, регистрируемую в виде специфических комплексов на ЭЭГ. Патологическая активность может выражаться потерей сознания, судорогами, эпизодами галлюцинаций, бреда или нелепого поведения.

Характерные признаки эпилептических и эпилептиформных пароксизмов :

Спонтанность (отсутствие провоцирующих факторов);

Внезапное начало;

Относительно короткая продолжительность (секунды, минуты, иногда десятки минут);

Внезапное прекращение, иногда через фазу сна;

Стереотипность и повторяемость.

Конкретная симптоматика припадка зависит от того, какие отделы мозга вовлечены в патологическую активность. Принято разделять припадки на генерализованные и парциальные (фокальные). Генерализованные припадки, при которых все отделы мозга одновременно подвержены патологической активности, проявляются полной потерей сознания, иногда общими судорогами. У больных не остается никаких воспоминаний о припадке.

Парциальные (фокальные) припадки не приводят к полной потере сознания, у больных сохраняются отдельные воспоминания о пароксизме, патологическая активность возникает лишь в одном из отделов мозга. Так, затылочная эпилепсия проявляется периодами слепоты или вспышками, мельканиями в глазах, височная – эпизодами галлюцинаций (слуховых, обонятельных, зрительных), поражение прецентральной извилины – односторонними судорогами в одной из конечностей (джексоновские припадки).

На парциальный характер припадка указывает также наличие предвестников (неприятные ощущения в теле, возникающие за несколько минут или часов до приступа) и ауры (короткая начальная фаза припадка, которая сохраняется в памяти больного). Врачи уделяют особое внимание парциальным припадкам, поскольку они могут быть первым проявлением очаговых поражений мозга, например опухолей.

Обычно припадки классифицируют в зависимости от их основных клинических проявлений.

К эпилептическим пароксизмам относят :

Большие судорожные припадки (grand mal, клоникотонические припадки);

Малые припадки (petit mal, простые и сложные абсансы, миоклонические припадки);

Сумеречные помрачения сознания (амбулаторные автоматизмы, сомнамбулизм, трансы, галлюцинаторно-бредовой вариант);

Дисфории;

Особые состояния сознания (психосенсорные припадки, приступы «дежа вю» и «жамэ вю», пароксизмы бредовой и галлюцинаторной структуры);

Джексоновские припадки с судорогами в одной из конечностей.

Большие судорожные припадки (grand mat) – приступы длительностью до 2 мин, проявляющиеся потерей сознания и судорогами. Потеря сознания выражается в состоянии комы (отсутствуют все виды рефлексов: болевые, сухожильные, зрачковые). Большой припадок начинается обычно внезапно, лишь иногда за несколько секунд до потери сознания больные испытывают ауру в виде отдельных обманов восприятия (запах, зрительные образы, неприятные ощущения в теле, тошнота), двигательных расстройств или эмоциональных нарушений (чувство тревоги, злобы, растерянности или счастья).

В начале приступа возникают тонические судороги – все мышцы тела сокращаются одновременно. При этом больной резко падает, что может быть причиной травм, иногда наблюдается пронзительный крик. Через 10-30 с появляются клонические судороги, все мышцы одновременно расслабляются, а затем сокращаются вновь и вновь, что проявляется характерными качательными движениями.

Во время клонических судорог больной не дышит, поэтому первоначальная бледность лица сменяется синюшностью. В этот период больной может упустить мочу, прикусить язык, часто появляется пена изо рта. Клонические судороги могут продолжаться от 30 с до 1,5 мин, затем больной приходит в сознание. Обычно в течение 2-3 ч после припадка пациент испытывает усталость и сонливость.

При большом судорожном припадке всегда существует высокая вероятность травм вследствие внезапного падения и клонических судорожных движений.

Малые припадки (petit mat) – очень короткие (менее минуты) приступы выключения сознания, не сопровождающиеся судорогами и падением. При малых припадках никогда не наблюдается ауры, сами пациенты ничего не помнят о приступе, не замечают его. Окружающие описывают малые припадки как кратковременные эпизоды отключения, когда больной внезапно замолкает, у него отмечается странный, «плавающий», отсутствующий взгляд.

Это расстройство называют абсансом (от фр. absence – отсутствие). Иногда картина абсанса дополняется коротким движением – поклоном, кивком, поворотом, запрокидыванием назад (сложный абсанс). В этом случае больные могут выронить из рук предметы, разбить посуду.

В подростковом возрасте малые припадки нередко проявляются повторяющимся вздрагиванием, подергиванием, такие приступы называют миоклоническими припадками. Сами больные их не замечают, родственники могут не придавать значения этому расстройству или даже считать его вредной привычкой.

Сумеречные помрачения сознания подробно описаны в предыдущем разделе. Главная их черта - пароксизмальное нарушение сознания, проявляющееся относительно сложными действиями и поступками с последующей полной амнезией всего периода психоза.

Дисфории – кратковременные приступы злобно-депрессивного настроения с раздражением, угрюмостью, ворчанием, вспышками гнева, словесными оскорблениями или даже опасным агрессивным поведением. Вспышки возникают неожиданно, не всегда отражают реальную ситуацию. Характерно постепенное накопление недовольства с последующим резким разрядом эмоций, когда все накопленное раздражение реализуется в поведении больного.

В отличие от сумеречного помрачения сознания больной не амнезирует период возбуждения, может в последующем довольно точно описать свои действия. Успокоившись, он нередко приносит извинения за свои поступки.

С врачами отделения подчеркнуто вежлив, обходителен. С другими пациентами осторожен, стремится поддерживать отношения с больными алкоголизмом, но плохо переносит их шутки и издевки.

Обратился к заведующему отделением с жалобой на несправедливые оскорбления со стороны одного из пациентов, что стало причиной серьезного разбирательства. Несмотря на сделанные замечания, оскорбления продолжались, больной переживал, но не вступал в ссору.

Однажды, после того как в него презрительно бросили огрызком яблока, внезапно схватил стоявшее рядом тяжелое оцинкованное ведро и, ударив со всего размаху, нанес обидчику глубокую рубленую рану головы. Потом долго не мог успокоиться, кричал, размахивал руками, мешал оказывать помощь пострадавшему.

Особые состояния сознания, так же как дисфории, не сопровождаются полной амнезией, что указывает на парциальный характер приступов. Симптомы могут быть различными, однако у одного и того же больного все болезненные явления стереотипно повторяются, так что каждый последующий приступ похож на все предыдущие.

У некоторых больных отмечаются сенсорные нарушения в виде изменения размеров, формы, окраски, положения в пространстве наблюдаемых предметов и нарушения схемы тела (психосенсорные припадки), у других могут отмечаться приступы дереализации и деперсонализации по типу «уже виденного» («дежа вю») и «никогда не виденного» («жамэ вю») или кратковременные эпизоды бреда и галлюцинаций.

Хотя при всех перечисленных вариантах пароксизмов сознание полностью не выключается, воспоминания больных о приступе бывают неполными, отрывочными; лучше запоминаются собственные переживания, в то время как поступки и высказывания окружающих могут не запечатлеться в памяти.

Любая внезапная потеря сознания требует неотложной помощи. Особую опасность для жизни представляют:

Судороги и отключение сознания продолжительностью более 2 мин;

Повторные судорожные припадки;

Нарушения дыхания и сердцебиения после прекращения судорог.

Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус – серия эпилептических припадков (чаще клонико-тонических), между которыми больной не приходит в ясное сознание, т.е. продолжается кома. Повторные судорожные приступы приводят к нарастающему отеку мозга с гипертермией, расстройством дыхания и сердечной деятельности. При отсутствии своевременной помощи возникает реальная угроза смерти.

Эпилептический статус не относят к типичным проявлениям эпилепсии, чаще всего он встречается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также возникает вследствие резкого прекращения приема противосудорожных (противоэпилептических) средств.

Истерические припадки не связаны с органическим поражением мозга и не сопровождаются изменениями ЭЭГ. Они возникают под воздействием психической травмы у лиц с демонстративными чертами характера по механизму самовнушения. Симптомы припадка таковы, как представляет их себе больной.

Поведение больного отличается необычностью, нельзя выделить характерные фазы припадка, судороги продолжаются долго (десятки минут), обычно не наблюдается травм, больной не упускает мочу, вместо падения – осторожное сползание. После припадка нередко сохраняются отрывочные воспоминания о произошедшем.

Объективным признаком сохранности сознания при истерическом припадке являются живые рефлексы (болевые, зрачковые, сухожильные). В отличие от эпилепсии все истерические припадки тесно связаны с психотравмирующей ситуацией, проявления их чрезвычайно разнообразны, редко бывает, чтобы один припадок в точности повторял другой, лицо больного часто выражает переживание и страдание.

Поведение пациентов зависит от поступков наблюдающих за ними лиц. Резкий оклик, неожиданный поступок, хлопок, брызги воды могут сразу оборвать припадок или, наоборот, усилить судороги и возбуждение.

Панические атаки – приступы интенсивного страха продолжительностью менее часа, возникают спонтанно (без очевидной причины) и повторяются со средней частотой 2-3 раза в неделю. На протяжении XX в. подобные приступы рассматривались то как атипичные проявления эпилепсии (диэнцефальные припадки), то как функциональные нарушения вегетативной нервной системы (симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы).

В последние годы все чаще обращают внимание на связь подобных состояний с психотравмирующей ситуацией и особенностями личности больного. Психогенный характер приступов подтверждает и положительный эффект психотерапии. Эффективность новейших психофармакологических средств указывает на определенное родство панических атак с депрессией и неврозом навязчивых состояний. Своевременное лечение в большинстве случаев позволяет либо полностью избавить больных от приступов, либо существенно уменьшить их частоту.

Публикуется по : Ю.Г. Тюльпин. Психические болезни с курсом наркологии.

Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникающие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к повторному появлению. Пароксизмально могут возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение сознания, приступы тревоги, страха или сонливости), неврологические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов - эпилепсия, однако пароксизмы характерны и для некоторых других заболеваний, например для мигрени (см. раздел 12.3) и нарколепсии (см. раздел 12.2).

11.1. Эпилептиформные пароксизмы

К эпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непосредственно связанные с органическим поражением мозга. Эпилептиформная активность может выявляться на ЭЭГ в виде одиночных и множественных пиков, одиночных и ритмически повторяющихся (частотой 6 и 10 в секунду) острых волн, кратковременных вспышек высокоамплитудных медленных волн и особенно комплексов «пик-волна», хотя эти явления регистрируются и у людей без клинических признаков эпилепсии.

Существует множество классификаций пароксизмов в зависимости от локализации очага поражения (височные, затылочные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия - пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпилепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные пароксизмы). Одной из наиболее распространенных классификаций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям.

Большой судорожный припадок ( grand mal ) проявляется внезапно возникающим выключением сознания с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка в типичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние пациентов меняется в определенной последовательности. Тоническая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тоническими судорогами. Признаками выключения сознания являются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражители, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращением всех групп мышц и падением. Если в момент возникновения припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сначала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20-40 с. Клоничвская фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновременным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефекация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраняется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иногда окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок завершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. В это время пациент может ответить на простые вопросы врача, но, предоставленный сам себе, глубоко засыпает.

У отдельных больных клиническая картина припадка может отличаться от типичной. Нередко одна из фаз судорог отсутствует (тонические и клонические припадки), однако обратной последовательности фаз не наблюдается никогда. Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психические явления, крайне кратковременные и одинаковые у одного и того же больного). Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в мозге (соматомоторная аура - задняя центральная извилина, обонятельная - крючковидная извилина, зрительная - затылочные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до возникновения припадка испытывают неприятное ощущение разбитости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка.

Малый припадок ( petit mal ) - кратковременное выключение сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которого больной не меняет позы. Выключение сознания выражается в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», неосмысленным; лицо бледнеет. Через 1-2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие варианты малых припадков - сложные абсансы, сопровождающиеся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропульсии), наклонами по типу восточного приветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в сознание. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками.

Большую сложность для диагностики представляют бессудорожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалентами припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

Сумеречные состояния - внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и последующей полной амнезией. Сумеречные состояния подробно описаны в предыдущей главе (см. раздел 10.2.4).

Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопровождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории - внезапно возникающие приступы измененного настроения с преобладанием злобно-тоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффективно сужено. Больные возбуждены, агрессивны, злобно реагируют на замечания, проявляют недовольство во всем, высказываются резко оскорбительно, могут ударить собеседника. После завершения приступа пациенты успокаиваются. Они помнят о случившемся и извиняются за свое поведение. Возможно пароксизмальное возникновение патологических влечений: так, проявлением эпилептиформной активности бывают периоды неумеренного употребления спиртного - дипсомании. В отличие от больных алкоголизмом такие пациенты вне приступа не испытывают выраженной тяги к алкоголю, употребляют спиртное умеренно.

Почти любой симптом продуктивных расстройств может быть проявлением пароксизмов. Изредка встречаются паро- ксизмально возникающие галлюцинаторные эпизоды, неприятные висцеральные ощущения (сенестопатии) и приступы с первичным бредом. Довольно часто во время приступов наблюдаются описанные в главе 4 психосенсорные расстройства и эпизоды дереализации.

Дсихосенсориые припадки проявляются ощущением, что окружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах могут проявляться приступамиdejavuиjamaisvu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются довольно подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь фрагменты из высказываний окружающих, что указывает на измененное состояние сознания. М. О. Гуревич (1936) предложил отличать подобные расстройства сознания от типичных синдромов выключения и помрачения сознания и обозначил их как «особые состояния сознания».

Больной 34 лет с младенческого возраста наблюдается у психиатра в связи с задержкой психического развития и частыми паро- ксизмально возникающими приступами. Причиной органического поражения мозга является перенесенный на первом году жизни отоген- ный менингит. На протяжении всех последних лет припадки возникают по 12-15 раз в день и отличаются стереотипностью проявлений. За несколько секунд до начала пациент может предчувствовать приближение приступа: внезапно он берет себя рукой за правое ухо, другой рукой придерживает живот, через несколько секунд поднимает ее к глазам. На вопросы не отвечает, инструкций врача не выполняет. Через 50-60 с приступ проходит. Больной сообщает, что в это время чувствовал запах гудрона и слышал в правом ухе грубый мужской голос, высказывавший угрозы. Иногда одновременно с этими явлениями возникает зрительный образ - человек белого цвета, черты лица которого рассмотреть не удается. Пациент довольно подробно описывает болезненные переживания во время приступа, заявляет также, что чувствовал прикосновения врача в момент припадка, однако не слышал обращенной к нему речи.

В описанном примере мы видим, что в отличие от малых припадков и сумеречных помрачений сознания у больного сохраняются воспоминания о перенесенном приступе, однако восприятие реальности, как и следует ожидать при особых состояниях сознания, фрагментарное, неотчетливое. Феноменологически данный пароксизм весьма близок к ауре, предшествующей большому судорожному припадку. Подобные явления указывают на локальный характер приступа, на сохранение нормальной активности других отделов мозга. В описанном примере симптоматика соответствует височной локализации очага (данные анамнеза подтверждают такую точку зрения).

Наличие или отсутствие очаговых (фокальных) проявлений - важнейший принцип Международной классификации эпилептиформных пароксизмов (табл. 11.1). В соответствии с Международной классификацией припадки разделяют на генерализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные). Большое значение для дифференциальной диагностики данных вариантов пароксизмов имеет электроэнцефалографическое обследование. Генерализованным припадкам соответствует одновременное появление патологической эпилептической активности во всех отделах мозга, в то время как при фокальных припадках изменения электрической активности возникают в одном очаге и только позже могут затронуть другие участки мозга. Существуют и клинические признаки, характерные для парциальных и генерализованных приступов.

Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку припадок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновременно, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерализованных припадков являются абсансы и другие виды малых

Таблица 11.1. Международная классификация эпилептических пароксизмов

Классы припадков

Рубрика в МКБ-10

Клиническая характеристика

Клинические варианты

Генерализованные (идиопатические)

Начинаются без видимой причины, сразу с отключения сознания; на ЭЭГ двусторонняя синхронная эпилептическая активность в момент приступа и отсутствие патологии в межприступ- ном периоде; хороший эффект от применения стандартных противосу- дорожных средств

Тонико-клонические (grand mal) Атонические Клонические Тонические Типичные абсансы (petit mal)

Атипичные абсансы и миоклонические припадки

Парциальные (фокальные)

G40.0, G40.1, G40.2

Сопровождаются аурой, предвестниками или нет полного отключения сознания; асимметрия и очаговая эпилептическая активность на ЭЭГ; часто органическое заболевание ЦНС в анамнезе

Височная эпилепсия

Психосенсорные и джексоновские припадки С амбулаторными автоматизмами

Вторично-генерализованные (grand mal)

припадков. Большие судорожные припадки относятся к генерализованным, только если они не сопровождаются аурой.

Парциальные (фокальные) припадки могут не сопровождаться полной амнезией. Психопатологическая симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типичными примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто локальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникновение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциальных припадков обозначаются как вторично-генерализованные. Примерами их служат приступыgrandmal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура.

Разделение припадков на генерализованные и парциальные имеет существенное значение для диагностики. Так, генерализованные припадки (как grandmal, так иpetitmal) в основном служат проявлением собственно эпилептической болезни (генуинной эпилепсии). Парциальные припадки, напротив, весьма неспецифичны и могут встретиться при самых различных органических заболеваниях головного мозга (травмы, инфекции, сосудистые и дегенеративные заболевания, эклампсия и др.). Так, появление парциальных припадков (вторично-генерализованных, джексоновских, сумеречных состояний, психосенсорных расстройств) в возрасте более 30 лет нередко оказывается первым проявлением внутричерепных опухолей и других объемных процессов в мозге. Эпилептиформные пароксизмы - частое осложнение алкоголизма. В этом случае они возникают на высоте абстинентного синдрома и прекращаются, если больной длительно воздерживается от употребления спиртного. Следует учитывать, что некоторые лекарственные средства (камфора, бромкамфора, коразол, бемегрид, кета- мин, прозерин и другие ингибиторы холинэстеразы) могут также провоцировать эпилептические припадки.

Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус - серия эпилептических припадков Суащеgrandmal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома). Повторные судорожные приступы приводят к гипертермии, нарушению кровоснабжения мозга и ликвородинамики. Нарастающий отек мозга вызывает расстройства дыхания и сердечной деятельности, которые бывают причиной смерти (см. раздел 25.5). Эпилептический статус нельзя назвать типичным проявлением эпилепсии - чаще всего он наблюдается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также встречается при внезапном прекращении приема противосудорожных средств.

11.2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой

С начала XX в. в медицинской практике уделяется значительное внимание приступам функциональных расстройств с внезапно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выраженной тревогой.

Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпатическую. Признаками симпатоадреналовых кризов считаются чувство сердцебиения, озноба, полиурия, страх сердечной смерти. Вагоинсулярные кризы традиционно описываются как приступы «дурноты» с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и потливостью. Специальные нейрофизиологические исследования, однако, не находят аналогии между клиническими проявлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы.

Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассматривать как проявление эпилептиформной активности, локализованной в диэнцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбико-ретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначались как «диэнцефальные кризы», «гипота- ламические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органических изменений в указанных структурах. Поэтому в последние годы данные приступы рассматриваются как проявление вегетативной дисфункции.

В МКБ-10 для обозначения подобной патологии применяется термин *панические атаки» , Под этим названием описываются спонтанные повторяющиеся приступы интенсивного страха, как правило, длительностью менее часа. Раз возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2-3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присоединяются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкнутых пространств.

С диагностической точки зрения панические атаки не являются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмирующего фактора, либо на фоне длительно существующей стрессовой ситуации. Данные состояния с точки зрения российской традиции расцениваются как проявления неврозов (см. раздел 21.3.1). Однако следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасположенность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейромедиаторов (ГАМК, норадре- налин, серотонин). Показана предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание С0 2).

При возникновении соматовегетативных пароксизмов приходится проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией, гормонально активными опухолями (инсулинома, феохро- моцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и пара- щитовидных желез и др.), абстинентным синдромом, климактерием, бронхиальной астмой, миокардиодистрофией.

11.3. Истерические припадки

Вызванные действием психотравмирующих факторов функциональные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических при-

Истерический припадок

Таблица 11.2. Дифференциальная диагностика истерического и большого судорожного припадка

Большой судорожный припадок

Спонтанное внезапное начало

Внезапное падение, возможна травматизапия

Резкая бледность, переходящая в цианоз

Отсутствие реакции на внешние раздражители, рефлексов и болевой чувствительности

Характерная последовательность фаз со сменой тонических и клонических судорог, возможны мочеиспускание и прикус языка

Судорожная бессмысленная гримаса на лице

Стереотипный повторяющийся характер припадков

Продолжительность от 30 с до 2 мин

Полная амнезия

Развитие непосредственно после возникновения психотравмирующей ситуации

Осторожное падение, иногда медленное сползание вниз

Покраснение или отсутствие сосудистой реакции на лице

Сохранение сухожильных и зрачковых рефлексов, наличие реакции на боль и холод

Атипичные судороги (размахивание, тремор, подергивания) без четкой последовательности (так, как себе представляет больной)

Мимика выражает страдание, страх, восторг

Припадки не похожи один на другой

Большая продолжительность (от нескольких минут до нескольких часов)

Возможны отдельные воспоминания, а под воздействием гипноза - полное восстановление памяти

падкое. В большинстве случаев они возникают у лиц с истерическими чертами характера, т.е. склонными к демонстративному поведению. Следует лишь помнить, что и органическое поражение мозга может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с типичными эпилептическими пароксизмами могут наблюдаться и истерические припадки).

Клиническая картина истерических припадков крайне разнообразна. В основном она определяется тем, как сам больной представляет себе типичные проявления болезни. Характерны полиморфизм симптоматики, появление от приступа к приступу новых симптомов. Истерические припадки рассчитаны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. Предлагается ряд дифференциально диагностических признаков для различения истерических и эпилептических припад-

ков (табл. 11.2), однако не все предлагаемые признаки отличаются высокой информативностью. Наиболее надежным признаком большого судорожного припадка является коматозное состояние с арефлексией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Болдырев A . M . Эпилепсия у взрослых. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1984. - 288 с.

Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения // Журн. невропатол. и психиатр. - 1995. - Т. 95, № 3. - С. 4-12.

Гуревич М.О. Психиатрия. - М.: Медгиз, 1949. - 502 с.

Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия: Ламиктал в лечении больных эпилепсией. - М., 1994. - 63 с.

Карлов В.А Эпилепсия. - М.: Медицина, 1990.

Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты) / Под. ред. А. М. Вейна. - СПб., 1997. - 304 с.

Семке В.Я. Истерические состояния. - М.: Медицина, 1988.