Пмл в неврологии. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Патология возникает на фоне угнетения иммунитета у больных СПИДом, гемобластозами, наследственными иммунодефицитами, у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Диагностика базируется на клинических данных, результатах томографии головного мозга, ПЦР-исследования ликвора на вирусную ДНК, гистологии церебральных биоптатов. Специфическая терапия не разработана.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) ассоциирована с JC-вирусом (JCV), возникает у иммунокомпрометированных пациентов, 85% из которых составляют ВИЧ-инфицированные. Заболевание относится к оппортунистическим инфекциям, носителями вируса являются 90% человечества. До 90-х годов ХХ века заболеваемость ПМЛ не превышала 1 случая на 100 тыс. населения. С ростом числа больных СПИДом этот показатель увеличился до 1 на 20 тыс. человек. Сегодня прогрессирующая лейкоэнцефалопатия наблюдается у 5% больных СПИДом. Некоторые авторы сообщают о снижении заболеваемости за последнее десятилетие в связи с успешным применением антиретровирусной терапии. Одновременно отмечается увеличение распространённости ПМЛ среди лиц с аутоиммунными заболеваниями, что обусловлено использованием в их лечении агрессивной иммунотерапии.

Причины ПМЛ

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия развивается в результате реактивации полиомавируса JC. Вирус распространён повсеместно. Источником инфекции является человек, заражение происходит воздушно-капельным, алиментарным путём. Подавляющее большинство людей заражаются в детстве, являются здоровыми носителями. В течение жизни вирус находится в латентном состоянии, персистирует в почках, селезёнке, костном мозге. Реактивация возбудителя происходит на фоне резко сниженного иммунитета. В группу риска развития заболевания входят следующие состояния:

• ВИЧ-инфекция, протекающая в виде СПИДа. Сопровождается угнетением клеточного иммунитета. Выступает самой частой причиной ПМЛ.
• Гемобластозы. Миелопролиферативные (лейкемия) и лимфопролиферативные (лимфомы) процессы приводят к развитию иммунодефицита.
• Аутоиммунная патология: системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит. Иммунодефицит формируется на фоне активного иммуносупрессивного лечения, особенно препаратами моноклональных антител.
• Наследственные заболевания с иммунодефицитом: синдром Ди Джорджи, Вискотта-Олдрича, атаксия-телеангиэктазия.
• Иммуносупрессия на фоне трансплантации органов.
• Вторичный иммунодефицит в результате цитостатической терапии при онкологических заболеваниях.

Патогенез

Расстройство клеточного иммунитета провоцирует перестройку последовательности ДНК JC-вируса, приводит к его активации. Вирус обладает тропностью к клеточным элементам нейроглии (олигодендроцитам, астроцитам), поражение которых сопровождается разрушением миелина. В результате в веществе головного мозга происходит мультифокальная прогрессирующая демиелинизация с ростом и слиянием очагов поражения. Микроскопически обнаруживается увеличение астроцитов, деформация их ядер, окрашивание олигодендроцитов выявляет ядерные включения - скопления частиц JCV. Первостепенную роль в иммунной антивирусной реакции играют цитотоксические Т-лимфоциты, убивающие инфицированные активным вирусом клетки. Снижение выработки специфических Т-лимфоцитов вследствие иммунодефицита обуславливает развитие ПМЛ.

Симптомы ПМЛ

Дебют заболевания носит подострый (2-3 дня) или постепенный (1-3 недели) характер. На первый план выходит патопсихологическая симптоматика и очаговый неврологический дефицит. В типичном варианте прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия протекает без свойственных нейроинфекциям общемозговых симптомов, менингеального синдрома. Отмечается изменение поведения, агрессивность, эмоциональная лабильность, подозрительность, прогрессирующее ослабление когнитивной сферы (памяти, мышления, внимания). Очаговый дефицит представлен мышечной слабостью конечностей одной половины тела (гемипарезом), афазией, гемианопсией, атаксией, парестезиями в паретичных конечностях. Вначале гемипарез может отсутствовать, в дальнейшем наблюдается у 75% больных. 20% случаев протекают с пароксизмами эпилепсии. Психические расстройства отмечаются у 38% пациентов. Прогрессирование когнитивного дефицита приводит к деменции.

В редких случаях мультифокальная лейкоэнцефалопатия протекает в атипичной форме. К атипичным вариантам относятся JC-менингоэнцефалит, JC-энцефалопатия, гранулярно-клеточная невропатия. Менингоэнцефалитическая форма характеризуется наличием менингеальных симптомов. При JC-энцефалопатии отсутствует очаговый неврологический дефицит. Клиника гранулярно-клеточного варианта представлена изолированным мозжечковым синдромом.

Диагностика

Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия диагностируется специалистами в области неврологии на основании клинических данных, результатов нейровизуализирующего исследования, обнаружения специфической ДНК. Диагностический алгоритм включает:

• Осмотр невролога. В классическом варианте в неврологическом статусе определяется гемипарез, гемигипестезия, шаткость, неустойчивость в позе Ромберга, дискоординация, сенсомоторная афазия, когнитивные нарушения. Наблюдается лабильность психики, психопатологические симптомы, возможно неадекватное поведение.
• Осмотр офтальмолога. У большинства пациентов диагностируют снижение зрения, периметрия выявляет гомонимную гемианопсию.
• МРТ головного мозга. Обнаруживается диффузная мультифокальная демиелинизация, очаги имеют различный размер, асимметрично располагаются в белом веществе, таламусе, базальных ядрах.
• ПЦР-исследование. Направлено на выявление ДНК вируса JC в цереброспинальной жидкости, полученной путём люмбальной пункции. Специфичность анализа%, чувствительность - 70-90%. Проведение антиретровирусной терапии больным СПИДом понижает чувствительность исследования до 58%, отрицательный результат не исключает наличие заболевания.
• Биопсию мозговых тканей. Инвазивная методика, проводится в диагностически затруднительных случаях. Гистологическое исследование образцов церебральных тканей позволяет подтвердить специфические для лейкоэнцефалопатии морфологические изменения.

Точный диагноз «прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия» правомочен, когда классические клинические проявления, изменения МРТ сочетаются с положительным результатом ПЦР или имеют подтверждение по данным гистологии. Наличие только клинических и МРТ признаков позволяет трактовать диагноз как вероятный. Дифференциальная диагностика проводится с первичным нейроСПИДом, нейроревматизмом, вирусными энцефалитами.

Лечение ПМЛ

В настоящее время не существует препаратов для лечения прогрессирующей лейкоэнцефалопатии с доказанной эффективностью. Специфическая терапия находится в стадии разработки. Попытки лечения интерфероном, иммуностимуляторами, цитарабином, их комбинациями оказались безрезультатными. Окончились неудачей клинические испытания препарата цидофовир, показывающего анти-JC эффективность на опытах с мышами. Недавно был предложен кардинально новый метод лечения антидепрессантом миртазапином, блокирующим распространение JCV благодаря связыванию рецепторов, через которые вирус инфицирует клетки нейроглии. Способ требует клинических испытаний.

Прогноз и профилактика

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия отличается неуклонно усугубляющимся течением с исходом в кому. Продолжительность жизни варьирует от 1 мес. (острая форма) домес. с момента заболевания. Профилактика подразумевает меры предупреждения инфицирования ВИЧ, осторожное проведение терапии аутоиммунных заболеваний, мониторинг неврологической симптоматики у больных, получающих лечение моноклональными препаратами.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия - лечение в Москве

Cправочник болезней

Нервные болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Лейкоэнцефалопатия головного мозга - что это такое? Симптомы, лечение, прогноз

Лейкоэнцефалопатия – прогрессирующая разновидность энцефалопатии, именуемая также болезнью Бинсвангера, которая затрагивает белое вещество подкорковых тканей мозга. Заболевание описывается как сосудистое слабоумие, более всего ему подвержены пожилые люди после 55-ти лет. Поражение белого вещества приводит к ограничению и последующей потере функций мозга, через короткий временной промежуток больной умирает. В МКБ-10 болезни Бинсвангера присвоен код І67.3.

Разновидности лейкоэнцефалопатии

Различают следующие разновидности заболевания:

1. Лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза (мелкоочаговая) – хроническое патологическое состояние, при котором структуры полушарий мозга поражаются медленно. К категории риска относят пожилых людей старше 55 лет (преимущественно, мужчин). Причиной возникновения недуга является наследственная предрасположенность, а также хроническая гипертония, проявляющаяся в частых приступах повышения кровяного давления. Последствием развития этой разновидности лейкоэнцефалопатии в старческом возрасте может стать слабоумие и летальный исход.
2. Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия (мультифокальная) – острое состояние, при котором из-за снижения иммунитета (в том числе, прогрессирования вируса иммунодефицита) белое мозговое вещество разжижается. Заболевание развивается быстро, при неоказании необходимой врачебной помощи больной умирает.
3. Перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия – подкорковые ткани мозга подвергаются губительному воздействию из-за длительного дефицита кислорода и развития ишемии. Патологические очаги чаще всего сосредотачиваются в мозжечке, стволе головного мозга, а также структурах, отвечающих за функции движения.

Причины заболевания

В зависимости от формы болезни лейкоэнцефалопатия может возникать по ряду причин, не связанных друг с другом. Так, заболевание сосудистого генеза проявляется в старческом возрасте под воздействием следующих патологических причин и факторов:

• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет и другие нарушения эндокринных функций;
• атеросклероз;
• наличие вредных привычек;
• наследственность.

Причинами негативных изменений, происходящих в структурах мозга при перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии, являются состояния и болезни, провоцирующие кислородное голодание мозга:

• врожденные пороки, вызванные генетическими аномалиями;
• родовые травмы, возникающие из-за обвития пуповиной, неправильного предлежания;
• деформация позвонков из-за возрастных изменений или травм и нарушение кровотока по основным артериям как следствие.

Мультифокальная энцефалопатия появляется на фоне сильно сниженного иммунитета или его полного отсутствия. Причинами развития такого состояния может быть:

• ВИЧ-инфекция;
• туберкулез;
• злокачественные образования (лейкоз, лимфогранулематоз, саркодиоз, карцинома);
• прием сильнодействующих химических препаратов;
• прием иммунодепрессантов, применяемых во время трансплантации органов.

Определение достоверной причины появления лейкоэнцефалопатии позволяет докторам назначить адекватное лечение и немного продлить срок жизни пациента.

Симптомы и признаки лейкоэнцефалопатии

Степень и характер проявления симптомов лейкоэнцефалопатии напрямую зависит от формы заболевания и места локализации очагов поражения. Характерными для этой болезни признаками являются:

• головные боли постоянного характера;
• слабость в конечностях;
• тошнота;
• тревожность, беспричинная обеспокоенность, страх и ряд других психоневрологических расстройств, при этом больной не воспринимает состояние как патологическое, и отказывается от медикаментозной помощи;
• неустойчивая и шаткая походка, снижение координации;
• зрительные расстройства;
• снижение чувствительности;
• нарушение разговорных функций, глотательного рефлекса;
• мышечные спазмы и судороги, переходящие со временем в эпилептические припадки;
• слабоумие, на начальном этапе проявляющееся в снижении памяти и интеллекта;
• непроизвольное мочеиспускание, испражнение.

Выраженность описанных симптомов зависит от состояния иммунитета человека. Например, у больных со сниженным иммунитетом присутствуют более ярко выраженные признаки поражения мозгового вещества, чем у пациентов с нормальной иммунной системой.

Диагностика

При подозрении на наличие одного из видов лейкоэнцефалопатии результаты инструментального и лабораторного обследования являются основополагающими при постановке диагноза. После первичного осмотра у невролога и врача-инфекциониста пациенту назначается ряд инструментальных исследований:

• Электроэнцефалограмма или допплерография – для изучения состояния сосудов мозга;
• МРТ – для выявления множественных очагов поражения белого мозгового вещества;
• КТ – метод не так информативен, как предыдущий, однако все же позволяет выявить патологические нарушения в структурах мозга в виде инфарктных очагов.

К лабораторным исследованиям, позволяющим диагностировать лейкоэнцефалопатию, относятся:

• ПЦР-диагностика – метод «полимеразной цепной реакции», позволяющий на уровне ДНК выявить в клетках мозга вирусные возбудители. Для проведения анализа у пациента производят забор крови, информативность результата при этом составляет не мене 95%. Это позволяет отказаться от проведения биопсии и осуществления открытого вмешательства в структуры мозга как следствие.
• Биопсия – методика предполагает забор тканей мозга для выявления структурных изменений в клетках, степени развития необратимых процессов, а также скорости течения болезни. Опасность проведения биопсии состоит в необходимости непосредственного вмешательства в ткани мозга для забора материала и развитии вследствие этого осложнений.
• Люмбальная пункция – производится для исследования спинномозговой жидкости, а именно, степени повышения уровня белка в ней.

На основании результатов комплексного обследования врач-невролог делает заключение о наличии заболевания, а также форме и скорости его прогрессирования.

Лечение лейкоэнцефалопатии

Заболевание лейкоэнцефалопатия не поддается полному излечению. При диагностировании лейкоэнцефалопатии врачом назначается поддерживающее лечение, направленное на устранение причин, вызвавших болезнь, снятие симптоматики, торможение развития патологического процесса, а также поддержание функций, за которые отвечают пораженные участки мозга.

Основными медикаментозными средствами, которые назначаются пациентам при лейкоэнцефалопатии, являются:

1. Препараты, улучшающие кровообращение в структурах мозга – Пентоксифиллин, Кавинтон.
2. Ноотропные средства, оказывающие стимулирующее действие на структуры мозга – Пирацетам, Фенотропил, Ноотропил.
3. Ангиопротекторные препараты, способствующие восстановлению тонуса сосудистых стенок, - Циннаризин, Плавикс, Курантил.
4. Витаминные комплексы с преобладанием в составе витаминов группы Е, А и В.
5. Адаптогены, помогающие организму противостоять таким негативным факторам, как стрессы, вирусы, переутомление, перемена климата – Стекловидное тело, Элеутерококк, корень Женьшеня, Экстракт Алоэ.
6. Антикоагулянты, позволяющие нормализовать проходимость сосудов за счет разжижения крови и предупреждения тромбоза, - Гепарин.
7. Антиретровирусные средства в случаях, когда лейкоэнцефалопатия вызвана вирусом иммунодефицита (ВИЧ) – Миртазипин, Ацикловир, Зипразидон.

В дополнение к медикаментозному лечению врач назначает ряд процедур и методик, помогающих восстановить нарушенные общемозговые функции:

• физиотерапию;
• рефлексотерапию;
• лечебную гимнастику;
• массажные процедуры;
• мануальную терапию;
• иглоукалывание;
• занятия с профильными специалистами – реабилитологами, логопедами, психологами.

Несмотря на объемный курс медикаментозной терапии и работу с пациентом большого количества специалистов прогноз на выживание при диагностированной лейкоэнцефалопатии неутешителен.

Вне зависимости от формы и скорости течения патологического процесса лейкоэнцефалопатия всегда заканчивается смертельным исходом, продолжительность жизни при этом варьируется в следующем временном промежутке:

• в течение месяца – при остром течении болезни и отсутствии соответствующего лечения;
• до 6-ти месяцев – с момента выявления первых симптомов поражения структур мозга при отсутствии поддерживающего лечения;
• от 1 до 1,5 лет – в случае приема антиретровирусных препаратов сразу после появления первой симптоматики заболевания.

Выбор врача или клиники

©18 Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер и не заменяет консультации квалифицированного врача.

Мультифокальная энцефалопатия

В этих случаях речь идет о подострых губчатых энцефалопатиях, характеризующих прионные болезни. К числу таких заболеваний относится, например, болезнь Крейтцфельда - Якоба . Они отличаются редкостью семейного отягощения, быстро прогрессирующим течением, часто заканчивающимся летально в течение 6 мес. Более длительное течение заболевания возможно в ряде случаев при семейных формах заболеваний, например при синдроме Герстманна - Штреусслера - Шнейкера.

<Агрессивное> течение заболевания отражает быстрое распространение патологического процесса на различные анатомические образования и функциональные системы, что обусловливает наличие разнообразных неврологических и психологических симптомов. У некоторых больных в начале заболевания имеют место неврологические симптомы, такие как мозжечковое поражение, корковая слепота, сенсорные и моторные нарушения, миоклонии, эпилептические припадки. Фокальные психологические синдромы, такие как афазия и атаксия, также могут являться первыми признаками заболевания. При преимущественном вовлечении таламических структур могут наблюдаться клинические признаки прогрессирующей сомноленции (фатальная инсомния). Несмотря на явную гетерогенность симптомов на ранних стадиях болезни, имеются и характерные нарушения, редко выявляемые при других энцефалопатиях. Уровень бодрствования у больного крайне вариабелен и определяются его выраженные колебания (так называемые драматические флюктуации). В течение длительных периодов времени больной может оставаться практически неподвижным с открытыми и устремленными в пространство глазами и кататоническим застыванием конечностей. В эти периоды (фазы) контакты с больным невозможны. Но затем пациенты начинают двигаться и говорить, исчезают кататонические явления и больной может вспомнить и проанализировать события, которые имели место во время описанной фазы. Последнее указывает на то, что даже в период, когда контакт с больным был невозможен, он не находился в бессознательном состоянии. При прогрессировании болезни восстановление контакта с больным имеет место все реже и реже, пока преобладающими не становятся признаки акинетического мутизма.

Выраженные неврологические и психические нарушения сопровождаются выраженными изменениями на ЭЭГ с грубым замедлением биоэлектрической активности и периодическими трехфазными комплексами. По данным КТ, могут отмечаться неспецифические признаки мозговой атрофии. По данным ОФЭКТ, имеет место гнездное уменьшение поглощения соответствующего биохимического маркера в коре. При аутопсии обнаруживается, что размеры и вес мозга нормальны. Однако при гистологическом исследовании выявляются изменения, характерные для губчатых (спонгиозных) энцефалопатий с утратой нейронов, глиозом в коре полушарий и мозжечка, а также в сером веществе базальных ганглиев в сочетании с амилоидными и прионовыми бляшками.

Причины и симптомы лейкоэнцефалопатии головного мозга

Лейкоэнцефалопатия головного мозга является заболеванием, при котором поражается белое вещество подкорковых структур. Прежде лейкоэнцефалопатия диагностировалась достаточно редко и преимущественно у людей с ВИЧ-инфекцией. Но за счет усовершенствования медицинского оборудования и благодаря множеству исследований, что проводились по данному вопросу, сейчас поставить правильный диагноз стало значительно проще. Чаще всего такая болезнь обнаруживается у людей преклонного возраста.

Доказано, что лейкоэнцефалопатия обусловлена наличием полиомавируса человека. По некоторым данным носителями инфекции являются около 80% населения земного шара. Но, несмотря на этот факт, случаи активизации полиомавируса случаются не так часто. Обычно запуск механизма активации вируса происходит при определенных условиях, одним и основным из которых является спад естественных защитных функций организма, то есть иммунитета.

Кроме ВИЧ-инфекции и СПИДа предрасполагающими причинами к развитию данного заболевания также относятся:

• лейкоз и другие патологии крови;
• гипертония;
• туберкулез;
• онкология;
• саркоидоз;
• системная волчанка;
• ревматоидный артрит;
• прием иммуносупрессивных препаратов, которые назначают после трансплантации органов;
• использование моноклональных антител;
• лимфогранулематоз.

Заболевание имеет несколько форм:

1. 1. Мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза. Представляет собой болезнь, при которой наблюдается хроническое патологическое состояние сосудов головного мозга, что в последствии приводит к поражению клеток белого вещества мозговых полушарий. Предрасполагающими факторами к развитию данной формы патологии является гипертоническая болезнь. Чаще всего такая форма диагностируется у мужчин, возраст которых превышаетлет. Также в группу риска входят люди, имеющие генетическую наследственную предрасположенность к патологии. Осложнением мелкоочаговой лейкоэнцефалопатии сосудистого генеза выступает развитие старческого слабоумия.
2. 2. Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия. При данной форме заболевания наблюдается поражение вирусом центральной нервной системы, следствием которого, в свою очередь, является разрушение белого вещества мозга. В большинстве случаев прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия возникает на фоне иммунодефицита человека. Такая патология относится к числу самых опасных, так как ее последствием может стать скоропостижный летальный исход.
3. 3. Перивентрикулярная форма. Развивается на фоне хронической нехватки кислорода и ишемии. Результатом таких обстоятельств является поражение подкорковых структур головного мозга, преимущественно его ствола, мозжечка и тех отделов, которые отвечают за двигательную активность. Перивентрикулярная форма свойственна новорожденным малышам и может привести к развитию церебрального паралича.

Симптомы болезни будут зависеть от того, в какой области произошло поражение головного мозга, и формы патологии. На начальных стадиях развития болезни пациент может ощущать такие симптомы, как быстрая утомляемость, постоянная слабость, снижение скорости мышления и другие признаки, которые часто путают с обычными проявлениями усталости. Что касается психоневрологической симптоматики, то у каждого пациента она развивается со своей скоростью, от нескольких дней до нескольких недель.

К самым распространенным признакам, которые характеризуют развитие лейкоэнцефалопатии, относят:

• проблемы с координацией (ее нарушение);
• снижение двигательной функции;
• проблемы с речью;
• снижение качества зрения;
• притупление некоторых чувств, в том числе боли;
• помутнение сознания;
• эмоциональные перепады настроения;
• интеллектуальную деградацию;
• нарушение глотательного рефлекса;
• частые головные боли;
• эпилептические припадки.

В медицине были зафиксированы случаи, когда пораженные вирусом очаги болезни локализовались только в спинном мозге. Данные обстоятельства приводили к тому, что у пациента наблюдались лишь спинальные симптомы, при этом полностью отсутствовали когнитивные нарушения (связанные с умственной работоспособностью).

Самым эффективным способом диагностики лейкоэнцефалопатии является магнитно-резонансная томография. МРТ позволяет выявить очаги заболевания на начальном этапе ее развития. Достаточно высокой информативностью обладает и полимеразная цепная реакция (ПЦР), что представляет собой высокоточный метод молекулярно-генетической диагностики. Такой способ обследования точен приблизительно на 95%. Другое его преимущество в том, что он способен заменить такую диагностику, как биопсия мозга. Но иногда последняя может быть рекомендована как отдельное исследование, которое точно подтвердит, начались ли уже необратимые процессы и какую степень имеет прогрессия заболевания.

Если был поставлен диагноз лейкоэнцефалопатии головного мозга, независимо от формы патологии, стоит понимать, что на сегодняшний день нет лекарства, которое смогло бы полностью вылечить человека от данного недуга.

Все терапевтические мероприятия будут носить только поддерживающий характер. Они направлены на снижение прогрессирования патологического процесса и нормализацию функций подкорковых структур.

Больному может быть назначен прием кортикостероидов, которые позволят предотвратить развитие воспалительного синдрома, связанного с восстановлением иммунитета.

Когда заболевание развивается на фоне ВИЧ-инфекции, больному прописывают антиретровирусные препараты.

Все лекарственные средства и их дозировка назначаются каждому пациенту в индивидуальном порядке. Кроме того, в процессе лечения некоторые медикаменты могут быть отменены, а другие назначены, а также производится периодическая коррекция дозировки употребляемого средства.

Даже при ранней диагностике и правильно подобранном лечении пациенты с диагнозом лейкоэнцефалопатия обречены. С момента появления первых симптомов до летального исхода может пройти от 1 месяца (при прогрессирующей форме) до 1,5-2 лет.

• избегать незащищенных половых контактов;
• избирательно относится к половым партнерам;
• отказаться от употребления наркотических средств и алкоголя;
• включить в рацион достаточное количество витаминов и минеральных веществ;
• избегать частых стрессовых ситуаций.

Не существует четких профилактических мер, которые могли бы дать 100-процентную гарантию того, что человек не заболеет лейкоэнцефалопатией. Но учитывая то, что активизация вируса происходит при сниженном иммунитете, нужно пытаться всячески поддерживать его в норме.

И немного о секретах.

Вы когда-нибудь мучались от БОЛЕЙ В СЕРДЦЕ? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы все еще ищете хороший способ, чтобы привести работу сердца в норму.

Тогда почитайте, что говорит Елена Малышева в своей передаче о натуральных способах лечения сердца и очистки сосудов.

Вся информация на сайте предоставлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Как и сколько живут люди с диагнозом лейкоэнцефалопатия?

Лейкоэнцефалопатия представляет собой заболевание, характеризующееся поражением белого вещества подкорковых структур головного мозга.

Данная патология с самого начала была описана как сосудистое слабоумие.

Чаще всего подобным недугом страдают люди пожилого возраста.

Среди разновидностей заболевания, можно выделить:

1. Мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза. Являясь по своей природе хроническим патологическим процессом сосудов головного мозга, ведёт к постепенному поражению белого вещества мозговых полушарий. Причиной развития данной патологии является стойкое повышение артериального давления и гипертоническая болезнь. В группу риска по заболеваемости входят мужчины старше 55 лет, а также люди, имеющие наследственную предрасположенность. Со временем, подобная патология может привести к развитию старческого слабоумия.
2. Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия. Под данной патологией подразумевают вирусное поражение центральной нервной системы в результате которого идёт стойкое разрешение белого вещества. Толчком к развитию заболевания, может дать иммунодефицит организма. Данная форма лейкоэнцефалопатии, является одной из самых агрессивных, и может повлечь за собой летальный исход.
3. Перивентрикулярная форма. Представляет собой поражение подкорковых структур головного мозга, на фоне хронического кислородного голодания и ишемии. Излюбленным местом локализации патологического процесса при сосудистой деменции является ствол головного мозга, мозжечок и отделы полушарий, отвечающие за двигательную функцию. Патологические бляшки располагаются в подкорковых волокнах и иногда в глубоко расположенных слоях серого вещества.

Причины возникновения

Чаще всего, причиной развития лейкоэнцефалопатии может быть состояние острого иммунодефицита либо на фоне инфицирования полиомавирусом человека.

К факторам риска возникновения данного заболевания можно отнести:

• ВИЧ инфекция и СПИД;
• злокачественные заболевания крови (лейкоз);
• гипертоническая болезнь;
• иммунодеффицитные состояния на фоне терапии иммунодепрессантами (после трансплантации);
• злокачественные новообразования лимфатической системы (лимфогранулематоз);
• туберкулёз;
• злокачественные новообразования органов и тканей всего организма;
• саркаидоз.

Основные симптомы

Основная симптоматика заболевания, будет соответствовать клинической картине поражения определённых мозговых структур.

Среди самых характерных симптомов данной патологии можно выделить:

• нарушение координации движений;
• ослабление двигательной функции (гемипарезы);
• нарушение речевой функции (афазия);
• появление сложностей в произношении слов (дизартрия);
• снижение остроты зрения;
• снижение чувствительности;
• снижение интеллектуальных способностей человека с нарастанием деменции (слабоумия);
• помутнение сознания;
• личностные изменения в виде перепадов эмоций;
• нарушение акта глотания;
• постепенное нарастание общей слабости;
• не исключены эпилептические приступы;
• головная боль постоянного характера.

Одним из самых первых признаков заболевания является появление слабости в одной или одновременно всех конечностях.

Диагностика

Для точности постановки диагноза, и определения точной локализации патологического процесса, должен быть осуществлён следующий ряд диагностических мероприятий:

• получение консультации у врача-невропатолога а, также инфекциониста;
• проведение электроэнцефалографии;
• проведение компьютерной томографии головного мозга;
• проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга;
• с целью обнаружения вирусного фактора, проводится диагностическая биопсия головного мозга.

Проведение магнитно-резонансной томографии, позволяет с успехом выявлять множественные очаги заболевания в белом веществе головного мозга.

А вот компьютерная томография, несколько уступает МРТ по уровню информативности, и может отобразить очаги заболевания только в виде очагов инфаркта.

На ранних стадиях заболевания, это могут быть единичные очаги или единственный очаг.

Лабораторные исследования

К лабораторным методам диагностики можно отнести ПЦР метод, который позволяет обнаружить вирусный ДНК в клетках головного мозга.

С помощью ПЦР диагностики, можно избежать непосредственного вмешательства в ткань мозга в виде взятия биопсии.

Биопсия может быть эффективна, в случае, если необходимо точное подтверждение наличия необратимых процессов, и определение степени их прогрессирования.

Ещё одним методом является люмбальная пункция, которая на сегодняшний момент редко используется по причине своей малой информативности.

Единственным показателем может стать незначительно повышение уровня белка в спинномозговой жидкости пациента.

Лечение рассеянного склероза народными средствами - эффективные советы и рецепты лечения тяжелого заболевания в домашних условиях.

Поддерживающая терапия

Полностью излечится от данной патологии невозможно, поэтому любые лечебные мероприятия будут направлены на сдерживание патологического процесса, и нормализацию функций подкорковых структур головного мозга.

Учитывая, что сосудистое слабоумие в большинстве случаев является результатом вирусного поражения структур головного мозга, лечение в первую очередь должно быть направлено на подавление вирусного очага.

Сложностью на данном этапе, может стать преодоление гематоэнцефалического барьера, через который не могут проникнуть необходимые лекарственные вещества.

Чтобы лекарственное средство могло пройти данный барьер, оно должно быть липофильным по своей структуре (жирорастворимым).

На сегодняшний день, к сожалению, большинство противовирусных препаратов являются водорастворимыми, чем и создают сложности в их применении.

На протяжении многих лет, медицинскими специалистами были опробованы различные лекарственные препараты, которые обладали разной степенью эффективности.

Список этих лекарств включает:

• ацикловир;
• пептид-Т;
• дексаметазон;
• гепарин;
• интерфероны;
• цидофовир;
• топотекан.

Препарат цидофовир, который вводится внутривенно, способен улучшать мозговую активность.

Если заболевание возникло на фоне ВИЧ инфекции, должна проводиться терапия антиретровирусными препаратами (зипразидон, миртазипим, оланзапим).

Прогноз неутешителен

К сожалению, излечится от лейкоэнцефалопатии невозможно, при отсутствии вышеупомянутого лечения, пациенты живут не более полугода с момента появления первых признаков поражения ЦНС.

Антиретровирусная терапия может увеличить сроки жизни от года до полутора лет с момента появления первых признаков поражения мозговых структур.

Были отмечены случаи острого течения заболевания. При таком течении, летальный исход наступал в течение 1 месяца с момента начала заболевания.

Вместо вывода

Учитывая, что лейкоэнцефалопатия, возникает на фоне тотального иммунодиффицита, любые меры по её профилактике, должны быть направлены на поддержание защитных сил организма, и предотвращению ВИЧ инфицирования.

К таким мерам можно отнести:

• избирательность при выборе полового партнёра.
• отказ от употребления наркотических препаратов, и от инъекционной их формы в частности.
• использование средств контрацепции во время полового контакта.

Тяжесть течения патологического процесса, зависит от состояния защитных сил организма. Чем сильнее снижен общий иммунитет, тем более остро протекает заболевание.

И напоследок, можно сказать, что в настоящий момент, медицинские специалисты активно работают над созданием эффективных методов лечения различных форм патологии.

Но как показывает практика, лучшим лекарством от данного недуга, является его профилактика. Лейкоэнцефалопатия головного мозга, относится к заболеваниям, которые напоминают запущенный механизм, остановить который не представляется возможным.

Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.

Добрый день! В статье упоминаются люди взрослые и преклонного возраста, а как протекает такое заболевание у подростка?

Лейкоэнцефалопатия - страшное, стремительное заболевание. Страшно смотреть, как близкий человек умирает буквально на глазах, и никто не в состоянии помочь. У моего отца заболевание началось очень остро (предшествовала стойкая гипертония + работа на жаре+любитель саун и бань+употреблял кофе в больших объемах). Все описанные выше симптомы проявлялись по нарастающей. Умер через 9 месяцев от начала заболевания. Врачи практически не выходили из квартиры (терапевты, неврологи, скорая), бегали всей родней-помогали маме (психозы, агрессия,не мог глотать или давление начинает скакать, то почки…, последние 2 месяца кричал очень сильно 24 часа в сутки, бил ногами, руками везде, где можно). Три раза лежали в стационаре. Умер через 9 месяцев от начала заболевания. Как и прогнозируют по данному заболеванию. Из здорового, полного жизни мужчины через 9 месяцев ни осталось ничего…

ЛЕКЦИЯ/ОБЗОР

© ШМИДТ Т.Е., 2014

УДК 616.831-022:578.835.15]-036.1

прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и другие неврологические проявления реактивации вируса jc

Шмидт Т.Е.

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Вирус JC (eJC) в латентном состоянии присутствует в организме многих людей. Иммунодефицит может приводить к его активации, следствием чего является развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) и некоторых других форм поражения центральной нервной системы. Наиболее часто это происходит при СПИДе. В последнее время клинические проявления реактивации JC описаны при проведении терапии, сопровождающейся иммуносупрессией. В статье представлены данные литературы, касающиеся клинических и нейровизуализаци-онных проявлений ПМЛ, развивающейся на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии СПИДа и применения натализумаба при ведении пациентов с рассеянным склерозом, а также признаки воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) при этом заболевании.

Ключевые слова: вирус JC, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, СПИД, рассеянный склероз, натализумаб, воспалительный синдром восстановления иммунитета.

PROGRESSIVE MULTIFOCAL LEÜKOENCEPHALOPATHY AND OTHER NEUROLOGICAL SYMPTOMS OF ACTIVE JC VIRUS

Neurological and neurosurgical department of I.M. Sechenov First Moscow State medical university

JC virus can exist in latent state in human bodies of many people. It can be activated in subjects with immunodeficiency and manifest with progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) and some other neurological symptoms of central nervous system disorder. Most frequently people with AIDS suffer from JC virus. Reactivation of JC virus has recently been seen on immunosuppressive therapy. The article presents literature review of clinical and neuroimaging symptoms ofPML associated with high-active HIV antiretrovirus therapy and natalizumab therapy of multiple sclerosis. The article also presents the inflammatory syndrome of immunity recovery.

Key words: JC virus, progressive multifocal leukoencephalopathy, AIDS, multiple sclerosis, natalizumab, inflammatory syndrome of immunity recovery

В 1974 г. из мозга пациента, умершего от ход-жкинской лимфомы, B. Padgett и сотрудниками был выделен неизвестный до тех пор вирус, относящийся к семейству полиома-вирусов . По инициалам погибшего больного - John Cunningham - он получил название вирус JC ^JC). Однако клиническая картина вызываемого им заболевания была описана K. Astrom и соавт. под названием «прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия» (ПМЛ) еще в 1958 г., как осложнение хронического лимфо-лейкоза и ходжкинской лимфомы . вJC поражает только людей, и экспериментальной модели ПМЛ не существует. «Историю» ПМЛ можно разделить на 3 периода. Первый - до 80-х годов прошлого столетия - ПМЛ рассматривалась как проявление чрезвычайно редкой оппортунистической инфекции, развивающееся при злокачественных гематологических заболеваниях и заболеваниях соединительной ткани. С 1958 по 1984 г. было описано только 230 случаев

Шмидт Татьяна Евгеньевна - канд.мед.наук, доц. каф. нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: [email protected]

ПМЛ. Второй период - появление СПИДа привело к широкому распространению иммунодефицита, и с 1979 по 1994 г. число случаев ПМЛ возросло в 50 раз. Однако, хотя ВИЧ-инфицирование является причиной ПМЛ почти в 80% случаев, ПМЛ по неизвестной пока причине развивается лишь у небольшой части пациентов со СПИдом, несмотря на то что большинство из них инфицированы вJC. Третий период - внедрение в клиническую практику препаратов моноклональных антител привело к появлению случаев развития ПМЛ и в отсутствие СПИда. Такими препаратами являются: натализумаб (тиза-бри), применяемый для лечения рассеянного склероза и болезни Крона, ритуксимаб (маптера), рекомендуемый для лечения оптикомиелита, неходжкинской лимфомы, ревматоидного артрита, системной красной волчанки (СКВ) и аутоиммунных гематологических заболеваний, и эфализумаб (раптива), используемый для лечения псориаза .

Предполагается, что вJC попадает в организм человека как воздушно-капельным путем, так и через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой. Первичное инфицирование происходит асимптомно, в дальнейшем вирус находится в организме в латентном состоянии, и у 50-60% лиц в возрасте от 20 до

50 лет вырабатываются антитела к вJC. Для реактивации вируса необходимо выраженное нарушение Т-клеточного иммунитета. Помимо СПИДа, ПМЛ, обусловленная вJC, описана при злокачественных заболеваниях крови (13%), после трансплантации органов (5%), при аутоиммунных заболеваниях, для лечения которых применяются иммуномодуляторы и иммуносупрессоры (3%) .

Применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРВТ) при СПИДе привело к снижению частоты развития ПМЛ с 0,7 на 100 больных в год в 1994 г. до 0,07 в 2001-2002 гг. Выживаемость в течение года пациентов с ПМЛ на фоне СПИДа также возросла с 30 до 38-62%, однако ПМЛ по-прежнему остается второй по частоте причиной смерти при этом заболевании после неходжкинской лимфомы. ПМЛ встречается при хронической лимфоцитарной лимфоме, болезни Ходжкина, макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломе. Основными факторами риска ПМЛ при этих заболеваниях являются лечение пуриновыми аналогами (меркапто-пурин, фопурин, пури-нетол) и пересадка стволовых клеток. Недавно описаны 37 случаев развития ПМЛ при ревматических заболеваниях. Все пациенты до возникновения этого неврологического осложнения получали иммуносупрессивную терапию. Наиболее часто (в 65% наблюдений) ПМЛ возникала у пациентов с СКВ. Также отмечены случаи ПМЛ при ревматоидном артрите, гранулематозе Вегенера, дер-матомиозите, полимиозите и склеродермии. Трансплантация органов приводит к ятрогенному иммунодефициту и как следствие этого возможности возникновения ПМЛ. В среднем она развивается через 17 мес после трансплантации и несколько позже -после пересадки почки, так как эта операция сопряжена с меньшей иммуносупрессией. ПМЛ описана и при идиопатическом синдроме иммунодефицита (идиопатическая CD4-лимфоцитопения) .

У. Hayashi и соавт. описали ПМЛ у пациента с синдромом Шегрена , а S.De Raedt и соавт.

ПМЛ как первое проявление саркоидоза . В этих 2 наблюдениях пациенты до развития ПМЛ не получали никакой иммуномодулирующей или им-муносупрессивной терапии. Таким образом, если до недавнего времени угнетение клеточного иммунитета считалось абсолютно необходимым для развития ПМЛ, то к настоящему времени имеются описания ПМЛ даже у иммунокомпетентных пациентов. Известны случаи развития этого заболевания при циррозе печени, почечной недостаточности, псориазе, дерматомиозите и даже при беременности .

Выделяют три фазы развития ПМЛ. Первая -клинически асимптомное инфицирование. Вторая

Персистирование вJC в латентном состоянии в почках, костном мозге и, возможно, в селезенке. Третья

Реактивация вируса и проникновение его в ЦНС, сроки которого и точные пути распространения вJC неизвестны. Не исключено, что это может случиться на любой стадии: первичного инфицирования, во время персистирования вируса на периферии или во

время реактивации вJC при нарушении клеточного иммунитета. В центральной нервной системе (ЦНС) вJC вызывает лизис олигодендроцитов, что приводит к массивной демиелинизации. Особо высок риск развития ПМЛ у пациентов с нарушением клеточного, а не гуморального иммунитета. Эффекторными клетками клеточного иммунитета являются CD8+ Т-лимфоциты, называемые также цитотоксическими Т-лимфоцитами. При распознавании ими вирусного эпитопа они убивают клетки, инфицированные вирусом. Наличие CD8+ Т-лимфоцитов снижает риск развития ПМЛ, а в случае ее развития улучшает прогноз. Тесная связь ПМЛ с ВИЧ-инфекцией, а также возможность ее развития при идиопатиче-ской CD4+- лимфоцитопении указывает на то, что и CD4+ Т-лимфоциты также защищают организм от ее возникновения. Это подтверждается тем, что после проведения ВААРВТ на фоне восстановления числа CD4+- и CD8+-лимфоцитов наступает ремиссия .

До недавнего времени ПМЛ была единственным проявлением поражения ЦНС вJC. Она не имеет каких-либо специфичных клинических проявлений, но сопровождается типичными морфологическими и нейровизуализационными изменениями. Внедрение в клиническую практику ВААРВТ привело к изменениям как клинической, так и морфологической и нейровизуализационной картины ПМЛ. Недавно выделены и описаны 3 новые клинические формы JC-инфекции ЦНС - гранулярно-клеточная нейроно-патия, менингоэнцефалит, ассоциированный с вJC, и JC-энце фалопатия.

Основным морфологическим проявлением ПМЛ является демиелинизация, которая постепенно захватывает обширную зону головного мозга. В тяжелых случаях в ее центре возникает некротическая полость. В зоне демиелинизации обнаруживается лизис олигодендроцитов, которые становятся набухшими, содержащими увеличенные ядра и белки вJC. Инфицированные олигодендроциты преимущественно располагаются по краям очага демиелинизации; вJC также поражает и астроциты, которые иногда содержат гиперхроматические ядра, что напоминает неопластические клетки. Морфологи называют их неправильными, странными астроцита-ми. Характерной чертой очагов поражения является отсутствие признаков воспаления .

Клинические признаки классической ПМЛ неспецифичны. Примерно в 25% случаев она является первым проявлением СПИДа. Наиболее часто ПМЛ представлена гемипарезом или гемисоматосенсор-ными расстройствами. Однако в зависимости от локализации патологического процесса могут развиваться нарушения зрения, афазия, апраксия, атаксия, дисметрия и т.д. Симптоматика обычно нарастает постепенно по мере увеличения в размерах очага повреждения. Примерно у 20% больных отмечаются эпилептические припадки, что объясняется близостью очагов к коре. Достаточно типичны когнитивные нарушения вплоть до деменции. В клинической картине симптоматика поражения полушарий голов-

ного мозга встречается в 10 раз чаще, чем стволовая. Как правило, клинические проявления нарастают в течение нескольких дней или недель, но иногда могут возникнуть остро, что требует проведения дифференциальной диагностики с инсультом.

МРТ обнаруживает крупные гиперинтенсивные в Т2-режиме и гипоинтенсивные в Т1-режиме очаги, не накапливающие контраст и располагающиеся в основном субкортикально .

При более редкой воспалительной форме ПМЛ реактивация вJC сопровождается выраженной воспалительной реакцией. В этих случаях в очагах выявляется диффузная или локальная периваскулярная инфильтрация CD3 и CD4 Т-клетками, моноцитами или макрофагами, В-лимфоцитами и плазматическими клетками. При МРТ визуализируются очаги, накапливающие контрастное вещество, и/или выявляется масс-эффект с вазогенным отеком. Воспалительная ПМЛ обычно развивается во время так называемого воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) (см. ниже) у больных со СПИДом после лечения ВААРВТ или при отмене препаратов моноклональных антител. Она проявляется усугублением симптомов классической ПМЛ. Такой вариант ПМЛ может возникать и в отсутствие СПИДа, в этих случаях она имеет худший прогноз .

Как при классической, так и при воспалительной форме ПМЛ нередко в патологический процесс вовлекаются средние ножки мозжечка и прилежащие отделы варолиева моста и/или полушария мозжечка. Однако имеется и особый вариант поражения мозжечка при инфицировании вJC - гранулярно-кле-точная нейронопатия. При этом поражаются только гранулярные нейроны, а олигодендроциты не страдают. Клинически заболевание проявляется изолированной мозжечковой симптоматикой. В начале болезни МРТ не выявляет никакой патологии, а позже выявляются атрофия мозжечка и гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги серповидной формы .

K. Blake и соавт. в 1992 г. впервые описали менин-гоэнцефалит, ассоциированный с JC, у иммуноком-петентной пациентки. Впоследствии ДНК вJC была обнаружена в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у 2 из 89 пациентов с менингитами. При этом оба пациента не имели ВИЧ. J. Viallard и соавт. описали пациентку с СКВ, у которой развился острый менингит без предшествующих энцефалита или ПМЛ. При тщательном обследовании в ЦСЖ была обнаружена ДНК вJC. Таким образом, при подозрении на инфекционный процесс в ЦНС при СКВ необходимо проводить исследование ЦСЖ на ДНК вJC .

Еще одним недавно описанным вариантом поражения ЦНС вJC является JC-энцефалопатия. С. Wuthrich и соавт. описали пациента с нарушением высших психических функций при отсутствии какой-либо очаговой симптоматики. На поздней стадии заболевания МРТ выявляла гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги в белом веществе головного мозга, не накапливающие контрастное вещество в Т1-режиме. Гистологически были обнаружены инфицированные

пирамидные нейроны коры головного мозга, «неправильные, странные» астроциты, расположенные в корковом сером веществе и участки некроза на границе серого и белого вещества .

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) впервые был описан в 1992 г. как парадоксальное ухудшение состояния ВИЧ-инфицированных пациентов в ответ на поведение ВААРВТ. Диагноз ВСВИ ставился на основании следующих критериев: у ВИЧ-инфицированного больного, получающего ВААРВТ, снижается уровень ВИЧ-1-РНК, увеличивается количество СD4+ и имеется клиническая симптоматика, заставляющая думать о воспалительном процессе, а не об ожидаемом течении ранее диагностированной оппортунистической инфекции или токсическом действии препарата. Выделяют асимптомный ВСВИ, ВСВИ с клиническими проявлениями и катастрофический ВСВИ. При ВСВИ с клиническими проявлениями происходит парадоксальное нарастание неврологического дефицита, а при катастрофическом ВСВИ

Резкое ухудшение состояния, сопровождающееся отеком мозга, развитием комы и/или другими признаками вклинения. Факторами риска ВСВИ являются длительность и степень иммунодефицита, а также скорость восстановления иммунитета. ВСВИ при ПМЛ на фоне СПИДа встречается в 17% случаев и может развиться в любую из двух фаз иммунного восстановления после начала ВААРВТ. Первая

Через 2-3 нед при увеличении числа СD4+- клеток, вторая, развивающаяся через 4-6 нед, является результатом пролиферации наивных Т-клеток, но может возникнуть даже через 4 года после начала терапии. При ВСВИ в воспалительном инфильтрате доминируют СD8+ Т-лимфоциты. ПМЛ и ВСВИ могут возникать одновременно при начале ВААРВТ или ухудшать симптоматику ранее развившейся ПМЛ. Воспалительная природа очагов объясняет накопление контраста. Но, хотя это является маркером развития ВСВИ, контрастирование очагов при проведении МРТ обнаруживается только у 56% пациентов. Таким образом, отсутствие накопления контраста при клиническом ухудшении не может исключить диагноз ВСВИ. Лечение ВСВИ состоит в проведении внутривенной кортикостероидной пульс-терапии (по 1 г в течение 5 дней) с последующим перораль-ным назначением преднизолона в течение 1-2 мес и временном прекращении антивирусной терапии. Имеются сообщения и об эффективном применении внутривенного иммуноглобулина О. В тяжелых случаях может понадобиться искусственная вентиляция легких. Так как у большинства пациентов с ВСВИ развиваются генерализованные судорожные припадки, профилактически назначают антиконвульсанты, чаще - леветирацетам .

Ранняя диагностика ПМЛ или другой вJС-ассоциированной инфекции ЦНС очень важна. Несмотря на то что определение ДНК вJС в ЦСЖ обладает высокой чувствительностью и МРТ обнаруживает специфические для ПМЛ изменения (см. ниже), стандартом диагностики ПМЛ должно быть иссле-

дование биоптата мозга. Чувствительность этого метода составляет 64-90%, а его специфичность - 100%. Следует заметить, однако, что осложнения процедуры проведения биопсии вещества головного мозга встречаются в 2,9% случаев, а летальные исходы отмечены в 8,4%. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев диагноз ПМЛ ставится на основании определении ДНК вJC методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР) в ЦСЖ и данных нейровизуализации. До внедрения в клиническую практику ВААРВТ чувствительность упомянутого исследования ЦСЖ оценивалась в 72-92%, а его специфичность - в 92-100%. Однако в ряде случаев ПЦР может быть отрицательной в связи с тем, что проведение ВААРВТ снижает репликацию вируса, и чувствительность метода при использовании его у ВИЧ-инфицированных пациентов снизилась до 5881%. В отсутствие ВААРВТ также не исключено получение ложноотрицательного результата ПЦР, что объясняют возможным полиморфизмом ДНК вJC. Исходя из вышесказанного, становится понятным, что большое значение для диагностики как достоверной, так и вероятной ПМЛ имеет нейровизуали-зация . M.Whiteman и соавт. в 1993 г. впервые систематизировали типичные МРТ-признаки ПМЛ. Обычно это сливные, двусторонние, но асимметричные, чаще супратенториальные очаги в белом веществе головного мозга. Однако может быть и одностороннее поражение, возможно также формирование лишь одного очага. Такой единичный очаг, ограниченный субкортикальными и-образными волокнами, может быть ошибочно принят за инсульт. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются теменные и затылочные доли, реже - лобные, а также мозолистое тело. Поражение белого вещества начинается с подкорковых областей, так как там имеется наибольший кровоток, а затем эта зона может распространяться на глубинные отделы белого вещества - в семиовальный центр и перивен-трикулярно, что, впрочем, встречается нечасто. Вовлечение внутренней и наружной капсул также нетипично для ПМЛ. В патологический процесс могут вовлекаться средние ножки мозжечка и прилежащие участки варолиева моста и мозжечка. Из варолиева моста очаги могут распространяться в средний мозг или продолговатый мозг. Изолированное поражение белого вещества мозжечка или продолговатого мозга встречается крайне редко. Несмотря на явное превалирование поражения белого вещества, при ПМЛ может страдать и серое вещество. Наиболее часто повреждается зрительный бугор, реже - базальные ганглии. В Т1-режиме очаги ПМЛ гипоинтенсив-ны и не накапливают контраст, в Т2-режиме они гиперинтенсивны. При прогрессировании или инволюции очагов в центре их могут образовываться некротические полости или микроцисты . При проведении позитронной эмиссионной томографии в большинстве случаев обнаруживаются участки пониженного метаболизма. МР-спектроскопия выявляет в очагах повышенное содержание холина и лактата, снижение уровня ^ацетиласпартата и

увеличенное соотношение холин/креатинина . Диагноз достоверной ПМЛ ставится в тех случаях, когда имеются типичные клинические и нейровизу-ализационные данные и в ЦСЖ определяется ДНК вJC либо если помимо клинических и данных МРТ, обнаруживаются типичные морфологические изменения в биоптате ткани мозга. Вероятной ПМЛ считается при наличии только клинических и нейрови-зуализационных изменений. Морфологическим подтверждением диагноза гранулярной нейронопатии и вJC-энцефалопатии является обнаружение вJC-ДНК в пораженных нейронах .

Вовлечение спинного мозга при ПМЛ чрезвычайно редко. Имеются лишь единичные случаи подобных находок, обнаруживаемых при патолого-ана-томическом исследовании. Как и в головном мозге, спинальные очаги ПМЛ ограничиваются поражением белого вещества. Имеется описание поражения боковых и передних канатиков спинного мозга на всем протяжении у пациента с лимфоцитопенией. Описаний МРТ-картины спинальной ПМЛ нет .

МРТ при воспалительной ПМЛ обнаруживает накопление контраста в режиме Т1 и/или частое наличие масс-эффекта.

При JC-гранулярно-клеточной нейронопатии на МРТ можно видеть изолированное поражение внутреннего слоя гранулярных клеток мозжечка без вовлечения белого вещества. На поздних стадиях развивается атрофия мозжечка.

При JC-менингите нет никаких специфических изменений на МРТ.

Очаги при JC-энцефалопатии в отличие от таковых при ПМЛ изначально располагаются в сером веществе полушарий, а затем по мере прогрессиро-вания заболевания распространяются на субкортикальное белое вещество. Эти очаги, как и при ПМЛ, не накапливают контраст.

ПМЛ может развиваться у пациентов с рассеянным склерозом (РС) при лечении их натализумабом (тизабри) - препаратом моноклональных антител к молекулам адгезии. Натализумаб предотвращает связывание аутоагрессивных Т-лимфоцитов с эндотели-альными клетками сосудов гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что препятствует их проникновению в ЦНС. Кроме того, натализумаб влияет на дифферен-цировку Т- и В-лимфоцитов. Препарат оказался весьма эффективным при лечении ремиттирующего РС, значительно снижая как клиническую, так и нейро-визуализационную активность заболевания. При этом натализумаб хорошо переносится. К декабрю 2012 г. свыше 100 тыс. пациентов получали этот препарат, и среди них более 20 тыс. применяли его более 4 лет.

Однако применение натализумаба приводит к им-муносупрессии, что и является причиной возможного развития ПМЛ. К концу 2012 г. было известно о 312 случаях ПМЛ, возникшей на фоне применения этого препарата. Следует отметить, что летальность при натализумаб-ассоциированной ПМЛ ниже, чем при ПМЛ другой этиологии, и составляет примерно 20%, хотя у большинства выживших пациентов остается грубый неврологический дефицит. Выде-

ляют 3 основные фактора риска развития ПМЛ при лечении натализумабом: 1) наличие антител к вJС,

2) предыдущее применение иммуносупрессоров,

3) длительность применения препарата свыше 24 мес. При наличии антител к вJС без предыдущего применения иммуносупрессоров и длительности лечения менее 24 мес вероятность развития ПМЛ составляет 0,56:1000. В случае предшествующего использования иммуносупрессоров и при длительности применения натализумаба более 24 мес эта вероятность возрастает до 11,1:1000. В отсутствие антител к вJС не зарегистрировано ни одного случая ПМЛ . Клиническая картина ПМЛ, вызванной применением натализумаба, как правило, проявляется следующей триадой: когнитивные расстройства, нарушение зрения и двигательные нарушения. Начальным проявлением ПМЛ могут быть только изолированные легкие когнитивные нарушения. Но в любом случае появление новой симптоматики у пациента, получающего натализумаб, делает облигат-ным исключение ПМЛ.

Зачастую при ПМЛ изменения в белом веществе головного мозга обнаруживаются на МРТ до появления ее клинических симптомов. Вот почему при лечении натализумабом необходимо регулярное проведение нейровизуализации - каждые 3 мес, если длительность терапии натализумабом превышает 24 мес. Особенно это важно для пациентов с выраженной инвалидизацией, так как на этом фоне незначительное нарастание симптоматики может быть незаметным. Своевременное начало лечения ПМЛ значительно улучшает прогноз. Выживаемость при ПМЛ, возникшей на фоне применения натализума-ба, достигает 70-80%, что значительно больше, чем при ПМЛ, развившейся на фоне СПИДа. Лучший прогноз имеют пациенты молодого возраста, с меньшим функциональным дефицитом, низким уровнем антител к вJС и меньшим объемом поражения мозга, выявляемым на МРТ при постановке диагноза ПМЛ .

Многоочаговое поражение ЦНС с прогрессирующим течением характерно для многих заболеваний. Основой дифференциальной диагностики ПМЛ являются нейровизуализационные методы. Проведенное сравнение МРТ пациентов с ПМЛ и РС показало, что крупные, сливные очаги, гиперинтенсивные в Т2-режиме при ПМЛ, обнаруживаются в 74% наблюдений, тогда как при РС - только в 2%; вовлечение глубокого серого вещества - в 31% по сравнению с 7%; серповидные очаги в мозжечке при ПМЛ встречались в 23% наблюдений и не выявлялись при РС. Перивентрикулярное расположение очагов, обнаруживающееся при РС в 89% наблюдений, при ПМЛ отмечены только в 9%, а характерные для РС «пальцы Доусона» (61%) лишь изредка встречаются при ПМЛ (2% наблюдений). Помощь в дифференциальной диагностике с РС может оказать и метод трансфер-магнитизации (переноса намагниченности), выявляющий в очагах РС признаки ремиели-низации, тогда как повреждение в очагах ПМЛ необратимо. Следует помнить, что при ПМЛ никогда

не поражается зрительный нерв, образуются только ретрохиазмальные очаги, а также практически никогда не бывает спинальной симптоматики. T. Yousry и соавт. полагают, что для очагов ПМЛ в отличие от очагов РС характерны следующие признаки: 1) диффузное субкортикальное, а не перивентрикулярное поражение белого вещества; 2) постоянное увеличение очага, ограниченного белым веществом; 3) отсутствие масс-эффекта даже при очень крупном очаге; 4) диффузное увеличение гиперинтенсивности в Т2-режиме - недавно вовлеченные зоны более гипе-ринтенсивны, чем ранее вовлеченные; 5) резкое нарастание гипоинтенсивности в изначально изо- или гипоинтенсивных в Т1-режиме очагах (что является плохим прогностическим признаком); 6) отсутствие накопления контраста даже в крупных очагах. При лечении РС натализумабом картина МРТ может отличаться. В одной серии наблюдения за 28 пациентами у 43% из них при постановке диагноза ПМЛ отмечалось накопление контраста. Это предполагает, что имеется воспалительный ответ на применение натализумаба и не следует рассматривать появление новых контрастируемых очагов как обострение РС. Параллельно с очаговыми изменениями при ПМЛ нарастает атрофия головного мозга.

У пациентов с РС и натализумаб-ассоциирован-ной ПМЛ ВСВИ развивается чаще, чем при СПИДе, и клинические проявления его более тяжелые. Это может объясняться тем, что при отсутствии изначального иммунодефицита у пациентов с РС при отмене натализумаба происходит более быстрое поступление лимфоцитов из крови в ЦНС. При развитии ВСВИ МРТ выявляет увеличение в размерах ранее существующих очагов и накопление контраста в них .

ВИЧ-инфицирование часто приводит к поражению ЦНС с развитием ВИЧ-энцефалита, что обычно случается на поздней стадии, но в 10% случаев оно может быть манифестацией этой инфекции. Неврологические проявления вариабельны и в целом называются когнитивными расстройствами - HIV-Associated Neurocognitive disorder - HAND. Очаги повреждения располагаются главным образом в подкорковом сером веществе и в базальных ганглиях, что, как полагают, является основой развития прогрессирующей подкорковой деменции, которая может быть выявлена при нейропсихологическом обследовании уже на ранней стадии. МРТ обнаруживает атрофию головного мозга и поражение белого вещества. У пациентов со СПИдом появление на МРТ асимметричных двусторонних, множественных очагов, вовлекающих подкорковое белое вещество при отсутствии общей атрофии головного мозга, говорит о развитии у них ПМЛ, тогда как диффузные симметричные двусторонние очаги, не захватывающие подкорковое белое вещество (U-волокна), и атрофия мозга свидетельствуют о ВИЧ-энцефалите .

В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику ПМЛ с одним из вариантов митохондриальных энцефалопатий - синдромом MELAS. Этот синдром клинически проявляется

одним или несколькими из следующих признаков: эпилептические припадки, когнитивные нарушения, утомляемость, мышечная слабость и инсультоподоб-ные эпизоды. Симптоматика последних может быть как обратимой, так и необратимой. Обычными проявлениями инсультоподобных эпизодов являются гемипарезы, гемианопсия или корковая слепота. На МРТ обычно обнаруживается поражение затылочных долей головного мозга с большим вовлечением коры, чем подкоркового белого вещества. Очаги поражения крупные, сливные, обычно асимметричные. В коре головного мозга при проведении МРТ в режиме Т1 может выявляться накопление контрастного вещества. На КТ можно видеть отложения кальция в бледном шаре и хвостатом ядре, что помогает правильной диагностике .

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - обычно монофазное заболевание, развитию которого часто предшествует какое-нибудь вирусное заболевание. ОРЭМ характеризуется острым началом с эпилептическими припадками и быстрым прогрес-сированием нарушения сознания до сомноленции и комы. Очаговая неврологическая симптоматика разнообразна. На МРТ множественные асимметричные двусторонние очаги, накапливающие контраст в режиме Т1. Повторное проведение МРТ через некоторое время выявляет отсутствие новых очагов и разрешение старых. Также могут обнаруживаться очаги в спинном мозге .

На большой серии аутопсий М. Post и соавт. показали, что корреляции между размерами, локализацией, интенсивностью МР-сигнала, атрофией мозга, гидроцефалией и выживаемостью при ПМЛ нет. Однако выявлена связь между вероятностью летального исхода и наличием масс-эффекта. Вовлечение базальных ганглиев и ствола мозга в 2 раза увеличивает риск наступления такого финала. Кроме того, имеется прямая корреляция между высоким уровнем антител к вJC и плохим исходом. Лучший прогноз отмечен при наличии множественных дискретных, а не сливных очагов .

Специфического лечения ПМЛ не существует. Рекомендуется прекращение применения таких иммуносупрессоров, как кортикостероиды и цито-статики, или уменьшение их дозы, как, например, после пересадки почки. При ПМЛ, развившейся на фоне применения натализумаба, необходимо отменить введение препарата и проводить плазмаферез или иммуноабсорбцию для его выведения. Рекомендуется проведение 5 сеансов плазмафереза через день. Плазмаферез или иммуноабсорбцию следует сочетать с введением кортикостероидов для предупреждения развития ВСВИ. Хотя рандомизированных исследований по лечению ПМЛ нет, некоторые авторы предлагают в течение 3 следующих за плаз-маферезом дней назначать 250 мг мефлоцина (затем этот препарат применяют 1 раз в неделю) и 30 мг миртазапина. Мефлоцин - антималярийный препарат, как было показано in vitro, замедляет репликацию вJC. Миртазапин - антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина - замедляет распро-

странение bJC, блокируя 5-НТ2-рецепторы, которые являются мишенями для bJC .

Таким образом, при появлении признаков очагового или мультифокального поражения белого вещества головного мозга, особенно у пациентов с им-муносупрессией, следует иметь в виду возможность развития ПМЛ и своевременно начинать адекватную терапию этого потенциально фатального заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Padgett B., Walker D., Zu Rhein G. et al. Cultivation of papova-like virus from human brain with progressive multifocal leucoen-cephalopathy. Lancet. 1971; 29: 1257-60.

2. Astrom K., Mancall E., Richardson E. Progressive multifocal leucoencephalopathy: a hithero unrecognized complication of chronic lymphatic leukemia and Hodgkin,s disease. Brain. 1958. 81: 93-111.

3. Cinque P., Vago L., Dahl H. et al. Polymerase chain reaction on cerebrospinal fluid for diagnosis of virus-associated opportunistic diseases of central nervous system in HIV-infected patients. AIDS. 1996; 10: 951-8.

4. Lewden C., May T., Rosenthal E. et al. Changes in causes of death among adults infected HIV between 2000 and 2005. J. Ac-quir. Immune Defic. Syndr. 2008; 48: 590-8.

5. Mocroft A., Sterne J., Egger M. et al. Variable impact on mortality of AIDS-defining events diagnosed during combination antiretroviral therapy. Clin. Inf. Dis. 2009; 48: 1138-51.

6. Bag A., Cure J., Chapman P. et al. JC virus infection of brain. Am. J. Neuroradiol. 2010; 31: 1564-76.

7. Sahraian M., Radue E., Eshaghi A. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy; a review of the neuroimaging features and differential diagnosis. Eur. J. Neurol. 2012; 19: 1060-9.

8. Garcia-Suarez J., deMiguel D., Krsnik I. et al. Changes in the natural history of progressive multifocal leucoencephalopathy in HIV-negative lymphoproliferative disorders; impact of novel therapies. Am. J. Haematol. 2005; 80: 271-81.

9. Shitrit D., Lev N., Bar-Gil-Shitrit A. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy in transplant recipients. Transplant. Int. 2005; 17: 658-65.

10. Van Assche G., Van Ranst M., Sciot R. et al. Progressive multi-focal leucoencephalopathy after natalizumab therapy for Crohn,s disease. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 362-8.

11. Haider S., Nafziger D., Gutierrez J. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy and idiopathic CD4+lymphocytopenia. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 120-2.

12. Weber T. Progressive multifocal leucoencephalopathy. Neurol. Clin. 2008; 26: 833-54.

13. Hayashi Y., Kimura A., Kato S. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy and CD4+ T- lymphocytopenia in a patient with Sjogren syndrome. J. Neurol. Sci. 2008; 268: 195-8.

14. De Raedt S., Lacor P., Michotte A. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy as first manifestation of sarcoidosis. Clin. Neurol. Neurosurg. 2008; 110: 186-9.

15. Lednicky J., Vilchez R., Keitel W. et al. Polyomavirus JCV excretion and genotype analysis in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2003; 17: 801-7.

16. Tan C., Dezube B., Bhargava P. et al. Detection of JC virus DNA and proteins in the bone marrow of HIV-positive and HIV-negative patients;inplication for viral latency and neurotropic transformation. J. Infect. Dis. 2009; 199: 881-8.

17. Cinque P., Koralnik I., Gerevini S. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy in HIV-1 infection. Lancet Infect. Dis. 2009; 9: 625-36.

18. Jensen P., Major E. A classification scheme for human polyoma-virus JCV variants based on the nucleotide sequence of the non-coding regulatory region. J. Neurovirol. 2001; 7: 280-7.

19. Lima M., Marzocchetti A., Autissier P. et al. Frequency and phe-notype of JC virus-specific CD8+T lymphocytes in the peripheral blood of patients with progressive multifocal leucoencephalopa-thy. J. Virol. 2007; 81: 3361-8.

20. Berger J., Pall I., Lanska D. et al. Progressive multifocal leucoen-cephalopathy in patients with HIV infection. J. Neurovirol. 1998; 4: 65-68.

21. Lima M., Drislane F., Koralnik I. Seizures and their outcome in progressive multifocal leucoencephalopathy. Neurology. 2006; 66: 262-4.

22. Richardson E. Progressive multifocal leucoencephalopathy. N. Engl. J. Med. 1961; 265: 815-23.

23. Huang D., Cossoy M., Li M. et al. Inflammatory progressive multifocal leucoencephalopathy in human immunodeficiency virus-negative patients. Ann. Neurol. 2007; 62: 34-9.

24. Miralles P., Berenguer J., Lacruz C. et al. Inflammatory reactions in progressive multifocal leucoencephalopathy after high active antiretroviral therapy. AIDS. 2001; 15: 1900-2.

25. Koralnik I., Wuthrich C., Dang X. et al. JC virus granule cell nueronopathy: a novel clinical syndrome distinct from progressive multifocal leucoencephalopathy. Ann. Neurol. 2005; 57: 576-80.

26. Villard J., Ellie E., Lazaro E. et al. JC virus meningitis in a patient with systemic lupus erythamatosus. Lupus. 2005; 14: 964-6.

27. Wuthrich C., Dang X., Westmoreland S. et al. Fulminant JC virus encephalopathy with productive infection of cortical pyramidal neurons. Ann. Neurol. 2009; 65: 742-8.

28. Shelburne S., Montes M., Hamill R. Immune reconstitution inflammatory syndrome: more answers, more questions. Antimi-crob. Chemother. 2006; 57: 167-70.

29. Riedel D., Pardo C., McArthur J. et al. Therapy insight: CNS manifestation of HIV-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. Nature Clin. Prac. Neurol. 2006; 2: 557-65.

30. Cinque P., Pierotti C., Vigano M. et al. The good and evil of HAART in HIV-related progressive multifocal leucoencepha-

lopathy. J. Neurovirol. 2001; 7: 358-363.

31. Tan K., Roda R., Mai V. PML-IRIS in patients with HIV infection: clinical manifestation and treatment with steroids. Neurology. 2009; 72: 1458-64.

32. Cinque P., Scapellini P., Vago L. et al. Diagnosis of central nervous system complications in HIV-infected patients: cerebrospinal fluid analysis by the polymerase chain reaction. AIDS. 1997; 11: 1-17.

33. Whiteman M., Post M., Berger J. et al. Progressive multi-focal leucoencephalopathy in 47 HIV-seropositive patients: neu-roimaging with clinical and pathologic correlation. Radiology. 1993; 187: 233-40.

34. Bloomgren G., Richman S., Hotermans C. et al. Risk of natal-izumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy. N. Engl. Med. 2012; 366: 1870-80.

35. Linda H., von Heijne A. Presymtomatic diagnosis with MRI and adequate treatment ameliorate the outcome after natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy. Front. Neurol. 2001...; 4: 1-6.

36. Boster A., Hreha S., Berger J., Wanke P. Progressive multifocal leucoencephalopathy and relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch. Neurol. 2009; 66: 593-9.

37. Antinori A., Arendt G., Becker J. et al. Update reseach nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology. 2007; 69: 1789-99.

38. Rosen L., Phillips S., Enzmann D. MRI in MELAS syndrome. Neuroradiology. 1990; 32: 168-71.

39. Okun M., Millar B., Watson R. Early diagnostic MRI in acute disseminated encephalomyelitis. South. Med. J. 2000; 93: 793-6.

40. Post M., Yiannoutsos C., Simpson D. et al. Progressive multifocal leucoencephalopathy in AIDS: are there any MR findings useful to patient management and predictive of patient survival? Am. J. Neuroradiol. 1999; 20: 1896-906.

41. Steiner I., Berger J. Update on progressive multifocal leucoencephalopathy. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2012; 12: 680-6.

Прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) возникает у людей с иммунным дефицитом. Из всех заболевших 85% составляют ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом. В группу риска по развитию недуга входят также пациенты с онкологическими заболеваниями крови и других органов и систем. Вирус, вызывающий лейкоэнцефалопатию, может активироваться после тяжелых полостных операций, у больных с коллагенозами (системными болезнями соединительной ткани).

В последние годы статистика сообщает об уменьшении количества заболевших ПМЛ среди больных СПИДом. Эту тенденцию связывают с успешно проводимой антиретровирусной терапией. Вследствие лечения повышается количество субпопуляции иммунокомпетентных клеток и угнетается развитие эндогенной инфекции.

Основные симптомы инфекции:

• нарушение памяти;
• перепады настроения;
• парестезия;
• паралич;
• нарушение зрения;

Определение заболевания

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия - это инфекционное прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом JC. Характерно многоочаговое несимметричное поражение головного мозга. Вирус поражает оболочки нервных окончаний, которые состоят из миелина (специального белка). Вследствие этого болезнь относится к разряду демиелинизирующих.

До широкого распространения ВИЧ-инфекции ПМЛ входила в класс казуистических патологий. Такие пациенты были редкостью. Начиная с 1954 и по 1984 годы, в литературе описывали всего 230 клинических случаев. В середине двадцатого века заболеваемость составляла 1: 1 000 000 населения. В начале 2000-х годов статистика ухудшилась: 1 заболевший среди 200 000. При этом среди 1000 больных ВИЧ-инфекцией у 3,3 диагностировали прогрессирующую лейкоэнцефалопатию.

Этиология прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

ПМЛ относится к оппортунистическим инфекционным болезням. Эти недуги вызываются вирусами и бактериями, которые постоянно существуют в организме человека, как условно патогенные. Инфицирование в большинстве случаев происходит еще в детстве, но человек всю жизнь может быть просто носителем инфекции без клинических симптомов. Если же иммунная защита снижается до критического уровня или исчезает - вся патогенная флора начинает размножение.

Лейкоэнцефалопатия вызывается JC-вирусом из семейства Полиомавирусы. Всего существует 4 рода вирионов. Согласно последним исследованиям, возбудители вызывают множественные опухоли у человека. Хотя в большинстве своем находятся в человеческом организме в латентном состоянии.

За развитие оппортунистической многоочаговой лейкоэнцефалопатии отвечает 2-й тип. Свое название он получил от первых букв имени и фамилии пациента, у которого впервые выявили возбудителя. Открытие произошло в 1971 году.

Факторы, способствующие активации инфекции

Для активации дремлющего вирусного агента нужны благоприятные условия. В глобальном понимании это значит - угнетение иммунитета. Кроме пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита, выделяют еще несколько групп риска:

• Люди после трансплантации органов. Такие пациенты пожизненно находятся на иммуносупрессивных препаратах, чтобы предотвратить отторжение трансплантата.
• Пациенты с болезнями крови - болезнь Ходжкина (лимфомой) или хроническим лимфолейкозом.

Длительное время недуг протекает бессимптомно. Нередко диагностируют уже запущенные случаи лейкоэнцефалопатии.

Патогенез болезни

Инфицирование возбудителем заболевания происходит еще в детстве. Высказываются предположения о том, что вирус поселяется и длительное время существует в почках и костном мозге. Если иммунитет ослабляется, микроорганизм доставляется лейкоцитами в клетки центральной нервной системы и там размножается. Страдают клетки головного, спинного мозга и мозжечка. В них находят патологические изменения: набухание, деформацию и образование специальных телец.

Вследствие поражения групп нервных волокон по всей ЦНС образуются множественные рассеянные очаги. В этих участках нервные волокна лишаются своих оболочек, импульсы по ним не передаются. По мере прогрессирования очаги растут и сливаются. Из-за таких изменений появляется и клиническая симптоматика: парезы и параличи, нарушение речи.

Клинические проявления заболевания

Болезнь может начинаться остро (в течение 1-3-х дней) или же постепенно (1-3 недели). При прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии страдают высшие корковые функции и сознание. В типичных случаях отсутствует симптоматика, характерная для других нейроинфекционных патологий. Не наблюдается менингеального и синдрома общемозговых нарушений. Болезнь начинается такими признаками:

• нарушение и истощение внимания, невозможность длительное время концентрироваться на одном занятии;
• изменчивость (лабильность) настроения;
• агрессивность поведения;
• жалуется больной также на снижение памяти. Пациенту трудно сосредоточиться на мыслительном процессе.

Очаговая симптоматика появляется немного позже и означает, что задействованы корковые отделы определенных частей мозга. Признаки мультифокального поражения следующие:

• гемипарез (слабость мышц одной половины тела);
• гемианопсия (выпадают поля зрения);
• атаксия (симптом поражения мозжечка с шаткостью и неуверенностью походки);
• афазия (отнимается речь);
• парестезии в парализованных конечностях (чувство ползания мурашек по коже).

Примерно в 20% случаев болезнь сопровождается приступами эпилепсии. Органическое поражение неразрывно связано с психическими изменениями. У 40% пациентов наблюдаются психопатологические синдромы.

Очень редко ПМЛ (Смотри выше, исправить!) протекает в атипичной форме. К таковым относятся:

• менингоэнцефалит;
• энцефалопатия;
• гранулярно-клеточная нейропатия.

При менингоэнцефалите возникает специфический симптомокомплекс, характеризующийся такими признаками:

• Ригидность (напряжение, неподатливость) затылочных мышц. Человек не может привести подбородок к груди.
• Головная боль распирающего типа, которая не снимается обезболивающими.
• Рвота.
• Повышение температуры тела.
• Также присутствует очаговая симптоматика, описанная выше.

Энцефалопатия отличается только мнестическими нарушениями (ухудшение памяти и внимания, снижение интеллекта). Отсутствуют неврологические проявления.

При гранулярно-клеточном варианте течения поражается только мозжечок. Клинически это выражается в нарушении походки и расстройстве координации движений.

Осложнения, последствия и прогноз

ПМЛ имеет прогредиентное течение и неутешительный прогноз. Если в начале патологии парезы и параличи наблюдают у 15% пациентов, то с течением времени показатель увеличивается до 75%. Парезы сменяются грубыми параличами. Это объясняется процентом оставшихся непораженных волокон: чем он выше, тем меньше неврологический дефицит.

В связи со снижением когнитивных способностей постепенно наступает деменция.

Специфического лечения пока не разработано, симптоматическая терапия лишь замедляет скорость процесса.

Какие специалисты занимаются диагностикой и лечением недуга

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия - болезнь, возникшая на фоне основного недуга. Это значит, что заниматься диагностикой и терапией должны несколько специалистов.

Для постановки диагноза необходимо заключение следующих врачей:

• Невролог. Ему принадлежит главенствующая роль в обобщении всех результатов исследований и диагностике ПМЛ.
• Офтальмолог. У многих пациентов возникают нарушения зрения.
• Инфекционист. Необходимо выявить первопричину и фон для активации оппортунистических возбудителей.

Важно! При обнаружении первых признаков инфекции следует немедленно обратиться к перечисленным специалистам или к семейному доктору

Диагностика прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии

Для верификации диагноза используют инструментальные и лабораторные методы. К инструментальным исследованиям относят:

• Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ). Находят рассеянные множественные очаги демиелинизации с различной локализацией процесса.
• Компьютерная томография (КТ). Результаты аналогичны таковым при МРТ, но первый метод более чувствителен.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). С помощью специальных датчиков, размещенных в разных областях головы исследуемого человека, снимают электрические потенциалы. При патологии наблюдается местное или общее замедление ритма, при этом изменения появляются раньше, чем на МРТ.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Один из новых методов диагностики, специфичность его довольно высока. Но вот о границах чувствительности ведется спор. Суть исследования состоит в воссоздании цепочки генетического материала возбудителя из лабораторного материала, взятого от пациента. Это может быть кровь, спинномозговая жидкость. ПЦР может уловить ДНК вируса в 70-90% случаев. При использовании антиретровирусных лекарств чувствительность снижается до 55%.
• Биопсия ткани мозга. Это рискованный метод диагностики, требующий значительных усилий. Применяется только в сложных для подтверждения болезни случаях. Гистологические срезы смотрят под микроскопом и находят специфические тельца, позволяющие идентифицировать вирус.

Из лабораторных анализов часто применяют:

• Люмбальную пункцию с анализом ликвора. Если речь не идет о менингоэнцефалите, то спинномозговая жидкость не изменена. Иногда обнаруживают белок и повышение числа лимфоцитов (лимфоцитарный цитоз).
• Клинические анализы крови и мочи. Патогномоничных (специфических) нарушений не находят.

Точный диагноз устанавливают на основании нескольких параметров. Патологические изменения на КТ или МРТ должны сочетаться с положительными результатами ПЦР. Золотым стандартом считается гистологическое подтверждение.

Основные принципы лечения

Этиотропная терапия только разрабатывается. Все попытки лечения интерфероном и другими иммуномодуляторами оказались безуспешными. Описывался период, когда применяли Цитарабин и состояние пациентов улучшалось. Новейшие испытания опровергли все публикации.

Доктора практикуют симптоматическую терапию, позволяющую облегчить состояние больного. Элиминировать вирус из человеческого организма или сделать обратимыми изменения в нервной ткани пока не удалось.

Профилактика заболевания

В среднем длительность течения недуга от начальной стадии и до комы составляет до года. Профилактика прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии предусматривает предупреждение заражения ВИЧ-инфекцией.

Нужно обращать внимание на правильность проведения иммуносупрессивной терапии после трансплантации и при коллагенозах.

Совет врача. При обнаружении похожих симптомов не стоит отчаиваться. Существует ряд демиелинизирующих патологий со сходными признаками, но благоприятным прогнозом. Диагноз устанавливает специалист.

В основе прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), которая характеризуется массивной демиелинизацией белого вещества, лежат активация вируса полиомы (JC-вирус) и репликация вируса в мозге. Полагают, что вирус JC достигает ЦНС посредством лейкоцитов и поражает в основном олигодендроциты, образующие миелиновую оболочку. Разрушение миелиновых оболочек макроскопически проявляется мультифокальной демиелинизацией. В наибольшей степени страдает белое вещество полушарий головного мозга, но возможно также поражение мозжечка и серого вещества.

Вирус JC (John Cunningham virus, вирус Джона Каннингема) является ДНК-содержащим двухцепочечным кольцевым вирусом рода Polyomavirus семейства Polyomaviridae (полиомавирусов). JC вирус получил свое название по инициалам пациента, у которого в 1971 году впервые был обнаружен. Капсид вируса содержит три вирусных белка: VP1, VP2 и VP3. Преобладающим является белок VP1, который образует вирусоподобные частицы, вызывающие иммунный ответ организма. Геном вируса разделен на ранний, поздний и некодируемый участки (non-coding control region - NCCR). В соответствии с различиями в NCCR выделяют два типа JC-вирусов – архетип (классическая форма) и прототип (инвазивная форма). Одним из рецепторов JС-вируса является Т-связанный гликопротеин, представленный на поверхности большинства соматических клеток. Кроме того, JC-вирус способен связываться с серотониновыми рецепторами типа SNT, представленными на различных типах клеток, включая почечный эпителий, В-лимфоциты, тромбоциты, глиальные клетки и нейроны. В большинстве этих клеток также определяется ДНК вируса.

JC-вирус распространен повсеместно. Предполагают воздушно-капельный и фекально-оральный пути заражения. Первичное инфицирование происходит в ранний период жизни (в детстве) и протекает асимптомно. Из миндалин и лимфоцитов периферической крови JC-вирус проникает в эпителиальные клетки почек, костный мозг и селезенку, где находится в состоянии персистенции (бессимптомного носительства). Следующая стадия инфекции - реактивация вируса и его распространение в организме с предположительно гематогенным путем попадания в ЦНС. Около 75 - 80% взрослых являются серологически позитивными в отношении вируса, что свидетельствует об инфицировании в прошлом [в детстве] (Love S., 2006).

Заболевание (ПМЛ) развивается у лиц со сниженным иммунитетом (у иммуно-компрометированных лиц): при неопластических заболеваниях (в основном хроническая лимфоцитарная лейкемия, болезнь Ходжкина, лимфосаркома, миелопролиферативные заболевания), туберкулезе, саркоидозе, при иммунодефиците; может сочетаться со СПИДом, выявляться при лекарственной иммуносупрессии цитостатиками, иммуноклональными антителами (возможно развитие ПМЛ как опасного осложнения и в рамках системного воспалительного ревматического заболевания на фоне иммуносупрессивной терапии). (однако в ряде случаев развитие ПМЛ происходит на при отсутствии тяжелого иммунодефицита). Считается что ПМЛ по сути является оппортунистической вирусной инфекцией. Поскольку для лечения РС используются моноклональные препараты, то ПМЛ может развиться как осложнение этой терапии. В таблице представлен клинические симптомы/знаки (дифференциальный диагноз) обострения РС и ПМЛ (по L .Kappos et al. Lancet 2007; 6 (5): 431–441):

Решению вопроса о назначении пациенту иммуносупрессивных препаратов должно предшествовать проведение исследования концентрации антител к вирусу JC (Love S., 2006).

Клиническая картина ПМЛ характеризуется галопирующим нарастанием неврологического дефицита в сочетании с изменениями личности и нарушениями интеллекта. Несмотря на разнообразие симптомов ПМЛ, обусловленное различной локализацией очагов демиелинизации, можно выделить и ряд общих черт клинической картины. Помимо когнитивных нарушений (от легких нарушений концентрации внимания до деменции) для ПМЛ очень характерны очаговые неврологические симптомы. Чаще наблюдаются моно- и гемипарез, а также нарушения речи и зрения, ПМЛ может привести к слепоте. Поражение ЦНС поначалу иногда проявляется отдельными нарушениями координации движений, но при этом может быстро привести к тяжелой инвалидности. У некоторых больных развиваются эпилептические припадки (примерно у 20% больных). Выпадение чувствительности, лихорадка и головная боль встречаются редко. В финальной стадии заболевания наблюдаются деменция и кома. Течение вариабельно, летальный исход наступает в течение от 3 - 6 до 10 - 12 месяцев после манифестации и еще быстрее у пациентов со СПИДом, если не проводится антиретровирусная терапия.

При подозрении на ПМЛ необходимо в кратчайшие сроки подтвердить диагноз лучевыми методами диагностики. Следует иметь в виду, что компьютерная томография (КТ) головы плохо выявляет очаги пониженной плотности. Магнитно-резонансная томография (МРТ) намного более чувствительна по числу и размерам образований, чем КТ. ПМЛ может развиться в любой части головного мозга, типичной локализации нет. Очаги нередко обнаруживаются в теменной и затылочной областях или перивентрикулярно, однако может страдать и мозжечок.

МРТ-картина характеризуется широко распространенными демиелинизирующими очагами, локализованными в полушариях головного мозга, но иногда в стволе головного мозга и мозжечке и редко в спинном мозге. Очаги сильно варьируют по размеру: от микроскопических очажков демиелинизации до массивных мультифокальных зон деструкции миелиновых и аксоновых цилиндров, вовлекающих большую часть полушария головного мозга или (как было указано выше) мозжечка.

Однако диагноз, поставленный по клинической картине и данным МРТ, не является бесспорным. Важное значение имеет исследование СМЖ. Как правило, если нет сопутствующих инфекций, то признаков неспецифического воспаления в СМЖ не бывает, а общий уровень белка немного повышен. Цитоз обнаруживается редко, если он достигает 100 мкл-1 , диагноз ПМЛ маловероятен. У всех больных нужно исследовать СМЖ на вирус JC. Чувствительность новых исследований на основе ПЦР составляет около 80%, специфичность - более 90%. Тем не менее, отрицательный результат ПЦР не исключает ПМЛ. Количество вируса в крови может колебаться в значительной степени и не коррелировать с размером поражений. На сегодняшний день не во всех регионах России возможна лабораторная диагностика JC-вируса в связи с отсутствием тест-систем, в связи с чем диагноз зачастую ставится при патологоанатомическом исследовании (гистологическое исследование биоптата головного мозга считается стандартом диагностики ПМЛ).

При патоморфологических исследованиях в белом веществе головного мозга выявляются множественные очаги демиелинизации. На границе между белым веществом головного мозга и корой выявляются маленькие округлые очаги демиелинизации с хорошей сохраненностью аксонов. Часто преобладают пенистые макрофаги, лимфоциты редко встречаются. При прогрессировании заболевания в белом веществе головного мозга наблюдаются большие сливные очаги, некоторые с образованием полостей в центре. В глиальных клетках выявляются существенные аномалии. На периферии очагов ядра олигодендроцитов существенно увеличены и содержат аномальные гомогенные амфифильные включения, многие из этих клеток разрушены вследствие демиелинизации. В демиелинизированных очагах также могут выявляться большие астроциты с плеоморфными, гиперхромными ядрами неправильной формы с фигурами митоза, что чаще характерно для злокачественных глиальных опухолей.

В соответствии с рекомендациями экспертов Американской академии неврологии (см. таблицу) диагноз определенной ПМЛ правомочен в тех случаях, когда имеются типичные клинические и нейро-визуализационные данные и в СМЖ определяется JC-вирусная ДНК либо, помимо клинических и МРТ-признаков, выявляются типичные морфологические изменения в биоптате ткани мозга. Диагноз ПМЛ трактуется как вероятный при наличии только клинических и нейровизуализационных изменений, либо только классической патоморфологической триады, либо только вируса в олигодендроцитах при электронной микроскопии или иммуногистохимическом исследовании.

Специфическое лечение ПМЛ не разработано. При развитии данной патологии целесообразно максимально снизить дозу глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов. Некоторые авторы предлагают сочетание плазмафереза (5 сеансов через день) с последующим приемом амино- хинолинового препарата мефлоцина и миртазипина (антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина, замедляющий распространение JC-вируса путем блокирования специфических рецепторов).

Литература :

1 . статья «Демиелинизирующие заболевания» Ю.И. Стаднюк, Д.С. Лезина, О.В. Воробьева (журнал «Лечение заболеваний нервной системы» № 2(10), 2012, стр. 14) [читать ];

2 . статья «Инфекция головного мозга вирусом JC (обзор)» A.K. Bag, J.K. Curé, P.R. Chapman, G.H. Roberson, R. Shah (Отделение рентгенологии, кафедра нейрорентгенологии, университет Алабамы при медицинском центре Бирмингема, Бирмингем, Алабама) [читать ];

3 . статья «Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и другие неврологические проявления реактивации вируса JC» Шмидт Т.Е., Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Неврологический журнал, № 4, 2014) [читать ];

4 . статья «Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия: ревматологические аспекты (лекция)» Белов Б.С., ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва (журнал «Современная ревматология» №3, 2015) [читать ];

5 . статья «John Cunningham (JC) вирус-ассоциированное поражение головного мозга при ВИЧ-инфекции» Н.В. Мозгалёва, Ю.Г. Пархоменко, О.Ю. Сильвейстрова, Т.С. Скачкова, О.Ю. Шипулина, Ю.Я. Венгеров (журнал «Клиническая и экспериментальная морфология» №1, 2015) [читать ];

6 . статья «Случай развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) у больного с сочетанной патологией ВИЧ и туберкулез» Л.В. Проскура, Павлодарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, г. Павлодар (журнал «Наука и здравоохранение», №1, 2013) [читать ];

7 . статья «Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (обзор литературы)» М.Н. Захарова, Научный центр неврологии РАМН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, 9, 2012; Вып. 2) [читать ];

8 . статья «МРТ-диагностика прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии» С.Н. Куликова, В.В. Брюхов, А.В. Переседова, М.В. Кротенкова, И.А. Завалишин; Научный центр неврологии РАМН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2013) [читать ];

9 . статья «Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия как осложнение лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза» М.Н. Захарова, Е.В. Лысогорская, М.В. Иванова, И.А. Кочергин, Ю.Е. Коржова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №4, 2018 ) [читать ].

© Laesus De Liro

1. Течение лейкоэнцефалопатии . ПМЛ встречается примерно у 5% больных СПИДом и у 25% из них является первым проявлением заболевания. ПМЛ - результат реактивации вируса полиомы (JC) из семейства паповавирусов. Он попадает в организм человека вскоре после рождения, но вызывает заболевание только при выраженном иммунодефиците. После появления первых симптомов ПМЛ прогрессирование неизбежно и летальный исход наступает не позднее 6 месяцев. Очень редко заболевание течет несколько медленнее. Описаны единичные случаи спонтанного улучшения.

2. Клиническая картина лейкоэнцефалопатии . У больных отмечается подострое прогрессирующее нарушение когнитивных функций, выпадение полей зрения, гемипарезы, атаксия и нарушения речи. У некоторых больных начало может быть острым, с развитием эпилептических припадков или симптомов, напоминающих инсульт.

3. Диагностика лейкоэнцефалопатии . МРТ-исследование обычно позволяет визуализировать множественные асимметричные очаги в белом веществе головного мозга, которые лучше видны в Т2-режиме. Очаги обычно не накапливают контраст и редко дают масс-эффект. КТ -- менее чувствительный метод, но и он выявляет изменения, напоминающие инфаркты. Нередко на начальных стадиях заболевания определяется только единичный очаг. Для подтверждения диагноза необходимо выявление JC-вируса в олигодендроглиоцитах. ПЦР позволяет определить ДНК вируса в ткани и в ЦСЖ, однако чувствительность и специфичность исследования ЦСЖ еще предстоит определить.

4. Лечени лейкоэнцефалопатии . Не существует средств с доказанной эффективностью для лечения ПМЛ. Описаны единичные случаи некоторого улучшения на фоне антиретровирусной терапии и химиотерапии цитозин-арабинозидом (Ара-С). Исследование эффективности антиретровирусной терапии в сочетании с Ара-С, вводимым внутривенно или интратекально, не выявило достоверной разницы результатов лечения. Показано, что эти виды терапии не способствуют продлению жизни больного (AIDS Clinical Trials Group).

5. Ожидаемый результат лечения лейкоэнцефалопатии . При отсутствии лечения больные ПМЛ обычно живут менее 6 месяцев. Лечение неэффективно. Планируется проведение новых клинических исследований.

Цитомегаловирусная инфекция нервной системы.

1. Течение цитомегаловирусной инфекции . Цитомегаловирус (ЦМ6) попадает в организм человека вскоре после рождения и серологические исследования у большинства взрослых американцев позитивны. Сразу после инфицирования могут наблюдаться транзиторные системные проявления, однако нормальное функционирование иммунной системы препятствует дальнейшим проявлениям. ЦМВ распространяется по организму, попадая в биологические жидкости, и у всех ВИЧ-инфицированных серологические тесты положительны. При СПИДе наиболее часто поражаются желудочно-кишечный тракт и сетчатка. По данным аутопсии у 10-40% больных СПИДом имеет место ЦМВ-поражение головного мозга.

2. Клиническая картина цитомегаловирусной инфекции . ЦМВИ поражает все уровни центральной нервной системы, но чаще всего клинически проявляется тремя следующими синдромами. ЦМВ-энцефалит (ЦМВЭ) характеризуется подостро развивающейся спутанностью сознания, дезориентацией или делирием. У больного нарушаются память, внимание и другие когнитивные функции. Очаговая неврологическая симптоматика представлена нейропатиями черепных нервов, нистагмом, фокальной слабостью, спастикой и атаксией. Может наблюдаться фокальный энцефалит, сопровождающийся симптомами менингита. Симптоматика прогрессирует в течение нескольких недель. ЦМВ-полирадикуломиелит (ЦМВ-ПРМ) характеризуется подостро нарастающими периферическими парезами мышц с арефлексией и нарушением функций тазовых органов (преимущественно задержкой мочи).

Заболевание развивается исподволь, достигая стадии развернутых симптомов только через 1-3 недели. При неврологическом обследовании можно обнаружить нарушения чувствительности, включая болевые парестезии в области промежности и нижних конечностях, а также признаки миелопатии, включая сенсорные расстройства с горизонтальным уровнем и симптом Бабинского. Обычно ЦМВ-ПРМ в первую очередь поражает нижние конечности, а затем распространяется вверх, напоминая синдром Гийена-Барре. ЦМВ-мультифокальная нейропатия - подострый процесс, прогрессирующий в течение нескольких недель или даже месяцев. Он характеризуется периферическими парезами, снижением глубоких рефлексов и нарушениями чувствительности вследствие асимметричного поражения нервов нижних и верхних конечностей. Двигательные нарушения обычно преобладают над чувствительными, хотя в некоторых случаях первыми признаками заболевания могут быть парестезии, В редких случаях ЦМВ вызывает менингомиелит или миозит.

3. Диагностика цитомегаловирусной инфекции . Клинические симптомы заболевания позволяют предположить диагноз, но не являются патогномоничными для ЦМВ-поражения нервной системы при СПИДе. МРТ-исследование с контрастированием гадолинием позволяет визуализировать накопление контраста в области эпендимальной выстилки желудочков мозга у 10% больных ЦМВЭ, иногда мозговых оболочек при менингоэнцефалите или менингомиелите, и в ряде случаев корешков спинномозговых нервов в поясничном отделе и конуса спинного мозга при ЦМВ-ПРМ. Однако нередко нейровизуализационные методы не выявляют отклонений от нормы или демонстрируют неспецифические атрофйческие изменения.

В ЦСЖ наблюдается полиморфонуклеарный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы, повышение концентрации белка и примерно у половины больных ЦМВ-ПРМ -положительная культура ЦМВ. Для ЦМВЭ плеоцитоз нехарактерен и культура ЦМВ почти никогда не бывает положительной. При мультифокальной мононейропатии состав ЦСЖ нормальный или наблюдается неспецифическое повышение уровня белка. В последние годы для диагностики ЦМВИ стали применять ПЦР, которая позволяет выявить ДНК вируса в ЦСЖ. Ретроспективные исследования показали, что данный метод является чувствительным и специфичным для активной ЦМВИ, однако проспективные исследования еще предстоит провести. Считается, что не бывает изолированного ЦМВ-поражения нервной системы, данные нарушения являются только компонентом системной инфекции, о чем свидетельствует обнаружение изменений в сетчатке глаз и желудочно-кишечном тракте. Также нередко поражаются легкие и надпочечники.