Пневмоторакс — что это такое, причины, симптомы и лечение пневмоторакса легких. Искусственный пневмоторакс Симптомы пневмоторакса легких

Страница 38 из 77

1. ЛЕЧЕБНЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

В последние годы появилось довольно большое количество работ, сравнивающих результаты применения Этиотропной терапии самостоятельно и в комбинации с пневмотораксом. Выводы их совершенно однородны: эффект совместного применения обоих методов заметно лучше, чем каждого из них, взятого изолированно. Кроме того, у некоторого числа больных процесс не поддается этиотропной терапии. У одних с самого начала болезни туберкулезные микобактерии устойчивы к одному или к обоим из главных противотуберкулезных препаратов. Из года в год число таких больных медленно нарастает. Однако много больше заболеваний, при которых микобактерии становятся устойчивыми за время лечения. Наряду с этим существуют процессы, рефрактерные к противотуберкулезным препаратам, несмотря на то, что вызвавшие их микобактерии чувствительны к последним Наконец, каждому фтизиатру известны больные, не переносящие этиотропных препаратов, или такие, показания к вдуваниям у которых бесспорны (тяжелое легочное кровотечение). Все написанное выше о лечебном пневмотораксе относится и к пневмоперитонеуму, конечно, если он применяется по правильным и достаточно узким показаниям.
ЛЕЧЕБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Терапевтическое действие пневмоторакса определяется следующими факторами.

1. В спадающемся легком уменьшается эластическое натяжение тканей и, значит, делается меньше механическая травма, создаваемая последним для внутрилегочных патологических очагов.
2. При любом эффективном пневмотораксе, а особенно при избирательном, дыхательные экскурсии пораженного отдела легкого делаются меньше, а следовательно, уменьшаются и те ритмические нарастания натяжения туберкулезных очагов, которые происходят при каждом вдохе (относительный покой).
3. Уменьшение размеров легкого и эластического натяжения его тканей в ряде случаев ведет к спадению упомянутых выше очагов и, в частности, каверн, что облегчает их заживление.
4. Уменьшение дыхательных экскурсий пораженных отделов легкого ведет к замедлению в них тока лимфы и, следовательно, к задержке поступления из них токсических продуктов и уменьшению интоксикации и улучшению состояния больного с соответственным подъемом защитительных сил организма.
5. Так как между интенсивностью дыхания и кровообращения в любом отделе легкого существует строгая согласованность, уменьшение дыхательных экскурсий в таком отделе ведет немедленно к замедлению в них тока крови и к тем же последствиям, что и упомянутый ранее лимфостаз.

Менее ясен механизм действия пневмоперитонеума. Бесспорным здесь является только уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. По причинам, о которых будет сказано ниже, нередко пораженное легкое спадается здесь больше. Оба указанных фактора имеют при пневмоперитонеуме те же последствия, что к при пневмотораксе.
Легкое при коллапсотерапии спадается, а не сдавливается. Ведь давление в полости плевры здесь, как правило, остается ниже атмосферного. Введение газа в полость плевры или брюшины уменьшает препятствия к действию двух сил. Первая - эластическая тяга эластических волокон и других тканей легкого, с одной стороны, и поверхностное натяжение тонкого слоя жидкости, покрывающего внутреннюю поверхность альвеол и мельчайших воздухоносных путей, - с другой.
Вторая - тонус нервно-мышечного аппарата легких. Рефлекторные реакции последнего объясняют много явлений, происходящих по ходу коллапсотерапии, в частности избирательное спадение больных частей легкого при некоторых пневмотораксах и больший подъем диафрагмы на стороне больного легкого в ряде случаев пневмоперитонеума.
Из сказанного вытекает, что оба разбираемых метода показаны только у тех больных, у которых очаги заболевания и окружающая их легочная ткань сохраняют свою эластичность и сократительность. Вместе с тем необходимо, чтобы здоровые отделы и сердечно-сосудистая система сохраняли способность компенсировать тот ущерб, который в той или иной мере наносится коллапсотерапией функций органов дыхания и кровообращения.
ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОМУ ПНЕВМОТОРАКСУ И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМУ. Первичные формы туберкулеза редко требуют применения коллапсотерапии. Поражение лимфатического аппарата корпя и средостения здесь слишком часто доминирует над изменениями в самом легком. И все же при прогрессирующем легочном очаге, особенно подвергнувшемся распаду, пневмоторакс или пневмоперитонеум могут быть показаны; первый - при верхнедолевой локализации процесса, второй - при нижнедолевой.
Наилучшим объектом для нехирургической коллапсотерапии и теперь остается инфильтративный туберкулез. В первую очередь речь идет об обширных поражениях и о тех, где имеются ясные полости распада. Если инфильтрат лежит в верхней доле, то показан пневмоторакс, если в нижней, то можно пользоваться обоими методами, но в первую очередь следует испытать пневмоперитонеум. При инфильтративном туберкулезе обоих легких сначала накладывают пневмоторакс на более пораженное легкое, а в случае отсутствия его положительного влияния на поражение второго легкого - и на это последнее. Если захвачены нижние отделы обоих легких, то показан пневмоперитонеум. Наконец, пневмоторакс может с успехом накладываться при инфильтративном туберкулезе легкого после резекции на другой стороне.
Сказанное относится и к инфильтратам, имеющим круглую форму.
Сложнее вопрос о туберкуломах. Нет оснований для коллапсотерапии и вообще для активного лечения при туберкуломах, представляющих в основном узел фиброза. Бесперспективна коллапсотерапия при преобладании в очаге творожистых изменений. При наличии в туберкул оме полости распада пневмоторакс может быть испробован только, если очаг поражения превратился в тонкостенную каверну.
При свежем очаговом туберкулезе пневмоторакс показан, если микобактерии устойчивы к основным этиотропным препаратам или если последние явно неэффективны. Вдувания имеют полный смысл при очаговом туберкулезе в фазе распада, особенно если каверна возникла недавно.
Диссеминированный туберкулез одного легкого с типичными тонкостенными кавернами является показанным для пневмоторакса. Угроза пневмоплеврита уменьшается благодаря применению этиотропных препаратов. При двустороннем диссеминированном туберкулезе и локализации каверн в верхних отделах легких при малой эффективности этиотропной терапии показан двусторонний пневмоторакс. Если же каверны лежат в нижних долях, то выгоднее пневмоперитонеум. Как и при других формах туберкулеза, перспективы здесь лучше при свежих процессах и тем хуже, чем более выражен склероз легочной паренхимы.
Коллапсотерапия при милиарном и цирротическом туберкулезе и при творожистой пневмонии нецелесообразна.
Появление этиотропных препаратов расширяет показания для коллапсотерапии при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе. Сами по себе эти препараты лишь редко приводят здесь к излечению, а пневмоторакс при относительно недавних заболеваниях со свежими кавернами и малым фиброзом дает хорошие результаты. Приведенные в начале раздела положения исключают применение коллапсотерапии при очень обширных фиброзно-кавернозных поражениях.
Вряд ли кто-нибудь станет теперь накладывать пневмоторакс по поводу туберкулезного экссудативного плеврита, но в отдельных случаях показана замена плевральной жидкости газом. Иногда это делается по приведенным выше показаниям для лечения поражения соответственного легкого. В других случаях создают диагностический пневмоторакс из-за подозрения на опухоль плевры.
Наличие каверны заставляет взвесить вопрос о желательности и возможности нехирургической коллапсотерапии. Последняя отпадает при очень больших кавернах, при толстой рубцовой их стейке и при расположении полости в непосредственной близости к плевре.
Обнаружение микобактерий в мокроте, а особенно их сохранение, несмотря на применение этиотропной терапии, является одним из доводов в пользу коллапсотерапии. Сходное можно сказать о кровохарканье, так как оно часто говорит об активности процесса. Кроме того, пневмоторакс, а в меньшей мере и пневмоперитонеум служат наиболее верными кровоостанавливающими средствами при легочных кровотечениях.
В прошлом выраженная интоксикация служила скорее показанием для пневмоторакса и пневмоперитонеума. Теперь разумнее перед началом вдуваний по возможности снизить остроту воспалительных явлений в очагах поражения и связанную с ними интоксикацию (если она значительна) при помощи этиотропных препаратов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИСКУССТВЕННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. Помимо указанных выше, существуют и другие местные и общие препятствия для коллапсотерапии. К первым относятся например, большая распространенность и длительность заболевания. Важны и изменения плевры. Сращения на стороне пораженного легкого могут помешать наложению пневмоторакса или созданию эффективного газового пузыря.
Плевральные сращения препятствуют пневмоперитонеуму, если они фиксируют диафрагму или иным путем делают спадение легких невозможным. При перитонеальных сращениях указанная операция вообще нежелательна.
Общие противопоказания для пневмоперитонеума уже, чем для лечебного пневмоторакса, так как он переносится легче организмом вообще и аппаратом кровообращения в частности. Зато местные препятствия здесь разнообразнее. Не следует прибегать к нему при наличии в полости живота каких-либо воспалительных процессов (аппендицит, аднексит, холецистит и т. д.), а также заболеваний, ослабляющих стенку живота (грыжи) или желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и т п.). Поучительно, что ряд авторов считает теперь противопоказанием для вдуваний туберкулез кишок и перитониты, включая и туберкулезные.
Туберкулез бронха отнюдь не препятствует пневмотораксу, но требует одновременного применения этиотропной терапии.
Снижая интоксикацию, эффективная коллапсотерапия улучшает функциональное состояние органов дыхания и кровообращения, но все механические последствия относящихся сюда лечебных процедур сказываются на указанных функциях неблагоприятно. Поэтому пневмоторакс и пневмоперитонеум допустимы лишь для тех больных, у которых нет недостаточности дыхания и кровообращения, вызванной туберкулезом, другими заболеваниями или, наконец, возрастными изменениями. Пневмоперитонеум в этом отношении предъявляет к организму меньшие требования.
Сопутствующие внелегочные локализации туберкулеза и даже благоприятно протекающий менингит теперь большей частью не являются препятствием для коллапсотерапии, если она показана по состоянию легких. Этого нельзя сказать о сопутствующих нетуберкулезных заболеваниях. В той или иной мере препятствуют коллапсотерапии все процессы, снижающие эластичность и сократительность легкого (пневмосклероз, эмфизема, пневмокониозы и т. п.), ухудшающие состояние сердечно-сосудистой системы, резко снижающие сопротивляемость больного или делающие сами по себе его прогноз безнадежным.
Когда вопрос о желательности пневмоторакса или пневмоперитонеума решен, остается выбрать момент вмешательства. Большинство современных фтизиатров считают, что во всех случаях надо начинать с этиотропной терапии и только при ее безуспешности или хотя бы после 2 месяцев такого лечения можно начинать вдувания.
Однако следует учесть, что коллапсотерапия - не только выход из положения при неэффективности этиотропных препаратов, но и проводимая вместе с ними позволяет нередко получить лучшие и более достоверные результаты, чем одни эти вещества, примененные изолированно. Поэтому вдувания должны начинаться одновременно с приемом лекарств. Иначе под влиянием первых успехов от противотуберкулезных препаратов надламывается решимость проводить более неприятную для больного и более кропотливую для врача коллапсотерапию. Вместе с тем недопустима и противоположная ошибка. Наложение пневмоторакса или пневмоперитонеума - не основание для отказа от этиотропной терапии. Последняя должна при этом проводиться так же, как она ведется самостоятельно, т. е. систематически и длительно. Третье правило заключается в том, что оба.вида терапии требуют еще на первом этапе лечения соблюдения больным покоя, в первые недели строгого постельного, в последующие 1-2 месяца - несколько менее строгого.
Излишне производить каждому больному перед наложением пневмоторакса бронхоскопию. Контракционные ателектазы пораженной доли легкого бывают у людей со здоровыми крупными бронхами не реже, чем у тех, у кого они поражены.
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Первичное вдувание требует психологической подготовки. Если больной все же нервничает, то накануне и в день операции ему дают бромиды, малые дозы люминала или кодеин. Комната для вдуваний должна быть светлой, чистой и теплой. В ней не следует производить одновременно разные процедуры.
В комнате находится небольшой операционный стол или жесткая кушетка. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок - валик. В аптечке хранятся стерильный шприц с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, пантопоном, 1 % новокаином, 2% раствор хлоралгидрата. На столике с металлической или стеклянной крышкой помещается пневмотораксный аппарат последней конструкции, равно пригодный для наложения пневмоторакса и пневмоперитонеума. В нем имеются 2 прозрачных баллона, один из которых градуирован. Их заполняют до половины 2,5% раствором карболовой кислоты или 5% хлорамина. Чистота вдуваемого газа обеспечивается ватными фильтрами. Первый очищает воздух, поступающий извне в газометр, второй фильтрует его повторно на пути из газометра к игле. Наконец, перед самой иглой ставят маленький фильтр, в отличие от предыдущих сменяющийся не раз в 15 дней, а ежедневно. Манометр аппарата заполняется до метки «О» водным раствором риванола, эозина или метиленовой синьки. Для прокола применяют иглы калибра 3 или 2, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Удобнее иглы с боковым отверстием, просвет которых редко засоряется при прохождении через грудную стенку.
Перед операцией врач моет руки водой с мылом и протирает их спиртом. Наложение пневмоторакса должно производиться с соблюдением всех правил асептики. Выполняют его обычно утром, до завтрака. Место для прокола выбирают на участке грудной стенки, свободном от плевральных сращений и возможно более удаленном от очагов поражения легкого. Здесь помогают в первою очередь рентгенологическое исследование и пальпация. Чаще всего прокол делают в четвертом - шестом межреберьях подмышечной области. Подходит для этого и область реберно-диафрагмального синуса, если при рентгенологическом исследовании видно, что он хорошо расправляется при вдохе. Далее проверяют на пламени или на влажной руке проходимость иглы и приступают к операции. Для этого больного укладывают на бок так, чтобы выбранная для прокола точка занимала наивысшее положение. Протирают здесь кожу спиртом или йод-бензином и, держа иглу как писчее перо, прокалывают ею кожу, мышцы и париетальную плевру, стараясь идти ближе к верхнему краю ребра. Игла в это время сообщаeтся только с манометром, кран к газометру закрыт, жидкость в обоих баллонах стоит на одном уровне. Прокол плевры нередко ощущается больным как боль, а врачом как преодоление сопротивления. В тот же момент жидкость в ближайшем к игле колене манометра обычно поднимается и колеблется соответственно фазам дыхания. Записывают величины этих колебаний по цифрам на шкале манометра, т. е. удвоенными по отношению к расстояниям уровней жидкости от нуля, например, - 6-2. Значит, при вдохе давление было на 6 см вод. ст., а при выдохе на 2 см ниже атмосферного. После предполагаемого прохождения отверстия иглы через париетальную плевру манометр может давать показания следующих типов.

1. Колебаний жидкости в манометре нет. Возможно: а) закупорка иглы пробкой; б) еще не пройдена париетальная плевра;

в) отверстие иглы попало в спайки. В первом случае колебания появляются после прочистки иглы мандреном. Во втором случае они начинаются после продвижения иглы вглубь. Если причина «молчания» манометра - наличие в месте прокола спаек, то чистка иглы и ее продвижение не помогают и приходится ее извлекать. Делать это надо медленно, так как иногда при движении появляются отрицательные колебания манометра.

1. Жидкость в колене манометра, сообщающемся с иглой, поднимается, сначала колеблется синхронно с вдохом и выдохом, а затем останавливается так, что уровень жидкости в плевральном колене остается приподнятым. Наиболее вероятна закупорка иглы пленкой жидкости или частичное его закрытие тканевой пробкой. Последнюю пытаются устранить мандреном.
2. Манометр показывает ясные отрицательные колебания. В норме у больных туберкулезом они колеблются от 12 до 4 на вдохе и от 8 до 2 на выдохе. При таких показаниях вдувание можно производить.
3. Манометр показывает чрезмерное отрицательное давление, нередко с такими же чрезмерными дыхательными размахами (например,-20-10). Скорее всего, игла проникла в полость плевры, но подлежащий отдел легкого находится в состоянии викарной эмфиземы, а сама полость мала или эмфизематозны все дышащие отделы легкого. Вдувание производить можно.
4. Манометр показывает малые отрицательные колебания типа - 3-2. Возможно: а) париетальная плевра еще не пройдена; б) имеются обширные плевральные сращения или значительное снижение эластичности прилежащей легочной ткани; в) просвет иглы частично закупорен. В первом случае помогает продвижение иглы вперед, в последнем - прочистка иглы.
5. Жидкость в манометре колеблется около ноля. Например, на вдохе -2, на выдохе +3. Вероятно, отверстие иглы находится в легком. При первичном вдувании при таких показаниях манометра необходимо медленно извлечь иглу.
6. Манометр показывает давление выше атмосферного. Если колебания зависят от болезненности прокола и вызванного ею рез-

кого сокращения дыхательной мускулатуры, то через несколько мгновений они переходят в отрицательные. В других случаях положительное давление сохраняется. Иногда оно оказывается устойчивым, иногда же постепенно нарастает. Дыхательных колебаний давления чаще не отмечается. Наиболее вероятно попадание иглы в просвет кровеносного сосуда. Поэтому необходимо немедленно извлечь иглу, уложить больного горизонтально и не повторять в этот день попытки вдувания.

1. Манометр показывает «парадоксальные» колебания - давление нарастает при вдохе и падает при выдохе. Так бывает, если отверстие иглы оказывается в брюшной полости. Между листками плевры подобное давление создается иногда при парезе диафрагмы или в небольших наддиафрагмальных пузырях, прилежащих к ригидным отделам легкого. Введение газа в полость брюшины вызывает здесь гораздо меньший подъем давления, чем вдувание его в полость плевры.

При неясных показаниях манометра не рекомендуется двигать иглу взад и вперед, так как при этом теряется представление о местонахождении ее конца. Не менее опасно просить больного покашлять. Если на мандрене иглы при ее прочистке оказывается кровь, то иглу следует извлечь, хотя и возможно, что кровь затекла из грудной стенки. Наконец, при первичном вдувании следует избегать повторных проколов.
Если больной не жалуется на сильную боль или ощущение возрастающего давления, не кашляет и манометр регистрирует описанные выше отрицательные колебания, то начинают вдувание, открыв кран, сообщающий иглу и плевральную полость с газометром аппарата. Жидкость в баллонах устанавливают на одинаковом уровне и газ течет в полость плевры под влиянием «присасывающего действия легкого». После вхождения 25 мл проверяют давление, разобщая газометр с плеврой. Если показания манометра не отличаются от начальных, то вдувание возобновляют, часто проверяя плевральное давление, вводят в среднем около 300 мл газа. Только при больших кровохарканьях поддувают больше, например 500-600 мл.
При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл газа возрастает примерно на I-2 см вод. ст. Если же подъем происходит скорее, то можно думать о ригидности легкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление по ходу вдувания почти не меняется, что говорит о большой сократительности легкого и об отсутствии плевральных сращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время вдувания и его падение в моменты, когда подача газа прерывается, заставляет думать о сращениях, между которыми газ медленно расходится.
По окончании операции иглу медленно извлекают и смазывают йодом место прокола. Если последнее кровоточит, то придавливают его тампоном. Затем оставляют больного немного полежать или отвозят его на каталке в палату, где укладывают в постель. Ход вдувания записывают в журнале или на индивидуальной карточке примерно так: -8-6: 300: - 6-4 (давление до вдувания - количество введенного газа - давление после вдувания).

ТЕХНИКА ПОДДУВАНИЯ. Техника поддуваний почти не отличается от описанной выше. Она упрощается из-за того, что игла вводится в плевральную полость, уже содержащую газ. Место прокола избирают вблизи предыдущего, но не слишком близко, чтобы не травмировать повторно один участок плевры. Прокол делают так же, как при первичном вдувании, и манометр регистрирует колебания одного из описанных выше типов. Если давление оказывается выше, чем при окончании предыдущего, то предполагают самопроизвольный или травматический пневмоторакс или пневмоплеврит. Если же давление стало ниже, чем в начале первого вдувания, то можно думать о расхождении спаек или о рефлекторном сокращении легкого. Если показания манометра подтверждают нахождение иглы в полости плевры, начинают поддувание. Ведут его не торопясь, под небольшим давлением (обычно достаточно, если оно равно +4, +5 см) и проверяя последнее в плевральной полости после введения каждых 100 мл. В конце поддувания оно должно быть, как правило, не выше атмосферного. Дают в среднем 300- 600 мл (при двустороннем пневмотораксе несколько меньше).
Частоту поддуваний и дозы газа определяют на основании данных рентгенологического исследования, клинического наблюдения и манометрии. Если рентгеноскопия обнаруживает небольшую прослойку газа, то первое поддувание делают на следующий день после первичного вдувания, если большую, - то через день. Далее идут 3 поддувания через день, а затем промежутки увеличивают с тем, чтобы постепенно довести легкое до оптимального спадения, момент которого определяется клинически и рентгенологически. Нужно избегать смещения средостения, больших колебаний размеров спавшегося легкого, нарушений газообмена и слишком медленного развертывания пневмотораксного пузыря. При двустороннем пневмотораксе сначала следует делать вдувания с обеих сторон в один сеанс, чтобы избежать смещения средостения.

ПЛЕВРОСКОПИЯ И ПЕРЕЖИГАНИЕ СРАЩЕНИЙ. В начале пневмоторакса основной целью врача является постепенное развертывание газового пузыря и выяснение дальнейших перспектив лечения. Величина газового пузыря должна с каждым поддуванием нарастать, но без одышки и других неприятных симптомов. Уже в первые 2-4 недели необходимо выяснить, имеются ли плевральные сращения, препятствующие созданию эффективного газового пузыря. В худшем случае сращения эти таковы, что исключают возможность их пережигания и тем делают бесцельным продолжение вдуваний. В противном случае следует постепенно довести пузырь до размеров, позволяющих ввести в него торакоскоп, хорошо осмотреть имеющиеся сращения и при возможности пережечь их. Помня, что рентгенологическое исследование далеко не всегда дает точное представление об имеющихся сращениях, операцию торакоскопии надо производить всем пневмотораксным больным, у которых есть спайки И имеется достаточно большой газовый пузырь. При отсутствии спаек или после их устранения легкое может спадаться по-разному: у одних больных оно довольно равномерно отходит и корню, у других - пораженные отделы легкого уменьшаются в размере больше, чем здоровые, и дыхательные их экскурсии также делаются значительно меньшими (избирательный пневмоторакс). Если в прошлом к такому положению особенно стремились, то теперь многие его боятся, ошибочно отождествляя с обтурационным ателектазом. На самом деле такое сокращение легкого (контракционный ателектаз) полезно, если оно ведет к спадению каверны. Вредным оно может стать в дальнейшем, если сменяется рубцовым склерозом, что отнюдь не обязательно.
Достигнув после пережигания или без него эффективного пневмоторакса, необходимо далее поддерживать достигнутые его размеры, не допуская слишком больших их колебаний. Для этого приходится каждому больному подбирать такие промежутки между поддуваниями, при которых введение 400-500 мл газа обеспечивало бы указанный устойчивый пневмотораксный пузырь. Такими же постоянными должны быть и плевральные давления, поддерживаемые все время на уровне ниже атмосферного.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Средний срок лечения при инфильтративном туберкулезе - год, при очаговом и диссеминированном туберкулезе с распадом - 1,5 года, а при свежем фиброзно-кавернозном - 2 года. Это сокращение продолжительности пневмоторакса особенно важно потому, что оно является основным методом борьбы с развитием тяжелых пневмоплевритов и пневмотораксной болезни.

Уверившись в полном практическом излечении больного при помощи всех имеющихся в наших руках диагностических методов, можно приступить к окончанию пневмоторакса. Основную роль среди указанных методов играют: 1) исследование мокроты (включающее ее посев), а при ее отсутствии - промывных вод бронха, 2) рентгенологическое исследование, включающее при малейшей возможности послойные снимки; 3) систематическое клиническое наблюдение. Окончание пневмоторакса должно производиться постепенно путем уменьшения доз вводимого газа. Постепенность нужна здесь, пожалуй, больше, чем в начале пневмоторакса, так как при склерозированном легком и нередко несколько пострадавшей сердечно-сосудистой системе приспособление организма к новым условиям происходит труднее, чем на первом этапе лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА.
Если по ходу пневмоторакса возникает газовая эмболия, больного укладывают горизонтально с опущенной вниз головой, вводят ему подкожно или внутривенно сердечные средства или адреналин, быстро приводят колени к животу, сгибая в то же время ноги в тазобедренных и коленных суставах (способ Гевилера), вливают в вену раствор новокаина или делают клизму из хлоралгидрата и т. д.
Самопроизвольный пневмоторакс, возникший в результате надрыва легкого, нередко имеет характер клапанного и требует откачивания газа из полости плевры или применения какого-либо клапанного приспособления, например экспиратора Лельчицкого. Для предупреждения гноеродной инфекции следует вводить в полость плевры соответственные антибиотики. Травматический пневмоторакс, возникший от прокола легкого иглой и, особенно псевдотравматический, являющийся следствием рефлекторного сокращения легкого, требуют в большинстве случаев. Только покоя больного и спокойного выжидания. Так же следует относиться и к подкожной и медиастинальной эмфиземам. При наличии сильного кашля его необходимо энергично подавлять. При явлениях сдавления органов средостения приходится откачивать воздух из подкожной клетчатки. Профилактика перечисленных несчастных случаев сводится прежде всего к строгому соблюдению всех правил ведения лечебного пневмоторакса.
Чаще, чем несчастные случаи, встречаются осложнения, длительные расстройства, омрачающие лечебный пневмоторакс и порой значительно ухудшающие его результаты. Главные из них - пневмоплевриты и пневмотораксная болезнь. Первые встречаются в 4 видах. Начальные экссудаты появляются в первые дни лечения, возникают в основном рефлекторно. Они обычно малы и совершенно безобидны. Гораздо важнее туберкулезные пневмоплевриты, развивающиеся чаще в первые месяцы лечения и протекающие с лихорадкой и другими расстройствами. Действенная их профилактика заключается в наложении пневмоторакса только по строгим показаниям и в правильном комбинировании его с этиотропной терапией. Лечение свежего пневмоплеврита состоит в применений противотуберкулезных препаратов и кортикостероидов. В затянувшихся случаях вместо стероидов показаны туберкулин, климатотерапия и т. п
Эмпиемы, вызываемые различными гноеродными возбудителями, возникают обычно одним из двух путей. В одних случаях микробов заносит в полость плевры оператор, в других - они попадают туда при самопроизвольном пневмотораксе. И здесь профилактика сводится прежде всего к строгому выполнению изложенных ранее правил введения пневмоторакса.
Очень важны хронические серозные и гнойные экссудаты, вызванные ригидностью, нерасправимостью спавшегося легкого. Последняя создается чаще при наложении пневмоторакса по поводу слишком обширных поражений, а особенно при очень длительном спадении легкого. Описываемые экссудаты возникают обычно в периоде распускания пневмоторакса. Наилучшая профилактика подобных асептических пневмоплевритов заключается в отказе от слишком длительных пневмотораксов, в правильной борьбе с туберкулезными пневмоплевритами, в разумной постановке показаний для коллапсотерапии и в прекращении поддуваний при появлении признаков ригидности легкого. Терапия этих состояний очень сложна. Совершенно бессмысленно применение при таких асептических плевритах, вызванных нерасправимостью легкого и плевры, каких бы то ни было антибиотиков.
ТЕХНИКА ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА. Техника пневмоперитонеума в ряде отношений отличается от таковой при пневмотораксе. Здесь еще важнее не начинать вдувания сразу, после того как больной поел. Лучше делать это через 3-4 часа после завтрака. Для борьбы с метеоризмом прибегают к карболену и другим подобным препаратам, а перед вмешательством ставят очистительную клизму. Кроме того, больной должен предварительно опорожнить мочевой пузырь. Не накладывают пневмоперитонеум во время менструаций.
Если больной лежит на горизонтальном столе, то ему под таз подкладывают валик. При возможности наклона стола ему придают уклон примерно 30° так, чтобы живот был выше груди. Кроме того, некоторые наклоняют больного на правый бок. Излюбленным участком для прокола служит место по наружному краю прямой мышцы живота примерно на 2-3 поперечных пальца книзу и влево от пупка симметрично точке Мак-Бурнея Пригоден для прокола и участок средней линии живота на 2-3 поперечных пальца книзу от пупка.
Иглу вводят, как при пневмотораксе. В отличие от последнего манометр аппарата обычно не выполняет своего назначения и в особенности при первичном вдувании часто «молчит». В некоторых случаях он дает колебания около нуля типа +3-2. В отличие от плевральных их характеризует то, что при вдохе давление больше, а при выдохе - меньше. Чаще колебания манометра появляются только после введения 200-300 см3 газа. В большинстве случаев оператору приходится руководствоваться не показаниями манометра, а другими критериями, и прежде всего ощущениями своих пальцев. Для этого берут кожу по сторонам от места прокола пальцами левой руки и в образовавшуюся складку медленно вонзают иглу. Так постепенно преодолевают сопротивление кожи, наружной и поперечной фасций и брюшины, после чего игла как бы проваливается в пустоту. При производстве прокола можно обходиться и без создания описанной складки. Движения иглы должны быть медлительными, чтобы уменьшить шансы прокола кишки или сальника.
Проверить правильность положения иглы можно несколькими способами: 1) прочищают ее мандреном, что вообще совершенно необходимо, так как при игле без бокового отверстия канал ее очень часто забивается комочком ткани брюшной стенки; извлеченным из иглы мандреном проводят по ладони, проверяя, нет ли на ней крови, последняя может попасть туда из брюшной стенки или из образований самой полости живота, 2) далее можно присоединить к игле шприц и потянуть его поршень, появление крови указывает на ранение сосуда, а легкое насасывание газа - на прокол кишки; 3) наконец, можно присоединить к игле шприц со стерильным физиологическим раствором. Свободное вытекание последнего через иглу свидетельствует о правильном положении последней. Во всяком случае, при первом вдувании все эти предосторожности не являются излишними.
Убедившись в том, что игла введена правильно, начинают вдувать газ (воздух или кислород). В отличие от пневмоторакса здесь делают это под более высоким давлением. Введя 20-30 мл газа, измеряют давление в брюшной полости. Если оно резко подпрыгивает, то, следовательно, игла находится не там, где следует, или попала в ограниченный спайками участок полости живота. Исчезновение колебаний манометра может говорить о смещении иглы или о закрытии ее отверстия сальником. Если же манометр и первоначально «молчал», то приходится считаться только с тем, легко или преодолевая большое сопротивление течет газ из газометра. Считаются и с появлением болей, они сильны при вдувании в брюшную стенку. В этом случае, как и при появлении болей внизу живота, поддувание следует прекратить. Не страшны небольшие боли в плече и под лопаткой, связанные с раздражением окончаний диафрагмального нерва. Не вызывает тревоги и давление под ложечкой и в подреберье. В первое вдувание вводят от 300 до 600 см9 газа.
При этом одним из показателей правильности действий врача является исчезновение печеночной тупости из-за оттеснения указанного органа от брюшной стенки К моменту окончания вдувания манометр обычно показывает давление не более +8 +2. Иглу извлекают. Место прокола смазывают йодом. При жалобах больного на боли ножной конец его кровати поднимают, после чего тягостные ощущения обычно исчезают. Второе вдувание делают через 2-3 дня, третье - через 5 дней и далее каждые 7-15 дней. Разовая доза газа равна обычно 600-800 см3. Выбор дат и доз поддуваний для каждого больного производят в основном, сообразуясь с результатами клинического и рентгенологического исследований. При эффективном пневмоперитонеуме купол диафрагмы поднимается, достигая примерно до V-IV ребра (по передним отрезкам). Нередко диафрагма на пораженной стороне поднимается выше, что зависит от большей раздражимости нервно-мышечного аппарата больного легкого.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМЕ. Несчастные случаи при пневмоперитонеуме отличаются от описанных при пневмотораксе по частоте, механизму их возникновения и отчасти по характеру. Так, газовая эмболия бывает здесь чаще. Кроме того, наблюдаются подкожная эмфизема и кровоизлияния в стенку живота и в брюшную полость. Очень редки травматический пневмоторакс и медиастинальная эмфизема. Бесспорной реальностью являются, хотя и чрезвычайно редкие, гнойные перитониты. Они возникают из-за прокола кишечника или заноса инфекции во время операции.
И при пневмоперитонеуме возможны негнойные экссудаты в полости живота. Об истинной их частоте мы не имеем никакого представления, так как сливающаяся в малый таз жидкость почти недоступна рентгенологическому исследованию В ее обнаружении не помогает и просвечивание в разных позах, так как органы полости живота перемещаются при них туда же, куда и жидкость. О возникновении при пневмоперитонеуме хотя бы ограниченных перитонитов говорят два факта: появление по его ходу спаек брюшины и наблюдавшийся нами случай перитонеальной бляшки (на фоне газового пузыря), принятой за туберкулому и чуть не оперированной. Если у больного вялый брюшной пресс и вдувание газа в полость живота вызывает не подъем диафрагмы, а выпячивание брюшной стенки, то можно прибегнуть к пелоту типа предложенного В. Эйнисом.
Пневмоперитонеум должен вестись, как правило, совместно с длительной этиотропной терапией. Продолжительность лечения в удачных случаях может быть несколько больше, чем при лечебном пневмотораксе. Если через 1-2 месяца после наложения выясняется неэффективность одного или другого из описываемых нами видов коллапсотерапии, то нет никакого оправдания для продолжения поддуваний.

Пневмоторакс легких – появление в плевральной полости скопления воздуха. Это чревато серьезными последствиями, легкие не могут нормально функционировать, дыхательная функция нарушена. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Встречается у пациентов в возрасте 20 — 40 лет.

Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом. Более подробно, что это такое за заболевание, какие причины и симптомы, а также первая помощь при пневмотораксе и эффективное лечение — далее в статье.

Пневмоторакс: что это?

Пневмоторакс – это избыточное накопление воздуха между плевральными листками, приводящее к кратковременному или длительному расстройству дыхательной функции легких и сердечно-сосудистой недостаточности.

При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица.

• В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится: J93.

Классификация заболевания

Пневмоторакс бывает двух принципиально разных видов в зависимости от происхождения и сообщения с внешней средой:

1. открытый , когда газ или воздух поступают в полость плевры из внешней среды через дефекты грудной клетки – ранения, при этом есть разгерметизация дыхательной системы. В случае развития открытого пневмоторакса оно изменяется и это приводит к тому, что лёгкое спадается и больше не выполняет свои функции. Газообмен в нём прекращается, и кислород не поступает в кровь;
2. Закрытый – нет контакта с окружающей средой. В дальнейшем увеличения количества воздуха не происходит и теоретически данный вид может разрешиться самопроизвольно (является самой легкой формой).

По типу распространения:

• односторонний. О его развитии говорят в том случае, если наблюдается спадение только одного лёгкого;
• двусторонний. У пострадавшего спадается и правая и левая доля лёгких. Это состояние чрезвычайно опасное для жизни человека, поэтому ему необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.

Также выделяют:

• Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения лёгкого (например, отломками поломанных рёбер).
• спонтанный пневмоторакс, возникающий без какого-либо предшествующего заболевания, или болезни, протекавшей скрыто;
• Напряженный пневмоторакс – это состояние, когда идет поступление воздуха в плевральную полость, но нет возможности выхода, происходит заполнение газом полости. Возникает полный коллапс легкого и воздух не попадает в него даже при глубоком вдохе.
• вторичный — возникающий как осложнение легочной или внелегочной патологии,
• искусственный или ятрогенный — создают врачи при необходимости определенных манипуляций. Сюда можно отнести: биопсия плевры, введение катетера в центральные вены.

По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:

• парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
• тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.

По наличию осложнений:

• Осложненный ( , кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
• Неосложненный.

Причины

Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:

• Заболевания дыхательной системы.
• Травмы.
• Лечебные манипуляции.

Причинами спонтанного пневмоторакса легкого могут быть (расположены по убыванию частоты):

• Буллёзная болезнь лёгких.
• Патология дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, астматический статус).
• Инфекционные заболевания (пневмоцистная , ).
• Интерстициальные болезни легких (саркоидоз, идиопатический пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, туберозный склероз).
• Заболевания соединительной ткани ( , анкилозирующий спондилит, полимиозит, дерматомиозит, склеродермия, синдром Марфана).
• Злокачественные новообразования (саркома, рак лёгкого).
• Грудной эндометриоз.

Симптомы пневмоторакса легких

Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением воздуха в плевральной полости и сдавлением им лёгкого, а также смещением органов средостения.

Общие симптомы у взрослых:

• пациенту сложно дышать, у него наблюдается поверхностное частое дыхание;
• выступает холодный липкий пот;
• приступ сухого кашля;
• кожные покровы приобретают синюшный оттенок;
• учащённое сердцебиение; резкая боль в грудной клетке;
• страх; слабость;
• снижение АД;
• подкожная эмфизема;
• пострадавший принимает вынужденное положение – сидя или полусидя.

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Осложнения

Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике — половина всех случаев. К ним относятся:

• эмпиема плевры — гнойный плеврит, пиоторакс;
• внутриплевральные кровотечения в результате надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого,.

При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы — скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Из инструментальных методов обследования «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки в сидячем положении или стоя. Для диагносцирования пневмоторакса с маленьким количеством воздуха, используется рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.

Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

• Асфиксия;
• плеврит;
• инфаркт миокарда;
• диафрагмальная грыжа.

Первая помощь

Пневмоторакс в клапанной или открытой форме принадлежит к числу неотложных состояний, при наступлении которых нужно незамедлительно вызывать скорую. Затем обязательно следует произвести следующие действия:

• остановить процесс наполнения воздухом плевральной полости пострадавшего;
• прекратить кровотечение.

Первая неотложная помощь при любом типе пневмоторакса заключается не только в применении медикаментозной терапии, но и соблюдении определенного режима.

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

Лечение пневмоторакса

Лечение пневмоторакса начинают проводить ещё в скорой помощи. Врачи проводят:

• кислородную терапию;
• обезболивание (это немаловажный момент при лечении, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления);
• снимают кашлевой рефлекс;
• проводят плевральную пункцию.

В зависимости от вида заболевания, лечение будет следующим:

1. Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
2. при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
3. при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
4. при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
5. при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины. Пациентам в возрасте после 50 лет с рецидивирующим течением пневмоторакса предпочтительно применять не простую плевральную пункцию, а установление дренажной трубки и проведение активной аспирации воздуха.

Лечение и реабилитация длятся от 1-2 недель до нескольких месяцев, все зависит от причины.

Реабилитация после пневмоторакса

1. Выйдя из больницы, пациент, перенесший пневмоторакс легких, должен в течение 3-4 недель воздерживаться от любых физических нагрузок.
2. Запрещены полеты на самолете на протяжении 2 недель после лечения.
3. Не следует заниматься прыжками с парашютом, дайвингом – все это вызывает перепады давления.
4. Категорически запрещается курить, непременно стоит бросить эту опасную привычку.
5. Врачи также советуют пройти обследование на туберкулез, ХНЗЛ.

В 20 % случаев у пациентов наблюдается рецидив патологии, особенно если она вызвана первичным заболеванием. Опасным считается такое состояние человека, когда плевральная полость заполнена воздухом с двух сторон. Обычно это влечет за собой острое нарушение дыхания и летальный исход.

Двусторонняя форма пневмоторакса характеризуется благоприятным исходом только в 50 % случаев.

Прогноз

Любой пневмоторакс легких требует немедленной госпитализации пациента в хирургический стационар для хирургического лечения. Чем раньше пациент, у которого диагностированы симптомы заболевания, будет отправлен в больницу, тем больше шанс на успешное лечение.

Пневмоторакс искусственный - это метод лечения больных туберкулезом легких, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость и предусматривающий создание воздушной прослойки (газового пузыря) между листками плевры на длительный период времени.

В результате искусственного пневмоторакса уменьшается эластическое напряжение легочной ткани, меняется лимфо- и кровообращение в легком, создаются благоприятные условия для заживления туберкулеза, в частности происходит спадение каверн.

Искусственный пневмоторакс применяют при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, а также в случае отсутствия эффекта после проведенной в течение 4-6 мес. антибактериальной терапии. Иногда искусственный пневмоторакс используют также при оказании неотложной помощи с целью остановки легочного кровотечения.

Введение воздуха в полость плевры (поддувание) осуществляют специальными аппаратами, в которых использован принцип сообщающихся сосудов. Аппарат состоит из двух прозрачных градуированных баллонов. Манометр представлен U-образной трубкой, заполненной подкрашенной водой (для контрастности). По характеру колебания жидкости в манометре судят о нахождении иглы в плевральной полости (рис. 1).

Рис. 1. Наложение искусственного пневмоторакса (схема). Конец иглы находится в полости плевры. Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости: 1 - ; 2 - легкое; 3 - диафрагма; 4 - манометр. Рис. 2. Правосторонний искусственный пневмоторакс. Спадению (1) препятствуют плевральные (2).

Для пневмотораксного кабинета отводится светлое, теплое помещение. В кабинете находится или жесткая кушетка. Введение воздуха в плевру производится в положении больного лежа на здоровом боку. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок валик; рука с больной стороны укладывается на голову, что вместе с валиком обеспечивает максимальное расширение межреберных промежутков. В аптечном шкафу кабинета хранятся с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, кордиамином, 1% раствором новокаина, 2% раствором .

Для прокола применяются иглы калибра 2 или 3, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Пневмотораксный аппарат стерилизуется не реже одного раза в месяц, о чем делается запись в паспорте. Металлические и стеклянные части аппарата (краны, канюли), резиновые трубки стерилизуются кипячением или в автоклаве. Чистота вдуваемого воздуха обеспечивается ватными фильтрами, которые меняются каждые 15 дней. Съемный фильтр перед иглой меняется ежедневно. Перед проколом кожу больного обрабатывают спиртом или йодом. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл воздуха. После введения в плевральную полость каждых 50-100 мл воздуха давление контролируют манометром. После извлечения иглы место прокола обрабатывают йодом. В первый день поддувания больной находится на постельном режиме и требует наблюдения персонала. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. По мере формирования газового пузыря режим больного расширяется. Основная часть курса обычно проводится амбулаторно при частоте поддувания 1 раз в 7-10 дней. Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 1,5 года. Прекращение пневмоторакса рекомендуется проводить в условиях стационара или .

Иногда не удается создать эффективный из-за наличия плевральных спаек (рис. 2). Ликвидировать спайки не всегда можно даже методом внутриплеврального их разрушения (пережигание спаек термокаутером). В этих случаях прекращают искусственный пневмоторакс и применяют другие методы хирургического лечения туберкулеза.

Пневмоторакс искусственный - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость. Применяется при лечении туберкулеза легких (преимущественно при свежих деструктивных формах).

Клинический искусственный пневмоторакс предложен Форланини (С. Forlanini, 1882).

Несмотря на успешное применение в настоящее время антибактериальной химиотерапии, искусственный пневмоторакс все же остается на вооружении клиники, хотя показания для лечения изменились (см. ниже). Применяют как односторонний, так и двусторонний искусственный пневмоторакс.

После искусственного образования внутриплеврального воздушного пузыря с сохранением отрицательного давления в плевральной полости происходит постепенное спадение легкого вследствие избирательной эластичности (рис. 1) и сократительности, свойственной легким (Ф. А. Михайлов). Прежде всего спадаются пораженные участки легкого; здоровые сегменты, сохранившие эластичность, остаются в условиях отрицательного внутриплеврального давления сравнительно расправленными, воздушными. Однако легкое при искусственном пневмотораксе подвергается относительной иммобилизации, уменьшаются респираторные объемные колебания легкого, т. е. орган поставлен в условия относительного функционального покоя. Избирательному спадению легкого сопутствует лимфостаз. Вследствие этого ограничивается рассеяние микобактерий туберкулеза и стимулируется развитие соединительной ткани. Таким образом, усиливаются репаративные процессы, и в участках поражения экссудативные изменения рассасываются и уступают место фиброзным. При этом наблюдается постепенное спадение и заживление каверн. Возникают рубцовые изменения как в очагах поражения, так и в коллабированной перифокальной зоне.

Рис. 1. Некоторые варианты расположения газового пузыря: 1 - равномерное; г - частичный пневмоторакс; 3 - частичный пневмоторакс с тяжевидными сращениями (подлежащий исправлению); 4 - отрицательно селективный пневмоторакс; 5 - положительно селективный пневмоторакс с ателектазом.

В доантибактериальный период достижение полного клинического эффекта лечебного искусственного пневмоторакса требовало 2-3 лет и более. В настоящее время, когда лечение искусственным пневмотораксом сочетается с химиотерапией, этот срок сократился до 1,5-2 лет. Кроме того, осложнения искусственного пневмоторакса пневмоплевритом встречаются реже.

Методика и техника . Аппарат для искусственного пневмоторакса состоит из двух сообщающихся и перемещающихся один по отношению к другому сосудов, один из которых наполнен воздухом для введения в плевральную щель. Газ вводят через платиновую иглу под контролем водяного манометра, включенного в конструкцию аппарата (рис. 2).

Рис. 2. Аппарат для наложения искусственного пневмоторакса завода «Красногвардеец»: 1 и 6 - баллонодержатели; 2 и 7 - металлические стойки; 3 - резиновая трубка, соединяющая баллоны; 4 - резиновая трубка с канюлей; 5 - деревянное основание; 8 - U-образный манометр со шкалой; 9 - распределительный кран; 10 - панель.

Первичное наложение искусственного пневмоторакса производят в условиях, соответствующих операционной обстановке. Больного укладывают на здоровый бок и выбирают операционное поле с учетом локализации поражения (по возможности вне его). Прокол грудной стенки производят в соответствующем межреберье, чаще в IV или V, между подмышечными линиями. При внедрении кончика иглы в плевральную щель на манометре возникают выраженные колебания, отражающие колебания внутриплеврального отрицательного давления, позволяющие медленно вводить газ вначале под присасывающим влиянием легкого (рис. 3). При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл газа. После введения каждых 50 или 100 мл газа давление контролируют манометром. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. На другой день введение газа повторяют. Затем поддувания делают через день, через 2- 3 дня и, наконец, через 10 дней и более под рентгенологическим контролем темпа и качества спадения легкого и с учетом показаний манометра. Оптимальный (терапевтически эффективный) размер газового пузыря поддерживают в течение 1-2 лет.

Показания и противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса видоизменились, так как значительное число больных излечивается в настоящее время при помощи химиотерапии в условиях соответствующего гигиено-диетического режима.

Тем не менее лечебный пневмоторакс показан и эффективен при некоторых свежих процессах инфильтративного характера с распадом, рентгенологически определяемым или бактериологически подтвержденным (микобактерии туберкулеза в мокроте); при ограниченных диссеминациях с инфильтративными наслоениями и распадом; при выраженных кавернозных поражениях без значительного фиброза и участия плевры (рис. 4), а также в порядке неотложной помощи при легочных кровохарканьях и кровотечениях, когда установлен их источник.

Противопоказания: распространенные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения легких, особенно при явлениях легочно-сердечной недостаточности; непосредственно подплевральное расположение каверны; генерализованные формы туберкулеза с поражением других органов (кишечник, почки и т. д.); явления кахексии.

Лечение туберкулеза легких обычно начинают с антибактериальной терапии, и только если в течение 4-6 мес. нет положительных результатов, следует прибегнуть к искусственному пневмотораксу, продолжая при этом химиотерапию препаратами, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза (Д. Д. Асеев).

Исправление искусственного пневмоторакса при недостаточном спадении пораженного легкого вследствие плевральных сращений производится методом плевроскопии и пережигания спаек по Якобеусу; в случаях, когда эти сращения являются препятствием к спадению легкого, следует своевременно прибегнуть к операции.

Осложнения . Наиболее частым осложнением является пневмоплеврит, возникающий, как правило, в первые месяцы после наложения искусственного пневмоторакса. Другие осложнения искусственного пневмоторакса - травматический пневмоторакс вследствие прокола легкого, подкожная и медиастинальная эмфизема, воздушная эмболия, нарушение коллапса и последующее недостаточное расправление легкого. См. также Коллапсотерапия, Туберкулез легких, лечение.

Рис. 3. Наложение искусственного пневмоторакса (схематично). Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости; видно положение иглы. На нижнем рисунке - строение грудной стенки (продольный разрез); 1 - кожа; 2 - межреберные мышцы; 3 - периплевральное пространство; 4 - париетальная плевра; 5 - висцеральная плевра; 6 - подкожная клетчатка.
Рис. 4. Эффективный правосторонний искусственный пневмоторакс: 1 - рентгенограмма до наложения искусственного пневмоторакса (каверна в подключичной зоне); 2 - томограмма каверны того же больного до наложения искусственного пневмоторакса; 3 - рентгенограмма после наложения искусственного пневмоторакса (каверна не определяется); 4 - томограмма того же больного после наложения искусственного пневмоторакса.

Показания :

1. инфильтративная и очаговая формы туберкулеза легких с распадом и бацилловыделением, не поддающиеся химиотерапии в течение 2-3 месяцев;
2. легочное кровотечение при различных формах легочного туберкулеза является показанием для наложения пневмоторакса в порядке неотложной помощи.

Противопоказания : острая творожистая пневмония и острая диссеминация, туберкулема, бронхоаденит, легочно-сердечная недостаточность, обширные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения с деформацией грудной клетки. Возраст выше 50 лет, а также выраженные плевральные наложения, особенно в синусах, ограничивают возможность применения пневмоторакса.

Подготовка больного. Перед первичным наложением пневмоторакса с больным нужно провести беседу о цели процедуры, порядке ее проведения и о поведении больного во время процедуры и после нее. Если больного беспокоит кашель, нужно дать противокашлевое средство: если он очень взволнован, дать бром с валерианой.
Аппараты для пневмоторакса устроены по принципу сообщающихся сосудов: два сосуда с делениями, наполненные до половины 2,5% раствором карболовой кислоты, соединены резиновой трубкой и укреплены на стойках так,что их можно перемещать по вертикали. Если поднять вверх один из сосудов, то жидкость переместится в нижний сосуд и вытеснит из него воздух. Этот воздух и вводят в плевральную полость, соединив нижний сосуд резиновой трубкой с иглой. Между отрезками резиновой трубки вставлены две стеклянных трубочки, рыхло заполненные стерильной ватой для фильтрации воздуха. Для прокола грудной клетки применяются платиновые или из нержавеющей. стали иглы длиной 7-9 см, с крутым срезом (под углом 45°). Иглы должны быть снабжены хорошо подогнанными мандренами. Стерилизуют иглы прокаливанием на огне.

Пневмоторакс накладывают в специальной комнате, устроенной по типу операционной; подготовка рук врача и кожи больного - как перед операцией.
Больного укладывают на здоровый бок, подкладывают под него валик, руку больной стороны он поднимает вверх и кладет на голову. Место для прокола лучше выбрать вне зоны поражения легкого, чаще прокол делают в четвертом-пятом межреберьях, между подмышечными линиями у верхнего края ребра. Смещают кожу и, держа иглу перпендикулярно к поверхности грудной клетки, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и плевру. Появление выраженных колебаний ртути в манометре свидетельствует о том, что просвет иглы находится в плевральной полости. Если колебаний ртути в манометре нет или они незначительны, - газ вводить нельзя - нужно отъединить иглу от системы трубок и вести в нее мандрен. Если игла в плевральной полости, то с восстановлением проходимости ее появятся выраженные колебания ртути в манометре. Вводят 15-20 мл воздуха и снова включают манометр для контроля, затем продолжают введение воздуха под контролем манометра, включаемого после введения каждых 20-30 мл воздуха. При первичном пневмотораксе вводят 100-200 мл воздуха. Первичный пневмоторакс накладывают только в условиях стационара. После наложения пневмоторакса больной должен полежать 15-20 минут, затем его провожают в палату, и он соблюдает строгий постельный режим и находится под особым наблюдением персонала. На следующий день производится рентгеноконтроль. Сроки повторного наложения пневмоторакса определяются общим состоянием больного, степенью рассасывания воздуха в плевральной полости, величиной и расположением газового пузыря.

Осложнения .

1. Прокол легкого во время наложения пневмоторакса чаще возникает при наличии плевральных сращений и может сопровождаться кашлем, небольшим кровохарканьем и развитием спонтанного пневмоторакса.
2. Воздушная эмболия редкое, но грозное осложнение, так как может привести к смерти (0,02% случаев). Профилактикой воздушной эмболии является строжайшее соблюдение техники наложения пневмоторакса. Воздушная эмболия развивается внезапно при кашле, чихании, перемене положения и проявляется быстро развивающейся картиной коллапса: потеря сознания, слабый частый пульс, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т. д. Следует придать больному положение, обеспечивающее максимальный приток крови к мозговым сосудам: поднять ножной конец кровати, убрать подушку из-под головы. Ввести кофеин, кордиамин, эфедрин, адреналин, дать кислород, делать искусственное дыхание.
3. Газовая эмфизема. При недостаточном контроле манометра возможно попадание воздуха в подкожную клетчатку и развитие газовой эмфиземы на стороне поражения. При этом возникает припухлость, крепитация, небольшие боли.

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.