Поддиафрагмальный абсцесс визуализируется. Поддиафрагмальный абсцесс (субдиафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс)

Поддиафрагмальный абсцесс — это локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой).

Чаще встречается правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Источником поддиафрагмального абсцесса являются очаги гнойного воспаления органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление желчных путей и поджелудочной железы, абсцесс печени, острый аппендицит, амебная дизентерия, нагноившаяся киста эхинококка), иногда легких и плевры. Причиной образования поддиафрагмального абсцесса могут быть также открытая и закрытая травма живота и торакоабдоминальные ранения. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс располагается внутри брюшины.

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса нередко бывает стертой, так как он появляется обычно на фоне тяжелого заболевания. В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости. Иногда развитие поддиафрагмального абсцесса начинается бурно с проявлением симптомов острого перитонита. И только через некоторое время все местные симптомы сосредоточиваются в правом подреберье. В случаях, когда поддиафрагмальный абсцесс развивается при медленно нарастающих симптомах, большое значение имеют физические методы исследования больного.

При осмотре обнаруживается выстояние вперед и в сторону области печени — правый реберный приподнят и вместе с нижним отделом грудной клетки выпячен вперед и вбок. Эта область отстает при вдохе. При пальпации нижних межреберных пространств справа или слева выявляется резко болезненная точка, соответствующая месту наиболее близкого положения поддиафрагмального абсцесса к грудной клетке — симптом Крюкова. Сдавление реберной дуги в направлении спереди назад или с боков вызывает сильную боль. При больших размерах абсцесса печень смещена книзу и ограниченно подвижна. Все эти симптомы более или менее отчетливо выражены в поздних стадиях развития процесса.

Поддиафрагмальный абсцесс очень часто развивается как осложнение ряда заболеваний органов брюшной полости, по поводу которых была произведена операция. Поэтому, когда на 6-10 день после операции отмечается постепенное повышение температуры, появляются ознобы, особенно при развившихся осложнениях в плевре, учащение пульса, общая слабость, разбитость, высокий лейкоцитоз и другие симптомы острой гнойной инфекции, следует заподозрить возможность развития поддиафрагмального абсцесса.

При дальнейшем развитии болезни симптоматология сводится к нарастающей картине сепсиса. К ней присоединяется боль различной степени в верхнем отделе живота. Вначале боль тупая, локализацию ее больной точно определить не может. Позже она становится достаточно резкой с отдачей в правое плечо и надплечье. Часто правый реберный край становится болезненным при постукивании. Наблюдаются усиление боли при глубоком вдохе и характерный сухой мучительный кашель, иногда упорная болезненная икота. Появляется одышка. При расположении поддиафрагмального абсцесса в правом верхнезаднем отделе поддиафрагмального пространства больные жалуются на боли в области правой почки.

Тяжелым осложнением поддиафрагмального абсцесса является прорыв гноя через диафрагму с образованием эмпиемы плевры, легочного абсцесса, бронхоплеврального свища, гангрены легкого. Эмпиема может наступить и без прорыва гноя через диафрагму в результате инфицирования реактивного выпота в правой плевральной полости. Значительно реже наблюдается прорыв гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита. Осложнения крайне отягощают течение абсцесса и являются основной причиной летальности. Возникают они, как правило, при несвоевременном и запоздалом распознавании поддиафрагмального абсцесса.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Методы диагностики:

рентгенологическое исследование;
УЗИ брюшной полости;
компьютерная томография.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Консервативное лечение антибиотиками осуществляется только на начальных этапах заболевания. Основной метод лечения — хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

(бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.
(бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
(антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
(противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения — 5 мл/мин. Интервал между введениями — 8 ч.
(противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг — в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза — 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
(антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин., скорость — 10 мг/мин.

3087 просмотров

Обострения заболеваний органов брюшной полости могут возникнуть из-за различных причин: воспалительных процессов, патогенной микрофлоры, оперативных вмешательств, травм. Достаточно редким, но крайне опасным осложнением считается поддиафрагмальный абсцесс. Симптомы его часто скрываются под проявлениями провоцирующих нагноение заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику.

Что из себя представляет абсцесс в субдиафрагмальном пространстве?

Поддиафрагмальный абсцесс – концентрация гноя под диафрагмой и рядом с абдоминальными органами – желудком, печенью, селезенкой, поперечной ободочной кишкой. Этот отдел, расположенный в верхней части живота, называется поддиафрагмальным пространством. Внутри него имеются внутрибрюшинная и забрюшинная части. В большинстве случаев абсцесс развивается во внутрибрюшинной области. Позвоночный столб и серповидная связка печени делят ее на правую и левую половины. Поддиафрагмальному абсцессу присвоен код МКБ 10 К65.

В процессе образования воспалительного инфильтрата участвуют поверхностные области органов, диафрагмы и большого сальника. Полностью сформированный абсцесс заключен в капсулу из соединительной ткани с неровным контуром. Внутри находится гной. Кроме того, в капсуле могут присутствовать газы, иногда встречаются желчные камни, песок. В жидком содержимом капсулы содержатся различные виды микроорганизмов. Чаще всего это бывает анаэробная флора, кишечная палочка, стрептококки, белый или золотистый стафилококк. При достаточно большом размере гнойника на близлежащие органы оказывается давление, нарушающее их нормальное функционирование. Увеличение чаще всего происходит из-за скопления газов. Часто абсцесс сопровождается образованием плеврального выпота.

Данному вторичному заболеванию подвержены и мужчины, и женщины. В большинстве своем это люди пожилого и старческого возраста. У мужчин недомогание встречается чаще.

Почему образуется абсцесс?

Более 80% случаев образования локального гнойника происходит из-за острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Патологические процессы в близлежащих и соседних с ними органах становятся очагами инфекций. Для попадания инфекции под диафрагму есть разные пути: создание отрицательного давления в куполе диафрагмы при дыхании, перистальтика кишечника, ток лимфы, кровеносные сосуды. Самыми частыми причинами являются контакты с больными органами.

Поддиафрагмальный абсцесс считается тяжелым осложнением послеоперационного периода. Скопление гноя может быть вызвано рядом факторов, часто сопровождающих операции на органах, располагающихся в брюшной полости:

погрешности в технике гемостаза;
местный или разлитой перитонит;
обширная травма органов с разрушением анатомических связей;
несостоятельность швов анастомоза;
угнетенная системная и иммунологическая реактивность;
инфицирование;
неэффективность дренирования.

В группу риска входят люди со злокачественными поражениями органов брюшной полости. Это объясняется низким уровнем иммунной защиты организма от инфекций. Удаление селезенки снимает основной барьер на пути инфекций в поддиафрагмальный отдел и существенно замедляет процесс образования лейкоцитов.

Причиной образования гнойной капсулы могут стать торакоабдоминальные травмы, как открытые (огнестрел, ножевые раны), так и закрытые (удары, сдавливания). Возникающие при травмировании осумкованные гематомы часто подвержены нагноению.

Где может находиться гнойник?

В соответствии с расположением, поддиафрагмальный абсцесс может быть правосторонним, левосторонним или серединным. Правосторонний гнойник встречается значительно чаще. Локализация с правой стороны объясняется анатомическими и топографическими условиями, благоприятствующими созданию ограничительной оболочки гнойника. Справа располагаются внутренние органы, подверженные образованию воспалительных процессов.

Двусторонние абсцессы образуются очень редко. Они составляют лишь 4-5% от общего числа.

Срединный абсцесс может образоваться после резекции желудка, нарушающей анатомическое строение субдиафрагмальной области.

Крайне редко гнойник образуется в забрюшинной части отдела. Скопление жидкости происходит в верхних областях, между диафрагмой и внебрюшной частью печени.

Симптомы внутрибрюшного гнойника

Диагностика поддиафрагмального абсцесса достаточно трудна. Это вызвано тем, что проявления патологического процесса скрываются под симптомами заболеваний, являющихся основной причиной скопления гноя под диафрагмой. Кроме того, имеет значение место расположения гнойной капсулы, ее размеры, наличие или отсутствие газообразующей микрофлоры в гное.

При хирургическом вмешательстве признаки развития абсцесса скрываются под явлениями, характерными для послеоперационного периода. Принимаемые больным антибиотики способствуют стиранию симптомов. Поэтому клиническая картина бывает нечеткой. На присутствие осложнения могут указывать следующие симптомы:

слабость;
озноб и лихорадка;
потливость;
повышение температуры;
тахикардия;
одышка;
рвота.

Клиническая картина во многом зависит от степени интоксикации. Пульс, достигающий 120 уд/мин, свидетельствует о сильном отравлении организма.

Под ребрами ощущаются тяжесть и боли. Боли локализуются с затронутой патологией стороны и могут быть как острыми, так и умеренными. Усиление происходит при резких движениях, кашле, чихании, глубоких вдохах. Иногда боль отдается в плечо, лопатку, шею. Дыхание обычно учащенное. При этом грудная клетка в месте образования гнойника слегка отстает. Облегчение может наступить, если принять полусидячее положение.

Как проводится диагностическое обследование?

В анализе крови фиксируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ценную информацию могут дать рентгенологическое и ультразвуковое исследования, компьютерная томография.

Для выявления обострения существенную роль играет стандартный осмотр. О наличии абсцесса говорят следующие внешние признаки:

сглаживание межреберных промежутков;
выпячивание при крупных размерах гнойника;
вздутие живота;
изменение тонов дыхания;
болезненность при пальпации.

Лечение поддиафрагмальный абсцесса

При выявлении абсцесса под диафрагмой оперативное вмешательство – основной метод лечения. Обычно используют малоинвазивные технологии. В ходе операции проводится вскрытие гнойника и его дренирование. Затем назначается прием антибиотиков, выбор которых зависит от данных бактериологических исследований.

Прогноз заболевания неоднозначный, поскольку возможных осложнений достаточно много. Смертность составляет около 20%.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к тяжелым осложнениям, клиника, диагностика и лечение которого достаточно трудны. Соблюдение профилактических мер, включающих своевременное диагностирование и адекватное лечение воспалительных процессов в брюшной полости, а также исключение послеоперационных инфекционных осложнений значительно снижают риск образования патологии.

Страница 40 из 67

Значительное количество ошибок встречается при распознавании таких осложнений, как поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс. Поддиафрагмальный абсцесс - заболевание, неясное по происхождению, трудное по диагностике, сложное по течению и тяжелое по исходам (В. М. Белогородский, 1964).
При неблагоприятном течении послеоперационного периода прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого аппендицита и панкреатита необходимо подумать о возможности наличия поддиафрагмальных абсцессов. По данным 15 авторов, на 3379 больных после ушивания прободного отверстия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки поддиафрагмальные абсцессы наблюдались в 1,9% случаев (И. И. Неймарк, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) приводит материалы сотрудников Института им. Н. В. Склифосовского: из 1226 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки у 21 (1,7%) было осложнение - поддиафрагмальный абсцесс.
Поданным В. М. Белогородского (1964), язвы желудка как причина поддиафрагмального абсцесса встретились в 24,7% случаев, аппендициты - в 20%, заболевание желчного пузыря - в 14,3% случаев.
Около 85% поддиафрагмальных абсцессов были интраабдоминального происхождения. Приблизительно у 2/3 больных произведено хирургическое вмешательство в брюшной полости. У 10% больных не было обнаружено никакой причины для возникновения абсцесса (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
В начале развития этого осложнения клиническая картина выражена слабо и диагностика затруднительна. Заболевание развивается то остро, то медленно, симптомы поддиафрагмального абсцесса выражены нечетко и они могут быть характерными для абсцесса печени или экссудативного плеврита, который на самом деле является «сочувственным плевритом». Симптоматология поддиафрагмального абсцесса меняется в зависимости от его локализации: спереди, сзади или в верхней части поддиафрагмального пространства. Иногда встречается еще подпеченочный абсцесс, который располагается между печенью и желудком. Подпеченочные абсцессы могут быть самостоятельными или сочетаться с поддиафрагмальными или другими гнойниками брюшной полости. Клиническая картина подпеченочных абсцессов более стертая, чем поддиафрагмальных. Это объясняется тем, что вверху располагается крупный орган - печень, который прикрывая абсцесс, не дает физикальных изменений в легких, поэтому же не изменяется положение и функция диафрагмы и не бывает «сочувственного плеврита». Очень трудно определить рентгенологически наличие уровня жидкости и газовый пузырь под печенью.
Основные жалобы больных: боли в верхнем отделе живота, высокая интермиттирующая температура с ознобами, выделяется большое количество пота, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Часто можно обнаружить иктеричность склер, а иногда и желтуху кожи. В связи с такой клинической картиной ставится диагноз «абсцесс печени или поддиафрагмальный, но не подпеченочный».
Поддиафрагмальные абсцессы встречаются у больных разного возраста. Чаще встречаются внутрибрюшинные и реже внебрюшинные абсцессы. Как правило, поддиафрагмальные абсцессы возникают вторично, чаще наблюдаются справа (58%), реже слева (37%) и редко бывают двусторонними (5%). Величина абсцесса может быть различной: от размеров лесного ореха до величины полости, объемом 4-5 л, которая может содержать гной с разнообразной микрофлорой (стрептококки, стафилококки и другие микробы). Кишечная палочка придает гною каловый запах. Гной может перфорировать диафрагму и проникнуть в легкие, бронхи, плевральную и брюшную полость, перикард или просвет кишки.
Во избежание ошибок, поздней диагностики или нераспознавания поддиафрагмального абсцесса нужно учесть следующие его симптомы: плохое самочувствие или ухудшение общего состояния больного в послеоперационном периоде, повышение температуры до 39- 40° с ознобами и обильными потами. Температура снижается утром и повышается вечером. В крови, как правило, находят повышенное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, РОЭ ускорена. Чувство давления, тяжести, распирания и болей отмечается в подреберной области или верхне-наружном квадранте живота или подложечной области. Боли эти могут иррадиировать в спину или поясницу, а также кверху в надключичную и лопаточную области, могут усиливаться при движении больного. У больного появляются тошнота, рвота, икота и метеоризм.
Боли локализуются в межреберных промежутках, особенно при вдохе. При надавливании на IX, X, XI ребра на стороне поражения отмечается выраженная болезненность (М. М. Крюков, 1901). У больного при дыхании отстает пораженная сторона грудной клетки, на этой же стороне внизу легких может быть ослабленное дыхание; у некоторых больных прослушивается шум трения плевры и определяется усиление голосового дрожания. Отмечается одышка и сухой кашель, при вовлечении в процесс плевры, тахикардия и выраженные явления интоксикации. При перкуссии верхняя граница печени поднимается и выше ее определяется тимпанит (за счет легочной ткани).
Во время вдоха иногда наблюдается западение подложечной области, а при выдохе - выпячивание (симптом Дюшена). При значительно выраженной симптоматике у больного сглаживаются или выпячиваются межреберные промежутки или может появиться выпячивание в области поясницы или подложечной области. При рентгеноскопии отмечается высокое стояние, ограничение движений или неподвижность диафрагмы и низкое расположение печени. В плевральной полости на стороне поражения может быть обнаружен выпот. Под диафрагмой у 25-30% больных находят горизонтальный уровень жидкости, а над ним - газовый пузырь, что считается характерным при abscessus subphrenicus. Достоверным признаком поддиафрагмального абсцесса является получение гноя при пункции абсцесса.
Больной А., 28 лет, поступил с типичной клинической картиной поддиафрагмального абсцесса справа. В операционной пунктировали абсцесс и получили гной. Дали наркоз. Внезапно произошла остановка дыхания, восстановить дыхание не удалось. Смерть на операционном столе.
На вскрытии: нагноившийся эхинококк печени; поддиафрагмальный абсцесс не обнаружен.
Диагностическая пункция поддиафрагмального пространства - непростая манипуляция и она должна производиться под местной анестезией в месте наибольшего выпячивания, притупления и болезненности после анализа рентгеноскопических данных. Обычно для пункции выбирают II, III и IX межреберья по аксиллярным линиям. Если игла проникает только в газовый пузырь абсцесса, то появляется каловый запах, в связи с наличием в нем кишечной палочки. Иногда приходится делать много пункций (до 20, по В. Ф. Войно-Ясенецкому, 1946) прежде чем удается найти гной, иногда его и не получают, а на вскрытии обнаруживают абсцесс. У одного из наблюдаемых нами больных абсцесс был найден только после 12 пункций, а у другого больного его не обнаружили и после 13 пункций. Больной продолжал лихорадить, худел, симптоматика не нарастала, рентгенологически горизонтального уровня и газового пузыря под диафрагмой не отмечалось. При надавливании на ребра болезненность отсутствовала, не было выпячиваний межреберных промежутков. Во время диагностических пункций гной ни разу не получен.
Больной погиб, и на вскрытии обнаружили небольшой поддиафрагмальный абсцесс, прорвавшийся в брюшную полость.
Пункцию надо производить на операционном столе с тем, чтобы после получения гноя сразу же оперировать больного, не вынимая иглы, во избежание инфицирования здоровых тканей, инфицирования плевры, брюшины и для более простого подхода к абсцессу. При «спорном» диагнозе Б. А. Петров рекомендует произвести внеплевральное или внебрюшинное вскрытие места предполагаемого гнойника.
Летальность, по старым статистическим данным (Maydl, Lang и Peritz), без оперативного вмешательства достигает 85-100%. Оперативное вмешательство значительно снижает летальность. До применения антибиотиков летальные исходы у больных от поддиафрагмальных абсцессов наблюдались в 20% случаев.
Частота данного заболевания невелика. Известны отдельные сообщения об успешном лечении поддиафрагмальных абсцессов аспирацией гноя с последующим введением в полость антибиотиков (Я. Д. Витебский, 1953; А. А. Герасименко, 1957; В. Я. Шлапоберский, 1957, и др.). По данным А. А. Герасименко, излечение у одного больного наступило после 10 пункций, у 2 - после 7, у одного - после 6, у 2 - после 4, у одного - после 2 пункций; при двустороннем поддиафрагмальном абсцессе потребовалось 22 пункции в течение 90 дней. После аспирации гноя вводили в полость абсцесса 200 000- 600 000 ЕД пенициллина, редко 800 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. В. М. Белгородский применил сульфамиды и пенициллин у 27 больных, из них 13 человек выздоровело. Автор высказывается о возможности лечения антибиотиками инфильтрационных и начальных форм поддиафрагмальных абсцессов.

Рис. 14. Задний внебрюшинный доступ к абсцессу (по У. А. Ошнеру и Гравесу):
а - печень, б - абсцесс, в - плевра, г - диафрагма, д - брюшина.

В настоящее время недоучитывать появления пенициллиноустойчивых форм микроорганизмов нельзя. Лечение антибиотиками следует применять после лабораторного определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Там, где сформировалась пиогенная капсула абсцесса, пункционный метод лечения абсцесса не будет эффективен и необходимо оперативное лечение.

Рис. 13. Разрез диафрагмы и обнажение капсулы абсцесса по А. В. Мельникову:

а - синус плевры, б - рассеченная диафрагма, в - концы иссеченного ребра, г - капсула абсцесса (по В. М. Белогородскому).

Больному придают полусидячее положение на здоровом боку и производят резекцию IX-X ребер сбоку (между задней и средней подмышечной линиями) или сзади (кнутри от задней подмышечной линии). Абсцесс вскрывают после подшивания париетальной плевры к диафрагме швом «взахлестку». В качестве шовного материала применяют кетгут или шелк. Толщина его должна быть такой, чтобы
при складывании нитки вдвое она не была толще иглы, r противном случае при прошивании нитка будет повреждать плевру. После подшивания плевры в обшитом месте рассекают диафрагму и абсцесс дренируют.
Указанный подход является опасным в отношении инфицирования плевральной полости. Инфицирование плевральной полости во время пункции или во время операции у этих ослабленных больных нередко является «роковым» для них. Поэтому в зависимости от расположения гнойника - спереди или сзади - лучше использовать внеплеврально-внебрюшиниый разрез. Если гнойник располагается спереди, то разрез производят по ходу IX или X ребер спереди от хрящей до средней подмышечной линии (рис. 13), если сзади - то по ходу XI-XII ребер от длинных мышц спины до средней подмышечной линии (рис. 14) с резекцией ребер. Тупо отслаивают плевру кверху, обнажают диафрагму, которую рассекают, отслаивают брюшину до гнойника и дренируют его. При расположении гнойника спереди нельзя подходить к нему сзади и наоборот. В послеоперационном периоде больному под контролем рентгеновского экрана можно регулировать положение резинового дренажа в полости в соответствии с наличием жидкости под диафрагмой.
У некоторых больных допускается внутрибрюшинный доступ к поддиафрагмальному абсцессу; расположенному в брюшной полости. При наличии послеоперационного нагноения в ране, последняя раскрывается. Обнаружив абсцесс, его вскрывают, предварительно введя тампоны, изолирующие абсцесс от свободной брюшной полости и вызывающие после образование спаек, изолирующих место операции бывшего гнойника.
После операции принципы лечения поддиафрагмальных гнойников заключаются в комплексе мероприятий, о которых мы кратко говорили в разделе перитонитов.

К поддиафрагмальным относятся абсцессы, локализующиеся между диафрагмой и брыжейкой ободочной поперечной кишки, как соприкасающиеся с диафрагмой, так и располагающиеся под печенью, поскольку этиология и патогенез у них общие и в ряде случаев они встречаются одновременно.

Поддиафрагмальный абсцесс встречается справа в 7 раз чаще, чем слева.

Этиология

Причиной поддиафрагмальных абсцессов являются прежде всего осложнения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный аппендицит, панкреатит, а также несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки или ее повреждение при травмах, нагноившаяся гематома при травмах печени, гнойные плевриты и др.

Клиника и диагноз.

Поддиафрагмальный абсцесс всегда сопровождается тяжелым клиническим течением. Температура тела повышается до 38 — 39° и сопровождается ознобами, нарастают явления интоксикации, ухудшается общее состояние, повышается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При этом нередко наблюдаются боли в нижних отделах грудной клетки, часто отдающие в правую лопатку и плечо, надавливание на IX — XI ребра вызывает интенсивную болезненность.

При рентгеноскопии выявляется ограничение подвижности диафрагмы, иногда ее высокое стояние. Часто при этом обнаруживается выпот в плевральной полости, что может ошибочно трактоваться как плеврит. Нередко абсцесс содержит некоторое количество газа, которое может быть обнаружено при рентгеновском обследовании (в результате зеркального отражения)

Лечение.

При установлении диагноза поддиафрагмального абсцесса последний необходимо широко вскрыть и дренировать. Со вскрытием абсцесса медлить нельзя, так как он может пронзаться в брюшную полость и вызвать перитонит. Кроме того, длительное нахождение абсцесса вызывает интоксикацию организма со всеми отрицательными последствиями.

Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонально и экстраплеврально, чтобы не допустить возникновения перитонита или эмпиемы плевры, которые представляют большую угрозу жизни больного.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса применяют доступ в зависимости от локализации гнойника.

Правосторонний надпеченочный задневерхний абсцесс вскрывают задним доступом (но Мельникову).

Больного укладывают на левый бок с валиком под поясницей. Под эндотрахеальным наркозом (опасность правостороннего пневмоторакса) делают разрез длиной до 10 см по ходу XII ребра и резецируют его, сохраняя надкостницу. На уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка латерально пересекают ложе правого XII ребра. Справа от ребра располагаются волокна межреберной мышцы, слева — нижняя задняя зубчатая мышца. Под ними находится часть диафрагмы, которую пересекают по линии разреза. После этого в нижнем углу раны видна почечная фасция, и под ней в верхнем углу раны расположена печень. Проводя указательный палец кверху осторожно позади почки и печени, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы и при нащупывании абсцесса его пунктируют, а затем вскрывают. В рану вводят корнцанг, браншами расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса. В полость абсцесса вводят резиновые дренажи, рану ушивают послойно до Дренажей.

Если абсцесс располагается кпереди, между диафрагмой и печенью, для его вскрытия применяют передний доступ. Больного укладывают также на левый бок с валиком под поясницей. Делают разрез длиной до 10 см на 1,5 см ниже реберной дуги и параллельно ей справа до брюшины. Брюшину над печенью тупфером осторожно отсепаровывают от диафрагмы до абсцесса. При нащупывании его пальцем гнойник пунктируют и при получении гноя вскрывают. Содержимое удаляют отсосом, полость промывают антисептиками, дренируют марлевыми тампонами и резиновыми дренажами-трубками, рану послойно ушивают до дренажей.

В послеоперационном периоде применяют антибиотики вначале широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микробной флоры. Проводят интенсивную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию

Симптоматика поддиафрагмального абсцесса сложная. Она сочетает в себе общие явления, местные симптомы и симптомы основного заболевания. Наиболее часто в настоящее «время поддиафрагмальный абсцесс является осложнением после операции. Таким образом его симптоматика накладывается на явления послеоперационного периода, и то затяжного в таком случае. Лечение антибиотиками очень сильно затушевывает клиническую картину. Следовательно, нельзя ожидать бурных проявлений классических признаков — озноба, высотой температуры, высокого лейкоцитоза и др. Но, несмотря на то, что симптомы выражены не очень ярко, все же общее состояние тяжелое, пульс учащен, налицо и тахипноэ. Ожидаемое послеоперационное разрешение абдоминального статуса затягивается. Живот вздут, кишечник паретический, отмечается пальпаторная болезненность в области подреберья и иногда в подложечной области, где стенка живота может быть устойчивой. Кожа в участках проекции поддиафрагмального абсцесса нередко тестообразно мягкая. Эти участки при перкуссии болезненны.

Межреберные промежутки сглажены. Дыхание на соответствующе стороне грудной клетки немного отстает. Одним из ранних симптома является упорная рвота. Третьим симптомокомплексом является клиническая картина заболевания, осложнением которого является поддиафрагмальный абсцесс Данные лабораторных исследований являются показателем не только наличия поддиафрагмального абсцесса, но и основного заболевания. Налицо обычно высокий лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, ускоренная РОЭ, гипопротеинемия, сильно укороченная полоска Вельтмана.

Клиническая картина часто осложняется сопровождающим плевральным выпотом.

Лечение.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса применяют доступ в зависимости от локализации гнойника.

Правосторонний надпеченочный задневерхний абсцесс вскрывают задним доступом (но Мельникову).

Проводя указательный палец кверху осторожно позади почки и печени, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы и при нащупывании абсцесса его пунктируют, а затем вскрывают. В рану вводят корнцанг, браншами расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса

В полость абсцесса вводят резиновые дренажи, рану ушивают послойно до Дренажей.

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс (abscessus subdiaphragmaticus; синонимы: суб диафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс) - внутрибрюшной гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Гной при Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, которое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков - диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу - верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими её связками.

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передне-верхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади - верхним листком венечной связки, сверху - диафрагмой, снизу - диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди - рёберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задне-верхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху - нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рисунок 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпечёночным пространством и с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезёнкой и её связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди - задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади - задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдалённых очагов.

Наиболее частые причины Поддиафрагмальный абсцесс: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях лёгких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и другие; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулёзе, остеомиелите, ангине и другие; 4) часто Поддиафрагмальный абсцесс возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора Поддиафрагмальный абсцесс разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне которого развился Поддиафрагмальный абсцесс Существенное влияние на клинические, проявления Поддиафрагмальный абсцесс оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря которым многие симптомы становятся стёртыми, а течение - нередко атипичным. В 90-95% случаев Поддиафрагмальный абсцесс располагается внутрибрюшинно, причём правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя - 26,5%, а двусторонняя - в 3,4% случаев.

Диагностика

Поставить диагноз поддиафрагмального абсцесса трудна. Важнее всего думать о возможности наличия такого осложнения. А поддиафрагмальном абсцессе нужно думать всегда, когда после острого воспалительного процесса в животе и в послеоперационном периоде после брюшной операции наступает замедление восстановления общего состояния, когда необъяснимо, почему наступают явления интоксикации, когда появляются септические температуры и боль или чувство тяжести в поддиафрагмальной области. Эти симптомы заставляют предполагать наличие поддиафрагмального абсцесса. Они не патогностические. Рентгенологические данные также являются косвенными признаками. Наблюдается высокое положение диафрагмы и ограничение ее движения, а при содержании газов в абсцессе — водно-воздушная тень. В плевральном синусе обычно обнаруживается реактивный экссудат. При более мелких размеров абсцессах необходимо проводить томографическое исследование.

Доказательством правильности диагноза может быть только эвакуация гноя из поддиафрагмального пространства посредством диагностической пункции. Она допустима только при готовности к проведению непосредственной затем операции. Проведение пункции с эвакуацией гноя и введением внутрь антибиотиков, как самостоятельного терапевтического метода, связано с опасностями, ненадежностью лечебного результата.

Осложнения поддиафрагмальных абсцессов чаще всего направлены к грудной полости (плевральная эмпиема, пневмония, абсцедирующая пневмония, бронхиальный свищ, прорыв гноя в плевру, в перикард) и, реже, к брюшной полости (прорыв гноя в свободную брюшную полость, вызывающий перитонит, и др.).

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: плевральную эмпиему, пневмонию, абсцесс печени, паранефрит и типичные абсцессы в подложечной области.

Поддиафрагмальный абсцесс обычно бывает острым заболеванием, но следует иметь в виду, что оно может протекать и хронически.

Определение

Поддиафрагмальный абсцессом каждый гнойник, расположенный в поджелудочной области между диафрагмой и ободочной кишкой.

Поддиафрагмальное пространство — это отдел верхней части живота, ограниченный сверху, сзади и с боков диафрагмой, снизу — печенью и селезенкой, селезеночным изгибом ободочной кишки, спереди — передней брюшной стенкой.

Позвоночник и lig. falciforme разделяют поддиафрагмальное пространство на две половины (правую и левую). Различают внутри- и вне-брюшинное поддиафрагмальные пространства.

Клиника и диагноз.

Поддиафрагмальный абсцесс всегда сопровождается тяжелым клиническим течением. Температура тела повышается до 38 - 39° и сопровождается ознобами, нарастают явления интоксикации, ухудшается общее состояние, повышается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При этом нередко наблюдаются боли в нижних отделах грудной клетки, часто отдающие в правую лопатку и плечо, надавливание на IX - XI ребра вызывает интенсивную болезненность.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

Клиническая картина имеет типичные признаки общей интоксикации: увеличение температуры до критических величин (39.0-40.0гр.), слабость, озноб, недомогание, повышенное потоотделение, пониженный аппетит или его отсутствие, тошнота, редко рвота.

Ярким симптомом патологии становится тянущая ноющая боль в области левого или правого подреберья, которая отдает в плечи или подлопаточную область. При надавливании болевые ощущения усиливаются, отмечается напряжение мышц.

Нарушается дыхание, тяжело сделать вдох или выдох, пациента может беспокоить частый изнуряющий кашель, одышка. Характерно полусидячее вынужденное положение, больной боится пошевелиться, так как при малейших движениях симптоматика усиливается.

Атипичными признаками выступает икота, изжога, неприятный запах изо рта.

Особенности выполнения операций при межкишечных абсцессах

Целесообразно продление разреза передней брюшной стенки.
Сращения между петлями тонкой кишки необходимо разделять только острым путем, при этом происходит опорожнение абсцессов. Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки.
Небольшие дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № 000 на атравматичной кишечной игле. При наличии обширного дефекта или полной деструкции стенки кишки, включая слизистую оболочку, показана резекция кишки в пределах здоровых участков с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок».
Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом. В случае резекции кишки данная процедура с проведением зонда за область анастомоза является обязательной.
Дополнительно к трансвагинальным трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных областях вводят дополнительные дренажи диаметром 8 мм для проведения АПД.
С целью регулирования моторной функции кишечника в послеоперационном периоде применяют длительную эпи-дуральную анестезию.

Первая помощь и лечение

Первая помощь заключается в обеспечении лежачего положения и полного покоя больному. Нельзя давать ни обезболивающие, ни спазмолитики, так как это вызовет дальнейшие трудности в диагностике заболевания. Запрещено класть теплые грелки, они усиливают гноеродные процессы.

Лечение проходит исключительно в стационарных условиях. В первую очередь необходимо очистить пораженный участок. Делают это двумя способами:

Радикально, то есть вскрывается брюшная полость, удаляется капсула с содержимым, все обрабатывается антисептическими растворами, ставится дренаж, рана ушивается.
Пункционно - тонкой иглой с помощью ультразвука достигается необходимая область, выкачивается гной, параллельно вводятся антисептики и антибиотики. Является малоинвазивной операцией.

Далее назначается консервативная терапия. Выписываются два антибиотика или синтетическое антибактериальное средство на выбор из группы пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, сульфаниламидов, фторхинолонов, применяют в течение пяти-семи дней

Для снятия боли, признаков воспаления важно применять жаропонижающие, анальгетики, спазмолитические препараты, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Для улучшения обмена веществ, поднятия иммунитета - витамины группы В, аскорбиновая кислота, ретинол, внутривенное введение солей магния, калия, кальция, натрия, раствора глюкозы.

Осложнения

Гной способен расплавить пиогенную капсулу, диафрагму и проникнуть в плевральную полость. Есть вероятность развития плеврита, эмпиемы легких, пиоторакса.

По мере распространения воспалительного процесса затрагивается околосердечная сумка, ситуация усугубляется перикардитом.

Попадая в кишечник, нарушается пищеварение и всасывание питательных веществ, присоединяется энтерит, энтероколит.

При неправильной диагностике и лечении возникает перитонит, при проникновении инфекции в кровь - синдром системной воспалительной реакции (сепсис), токсический шок. Итогом может стать смерть больного.

Дорога к бессмертию
Бессмертие и религия

Бессмертие в древнем Египте
Бессмертие в древней Греции
Бессмертие в Индуизме
Бессмертие в Буддизме
Бессмертие в Иудаизме
Бессмертие в Христианстве
Бессмертие в Исламе
Бессмертие в Зороастризме
Бессмертие в Синтоизме
Бессмертие в Даосизме
Бессмертие в религиях заключение

Философия бессмертия

Иммортализм
Трансгуманизм

Бессмертие и наука

История анабиоза

Анабиоз в природе
Диапауза
Оцепенение
Спячка
Анабиоз, различные стадии
Анабиоз человека

Философия смерти
Танатология

Кора головного мозга

Анатомия коры головного мозга
Физиология коры головного мозга

Бессмертие и анабиоз

Анабиоз, медицина и биология

Дегидратация
Искусственная гипотермия
Клатраты ксенона
Анабиоз клатратный

Анабиоз и экономика

Цена анабиоза

Анабиоз и закон

Анабиоз в Антарктиде

Техническое обеспечение анабиоза

Бессмертие и вера

Библиотека Ordo Deus

Каталог заглавий
Каталог авторский
Каталог заболеваний
Каталог систематический
Общий терминологический словарь
Словарь естественнонаучных и технических терминов
Словарь медицинских терминов
Краткие сведения об упоминаемых авторах
Рецепты эликсиров бессмертия
Избранные афоризмы
Список литературы и других источников информации

Контактная страница Ordo Deus

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Консервативное лечение антибиотиками осуществляется только на начальных этапах заболевания. Основной метод лечения - хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг - 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции - с интервалом 6 ч.
Цефтриаксон (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях - через 8 ч).
Метронидазол (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения - 5 мл/мин. Интервал между введениями - 8 ч.
Тиенам (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг - в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза - 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
Ванкомицин (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии - не менее 60 мин., скорость - 10 мг/мин.

Диагностика межкишечных абсцессов

При эхографии инфильтраты брюшной полости без абсцедирования имеют следующие эхографические характеристики: эхопозитивные образования неправильной формы без четкой капсулы с пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям за счет повышенной гидрофильности; в составе инфильтратов могут идентифицироваться петли кишечника, патологические гнойные структуры различной локализации и инородные тела.

При абсиедировании структура самих инфильтратов становится неоднородной (на фоне основных эхопозитивных структур определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, отражающим скопление гнойного экссудата).

Эхографическими признаками межкишечных абсцессов являются наличие в соответствующей проекции (область петель кишечника) осумкованных эхонегативных образований с эхопозитивной капсулой и жидкостным неоднородным содержимым.

КГ, ЯМР — высокоинформативные методы диагностики, которые следует применять в сложных случаях. Информативность КТ при единичном межкишечном абсцессе составляет 94,4%, при множественных абсцессах — 94,7%.

Диагностика

Предварительный диагноз ставится исходя из жалоб, анамнеза заболевания и общего осмотра пациента. Внешне межреберные промежутки увеличены вширь, пораженная область слегка возвышается, если абсцесс с правой стороны - увеличивается печень.

Врач должен пропальпировать, проперкутировать и послушать брюшную полость. При пальпации боль нарастает, при перкуссии - притупление звука. Аускультативно кишечные шумы отсутствуют, так как нет перистальтики.

В результатах лабораторных исследований крови повышенное количество лейкоцитов, анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение концентрации С-реактивного белка, уменьшение белковой составляющей.

На рентгенограмме грудной клетки отчетливо видно смешение границы купола диафрагмы вверх, скопление гноя в виде затемненной области, иногда можно обнаружить жидкость в плевральной полости.

Ультразвуковая диагностика наглядно показывает наличие жидкости, гнойное содержимое, деформацию соседних органов.

Такие современные методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, дают детальное представление о состоянии органов брюшной и грудной полости, точной локализации патологического процесса.

Симптомы межкишечных абсцессов

У больных имеется анамнез и все клинические признаки гнойного воспаления органов малого таза, при этом необходимо помнить, что при ремиссии гнойно-инфильтративного процесса и особенно при использовании паллиативных дренирующих операций пальпаторные данные при проведении гинекологического исследования могут быть скудными, что вовсе не означает исключения гинекологической природы межкишечного абсцесса. В таких случаях для установления генеза заболевания решающее место имеет тщательный сбор анамнеза.
В стадии ремиссии для межкишечных абсцессов характерны слабость, склонность к запорам и симптомы длительной гнойной хронической интоксикации.
В острой стадии больных беспокоят боли, локализованные преимущественно в мезогастральных отделах брюшной полости и сопровождающиеся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости, а также повышение температуры и другие явления гнойной интоксикации.

При гинекологическом осмотре у больных определяется, как правило, единый конгломерат, занимающий малый таз и частично брюшную полость. Размеры конгломерата могут достигать 25-30 см в диаметре. При исследовании определяется ограниченная подвижность или чаще полная неподвижность образования, отсутствие четких контуров, неравномерная консистенция (от плотной до тугоэластической) и его чувствительность. При обострении размеры инфильтрата увеличиваются, появляется резкая локальная болезненность.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе — увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.