Электросудорожная терапия (ЭСТ, иначе называемая электроконвульсивной терапией, ранее известная как электрошок, илиэлектрошоковая терапия) имеет достаточно бурную 75-летнюю историю применения в психиатрии. Пережив периоды ярких взлетов и стремительных падений, в настоящее время она является универсальным и высокоэффективным методом лечения крайне тяжелых психических расстройств и при этом, пожалуй, наиболее стигматизированной методикой из существующих в медицине. Ещё один парадокс – острая необходимость ЭСТ для многих пациентов при одновременной её малодоступности.

Точный механизм действия ЭСТ до сих пор не установлен, и ученым доподлинно неизвестно, каким именно образом электрический ток позволяет улучшить состояние больных с психическими заболеваниями. Полагают, что основной механизм действия ЭСТ заключается в стимуляции выделения в головном мозге под действием электрошока биологически активных веществ, которые и оказывают благотворное влияние. К таким веществам относятся, прежде всего, нейромедиаторы, являющиеся химическими передатчиками нервных импульсов (серотонин, внутренние опиаты эндорфины и энкефалины, влияющие на эмоции и обладающие обезболивающим действием), а также катехоламины (адреналин и норадреналин). ЭСТ терапия не приводит к структурным повреждениям головного мозга и не влечет за собой необратимых и губительных последствий. ЭСТ может приводить к нарушению когнитивных функций, в частности к расстройствам памяти и дезориентации, выраженность и продолжительность которых зависит от методики, а также от дозы ЭСТ; в некоторых случаях профилактика такого рода побочных эффектов осуществляется путем назначения ноотропов). Исследования, выполненные с помощью компьютерной томографии, показали, что ЭСТ не вызывает корковой атрофии, расширения желудочков мозга или изменений в паренхиме мозга. Современная электросудорожная терапия является эффективным методом лечения психических заболеваний, которые по каким-либо причинам не поддаются иным видам лечения.

Основные показания к назначению ЭСТ были выделены более чем полвека назад, подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, двумя систематическими обзорами и достаточно давно реализованы в клинической практике. Вместе с тем, эта тема до настоящего времени остается предметом дискуссий. Существующая ситуация в отечественной психиатрии, когда ЭСТ применяется в ограниченном числе клиник, приводит к известной поляризации оценок места данного метода в системе биологической терапии. С одной стороны, имеющиеся предубеждения, чрезмерный консерватизм с отношением к ЭСТ как к терапии «отчаяния», «последнего шанса», сужают её показания до фебрильной шизофрении и кататонии. С другой стороны, существующий энтузиазм и неоправданный оптимизм с оценкой ЭСТ как терапии первой линии выбора при целом ряде психопатологических состояний. Несомненно, что публикации данных небольших пилотных исследований и даже отдельных клинических наблюдений не могут стать основанием для генерации новых показаний для ЭСТ.

В настоящее время ЭСТ используется только как метод для достижения быстрого облегчения тяжелых психопатологических симптомов после установления неэффективности адекватной психофармакотерапии либо в качестве метода первой линии выбора при ряде ургентных, угрожающих жизни состояний. Основными клиническими показаниями являются три группы расстройств:

тяжелая депрессия;
кататония ;
затяжная тяжелая мания.

попытка суицида;
стойкие суицидальные идеи или планирование суицида;
угрожающее жизни соматическое состояние вследствие депрессии;
кроме того, ЭСТ при депрессиях может назначаться в качестве первой линии выбора при наличии: ступора/сильной психомоторной заторможенности либо психотических симптомов.

Обычно ЭСТ назначается третьим или даже четвертым курсом, но в ряде руководств указывается, что она может быть уже второй линией терапии. Ещё одним дискуссионным вопросом являются критерии эффективности тимоаналептической терапии, что в свою очередь определяет некоторые расхождения в показаниях для ЭСТ: от рефрактерности депрессии до отсутствия восстановления доболезненного уровня социального функционирования. Также, необходимо отметить, что к настоящему времени сохраняются осторожные оценки возможности назначения ЭСТ в качестве профилактической терапии при рекуррентной депрессии.

Маниакальные состояния реже являются показанием к ЭСТ. Для достижения эффекта требуются более длительные курсы с большим числом сеансов. Основной мишенью при маниях является резистентность к фармакотерапии, а также угрожающее жизни физическое состояние больного.

Предполагавшаяся изначально эффективность ЭСТ при шизофрении не нашла подтверждения в исследованиях, где она применялась в качестве монотерапии. Эффект ЭСТ при шизофрении характеризуется нестойкостью («эффект 6 недель»), может проявляться как у первичных, так и у хронических больных и, в целом, клинически трудно прогнозируем. Последние годы отмечены появлением ряда исследований, посвященных применению данного метода в комбинации с антипсихотиками при резистентной шизофрении. В целом, полученные данные можно расценить как неоднозначные и нуждающиеся в дальнейшем изучении. На сегодняшний день взгляды на место ЭСТ в лечении шизофрении в различных руководствах и стандартах терапии существенно разнятся от «отсутствия доказательной базы для применения при шизофрении в целом…» до рассмотрения её как 4-го шага в алгоритме лечения шизофрении (после терапии клозапином).

Наконец, последнее основное показание для ЭСТ - кататонические симптомы. Здесь назначение ЭСТ должно следовать после установления неэффективности применения бензодиазепинов в качестве второй линии выбора. В целом, вопрос выбора данного метода терапии основывается на тщательно проведенном анализе у конкретного пациента предполагаемого соотношения рисков и пользы от проведения ЭСТ. В первую очередь, это следующие параметры оценки: риски анестезии, текущего соматического состояния, предполагаемых побочных эффектов, прежде всего со стороны когнитивной сферы и, наконец, риски, связанные с отказом от применения данного метода лечения.

Выбору дозы и другим физическим параметрам электрического тока для проведения ЭСТ в последнее время уделяется приоритетное внимание в исследованиях и, как следствие, в стандартах терапии. Оптимальной задачей является стимуляция в параметрах «терапевтического окна», в диапазоне, обеспечивающем оптимальное соотношение эффективности/безопасности. Соответственно эти требования относятся как к аппаратам для проведения ЭСТ, так и к технике процедур. Известные разочарования от применения ЭСТ в 40 - 50-х годах прошлого века связаны с тяжелыми когнитивными нарушениями после процедур. Понятно, что тяжелые мнестические расстройства связаны с использованием широких синусоидальных и даже непрерывных электрических токов на первых аппаратах ЭСТ. Достаточно безопасными и наиболее широко используемыми в настоящее время являются короткоимпульсные (1,5 мсек) прямоугольные токи. Последние аппараты ЭСТ способны продуцировать ультракороткие (0,3 мсек) токи, обеспечивающие более быструю деполяризацию нейрона. При проведении ЭСТ ультракороткими токами судорожный порог снижается в 3 - 4 раза. Большая индивидуальная вариабельность в уровне судорожного порога, определяемая как демографическими показателями (возраст и пол), так и влиянием проводимой психофармакотерапии, является требованием к возможности продуцирования тока в большом диапазоне по силе (от 25 - 50 до 1 000 мКл).

Понятие электрической дозы согласуется с представлением об ЭСТ как о высокопотентном методе стимуляции мозга в рамках биологической терапии в психиатрии. Проблема дозирования электрических импульсов тесно связана с латерализацией стимуляции, то есть с методикой ЭСТ. Общеизвестны две разновидности ЭСТ: уни- и билатеральная методики. Оценки каждой из них за 50 лет претерпели существенную динамику, причем за это время клинические предпочтения менялись дважды. К настоящему времени вопрос о преимуществе каждой из них при отдельных психопатологических состояниях остается неоднозначным. Унилатеральная ЭСТ разрабатывалась как существенно более безопасный метод стимуляции с сопоставимой высокой эффективностью. Последующие сравнительные исследования, а также накопленный клинический опыт показали преимущество билатеральной ЭСТ при психозах и особенно при наличии кататонии при сопоставимой их эффективности при депрессиях. Кроме того, при применении унилатеральной ЭСТ существенно реже наблюдается критический «обрыв» симптоматики уже после первых 1 - 2-х процедур, и требуется большое количество сеансов для достижения курсового эффекта. Как известно, этот факт немаловажен при терапии ургентных, угрожающих жизни состояний.

Технический прогресс, появление новых аппаратов ЭСТ на определенное время нивелировал преимущества унилатеральной методики как более безопасной в отношении когнитивных функций и существенно лучше субъективно воспринимаемой больными. Также была разработана модифицированная билатеральная методика, при которой электроды накладываются не битемпорально, а бифронтально. Согласно первым исследованиям, бифронтальная ЭСТ при сопоставимой эффективности в меньшей степени вызывала когнитивные нарушения. Вместе с тем, в проведенном относительно недавно мета-анализе по сравнительной эффективности и безопасности обеих методик билатеральной ЭСТ не было выявлено достоверных различий. Авторы, однако, указывают на малые исследуемые группы и связанную с этим доказательную уязвимость.

Как было уже отмечено выше, введение понятия дозы ЭСТ и её градация явились крайне важным достижением, позволяющим оптимизировать терапевтические подходы. В настоящее время выделяют низкие дозы (до 1,5 - 2 судорожных порогов - СП), средние (2,5 СП) и высокие (шестикратно превышающие СП). Кроме того, в отдельных случаях применяются очень высокие дозы ЭСТ, соответствующие 8 - 12 СП. Высокие и очень высокие дозы ЭСТ применяются только при унилатеральной методике. Объяснение этому - существенный прирост эффективности при повышении электрической дозы от 3 СП до 6 СП. Причем данная закономерность не наблюдается при билатеральной ЭСТ, где повышение дозы свыше 1,5 - 2,5 СП не приводит к приросту респондеров.

Современные подходы к применению электросудорожной терапии рассматривают унилатеральную методику в высоких дозах как наиболее оптимальную для клинического применения с рациональным балансом эффективности и безопасности. Билатеральной ЭСТ отводится роль методики выбора при угрожающих жизни психопатологических состояниях. Следует отметить большой интерес к применению ультракороткой стимуляции при ЭСТ. В недавних исследованиях показана высокая безопасность и превосходящая эффективность унилатеральной ультракороткой ЭСТ в высоких дозах в сравнении с билатеральной ЭСТ. При этом указывается на крайне низкий уровень когнитивных нарушений, особенно у нерезистентных депрессивных больных. Также перспективным может стать применение методики ЭСТ с ультракороткими импульсами и более низкими частотами стимуляции, близкими к биологическому ритму мозга. В этом случае можно ожидать новые клинические эффекты и соответственно возможные новые показания к её применению.

Противопоказания к проведению ЭСТ. В мировой психиатрической и неврологической практике на сегодняшний день доминирует следующее представление о противопоказаниях к проведению ЭСТ: «Абсолютных противопоказаний к ЭСТ не существует. Единственным относительным противопоказанием является выраженное повышение внутричерепного давления с высоким риском вклинения ствола мозга». Безопасность метода подтверждает тот факт, что при наличии показаний ЭСТ применяется в детской и геронтологической психиатрии, а также на различных сроках беременности без каких-либо серьезных осложнений. Высокую безопасность ЭСТ подтверждают многочисленные данные о применении метода у больных с серьезной сопутствующей патологией: ИБС, пороки сердца, бронхиальная астма, черепно-мозговые травмы, онкологические заболевания и др.

Сегодня многие слышали о таком методе лечения, как электрошоковая, или электросудорожная терапия. Эта процедура благодаря фильмам имеет дурную славу. Но как обстоят дела на самом деле, действительно ли этот вид терапии является опасным и таким пугающим, как о нем говорят?

Что это за процедура?

Когда проводится электрошоковая терапия, через мозг пациента пропускается ток различной силы - от 200 до 1600 миллиампер. Его напряжение составляет от 70 вольт до 400. Продолжительность воздействия не превышает нескольких секунд, нередко ограничивается долями секунд. Эти импульсы провоцируют судороги. Но стоит отметить, что подаваемая доза напряжения является индивидуальной в зависимости от восприимчивости пациента. Сеанс считается успешным, если сам припадок имеет продолжительность 25 секунд. Для проведения этой терапии в области висков по обеим сторонам устанавливаются электроды. Иногда они крепятся спереди и сзади головы. Электрические импульсы обычно пускаются только через одну сторону мозга. Расположение электродов будет зависеть от заболевания человека, поскольку при разных диагнозах меняется область воздействия на головной мозг.

Перед самой процедурой пациенту могут ввести лекарство, которое временно парализует всю мышечную систему. Данные меры необходимы для того, чтобы больной не поломал свои кости в момент прохождения электричества через мозг. Это указывает на то, что электрошоковая терапия вызывает сильную встряску всего организма. Кроме того, сеанс обязательно проводится под

Но чтобы вызвать такой шок, специалисты пользуются не только электричеством. Для терапевтических целей применяются газовые ингалянты (состав вдыхается через маску) и химические средства (вводятся подкожно при помощи иглы). Эффект от этих препаратов равен электрическому воздействию. Специалисты говорят о том, что лечение происходит благодаря шоковому состоянию в момент судорожных приступов, и не важно, какими методами они вызваны (через маску, иглой или током).

Для чего проводят эту терапию?

В 1938 году была предложена электрошоковая терапия как метод избавления от шизофрении. Также эта процедура нацелена на то, чтобы помочь пациентам, которые страдают некоторыми другими Но спустя годы выяснилось, что этот способ лечения не действенен в случае шизофрении, но при этом он дает неплохие результаты при депрессивном состоянии. Некоторые медики утверждают, что данный метод избавления от подобных психических расстройств наиболее эффективен, поскольку примерно 75% пациентов получили желанное исцеление от симптомов своей болезни.

Показания к проведению терапии

Существует множество состояний, при которых предлагают провести курс данного лечения. Но прописано всего четыре вида при которых процедура электрошоковой терапии назначается в экстренном порядке. К ним относятся:

• Депрессия, в течение которой выявлено неуемное стремление к суициду и стремлению нанести себе увечья.
• Фебрильная кататония.
• Состояния, при которых пациент упорно отказывается от приема воды или пищи.

Но существуют и другие показания, при которых может быть рекомендована электрошоковая терапия, но в этих случаях процедуры будут проводиться в плановом порядке. Кроме того, данный метод лечения применяют не только в психиатрии, но и в наркологических и неврологических областях (например, при эпилепсии, болевых синдромах).

Лечение депрессии

Чаще всего применяется электрошоковая терапия при депрессии. Установлено, что данное заболевание возникает по причине гиперактивного обмена сигналами между различными участками мозга. Поэтому цель лечащего доктора должна состоять в том, чтобы нарушить эти связи и восстановить нормальный обмен. Считается, что именно судороги, вызванные электрическими импульсами, сокращают количество гиперактивных связей между участками мозга, которые отвечают за настроение, и мышление.

Подготовка к терапии

Чтобы приступить к данному методу лечения, потребуется выполнить следующие шаги:

1. Полное изучение неврологического и соматического состояния пациента.
2. Делается общий анализ крови и мочи. В некоторых случаях биохимическое исследование крови выполняется более детально.
3. Дается оценка когнитивных функций.
4. Проверяется сердечно-сосудистая система и исследуется электрокардиограмма.
5. Оцениваются опорно-двигательные функции больного.

Также проводится ряд некоторых других мероприятий, например, прекращение приема пищи и некоторых медикаментов, которые принимал пациент в целях лечения.

Кроме того, вопреки бытующему мнению, что электрошоковая терапия в психиатрии проводится принудительно, к процедуре приступают лишь по согласию лечащейся стороны. Пациент должен лично принять такое решение и подписать специальную форму. Но порой психическое состояние человека бывает крайне тяжелым, и он не в состоянии дать свой ответ. В этом случае близкий родственник или опекун может согласиться на процедуру. Но чтобы решение было законным, собирается консилиум докторов, которые дают свое заключение.

Частота проведения процедур

Известно, что электрошоковая терапия в психиатрии проводится целым курсом, который включает в себя несколько сеансов. Их частота бывает разной в зависимости от страны и клиники, в которых осуществляется лечение. Обычно в неделю больному проводится два или три сеанса. Длительность курса в среднем составляет четыре недели. У некоторых пациентов улучшение состояния происходит гораздо раньше, и порой бывает достаточно всего двух недель. Иногда улучшение так и не наступает даже после 20 раз проведения терапии. Но замечено, если первые 12 сеансов не сдвинули состояние с мертвой точки, то дальнейшее лечение данным способом будет безуспешным.

Последствия

Данный метод терапии является кардинальным, и у него, естественно, имеются побочные эффекты, которые бывают ранними и поздними. В первом случае нарушения возникают сразу после окончания сеанса или во время его проведения. Сюда включается неестественно затяжной припадок, который требует немедленного прерывания процесса путем введения специальных препаратов. Также во время сеанса может появиться тахикардия. Кроме того, реакция может возникнуть на анестезию или другой препарат, который используется для терапии. Проявляется она в виде апноэ (остановка дыхания).

Кроме того, к ранним последствиям относятся головные боли после процедуры, которые можно устранить при помощи легких обезболивающих. После самого припадка может появиться перевозбуждение, тошнота, изменение давления, болезненное состояние, а также которые постепенно затихают. Но они могут усиливаться с проведением каждого очередного сеанса. К самым страшным последствиям относится сердечный приступ и летальный исход.

Поздние побочные эффекты проявляются спустя время после нескольких процедур. Они могут нарастать в течение всего курса, пока проводится электрошоковая терапия. Последствия, как уже говорилось, могут проявляться в виде длительной спутанности сознания. Также это может быть частичная амнезия или проблемы с мышлением.

Расстройство памяти

Продолжительное время бытовало мнение, что данная процедура неизбежно повреждает головной мозг. Поэтому были проведены исследования, чтобы выяснить, какая память стирается при электрошоковой терапии, и какие расстройства при этом происходят. Было выявлено, что нарушения начинают проявляться примерно после шестого сеанса. При этом амнезия может носить различный характер. Порой пациент просто не помнил, что он проходит лечение данным методом, а в других случаях была замечена выборочная Например, человек не был способен вспомнить имена или другие детали. Но все эти нарушения происходили только с теми пациентами, у которых еще до начала терапии на МРТ были зафиксированы в подкорковом белом веществе очаги чрезмерной интенсивности. Обычно спустя несколько недель память этих больных восстанавливалась полностью, хотя некоторые все же отметили, что часть событий их жизни была стерта безвозвратно.

Есть ли противопоказания

В связи с рядом побочных эффектов может возникнуть вопрос о том, в каких случаях электросудорожная терапия является недопустимой. Как ни странно, но абсолютных противопоказаний для данного метода лечения врачи не называют. Хотя при этом многие доктора стараются проявлять осторожность, поскольку существуют состояния больного, при которых эти процедуры могут привести к гибели пациента. Сюда относят:

• Перенесенный (должно пройти три месяца).
• Внутричерепная гипертензия.
• Желудочно-кишечное кровотечение.
• Феохромоцитома.
• Наличие опухолей головного мозга (учитывается род происхождения).
• При проблемах, связанных с непереносимостью анестезии.

Но, кроме всего этого, есть состояния, при которых во время процедуры необходимо предпринимать дополнительные меры, чтобы максимально снизить риск серьезных осложнений.

Электросудорожная терапия (ЭСТ ), прежде называвшаяся электрошоком - один из видов так называемой «интенсивной общебиологической терапии» (наряду с инсулинокоматозной терапией и атропинокоматозной терапией) в психиатрии.

Используют переменный ток напряжением от 60 до 130 Вт с экспозицией 0.3-0.9 с. Электроды накладывают на височную область, эпилептиформный припадок развивается сразу же после воздействия тока. Курс от 3 до 12-15 судорожных припадков.

Предпосылками к использованию ЭСТ в качестве метода лечения психических расстройств явилась гипотеза венгерского исследователя Л. Медуны о биологическом антагонизме между эпилепсией и шизофренией (1896-1964) и использование им судорожной терапии (инъекции камфоры, пентилентетразола, кардиазола). В труде «Судорожная терапия шизофрении» (1937) он изложил результаты своих исследований. В том же году Лючио Бини (1908-1964) и Уго Черлетти (1877-1963) на первом международном собрании по вопросу использования этого метода предложили альтернативный способ вызывания судорог: электричество. Через год Черлетти представил Римской Академии медицины результаты лечения ЭСТ первого пациента.

По утверждению Черлетти, причиной терапевтического эффекта был не электрический ток, а припадки, им вызванные; он высказал мнение, что ремиссия была обусловлена секрецией в мозгу (в качестве реакции на припадки) таинственных и благотворно действующих на течение болезни веществ, которые он назвал «акроагонинами». Однако впоследствии А. Е. Беннет продемонстрировал использованием при применении ЭСТ кураре, подавлявшего мышечный компонент припадка, что лечебный эффект обусловлен, как он полагал, воздействием электрического тока на мозг, и полагал, что, таким образом, Черлетти заблуждался. Однако в работах более позднего периода были обнаружены надежные доказательства того, что решающим терапевтическим фактором является пароксизмальная активность мозга, независимо от фактора, ее вызывающего.

Уже в первые десятилетия применения электросудорожной терапии стало очевидно и отмечалось во многих работах, что она нередко вызывает значимые для пациентов нарушения памяти. Однако очень быстро ЭСТ получила широкую популярность среди европейских психиатров и в США; к 1950 году лечению ЭСТ подвергались, по некоторым подсчётам, 175 000 человек в год.

В 1940-е годы некоторыми специалистами критиковалось предположение о том, что терапевтическое действие ЭСТ непременно связано с её повреждающим эффектом; в частности, Полом Х. Уилкоксом было в 1941 году высказано мнение, что терапевтический эффект ЭСТ может быть отделён от её действия на память путём значительно менее интенсивной, чем применяется обычно, электрической стимуляции, без возникновения припадков, и высказана собственная гипотеза терапевтического действия электросудорожной терапии, оспаривающая гипотезу Черлетти. В 1942 году Уилкоксом была разработана унилатеральная методика проведения ЭСТ, значительно снизившая вероятность возникновения побочных эффектов. Однако дальнейшие исследования показали, что нарушения памяти обусловлены собственно применением электрического тока в значительно большей мере, чем припадками. По данным APA (1992), спонтанные припадки, даже продолжительностью до 90 минут, не вызывают существенного повреждения головного мозга.

В начале 1940-х годов В. Т. Либерсон, приняв в качестве отправной точки гипотезу Л. Медуны о терапевтической эффективности припадков, разработал ещё один метод уменьшения интенсивности стимуляции, с сохранением судорожного действия: короткоимпульсную форму стимуляции. Несмотря на такое преимущество этого метода, как сглаживание побочных эффектов, в клинической практике он не использовался широко по причине его недостаточного терапевтического действия. К середине 1950-х годов машины серии Либерсона исчезли с рынка. После этого Уилкоксом и Райтером продолжали разрабатываться другие варианты минимизации интенсивности электрического тока при применении ЭСТ с увеличением судорожного действия, несмотря на дискуссионный характер (в то время) допущения, что терапевтическое действие ЭСТ создаётся именно благодаря припадкам.

Впоследствии, когда применение таких устройств доказало свою неэффективность, необходимость достаточно высокой интенсивности электротока стала общепризнанной. Уилкокс и Райтер, открыто так и признав свою ошибку, выпустили на рынок Molac-II: машину, создающую напряжение в 190 вольт с синусоидальной формой лечебного сигнала. Длительность электровоздействия в аппарате Molac-II было рекомендовано ограничить двумя-тремя секундами, однако конструктивно ограничений в продолжительности не было. Аппарат Molac-II, видимо, оказался наиболее когнитивно-повреждающим за всю историю ЭСТ.

В последние десятилетия XX и в начале XXI века наиболее эффективными и наименее когнитивно вредными признаны аппараты со следующими техническими характеристиками: форма лечебного импульса прямоугольная с длительностью 0,5-1 мс; принцип "постоянства тока"; возможность варьирования частоты следования импульсов; дозирование электровоздействия в единицах заряда (милликулоны).

Показания

ЭСТ имеет терапевтический тропизм к определенным психопатологическим синдромам (в первую очередь, депрессивным и кататоническим), и определенным нозологическим формам (в первую очередь к тем, в основе которых лежат «эндогенные» механизмы (шизофрения, шизоаффективные психозы, биполярные аффективные расстройства), цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга. Из психиатрических показаний эталонным считается эндогенная депрессия, наименее удачным – пограничные состояния. В психиатрии наиболее драматическое (ургентное, жизнеспасающее) улучшение дает ЭСТ при кататонических синдромах, включая фебрильную кататонию, и без ЭСТ эти состояния теперь лечить не принято. Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии имеется всего четыре общепризнанных экстренных показания к ЭСТ:

1) фебрильная кататония

2) злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

3) депрессия с неукротимым стремлением к самоубийству и/или самоповреждению

4) различные психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и сомато-вегетативные расстройства

Все остальные показания – плановые (чаще других «планово» ЭСТ используется как метод преодоления резистентности к психофармакотерапии).

ЭСТ имеет показания не только в психиатрии, но и в неврологии и наркологии.

Из неврологических показаний эталонными являются болезнь Паркинсона и паркинсоноподобные состояния разного генеза. Другие доказанные ситуации эффкетивного применения ЭСТ – болевые синдромы, эпилепсия.

В наркологии наилучшим образом изучено применение ЭСТ при опийных наркоманиях.

Несистематизированное перечисление показаний (психиатрических) к ЭСТ может выглядеть у некоторых авторов так:

Шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Паркинсона. Тяжелые депрессии в рамках шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам: 1) острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями, кататонией; 2) затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания, вербальными галлюцинациями.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если применение психотропных средств оказалось неэффективным.

Противопоказания

Раньше, когда ЭСТ проводилась устаревшими аппаратами, без наркоза и миорелаксантов, и вызывала серьезные осложнения – разговор о противопоказаниях имел смысл. Сегодня практика ЭСТ настолько изменилась, что ее считают самым безопасным методом из всех, применяющихся под общей анестезией, – методом, не имеющим противопоказаний.

Абсолютных противопоказаний к современной ЭСТ не существует.

Единственным относительным противопоказанием к современной ЭСТ является наличие большой нестабильной внутричерепной опухоли (или другого объемного процесса) с выраженным повышением внутричерепного давления и высоким риском вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Чтобы решить, противопоказана ли ЭСТ, нужно ответить всего на один вопрос: «в каком случае риск больше – при применении ЭСТ или при неприменении ее?». Прежние противопоказания ныне рассматриваются как добавочные факторы риска, которые надо учитывать при терапии.

Исторические представления о противопоказаниях вариативны; один из вариантов выглядел так:

Противопоказания абсолютные: эпилепсия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы - выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, склероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертония II и III стадий, тромбофлебиты. Заболевания опорно-двигательного аппарата с опасностью переломов: деформирующий артрит, плохо сросшиеся переломы, остеомиелит, выраженный кифосколиоз, остеопороз, ограниченная подвижность суставов травматического или воспалительного происхождения. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз и др.). Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания. Острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема лёгких, бронхиальная астма. Острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни печени и почек; сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки; беременность.

Относительные противопоказания: гипертоническая болезнь I стадии, умеренный атеросклероз, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, хорошо сросшиеся старые переломы.

Если другие способы лечения зависимостей оказываются неэффективными, комиссия врачей может назначить пациенту электросудорожную терапию. Это кардинальный метод, но исследования показывают его эффективность при купировании абстиненции и устранении патологической тяги к наркотику.

Электросудорожная терапия в наркологии

Метод электросудорожной терапии впервые был опробован в 1930-х гг. для лечения психических отклонений. Его изобрел итальянский профессор Уго Черлетти совместно со своим ассистентом.

Долгое время метод ЭСТ воспринимался скептически населением многих стран и попадал под законодательные запреты и ограничения. Однако к 1970-м гг. ситуация поменялась, и психиатрам удалось доказать безопасность такого лечения. Позднее его начали использовать в неврологии, а затем - и в наркологической практике.

ЭСТ заключается в пропускании электрического тока через головной мозг пациента. Таким образом вызываются псевдоэпилептические судороги.

В результате облегчается депрессия и некоторые другие психические расстройства, которые формируются при приеме психоактивных веществ. Есть свидетельства о том, что ЭСТ помогает купировать абстинентный синдром и снижать зависимость от наркотиков.

Электросудорожная терапия имеет целый ряд противопоказаний и вызывает побочные явления, включая потерю памяти. В основном они носят краткосрочный характер, при этом исследования подтверждают эффективность методики.

Однако применение ЭСТ возможно только с письменного согласия больного и лишь в том случае, когда остальные методы лечения оказываются непродуктивными.

Также электросудорожная терапия используется при лечении . В результате блиц-курса ЭСТ купируется абстиненция и устраняется патологическая тяга к спиртному. Кроме того, данная методика показывает эффективность в составе поддерживающей терапии, помогая закрепить и продлить период воздержания от употребления алкоголя.

Суть метода

Методика электросудорожной терапии предполагает использование специального оборудования и медикаментов, к которым относятся:

• Конвульсаторы с короткоимпульсными токами.
• Анестезия.
• Миорелаксанты.

Кратковременная анестезия с внутривенным введением проводится в соответствии со стандартом безопасности. Также на время проведения процедуры пациенту обеспечивают миоплегию с помощь миорелаксантов короткого действия. Прием этих препаратов должен сопровождаться искусственной вентиляцией легких.

После проведения необходимых приготовлений на головной мозг пациента воздействуют электрическим током разной интенсивности, который производят конвульсаторы. Это провоцирует псевдоэпилептический припадок.

Схема воздействия на мозг электрическим током

Судорог как таковых не происходит, но возникают различные изменения функций нервной системы, которые характерны для пароксизмальной мозговой активности. Мониторинг состояния пациента на протяжении всего сеанса ЭСТ исключает риски травмирования. Это позволяет применять метод даже при лечении больных с тяжелыми поражениями некоторых внутренних органов и костно-мышечного аппарата.

В современных аппаратах для терапии изменена сама форма и характер электрического воздействия на мозг, за счет чего оно стало максимально приближенным к физиологии нейронов. В прошлом аппараты ЭСТ генерировали синусоидальный переменный ток. Он избыточно стимулировал нервные клетки, что приводило к осложнениям.

Конвульсаторы, которые применяются сейчас, производят ритмичный прямоугольный ток с коротким импульсом. У медиков есть возможность регулировать силу тока, продолжительность импульса и частоту воздействия. Это позволяет максимально адаптировать процедуру под индивидуальные особенности больного и эффективно бороться с выявленными отклонениями.

Кроме того, ученые разработали и внедрили дозированное электровоздействие. Такая схема позволяет минимизировать возможные осложнения после процедуры ЭСТ.

Сеансы электросудорожной терапии повторяют с промежутками в 1 день либо дважды в неделю - по решению врача. На протяжении одного курса лечения больной переносит около 6-8 припадков, реже - 10-12. После этого необходим длительный перерыв, а возобновление лечения с помощью ЭСТ возможно только спустя 2-5 месяцев.

Если раньше в обществе существовала убежденность, что электросудорожная терапия вызывает органическое повреждение мозга и создает риск наступления эпилепсии, то сейчас эти мифы развенчаны. Исследователи утверждают, что метод ЭСТ экономически выгоден. Каждый год им лечатся до 2 млн. алкоголиков и наркозависимых по всему миру.

Электрический ток оказывает воздействие на разные синаптические системы головного мозга, включая:

• дофаминовые;
• ацетилхолиновые;
• серотониновые;
• опиатные;
• ГАМК-ергические.

В результате регулируется концентрация нейромедиаторов. Одновременно врачам удается добиться изменений плотности и чувствительности рецепторов.

После прохождения курса ЭСТ у пациента корректируется электрофизиологическая активность мозга. В течение месяца после завершения лечения в лобных долях начинают преобладать медленные ритмы. В результате REM-фаза сна укорачивается, а общая его продолжительность - наоборот, увеличивается.

Кроме того, электросудорожная терапия оказывает нейрометаболический эффект. Всего одна процедура вызывает улучшение выработки белка в нейронах.

В течение сеанса ЭСТ в мозге улучшаются показатели выживаемости и роста взрослых клеток. Они защищаются от дальнейшего повреждения. В некоторых случаях атрофия нейронов в результате воздействия химических веществ становится обратимой.

Клиника большого судорожного припадка под воздействием электроконвульсатора в некоторых фазах схожа с течением эпилептических припадков. Пациент моментально теряет сознание, а все его тело охватывают тонические судороги. Эта фаза длится около 20 с.

Тоническое напряжение мускулатуры пациента сопровождается ритмичными подергиваниями мышц лица, пальцев рук и век. Потом генерализуются клонические судороги, которые тоже охватывают все тело. Продолжительность данной фазы достигает 30 с.

На время припадка зрачки больного расширяются и перестают реагировать на свет. У него увеличивается кровяное давление, которое приходит в норму по окончании судорог. Пульс, наоборот, на время припадка замедляется, а после него - ускоряется.

Когда начинаются судороги, у человека фиксируется задержка дыхания, но после завершения припадка все вегетативные расстройства пропадают. В течение нескольких секунд у больного нормализуется дыхание, потом проходит синюшность кожи, восстанавливается сердечный ритм. Человек начинает реагировать на внешние раздражители и совершать спонтанные движения.

Чуть позже пациенты нередко засыпают на полчаса, после чего пробуждаются в ясном сознании. На какое-то время у больного пропадает память, что только снижает страх перед следующими процедурами.

Кроме больших припадков, во время сеанса ЭСТ возможны и другие:

• Замедленный.
• Абортивный.
• Несудорожный.

При замедленном припадке тонические судороги начинаются не сразу. Вначале отмечается латентный период, который длится в среднем 10-15 с, но иногда он затягивается на 1-1,5 мин. От воздействия электротока больной сразу же теряет сознание и становится полностью обездвиженным, но иногда присутствуют рудиментарные двигательные автоматизмы.

Одновременно фиксируются:

• вегетативные реакции;
• повышенное потоотделение;
• расширение зрачков;
• бесконтрольное слюноотделение;
• замедление пульса.

Тонические судороги нарастают постепенно. Они охватывают все тело, а затем переходят в клоническую фазу, как и при большом припадке.

Если судорожная доза недостаточная, развивается абортивный припадок, причем сразу после замыкания тока на пациента. Это состояние характеризуется кратковременной потерей сознания. В конце возникают непродолжительные тонические судороги, а перехода в клоническую фазу не возникает.

Когда на человека во время ЭСТ воздействуют недостаточной дозой тока с низким напряжением, у него возникает несудорожный припадок. Он длится 20-30 с - меньше, чем абортивный. Больной теряет сознание на короткий промежуток времени, врачи при этом фиксируют миоклонические подергивания лицевых мышц.

Несудорожный припадок - самый опасный, поэтому его следует избегать. Он чреват более тяжелыми осложнениями, чем другие формы припадков.

Показания

Показаниями к назначению электросудорожной терапии являются:

• Алкогольная и наркотическая зависимость.
• Тяжелый .
• Риск рецидива.
• Диагностика наркотической абстиненции.

ЭСТ нередко назначается для снятия выраженных аффективных расстройств, бреда, галлюцинаций, которые сопровождают прием психоактивных веществ. К настоящему времени эта методика считается самой безопасной из тех, что проводятся под общим наркозом. Поэтому ее назначают даже пациентам из групп риска: пожилым людям, детям, беременным женщинам, больным с тяжелыми патологиями ЦНС.

Сеанс

Несмотря на доказанную безопасность, метод электросудорожной терапии - серьезное вмешательство, которое к тому же проводится под общей анестезией. Поэтому данный метод лечения назначается только после проведения тщательных лабораторных исследований, в том числе сердца, сосудов и опорно-двигательного аппарата.

Перед процедурой пациента обследует целая группа специалистов. Помимо психиатра, терапевта, хирурга и нарколога, больным иногда приходится посещать невропатолога, отоларинголога и других специалистов. В обязательном порядке проводится ЭКГ и рентген грудной клетки, иногда также требуются рентгены костей и суставов.

Сеанс ЭСТ проходит в специально оборудованном кабинете, общая палата для этого не подходит. Перед процедурой пациент не должен ничего есть, так как воздействие электрического тока может вызвать тошноту с рвотой.

Лечение проводится в лежачем положении. Больному расстегивают ремень и пуговицы на рубашке, снимают обувь. Если во рту есть съемные зубные протезы, их извлекают, женщинам удаляют все невидимки и заколки из волос.

В кабинете для ЭСТ должны быть подготовлены шприцы и приспособления для проведения процедуры, а также медикаменты для экстренных случаев:

• сердечные препараты;
• средства для стимуляции дыхания;
• кислородный баллон;
• шпатели с ватой и марлей на концах;
• расширители для рта;
• держатели для языка;
• медицинский спирт;
• раствор хлорида натрия для смачивания электродов;
• аппарат для измерения давления.

Перед процедурой электроды смачивают изотоническим раствором хлорида натрия, а потом прикладывают их к голове больного максимально близко к черте роста волос. Тем же раствором обрабатывают голову пациента. После этого к электродам присоединяют конвульсатор при помощи электрического шнура.

После приготовлений на мозг больного начинают воздействовать с помощью переменного тока 127 и 220 В. Напряжение меняют на самом конвульсаторе, руководствуясь показателями на приборной панели. Воздействие токомпродолжается от 0,1 до 1,5 с, более длительная экспозиция может оказаться вредной.

Врач в каждом случае устанавливает продолжительность воздействия током индивидуально, исходят из реакций пациента. Начальная экспозиция обычно составляет 0,5 с, минимальное напряжение устанавливается на отметке 70-80 В. Первая судорожная доза приводит к кратковременной потере сознания, судорог при этом зачастую не появляется.

Спустя пару минут процедуру повторяют, повышая напряжение на 10 В и на 0,2 с увеличивая экспозицию. Высокое напряжение менее травмоопасно, чем длительное воздействие током, поэтому вначале повышают вольтаж.

Если вторая судорожная доза опять приводит только к потере сознания, через пару минут процедуру снова повторяют. Какой бы ни был исход третьего включения, после него необходимо сделать перерыв. Лечение можно возобновить только спустя 2-3 дня, увеличив напряжение еще на 10 В.

Во время следующих сеансов используют вольтаж и экспозицию, при которых ранее наступал полный судорожный припадок. В противном случае эти параметры повышают, но не рекомендуется устанавливать напряжение выше отметки в 120 В, а воздействие электротоком не следует продолжать более 0,9 с.

Иногда в ходе лечения у больных снижается судорожный порог. В таких случаях обычная судорожная доза может вызывать чересчур интенсивный припадок. Это является показанием к уменьшению ранее установленных параметров (на 10 В и 0,2 с).

После того, как электроток вызовет припадок, аппарат отключают, а электроды снимают. Чтобы больной не прикусил себе язык или щеку, медсестра вставляет больному шпатель между коренными зубами. Его вынут только после того, как припадок завершится, а пациент разомкнет челюсти.

Также во время припадка больному под спину укладывают валик. При этом необходимо внимательно следить, чтобы человек не уткнулся лицом в подушку, иначе он может задохнуться.

Пока длится припадок, пациента нельзя удерживать, потому что это создает риск вывиха или перелома. Когда судороги прекращаются, человеку приподнимают голову, поворачивают ее набок, а изо рта удаляют скопившуюся там слюну.

Иногда после припадка у больного на несколько секунд останавливается дыхание. Для его восстановления пациенту мягко надавливают на низ грудной клетки.

Когда припадок заканчивается, больной сразу приходит в сознание и может начать совершать бессмысленные действия:

• хаотично оглядываться по сторонам;
• рвать белье;
• разбрасывать постель;
• пытаться убежать.

За пациентом в это время нужен особый надзор. Его укладывают на кушетку, контролируют его дыхание и пульс. Спустя несколько минут он должен успокоиться.
На видео сеанс электросудорожной терапии:

Побочные эффекты и противопоказания

К абсолютным противопоказаниям для применения ЭСТ относятся тяжелые патологии сердца и сосудов;

• серьезные изменения миокарда;
• склероз коронарных сосудов;
• общий атеросклероз;
• гипертония;
• тромбофлебит;
• порок сердца в стадии декомпенсации.

Также нельзя назначать электросудорожную терапию при болезнях, которые сопровождаются риском получить перелом. К ним относятся:

• деформирующий артрит;
• остеомиелит;
• остеопороз;
• ограниченная подвижность суставов;
• недавние переломы.

Кроме того, к абсолютным противопоказаниям к ЭСТ относятся поражения ЦНС, включая , инфекции, гнойные болезни, язву желудка, заболевания почек, печени и органов дыхания.

• гипертония на начальной стадии;
• старые переломы;
• порок сердца в стадии компенсации;
• бедренная или паховая грыжа

После проведения сеанса электросудорожной терапии возможны побочные эффекты, о которых важно знать. Среди них:

• потеря ориентации во времени и пространстве;
• спутанное сознание;
• нарушение восприятие собственной личности;
• амнезия;
• головокружение;
• рассеянность;
• головная боль;
• нарушение концентрации внимания;
• общая слабость;
• сонливость;
• психомоторное возбуждение.

Слабость и сонливость связаны с действием наркоза. Эти симптомы, как и большинство других, обычно проходят в течение нескольких часов после завершения процедуры.

Также возможно кратковременное повышение давления и частоты сердечных сокращений. Этот побочный эффект вызывают такие факторы, как усиление активности симпато-адреналовой системы, воздействие электротока на сосудодвигательный центр и эпилептиформный припадок.

Эффективность

К настоящему времени проведено множество исследований, которые позволяют судить об эффективности электросудорожной терапии. Так, в 2003 г. английские медики доказали, что ЭСТ помогает вылечивать тяжелые депрессии со склонностью к самоубийству и психозы на почве злоупотребления стимуляторами. В эксперименте участвовали 3 группы людей: одним давали плацебо, другим - антидепрессанты, третьи подверглись воздействию тока и показали лучшие результаты.

Свое исследование провели и американские ученые. Они изучили опыт медиков по всей стране и выяснили, что состояние 70% больных, подвергавшихся ЭСТ, значительно улучшилось. При этом от 30 до 50% всех пациентов добились стойкой ремиссии.

По мнению специалистов из США, электросудорожная терапия наиболее эффективна при лечении «двойной депрессии», развивающейся на фоне дистимии. Также они утверждают, что этот метод целесообразно применять в случаях, когда именно депрессия спровоцировала зависимость от алкоголя либо наркотиков. При подобном раскладе устранение депрессии естественным образом приведет к снижению тяги к стимуляторам.

Российские наркологи исследовали 92 больных опийной наркоманией. Часть пациентов лечили методом ЭСТ, а остальных - традиционными способами. В отчете ученых сказано, что электросудорожная терапия устраняет патологическое влечение к опиоидам и купирует абстинентный синдром в 3 раза быстрее.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) относится к одному из важнейших методов лечения в психиатрии и неврологии. Суть метода заключается в вызывании очень краткого судорожного припадка, лечебный эффект которого можно объяснить как «перезагрузку» работы мозга.

Цель такого варианта немедикаментозной терапии - достижение лечебного эффекта даже там, где не помогает прием лекарственных препаратов. Электросудорожную терапию проводят в крупных психиатрических клиниках, в т. ч. в Московском НИИ Психиатрии в Москве и клинике Доктор САН в Санкт-Петербурге.

Показания к электросудорожной терапии

Электросудорожная терапия должна проводиться в стационарных условиях специально подготовленным медицинским персоналом. Количество сеансов ЭСТ назначается лечащим врачом, исходя из диагноза и ответа на лечение, обычно это 8– 10 сеансов.

Основные показания:

• Длительные депрессии, протекающие в тяжелой форме (включая биполярные аффективные расстройства и маниакально-депрессивный психоз);
• Параноидальная шизофрения - когда имеется резистентность к различным психотропным препаратам либо они не дают эффекта;
• Кататоническая шизофрения - используется в стадии ступора или возбуждения;
• Шизофрения фебрильного типа - абсолютное показание для применения ЭСТ;
• Тяжелые депрессивные расстройства, отягощенных страхами, бредом и попытками суицида.

В наркологии и неврологии для достижения положительного результата при лечении эпилепсии, сильных болевых синдромов, алкогольной и наркотической зависимости также применяют электрошоковую терапию. В таких случаях курсы ЭСТ проводятся в специализированных учреждениях в плановом порядке.

Подготовка к процедуре

Перед проведением курса электрошоковой терапии берется информированное добровольное согласие пациента. Требуется консультации узких специалистов - кардиолога, невролога и терапевта. Затем проводится дополнительное обследование, куда входит:

• Обширное обследование соматики и неврологического статуса больного.
• Сдача общего анализа крови и мочи. Иногда требуется биохимический анализ крови.
• Проверка всех когнитивных функций пациента.
• Оценка работы сердечно-сосудистой системы, включая ЭКГ и мониторирование ЭКГ по Холтеру.
• Рентгенография шейного отдела позвоночника.

В день проведения ЭСТ запрещено принимать пищу перед процедурой. Прием пищи возможен через полчаса после сеанса.

Процедура электросудорожной терапии проводится в специально оборудованном помещении, где есть возможность быстро оказать экстренную помощь в случае необходимости.

В палате для проведения ЭСТ также находится анестезиолог-реаниматолог с необходимым набором для экстренной помощи.

Электрошок проводится при помощи специального аппарата, способной преобразовывать сетевой ток в минимальной напряжение, необходимое для лечебной дозировки. Для настройки экспозиции на доли секунды на аппарате имеется специальный размыкатель тока, который позволяет установить время воздействия тока. Такой аппарат позволяет подбирать и использовать индивидуальную судорожную дозу для каждого пациента.

На височную область головы пациента симметрично накладываются электроды, обернутые несколькими слоями марли или ткани, смоченной в физиологическом растворе. Электроды крепятся к голове полоской из резины. Далее, врач делает подачу напряжения. У пациента начинаются конвульсии, схожие с эпилептическим припадком. В процессе судорог человека не сдерживают и не ограничивают его движения, чтобы не спровоцировать травмирование костно-мышечного аппарата (переломы, вывихи).

Электросудорожная терапия в современной психиатрии должна проводиться только под наркозом!

Длительность медикаментозного сна составляет 5– 10 минут. Саму процедуру больной не помнит, и это значительно улучшает общее самочувствие и убирает страхи перед следующей процедурой. Продолжительность лечения ЭСТ составляет около месяца - от 6 до 10 сеансов. Чаще всего, процедура назначается через день. При необходимости курс повторяют через 8– 10 месяцев.

Противопоказания к электросудорожной терапии

Для этого метода лечения в области психиатрии существуют и соматические противопоказания:

• Серьезные заболевания сердца и сосудов - пороки сердца, стенокардия, гипертония 2 и 3 степени, болезни миокарда, тромбофлебиты.
• Патологические состояния костно-мышечной системы - остеомиелиты, остеопорозы, деформирующий остеоартрозы.
• Воспалительные и инфекционные заболевания в организме, лихорадочные состояния.
• Заболевания легких - туберкулез, эмфизема, бронхиальная астма, бронхиты, пневмония.
• Болезни внутренних органов - язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания печени, почек и поджелудочной железы, новообразования, дистрофия.
• Период беременности.