Причины повышения белка в крови и возможные заболевания. Белок в крови

Общим белком называется суммарная концентрация альбумин и глобулин – белковых молекул, входящих в состав сыворотки крови.

Он отвечает за ее свертываемость, уровень иммунитета, перенос кислорода по сосудам. По этому типу белка можно судить о способности организма к саморегуляции. Он придает крови необходимую густоту, плывучесть, создавая нужную консистенцию. Повышенные его показатели – признак патологии.

Когда содержание общего белка больше принятой нормы, это иногда указывает на проблемы со щитовидной железой, инфекции острого или хронического характера. Если организм испытывает нехватку жидкости , это тоже приводит к повышенным показателям. Обезвоживание наступает при рвоте, диарее, в жаркую погоду или после интенсивной физической нагрузки. Поэтому важно сразу восполнять запасы воды, чтобы не ослаблять системы и органы.

В редких случаях высокая концентрация общего белка сигнализирует о наличии злокачественной опухоли. Бывает, что к нарушению белкового баланса приводит употребление некоторых лекарственных средств. Особенно это касается медикаментов на основе гормональных или стероидных компонентов.

С медицинской точки зрения повышенное содержание белковых молекул в крови называют гиперпротеинемией . Подобное явление не наблюдается при здоровом течении физиологических процессов.

Оно выявляется лишь при развитии отклонений, болезней. Повышенный уровень белка считают еще золотым указателем, позволяющим вовремя диагностировать воспалительные процессы. Также по результатам анализов можно судить о вероятности распространения болезней сердца или сосудов, прогнозировать их течение, выявлять возможные осложнения.

Причины повышения уровня белка

При увеличенных показателях белок плазмы возрастает сам по себе либо влечет за собой загущение крови с изменениями количества циркулирующего содержимого сосудов. Причины этого имеют различный характер:

• Развитие рака. При этом нарушается процесс обмена веществ, активно вырабатывается белок.
• Инфекция в тяжелой форме, которая сопровождается формированием очагов с гноем, заражением крови.
• Патологии иммунной системы, способствующие проявлению агрессии по отношению к собственным клеткам, тканям, которые на самом деле здоровы.
• Воспаление хронического характера , вызывающее систематическое разложение клеток в органах.
• Острая кишечная патология, которой сопутствует частое выделение жидкого кала. Подобное происходит при дизентерии, холере.
• Сильное отравление, при котором наблюдаются понос, повторяющаяся рвота, провоцирующие большую потерю воды организмом.
• Кишечная непроходимость, что приводит к затруднению всасывания жидкости из пищеварительной системы.
• Обильное кровотечение.
• Превышение дозы при приеме лекарственных средств, витаминов .
• Расстройство жирового обмена, развитие атеросклероза сосудов.
• Аллергическая реакция, грозящая перейти в фазу обострения или медленно развивающееся воспаление сосудов.
• Заболевания бактериальной природы. Уровень белка повышается при менингите, туберкулезе.
• Деформация и разрушение тканей, причиной которых послужил некроз. Подобное происходит при инфаркте, увечьях, ожогах, обморожении разных степеней, после оперативного вмешательства.
• Неполадки в работе эндокринной системы, что провоцируют развитие сахарного диабета, ожирения, гормонального сбоя .

Выяснить настоящую причину превышения нормы может только врач на основании симптоматики, общей картины заболевания. Самостоятельно ставить себе диагноз не рекомендуется, лучше найти время для визита к специалисту, чтобы иметь возможность позаботиться о своем здоровье.

Если обнаружены повышенные показатели у ребенка?

Для того, чтобы с уверенностью определить причину, необходимо пройти обследование. Единственное, чего не стоит делать – это паниковать. Обратите внимание на общее состояние ребенка – есть ли вялость, температура. Когда нет тревожных симптомов, малыш продолжает вести активный образ жизни, смысла заранее беспокоиться нет.

В некоторых случаях превышение нормы объясняется просто – погрешностью результатов. Дети по своей природе очень подвижны, а достоверность результата анализов зависит от многих факторов. Перед началом процедуры нельзя много бегать или прыгать – повышенная двигательная активность может исказить показатели белка. После ее окончания тоже нельзя резко вскакивать, нужно немного полежать или посидеть спокойно .

Если не придерживаться данных правил, можно получить не совсем правдивые сведения. В таких случаях назначают повторный анализ крови.

Обезвоживание организма

Когда ребенок теряет много жидкости, кровь становится более вязкой, начинается выработка протеиновых молекул. Так происходит при кровопотере, кишечных патологиях. Иногда причина может быть в интоксикации организма из-за отравления некачественными продуктами, перегрева на солнце, попадании в легкие токсичных паров лакокрасочных материалов. Отравление обычно сопровождается расстройством стула, обильной рвотой.

Причина нарушения водного баланса может быть самой обычной – заключаться в интенсивной физической нагрузке . Дети много двигаются – бегают, прыгают, играют в подвижные игры. Если ребенок при этом еще и занимается спортом или танцами, его организм вдвойне нуждается в восполнении потери жидкости.

Патологические процессы

Есть еще не самые безобидные причины повышения уровня общего белка у детей. Когда речь идет о болезни – это верный сигнал развития воспалительного процесса.

Отклонение от нормы может указывать на аллергическую реакцию, распространение инфекции в организме. При этом могут поражаться кровеносная система или дыхательная . Травмы или ожоги тоже приводят к повышенной концентрации белка в крови.

Белок в крови при беременности

Гиперпротеинемия может наблюдаться и у женщин в положении. Общий белок и его концентрация считаются одними из важных индикаторов состояния здоровья. Он отвечает за процесс обмена веществ и поддержание иммунитета на должном уровне, поэтому беременной необходимо вовремя сдавать все анализы, чтобы держать ситуацию под контролем.

Белок – основа соединительной ткани , отвечающей за прочность многих элементов организма. Когда у будущей мамы содержание белковых молекул в норме, работа органов и систем идет слаженно.

Почему показатели бывают повышены?

Если причины не связаны с беременностью, то это может происходить при нарушении водного баланса, обострении заболеваний хронического характера, развитии воспалительных процессов. Иногда это связано с интоксикацией организма.

Многие патологии обостряются в период вынашивания ребенка, поэтому перед планированием беременности лучше пройти тщательное обследование, по возможности оздоровить свой организм , чтобы избежать в дальнейшем проблем со здоровьем.

Какое влияние на уровень белка оказывает беременность?

Его показатели всегда вызывают усиленный интерес у докторов, наблюдающих за состоянием беременной женщины. У будущей мамы концентрация общего белка иногда повышается. Это говорит о болезни почек или обезвоживании.

Особенно часто наблюдается превышение нормы в конце срока, когда ребенок скоро должен появиться на свет. Тогда у многих беременных наблюдается диарея, что приводит к потере жидкости и росту уровня протеиновых молекул в крови. В целях безопасности рекомендуется отслеживать на протяжении срока все особо важные показатели по результатам анализов.

Если кровь под влиянием патологических изменений станет более вязкой, это будет препятствовать насыщению амниотической жидкости полезными компонентами. Когда у малыша будет резкая нехватка питательных веществ, он может погибнуть.

В случае обнаружения повышенного содержания в крови общего белка обязательно консультируйтесь с врачом, тогда развитие патологии можно остановить на более раннем сроке и опасности для здоровья будет меньше.

Нередко в сыворотке крови обнаруживают патологические белки, являющиеся индикаторами различных болезней. Одним из них является С-реактивный белок, и если он в крови повышен, значит, в организме есть острый воспалительный процесс, а его причины могут быть самыми разнообразными. Чтобы узнать, о чём сигнализирует повышение его концентрации в крови, разберемся, что это за белок, и почему он начинает синтезироваться.

Для чего нужен С-реактивный белок

Этот пептид относится к белкам «острой фазы». А это значит, что СРБ одним из первых начинает синтезироваться в печени в ответ на повреждение тканей и выполняет такие функции:

• активирует ;
• способствует фагоцитозу;
• увеличивает подвижность лейкоцитов;
• усиливает функциональную активность Т-лимфоцитов;
• связывается с С-полисахаридами бактерий и фосфолипидами повреждённых тканей.

Фактически он принимает активное участие в иммунной защите. Его концентрация в крови значительно повышается в течение первых суток после начала воспаления, а по мере выздоровления снижается. Вырабатывается в ответ на появление в организме полисахаридов бактерий. Именно из-за своей способности преципитировать с С-полисахаридом оболочки пневмококков он и получил своё название. Кроме того, СРБ синтезируется, если в организме идут некротические процессы, ведь он реагирует на фосфолипиды повреждённых тканей.

Повышение СРБ – ранний признак:

• инфекции;
• некроза тканей.

Не только С-реактивный белок является индикатором острого воспалительного процесса. Свидетельствует о таких же патологиях и СОЭ. Оба эти показателя внезапно возрастают как только возникла болезнь, но есть у них и отличия:

1. СРБ появляется значительно раньше, а затем исчезает быстрее, чем изменяется СОЭ. То есть на ранних этапах диагностики выявление С-реактивного белка значительно эффективнее.
2. Если терапия результативна, по СРБ это можно определить на 6-10 сутки (его уровень значительно снизится). Скорость оседания эритроцитов уменьшается через 2-4 недели.
3. СРБ не зависит от пола, времени суток, количества эритроцитов, состава плазмы, а на СОЭ эти факторы оказывают значительное влияние.

Именно поэтому уровень СРБ в крови является важным диагностическим критерием при установлении причины заболевания. Определение его концентрации – наиболее чувствительный метод для оценки активности хронического и острого воспалительных процессов. Его исследуют при подозрении на различные заболевания, и по тому, на сколько увеличился уровень СРБ в крови, специалист поставит своевременный и точный диагноз.

Причины увеличения С-реактивного белка

В лабораториях используют различные методики определения. Выявляют концентрацию СРБ с помощью:

• радиальной иммунодиффузии;
• нефелометрии;

Если сдавать в разных диагностических центрах, то итоговые цифры могут несколько отличаться. Вот поэтому повторный тест лучше проходить в той же самой лаборатории, что и первый.

Нормы СРБ:

Если есть воспалительный процесс, в первые часы заболевания концентрация этого белка начинает возрастать. Его количество превышает норму в 100 раз и больше и постоянно растёт. Через сутки достигается его максимальная концентрация.

Повышается его количество в крови из-за тяжёлых операций. После трансплантации увеличение концентрации белка указывает на отторжение трансплантата.

Исследуя количество СРБ в крови, врач определяет эффективность терапии. Если его уровень значительно повышен, то прогноз течения болезни неблагоприятный. А указывает он на такие болезни:

Целесообразность исследования уровня С-реактивного белка определит только врач. Ведь диагностика заболеваний по повышенному уровню СРБ имеет много особенностей. Например:

1. Повышением С-реактивного белка сопровождается ревматоидный артрит. Определение уровня СРБ рекомендуют не только для диагностики этого заболевания, но и мониторинга эффективности лечения. Тем не менее, по одному этому показателю отличить ревматоидный артрит от ревматоидного полиартрита невозможно.
2. Количество СРБ зависит от активности .
3. При (СКВ), если нет серозита, его уровень будет в пределах нормы.
4. У больных СКВ повышение концентрации С-реактивного белка свидетельствует о развитии артериального .
5. Инфаркт миокарда сопровождается повышением СРБ через 18-36 часов. Его уровень начинает снижаться с 18-20 дня и через месяц–полтора возвращается в норму. При рецидиве происходит всплеск С-реактивного белка.
6. Часто увеличивается его уровень у больных с . А при стабильной – этот показатель в пределах нормы.
7. Увеличивается синтез СРБ из-за злокачественных опухолей. А так как этот белок «острой фазы» неспецифичный, то для точного диагностирования его изучают в комплексе с другими .
8. При бактериальной инфекции концентрация С-реактивного белка значительно выше, чем при заболеваниях, спровоцированных вирусами.

Интенсивно синтезируется СРБ при следующих хронических болезнях:

• ревматоидный артрит;
• спондилоартропатия;
• идиопатические воспалительные миопатии.

При этих заболеваниях концентрация белка зависит от активности процесса, поэтому изучение его количества необходимо для мониторинга эффективности лечения. Стойкое увеличение указывает на неблагоприятный прогноз. А при инфаркте миокарда, активность С-реактивного белка ассоциируется с высокой вероятностью летального исхода.

Ряд научных исследований показал, что даже незначительное увеличение СРБ до 10 мг/л указывает на риск возникновения:

• инфаркта миокарда;
• тромбоэмболии.

А вот для диагностики хронических заболеваний показатели С-реактивного белка ненадёжны. К тому же его чрезмерное количество фиксируется при различных аутоиммунных, инфекционных, аллергических заболеваниях, некротических процессах, после травм, ожогов, хирургических операций. Поэтому точный диагноз на основании повышения СРБ в крови врач поставит, проведя дополнительные обследования.

Вывод

Так как синтезируется С-реактивный белок в ответ на некротические изменения в тканях, возникновение инфекционного заболевания, то его определение необходимо для точной ранней диагностики. Изучают его и чтобы следить за тем, насколько успешна терапия. Самостоятельно диагноз по повышению уровня С-реактивного белка в крови лучше не ставить, а доверить это специалистам – ревматологу, кардиологу, онкологу, хирургу. Ведь для определения причины возникновения болезни, сопровождаемой повышением концентрации СРБ, надо провести дополнительное обследование пациента.

Анализ крови на общий белок является неоспоримо важным, поскольку белок отвечает за многие функции в организме человека, а именно:

• отвечает за способность крови к коагуляции и за ее текучесть;
• задает объем крови в сосудах;
• отвечает за передачу жизненно важных веществ по кровеносным сосудам (к данным веществам относятся жиры, гормоны, и другие соединения);
• отвечает за стабильность водородного показателя крови; поддерживает защитные функции организма.

Общий белок крови включает в себя альбумины и глобулины. Альбумин в основном производится в печени, а глобулины синтезируют лимфоциты.

Белок крови необходимо определить в случаях, когда есть подозрение на следующие заболевания:

• любые нарушения, связанные с пониженным иммунитетом (инфекционные заболевания, различные системные нарушения)
• коллагеноз
• нарушения работы почек и печени
• новообразования
• тепловые ожоги
• анорексия, булимия

Для того чтобы определить количество белка в крови, необходимо сдать анализ строго натощак в утреннее время. Нормой считается уровень белка в 66-88 г/л для взрослого человека и детей старше 14 лет. Для детей до 1 года норма белка составляет 44-73 г/л, для детей 1-2 лет – 56-75 г/л, для детей 2-14 лет этот показатель находится в пределах от 60 до 80 г/л.

Недостаток белка в крови может наблюдаться при физиологических изменениях в организме, то есть во время беременности и грудного вскармливания, во время долгой иммобилизации, а также у детей до 7 лет. Пониженный уровень белка в крови называют гипопротеинемией . Относительное понижение уровня белка в крови обычно происходит, когда увеличивается объем крови в системе.

Абсолютный недостаток белка в крови может быть признаком следующих заболеваний:

• ограниченное поступление белков с пищей. Это происходит при голодании, диетах, отказе от белковой еды, различных функциональных нарушениях пищеварительной системы (панкреатит и другие), при длительных воспалительных заболеваниях кишечника и других заболеваниях, сопровождающихся снижением усваиваемости белков;
• различные заболевания печени, которые приводят к нарушению синтеза белков;
• обширные ожоги, постоянные кровотечения, хронические нарушения почек так же приводят к снижению уровня белка в крови, поскольку при данных состояниях организм усиленно теряет белок;
• белок распадается при длительном перегревании организма, термических ожогах, раковых образованиях, усиленных тренировок и других нагрузок, а так же при гиперфункции щитовидной железы (тиреотоксикозе);
• в случае, когда белок выходит за пределы русла сосуда;
• отравление водой (избыток воды в организме).

Повышенный белок встречается редко и является признаком следующих патологий:

• аутоиммунные заболевания, например аутоимунный тиреоидит;
• острые инфекции;
• хронические инфекции;
• недостаток воды в организме;
• злокачественные образования с избыточным производством вредоносных белков.

Повышенный уровень белка в крови в медицине называется гиперпротеинемия .

При расшифровке анализа крови необходимо учитывать, что избыточный или недостаточный белок может быть вызван приемом некоторых медикаментов, например кортикостероиды и эстроген-содержащие препараты (оральные контрацептивы и другие). Так же важно учитывать, в какое время суток был взят анализ. Не зря забор крови рекомендуют делать утром, поскольку в ночное время уровень белка в крови слегка меняется. Еще один фактор, который необходимо помнить, — в каком положении пациента был сделан забор крови. Уровень белка всегда повышается, если пациент лежал и резко встал. Если при заборе крови жгут на руку был наложен слишком плотно, это может сдавить сосуды и вызвать повышение уровня белка.

Правильно расшифровать результат анализа крови может только врач, поэтому если белок повышен или понижен, пациенту необходимо обратиться к лечащему терапевту или семейному врачу. Даже если отклонение от нормы незначительное, следует незамедлительно проконсультироваться со специалистом, чтобы не допустить ухудшения состояния и вовремя выявить патологию, если таковая имеется. Уровень белка вне нормы поддается медикаментозной коррекции, после которой необходимо повторно сдать анализ крови для определения эффективности проведенной терапии.

Среди строителей собственных мышц распространено мнение — «чем больше белка, тем лучше» и часто такие люди, не проводя подсчетов, употребляют максимально возможное количество белковых продуктов и добавок. Что говорят ученые о чрезмерном количестве белка в организме — может ли это навредить?

Норма потребления белка

Для начала следует напомнить официальные рекомендации по потреблению белка. Например, в руководстве по спортивному питанию NSCA для набора сухой мышечной массы рекомендуется кроме умеренного избытка калорий (10-15% выше нормы) потреблять 1,3-2 г/ кг массы тела в день .

А при активном фазе снижения процента жира норму потребления белка ученые рекомендуют даже увеличить — до 1,8-2 граммов / кг массы тела в день. Причем, чем ниже процент жира (например, при подготовке к соревнованиям), тем выше требования к потреблению белка. Если цель - снижение процента жира до очень низких значений, рекомендуется увеличить потребление белка до 2,3-3,1 г белка на 1 кг массы тела в сутки .

Давайте теперь узнаем, что происходит с нашим телом при больших объемах потребления белка.

Избыток белка и почки

Не задавайтесь подобным вопросом, если у вас здоровые почки, и контролируйте потребление белка, если они больны. Самый разумный подход – постепенно наращивать потребление белка до более высокого уровня в рационе, а не «прыгать двумя ногами одновременно».

Как правило, при повышенном употреблении белка рекомендуется пить больше воды . Один из доводов — уменьшение риска появления камней в почках. Однако пока нет внятного научного обоснования, почему так следует делать, но возможно это разумный подход.

Наблюдения за ведущими активный образ жизни спортсменами-мужчинами и измерение уровня мочевины, креатинина и альбумина в моче показали, что в диапазоне приема белка от 1,28 до 2,8 г/кг веса тела (то есть на уровне рекомендаций, описанных выше) никаких существенных изменений не наблюдалось (1). Впрочем, этот эксперимент продолжался всего 7 дней.

Другое исследование (2) также не показало ассоциаций между количеством потребляемого белка и здоровьем почек (у женщин в постменопаузальный период).

Исследование с участием медсестер (3) подтверждает полученные результаты. Но при этом позволяет предположить, что данные о безвредности белка не относятся к случаям заболевания почечной недостаточностью и другим болезням почек, а также, что немолочные белки животного происхождения могут быть оказаться более опасными для организма, чем другие белки .

Существует предположение, что потребление белка приводит к функциональным изменениям в почках (4). Белок может влиять на работу почек (5,6), поэтому при его употреблении существует вероятность их повреждения . Наиболее выраженные результаты были получены в ходе экспериментов на мышах (белок составлял от 10-15% до 35-45% суточного рациона за раз) (7,8).

Также в ходе одного исследования (9) с участием здоровых людей было выявлено, что удвоение объема потребляемого белка (от 1,2 до 2,4 г/кг веса тела) приводит к превышению нормы показателей белкового метаболизма в крови. Была отмечена тенденция к адаптации организма – увеличению скорости клубочковой фильтрации, но этого было не достаточно, чтобы привести к норме показатели мочевой кислоты и мочевины крови в течение 7 дней (9).

Все эти исследования, прежде всего, говорят о том, что слишком много белка приводят к слишком быстрым изменениям, а процесс постепенного наращивания объемов не ухудшает почечную функцию (10). Это значит, что целесообразнее постепенно менять объем потребления белка на протяжении относительно длительного времени.

Людям с заболеваниями почек рекомендуется использовать диеты с ограниченным употреблением белка , так как это позволит замедлить неизбежное, казалось бы, ухудшение состояния (11,12). Отсутствие контроля за потреблением белка у пациентов с заболеваниями почек ускоряет (или, как минимум, не замедляет) процесс ухудшения их работы (3).

Избыток белка и печень

Нет никаких оснований считать, что нормальные объемы потребления белка, являющегося часть обычного рациона, могут быть вредными для печени здоровых крыс и людей. Однако, существуют данные предварительных исследований, согласно которым, очень большие количества белка после достаточно длительной голодовки (более 48 часов) могут привести к острой травме печени .

При лечении заболеваний печени (цирроз) рекомендуют уменьшать потребление белка , так как он является причиной накопления аммиака в крови (13,14), что вносит свой негативный вклад в развитие печеночной энцефалопатии (15).

Как минимум, на одной животной модели было показано, что повреждения печени развиваются при цикличном чередовании 5-дневных периодов достаточного потребления белка и периодов белкового дефицита (16). Сходный эффект наблюдался при потреблении пищи, содержащей 40-50% казеина, после 48-часового голодания (17). В ходе исследований на животных (18,19) были получены предварительные доказательства того, что повышенное потребление белка (35-50%) в момент возобновления кормления после 48-часового голодания может нанести вред печени. Более короткие периоды голодания не рассматривались.

Аминокислоты – это кислоты, не так ли?

Напоминаем, что белки — это сложные органические соединения, состоящие из более мелких «кирпичиков» — аминокислот. Собственно, на аминокислоты расщепляются потребляемые в пищу белки.

Теоретически можно доказать вред аминокислот за счет их избыточной кислотности. Но клинической проблемой это не является: их кислотность слишком мала, чтобы причинить какие-либо неприятности.

Почитайте, как наше тело регулирует баланс кислотности / содержания щелочи в тексте « «.

Избыток белка и минеральная плотность костной ткани

Анализ крупного обзорного исследования не дает никакой связи между потреблением белка и риском переломов костей (показатель их здоровья) . Исключением является ситуация, когда на фоне повышенной дозы белка в рационе общее потребление кальция падает ниже уровня 400 мг/1000 ккал ежедневно (хотя отношение рисков было довольно слабым и составило 1,51 при сравнении с самой высокой квартилью) (26). В других исследованиях сходной корреляции выявить не удалось, хотя логически этого следовало бы ожидать (27,28).

Соевый белок, похоже, сам по себе обладает дополнительным защитным эффектом для костной ткани у женщин в постменопаузе, что может быть связано с содержанием в сое изофлавонов (30).

Роль силовых тренировок

Как ни смешно, но есть исследование на эту тему на крысах. Грызуны подвергались резкому воздействию значительных доз белка в рационе, в результате чего у них наблюдалось ухудшение работы почек.

Но «тренировки с отягощениями» (видимо, одну из групп крыс «нагружали» физически) уменьшали у некоторых из них негативный эффект и оказывали защитные действие (8).

Упомянутые исследования:

1. Poortmans JR, Dellalieux O Do regular high protein diets have potential health risks on kidney function in athletes . Int J Sport Nutr Exerc Metab. (2000)
2. Beasley JM, et al Higher biomarker-calibrated protein intake is not associated with impaired renal function in postmenopausal women . J Nutr. (2011)
3. Knight EL, et al The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency . Ann Intern Med. (2003)
4. Brändle E, Sieberth HG, Hautmann RE Effect of chronic dietary protein intake on the renal function in healthy subjects . Eur J Clin Nutr. (1996)
5. King AJ, Levey AS Dietary protein and renal function . J Am Soc Nephrol. (1993)
6. Dietary protein intake and renal function
7. Wakefield AP, et al A diet with 35% of energy from protein leads to kidney damage in female Sprague-Dawley rats . Br J Nutr. (2011)
8. Aparicio VA, et al Effects of high-whey-protein intake and resistance training on renal, bone and metabolic parameters in rats . Br J Nutr. (2011)
9. Frank H, et al Effect of short-term high-protein compared with normal-protein diets on renal hemodynamics and associated variables in healthy young men . Am J Clin Nutr. (2009)
10. Wiegmann TB, et al Controlled changes in chronic dietary protein intake do not change glomerular filtration rate . Am J Kidney Dis. (1990)
11. Levey AS, et al Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study . Am J Kidney Dis. (1996)
12. }