Причины странгуляционной кишечной непроходимости. Странгуляционная кишечная непроходимость

Частота возникновения такой патологии, как странгуляционная кишечная непроходимость, составляет почти половину всех случаев острой непроходимости. Болезнь заключается в закручивании кишки вместе с брыжейкой относительно продольной оси. Встречаются ситуации с подобной патологией для слепой, сигмовидной ободочной либо тонкой кишки.

Кишечная непроходимость классификация

Поскольку сам кишечник состоит из двух отделов, то и случаи патологии в нем делятся на два варианта. Встречается:

• высокая кишечная непроходимость (тонкий кишечник);
• низкая кишечная непроходимость (толстый кишечник).

По характеру непроходимость бывает:

• механическая кишечная непроходимость и ее подвид – обтурационная кишечная непроходимость;
• странгуляционная;
• смешанная;
• динамическая кишечная непроходимость и ее подвиды – паралитическая кишечная непроходимость либо спастическая кишечная непроходимость.

По происхождению бывает врожденная кишечная непроходимость либо приобретенная. Причем врожденная кишечная непроходимость требует неотложной операции для новорожденного.

Если изучать виды течения кишечной непроходимости, то встречается острая либо хроническая кишечная непроходимость. Паралитическая кишечная непроходимость относится к острой форме патологии, а вот обтурационная кишечная непроходимость чаще приобретает хронический характер течения. Это вызвано тем, что обтурационная кишечная непроходимость развивается из-за частичного перекрытия кишечного просвета по разным приобретенным либо врожденным факторам.

Поскольку нас интересует странгуляционный вид кишечной непроходимости, далее будем рассматривать лишь его.

Причины

Среди причин патологии выделяют производящие либо предрасполагающие факторы.

К числу последних причин относятся:

• слишком длинная брыжейка, незавершенный поворот внутри кишечника;
• спайки, сращения и рубцовые тяжи между петлями врожденного либо приобретенного вида;
• резкое похудание.

Производящими причинами становятся:

• резкое повышение давления в брюшине, вызывающее перемещение петель;
• нерегулярное питание, продолжительное голодание, после которого человек объедается грубой пищей.

При естественных условиях кишечные петли выполняют значительные движения, часто проворачиваются даже на 90° и это не вызывает патологических нарушений. Когда кишка раскручивается более, нежели на 180° – в ней перекрывается про­свет, происходит сдавливание брыжеечных сосудов. Чаще подобное явление возникает, если наблюдается высокая непроходимость внутри кишечника.

Основной причиной такой патологии становятся гематомы, опухоли, воспалительные инфильтраты. Эти аномалии из-за перистальтических сокращений начинают продвигаться, увлекая кишечную стенку вместе с собой. Такая инвагинация при кишечной непроходимости вызвана стойким спазмом, после которого пораженный участок кишки внедряется посредством перистальтических сокращений в иную часть кишки.

Симптомы

Завороты, как провокаторы кишечной непроходимости, начинаются остро. Патогенез кишечной непроходимости этого типа отличается наличием тяжелых клинических проявлений. Первоначально подобная непроходимость кишечника проявляется постоянной болью, имеющей вид схваток, которые отличаются нарастающей интенсивностью, становясь просто нестерпимыми. Больные кричат от болевых приступов, становятся беспокойными, принимают вынужденную позу с ногами, поджатыми к брюшине.

Патогенез развивается так: сначала возникает частая рвота, которая никакого облегчения не доставляет. После извержения желудочного содержимого, а затем желчи, рвотные массы приобретают фекалоидный характер. Наблюдается задержка выхода газов и кала – возможно однократное испражнение, которое опорожняет нижний кишечник, что не вызывает облегчения.

Рассмотрим симптомы, характеризующие непроходимость в различных частях кишечника.

Сигмовидная ободочная кишка

Рассматриваемый вид непроходимости кишечника чаще наблюдается среди пожилых людей, для которых характерны частые запоры. Кроме значительной протяженности брыжейки, способствуют завороту ее рубцовое сморщивание при мезосигмоидите.

Из-за такой патологии сближаются отводящий и приводящий кишечные участки, располагающиеся практически параллельно (вариант, именуемый у специалистов, как «двустволка»). Когда перистальтические сокращения усиливаются либо происходит переполнение кишечника газообразным и плотным содержимым. Происходит закручивание кишки вдоль продольной оси. Именно это и вызывает странгуляционную непроходимость. Симптомы наблюдаются такие:

1. Боли появляются внезапно, становятся интенсивными, ощутимы в крестце и внизу живота, сопровождаются рвотой.
2. При паралитической непроходимости и перитоните возникает фекалоидная рвота.
3. Наиболее характерный симптом, определяющий за­ворот этой части кишечника – задержка газов и запор.
4. Резко вздувается брюшина.
5. Живот асимметричен – справа вверху он выбухает из-за перемещения в этом направлении сигмовидной кишки. Брюшина приобретает характерный, несколько «перекошенный» вид.
6. Из-за сильного вздутия кишечника диафрагма и остальные внутренние органы оттесняются кверху. Такое состояние вызывает затруднение дыхания, приводит к перебоям сердечной деятельности.

Рентгеноскопия обнаруживает ободочную кишку, которая резко газами раздута и занимает практически всю полость брюшины.

Слепая кишка

Патология возможна, если слепая кишка имеет общую брыжейку с тонкой кишкой, либо свою собственную. Странгуляционная непроходимость этого отдела характеризуется теми же симптомами, которые характерны для заворота тонкого кишечника. Боли локализуются справа в брюшине и около пупка. Присутствует рвота, имеется задержка выхода газов и фекалий.

Осматривая больного, врач замечает асимметрию брюшины, выраженную вздутием около пупка. При этом одновременно западает подвздошная область правой части брюшины. Пальпация живота может выявить ощущение некоей пустоты в правой части подвздошной области, а также ригидность мышц, составляющих брюшную стенку. Аускультация живота определяет характерные перистальтические шумы. Когда начинает развиваться перитонит, они несколько ослабевают.

При выполнении обзорной рентгенограммы выявляют раздутую в виде шара слепую кишку, расположенную справа от пупка. Она также может быть смещена вверх и внутрь брюшины.

Диагностика

Осматривая брюшину, специалист замечает видимую визуально перистальтику. При пальпации живот мягкий, но выполняя глубокое вдавливание, удается найти болезненное цилиндрическое малоподвижное образование, которое располагается справа в подвздошной области, над пупком либо в правом подреберье.

Ректальное исследование обнаруживает пустую и расширенную прямокишечную ампулу, у детей при глубокой инвагинации иногда прощупывается головка инвагината, спустившегося непосредственно в прямую кишку. Обычно в прямокишечном просвете выявляют кровянистые выделения.

Основывается диагноз инвагинации, сопровождающий странгуляционную непроходимость на характерных признаках:

• схваткообразные боли;
• цилиндрическое образование справа в брюшине;
• кровянистые выделения.

Лечение

Спасти от такой патологии, как образование узла, помогает лишь хирургическое вмешательство. Оно состоит в развязывании узлового образования, а также удалении кишечного содержимого через специальный назо-интестинальный зонд. Когда жизнеспособность кишки не вызывает никакого сомнения, хирург при операции ограничивается деторсией. Если обнаружен некроз кишки, выполняют иссечение нежизнеспособной петли, обустраивая анастомоз вместо удаленной части кишечника. Линия пересечения располагается выше узла на 40 см и ниже него на 10 см.

Лечение сигмовидной кишки

При проблеме с сигмовидной кишкой помимо хирургического метода используют и консервативное лечение. Операция заключается в том, что хирург расправляет все завернувшиеся кишечные петли и выполняет опорожнение кишечного содержимого. При обнаружении омертвения кишки необходима резекция этого участка по правилам, которые приняты для оперативного лечения кишечной непроходимости. Для профилактики возможного рецидива заболевания выполняют мезосигмопликацию, используя методику Гаген-Торна. Для этого на задний и передний брыжеечные листки от кишки до ее корня накладывают несколько параллельных швов. Когда выполняется их затягивание, происходит укорачивание брыжейки. Так минимизируют опасность возникновения повторного заворота. Иногда хирурги предпочитают выполнять фиксацию несколькими швами сигмовидной кишки к задней либо передней стенке брюшины.

Лечение инвагинации

Требуется экстренное хирургическое вмешательство. Весьма редко консервативное лечение этого типа патологии бывает эффективным. Оно состоит из назначения спазмолитиков, введения в ободочную кишку газа, выполнения си­фонных клизм.

При операции, если она выполнена своевременно, удается организовать дезинвагинацию посредством нежного и весьма осторожного выдавливания кишечного содержимого. После этого, с целью уменьшения неестественной кишечной подвижности, а также для предупреждения возможного рецидива патологии, выполняют цекопексию. Суть этой методики заключается в фиксации терминального отрезка в подвздошной кишке и слепой кишки самостоятельными узловыми швами к задней части париетальной брюшины.

В ситуации, когда никак не удается расправить инвагинат либо дезинвагинированная кишка полностью нежизнеспособна, выполняют иссечение кишечных петель.

Прогноз выживаемости

Относительно прогноза выживаемости у больных можно подчеркнуть следующее – все зависит только от своевременной диагностики и срочности организации хирургического вмешательства. Относительный неблагоприятный характер для прогноза выживаемости оказывает наличие сопутствующих за­болеваний, а также возраст пациента. Средние показатели смертности после выполнения операций при странгуляционной непроходимости достигают более 20%. Это вызвано позд­ней обращаемостью человека к специалистам, запоздалой диагностикой. Из-за этого теряется драгоценное время, когда оперативное вмешательство может быть более благопри­ятным.

И K56.609

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus ) - синдром , характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника .

Этиология [ | ]

Этиология механической кишечной непроходимости [ | ]

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

• врождённая долихосигма
• подвижная толстая кишка ,
• дополнительные карманы и складки брюшины,
• спаечный процесс в брюшной полости,
• удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
• грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

• употребление большого количества высококалорийной пищи
• обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
• переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Этиология динамической кишечной непроходимости [ | ]

Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита .

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Патогенез [ | ]

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата.

В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия , артериальная гипотензия , высокие показатели

3753 0

Странгуляционная непроходимость (ileus strangulationis) у детей занимает по частоте второе место после инвагинации. Благодаря улучшению лечения воспалительных процессов брюшной полости и более редкому развитию спаек она в настоящее время встречается реже.

К странгуляционной непроходимости относят все формы механического илеуса, при которых пропсходит сужение просвета кишечника тяжом или спайкой и одновременно сдавливаются, ущемляются или перекручиваются сосуды брыжейки. Сюда причисляют инвагинацию, ущемление грыж и некоторые формы врожденной непроходимости, а также заворот и узлообразование. Последние в отдельных случаях встречаются при длинной («общей») брыжейке.

Начинается странгуляционная непроходимость остро, сильными схваткообразными болями, принимающими постоянный характер, ощущающимися в подложечной области и иногда иррадиирующими в спину или поясницу (через брыжейку). От величины ущемленного участка брыжейки зависит тяжесть шока. Пульс учащается, температура тела не повышена, за исключением непроходимости при острых воспалительных процессах.

Артериальное давление резко снижается. Начальная кишечная колика (висцеральная боль) переходит в постоянную и сильную боль. Рвота, в начале рефлекторного характера, появляется немедленно. Позже она вызывается нарушением проходимости.

Задержка стула и газов — один из основных симптомов. Сначала нередко отходит «остаточный стул» из отделов кишечника ниже места странгуляции.

Вздутие живота менее выражено при высокой непроходимости. При некоторых формах странгуляционной непроходимости (заворот тонких кишок) вначале могут появиться поперечно расположенные валы в средней части живота (В. Г. Цеге-Мантейфель), а при завороте сигмовидной кишки более выражено вздутие слева от линии, идущей косо от правого подреберья через пупок к переднему верхнему выступу (остп) левой подвздошной кости. В дальнейшем наступает общее вздутие живота (П. Л. Сельцовский).

При пальпации для странгуляционной непроходимости типична местная болезненность. В результате венозного застоя появляется серозный транссудат, вызывающий раздражение брюшины. По мере возникновения некроза стенки кишки и нарастания воспаления брюшины развиваются симптомы перитонита: усиливается местная болезненность, появляется напряжение мышц живота, симптом Блюмберга.

В случаях инвагинации удается прощупать инвагинат, прп завороте и узлообразовании отмечается симптом Валя: наличие в брюшной полости неподвижной ограниченной растянутой кишечной петли, дающей шум плеска при легком толчке (П. Л. Сельцовский, С. Русанов).

Однако его значение при странгуляции ставится под сомнение. Звуки перистальтики вначале усилены, затем наступает парез с ослаблением или прекращением их.

Обтурационная непроходимость у детей возникает относительно редко.

Из первичных форм по П. Л. Сельцовскому отмечают перегибы и сужение кишок спайками, рубцовые сужения, сдавление снаружи конгломератом желез, абсцессом, гематомой. Закупорка клубком аскарид, а также инородными телами, каловыми камнями в наши дни встречается редко.

Вторичные формы (по П. Л. Сельцовскому) — это обтурация как осложнение злокачественной опухоли или инфекционной гранулемы.

Особая форма — артерио-мезентериальная непроходимость, вызываемая сдавлением двенадцатиперстной кишки между основными ветвями верхней брыжеечной артерии. При этом играют роль особенностп развития брыжейки и перенесенные операции.

Закупорка клубком аскарид обусловливает спазм п частичную (в некоторых случаях полную) непроходимость.

Клиническая картина напоминает инвагинацию. Иногда участок кишки с клубком аскарид на самом деле может внедриться в дистальный отдел. Кроме того, возможен заворот тонкой петли кишки.

Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей закрытие просвета, от формы и уровня непроходимости.

Начало заболевания в большинстве случаев внезапное, однако нередко (при спаечном процессе, опухоли) могут предшествовать явления частичной непроходимости.

При быстром закрытии просвета п высокой локализации появляются сильная рвота, вздутие кишечника, резко страдает общее состояние. При более низкой (дистальной) непроходимости нарушение общего состояния наступает позже и нарастает медленнее.

Боль возникает в результате усиленной перистальтики перед преградой. При обтурационной непроходимости это характерные приступы в виде колики, появляющейся внезапно, быстро усиливающиеся и достигающие максимума, затем вскоре исчезающие, но повторяющиеся через несколько минут. Колика тонкого кишечника более острая, боль локализуется около пупка или в надчревной области.

Рвота возникает рано, она весьма частая и обильная при высокой непроходимости; при непроходимости тонкого кишечника рвота наступает позднее, а при непроходимости толстого кишечника может долго отсутствовать, имеется только тошнота. Чаще всего рвота содержимым желудка, затем содержимым тонкого кишечника и, наконец, она принимает каловый характер.

Задержка отхождения кала и газов — более поздний симптом. При частичной непроходимости их выделение может продолжаться, а при высокой непроходимости кал может опорожняться из кишечника ниже места обтурации.

Вздутие живота небольшое при высокой непроходимости отмечается в надчревной области. При низкой локализации непроходимости тонкого кишечника оно появляется в подчревной области, затем распространяется на весь живот и больше всего выражено в средней части. При непроходимости толстого кишечника вздувается весь живот, особенно боковые отделы.

Видимая перистальтика не характерна для острой обтурационной непроходимости, но наблюдается при подостром возникновении непроходимости, когда уже появилась гипертрофия мышечного слоя. Пальпация и поглаживание усиливают перистальтику, которая может стать видимой.

Аускультация выявляет сильное урчание и усиление звуков кишечника, одновременно с коликой.

Общее состояние резко нарушается, особенно при высокой непроходимости. Температура тела нормальная, даже пониженная, если обтурация не вызвана воспалительным процессом. Пульс учащенный, артериальное давление резко сниженное. По мере обезвоживания организма вследствие рвоты наступает гемоконцентрация. Токсемия вызывает лейкоцитоз со значительным сдвигом влево. Отмечается резкое снижение содержания хлоридов в крови.

При низкой локализации обтурационной непроходимости нарушения общего состояния наступают позже и менее грозные.

По Смиту (цит. по Яну Нелюбовичу, 1961), смерть при высокой обтурационной непроходимости в 95% случаев вызывается нарушением водно-солевого обмена и в 5% случаев — токсемией. При локализации в средних отделах тонкого кишечника летальные исходы наблюдаются соответственно указанным причинам в 50 и 60% случаев, а при непроходимости дистальной части подвздошной кишки в 30% случаев смерть обусловлена токсемией и в 20% случаев — нарушениями водно-солевого баланса.

При дифференцировании обоих видов острой механической непроходимости нередко возникают большие трудности. Решать вопрос можно только с учетом анамнеза, всех симптомов и данных исследований (табл. 18).

Содержание статьи

Этиология странгуляционной непроходимости кишечника

Клиника странгуляционной непроходимости кишечника

Диагностика странгуляционной непроходимости кишечника

Лечение странгуляционной непроходимости кишечника

Согласно проведенным опросам 35-50% жителей нашей страны сталкивались с таким понятием, как кишечная непроходимость. Данное явление чаще всего встречается у людей преклонного возраста и представляет собой опасное для жизни заболевание, основной характерной чертой которого можно считать полное или частичное нарушение проходимости пищи по желудочно-кишечному тракту. Данный недуг может не только вызвать сильнейшие осложнения в работе организма больного, но и привести к летальному исходу. Причин возникновения может быть множество: это и развитие перистальтики кишечника, и последствия хирургического, а также медикаментозного вмешательства в нормальный ритм работы человеческого организма.

Что такое Странгуляционная кишечная непроходимость

Странгуляционная непроходимость кишечника, в свою очередь, представляет собой крайне обостренный вид ранее описанного заболевания, при котором происходит нарушение пассажа по кишечному тракту. Такой процесс обуславливается полным ущемлением брыжейки толстой кишки вокруг своей собственной оси. К примеру, при нормальных условиях функционирования органов пациента все петли кишечника осуществляют нормальные по своим патологическим признакам движения, делая повороты до 120 градусов. Если поворот кишки составляет 180 и более градусов, в этом случае происходит резкое перекрытие ее просветов, за счет чего сосуды брыжейки сдавливаются и не имеют возможности нормально функционировать. В самых запущенных случаях в таком завороте может участвовать как несколько кишечных петель, так и весь орган.

Виды странгуляционной кишечной непроходимости

Принято выделять три вида заболевания:

• заворот;
• защемление;
• узлообразование.

Заворот чаще всего образовывается в подвздошном отделе кишечника, реже – в области слепой и поперечно-ободочной кишки. Появлению заболевания способствует большое количество рубцов и сращиваний, а также длительное голодание или сильная перистальтика органов. При первоначальной стадии заворота пациент ощущает резкие боли в животе и пупке, запор, обильное газообразование, уменьшение артериального давления. Защемления и углеобразования могут образоваться на любом из уровней кишечника. В начале данных видов заболевания больной может ощущать на себе симптомы Валя, Кивуля и Матье-Склярова. Диагностировать недуг можно с помощью рентгеноснимка исключительно в лежачем положении пациента.

Причины болезни

Причины возникновения и развития странгуляционной кишечной непроходимости можно разделить на две основные группы:

1. Предрасполагающие причины. К ним относят слишком длинную по своим размерам кишечную брыжейку, наличие больших или толстых рубцовых тяжей, сращиваний, спаек, не до конца завершенный поворот тонкой кишки, а также резкое уменьшение веса пациента или наличие у него различных врожденных аномалий.
2. Производящие причины: постоянное увеличение брюшного давления и резкое перемещение петель кишечника, спровоцированное неправильным или нерегулярным рационом или голоданием.

Симптомы заболевания

К симптомам заболевания странгуляционной кишечной непроходимости можно отнести:

• резкие и постоянно усиливающиеся боли;
• неприятные ощущения в области пупка;
• запоры, диарею;
• колаптоидное состояние;
• непрекращающеюся рвоту;
• повышение температуры тела;
• головокружение;
• общее ухудшение состояния человека.

Странгуляционная кишечная непроходимость у детей

Странгуляционная непроходимость – довольно распространенное и регулярно проявляющееся заболевание у детей. По частоте возникновения оно занимает второе место после анвагинации. При развитии недуга у ребенка наблюдается возникновение механического илеуса, уменьшение просвета кишечной области, сдавливание спаек и ущемление сосудов брыжейки.

Признаки непроходимости у детей начинаются резко и остро. Ребенок ощущает постоянные боли, напоминающие сильные схватки не только в кишечнике, но и в поясничной области. Кроме этого, у малыша учащается пульс, повышается температура и снижается уровень артериального давления. Если вы заметили данные признаки у своего чада, ни в коем случае не возлагайте надежды на самостоятельно поставленный диагноз, а в срочном порядке обращайтесь в ближайший медицинский пункт. Чем раньше квалифицированный специалист может диагностировать болезнь, тем раньше вы начнете правильный и эффективный курс лечения.

Лечение заболевания

Любое проявление странгуляционной кишечной непроходимости подлежит экстренному хирургическому вмешательству. Если вы обнаружили у себя любые признаки данного заболевания, немедленно обращайтесь к врачу. Консервативные виды терапии (всевозможные клизмы, регидратация и прием спазмолитиков) помогают только в первые несколько часов.

Операция представляет собой открытую лапаротомию, на первом этапе которой происходит дезинвагинация и иссечением и удалением лишних спаек или рубцов. Далее хирурги уменьшают подвижность кишечной области и с целью предупреждения повторения признаков недуга производят цекопексию. Цекопексия – это процесс фиксирования терминального отрезка кишечника специальными узловыми швами. Если имеет место запущенный случай заболевания и инвагинат исправить не удается, в таком случае производится резекция петель толстой и тонкой кишки. Чаще всего хирургическое вмешательство проводится под общим обезболиванием новокаином.

Результат операции и прогноз состояния пациента, страдающего непроходимостью кишечника, в первую очередь, зависит от правильно и своевременно поставленного диагноза. Оценка дееспособности кишечника должна осуществляться врачами внимательно и аккуратно, особенно учитывая тот факт, что любые некротические изменения изначально проявляются в слизистой оболочке, а уже после этого – в серозных покровах. Во время проведения операции является обязательным опорожнение приводящего отдела кишечника от газов и другого содержимого, находящегося в нем. К сожалению, статистика говорит о том, что количество летальных исходов в этом случае составляет 20% от всех случаев проведенного оперативного вмешательства. Это связано с тем, что большинство пациентов обращаются в специализированные медицинские учреждения слишком поздно. Берегите себя и будьте здоровы!