8709 0

Методы восстановительного лечения неврологических больных

Лекарственная терапия

Лекарственное лечение предоставлено преимущественно комплексом препаратов, назначаемых с учетом этиологии, патогенеза, стадии и тяжести патологического процесса, характеристик клинических неврологических и психопатологических синдромов, возрастных и личностных особенностей больного, а также этапа реабилитации.

Предполагается применение лекарственных средств при восстановительном лечеции наиболее распространенных заболеваний ЦНС, к которым относятся сосудистые заболевания головного мозга, последствия ЧМТ и нейро-инфекции, последствия заболеваний и травм спинного мозга, заболевания периферической нервной системы.

Психотерапия в реабилитации неврологических больных

Следует выделить методы симптоматической психотерапии и, прежде всего такие, как аутогенная тренировка, музыкотерапия, арттерапия, релаксация по Джекобсону, гипнотерапия, психогимнастика.

Отдельные методы косвенной психотерапии: ландшафтотерапия, терапия занятостью, освоение бытовых навыков в группе, игротерапия - широко используются в реабилитации. В настоящее время внедряются методики с применением биообратной связи, видеотерапии, компьютерных программ, оборудованием «сенсорных комнат» для уменьшения сенсорной депривации.

С другой стороны, применяемые в реабилитации патогенетические методы психотерапии используются в тех случаях, когда само заболевание на поверку оказывается психосоматической маской латентного, затянувшегося невротического конфликта.

Это чаще всего развивается у больных с заболеваниями периферической нервной системы, а в ряде случаев при лечении больных с последствиями легкого мозгового инсульта, ЧМТ или заболевания спинного мозга, если ведущей является невротическая симптоматика.

Среди патогенетических методов при реабилитации больных с невротической проблематикой преимущество отдается психодинамическим методам. Применяется личностно-ориентированная, реконструктивная психотерапия. Эти методы могут проводиться индивидуально и в группе.

Они направлены на перестройку отношений личности, ценностных ориентации больного, повышение самооценки, улучшению межличностных взаимодействий и способствуют излечению от болезненных симптомов. Эти методы направлены на осознание больными своих проблем и рост личности.

Индивидуальная психотерапия

Показания для этого вида лечения: невротичесие реакции (нарушения сна, раздражительность, агорафобии, социофобии); астенодепрессивные реакции - неверие в выздоровление, близкие слезы, отсутствие мотивации к лечению, апатия, дисфория; нарушение половой функции, сексуальные проблемы взаимодействия с партнером; психологические проблемы, связанные с нарушением функций дефекации и мочеиспускания; нарушение отношений с родственниками; выраженные депрессивные реакции на болевой синдром.

Групповая психотерапия

Задачи групповой психотерапии больных с заболеваниями головного мозга - коррекция масштаба переживаний, укрепление веры в восстановление двигательных функций, приспособление к дефекту, перестройка иерархии жизненных ценностей, повышение активности больного в процессе лечения и самостоятельных тренировок, повышение самооценки.

Групповая психотерапия с больными с последствиями заболеваний и травм спинного мозга проводилась в тех случаях, когда в психологической картине доминировали ипохондрические, невротические реакции на болезнь.

Лечебная физкультура

Это определяется, с одной стороны, широтой воздействия лечебных физических упражнений на различные функциональные системы организма: сердечно-сосудистую, дыхательную, опорно-двигательную, нервную, эндокринную, а с другой стороны, тренирующим и восстановительным эффектом этих упражнений при дефицитарности или недостаточности различных функций организма.

Задачи ЛФК можно разделить на общие и частные. Независимо от характера заболевания комплекс лечебной физкультуры включает упражнения, оказывающие общее тонизирующее воздействие на организм больного, его эмоционально-волевую сферу, на улучшение функции центрально нервной системы, кровообращения, дыхания, трофики (общие задачи).

Частные задачи определяются характером заболевания, клиническим синдромом, особенностями функционального дефекта, уровнем компенсаторных возможностей.

Современные теоретические и практические аспекты лечебной физкультуры позволяют сформулировать наиболее общие принципы применения этого метода медицинской реабилитации в неврологической и нейрохирургической клиниках:
1. Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, вегетативной сфере, в сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности.

2. Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии функционального дефицита, а также степени его выраженности.

3. Адекватность нагрузки лечебной физкультурой индивидуально-динамическим возможностям пациента, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы.

4. Своевременность применения методик ЛФК на ранних этапах заболевания с целью максимально возможного использования сохранных функций для восстановления нарушенных, а также наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита.

5. Последовательная активизация лечебно-физкультурных воздействий путём расширения методического арсенала и объёма ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определённые функции и на весь организм пациента.

6. Функционально оправданная комбинированность применения различных средств ЛФК - лечебной гимнастики, массажа, постуральных упражнений - в зависимости от периода заболевания нервной системы, функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений, а также этапа реабилитации пациента.

7. Комплексность применения методик ЛФК в медицинской реабилитации с другими методами - медикаментозной терапией, физиобальнеотерапией, иглорефлексотерапией, гипербарической оксигенацией, аппаратолечением, ортопедическими мероприятиями и др.

Основным средством лечебной физкультуры являются физические упражнения, применяемые с лечебной целью. Они делятся на гимнастические, спортивно-прикладные (ходьба, бег, плавание и т.д.), упражнения и игры (малоподвижные, подвижные, спортивные). Лечебная физкультура также включает трудовые упражнения и идеомоторные (воображаемые) движения с мысленной посылкой импульсов в конечности.

В условиях реабилитационного неврологического отделения организация лечебной физкультуры предусматривает специальные лечебно-активирующие режимы, назначаемые в зависимости от характера, тяжести, стадии основного заболевания и имеющегося функционального дефекта. Различают следующие двигательные режимы: строго постельный, постельный, полупостельный, расширенный, умеренно-тренирующий и тренирующий.

Массаж

2. Регионарно-тоническое воздействие на вялопаретичные мышцы - достигается применением различных способов классического массажа в большом объёме, с достаточной силой, а также специального массажа типа реедукации с экстерорецептивным облегчением, благодаря продольному растиранию и разминанию брюшка мышцы при различных её состояниях (расслаблении или разной степени напряжения) и последующему потряхиванию, мелкоточечной вибрации и кратковременному до болевого ощущения прижатию мышцы;

3. Расслабляющее воздействие на ригидные, спастичные и локально-спазмированные мышцы, осуществляемое с помощью общих расслабляющих приёмов классического массажа (поглаживания, потряхивания, мелкой вибрации), выполняемых в медленном темпе с обязательными паузами между приёмами, а также с помощью точечного и сегментарного массажа определённых точек и зон;

4. Противоболевое воздействие достигается рефлекторным влиянием точечного (акупрессура), сегментарного, восточного и классического (в расслабляющем варианте) массажа.

Все приёмы массажа должны сочетаться с различными методами лечебной гимнастики. Лишь в особых случаях, когда общее состояние больного не позволяет проводить занятия лечебной гимнастикой, проведение массажа становится самостоятельным, стратегически важным методом. Массаж может быть общим и местным.

В зависимости от задач различают следующие виды массажа:
Гигиенический массаж - активное средство профилактики заболеваний, сохранения работоспособности.
Лечебный массаж - является эффективным методом лечения травм и заболеваний.

Классический - применяется без учёта рефлекторного воздействия и проводится вблизи от повреждённого участка тела или непосредственно на нём.
Рефлекторный - его проводят с целью рефлекторного воздействия на функциональное состояние внутренних органов и систем, тканей, при этом используют специальные приемы, воздействуя на определённые зоны - дерматомы.

Соединительно-тканный - при этом виде массажа воздействуют в основном на соединительную ткань, подкожную клетчатку; основные приёмы соединительно-тканного массажа проводят с учётом направления линий Бенингофа.
Периостальный - При этом виде массажа путём воздействия на точки в определённой последовательности вызывают рефлекторные изменения в надкостнице.

Точечный - разновидность лечебного массажа, когда локально воздействуют расслабляющим или стимулирующим способом на биологически активные точки (зоны) соответственно показаниям при заболевании или нарушении функции, или боли, локализованной в определённой части тела.
Аппаратный массаж - проводят с помощью вибрационных, пневмовибрационных, вакуумных, ультразвуковых, ионизирующих приборов и др.

Лечебный самомассаж - проводится самим больным, может быть рекомендован лечащим врачом, медсестрой, специалистом по массажу, ЛФК. Выбираются наиболее эффективные для воздействия на данную область тела приёмы.
Спортивный массаж - соответственно задачам выделяют следующие его разновидности: гигиенический, тренировочный, восстановительный, предварительный. В медицинской реабилитации не применяется отдельно, лишь в сочетании с лечебной гимнастикой.

Точечный массаж

Показания: спастические гемипарезы, гемипарезы с нормальным или пониженным тонусом, болевые синдромы в суставах паретичных конечностей, постинсультные контрактуры, вертеброгенная недостаточность кровообращения в позвоночных артериях, постинсультные афазии и дизартрии.

Противопоказания: тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые артериальные или венозные тромбозы, сопутствующие заболевания кожи инфекционной или неясной этиологии, острая фаза психического заболевания.

Иглорефлексотерапия, Су-Джок-терапия

Сущность иглоукалывания заключается в воздействии на организм с лечебной целью различных по силе, характеру и продолжительности раздражений, наносимых в БАТ.

Иглотерапия оказывает регулирующее влияние на функциональное состояние центральной нервной системы, повышает возбудимость нервных центров, улучшает проведение нервных импульсов по периферическим нервам. Показания к проведению иглотерапии: пирамидные парезы с повышенным, нормальным или пониженным мышечным тонусом; экстрапирамидные нарушения; речевые нарушения (корковая и псевдобульбарная дизартрия, эфферентная моторная афазия); синдромы вертеброгенных нарушений кровообращения в позвоночных артериях; болевые таламические синдромы; артралгии и трофические нарушения в паретических конечностях.

Противопоказаниями являются: острая ревматическая лихорадка в активной фазе, ИБС с частыми приступами стенокардии, инфаркт миокарда, давностью менее года, мерцательная аритмия, острая фаза психического заболевания, онкологические заболевания, миома матки.

Физиотерапия

Принципами физиотерапии являются своевременное использование физических факторов, правильное их сочетание, преемственность в лечении.

Применение физиотерапии предусматривает сочетание патогенетических и симптоматических методов.

Патогенетическая физиотерапия предполагает лечебное воздействие на основной патологический процесс (сосудисто-мозговую недостаточность, ликвородинамические нарушения и др.). Симптоматическая физиотерапия направлена на коррекцию отдельных клинических неврологических нарушений.

Показания для проведения физиотерапии: пирамидные парезы, экстрапирамидные нарушения, синдромы вертеброгенных нарушений кровообращения в позвоночных артериях, болевые синдромы, артралгии и трофические нарушения в паретических конечностях.

Противопоказания: онкологическое заболевание, индивидуальная повышенная чувствительность.

Принципы физиотерапии боли

Важное значение имеет воздействие на структуры, формирующие эмоциональные, сосудистые, вегетативные и тканевые компоненты ноцицептивных реакций. Необходимо также купировать длительно сохраняющийся мышечный спазм и компрессию мягких тканей с накоплением ноцигенных веществ (гистамина, субстанции Р), что позволяет восстановить первоначальный объем движений.

С учетом гетерогенности структур и механизмов, участвующих в формировании болевого синдрома, лечебные и физические факторы должны воздействовать на различные уровни формирования болевого синдрома.

На местном уровне лечебные физические факторы блокируют импульсацию по ноцицептивным волокнам. С этой целью назначают импульсные (диадинамические, флюктуирующие), низкочастотные (синусоидальные модулированны и интерференционные) токи.

Для устранения развивающегося отека и последующей компрессии нервных проводников используют холодовой фактор, в подострую фазу - электрическое поле УВЧ, а в хроническую фазу для уменьшения отека, купирования мышечного спазма, повышения локального кровотока и метаболизма пораженных тканей, повышения подвижности суставов - СВЧ-терапию, инфракрасное облучение, парафинотерапию, ультрафонофорез иода. Снижение возбудимости болевых проводников достигают при помощи лазеротерапии, гальванизации, электрофореза анальгетиков.

На сегментарном уровне лечебными физическими факторами воздействуют на биологически активные точки и зоны, области сегментарно-метамерной иннервации, двигательные точки и соответствующие дерматомы. Наиболее эффективными в этом случае являются диадинамические токи, импульсные магнитные поля и импульсные токи (короткоимпульсная электороанальгезия), а также низкочастотные токи (синусоидальные модулированные, интерференционные, флюктуирующие), аку- и лазеропунктура.

Блокаду проводимости ноцицептивных волокон на сегментарном уровне вызывают также средневолновое ультрафиолетовое излучение в эритемных дозах, точечный массаж.

На супрасегментарном уровне для активации антиноцицептивной системы ствола мозга и купирования боли применяют импульсные токи центрального действия (транскраниальную электроанальгезию и электросонотерапию).

В острую фазу для купирования боли назначают диадинамические токи и средневолновое УФО в эритемных дозах. В подострую фазу наряду с низкочастотными токами применяют УВЧ и СВЧ-терапию, акупунктуру, лазеротерпию, ИК-облученте, а хроническую боль купируют методами гальванизаии, электофореза анальгетиков, короткоимпульсоной электроанальгезии, ТЭС-терапии, ультразвука и ультрафонофореза.

Для купирования боли используется также электрофорез с новокаином или вольтареном, а также аппликации обезболивающих растворов с проводником - димексидом. Способствуют устранение артралгии и токи д"Арсонваля.

Для стимуляции репаративной регенерации применяют красное лазерное излучение, лечебные грязи, ультразвук, высокочастотную магнитотерапию. В случае возникновения трофических расстройств в виде пролежней, трофических язв проводится местная франклинизация, местное УФО облучение пораженной области.

В восстановительном лечении неврологических больных, в том числе и с сосудистой патологией мозга, все большее место занимает бальнеотерапия. Водные процедуры благоприятно воздействуют на вегетативно-сосудистую реактивность, способствуют нормализации геодинамики, оказывают седативное воздействие на нервную систему. Рекомендуются кислородные, иодобромные, азотные, хвойные ванны.

Метод электромиографического биологического управления с обратной связью

Формирование новых двигательных актов сопровождается перестройкой биоритмологической активности мозга с созданием или усилением альфа-ритма и уменьшает представительство тета-ритма. Применение ЭМГ-БОС способствует повышению роли сознательного управления нарушенной функции, ранее не контролируемой.

Метод ЭМГ-БОС осуществляется с помощью специальных приборов, таких как «Миотоник», «Миотренер», «Корректор движений». Данная методика направлена на коррекцию мышечного тонуса; улучшение сенсорного обеспечения движения; увеличение амплитуды и точности движений; активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей.

Применение тренировочных сеансов с помощью ЭМГ-БОС возможно при следующих условиях: отсутствие грубых рефлекторных контрактур и фиксированных деформаций в суставах паретических конечностей; компенсированное состояние сердечно-сосудистой системы; отсутствие грубых нарушений психоэмоциональной и волевой сферы; сохранность интеллекта и речевой функции; положительная мотивация больного к проводимой терапии.

Относительными противопоказаниями являются: эпилепсия; возраст старше 65 лет; паркинсонизм (выраженный ригидно-дрожательный синдром); сопутствующие соматические заболевания в стадии обострения.

Механотерапия

Преимущество этих тренажёров заключается в возможности более точного дозирования нагрузки, чем при выполнении обычных гимнастических упражнений, а также в ограничении рассеивания силовых действий, что обеспечивает концентрацию усилий в нужном направлении.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова

В связи с трансформацией клинической картины нейроинфекций все чаще встречаются такие формы поражений центральной нервной системы, которые при незначительной выраженности неврологических нарушений характеризуются, как правило, затяжным, многолетним течением и терапевтической резистентностью. В этих условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом, вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях становятся неизбежными спутниками органического патологического процесса. Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических, контрастных рентгенологических исследований, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Диагностические трудности, недооценка неврологами методов клинико-психологического исследования нередко приводят к неправильной интерпретации нервно-психических нарушений при органических заболеваниях. Невротические синдромы, обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления деструктивного процесса, вследствие чего возможна переоценка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка методов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, что, помимо лечебного значения, применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно. Однако возможны и ошибки другого рода, когда при неврозоподобных дебютах органических поражений нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.) устранение психотерапевтическими приемами сопутствующих функциональных нарушений приводит к запоздалой, несвоевременной диагностике.

Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др., свидетельствуют исследования многих авторов. Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений при лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности. На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал еще Бехтерев. В 1911 г. он писал, что "... при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной системы", и что поэтому появляется возможность "некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения". На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывал Шогам. Автор полагал, что в этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, по данным автора, можно уменьшить их клинические проявления - несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др. - в частности, путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном органическом заболевании, указывал Голубев. Гипнотерапия, а также все другие виды суггестивной психотерапии могут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы.

Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна.

При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет период пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждение больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности на преодоление болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии, включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме "лечебной перспективы". Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.

Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем (Лещенко). Реакцией на эти расстройства, как правило, являются невротические страхи "сойти с ума", кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенная психотерапия, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чрезпредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно (Бехтерев, Платонов и др.).

Важную роль психотерапия приобретает в комплексном лечении больных, у которых затяжное, длительное течение органического заболевания нервной системы становится фактором, способствующим возникновению более сложных психогений, выявляющихся лишь при глубоком изучении истории развития больного и формирования его отношений к окружающей действительности. Как отмечал Мясищев, при деструктивных поражениях болезненно измененный мозговой субстрат характеризуется снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, является в этих условиях декомпенсирующей. Подобные больные, будучи в основном "органиками", склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. При этом нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесенного органического заболевания нервной системы. При органических заболеваниях со значительно выраженными невротическими нарушениями психотерапию желательно проводить в стационаре, где для этого имеются благоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача с больным, что необходимо для систематической индивидуальной психотерапии, возможность проводить групповую психотерапию и различные виды так называемой социотерапии). Психотерапевтическое значение имеет сам факт поступления больного с органическим заболеванием нервной системы в стационар для тщательного обследования, а также лечебная атмосфера отделения или клиники. После выписки должна проводиться поддерживающая психотерапия, которая в тяжелых случаях длится в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При отсутствии достаточных возможностей с этой целью может быть использован метод заочной психотерапии путем переписки.

В широкой врачебной практике нередко встречаются больные, которым с самого начала ставится правильный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается в этих случаях недостаточно эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляется невротическая и ипохондрическая реакция и фиксация основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее обусловливают. Одним из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях является психотерапия в ее различных формах и прежде всего в виде личностно-ориентированной психотерапии.

В ряде работ отмечается эффективность различных видов психотерапии - рациональной, в форме суггестии, наркопсихотерапии и пр. - в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. Психотерапия оказывается полезной при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга, с вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса; имеют значение и нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегето-трофические проявления. Яцковым длительная амбулаторная психотерапия (до 80-100 сеансов) применялась у больных с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор указывает на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с ипохондрическим и сенесто-цефалгическим синдромами.

В системе лечения неврологических больных широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии Панова и др. В работе подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки с целью расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает число примеров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод дает хороший терапевтический результат при лечении церебрального арахноидита с преимущественно судорожным синдромом, у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями. Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.

На рис. 8 приведены снимки больного с лицевым параспазмом до и после курса аутогенной тренировки.

Больной лицевым параспазмом.

а - двусторонняя симметричная тоническая судорога лицевых мышц. Интенсивное судорожное сокращение круговых мышц глаз лишает больного возможности что-либо видеть, спазм мышц рта затрудняет речь и еду; б - во время очень коротких (несколько секунд) промежутков между приступами спазма еще сохраняется тоническое напряжение мышц, которое произвольно, за счет сокращения антагонистов, преодолевается с большим усилием и быстро утомляет больного; в - после курса лечения аутогенной тренировкой остается лишь некоторое напряжение круговых мышц глаз, не нарушающее зрения. (По Лобзину).

Накапливается опыт проведения групповой психотерапии при различных заболеваниях нервной системы, в частности лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями. На первых занятиях рассматриваются особенности заболевания (течение, прогноз); в дальнейшем обсуждаются проблемы, волнующие обычно таких пациентов, - необходимость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватное отношение к симптомам заболевания, противодействие их возникновению. Обсуждаются проблемы, связанные с возвращением больных в семью (здесь важна и семейная психотерапия), подготовкой к выходу на пенсию и, в связи с этим, к новому укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и другими видами психотерапии в той же группе. При проведении психотерапии у больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы необходимо учитывать их повышенную ранимость и лабильность психики; неосторожное поведение психотерапевта может привести к ятрогениям и дидактогениям.

Демиденко, Балунов применили методы психотерапии в системе комплексной восстановительной терапии постинсультных больных. Объектом лечебного воздействия являлись реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение осуществлялось в малых группах и включало различные формы рациональной психотерапии - групповые занятия с использованием приемов "психотерапевтического зеркала", "коррекции масштаба переживания", "лечебной перспективы", музыкотерапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место отводилось элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. С целью опосредованного воздействия на локальный дефект использовались различные игровые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки. Большое значение приобретала семейная психотерапия - разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными. Особенностью занятий по групповой психотерапии с больными, перенесшими инсульт, является участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестер. В групповых дискуссиях (30-минутные занятия 5 раз в неделю) коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской психотерапевтические усилия направляются на то, чтобы снять тревогу и избавить от тягостных мыслей, связанных с боязнью больных лишиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении состояния. Шкловский указывает на эффективность групповой психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, сочетающая логопедические и другие групповые формы работы: занятия с использованием методов собственно групповой психотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, занятия с использованием дифференцированных методик, применяемых в практике индивидуального обучения; занятия по восстановлению речи клубного типа и в процессе трудовой деятельности. В настоящее время групповая психотерапия включается в комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше. Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инвалидизации пациентов. Описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Психотерапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, предотвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю по 1,5 ч. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы (Бэйракал).

Существенна роль психотерапии в системе восстановительного лечения больных эпилепсией, учитывая большое медико-социальное значение этого заболевания. Психотерапия при эпилепсии (Громов) направлена на решение ряда задач, возникающих при лечении и других органических заболеваний, - закрепление и потенцирование эффекта биологической терапии, укрепление веры больного в успех лечения (в чем особенно нуждаются страдающие этим заболеванием), коррекция отношений больных и перспектив их будущей жизни в условиях болезни, усвоение более адекватных, адаптивных форм поведения. Хотя нет убедительных данных о возможности с помощью психотерапии воздействовать на судорожные припадки, однако смягчение аффективной напряженности, общий седативный эффект психотерапии повышают порог судорожной возбудимости, в ряде случаев уменьшая частоту припадков. Подчеркивается неимперативный, в большей мере разъяснительный характер суггестивных воздействий. Применяются также методы групповой психотерапии.

Для проведения поддерживающей психотерапии у больных с органическими заболеваниями нервной системы могут использоваться клубные формы работы. В клубах бывших пациентов проводятся лечебные реадаптационные мероприятия не только с больными, но и с их близкими, в частности с семьей.

В связи с включением в штаты восстановительных неврологических отделений психологов возрастает их роль в проведении психотерапии. Психотерапевтическое значение имеет уже сама демонстрация больному в процессе психологического исследования сохранности у. него психических функций, наличия резервов для противодействия болезни. С психотерапевтической же целью может использоваться ознакомление, больных с позитивной динамикой под влиянием лечения изучавшихся психологических показателей.

Психотерапия при соматических заболеваниях

В настоящее время отмечается все большая интеграция психотерапии в соматической медицине. Объектом психотерапевтических воздействий становятся различные заболевания, и прежде всего так называемые психосоматические расстройства. Вместе с тем, как отмечает один из видных представителей психосоматической медицины Стоквис (Stokvis В.), «успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю». Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа (Sifneos P. E., 1973). Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу (Karasu Т. В., 1979) конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой, если не сказать - неосуществимой, задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и в силу того, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен (Flannery J., 1976).

Однако психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах. Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических «наслоений», психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. В связи с этим следует заметить, что, поскольку наиболее распространенной в настоящее время является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы: лекарственных, диетических, физических и др. (Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981).

При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия , аутогенная тренировка , внушение и самовнушение и др. Есть данные о положительных результатах использования поведенческой психотерапии у больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения - страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечнососудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).

Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эффективного использования психотерапии в соматической клинике явилось развитие различных форм личностно-ориентированной, в том числе и групповой, психотерапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, психодинамически- и экзистенциально-ориентированной, но и в работах авторов, хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов. Объектом групповой психотерапии при этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты ; «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента). Наибольший интерес в настоящее время представляют попытки применения групповой психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения ее с различными видами симптоматической психотерапии .

Обширная литература посвящена психотерапии при гипертонической болезни (Варшавский К. И., 1973; Буль П. И., 1974; Куликов П. Г., 1992). При лечении таких больных с помощью гипнотерапии наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных нарушений отмечалось снижение или даже нормализация артериального давления. Подчеркивается целесообразность длительного лечения. Так, П. И. Буль (1974) рекомендует после массированного курса гипнотерапии (25-30 сеансов, проводимых через день) постепенно удлинять интервалы между сеансами, проводя их сначала через 2-3 дня, затем через 5, через 7, а потом и через 10 дней. Если зависимость эффективности гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее длительности, по данным автора, выступала достаточно явно, то глубина гипнотического сна и продолжительность его имели относительно меньшее значение. Кроме того, при лечении гипертонической болезни используется аутогенная тренировка, частота применения которой в санаторно-курортном лечении больных объясняется тем, что с помощью этого метода удается достичь быстрого парасимпатического эффекта. Широко применяется при лечении гипертонической болезни метод биологической обратной связи , а также другие методы релаксации и психологического воздействия. Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных специалистов в этой области, Катценштейн (Katzenstein A., 1979), отмечает, что психотерапия при этом не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации, что ее следует направлять также на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни, используя различные формы групповой психотерапии, что содержанием психотерапевтической работы с больными должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптомо-, личностно- и социоцентрированную направленность.

Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе постинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни и психологическая неподготовленность к ней вызывают панический страх у пациента. Каждый диагностический или терапевтический акт в кардиологическом отделении должен иметь психотерапевтическое опосредование. Информация о тяжести состояния должна учитывать личностные особенности больного и по возможности быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправильную или некомпетентную интерпретацию со стороны окружающих больного лиц (возможность эгротогений и других ятрогенных воздействий). При ишемической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия. Курс лечения состоит из 10-20 сеансов, которые проводятся через день по 40 минут. Внушение строится не только в императивном тоне, но и в виде разъяснения и убеждения . Большое количество работ посвящено применению при ишемической болезни сердца, включая постинфарктный период, аутогенной тренировки. В. С. Юрданов (1977), В. П. Зайцев (1979) создали ее вариант, наиболее адекватный для больных, перенесших инфаркт миокарда. Из традиционной методики аутогенной тренировки были, в частности, исключены такие приемы, как «тяжесть», «сердце», «дыхание», и такие условия ее проведения, как поза «кучера», положение лежа, сопровождавшиеся нежелательными явлениями. В то же время были введены новые упражнения («легкость в теле», «тепло и свобода в груди» и др.) и элементы (например, «открытые глаза»), изменена последовательность освоения приемов аутогенной тренировки. Аутогенная тренировка оказывается полезной также на санаторном этапе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца. Для устранения нарушений сердечного ритма (нередко в виде пароксизмальной тахикардии - наиболее частого осложнения в постинфарктном периоде) используется саморегуляция сердечного ритма с помощью методики биологической обратной связи. На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия. Занятия проводятся в группах (по 12-14 пациентов), при формировании которых учитывается возраст и образование (группы по возможности однородные). Используются дискуссионные и другие формы психотерапии. В настоящее время самостоятельное значение приобретает разработка системы профилактики ишемической болезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в происхождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. Это так называемые факторы риска - поведенческий тип А, курение, избыточная масса тела, гиподинамия и др., для устранения и предупреждения которых используются методы психотерапии: индивидуальные и групповые занятия, направленные на обучение мышечному расслаблению; упражнения на ритмичное дыхание; физические упражнения, способствующие мышечной релаксации, специальные занятия, на которых обсуждаются психологические причины избыточной массы тела, в частности роль эмоциональной напряженности и тревожности, и создается или подкрепляется мотивация для снижения избыточной массы тела.

Одним из заболеваний, относящихся к основной группе психосоматической патологии, является бронхиальная астма. При всей сложности ее патогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и др., т. е. наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтому при бронхиальной астме, особенно с учетом терапевтической резистентности ее у ряда больных, показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения. Применение гипнотерапии у больных бронхиальной астмой позволило не только подтвердить эффективность этого метода при данном заболевании, но и выработать определенные показания к направлению больных на гипнотерапию:

1) отсутствие острых инфекционных процессов в органах дыхания (лечению гипнозом должны подвергаться только те больные, у которых инфекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы тем не менее продолжают возникать);

2) достаточная внушаемость и гипнабельность больного, а также желание лечиться гипнозом;

3) отчетливый психический компонент в патогенезе и течении заболевания;

4) наличие у больного условно-рефлекторного механизма возникновения повторных приступов (Буль П. И., 1974).

Введение психотерапии в систему лечебно-восстановительных мероприятий при бронхиальной астме способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстановление нарушенных отношений пациентов и полноценности их социального функционирования выступает в качестве важного звена предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы. С этой целью применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия (Филиппов В. Л., 1979). В психотерапии больных бронхиальной астмой важное значение приобретает воздействие на алекситимический радикал в структуре преморбидной личности, а также на вторичную психопатологическую симптоматику, обусловленную заболеванием.

Для больных бронхиальной астмой со стереотипным протеканием приступов удушья или с затрудненным дыханием, нередко обусловленными отрицательным воздействием на больного поведения членов семьи, существенное значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия . Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представляется в психосоматической литературе, отечественные авторы (Куприянов С. Ю., 1983, и др.) справедливо отмечают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.

Обширная литература посвящена применению гипнотерапии, аутогенной тренировки, групповой психотерапии и других методов при желудочно-кишечных заболеваниях, прежде всего при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последнее время внимание исследователей все больше привлекают психологические аспекты ревматоидного артрита и возможность использования и эффективность психотерапии при этом заболевании. Известно, что тяжелые стрессовые воздействия сопровождаются подавлением иммунокомпонентной системы, в то время как стабилизация психического состояния приводит к позитивным сдвигам в ней. В психотерапии ревматоидного артрита применяются методы саморегуляции (биообратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упражнениями) и различные поведенческие подходы, конечная цель которых сводится к обучению пациентов лучше справляться с болью.

Решающее значение при включении в систему лечения соматических больных приобретает правильное соотношение личностно-ориентированной и симптоматической психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных психотерапевтических техник с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения.

Тяжелые личностные расстройства [Стратегии психотерапии] Кернберг Отто Ф.

10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ