Пузырно влагалищный свищ внутренний народное средство. Лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища

В широком понимании свищ - это патологический искусственный «канал» (ход, фистула), соединяющий между собой соседние полые органы или полый орган с поверхностью кожных покровов. Свищи половых органов (генитальные) являются одними из наиболее сложных и многогранных патологических состояний. Наиболее распространенными из них являются урогенитальные (мочеполовые) свищи, сформировавшиеся у женщин между отделами половой и мочевыделительной систем.

Причины образования свищей

Эти причины очень разнообразны, но наиболее часто они связаны с лечебно-диагностическим процессом и родовспоможением. Благодаря тому, что в последние десятилетия в гинекологической и акушерской практике были внедрены новые технологии (например, диагностическая и оперативная лапароскопия полости малого таза), возникла возможность осуществлять технически достаточно сложные хирургические вмешательства по поводу тяжелой патологии. Однако это привело также и к увеличению частоты осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.

Одними из таких осложнений являются мочеполовые свищи у женщин. Они представляют собой относительно нередкое и тяжелое патологическое состояние, способное приводить к расстройствам менструальной и репродуктивной функций, ограничению социальной активности, восходящим воспалительным процессам в системе мочевыделения и полиорганным нарушениям, стойкой и длительной потере трудоспособности, к выраженным страданиям морального и физического характера.

В зависимости от причины формирования мочеполовых свищей их подразделяют на три группы:

1. Травматические, которые формируются после гинекологических и акушерских хирургических вмешательств, самопроизвольных родов или в результате непосредственно травматических повреждений, например, электрических или химических ожогов, огнестрельных ранений, бытовых травм, дорожно-транспортных происшествий и т. д.
2. Воспалительные, которые возникают при самопроизвольном разрешении абсцесса, расположенного в малом тазу, с гнойной перфорацией (прободением) полого органа.
3. Онкологические, формирующиеся при распаде злокачественного новообразования или как осложнение в результате лечения лучевой терапией.

Особого внимания заслуживают травматические свищи, поскольку наиболее распространенным травматическим повреждением мочевыводящих и половых путей являются травмы во время проведения различных хирургических вмешательств в гинекологии.

Клиническая картина, диагностика и лечение мочеполовых свищей во многом зависят от их вида и причины формирования. Для удобства использования классификации в практической деятельности и в зависимости от того, какие органы вовлечены в патологический процесс формирования урогенитальных свищей, их подразделяют на:

1. Мочеточниково-генитальные.
2. Уретровлагалищные.
3. Пузырно-генитальные.

Мочеполовые свищи в послеродовом периоде могут быть:

• Самопроизвольными

Возникает при длительном сдавлении (ущемление) мочевого пузыря между головкой плода и анатомическими выступами тазовых костей, результатом чего является нарушение кровоснабжения и, соответственно, питания на данном участке мочевыводящих и половых путей, с последующим некрозом тканей и их отторжением на 5-7 сутки после родов.

Предрасполагающими к этой патологии факторами являются патологические роды, сопровождающиеся длительным стоянием головки плода в одной плоскости во входе в малый таз. Это бывает при , аномальном предлежании и вставлении головки, затянувшихся родах при преждевременном излитии вод. Некроз тканей в этих случаях происходит, как правило, в результате запоздалого хирургического вмешательства.

• Насильственными

Возникают в случаях агрессивного ведения родов и повреждения акушерским инструментарием стенки влагалища и мочевыводящих путей, например, при кесаревом сечении, соскальзывании акушерских щипцов с предлежащей части плода и нанесении травмы мягким тканям. Насильственные фистулы встречаются достаточно редко.

Диагностические мероприятия и принципы лечения

Мочеточниково-генитальные фистулы

Составляют в среднем 25-30% всех мочеполовых свищей. Они могут быть:

• мочеточниково-маточными, которые встречаются крайне редко;
• мочеточниково-вагинальными.

Как травматическое осложнение встречаются при проведении объемных оперативных вмешательств - преимущественно, по поводу злокачественного новообразования шейки матки. В соответствии с разными статистическими данными повреждение мочеточника при этих операциях встречается в 1-12% случаев. Эти осложнения обусловлены не столько погрешностями оперирующего хирурга, сколько изменениями анатомических взаимоотношений органов и тканей малого таза, возникающих при росте опухоли.

Наиболее опасными в этом плане являются опухоли, расположенные в широкой связке матки, которые растут из тела или придатков матки, поскольку анатомические изменения при них очень вариабельны, а расположение мочеточника во многом зависит от направления роста опухолей. Во время проведения операций в 80% повреждения мочеточника остаются незамеченными. Из-за этого после операции развиваются различные тяжелые осложнения - гнойный пиелонефрит, перитонит, развитие стриктуры (сужение) мочеточника.

При этом виде патологии больных беспокоит, в основном, подтекание мочи. В зависимости от начала появления этого симптома и от характера предшествовавших ему симптомов у врача имеется возможность сделать предварительный (до обследования) вывод о характере хирургического повреждения мочеточника - пристеночная рана, перевязка, прошивание. В первом случае, например, почти сразу происходит затек мочи в окружающие мягкие ткани и связанное с ним повышение температуры. Через 2-3 дня после этого возникает подтекание мочи.

При случайной перевязке мочеточника возникает нарушение оттока мочи, на фоне которого развивается омертвение (некроз) его стенки. Все это приводит к выраженным болям в поясничной области (в зоне проекции соответствующей почки) и последующему повышению температуры тела, в то время как подтекание мочи возникает лишь на 10 – 12-й день. Независимо от характера мочеточниково-влагалищного свища самопроизвольное мочеиспускание сохраняется наряду с подтеканием мочи.

Диагностика осуществляется на основании перечисленных симптомов, эхографического исследования почек, биохимических анализов крови, общих анализов мочи и анализов мочи по Нечипоренко, эндоскопического исследования с помощью мочеточникового эндоскопа. Принцип лечения состоит в хирургическом создании нового соединения мочеточника с мочевым пузырем или с кишечником.

Уретро-влагалищные свищи

От общего числа мочеполовых фистул составляют в среднем 12%. Они обычно формируются после таких гинекологических операций, как удаление кисты передней стенки влагалища или (продольный проток придатка яичника), передней кольпоррафии. Реже это отмечается в акушерской практике, например, после затяжных родов или операций, травмы уретры во время ушивания глубоких разрывов мягких тканей родовых путей.

Это состояние протекает относительно тяжело, поскольку патологический процесс затрагивает не только мочеиспускательный канал, но и весь сфинктерный аппарат мочевого пузыря, то есть сам сфинктер и его вспомогательные элементы в виде сосудистых образований и складок слизистой оболочки.

При формировании свища больная жалуется на выделение мочи из влагалища. Если он локализован в дистальном отделе мочеиспускательного канала, то у больной произвольное мочеиспускание может быть сохранено, но при этом имеется и выделение мочи через свищ. Если же он расположен в проксимальном или среднем отделах мочеиспускательного канала, то мочу невозможно удерживать ни в вертикальном положении, ни в горизонтальном.

Диагностика основана на жалобах пациентки, а также на визуальном выявлении и пальпаторном осмотре больших фистул. Наличие небольшого свищевого хода можно выявить путем введения в наружное отверстие уретры металлического зонда, конец которого выходит через фистулу, или введения в мочевой пузырь физиологического раствора, окрашенного метиленовым синим, который при этом вытекает через фистулу. Совсем небольшие дефекты (точечные), расположенные в рубце, особенно в проксимальной трети мочеиспускательного канала, диагностируются с помощью вагинографии или уретроцистоскопии.

Лечение заключается в хирургическом иссечении и ушивании дефекта уретры или в ее новом формировании.

Пузырно-генитальные фистулы

Встречаются наиболее часто и составляют около 65% всех мочеполовых фистул. Они формируются, в основном, в результате хирургического вмешательства по поводу определенных тяжелых акушерских состояний, когда возникает срочная необходимость извлечения плода или удаления матки из-за кровотечения, а также при гинекологических операциях преимущественно по поводу межсвязочной или шеечной миомы.

Дефект может формироваться также при распространенной форме , сопровождающейся вовлечением в процесс мочевого пузыря, злокачественной опухоли шейки или тела матки, при гнойно-воспалительных процессах внутренних половых органов и формировании вторичных инфильтратов околопузырной клетчатки, которые развиваются вторично при наличии гнойного воспаления в придатках матки. В связи с широким распространением в последние 10-15 лет при гинекологических операциях, стали появляться случаи пузырно-генитальных свищей ожогового происхождения (из-за применения электрокоагуляции).

Эта патология, сформировавшаяся в результате травматического повреждения, клинически протекает при удовлетворительном состоянии, особенно на начальных этапах, в отличие от таковых гнойно-воспалительной этиологии. В последнем случае клиническая симптоматика заключается в повышенной температуре тела, возможных ознобах, болезненности над лоном различной выраженности с иррадиацией в поясничную область и область бедра, дизурических расстройствах, выделениях из половых путей, часто имеющих гнойный характер, гнойный характер мочи, иногда - в развитии меноурии.

Пузырно-генитальные фистулы, в свою очередь, могут быть:

• пузырно-маточными;
• пузырно-влагалищными;
• пузырно-шеечными;
• пузырно-шеечно-влагалищными.

Пузырно-маточные фистулы

Встречаются достаточно редко. Они возникают, преимущественно, после патологического течения родов, акушерских и гинекологических операций. По мнению многих авторов, они чаще всего формируются в результате проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки. При этом в результате извлечения плода через относительно небольшой разрез возникают разрывы матки с вовлечением задней стенки мочевого пузыря.

Основными клиническими проявлениями пузырно-маточного дефекта являются и циклическая гематурия, или меноурия (подтекание мочи из влагалища во время менструаций).

Лечение больных с этим видом патологии представляет собой трудную задачу. Большинство авторов предпочитают ушивание дефектов мочевого пузыря и матки и помещение между ними участка сальника.

Пузырно-влагалищные свищи

Среди дефектов этой группы характеризуются наибольшей частотой встречаемости. Их подразделяют на:

• низкие, которые локализуются в области пузырного треугольника или ниже него;
• среднего уровня - расположенные в зоне пузырного треугольника в области межмочеточниковой складки;
• высокие - локализованные выше названной складки.

Основным симптомом является постоянное непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Оно может возникнуть в первые же послеоперационные дни, если причиной явилась незамеченная во время операции травма мочевого пузыря. Если причина состояла в нарушении трофики (питания) участка стенки мочевого пузыря (например, ожог во время электрокоагуляции), то подтекание может появиться через 7-11 суток, в зависимости от степени и распространенности нарушения питания.

Подтекание мочи возможно как при полном отсутствии самопроизвольного мочеиспускания, так и при его сохранении. Этот признак позволяет предварительно сделать вывод о приблизительном диаметре свища и его локализации: мочеиспускание может быть сохранено при высокой или/и точечной фистуле. Прогрессирование патологического процесса со временем приводит к появлению болей во влагалище и над лобком (в зоне мочевого пузыря). Общее состояние, как правило, удовлетворительное, однако часто отмечается развитие психоэмоциональных расстройств из-за подтекания мочи.

Диагностика пузырно-влагалищных свищей осуществляется на основании сбора анамнеза заболевания и гинекологического осмотра в зеркалах, при котором в большинстве случаев свищевое отверстие хорошо визуализируется. В сомнительном случае можно воспользоваться зондированием хода, однако при его извитой форме оно может быть недостоверным.

Кроме того, необходимо проведение трехтампонной пробы (в случае сочетания подтекания мочи из влагалища с наличием произвольного мочеиспускания), цистоскопии или вагинографии, УЗИ почек и мочевого пузыря. В случаях выявлении патологических изменений при проведении ультразвукового исследования или цистоскопии дополнительно рекомендуется проводить экскреторную урографию, цистографию в 3-х проекциях и радиоизотопное исследование почек.

Эти методы позволяют установить наличие свища, его характер, форму и локализацию, оценить состояние окружающих его тканей, а также состояние верхних отделов мочевыделительной системы.

На начальном этапе лечения пузырно-влагалищных свищей обычно осуществляется попытка применения консервативного метода. Он заключается в установке катетера в мочевой пузырь на срок до 10 дней, во время которого проводят промывание пузыря антисептическими растворами. Кроме того, во влагалище вводятся тампоны, пропитанные мазями с антисептиками, назначается прием антибактериальных препаратов и уросептиков. Эффект от такой терапии в виде рубцевания небольших свищей отмечается в 2-3%.

В остальных случаях показано хирургическое лечение влагалищным или чрезбрюшинным доступом. Существует много хирургических методик закрытия фистулы. Характер оперативного пособия зависит от локализации дефекта и сопутствующих патологических изменений половых органов. Большинством хирургов применяется методика расщепления тканей, удаление рубцовой ткани в области свищевого отверстия и соединение его краев.

Пузырно-шеечные и пузырно-шеечно-влагалищные

Характеризуются разнообразием симптоматики, которая зависит, в основном, от их топографического расположения. Постоянным симптомом пузырно-шеечных фистул является меноурия при отсутствии недержания мочи, пузырно-шеечно-влагалищных - именно недержание мочи.

Меры профилактики мочеполовых свищей у женщин состоят в предупреждении акушерско-гинекологических травм и воспалительных процессов, максимально возможном прогнозировании течения беременности и родов, в своевременном лечении заболеваний мочевыводящих путей и половых органов, профессиональном выполнении оперативных вмешательств, а также в эффективной терапии осложнений, возникших в послеоперационном периоде.

Лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища – это хирургическая операция, в ходе которой устраняется патологический путь между мочевым пузырем и влагалищем. В ходе данного вмешательства делаются три прокола в животе, через которые осуществляется доступ к внутренним органам. Затем иссекается рубцовая ткань, а само отверстие ушивается.

Женщины, которые имеют пузырно-влагалищные свищи, испытывают непрерывное и негативное влияние, оказываемое этой патологией на их жизнь. Кроме истощающего дискомфорта, создаются условия для развития серьёзных инфекционных заболеваний, возрастает риск онкологических осложнений.

Здоровому человеку трудно представить, насколько снижается качество жизни у женщин с такой патологией. Однако достижения современной хирургии дарят больной уверенность в избавлении от такого крайне неприятного состояния.

Традиционная хирургия, с её широкими лапаротомическими доступами, бесспорно, уступает наиболее современной методике – лапароскопии в ужгородской клинике Биляка. Данный способ позволяет без разрезов и кровопотери решить проблему. Это способствует быстрому выздоровлению пациентки и полностью исключает риск осложнений.

Показания к операции

Данное вмешательство назначают всем пациенткам, у которых обнаружен влагалищный свищ. Ведь это паталогическое состояние не только доставляет массу дискомфорта, но еще и довольно опасно для здоровья и жизни. Женщину постоянно беспокоит подтекание мочи из влагалища. А во время менструаций в моче присутствуют примеси крови.

По мере разрастания отверстия больная постепенно теряет способность к самостоятельному мочеиспусканию и удержанию мочи – она непрерывно вытекает из влагалища. Это сопровождается зудом и жжением наружных половых органов, на них могут возникать язвы. При половом акте ощущаются боль и дискомфорт.

Операция при открытии фистул назначают не только для того, чтобы вернуть пациентке качество жизни, но и чтобы избежать возможных осложнений:

• Хронический цистит и уретрит
• Развитие инфекций, провоцирующих пиелонефрит
• Развитие кольпита и вагиноза вследствие изменения кислотности влагалища
• Воздействие патогенной микрофроры, провоцирующие эндометрит, аднексит, сальпингит и прочие заболевание
• Сложности в сексуальной жизни
• Вероятность развития бесплодия

Чем быстрее будет диагностировано заболевание, тем выше у пациентки шансы на выздоровление и избежание рецидивов в дальнейшем.

Подготовка к операции

Анатомическое расположение пузырно-влагалищного свища

Это очень важный этап в мероприятиях по лечению пузырно-влагалищных свищей. Если сделать операцию рано, можно столкнуться с рецидивом заболевания, затягивание и промедление же, удлиняют время страданий больной женщины.

В таких случаях становится полезным передовой опыт и уникальные знания, приобретённые врачами нашей клиники при стажировках в клиниках США и развитых стран Европы. Всестороннюю диагностику обеспечивает .

Поэтому, обратившись за помощью, пациентка всегда может рассчитывать на то, что хирургическое вмешательство будет проведено своевременно и эффективно.

На этапе подготовки выполняется детальная диагностика, позволяющая точно выявить заболевание и наметить пути его лечения. Для этого применяются:

• Гинекологический осмотр на кресле – когда стенки влагалища растягиваются специальным зеркалом, увидеть отверстие проще, к тому же есть возможность осмотра фистульным зондом.
• Кольпоскопия – применяется для дополнительного обследования с целью выявления расположения и размеров свища.
• Трансуретральное обследование с применением контрастных веществ – в уретру вводятся пигменты, окрашивающие мочу, и одновременно с этим в вагину вставляют тампон. Если он окрашивается, диагноз подтверждается.
• Цистоскопия – эндоскопическая процедура, позволяющая определить расположение, размеры, характер отверстия, а также наличие рубцовой ткани и патологических изменений слизистой.

По итогам диагностики определяется методика хирургического воздействия. Если фистула небольшая и находится близко к половой щели, проводится иссечение путем вагинального доступа. Плюс такой процедуры в том, что она не требует разрезов. Но ее нельзя проводить в запущенных состояния, когда фистульный канал глубоко залег, и успела образоваться рубцовая ткань.

В большинстве случаев врачи прибегают к лапаротомическому и лапароскопическому иссечению. В первом случае делается разрез брюшной стенки, что чревато множеством осложнений и длительной реабилитацией. Поэтому лапароскопия сегодня считается наиболее удачным прогрессивным методом. Именно он применяется в клинике Биляка.

Процедура требует общего обезболивания, поэтому накануне вносятся изменения в меню: ограничиваются богатые клетчаткой продукты, с вечера перед операцией – полное голодание.

Ход операции

Несомненное преимущество лапароскопических вмешательств заключается в сохранении эстетики женского тела. Поскольку нет разреза, то и отсутствуют неприглядные рубцы на нежной женской коже.

Использование тонких инструментов в разы уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, таких как: спаечная болезнь, инфекция, рецидивы свища. В то же время, операционное пространство просматривается лучше, чем при лапаротомии.

Для лапароскопической пластики пузырно-влагалищных свищей требуются три прокола передней брюшной стенки, как показано на рисунке.

Сначала через срединный прокол заводится троакар с источником света и видеокамерой. Под визуальным контролем со стороны врача, через другие отверстия, устанавливаются инструменты диаметром 5 и 10 мм. С их помощью и осуществляются хирургические манипуляции.

Собственно операция заключается в том, что иссекается рубцовая ткань, которая не позволяет отверстию закрыться. Образовавшаяся рана ушивается хирургическими швами и в дальнейшем заживает физиологическим путём.

Под конец процедуры проводится тщательный осмотр операционного пространства на предмет надёжности гемостаза. Инструменты вынимаются, проколы закрываются лейкопластырными повязками.

Чем меньше размеры отверстия и степень повреждения тканей, тем выше вероятность провести операцию без осложнений. В противном же случае приходится прибегать к использованию кожных лоскутов, что делает операцию дольше, рискованнее, тяжелее. Вот почему пациенткам рекомендуется как можно раньше обращаться за помощью, обнаружив подозрительную симптоматику. Ведь в отличие от большинства других гинекологических заболеваний, фистулу сложно не заметить – она очень явно дает о себе знать, делая жизнь женщины невыносимой.

Реабилитация после лапароскопии влагалищного свища

Первое время после того, как проведена лапароскопическая пластика влагалищного свища, пациентке требуется катетер. Его устанавливают в среднем на 10-14 дней, зависимо от протекания выздоровления. Саму женщины выписывают уже на 3-й день, давая рекомендации по уходу за катетером. Также ей назначаются антибиотики для предотвращения развития инфекции и обезболивающие препараты, снимающие спазмы.

В течение месяца после операции запрещено:

• Поднимать тяжести и брать активные физические нагрузки
• Заниматься сексом
• Принимать ванну, плавать в бассейне, ходить в сауну
• Управлять автомобилем

По мере выздоровления лечащий врач снимает эти запреты. Также он дает рекомендации, как купаться, чтобы не повредить катетер. В реабилитационный период пациентке желательно пить много воды – не менее 1,5 литра в день.

Нужно немедленно обратиться к гинекологу, если появились следующие признаки:

• Сильная боль в промежности
• Сложности с мочеиспусканием
• Странный цвет мочи, избыточные примеси крови в ней
• Озноб и лихорадка

Все это может быть признаком инфекции или других осложнений. Однако если операция выполнялась профессионалами, подобных проблем не возникнет. Примерно через 1,5-2 года пациентке можно планировать беременность. Но при этом главное условие – наблюдаться у опытного врача и выполнять все его рекомендации. Как правило, женщинам, перенесшим данное заболевание, проводят кесарево сечение. Но все зависит от анамнеза, состояния здоровья, возраста и прочих нюансов.

Особенности лечения в клинике

Акцент во время вмешательства делается на сохранении анатомического расположения пузыря, мочеточников и близлежащих органов. Стремление максимально сохранить целостность организма – основополагающий принцип лечения в нашей клинике. Этому способствует индивидуальный подход в лечении каждой женщины.

Профессионализм врачей ужгородской клиники Биляка выражается не только в выборе оптимальной методики вмешательства, но и в подготовке к процедуре, проведении лечения в наиболее перспективный период.

Индивидуальные палаты оснащены соответственно стандартам оказания медицинской помощи, принятым в развитых странах мира. За каждой пациенткой закрепляется сестринский пост реанимационного профиля. Восстановление здоровья проходит под контролем со стороны квалифицированного врача.

Благодаря уникальному профессионализму, опыту врачей и первоклассному медицинскому оборудованию, послеоперационный период редко превышает трое суток.

Быстрому восстановлению сил способствует физиотерапевтическое лечение. Использование озонотерапии пагубно влияет на болезнетворные микроорганизмы и ускоряет заживление.

Стоимость операции: 8900 грн. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

• медикаментозное и хирургическое обеспечение;
• круглосуточное наблюдение врача;
• индивидуальный медсестринский пост;
• перевязки и все медсестринские манипуляции;
• пребывание в клинике;
• питание.

Обратите внимание! В других клиниках вышеперечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.

Кандидат медицинских наук, главный врач.
Стаж работы: 13 лет.
Специализация: хирургия, онкохирургия, урология, гинекология, ультразвуковая диагностика, управление здравоохранения.

Определение

Пузырно-влагалищные свищи - наиболее часто встречающиеся приобретенные мочевые свищи. Наличие свища и предстоящее лечение часто вызывают значительное беспокойство. Свищ всегда возникает неожиданно, причиняет значительные неудобства, и, наконец, бывает следствием теургического вмешательства.

Причины

Удельный вклад тех или иных этиологических факторов пузырно-влагалищных свищей в разных странах неодинаков. Наиболее распространенная причина свищей в развитых странах - травмы мочевого пузыря во время гинекологических операций, обычно чрезбрюшинной гистерэктомии (75 %). Начальные этиологические факторы - влагалищная гистерэктомия и операции по поводу недержания мочи , например передняя кольпорафия. Родовая травма - редкая причина пузырно-влагалищных свищей.

В развивающихся странах, где акушерскую помощь оказывают в ограниченном объеме, пузырно-влагалищные свищи обычно возникают при длительных родах. Давление головки плода на переднюю влагалищную стенку и область треугольника мочевого пузыря приводит к некротическим изменениям. В отдельных случаях возникновение пузырно-влагалищных свищей обусловлено использованием акушерских щипцов или другого инструментария. Акушерские свищи часто имеют большие размеры расположены в дистальной части влагалища, но могут находиться и в его проксимальной части.

Другие причины пузырно-влагалищных свищей включают инструментальные исследования мочевых путей и половых органов, злокачественные новообразования органов малого таза (рак шейки матки и т. д.), воспалительные заболевания, лучевую терапию и травму.

Полагают, что причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей после гистерэктомии бывает непреднамеренное и нераспознанное рассечение стенки мочевого пузыря вблизи влагалищного свода, а также некроз ткани в области шва, захватывающего стенку как мочевого пузыря, так и влагалища.

Симптомы

Самая частая жалоба - постоянное выделение мочи из влагалища, хотя при небольших свищах подтекание мочи происходит периодически и зависит от положения тела.

При подозрении на пузырно-влагалищный свищ следует исключить другие причины подтекания мочи, включая недержание мочи при напряжении (уретральное), императивные позывы (пузырное) и парадоксальную ишурию.

У больных также отмечается рецидивирующий цистит, раздражение кожи промежности из-за постоянного мокнутия, грибковое поражение влагалища, изредка - боль внизу живота. При наличии пузырно-влагалищных свищей большого размера больные не в состоянии мочится, так как моча непрерывно поступает во влагалище.

Пузырно-влагалищные свищи после гистерэктомии или иных хирургических процедур являются после извлечения катетера из мочевого пузыря либо спустя 1-3 нед., когда из влагалища начинает выделяться моча.

Пузырно-влагалищные свищи, которые образовались после гистерэктомии, обычно расположенны высоко, на уровне влагалищного свода.

Пузырно-влагалищные свищи после лучевой терапии иногда проявляются через несколько месяцев или лет. Восстановительные операции в данном случае сопряжены со значительными трудностями из-за большого размера свищей, их сложности и сопутствующих нарушений мочеиспускания, обусловленных действием излучения на мочевой пузырь. При лучевом эндартериите в патологический процесс вовлек окружающие ткани, что ограничивает возможность реконструкции.

Диагностика

Проводится исследование анамнеза и физикальное исследование:

• чтобы уточнить расположение, размер и число свищей, всегда проводят осмотр влагалища с помощью зеркал;
• пальпация помогает обнаружить объемные образования и другую патологию органов малого таза. Эти данные учитывают при выполнении реконструктивных операций;
• оценивают степень воспалительных изменений в области свища, так как от этого зависят сроки хирургического вмешательства;
• для подтверждения пузырно-влагалищных свищей через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего или стерильное молоко и наблюдают за изменением цвета выделений из влагалища.

Проба с двумя красителями позволяет подтвердить наличие свища мочевого пузыря, а также исключить сопутствующий мочеточниково-влагалищный или уретровлагалишный свищ. Во влагалище помещают тампон. Больная принимает внутрь феназопиридин, а в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего. Если верхняя часть тампона окрашивается в желто-оранжевый цвет, это указывает на мочеточниково-влагалищный свищ. Синяя окраска средней части тампона свидетельствует о пузырно-влагалищных свищах, тогда как синее окрашивание нижней части позволяет предположить наличие уретровлагалищного свища.

Сдают общий анализ и посев мочи. При подозрении на злокачественное новообразование проводят цистоскопию с биопсией. Обращают внимание на расположение свища относительно мочеточников. Если устье мочеточника находится в области свища, при закрытии свища может потребоваться реимплантация мочеточников.

Отдельные небольшие свищи видны при рентгенографии только после полного заполнения мочевого пузыря, которое стимулирует сокращения детрузора. При подозрении на злокачественное новообразование выполняют МРТ/КТ таза.

Профилактика

При своевременно поставленном диагнозе пузырно-влагалищных свищей первичное лечение состоит в катетеризации мочевого пузыря. Для профилактики инфекции и активации заживления назначают антибиотики, а местно - мазь с эстрогенами.

У больных с небольшими (менее 5 мм), неосложненными свищами положительные результаты получают при фульгурации свища и последующей катетеризации мочевого пузыря.

Иногда, помимо фульгурации и установки катетера, для закрытия свища дополнительно используют фибриновый клей, который одновременно служит матрицей для врастания здоровой ткани.

Оптимальные сроки пластики

Диагностика свища

Тампоны могут не окраситься при мочеточниково-влагалищном свище или из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса. Если выявить свищ не удается из-за очень маленького диаметра, то больную укладывают в коленно-грудное положение, мочевой пузырь наполняют воздухом и проводят кольпоскопию для обнаружения пузырьков воздуха. Можно прибегнуть также к вагинографии при баллонном закрытии входа во влагалище и к цистоскопии при введении воздуха во влагалище. Если на экскреторных урограммах определяется поражение мочеточников, а при других исследованиях пузырно-влагалищный свищ не выявлен, следует заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ.

Больных следует проинформировать о вероятности успешного закрытия свища (90% при первичной пластике), о риске повреждения мочеточника, о возможности изменения объема влагалища и о риске нарушения мочеиспускания после операции.

Доступы

Вечером перед операцией делают спринцевание раствором повидон-йода. За 1 ч до операции внутривенно вводят гентамицин и ампициллин. Производят эластическое бинтование голеней и стоп.

ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ

Если свищ расположен вблизи устьев мочеточников, то при цистоскопии в мочеточники проводят катетеры.

Рис.1. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями

На шейку матки накладывают пулевые щипцы или 2 толстые лигатуры для осуществления тракции. Конический мочеточниковый катетер 4F проводят по свищевому ходу снизу вверх, а если это невозможно, то сверху вниз (при цистоскопии). Возможно проведение по свищевому ходу зонда для слезных путей. Свищевой ход расширяют прямыми бужами до диаметра 8F, затем по свищевому ходу снизу вверх проводят катетер Фолея 8F, используя затем этот катетер для тракции. Область свища инфильтрируют раствором адреналина 1:200 000. Рассекают слизистую оболочку влагалища и околопузырную фасцию вокруг свища вне рубцов. Дальнейшее разделение тканей осуществляют в слое между слизистой оболочкой и фасцией, затем между фасцией и стенкой мочевого пузыря.

Рис.2. Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход

Рис.3. Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0

Рис.4. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью

ПЛАСТИКА U-ОБРАЗНЫМ ЛОСКУТОМ

Рис.5. Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики

Стенку влагалища вокруг свищевого хода мобилизуют и часть ее, располагающуюся над свищевым отверстием, иссекают, чтобы линии швов в дальнейшем не перекрывались. Освежают края свища. Подтягивая свищ за катетер, ушивают его в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 через всю толщу стенки влагалища и часть стенки мочевого пузыря. При наложении последних стежков катетер удаляют.

Сверху на превезикальную фасцию (на рисунке не показана) в вертикальном направлении накладывают узловые вворачивающие швы Ламбера нитью 3-0. Проверяют герметичность линии швов, наполняя мочевой пузырь через надлобковый катетер раствором метиленового синего. Если линия швов слаба или проводится повторная пластика, то дополнительно подшивают лоскут из половой губы по Мартиусу, как описано в п. 6 и 7. Влагалищным лоскутом укрывают линию швов, стенку влагалища ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Во влагалище вводят тампон с повидон-йодом.

Послеоперационный период

При удовлетворительном заживлении надлобковый катетер пережимают и оценивают самостоятельное мочеиспускание (вначале оно должно быть учащенным, так как при длительном бездействии мочевого пузыря его объем уменьшается). Надлобковый катетер удаляют после восстановления мочеиспускания и при объеме остаточной мочи не более 100 мл. Назначают эстрогены местно или парентерально. Рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед. При кровотечении тампонируют влагалище и назначают постельный режим.

КОЛЬПОКЛЕЙЗИС (операция Лацко )

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ

Рис.6. Пластика лоскутом из луковично-губчатой мышцы (операция Мартиуса )

Рис.7. Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой

Пластика жировым лоскутом из малой половины губы

Если пузырно-влагалищный свищ сочетается с недержанием мочи II типа, то накладывают подвешивающие швы и под ними укладывают лоскут по Мартиусу. Дефект слизистой оболочки влагалища закрывают участком кожи малой половой губы, включенным в состав лоскута.

Лоскут из кожи большой половой губы (операция Лехоцкого )

Пластика кожно-мышечным лоскутом из тонкой мыщцы

Рис.8. Освежают края свищевого хода

Б. Ушивают свищевой ход одним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 (дополнительный ряд швов не увеличивает надежность закрытия свища, а лишь перегружает рану шовным материалом).
Мобилизуют кожно-мышечный лоскут из тонкой мышцы.

Рис.9. Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза

Дополнительными швами лоскут фиксируют к нижней ветви лобковой кости на противоположной стороне. Чтобы кровоснабжение лоскута по сосудистой ножке не нарушилось, заднюю поверхность проксимального конца разреза на бедре подшивают к большой приводящей мышце бедра и латеральному краю длинной приводящей мышцы бедра. Дефект влагалища и рану на бедре ушивают. Накладывают давящую повязку, влагалище не тампонируют. Операцию можно произвести абдоминальным доступом (Fleishman, Picha, 1987), проводя лоскут через мочеполовую диафрагму и тазовую фасцию.

ПЛАСТИКА СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ; (операция Мраса-Сутори )

ПЕРЕВЕРНУТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ «СКЛАДНОГО НОЖА» (операция Краске )

Рис.10. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ РАЗРЕЗ ШУХАРДТА (Schuchardt)

Рис.11. По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина

Вводят указательный палец левой руки глубоко во влагалище, чтобы не повредить прямую кишку. Ассистент вводит палец левой руки латеральнее, оттягивая заднелатеральную стенку влагалища. Правый край раны смещают крючком (на рисунке не показано). Разрез продлевают вверх по стенке влагалища, в то время как ассистент натягивает пальцем левую латеральную стенку влагалища, а хирург тянет заднюю стенку влагалища вниз.

Рис.12. Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении

Рис.13. После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью

ПЛАСТИКА ЧРЕСПУЗЫРНЫМ ДОСТУПОМ (операция Мунди )

Положение больной - как для камнесечения при умеренном наклоне головного конца стола, ноги фиксируют. Влагалище, промежность и живот обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильными простынями. Если свищевой ход открывается вблизи устьев мочеточников, в мочеточники при цистоскопии или во время операции устанавливают катетеры. При возможности устанавливают силиконовый уретральный катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Во влагалище вводят резиновый шар либо влагалище туго тампонируют.

Рис.14. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища

Рис.15. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см

Б. На слизистую оболочку влагалища накладывают узловые вворачивающие швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Введя ножницы в промежуточный слой, широко отделяют влагалище от мочевого пузыря, чтобы при ушивании не было натяжения. Примечание. После облучения мочевого пузыря, если свищевое отверстие расположено рядом с устьем мочеточника, следует отсечь мочеточник и произвести уретероцистоанастомоз.

Промежуточный слой и детрузор. Промежуточный слой ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 перпендикулярно 1-му ряду швов. Линию швов влагалища можно укрыть большим сальником. Последний может быть припаян к своду влагалища, но, возможно, потребуется его мобилизация. Края детрузора сшивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, а слизистую оболочку мочевого пузыря - непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Устанавливают надлобковый катетер Малеко 22F, в предпузырное пространство вводят резиновую дренажную трубку.

Рану мочевого пузыря (1-й слой) ушивают двухрядным швом: мышечный слой и подслизистую основу ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0, 2-й ряд узловых швов накладывают на мышечный слой. Ушивают рану брюшной стенки. Надлобковый катетер фиксируют к коже и подсоединяют к мочеприемнику (необходимо следить за катетером, чтобы отток мочи был свободным). Назначают антибиотики широкого спектра действия, а для устранения спазма мочевого пузыря - антихолинергические средства.

Через 10 дней (спустя 1 день после отмены антихолинергических препаратов) производят микционную цистографию. Если подтекания мочи через линию швов нет и количество остаточной мочи при пережатом надлобковом катетере не превышает 100 мл, то надлобковый дренаж удаляют. Женщинам в постменопаузе назначают смазывание влагалища эстрогенсодержащим кремом.

ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ЧРЕСПУЗЫРНЫЙ ДОСТУП (операция О"Конора )

Рис.16. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник

Рис.17. Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища

Рис.18. Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания

Рис.19. Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов

Рис.20. Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью

Если свищ обусловлен некрозом после лучевой терапии, то лучше использовать кожно-мышечный трансплантат (п. 8-9). Удаляют мочеточниковые катетеры. Если они не были установлены, то внутривенно вводят индигокармин, чтобы оценить проходимость мочеточников. Хотя дренирование уретральным катетером Фолея, как правило, достаточно, с установленным надлобковым катетером послеоперационный период делается безопаснее, отсутствует давление на линию швов. Для надлобкового дренирования через прокол в передней брюшной стенке и передней стенке мочевого пузыря устанавливают катетер Малеко 22F.

Предпузырное пространство дренируют резиновой трубкой или вакуумным дренажем. Дренажи подшивают к коже. Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов: подслизистую основу - непрерывным, а мышечный слой - узловыми швами снаружи внутрь. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают. Уретральный катетер удаляют через 5 дней (надлобковый дренаж - через 2 нед). Больной рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед.

Альтернативная методика. Чтобы избежать образования длинного рубца, снижающего сократимость и эластичность мочевого пузыря, вместо рассечения его стенки на столь значительном протяжении рассекают брюшину пузырно-маточного углубления, затем острым путем входят в слой между мочевым пузырем и влагалищем. Эту манипуляцию производят до или после вскрытия мочевого пузыря. В мочеточники вводят катетеры, а по свищевому ходу во влагалище - тонкий катетер Фолея или Фогерти. Отделяют ткани позади мочевого пузыря на протяжении 1-2 см вокруг свищевого отверстия. Края свищевого отверстия освежают, удаляя ткани, пораженные воспалительным процессом (не следует стремиться иссечь все рубцовые ткани). Операцию завершают, как описано в п. 7.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ТОНКОЙ МЫШЦЫ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ (операция Флейшманна-Пихи )

Лоскут тонкой мышцы подгоняют по размерам к дефекту, отгибают кпереди и фиксируют между мочевым пузырем и влагалищем. Фасцию тонкой мышцы подшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 выше места ушивания мочевого пузыря.

В рану устанавливают вакуумный дренаж. В послеоперационном периоде бедро должно быть приведено. Через 3 дня больной разрешают вставать с посторонней помощью. Мочеточниковые стенты (катетеры) удаляют через 7 дней, надлобковый катетер - через 8 дней. После прекращения промока ния раны удаляют уретральный катетер.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Лоскут помещают между мочевым пузырем и влагалищем, фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект передней стенки влагалища, прямой мышцы живота и рану.

ЗАКРЫТИЕ СЛОЖНЫХ СВИЩЕЙ

УШИВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ (операция Эрнандеса )

Околопузырную фасцию ушивают непрерывным швом перпендикулярно к линии швов на стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют раствором метиленового синего для проверки герметичности. Абдоминальным доступом мобилизуют лоскут брюшины и укрывают им зону пластики свища. (При другом способе промежностным доступом мобилизуют лоскут по Мартиусу, как описано в п. 6-7). Освежают передний край разреза влагалища, а задним краем укрывают зону швов мочевого пузыря. Влагалище тампонируют на 48 ч. На 12-й день после операции производят цистографию для проверки герметичности швов, затем удаляют катетеры.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможна обструкция в области устья мочеточника, особенно после закрытия больших свищей; в этом случае прибегают к чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное дренирование противопоказано. Иногда требуются отсечение мочеточника и наложение уретероцистоанастомоза. После закрытия свища возможно возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, который обычно исчезает без лечения и почти никогда не нарушает функции верхних мочевых путей. До удаления дренажей следует произвести микционную цистоуретрографию, чтобы исключить подтекание мочи через линию швов.

Если подтекание мочи возникает после удаления дренажей, необходимо повторно установить уретральный катетер на 2-3 нед в надежде на самопроизвольное прекращение подтекания. К другим редким осложнениям относят диспареунию, сужение просвета влагалища и нарушение родовой деятельности. При рецидиве свища дожидаются полного заживления тканей после предыдущей операции, затем выполняют повторную операцию - пластику лоскутом.

Пузырно-влагалищный свищ – это аномальное сообщение между двумя полостными образованиями: мочевым пузырем и влагалищем. Основными причинами образования пузырно-влагалищных свищей являются последствия непреднамеренных повреждений мочевого пузыря при выполнении гинекологических операций, либо возникшие вследствие патологических родов.
Пузырно-влагалищные свищи относятся к наиболее тягостным состояниям, причиняющим женщине не только физические и моральные страдания, но и оказывающие отрицательное воздействие на анатомо-функциональное состояние всего мочевого тракта.
Ряд гинекологических операций, проводимых при наиболее распространенных раковых заболеваниях шейки матки, влагалища, а также при эндометриозе, могут сопровождаться образованием пузырно-влага-лищного свища.
Одним из наиболее проблематичных для лечения, тяжелых и изнуряющих в течении является постлучевое повреждение с возникшими мочеполовыми свищами.
За последнее время увеличилось число случаев повреждений мочевого пузыря с формированием вторичного свища, поскольку более распространенными стали лапароскопические операции в тазовой области.
Иногда в клинической практике встречаются тяжелые виды свищей, обусловленные наличием инородного тела во влагалище при самомастурбации. Комбинированное повреждение органов малого таза может возникнуть вследствие причинения женщине телесных повреждений. Однако две последние причины встречаются редко, а основную роль в повреждении мочевого пузыря играют гинекологические операции. При этом гистерэктомия по поводу доброкачественной фибромиомы матки составляет до 70% этиологии всех гинекологических свищей.
В экономически развитых странах частота возникновения акушерских пузырно-влагалищных свищей составляет не более 10%. При этом они отличаются механизмом повреждений, обусловленных в основном аномалиями положения плода, необходимостью применения акушерских щипцов либо возникшим атоническим (массивным кровотечением), требующим поспешного удаления матки. В патогенезе образования акушерских свищей основную роль играет ишемия тканей родовых путей из-за длительного давления на них головки плода.

Симптоматика

Основным симптомом, характеризующим наличие образовавшейся фистулы, является постоянное (днем и ночью) выделение мочи из влагалища после проведенной тазовой операции. Нередко в раннем после-операционном периоде этому предшествует увеличение отделяемого из влагалища, которое может быть либо серозно-кровянистым (по типу лимфореи), либо содержать секрет фаллопиевых труб.
Необъяснимое увеличение количества раневого отделяемого или появление крови в моче может свидетельствовать о формировании свища. При его небольших размерах нередко единственным объективным признаком являются водянистые влагалищные выделения при сохранившемся нормальном мочеиспускании.
Предоперационная диагностика пузырно-влагалищных свищей
1. Анатомическая характеристика. Выяснение следующих параметров (влагалищное исследование):

• локализация и размер свища, его связь с шейкой матки, уретрой и уретро-пузырным сегментом;
• степень пролабирования стенки мочевого пузыря во влагалище;
• количество свищей;
• направление хода свища;
• состояние уретры;
• мобильность стенки влагалища;
• наличие рубцов;
• степень воспалительных изменений.

2. Эндоскопические данные (цистоскопия):

• размер свища и его локализация;
• степень воспаления слизистой мочевого пузыря;
• отношение устьев мочеточников к краю свищевого отверстия;
• наличие камней и лигатур.

Объективное исследование с использованием влагалищных зеркал помогает точно определить место подтекания, которое зачастую находится в области свода влагалища. В случае недостаточно четкого определения свищевого отверстия используют метод внутрипузырного введения индигокармина или стерильного раствора синьки. Распознать локализацию мочепузырного свища возможно при проведении цистоскопии, которая позволяет выявить отношение фистулы к устьям мочеточников. В случае, если размер отверстия не позволяет заполнить мочевой пузырь стерильной жидкостью, можно провести осмотр посредством одевания презерватива, закрепленного на оптической системе цистоскопа.
В отличие от мочеточниково-влагалищных свищей, клиническая симптоматика которых развивается позже, пузырно-влагалищные свищи в 2/3 случаев проявляются в течение первых 10 дней после повреждения. Следует учитывать возможную вероятность наличия множественных свищей, особенно в случаях, обусловленных акушерской травмой или лучевой терапией. Около 10% пузырно-влагалищных свищей сочетаются с одновременным ранением мочеточников или их обструкцией. Поэтому обязательным является выполнение экскреторной урографии для уточнения уродинамических нарушений. Свищи, обусловленные лучевой терапией или акушерской травмой, могут проявиться спустя несколько месяцев или даже лет после повреждения.
При влагалищном исследовании в зеркалах оценивают состояние тканей в окружности свища, его размеры. Дополнительным методом обследования является выполнение цистоуретрограммы, которая позволяет определить не только размеры свища, но и выявить сопутствующее опущение мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс либо подтвердить стрессовое недержание мочи.

Лечение

Одним из наиболее сложных вопросов в лечении пузырно-влагалищных свищей является выбор сроков проведения фистулопластики. Существует два подхода: раннее вмешательство и отсроченная операция. Большинство гинекологов – «виновников несчастного исхода» проведенной операции – ратуют за быстрейшее устранение образовавшегося свища. Их аргументы можно понять – ими движет желание как можно скорее избавиться от совершенной ошибки. Ранняя операция избавляет пациенток от возможной прогрессии воспалительных процессов, неизбежных спутников проводимых операций в малом тазу, а также упреждает возможное сморщивание мочевого пузыря из-за вынужденной афункциональности. Однако главным аргументом все же является стремление быстрее избавиться от этого изъяна, ненамеренно оказавшегося тяжелым бременем для женщины. Большинство пациенток сами стремятся быстрее освободиться от этого весьма трагического состояния. Однако метод «короткого выжидания» чреват опасностью рецидивирования со всеми вытекающими неблагоприятными последствиями. Огромное психологическое напряжение пациентки, столкнувшейся с необходимостью проведения еще одной, порой более сложной, операции, трудно вообразить. Один из основоположников урогинекологии, профессор Диффенбах писал: «Трудно представить трагическое состояние женщины, у которой после удаления матки обнаруживается выделение мочи из влагалища со всеми тягостными последствиями. Рвутся все семейные отношения из-за этого отвратительного недуга. Муж испытывает отвращение к жене, а ласковая до этого мать старается избежать общения в кругу своих детей».
Большинство специалистов поддерживают оправданную тактику проведения отсроченной фистулопластики. Оптимальные сроки для ее выполнения – 4-6 мес с момента образования свища. Этот срок отвечает классической стратегии для успешного выполнения фистулопластики, поскольку продолжительное лечение обеспечивает максимальное стихание вызванной хирургическим вмешательством воспалительной реакции. За это время проводится комплексная подготовка объекта вмешательства – удаляются лигатурные камни, выполняется механическая очистка полости влагалища от некротических масс, ликвидируются источники некроза и отечности поврежденных тканей.
Предоперационная подготовка включает заместительное введение эстрогенов женщинам в климактерическом периоде или после гистерэктомии. В современных условиях изменились и принципы антибактериального лечения – предпочтение отдают пери-операционной антибиотикопрофилактике.
В комплекс необходимой подготовки асептичности операционного поля входят средства промывания влагалища антисептическими растворами или введение тампонов с противовоспалительными средствами. Одновременно проводятся инстилляции в мочевой пузырь антисептических жидкостей. Отличный санирующий эффект обнаруживают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), ускоряющие процессы очищения тканей. С целью устранения дерматитов проводится обработка кожи промежности и бедер дезинфицирующими индифферентными мазями и кремами. Длительная подготовка необходима при постлучевых пузырно-влагалищных свищах, поскольку помимо типичных осложнений в зоне поражения отмечается выраженное нарушение кровоснабжения с наличием нежизнеспособных тканей.
Комплекс подготовительных лечебных мер ведет к восстановлению пластических свойств стенки мочевого пузыря и тканей влагалища. Все это создает необходимые условия для успешного проведения фистулопластики и предотвращения рецидива свища. Недостатком длительного периода выжидания является продолжающийся дистресс и нестихающее мокнутие, испытываемое больной.
Чреспузырный или влагалищный доступ для закрытия свища?
Среди ученых не прекращаются дискуссии о рациональном выборе доступа к ушиванию пузырно-влагалищных свищей. В то время как одни специалисты ратуют за удобства влагалищного подхода, считая его анатомически обоснованным, оптимальным из-за близости к оперирующему, другие считают целесообразным чреспузырный доступ.
Можно предположить, что и те, и другие выдвигают аргументы, исходя из собственного опыта. Мы полагаем, что основным и решающим выбором может служить только степень выраженности сложившихся патолого-анатомических условий: локализация свища, его размеры, наличие рубцовых изменений и отношение к устьям мочеточников. Немаловажное значение имеет растяжимость стенок влагалища, глубина залегания свища и вовлечение в патологический процесс мочеточника. Необходимо учесть вид и объем предшествующих попыток устранения свища.
Для ликвидации свища приходится прибегать к выполнению сложных оперативных вмешательств. Неудачи последних обусловлены как недоучетом сложившихся патологических изменений, так и недостаточным опытом оперирующего.
Следует подчеркнуть, что наибольшие шансы на успех имеет не только адекватно проведенная первая операция, но и тот метод, которым лучше владеет хирург. Выбор между влагалищным и чреспузырным доступом зависит от умения и опыта оперирующего.
Влагалищный доступ имеет такие преимущества:

• малую травматичность;
• отсутствие разреза мочевого пузыря;
• упрощенный вариант ушивания свища;
• относительно быстрое выздоровление и отсутствие тяжелых осложнений.

Влагалищный метод ушивания пузырно-влагалищных свищей
Влагалищный метод предпочтителен у больных с небольшими, неосложненными свищами, а также у женщин с подвижными стенками влагалища, легко поддающимися растяжению. Этот метод применяют для устранения свищей, где не требуется вспомогательная интерпозиция тканей.
Популярен и метод W. Latzko (1942), при котором вокруг введенного в свищевое отверстие катетера Фолея проводят циркулярный разрез слизистой влагалища, с отступом на 1 см от края свища. Затем крестообразно рассеченная рубцово-измененная слизистая влагалища удаляется, и послойно ушиваются стенки мобилизованных тканей – сначала мочевого пузыря, затем влагалища.
Трансвагинальный доступ отличается хорошей обозримостью, пространственностью, доступностью для манипуляций оперирующего и, что не менее важно, физиологичностью. Основные причины, ограничивающие его применение, обусловлены глубиной залегания или отсутствием контроля за устьями мочеточников, поскольку их захват в шов, прошивание или даже подтягивание к зоне свищевого края могут вызвать тяжелые нарушения уродинамики с неблагоприятными последствиями послеоперационного пассажа мочи.
Классический принцип закрытия пузырно-влага-лищного свища включает иссечение свищевого хода с целью удаления рубцового кольца, разобщение пузырной и влагалищной стенок и раздельное их ушивание с разнонаправленным наложением швов. Подобная тактика повсеместно используется как оперирующими гинекологами, так и урологами. В большинстве лечебных учреждений специалисты-урологи имеют приоритет в устранении генитальных свищей любой этиологии.
Наибольшими популярностью, доступностью и эффективностью отличается классический вариант иссечения фиброзного кольца, мобилизация на 1,0-1,5 см пузырной и влагалищной стенок с послойным их раздельным ушиванием. Опасность повреждения одного или обоих устьев мочеточников можно избежать путем их предварительной катетеризации (рис. 1) .
Высокой результативностью отличается методика ушивания разобщенных стенок с предварительно введенным в свищ катетером Фолея. Раздутым баллончиком катетера мочепузырно-влагалищный комплекс (с умеренным натяжением) подается в рану, освежаются края и ушиваются раздельно кисетными и полукисетными швами (рис. 2) .
Длительность уретрального дренирования мочевого пузыря является существенным фактором успешности операции. Для уменьшения спастических сокращений мочевого пузыря пациенткам назначают антихолин-ергические препараты (везикар, оксибутинин). Прием антибиотиков продолжается до удаления катетера (в течение 7-10 сут).
Чреспузырный метод ушивания пузырно-влагалищных свищей
Чреспузырный доступ, нередко сопровождаемый необходимостью вскрытия брюшной полости, используется у больных с обширными или осложненными свищами (одновременное вовлечение мочеточника) при близости устья мочеточника/ов к краю свищевого отверстия. Чреспузырный доступ показан в случаях сопутствующих кишечных повреждений, когда необходимо одновременное выполнение цистопластики или устранения внутрибрюшной патологии.
Доступ через мочевой пузырь предусматривает обнажение его передней стенки, широкое разведение краев и визуальное обозрение полости. Осматривается свищевое отверстие, определяются его локализация, размеры, отношение к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры. Трудности ушивания свища обусловлены глубиной его залегания, имеющимися рубцовыми наслоениями и близостью устьев мочеточников к свищевому отверстию. Для улучшения доступа к свищу можно воспользоваться надувным резиновым шаром, введенным во влагалище. Облегчает разобщение мочепузырной и влагалищной стенок подтягивание края свища зажимом Алиса. Имеющиеся перемычки, разделяющие свищ на отдельные отверстия, рассекаются и иссекаются. Трансвезикальные доступы не всегда обеспечивают хорошую экспозицию в зоне образовавшейся фистулы, особенно у тучных пациенток.
Иссечение рубцового кольца и разделение стенок сопровождается, как правило, увеличением свищевого отверстия, что не должно смущать оперирующего. Для наложения раздельных узловатых швов необходимо использовать апирогенные синтетические нити (викрил). Наложение швов осуществляют разнонаправлено и проводят в бескровных условиях. Рану мочевого пузыря ушивают наглухо, с последующей катетеризацией и введением во влагалище обильно обработанного асептической мазью тампона.
Длительное дренирование мочевого пузыря является существенно важным для успеха операции. Для уменьшения спазма мочевого пузыря назначают антихолинергические препараты, а прием пероральных антибиотиков продолжается до удаления катетеров на 7-10-е сутки после операции. Перед удалением дренажей выполняют цистограмму с целью документального подтверждения целостности мочевого пузыря.
Фиброзное кольцо можно иссекать не все сразу, а поэтапно, начиная с наиболее глубоко расположенного одного из краев. Затем следует наложение первого, определяющего шва, которым захватываются края влагалищной стенки, с отступом от края на 0,5-1 см. Детали чреспузырного ушивания мочевого свища отражены на рисунке 3 . Лучшим шовным материалом является Dexon-II – атравматичный, прочный, с большим сроком рассасывания, не вызывающий отека ткани и воспалительной инфильтрации.
Дефект влагалищной стенки ушивается достаточно прочно и герметично. При ушивании пузырной стенки особое внимание следует обратить на дистанционное отношение устья мочеточника к свищевому отверстию. Считаем оправданным выполнять уретероцистонео-анастомоз там, где устье открывается менее чем в 0,5 см от линии швов.
Обычно расстояние становится отчетливо определяемым, как только сближаются края мочевого пузыря. Между ушитыми стенками влагалища и мочевого пузыря не должно оставаться «мертвого пространства», т.е. полости, в которой может скапливаться раневое содержимое. Мы отнюдь не считаем обязательным поперечно-продольный перекрест наложенных двухслойных швов. Главное, чтобы швы были наложены без натяжения и обеспечивали герметичность.
Дренирование мочевого пузыря лучше осуществить путем наложения цистостомы, которая, как правило, гарантирует адекватное отведение мочи и раневого содержимого. Во влагалище вводят асептический мазевый тампон, смоченный в растворе антибиотиков. Тампон следует менять ежедневно на протяжении 5-6 сут, а надлобковый дренаж удалить на 12-14-й день после операции. Гладкое послеоперационное течение позволяет восстановить адекватный акт мочеиспускания уже в ближайшем послеоперационном периоде.
Трансабдоминальный доступ ушивания пузырно-вла-галищных свищей
Абдоминальный доступ для закрытия свища показан в следующих случаях:

• когда нужно вскрывать брюшную полость для выполнения сопутствующих операций;
• при обширных свищах;
• при вовлечении мочеточников;
• при комбинированных свищах.

Техника операции такова. Из нижне-срединного лапаротомного доступа вскрывается таз, выполняется экстраперитонизация. Стенка мочевого пузыря рассекается в сагиттальном направлении с переходом на верхнюю и заднюю, при мобилизации которых удается достичь свища. На каждую стенку мочевого пузыря накладывается по паре швов для облегчения последующего ушивания. Мочевой пузырь отделяют от влагалища, затем иссекают свищ вместе с фиброзным кольцом. Выполнять все это следует весьма аккуратно, чтобы не повредить жизнеспособные ткани. Для облегчения диссекции стенки влагалища в него вводят длинный зажим, в котором зажат шарик, пальпируемый в ретровагинальной зоне. Стенка влагалища ушивается двухрядными швами. Затем ушивается дефект мочевого пузыря, причем рекомендуется это делать послойно, хромированным кетгутом. Между влагалищем и мочевым пузырем вводят сальниковый лоскут (рис. 4) .

Лечение постлучевых пузырно-влагалищных свищей

Наиболее тяжелые повреждения тканей и влагалища оказывает проводимая лучевая терапия. Ошибки, связанные с назначениями непомерно высоких доз излучения, несоразмерная направленность луча и отсутствие протекторной терапии обусловливают развитие обширных постлучевых повреждений мочевого пузыря и терминальных отделов мочеточников. Облитерация последних приводит к постлучевым стриктурам вследствие рубцевания. Там, где эти грозные осложнения сочетаются с образованием свищей мочевого пузыря, становится вовсе проблематичным перспектива адекватного излечения пациенток. Даже изолированные пузырно-влагалищные свищи, возникающие вследствие лучевой терапии, трудно поддаются лечению. Это связано со многими факторами: большими размерами свища, локализацией его в области треугольника мочевого пузыря, обширной зоной лучевого повреждения соседних тканей, вовлечением устьев мочеточников и резким угнетением процессов репарации облученных тканей. Аргументированные показания и благородные порывы излечить пациентку оборачиваются неимоверными страданиями и создают ситуацию, при которой метод лечения превращается в более тяжелые последствия, нежели имевшееся заболевание.
В этой связи напрашивается мысль о необходимости осторожного назначения лучевой терапии при онкологических заболеваниях гениталий у женщин. Нелишне задуматься о том, что тяжелые последствия и функциональные повреждения мочевых путей приводят к неизмеримо большим страданиям, чем сомнительный успех в излечении ракового заболевания.
Реконструктивные операции у пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами относятся к категории наиболее сложных в урогинекологии. Причины кроются в том, что лучевая терапия оказывает сквозное однотипное повреждающее действие на стенки мочевого пузыря и влагалища. Ткани вокруг свища претерпевают отчетливую фибротизацию, становятся неэластичными и неспособными к заживлению. Запустевает сосудистая сеть и, следовательно, резко нарушается васкуляризация. Эти обстоятельства следует учитывать в подготовительном периоде, который удлиняется более чем наполовину в сравнении с интервалом, необходимым при проведении пластических операций у женщин с вариантами сугубо посттравматического пузырно-влагалищного свища. Конечной целью предоперационной терапии, которая проводится не менее года, является полная ликвидация некротических тканей, визуализация демаркационной линии и восстановление кровоснабжения. В план лечения, наряду со спринцеваниями влагалища антисептиками, периодически включают антибиотики широкого спектра действия, димексид внутрипузырно и ферментативная терапия для улучшения репарационной способности слизистых. Хороший санирующий эффект оказывает введение в мочевой пузырь суспензии рыбьего жира.
Если отсутствует одновременное вовлечение моче-точников или прямой кишки, для излечения и ликвидации изолированных постлучевых пузырно-влагалищных свищей в клинике интраоперационно используют методику тканевой интерпозиции. Ее основоположником был немецкий гинеколог H. Martius (1928). Он предложил помещать между ушиваемыми стенками мочевого пузыря и влагалища лоскут, выкроенный из малой мышцы бедра. Реабилитация и реставрация техники Martius началась в последнее десятилетие. Для интерпозиции используют фиброзно-жировой лоскут из большой половой губы, брюшины, малой бедренной мышцы (m. gracilis), серозно-мышечный кишечный лоскут, сегменты стенки желудка или сальника, а также консервированную твердую мозговую оболочку. В клинической практике для интерпозиции чаще всего применяется бульбокавернозный лоскут. В оригинальном исполнении техника операции Martius отражена на рисунке 5 .
Из влагалищного доступа циркулярно иссекают свищевое кольцо и ткани, конгломерат которых образует единый каркас. Широко мобилизуются стенки мочевого пузыря и влагалища, что необходимо для предотвращения последующего натяжения. Хорошая экспозиция позволяет герметично ушить стенку мочевого пузыря, избежав захватывания устьев мочеточников. Для ушивания используют рассасывающийся шовный материал типа Dexon на атравматичной игле. Как только стенка мочевого пузыря ушита, выполняют вертикальный разрез большой половой губы; и, начиная сверху, выкраивают лоскут шириной около 4 см, длиной примерно 8-10 см из бульбокавернозной мышцы вместе с жировой клетчаткой. Часто по латеральной поверхности этого лоскута проходят сосудистые стволы, которые необходимо сохранять. Длина лоскута должна быть достаточной, чтобы избежать натяжения. Для этого его выделение следует начинать из верхнего угла, проекционно сориентировав на середину влагалища. В подкожной клетчатке с выходом под предварительно отслоенную стенку влагалища делают тоннель. Ширина его должна быть такова, чтобы в проделанном канале не ущемился мышечно-жировой лоскут. Последним полностью прикрывается ушитая рана мочевого пузыря с фиксацией такими нитями, которые использовались при первичной фистулопластике. Ушивают стенку влагалища, а его по окончании операции тампонируют мазевой прокладкой. Разрез большой половой губы ушивают послойно, в качестве дренажа используют резиновую полоску. Мочевой пузырь предпочтительнее дренировать наложением цистостомы на протяжении 3-4 нед.
Некоторые специалисты в качестве материала для закрытия больших постлучевых свищей используют фрагмент m. gracilis (тонкая мышца бедра), для чего делают разрез на бедре с выкраиванием мышечного лоскута и сохранением кровоснабжения. Дистальный конец мышцы проводят в тоннеле, образованном между внутренней поверхностью бедра под влагалищной стенкой. Мышечный лоскут фиксируют к лобково-шеечной фасции так, чтобы полностью закрыть дефект мочевого пузыря.
В литературе описаны отдельные предложения по использованию сегментов сальника либо сегмента желудочной стенки, который выкраивается с оcнованием у большой кривизны желудка. Мотивация таких вмешательств объясняется, с одной стороны, необходимостью закрытия больших дефектов мочевого пузыря, а с другой – возможностями сохранения максимального кровоснабжения. На наш взгляд, имеют значение и отличные пластические свойства сальника.

Заключение

Если резюмировать многочисленные условия, которые определяют результаты лечения пузырно-влагалищных свищей, их можно свести в следующие группы.

1. Этиология. Свищи, возникшие после родовспомогательных пособий или гинекологических вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний, имеют более благоприятный прогноз при лечении, нежели свищи после онкологических операций и облучения.
2. Размеры и локализация. Свищи, локализованные в области шейки, равно как и большие свищи с вовлечением устья(ев) мочеточника, соседних органов (толстой кишки), таят особенно высокий риск неудач по сравнению с вероятным излечением малых свищей.
3. Число предшествующих неудачных вмешательств увеличивает опасность плохого прогноза.
4. Умение и опыт оперирующего: где они больше, тем выше успех излечения свища.