Рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности. Клинические рекомендации по сердечной недостаточности

Мы так часто слышим фразу «гулять на свежем воздухе полезно», что решили выяснить, действительно ли это так. В общем, мы разобрались - правда полезно. В этом материале вы найдёте пять тому подтверждений.

1. Прогулки укрепляют иммунитет

В Японии уже долгое время существует метод, который не только помогает избавиться от стресса, но и имеет положительное воздействие на иммунную систему. Называется он Shinrin-yoku (синрин-йоку), или forest bathing - дословный перевод «купание среди лесов». В статье, которую подготовила Японская медицинская школа (Nippon Medical School) в Токио, утверждается вот что: прогулка в лесу может увеличить количество противоопухолевых веществ и повысить активность естественных так называемых киллеров, которые направлены на уничтожение опухолевых клеток. Так как же надо «принимать ванну» в лесу, чтобы добиться подобного эффекта? Исследователи описывают этот процесс следующим образом: «гуляйте в лесу, чтобы отдохнуть, глубоко вдыхая воздух, в котором содержатся особые летучие вещества - фитонциды (эфирные масла деревьев)». Всё дело именно в этих фитонцидах - они убивают и/или подавляют рост и развитие болезнетворных бактерий.

Помимо уменьшения стресса и укрепления иммунитета исследователи отметили, что прогулки в лесу приводят к снижению и сокращению выработки гормона кортизола. От себя же мы хотим добавить, что крепкая иммунная система зависит от многих факторов - занятий спортом, хорошего сна, здорового питания и т. д. Поэтому не стоит бросаться из крайности в крайность.

2. Снижают риск развития депрессии

Осенью и зимой многих людей накрывает плохое настроение, которое медленно может перерасти в . Чтобы этого не случилось, учёные советуют как можно чаще прогуливаться на свежем воздухе. Согласно исследованию в Стэнфордском университете, 90-минутная прогулка по лесу снижает деятельность конкретной области головного мозга, которая активна, когда человек испытывает негативные эмоции или депрессию. Также вероятность появления депрессии зависит от места, где вы живёте. Исследователи отмечают: те люди, которые живут в городе, склонны к тревожным и аффективным расстройствам на 20% и 40% соответственно больше тех, кто живёт в сельской местности. В принципе, это понятно и без различных исследований - пробки, суета, очереди, проблемы на работе. Мало кто сможет сохранять спокойствие и контролировать свои эмоции, но этому можно и нужно научиться. Как - мы рассказывали в .

3. Улучшают память и сконцентрированность

Совсем скоро предстоит сложный экзамен? Выезжайте на природу, если чувствуете, что больше не можете ничего выучить. В ходе исследования, проведённом в Мичиганском университете, выяснилось следующее: прогулки по лесу даже зимой помогают улучшить показатели памяти и внимания на 20% по сравнению с прогулками по городу. Кроме того, другое исследование, опубликованное в American Journal of Public Health, обнаружило, что дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, как правило, лучше сосредоточены на чём-то, когда находятся именно на открытом воздухе.

4. Увеличивают длительность сна

Здоровый и крепкий сон начинается с выхода на улицу и встречи с солнцем. По данным исследования, опубликованного в The Journal of Clinical Sleep Medicine, те люди, которые большое количество времени находятся на улице и в помещениях с естественным освещением, спят в среднем на 46 минут в сутки больше. В исследовании также говорится, что помимо сна у участников улучшилось настроение, они стали более физически активными и в целом счастливее.

В условиях современного ритма жизни, постоянной спешки, стрессов, напряжения, кризиса мы нередко забываем о той пользе, что приносит свежий воздух. И только попадая в выходные на природу, вспоминаем о ней и не можем надышаться чистым, природным кислородом!

А между тем свежий воздух нужен каждому человеку почти с самого рождения. Вспомните молодых мам, которые ежедневно гуляют вместе с детьми по парку. Продолжительность их прогулок занимает примерно 2−3 часа. Именно столько времени необходимо бывать на улице и взрослым. Но разве многие из нас следуют данному регламенту?

Как правило, наши ежедневные прогулки в лучшем случае ограничиваются походами в гараж, на остановку и в магазин — за продуктами, бытовой техникой или чем-либо ещё. Молодые люди, кроме того, иногда ещё ходят на свидания, в кафе, ночные клубы или рестораны. В выходные мы стараемся выбраться на улицу с детьми, но не всегда и не у всех это получается. Таким образом, 3 часа в день на улице бывает далеко не каждый.

Неудивительно, что мы впоследствии страдаем заболеваниями лёгких и сосудов, утомлением, раздражительностью и сердечной недостаточностью. Ведь польза чистого воздуха для человеческого организма по существу неоценима. К сожалению, большинство из нас понимают это только к старости, когда восстанавливать силы уже поздно.

Свежий воздух хорош тем, что благоприятно влияет на организм в комплексе — улучшая работу сразу нескольких систем. В первую очередь, он приходит на помощь головному мозгу, психике и нервной системе — укрепляя память, избавляя от рассеянности и негативных чувств. Поступление нужного объёма кислорода в организм также положительно воздействует на деятельность сердца, лёгких, желудочно-кишечного тракта и сосудов. Увеличивается продолжительность жизни, проходят многие болезни.

Самый доступный, эффективный и удобный способ насыщения организма кислородом — ежедневные прогулки . Лучше всего совершать их в местах зелёных насаждений, например в лесу или в парке — что позволит восстановить жизненные силы, требуемый уровень энергии и бодрости в кратчайший промежуток времени.

Свежий воздух и прогулки

Высокий КПД пеших прогулок подтверждён экспериментально американскими учёными. Исследователи решили сравнить, что лучше влияет на работу головного мозга — прогулки или выполнение упражнений на растяжку. Возраст испытуемых составил от 50 до 80 лет. Людей поделили на две группы. Первая группа должна была гулять на свежем воздухе с периодичностью 3 раза в неделю, от 30 до 45 минут. Вторая — согласно точно такому же графику делать упражнения на растяжку мышц.

Прошёл год. С помощью средств современной диагностики учёные сравнили объём мозга у людей из каждой группы. Выяснилось, что мозг «пешеходов» вырос в объеме на целых 2%. Причём больше всего эта тенденция касалась участков мозга, ответственных за память и планирование деятельности. У представителей второй группы головной мозг, наоборот, уменьшился на 1,5%.

Можно заключить, что ежедневные пешие прогулки предотвращают процесс старения мозга . Оптимальный результат достигается, когда они применяются в комбинации с упражнениями на развитие памяти, логического мышления, устного счёта, скорочтения и т. д.

Как совершать прогулки?

Прогулки в лесу, по парку или хотя бы скверу позволяют не только в полной мере насладиться свежим воздухом. Это ещё и движение, а значит — и укрепление ног, развитие мышц, наконец, знакомство и общение с природой, её неповторимой красотой и живописностью!

Если вы не знаете, как выделить время на ходьбу, воспользуйтесь следующими рекомендациями:

1. Ходите пешком на работу и обратно хотя бы часть пути. Ходите пешком по магазинам. Обеденные перерывы используйте для прогулок в парке.

2. С друзьями встречайтесь на улице или на природе. Там же проводите время с любимым человеком. В выходные чаще выезжайте за город.

3. Ещё один хороший способ проведения выходных — это путешествия. Туристическая поездка в соседний посёлок или город — это не только «доза» так нужной организму экологической составляющей, но и новые впечатления, интересные знакомства и масса положительных эмоций!

4. Чтобы вам было не скучно гулять в будни, найдите себе подходящее занятие на улице или соответствующее хобби. Например, заведите собаку или займитесь фотографией.

5. И последний совет. Дозируйте нагрузку. Начните с непродолжительных прогулок. Интервала в 15 минут на первых порах будет вполне достаточно. Постепенно это время можно довести до 1 часа. А затем — гулять утром и вечером, в общей сложности по 2−3 часа в день.

Мареев В. Ю.1 , Агеев Ф. Т.1 , Арутюнов Г. П.1 , Коротеев А. В.1 , Мареев Ю. В.3 ,Овчинников А. Г.4

Беленков Ю. Н.2 , Васюк Ю. А.2 , Галявич А. С.2 , Гарганеева А. А.2 , Гиляревский С. Р.2 , Глезер М. Г.2 , Козиолова Н. А.2 , Коц Я. И.2 , Лопатин Ю. М.2 , Мартынов А. И. (президент РНМОТ), Моисеев В. С.2 , Ревишвили А. Ш.2 , Ситникова М. Ю.2 , Скибицкий В. В.2 , Соколов Е. И.2 , Сторожаков Г. И.2 , Фомин И. В.2 , Чесникова А. И.2 , Шляхто Е. В. (президент РКО)

1 – Комитет по подготовке текста, члены Правления ОССН

2 – Комитет экспертов, члены Правления ОССН

3 – раздел «Электрофизиологические методы лечения ХСН»

4 – раздел «Диагностика СН»

Список экспертов–рецензентов приведен в конце текста.

Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года

УДК 616.12–008.46–036.12 (083.13) диагностика, лечение, рекомендации, ХСН diagnostics, treatment, guidelines, CHF

1. Введение*

В короткой преамбуле хочется предпослать этому документу несколько определяющих позиций. Принятие в 2003, 2006 и 2009 годах съездами ОССН и ВНОК (РКО) Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (первый, второй и третий пересмотры) позволило реально улучшить и унифицировать диагностику и лечение декомпенсации сердечной деятельности в России. Хотя за прошедшее десятилетие удалось приблизиться к международным стандартам и технологиям лечения декомпенсации сердечной деятельности, на этом пути все еще имеется немало резервов. С 2010 года ОССН стало ассоциированным членом РНМОТ, что вполне естественно, так как большинство пациентов с ХСН впервые попадают в поле зрения терапевтов. Поэтому при создании четвертого пересмотра Рекомендаций особое внимание уделялось практической направленности, важной для реальной клинической практики не только кардиологов, но и терапевтов, и врачей общей практики.

Основные положения Рекомендаций базируются на результатах крупных международных рандомизированных исследований (МРКИ), в подавляющем большинстве которых принимали участие российские клинические центры, на результатах мета-анализов, данных

национальных­ программ, исследований и регистров, а также мнениях комитетов экспертов.

и доступное их изложение и дать «путеводную нить»

в море современных исследований (медицине, основанной на доказательствах). Таким образом, Рекомендации являются не догмой, а руководством к действию.

Поскольку изложенные в рекомендациях выводы основываются на результатах исследований, полученных в определенных выборках пациентов, они не могут заменить индивидуальный подход к лечению отдельных больных, уникальных по своим личностным, генетическим, медицинским и другим характеристикам. В каждом клиническом случае врач вправе сделать самостоятельный выбор: целесообразно ли точно следовать рекомендациям, или, с учетом существенных факторов, требуется выбрать иное решение, отличное от усредненного подхода. Высшим критерием такого выбора всегда должна оставаться ожидаемая польза для конкретного пациента.

Номер абзаца состоит из 6 цифр, где первые пять цифр относятся к номеру раздела, а последняя к номеру абзаца в разделе.

II Конфликтные или спорные доказательства, что предлагаемое лечение / воздействие успешно и полезно (у большинства больных)

Уровни доказанности (достоверности данных)

А Факты получены, по меньшей мере, из двух рандомизированных исследовании

B Факты получены из одного рандомизированного исследования или мета-анализа нерандомизированных исследовании

C Совместная точка зрения специалистов

Учитывая, что РКО, его секция по СН и ОССН являются частью Европейского общества кардиологов (ЕОК), данные Российские рекомендации основываются на положениях Европейских рекомендаций (2005, 2008 и 2012 гг.) . При подготовке текста учитывались и положения рекомендаций Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации сердца (ААС) (2005 и 2009 гг.) . В дополнение учтены некоторые позиции Общества СН Америки (ОСНА) 2006 и 2010 годов, в частности, касающиеся организации процесса лечения больных ХСН . Естественно, имеет место целый ряд уточнений, дополнений и изменений, учитывающих как национальные особенности, так и несколько отличную трактовку некоторых отнюдь не бесспорных положений крупных многоцентровых исследований.

При подготовке первой версии Национальных рекомендаций они были открыты для широкого обсуждения, что позволило существенно уточнить многие позиции, упростить и улучшить текст. Однако, как было объявлено секцией по СН ВНОК (РКО) и ОССН, в быстро меняющемся мире необходим своевременный пересмотр текста рекомендаций каждые 2–3 года. В соответствии с этим представляется проект четвертого пересмотра Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН 2009 года, который является эволюцией рекомендаций 2003, 2006 и 2009 годов .

Как обычно, проект четвертого пересмотра Нацио­ нальных рекомендаций также был открыт для свободного обсуждения, и те замечания и дополнения, которые были конструктивными и способствовали реальному

улучшению документа, мы использовали при подготовке его окончательной редакции. Кроме того, впервые по всем спорным вопросам рекомендаций было проведено обсуждение и тайное голосование всех принципиальных и спорных положений Комитетом экспертов, членов Президиума ОССН. Это позволило наиболее демократическим и независимым путем обосновать важнейшие положения Рекомендаций.

2. Эпидемиология СН в Российской Федерации

По данным эпидемиологических исследований по­след­ них 10 лет, проведенных в нашей стране в рамках исследований ЭПОХА–ХСН (8 регионов РФ, 19 500 респондентов) и ЭПОХА–О–ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), стало известно, что :

A) В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV ФК составила 7 % случаев (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1 % случаев (2,4 млн. человек);

B) Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3 % случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70 % респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше,

предсердий (ФП) неуклонно возрастает, достигая 45 % у пациентов с III–IV ФК .

3. Терминология, используемая при описании СН

Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего ОИМ.

Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН. Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике и лечению ХСН, определение которой приведено ниже.

Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть больных СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45–50 %) . В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН–ССФ) или, что более правильно – о СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН–СФВ ЛЖ). Частота встречаемости больных c СН–СФВ ЛЖ зависит от тяжести обследуемой популяции и критериев оценки ФВ ЛЖ. Так, среди тяжелых декомпенсированных стационарных больных СН доля СН–СФВ ЛЖ, как правило, не превышает 20 % . Среди всех больных с диагнозом СН в стационарной и поликлинической практике доля СН–СФВ ЛЖ может достигать 30–50 % . В обсервационных популяционных исследованиях, например, в российском исследовании ЭПОХА–О– ХСН , среди всех больных СН, верифицированной по Фрамингемским критериям, уже 56,8 % пациентов имели ФВ ЛЖ >50 %, а 85,6 % – ФВ ЛЖ >40 %. Близкие к этим данные (84,1 %) были получены в другом российском популяционном исследовании – IMPROVEMENT, в котором приняли участие 100 терапевтов из 10 городов РФ .

Патофизиология СН–СФВ ЛЖ, вероятно, гетерогенна. Более чем в 90 % случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД, СН–СФВ ЛЖ может быть обусловлена собственно диа-

столической дисфункцией , но у отдельных пациентов также может быть связана с повышенной жесткостью артериального сосудистого русла. Наличие у больного СН–СФВ ЛЖ подтвержденных объективными методами диастолических расстройств позволяет говорить о нем, как о больном с диастолической СН (ДСН).

Небходимо учитывать, что если диастолическая СН бывает изолированной, то систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами , то есть чаще носит смешанный характер.

Среди других терминов встречаются деление ХСН на право- и левожелудочковую в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения; ХСН с низким или высоким сердечным выбросом (СВ). Следует помнить, что высокий СВ встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикоз, анемия и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда.

В отечественной практике часто используются термины «застойная СН – ЗСН» и «хроническая недостаточность кровообращения – ХНК», которые нередко «конкурируют» с термином ХСН, что и продолжает оставаться предметом дискуссий. По сути, ЗСН является синонимом клинически выраженной ХСН с отчетливой симптоматикой застоя жидкости. Термин ХНК, предложенный А. Л. Мясниковым и получивший распространение только в нашей стране, также можно рассматривать, как синоним ХСН, поскольку оба термина фактически призваны обозначить одно и то же заболевание. В этой связи (исключительно для унификации терминологии) рекомендуется не применять иной термин, кроме как ХСН, при формулировании диагноза и в других документах, используемых для отчетности, статистики и т. д.

4. Определение СН

Сердечная недостаточность может быть определена, как такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца . С практической точки зрения СН – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функ-

Таблица 2. Причины СН (данная классификация не является всеохватывающей; кроме того, многие причины в значительной мере пересекаются друг с другом)

Заболевания миокарда

1. ИБС

2. АГ 1

3. Кардиомиопатия 2 a. Наследственная

1) Гипертрофическая

2) Дилатационная

3) Аритмогенная дисплазия ПЖ

4) Рестриктивная

5) Некомпактный миокард ЛЖ б. Приобретенная

1) Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)

– Инфекционный

Бактериальный

Спирохетный

Грибковый

Протозойный

Риккетсиозный

Вирусный

– Связанный с иммунными нарушениями

Столбнячный анатоксин, вакцины, сывороточная болезнь

Лекарственные средства

Лимфоцитарный/гигантоклеточный миокардит

Саркоидоз

Аутоимунный

Эозинофильный (синдром Черджа–Стросса)

– Связанный с токсическим поражением миокарда

Препараты (химиотерапия)

Наркотики (кокаин)

Алкоголь

Отравление тяжелыми металлами (медь, железо, свинец)

2) Связанная с эндокринными нарушениями / нарушениями питания

Феохромоцитома

Дефицит витаминов (например, тиамина)

Дефицит селена

Гипофосфатемия

Гипокальциемия

3) Беременность

4) Инфильтративные заболевания

Амилоидоз

Злокачественные новообразования

Приобретенные пороки сердца

1. Пороки митрального клапана

2. Пороки аортального клапана

3. Пороки трикуспидального клапана

4. Пороки клапана легочной артерии

Болезни перикарда

Констриктивный перикардит

Перикардиальный выпот

Заболевания эндокарда

Эндокардит с гиперэозинофилией (гиперэозинофильные синдромы)

Эндокардит без гиперэозинофилии (например, тропический эндомиокардиальный фиброз)

Фиброэластоз эндокарда

Врожденные пороки сердца

Тахиаритмии

Наджелудочковые

Желудочковые

Брадиаритмии

Синдром слабости синусового узла

Нарушение проводимости

А-В блокада

Состояния с высоким сердечным выбросом

Анемия

Сепсис

Гипертиреоз

Болезнь Педжета

Артериовенозная фистула

Перегрузка объемом

Почечная недостаточность

Введение жидкости в послеоперационном периоде

1 – в развитии СН участвуют как периферические (артериальные), так и миокардиальные факторы.

2 – прочие наследственные болезни также могут вызывать поражение сердца (например, болезнь Фабри).

ции сердца. Диагностика СН связана с определенными сложностями. Так, многие симптомы СН неспецифичны, и поэтому их диагностическое значение невелико . Поскольку многие клинические признаки СН обусловлены задержкой жидкости в организме и быстро исчезают при назначении диуретиков, они могут отсутствовать у больных, получающих эти препараты. В диагностике СН центральное место занимает определение ее причины. Обычно к СН приводит то или иное заболевание миокарда, сопровождающееся систолической дисфункцией. Сердечная недостаточность также может возникать из-за диастолической дисфункции, патологии клапанов, перикарда, эндокарда, нарушений ритма серд-

ца и проводимости; при этом у одного больного могут быть сразу несколько причин (таблица 2). Определение причины СН важно для правильного лечения, особенно если эта причина устранима (например, операция на клапанах при пороках сердца).

5. Классификация СН

5.1. Классификация СН по ФВ ЛЖ

Традиционно СН классифицируют в зависимости от ФВ ЛЖ. Фракция выброса – основной показатель систолической функции ЛЖ. Он показывает, какая доля

объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца. Для ее вычисления ударный объем (т. е. разницу между конечно-диастолическим и конечно-систоли- ческим объемами) следует разделить на конечно-диасто- лический объем. У больных с низкой сократимостью (т. е. с систолической дисфункцией) поддержание дóлжного ударного объема во многом обеспечивается за счет расширения ЛЖ; иными словами, сердце выбрасывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего увеличенного объема. Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и, как правило, шире ЛЖ.

Фракция выброса является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. Традиционно в исследованиях с СН принимали участие больные исключительно с низкой ФВ (обычно определяемой как <35 %), то есть имевшие систолическую СН; и на сегодняшний день лишь для этих больных разработаны виды лечения, способные улучшать прогноз.

За последнее время в нескольких крупных клинических исследованиях наблюдались больные СН с нормальной ФВ (обычно определяемой как >50 %) и не имевшие иной патологии со стороны сердца, например, клапанных нарушений или заболеваний перикарда. Для описания СН у этих больных был предложен термин «СН с сохранной ФВ (СН–СФВ)». Больные с промежуточными значениями ФВ (от 35 до 50 %) относятся к так называемой «серой зоне», и, по всей видимости, их следует рассматривать, как имеющих незначительную систолическую дисфункцию. Диагностировать СН–СФВ значительно труднее, чем систолическую СН, поскольку в этом случае необходимо последовательно исключить все возможные внесердечные заболевания, которые могли бы объяснить

Таблица 3. Диагноз СН

Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3-х ее компонентов:

1. Симптомы, типичные для СН

2. 1

3. Низкая ФВ ЛЖ

Для постановки диагноза СН с сохранной ФВ ЛЖ необходимо выполнение 4-х условий:

1. Симптомы, типичные для СН

2. Клинические признаки, типичные для СН 1

3. Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ

4. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение левого предсердия) и/илидиастолическая дисфункция ЛЖ

1 – признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СН–СФВ), а также у больных после терапии диуретиками

имеющиеся у больного симптомы (например, анемию или хронические болезни легких; таблица 3) . Обычно у больных СН–СФВ отсутствует расширение ЛЖ, однако часто отмечается увеличение толщины стенок ЛЖ и расширение левого предсердия. У большинства больных СН–СФВ можно выявить диастолическую дисфункцию ЛЖ, которая считается наиболее вероятной причиной развития СН у этих больных (отсюда и второй термин, используемый для их описания – «диастолическая СН») .

Вычисление ФВ во многом зависит от выбора визуализирующего метода и способа ее расчета, а также от навыков оператора. Установлено, что современные и более чувствительные способы оценки систолической функции ЛЖ позволяют обнаружить нарушение сократимости даже у тех больных, у которых ФВ сохранена. Поэтому при описании больных СН лучше воспользоваться терминами «сохранная / сниженная ФВ», нежели «сохранная / сниженная систолическая функция» .

5.2. Классификация СН по длительности течения

Важно помнить о том, что после соответствующего лечения больной СН может не иметь никаких симптомов. В тех случаях, когда нарушение работы сердца не сопровождается клиническими проявлениями, говорят о бессимптомной СН или бессимптомной дисфункции ЛЖ (независимо от причины СН). Если СН прослеживается на протяжении определенного времени, то ее обозначают как хроническую. Больной СН, у которого на фоне соответствующего лечения отсутствует ухудшение заболевания на протяжении, по меньшей мере, одного месяца, считается стабильным. При усугублении ХСН говорят о декомпенсации. Это усугубление может произойти внезапно (острая СН), характеризуется существенным увеличением риска смерти и обычно приводит к госпитализации. Впервые возникшая СН может дебютировать остро (например, в момент ИМ) или, наоборот, нарастать постепенно, переходя от бессимптомной дисфункции сердца к клинически выраженной СН. В ходе лечения клинические проявления СН могут уменьшиться или вообще исчезнуть (в таких случаях говорят о достижении компенсации), однако дисфункция сердца часто остается без изменений, и такие больные имеют высокий риск повторной декомпенсации. Иногда причина СН может быть полностью устранима (например, при остром вирусном миокардите). В ряде других случаев, например, при идиопатической дилатационной кардиомиопатии с помощью современной терапии (иАПФ / блокаторами ангиотензиновых рецепторов, β-адрено­блокаторами, антагонистами альдостерона) можно достичь существен-

Важно отметить, что выраженность симптомов слабо ассоциируется с систолической функцией ЛЖ, и хотя

и существует четкая связь между тяжестью симптомов

и выживаемостью больных СН, больные с минимальными симптомами могут иметь относительно высокий абсолютный риск госпитализации и смерти . Симптомы также могут претерпевать быстрое изменение. Так, у больного с минимально выраженными симптомами может внезапно развиться одышка в покое из-за возникновения аритмии; состояние же декомпенсированного больного с отеком легких может быстро улучшиться при назначении диуретиков. Прогрессирование

Таблица 4. Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)

Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает

I физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильной усталости, сердцебиения и одышки

Заболевание сердца приводит к легкому ограничению фи-

II зической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку

Заболевание сердца приводит к значительному ограни-

III чению физической активности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку

Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению IV любой физической активности. Симптомы сердечной

недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются

6.1. Симптомы и клинические признаки

Диагностика СН, особенно на ранних стадиях, может вызывать определенные затруднения. Обычно больной СН обращается за медицинской помощью имен-

Таблица 5. Симптомы и признаки, типичные для СН

Определение биохимических показателей крови (натрия, калия, кальция, соотношения содержания мочевины

в моче и крови, печеночных ферментов и билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ по содержанию креатинина в крови) и оценка функции щитовидной железы показаны

в следующих случаях:

и антикоагулянтов, для контроля их безопасности

2. Выявление устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы)

и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа)

3. Для определения прогноза

Проба с физической нагрузкой показана:

1. Для выявления обратимой ишемии миокарда

2. Как часть обследования больного перед трансплантацией сердцаIIA С или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения

4. Для определения прогноза

1 – в таблице представлен неполный перечень исследований; не представленные здесь исследования обсуждаются по тексту документа. При подозрении на острую СН могут потребоваться анализы на тропонины и D-димеры, а также катетеризация правых камер сердца.

мулятора при блокаде левой ножки пучка Гиса и др.; таблица 8). На ЭКГ могут быть признаки рубцовых изменений после перенесенных инфарктов или признаки гипертрофии камер сердца, что указывает на причину СН. Если у больных с подозрением на острую СН регистрируется нормальная ЭКГ, то это практически

Декомпенсация СН, анемия,

Клиническая оценка

лихорадка, гипертиреоз

Соответствующие анализы крови

β-адреноблокаторы, дигоксин, ивабрадин, вера-

Синусовая брадикардия

памил, дилтиазем, антиаритмические средства,

Соответствующие анализы крови

гипотиреоз, синдром слабости синусового узла

Блокаторы АВ-проведения

Антикоагулянты

Наджелудочковая тахикардия/

Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН,

Рассмотреть возможность электрической

трепетание предсердий/ФП

пороки митрального клапана, инфаркт миокарда

илимедикаментозной кардиоверсии

Рассмотреть возможность радиочастотной

катетерной деструкции

Соответствующие анализы крови

Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит,

Проба с физической нагрузкой

Желудочковые аритмии

гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка

Коронарная ангиография

дигоксина

ЭФИ

ИКД

ЭхоКГ

Анализ на тропонины

Ишемия/инфаркт миокарда

Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

Коронарная ангиография

Реваскуляризация миокарда

Инфаркт миокарда, ГКМП, БЛНПГ,

ЭхоКГ

Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

синдромы предвозбуждения желудочков

Коронарная ангиография

Гипертрофия ЛЖ

АГ, аортальный стеноз, ГКМП

ЭхоКГ/МРТ

Инфаркт миокарда, лекарственные средства,

исключите системные заболевания

АВ-блокада

миокардит, саркоидоз, наследственные кар-

Лицам с отягощенным наследственным анамнезом

диомиопатии (ламинопатии, десминопатии),

показано генетическое тестирование

болезнь Лайма, болезнь Ли Негро

Может потребоваться имплантация

кардиовертера-дефибриллятора

ЭхоКГ/МРТ

Рентгенография грудной клетки

При амилоидозе рассмотреть возможность

Низкий вольтаж

Ожирение, эмфизема легких,

проведения других визуализирующих методов

комплекса QRS

перикардиальный выпот, амилоидоз

исследования (МРТ, сцинтиография миокарда

с 99m Tc дифосфонопропанодикарбоксиловой

кислотой) и биопсии миокарда, а также оценить

поражение других органов

Исключить ОКС

Ширина QRS >120 мс;

Электрическая и механическая асинхронность

ЭхоКГ

Двухжелудочковая ЭКС изолированно или

совместно с кардиовертером–дефибриллятором

6.2.0.0.0.2 эффективности лечения. При подозрении на СН мето-

ЭКГ и ЭхоКГ позволяют выставить предваритель-

дом выбора является ЭхоКГ по причине своей высокой

ный диагноз СН и составить план лечения у большин-

диагностической точности, повсеместной распростра-

ства больных. С помощью стандартных биохимических

ненности, безопасности и относительно низкой стоимо-

и гематологических анализов можно оценить функцию

сти . В зависимости от конкретной клинической

почек и уровень калия перед началом приема средств,

задачи ЭхоКГ может быть дополнена другими методами

блокирующих РААС, исключить анемию (клинические

исследования (таблица 10) . Любое визуализи-

проявления которой могут напоминать таковые при СН;

рующее исследование должно быть выполнено опытным

в то же время она может усугублять течение уже имею-

и компетентным специалистом .

щейся СН), а также получить дополнительную полезную

информацию (таблица 9).

Прочие же методы исследования требуются главным

6.2.0.0.0.3 образом лишь в тех случаях, когда:

Визуализирующие методы исследования играют цен-

A) неясен диагноз (например, при неудовлетворительном

тральную роль в диагностике СН, а также в контроле

качестве изображений при трансторакальной ЭхоКГ);

Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure, а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

Сердечную недостаточность имеют примерно 1-2% взрослой популяции развитых стран.

По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.

Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.

Горшков-Кантакузен В.А, Российское Представительство Папского Колледжа св. Георгия

В мае 2016 года произошло событие, которого ждали многие: были утверждены новые клинические рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ESC HFA). Что же ждало нас?

Диагноз «сердечная недостаточность» (СН) встречается примерно у 2% населения, а риск ее возникновения в предпенсионном возрасте составляет около 30±2%. При этом, ежегодно умирают 17% госпитализованных и 7% амбулаторных пациентов с СН. Поэтому, СН относится к той группе патологий, диагностика и лечение которой требует постоянного пересмотра и совершенствования.

Итак, изменениям подверглось даже само определение СН. Согласно новым рекомендациям СН - это клинический синдром, характеризующийся рядом типичных симптомов (одышка, отек голеней, повышенная утомляемость), которые могут сопровождаться объективными признаками (повышенное давление в яремной вене, влажные хрипы в легких, периферические отеки) вследствие структурной и/или функциональной патологии сердца, приводящей к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при стрессе. Данное определение хотя и ограничивает себя «типичными симптомами», все же предполагает включение пациента в группу риска при наличии структурных и/или функциональных патологий сердца, что в дальнейшей перспективе может стать принципиальным при выборе терапии.

Принципиально новой стала идея выделения новой категории в классификации СН по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Выделен новый промежуточный уровень в 40-49% (так называемая «серая зона»), который расположился между сниженной фракцией выброса (<40%, HFrEF) и нормальной (≥50%, HFpEF). Клинически, такое изменение классификации ничего не дает, так как в эту «серую зону» попадает достаточно большое число пациентов и нет никаких научно обоснованных методов лечения пациентов с нарушением HFrEF. Однако предполагается, что такой подход призван стимулировать научный поиск в данной области. Что ж, поживем - увидим.

Подвергся изменениям и алгоритм диагностики СН у плановых пациентов, базой которого является оценка вероятности наличия СН. С помощью данного алгоритма стало возможным четко разграничить ситуации, когда СН исключена однозначно, а когда требуется назначение дополнительного обследования. Это особо полезно в практике врачей первого звена (в особенности, терапевта).