Ренальная протеинурия. Что означает протеинурия? Белок в моче у беременных

Протеинурия - наличие в моче белка - выявляется в результате лабораторного исследования мочи. Клинически она не как не проявляется, определить белок в моче можно лишь при лабораторной диагностике. Многие ошибочно считают, что протеинурия - это заболевание. На самом деле протеинурия является симптомом, признаком нарушения работы почек.

Большая потеря белка с мочой обычно рассматривается как основной признак нефротического синдрома . С ним приходится вплотную «знакомиться» людям, страдающим сахарным диабетом. Как таковая протеинурия свидетельствует о патологии почек либо о поражении мочевыводящих путей.

Симптомы и признаки протеинурии

Выделяют функциональную и патологическую протеинурию. Первая возникает под воздействием каких-нибудь внешних факторов, вторая может быть обусловлена развитием патологических процессов в других органах.

Разновидности функциональной протеинурии:

транзиторная протеинурия - возникает при больших физических нагрузках, при употреблении в пищу большого количества белковой пищи (алиментарная протеинурия), после перенесенного стресса, при переохлаждении. Появление белка в моче в этих случаях связано с физиологической особенностью работы почек. Лечения не требует;

ортостатическая протеинурия - у молодых людей белок в моче появляется при долгом стоянии или при длительной ходьбе. В положении лежа протеинурия исчезает и не требует лечения. Патологическая протеинурия - это признак нарушения работы мочевыделительной системы.

Разновидности патологической протеинурии:

преренальная протеинурия - выявляется при распаде тканевого белка, например, при ожоговой болезни, при опухолевом процессе, гемолизе эритроцитов и др.;

ренальная - протеинурия, связанная с поражением почек. Она делится на клубочковую, канальцевую и смешанную протеинурию, при которой в патологический процесс вовлечены и канальцы, и почечные клубочки;

постренальная протеинурия возникает при цистите, уретрите и при воспалительных процессах половых органов. При постренальной форме протеинурии в моче определяется большое количество лейкоцитов и макрогематурия.

При ренальной форме протеинурии с поражением клубочкового фильтра происходит нарушение проницаемости стенок клубочкового эпителия, и нарушается реабсорбция белка. Если нарушена фильтрация низкомолекулярных белков, развивается селективная протеинурия. Селективная протеинурия выявляется при незначительном повреждении гломерулярного аппарата и имеет обратимый характер. Нефротический синдром при этом выражен минимально и при правильном лечении имеет обратимый характер. Неселективная протеинурия характерна для более глубокого поражения клубочкового аппарата и проявляется потерей высокомолекулярных белков. Проявляется при хронической и острой форме гломерулонефрита, диабетической нефропатии, амилоидозе почек, при аутоиммунных и системных заболеваниях.

Канальцевая протеинурия связана с поражением проксимальных канальцев, которые утрачивают способность к реабсорбции белка, фильтрующегося в клубочках. Появляется при пиелонефрите, врожденных патологиях с поражением канальцевого фильтра. Если в течение суток с мочой из организма выводится более 3 гр белка, развивается нефротический синдром с выраженными отеками и хроническая почечная недостаточность.

Легкая, умеренная и выраженная протеинурия

Выделяют три степени выраженности протеинурии:

1. Легкая протеинурия , при которой за сутки из организма выводится от 0,3 до 1 гр. белка. Характерна для мочекаменной болезни, уретрите, цистите, опухоли почки.

2. Умеренная протеинурия , характерная потерей белка от 1 до 3 гр/сут. Развивается при гломерулонефрите, остром некрозе канальцевого фильтра и в начальной стадии амилоидоза.

3.Выраженная протеинурия . Потеря белка больше 3 г/сут. Наблюдается при выраженном нефротическом синдроме, миеломной болезни и ХПН.

Протеинурия у беременных

Отдельного внимания заслуживает протеинурия у беременных. Содержание белка в моче беременной женщины возможно в норме до 0,14 гр/л. Это связано с увеличением нагрузки на почки во время вынашивания плода и считается физиологической протеинурией, которая исчезает после родов. Если содержание белка в моче превышает 0,14 г/л, значит, причиной протеинурии может стать патология почек или нефропатия, связанная с токсикозом второй половины беременности. В этот период беременности в результате изменения гормонального фона у беременной женщины развивается нарушение кровообращения в юкстагломерулярном аппарате почек. В результате ишемии, вызванной спазмом капилляров, эндотелий клубочков утолщается. Имеют место дистрофические изменения в проксимальном отделе канальцев из-за нарушения кровоснабжения во время токсикоза 2-ой половины беременности. Но они исчезают после родов и, потому являются функциональными.

При выявлении белка в моче выше физиологической нормы у беременной женщины в последнем триместре беременности необходима консультация нефролога и постоянный лабораторный контроль. Нефропатия опасна для будущей мамы развитием гестоза, но и для плода.

В процессе родоразрешения у роженицы может развиться преэклампсия и эклампсия - осложнения в родах, которые могут стать причиной смерти или инвалидности для женщины. Смертность детей, рожденных у женщин, страдающих нефропатией тоже велика.

Как сдавать анализы при протеинурии.

Если в общем анализе мочи определился белок, превышающий 0 33 г/л, необходимо провести дополнительные лабораторные исследования, которые позволят определить причину протеинурии и назначить соответствующее лечение. К ним относятся:

1. Определение белка в суточной моче. Перед сбором мочи следует подмыться. В чистую банку собирать мочу в течение суток. Первая порция мочи выливается в унитаз. Собранную за сутки мочу тщательно перемешать, измерить, сколько мочи собрано за сутки, отлить в 200-граммовую чистую емкость и отнести в лабораторию. На емкости указать свои данные и суточное количество мочи. Банку с мочой на время сбора анализа следует держать в холодильнике.

2. Анализ мочи по Зимницкому. Проводится для определения фильтрационной способности почек и соотношения дневного и ночного диуреза. Для сбора мочи готовится 8 банок с указанием времени сбора: 6-9, 9-12, 12-15, 15-18, 18-21, 21-24, 24-03, 03-06, первая порция мочи выливается в унитаз, остальная моча собирается в банки по часам. Если в течение определенного времени в банку не удалось собрать мочу, ее нужно оставить пустой. Измеряется суточный диурез, дневной с 6 до 18 ч. и ночной с 18 до 6 ч. Во время сбора мочи не рекомендуется пить диуретические препараты, нужно измерять количество выпитой за день жидкости с учетом приема жидких блюд и фруктов.

3. Анализ мочи по Нечипоренко. Анализ позволяет определить соотношение эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи.

4. Исследование мочи на МАУ (микроальбуминурию). Назначается для определения скорости клубочковой фильтрации. Необходимо для определения стадии диабетической нефропатии, степени поражения клубочкового фильтра и назначения соответствующего лечения.

5. Анализ мочи на патогенную флору и чувствительность к антибиотикам. Посев мочи проводится для определения инфекционного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам с целью своевременного назначения адекватного лечения.

6. Исследование суточной мочи на сахар. Сбор анализа производится так же, как на белок. Определение сахара в моче необходимо для дифференциальной диагностики диабетической нефропатии.

Протеинурия при лабораторном исследовании мочи очень часто выявляется случайно. Если у вас обнаружен белок в моче, не стоит впадать в панику. Нужно пройти дополнительное обследование, чтобы выявить причину альбуминурии, и лечить основное заболевание.

P.S.: Если эта статья оказалась для вас полезной, вы можете сказать «спасибо» ее автору, нажав кнопочку вашей любимой социальной сети или написав свой комментарий.

В дифференциальной диагностике различных почечных патологий огромное значение придается лабораторным методам, в том числе исследованию мочи. Эта биологическая среда изучается по многим параметрам, среди которых находится и определение количества белка. Данный показатель является весьма информативным и помогает вовремя и точно диагностировать как заболевания почек, так и некоторые функциональные отклонения. Но в любом случае выделение почками повышенного количества белковых комплексов и обнаружение их в моче, или протеинурия, требует тщательного изучения как одного из признаков возможных заболеваний.

Как происходит выделение почками белка

Формирование мочи из крови осуществляется в почечных клубочках и канальцевой системе. Благодаря слаженной работе этих структур моча имеет определенный солевой состав, удельный вес и кислотность, в ней содержатся некоторые клетки, ферменты и другие органические соединения, в том числе и белки.

Через сложную систему фильтрации способны проникнуть только альбумины (другое название белков), которые обладают низкомолекулярным строением. Поэтому некоторое количество белковых комплексов в моче всегда есть, нормальным считается обнаружение в суточном количестве мочи не более 50 мг альбуминов.

Фильтрация, осуществляемая почечными клубочками, имеет три уровня:

клетки эндотелия, то есть самый первый слой, контактирующий с кровяной плазмой; эти клетки соединяются друг с другом неплотно, образуя округлые отверстия;
базальная мембрана, представляющая собой гелевую прослойку;
клетки эпителия, между которыми расположены сплетения их ножек.

Фильтрационная система почек имеет сложное строение

В результате образуется сложная трехуровневая сетчатая система фильтрации, состояние которой зависит от множества факторов. Так, изменение скорости кровотока, увеличение давления в сосудах, отложение иммунных комплексов способны нарушить нормальную фильтрацию и привести к тому, что в мочу будут проникать и высокомолекулярные белки. Чем их больше, тем значительнее будет выражена альбуминурия (сейчас вместо этого термина применяется более современный «протеинурия»).

Описанный механизм не является единственным в формировании протеинурии. Этот лабораторный признак может быть патологическим, то есть проявлением многих почечных заболеваний, или физиологическим, то есть временным и не наносящим вреда организму человека.

Виды протеинурии

Обнаружение белка в моче может произойти по различным причинам и в результате разнообразных механизмов, поэтому существует следующая классификация патологии:

по заболеванию;
по источнику, или месту проникновения белка в мочу;
по составу белковых комплексов;
по количеству белка в урине.

Белок в моче, вызванный лихорадкой, чаще всего является временным явлением

Альбуминурия развивается не только при различных болезнях почек и других отделов мочевыделительной системы, называясь патологической. Очень часто протеин в моче свидетельствует о некоторых функциональных состояниях, длящихся транзиторно и не сочетающихся с такими лабораторными признаками, как лейкоцитурия или эритроцитурия.

К функциональным относятся следующие виды протеинурии, которые наблюдаются у пациентов на фоне абсолютно здоровых почек и всегда характеризуются невысоким уровнем альбуминов в моче:

ортостатическая протеинурия наблюдается только в вертикальном положении человека и исчезает в положении лежа, преимущественно у молодежи, уровень белка – не более 1 г в сутки;
лихорадочная , определяющаяся при повышении температуры тела, в основном у пожилых людей и детей, количество белка – 1-2 г/сутки; но при появлении других лабораторных симптомов почечных заболеваний (гематурия, лейкоцитурия) и высоком уровне белка в моче из физиологической переходит в разряд патологических протеинурий;
альбуминурия напряжения , которая развивается после длительных или тяжелых физических нагрузок;
при ожирении или при беременности , что связано с повышенной клубочковой фильтрацией на фоне этих состояний.

Протеинурия при ожирении не считается признаком болезни почек

По нарушению механизма фильтрации и реабсорбции белковых комплексов, происходящей в определенной точке клубочко-канальцевой системы, разделяют преренальную, ренальную и постренальную протеинурию. Как правило, при этих типах патологии происходят массивные потери белка с мочой, до 20 граммов в сутки.

Их дифференциация позволяет диагностировать серьезные заболевания. Так, преренальная альбуминурия характерна для миеломной нефропатии или внутрисосудистого гемолиза. Ренальная, подразделяющаяся на канальцевую и клубочковую, определяется при всех гломерулонефритах, амилоидозе, гломерулосклерозе, интерстициальном нефрите, различных тубулопатиях, канальцевом некрозе, отторжении пересаженной почки, синдроме Фанкони. Постренальная альбуминурия является следствием инфекционных процессов в мочевыделительной системе и объясняется повышенной фильтрацией белковых комплексов из плазмы в мочу. Этот вид патологии характерен для всех пиелонефритов.

Кроме того, проникновение белка в урину может быть выборочным, или селективным. Понятие «селективность» в этом случае означает выбор белковых комплексов, обладающих низкой массой молекул, что позволяет им преодолевать клубочковую систему фильтрации даже при незначительно выраженных заболеваниях почек. Такая особенность присуща в основном альбуминам, поэтому их обнаружение в моче в умеренном количестве свидетельствует о легком течении почечных патологий и считается прогностически благоприятным.

Нормальная структура почечной ткани повреждается при многих патологиях, что ведет к неэффективности системы фильтрации

Если же разрушение нефронов достигает значительной степени, то и фильтрационная система оказывается интенсивно поврежденной. Через образовавшиеся в ней «дыры» и «бреши» способными проникнуть в мочу становятся не только низкомолекулярные протеины, но и белки с более сложной структурой и высокой массой: гаммаглобулины, липопротеиды, макроглобулины. Поэтому их появление в моче считается признаком тяжелых почечных заболеваний, а протеинурия называется неселективной.

Следующая классификация описывает симптомы протеинурии и осуществляется по количеству белковых комплексов с различной молекулярной массой, обнаруженных в моче:

Микроальбуминурия характеризуется уровнем белка в моче от 30 до 500 мг в сутки, что очень незначительно превышает норму. Тем не менее этот признак очень важен в диагностике, так как именно с него начинается поражение почек как органа-мишени при сахарном диабете, гипертонической болезни. В таких случаях посредством общего анализа мочи микроальбуминурия не обнаруживается, необходимо более точное исследование.
Низкая или умеренная протеинурия диагностируется при бактериальных (туберкулез, пиелонефрит), аутоиммунных (гломерулонефрит) воспалительных процессах, при мочекаменной болезни и новообразованиях почек. В зависимости от уровня белка (при низкой – до 1 г/сутки, при умеренной – 1-3 г/сутки) происходит определение степени тяжести заболевания.
Высокая протеинурия иначе именуется нефротической, потеря суточного белка составляет от 3,1 грамма и более. Этот признак очень опасен в прогностическом плане и является симптомом нефротического синдрома, при котором также происходит значительное снижение протеинов в крови (гипоальбуминемия) и резкое ухудшение ее свертываемости. Нефротический синдром может развиться при тяжелых формах гломерулонефритов, амилоидозе почек, опухолевом процессе.

Все указанные типы протеинурий встречаются при различных патологиях почек не изолированным образом, а в виде комплекса. Так, канальцевая, или тубулярная, является чаще всего низкой или умеренной, а также селективной. Ортостатическая – всегда доброкачественная и транзиторная, то есть преходящая, а также изолированная и не сочетающаяся с иными симптомами почечных патологий. Протеинурия напряжения является, как правило, доброкачественной, изолированной и канальцевой.

Появление в моче высокомолекулярных протеинов считается признаком тяжелой почечной патологии

Каждое заболевание почечной паренхимы характеризуется комплексом нескольких видов протеинурии. Проведение лабораторного исследования мочи и точное определение характеристик потерь белка, а также особенностей самих белковых молекул, помогает установить причины протеинурии, то есть диагностировать тип почечной патологии. Другими словами, с помощью анализа мочи на протеинурию можно точно и быстро дифференцировать болезнь и назначить соответствующую схему терапии.

В чем опасность протеинурии

Выявление в моче белковых молекул становится, прежде всего, способом уточнения какой-либо болезни почек. Но и сами низко- и высокомолекулярные альбумины и протеины, попадая в избыточном количестве в канальцевую, чашечно-лоханочную почечные системы и далее в мочевыводящие каналы, не являются «нейтральными» для эпителия этих структур. Они оказывают негативное, нефротоксическое воздействие.

Так, повышенные количества альбумина усиливают воспалительный процесс, разрушают эпителиальные клетки проксимальных почечных канальцев, способствуют их спазму. Другой белок, трансферрин, увеличивает образование кислородных радикалов, увеличивает выраженность воспалительных явлений. Чем больше уровень патологической протеинурии, тем интенсивнее ее негативное воздействие на интерстиций почек. Доказано, что именно высокое содержание белковых молекул в первичной моче становится ведущим фактором риска формирования почечной недостаточности при большинстве заболеваний почек, особенно при нефропатиях с хроническим течением. Кроме того, тот же фактор, преимущественно микроальбуминурия, является катализатором развития осложнений со стороны сердца и сосудов.

По превышению белка в общем анализе мочи можно судить о возможности заболеваний почек

Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся наличием белка в моче

В общем анализе мочи, при котором исследуется разовая (утренняя) порция урины, определить суточный белок невозможно. Но именно при этом исследовании в мочевом осадке обнаруживаются гиалиновые цилиндры, состоящие из белковых молекул. Чтобы уточнить вид протеинурии и ее уровень, на основании результатов общего анализа мочи далее осуществляется определение суточного белка, белка Бенс-Джонса, уровня альбуминов в крови.

Посредством этих лабораторных методов можно диагностировать у пациента всевозможные функциональные состояния и почечные патологии: врожденные и приобретенные, инфекционные и соматические. В целом ход и этапы диагностики можно представить так:

Для дифференциации протеинурии необходимо исследование суточного белка

При обнаружении белка в общем анализе мочи: у пациента выясняются жалобы и анамнез, производится внешний осмотр. На этом этапе функциональная протеинурия дифференцируется с патологической. Если функциональный белок в моче исключается, то следует второй этап.
Анализ на суточный белок и белок Бенс-Джонса, УЗИ почек и мочевого пузыря, а также предстательной железы по показаниям. На этом этапе исключается протеинурия напряжения, остаются только патологические типы при почечных заболеваниях.
Осуществляется целый комплекс дополнительных лабораторных и инструментальных методов, после чего становится возможным диагностировать у пациента первичную или вторичную почечную патологию, а также состояния, негативно отражающиеся на состоянии паренхимы почек (гемолиз, лимфома, миеломная болезнь).

Все эти этапы вполне осуществимы на уровне обычной поликлиники или стационара, но в тяжелых трудно диагностируемых случаях больной должен быть направлен в областные или краевые центры. В зависимости от того, какой диагноз будет определен, терапия будет проводиться в амбулаторных или стационарных условиях.

Методы лечения

Появление белка в моче, имеющее патологические характеристики (стойкая, массивная, селективная или неселективная протеинурия) – это признак какого-либо заболевания почек. Поэтому главным в терапии остается этиотропное направление, которое в данном случае касается устранения или снижения интенсивности симптомов основной патологии.

Назначается и лечение патогенетическое, затрагивающее механизмы развития протеинурии, а также направленное на снижение токсического воздействия белковых молекул на канальцевую систему. Поэтому среди всех медикаментов, посредством которых осуществляется лечение протеинурии, можно отметить следующие лекарственные препараты с нефропротективным эффектом: статины, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов ангиотензина.

Терапия проводится курсами на протяжении длительного времени. Во многих случаях по согласованию с лечащим врачом между курсами допускается использование фито-средств. Так, уменьшить уровень белка в моче поможет настой семян петрушки или березовых почек, толокнянки или брусничного листа, отвар овса или кукурузных зерен.

Эффективность терапии зависит от множества факторов. Быстрая положительная динамика, то есть снижение количества белка в урине, считается прогностически очень благоприятной для заболевания и здоровья пациента. Во всех случаях обнаружения протеинов в моче необходимо дальнейшее обследование, что часто помогает не пропустить серьезную патологию почек.

Оценка протеинурии:

Физиологическая протеинурия:

в разовых порциях мочи - до 0,033 г\л.

суточная экскреция белка с мочой 30-50 мг\сут (у детей до 1 мес 240 мг\м2; у детей старше 1 мес - 60 мг\м2\сут).

Белок в моче во время беременности:

до 30 мг - норма;

30 – 300 мг – микроальбуминурия;

от 300 мг – макроальбуминурия.

Патологическая протеинурия.

Степень патологической протеинурии:

Слабо выраженная протеинурия 150-500 мг\сут. Причины - острый постстрептококковый гломерулонефрит; хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; наследственный нефрит; тубулопатии; интерстициальный нефрит; обструктивная уропатия.

Умеренно выраженная протеинурия 500-2000 мг\сут. Причины - острый постстрептококовый гломерулонефрит; наследственный нефрит; хронический гломерулонефрит.

Выраженная протеинурия более 2000 мг\сут. Причины - нефротический синдром, амилоидоз.

Локализация:

Преренальная протеинурия - усиленный распад белка в тканях и гемолиз.

Ренальная протеинурия - клубочковая или канальцевая.

Постренальная протеинурия - связанная с патологией мочевыводящей системы (мочеточник, мочевой пузырь, уретра, половые органы).

Разделение по времени появления:

Постоянная протеинурия - при заболеваниях почек.

Переходящая протеинурия - при лихорадке, ортостатическая.

Клиническое значение:

В ранних стадиях развития большинства нефропатий в мочу проникают преимущественно низкомолекулярные плазменные белки (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.). Однако возможно обнаружение и высокомолекулярных протеинов (альфа2-макроглобулина, у-глобулина), более типичных для выраженного поражения почек с «большой» протеинурией.

К селективной относят протеинурию , представленную белками с низкой молекулярной массой не более 65 000 кДа, главным образом альбумином. Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков: в составе белков мочи преобладают а2-макроглобулин, бета-липопротеиды, у-глобулин. Кроме плазменных белков в моче определяют белки почечного происхождения - уропротеин Тамма-Хорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Канальцевая (тубулярная) протеинурия обусловлена неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Протеинурия редко превышает 2 г/сут, экскретируемые белки представлены альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцим, бета2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерный признак канальцевой протеинурии - преобладание бета2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почечных канальцев и интерстиция: при тубулоинтерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата. Канальцевая протеинурия характерна также для многих врождённых и приобретённых тубулопатий, в частности синдрома Фанкони.

Протеинурия «переполнения» развивается при повышении концентрации низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина) в плазме крови. При этом данные белки фильтруются неизменёнными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурии Бенс-Джонса) и других плазмоклеточных дискразиях, а также миоглобинурии.

Ортостатическая протеинурия подтверждается результатами специальной пробы : мочу собирают утром перед вставанием с постели, затем после пребывания в вертикальном положении (желательно после ходьбы с гиперлордозом) в течение 1-2 ч. Увеличение экскреции белков с мочой только во второй порции подтверждает ортостатическую протеинурию.

Методы определения протеинурии:

Качественные

кольцевая проба Геллера

проба с 15–20% сульфосалициловой кислотой

проба с кипячением, и другие

Полуколичественные

Метод Брандберга-Робертса-Стольникова,

Определение белка в моче с помощью диагностических тест-полосок.

Количественные

Турбидиметрические

Колориметрические

В большинстве лабораторий при исследовании мочи «на белок» сначала пользуются качественными реакциями , которые не обнаруживают белок в моче здорового человека. Если же белок в моче обнаружен качественными реакциями, проводят количественное (или полуколичественное) его определение. При этом имеют значение особенности используемых методов, охватывающих различный спектр уропротеинов. Так, при определении белка с помощью 3% сульфосалициловой кислоты, нормальным считается количество белка до 0,03 г/л, при использовании же пирогаллолового метода, граница нормальных значений белка повышается до 0,1 г/л. В связи с этим в бланке анализа необходимо указывать нормальное значение белка для того метода, которым пользуется лаборатория.

Кольцевая проба Геллера основана на реакции коагуляции, то исследуемая моча должна соответствовать определенным требованиям: быть прозрачной и иметь кислую реакцию.

Проба с 20% сульфосалициловой кислотой относится к качественным реакциям определения белка в моче. Так как она основана на реакции коагуляции, то исследуемая моча должна соответствовать определенным требованиям: быть прозрачной и иметь кислую реакцию. Проба представляет собой чувствительный и наиболее простой в исполнении метод. При смешивании сульфосалициловой кислоты с небольшим объемом мочи pH смеси снижается до 1 – 2; при этих значениях pH белки образуют с анионом сульфосалицилата нерастворимые комплексы.

Метод Брандберга–Робертса–Стольникова относится к полуколичественным методам определения общего белка в моче. В основу метода положена кольцевая проба Геллера, заключающаяся в том, что на границе азотной кислоты и мочи при наличии белка происходит его коагуляция и появляется белое кольцо.

В настоящее время для определения белка в моче все чаще используются диагностические полоски . Для полуколичественного определения белка в моче на полоске в качестве индикатора чаще всего используется краситель бромфеноловый синий в цитратном буфере. О содержании белка в моче судят по интенсивности сине-зеленой окраски, развивающейся после контакта реакционной зоны с мочой. Результат оценивается визуально или с помощью анализаторов мочи.

Турбидиметрические методы основаны на снижении растворимости белков мочи вследствие образования суспензии взвешенных частиц под воздействием преципитирующих агентов. О содержании белка в исследуемой пробе судят либо по интенсивности светорассеяния, определяемого числом светорассеивающих частиц (нефелометрический метод анализа), либо по ослаблению светового потока образовавшейся суспензией (турбидиметрический метод анализа).

Наиболее чувствительными и точными являются колориметрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков. При цветных реакциях развивается окраска, интенсивность которой пропорциональна концентрации исследуемого вещества. В этом случае посредством фотометрии измеряется количество поглощаемого света, а затем рассчитывается искомая концентрация белка. Однако достоверные результаты при данных методах можно получить только в определенном диапазоне концентраций, поэтому мочу с высокой концентрацией белка разводят и снова проводят количественное определение, умножив результат на степень разведения.

Состояние организма, при котором присутствие белка, в основном составе мочи, превышенное – альбуминурия. Другое название этого патологического процесса – . Заболевание имеет разные характеры развития: патологический или физический. Стоит помнить, что самостоятельное выявление болезни считается невозможным в домашних условиях.

Для того чтоб выявить повышенные показатели концентрации белка в основном составе мочи (первые достоверные симптомы протеинурии) – используются лабораторные анализы. Повышение белка может быть спровоцировано разными факторами, при этом , так и у взрослых проявляется одинаково. Не исключается возникновение симптомов альбуминурии во время беременности.

Если организм полностью здоров, то в составе мочи находится малое количество протеина. При этом белок способен в тканях почек всасываться обратно. Если показатели превышены, то есть все основания утверждать, что у пациента микропротеинурия. Что касается более точных данных, то белок должен составлять в здоровом организме не более 0,033 г/л.

Такое вещество в организме, как альбумин способен легко проникать в мочу, так как строение его молекул имеет небольшие размеры. Если теряется около 300 мг белка за 24 часа, то это проявления минимальной протеинурии. При умеренной протеинурии на протяжении одних суток выделяется 1–3 гр. белка. Массивная альбуминурия наблюдается, если белок теряется больше, чем 3,5 гр. на протяжении одних суток (провоцируется ).

Симптомы протеинурии

Первые патологические симптомы присутствия протеинурии – это тревожный сигнал неправильной работы почек или других органов, наличие какого-то скрытого процесса в организме взрослого или ребенка. Поможет исключительно проведение лабораторных анализов мочи и крови.

При помощи собственных сил выявить такую болезнь, как протеинурия и ее проявление, на начальной стадии практически невозможно.

Симптомы развития протеинурии в организме:

Отекают веки после сна. Часто такие проявления возникают в младшем возрасте.
При испражнении на моче возникает своеобразная «пенка» белого цвета.
Бывает, заметен осадок в урине. Он возникает в виде , которые имеют серую окраску.

Если обнаружены эти признаки, стоит незамедлительно обратиться к врачу. Лечением этой патологии занимается или уролог. Они помогут провести диагностические мероприятия и назначить лечение в зависимости от поставленного диагноза.

Причины возникновения протеинурии

Существуют физиологические и патологические причины появления симптомов.

Альбуминурия физически способна появляться:

при частых стрессовых ситуациях или психоэмоциональных нагрузках;
при вынашивании ребенка;
во время приема пищи, богатой белками;
при сильном переохлаждении;

при превышении времени нахождения под прямыми солнечными лучами;
во время нарушения кровотока, вызванного длительным пребыванием в низменной позе или в вертикальном положении;
при превышении допустимой физической нагрузки.

Есть и другие проявления протеинурии, причины ее патологические. Они возникают:

во время ;
после мочекаменной болезни и ее осложнений;
в зависимости от генетической предрасположенности;
после воспалительных заболеваний органов, относящихся к выделительной системе;
при ;
во время частых скачков артериального давления;
при некрозе канальцев;
при застое жидкости в органах, которые относятся к выделительной системе;
во время трансплантации или туберкулеза почек.

Бывает так, что высокий уровень протеина в составе мочи, не всегда является сигналом патологии мочевой системы. Все может быть сложнее. Часто, наличие протеина в основном составе мочи – это свидетельство того, что в организме присутствуют какие-то транзитные патологические процессы.

Бывают разные виды, которыми характерна альбуминурия, к функциональному относят симптомы, при абсолютно здоровых почках:

Ортостатическая протеинурия возникает при принятии вертикального положения, но через некоторое время проходит при горизонтальном расположении тела.
Протеинурия в виде лихорадки проявляется вместе с повышением температуры тела пациента. Такой вид симптомов возникает в более пожилом возрасте, при этом выведение из организма белка на протяжении суток превышает 1 гр.
Альбуминурия во время беременности, а также при ожирении. Это связано с неправильной работой клубочковой фильтрации.

При рассмотрении причин проникновения протеина в основную часть объема мочи, можно сказать, что есть селективная протеинурия. Селективность, в этой ситуации, обозначает то, что в действующем белковом комплексе размеры молекул намного меньше молекул клубочковой системы фильтрации. Процесс может происходить даже в том случае, когда почки полностью здоровы. А также при диагностике рассматривают неселективную патологию.

Диагностика патологических процессов

Если определение экскреции протеина в моче количественное – 1 гр. на протяжении суток, то использование пирогаллолового метода на практике зарекомендовало себя с лучшей стороны, так как этот способ эффективнее дает результаты перед сульфосалициловым. Он был более распространенным ранее.

Виды протеинурии дифференцируется, как определения отдельного типа белковой фракции в составе мочи – это делается при помощи биохимических и иммуногистохимических методов.

Протеинурию ортостатическую определяют результатами специальных проб: моча собирается в утреннее время, сразу после пробуждения. Далее, результаты необходимо взять по прохождению 2–3 часов, желательно сразу после быстрой ходьбы. При увеличении количества белков во второй порции является свидетельством того, что у пациента ортостатическая патология.

В любом случае диагностические действия специалистов происходят в связи с состоянием здоровья и индивидуальных особенностей организма. Для каждого больного проводится индивидуальный подход.

Особенность лечения

Протеинурия должна лечиться исключительно после проведения анализов и других исследований, когда будет правильно поставлен диагноз и найдены первопричины повышенного уровня белка.

Чтоб устранить недуг, вызывающий функциональную часть нарушений работы почек или других органов, требуется:

корректировка питания;
корректировка дневного режима;
рассмотрение приема количества жидкости;
сделать отказ от вредных привычек;
избегать применения интенсивных и продолжительных нагрузок.

Лечение протеинурии и ее выраженной формы происходит исключительно в стационаре, под тщательным наблюдением врачей. На практике неплохо зарекомендовала себя инфузионная терапия, ее действия направлены на выведение с организма вредных веществ (токсинов). Если необходимо, то урологи или нефрологи могут назначить средства против воспаления, а также определенный тип кортикостероидов, при необходимости (в зависимости от симптомов).

При более тяжелых случаях, когда простое лечение не помогает, используются другие методы. Для этого понадобится применение таких процедур, как плазмофорез и гемосорбция.

Какую угрозу несет протеинурия?

Если выявлено человека, то это признак того, что в организме есть какой-то скрытый болезненный процесс. Важно помнить о том, что белок, проникший в мочу (низко- и высокомолекулярный альбумин) в избытке, способен оказывать влияние на эпителий, из которого состоит поверхность многих частей органов. Воздействие чаще бывает нефротоксическим.

При разрушении эпителиального слоя, возникает воспаление, а поступление протеинов вместе с мочой, только усиливает процесс воспаления. Чаще страдают канальцы в почках, при несвоевременном лечении патологических проявлений в организме – происходит их спазм. В это время белок другого вида, под названием трансферрин, способен увеличивать количественное появление радикальной группы соединений кислорода. Соответственно, увеличивается выраженность симптомов проявления протеинурии в организме.

От уровня трансферина зависит дальнейшее состояние почек. На сегодня точно доказано, что высокое вхождение белков в состав первичной мочи (утренней) – это ведущий фактор, который отражается на работе почек, а также на их целостности. Стоит знать, что микроальбуминурия способна выступать в роли катализатора, в зависимости от того, какая классификация протеинурии была выявлена у пациента (ее пункт). Бывают случаи, когда выявляется сердечная недостаточность и патология сосудов, как осложнение после длительного выведения белков с организма.

Главное не забывать о том, что протеинурия это – не заболевание, а признак скрытой болезни, происходящей в организме ребёнка или взрослого человека. При первых симптомах стоит обратиться к врачам.

Сегодня я расскажу про нефротический синдром , который бывает при сахарном диабете.

Если говорить упрощенно, нефротический синдром - это состояние, вызванное большой потерей белка с мочой (более 3.5 г/сутки или более 3 г/л).

Строение нефрона

Напомню строение почек. Основная структурная единица почек - нефрон . В каждой почке находится по 1.5-2 млн нефронов. Нефрон состоит из почечного тельца и почечного канальца . Почечное тельце является начальной частью нефрона и состоит из почечного клубочка и покрывающей его капсулы Шумлянского-Боумена . В почечном клубочке происходит фильтрация крови и образование первичной мочи (около 180 л в сутки), которая напоминает по составу плазму крови. В норме в первичной моче очень мало белка, так как белковые молекулы из-за своего значительного объема почти не могут проникать через почечный фильтр. В почечных канальцах, длина которых составляет 3.5-5 см, происходит обратное всасывание (реабсорбция) многих веществ, воды, всей глюкозы и белка. В итоге из 180 л первичной мочи здоровый человек выделяет лишь 1.5-2 литра вторичной (окончательной) мочи.

Почка состоит из коркового и мозгового вещества .
Показано строение нефрона .

Итак, в норме белка во вторичной моче практически нету . Белок появляется в моче, если выполняется хотя бы одно из условий:

поврежден фильтр в почечных клубочках (патологически высокая проницаемость). В итоге в мочу попадает больше белка, чем положено.
нарушена (снижена) всасывательная способность эпителия почечных канальцев. В результате белок не может реабсорбироваться и остается в моче.

Что такое протеинурия

Наличие белка в моче называется протеинурией . В норме через почечные клубочки в первичную мочу попадают лишь незначительные количества белка, которые в почечных канальцах реабсорбируются (всасываются).

Количество белка в моче

Выделение до 30-60 мг белка с мочой в сутки - норма . В лабораторной практике к норме относят концентрацию белка в моче до 0,033 г/л.
От 60-70 до 300 мг в сутки - микроальбуминурия . Альбуминов в крови больше всего, а размер молекул относительно небольшой, поэтому этим белкам легче проникнуть в мочу. Ранее я подробно писал о составе белков сыворотки крови . Для определения микроальбуминурии есть ряд тестовых полосок, которые дают показатели из расчета на 1 литр.
Незначительная (минимальная) протеинурия - от 300 мг до 1 г в сутки.
Умеренная протеинурия - от 1 г до 3-3.5 г в сутки.
Массивная протеинурия - более 3.5 г белка в сутки. При массивной протеинурии развивается нефротический синдром.

Фракции белков крови (после электрофореза).

Виды протеинурии

Протеинурия бывает физиологической и патологической.

Виды физиологической (функциональной) протеинурии (обычно она не выше 1 г/л):

после охлаждения (погружение рук до локтя в холодную воду на 2-5 минут), грязевых ванн, обширного смазывания кожи йодом;
алиментарная : после употребления обильной белковой пищи,
центрогенная : после приступа судорог и сотрясения мозга,
эмоциональная : при стрессе, например, во время сдачи экзамена ,
рабочая (маршевая, протеинурия напряжения) : после физической нагрузки. Обычно не превышает 1 г/л. Исчезает через несколько часов. Нужно быть настороже, т.к. может свидетельствовать о проблемах с почками.
ортостатическая (постуральная) : у здоровых молодых людей до 22 лет астенического телосложения в вертикальном положении тела свыше 30 минут. В положении лежа протеинурия проходит, поэтому у таких людей в утренней порции мочи белок не выявляется.
лихорадочная : белок в моче обнаруживается при повышенной температуре тела и исчезает при ее нормализации.

Патологическая протеинурия является одним из важнейших симптомов поражения почек.

Бывает почечного происхождения (ренальная) и непочечная (встречается редко и не превышает 1 г/л). Непочечная протеинурия бывает:

преренальная («перед почками»): например, при разрушении тканей в крови накапливается много белковых продуктов, с которыми почки не справляются.
постренальная («после почек»): выделение белкового экссудата при воспалении мочевыводящих путей.

Из истории

Более полувека назад нефротический синдром называли словом «нефроз». Если вы помните из греческой и латинской медицинской терминологии , суффикс «-оз » в названии заболевания подчеркивает невоспалительные, дегенеративные изменения . Действительно, под обычным (световым) микроскопом в почках врачи того времени находили дегенерацию, дистрофию клеток почечных канальцев. И лишь после изобретения электронного микроскопа ученые смогли выяснить, что в развитии нефротического синдрома главным является поражение почечных клубочков , а канальцы поражаются позже - вторично.

Патогенез (развитие патологического процесса)

Сейчас общепризнана иммунологическая концепция развития нефротического синдрома. Согласно ей, болезнь вызывают многочисленные иммунные комплексы , откладывающиеся на базальных мембранах капилляров почечных клубочков. Иммунными комплексами называют соединения «антиген-антитело ». Осаждение циркулирующих в крови иммунных комплексов или их образование «на месте» вызывает воспаление и активацию иммунной системы , из-за чего почечный фильтр повреждается и начинает в большом количестве пропускать в первичную мочу белковые молекулы. Сперва почечный фильтр пропускает в мочу только мелкие белковые молекулы (альбумины), такая протеинурия называется селективной и свидетельствует о начальном повреждении почечного фильтра. Но со временем через клубочки в мочу попадают даже крупные белки сыворотки крови, а протеинурия становится низкоселективной и даже неселективной . Лечить неселективную протеинурию намного сложнее, так она свидетельствует о сильном повреждении почечного фильтра.

Обычно также имеется зависимость между выраженностью и селективностью протеинурии: чем больше белка в моче, тем ниже селективность (меньше 1 г/л - только альбумины).

Как часто встречается нефротический синдром?

75% (!) случаев нефротического синдрома вызваны острым и хроническим гломерулонефритом . В других случаях почки могут повреждаться вторично. Чтобы понять, какие заболевания могут стать причиной нефротического синдрома, надо осмыслить, в каких случаях образуется много антител:

хронические инфекции : туберкулез, сифилис, малярия, инфекционный эндокардит и др.
аутоиммунные заболевания : системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит;
аллергические заболевания ;
опухоли из лимфатической ткани : миеломная болезнь (образование большого количества неполноценных антител), лимфогранулематоз (поражение лимфоузлов).

Также нефротический синдром могут вызвать:

сахарный диабет (за счет поражения капилляров почечных клубочков - это проявление диабетической микроангиопатии),
прием некоторых лекарств (препараты ртути, золота, D-пеницилламин и др.),
амилоидоз почек (это нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса - амилоида ),
нефропатия беременных и т. д.

Чаще всего нефротическим синдромом заболевают дети в возрасте 2-5 лет (в этом возрасте иммунная система ребенка активно знакомится с инфекциями) и взрослые в 20-40 лет (а это характерный возраст начала многих аутоиммунных и ревматических заболеваний).

Определение понятия «нефротический синдром»

Нефротический синдром (согласно Википедии) - состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (выше 3,5 г/сутки и выше 50 мг кг/сут), гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л).

Определение выглядит сложновато, но ничего сложного там нет. Главная особенность нефротического синдрома - выделение большого количества белка с мочой (т.е. массивная протеинурия ), не менее 3.5 г в сутки. Норма потребления белка равна 1-1.5 г/кг в сутки, т.е. человек массой 60 кг должен потреблять 60-90 г белка в сутки. При нефротическом синдроме происходит большая потеря белка с мочой (до 5-15 г в сутки ), из-за чего содержание белка в крови снижается (гипопротеинемия ). Основную часть белков крови составляют альбумины (в норме их 35-55 г/л) , поэтому гипопротеинемия обычно сочетается с гипоальбуминемией (менее 20 г/л) . При уровне альбуминов менее 30 г/л вода из кровеносных сосудов выходит в ткани, вызывая обширные (генерализованные) отеки. Я подробнее писал о белках крови и механизме похожих отеков в теме можно ли опухнуть от голода? Из-за нарушения обмена липидов у пациентов регистрируется повышенный уровень холестерина (выше 6,5 ммоль/л , иногда может достигать 20-30 ммоль/л при норме 4.2-5 ммоль/л).

Клинические проявления нефротического синдрома

Независимо от причины, нефротический синдром всегда выглядит однотипно :

массивная протеинурия (до 80-90% белков, выделяемых с мочой, являются альбуминами),
гипопротеинемия (в норме 60-80 г/л, снижается до 60 г/л, изредка даже до 30-40 г/л),
диспротеинемия (нарушение правильных пропорций белков сыворотки крови), чаще всего снижается уровень альбуминов и?-глобулинов и резко возрастает уровень? 2 , ?-глобулинов, ?-липопротеидов, однако эти пропорции зависят от заболевания, вызвавшего нефротический синдром.
гиперлипидемия и гиперхолестеринемия (в крови увеличивается содержание холестерина и триглицеридов, сыворотка крови приобретает молочно-белый, «хилёзный» цвет).

Слева - хилезная (молочно-белая) сыворотка крови .
Справа - в норме. Снизу на обоих рисунках - осевшие эритроциты.

Отеки наблюдаются почти у всех, но выражены по-разному. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками . Вначале отеки заметны в области век, лица, поясничной области, ног и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку. Кожа бледная, холодная наощупь, сухая , может шелушиться. Определить отек просто: нужно надавить пальцем на кожу и отпустить . У здорового человека никаких углублений не останется, а при отеках образуется ямка , которая исчезнет только через несколько минут. Начальная стадия отека подкожной клетчатки называется пастозность (от итал. pastoso - тестообразный), это промежуточное состояние между нормой и отеком.

При массивных отеках на коже ног могут образовываться трещины, через которые сочится отечная жидкость. Трещины являются входными воротами для инфекции. Отечная жидкость может накапливаться в полостях тела и получать собственные названия: жидкость в брюшной полости - , в грудной полости - гидроторакс , в полости перикарда - гидроперикард . Обширный отек подкожной клетчатки называется анасарка .

Слева - .
Справа - она же после лечения.

При нефротическом синдроме снижен обмен веществ , что связано с уменьшением функции щитовидной железы. Температура также может быть снижена.

Больные малоподвижны и бледны . Частота сердечных сокращений и АД в пределах нормы или снижены. Поскольку в почках вырабатывается эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов, может развиться анемия с тахикардией. В нижних отделах легких могут выявляться признаки застоя: ослабление дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы. Застойные явления в легких могут привести к застойной пневмонии .

Асцит - жидкость в брюшной полости.

Язык часто обложен, живот увеличен (асцит). У некоторых больных нефротическим синдромом бывает так называемая нефротическая диарея с потерей большого количества белка, что связано с повышенной проницаемостью слизистой кишечника.

Результаты анализов

МОЧА: суточный диурез снижен, обычно мочи меньше 1 л в сутки , нередко всего 400-600 мл. Относительная плотность мочи в норме (чаще 1010-1020) или повышена, так в ней много белка и других осмотически активных веществ. 3.3 г/л белка в моче повышают ее относительную плотность на 0.001.

В моче определяются гиалиновые цилиндры , которые представляют собой сгустки белка. В почечных канальцах они сворачиваются и приобретают цилиндрическую форму, т. е. форму просвета канальца. Чем больше белка в моче, тем больше гиалиновых цилиндров в общем анализе мочи. Однако в щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют, они образуются лишь в кислой среде. Гематурия (эритроциты в моче) для нефротического синдрома не характерна.

Нужно знать, что в будущем при ухудшении функции почек неизбежно развивается ХПН - . При ХПН количество мочи увеличивается, ее плотность снижается, что может быть ошибочно воспринято как «улучшение». Однако хорошего здесь мало: почки перестают работать и уже не могут даже концентрировать мочу.

КРОВЬ. Наиболее постоянный признак - увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), достигающая 60-85 мм/ч при норме 1-10 у мужчин и 2-15 мм/ч у женщин. Из других изменений чаще всего встречается гиперкоагуляция (повышенная свертываемость) крови.

Течение заболевания

У 50% больных бывает персистирующий вариант : течение болезни вялое и медленное, но в тоже время упорно прогрессирующее. Лечение малоэффективно, и через 8-10 лет развивается ХПН.
У 20% пациентов нефротический синдром протекает волнообразно, с чередований периодов обострений и ремиссий . Без лечения ремиссии встречаются редко.
У части больных наблюдается быстро прогрессирующий вариант течения нефротического синдрома, при котором ХПН развивается всего за 1-3 года.

Осложнения

Осложнения при нефротическом синдроме вызваны как особенностями заболевания, так и лекарственными препаратами (например, при аутоиммунных и ревматических заболеваниях используются препараты, подавляющие иммунную систему, что повышает риск инфекций). К осложнениям нефротического синдрома относят:

инфекции (пневмонии , фурункулез и т.д.)
тромбозы и тромбоэмболии (помните про повышенную свертываемость крови у таких больных?)
пневмококковый перитонит (воспаление брюшной полости, вызыванное пневмококком). Встречается редко, но раньше без антибиотиков такие больные умирали.
нефротический криз также встречается крайне редко. В животе внезапно возникают боли без четкой локализации, повышается температура, а на коже появляются покраснения, похожие на рожистое воспаление. Резко падает артериальное давление. Все вместе напоминает картину анафилактического (аллергического) шока . Ученые полагают, что в крови и отечной жидкости накапливаются высокоактивные вещества, расширяющие сосуды и увеличивающие их проницаемость для сыворотки крови.

О лечении

Всех больных госпитализируют для установления точного диагноза и причины нефротического синдрома. Всем назначается постельный режим, диета с ограничением соли и жидкости (соль способствует отекам). Питание при нефротическом синдроме должно соответствовать диете 7в (по Певзнеру). В зависимости от причины нефротического синдрома могут назначаться иммунодепрессанты: глюкокортикостероиды и цитостатики . Иногда используются экстракорпоральные (extra - сверх, corpus и corporis - тело) методы очистки крови - плазмаферез и гемосорбция .

Прогноз

Полное и стойкое выздоровление наблюдается редко , чаще у детей при некоторых формах нефротического синдрома. Обычно же со временем функция почек нарушается, в крови нарастает содержание азотистых (белковых) продуктов обмена, возникает артериальная гипертензия, развивается полная картина хронической почечной недостаточности (ХПН) .

При подготовке статьи использован материал «Практического руководства по нефрологии » под ред. профессора А. С. Чижа, Мн., 2001.