Открытые повреждения мягких тканей головы . Раны могут быть огнестрель­ными и неогнестрельными. Огнестрельные ранения бывают пулевыми, осколоч­ными и дробовыми. При ранении мягких тканей ранящий.снаряд может оказать воздействие на кости черепа и головной мозг энергией бокового удара.

Неогнестрельные раны мягких - тканей головы могут быть резаными, рубле­ными, колотыми, ушибленно-рваными, лоскутными и скальпированными. Все ра­ны головы представляют опасность, так как развивающийся воспалительный процесс по лимфатическим и венозным сосудам может легко распространиться на содержимое черепа - головной мозг и оболочки. Волосяной покров способ­ствует загрязнению ран.

Симптоматика : резаная рана зияет и сопровождается сильным кровотече­нием. Рубленая рана часто сочетается с повреждением костей черепа. При ко­лотых ранах острие колющего орудия может проникнуть в кость, сломаться и застрять в ней. Раны ушибленные и размозженные часто совсем не кровоточат в результате сдавления, скручивания или сокращения концов разорванных сосу­дов. При ушибленно-рваных ранах часто возникает значительная отслойка кожи от подлежащих тканей с образованием разной величины и формы лоскутов, со­стоящих из одной кожи или кожи с подкожной жировой клетчаткой. Края их обычно неровные, зубчатые. Скальпированные раны головы часто возникают в тех случаях, когда длинные волосы попадают в движущиеся механизмы (ста­нок и др.). Мягкие ткани головы могут быть скальпированы на большом про­тяжении по уровню роста волос. Боль при свежем ранении зависит от поврежде­ния и раздражения окончаний чувствительных нервов; появление болей в позднем периоде указывает на развитие воспалительного процесса, часто в глубине раны.

Раненные в голову с повреждением мягких тканей нуждаются в последую­щем наблюдении, так как симптомы травмы головного мозга могут выявиться спустя некоторое время после ранения.

О повреждении головного мозга можно судить на основании изменений гемодинамики (периферического пульса, артериального давления), состояния соз­нания, очаговой и оболочечной неврологической симптоматики. Необходимо об­ращать серьезное внимание на общее состояние больного.

Лечение . При оказании первой помощи - смазывание окружности раны йодной настойкой и наложение асептической давящей повязки. Недопустимы об­мывание и промывание раны водой и различными растворами. Введение профи­лактической дозы противостолбнячной сыворотки и анатоксина.

Первичная хирургическая обработка раны мягких тканей головы: волосы вокруг повреждения широко сбривают. Анестезия местная - послойная инфильтрационная 0,5 % раствором новокаина. Под апоневроз вводят новокаин в коли­честве, обеспечивающем появление инфильтрата, на 4-5 см заходящего за края раны. Допустимо применение кратковременного внутривенного обезболивания (сомбревин). Дальше следует тщательная ревизия раны. Необходимо решить, нет ли повреждения костных структур. Иссечение краев раны не производят, или оно минимально по протяженности. При иссечении необходимо учитывать возможность сопоставления краев раны в конце операции. Раны с большим дефектом ткани не иссекают. Швы на сухожильное растяжение и кожу. При скальпированных ранах показана реплантация лоскута. Значительные по про­тяженности лоскуты должны быть перфорированы. Дренажи из перчаточной ре­зины или по Редону. Хорошее кровоснабжение тканей головы при своевременно произведенной операции способствует заживлению первичным натяжением. Ра­ны волосистой части головы зашивают вертикальным матрацным швом. Концы нитей срезают. Отступя на 2 см от этой линии швов, рану через все слои про­шивают дополнительно прочными длинными нитями. Расстояние между швами 2 см. На рану накладывают стерильную марлю и скрученный плотный валик диаметром до 3 см. Валик укрепляют связыванием длинных нитей. Повязку мож­но снять на 3-4-й день, смазав открытую линию швов клеем БФ-6, церигелем, фурапластом. При ушивании ран лицевой части головы существуют некоторые особенности. Раны в области брови ушивают простыми узловыми швами. Раны нижнего века п лба зашивают непрерывным однорядным или двухрядным швом. Адаптацию краев раны обеспечивают приклеиванием стерильных марлевых поло­сок параллельно линии швов. Раны верхнего века закрывают узловыми швами. На ушной раковине сшивают только кожу. Швы снимают через 3 дня. Раны губ сшивают узловыми или непрерывными швами, а по краю красной каймы накладывают узловые швы. При проникающей ране губы сшивают сначала мы­шечный слой, затем слизистую оболочку, а потом кожу и красную кайму. Пер­вый шов - на границе кожи и красной каймы. На всей лицевой области и на шее накладывают одно- и двухрядные швы. Линию узловых швов на спинке носа формируют ступенчато. На одной стороне раны оставляют более длинный край эпителиального слоя, который накладывают затем на подкожную клетчат­ку после ступенчатого пересечения эпителнально-дермального слоя на противо­положной стороне. Швы завязывают, несколько отступя от линии разреза.

РУБЛЕНЫЕ РАНЫ

Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей.

УШИБЛЕННЫЕ И РВАНЫЕ РАНЫ

УШИБЛЕННЫЕ и РВАНЫЕ РАНЫ характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей. Ушибленные кровеносные сосуды тромбированы.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

При ОГНЕСТРЕЛЬНОМ РАНЕНИИ пострадавший нуждается в срочной квалифицированной медицинской помощи.

первая медицинская помощь

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

В первую очередь осторожно, стараясь не причинить боли, снимают с пострадавшего одежду, не прикасаясь к поверхности раны, удаляют грубые, свободно лежащие инородные тела (при тяжелых ранениях одежду разрезают, не удаляя частей, прилипших к ране). Кожу на расстоянии 6-10 см от краев раны обмывают или протирают 3% раствором перекиси водорода, спиртовым 3-5% раствором йода. Затем на любую рану должна быть наложена повязка, по возможности асептическая (стерильная). Средством наложения асептической повязки в большинстве случаев служит пакет перевязочный медицинский, а при его отсутствии - стерильный бинт, вата, лигнин и, в крайнем случае, чистая ткань. Если ранение сопровождается значительным кровотечением, необходимо наложить жгут и приложить записку с указанием времени. При обширных ранениях мягких тканей, при переломах костей и ранениях крупных кровеносных сосудов и нервных стволов необходима иммобилизация конечности табельными или подручными средствами. Пострадавшему необходимо ввести обезболивающий препарат и дать антибиотики. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение.

РУБЛЕНЫЕ РАНЫ наносятся острым оружием, имеющим большую массу, обычно топором. Наиболее частая локализация: голова, ноги от коленного сустава и ниже, реже - кисти и пальцы рук. Как правило, рубленые раны являются тяжелыми и часто опасными для жизни. Обычно это открытые переломы с повреждениями мягких тканей, характерными для глубоких резаных ран, в.которых, однако, всегда выражены явления ушиба.
Непосредственно связанные с ранением анатомические разрушения и утрата функции всегда значительны. Дело может доходить до отсечения периферических частей конечностей. Кровотечение может быть весьма интенсивным. Массивные ранения конечностей могут вести к шоку. Раны, проникающие в полость черепа, обычно сопровождаются состоянием мозговой комы.
Неотложная помощь заключается в мероприятиях по временной остановке кровотечения, профилактике шока и в защите раны от вторичной инфекции. Наложение жгута показано при повреждении крупных артерий (например, бедренной). Обычно кровотечение останавливается под давящей асептической повязкой. Для подавления боли и уменьшения возбуждения, обычно наблюдающегося у раненых, вводится оромедол или морфин. Производится тщательная транспортная, иммобилизация. При оказании неотложной помощи раненым в голову, находящимся в состоянии мозговой комы, следует помнить, что у них, как правило, развивается состояние гипоксии и им угрожают осложнения, связанные с аспирацией в дыхательные пути рвотных масс. В обязанности лица, оказывающего неотложную помощь и сопровождающего таких раненых в больницу, входит подача им кислорода, тщательный туалет полостей рта и глотки при рвоте, а также устранение других механических препятствий дыханию (западение языка и пр.).
Хирургическая обработка ран производится в стационаре. Рана повторно орошается мыльным и физиологическим раствором для удаления загрязнения и мелких инородных тел. Объем иссечения обычно значителен в связи с наличием в ране тяжело ушибленных, порой размозженных и разорванных тканей. Кровотечение останавливается перевязкой сосудов. Сосудистый шов вряд ли уместен.
Поскольку почти всегда в ране имеется перелом костей, отломки репонируются в процессе обработки, допустима их фиксация металлическими стержнями. В целях профилактики инфекции следует считать обязательным местное и общее применение антибиотиков в процессе обработки и в послеоперационном периоде. Обработка заканчивается наложением глухих швов или рана зашивается с выпускниками. Конечность в заключение иммобилизируется.
Особого внимания требует обработка ран в области суставов. Раны, проникающие в сустав, должны быть обработаны с величайшей тщательностью во избежание последующего развития артрита. Иммобилизация при ранах, проникающих в сустав, проводится до минования угрозы инфекционных осложнений.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»

Когда снятся вещие сны?

Подобно другим повреждениям, причиненным острыми предметами, рубленые раны имеют края, концы, стенки и дно .

Характер и морфологические особенности рубленых ран определяются, прежде всего, количеством кинетической энергии, сообщенной тканям, которая в свою очередь зависит от величины и массы орудия, а также скорости ударного воздействия. Свою лепту, безусловно, вносят и такие факторы как острота лезвия и характер травмируемых тканей.

Форма ран. В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются следующие формы рубленых ран: веретенообразная, овальная, щелевидная, треугольная и дугообразная .

Необходимыми условиями формирования ран веретенообразной или овальной формы, отличающихся лишь степенью зияния, являются расположение их перпендикулярно либо под углом по отношению к лангеровским линиям и воздействие только средней части лезвия, без вовлечения в процесс ранения носка или пятки. Если дефект ткани отсутствует, и края сопоставляются легко, то после их сведения рана приобретает линейную форму. Образование щелевидной раны возможно в случаях ее расположения параллельно направлению волокон кожи.

Если в процесс формирования повреждения вовлекается носок или пятка, возможно образование ран неправильной треугольной формы.

Дугообразная форма раны возникает при действии рубящего предмета под углом к поверхности кожи.

Края ран . Обычно ровные , вследствие разрезания (рассечения) тканей под действием острого края рабочей части топора. Но если действовало тупое лезвие или лезвие с дефектами, отмечается мелкая неровность (фестончатость) краев, обусловленная раздавливанием кожи и хорошо различимая при стереомикроскопическом исследовании.

Весьма характерным признаком рубленой раны является осадненность ее краев, особенно четко выявляемая при стереомикроскопическом исследовании и при изучении гистологических срезов кожи. Осаднение формируется в результате сдавливания кожи между лезвием и подкожными тканями в момент удара. Эпидермис при этом как бы «срывается» и увлекается в рану. Одновременно происходит трение краев повреждения о боковые поверхности клина топора. Выраженность зоны осаднения определяется степенью и углом заточки лезвия, толщиной клина топора, загрязненностью его рабочей части, направлением плоскости удара по отношению к поверхности кожных покровов.

При использовании рубящего орудия с притупленным лезвием отмечается выраженное осаднение краев раны, равно как и в случаях применения топоров со значительным углом заточки острого края, или с неровной, шероховатой поверхностью щек. Степень осаднения прямо пропорциональна толщине клина топора.

Если удар был нанесен под некоторым наклоном по отношению к травмируемой поверхности отмечается неравномерное осаднение краев повреждения. Край раны со стороны острого угла наклона лезвия всегда осаднен в большей степени, чем противоположный, что указывает на направление действия травмирующего предмета.

В случаях применения орудий со значительными загрязнениями на рабочей поверхности (ржавчина, смазка) по краям повреждения наблюдаются также участки обтирания , нередко маскирующие зоны осаднения. Используя некоторые лабораторные методики (диффузионно-контактный метод, спектральный анализ), в области краев раны можно обнаружить микрочастицы металла, из которого изготовлено травмирующее орудие.

Края рубленых повреждений могут быть кровоподтечными вследствие сдавления и ушиба мягких тканей клином топора, что особенно выражено в случаях локализации повреждений в тех анатомических областях, где близко подлежит кость.

Характерными являются повреждения волос по краям рубленой раны. При воздействии достаточно острого лезвия наблюдается ровное пересечение волос, плоскость которого соответствует направлению плоскости разруба мягких тканей. Если лезвие действовало своей средней частью, отмечается пересечение волос только в средней части раны, а по периферии, в области концов, целостность волос не нарушена, и они в виде мостиков нависают над раневой щелью. Соответственно действию острого края стержни волос могут быть несколько размяты.

При ударах пяткой или носком все волосы по краям повреждения пересекаются и «мостики» отсутствуют.

Полного разделения волос может и не быть, если для нанесения повреждения использовался предмет с тупым или деформированным лезвием. В таких случаях, наряду с ровно пересеченными волосами наблюдаются размятые , раздавленные, разорванные на разных уровнях,и даже вывихнутые волосы по краям раны. Аналогичные повреждения возникают при воздействии твердых тупогранных предметов.

Концы ран . Форма и особенности концов рубленой раны зависят от глубины погружения клина топора, его толщины и положения орудия в момент удара. В тех случаях, когда удар наносится с незначительной силой, в образовании повреждения принимает участие только средняя часть лезвия и полного погружения клина не происходит. При этом формируется рана веретенообразной (если орудие действовало по нормали) или дугообразной (при действии под наклоном) формы с острыми концами. Нередко в таких случаях, при условии, что лезвие было достаточно острым и повреждены были только кожа и подкожно-жировая клетчатка, рубленая рана практически не отличается от раны, причиненной режущим орудием.

Иногда (при той или иной степени наклона в сагиттальной плоскости) в образовании повреждения принимает участие только пятка или носок клина, которые в отдельности могут рассматриваться как колюще-режущие элементы топора. Образующаяся при этом рана приобретает треугольно-клиновидную форму. Один из ее концов, соответствующий действию лезвия, острый , а противоположный, со стороны действия расширяющейся части клина, П-образный или закруглен с более или менее выраженным осаднением. Соответственно этому концу нередко образуются косо ориентированные дополнительные разрывы кожи, вследствие давления на нее ребер клина топора. В результате этого, конец раны может приобретать Г - или Т-образную форму. Чем толще клин, тем более выражены ширина П-образного конца повреждения и длина дополнительных разрывов кожи.

В области острого конца раны на коже может наблюдаться «след-вдавление» в виде узкой линейной ссадины (царапины), наиболее выраженной у раны и исчезающей на отдалении.

При нанесении удара со значительной силой наблюдается полное погружение клина и в образовании повреждения принимают участие все его структурные компоненты (пятка, носок, лезвие, боковые грани – щеки). Концы такой раны осаднены и имеют П-образную или закругленную форму, от них могут отходить небольшие надрывы и разрывы кожи.

При действии рубящего предмета под углом, возникает лоскутная рана, один из краев которой, составляющий в момент удара с поверхностью лезвия острый угол, отображает следы скольжения клина в виде осаднения.

Стенки ран . При визуальном исследовании выглядят ровными и гладкими. При изучении их с помощью лупы обнаруживаются небольшие неровности, особенно по мере приближения ко дну раны, где отмечаются признаки размозжения тканей.

Направление стенок раны обусловлено механизмом действия рубящего орудия. Если плоскость удара ориентирована перпендикулярно по отношению к травмируемой поверхности, стенки располагаются отвесно. В тех случаях, когда рубящий предмет воздействовал под некоторым углом, стенки раны имеют соответствующий наклон в ту или иную сторону, одна из них скошена, другая подрыта.

Мягкие ткани, составляющие стенки раны, могут иметь различного рода макро- и микроналожения, характер которых зависит от степени загрязнения травмирующей части рубящего орудия.

Дно раны . Одним из отличительных признаков рубленых повреждений является их глубина. Они довольно глубоки и, как правило, затрагивают подлежащие кости. В дне раны обнаруживаются пересеченные волосы, костные осколки, нити одежды, фрагменты размозженных мышц и подкожной жировой клетчатки. При ударах затупленными орудиями на дне раны могут образовываться тканевые перемычки.

Важной особенностью рубящих орудий, отличающей их от ранее рассмотренных острых предметов, является повреждение подлежащей костной ткани . Характер повреждения костей определяются свойствами самого предмета (острота лезвия, толщина, уровень погружения, кинетическая энергия), а также строением (трубчатые, плоские) и свойствами кости (плотность, эластичность).

Характерный признак воздействия рубящего предмета на костную ткань – шлиф , т.е. динамический след, отображающий мелкие и крупные неровности и дефекты кромки лезвия, возникающие при заточке или эксплуатации предмета, и образующийся в результате его скольжения по возникающей в момент разруба стенке повреждения. Он представляет собой совокупность валиков и борозд, выявляемых при макро- и микроскопическом исследовании. Следы скольжения микрорельефа лезвия топора хорошо отображаются на компактном веществе трубчатых и плоских костей, а также на хрящах. Значительно хуже они различимы (или совсем не образуются) на губчатом слое костной ткани. Трассологическое исследование поверхности шлифа и лезвия топора в ряде случаев позволяет произвести идентификацию конкретного экземпляра травмирующего предмета.

В судебно-медицинской практике чаще встречаются повреждения плоских костей (преимущественно черепа), которые могут быть щелевидными, оскольчатыми или в виде поверхностных насечек .

Щелевидные повреждения возникают в случаях воздействия рубящего предмета с относительно тонким клином и остро заточенным лезвием. Вследствие стирающего и уплотняющего действия боковых граней (щек) клина топора всегда образуется дефект костной ткани. Как и на коже, края и концы костных дефектов имеют свои особенности, зависящие от механизма действия и уровня погружения травмирующего орудия. Удары могут наноситься либо в перпендикулярной плоскости, либо под углом.

В первом случае, при воздействии средней части лезвия при неполном его погружении, возникающие щелевидные костные дефекты характеризуются ровными краями и острыми концами со стороны наружной костной пластинки. При ударах со значительной силой и полном погружении лезвия топора, края повреждения на наружной костной пластинке выглядят ровными, концы П-образными. В этом случае размеры сформировавшегося перелома практически соответствуют длине лезвия и толщине клина топора на уровне его погружения в кость.

Если в образовании костного повреждения принимает участие только один край лезвия (носок или пятка) возникают щелевидно-треугольный дефект один конец которого острый , а другой – П-образный или закруглен

Со стороны внутренней костной пластинки наблюдается скол компактного слоя по краям разруба с обнажением губчатого вещества.

Когда травмирующий предмет действует под углом, край костного дефекта со стороны наклона лезвия выглядит довольно ровным, при микроскопическом исследовании отмечается уплотнение и стертость костного вещества. Соответствующая ему стенка скошена и имеет вид ровной площадки. На ее поверхности определяются следы скольжения мелких неровностей лезвия в виде валиков и борозд, формирующих шлиф.

Противоположный край повреждения характеризуется отгибанием, надламыванием, отслоением и стиранием компактного слоя с формированием мелких костных отломков. Соответствующая стенка дефекта подрыта, на внутренней костной пластинке отмечается более выраженный скол компактного вещества. Вообще объем повреждений внутренней костной пластинки всегда больше при более глубоком проникновении рубящего орудия.

Нередко, особенно если клин орудия имел значительную толщину, от концов и даже краев костного повреждения отходят многочисленные трещины, в местах пересечения которых формируются мелкие костные осколки.

Направление трещин, согласно закону Мессерера-Валя, соответствует направлению распространения травмирующей силы. Изолированные трещины вдали от локализации основного костного повреждения, как правило, не наблюдаются.

Достаточно проблематичной является диагностика рубленых повреждений плоских костей (черепа), образующихся от действия рубящих предметов с затупленным лезвием. В общем и целом они практически не отличаются от повреждений, возникших под влиянием тупогранных предметов. Как правило, в таких случаях образуются вдавленные или оскольчатые переломы.

В судебно-медицинской практике встречаются также и рубленые повреждения трубчатых костей в виде надрубов – неглубоких линейных повреждений с клиновидным поперечным сечением, врубов – более глубоких дефектов, распространяющихся почти через всю толщу кости и разрубов – полных разделений на два и более фрагментов (мелкие кости скелета). При этом на поверхности разруба, особенно в компактном слое, формируется отчетливо выраженная площадка шлифа, используемая для идентификации травмирующего предмета.

Вышеуказанные повреждения могут сопровождаться образованием оскольчатых или многооскольчатых переломов, ввиду значительной силы травматического воздействия и передачи большого количества кинетической энергии в момент удара.

Следует отметить, что если удар наносился в плоскости, перпендикулярной длиннику кости, края повреждения и поверхности его стенок выглядят ровными, с признаками компрессии компактного слоя. На противоположной стороне от места воздействия имеются краевые дефекты в виде скола компактной пластинки и обнажения и выкрашивания губчатого вещества.

При ударе под наклоном один из краев перелома (со стороны острого угла) определяется как ровный, со следами скольжения, противоположный – неровный, с признаками скола и потери костного вещества.

В судебно-медицинской практике в подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с рублеными повреждениями, нанесенными посторонней рукой с целью убийства. Самоубийства встречаются крайне редко, гораздо чаще имеют место случаи членовредительства.

Для действия посторонней руки характерен ряд признаков:

2. Количество повреждений различно, как правило, они глубокие, тяжелые, иногда каждое из них в отдельности может привести к смерти.

3. В случае множественных повреждений длинники ран, как правило, ориентированы в различных направлениях.

4. При сопротивлении жертвы всегда обнаруживаются признаки борьбы и самообороны (например, повреждения на верхних конечностях).

5. Характерными являются повреждения одежды.

Для рубленых ран, причиненных собственной рукой, при попытках самоубийства характерно:

1. Преимущественная локализация повреждений на голове, в какой-либо одной области, чаще – в лобно-теменной или теменной, вблизи стреловидного шва.

2. Весьма существенным признаком является множественность, поверхностность, однонаправленность (соответственно сагиттальной плоскости) и параллельность повреждений. Большинство из них заканчивается в мягких тканях, некоторые захватывают только наружную костную пластинку и иногда губчатое вещество, повреждения твердой мозговой оболочки и вещества головного мозга встречаются редко. Все повреждения локализуются на относительно ограниченном участке.

3. В подавляющем большинстве случаев при воздействии собственной руки травмообразующим фактором служит пятка топора, гораздо реже – средняя часть лезвия. Повреждения от действия носка при самоповреждениях головы практически не встречаются. В связи с этим большая часть повреждений имеет форму треугольника , основание которого, формирующее П-образный конец раны, обращено кпереди и книзу, а вершина, соответствующая острому концу – кверху и кзади. П-образный конец таких повреждений всегда более глубокий.

4. Повреждения одежды не характерны, поэтому травмируемая область, как правило, освобождается от головного убора.

5. Незначительная тяжесть повреждений, которые сами по себе зачастую не приводят к смерти. Отсроченное наступление летального исхода возможно в связи с развившимися осложнениями (менингоэнцефалит).

К признакам умышленно нанесенных рубленых ран при членовредительстве можно отнести следующие:

1. Объектами травматического воздействия в таких случаях являются дистальные отделы конечностей: кисти и стопы.

2. Обычно для достижения максимального результата (полной травматической ампутации) повреждаемая часть тела помещается на твердую основу. В противном случае возникают лишь поверхностные повреждения (надрубы, насечки).

3. Удары наносятся по обнаженной части тела.

5. Нередко имеют место множественные рубленые повреждения различной глубины, локализующиеся в одной анатомической области параллельно друг другу и являющиеся результатом неоднократных травматических воздействий.

6. Несоответствие характера повреждения (направление разруба, его локализация) обстоятельствам, якобы имевшего место случайного повреждения.

7. Для рубленых повреждений, являющихся результатом членовредительства, как правило, нехарактерны повреждения обуви и рабочих рукавиц.

Для выяснения обстоятельств получения травмы, помимо изучения области повреждения, необходимо проведение следственного эксперимента, в ходе которого пострадавший в полном объеме воспроизводит последовательность действий, приведших к возникновению повреждения. Внимательное наблюдение за действиями подэкспертного позволяет выявить противоречия, касающиеся положения тела и травмированной конечности, направления движения орудия, локализации и ориентации повреждений на теле пострадавшего.