Сдавление срединного нерва. Невропатия срединного нерва лечение и симптомы

Описание:

Невропатия срединного нерва - поражение n. medianus на любом его участке, приводящее к болям и отечности кисти, расстройству чувствительности ее ладонной поверхности и первых 3,5 пальцев, нарушению сгибания этих пальцев и противопоставления большого пальца. Диагностика проводится неврологом по результатам неврологического осмотра и электронейромиографии; дополнительно при помощи , УЗИ и томографии исследуют костно-мышечные структуры. В лечение включают обезболивающие, противовоспалительные, нейрометаболические, сосудистые фармпрепараты, ЛФК, физиолечение, массаж. По показаниям проводятся хирургические вмешательства.

Причины невропатии срединного нерва:

Этиологические факторы, вызывающие невропатию срединного нерва, весьма многообразны. К ним относятся разнообразные травмы верхней конечности, повреждения нерва в случае нарушения техники внутривенной инъекции в локтевую вену, резаные раны ладонной поверхности предплечья выше лучеза-пястного сустава, а также перенапряжение кисти профессионального характера. По функции срединный нерв является смешанным. Двигательные волокна срединного нерва осуществляют иннервацию следующих мышц верней конечности: лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, сгибатели пальцев (поверхностный и глубокий), сгибатели первого пальца кисти (длинный и короткий), круглый и квадратный пронатор, мышца, отводящая большой палец, а также мышца, противопоставляющая большой палец кисти. Благодаря тому, что срединный нерв осуществляет иннервацию вышеперечисленных мышц верхней конечности, при их сокращении осуществляются следующие виды движения: сгибание и разгибание второго и третьего пальцев кисти. В области их средних и дистальных фаланг, сгибание первого пальца кисти в области его дистальной фаланги, противопоставление первого пальца кисти остальным пальцам руки, пронация предплечья. Некоторые виды движений осуществляются по средствам иннервации некоторых мышц срединным нервом совместно с локтевым. К таким видам двигательных актов относится ладонное сгибание кисти, сгибание пальцев кисти в области их проксимальных и средних фаланг, исключение составляет большой палец кисти. В состав срединного нерва входят чувствительные волокна, осуществляющие иннервацию кожи на лучевой поверхности кисти, ладонной поверхности с первого по четвертый палец кисти, тыльной поверхности дистальных фаланг данных пальцев.

Симптомы невропатии срединного нерва:

Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладо нное сгибание кисти, нарушаются сги бание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу».

Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выявления двигательных расстройств: 1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются; 2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются; 3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах; 4) нарушено противопоставление I и V пальцев.

Диагностика:

В классическом варианте невропатия срединного нерва может быть диагностирована неврологом в ходе тщательного неврологического осмотра. Для выявления двигательной недостаточность пациента просят выполнить ряд тестов: сжать все пальцы в кулак (1-й и 2-й пальцы не сгибаются); поскрести по поверхности стола ногтем указательного пальца; растягивать лист бумаги, взяв его лишь первыми двумя пальцами каждой руки; вращать большими пальцами; соединить кончики большого пальца и мизинца.
При туннельных синдромах определяется симптом Тиннеля - болезненность по ходу нерва при постукивании в месте компрессии. С его помощью можно диагностировать место поражения n. medianus. При синдроме круглого пронатора симптом Тиннеля определяется при постукивании в районе табакерки пронатора (верхняя треть внутренней поверхности предплечья), при синдроме запястного канала - при постукивании по радиальному краю внутренней поверхности запястья. При синдроме супракондилярного отростка боль возникает, когда пациент одновременно со сгибанием пальцев разгибает и пронирует предплечье.
Уточнить топику поражения и отдифференцировать невропатию n. medianus от плечевого , вертеброгенных синдромов (радикулита, грыжи диска, шейного спондилеза), полиневропатии помогает электронейромиография. С целью оценки состояния костных структур и суставов проводится рентгенография костей, МРТ, УЗИ или КТ суставов. При синдроме супракондилярного отростка при рентгенографии плечевой кости выявляется «шпора», или костный отросток. В зависимости от этиологии невропатии в диагностике принимают участие травматолог, ортопед, эндокринолог. По показаниям проводятся исследование крови на РФ и С-реактивный белок, анализ уровня сахара крови, гормональные исследования.

Лечение невропатии срединного нерва:

Первоначально используют консервативные методы лечения, такие, как витамины группы В, антихолинэстеразные препараты. В случае отсутствия положительной динамики в течение 1–2 месяцев необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения. Физиотерапевтическое лечение невропатии срединного нерва проводится во время консервативной терапии или на послеоперационном этапе.

1. Аналгетические методы: транскраниальная электроаналгезия, короткоимпульсная электроаналгезия.

2. Антиэкссудативные методы: УВЧ-терапия, лекарственный электрофорез противовоспалительных препаратов.

3. Анестезирующие методы: локальная криотерапия, флюктуоризация, лекарственный электрофорез анестетиков.

4. Репаративно-регенеративные методы лечения невропатий: инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая терапия, озокеритотерапия, пелоидотерапия.

5. Сосудорасширяющие методы: лекарственный электрофорез с вазодилататорами, инфракрасное облучение, красная лазеротерапия, ультратонотерапия, высокочастотная магнитотерапия.

6. Трофостимулирующие методы: местная дарсонвализация, лечебный массаж, вибротерапия.

7. Нейростимулирующие методы лечения невропатий: нейроэлектростимуляция, биорегулируемая электростимуляция.

8. Методы, раздражающие свободные нервные окончания: скипидарные, шалфейные, горчичные ванны.

Репаративно-регенеративные методы терапии невропатий.

Озокеритотерапия. Под действием теплового и химического факторов озокерита стимулируется репаративная регенерация нервных проводников, что приводит к улучшению функциональных свойств пораженных нервов. Лечение проводят в виде аппликаций нагретого до 45-50 °С озокерита на область пораженного нерва, по 30-60 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

Пелоидотерапия. Лечебная грязь стимулирует анаболические и тормозит катаболические процессы в нервных проводниках, повышает вязкость нейролеммы, усиливают рассасывание продуктов воспаления, индуцирует процессы репаративной регенерации. Увеличивая активность антиоксидантной системы, они тормозят перекисное окисление липидов в очаге воспаления и восстанавливают клеточное дыхание в нейронах. При поражении периферических нервов грязевые аппликации осуществляют на зону иннервации или на сегментарно-рефлекторные области. Температура грязи 42- 44 °С, продолжительность проводимых через день или с перерывом на 3-й день процедур 15-20 мин (сульфидная грязь) или 25-30 мин (сапропелевая и торфяная грязи); курс 12-18 процедур.

Сосудорасширяющие методы физиотерапии при невропатии срединного нерва.

Высокочастотная магнитотерапия. Высокочастотное магнитное поле индуцирует в тканях вихревые токи, в результате чего выделяется тепло, а ткани нагреваются на 2-4 °С. Используют магнитное поле частотой 13,56; 27,12 или 40,68 МГц, в тепловой дозе (3-4-я ступень мощности), по 10-15 мин, ежедневно; курс 10 - 12 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия. За счет расслабления гладких мышц сосудов и уменьшения вязкости крови расширяются капилляры и восстанавливается нарушенный локальный кровоток. Применяют магнитное поле частотой 50 Гц, индукция до 35 мТл, по 10-12 мин, ежедневно; курс лечения невропатии срединного нерва 10-12 процедур.

Улыпратонотерапия. Тихий разряд индуцирует в подлежащих тканях токи проводимости, которые вызывают образование тепла и нагревание тканей. Трансформация электромагнитной энергии в тепловую вызывает расширение сосудов с усилением венозного и лимфооттока. Воздействие на область иннервации пораженного нерва переменным током с частотой 22 кГц, высоким напряжением (4- 5 кВ) по лабильной методике, 10- 15 мин, ежедневно; курс лечения 10-12 процедур.

Противопоказания к лечению: заболевания и травмы периферических нервов в остром периоде заболевания, а также сопровождающиеся резкими нарушениями в двигательной сфере и вегетативно-трофические нарушения.

Санаторно-курортный метод терапии невропатии срединного нерва.

Пациентов с невропатиями в ранний и поздний периоды, включая контрактуру, через 2 мес и позже от начала заболевания направляют на кли-матолечебные и бальнеолечебные курорты: Пятигорск, Старая Русса, Сочи, Зеленогорск, Сестрорецк, Светлогорск, Анапа, Южный берег Крыма, Бердянск, Куяльник.

Улучшение состояния пациентов с последствиями заболеваний и травм корешков, сплетений, нервных стволов констатируют по полному или значительному восстановлению:

1. силы мышц пораженных конечностей,

2. объема и темпа активных движений,

3. расстройств чувствительности, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и вегетативно-сосудистых реакций,

4. нервно-мышечной проводимости,

6. прекращению или уменьшению выраженности болевых ощущений, .

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению невропатии срединного нерва являются заболевания в остром периоде, а также выраженные нарушения в двигательной сфере.

Физиопрофилактика болезни проводится с целью предупреждения развития последствий заболеваний и травм периферических нервов путем улучшения микроциркуляции и метаболизма нервной ткани (сосудорасширяющие методы), ликвидации дистрофических процессов в нервной и мышечной ткани (трофостимулирующие методы), восстановления возбудимости и проведения импульсации по нервным волокнам (нейростимулирующие методы).

Два наиболее частых места сдавления срединного нерва:

• на запястье поперечной связкой запястного канала: синдром запястного канала
• в верхней части предплечья круглым пронатором: синдром круглого пронатора

Анатомия

Срединный нерв содержит волокна от сегментов С5-Т1. В верхней части предплечья он проходит между двумя головками круглого пронатора и иннервирует эту мышцу. Сразу ниже этого места он делится, образуя чисто двигательный передний межкостный нерв, который иннервирует все (за исключением 2 -х) мышцы пальцев и сгибатели кисти. Он спускается, располагаясь между поверхностным сгибателем пальцев (ПСП ) (сверху) и глубоким сгибателем пальцев (снизу). Вблизи запястья он выходит из-под латерального края ПСП, располагается более поверхностно, лежит медиальнее сухожилия лучевого сгибателя запястья сразу латеральнее и частично под сухожилия длинного сгибателя ладони. Он проходит под поперечной запястной связкой (ПЗС ) через запястный канал , который также содержит сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, располагающиеся глубже нерва. Двигательная ветвь отходит глубже ПЗС, но в аномальных случаях может прободать ПЗС. Она снабжает 1 -ую и 2 -ую червеобразные мышцы, мышцу, противопоставляющую 1 -ый палец, мышцу, отводящую 1 -ый палец и короткий сгибатель 1 -го пальца.

ПЗС медиально прикрепляется к гороховидной кости и крючку крючковидной кости,латерально к трапецевидной кости и бугоркам ладьевидной кости. ПЗС продолжается проксимально в фасцию, покрывающую ПСП, и предплечную фасцию, а дистально - в сгибательный аноневроз . В дистальном направлении ПЗС продолжается на кисть на ≈3 см ниже дистальной запястной складки. К ПЗС частично прикрепляется сухожилие длинной ладонной мышцы, которое может отсутствовать у 10% населения.

Ладонная кожная ветвь срединного нерва отходит с лучевой стороны срединного нерва на ≈5,5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости под поверхностным сгибателем 3 -го пальца. Она пересекает запястье над ПЗС и обеспечивает чувствительную иннервацию основания возвышения большого пальца (тенара).

Примерная зона кожной иннервации срединного нерва приведена на рис. 17-5 .

Рис. 17-5

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК ) - наиболее распространенная нейропатия в результате сдавления на руке. Срединный нерв сдавлен в запястном канале сразу же дистальнее запястной складки.

Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста. 8 : % =4:1. Более чем в половине случаев носит двусторонний характер, но более выражена на доминантной руке.

Частые причины

В большинстве случаев не удается определить какой-либо конкретной причины. СЗК очень часто наблюдается у пожилых людей. У более молодых пациентов возможны следующие причины:

1. «классический» СЗК: хроническое течение, обычно месяцы или годы

A. травма: часто связанная с работой (или с хобби)

1. повторные движения кисти или запястья

2. повторные сильные сжатия кисти или удерживание инструментов или каких-либо других объектов

3. неудобные положения кисти и/или запястья, включая разгибание запястья, локтевое отведение кисти и особенно сильное сгибание запястья

4. прямое давление на запястный канал

5. работа с вибрирующими ручными инструментами

B. общие условия: в дополнение к общим причинам, вызывающим нейропатии при сдавлении, указанным на (особенно РА и СД):ожирение

1. местная травма

2. может временно проявляться во время беременности

3. мукополисахаридоз V

4. ТБ теносиновиит

C. у пациентов с артерио-венозными шунтами на предплечье для диализа наблюдается повышенная частота СЗК, возможно ишемической природы или в результате существующего заболевания почек

2. «острый» СЗК: редкое состояние, при котором симптомы появляются внезапно, резко выражены, обычно после некоторых типов упражнений или травмы. Причины:

1. тромбоз срединной артерии: персистирующая срединная артерия встречается в <10% населения

2. кровоизлияние или гематома ПЗС

Жалобы и симптомы

Клинический осмотр при СЗК обычно малоинформативен.

Возможные жалобы и симптомы:

1. дизестзии:

A. типично, когда пациенты просыпаются ночью от болезненного онемения в руке, которое субъективно ощущается как недостаток поступления крови. Для того, чтобы облегчить боль больные трясут рукой, сжимают и разжимают кулак, трут пальцы, подставляют руку под горячую или холодную воду, ходят по комнате. Боль может отдавать вверх по руке, иногда вплоть до плеча

B. типичные ситуации, при которых боль может возникать дневное время: когда пациент держит книгу или газету, телефонную трубку или при вождении автомобиля

C. распространение симптомов:

1. лучевая сторона ладони в области 3,5 пальцев (ладонная сторона 1 -го пальца, 2 -ой, 3 -ий и лучевая сторона 4 -го пальцев)

2. тыльная сторона тех же пальцев дистальнее проксимальных интерфаланговых суставов

3. лучевая сторона ладони

4. нередко субъективное ощущение вовлечения 5 -го пальца

2. слабость кисти, особенно сжимания в кулак. Может сочетаться с атрофией тенара (является поздним признаком, сейчас в связи с высокой информированностью большинства врачей о СЗК выраженная атрофия встречается редко). Иногда больные могут обращаться по поводу выраженной атрофии без всяких указаний напредшествующую боль

3. неловкость кисти и затруднения с точными движениями: в основном вызвана онемением, а не двигательными нарушениями. Часто проявляется в виде затруднения при застегивании пуговиц и т.д.

4. гиперестезия в зоне иннервации срединного нерва: обычно наиболее выражена в кончиках пальцев, более точным тестом может быть нарушение дискриминационной чувствительности

5. тест Фалена : сжатие кисти в кулак на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли и покалываний. Положителен в 80% случаев

6. симптом Тинеля на запястье: осторожное постукивание над запястным каналом вызывает парестезии и боль в зоне срединного нерва. Положителен в 60% случаев. Может наблюдаться и при других заболеваниях. Обратный симптом Тинеля: возникновение боли, иррадиирующей вверх по предплечью на разное расстояние

7. ишемический тест: раздувание манжетки для измерения АД на предплечье на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли СЗК

Дифференциальный диагноз

ДД включает (с изменениями):

1. шейная радикулопатия: наблюдается у 70% пациентов с нейропатиями срединного или локтевого нервов (нейропатия С6 может напоминать СЗК). Обычно отдых приносит облегчение, а боль усиливается при движениях шеей. Чувствительные нарушения имеют дерматомное распределение. Было установлено, что компрессия шейного корешка может прерывать плазматический ток по аксону и быть предрасполагающим фактором к компрессионному дистальному повреждению (для описания этого состояния предложен термин синдром двойного повреждения ). Хотя наличие таких состояний оспаривается, но оно не было опровергнуто

2. синдром выходного отверстия грудной клетки: уменьшение объема других мышц кисти кроме тенара. Чувствительные нарушения на локтевой стороне кисти и предплечья

3. синдром круглого пронатора: боль в ладони более выражена, чем при СЗК (кожная ладонная ветвь срединного нерва не проходит через запястный канал)

4. синдром де Квервена : теносиновиит сухожилий мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца. Часто вызван повторными движениями кисти. Боль и болезненность в области запястья около 1 -го пальца. В 25% случаев начало во время беременности и во многих случаях в течение 1 -го года после родов. Обычно помогает ношение шины и/или стероидные инъекции. СНП должна быть нормальной. Тест Финкельштейна : пассивное отведение 1 -го пальца при одновременной пальпации мышц, отводящих 1 -ый палец; считается положительным, если боль при этом усиливается

5. рефлекторная симпатическая дистрофия: возможно облегчение при симпатической блокаде

6. теносиновиит любой из связок сгибателей: иногда бывает при ТБ или грибковой инфекции. Обычно наблюдается медленное, постепенное течение. Может быть накопление жидкости

Гринберг. Нейрохирургия

Признаки: полное или частичное нарушение проводимости, симптомы выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня его повреждения.

Срединный нерв. При изолированном повреждении страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц лучевой половины: поверхностной головки глубокого сгибателя I пальца, мышц противопоставляющей и короткой отводящей I палец и первой, второй червеобразных мышц кисти. Нарушаются противопоставление, отведение и ротация I пальца. Кисть становится похожей на обезьянью лапу. Нарушается чувствительность кожи ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, соответствующей им части ладони, а также на тыле дистальных фаланг этих пальцев (рис. 1).

Рис. 1. Симптомы повреждения срединного нерва: а — «обезьянья лапа»; б — зоны нарушения чувствительности; в — при попытке сжать пальцы в кулак I и II пальцы не сгибаются

Характерны вазомоторно-секреторно-трофические расстройства. Кожа I, II, III пальцев становится синюшной или бледной, ногти — тусклыми, ломкими и исчерченными. Мягкие ткани атрофичны, пальцы истончены, выражены гиперкератоз, гипергидроз, изъязвления.

При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцами больной вынужден выпрямить I палец, чтобы осуществить захват за счет приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом. У больного теряется чувство ощущения предметов, из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все виды захватов. Рука служит только для вспомогательных действий. При одновременном повреждении сухожилий кисть вообще становится непригодной к трудовой деятельности.

Локтевой нерв. Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV, V и части III пальца, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно IV и V, невозможность приведения I пальца. Развивается атрофия мышц гипотенара, приводящей мышцы I пальца, двух червеобразных и всех межкостных мышц. Возникает сгибательная установка средних и ногтевых фаланг IV, V пальцев, гиперэкстензия основных фаланг IV, V пальцев, отсутствуют приведение и противопоставление

V пальца. В результате кисть принимает вид когтистой птичьей лапы. Обычно нарушена поверхностная чувствительность на коже V пальца, локтевой половины IV пальца и соответствующей им локтевой части кисти (рис. 2).

Рис. 2. Симптомы повреждения локтевого нерва: а — «когтистая» кисть; б — зоны нарушения чувствительности; в — при попытке сжать пальцы в кулак IV и V пальцы не сгибаются

Суставно-мышечное чувство расстроено в V пальце. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с зоной расстройств чувствительности. Функция кисти у больных с повреждением локтевого нерва существенно отличается от функции неповрежденной руки, что особенно наглядно проявляется при одновременной работе обеими руками. Пострадавшая кисть не участвует в действиях, требующих активной работы пальцев (быстрота, сила, ловкость). Выполнение манипуляций такой кистью затруднено по сравнению с неповрежденной рукой. Выпадение чувствительности по медиальному краю ладони и на V пальце заставляет больных ограничивать деятельность неполноценной руки за счет более активного использования неповрежденной кисти. Особенно это заметно при письме, когда часть ладони и V палец, лишенные чувствительности, прилежат к столу. Из-за выпадения функции мелких мышц появляется быстрая утомляемость кисти. Боязнь получить ожог или травму заставляет больных излишне щадить поврежденную кисть.

Повреждения срединного и локтевого нервов. При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов развивается деформация кисти, характерная для поражения каждого из этих нервов, но приводящая к более тяжелым нарушениям функции руки. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кисти и пальцев. Длительное порочное положение кисти вызывает вторичные изменения (стойкая деформация продольной и поперечной дуг свода кисти с уплощением ее, уплотнение и сморщивание капсулы пястно-фаланговых суставов с последующей сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев кисти).

Функция кисти недостаточна даже для элементарных трудовых процессов, так как нарушаются все виды захватов. В зоне иннервации поврежденных нервов отсутствует чувствительность, развиваются трофические расстройства (цианоз кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожной температуры). Чем дистальнее поврежден нерв, тем более резко проявляются вазомоторные и трофические расстройства. Чем длительнее период деиннервации, тем более выражены вторичные расстройства.

В повседневной жизни такие больные используют пострадавшую руку только для второстепенных действий, в основном для поддержания крупных предметов, захваченных здоровой рукой.

Лучевой нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Двигательные волокна иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья, лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II, реже III пальца. Чаще лучевой нерв повреждается на уровне средней трети плеча, при этом нарушается супинация, кисть свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно (рис. 3). Отведение I пальца невозможно.

Рис. 3. Симптомы повреждения лучевого нерва: а — «висячая» кисть; б — зоны нарушения чувствительности; в — при попытке разомкнуть сомкнутые ладони пальцы поврежденной кисти пассивно сгибаются

Отсутствует активное разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах. Невозможно сжатие кисти в кулак. Только после фиксации предплечья в положении супинации больной может сжать пальцы и захватить предмет. Страдает тактильная чувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные расстройства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти.

Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхности предплечья и кисти, значительный остеопороз костей запястья. Возможность разгибания пальцев определяется при согнутом положении пястно-фаланговых суставов (для выключения функции межкостных мышц, способных разгибать дистальные суставы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибания кистей, соединенных друг с другом ладонями с выпрямленными пальцами, на стороне повреждения кисть сгибается, следуя за разгибанием здоровой кисти, пальцы не отводятся и согнутыми скользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест Триумфова).

При неправильном лечении развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания в лучезапястном суставе и приведения I пальца.

Сочетание повреждения сухожилий и нервных стволов. Повреждение сухожилий на предплечье, кисти и пальцах, особенно при резаных ранах, расположенных поперечно, часто сочетается с повреждением нервов. Повреждения периферических нервов кисти проявляются нарушением двигательных и чувствительных функций. Различают осязательную, тактильную, тепловую, болевую и глубокую чувствительность.

Наиболее простым способом исследования тактильной чувствительности являются легкие прикосновения к коже клочком ваты. Болевую чувствительность определяют уколами иглой, путем сдавления или щипка дистальной фаланги пальца в автономной зоне нерва (II палец — при подозрении на повреждение срединного нерва, V палец — при подозрении на повреждение локтевого). Эти исследования субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопострадавших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.

Качественную и количественную оценку нарушений чувствительности дает дискриминационный тест Вебера. Нанесение двух уколов на расстоянии 2—5 мм (циркулем или двумя концами скрепки) на кончике пальца неповрежденной руки ощущается как два укола, на поврежденной — как один. Увеличивая расстояние, можно количественно определить границу дискриминации.

Состояние стереогноза (комплексная чувствительность) определяется с помощью познавательного теста Моберга. На столе раскладывают мелкие предметы, употребляемые в быту, — пуговицы, ключи, монеты, винты, канцелярские скрепки и др. Больного просят быстро собрать эти предметы в коробку раздельно здоровой и поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагают больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый из них на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за 5 с и менее, то стереогноз его руки достаточен для выполнения любой работы — тонкой и грубой.

Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов изучают по показателям температурной и тактильной чувствительности.

Для определения расстройств вегетативных функций Моберг предложил нингидриновую пробу: к пропитанной нингидрином бумаге прижимают кончики пальцев, и после взятия отпечатков бумагу подогревают. Отсутствие отпечатка указывает на нарушение потоотделения в результате расстройств вегетативной функции. На расстройства чувствительности указывают также клинические признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз, гипо- или гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Срединный нерв тянется с внутренней поверхности плеча, проходит через область локтевого сустава, длится на ладонной поверхности предплечья, иннервируя круглые и квадратные мускулы и, пересекая запястный канал , завершается на ладонной части кисти. В области предплечья срединный нерв иннервирует мышцу фронтальной группы предплечья, с помощью которой сгибаются пальцы, делается движение кистью.

Нерв нередко травмируется в зоне нижней трети предплечья, так как там он располагается поверхностно. Нерв medianus – отвечает за двигательную и чувствительную способность мускул. Он состоит из волокон спинальных нервишек срединного и нижнего ствола плечевого сплетения. Вследствие ряда обстоятельств, часто связанных с травмами появляется нейропатия срединного нерва . Также к такому заболеванию приводит травма нерва в области запястного канала.

Нейропатия – это патология, проявляющаяся в итоге перелома в области кисти, ушиба либо пореза. Даже если во время травмы сам нерв остается неповрежденным, рубцы, формирующиеся в процессе заживления раны, могут его сдавливать, чем и вызывают развитие нейропатии. Это болезнь развивается при ревматоидном артрите, артрозе, сладком диабете. Его очевидные симптомы – понижение чувствительности и атрофия мускул. Онемение в пальцах кисти в особенности осязаемо в ночное время. Нездоровые сетуют не только лишь на утрату чувствительности, да и на понижение схватывающей силы кисти и отечность кисти.

При нейропатии срединного нерва наруша­ется возможность движения кистью, отсутствует функция сгибания как минимум 3-х пальцев. Нездоровому не удается создавать разгибание средних фаланг 2-ух пальцев и попытка сжимания кисти в кулак остается безуспешной. При нейропатии наблюдается атрофия основания пальцев, из-за этого мизинец и безымянный пальцы инсталлируются в одной плоскости, кисть снаружи припоминает лапу мортышки.

В зоне иннервации нерва определяют расстройство чувствительности радиаль­ной области ладошки, ладонной поверхности безымянного и среднего пальцев и отчасти указательного пальца. При поражении нерва появляются грубые конфигурации в трофике, се­креторных и вазомоторных функций. Также нередко может быть возникновение насыщенного стойкого болевого чувства (гиперпатия) и чувства жжения в конечности (каузалгия).

Во время диагностики, сначала, делается зрительный осмотр конфигураций положения кисти, выявление зоны на которой уменьшена чувствительность.

Для диагностики нейропатии срединного нерва проводится тест Фалена, при помощи которого определяется степень онемения пальцев и атрофии мускул. После чего шага осмотра у спеца назначается инструментальное обследование. Способ электронейромиографии позволяет следить прохождение импульса по нерву. Так выявляют уровень поражения. Используют ультрасонографию и УЗИ.

Полную картину заболевания указывает способ магнитно-резонансной томографии, демонстрируя, вид и размер локализации этого поражения. Посреди современных методов диагностики используемых перед операцией и после операции для доказательства динамики восстановления хорошие результаты можно получить, используя доплеровскую флоуметрию.

Исцеление нейропатии срединного нерва, всегда удачно проводится при своевременном воззвании к медику с исходными симптомами. На данном шаге развития заболевания назначается фиксация конечности в физиологическом положении при помощи шины. Эффективен в ранешном периоде приём нестероидных антивосполительных средств, фармацевтических средств нормализующих состояние клеток ткани нерва и содействующих резвой их регенерации.

Обычно исцеление не обходится без физиотерапевтических процедур. Часто применяется хирургический метод исцеления, направленный на то чтоб высвободить нерв от сдавливания рубцовой тканью. В случае запущенной заболевания спецам приходится прибегать к вшиванию нерва либо к пластике, так как уже приходится констатировать нейрогенную контрактуру кисти и необратимые конфигурации, провоцирующие мышечную контрактуру.

Также для корректировки либо профилактики нейрогенных контрактур конечности восстанавливают иннервацию мускул с помощью способа невротизации.

Болезнь может появляться из-за многих причин, каждый человек должен серьезно относиться к собственному здоровью и не запускать течение недуга. Преждевременное выявление нейропатии содействует удачному финалу исцеления.

Заболевание невропатия срединного нерва часто встречается в практике врача-невролога. Правильное движение рук и кистей зависит от здоровья лучевого, срединного и локтевого нервов. Малейшее их повреждение приводит к проблемам и дискомфорту. Нарушение в работе нервов сопровождает болезнь, называемая в неврологии невропатией верхних конечностей.

Согласно анатомии человека, срединный нерв (от латинского nervus medianus) - крупнейший в плечевом сплетении. Он иннервирует практически всю верхнюю конечность.

Срединный нерв отвечает:

• за сгибание мышц предплечья;
• за двигательную активность большого, среднего и указательного пальца;
• чувствительность запястья;
• отведение и приведение левой и правой кисти.

Причины поражения

Невропатией срединного нерва считают повреждение его участка. Причиной недуга часто является отек мягких тканей вследствие каких-либо механических повреждений или болезней.

Поражение срединного нерва обусловлено следующими факторами:

1. Травмы. Растяжения, вывихи, переломы, ушибы провоцируют расширение кровеносных сосудов, жидкость скапливается в мягких тканях. Происходит сдавление нерва. Ситуация может усугубиться повреждением кости, ее неправильным сращением.
2. Артрит. При этой болезни мягкие ткани организма отекают, и происходит давление на нерв. Хроническое заболевание часто приводит к плачевному результату, деформации руки. Это происходит из-за того, что ткани начинают стираться, а поверхности суставов подвергаются сращению, оголяется кость.
3. Жидкость в мягких тканях скапливается также из-за других болезней, таких как: нефросклероз, проблемы с почками, с гормонами щитовидной железы, беременность, климакс, ишемия, а также некоторых других патологий.
4. Генетическая предрасположенность. Если родители, бабушки или дедушки страдали проблемами c суставами, то иногда это передается по наследству.
5. К группе риска относятся люди, страдающие сахарным диабетом. Из-за нарушения обмена глюкозы и кислородного голодания клеток происходит разрушение нервного волокна.
6. . Это заболевание относится к болезням периферической нервной системы. Кровообращение нарушается, когда руки не меняют своего положения, находясь в статичном состоянии. Это провоцирует компрессию нерва. Часто синдром развивается при длительной работе с мышкой и клавиатурой.
7. Из-за определенной деятельности возникает компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва. Она связана с длительной макротравматизацией нерва. Способствует этому, например, тяжелый физический труд с перегрузкой предплечья и кисти.

К внешним причинам невропатии срединного нерва руки относят также:

• интоксикации организма;
• злоупотребление алкоголем;
• перенесенные инфекции (например, ВИЧ, дифтерия, герпес).

Классификация

Невропатия (нейропатия) - заболевание, характеризующееся поражением нервных волокон. Когда при недуге воспаляется только один нерв - это называется мононевропатия, два и более - полиневропатия.

Невропатия делится на 3 формы:

• (когда нервные волокна и сосуды поражаются из-за повышенного сахара в крови);
• токсическая (инфекционные заболевания, химические вещества - все это влияет на состояния нервных волокон);
• посттравматическая (этот вид недуга развивается после поражения миелиновой оболочки нерва. Чаще всего травмируется седалищный, локтевой и лучевой нерв);

Неврит развивается при подобных условиях, как и невропатия срединного нерва, но этой болезни свойственно воспаление.

По типу и местоположению зоны развития патологии невропатия имеет следующую классификацию:

• поражение нижних конечностей;
• невропатия седалищного нерва;
• срединного нерва;
• малоберцового нерва;
• лицевого нерва;
• туннельная невропатия;
• сенсомоторная невропатия.

N medianus подходит к кисти через карпальный канал. Здесь он иннервирует мышцы, отвечающие за противопоставление и отведение большого пальца, червеобразные мышцы, мышцы, сгибающие палец. Также его ветви снабжают нервными волокнами лучезапястный сустав.

Невропатию срединного нерва связывают с синдромом запястного канала, так как развивается заболевание начиная с постоянного сдавливания в области запястья.

С точки зрения хирургии поражения срединного нерва, делят на открытые и закрытые. Открытые помимо нерва затрагивают сухожилия, сосуды и мышцы пациента. К закрытым относят ушиб, сдавливание или растяжение. Повреждение срединного нерва может формироваться наряду с плексопатией - поражением шейных или плечевых нервных сплетений.

Поражения, имеющие комплексный характер (например, травмы), часто распространяются на локтевой нерв. Возникает кубитальный синдром (при компрессии нерва кубитального канала).

Симптомы заболевания

Невропатия срединного нерва руки (или неврит) относится к болезням нервной системы. При начале развития заболевания, больной испытывает трудности со сжатием первого, второго и третьего пальца кисти руки в кулак. Также ему трудно и просто пошевелить вторым и третьи пальцами руки. Другие симптомы:

1. Невозможность противопоставления большого пальца остальным.
2. Плохая чувствительность ладони и пальцев руки.
3. Появление «обезьяньей лапы». Это связано с тем, что происходит атрофия мышц кисти. В результате этого первый палец кисти устанавливается со вторым в одной плоскости.
4. Основной симптом - острая боль, проявляющаяся на отрезке от предплечья до пальцев больной руки.
5. Онемение кисти, мышечная слабость, покалывание в предплечье.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз невралгия срединного нерва врач проводит ряд процедур. При развитии недуга больной не может произвести некоторые действия. К примеру, попытка поцарапать поверхность стола указательным пальцем (ладонь при этом прижата к столу) терпит неудачу. У больного не получается сжать руку в кулак, а также противопоставить большой палец остальным.

Другой способ диагностики - просьба к пациенту показать «мельницу». Для этого при скрещенных руках нужно повращать больным пальцем здоровой руки вокруг большого пальца травмированной. Если нерв поражен, человек не сможет это сделать.

При невропатии срединного нерва большой палец пациента невозможно отвести в сторону настолько, чтобы получился прямой угол с указательным. Также указательный палец одной руки не может царапнуть здоровую руку, если сложить вместе 2 ладошки.

Врач проводит диагностику также следующими способами:

• компьютерная томография кисти;
• электронейромиография;
• рентген кисти.

Обследование покажет, какое лечение лучше проводить. Данные диагностики дадут доктору возможность изучить информацию о повреждении сустава и костных каналов нерва. Врач оценит рефлексы, состояние мышц, ответит на вопрос, вызвано ли заболевание узостью канала или образом жизни больного. Доктор выявит, можно ли для лечения недуга назначить невролиз - оперативное вмешательство, в ходе которого восстанавливается чувствительность нервов.

Лечение

Люди с невропатией срединного нерва редко приходят к врачу на первой стадии заболевания. Обращение происходит, когда появляются более тревожные симптомы проблем с неврологией:

• спазмы, судороги;
• ощущение мурашек;
• проблемы с координацией;
• отсутствие чувствительности к температурам.

Чтобы лечение срединного нерва руки было проведено успешно, важно найти точное место поражения. Не менее важно установить причину, что делается на этапе диагностики.

Для результативной терапии также врачу необходимо:

• определить степень поражения нерва;
• выявить факторы, приводящие к данному симптому;
• найти конкретную точку поражения.

Лечение бывает:

• оперативным (с помощью хирургического вмешательства);
• консервативным (лекарствами). Зачастую врачи обращаются к этиотропной терапии. Это лечение антибиотиками, противовирусными средствами, сосудистыми препаратами.

1. Рассасывающая терапия имеет хороший эффект для устранения сдавливания нерва. Она предполагает прием различных лекарств и ферментов, средств, рассасывающих и размягчающих рубцовую ткань. Если сдавливание несильное - часто достаточно мануальной терапии и специального массажа.
2. Восстановление нерва. Специальные лекарства, назначенные врачом, способствуют «оживлению» нерва.
3. Реабилитация мышц. Цель терапии - восстановить их мышечный объем. Лечебные процедуры назначает врач-реабилитолог.
4. Консервативное лечение лучевого и локтевого нервов может включать ношение специальных шин.

Какие еще средства используются?

1. Демиксидол в область запястного канала.
2. Иглорефлексотерапия.
3. Внутритканевая электростимуляция.
4. Лечебные блокады в запястный канал (дипроспан плюс лидокаин), внутримышечные инъекции (мовалис плюс новокаин)
5. Нестероидные противовоспалительные средства, дополнительно к блокадам (артрозилен).

В ходе диагностики может быть также выявлено заболевание - плексит срединного нерва. Его вызывают травмы или инфекции.

Изначально всегда используются медикаментозные, консервативные методы терапии. При малой эффективности физиотерапевтического лечения проводят операцию в клинике. Решение в пользу хирургического вмешательства принимается при нарушении целостности нервного ствола, сильной слабости в пальцах кисти.

Не рекомендуется лечить болезнь народными средствами. Во время терапии пациенту не следует переутомляться и подвергать себя тяжелым физическим нагрузкам. В острый период заболевания нужно больше лежать, отдыхать.

ЛФК и специальные упражнения назначаются обычно в послеоперационном периоде. Физиотерапию проходят при консервативном лечении или также после хирургического вмешательства.

Пациентам с недугом может быть показано санаторно-курортное лечение. Противопоказанием к нему является острый период заболевания.

Прогноз и профилактика

Если нет угрозы здоровью в виде инфекций или травм, нужно уделять достаточное внимание профилактике невропатии верхних конечностей, а именно:

1. Физическим упражнениям для рук. Они включают несложную разминку для кистей.
2. При работе за компьютером важно проводить перерывы. При работе мышкой компьютера нужно держать ее в разных руках попеременно.
3. Полезен прием витамином, а также укрепление общего состояния здоровья человека. Это уменьшают риск заболевания неврологией конечностей.

Следует помнить, что своевременное начатое лечение гарантируют хороший прогноз на будущую работоспособность рук. Восстановление двигательной активности начинать нужно как можно раньше. Игнорирование терапии или неправильное самолечение часто вызывают плачевные последствия.