Септический шок доврачебная помощь. Септический шок в акушерстве

Шок септический представляет собой гипотонию, вызванную инфекционными агентами или их токсинами. Клинически диагностируется при падении систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. Наиболее часто причиной септического шока является грамотрицательные бактериемия, реже - грамположительная и еще реже - грибковое поражение. Септический шок в 25-50% случаев осложняет неотрицательный сепсис и в 10% наблюдений - сепсис, вызванный грамположительной флорой. Летальность при септическом шоке достигает 50%.
Причиной септического шока, как правило, бывает очаг инфекции, чаще всего расположенный в мочевыделительном, гастроинтестинальном трактах или в легком. Приблизительно в 30% наблюдений очаг инфекции обнаружить не удается В таких случаях причиной сепсиса и септического шока является иммунодепрессия различного происхождения в том числе на почве СПИДа.
Сами бактерии или их антигены (липополисахариды), попадая в сосудистое русло, приводят к резкой активации всех популяций лейкоцитов и комплемента, в результате чего выделяется большое число токсических субстанций, в частности туморнекротизирующий фактор, интерлейкин-1, тромбоцит агрегирующий фактор, дериваты арахидоновой кислоты, перекисные соединения что приводит к параличу микроциркуляции, депрессии миокарда и развитию полиорганной недостаточности, внешне это проявляется в виде резистентной гипотонии. Периферическая вазодилятация - характерное отличие септического шока от шока травматического.
Симптомы . Помимо падения уровня АД ниже 90 мм рт. ст. у пациентов с септическим шоком могут быть высокая температура тела, дрожь, тошнота, состояние прострации. У пожилых и ареактивных больных температура тела, напротив, ниже нормы. Температура как выше 40 С, так и ниже 35 С обычно предшествует падению АД. Из других признаков следует отметить снижение диуреза, симптом ортостатической гипотонии, учащенные пульс и дыхание. Иногда возникают отеки конечностей. Септический шок может сопровождаться развитием респираторного дистресс-синдрома (см. ) или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. ).
Неотложная помощь . К лечебным мероприятиям первой очереди относится нормализация гемодинамики. Для этого внутривенно капельно вводят растворы кристаллоидов (физиологический раствор - 500 мл, 10% раствор глюкозы - 500 мл), а при упорной гипотонии - белковые препараты (альбумин, протеин, растворы аминокислот). При отсутствии гемодинамическое эффекта не следует медлить с назначением гипертензивных препаратов, в частности допамина внутривенно капельно в дозе 200-400 мг, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, который вводится со скоростью, достаточной для поддержания САД на уровне 80-100 мм рт. ст. Если этого недостаточно, то переходят к введению норадреналина внутривенно капельно в дозе 2-5 мл 0,1% раствора на 500 мл любой инфузионной среды. Возможно одновременное введение допамина и норадреналина. Кортикостероиды используют в малых дозах (50-100 мг гидрокортизона внутривенно или соответствующих эквивалентов других кортикостероидов). Это ограничение связано с возможностью генерализации инфекции и подавления иммунитета.
Целесообразно возможно более раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия Обычно используют комбинацию аминогликозидов с цефалоспоринами, например гентамицин - 80 мг в/м или цефазолин (кефзол) - 1 г в/м.
Госпитализация срочная в отделение реанимации.

ИТШ или инфекционно-токсический шок – это резкое понижение артериального давления, по причине поражения человека инфекционными бактериями. Их токсическое воздействие подвергает организм в шоковое состояние. Синдром вызывается действием эндо- и экзотоксинами или вирусами и нарушает работу жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистую, нервную и дыхательную. При данном обострении необходимо безотлагательное медицинское вмешательство, без которого повышается риск смертельного исхода.

Причины

• открытые раны (ожоги);
• положительный ВИЧ статус;
• развитие инфекции на послеоперационных швах (либо занесенная во время операции);
• сепсис (послеродовой);
• брюшной тиф и другие ;
• употребление наркотиков (внутривенное);
• использование тампонов.

На сегодняшний день есть мнение, что нестероидные противовоспалительные препараты, могут вызывать инфекционно-токсический шок. Но на 100% подтвержденных данных нет.

Стадии инфекционно-токсического шока

После попадания токсинов в кровь, инфекционно-токсический шок развивается в три этапа:

• Ранняя стадия – компенсированный шок.

  Больной находится в ясном сознании, но присутствует тревожное возбуждение. Слизистые и язык окрашиваются в красный цвет (в некоторых случаях стопы и ладони), происходит отек лица, дыхание сбивчивое, пульс колеблется от 110 до 120 уд/мин, но может временами приходить в норму. Повышается АД, и возникают сложности с мочеиспусканием (снижается выделение мочи). Диарея и болезненные ощущения в верхней части живота, чаще всего присущи детям.

• Выраженная стадия – субкомпенсированный шок.

  Пациента охватывает апатия, его действия и мыслительный процесс затруднены. Кожа становиться холодной, влажной и бледной. Ногти и конечности синеют, температура критически снижается, появляется одышка, нарушается сердечный ритм, который может достигать до 160 уд/мин. АД также снижается до критических показателей, выделение мочи затруднено (чаще всего, на второй стадии отсутствует). На кожном покрове проявляются отметины похожие на синяки или сыпь, которая напоминает солнечные ожоги. Не исключается возможность желудочного кровотечения.

• Последняя стадия – декомпенсированный шок.

  Сознание пациента спутано, отсутствует реакция на окружающий мир, не исключаются постоянные обмороки. Конечности синеют, температура тела снижается ниже нормальных показателей, АД временами не отслеживается. Мочеиспускание отсутствует полностью, увеличивается одышка. В некоторых случаях больной может впасть в кому.

Симптомы

• возникновение симптомов схожих с признаками гриппа (боль в горле, ломота, неприятные ощущения в животе);
• резкий подъем температуры до 39 градусов;
• сознание путается, начинается рвота, обмороки, беспричинная тревога;
• появляется сыпь в паху, подмышках. Покраснение слизистой оболочки;
• болезненные ощущения в районе инфицированной раны.

• отшелушивание кожи на конечностях;
• заражение крови;
• : блефарит, и пр.;
• невроз кожи.

Диагностирование

По причине того, что инфекционно-токсический шок стремительно прогрессирует, диагностируют его только по проявившимся симптомам. Лечение назначается до ответа лабораторных исследований, так как анализы только устанавливают тип возбудителя инфекции. Для этого необходим следующий ряд анализов:

• рентген грудной клетки;
• анализ крови;
• анализ мочи (если пациент находиться в первой стадии ИТШ);
• мазки слизистых оболочек.

Лечение

• внутривенное введение препаратов типа Допамин и Дексаметазон;
• необходимо применение антибиотиков и антибактериальных препаратов (цефалоспорины);
• устранение аллергических реакций;
• устранение кислородного голодания (при ухудшении состояния подключают к аппарату искусственного дыхания);
• для устранения интоксикации применить препарат Энтеросгель либо его аналог, но при этом защитить организм от обезвоживания;
• очищение крови физраствором, введение альбумина или эуфиллина для ликвидации гемореологических нарушений;
• назначается терапия, направленная на восстановление иммунной системы;
• первые дни питание больного происходит через катетер, чтобы разгрузить желудок и дать ему время на восстановление;
• при необходимости хирургическим методом удалить очаг инфекции.

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке

Если первые симптомы остались незамеченными, кожный покров стал бледным и холодным, происходит отшелушивание кожи на конечностях, а ногти принимают синий оттенок и при нажатии на них белые отметины держатся более трех секунд – это говорит об ухудшении ситуации и наступления второй стадии. До приезда скорой, больному необходимо оказать самостоятельную первую медицинскую помощь:

• освободить от тесной одежды;
• положить на спину, слегка приподняв голову;
• согреть ноги;
• дать больному постоянный доступ к свежему воздуху.

• увеличение притока кислорода (кислородная маска);
• установка внутривенного катетера;
• введение глюкокортикоида (дексаметазон и преднизолон);
• срочная госпитализация больного в стационар (на последних стадиях в реанимацию).

Частные случаи

У детей

Первый симптом – высокая температура, порой достигающая критических пределов в 41 градус. Сознание ребенка спутанное, присутствует двигательное возбуждение, рвота, головная боль. Возможно появление судороги. Слизистые оболочки и кожный покров бледнеют, наступает сильный озноб, пульс слабо прощупывается, а сердечный ритм увеличивается. Артериальное давление понижается, что может привести к острой почечной недостаточности.

Помимо заболеваний, инфекционно-токсический шок может спровоцировать расчесывание царапин, ожогов или ссадин. Стоит внимательно относиться ко всем, даже незначительным травмам ребенка, своевременно обрабатывая их и меняя повязки. Инфекционно-токсический шок требует немедленной госпитализации в реанимационное отделение, так как любое промедление может грозить летальным исходом.

В акушерстве

• аборты, во время которых в организм была занесена инфекция;
• кесарево сечение;
• хориоамнионит.

Симптомы начинают проявляться уже через несколько часов в виде повышения температуры до 39-40 градусов, учащенного сердцебиения и хрипов в легких. Прогрессирует легочная недостаточность, переходя в отек легких, чувство беспокойства может резко меняться апатичным состоянием, кожа принимает багровый оттенок, а губы и кончики пальцев синеют. Через 12 часов проявляется сыпь геморрагического характера, артериальное давление снижается. По мере нарастания шока, наблюдается частичный или полный отказ некоторых внутренних органов, развивается острая почечная недостаточность.

Лечение должно быть назначено без промедлений, ведь в таких случаях вероятность летального исхода достигает 60-70%. Назначается антибактериальная терапия с удалением гнойного очага или дренированием матки.

При пневмонии

Среди начальных симптомов может наблюдаться респираторный алкалоз, церебральные нарушения, выраженные посредством апатичности или тревоги, гипервентиляция. Зачастую эти симптомы могут не привлекать внимания, что не позволяет вовремя выявить заболевание, тем ухудшая прогноз на выздоровление. С прогрессированием токсического шока нарастает одышка, появляется тахикардия и склонность к гипертензии. Кожа становиться теплой и сухой.

Лечение производиться антибактериальной терапией под постоянным наблюдением и записью всех клинических данных.

Последствия и прогноз

Возможные осложнения:

• рабдомиолиз;
• почечная и печеночная недостаточность;
• ДВС-синдром;
• отек головного мозга;
• энцефалопатия.

Профилактика

• бросить вредные привычки, разрушающие иммунитет;
• все возможные заболевания лечить по возможности сразу и до конца;
• принимать витамины, минералы, укрепляющие иммунную систему;
• обрабатывать все повреждения кожи антисептиком, своевременно менять повязки;
• не давать детям расчесывать раны от ветрянки;
• не заниматься самолечением инфекционных заболеваний;

Женщинам после родов, в профилактических мерах лучше воздержаться от использования тампонов.

Следующая статья.

В данной статье мы поговорим о тяжелой патологии. Мы рассмотрим патофизиологию септического шока, клинические рекомендации при нем и его лечение.

Особенности болезни

Септический шок – терминальная фаза генерализованного (распространенного на все органы) септического процесса (заражения крови), для которой характерно активное развитие патологических процессов в организме, практически не реагирующих на интенсивную реанимационную терапию.

Основные:

• критическое снижение кровяного давления (гипотония);
• тяжелое нарушение снабжения кровью важнейших органов и тканей (гипоперфузия);
• частичный и полный отказ функционирования одновременно нескольких органов (полиорганная дисфункция).

Учитывая общность внутренних и внешних проявлений , и септический шок рассматриваются в медицине как последовательные стадии единого общеорганизменного патологического процесса. Другое название болезни – бактериально-токсический шок, септический инфекционно-токсический шок. Состояние септического шока развивается почти в 60% случаев тяжелого сепсиса. В результате столь серьезных расстройств в работе систем организма, летальные исходы при септическом шоке – явление частое.

По МКБ-10 септический шок имеет код A41.9.

Чаще наблюдают развитие шока при атаке на организм грамотрицательной флоры (клебсиелла, кишечная палочка, протей), и анаэробов. Грамположительные микроорганизмы (стафилококки, дифтерийные бактерии, клостридии) вызывают критическую фазу при сепсисе в 5% случаев. Но отличием этих патогенов является выделение токсинов (экзотоксинов), вызывающих тяжелейшее отравление и повреждение тканей (например, некроз мышечной и почечной ткани).
Но не только бактерии, а и простейшие, грибы, риккетсии и вирусы могут вызвать состояние септического шока.

В данном видео рассказано о септическом шоке:

Стадии

Условно в шоковом состоянии при сепсисе выделяют три фазы:

• теплую (гипердинамическая);
• холодную (гиподинамическую);
• необратимую.

Проявления при разных фазах септического шока Таблица №1

Безотлагательная и грамотная терапия шокового состояния при сепсисе, проводимая с начала «теплой фазы», нередко останавливает развитие патологических процессов, в ином случае септический шок переходит в «холодную фазу».

К сожалению, из-за своей кратковременности гипердинамическая фаза нередко упускается медиками из вида.

Причины возникновения

Причины возникновения септического шока аналогичны причинам развития тяжелого сепсиса и неспособность остановить прогрессирование септического процесса в ходе лечения.

Симптомы

Комплекс симптомов при развитии септического шока «наследуется» от предыдущей стадии – тяжелого сепсиса, отличаясь еще большей выраженностью и дальнейшим нарастанием.
Развитию шокового состояния при сепсисе предшествуют сильнейшие ознобы на фоне значительных колебаний температуры тела: от резкой гипертермии, когда она поднимается до 39 – 41 °C, удерживаясь до 3 суток, и критическим снижением в диапазоне 1- 4 градусов до (до 38,5), нормальной 36 – 37 или опускающейся ниже 36 – 35 С.

Основной признак шока – аномальное падение давления крови без предшествующих кровотечений или не соответствующее им по степени выраженности, которое не удается поднять до минимальной нормы, несмотря на интенсивные медицинские мероприятия.

Общие симптомы:

У всех больных на раннем этапе шока (часто до падения давления) наблюдают признаки поражения центральной нервной системы:

• эйфория, перевозбуждение, потеря ориентации;
• бред, слуховые галлюцинации;
• далее - апатия и оцепенение (сопор) с реакцией только на сильные болевые раздражители.

Нарастающие по силе проявления тяжелого сепсиса выражаются в следующем:

• тахикардия до 120 – 150 уд/мин;
• шоковый индекс вырастает до 1,5 и более при норме 0,5.

Представляет собой величину равную показателю частоты сердечных сокращений, разделенную на показатель систолического кровяного давления. Такое увеличение индекса указывает на быстрое развитие гиповолемии - снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) – количество крови в сосудах и органах.

• дыхание неровное, поверхностное и учащенное (тахипное), 30 – 60 дыхательных циклов в минуту, указывающее на развитие острого ацидоза (увеличение кислотности тканей и жидкостей организма) и состояния «шокового» легкого (повреждение тканей, предшествующее отеку);
• холодная липкая испарина;
• покраснение кожи в короткой «теплой фазе», затем -резкое побледнение кожи в «холодной стадии» с переходом в мраморность (белизну) с подкожным сосудистым рисунком, конечности холодеют;
• синюшная окраска губ, слизистых, ногтевых пластин;
• заостренность черт лица;
• частая зевота, если пациент в сознании, как признак дефицита кислорода;
• повышенная жажда, (уменьшение количества мочи) и последующая анурия (остановка мочевыделения), что указывает на тяжелое повреждение почек;
• у половины пациентов - рвота, которая при прогрессировании состояния становится похожей на кофе, вследствие омертвения тканей и кровотечений в пищеводе и желудке;
• боли в мышцах, животе, в области груди, поясницы, связанные с расстройством кровоснабжения и кровоизлияниями в тканях и слизистых, а также нарастании острой почечной недостаточности;
• сильная ;
• желтизна кожи и слизистых при усилении печеночной недостаточности становятся более выраженными;
• кровоизлияния под кожей в виде точечных, паутинообразных петехий на лице, груди, животе, сгибах рук и ног.

Диагностика и лечение септического шока описаны далее.

Диагностика

Септический шок, как фаза генерализованного сепсиса, диагностируют по яркой выраженности всех симптомов патологии в «теплой» и «холодной» стадии и четких признаков последней стадии – вторичного или необратимого шока.
Диагноз должен ставиться немедленно - на основании следующих клинических проявлений:

• существование в организме гнойного очага;
• лихорадка с ознобами, сменяющаяся резким падением температуры ниже нормы;
• острое и угрожающие падение кровяного давления;
• высокая частота сердцебиения даже при низкой температуре, ;
• угнетение сознания;
• боли в разных областях тела;
• острое снижение выделения мочи;
• кровоизлияния под кожей в виде сыпи, в белки глаз, кровотечения из носа, омертвение участков кожи;
• судороги.

Кроме внешних проявлений, при проведении лабораторных анализов наблюдают:

• ухудшение всех показателей лабораторных анализов крови в сравнении с первыми фазами сепсиса (выраженный лейкоцитоз или лейкопению, СОЭ, ацидоз, тромбоцитопения);
• ацидоз, в свою очередь, ведет к критическим состояниям: обезвоживанию, сгущению крови и образованию тромбов, инфарктам органов, нарушению функции мозга и коме;
• изменение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови превышает 5,5 – 6,5 нг/мл (важный диагностический показатель развития септического шока).

Схема септического шока

Лечение

Лечение совмещает медикаментозные, терапевтические и хирургические способы, используемые одновременно.

Как и в фазе тяжелого сепсиса, неотложная хирургическая обработка проводится для всех первичных и вторичных гнойных метастаз (во внутренних органах, подкожной и межмышечной клетчатке, в суставах и костях) в самые короткие сроки, иначе любая терапия окажется бесполезной.

Параллельно санации гнойных очагов выполняют следующие неотложные мероприятия:

1. Проводят искусственную вентиляцию легких для устранения проявлений острой дыхательной и сердечной недостаточности
2. Для стимуляции функции сердца, повышения давления, активизации почечного кровотока вливают Дофамин, Добутамин.
3. У больных с тяжелой гипотонией (менее 60 мм рт. ст.) вводят Метараминол для обеспечения кровоснабжения жизненно важных органов.
4. Проводят массивные внутривенные вливания лечебных растворов, включая декстраны, кристаллоиды, коллоидные растворы, глюкозу под постоянным контролем показателей центрального венозного давления и диуреза (выделение мочи) с целью:
   • устранения нарушения кровоснабжения и нормализации показателей текучести крови;
   • выведения бактериальных ядов и аллергенов;
   • стабилизации электролитного и кислотно-щелочного баланса;
   • предупреждения дистресс-синдрома легких (острая недостаточность дыхания на фоне развития отека)- инфузии Альбумина и Протеина;
   • купирования геморрагического синдрома (ДВС-синдрома) с целью приостановить кровоточивость тканей и внутренние кровотечения;
   • восполнения потерь жидкости.
5. При низком сердечном выбросе и безрезультативности сосудосуживающих средств часто используют:
   • Глюкозо-инсулиново-калиевую смесь (ГИК) для внутривенной инфузии;
   • Налоксон для болюсного - быстрого струйного введения в вену (при получении терапевтического эффекта через 3 – 5 минут переходят на инфузионное вливание.
6. Не дожидаясь анализов на выявление возбудителя, начинают антимикробную терапию. В зависимости от развития внутренних патологий систем и органов назначают в больших дозах пенициллины, цефалоспорины (до 12 граммов в сутки), аминогликозиды, карбапенемы в больших дозах. Наиболее рациональной считают комбинацию Импинема и Цефтазидима, которая дает положительный результат даже в случае поражения синегнойной палочкой, повышая выживаемость пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Важно! Применение бактерицидных антибиотиков способно ухудшить положение, вследствие чего возможен переход на бактериостатические препараты (Кларитромицин, Диритромицин, Клиндамицин).

Для профилактики суперинфекции (повторного заражения или осложнения на фоне антибактериальной терапии) назначают Нистатин 500 000 ЕД до 4 раз в сутки, Амфотерицин В, бифидум.

1. Подавляют аллергические проявления путем применения глюкокортикостероидов ( , Гидрокортизон). Использование Гидрокортизона в суточной дозе до 300 мг (до 7 дней) при шоке позволяет ускорить стабилизацию сосудистого движения крови и снизить смертельные исходы.
2. Введение в течение 4 суток активированного протеина АПС дротрекогин-альфа (Зигрис) в дозе 24 мкг/кг/час уменьшает вероятность гибели пациента при критической фазе острой почечной недостаточности (противопоказание - отсутствие риска кровотечений).

Кроме того, если устанавливают, что возбудителем сепсиса является стафилококковая флора, добавляют внутримышечные инъекции антистафилококковового иммуноглобулина, вливания антистафилококковой плазмы, человеческого иммуноглобулина, занимаются восстановлением моторики кишечника.

Профилактика септического шока

Чтобы не допустить развития септического шока, требуется:

1. Своевременное хирургическое вскрытие и санация всех гнойных метастаз.
2. Предупреждение углубления развития полиорганной дисфункции с вовлечением в септический процесс более одного органа.
3. Стабилизация улучшений, достигнутых на стадии тяжелого шока.
4. Удерживание кровяного давления на минимально нормальном уровне.
5. Предотвращение прогрессирования энцефалопатии, острой почечно-печеночной недостаточности, ДВС-синдрома, развития состояния «шокового» легкого, устранение состояния острой анурии (задержки мочи) и обезвоживания.

Осложнения септического шока описано ниже.

Осложнения

• В худшем случае – летальный исход (если этот результат можно рассматривать в качестве осложнения).
• В лучшем – серьезное поражение внутренних органов, мозговой ткани, центральной нервной системы с долговременным лечением. Чем короче период выведения из шока, тем менее тяжелые повреждения тканей прогнозируются.

Прогноз

Септический шок представляет смертельную опасность для пациента, поэтому крайне важны как ранняя диагностика, так и экстренное интенсивное лечение.

• Фактор времени имеет решающее значение в прогнозировании этого состояния, поскольку необратимые патологические изменения в тканях происходят в пределах 4 – 8 часов, во многих случаях время для оказания помощи сокращается до 1 – 2 часов.
• Вероятность летальных исходов при септическом шоке достигает более 85%.

В данном видео рассказано о септическом шоке при ЧМТ:

35. ПРОТОКОЛ : КРАПИВНИЦА. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ)

Крапивница. Ангионевротический отек (отек Квинке) – острые аллергические заболевания, обусловленные повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском угрожающих жизни состояний.

Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов с четкими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких элементов до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом.

Генерализованная крапивница характеризуется тотальным поражением кожных покровов, нередко наблюдается сливание описанных выше элементов.

Отек Квинке (ангионевротический отек) проявляется локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отек ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отеке Квинке, локализующемуся в области гортани, наблюдается кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отек сочетается с крапивницей.

Генерализованная крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке) являются тяжелыми (прогностически неблагоприятными) острыми аллергическими заболеваниями.

КРАПИВНИЦА Прекращение по- ОТЕК КВИНКЕ

ступления аллергена

Димедрол 1% -2 мл внутривенно

Преднизолон

внутривенно 90-150 мг

При распространении отека на гортань и глотку:

адреналин

внутривенно 0,3 мл 0,1% р-ра в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида

Оксигенотерапия.

Готовность к экстренному восстановлению проходимости ВДП (интубация трахеи, коникотомия )

Госпитализация (при генерализованной форме крапивницы и отеке Квинке)

36. ПРОТОКОЛ : СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА

Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз) –

это тяжелый токсико-аллергический дерматоз инфекционной или медикаментозной природы, характеризующийся внезапным бурным некрозом поверхностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, которые быстро вскрываются. Сопровождается тяжелой общей интоксикацией.

Диагностика:

Отмечается сильная гиперестезия пораженных участков. Поражение распространяется на слизистую оболочку глаз, рта, полости носа, глотки, половых органов. С отторжением эпидермиса формируется обширная эрозия. Присоединившаяся инфекция приводит к сепсису, полиорганной недостаточности, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрому)

Прекращение поступление аллергена

Оксигенотерапия

Обеспечение проходимости ВДП

Внутривенное е введение жидкости (полиглюкин, реопо-

лиглюкин, 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы)

Адреналин внутривенно 0,3 мл 0,1% р-ра в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида

Преднизолон внутривенно 90-150 мг

Димедрол 1% -2 мл внутривенно

Госпитализация под контролем витальных функций Использование стерильного белья

37. ПРОТОКОЛ : ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА (ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ)

Диабетическая кома – острое нарушение углеводного обмена, вызванное снижением уровня инсулина, значительным повышением концентрации глюкозы в крови и связанными с этим нарушениями водно-электролитного баланса. Как правило, известно, что больной страдает сахарным диабетом, реже диабетическая кома становится первым симптомом сахарного диабета.

Повышение уровня глюкозы может быть спровоцировано:

недостаточной дозой инсулина;

нарушениями диеты;

интеркуррентными инфекционными и другими заболеваниями;

стрессом (оперативное вмешательство, несчастный случай, пси-

Различают две основные формы диабетической комы:

Диабетическая кетонемическая кома:

В основе данной комы лежит абсолютная недостаточность инсулина, что приводит к повышению уровня липолиза, продукции кетоновых тел и выраженному метаболическому ацидозу. В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета I типа, но сведений о диабете может и не быть. Основные признаки диабетической кетонемической комы – бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия (16 - 33,3 ммоль/л), кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия. Глубокое, редкое, шумное дыхание (дыхание Куссмауля), запах ацетона.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома:

Как правило, осложняет течение нераспознанного сахарного диабета II типа у больных старше 40 лет. Развитие комы постепенное, характерны неврологические расстройства, сильная одышка у всех больных, синусовая тахикардия, артериальная гипотензия, низкий диурез вплоть до анурии, глюкозурия без кетонемии. Гипергликемия более 33,3 ммоль/л. Дыхание Куссмауля и запах ацетона не характерны. Встречается значительно реже, чем кетонемическая кома.

Осмотр пациента. Глюкометрия

Обеспечение проходимости ВДП. Оксигенотерапия. Венозный доступ.

Регидратация:

раствор натрия хлорида 0,9% 1 л в час (в/венно капельно) Избыточно быстрый темп регидратации может вызвать отек головного мозга (необходимы снижение скорости введения жидкости и внутри-

При тяжелом коллапсе допамин 200 мг в 200 мл 5% глюкозы в/в со скоростью 4-5 мкг/кг/мин

При длительном течении комы гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно

Госпитализация под контролем витальных функций

38. ПРОТОКОЛ : ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Возникает, как правило, у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сульфаниламидными сахаропонижающими препаратами второго и третьего поколения: глибенкламидом (манинил), гвиквидоном (глюренорм), гликлазидом (диабетон, предиан).

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нарушения режима приема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов.

К редким причинам гипогликемических состояний относят инсулиному, болезни накопления гликогена, функциональный гиперинсулинизм.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая почечная недостаточность, прием этанола, салицилатов, - адреноблокаторов. Последние также затушевывают клиническую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты ее проявлений.

На стадии предвестников наблюдаются субъективные ощущения (не у всех больных) внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже - ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушенность, судороги, сопор.

На стадии развернутого гипогликемического состояния у больного регистрируется нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда - повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.

Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2,78-3,33 ммоль/л. Редко гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование с диабетической некетонемической комой основано на отсутствии при гипогликемическом состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации.

Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.

Тяжелая длительно некупированная гипогликемия прогрессирует в кому; судороги и потоотделение прекращаются, развиваются арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху.

У больных с ишемической болезнью сердца и головного мозга гипогликемическое состояние может провоцировать острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения; пациентам этой категории необходима регистрация ЭКГ и экстренная госпитализация.

Осмотр пациента. Глюкометрия

Обеспечение проходимости ВДП. Венозный доступ.

Глюкоза 40% р-р 20-50 мл внутривенно струйно.

39. ПРОТОКОЛ : СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Септический шок на догоспитальном этапе диагностируют при наличии следующих клинических симптомов:

наличие очага инфекции (не всегда)

систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;

нарушение сознания;

олигурия;

число дыхательных движений (ЧДД) больше 20 в 1 минуту;

число сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в 1 минуту;

температура тела выше 38о С или ниже 36о С;

Примечания к терапии:

Скорость введения препаратов подобрать так, чтобы стабилизировать систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.

Введение полиионных растворов не более 1000 мл за время оказания помощи (введение больших объемов кристаллоидных растворов при повышенной проницаемости стенки сосудов может привести к нарастанию отека легких, мозга и других органов, утяжелению полиорганной недостаточности)

Экстренную госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии проводят после стабилизации артериального давления на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

При ЧДД более 40 в 1 мин – Септический шок интубация трахеи и ИВЛ.

Оксигенотерапия.

Мониторинг витальных функций. Венозный доступ. Оксигенотерапия.

Инфузия коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал)

Преднизолон

внутривенно 90-150 мг

Инфузия кристаллоидных полиионных растворов

Госпитализация после стабилизации АД

40. ПРОТОКОЛ4: ПНЕВМОНИЯ

Диагностический алгоритм

Лечебный алгоритм

Нетяжелая пневмония Амбулаторное

Тяжелая пневмония

Протоколы: «Острая дыхательная недостаточность», «Септический шок», «Отек легких»

При артериальной гипотензии:

Уложить больного с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями; в/в струйно – плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглю-

кин, желатиноль, 5% раствор глюкозы); общий объем инфузионной терапии – не менее 1000-1500 мл; глюкокортикоидные гормоны в/в струйно в перерасчете на преднизолон

вазопрессоры (норадреналин) 2 - 4 мл 0,2 % в/в капельно или допамин 200 мг на 200 мл плазмозамещающего раствора, увеличивая скорость вливания до достижения систолического давления 90-100 мм рт. ст.; оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не более 30-40 %; гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно капельно или струйно.

При делириозном синдроме:

надежная фиксация пациента;

внутривенно диазепам 0,2-0,3 мг/кг; повторное введение не раньше 15 минут до достиженияседативного эффекта; при недостаточном эффекте от введения диазепама - 40-50 мл 20 %

раствора натрия оксибутирата (80-100 мг/кг) внутривенно медленно.

Госпитализация

41. ПРОТОКОЛ : БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Клиническая картина:

часто в дебюте – кашель;

удлиненный выдох;

шумное свистящее дыхание;

в некоторых случаях стридор;

тахикардия и артериальная гипертензия;

беспокойство, чувство страха, потливость;

набухшие шейные вены;

«Симптомы тревоги» жизнеугрожающего приступа бронхиальной астмы:

быстро нарастающая одышка (у взрослых более 25 в 1 минуту);

невозможность говорить из-за одышки;

участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

тахикардия более 110 в минуту;

Признаки угрозы для жизни:

цианоз кожи с сероватым оттенком;

спутанность сознания или кома;

слабый вдох, ЧДД более 30 в минуту или менее 12 в минуту;

ЧСС более 120 в минуту или брадикардия;

артериальная гипотензия;

дыхательные шумы при аускультации не выслушиваются («немое легкое»);

Примечания к терапии:

Противопоказаны: психотропные препараты, наркотические анальгетики, седативные средства, антигистаминные препараты первого поколения, муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, препараты кальция, диуретики, ацетилсалициловая кислота, атропин.

Не допускать массивной гидратации.

Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы лекарственных средств.

Селективные В2-адреноагонисты короткого действия применяют, если ЧСС меньше 130 в 1 минуту.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Среднетяжелый приступ:

ЧД 25-30 в мин., ЧСС 100-120 в мин при аускультации: дыхание свистящее на вдохе и на выдохе

После купирования приступа пациента можно оставить дома

Тяжелый приступ:

ЧД > 30 в мин., ЧСС > 120 в мин; при аускультации:

дыхание громкое свистящее на вдохе и на выдохе

Сальбутамол 1,25 - 2,5 мг (0,5 – 1 небула)

через небулайзер в течение 5 – 15 минут; или

беродуал 1 мл (20 капель)

через небулайзер в течение 10 – 15 минут.

При отсутствии небулайзера или неэффективности терапии небулайзером:

эуфиллин 5 - 6 мг/кг (10-15 мл 2,4% в/в

в течение 5-7 минут)

Преднизолон 60 – 150 мг в/в.

Оксигенотерапия (смесь, содержащая 30-

40 % кислорода).

Нет эффекта – госпитализация

При необходимости вызов реанимационной бригады

42. ПРОТОКОЛ : АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ

Алкогольный абстинентныйСИНДРОМсиндром (ААС) развивается при дли-

тельной (от 3-х и более суток) алкоголизации, как ответная реакция организма на отмену алкоголя.

Тяжесть ААС определяется степенью выраженности адренергического синдрома.

Легкая степень: Симптомы появляются в первые сутки после снижения количества обычно употребляемого спиртного или полного прекращения его употребления.

Адренергический синдром (+):

ЧСС до 100 в мин;

диастолическое АД не менее 100 мм рт. ст.,

нормальная температура тела.

критика сохранена;

отсутствие делирия и галлюциноза.

При отсутствии осложнений больные могут находиться в домашних условиях.

Средняя степень: Симптомы появляются спустя сутки и более после отмены этанола, достигая максимума ко 2-3 дню, и включают: бессонницу, тремор, тревогу, тошноту, гипергидроз, гиперрефлексию.

Адренергический синдром (++):

ЧСС 100-120 в мин;

диастолическое АД 100-110 мм рт. ст.,

субфебрилитет (до 38°С) или нормальная температура тела;

Критика сохранена (обманы восприятия оцениваются пациен-

том критически). Отсутствие делирия и галлюциноза. Больные нуждаются в детоксикации и наблюдении.

Тяжелая степень : Симптомы появляются спустя 2-е суток и более после отмены этанола, достигая максимума ко 2-4 дню. Адренергический синдром:

ЧСС более 120 в мин;

диастолическое АД более 110 мм рт. ст.;

увеличение температуры тела (38°С и выше);

Критика, как правило, сохранена. Возможна дезориентация,

зрительные галлюцинации, делирий, судороги.

Больные нуждаются в госпитализации в ПИТ или ОРИТ Транспортировка в положении лежа.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ААС

Алкогольный абстинентный синдром

Обеспечение проходимости ВДП. Мониторинг витальных функций.

Инфузионная терапия: раствор глюкозы 5% 400 мл

Тиамин 100 мг внутривенно медленно

При артериальной гипертензии (систол. АД > 160 мм рт. ст.,

диастол. АД > 110 мм рт. ст.):

нифедипин (внутрь) по 10 мг,пропранолол 20-40 мг (внутрь), диазепам 20-40 мг (внутримышечно);

при неэффективности: диазепам 20 мг идроперидол 2,5-5 мг (внутримышечно). При неэффективности введение препаратов повторить через 20-30 мин.

При артериальной гипотензии (систол. АД< 90 мм рт. ст.):

Реополиглюкин 400 мл;

- при неэффективности - преднизолон 30-60 мг в/венно;

- при неэффективности допамин капельно (со скоростью, не-

обходимой для поддержания САД в пределах 100-110 мм рт. ст.)

При коме: тиамин 100 мг внутривенно медленно дробно;налоксон 0,4 мг в 40 мл 40 % раствораглюкозы (вещества совместимы друг с другом)

При судорогах: протокол «Судорожный синдром»

Госпитализация пациента с тяжелым и (или) осложненным ААС.

43. ПРОТОКОЛ : МЕДИАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

Симпатические синдромы Адренергический синдром: мидриаз, зрачки не изменены, гипертен-

зия, рефлекторная брадикардия (при возбуждении -адренергических систем), тахикардия (при возбуждении β-адренергических систем), тоны сердца громкие, ритм галопа, 3-й тон; сухие слизистые оболочки, бледные, влажные кожные покровы (при возбуждении - адренергических систем), перистальтика кишечника снижена, гипертонус мышц, рабдомиолиз.

Токсические агенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин (в ранней фазе действия), средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфетамины, эуфиллин, кофеин, фенциклидин, LSD, МАО, тиреоидные гормоны.

Симпатолитический синдром : миоз, гипотензия, брадикардия, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, перистальтика кишечника снижена, гипотония мышц.

Токсические агенты: симпатолитики, клофелин, (β-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, резерпин, опиаты и их гомологи (в поздней фазе действия).

Парасимпатические синдромы Холинергический синдром: миоз, спазм аккомодации, брадикардия, тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы в легких, диарея, влажная кожа и слизистые оболочки, лакримация, саливация, дефекация, уринация, миофибрилляции, судороги.

Токсические агенты: ФОС, инсектициды (карбаматы).

Антихолинергический синдром : возбуждение/ажитация, делирий,

мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, тоны сердца усилены, 3-й тон, нормотензия, слизистые оболочки и кожные покровы сухие, кожа теплая, розовая (увеличение температуры тела у детей), перистальтика кишечника снижена, нарушение оттока мочи.

Токсические агенты: антигистаминные препараты, антидепрессанты, нейролептики с седативным эффектом, холиноблокаторы, алкалоиды белладонны.

Токсические агенты, при отравлении которыми могут наблюдаться симптомы "острого живота":

Холиномиметики и холинсенсибилизирующие средства - сердечные гликозиды, резерпин, отравления грибами; ботулинический токсин; тяжелые металлы (свинец, мышьяк, ртуть); яд паука (черная вдова); тиазидные диуретики; стероидные гормоны; азатиоприн; коррозивные яды; оральные контрацептивы; антикоагулянты.

Запахи некоторых токсичных соединений

44. ПРОТОКОЛ : ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравления - патологические состояния, вызванные проникновением в организм человека извне токсических веществ различного происхождения.

Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

Медицинскому работнику догоспитального этапа необходимо:

соблюдать "токсикологическую настороженность" (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, могут представлять опасность для бригады скорой помощи);

выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (ко-

гда, чем, как, сколько, с какой целью), у больного, если он находится в сознании, или у окружающих лиц;

собрать вещественные доказательства (упаковки лекарств, по-

рошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического исследования;

зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые наблюдались у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, являющиеся результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической

Если антидота нет – необходимо провести коррекцию показателей депрессии гемодинамики и дыхания.

Оценка состояния больного.

Выявление яда и пути поступления яда в организм

Обеспечить нормализацию дыхания и сердечной деятельности

Антидотная терапия

Если антидота нет – необходимо провести коррекцию показателей гемодинамики и дыхания.

Прекращение поступления яда в организм

Септический шок – комплекс расстройств в функционировании систем организма, который требует немедленного оказания неотложной помощи из-за высокого риска летального исхода. при септическом шоке – аналогичный, вне зависимости от тяжести патологической иммунной реакции.

Шаг 1. При наличии симптомов, указывающих на септический шок, необходимо незамедлительно вызвать реанимационную врачебную бригаду для скорейшей госпитализации. Если больной пребывает в стационарном лечебном заведении, его переводят в отделение .

Внимание! Транспортировку пациента проводят только на специальных носилках. Если отсутствует возможность , следует доставить больного любым частным автотранспортом, поместив его горизонтальное лежачее положение на спину. Необходимо слегка приподнять голову пострадавшего, положив под нее небольшой жесткий валик.

Шаг 2. Неотложная помощь при септическом шоке до приезда врачебной бригады должна быть направлена на повышение артериального давления. При отсутствии необходимых для этого фармацевтических препаратов следует использовать любые подручные средства. Быстрый способ повысить кровяное давление – положить человеку на язык щепотку поваренной соли, которую нужно рассосать до полного растворения. Довольно часто падение показаний тонометра наблюдается при сопутствующем обезвоживании. Для восстановления гидробаланса следует дать человеку выпить максимальное количество жидкости.

Шаг 3. Контроль над показателями сердечного ритма и дыхания. При угнетении дыхания и ослаблении функций миокарда следует дать пострадавшему любой аналептик. Мощным стимулирующим действием обладает кордиамин, который в данной ситуации рекомендуется дать в максимально высокой дозе – 2 мл раствора для перорального приема.

Для информации! Наиболее продолжительным и сильным эффектом в стимуляции дыхательных центров и активизации функций миокарда имеют препараты, в составе которых – камфора, например: кардиовален.

Шаг 4. Если наблюдается дыхательная недостаточность, необходимо прибегнуть к проведению методом рот в рот.

Шаг 5. При критическом падении артериального давления неотложная помощь при септическом шоке заключается во внутривенном капельном введение дофаминергических лекарственных средств и адрено- и симпатомиметиков, дозировку которых избирает исключительно врач при постоянном контроле гемодинамики и электрокардиограммы. (ТОЛЬКО в условиях стационара)

На начальном этапе реанимационная бригада внутривенно вливает растворы коллоидов. Дальнейшая неотложная помощь при септическом шоке направлена на устранение очага инфекции. После отбора крови для лабораторных исследований, больному выполняют внутривенные инъекции максимально высоких доз мощных антибиотиков. До получения результатов анализа одновременно применяют два антибиотика широкого спектра действия с бактерицидными, а не бактериостатическими свойствами. Неотложная помощь при септическом шоке при наличии гнойных абсцессов или гангренозных тканей включает их удаление хирургическим путем.

Определение

Септический шок – угрожающее жизни опасное следствие тяжелых инфекционных и воспалительных процессов, требующее неотложной помощи. Такое состояние возникает в результате патологической активности иммунной системы, направленной на подавление инородных болезнетворных организмов. При септическом шоке наблюдается значительное снижение скорости кровотока в органах и система, что провоцируют их серьезные функциональные расстройства.

Неотложная помощь при сепсисе необходима в первую очередь категориям из группы риска: детям, лицам преклонного возраста, особам с иммунодефицитом. Наиболее опасно такое кризисное состояние для больных онкологического профиля, лиц, страдающих сахарным диабетом и циррозом печени из-за низкого количества лейкоцитов в составе крови. Вероятность летального исхода у таких людей при тяжелом течении сепсиса достигает планки в 60%.

Причины

Наиболее распространенный фактор, вызывающий тяжелую форму сепсиса, – бактериальная инфекция, очаги поражения которой локализированы в органах дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системе. Септический шок, который требует неотложной помощи, чаще всего вызван сочетанием факторов: действием токсинов, производимых бактериями, и активностью цитокинов – веществ, вырабатываемых иммунной системой для подавления инфекции.

Под их влиянием происходит расширение кровеносных сосудов, за счет чего резко падает артериальное давление. При этом наблюдается увеличение сокращений миокарда при максимальном выбросе крови, ухудшение кровоснабжения систем организма, усиление проницаемости сосудов, появление отечности внутренних органов.

Симптомы

Первым вестником приближающегося кризиса является помрачение сознания больного, возникающее из-за ухудшения циркуляции крови в головном мозге. У человека наблюдается отсутствие ясного и связанного мышления, ухудшается понимание, снижается концентрация внимания, возникает дезориентация.

Важный симптом септического шока, требующего экстренной неотложной помощи, – существенное снижение артериального давления за счет усиления выброса крови и одновременного расширения сосудов.

Среди ранних признаков критического момента:

• учащение частоты дыхания;
• сильный озноб;
• до высоких значений;
• рефлекторная гиперемия кожного покрова.

В дальнейшем наблюдается резкое снижение температуры тела до максимально низких показателей. У человека появляется сильная отечность из-за снижения выделительных функций в результате почечной недостаточности. Часто фиксируется угнетение функций дыхания.